U.O. PUBBLICHE RELAZIONI E COMUNICAZIONE Direttore: Elisabetta Montesi
Redazione a cura di: Dipartimento EMERGENZA, Unità Operativa ANESTESIA E RIANIMAZIONE
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Direttore Dott. Luigi Targa
Dirigente Medico con funzioni di
Coordinatore Clinico Neuro-Rianimazione e Traumatologia
Dott. Arturo Chieregato
Coordinatrice Infermieristica Laila Portolani
Rev 2 giugno 2010
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Centro Stampa Azienda Unità Sanitaria Locale di Cesena
Gentile Signore/Signora, questo opuscolo informativo è stato realizzato al fine di renderLe il più semplice possibile l’impatto con
un ambiente nuovo e particolare come la terapia intensiva, in un
momento molto delicato per Lei e il Suo familiare.
Al suo interno troverà informazioni di grande importanza e pertanto La preghiamo di leggerlo attentamente.
Il personale dell’Unità Operativa di
Anestesia e Rianimazione
L’AMBIENTE
Quando entrate in terapia intensiva
(Rianimazione), l’ambiente a voi sconosciuto
può intimorirvi e disorientarvi. La struttura è
organizzata in modo da centralizzare i pazienti
più critici in un unico grande ambiente provvisto di 7 letti, e quelli in via di stabilizzazione in
3 camere separate.
All'ingresso in terapia intensiva troverete un armadietto dedicato per riporre i
vostri oggetti.
Consigliamo di lavare le mani con acqua e sapone prima e dopo l'ingresso.
Chiediamo di ricoprire le proprie calzature con i calzari.
Consigliamo l'utilizzo della mascherina in caso di raffreddore/stato influenzale.
L’ORGANIZZAZIONE
In Rianimazione operano:
Medici specialisti in Anestesia e Rianimazione che indossano una divisa
bianca/verde e/o camice bianco; personale infermieristico che indossa
una divisa di colore blu. Il personale è munito di tesserino di riconoscimento. Collaborano con l’equipe medico-infermieristica consulenti medici e figure professionali di altre specialità. Il personale medico e infermieristico è presente 24 ore su 24.
L’assistenza infermieristica è quindi continuativa e per moduli, ogni infermiere si occupa di 2 pazienti (modulo).
Il fisioterapista e il fisiatra garantiscono la loro presenza tutti i giorni.
IL PRIMO GIORNO
L’attesa soprattutto nel giorno del ricovero è spesso snervante, in realtà
medici e infermieri hanno bisogno di tempo necessario per la diagnostica,
programmare il percorso all’interno dell’ospedale e portare il paziente ad
una relativa stabilità delle funzioni vitali. Appena sarà possibile vi verranno date informazioni sullo stato di salute del Vostro familiare.
Per ulteriori informazioni rivolgersi a:
Anestesia e Rianimazione
Ospedale “M.Bufalini” (4° piano scala D blocco giallo)
viale Ghirotti 286 , 47521 Cesena
tel. 0547352818 fax 0547650008
email [email protected]
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COME SI PRESENTA IL PAZIENTE
Forse vi sarà difficile scorgere il volto del vostro caro al di là del groviglio
di fili e tubi che lo circondano. AVVICINATEVI SENZA TIMORE.
Sentirete molti suoni provenienti dagli strumenti - NON SPAVENTATEVI - le apparecchiature sono dotate di suoni e allarmi e la loro attivazione
non indica, necessariamente, un’emergenza. Gli operatori provvederanno
a verificarne la causa. Il paziente si trova su un letto provvisto di un dispositivo antidecubito affiancato da apparecchiature facilmente riconoscibili come:
1. MONITOR - apparecchio elettronico che permette
di mantenere sotto controllo in tempo reale i parametri vitali (pressione arteriosa, pressione intracranica,
respiro, temperatura etc.) consentendo al medico e
all’infermiere di valutare la funzione dell’apparato
respiratorio, cardiaco, sistema nervoso centrale, etc.
2.RESPIRATORE AUTOMATICO apparecchio che
permette di sostituire la funzione respiratoria, compromessa dalla malattia.
3.POMPE INFUSIONALI :strumenti utilizzati per
la somministrazione di farmaci e soluzioni nutrienti.
4.COMPUTER: strumenti utilizzati per la registrazione continua e analisi di tutti i parametri misurati.
