Mielofibrosi
conosciamola insieme
1
2
Presentazione
Le persone a cui viene diagnosticata una malattia mieloproliferativa cronica del sangue
(mielofibrosi, policitemia vera o trombocitemia essenziale) oltre alla reazione naturale
di ansia e paura per una malattia di questo tipo, spesso sono disorientate perché
le informazioni sono scarse, oppure scritte in linguaggio tecnico e quindi difficili da capire.
Che malattia è? Quali sono i sintomi? Come si cura? Come evolve nel tempo?
Come cambierà la mia vita quotidiana? Queste sono le domande che tutti noi pazienti
ci poniamo, per cui chiediamo ai medici di darci risposte chiare.
Per questo AIL, insieme al Gruppo AIL Pazienti MMP Ph-, ha promosso la realizzazione
di questa collana di opuscoli, di facile lettura e con tutte le informazioni essenziali.
Quindi non un trattato scientifico ma una guida pratica, scritta espressamente per noi.
Scopo di questi opuscoli è aiutarci a convivere con la nostra malattia.
Saper riconoscere quali sono i sintomi tipici e i “segnali d’allarme” rende più facile
il nostro rapporto e il nostro dialogo con gli specialisti ematologi.
Tutto questo si traduce in un monitoraggio più attento ed in cure più tempestive
ed efficaci.
Ciascun opuscolo è scritto da specialisti ematologi, ossia dai migliori esperti
sull’argomento.
Il contributo del Gruppo Pazienti è stato quello di stimolare la massima attenzione
alla chiarezza del linguaggio e alla spiegazione di tutti i termini scientifici.
Essere consapevoli della nostra malattia e aver capito “come funziona” è importantissimo
per seguire al meglio le cure prescritte e prevenire eventuali complicazioni.
Quindi è utile sia per noi sia per i nostri medici curanti.
Ma non solo: capire la malattia ci aiuta anche a viverla con maggiore serenità,
senza lasciarci condizionare e mantenendo una buona qualità di vita.
Buona lettura!
Gruppo AIL Pazienti Malattie Mieloproliferative Croniche Ph-
3
Gruppo AIL Pazienti Malattie Mieloproliferative Croniche PhObiettivi e Attività
Il Gruppo AIL Pazienti Malattie Mieloproliferative Croniche Ph- è stato costituito a Roma
il 29 gennaio 2014 al fine di combattere a fianco delle persone affette da
MIELOFIBROSI, POLICITEMIA VERA, TROMBOCITEMIA ESSENZIALE.
Il Gruppo AIL Pazienti MMP Ph- non vuole, in alcun modo, sostituirsi alla figura del medico,
ma vuole rappresentare un efficace mezzo di condivisione e di supporto fra pazienti.
Gli obiettivi del gruppo sono i seguenti:
• Divenire un valido strumento di auto-mutuo aiuto attraverso il contributo volontario
degli stessi pazienti e dei loro familiari.
• Diffondere la conoscenza delle diverse patologie.
• Promuovere iniziative di incontro e confronto con gli specialisti ed iniziative sociali
di supporto ai pazienti.
• Incoraggiare la ricerca.
• Aggiornare i pazienti sulle innovazioni terapeutiche.
Per poter condividere in tutta franchezza opinioni, sensazioni, percezioni oltreché dubbi,
timori e speranze, è stato attivato il forum “Parliamone insieme” all’interno del sito
www.ailpazienti.it/mmponline
Se vuoi aderire al Gruppo AIL Pazienti MMP Ph-,
puoi chiedere informazioni:
GRUPPO AIL PAZIENTI Malattie Mieloproliferative Croniche PhAIL ONLUS - Via Casilina, 5 - 00182 Roma
Puoi aderire anche on line collegandoti al sito
www.ailpazienti.it/mmponline
Per contattare il gruppo:
• mail: [email protected]
• telefono: 06 7038 6012
4
INDICE
Che cosa è la mielofibrosi
6
Definizione6
Epidemiologia (diffusione)
7
Andamento nel tempo
8
Prognosi9
Quali sono i sintomi
Quadro complessivo
Disturbi generali
Disturbi dovuti
a danni agli organi
Disturbi da alterazioni
del midollo osseo
Complicazioni principali Effetti sulla vita quotidiana
Terapie tradizionali Trattamento dell’anemia
Trattamento della splenomegalia
Terapie innovative-inibitori di JAK
Terapie del futuro
Qualità di vita
Impatto della malattia Consigli pratici
10
10
10
I miei diritti come malato di malattie
mieloproliferative croniche
Diritto alla salute, protezione
sociale e lavoro
Il diritto alla salute La protezione sociale
Assegni, pensioni e indennità
per invalidità civile
Assegni e pensioni previdenziali
L’assegno ordinario di invalidità
La pensione di inabilità ordinaria
Il lavoro
Dal WEB
11
12
12
14
Diagnosi15
Principi generali 15
Analisi del sangue
15
Biopsia ossea 16
Analisi genetiche
17
Criteri diagnostici
18
Terapia Percorso terapeutico Trapianto di midollo osseo 19
19
19
20
20
21
21
23
24
24
24
26
26
27
28
29
30
30
31
31
33
Glossario34
5
Che cosa è la mielofibrosi
La mielofibrosi è una rara malattia cronica del
midollo osseo che appartiene al gruppo delle
malattie mieloproliferative croniche (che comprendono anche la policitemia vera e la trombocitemia essenziale).
Il termine “mieloproliferative” indica che si tratta di un’alterazione che si verifica nelle cellule del midollo osso (“mielo”) e che induce una
proliferazione eccessiva di altre cellule.
La mielofibrosi è un’alterazione di queste
cellule staminali, così chiamata perché, se si
osserva al microscopio il midollo osseo, si nota
la graduale comparsa di un tessuto fibroso (un
insieme di fibre isolate o intrecciate tra di loro)
che modifica definitivamente la struttura del
midollo osseo stesso non consentendogli più di
funzionare correttamente.
“Non sapevo cosa
fosse la mielofibrosi...
Nel momento in cui
mi comunicarono
la malattia provai
sensazioni
di disorientamento”
Midollo osseo normale
Il midollo osseo contiene le cellule staminali, ossia le cellule non mature, che possono
trasformarsi in vari tipi di altre cellule attraverso un processo di maturazione detto anche
differenziazione. Si definiscono emopoietiche
(dal greco “che creano il sangue”), quelle cellule
staminali che danno origine alle cellule mature
del sangue: globuli bianchi (o leucociti), globuli
rossi (o eritrociti) e piastrine (o trombociti).
6
Fibrosi midollare
Esistono due forme di mielofibrosi:
Primaria (o idiopatica, dal greco “malattia che
origina da se stessa”).
Così chiamata perché non è dovuta ad altre malattie o cause esterne.
Secondaria, evoluzione di un’altra malattia
mieloproliferativa cronica, come la policitemia
vera o la trombocitemia essenziale.
Le principali mutazioni sinora identificate
sono tre: in circa il 50-60% dei casi è presente
una mutazione del gene JAK2 (Janus Activated
Kinase 2), nel 30% dei casi sono presenti mutazioni del gene CALR (calreticulina), quasi esclusivamente in pazienti che non hanno mutazioni JAK2
o MPL, nel 5% dei casi sono presenti alterazioni
del gene MPL che possono essere presenti anche
in un’altra malattia mieloproliferativa cronica, la
Le caratteristiche con cui si manifesta la mie- trombocitemia essenziale. Inoltre, indipendenlofibrosi sono diverse da persona a persona temente dalle mutazioni coinvolte, in tutti i pae possono dar luogo negli anni a situazioni zienti si nota una iperattivazione dei meccanismi
cliniche molto variabili e complesse.
dipendenti da JAK2 che controllano la proliferazione delle cellule del sangue.
EPIDEMIOLOGIA (DIFFUSIONE)
La mielofibrosi è una malattia rara, in Italia si
calcola che ci siano da 5 a 15 nuovi casi ogni
milione di abitanti, che si traducono in circa
350 nuovi casi all’anno.
La malattia può colpire allo stesso modo sia i
maschi che le femmine. Nella maggior parte dei
casi colpisce pazienti tra i 60 e i 70 anni di età.
Nel 15% dei casi può interessare persone con
meno di 55 anni, mentre i casi pediatrici sono
rarissimi. La mielofibrosi è una malattia che si
acquisisce nel corso della vita quindi non è ereditaria per cui non c’è il rischio di trasmetterla ai
propri figli. Come per altre malattie, ad esempio
il diabete e l’ipertensione, si può ereditare dai
genitori e trasmettere ai figli solo una generica
predisposizione verso la malattia. In questi casi
si parla di “familiarità”.
“Non ero neanche
minimamente a conoscenza
di questa malattia, e pensai
che dovevo
saperne di più”
Le cause della mielofibrosi non sono state ancora
del tutto chiarite ma la malattia si associa ad alterazioni specifiche del DNA che colpiscono la
cellula staminale e ne alterano il comportamento.
