STUDI OSSERVAZIONALI
STUDI RETROSPETTIVI
STUDI
PROSPETTIVI
CASO-CONTROLLO
COORTE
SCOPO: PRODURRE UNA STIMA VALIDA DI UNA RELAZIONE
CAUSA-EFFETTO TRA UN FATTORE DI RISCHIO SOSPETTATO E UNA
MALATTIA.
Negli STUDI RETROSPETTIVI persone cui è stata diagnosticata
una malattia (casi) sono paragonate con persone che non
hanno la malattia (controlli). Il fine è quello di determinare se i
due gruppi differiscano nella proporzione di persone che
erano state esposte a uno specifico fattore o a più fattori NEL
PASSATO.
Negli STUDI PROSPETTIVI un gruppo di persone (coorte) senza
malattia ma che siano diverse fra loro per esposizione ad un
supposto fattore nocivo vengono SEGUITE NEL TEMPO FUTURO
per determinare le differenze nei tassi di comparsa della
malattia in relazione all’esposizione a quel fattore.
In pratica:
COSTRUZIONE DI TABELLE 2X2 IN CUI OGNI PERSONA È
CLASSIFICATA SEMPLICEMENTE
COME “ESPOSTA” O “NON ESPOSTA”
E COME “MALATA” O “NON MALATA”.
1
STUDI RETROSPETTIVI
(CASO-CONTROLLO)
PRESENTE
ASSENTE
(CASI)
(CONTROLLI)
PRESENTE
FATTORE
(DI COORTE)
STUDI PROSPETTIVI
MALATTIA
a
b
c
d
(ESPOSTI)
ASSENTE
(NON ESPOSTI)
PASSATO
PRESENTE
RICERCARE LE
ESPOSIZIONI PASSATE
AL FATTORE NEI
CASI E NEI CONTROLLI
FUTURO
SELEZIONARE
CASI E CONTROLLI
STUDI RETROSPETTIVI
SELEZIONARE UNA
COORTE.
CLASSIFICARE IN
BASE
ALL’ESPOSIZIONE AL
FATTORE DI RISCHIO
SEGUIRE NEL TEMPO
PER OSSERVARE LA
FREQUENZA DI
COMPARSA DELLA
MALATTIA
STUDI PROSPETTIVI
2
SE ESISTE UN’ASSOCIAZIONE POSITIVA TRA FATTORE DI RISCHIO E
MALATTIA, IN ENTRAMBI I TIPI DI STUDIO CI SARÀ UNA
AGGREGAZIONE SPROPORZIONATA DI SOGGETTI NEI GRUPPI “a”
(esposti-malati) e “d” (non esposti-non malati) RISPETTO AI
GRUPPI “b” e “c”.
PRIMA DI CONDURRE UNO STUDIO, È NECESSARIO CALCOLARE
LE DIMENSIONI DEL CAMPIONE
RICHIESTE PER RAGGIUNGERE RISULTATI
STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVI.
3
STUDI RETROSPETTIVI
MALATTIA
PRESENTE
ASSENTE
PRESENTE
? (a)
? (b)
ASSENTE
? (c)
? (d)
TOTALE
a+c
ESPOSIZIONE
b+d
L’ANALISI È IMPOSTATA CONFRONTANDO LE PROPORZIONI DI
ESPOSIZIONE NEL GRUPPO DEI CASI E IN QUELLO DEI CONTROLLI
PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE
a
TRA I CASI
a+c
PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE
b
TRA I CONTROLLI
b+d
4
ANALISI DEI RISULTATI
Esempio: Si ipotizza che il fumo sia associato al carcinoma del
polmone.
Prendiamo 100 casi di carcinoma del polmone e 100 controlli
sani. Si accerti l’abitudine al fumo nei due gruppi.
CASI
CONTROLLI
FUMATORI
? (a)
? (b)
NON FUMATORI
? (c)
? (d)
100
100
TOTALE
Supponiamo di aver trovato, al termine dello studio, i seguenti
valori:
CASI
CONTROLLI
FUMATORI
90
40
NON FUMATORI
10
60
TOTALE
100
100
a
90
NEI CASI
a+c
100
PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE
b
40
b+d
100
PROPORZIONE DI ESPOSIZIONE
NEI CONTROLLI
90%
40%
5
ESSENDO LO STUDIO RETROSPETTIVO BASATO SU CASI
DI MALATTIA SELEZIONATI, NON È POSSIBILE DERIVARE
L’INCIDENZA DELLA MALATTIA TRA I FUMATORI.
(MANCA IL DENOMINATORE)
È TUTTAVIA POSSIBILE STIMARE IL RISCHIO RELATIVO,
AMMESSO CHE SIANO VALIDE DUE CONDIZIONI:
1) LA MALATTIA ABBIA UNA BASSA INCIDENZA NELLA
POPOLAZIONE GENERALE;
2) IL GRUPPO DI CONTROLLO SIA RAPPRESENTATIVO
DELLA
POPOLAZIONE
GENERALE
PER
QUANTO
CONCERNE LA FREQUENZA DELLA CARATTERISTICA
STUDIATA.
IN TALI CONDIZIONI È POSSIBILE UTILIZZARE
UN INDICE STATISTICO DENOMINATO:
RAPPORTO INCROCIATO O “ODDS RATIO” (O.R.),
CHE FORNISCE CON ELEVATA
APPROSSIMAZIONE
IL VALORE DEL RISCHIO RELATIVO.
6
ad
ODDS RATIO
bc
NEL CASO SPECIFICO
90 x 60
O.R.
40 x 10
Infatti, essendo il rischio relativo
a
a+b
perciò:
a
b
c
c+d
incidenza esposti
incidenza non esposti
ma a e c sono piccoli rispetto a b e d

sarebbe:
13,5
c
d
oppure:
ad
bc
I FUMATORI HANNO APPROSSIMATIVAMENTE
UN RISCHIO DI 13,5 VOLTE PIÙ ELEVATO
RISPETTO AI NON FUMATORI
DI AMMALARSI DI CARCINOMA POLMONARE
Rapporto di esposizione nei casi
Rapporto di esposizione nei controlli
a/c
a
b/d
b
*
d
c
Sì
No
malattia malattia
Sì esposizione
No esposizione
7
STUDI RETROSPETTIVI
VANTAGGI
SVANTAGGI
1) DI BREVE DURATA
2) RELATIVAMENTE
ECONOMICI
3) ADATTI ALLE MALATTIE
RARE
4) PROBLEMI
MINIMI
ETICI
5) SOGGETTI NON
NECESSARIAMENTE
VOLONTARI
6) POCHI SOGGETTI
RICHIESTI
1) POSSIBILITÀ DI
ERRORI SISTEMATICI
NELLA SELEZIONE
DEL GRUPPO DI
CONTROLLO
2) RICORDI VIZIATI
3) IMPOSSIBILE
DETERMINARE
INCIDENZA
4) RISCHIO RELATIVO
APPROSSIMATO
7) NESSUN PROBLEMA DI
COESIONE DI GRUPPO
8) ADATTI ALLO STUDIO
DI MALATTIE INDOTTE
DA FARMACI
8
PROBLEMA DELL’APPAIAMENTO
I

