Stili di vita:
Alimentazione, vitamine,
bevande alcoliche,
fumo, stupefacenti.
Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010
Alimentazione
e
vitamine
Alimentazione
Qualità e tipologia
• Raccomandazione
– Incoraggiare la “dieta mediterranea”: ricca di amidi, frutta (arance, kiwi,
fragole), legumi (ceci, lenticchie, fave, fagioli) e verdura (asparagi, carciofi,
indivia, broccoli, spinaci, bieta) povera di zuccheri, grassi e sale (quel poco
iodato), max 3 caffè/die.
– Informare sui rischi associati a formaggi erborinati e patè (listeriosi), carne
non ben cotta o insaccati crudi (listeriosi e toxoplasmosi), uso eccessivo di
tonno o pesce spada (metilmercurio), fegato (vitamina A).
• Perché
– Promuove la salute generale.
– Rappresenta la base per migliorare l’efficacia della supplementazione
vitaminica.
– Riduce il rischio di listeriosi, toxoplasmosi, ipotiroidismo, eccesso di
metilmercurio e vitamina A.
Vitamine – acido folico
• Raccomandazione
– Prescrivere a tutte le donne che non escludono la possibilità di una
gravidanza un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al
giorno), multivitaminico senza vitamina A preformata, da assumere
fino alla fine del 1° trimestre di gravidanza.
– Alle donne che hanno un rischio di difetto del tubo neurale più elevato
(precedenti gravidanze o precedenti familiari) va prescritto un
supplemento vitaminico con 4-5 mg/die di acido folico.
– Considerare l’opportunità di prescrivere il dosaggio di 4-5 mg/die anche alle donne che
non assicurano l’assunzione di 0,4 mg/die di acido folico o con rischio più elevato di
malformazioni, soprattutto per quelle che sembrano essere più sensibili all’azione
dell’acido folico.
– Sottolineare che la supplementazione con acido folico non sostituisce un’alimentazione
corretta e che l’alimentazione corretta non sostituisce la supplementazione. Vanno
realizzate ambedue le strategie.
Messaggio chiave
Previene
malformazioni
Periodo periconcezionale
Coppia aperta alla procreazione – 12° settimana di gestazione
2° - 3° trimestre
gravidanza
Previene anemia
megaloblastica
Adulto
0
Previene anemia
della gravidanza
0,2
0,8
0,4
0,6
Quantità raccomandata giornaliera, in mg.
1,0
Prove di efficacia robuste
Difetti Tubo Neurale
•
•
•
•
•
RCT sulla ricorrenza (Gran Bretagna)
RCT e coorte sull’occorrenza (Ungheria)
Studio di intervento su comunità (Cina del Nord e del Sud)
Studi pre – post fortificazione alimentare su popolazioni (numerosi)
Studi caso-controllo (numerosi)
Aggiornamento 06/02/2010
Ipotesi di efficacia in Italia
Difetti del tubo neurale: anencefalia, encefalocele e spina bifida
570/anno
Se tutte
le donne
assumono
una quota
di
acido folico
in più
1
per
1.000
- 40%
228/anno
342/anno
0,6
per
1.000
Migliore stima possibile
Frequenza DTN = dati registri malformazioni + sottoaccertamento
Decremento possibile = dati letteratura considerando la frequenza di base
Ma … in Italia è necessario aumentare
l’apporto di folati ?
Donne
29.2
11.9
Livelli
desiderabili
> 15.0
Folatemia plasmatica
(nmol/L)
SI
> 906
628
438
Folatemia globuli rossi
(nmol/L)
11.6
Omocisteinemia
(micromol/L)
6.8
< 10.0
Ulteriori possibili benefici
• Possibile riduzione del rischio di:
– Altre specifiche malformazioni:
cardiopatie, labio/palatoschisi,
difetti degli arti, difetti apparato
renale, onfalocele, idrocefalo
– Malformazioni in generale,
compresa sindrome Down (alte
dosi)
– Tumori infantili (Wilms e
neuroblastoma)
– Complicanze della gravidanza:
distacco di placenta, insufficienza
placentare
1.680 casi
in meno
3%
2,7%
Bevande alcoliche
Bevande alcoliche
• Raccomandazione
– Valutare l’abitudine ad assumere bevande alcoliche:
o se la donna ne fa un uso moderato:
– informare sull’opportunità dell’astensione pressochè
completa in vista della gravidanza e in gravidanza, e sui
rischi dello stato di ebbrezza (binge drinking);
o se la donna è una forte bevitrice:
– informare sui rischi legati all’abuso di bevande alcoliche
per la salute riproduttiva e per lo sviluppo embrio-fetale ed
aiutarla a smettere e a rimandare la gravidanza.
Bevande alcoliche
• Perché
– Il consumo eccessivo di bevande alcoliche può causare la ben
nota “sindrome feto-alcolica”, completa o parziale.
