UNIVERSITA’ degli STUDI di FIRENZE
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso Integrato:13-Spec. Medico Chirurgiche II
L’INCONTINENZA URINARIA
Inquadramento diagnostico
Terapia Medico-Comportamentale
a cura di A.Tosto - S.O.D. Urologia 1 dell’Università
(Direttore: Prof. M.CARINI )
I.U.
DEFINIZIONI
L’incontinenza urinaria è la perdita
involontaria di urina attraverso l’uretra
obiettivamente dimostrabile e di grado tale
da costituire un problema igienico e sociale.
(I.C.S.2002)
Qualsiasi perdita involontaria di urina
(I.C.S.2004)
I.U.
EPIDEMIOLOGIA
Oltre due milioni di donne fra i 35 ed i 65 anni, solo in
Italia, soffre di Incontinenza Urinaria (Fonte F.I.C.)
L’incontinenza urinaria affligge anche il sesso maschile
con una prevalenza inferiore rispetto al sesso femminile
(rapporto 9:1)
E’ una condizione che interessa tutte le età della vita
con una incidenza maggiore oltre i 65 aa.
I.U.
EPIDEMIOLOGIA
L’incontinenza è prevalente nel sesso femminile con una
Incidenza progressivamente crescente con l’avanzare dell’età.
Nel Norwegian EPINCONT Study del 2000 le percentuali riportate sono
rispettivamente del
2.6 (20-39 aa)
6.5 (40-54 aa)
8.6 (55-69 aa)
13.0 (>70 aa)
Fisiopatologia dell’Incontinenza Urinaria
Gli Organi della Continenza
La continenza urinaria è un
fenomeno complesso che dipende
dalle caratteristiche anatomiche
degli organi deputati, dalla loro
posizione nello scavo pelvico e da
una fitta rete di vie e centri nervosi
che presiedono alla funzione
“minzione”.
Fisiopatologia dell’Incontinenza
Urinaria
Accumulo e Svuotamento dell’urina
Fisiopatologia dell’Incontinenza Urinaria
Ruolo del controllo “neurologico” della minzione
L’INCONTINENZA URINARIA
Definizioni
*Incontinenza urinaria da sforzo
Perdita di urina con uno starnuto,un colpo di tosse,una corsa o un saltello.
*Incontinenza urinaria da urgenza
Perdita di urina in corrispondenza di uno stimolo imperioso.
*Incontinenza Urinaria Mista (S+U)
*Enuresi Notturna
Perdita di urina durante il sonno.
*Incontinenza Continua
Perdita del controllo sfinterico
*Gocciolamento post-minzionale
Irregolarità del tragitto uretrale
INCONTINENZA URINARIA
Prevalenza dell’Incontinenza Urinaria
Non Neurogena
in un campione di 1240 osservazioni
( Urodinamica- SOD Urologia Firenze ,2003-2004 )
I.U. da Sforzo “genuina”………………654pz 52.74%
I.U. da Urgenza……………………………52pz
4.19%
I.U. Mista (Sforzo+Urgenza)...........345pz 27.82%
Post-Micturitional Dribbling………….78pz
6.29%
Non Incontinenza Urodinamica…….111pz
8.95%
Le dinamiche fisiopatologiche della I.U.S.
“La teoria integrale”
Fisiopatologia dell’Incontinenza Urinaria
Ruolo della “statica” dei visceri pelvici
Le dinamiche fisiopatologiche della I.U.S.
“L’Incontinenza da Sforzo nel maschio”
Fisiopatologia della
Incontinenza Urinaria da Urgenza
DEFINIZIONI
Incontinenza Urinaria da Urgenza è la perdita di
urina in seguito ad uno stimolo
improcrastinabile (imperioso, impellente)
La dinamica fisiopatologica di questa condizione
può essere determinata da:
- una iperattività (ipercontrattilità detrusoriale)
- una aumentata sensibilità vescicale
- perdita delle capacità inibitorie (neurogene)
Urgenza e Vescica Iperattiva (OAB)
Fisiopatologia
L’Urgenza Minzionale
Definizione
Con il termine di Urgenza Minzionale si
intende la percezione soggettiva di un bisogno
di urinare non procrastinabile
Urgenza minzionale non è sinonimo di
Incontinenza da Urgenza
Urgenza Minzionale non è sinonimo di
Iperattività Detrusoriale
L’Urgenza Minzionale è uno dei sintomi (Luts)
che compongono il mosaico della
Sindrome della Vescica Iperattiva
Urgenza Minzionale e Vescica Iperattiva
Il background attuale
Le caratteristiche elettriche del detrusore iperattivo
I cambiamenti morfologici del detrusore
La neuroplasticità
I danni ischemici conseguenti all’invecchiamento
Il controllo neurologico centrale della minzione
Il ruolo dell’urotelio
Il ruolo del Nerve Growth Factor (NGF)
Le condizioni associate
W.D.Steers/European Urology Supplements 1 (2002)
INCONTINENZA URINARIA
IL PERCORSO DIAGNOSTICO:
Linee Guida
L’incontinenza si presenta con aspetti
differenti
I.U. nel bambino
I.U. femminile
I.U. maschile
I.U. nell’anziano maschio/femmina
Incontinenza Urinaria Neurogenica
INCONTINENZA URINARIA
La diagnosi clinica
ha un percorso in comune
Raccolta Anamnestica
Esame obiettivo
Foglio Minzioni
INCONTINENZA URINARIA
L’Algoritmo Diagnostico
INCONTINENZA URINARIA
La Raccolta Anamnestica
I. GENERALE
Anamnesi
prossima e remota con particolare
riferimento a malattie dismetaboliche, neuropatie
centrali o periferiche,anomalie o malformazioni
congenite
Storia ostetrica (parità,traumi del parto,mestruo)