2
GRUPPI
(MALATI E SANI) DEVONO ESSERE CONFRONTABILI SOTTO
OGNI ALTRO ASPETTO AD ECCEZIONE DELL’ESPOSIZIONE
AL FATTORE (O AI FATTORI) CHE STIAMO INVESTIGANDO.
I SOGGETTI VENGONO PERCIÒ SPESSO APPAIATI AD
ESEMPIO PER ETÀ, STATO SOCIO ECONOMICO, SESSO,
RAZZA, ECC.
N.B.: QUANDO UNA VARIABILE È IMPIEGATA PER
L’APPAIAMENTO
NON
PUÒ
PIÙ
ESSERNE
INDAGATO IL RUOLO EZIOLOGICO.
INOLTRE I CONTROLLI DOVREBBERO ESSERE IL PIÙ
POSSIBILE
RAPPRESENTATIVI
DELLA
POPOLAZIONE
GENERALE PER POTER ESTENDERE A QUESTA I RISULTATI
DELLO STUDIO.
SE L’APPAIAMENTO È MOLTO “STRETTO”, SARÀ DIFFICILE
TROVARE CONTROLLI ADEGUATI, MA SONO SUFFICIENTI
NUMERI LIMITATI DI CASI E CONTROLLI.
SE NON VIENE FATTO APPAIAMENTO, UN CAMPIONE PIÙ
GRANDE DEVE ESSERE STUDIATO PER ANALIZZARE LE
ASSOCIAZIONI DIVERSE TRA CASI E CONTROLLI.
9
Esercizio
CONSUMO GIORNALIERO DI ALCOOL RIFERITO DA CASI E
CONTROLLI NELL’INFARTO MIOCARDICO.
Bicchierini al giorno
CASI
CONTROLLI
n° (%)
n° (%)
1) 0 (NON BEVITORE)
2)  2
136 (34,8)
110 (26,3)
202 (51,7)
238 (56,9)
3) 3 – 5
4)  6
42 (10,7)
46 (11,0)
11
24
(2,8)
(5,7)
Calcolare il rischio relativo di chi beve “due o meno di
due”, da “tre a cinque” e “più di sei” bicchierini al
giorno in confronto a coloro che non bevono alcolici
utilizzando il rapporto incrociato o “odds ratio”.
L’associazione tra consumo di alcool e infarto del
miocardio è negativa o positiva?
RISPOSTE
2
bicchierini al giorno:
(202 x 110) (136 x 238) = 0,7
3–5
“
(42 x 110)
(136 x 46) = 0,7
6
“
(11 x 110)
(136 x 24) = 0,4
POICHÉ IL RISCHIO DIMINUISCE CON L’AUMENTO DEL CONSUMO DI
ALCOOL SI TRATTA DI UN’ASSOCIAZIONE NEGATIVA.
10
STUDI PROSPETTIVI
IN QUESTO TIPO DI STUDI IL GRUPPO STUDIATO VIENE
SEGUITO NEL SUO DIVENIRE.
Sono detti anche:
 STUDI DI COORTE IN RIFERIMENTO AL GRUPPO IN
ESAME;
 STUDI DI INCIDENZA
PERCHÉ CONSENTONO DI
CALCOLARE L’INCIDENZA O RISCHIO ASSOLUTO;
 STUDI LONGITUDINALI PERCHÉ I PARTECIPANTI ALLO
STUDIO, UNA VOLTA IDENTIFICATI, SONO SEGUITI
INDIVIDUALMENTE MAN MANO CHE QUESTO PROCEDE E
FINO ALLA SUA CONCLUSIONE.
COORTI DI SANI SONO ASSEMBLATE E SEGUITE NEL
TEMPO PER VERIFICARE L’EVENTUALE COMPARSA DI
MALATTIA.
UNA COORTE È UN GRUPPO CHE HA IN COMUNE UNA
DATA ESPERIENZA IN UN PERIODO DI TEMPO DEFINITO
(es. coorte di nati in un anno, coorte di sposati in un
certo periodo di tempo, coorte di occupati in un certo
lavoro).
È ESSENZIALE CHE GLI INDIVIDUI SIANO CORRETTAMENTE
CLASSIFICATI PER QUANTO RIGUARDA L’ESPOSIZIONE AL
FATTORE DI RISCHIO IPOTIZZATO.
11
VIENE ASSUNTO CHE GLI INDIVIDUI ESPOSTI SIANO
RAPPRESENTATIVI DI TUTTE LE PERSONE ESPOSTE AL
RISCHIO
E
CHE
ANALOGAMENTE
I
NON
ESPOSTI
RAPPRESENTINO TUTTE LE PERSONE NON ESPOSTE DELLA
POPOLAZIONE.
LA SCELTA DEL GRUPPO DA STUDIARE PUÒ ESSERE
CONDIZIONATA DA:

LA SUA ACCESSIBILITÀ (es. volontari);
 LA
DISPONIBILITÀ
DI
INFORMAZIONI
OMOGENEE
SULL’ESPOSIZIONE (es. militari);

