Il Trapianto Autologo con cellule
staminali ematopoietiche (auto-TCSE)
“Istruzioni per l’uso”
Opuscolo informativo per le famiglie
Dipartimento Emato – Oncologia
Istituto G. Gaslini Genova
Introduzione
Cari genitori, vostro figlio sarà sottoposto presso il nostro centro a
un trapianto autologo con cellule staminali ematopoietiche (autoTCSE).
Lo scopo di questo opuscolo è fornirvi le principali informazioni per
comprendere ed affrontare questa procedura, con particolare
riferimento alle diverse fasi terapeutiche, ai possibili rischi e alle
norme comportamentali da seguire.
In questo libretto non troverete informazioni riguardanti le più
recenti scoperte mediche, né risultati terapeutici ottenuti nelle
diverse patologie oncologiche, né informazioni specifiche relative alla
malattia di cui vostro figlio è affetto.
In nessun caso questo opuscolo è da considerarsi un sostituto al
colloquio con il personale di reparto al quale potrete direttamente
chiedere in qualsiasi momento spiegazioni più dettagliate.
Ci auguriamo che questo possa essere uno strumento informativo
efficace per aiutarvi ad affrontare questa delicata fase del percorso
terapeutico del vostro bambino.
Redatto da:
Dirigente Medico M. Conte
Coordinatrice Infermieristica O. Vianello
Psicologa Dr.ssa F.G. Naselli
Infermiera Pediatrica M. Romagnoli
Infermiera Pediatrica S. Traverso
UOS Oncologia
Si ringrazia per la collaborazione tutto il personale del programma Trapianto.
Indice
• Cos’è il Trapianto Autologo
con cellule staminali ematopoietiche
(auto-TCSE)
• FASI auto-TCSE
• FASE 1. Indicazione all’auto –TCSE
• FASE 2. Chemioterapia mobilizzante
• FASE 3. Raccolta cellule staminali
• Che cos’è una procedura di aferesi?
• FASE 4. Idoneità auto TCSE
• FASE 5. Condizionamento ed infusione
• FASE 6. Aplasia / Tossicità
• FASE 7. Dimissione
• FASE 8. Rivalutazione post auto-TCSE
• Appendice 1. I XIV comandamenti
• Appendice 2. Assistenza psicologica
• Appendice 3. Norme alimentari
• Consensi trapiantologici
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5
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Cos’è il Trapianto Autologo con
cellule staminali ematopoietiche
(auto-TCSE)
Il Trapianto autologo con cellule staminali ematopoietiche
(auto-TCSE) è una strategia terapeutica largamente
applicata in campo oncologico pediatrico per la cura di molte neoplasie solide
(neuroblastoma, tumori del sistema nervoso centrale, tumori primitivi dell’osso e
linfomi). Negli ultimi 20 anni lo sviluppo di tecniche mediche sempre più
perfezionate relative alle terapie di supporto, alle terapie anti-infettive, alla
purificazione e manipolazione di prodotti cellulari ha reso questa procedura
relativamente sicura, con un indice di mortalità correlata a trapianto che ad oggi
non supera il 2-3% (nel nostro centro è pari allo 0.82% su 242 procedure
autologhe eseguite tra il 1998-2007). Lo scopo dell’auto-TCSE è di distruggere
cellule neoplastiche residue presenti nell’organismo utilizzando un ciclo di
chemioterapia ad alto dosaggio (chemioterapia di condizionamento) con
successiva infusione di cellule staminali che consentirà, nell’arco di circa 2
settimane, il ripristino della normale funzione midollare (risalita dei globuli
bianchi – globuli rossi e piastrine). È un tipo di procedura che normalmente non si
utilizza all’esordio della malattia o in situazioni di recidiva conclamata, quando la
quantità di cellule neoplastiche nell’organismo è molto elevata, ma solo dopo un
adeguato numero di cicli di chemioterapia che hanno prodotto il massimo effetto
anti-tumorale possibile. Per tale ragione il trapianto autologo viene definito come
fase di consolidamento e costituisce di solito la parte conclusiva di un protocollo
terapeutico.
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FASI AUTO-TCSE
1.
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3.
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5.
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7.
8.
Indicazione all’auto TCSE
Chemioterapia di mobilizzazione
Raccolta cellule staminali ematopoietiche (aferesi)
Idoneità all’auto TCSE
Chemioterapia di condizionamento ed infusione di cellule staminali
Periodo di aplasia / Tossicità
Recupero ematologico e dimissione
Rivalutazione di malattia post auto-TCSE
Ciascun paziente candidato a ricevere un auto-TCSE, indipendentemente dal
protocollo specifico previsto per il trattamento della sua patologia, sarà
sottoposto ad un percorso diagnostico-terapeutico che avrà lo scopo di
verificarne l’idoneità, di mettere in atto tutte le procedure necessarie alla
sua realizzazione e di monitorare gli eventuali effetti tossici acuti e/o tardivi.