I pazienti ricoverati in Rianimazione sono spesso
sottoposti ad interventi neurochirurgici che impongono la rasatura completa del capo.
Quando le condizioni lo permettono, i pazienti tracheotomizzati possono
sia ingerire cibo per bocca che comunicare attraverso l’uso di cannule
speciali.
Coma: si dice che un paziente è in “coma” quando lo stato di coscienza è
alterato a causa della malattia. Esistono differenti stadi di gravità. A volte
è difficile capire quanto la poca reattività di un paziente dipenda dal suo
danno del cervello o dai farmaci somministrati. Questo aspetto tuttavia
non è molto rilevante perché i farmaci sedativi devono essere usati.
Quando i loro effetti saranno svaniti, anche il cervello sarà in una fase di
ripresa e allora sarà più semplice la valutazione del paziente.
Il paziente avrà un tubo (protesi respiratoria) che passando dalla bocca
(orotracheale) o dal naso (nasotracheale), o attraverso una piccola incisione sul collo (tracheotomia), consente la comunicazione fra le vie respiratorie e il respiratore automatico. Anche se il paziente è cosciente la protesi
respiratoria gli impedisce di parlare.
I pazienti possono essere in parte scoperti, sempre nel rispetto della persona, per consentire manovre diagnostiche o per abbassare la temperatura corporea, La fisionomia del malato può essere marcatamente alterata
dall’ evento patologico e dai provvedimenti terapeutici. Spesso nei giorni
successivi i pazienti aumentano di peso, sono più “gonfi”, e questo dipende dalla loro malattia e dall’apporto di fluidi ed è un fenomeno che
rientrerà quando le condizioni del paziente miglioreranno.
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destra del cuore, fino a raggiungere l’arteria polmonare, e per la presenza
di un palloncino sulla punta, che consente di misurare le pressioni presenti nella parte destra del cuore, nell’arteria polmonare, nei vasi intrapolmonari e nella parte sinistra del cuore. Il sangue prelevato dall’arteria
polmonare fornisce preziose informazioni riguardo all’ossigenazione
dell’organismo nel suo complesso.
Nutrizione enterale: i nutrienti vengono somministrati attraverso un
tubo che passando dalla bocca (sondino oro-gastrico) o dal naso (nasogastrico) raggiunge lo stomaco.
Nutrizione parenterale: i liquidi e i farmaci sono introdotti nel circolo
sanguigno attraverso cateteri venosi (c.v.c.).
La somministrazione dei nutrienti, liquidi e farmaci è regolata mediante
l’utilizzo di pompe infusionali.
Quando il medico e l’infermiere usano la frase “svezzamento dal respiratore” si intendono tutte quelle pratiche che si mettono in atto per riuscire
a rendere autonomo il paziente dal punto di vista respiratorio.
Tracheotomia: la tracheotomia consiste nell’incisione della parete anteriore della trachea il cui lume viene collegato all’esterno con una apposita
cannula; si crea quindi un rapporto diretto fra la via tracheo-bronchiale e
l’esterno. Quando l'estubazione del paziente richiede tempi prolungati si
rende necessaria la sua applicazione al fine di rendere più efficace la
rimozione delle secrezioni attraverso una accurata pulizia del cavo orale
permettendo un minor ristagno delle secrezioni nasali ed una migliore
tollerabilità del presidio. Questa procedura permette di realizzare una
comunicazione diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori, superando
eventuali ostacoli presenti nel cavo orale o a livello faringo laringeo; consentire una accurata pervietà delle vie aeree, permettendo in tal modo,
una valida pulizia bronchiale ed un miglior rendimento della fisiocinesiterapia; stabilire una netta e completa separazione tra vie aeree e vie digestive impedendo, in tal modo l’inalazione di materiale presente nella
cavità orale; rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un respiratore automatico per una ventilazione artificiale di
lunga durata.
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LE VISITE E I COLLOQUI
Gli orari sono riportati nel pieghevole a Voi consegnato.
All’ingresso in terapia intensiva vi sarà un colloquio iniziale sulle condizioni del paziente, che sarà più esteso il giorno successivo.
L’informazione sulle condizioni di salute di un paziente ricoverato in
Rianimazione è complessa ed e’ preferibile che i rapporti con i familiari
siano costanti e con le stesse persone. Il colloquio sarà condotto da un
medico continuativamente, di solito il responsabile di settimana o il responsabile di reparto, o dal direttore, sempre in presenza dell’infermiere
di riferimento.