7
In termini pratici, le persone che hanno un parente stretto malato hanno un modesto aumento del rischio di sviluppare la stessa o un’altra
delle malattie mieloproliferative, ma non sono
ancora note indagini cliniche o di laboratorio di
natura preventiva.
Principali alterazioni nella mielofibrosi
• Aumento del numero e modifica della forma
dei megacariociti, che sono le cellule che producono le piastrine (così chiamate perché sono le
più grandi tra le cellule del midollo osseo) e che
derivano dalle cellule staminali emopoietiche.
• Fibrosi del midollo osseo.
• Aumento delle dimensioni della milza (splenomegalia) e talora del fegato (epatomegalia).
• Presenza nel sangue di globuli rossi e di globuli bianchi non maturi.
• Alterazioni del numero dei globuli bianchi, delle piastrine e dei globuli rossi.
In una seconda fase (fase avanzata), compare
la fibrosi midollare e si può avere una fuoriuscita di cellule staminali immature dal midollo
osseo. Queste, attraverso il sangue, raggiungono
la milza e il fegato, dove si accumulano.
Talvolta può accadere che per anni il paziente
rimanga stabile presentando solamente lievi alterazioni del midollo osseo e un aumento delle
piastrine.
Nella maggioranza dei casi, quando la malattia si
manifesta sono già presenti le alterazioni tipiche:
• fibrosi del midollo osseo
• anemia (diminuzione dei globuli rossi nel sangue)
• numero troppo alto o troppo basso di globuli
bianchi e di piastrine
• ingrossamento della milza.
In alcuni casi (10-15 su 100) la mielofibrosi può
evolvere in una patologia più severa come la
leucemia acuta.
ANDAMENTO NEL TEMPO
Il passaggio da mielofibrosi a leucemia acuta è
La mielofibrosi è una malattia cronica che può generalmente accompagnato da un aumento rapeggiorare più o meno lentamente nell’arco pido e notevole nel sangue di globuli bianchi
di diversi anni, con modalità variabili a secon- immaturi (chiamati blasti), i quali non riuscenda del paziente. In genere la fase iniziale della do più a maturare e a diventare cellule funziomalattia consiste in un danno alla struttura del nanti in modo corretto, impediscono la produmidollo osseo: in particolare i megacariociti au- zione di tutte le cellule del sangue.
mentano di numero e cambiano forma.
La leucemia acuta ha pesanti conseguenze per il
Questa fase si definisce fase precoce, o pre-fi- paziente: oltre a un aggravamento delle sue conbrotica, perché non è presente ancora la fibrosi dizioni generali di salute, aumenta sensibilmendel midollo osseo.
te il pericolo di infezioni gravi e di emorragie.
8
Il criterio generale per sospettare la diagnosi di SCALA DI VALUTAZIONE DELLA PROGNOSI IPSS
una leucemia acuta è che il numero dei blasti sia
N° DI FATTORI
maggiore del 20% del totale delle cellule presenLIVELLO
PROGNOSTICI
ti nel sangue e nel midollo osseo.
DI
GRAVITÀ
SFAVOREVOLI
PROGNOSI
Attualmente la prognosi di un paziente con mielofibrosi primaria, ossia la previsione di come la
malattia evolverà nel tempo, viene definita in
base alla scala di valutazione della prognosi
IPSS (International Prognostic Scoring System),
in cui si deve valutare la presenza o meno di ciascuno dei seguenti fattori:
•Anemia (valore di emoglobina nel sangue
inferiore a 10 grammi per decilitro)
• Leucocitosi (n. di globuli bianchi superiore
a 25.000 per millimetro cubo di sangue)
• Età avanzata (età superiore a 60 anni)
• Presenza di blasti in percentuale uguale
o superiore all’1% nelle cellule del sangue
• Presenza di sintomi generali (per esempio
febbre non dovuta a infezioni, sudorazioni notturne abbondanti, dimagrimento
negli ultimi 6 mesi pari o superiore al 10%
del peso corporeo).
A seconda del numero di fattori presenti, viene definito il livello di gravità della malattia
9
0 (nessuno)
Basso
1
Intermedio 1
2
Intermedio 2
3 o più di 3
Alto
Quali sono i sintomi?
QUADRO COMPLESSIVO
Un quarto dei malati con mielofibrosi non accusa alcun particolare sintomo al momento della visita, cioè è asintomatico.
Generalmente il primo segnale viene da un
normale esame del sangue in cui si esegue il
conteggio delle cellule (chiamato emocromo),
che indica la presenza di valori alterati.
In altre situazioni invece sono presenti dei
sintomi generici, quali stanchezza inusuale, o
altri più tipici della mielofibrosi, quali disturbi
addominali come un fastidio causato da un ventre gonfio e/o una sensazione di stomaco eccessivamente pieno soprattutto dopo i pasti, che
sono dovuti al coinvolgimento di alcuni organi,
soprattutto all’ingrossamento della milza.
“Mi capitava
di sentirmi disarmato
contro la stanchezza”
DISTURBI GENERALI
Si tratta di sintomi che si possono manifestare anche in molte altre malattie, ma che nella
mielofibrosi, possono diventare debilitanti e
influire sulla qualità di vita del paziente impedendogli talvolta di svolgere le abituali attività
lavorative e quotidiane e influenzando negativamente la normale vita di relazione.
Il sintomo principale è la sensazione di profonda
stanchezza e debolezza (in inglese, “fatigue” che in
italiano si può tradurre con “astenia”) che si manifesta anche senza aver fatto particolari sforzi; si
possono anche avere mancanza di appetito, dolori
muscolari alle gambe, difficoltà di concentrazione,
alterazioni del sonno, ansia e depressione.
Sintomi generali più comuni
• Sensazione di debolezza, anche senza sforzi eccessivi
(fatigue/astenia)
•
Profonda stanchezza, difficoltà talora a respirare,
alterazioni della funzione cardiaca dovute a anemia (valori bassi di emoglobina, con riduzione del numero di
globuli rossi)
• Febbre o febbricola (non causata da un’infezione)
• Dimagrimento (perdita di almeno il 10% del proprio
peso negli ultimi 6 mesi)
• Sudorazione notturna molto abbondante
• Prurito (diffuso in tutto il corpo, e che peggiora con il
contatto con l’acqua)
• Dolori alle ossa e/o alle articolazioni
In taluni casi le manifestazioni possono essere
più complesse e difficili da interpretare anche da
parte del medico.
10
DISTURBI DOVUTI A DANNI
AGLI ORGANI
L’ingrossamento della milza (detto splenomegalia) è la manifestazione più caratteristica della
mielofibrosi, si verifica in quasi tutti i malati ed
è responsabile di una serie di disturbi, prevalentamente gastrointestinali, elencati di seguito.
• Pesantezza addominale
• Difficoltà digestive
• Sazietà precoce
• Dolori addominali
• Diarrea o stitichezza
• Tosse secca (senza catarro) spesso accompagnata da senso di fastido alla spalla sinistra
• Disturbi urinari
• Difficoltà a trovare una posizione durante il
sonno o in poltrona
• Difficoltà a piegarsi e/o ad effettuare un certo
tipo di attività
• Ingrossamento delle gambe per edema (accumulo di liquido nei tessuti
“Avevo fortissimi dolori
al fianco sinistro e respiravo
con molta difficoltà”
La milza si ingrossa a causa dell’accumulo in
questo organo di cellule fuoriuscite dal midollo
osseo (emopoiesi extramidollare).
La milza ingrossata preme sullo stomaco e
sull’intestino, impedendo loro di funzionare regolarmente.
Il paziente avverte difficoltà nella digestione,
sensazioni di pesantezza di stomaco, fastidio a
livello dell’addome e sazietà anche dopo aver
mangiato poco (questo è uno dei motivi per cui
il paziente dimagrisce molto), dolori addominali, nonché funzioni intestinali irregolari (con
episodi sia di diarrea che di stitichezza).
In alcuni casi la milza è così ingrandita che occupa gran parte dell’addome fino ad arrivare a
comprimere i polmoni (provocando tosse secca
e dolore alla spalla sinistra) e il rene (determinando difficoltà a urinare).
11
DISTURBI DA ALTERAZIONI
DEL MIDOLLO OSSEO
Si tratta di sintomi, descritti nella tabella sottostante, che sono conseguenti ad una incapacità
del midollo osseo di produrre quantità normali
di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine.
do il paziente più sensibile alle infezioni. Questo
accade perché i globuli bianchi sono componenti
del sistema immunitario che difende il nostro organismo dall’attacco delle sostanze estranee e che
nella mielofibrosi non funziona in modo ottimale.
Anche la quantità di piastrine nel sangue può
SINTOMO
CAUSA PRINCIPALE
• Stanchezza
• Pallore
• Calo di appetito
• Accelerazione del battito del cuore
• Difficoltà respiratorie
Anemia
(riduzione dei globuli rossi
nel sangue, presente in circa
la metà dei pazienti)
Leucopenia
(riduzione del numero di globuli bianchi)
• Aumento del rischio di infezioni
Piastrinopenia
(Calo di piastrine )
• Emorragie
A causa di una diminuzione dei globuli rossi nel
sangue e dell’emoglobina in essi contenuta, oltre la metà dei malati è anche anemica: ciò provoca stanchezza, debolezza, colorito pallido,
inappetenza, difficoltà di respirazione e battito
del cuore accelerato.