FASE 1. Indicazione all’auto –TCSE
L’indicazione all’auto-TCSE generalmente è posta al momento della diagnosi
quando sulla base della patologia e della sua
estensione viene definito il piano terapeutico ed il
bambino è inserito in uno specifico protocollo di
trattamento. L’indicazione, discussa con i colleghi
trapiantologi,
sarà
annotata
su
specifica
modulistica poi inserita nella cartella clinica.
Talvolta l’indicazione all’auto-TCSE può essere
posta non all’esordio, ma in una fase successiva, di
fronte ad una malattia poco responsiva alla terapia
inizialmente pianificata o in fase di recidiva.
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FASE 2. Chemioterapia di mobilizzazione
Per poter raccogliere nel sangue periferico le cellule staminali
ematopoietiche autologhe, è necessario stimolare il midollo osseo a
produrne quantità elevate.
Ciò può essere ottenuto erogando al bambino un ciclo di chemioterapia
definita “mobilizzante”, al termine della quale il suo midollo osseo verrà
stimolato da un farmaco (GCSF) a produrre le cellule ematopoietiche
totipotenti. I farmaci mobilizzanti (ciclofosfamide, VP16, cisplatino,
carboplatino, topotecan) possono essere utilizzati singolarmente o in
combinazione tra loro per favorire la crescita della cellula staminale. Il
ciclo mobilizzante in genere fa parte del protocollo terapeutico, ma in
situazioni particolari è facoltà del medico curante modificarne farmaci e
dosi. Ciò vi sarà tempestivamente illustrato e motivato. A distanza di 4872 ore dal termine della chemioterapia mobilizzante sarà somministrato al
bambino per via sottocutanea il fattore di crescita (GCSF). Attualmente
esistono sul mercato due formulazioni farmaceutiche del GCSF, una a lunga
emivita (Neulasta) che richiede un’unica puntura sottocutanea ed una ad
emivita breve (Granulokine/Neuopogen) che deve essere somministrata
giornalmente.
Nel nostro centro viene utilizzata di norma la formulazione a lunga emivita
in quanto più maneggevole e meno stressante per il bambino, ma in alcuni
casi può essere indicato l’uso della formulazione ad emivita breve; la scelta
del farmaco è di competenza dell’équipe medica.
Raramente il tentativo di mobilizzare nel circolo periferico le cellule
staminali può fallire o risultare poco efficace; in questi casi si provvede
alla loro raccolta attraverso una metodica più invasiva definita “espianto”
che consiste nel prelevare direttamente il sangue midollare dalle creste
iliache attraverso la puntura delle stesse. Questo tipo di procedura
avviene normalmente in anestesia generale e può avere una durata
variabile che dipende in genere dall’età e peso del bambino e dalla quantità
di sangue midollare che è necessario prelevare.
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Ago per espianto di midollo osseo
FASE 3. Raccolta delle cellule staminali
ematopoietiche
Dopo aver eseguito la chemioterapia mobilizzante, il bambino sarà sottoposto a
valutazione clinica da parte del medico del centro trasfusionale responsabile
della raccolta. Quest’ultimo dovrà confermare l’idoneità
a eseguire la procedura aferetica e darà a voi genitori
tutte le informazioni utili. Vi sarà chiesto di firmare uno
specifico consenso per la raccolta e manipolazione delle
cellule staminali prelevate a vostro figlio.
A questo punto inizia la somministrazione del fattore di
crescita (GCSF). Il bambino andrà incontro alla consueta
fase di tossicità ematologica analogamente a quanto già
successo con i precedenti cicli chemioterapici e potrebbe
aver bisogno di supporto trasfusionale, antibioticoterapia
o ricovero per neutropenia febbrile. La tossicità ematologia
per effetto del GCSF potrebbe essere in questa fase di
durata più breve.
Nella fase di risalita dei globuli bianchi (in genere entro 10 gg dalla fine del
ciclo mobilizzante) il bambino sarà sottoposto giornalmente a prelievo di sangue
periferico per l’esecuzione dell’esame emocromo e conta delle cellule staminali,
identificate attraverso uno specifico antigene di membrana (CD34+).
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Quando la quantità di cellule CD34+ circolanti risulterà adeguata, verrà
eseguita la procedura di aferesi presso il Centro Trasfusionale. Nel giorno
stabilito (concordato con il medico responsabile della raccolta) al bambino
verrà posizionato un secondo accesso venoso, in genere un’agocannula
(Abbocath) in una vena alla piega del
gomito o in alternativa sul dorso della
mano; tale posizionamento potrà avvenire
in sedazione o con anestesia locale.
Questo secondo accesso venoso è
necessario, con il catetere venoso
centrale, a espletare la procedura e verrà
poi rimosso appena conclusa la raccolta.
Nei pazienti portatori di catetere tipo
“Port” è necessario posizionare due
accessi venosi periferici (nelle stesse sedi sopraindicate) in quanto questo
tipo di catetere non consente l’esecuzione di una corretta procedura
aferetica.
Che cos’è una procedura di aferesi?
Il termine aferesi significa “togliere”. Probabilmente chi è donatore di
sangue conoscerà la plasma-aferesi e la piastrinoaferesi, procedure con cui
vengono raccolti il plasma e le piastrine dal sangue. Il sangue è formato da
due parti principali il plasma e le cellule, queste ultime si distinguono in globuli
rossi, globuli bianchi e piastrine.