– Il consumo moderato, oppure eccessivo occasionale, può
causare alterazioni cognitive e comportamentali nel
bambino, accompagnate o no da dismorfismi minori o
malformazioni (nel loro insieme noti come “effetti da alcol in
gravidanza”)
– E’ opportuno consigliare a tutte le donne che pensano di
avere una gravidanza a breve scadenza di abituarsi a evitare
l’uso di bevande alcoliche anche moderato.
Bevande alcoliche
Vino, birra e liquori
Birra
330 ml, 4° %
= 13,2 ml alcol
= 1,04 drink
Vino
Vino
125 ml a 14° %
= 17,5 ml alcol
= 1,38 drink
Liquore
30 ml, 43° %
= 12,9 ml alcol
= 1,01 drink
1 drink in Italia
equivale a
12,7 ml
di alcol puro
Quantità di alcol valutate
nei vari studi
• Consumo giornaliero
moderato
1-2 drink
• Consumo occasionale
eccessivo
5 drink
• Consumo giornaliero
eccessivo
> 4-6 drink
Quali avvertenze in altri paesi
Nazione
Australia
Definizione
quantità lieve
< 7/sett. o 2 soli
Miglior scelta
Nat Health MRC, 2009
Canada
No soglia
Miglior scelta
Inghilterra
2 / sett.
Miglior scelta
Irlanda
Modeste
Miglior scelta
Pub Health Agency,
2007
Royal Coll Ob&Gyn,
2006
Dept Health, 2003
Nuova Zelanda
Modeste
Miglior scelta
Scozia
2 / sett.
Miglior scelta
Alcohol Adv Counc,
2005
Health Scotland, 2006
Minime
Miglior scelta
ACOG, 2005
No soglia
Raccomandata
Surgeon General, 2005
Stati Uniti
Astinenza
Referenza
Come ridurre il rischio
riproduttivo
• In molti paesi le confezioni che contengono alcol devono avere una
etichetta di avvertimento
• La norma vale anche in Italia, sottoforma di immagine, ma … per
l’esportazione
]
Come informare la coppia
• Pensi sia corretto dare un po’ di vino ad un neonato o ad un
bambino piccolo ?
• Sai bene che l’alcol si diffonde rapidamente nel sangue e
raggiunge tutti gli organi (test agli automobilisti), quando bevi
un bicchiere di vino pensa che anche l’embrione lo beve.
• L’alcol interferisce negativamente sulla tua fertilità e sulla salute
del tuo bambino (es.: capacità di apprendimento e
comportamento).
• Se desideri una gravidanza elimina il consumo di bevande
alcoliche, quelle analcoliche sono altrettanto gustose e possono
essere usate in tutte le riunioni conviviali.
• Nei paesi più sviluppati sono in atto campagne di avvertimento
denominate “No alcol in gravidanza”
Fumo
Fumo di sigaretta
• Raccomandazione
– Incoraggiare le donne che fumano a smettere di fumare, soprattutto
in vista di una gravidanza, attraverso una breve ma adeguata sessione
di counseling oppure consigliando un intervento presso centri
specialistici.
– Informare sui danni del fumo passivo sullo sviluppo embrio-fetale e
sulla necessità di evitare in gravidanza luoghi dove altri fumano.
• Perché
– Il fumo è un fattore di rischio per lo stato di salute in generale e per
molteplici esiti della riproduzione tra cui la restrizione
dell’accrescimento fetale, malformazioni soprattutto schisi orali e la
SIDS.
– Il fumo passivo ha comunque un effetto sullo sviluppo embriofetale
come dimostrato da un peso più basso neonatale negli esposti a fumo
passivo in gravidanza.
Revisione sistematica
British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk
Effetti sulla
riproduzione
Salute femminile
Evidenza conclusiva
Evidenza sostanziosa
Infarto (con pillola)
Salute maschile
Evidenza sufficiente
Ictus (con pillola);
insuccesso pillola;
dismenorrea.
Impotenza
Fertilità
femminile
Infertilità primaria e
secondaria.
Ridotta risposta ai
trattamenti per
fertilità
Fertilità maschile
Danni agli spermatozoi
Ridotta qualità dello
sperma
Altri effetti
Menopausa precoce
Anomalie pre-cancerose
della cervice uterina
Nelle donne forme
corporee maschili
Menopausa più
sintomatica
Revisione sistematica dei danni da fumo
British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk
Effetti sulla
riproduzione
Gravidanza
Evidenza conclusiva
Patologie della placenta
Rottura prematura delle membrane
Prematurità
Restrizione crescita intrauterina
Mortalità peri-natale
Evidenza
sostanziosa
Aborti spontanei
Gravidanza ectopica
Salute feto-neonatale
Labio-palatoschisi
Allattamento
Difficoltà e minore
durata
Salute infantile (pre e
post natale)
Morte improvvisa (SIDS)
Otite media cronica
Malattie respiratorie
Asma
Crisi di asma ++
Evidenza sufficiente
Malformazioni
Problemi
comportamentali
Alterazioni
dell’accrescimento e
dello sviluppo
Effetto del fumo sul peso neonatale
e sulla nascita prematura
• In media i nati da madre fumatrice hanno un peso di 200-250 gr.
inferiore a quello di donne non fumatrici.
