Condivisione di Dati clinici di HealthlinkNY
MODULO DI CONSENSO RHIO - CONDIVISIONE DEI DATI CLINICI DI LIVELLO 1 MODULO PER IL CONSENSO
ISTITUTO SANITARIO:
- Esempio-
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Prendo atto che posso scegliere se permettere a HealthlinkNY di accedere alle mie cartelle cliniche attraverso una rete di
computer gestito da HealthlinkNY, che fa parte di una rete di computer in tutto lo stato. Questo può aiutare a raccogliere le
mie cartelle cliniche dai diversi luoghi dove ricevo l’assistenza medica. HealthlinkNY è un’organizzazione non-profit che
condivide elettronicamente i dati clinici delle persone e soddisfa le normative sulla sicurezza e sulla riservatezza dell’HIPAA
e la Legge dello Stato di New York. Per saperne di più visitate il sito web di HealthlinkNY all’indirizzo www.healthlinkny.com
o per saperne di più sulla rete di computer in tutto lo stato, leggete l'opuscolo, "Migliore Informazione significa Migliore Cura"
all’indirizzo www.ehealth4ny.org.
Prendo atto che, a meno che io non selezioni una delle scelte di consenso sotto elencate, i miei dati clinici possono essere
consultati in caso di emergenza.
La vostra scelta non influenza la possibilità di ottenere cure mediche o la copertura assicurativa sanitaria. La vostra
scelta di dare o negare il consenso non può essere la base per la negazione dei servizi sanitari. La scelta che fate
in questo Modulo di Consenso NON permette agli assicuratori sanitari di avere accesso ai vostri dati clinici con lo
scopo di decidere se concedervi l’assicurazione sanitaria o se pagate le fatture.
Siete pregati di leggere attentamente il Prospetto Informativo sul Modulo di Consenso su come i vostri dati clinici
sono utilizzati, prima di prendere una decisione.
Le Vostre Scelte per il Consenso Potete compilare il modulo ora o in futuro. Inoltre potete modificare la vostra decisione
in qualsiasi momento compilando un nuovo modulo.
Siete pregati di scegliere solo una delle seguenti tre opzioni:
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IO ACCONSENTO all’Istituto Sanitario, sopra nominato, di accedere a TUTTE le mie cartelle cliniche
elettroniche attraverso HealthlinkNY per fornirmi i servizi di assistenza sanitaria, comprese le cure di emergenza.
IO NON ACCONSENTO all’Istituto Sanitario, prima nominato, di accedere alle mie cartelle cliniche
elettroniche attraverso HealthlinkNY per qualsiasi motivo, comprese le cure di emergenza.
Se desiderate negare il consenso a tutte le Organizzazioni che partecipano a HealthlinkNY, voi potete farlo visitando il sito
www.healthlinkny.com o telefonando al numero 844-840-0050
Nome in stampatello del Paziente (Cognome)
(Nome)
Relazione del Legale Rappresentante con il Paziente (se applicabile)
Firma del Paziente o del suo Legale
Rappresentante
Data della firma
(Mese/Giorno/Anno)
Data di nascita del Paziente
(Mese/Giorno/Anno)
Nome in stampatello del Legale Rappresentante (se applicabile), Cognome, Nome
Indirizzo di e-mail del Paziente (facoltativo)
HealthlinkNY  (844) 840-0050  www.healthlinkny.com
49 Court Street, Suite 300  Binghamton, New York 13901
300 Westage Business Center Drive, Suite 150  Fishkill, NY 12524
HealthlinkNY_Master_Consent_Form_2Choice_28Oct2015/Italian