Per prendere una sola parte è
necessario separarli. Il modo più
semplice consiste nel far ruotare
il sangue a forte velocità in modo
che ciascun elemento, avendo un
peso diverso, si distribuisca in
fasce (si forma quello che viene
chiamato gradiente).
Per ottenere questo è necessario un separatore cellulare. Il separatore in
modo schematico si compone di una centrifuga e una serie di valvole e pompe,
in cui viene a ogni procedura inserito un kit sterile di raccolta.
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Il kit di raccolta è formato da una serie di tubicini che portano il sangue dal
donatore/paziente al separatore e viceversa, e da sacche di raccolta per le
cellule.
Per la procedura di raccolta sono necessari due accessi venosi, uno per prelevare
il sangue dal paziente e mandarlo al separatore che raccoglie le cellule staminali,
l’altro per restituire al paziente il sangue di ritorno dalla centrifuga.
Ritorno
Prelievo
La procedura in genere dura 2-3 ore, ma una serie di fattori ne possono
influenzare la durata i principali sono: l’adeguato funzionamento degli accessi
venosi, la collaborazione del paziente, i valori di CD34 circolanti. Per eseguire la
procedura non è necessario il digiuno, il bambino può assumere anche durante la
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fase di raccolta liquidi o alimenti leggeri, può giocare, può essere assistito da un
genitore, può muoversi, la raccolta non è dolorosa e ben accettata anche da
bambini molto piccoli.
Viene eseguita in una stanza dedicata (del servizio immunotrasfusionale) fornita
di due lettini, televisore LCD, lettore DVD e giochi.
Durante la procedura possono essere presenti gli animatori del progetto “Il
porto dei piccoli” che con attività ludico-didattiche intrattengono i bambini. Al
termine, la sacca con le cellule staminali, verrà staccata dal Kit.
Si procederà quindi al conteggio delle cellule staminali raccolte che verranno
successivamente congelate e conservate in azoto liquido (-190°C) fino al
momento del loro utilizzo.
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Terminata la procedura, il bambino, se ricoverato, rientrerà nel reparto di
appartenenza altrimenti potrà tornare al proprio domicilio. Se l’aferesi non avrà
permesso di raccogliere un adeguato numero di cellule staminali, andrà ripetuta
il giorno successivo.
Informazioni più dettagliate vi saranno fornite e potrete richiederle al momento
del colloquio con i medici del servizio trasfusionale.
Effetti collaterali
In genere rari, sono più frequentemente legati a uno
stato emotivo o di stress del bambino o a transitorie
alterazioni del volume di sangue circolante (macchinabambino); non costituiscono una controindicazione alla
prosecuzione della procedura e normalmente sono
risolti rapidamente dal personale specializzato in
assistenza. L’utilizzo di anti-coagulante durante la
procedura, necessario a mantenere sempre fluido il
sangue nel circuito del separatore, può provocare
disturbi come sensazione di freddo, formicolio agli
arti, disturbi gastrici o dolori addominali dovuti a una
momentanea ipocalcemia (diminuzione della
concentrazione di calcio nel sangue), in rari casi può verificarsi ipotensione con
sensazione di malessere generale e sudorazione fredda.
Tutti questi effetti sono transitori
rappresentano un pericolo per il bambino.
e
non
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FASE 4. Idoneità all’auto-TCSE
Questa fase cruciale del percorso trapiantologico,
ha lo scopo di confermare l’indicazione e la
fattibilità della procedura in relazione allo stato di
malattia e quindi alla risposta ottenuta con la
chemioterapia convenzionale. L’idoneità prevede
un’estesa rivalutazione clinico-strumentale di
malattia con l’esecuzione di esami ematologici e
radiologici, verifica ed eventuale sostituzione degli
accessi vascolari, valutazioni specialistiche atte a
conoscere lo stato funzionale dei principali organi
e/o apparati del paziente. Questa fase può essere
svolta in regime di Day Hospital con accessi giornalieri programmati e di solito
il paziente viene preso in carico dal team medico trapiantologico che opera nella
sala 2. In genere non sono richiesti più di 7-10 giorni per il completamento degli
esami previsti e solo occasionalmente è necessario il ricovero.
Day Hospital Dipartimento Emato-Oncologia
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FASE 5. Chemioterapia di condizionamento ed
infusione di cellule staminali ematopoietiche.
La chemioterapia di condizionamento in genere inizia il giorno successivo
all’ingresso in reparto. Questo tipo di terapia consiste nella somministrazione di
dosi elevate di farmaci antiblastici che possono essere associati tra loro in
diverse combinazioni terapeutiche a seconda della patologia oncologica di base.