Non preoccupatevi se l’orario di ingresso viene ritardato, in quanto il
verificarsi di urgenze impreviste può determinare l’interruzione o la posticipazione delle visite.
E’ consentito l’accesso di due persone contemporaneamente con possibilità di scambio senza limiti nel numero dei visitatori.
Per famiglie con particolari problematiche o difficoltà logistiche che limitano la partecipazione alla visita è possibile concordare orari di visita diversi e informazioni telefoniche ad orari fissi e con lo stesso interlocutore.
In alcune situazioni particolari (es. bambini) a discrezione del medico e
dell’equipe infermieristica, i familiari possono rimanere accanto al loro
congiunto per un periodo di tempo maggiore. Un orario di visita più
ampio è possibile quando il paziente si troverà ricoverato nelle camerette.
COLLOQUI CON ALTRI SPECIALISTI
Il paziente ricoverato in Rianimazione è sotto la responsabilità diretta dei
medici della Rianimazione che sono il punto di riferimento per i familiari.
I medici della Rianimazione sono in contatto costante, più volte al giorno
con gli altri specialisti e in particolare con i chirurghi, e i radiologi interventisti. A volte, in particolare momenti, i medici della Rianimazione vi
inviteranno a colloquio con i chirurghi e/o radiologi per specifiche informazioni. In ogni momento i familiari possono chiedere di attivare un colloquio con il chirurgo e/o radiologo e l’incontro verrà organizzato appena possibile.
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COLLOQUI CON IL FISIATRA
Il Fisiatra è parte integrante dell’assistenza dei pazienti nella fase acuta
in Rianimazione. La sua attività consiste nel conoscere il paziente, nel
pianificare la mobilizzazione passiva, nel programmare la fisioterapia
respiratoria e l’intervento fisiatrico dopo la dimissione dalla Rianimazione. Per i pazienti che rimarranno nell’Ospedale Bufalini le cure fisioterapiche proseguono senza soluzione di continuità. Per i pazienti
trasferiti nelle rianimazioni di altri ospedali, il fisiatra contatterà il corrispondente collega che si premurerà di disegnare il percorso riabilitativo nella riabilitazione di residenza. In qualche caso il fisiatra contatterà
direttamente reparti di riabilitazione e sarà possibile un trasferimento
diretto. Nei pazienti con una patologia neurologica sarà possibile al
termine del ricovero un colloquio con il fisiatra, durante il quale verrà
fatto un bilancio della fase acuta e saranno introdotte le prospettive di
riabilitazione.
TRATTAMENTO IN FASE ACUTA
Le patologie prevalenti nella nostra rianimazione sono:
Il trauma
Il trauma cranico
L’ emorragia subaracnoidea
L’ intervento neurochirurgico per patologia espansiva cerebrale
L’ ematoma cerebrale
La traumatologia della colonna vertebrale
Il trauma:
Il trauma può coinvolgere molti organi. Nelle fasi iniziali uno dei problemi principali è l’individuazione delle lesioni, la stabilizzazione della
respirazione e il compenso delle emorragie. Contemporaneamente nei
pazienti con trauma cranico deve essere subito iniziato un trattamento
specifico. Molte di queste terapie si applicano in pronto soccorso, in
radiologia, in sala operatoria. Infatti, appena possibile, il paziente esce
dal pronto soccorso. Spesso nella prima giornata ci sono operazioni
chirurgiche alla testa per togliere ematomi, all’addome per evitare emorragie, al bacino o agli arti per stabilizzare fratture oppure alle arterie per chiudere quelle che stanno sanguinando (embolizzazione).
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GLOSSARIO SPECIFICO
Catetere
Per la misura della P.I.C.
Sonde per l’alimentazione e
per la misura della temperatura
Tracheostomia
Circuito per la respirazione meccanica
Catetere venoso centrale
Catetere vescicale: è un tubicino che passando attraverso l’uretra arriva in vescica, a questo viene collegata una sacca di raccolta delle
urine, che consente lo svuotamento della
vescica e permette di misurare e di analizzare la produzione di urina, fornendo importanti informazioni sulla funzione del rene e
sull’adeguatezza della circolazione.