In alcuni pazienti affetti da mielofibrosi i globuli
bianchi possono aumentare enormemente (leucocitosi); altre volte invece si verifica il processo inverso e il numero di globuli bianchi nel sangue può
ridursi anche notevolmente (leucopenia), renden-
essere alterata, con valori sia troppo bassi sia troppo alti. In particolare un calo di piastrine è responsabile di emorragie a livello della pelle (con
formazione di piccole chiazze rossastre) e della
bocca, oppure di perdite di sangue dal naso.
COMPLICAZIONI PRINCIPALI
Tra le complicazioni più rischiose per i pazienti con mielofibrosi ci sono le trombosi, disturbi provocati da un coaugulo, detto trombo,
che ostruisce un vaso sanguigno, impedendo al
12
sangue di circolare regolarmente. Il trombo si
forma nelle vene o nelle arterie a causa di una
coagulazione del sangue che avviene in maniera scorretta per la presenza di piastrine alterate.
Nella mielofibrosi, gli episodi di trombosi si verificano in circa il 7% dei pazienti.
I trombi possono essere arteriosi (cioè nei vasi
che portano il sangue agli organi) oppure venosi (cioè nei vasi che riportano il sangue dagli organi verso il cuore). I primi sono generalmente
più gravi dei secondi.
A volte, sebbene raramente, le trombosi nei pazienti affetti da mielofibrosi si possono sviluppare in sedi anomale come i vasi sanguigni addominali che portano il sangue al fegato e alla milza.
In questo caso si parla di trombosi splancnica.
Gli interventi chirurgici possono aumentare il
rischio di sviluppare trombosi, quindi è importante preparare molto bene il paziente ad un
intervento chirurgico, grazie a una stretta collaborazione tra chirurgo ed ematologo, per ridurre al minimo il rischio trombotico e quello
emorragico legati all’intervento, a volte anche
con l’assunzione di farmaci specifici.
Un’altra complicazione della mielofibrosi, più
frequente se la milza è molto ingrossata, è l’infarto splenico (ossia un infarto a livello della milza),
che viene provocato dall’ostruzione di un’arteria
che porta sangue all’organo. Il malato lamenta
un dolore improvviso e molto forte al fianco sinistro dove si trova la milza; talvolta le fitte dolorose sono accompagnate da febbre e nausea.
In presenza di questi sintomi il medico curante
potrà richiedere un’ecografia dell’addome, che
potrà mettere in evidenza le tipiche alterazioni
dell’organo associate con l’infarto. In genere questi sintomi passano in pochi giorni, ma nel caso
in cui i farmaci antidolorifici non facciano effetto può essere necessario il ricovero in ospedale.
Se la milza fosse troppo danneggiata è necessario
asportarla con un intervento chirurgico.
Infine, un evento abbastanza frequente legato
alla riduzione delle cellule ematiche e al loro
elevato ricambio è la formazione di calcoli renali, che sono piccoli depositi di sali minerali che si formano nelle vie urinarie. Nel caso
della mielofibrosi si sviluppano per un eccesso
di acido urico nel sangue e possono dar luogo
a episodi di dolore intenso (coliche) e talvolta
impedire al rene di funzionare normalmente.
13
“Mi succedeva
di avere febbre alta,
con dolori addominali”
EFFETTI SULLA VITA QUOTIDIANA
La mielofibrosi, nei suoi stadi più avanzati,
può avere un forte impatto sulla qualità di vita
di chi ne è affetto.
fluenzare negativamente sia la vita lavorativa
che le relazioni sociali.
Nello specifico, anche se non ci sono particolari restrizioni lavorative, in caso di forte anemia
(emoglobina inferiore a 10 grammi per decilitro) o di ingrossamento della milza molto marcato, alcune mansioni pesanti non sono praticabili, sia per la generale debolezza, sia per non
sforzare troppo i muscoli addominali per il rischio di provocare lesioni alla milza ingrossata.
La situazione complessiva può essere aggravata
dal fatto che la mielofibrosi colpisce per lo più
gli anziani, persone di solito più fragili, che spesso assumono farmaci per altri disturbi cronici e
che, rispetto alla popolazione generale, hanno
un rischio maggiore di sviluppare malattie a carico del cuore e dei vasi sanguigni (il cosiddetto
rischio cardiovascolare).
Inoltre, dato che il malato spesso ha poco appetito, problemi di sonno, difficoltà di concentrazione, stress, ansia e depressione, i rapporti con familiari, amici e colleghi possono
diventare problematici e l’individuo tende a
“Di giorno mi sentivo
isolarsi perché condurre una vita sociale richietroppo affaticato,
de troppa fatica.
di notte avevo problemi
In conclusione i disturbi della mielofibrosi
possono essere molto debilitanti e condizionadi insonnia...”
re notevolmente la vita quotidiana del malato,
per cui non vanno mai sottovalutati, parlandone subito al proprio medico e facendosi consigliare i rimedi più opportuni.
Nei casi in cui si sviluppi una profonda astenia (profusa stanchezza) e/o una splenomegalia massiva, la mielofibrosi può impedire di
compiere una serie di attività quotidiane che di
norma vengono svolte senza difficoltà, come
camminare, salire le scale, rifare il letto, fare
la doccia e cucinare. La malattia può anche in-
14
Diagnosi
ESAMI GENERALI
PRINCIPI GENERALI
La diagnosi di mielofibrosi è piuttosto complessa e non esiste un unico esame che permette di confermarla, perché si tratta di un disturbo
variabile da paziente a paziente che può essere
spesso confuso con altre malattie croniche del
midollo, come le altre malattie mieloproliferative, e con la leucemia mieloide cronica.
La diagnosi inizia con la raccolta di informazioni
sulle condizioni di salute dell’individuo, appurando se ha avuto altre malattie croniche del sangue
(policitemia vera o trombocitemia essenziale) o alterazioni nelle analisi del sangue, se è recentemente dimagrito, se soffre o ha mai sofferto di trombosi o di emorragie, se prova grave stanchezza e se
suda abbondantemente durante il sonno.
In secondo luogo si passa alla visita vera e propria, che consente di rilevare l’eventuale ingrossamento della milza e il pallore della pelle.
Anche se è spesso presente, l’ingrossamento
della milza non significa per forza mielofibrosi, perché si può riscontrare anche in altre malattie del sangue o del fegato.
Ecografia dell’addome completo
e radiografia del torace
ESAMI DEL SANGUE
Emocromo
(conteggio delle cellule del sangue)
Livelli di lattato-deidrogenasi (LDH)
Acido urico, ferritina, acido folico
e vitamina B12
Esame dello striscio di sangue
venoso periferico
Conta delle cellule positive CD34
(CD34+) del sangue periferico
(il CD34 è un indicatore dell’immaturità
delle cellule staminali)
ESAME DEL MIDOLLO OSSEO
Biopsia del midollo osseo
ed aspirato midollare
ANALISI GENETICHE
Ricerca della mutazione V617F del gene
JAK2, e di mutazioni CALR e MPL
Ricerca del gene di fusione BCR-ABL
Per diagnosticare una mielofibrosi primaria è
comunque necessario sottoporre il paziente a
ANALISI DEL SANGUE
una serie di esami differenti, classificati come
Anche se nella mielofibrosi in fase iniziale l’esame
di seguito.
che conta le cellule ematiche (chiamato comunemente emocromo) può risultare normale, spesso
15
si evidenzia un aumento delle piastrine. Con il
progredire della malattia si può osservare un considerevole calo, o al contrario, un aumento di globuli bianchi e di piastrine, e anche una riduzione di
emoglobina (anemia). È inoltre molto importante
analizzare il sangue al microscopio in maniera da
osservare la forma delle cellule: infatti in caso di
mielofibrosi si notano globuli rossi tipicamente
deformati “a lacrima” (dacriociti), che indicano
la presenza di fibrosi midollare. L’esame al microscopio evidenzia nel sangue anche molte cellule
immature: globuli bianchi che di solito si trovano
esclusivamente nel midollo osseo, piastrine di dimensioni giganti e globuli rossi non maturi.
Nel sangue si può misurare anche la lattato deidrogenasi (LDH), una sostanza normalmente presente in quantità estremamente piccole che aumenta
molto nelle malattie del sangue, in particolare nella
mielofibrosi. L’LDH viene prodotta in seguito alla
distruzione delle cellule ematiche.
“Visto l’ingrossamento
di fegato e milza,
ho fatto ulteriori
accertamenti
presso l’ematologia”
BIOPSIA OSSEA
È l’esame principale per diagnosticare la mielofibrosi perché permette di controllare direttamente
le condizioni del midollo osseo.
Si preleva un campione di tessuto del midollo osseo e lo si analizza al microscopio. In tal modo è
possibile vedere se ci sono alterazioni nel numero e
nelle forma delle cellule del midollo, e verificare la
presenza di fibrosi.