Lo scopo di questa terapia è distruggere la maggior quantità possibile di cellule
tumorali residue, utilizzando una dose molto elevata di farmaco, che non
sarebbe tollerata dal bambino, senza la successiva infusione delle cellule
staminali. Durante il ciclo di condizionamento si verificheranno i comuni disturbi
delle terapie antiblastiche; a secondo degli schemi terapeutici utilizzati, la
terapia di condizionamento potrà avere una durata variabile, ma in genere viene
completata nell’arco di una settimana. A distanza di 24-72 ore dal termine del
condizionamento verrà eseguita l’infusione delle cellule staminali.
Scongelamento ed
staminali autologhe
infusione
delle
cellule
Nel giorno previsto per l’infusione, il medico di
reparto richiede al centro trasfusionale il
numero di sacche previsto per l’infusione. Le
unità cellulari vengono trasportate congelate in
azoto liquido presso il reparto di degenza. Il
medico di reparto provvede allo scongelamento
utilizzando un apposito bagnetto in acciaio
contenente acqua a temperatura controllata di
37°C; e non appena scongelate le sacche vengono
infuse al paziente.
Il numero di sacche da infondere può essere variabile e dipende
sostanzialmente dalla quantità di cellule staminali contenute nelle singole unità.
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Modalità di infusione
Per l’infusione delle cellule staminali viene utilizzato il catetere venoso
centrale. Prima di iniziare la procedura, al paziente viene somministrata una
terapia farmacologica (steroide-antistaminico) per evitare possibili reazioni
allergiche scatenate dai conservanti chimici contenuti nelle sacche delle
cellule. Dopo circa 5-10 minuti, si inizia la vera fase infusionale; ciascuna
sacca può essere infusa o con sistema a caduta (collegata al catetere venoso
come una normale trasfusione) o con sistema manuale a siringa (le cellule
vengono prelevate dalla sacca originale, raccolte in una grossa siringa ed
infuse direttamente nel catetere).
Le due tecniche sono ugualmente efficaci, la scelta dipende soltanto
dall’abitudine del personale sanitario a utilizzare l’una piuttosto che l’altra. La
procedura viene svolta solo da personale medico – infermieristico
adeguatamente formato e dedicato a svolgere procedure trapiantologiche, la
durata dell’infusione varia in relazione al numero di sacche ed è in genere
rapida e completata nell’arco di alcune decine di minuti. Il paziente viene
monitorato per i parametri vitali (saturazione di ossigeno e frequenza
cardiaca) mediante uno strumento portatile collegato con un elettrodo ad un
dito della mano; il monitoraggio prosegue poi per almeno 30 minuti dal termine
dell’infusione.
Durante la procedura, il bambino generalmente avvertirà uno sgradevole
sapore in bocca che potrebbe causare nausea o vomito, è buona norma quindi
dotarsi di caramelle o chewing-gum dal sapore forte (alla menta o frutta) da
far tenere in bocca al bambino durante l’infusione in modo da ridurre la sua
sensazione di disagio. Nelle ore successive il bambino potrebbe eliminare
urine marcatamente rossastre; il fenomeno è assolutamente transitorio e non
richiede alcuna terapia. Il genitore in assistenza percepirà per almeno 24 ore
nella stanza un odore intenso dovuto alla liberazione nell’aria di sostanze
volatili presenti nei componenti infusionali. Anche questo fenomeno è
destinato ad auto limitarsi senza necessità di alcun provvedimento. L’utilizzo
di spray deodoranti e/o profumi per ridurre l’odore all’interno della stanza di
degenza non è indicato.
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Fasi della procedura di infusione di cellule staminali
autologhe
Monitoraggio
Premedicazione
frequenza cardiaca
e saturazione
ossigeno
Monitoraggio frequenza
cardiaca e saturazione
ossigeno
(per 30 minuti)
del paziente
Scongelamento
Infusione sacche
Eventuale diuretico
sacche
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Bagnetto termico per lo scongelamento
delle sacche di cellule staminali
Infusione a caduta
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Infusione con siringa
FASE 6. Periodo di aplasia / Tossicità
Le cellule staminali dal momento della loro infusione impiegano circa 2
settimane per ripopolare il midollo osseo e quindi a produrre nuovamente
globuli bianchi, rossi e piastrine.
E’ questo il periodo più critico di tutto il trapianto perché il bambino è
esposto agli effetti tossici ematologici e d’organo della chemioterapia di
condizionamento e quindi a rischio di sviluppare complicanze infettive,
emorragiche e tossiche anche molto gravi e potenzialmente letali.
Complicanze infettive
Durante la fase di tossicità, che
generalmente inizia dopo l’infusione
delle cellule staminali, il bambino
andrà in contro ad una tossicità
midollare, assenza di globuli bianchi
e possibile comparsa di febbre.
Sarà
necessario
iniziare
prontamente una terapia antibiotica
a largo spettro e prestare molta
attenzione alle norme igieniche e limitare le visite di parenti e amici.
La terapia antibiotica viene concordata sulla base delle condizioni del
paziente e degli eventuali germi isolati dalle colture di materiali organici
(emocolture-urino/coprocolture-liquidi di altra natura) con il collega
infettivologo dedicato; talvolta, per particolari esigenze il bambino potrebbe
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essere trasferito al reparto di Malattie Infettive parte integrante del
Dipartimento di Emato-Oncologia.