IL FATTO CHE IL GRUPPO È STATO ESPOSTO PER
MOTIVI OCCUPAZIONALI.
LA
COORTE
PUÒ
COSÌ
ESSERE
ETEROGENEA
O
OMOGENEA PER QUANTO RIGUARDA L’ESPOSIZIONE AL
FATTORE DI RISCHIO.
SE È OMOGENEA, DOVREMO INCLUDERE NELLO STUDIO
O UNA SECONDA COORTE DIVERSA PER ESPOSIZIONE O
PARAGONARE I DATI OTTENUTI CON TASSI RICAVATI DA
STATISTICHE SANITARIE.
Es. : Eccesso di morti tra chi lavora con asbesto per
cancro di polmone, stomaco, colon e mesotelioma
12
rispetto alla popolazione generale.
STUDI PROSPETTIVI
MALATTIA
PRESENTE
PRESENTE
ASSENTE
TOTALE
? (a)
? (b)
a+b
? (c)
? (d)
c+d
ESPOSIZIONE
ASSENTE
L’ANALISI È IMPOSTATA CONFRONTANDO I TASSI DI
INCIDENZA NEGLI ESPOSTI E NEI NON ESPOSTI
TASSO DI INCIDENZA TRA GLI
ESPOSTI
TASSO DI INCIDENZA TRA I
NON ESPOSTI
a
a+b
c
c+d
13
STUDI PROSPETTIVI
SVANTAGGI
VANTAGGI
1) GRUPPO
DI
CONTROLLO
MENO
SUSCETTIBILE DI ESSERE
VIZIATO PER ERRORE
SISTEMATICO
2) RICORDI NON
NECESSARI
3) INCIDENZA RILEVATA
CON PRECISIONE
4) RISCHIO RELATIVO
ACCURATO
5) RISCHIO ATTRIBUIBILE
ACCURATO
1) DI LUNGA DURATA
2) COSTOSI
3) RISERVATI A MALATTIE
RELATIVAMENTE COMUNI
4) PROBLEMI ETICI
POSSONO INFLUENZARE
IL DISEGNO
DELL’INDAGINE
5) NECESSITÀ DI
VOLONTARI -RISULTATI
NON SEMPRE
GENERALIZZABILI
6) NUMEROSI SOGGETTI
7) PROBLEMI DI COESIONE
DEL GRUPPO
incidenza esposti
incidenza non esposti
a
a+b
c
c+d
Sì
No
malattia malattia
DOVE
Sì esposizione
No esposizione
a 14 b
c
d
GLI
STUDI
DI
COORTE
(PROSPETTIVI)
SONO
MENO
INFLUENZABILI DALLO STUDIOSO CHE LI APPLICA RISPETTO
A QUELLI CASO-CONTROLLO (RETROSPETTIVI), PERCHÉ NON
SI SA CHI SVILUPPERÀ LA MALATTIA E CHI NO.
INOLTRE È POSSIBILE RILEVARE PIÙ CONSEGUENZE DIVERSE
DELLA ESPOSIZIONE ALLO STESSO FATTORE DI RISCHIO.
Es. I fumatori hanno un tasso più elevato di cancro del
polmone ma anche di enfisema, malattie coronariche,
ulcera peptica, cancro della laringe, del cavo orale,
dell’esofago e della vescica.
PURTROPPO MOLTI SOGGETTI DEVONO ESSERE SEGUITI NEL
TEMPO, SPECIE SE LA MALATTIA IN ESAME HA UNA BASSA
INCIDENZA.
15
PROBLEMA DELLA PERDITA DI SOGGETTI (COESIONE):
 SI PRESUME GENERALMENTE CHE I PARTECIPANTI PERDUTI
ABBIANO LA STESSA INCIDENZA E LO STESSO ESITO DI
MALATTIA DI QUELLI CHE RIMANGONO IN OSSERVAZIONE.
TUTTAVIA CIÒ PUÒ NON ESSERE VERO (Es. Chi si ammala
può uscire dal gruppo per motivi di terapia o, al contrario,
lasciare il gruppo più raramente di chi non ammala) 
SOTTOSTIMA
O
SOVRASTIMA
DELLA
INCIDENZA
DI
MALATTIA.
TALE FATTO SPINGE SPESSO IL RICERCATORE A SCEGLIERE
GRUPPI DI LAVORATORI PIUTTOSTO CHE CAMPIONI DI
POPOLAZIONE
GENERALE