“Ho deciso di rivolgermi
all’ematologo per capire
cosa stesse
succedendo.
Ho fatto nuovi esami,
ma è stato necessario
fare l’esame
del midollo”
Si possono fare due tipi di prelievi: biopsia osteomidollare e aspirato midollare.
• Biopsia osteomidollare. È un esame che non richiede il ricovero, ma si esegue in anestesia locale,
e può essere leggermente fastidioso. Consiste nel
prelevare un piccolo campione di tessuto di midollo osseo (2-3 cm di lunghezza e 3 mm di diametro) dalla parte superiore e posteriore dell’osso
dell’anca (cresta iliaca posteriore). Si inserisce un
16
ago particolare direttamente nell’osso per un paio
di centimetri, e si preleva così un piccolo frammento di tessuto da analizzare.
• Aspirato midollare. Consiste nel prelievo di
una piccola quantità di sangue dal midollo.
In genere si effettua in anestesia locale, utilizzando un ago corto e robusto. Il prelievo viene
quasi sempre effettuato nella stessa zona della
biopsia, solo molto raramente a livello dell’osso dello sterno (parte anteriore del torace).
L’aspirazione è breve e può dare dolore.
“Quando ho visto l’ago mi sono
spaventato, ma alla fine il dolore
è stato minimo”
ANALISI GENETICHE
Negli ultimi anni, i risultati di queste analisi
hanno consentito di approfondire le conoscenze riguardo alla malattia, aiutando a definirla
con sempre maggiore precisione.
L’analisi citogenetica valuta il cosiddetto cariotipo della cellula, ossia il numero e la forma
dei suoi cromosomi. Questo esame evidenzia
che in circa il 40% dei pazienti con mielofibrosi le cellule del sangue danneggiate possiedono
cromosomi con una struttura difettosa.
Non si tratta però di anomalie congenite, ossia
non sono presenti già alla nascita, ma si sviluppano successivamente, probabilmente nel momento in cui compare la mielofibrosi.
Tra le alterazioni più comuni c’è la mancanza
di una porzione del cromosoma 13 o 20. Inoltre forme di malattia più gravi e con un decorso
più rapido del solito sembrano dovute all’esistenza di specifici danni cromosomici.
Le analisi molecolari ricercano invece la presenza
di mutazioni geniche, ossia di variazioni dei geni,
che sono le unità contenenti le informazioni genetiche all’interno dei cromosomi. Anche le mutazioni non sono congenite nella mielofibrosi e si
verificano esclusivamente nelle cellule del sangue
danneggiate.
La mutazione del gene JAK2 è quella più
diffusa nei malati di mielofibrosi, anche se
compare pure in quasi tutti i pazienti con policitemia vera e nella metà circa di quelli con
trombocitemia essenziale. Questa mutazione è
responsabile della produzione di una proteina
JAK2 difettosa che, non funzionando bene, stimola il midollo osseo a produrre in continuazione nuove cellule del sangue. La scoperta delle mutazioni geniche, e quella del gene JAK2
in particolare, e del loro ruolo nelle malattie
mieloproliferative croniche come la mielofibrosi ha spinto a ricercare farmaci innovativi che
siano in grado di bloccare selettivamente queste
proteine malfunzionanti (vedi il capitolo sulla
terapia).
17
CRITERI DIAGNOSTICI
Data la complessità nel diagnosticare la mielofibrosi primaria, per facilitare il compito dell’ematologo nel 2008 l’Organizzazione Mondiale
della Sanità ha messo a punto una serie di criteri, che sono stati suddivisi in maggiori e minori.
CRITERI
MINORI
Presenza nel sangue di cellule
immature della serie bianca
(mieloblasti) e rossa (eritroblasti);
questa alterazione viene chiamata
leucoeritroblastosi
CRITERI
MAGGIORI
Aumento dei livelli di lattato
deidrogenasi (LDH) nel sangue
Aumento del numero e alterazione
della forma delle cellule che danno
origine alle piastrine (megacariociti)
evidenziabili nella biopsia del midollo
osseo e presenza di fibrosi
Esclusione di altre malattie
che colpiscono le cellule del midollo
e sono simili alla mielofibrosi
(come le altre malattie
mieloproliferative croniche,
la leucemia mieloide cronica
e le sindromi mielodisplastiche)
Presenza della mutazione
del gene JAK2. Nei pazienti in cui
questa mutazione è assente devono
esistere altre mutazioni dei geni
o anomalie dei cromosomi.
Anemia
Ingrossamento della milza
La diagnosi di mielofibrosi primaria si basa
sulla presenza di tutti i criteri maggiori e di
almeno due tra i criteri minori.
Sono stati inoltre stabiliti una serie di criteri anche per diagnosticare la mielofibrosi post-trombocitemica e post-policitemica, che sono:
• Fibrosi del midollo osseo.
• Milza ingrossata
• Anemia
• Leucoeritroblastosi
• LDH aumentata
• Comparsa di sintomi costituzionali
18
ogni 3-4 mesi, in relazione al quadro clinico e al
tipo di terapia), in maniera da rilevare tempestiPERCORSO TERAPEUTICO
vamente non solo qualsiasi peggioramento del
Data la variabilità con cui si manifesta la mielo- suo stato di salute ma anche la sua risposta alle
fibrosi, il percorso terapeutico non è uguale per terapie.
tutti i pazienti.
TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO
Per esempio, quando i sintomi sono assenti op- Obiettivo del trapianto è di eliminare la malattia e
pure ci sono solo modeste alterazioni dell’emo- ripristinare le normali funzioni del midollo osseo
cromo non è sempre necessario assumere medi- iniettando cellule staminali emopoietiche sane in
cinali.
grado di produrre tutte le cellule ematiche.
Terapia
Quando invece la malattia è attiva esistono diverse possibilità che vanno scelte tenendo conto
delle caratteristiche individuali del paziente e di
quelle della malattia stessa.
L’unica terapia curativa è il trapianto di midollo
osseo che però viene eseguito solo su un numero
molto limitato di malati essendo una procedura
complicata e gravata da notevoli rischi per la salute soprattutto nelle fasce di età più avanzate.
I medicinali tradizionali vengono impiegati essenzialmente per il trattamento dei disturbi provocati dall’anemia e dall’ingrossamento della
milza, ma sono poco efficaci sui sintomi correlati alla mielofibrosi.
Accanto a essi esistono diversi farmaci innovativi, alcuni già disponibili, altri ancora in corso di
sperimentazione. In ogni caso, che si assumano
o meno medicinali, il paziente va sempre tenuto sotto controllo mediante visite e analisi del
sangue periodiche (da una volta al mese a una
Si realizza con cellule staminali emopoietiche
prelevate dal sangue o direttamente dal midollo
di un donatore (trapianto allogenico) preferibilmente scelto in ambito familiare perché deve
essere compatibile, cioè avere caratteristiche il
più possibile simili al ricevente. Se in famiglia
non è disponibile un donatore, si ricorre ai registri di donatori non familiari.
Prima di ricevere le cellule staminali, il paziente viene sottoposto a un trattamento con radiazioni e/o con farmaci per distruggere completamente le cellule del midollo malato e quindi
per permettere che il suo organismo accetti le
cellule staminali del donatore.
Tali terapie di preparazione, riducendo le difese
immunitarie del ricevente, comportano un aumento delle infezioni e delle reazioni tossiche a
livello dell’apparato gastrointestinale e del fegato, rappresentando così uno dei motivi per cui
19
TRATTAMENTO DELL’ANEMIA
Il trattamento dell’anemia è necessario solamente nei pazienti che hanno un contenuto
di emoglobina nel sangue estremamente basso
(meno di 10 grammi per decilitro). In genere,
dato che la terapia impiega diverso tempo per
fare effetto, le analisi del sangue per controllare
La GVDH è provocata dal fatto che, insieme se l’anemia è migliorata si eseguono dopo alcualle cellule staminali, vengono iniettate anche ni mesi dall’inizio del trattamento.
cellule del sistema immunitario del donatore
che “aggrediscono” i tessuti del ricevente rico- Nei casi più gravi può essere necessario ricorrere
noscendoli come estranei.
al trattamento trasfusionale.
il trapianto è tuttora riservato a un numero limitato di pazienti. Il rischio di un insuccesso viene ulteriormente aggravato dalla complicazione
più grave del trapianto allogenico, la malattia
del trapianto contro l’ospite (GVHD, dall’inglese Graft Versus Host Disease).
Pertanto, anche se rappresenta l’unica opportunità per guarire la mielofibrosi, oggi il trapianto
di cellule staminali emopoietiche viene consigliato solo ai pazienti più giovani (con meno di
60-65 anni) con malattia più grave (punteggio
IPSS “Intermedio 2” oppure “Alto”).
TERAPIE TRADIZIONALI
La scelta di quale strategia adottare dipende
essenzialmente dall’età dell’individuo, dalla
prognosi della malattia e dalla presenza di altri
disturbi, per esempio quelli cardiaci e renali.