Durante la fase di aplasia il bambino sarà
sottoposto a monitoraggio giornaliero dell’esame
emocromo e degli indici di infiammazione (PCR=
Proteina C Reattiva) e a prelievi per emocoltura
in occasione di puntate febbrili. Altri esami
(funzionalità epato-renale, ionogramma sierico,
proteinemia plasmatica e coagulazione) verranno
in genere controllati a giorni alterni, a meno di
necessità particolari legate allo stato clinico del
paziente. La via infusionale sarà sostituita tutti i giorni, la medicazione del
catetere venoso centrale potrà essere eseguita come d’abitudine dai genitori,
ma dovrà essere controllata anche dal personale sanitario per identificare
precocemente eventuali segni d’infezione.
Esami colturali particolari potranno essere richiesti in presenza di segni e
sintomi specifici di infezione: tamponi nasali, del cavo orale, del faringe, della
zona genitale, di lesioni cutanee, del sito di emergenza del catetere venoso
centrale.
Allo stesso modo il bambino potrebbe essere sottoposto a esami strumentali
invasivi per la ricerca di infezioni profonde.
Va detto tuttavia che solo una piccola percentuale di bambini sottoposti ad
auto-TCSE sviluppa infezioni gravi microbiologicamente documentabili e spesso
la febbre si risolve spontaneamente alla risalita dei globuli bianchi.
Oggi grazie al miglioramento degli standards assistenziali e delle terapie di
supporto la mortalità correlata con il trapianto autologo è molto bassa.
Nel nostro dipartimento, la procedura dell’auto-TCSE può essere seguita sia
nell’Unità di Trapianto di Midollo Osseo, che nel reparto di Oncologia. In
quest’ultimo sito vengono generalmente eseguiti auto-TCSE che non richiedano
regimi di condizionamento particolarmente pesanti e dai quali è plausibile
attendersi una tossicità moderata. Circa 13-15 bambini l’anno vengono
sottoposti a questa procedura in Oncologia.
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Reparto degenza Oncologia
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Complicanze emorragiche
Piastrinopenia La riduzione delle piastrine predispone al
rischio di emorragie che può essere fortemente ridotto
grazie ad un adeguato supporto trasfusionale. Va
segnalato che soprattutto in pazienti poli-trasfusi
possono svilupparsi anticorpi anti-piastrine con
conseguente scarsa risposta alle successive trasfusioni.
È buona norma quindi non eccedere nella terapia
trasfusionale e riservarla solo a quelle situazioni
veramente a rischio.
Di regola in pazienti apirettici (assenza di febbre) le piastrine vengono
trasfuse solo se la conta è inferiore a 10.000/mmc, mentre in caso di pazienti
febbrili è opportuno procedere alla trasfusione se la conta è < a 20.000/mmc.
A questa regola fanno eccezione i bambini portatori di neoplasie del sistema
nervoso centrale per i quali è buona norma tenere una conta piastrinica più
elevata (50.000/mmc) soprattutto se in anamnesi vi è un recente intervento
neurochirurgico. I principali segni di una bassa conta piastrinica sono
rappresentati dalla comparsa di petecchie cutanee e/o al cavo orale,
ecchimosi, sanguinamento gengivale spontaneo o per piccoli traumi, epistassi
(sanguinamento dal naso). La comparsa di ciascuno di questi segni va
immediatamente segnalata, se non già rilevata, al personale sanitario in
assistenza.
Anemia (ridotta concentrazione dell’emoglobina nel sangue) In generale
l’anemia deve essere corretta, mediante infusione di concentrato di globuli
rossi, se l’emoglobina scende al disotto degli 8 gr/dl, in ogni caso la decisione
ad eseguire una trasfusione dovrà tenere conto delle condizioni cliniche del
paziente. Il supporto trasfusionale viene stabilito sulla base del peso del
bambino; è necessaria una premedicazione con steroidi ed anti-istaminici in
quei casi con anamnesi positiva per allergie o con precedenti reazioni
trasfusionali.
Il supporto trasfusionale (piastrine e/o sangue) potrebbe essere
particolarmente frequente, ciò non va considerato espressione di particolare
tossicità e/o di rischio per il bambino.
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Complicanze tossiche
I farmaci erogati nella terapia di condizionamento
oltre a determinare un’importante ma transitoria
aplasia midollare possono avere effetti diretti su
mucose, organi e/o apparati, per tale ragione nella
fase
di
aplasia sarà necessario monitorare
attentamente i potenziali organi bersaglio.
La mucosa del tubo digerente è la più colpita; è infatti
abbastanza frequente la comparsa di lesioni
aftose/ulcerative del cavo orale, molto dolorose, che
rendono difficoltosa l’alimentazione.
Analoghe lesioni possono estendersi diffusamente a tutto l’intestino provocando
dolori addominali e diarrea importante. In tali situazioni può essere necessaria
una nutrizione parenterale totale e l’utilizzo di analgesici maggiori (morfina o
suoi derivati) per un buon controllo del dolore. L’uso di tali farmaci potrebbe
indurre una certa sonnolenza nel bambino, ma tale effetto non è pericoloso.