PROBLEMA
DELLA
GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI.
16
UTILIZZO DEGLI “ANNI-UOMO”  SE I PARTECIPANTI ALLO
STUDIO SONO PERDUTI IN PARTE AD EPOCHE DIVERSE DEL
“FOLLOW-UP”
SI
POSSONO
UTILIZZARE
COME
DENOMINATORE DEL TASSO DI INCIDENZA GLI “ANNIUOMO”.
IN TALE CASO OGNI SOGGETTO CONTRIBUISCE ALLA
POPOLAZIONE A RISCHIO OSSERVATA SOLO PER IL
PERIODO
DI
TEMPO
IN
CUI
È
STATO
SOTTO
OSSERVAZIONE.
PRESUPPOSTO  IL RISCHIO DI MALATTIA RIMANE
RELATIVAMENTE COSTANTE NEL PERIODO DI TEMPO
ESAMINATO.
N.B.: SE I SOGGETTI SONO SUDDIVISI, AD ESEMPIO, PER
CLASSI DI ETÀ, OGNI INDIVIDUO PUÒ CONTRIBUIRE CON
ANNI/UOMO
DI
OSSERVAZIONE
A
PIÙ
DI
UN
SOTTOGRUPPO.
17
ANALISI DEI RISULTATI DI UNO STUDIO PROSPETTIVO
Consideriamo una coorte di 2000 persone, delle quali 800 fumano e 1200 no
CARCINOMA
DEL POLMONE
FUMATORI
NON FUMATORI
TOTALI
SENZA CARCINOMA
DEL POLMONE
TOTALE
a
b
800
c
d
1.200
a+c
b+d
2.000
Se l’intera coorte viene seguita per 20 anni, alla fine dei quali 100
soggetti presentano carcinoma del polmone, 90 tra i fumatori e
10 tra i non fumatori, la tabella 2 x 2 può essere così completata:
CARCINOMA
DEL POLMONE
SENZA CARCINOMA
DEL POLMONE
TOTALE
FUMATORI
90
710
800
NON FUMATORI
10
1.190
1.200
100
1.900
2.000
TOTALI
Se vogliamo confrontare i tassi di incidenza tra fumatori e non fumatori:
FUMATORI
NON FUMATORI
a
90
a+b
800
c
10
c+d
RISCHIO RELATIVO
90/800
10/1200
13,5
1200
112,5‰
8,3‰
p < 0,001
18
(calcolo del chi quadrato)
CAMPIONAMENTO
Esaminare ogni singolo individuo della popolazione significa
effettuare un censimento; esaminare
gli individui
di un
campione significa effettuare una indagine (o inchiesta o
sondaggio, in inglese «survey»).
Non è possibile studiare tutte le persone appartenenti ad
una popolazione
Pertanto spesso si studia solo una parte della popolazione
(campione) della popolazione, per poi generalizzare i
risultati (processo di inferenza)
Studio del
campione
Popolazione
Campionamento
Inferenza
Campione
processo di generalizzazione : Inferenza
Il principale obiettivo è di raccogliere i dati relativi al campione
che consentiranno di generalizzare a tutta la popolazione i
risultati ottenuti (INFERENZA).
«Stima» significa «valutazione approssimativa».
La stima, per sua stessa natura, non può essere esatta ma, se il
campione è stato selezionato con una
metodica corretta
(randomizzazione), ne potremo stabilire la variabilità, ossia i limiti
probabili di oscillazione.
19
RANDOMIZZAZIONE SEMPLICE
Estrarre
5 numeri
a caso
Es: 5, 8, 11, 17, 20
Il
campionamento
per
randomizzazione
semplice
(o
campionamento casuale semplice) si effettua estraendo
una certa quota di unità dalla popolazione attraverso un
metodo che garantisce la casualità delle estrazioni:
a.
Il classico sistema dell'estrazione di un numero (tombola)
a partire da un elenco (detto "lista di campionamento") in
cui sono presenti tutti gli individui della popolazione.
b.
Uso di un computer provvisto di apposito software
c. Le cosiddette «tavole generatrici di numeri casuali».
VANTAGGIO: ogni individuo ha la stessa probabilità di essere
scelto.
SVANTAGGIO: preventiva numerazione di tutti i soggetti e
successiva individuazione nella popolazione di quelli
20
corrispondenti ai numeri estratti; soprattutto quando si ha
un vasto territorio.
RANDOMIZZAZIONE SISTEMATICA
Selezionare
1 individuo
ogni 4
Es. Se ho una popolazione di 1000 persone e voglio un
campione di 100, prendo 1 individuo ogni 10 (5, 15, 25,…)
10= PASSO DI CAMPIONAMENTO
VANTAGGIO
1. più pratico rispetto alla r. semplice perché non prevede una
preliminare identificazione dei soggetti
2. assicura che le singole unità del campione siano distribuite
uniformemente all'interno della popolazione.
SVANTAGGIO
1. selezione casuale molto più limitata.
2. influenza di qualche variabile esterna che agisce con la stessa
ciclicità del campionamento. (Es. tamponi eseguiti sempre il
giorno successivo alla pulizia)
21
Su 100 individui il campionamento sistematico consente
di
ottenere soltanto 10 differenti campioni.
ESEMPIO: CAMPIONAMENTO SISTEMATICO
selezione di 12 unità in una popolazione di 87 k=8
RANDOMIZZAZIONE STRATIFICATA
In ogni strato
selezionare
Stratificare
per razza o
per età
per
randomizz.
semplice o
sistematica
VANTAGGIO
1.
campionamento
più
flessibile
di
quello
eseguito
con
randomizzazione semplice perché nei diversi strati può
essere scelta una percentuale differente (es. 2% in uno
strato, 5% in un altro ecc.)
2. una varianza (e, quindi un errore standard) inferiore rispetto
alla
varianza
complessiva
della
popolazione.
Quindi
aumenta la precisione della stima.
SVANTAGGIO
1.
lo stato di tutti gli individui, rispetto ai fattori su cui è basata
la stratificazione, deve essere noto prima di scegliere il
campione
2.
Aumento delle dimensioni totali
23
CAMPIONAMENTO A GRAPPOLO/CLUSTER
La popolazione viene suddivisa in sottogruppi
(cluster) che diventano le unità su cui effettuare il
campionamento
Può comportare errori di campionamento superiori
rispetto agli altri metodi randomizzati
Nel campionamento a grappolo non si procede alla
selezione degli individui, bensì di gruppi (grappoli o
cluster) composti dagli individui stessi e selezionati ad
esempio su base geografica (Es. scuole di una provincia,
caserme di una nazione)
VANTAGGIO
1. rapido ed economico facile da eseguire, non richiede
una lista esaustiva dell’intera popolazione
SVANTAGGIO
1.
I
risultati
devono
essere
analizzati
come
dato
aggregato e unico per essere rappresentativi della
popolazione generale; non possono essere fatte
inferenze sui singoli cluster
2.
le dimensioni del campione sono maggiori rispetto ad
un campionamento casuale semplice
24
ESEMPIO: CAMPIONAMENTO A CLUSTER
ERRORE CAMPIONARIO
L’errore
campionario
può essere
soggetto a
Deriva
da
un
fattore
ineliminabile: IL CASO
Fatta su una porzione non
rappresentativa della popolazione.
Campione DISTORTO
Si ottiene un buon
campione
perché
l’errore
PUÒ ESSERE
STIMATO
Si ottiene un cattivo
campione perché l’errore
NON PUÒ ESSERE STIMATO
La VARIAZIONE CASUALE è dovuta al caso e fa sì che una
misura effettuata su un campione non fornisca un valore
identico alla misura effettuata sulla popolazione: ERRORE
CAMPIONARIO. L'errore campionario deriva semplicemente
dal fatto che stiamo osservando soltanto una parte della
popolazione.
La SELEZIONE VIZIATA viene effettuata su un segmento non
rappresentativo della popolazione e fa sì che all'errore
campionario si sommi un altro tipo di errore non campionario
BIAS O DISTORSIONE: differenza, causata da un errore
sistematico, tra la stima ottenuta da un campione e la vera
caratteristica della popolazione
CAMPIONI DI GRANDI DIMENSIONI PERMETTONO STIME PIÙ PRECISE
26
A. SIA ACCURATEZZA CHE PRECISIONE
La media corrisponde al valore reale
Tutti i valori sono vicini al valore reale.
B. SOLO ACCURATEZZA
La risposta è corretta solo se si
considera la media, ma i singoli
valori sono troppo lontani dal valore
reale
C. SOLO PRECISIONE
I dati sono precisi, ma distorti,
pertanto potrebbero ingannare
D. NÉ ACCURATEZZA NÉ PRECISIONE
Dati di nessun valore
27
STUDI TRASVERSALI O DI PREVALENZA
(CROSS-SECTIONAL STUDIES)
GLI STUDI TRASVERSALI ESAMINANO LA SITUAZIONE ESISTENTE IN
UN DATO TEMPO IN UN GRUPPO O IN UNA POPOLAZIONE O IN
UN INSIEME DI GRUPPI O DI POPOLAZIONI.
Queste indagini possono interessarsi:
 della PRESENZA DI CONDIZIONI PATOLOGICHE, come malattie,
invalidità, sintomi;

della SALUTE IN SENSO POSITIVO (es. benessere fisico);
 di PARAMETRI IMPORTANTI PER LA SALUTE come la pressione del
sangue o la colesterolemia;
 dei FATTORI ASSOCIATI CON LA SALUTE O LA MALATTIA, come
l’esposizione a specifici fattori ambientali, definiti attributi sociali e
comportamentali, caratteristiche demografiche.
OBIETTIVI:
a) Descrivere in una comunità il peso di una condizione
patologica
* per pianificare i servizi sanitari;
* per interventi preventivi a livello di singoli e di gruppi
a rischio.
b) Descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica
* per valutare i parametri di normalità.
c) Analizzare l’associazione, cioè stimarne il grado e stabilirne il
significato, tra un fattore (es. esposizione) e una patologia.
Obiettivi a) e b) EPIDEMIOLOGIA DESCRITTIVA
Obiettivo c) EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
28
SELEZIONE E DEFINIZIONE DELLA POPOLAZIONE
Qual è la popolazione in studio? definire
esempio:

tutti i bambini iscritti ad una scuola;

i bambini frequentanti la scuola;