Le terapie tradizionali sono rivolte principalmente al trattamento dell’anemia e dell’ingrossamento della milza, che spesso si manifestano insieme.
Tuttavia con questi farmaci il miglioramento
dei sintomi generali correlati alla malattia è
limitato.
20
PER IL TRATTAMENTO
DELL’ANEMIA SI UTILIZZANO
I SEGUENTI FARMACI.
Androgeni (ormoni maschili)
o loro derivati come danazolo
Farmaci che aumentano la produzione
dei globuli rossi nel midollo osseo
come l’eritropoietina e la darbopoietina
Medicinali che stimolano le difese
immunitarie (detti immunomodulatori)
come talidomide e lenalidomide
Cortisone
La somministrazione di androgeni e di eritropoietina/darbopoietina provoca pochi effetti
collaterali.
I farmaci immunomodulatori come talidomide/lenalidomide sono efficaci sull’anemia e in
genere molto poco sull’ingrossamento della
milza, ma il loro uso è gravato da molti effetti
collaterali, per cui si usano raramente.
Il cortisone in alcuni casi può dare un miglioramento transitorio dell’anemia oltre che dei
sintomi. Il suo uso a lungo termine può dare
effetti collaterali (osteopenia, infezioni, ecc.).
Nei casi in cui nessun farmaco riesca a normalizzare le dimensioni della milza e i sintomi
sono così gravi da peggiorare la qualità di vita
del paziente, si può optare per la rimozione
chirurgica della milza o, in pochi casi selezionati, per una radioterapia specifica (irradiando
l’area della milza per ridurre le sue dimensioni). Si tratta tuttavia di scelte da valutare attentamente per i numerosi rischi legati a queste
procedure, che quindi si eseguono solo in casi
molto selezionati anche perché non garantiscono la completa scomparsa dei disturbi.
TRATTAMENTO
DELLA SPLENOMEGALIA
Una terapia per ridurre le dimensioni della milza
va prevista quando si nota un costante aumento
delle dimensioni della milza durante le visite di
controllo, disturbi gastrointestinali, dolori addominali e in generale quando la milza supera
le dimensioni di 5-10 cm dall’arcata costale.
TERAPIE INNOVATIVE
- INIBITORI DI JAK
La scoperta, nel 2005, della mutazione del gene
JAK2, è stata un grande stimolo per lo studio di
nuovi farmaci in grado di trattare le neoplasie
mieloproliferative che in molti casi presentano
questa mutazione.
Sono quindi stati sviluppati una serie di farmaci
innovativi, chiamati inibitori di JAK, che hanno la capacità di inibire selettivamente le proteine della famiglia JAK che sono iperattivate in
malattie come la mielofibrosi, ma anche nelle
altre malattie croniche mieloproliferative (trombocitemia essenziale e policitemia vera).
In particolare, l’inibitore di JAK1 e di JAK2,
ruxolitinib, capostipite della classe, dal 2014
è stato autorizzato in Italia con l’indicazione
al trattamento della splenomegalia o dei sintomi correlati alla malattia in pazienti adulti con
mielofibrosi primaria, mielofibrosi post-polici-
Come prima scelta, nella pratica clinica, si usano i citostatici, farmaci che bloccano o rallentano la crescita delle cellule, di solito impiegati
nella terapia dei tumori (chemioterapici). Tra
questi il più diffuso è l’idrossiurea.
Nei pazienti in cui l’idrossiurea non funziona si
possono scegliere altri farmaci, tra cui melfalan,
busulfano, etoposide o interferone, anche se le
probabilità di successo terapeutico sono piuttosto basse.
21
temia vera e mielofibrosi post-trombocitemia L’efficacia del trattamento è risultata rapida: nelessenziale.
lo spazio di un mese si sono osservati notevoli
miglioramenti di vari disturbi della mielofibroRuxolitinib ha dimostrato di essere in grado di si, come il prurito, la stanchezza, il calo di peso
ridurre le dimensioni della milza e di control- e la febbre.
lare i sintomi della mielofibrosi in maniera più
efficace rispetto ai farmaci tradizionali e al placebo (sostanza senza proprietà medicinali) con
“Ora mi sento abbastanza bene
cui è stato messo a confronto.
Nei due studi clinici COMFORT I e COMFORT
II, condotti in pazienti di diversi Paesi tra cui
l’Italia, ruxolitinib ha determinato una riduzione dell’ingrossamento della milza in una buona
parte dei pazienti, e questo beneficio si è mantenuto in circa la metà dei casi dopo tre anni di
trattamento. In alcuni pazienti, dopo oltre 3 anni
di trattamento, la fibrosi del midollo è risultata
stabilizzata o ridotta rispetto alle condizioni di
partenza.
e la malattia è sotto controllo:
cucino, faccio giardinaggio
sul balcone, pulisco,
vado a fare la spesa...”
Inoltre ruxolitinib è il primo farmaco per il
quale è stato dimostrato un aumento della sopravvivenza dei malati di mielofibrosi.
“Dai controlli che effettuo
ogni 28 giorni i valori sono tutti
nella norma”
22
Dall’analisi dei dati dello studio COMFORT
II dopo 3 anni di trattamento, per i pazienti
trattati con ruxolitinib è stata osservata una
riduzione del rischio di morte del 52% rispetto alla migliore terapia convenzionale disponibile.
TERAPIE DEL FUTURO
Oltre a ruxolitinib sono in fase di sperimentazione anche altri inibitori di JAK e di altre proteine alterate fra cui mTOR.
“Ora mi muovo e scendo
ai giardini a guardare
i bambini giocare”
Altri farmaci che in futuro potrebbero avere un
ruolo nella terapia della mielofibrosi sono composti che agiscono direttamente sul DNA contenuto nelle cellule (chiamati inibitori dell’istone
deacetilasi), come givinostat e panobinostat.
Per quanto concerne gli effetti collaterali, quelli
più frequenti sono l’anemia e la riduzione del
numero di piastrine (trombocitopenia). Si tratta di effetti coerenti con il meccanismo d’azione di ruxolitinib e sono correlati alla dose, per
cui si possono gestire diminuendo le dosi del
farmaco. Infatti ruxolitinib, come tutti gli altri
JAK2 inibitori in fase di sviluppo clinico, non
è specifico per la proteina JAK2 mutata ma può
colpire anche la proteina normale, contribuendo quindi allo sviluppo della trombocitopenia
e anemia.
Altri farmaci di questo tipo sono ancora in sperimentazione e saranno disponibili nei prossimi
anni.
23
“Vorrei
che una nuova terapia
riuscisse a superare
e sconfiggere
questa malattia”
Qualità di vita
IMPATTO DELLA MALATTIA
Anche se il tipo e la gravità dei sintomi variano da individuo a individuo, la mielofibrosi è
comunque una malattia cronica che peggiora
gradualmente con il passare degli anni, compromettendo progressivamente le condizioni generali di salute.
CONSIGLI PRATICI
Come regola generale è sempre utile adottare
uno stile di vita salutare, seguire un’alimentazione corretta e se possibile svolgere una regolare attività fisica. Ma in pratica, cosa può fare
un paziente con mielofibrosi per migliorare la
propria qualità di vita?
Tuttavia un adeguato trattamento farmacologi- Di seguito una serie di consigli utili.
co, l’uso di alcuni semplici accorgimenti e il rispetto di poche regole di tipo generale, consentono di migliorare considerevolmente la qualità
CONSIGLI UTILI
di vita dei malati.
Spesso è possibile ritornare a svolgere le attività
Smettere di fumare
di tutti i giorni (camminare, salire le scale, rifare
il letto, cucinare, leggere, guardare la televisioMangiare poco, ma spesso
ne) senza particolari problemi.
Praticare regolarmente attività fisica
Evitare gli sport
che prevedono un contatto fisico
o sono a rischio di traumi
“Vorrei poter tornare
alla mia vita normale...
il massimo sarebbe
poter di nuovo viaggiare”
Lavarsi con acqua fredda
e asciugarsi tamponando la pelle
Mantenere ben idratata la pelle
Non indossare indumenti
sintetici o troppo stretti
24
Smettere di fumare è utile perché si sa che il
fumo può fare aumentare il rischio di trombosi.
Quindi non ha senso sottoporsi a delle cure per
prevenire la trombosi e nello stesso tempo mantenere un’abitudine che contrasta gli effetti delle
cure che si stanno facendo.
Riguardo al cibo, chi è effetto da mielofibrosi
tende a mangiare poco, perché l’ingrossamento della milza provoca mancanza di appetito e
sensazione di sazietà precoce. Questi fenomeni si possono contrastare mangiando poco ma
spesso e scegliendo i cibi preferiti e più appetibili. Una maniera di pensare alla propria salute
decisamente piacevole!
L’attività fisica in genere fa sempre bene, purché ovviamente si tenga conto della propria età
e delle condizioni fisiche generali, quindi senza
esagerare. Una semplice passeggiata, soprattutto
se fatta in un bel posto, è utile non solo al corpo, ma può migliorare anche l’umore.