Gestione del dolore
Il bambino trapiantato vive inevitabilmente situazioni
cliniche gravate da dolore più o meno intenso.
Il personale medico e infermieristico è preparato ad
affrontare questi eventi, essendo a conoscenza sia degli
strumenti per valutare il dolore in età pediatrica, sia
delle possibilità di gestirlo al meglio. La terapia del
dolore si avvale essenzialmente dell’uso di analgesici,
accanto a tecniche non farmacologiche, come il
massaggio, la distrazione, il rilassamento.
Tra i farmaci troviamo non oppioidi (paracetamolo, farmaci antinfiammatori),
oppioidi (morfina, fentanyl, oxicodone) e adiuvanti (cortisonici, anticonvulsivi,
antidepressivi), cioè farmaci che non sono nati come analgesici, ma che svolgono
di fatto un’azione “coanalgesica”.
Durante le fasi dolorose, i genitori e il paziente stesso contribuiscono alla buona
riuscita dell’analgesia, segnalando l’andamento del dolore, oltre all’eventuale
comparsa di effetti collaterali potenzialmente associati all’uso di oppioidi.
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Tra questi, sedazione, nausea, vomito, prurito, stipsi, tutti effetti reversibili con
opportune modificazioni del regime analgesico o con la somministrazione di
farmaci sintomatici.
Lo staff dell’Unità Operativa di Terapia del Dolore, facente parte dell’Unità
Operativa di Anestesia e Rianimazione dell’Istituto, collabora costantemente con
il personale del Dipartimento di Emato-Oncologia per garantire un’analgesia
efficace, nel rispetto della sicurezza del bambino.
Molto raramente in corso di auto-TCSE sono possibili gravi complicanze d’organo
come la malattia veno occlusiva epatica (VOD), che può provocare un danno al
fegato con grave e talvolta mortale insufficienza acuta.
La VOD
E’ una sindrome caratterizzata da aumento di peso, versamento peritoneale
(presenza
di
liquido),
aumento
delle
dimensioni del fegato che risulta dolente ed
ittero.
L’incidenza
nella
popolazione
pediatrica varia tra il 4-40 % e può dipendere
dal tipo di trapianto eseguito, dal regime di
condizionamento adottato, dalla presenza o
meno di pregresse patologie epatiche e dalla
malattia di base. In presenza di VOD sarà
necessario monitorare giornalmente da parte
del personale sanitario in assistenza il peso
del bambino, la misura della circonferenza
addominale, il profilo epatico e coagulativo, l’esame emocromo e la funzionalità
renale.
Nelle procedure di auto-TCSE l’incidenza della VOD non supera il 2% dei casi.
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Fattori di rischio più importanti per sviluppo di VOD
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
Pregressa malattia epatica o radioterapia su addome
Utilizzo di farmaci epato-tossici pre TCSE
Tipo e stato della malattia oncologica pre TCSE
Aver subito un precedente trapianto
Tipo di regime di condizionamento
Tipo di trapianto da eseguire
(allogenico vs autologo)
Presenza di infezioni concomitanti
Profilassi e Terapia della VOD
La terapia di supporto è parte fondamentale nel trattamento della VOD e
consiste in:






Riduzione dell’utilizzo di farmaci epato o nefrotossici
Diuretici per via venosa
Controllo ed eventuale correzione di difetti della coagulazione
Utilizzo di analgesici maggiori
Vigilanza infettivologica
Supporto respiratorio se indicato
Allo stato attuale non esiste una terapia di sperimentata efficacia per la
prevenzione della VOD, nel nostro centro è utilizzata l’eparina in infusione
continua al dosaggio di 100 U/kg. Fanno eccezione i bambini affetti da malattie
neuro-oncologiche per i quali il rischio di una profilassi eparinica (sede del
tumore) è sicuramente superiore al potenziale beneficio terapeutico.
Durante il periodo di aplasia potrebbero verificarsi altre tossicità d’organo si
tratta in genere però di manifestazioni transitorie che molto raramente
richiedono la messa in atto di procedure di supporto invasive.
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FASE 7.
Recupero ematologico e dimissione
In media a distanza di 12-14 giorni
dall’infusione delle cellule staminali si
verifica la ripresa ematologica, in questa
fase le cellule del sangue (globuli
bianchi-rossi e piastrine) aumentano
progressivamente in circolo per effetto
del ripopolamento del midollo osseo. In
generale il recupero ematologico viene
considerato avvenuto quando la conta dei globuli bianchi è almeno di 500
cell/mmc e quello delle piastrine di 50.000 cell/mmc. Le condizioni cliniche
del bambino vanno rapidamente migliorando, il supporto trasfusionale
diventa sempre meno necessario ed è possibile iniziare la ripresa
dell’alimentazione.
Se le condizioni cliniche lo consentono è possibile dimettere precocemente il
paziente in una struttura protetta prossima all’ospedale ed affidarlo al
servizio di Assistenza Domiciliare per completare eventuali terapie ancora in
corso, monitorare lo stato clinico generale e l’esame emocromo fino al
completo recupero ematologico.