i bambini presenti nella scuola.
Attenzione alle ASSENZE! Sono dovute alla malattia in studio?
Uno STUDIO TRASVERSALE può essere eseguito in un gruppo o
in una popolazione bersaglio oppure in un campione
rappresentativo utilizzando un campionamento casuale
(random) o un campionamento sistematico, stratificato, a
cluster.
Attenzione:
non
confondere
il
campionamento
“probabilistico” con il campionamento fatto…a caso! (es. le
prime n persone che si presentano spontaneamente).
È indispensabile avere un elenco nominativo dei soggetti.
Tale elenco deve essere:
 ADEGUATO ai propositi dello studio
 COMPLETO (contiene tutti i nominativi)
 ACCURATO (non ha duplicazioni o mancanze)
 FACILMENTE CONSULTABILE
29
Attenzione alle NON RISPOSTE E AI RIFIUTI!
Qualunque sia il metodo usato è probabile che un certo
numero di soggetti rifiuti di rispondere.
Nelle indagini campionarie i soggetti che non rispondono o
che
rifiutano
possono
essere
sostituiti
con
altri
scelti
casualmente.
Ma ciò non rimedia alla potenziale distorsione dei non
rispondenti!
I non rispondenti probabilmente differiscono dai rispondenti
per vari aspetti compresi quelli rilevanti ai fini dello studio. Si
verifica un’autoselezione.
SE LA NON RISPOSTA SUPERA IL 5% CERCARE DI OTTENERE LA
COLLABORAZIONE DI UN CAMPIONE CASUALE DI NON
RISPONDENTI.
METODI DI RACCOLTA DI INFORMAZIONI
• ESAMI CLINICI, TEST DI LABORATORIO, ESAMI RADIOLOGICI
• INTERVISTE E QUESTIONARI
• CARTELLE CLINICHE, SCHEDE NOSOLOGICHE, …
• ………………………………………
Attenzione : Ogni metodo di raccolta può essere fonte di
30
possibili distorsioni (sottostima o sovrastima).
FASI NELLA REALIZZAZIONE (PROGETTAZIONE ED
ESECUZIONE) DI UNO STUDIO TRASVERSALE
•
DEFINIZIONE DI IPOTESI ED OBIETTIVI
•
RASSEGNA DEI DATI GIÀ DISPONIBILI
•
SCELTA DELLE VARIABILI DA RILEVARE
•
SCELTA DELLA POPOLAZIONE
•
SCELTA DEL METODO DI CAMPIONAMENTO E DELLA
SOSTITUZIONE O MENO DEI NON RISPONDENTI
•
DETERMINAZIONE
DELL’ORDINE
DI
GRANDEZZA
DELL’INDAGINE PER AVERE LA PROBABILITÀ PRESCELTA DI
METTERE
IN
EVIDENZA
COME
STATISTICAMENTE
SIGNIFICATIVE, AL LIVELLO PRESCELTO, LE DIFFERENZE DI
PARTICOLARE INTERESSE
•
SCELTA DEI METODI DI RILEVAZIONE (QUESTIONARIO
AUTO O ETERO-SOMMINISTRATO, ESAME OBIETTIVO O NO)
•
VALUTAZIONE DEI METODI DI RILEVAZIONE
PARTICOLARE DI DIAGNOSI, IN TERMINI DI:

ED
IN
riproducibilità o precisione: capacità di una certa
misura di fornire lo stesso risultato con diverse misurazioni

accuratezza o validità: capacità di una certa misura
di essere corretta in media


costo in denaro ed impegno di risorse
effettuabilità
31
•
STUDIO PILOTA CON L’OBIETTIVO DI STIMARE:
 l’entità di probabili differenze
 i tassi di partecipazione
 l’ accettabilità e l’effettuabilità dei metodi di
rilevazione
 l’eventuale modifica delle conclusioni
raggiunte nelle fasi precedenti
•
PRESA DI CONTATTO CON I RAPPRESENTANTI DELLA
POPOLAZIONE ED ELABORAZIONE DI MATERIALI DI
INFORMAZIONE PER LA POPOLAZIONE
•
ASSUNZIONE E ADDESTRAMENTO DEI RILEVATORI:
 messa a punto di un manuale che riporti
istruzioni dettagliate sui metodi di diagnosi e/o
su altri procedimenti di rilevazione

messa
a
addestramento
punto
dei
metodi
di
 addestramento con misura delle differenze tra
osservatori
•
DISEGNO DEFINITIVO DEL QUESTIONARIO
32
VANTAGGI
Ampia scelta sia della popolazione che dei metodi di
rilevazione

Relativamente poco costoso e di breve durata se eseguito
su campione e/o in due fasi (es. questionario autocompilato e
visita dei soggetti che danno particolari risposte)

Se il campionamento è corretto
generalizzabili a tutta la popolazione

i
risultati
sono
SVANTAGGI

Non adatto per condizioni molto rare o di breve durata

Proporzione di non partecipazione talora elevata
Se si usa solo l’intervista, i dati sulle diagnosi sono poco
attendibili