• Esiste una chiara relazione tra numero di sigarette fumate e
riduzione del peso.
• Il rischio relativo di peso neonatale basso (< 2.500 gr) è in media
pari a 3,0.
• Il fumo materno è il fattore che influenza il peso neonatale più
importante. E’ più rilevante della parità, dell’esito delle precedenti
gravidanze e del sesso del bambino.
Dimensione dei rischi associati
al fumo in gravidanza
Esito
Rischio relativo
Ref.
Aborto
1.24 (1.19-1.30)
Di Franza e Lew, 1995
Placenta previa
1.58 (1.04-2.12)
Castles, 1999
Abruptio placentae
1.62 (1.46-1.77)
Castles, 1999
Gravidanza ectopica
1.77 (1.31-2.22)
Castles, 1999
Rottura membrane
1.70 (1.18-2.25)
Castles, 1999
Pre-eclampsia
0.51 (0.37-0.63)
Castles, 1999
Parto prematuro
1.27 (1.21-1.33)
Shah, 2000
Basso peso neonatale
1.82 (1.67-1.97)
Di Franza e Lew, 1995
Mortalità perinatale
1.26 (1.19-1.34)
Di Franza e Lew, 1995
SIDS
2.08 (1.83-2.38)
Anderson, 1997
Revisione sistematica:
fumo e labio/palatoschisi
14 studi
Palatoschisi, totale
1.22
7 studi
Palatoschisi non isolate
0.97
12 studi
15 studi
7 studi
12 studi
0.75
1.00
1.25
1.31
Palatoschisi isolate
1.34
Labio-palatoschisi, totale
1.38
Labio-palatoschisi non isolate
1.35
Labio-palatoschisi isolate
1.50
Raccomandazioni
• Informare sui rischi legati al fumo e sottolineare i
benefici se si smette prima del concepimento (1)
• Offrire a chi fuma o a chi ha smesso da poco aiuti
specifici (1)
– Sono risultati efficaci (1) :
o consigli forniti dal medico,
o sessioni di gruppo,
o terapie comportamentali (basate su manuali di auto-aiuto).
• Incoraggiare le donne che non riescono a smettere…
almeno a ridurre (2)
(1) Raccomandazioni NICE [A] (2) Raccomandazione NICE [B]
Interventi per aiutare la donna a
smettere di fumare “in gravidanza”
• Revisione Cochrane del 2004 di 64 studi, 51 RCT e 6 cluster
randomizzati; tutti realizzati all’inizio della gravidanza
• Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento
venga fatto
– Migliori risultati (18% smette) con una ricompensa e supporto sociale
(2RCT)
• Il 23% (18-28%) smette se l’intervento è basato su un
supporto psico-sociale stretto e su controlli a breve scadenza
• Il rischio di basso peso si riduce del 19%(6-30%)
• Il rischio di parto pretermine si riduce del 16% (2-28%)
Che cosa dire alla coppia
Programma nazionale di
counseling ostetrico :
Mamme Libere dal Fumo
Sostanze stupefacenti
Sostanze stupefacenti
• Raccomandazione
– Informare, anche con materiale scritto, tutte le donne sui rischi per
la salute in generale e in particolare per quella riproduttiva, associati
all’uso di sostanze stupefacenti
– Identificare le donne che fanno uso di sostanze stupefacenti e
aiutarle ad entrare in programmi di supporto per smettere
• Perché
– La prevalenza d’uso di cannabis, cocaina e altri stupefacenti è
elevata, soprattutto tra i giovani
– L’uso di sostanze stupefacenti prima del concepimento e durante la
gravidanza è associato a riduzione della fertilità femminile e
maschile e ad aumento di esiti avversi della riproduzione
Rischi associati a sostanze
stupefacenti
Sostanza
Cannabinoidi marijuana, hashish
Cocaina
Amfetamine
Narcotici –
morfina, oppio,
eroina
Rischi principali
Subfertilità maschile e femminile, restrizione crescita fetale,
prematurità, disturbi comportamentali nei bambini (deficit di
attenzione, depressione).
Subfertilità maschile e femminile, aborto spontaneo, abruptio
placenta, restrizione crescita fetale, malformazioni
soprattutto su base vasocostrittiva, disturbi
comportamentali.
Effetti simili alla cocaina (meno gravi), per l’azione
vasocostrittice.
Rottura prematura delle membrane, prematurità, restrizione
crescita fetale, aumento mortalità perinatale, sindrome da
astinenza neonatale.