In sintesi la durata complessiva del ricovero ospedaliero necessario ad
espletare una procedura di auto-TCSE è di circa 4 settimane.
24
Auto - TCSE e giorni di degenza media ospedaliera
Condizionamento
-7
Aplasia midollare
0
Recupero ematologico
Dimissione
14
21-28
Infusione cellule staminali
Team Assistenza Domiciliare
25
FASE 8.
Rivalutazione di malattia post auto-TCSE
Una volta dimesso dal reparto di degenza il bambino sarà sottoposto
ad una nuova rivalutazione di malattia e
contemporaneamente ad esami ematologici
e valutazioni specialistiche per escludere
possibili danni d’organo causati dalla terapia
di condizionamento. Anche questa fase si
svolgerà in regime di Day Hospital nella sala
2 dove quindi il bambino ritornerà per una
prima rivalutazione post auto-TCSE. Con il
completamento di questa fase il processo
trapianto si considera quindi concluso.
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Appendice 1. I “XIV” comandamenti da rispettare
I.
Mantenere un’accurata igiene orale del
bambino usando spazzolini a setole
morbide ed eseguendo frequenti
sciacqui del cavo orale (TANTUM
soluzione o spray), ed eventuali
toccature con MYCOSTATIN.
II.
Mantenere un’accurata igiene della
zona genitale, provvedendo a lavare
accuratamente il bambino ad ogni
minzione/defecazione. Per i bambini
portatori di pannolino effettuare
frequenti sostituzioni.
III. Segnalare al personale, se non ancora
rilevati, eventuali arrossamenti, lesioni
aftose o ulcerative del cavo orale e
della cute.
IV. Segnalare tempestivamente variazioni dell’aspetto o colore delle urine e
della consistenza delle feci.
V.
Rilevare accuratamente la temperatura corporea.
VI. Segnalare l’eventuale presenza e sede di dolore.
VII. Lavarsi accuratamente le mani più volte nell’arco della giornata in
particolare dopo aver utilizzato i servizi igienici o essere venuti in
contatto con materiali organici, prima e dopo avere eseguito manovre sul
bambino (es. medicazione CVC, cambio del pannolino, ecc), prima e dopo la
somministrazione dei pasti o della terapia orale.
VIII. Mantenere nella stanza di degenza lo stretto necessario.
IX.
I giochi devono essere lavabili, disinfettabili e soprattutto mantenuti
puliti.
X.
Non tenere generi alimentari nella stanza anche se in confezioni integre.
XI.
Far dormire il bambino nel proprio letto.
XII. Tenere sempre chiusa la porta della stanza di degenza.
XIII. Accurata igiene personale per chi fa assistenza al bambino.
XIV. Evitare l’assistenza da parte di familiari che presentino sintomi riferibili
a uno stato patologico (febbre, diarrea, vomito, ecc).
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Appendice 2.
Assistenza psicologica
Lo psicologo vi aiuterà, insieme al personale medico e
infermieristico, a cercare le strategie migliori
affinché
il
percorso
all’auto-TCSE
sia
più
affrontabile. Lo psicologo potrà essere presente nei
principali momenti del trattamento o essere
contattato attraverso il personale sanitario. L’autoTCSE è una procedura impegnativa fisicamente e
psicologicamente, sia per il paziente sia per i suoi
familiari. Un intervento psicologico è importante in
tutte le fasi.
Nella fase pre-trapianto (dalla FASE 2 alla FASE 4) come preparazione alla
procedura stessa e come esplorazione degli inevitabili dubbi, delle paure e delle
angosce che accompagnano l’attesa. Nella fase trapianto (FASE 5) in cui
potranno manifestarsi i disturbi associati alle terapie antiblastiche e i fastidi
legati all’infusione delle cellule staminali. Infine, nella fase post trapianto (dalla
FASE 6 alla FASE 8), in cui il paziente si ritroverà isolato per un periodo
consistente di tempo, con possibilità di visite sporadiche, con il timore di
infezione, tossicità d’organo o di mucose. Non tutti i pazienti provano le stesse
sensazioni durante il trattamento, ma mantenere un atteggiamento fiducioso e
spronante, permetterà di affrontare meglio le terapie. La collaborazione del
bambino/ragazzo al trattamento è fortemente legata alla capacità della famiglia
e dell’équipe curante di informarlo, motivarlo e sensibilizzarlo. Il quadro
completo del trattamento deve essere costruito con vostro figlio gradualmente
e in modo appropriato alla sua età. All’inizio è consigliabile non sommergerlo di
informazioni, per permettergli di comprendere e adattarsi al percorso,
rispettando i suoi tempi e bisogni. Successivamente, risulterà importante
spiegargli in modo più preciso, che cosa dovrà affrontare, a quali cure verrà
sottoposto e con quali possibili conseguenze.
Anche i bambini molto piccoli percepiscono che qualcosa di
nuovo sta accadendo e le fantasie che si sviluppano attorno a
situazioni che non si capiscono possono essere di gran lunga
peggiori della realtà. Per questo sarebbe opportuno non
tenerli all’oscuro, ma dire loro la verità.