Pregressa chirurgia ginecologica e/o pelvica
Dati sull’attività intestinale
Dati sull’attività sessuale
INCONTINENZA URINARIA
La Raccolta Anamnestica
II. STORIA UROLOGICA.
Durata e caratteristiche dell’Incontinenza
Frequenza,Orari e Quantificazione
Situazioni scatenanti e sintomi associati
Sintomi della bassa via escretrice (LUTS)
Determinazione dell’apporto idrico giornaliero medio e
numero delle minzioni
Trattamenti pregressi (o in atto) di Incontinenza o Luts
Qualsiasi trattamento farmacologico in atto
Utilizzo di pannolini o altri presidi
Incontinenza Urinaria
Strumenti Clinici per la Diagnosi
I Questionari
INCONTINENZA URINARIA
Diagnostica Clinica
L’Esame Fisico
I-Valutazione Generale
Valutazione del peso corporeo
Ispezione e palpazione dell’addome
Valutazione del descensus dei visceri pelvici nella donna
Esplorazione Rettale e Valutazione della Prostata nel
maschio
Valutazione neuro-urologica
I.U.
L’esame fisico: esplorazione vaginale
INCONTINENZA URINARIA
L’Esame Fisico
II-Semeiotica Speciale
Q Tip Test
Stress Test
PC Test
Pad Test
I.U.
Semeiotica Neuro-Urologica
La valutazione dell’arco riflesso sacrale
tono dello sf. anale esterno
riflesso anale alla tosse
riflesso bulbo-cavernoso
I.U.
Semeiotica Neuro-Urologica
I Riflessi Viscerali
Superficiali e Profondi
La sensibilità cutanea
(perineale e sellare)
Sensibilità al tocco
Sensibilità alla vibrazione
Sensibilità dolorifica
Sensibilità termica
INCONTINENZA URINARIA
BILANCIO CLINICO
Le Linee Guida
(ICS,ICI,EAU,IUGA)
INCONTINENZA URINARIA
Scelte e Strategie Terapeutiche
Terapia Comportamentale
Riabilitazione Pelvi Perineale
Terapia Farmacologica
Terapia Chirurgica
Incontinenza Urinaria
La Terapia Comportamentale
Correzione di cattive abitudini minzionali
(Bladder Retraining)
Regole dietetiche e potus adeguato
Registrazione di appositi “diari minzionali”
I.U.
La Riabilitazione pelvi-perineale
Esercizi di chinesiterapia
(PMFT:Pelvic Muscle Floor Trial)
Tecniche Accessorie
SEF: Elettrostimolazione Funzionale
BFB: biofeedback
INCONTINENZA URINARIA.
La Terapia Farmacologica
FARMACI PER L’IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE
Anticolinergici antimuscarinici
Miotrofici
BetaAgonisti
Bromuri
FARMACI PER IL TROFISMO VULVOVAGINALE
Estrogeni, Ac.Ialuronico, Olii ed Estratti Vegetali
FARMACI FAVORENTI IL TONO DELLA M. LISCIA
Alfa-adrenergici, Estrogeni
FARMACI FAVORENTI IL CONTROLLO DELLA M. STRIATA
Inibitori del re-uptake di Serotonina e Nor-Adrenalina
INCONTINENZA URINARIA
I farmaci per il controllo dell’Iperattività
(Incontinenza da Urgenza)
Ossibutinina (Ditropan)
Ossibutinina RP (Lyrinel)
Ossibutinina TD (Kentera)
Tolterodina (Detrusitol)
Trospio Cloruro (Urivesc)
Solifenacina (Vesiker)
Fesoterodina (Toviaz)
Propiverina (Mictonorm)
Flavossato (Genurin)
Flavox.+Propifenaz. (Cistalgan)
INCONTINENZA URINARIA
Incontinenza Urinaria da Sforzo
la neuromodulazione farmacologica dello sfintere striato
Incontinenza Urinaria
LA DIAGNOSI SPECIALISTICA
Per comprendere il fallimento della terapia iniziale e
qualificare la fisiopatologia del fenomeno
è necessario e raccomandato un approccio
diagnostico strumentale che prevede:
Imaging: Ecografia Pelvica
Ecografia Dinamica (Ecourodinamica)
Uretrocistografia retrograda e minzionale
Risonanza Magnetico Nucleare
Cistouretroscopia
Urodinamica
Test Elettrofisiologici
I.U.
La Diagnostica Strumentale
L’Ecografia Renale e Pelvica
INCONTINENZA URINARIA
La Diagnostica Strumentale
Urodinamica: la Cistomanometria
INCONTINENZA URINARIA
La Diagnostica Strumentale
La Cisto-Uretrografia
INCONTINENZA URINARIA
La Diagnostica Strumentale
La Video Urodinamica
INCONTINENZA URINARIA
La Diagnostica Strumentale
Urodinamica: le funzioni uretrali
INCONTINENZA URINARIA
La Diagnostica Strumentale
CONCLUSIONI secondo EBM
L’imaging, nella valutazione diagnostica dell’Incontinenza ,
mantiene intatto il suo ruolo per quanto riguarda il depistaggio di
patologie organiche o dismorfismi anatomo-topografici mentre non si è
rilevato correlante al grado di gravità dell’Incontinenza ed alla
definizione fisiopatologica del fenomeno
Evidenza C
Grado di Raccomandazione 3
L’Urodinamica –clinica e strumentale- rimane l’unica valutazione in
grado di definire la fisiopatologia del fenomeno , fornisce criteri predittivi
sull’outcome e può correlare con la gravità del fenomeno.
Nella gestione specialistica dell’Incontinenza ha
Evidenza A
Gradi di Raccomandazione 1 - 2