Se si vuole fare sport a un livello un po’ più
intenso non ci sono controindicazioni generali.
Si devono però evitare gli sport che prevedono
un contatto fisico, come il pugilato e il rugby,
per l’alto rischio di emorragia legato alla mielofibrosi, e praticare con cautela gli sport in cui si
rischiano cadute e traumi importanti, come lo
sci e il ciclismo. In questi casi è sempre meglio
usare il casco e gli altri dispositivi di protezione.
Il consiglio di lavarsi con acqua fredda e asciugarsi tamponando la pelle serve ad evitare il
prurito, che è uno dei disturbi più fastidiosi
della malattia. Il prurito può verificarsi in ogni
parte del corpo e diventa più intenso al contatto
con l’acqua, soprattutto se è troppo calda. Per
questo è sempre meglio lavarsi preferibilmente
con acqua fredda o tiepida. Il fatto di asciugarsi
tamponando la pelle, anzichè sfregare, serve ovviamente e ridurre lo stimolo diretto sulla pelle
che può scatenare il prurito.
Anche gli ultimi due consigli, mantenere la pelle bene idratata ed evitare di indossare dei vestiti troppo aderenti o di materiale sintetico,
servono ad evitare l’aggravamento del prurito.
Sono degli accorgimenti pratici estremamente
semplici e allo stesso tempo molto efficaci.
Oltre a questi consigli pratici per migliorare la
qualità di vita del malato, è sempre necessario
effettuare controlli periodici per monitorare sia
lo stato di salute generale sia l’efficacia delle terapie farmacologiche, in modo da poter intervenire al primo segnale di peggioramento.
25
“Vorrei che la malattia finisse!
Ma sono contenta
anche dei piccoli miglioramenti”
I miei diritti come malato di malattie mieloproliferative croniche
DIRITTO ALLA SALUTE, PROTEZIONE
SOCIALE E LAVORO
persona con malattia mieloproliferativa, ma va
sottolineato che la normativa al riguardo viene
aggiornata e modificata di continuo, per cui è difficile fornire indicazioni particolareggiate e precise per ogni situazione.
“Tra controlli e «giorni no» non è
In termini generali, i diritti e le tutele che riguarsempre facile giustificarmi sul lavoro.
dano qualsiasi malato sono sanciti da norme legislative che i servizi sanitari e sociali hanno l’obQuali sono i miei diritti?”
bligo di rispettare. Di conseguenza tali istituzioni
hanno il dovere di fornire un’adeguata assistenza
nel rispetto del diritto costituzionale alla salute,
anche eventualmente supportate da organismi
di volontariato. Infine, le agevolazioni possono
cambiare non solo a livello nazionale, ma anche
Oggi l’aspettativa di vita di persone con malattie locale. Per questo motivo si deve sempre fare rimieloproliferativa è significativamente cambiata. ferimento alla propria ASL, all’ufficio INPS di
Pertanto è corretto che il paziente sia informato zona, ai servizi sociali territoriali, allo sportello
sui suoi diritti, dato che dovrà effettuare esami socio-assistenziale dell’AIL o anche ad associazioclinici e assumere delle terapie per tutta la vita.
ni o sindacati che si occupano a livello locale di
Inoltre è importante che il paziente possa mante- assistenza e previdenza.
nere il proprio posto di lavoro ed essere tutelato
anche in questo ambito.
A conferma degli enormi passi avanti fatti in am“Quando si riceve una diagnosi
bito oncoematologico, le norme in materia di
come questa, ci si sente
tutela del lavoro sono decisamente aumentate
in una condizione di dipendenza
nel corso degli anni, arrivando a coprire anche situazioni professionali spesso poco rappresentate dal medico e dalla struttura sanitaria,
come quelle dei liberi professionisti e dei lavora- senza pensare che, in quanto malati,
tori autonomi.
si hanno dei diritti ed è giusto
L’obiettivo di questo opuscolo è quello di spiegare quali sono i diritti di cui può godere una
farli valere”
26
IL DIRITTO ALLA SALUTE
Anche se può sembrare scontato, il primo diritto di ogni persona è quello di avere un quadro
chiaro del proprio stato di salute. Le informazioni fornite devono rispondere a una doverosa
conoscenza di ciascun individuo ed essere adeguate alle capacità di comprensione e al livello
socio-culturale del singolo.
La persona deve essere informata non solo sul
piano sanitario (diagnosi, controlli da effettuare, opzioni terapeutiche disponibili e loro pro
e contro, effetti collaterali e loro gestione), ma
anche sui sostegni socio-assistenziali e psicologici di cui può usufruire.
La persona ha, inoltre, il diritto di conoscere il
nome dello specialista e dei collaboratori che
la seguiranno durante il suo percorso diagnostico-terapeutico, oltre che di poter accedere alla
propria cartella clinica e di richiederne una copia integrale.
Le malattie mieloproliferative Ph- (MMP Ph-)
rientrano fra le patologie oncoematologiche e
questo comporta un inquadramento normativo
sovrapponibile alle patologie neoplastiche.
Ciò comporta, in ambito sanitario, la concessione delle medesime esenzioni previste per i
“Soggetti affetti da patologie neoplastiche maligne e
da tumori di comportamento incerto”. Il codice relativo è lo 048.
L’attribuzione del codice di esenzione 048 dà
diritto a usufruire, senza partecipare alla spesa, delle prestazioni farmaceutiche e su tutte le
prestazioni di specialistica ambulatoriale inseri-
te nei livelli essenziali di assistenza (LEA) appropriate per la patologia e le sue complicanze,
nonché per la riabilitazione e la prevenzione degli ulteriori aggravamenti.
L’esenzione si ottiene rivolgendosi alla propria
ASL presentando la certificazione rilasciata da
un medico specialista che attesti la patologia. Il
codice di esenzione è inserito nella tessera sanitaria e riportato dal medico nelle relative prescrizioni per farmaci o visite specialistiche.
Il codice di esenzione 048 può essere concesso
per un tempo limitato (cinque, dieci anni) oppure illimitato. Nel caso l’esenzione sia limitata,
alla scadenza va ripresentata la domanda con la
relativa certificazione.
Esistono anche ulteriori forme e codici di esenzione riservate agli invalidi civili e calibrate a
seconda del grado di invalidità riconosciuta.
27
“Sono stato combattuto
se procedere o meno alla richiesta
di invalidità, non volevo sentirmi malato.
Poi ho pensato che era nei miei diritti
e ho riflettuto sul mio futuro
e su quello della mia famiglia”
LA PROTEZIONE SOCIALE
Per i cittadini che si trovino in stato di bisogno
per indigenza o invalidità sono previste norme
di protezione sociale. Queste riguardano sia
l’ambito dell’assistenza sociale (per tutti) che
della previdenza (per i lavoratori).
a un percorso accelerato di accertamento (entro
15 giorni dalla domanda) e di riconoscimento.
Il medico rilascia all’interessato una ricevuta dell’inserimento del certificato nel sistema
INPS. A questo punto è possibile presentare la
domanda di accertamento vera e propria. Lo si
può fare autonomamente entrando con il proPer accedere alle misure di assistenza sociale è prio codice PIN nel sistema informatico INPS
necessario che sia accertato lo status di inva- oppure rivolgendosi a un patronato sindacale o
lido civile o di persona con handicap (legge un’associazione autorizzata.
104/1992).
Dopo la presentazione della domanda, l’inteL’invalidità civile consente di accedere ad alcu- ressato riceve la formale convocazione a vini benefici e provvidenze economiche. L’han- sita presso la ASL o presso l’INPS. Durante
dicap con connotazione di gravità è invece la la visita presso la Commissione ASL o INPS
condizione per fruire di alcune agevolazioni l’interessato può farsi assistere, a proprie spese,
lavorative. Si suggerisce sempre di richiedere da un medico di fiducia, ma soprattutto è imentrambi gli accertamenti.
portante presentare copie della documentazione sanitaria utile alla valutazione (es. referti ed
Il riconoscimento di invalidità e di handicap si esami recenti, relazioni specialistiche, lettere di
avvia rivolgendosi al proprio medico di fami- dimissioni ospedaliere).
glia o a uno specialista autorizzato dall’INPS La vista si conclude con un verbale che succesche redige il cosiddetto certificato introduttivo. sivamente verrà inviato all’interessato. Nel caso
dei malati oncologici, e quindi anche delle perQuesto certificato, redatto telematicamente sul sone con MMP, è prevista una consegna temsistema INPS, riporta la patologia (diagnosi), pestiva del verbale e un immediato accesso a
l’anamnesi, la terapia farmacologica in atto e i tutte le agevolazioni e prestazioni per invalidità
dati del cittadino finalizzati alla successiva do- civile e handicap, salvo successive verifiche. Il
manda di accertamento.
verbale di invalidità riporta la percentuale accertata e le eventuali condizioni sanitarie per
È fondamentale che il medico annoti nel certifi- la concessione dell’indennità di accompagnacato che l’interessato è affetto da una patologia mento (vedi box). Il verbale di handicap (legge
oncologica perché questa precisazione dà diritto 104/1992) indica se è stata rilevata la connota-
28
zione di gravità (art. 3, comma 3) oppure no
(art. 3, comma 1).