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L’adattamento ai trattamenti dipende, in larga misura, dalla qualità
dell’approccio relazionale dell’équipe curante, che ne è responsabile,
soprattutto tramite il controllo degli effetti collaterali delle terapie, il
controllo del dolore, della sintomatologia ansiosa e depressiva.
Incoraggiate, pertanto, vostro figlio a chiedere, a fare domande, per
favorire il dialogo con il personale sanitario.
Appendice 3. Norme alimentari per il bambino
sottoposto a auto-TCSE
Le malattie veicolate da alimenti si verificano
con significativa frequenza nella popolazione
normale; cause e sorgenti della malattia
possono essere la manipolazione degli
alimenti, l’ambiente (in cui il cibo è conservato
o preparato) oppure l’alimento stesso.
Soggetti esposti all’effetto della chemio/radioterapia sono a maggior
rischio di contrarre questo tipo d’infezione ed è quindi necessario per il
paziente, ma soprattutto per chi lo assiste rispettare scrupolosamente
alcune poche ma importanti norme igienico-dietetiche.
Comunque in caso di dubbio non esitate a chiedere ulteriori delucidazioni
al personale sanitario in assistenza.
TIPOLOGIA DI ALIMENTI
Latte e suoi derivati
Il latte (pastorizzato o sterilizzato UHT), da
utilizzare solo se tollerato, è da consumare
subito dopo la preparazione. Una volta aperta
la confezione questa può essere conservata in
frigorifero tra 0-4 °C per non più di 24 ore.
Idem per burro, formaggi o formaggini in
monoporzione
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Carni – pollame e altre alimenti proteici
Tutti questi alimenti richiedono una
cottura adeguata, da evitare l’assunzione
di carne tritata o hamburger.
Le carni cotte possono essere conservate
in frigorifero per non oltre 12 ore.
Il prosciutto cotto deve essere confezionato in monoporzioni.
Le uova prima di essere cotte vanno lavate in soluzione acquosa di Amuchina o
Milton al 1.5 – 2 %. Vanno eliminate le uova che presentano venature o
screpolature del guscio.
Gli insaccati (eccetto il prosciutto cotto) e i molluschi vanno tassativamente
evitati.
I primi piatti vanno preparati e consumati al momento, salse e sughi pronti del
commercio una volta aperti possono essere conservati per 24 ore in
frigorifero, quelli fatti in casa vanno invece consumati in giornata.
Le preparazioni di pasta al forno vanno consumate entro 6 ore.
Merendine – snack – cereali da colazione o biscotti devono essere confezionati
in monoporzione e consumati entro la giornata una volta aperte le confezioni
Frutta
La frutta deve essere cotta o lavata accuratamente con soluzione antisettica
(Amuchina o Milton al 1.5 – 2 %), sbucciata e immediatamente utilizzata.
Succhi o simili devono essere consumati una volta aperti.
Verdure - Legumi
Verdure e legumi devono essere accuratamente lavate con acqua corrente,
lessati o cotti al vapore. I pomodori possono essere consumati crudi previa
disinfezione con soluzione antisettica e sbucciatura.
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La salsa di pomodoro va consumata entro 2 ore dalla sua preparazione oppure
conservata in frigorifero per non più di 24 ore.
Dessert e bevande
I budini devono essere preparati e consumati subito, meglio le monoporzioni del
commercio. Gelati e ghiaccioli del commercio una volta aperti vanno consumati
subito, sono da evitare i prodotti artigianali.
Le bibite e tutte le altre bevande una volta aperte vanno conservate in
frigorifero e consumate entro le 24 ore.
Si raccomanda di pulire
adeguatamente
la
superficie delle lattine di
bibite prima di versarne il
contenuto nel bicchiere.
RICORDATE INOLTRE SEMPRE DI:
 Non utilizzare conserve alimentari prodotte in ambito
domestico
 Controllare aspetto – odore – sapore degli alimenti
 Controllare eventuale presenza di muffe sui prodotti
alimentari
 Preferire l’acquisto di alimenti preparati dall’industria
 Controllare la data di scadenza degli alimenti
 Controllare l’integrità dei contenitori degli alimenti
 Lavare accuratamente le mani prima di manipolare alimenti
 In fase di neutropenia, far indossare la mascherina
protettiva al bambino/ragazzo, qualora siano necessari
spostamenti dalla stanza di degenza.
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Consensi trapiantologici specifici
 CONSENSO INFORMATO PER I PAZIENTI
SOTTOPOSTI A PROCEDURE AFERETICHE
 CONSENSO ALLE PROCEDURE DI MANIPOLAZIONE
CONSERVAZIONE ELIMINAZIONE DEI
MATERIALI BIOLOGICI
(a scopo trapiantologico o terapeutico)
I moduli dei consensi specifici per procedure aferetiche e per manipolazioneconservazione delle cellule staminali ematopoietiche vi saranno consegnati dal
medico del centro trasfusionale responsabile della raccolta durante il colloquio.
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