Non fornisce indicazioni sull’incidenza ma solo sulla
prevalenza


Negli studi eziologici:
a)
- Se la malattia è di breve durata o porta
all’allontanamento del gruppo in esame o ha
un lungo periodo di latenza
- Se l’esposizione è recente può dar luogo a
conclusioni errate
b)
Si può stimare il rischio relativo solo se si può
assumere che la durata media della malattia
sia la stessa nei gruppi che si confrontano
c)
È possibile interpretare come causa della
33
malattia un suo effetto, un altro effetto della
esposizione
STUDI SPERIMENTALI
Gli studi sperimentali forniscono il mezzo più valido per la
verifica e la dimostrazione un’ipotesi eziologica, ma sono
spesso difficili da applicare per PROBLEMI DI ORDINE ETICO.
Ogni ESPERIMENTO deve iniziare con alcune IPOTESI
chiaramente formulate alle quali deve seguire la
definizione delle STRATEGIE e dei MEZZI volti a:
1)
MISURARE L’ESPOSIZIONE AL FATTORE DI RISCHIO
2)
EVIDENZIARE LE CONSEGUENZE DELL’ESPOSIZIONE
3)
STABILIRE LE LORO RELAZIONI TEMPORALI
È FONDAMENTALE STABILIRE UN PROTOCOLLO “STANDARD” DI
STUDIO CHE DEFINISCA
QUALI SIANO LE DOMANDE CUI LO
STUDIO INTENDE RISPONDERE E I DETTAGLI RIGUARDANTI LA
SELEZIONE DEI SOGGETTI, LE CARATTERISTICHE PERSONALI DA
REGISTRARE E LE PROCEDURE DI STUDIO DA ADOTTARE.
Il progetto della ricerca dovrà inoltre prevedere specificazioni
sul metodo con cui assegnare i partecipanti ai diversi gruppi
di trattamento e se i volontari debbano essere suddivisi
(stratificati) ad esempio per fasce d’età, la frequenza del
follow-up, le circostanze in cui è prevista la sospensione di un
soggetto dallo studio e l’epoca in cui i dati dello studio
saranno analizzati.
34
N.B.: L’ASSEGNAZIONE DEI PARTECIPANTI AL GRUPPO DEI
TRATTATI O DEI NON TRATTATI DEVE ESSERE FATTA DOPO CHE I
VOLONTARI ABBIANO DATO IL LORO CONSENSO INFORMATO
ALLO STUDIO (FIRMA).
Misura
(livello di base)
CONSENSO
INFORMATO DEI
PARTECIPANTI
Misura
Intervento in
sperimentazione
(effetto)
RANDOMIZZAZIONE
ALLO STUDIO
Placebo o altro
Intervento non
sperimentale
Misura
(livello di base)
Misura
(effetto)
I PREREQUISITI DI ETICITÀ DELLA SPERIMENTAZIONE SONO
VERIFICATI DA UN “COMITATO ETICO” DI ESPERTI NON
INTERESSATI AI RISULTATI DELLA RICERCA CHE DEVONO
CONTROLLARE SIA NELLE FASI INIZIALI CHE DURANTE LO
SVOLGERSSI
DELLO
STUDIO,
CHE
SIANO
VERIFICATI
E
RISPETTATI I CRITERI SPERIMENTALI INDICATI NEL PROTOCOLLO
DI PARTENZA.
EVENTUALI MODIFICHE
SPERIMENTAZIONE
SOTTOPOSTE
DI OBIETTIVI
DEVONO
ALL’APPROVAZIONE
LOCALE (Es. Azienda ospedaliera)
NEL CORSO
ESSERE
DEL
DELLA
ULTERIORMENTE
COMITATO
ETICO
35
“RANDOMIZZAZIONE”
Procedura per l’assegnazione di un trattamento ai pazienti in
modo che tutte le assegnazioni di trattamento siano
ugualmente probabili (entro i limiti del progetto di studio) per
tutti i partecipanti alla sperimentazione.
La “RANDOMIZZAZIONE” è fondamentale per:
1) ELIMINARE I VIZI (BIAS) DA PARTE DEI PARTECIPANTI E
DELL’INVESTIGATORE;
2) CREARE GRUPPI PARAGONABILI IN TUTTI I FATTORI CHE
POSSONO INFLUENZARE LA PROGNOSI, SIANO ESSI NOTI O
IGNOTI;
3) CONFERIRE VALIDITÀ ALL’ELABORAZIONE STATISTICA DEI
DATI.
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI
STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI DI POPOLAZIONE
IN OGNI CASO, PRIMA DI ANALIZZARE I RISULTATI DELLA
SPERIMENTAZIONE È OPPORTUNO VERIFICARE CHE I GRUPPI
SCELTI A “RANDOM” SIANO FONDAMENTALMENTE SIMILI 36
PER
COMPOSIZIONE.
STUDI CLINICI RANDOMIZZATI CONTROLLATI
Sono considerati ideali per la valutazione di interventi
terapeutici, poiché sono ridotti al minimo gli errori (bias) di
informazione relativi ai pazienti.
I pazienti una volta inclusi nello studio vengono assegnati in
maniera casuale ai due gruppi (sperimentale e di controllo)
STUDI RANDOMIZZATI CONTROLLATI DI POPOLAZIONE
Sono studi che presentano una metodologia simile a quella
dei precedenti tranne per il fatto che mirano alla valutazione
di interventi preventivi piuttosto che terapeutici.
I soggetti selezionati sono assegnati a random al gruppo che
viene sottoposto alla misura preventiva (vaccino o farmaco)
o al gruppo che riceve un placebo (soluzione salina sterile o
farmaco privo di effetto)
37
“CIECO SINGOLO” – “CIECO DOPPIO”
NEL CASO IN CUI IL RISULTATO
DELLO STUDIO SIA DETERMINATO
SOGGETTIVAMENTE È OPPORTUNO
CHE IL PAZIENTE NON SAPPIA DI
STUDIO IN CIECO
SINGOLO
(“SINGLE BLIND”)
ESSERE
STATO
ASSEGNATO
AL
GRUPPO DEI TRATTATI O DEI NON
TRATTATI (PLACEBO).
(es: giudizio “di miglioramento”,
“stazionarietà” o “peggioramento
clinico”)
STUDIO IN DOPPIO
CIECO
(“DOUBLE BLIND”)
STUDI IN TRIPLO
CIECO
SE
NÉ
IL
PAZIENTE
NÉ
LO
SPERIMENTATORE
CONOSCONO
L’ASSEGNAZIONE
AL
GRUPPO
SPERIMENTALE O DI CONTROLLO
QUANDO È NECESSARIO CHE
NEANCHE CHI ANALIZZA I DATI
CONOSCA IL TRATTAMENTO CUI
SONO
STATI
SOTTOPOSTI
I
38
PARTECIPANTI
DIMENSIONE DEL CAMPIONE
(POTENZA STATISTICA DELLO STUDIO)
Per
giungere
a
delle
conclusioni
significative,
è
fondamentale calcolare accuratamente le dimensioni
del campione su cui effettuare la sperimentazione.
SE
IL
NUMERO
RAGGIUNGIBILE,
NECESSARIO
È
POSSIBILE
NON
È
FACILMENTE
PROGETTARE
STUDI
MULTICENTRICI IN CUI PIÙ INVESTIGATORI COOPERANO
ALLA STESSA RICERCA. IN QUESTI CASI È DI PARTICOLARE
IMPORTANZA
CHE
IL
PROTOCOLLO
DI
STUDIO
SIA
RIGOROSAMENTE DEFINITO E STRETTAMENTE APPLICATO.
IL CALCOLO DELLE DIMENSIONI DEL CAMPIONE DEVE
PREVEDERE I POSSIBILI ABBANDONI DELLO STUDIO DA
PARTE DEI PARTECIPANTI.
LA VALIDITÀ DEL FOLLOW-UP È CONSERVATA SOLO SE CHI
ABBANDONA LO STUDIO PRESENTA LO STESSO RISCHIO
DELLE POSSIBILI CONSEGUENZE DELLA SPERIMENTAZIONE
DI CHI PERMANE SOTTO OSSERVAZIONE.
39
ESPERIMENTI NATURALI
IN RARE OCCASIONI È POSSIBILE CHE SI VERIFICHINO DEI
COSIDDETTI “ESPERIMENTI NATURALI” QUANDO 2 GRUPPI DI
SOGGETTI SONO SIMILI IN TUTTO TRANNE CHE PER UNA
PARTICOLARE ESPOSIZIONE.
Es. lo studio effettuato nel 1855 da John Snow a Londra sul
colera è un esempio di esperimento naturale:
2 COMPAGNIE DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO
Acqua del Tamigi
presa a monte di
Londra
Acqua del Tamigi
presa a valle di
Londra
Tassi di mortalità per
colera 8 volte più alti!
40
Es. acque a diversa concentrazione di fluoro 
CARIE
PROBLEMI RISCONTRABILI NELLA RICERCA DI
CAUSALITÀ DI UNA MALATTIA