Se l’invalidità riconosciuta comporta la concessione di provvidenze economiche (pensioni, assegni, indennità) una successiva comunicazione dell’INPS richiederà ulteriori informazioni
(reddito personale, ricovero, numero di conto
su cui versare le provvidenze).
In entrambi i verbali può essere indicata una
successiva data di revisione. Provvederà l’INPS
a convocare la persona a nuova visita. Il verbale
e i relativi benefici continuano a valere anche
oltre la data di scadenza fintanto che l’iter di
revisione non è stato completato.
Nel caso in cui le condizioni di salute si aggravino nel tempo è possibile, seguendo lo stesso iter
(medico, domanda, visita), richiedere un nuovo
accertamento di invalidità o di handicap.
Contro le decisioni assunte dalla Commissione si può presentare ricorso presso il Giudice
competente entro 180 giorni dalla notifica del
verbale. In tal caso è necessario farsi assistere da
un legale anche tramite un patronato sindacale.
ASSEGNI, PENSIONI E INDENNITÀ
PER INVALIDITÀ CIVILE
A seconda della percentuale di invalidità riconosciuta vengono concesse tre provvidenze economiche. Ci sono però anche altre condizioni
(età, reddito) che devono essere considerate.
29
ASSEGNO MENSILE DI ASSISTENZA
Spetta agli invalidi parziali (74-99%
di invalidità) dai 18 ai 65 anni di età
È fissato un limite di reddito
personale rivisto annualmente
Viene erogato per 13 mensilità
e non è reversibile
È richiesta la condizione
di inoccupazione ma è ammessa
l’attività lavorativa solo entro
un certo reddito annuale
PENSIONE DI INABILITÀ
Spetta agli invalidi totali (100%
di invalidità) dai 18 ai 65 anni di età
È fissato un limite di reddito
personale rivisto annualmente
Viene erogata per 13 mensilità
e non è reversibile
È compatibile con lo svolgimento
di attività lavorativa
INDENNITÀ
DI ACCOMPAGNAMENTO
Spetta agli invalidi totali a cui sia stata
riconosciuta la condizione di non
essere in grado di deambulare
autonomamente o senza l’aiuto
di un accompagnatore oppure
di non essere in grado di svolgere
gli atti quotidiani della vita
Viene erogata a prescindere
dal reddito personale e dall’età
Viene erogata per 12 mensilità
e non è reversibile
È incompatibile con il ricovero
in istituto o RSA a totale carico
dello Stato o di Enti locali
Nel caso di ricovero ospedaliero
superiore ai 30 giorni non viene erogata
È compatibile con lo svolgimento
di attività lavorativa
ASSEGNI E PENSIONI PREVIDENZIALI
Per i lavoratori che nel corso della loro carriera divengano parzialmente invalidi o non siano
più in grado di svolgere proficuamente l’attività
lavorativa, il sistema previdenziale ha predisposto strumenti di protezione specifica in aggiunta
a quelli già previsti per gli invalidi civili. Le formule sono diverse per i dipendenti del comparto pubblico e di quello privato.
L’assegno ordinario di invalidità
L’assegno ordinario di invalidità è una prestazione economica erogata ai lavoratori la cui capacità lavorativa sia ridotta a meno di un terzo a
causa di infermità fisica o mentale.
Spetta ai lavoratori dipendenti (esclusa buona
parte dei dipendenti pubblici), autonomi (artigiani, commercianti, coltivatori diretti, coloni e
mezzadri), ai lavoratori iscritti ad alcuni fondi
pensione sostitutivi e integrativi dell’Assicurazione Generale Obbligatoria.
È necessario contare su almeno 260 contributi
settimanali (cinque anni di contribuzione e assicurazione) di cui 156 (tre anni di contribuzione
e assicurazione) nel quinquennio precedente la
data di presentazione della domanda.
In questo caso non è richiesta la cessazione
dell’attività lavorativa, quindi l’assegno erogato può rappresentare un’utile integrazione del
reddito, ad esempio, per coloro che hanno scelto un’occupazione part-time. L’assegno è solitamente rinnovabile ogni tre anni, e dopo tre
conferme viene stabilizzato.
30
“Comunicare che ero affetto
da mielofibrosi al lavoro non è stato facile.
Avevo paura di essere penalizzato,
invece è stato indispensabile per tutelare
il mio posto e avere il tempo che mi spetta
per gli esami di controllo”
Ottenuto il riconoscimento della condizione
sanitaria, la domanda va presentata all’INPS,
anche per via telematica.
La pensione di inabilità ordinaria
La pensione di inabilità è una prestazione economica erogata a favore dei lavoratori per i quali viene accertata l’assoluta e permanente impossibilità di svolgere qualsiasi attività lavorativa a
causa di infermità o difetto fisico o mentale.
È necessario contare su almeno 260 contributi
settimanali (cinque anni di contribuzione e assicurazione) di cui 156 (tre anni di contribuzione
e assicurazione) nel quinquennio precedente la
data di presentazione della domanda.
Hanno diritto alla pensione di inabilità i lavoratori: dipendenti; autonomi (artigiani, commercianti, coltivatori diretti, coloni e mezzadri);
iscritti ai fondi pensione sostitutivi e integrativi
dell’Assicurazione Generale Obbligatoria.
L’erogazione di questa pensione è incompatibile con lo svolgimento di qualsiasi attività lavorativa e con l’iscrizione agli albi professionali.
La domanda di accertamento va presentata
all’INPS – anche per via telematica – una volta
ottenuta la certificazione sanitaria.
Nota: i dipendenti del comparto pubblico possono
fruire anche di altre forme di “prepensionamento”
che variano a seconda della limitazione delle loro
capacità lavorative (compromissione delle proprie
mansioni, o dello svolgimento proficuo di qualsiasi attività) e a seconda dei versamenti contributivi.
IL LAVORO
Esistono alcune norme che facilitano il mantenimento dell’attività professionale garantendo
una certa flessibilità dell’impegno lavorativo, in
particolare alle persone con patologie oncoematologiche.
Innanzitutto le mansioni assegnate devono essere compatibili con lo stato di salute del lavoratore: questo vale per tutti i lavoratori. Qualora si
ritenga che non lo siano, il lavoratore (ma anche
l’azienda) ha il diritto di richiedere, al medico
competente, una specifica valutazione sanitaria.
Il medico può stabilire l’assegnazione – anche
temporanea – ad altre mansioni, compatibili
con lo stato di salute, equivalenti o inferiori, pur
mantenendo il proprio stipendio originale.
Una seconda opportunità da tenere a mente è la
possibilità di trasformare il rapporto di lavoro
da tempo pieno a tempo parziale. Per i lavoratori affetti da malattie oncologiche questo rappresenta un diritto che l’azienda non può rifiutare.
31
Il lavoratore può tornare successivamente al
tempo pieno quando le condizioni fisiche glielo permettano.
Questo diritto spetta - come dice la normativa vigente - ai dipendenti pubblici e privati “per i quali
residui una ridotta capacità lavorativa, anche a causa
degli effetti invalidanti di terapie salvavita, accertata
da una commissione medica istituita presso l’azienda
unità sanitaria locale territorialmente competente”.
Quindi va prima chiesto l’accertamento di questa
condizione alla ASL e poi va presentata formale
richiesta all’azienda (o amministrazione) che non
può rifiutare il passaggio a tempo parziale.
Può accadere che una persona affetta da patologia
oncoematologica, per terapie contingenti o per il
suo stato di salute, sia costretta ad assenze per
malattia anche prolungate che sono comunque
indennizzate. In linea generale il lavoratore ha
diritto a conservare il posto di lavoro per un periodo che è stabilito dalla legge e dai Contratti
Collettivi Nazionali di Lavoro (CCNL). Questo
periodo (che si chiama “periodo di comporto”) ha
una durata variabile e può essere diverso a seconda del Contratto di riferimento. Alcuni CCNL
– sia pubblici sia privati – prevedono un periodo
di comporto superiore per i lavoratori affetti da
patologie oncologiche, in particolare nel caso di
ricoveri ospedalieri o terapie invasive. È bene informarsi presso il sindacato di riferimento.
Anche i lavoratori autonomi iscritti alla gestione
separata dell’INPS possono usufruire dell’indennità di malattia quando costretti a sospendere,
anche solo per un breve periodo, la propria atti-
vità a causa della malattia o delle terapie.
I liberi professionisti iscritti alle rispettive casse
previdenziali devono, invece, riferirsi alle diverse forme di assistenza economica stabilite dalla
cassa.
I dipendenti pubblici e privati hanno anche
diritto a permessi lavorativi a condizione che
siano in possesso del certificato di handicap con
connotazione di gravità (art. 3, comma 3, legge
104/1992). Questi permessi, di tre giorni al mese
o di due ore al giorno, sono retribuiti e coperti da
contributi figurativi.