ASSENZA DI UN AGENTE NOTO (malattie croniche e
difficoltà di diagnosi);

MULTIFATTORIALITÀ DELL’EZIOLOGIA (fattori ambientali e/o
costituzionali) – FATTORI ADDITIVI SINERGICI (moltiplicativi:
Fumo + esposizione lavorativa e tumore polmone);

LUNGO PERIODO DI LATENZA (malattie croniche);

DIFFICILE
DEFINIZIONE
DELL’EPOCA
DI
INIZIO
DELLA
MALATTIA;

DIVERSO EFFETTO DEI FATTORI DI RISCHIO SULL’INCIDENZA E
SULL’EVOLUZIONE
DELLA
MALATTIA
(es.
tumore
della
mammella e classe socio-economica della donna: rischio
di malattia più alto in donne di classe economica elevata,
ma migliore prognosi; es. più forte associazione del fumo
con la morte improvvisa da attacco coronarico che con
forme non fatali della malattia).
41
IL CONCETTO DI CAUSALITÀ: PASSI DA SEGUIRE PER
STABILIRE UNA RELAZIONE CAUSALE
Gli studi epidemiologici spesso sono rivolti a stabilire l'esistenza
di un'associazione statistica tra un presunto determinante (o
un'esposizione
ad
L’identificazione
un
delle
certo
fattore)
relazioni
ed
causali
una
malattia.
attraverso
studi
osservazionali è molto difficile, ma di fondamentale importanza
per cercare di interrompere la catena di eventi che conduce
alla malattia. Tuttavia, prima di accettare un’associazione
come causale, devono essere considerate tutte le spiegazioni
alternative.
CATENA LOGICA PER STABILIRE IL NESSO DI CAUSALITÀ:
verificare innanzitutto se le differenze tra i gruppi studiati
siano STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVE
SE SI
ESISTE ASSOCIAZIONE
SE NO
FARE STUDI ULTERIORI
STATISTICA
SU UN CAMPIONE PIÙ AMPIO
(POSITIVA O NEGATIVA)
Successivamente valutare se esista qualche caratteristica
(es. distribuzione per età) che possa influenzare i diversi tassi
riscontrati
FATTORI
DI
CONFONDIMENTO,
e
cercare 42di
neutralizzarli (ad esempio attraverso la standardizzazione).
L'ACCERTAMENTO DELL'ASSOCIAZIONE È SOLTANTO IL PRIMO
PASSO, CHE RICHIEDE POI L'INTERPRETAZIONE DEL SIGNIFICATO
DELL'ASSOCIAZIONE.
INFATTI, ASSOCIAZIONE NON È SINONIMO DI CAUSALITÀ, DAL
MOMENTO
CHE
ESISTONO
ANCHE
ASSOCIAZIONI
NON
CAUSALI.
SUPPONENDO CHE UN’ASSOCIAZIONE STATISTICA
TRA UN
FATTORE ED UNA MALATTIA SIA STATA DIMOSTRATA, SARÀ
POSSIBILE CLASSIFICARE TALE ASSOCIAZIONE IN UNO DEI
SEGUENTI 3 TIPI:
1) ASSOCIAZIONE SPURIA (O ARTEFATTA)
2) ASSOCIAZIONE INDIRETTA
3) ASSOCIAZIONE CAUSALE
ASSOCIAZIONE
SPURIA
INDIRETTA
può verificarsi
perché:
CAUSALE
Falsa associazione; può comparire
sistematici
presenti
nello
studio
campionamento)
per errori
(Errori
di
La malattia causa l’associazione e non viceversa
La malattia e l’esposizione possono entrambe essere
associate ad un terzo fattore “X” (non noto).
Misurando l’esposizione misuriamo indirettamente
“X”.
43
Il fattore è effettivamente causa dell’effetto
studiato, cioè “l’esposizione causa la malattia”
1)
ASSOCIAZIONE SPURIA
È UN’ASSOCIAZIONE FALSA RISULTANTE O DA UN CASO O
DALLA PRESENZA DI VIZI.
Le fluttuazioni casuali (random) possono talora dare luogo ad
associazioni significative. La ripetizione dello studio permetterà
di
accorgersi
della
mancanza
di
consistenza
(non
riproducibilità).
Per quanto riguarda i VIZI DI METODO, essi possono essere:
- VIZI
NELLA
PROGETTAZIONE
DELLO
STUDIO
(di
difficile
identificazione);
- VIZI
NELLA
conoscenza
RACCOLTA
da
parte
DEI
DATI
(es.
dell’investigatore
influenza
del
fatto
della
che
l’intervistato sia un caso o un controllo);
- VIZI NELLA SELEZIONE DEL GRUPPO DI STUDIO (es. la selezione
dei controlli tra pazienti ospedalizzati per patologie diverse da
quella in esame può non essere rappresentativa della
popolazione generale).
44
2)
ASSOCIAZIONE INDIRETTA
IL FATTORE E LA MALATTIA SONO ASSOCIATI SOLO PERCHÉ
ENTRAMBI SONO CORRELATI CON UNA TERZA CONDIZIONE
SOTTOSTANTE.
Esempio: Nel XIX secolo era stata notata l’associazione inversa
tra altitudine sul mare e morti per colera
 apparente
conferma della teoria “miasmatica” che correlava la malattia
alla “cattiva aria” delle zone basse.
In realtà  le zone con bassa altitudine sono anche quelle
con acque di approvvigionamento meno pure.
Esempio: La povertà non è di per sé causa di malattia o morte,
ma in mancanza di adeguata nutrizione, alloggio sicuro e cure
mediche, essa può provocare malattia ed un’alta probabilità
di morte prematura.
45
3)
ASSOCIAZIONE CAUSALE
La stessa associazione è dimostrata in più studi
Maggiore è il RR tanto più probabile è la relazione
causa-effetto.
Misura fino a che punto una specifica esposizione
induce una specifica malattia
L’esposizione al fattore deve precedere la
comparsa della malattia
Consiste nella “plausibilità biologica”, da stabilire
con metodi diversi
6. Dose -effetto
L’associazione aumenta se si dimostra un
gradiente dose-effetto
LA PROBABILITÀ CHE UN’ASSOCIAZIONE SIA CAUSALE È
VERIFICATA DALLA RISPONDENZA AI SEGUENTI 6 CRITERI:
1. CONSISTENZA DELL’ASSOCIAZIONE
Un’associazione rilevata in uno studio deve persistere in studi
svolti con altri soggetti e in altre circostanze.
2. FORZA DELL’ASSOCIAZIONE
Più è elevato il rischio relativo per il fattore, maggiori sono le
probabilità che esso sia causale.
46
3. SPECIFICITA’ DELL’ASSOCIAZIONE
Idealmente un fattore dovrebbe essere necessario e
sufficiente a causare la malattia.
(es. cloruro di vinile  angiosarcoma epatico;
DES in gravidanza  adenocarcinoma della vagina nelle