La domanda di concessione dei permessi va rivolta all’azienda (o amministrazione) e all’INPS
usando specifici moduli e allegando il verbale di
handicap grave. Una volta concessi, l’articolazione dei permessi va concordata con l’azienda o
con l’amministrazione.
I familiari di primo e secondo grado (eccezionalmente di terzo) che assistono una persona con
handicap grave hanno diritto anche loro ai permessi lavorativi di tre giorni mensili.
I familiari conviventi (coniuge, genitori, figli,
fratelli/sorelle) hanno diritto a un congedo retribuito fino a due anni, anche frazionabile,
se assistono un congiunto con handicap grave.
Questo congedo non spetta invece al diretto interessato.
Per tutti i lavoratori è prevista la concessione di
congedi per gravi motivi che possono riguardare
anche il proprio stato di salute. Il congedo non
retribuito è pari a due anni nell’arco della vita
lavorativa e può essere utilizzato anche in modo
32
frazionato. I singoli CCNL disciplinano le modalità di richiesta e di concessione dei permessi.
I lavoratori con invalidità superiore al 50%
possono richiedere fino a 30 giorni di congedo per cure. Per la concessione del congedo è
necessaria una certificazione dalla quale risulti la
necessità della cura in relazione all’infermità invalidante riconosciuta. Questa certificazione viene rilasciata da un medico dell’ASL. Le assenze
per congedi per cure non vanno computati nel
periodo di comporto.
CONDIVIDI I DUBBI
In quanto persona affetta da malattia mieloproliferativa
cronica, ho diritto a qualche esenzione specifica?
A chi posso rivolgermi per avviare la procedura
per la richiesta di invalidità?
Chi può assistermi per l’espletamento delle procedure
previdenziali?
Nel caso avessi dei dubbi in merito alla tutela del mio
posto di lavoro, a chi posso rivolgermi?
Nota:
I testi di questo opuscolo “I MIEI DIRITTI come
malato di malattie mieloproliferative croniche”
sono stati realizzati con la supervisione e il contributo incondizionato della Federazione Italiana
per il Superamento dell’Handicap Onlus (FISH
Onlus)
33
DAL WEB
Le informazioni reperibili in siti web italiani
e internazionali possono essere d’aiuto al malato e alla sua famiglia per affrontare il lungo
e spesso difficile percorso della mielofibrosi,
sostenendo entrambi per raggiungere una qualità di vita sempre migliore.
http://www.mpnresearchfoundation.org
Fondazione statunitense Myeloproliferative
Neoplasms Research Foundation
http://mpninfo.org/mpn-education-foundation
Fondazione statunitense
MPN Education Foundation
http://www.ail.it
AIL - Associazione Italiana contro
le Leucemie-linfomi e mieloma ONLUS
http://www.uniamo.org
Federazione Italiana Malattie Rare
http://www.progettoagimm.it
AIRC - Gruppo Italiano Malattie
Mieloproliferattive
Glossario
ANEMIA: disturbo causato da una riduzione di
emoglobina e/o di globuli rossi nel sangue.
BIOPSIA: prelievo di una piccola porzione di tessuto per analizzare le alterazioni delle cellule al microscopio. Utile per diagnosticare una malattia o per
controllare se un trattamento è efficace.
CHEMIOTERAPIA: termine comunemente impiegato per indicare il trattamento a base di farmaci
per combattere i tumori.
COAGULAZIONE SANGUIGNA: meccanismo
per cui in caso di lesione di un vaso sanguigno le
piastrine formano un tappo (coagulo) che blocca
l’emorragia. Se la coagulazione avviene in un vaso
sano si forma un trombo che ostacola la circolazione del sangue, con gravi conseguenze per la salute.
DNA O ACIDO DESOSSIRIBONUCLEICO:
sostanza presente nelle cellule contenente le informazioni genetiche necessarie per produrre le proteine indispensabili per lo sviluppo e il corretto funzionamento del nostro organismo.
EMATICO: relativo al sangue.
EMOCROMO O ESAME EMOCROMOCITOMETRICO: analisi del sangue che permette
di contare le cellule ematiche (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine) e di misurare il contenuto di
emoglobina.
EMOGLOBINA: sostanza contenuta nei globuli
rossi del sangue adibita al trasporto di ossigeno in
tutto il corpo.
EMOPOIESI: produzione di tutte le cellule mature del sangue a partire da un’unica cellula staminale,
chiamata emopoietica, che per questo si definisce
“multipotente” (che può produrre molte cellule diverse). Nell’adulto l’emopoiesi si svolge esclusivamente nel midollo osseo.
EMORRAGIA: perdita di sangue causata dalla rottura di un vaso sanguigno.
ERITROPOIESI: produzione dei globuli rossi del
sangue (eritrociti), da parte del midollo osseo.
ERITROPOIETINA: sostanza prodotta dal rene,
fondamentale per lo sviluppo dei globuli rossi.
GENE: tratto di DNA presente nel cromosoma che
contiene le informazioni genetiche necessarie perché ogni cellula svolga una determinata funzione. È
l’unità di informazione ereditaria che serve a trasferire a un nuovo individuo un carattere del genitore.
GLOBULI BIANCHI O LEUCOCITI: cellule
del sangue responsabili della risposta immunitaria
che il corpo mette in atto per difendersi dagli attacchi esterni (virus, batteri). Alcuni globuli bianchi
distruggono direttamente gli agenti nocivi penetrati
nell’organismo mentre altri servono a formare gli
anticorpi.
GLOBULI ROSSI O ERITROCITI: cellule del
sangue che contengono emoglobina e trasportano
l’ossigeno dai polmoni verso i tessuti e l’anidride
carbonica dai tessuti ai polmoni.
ICTUS CEREBRALE: danno causato da un insufficiente afflusso di sangue, e quindi di ossigeno, al
cervello in seguito alla chiusura di un vaso.
34
IMMUNOMODULATORI: farmaci che modificano l’attività del sistema immunitario. Se la aumentano si chiamano immunostimolanti, se la riducono
sono detti immunosoppressori.
INFARTO DEL MIOCARDIO: morte delle cellule del miocardio, ossia del cuore, provocata da una
carenza prolungata di sangue dovuta al blocco di
un’arteria che porta il sangue all’organo.
MEGACARIOCITA: cellula del midollo osseo responsabile della formazione di piastrine e derivante
dalla cellula staminale emopoietica.
MIDOLLO OSSEO: sostanza gelatinosa che si
trova all’interno di molte ossa. Il midollo è formato
da cellule con funzioni di sostegno e da cellule che
producono i globuli bianchi, i globuli rossi e le piastrine del sangue.
MILZA: organo non indispensabile alla vita situato nell’addome, a sinistra, vicino allo stomaco. Ha
il compito di produrre globuli bianchi, ripulire il
sangue dai globuli rossi vecchi e malfunzionanti e
distruggere gli agenti nocivi.
NEOPLASIA: formazione di cellule anomale, di
solito di origine tumorale.
PERIODO DI COMPORTO: periodo di tempo
definito, di durata variabile in relazione al Contratto Collettivo Nazionale di Lavoro, durante il quale
il lavoratore in malattia ha il diritto di conservare il
proprio posto e non può essere licenziato.
PRESTAZIONE ASSISTENZIALE: è una prestazione di servizi o di trasferimenti economici (pensione di invalidità civile, indennità di accompagnamento) che spetta a tutti i cittadini che si trovino in
particolari situazioni di disagio fisico o economico.
PRESTAZIONE PREVIDENZIALE: è una prestazione che è erogata ai soli lavoratori o ai pensionati da lavoro. Sono comprese le indennità per
malattia o per infortunio e le forme di “prepensionamento” per i lavoratori che hanno perso la loro
capacità lavorativa.
PROTEINA: composto molto complesso formato
da aminoacidi e costituente fondamentale di tutte le
cellule. Sono proteine gli enzimi, molti ormoni, l’emoglobina e gli anticorpi responsabili della risposta
immunitaria.
PROTEZIONE SOCIALE: è l’assieme di politiche, prestazioni, servizi, trasferimenti economici,
agevolazioni rivolti alla generalità dei cittadini che
si trovino in particolari situazioni (minori, persone
con disabilità, terza età, disoccupazione, indigenza
ecc.)
SANGUE: fluido che scorre nell’apparato cardiovascolare formato da una parte liquida, detta plasma, e
una cellulare in cui sono presenti globuli rossi, globuli bianchi e piastrine. Porta nutrimento e ossigeno
ai tessuti liberandoli dai rifiuti accumulati.
PIASTRINE O TROMBOCITI: cellule del sangue che ne arrestano la fuoriuscita dai vasi lesionati, promuovendo la coagulazione del sangue. Aggregandosi tra di loro le piastrine creano un tappo
(coagulo) che blocca l’emorragia.
35
: 1223949
AIL
Associazione Italiana contro le
Leucemie-linfomi e mieloma
ONLUS
Via Casilina, 5
00182 Roma
tel 06 7038601
www.ail.it
[email protected]
con il sostegno di
36