figlie)
Tuttavia: un fattore può talora causare più malattie e, di
converso, molte malattie sono multifattoriali.
Malattia 1
Fattore 1
Malattia 2
Fattore 1
(+)
Fattore 2
(+)
Fattore 3
Malattia 1
Nota: La specificità non è indispensabile
4. RELAZIONE TEMPORALE DELL’ASSOCIAZIONE
L’esposizione al fattore sospetto deve essere antecedente alla
malattia e consentire il tempo di latenza necessario perché
essa si manifesti.
47
5.
COERENZA DELL’ASSOCIAZIONE CON LE CONOSCENZE
CORRENTI (PLAUSIBILITA’ BIOLOGICA)
Normalmente l’ipotesi di un’associazione causale è
maggiormente supportata se in linea con le conoscenze del
momento sul fattore e la malattia.
Talora però è stata la dimostrazione di un’associazione
causale apparentemente contraria alle opinioni del tempo a
produrre grossi avanzamenti e “rivoluzioni” nelle conoscenze
scientifiche.
6. RELAZIONE DOSE – EFFETTO
La probabilità di una relazione causale è rafforzata se si può
dimostrare che a un aumento del livello di esposizione
corrisponde un aumento del numero dei casi di malattia.
48
ASSOCIAZIONI NON CAUSALI E FATTORI DI
CONFONDIMENTO
Infarto al miocardio e due presunti fattori causali legati ad
abitudini molto diffuse: l'assunzione di caffè ed il fumo di
sigaretta. POPOLAZIONE: individui di sesso maschile fra 39 e 59
anni (“a rischio” per la patologia considerata).
SCOPO dello studio: verificare se il consumo di caffè può
essere ritenuto un determinante dell'infarto alle coronarie.
Per lo studio sono state reclutate 2600 persone, di cui 1300
erano forti bevitori di caffè e 1300 invece non consumavano
questa bevanda. Definiamo i primi "C+" ed i secondi "C-". Tutte
le persone sono state seguite per 8 anni (periodo di "followup"), registrando i casi di infarto avvenuti nei due gruppi.
Questa impostazione di indagine è tipica dei cosiddetti "studi
prospettivi" o "studi di coorte".
(Dati fittizi)
I dati dimostrano che l'incidenza nei C+ è nettamente
superiore rispetto ai C-:
Incidenza nei C+ = 215/1300 = 0.165 = 16.5%
Incidenza nei C- = 80/1300 = 0.061 = 6.1%
49
DUBBIO che la differenza osservata non sia dovuta al caffè, ma a
qualche altro elemento legato al consumo di caffè e non tenuto in
considerazione
nello
studio.
Ad
esempio,
si
può
supporre
ragionevolmente che i C+ siano anche più dediti al vizio del fumo.
Il fumo di sigaretta è notoriamente un determinante di infarto, e in
questo studio esso potrebbe aver rappresentato quello che viene
detto un "FATTORE DI CONFONDIMENTO".
Riesaminiamo la stessa popolazione di 2600 individui e, attraverso le
schede anamnestiche, risaliamo allo stato di fumatore (F+) o non
fumatore (F-) di ciascun individuo. Poi tabuliamo i dati delle due
nuove sottopopolazioni (F+ e F-) riguardo all'insorgenza di infarto.
Con un linguaggio più propriamente epidemiologico potremmo dire:
“stratifichiamo
la
popolazione
in
base
al
fattore
fumo”.
Otteniamo i dati della Tabella 2:
(Dati fittizi)
L'incidenza negli F+ è molto superiore rispetto all'incidenza negli F- :
Incidenza negli F+ = 220/1100 = 0.20 = 20%
Incidenza negli F- = 75/1500 = 0.05 = 5%
50
A questo punto siamo di fronte ad un dilemma:
l'aumentata incidenza di infarto è dovuta al caffè, al fumo o a
entrambi i fattori?
(Dati fittizi)
Notare che si tratta degli stessi dati delle tabelle 1 e 2, come
può essere facilmente verificato calcolando - ad esempio l'incidenza nei fumatori [(20+200)/1100)]= 0.20 o nei bevitori di
caffè [(215/1300 = 0.165)].
Tuttavia, i dati della Tabella 3 forniscono nuove, importanti
informazioni. Ad esempio, proviamo a controllare come varia
l'incidenza nei C+ e nei C- tenendo fissa la variabile fumo:
Nei fumatori:
Incidenza in F+C+ = 200/1000 = 0.20 =20%
Incidenza in F+C- = 20/100
= 0.20 = 20%
Nei non-fumatori
Incidenza in F-C+ = 15/300 = 0.05 = 5%
Incidenza in F-C- = 60/1200 =0.05 = 5%
Tenendo costante il fumo, l'effetto del caffè scompare!
51
Verifichiamo ora come varia l'incidenza nei F+ e F- tenendo
fissa la variabile caffè:
Nei bevitori:
Incidenza in C+F+ = 200/1000 = 0.20 =20%
Incidenza in C+F- = 15/300 = 0.05 = 5%
Nei non-bevitori
Incidenza in C-F+ = 20/100 = 0.20 =20%
Incidenza in C-F- = 60/1200 = 0.05 = 5%
Si vede chiaramente che l'associazione fra infarto e consumo di
caffè non è reale, ma è mediata dal fumo di sigaretta.
La variabile “fumo” ha agito come fattore di confondimento, a
causa del fatto che non era distribuita uniformemente all'interno
dei due gruppi C+ e C- (vedere i due sottostanti diagrammi a
torta) e che era in grado di influenzare l'effetto studiato
(l'infarto).
Se essa fosse stata distribuita uniformemente, l'effetto di
confondimento non avrebbe potuto essere evidenziato. In
sostanza, l'eccesso di casi di infarto riscontrato nei C+ è dovuto
alla più alta proporzione di fumatori in questo stesso gruppo
rispetto al gruppo C-.
Non fumatori
fumatori
Bevitori di
caffè
fumatori
Non bevitori di
caffè
Non fumatori
Con la locuzione «INDICATORE DI RISCHIO» si indica soltanto l'esistenza di una
associazione statistica, non necessariamente causale. Quindi, nell'esempio in questione, il
caffè è un indicatore di rischio.
52
La locuzione «FATTORE DI RISCHIO» è riservata invece a quel fattore che si ritiene sia
causale. Nell'esempio, il fumo è un fattore di rischio.