Catetere arterioso: generalmente posizionato nell’arteria radiale, a livello del polso, o femorale, a livello dell’inguine, consente di misurare
ad ogni battito del cuore la pressione del sangue che scorre nelle arterie
e di effettuare prelievi per analizzare i gas disciolti nel sangue, utili per
valutare la funzionalità del polmone.
Derivazione ventricolare: posizionata dal neurochirurgo, attraverso un
foro praticato sulla teca cranica, nei ventricoli cerebrali, permette di
misurare la pressione a cui è sottoposto il cervello e, in caso di necessità, di rimuovere il liquor contenuto nei ventricoli stessi, allo scopo di
ridurre la pressione esistente all’interno del cranio o di rimuovere il
sangue proveniente da un’emorragia
Il catetere intra-cranico (P.I.C.) è un tubicino che è posizionato a livello
cerebrale e permette il monitoraggio della Pressione Intracranica.
Catetere giugulare retrogrado: inserito a livello del collo e fatto progredire lungo la vena giugulare fino alla base del cranio, viene utilizzato
per misurare il contenuto di ossigeno del sangue che ha irrorato il cervello, fornendo quindi informazioni sull’equilibrio esistente fra quantità di ossigeno in arrivo al cervello e quantità di ossigeno consumata dal
cervello.
Catetere venoso centrale: può essere posizionato in una vena succlavia,
sulla parte alta del torace, o giugulare, a livello del collo, e consente,
oltre alla infusione di liquidi e farmaci, anche la misurazione della pressione del sangue che scorre nelle grosse vene all’interno del torace.
Catetere di Swan-Ganz: si distingue dal catetere venoso centrale per
la maggiore lunghezza, che consente di fargli attraversare la parte
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ASPETTI PSICOLOGICI
Il coinvolgimento emotivo dei familiari che hanno un proprio caro ricoverato in una Rianimazione spesso non consente di affrontare con razionalità la nuova situazione, le patologie insorgono improvvisamente e trasformano una persona sana e nel pieno delle sue forze in una persona che
rischia la vita.
E’ sicuramente un momento difficile e unico come esperienza, ed è assolutamente normale provare diverse reazioni emotive quali ansia/
angoscia, preoccupazione, sensi di colpa, rabbia, confusione e altri ancora. Esprimete liberamente i vostri sentimenti. Vi ricordiamo che se ne sentite la necessità è possibile parlare con professionisti esperti come il personale medico e infermieristico che può supportarvi in questo difficile
momento.
SOSTIENI LA SOCIETA’ SCIENTIFICA
“ARCOBALENO”
La Società Scientifica “Arcobaleno”, associazione per la diffusione e lo
sviluppo delle conoscenze sulla traumatologia, fondata da questa U.O.
con il supporto di alcuni familiari di pazienti ricoverati in terapia intensiva, si propone di diffondere e promuovere la ricerca e lo studio finalizzati allo sviluppo di metodologie di miglioramento dell’assistenza traumatologica e dell’acquisto di attrezzature per
Se interessati, è possibile versare un proprio contributo sul conto corrente
776/3 Cassa di Risparmio di
Cesena, Agenzia Ospedale Bufalini.
(Codice IBAN IT73Y0612023936000000000776 )
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Spesso nelle prime fasi molto sangue deve essere trasfuso. Si tratta di
una fase molto critica e delicata. Nei giorni successivi possono comparire problematiche associate di volta in volta alla presenza di trauma toracico, trauma addominale, trauma lombare o gravi traumi agli arti o al
bacino. Può diventare importante l’insufficienza respiratoria e i tentativi
di svezzamento dal ventilatore. Con il passare del tempo aumenta anche la possibilità di complicanze prima fra tutte quella infettiva, in particolare la polmonite.
Il trauma Cranico:
Il trauma cranico è da solo o in associazione a traumi del resto del corpo
una patologia molto seria. I traumi cranici sono prodotti da forze dinamiche che si propagano nella cavità intracranica. La lesione primaria a
carico del cervello si verifica al momento dell’impatto e determina un
danno tessutale o vascolare. La velocità con cui avviene il trauma ha un
ruolo importante nella gravità del trauma stesso.
L’azione dell’energia cinetica sui grossi vasi è causa del sanguinamento
e si parla di contusione cerebrale, ematoma sottodurale e ematoma extradurale. L’azione dell’energia cinetica sui neuroni causa: trazione e
strappamento dei tratti assonali all’interno della sostanza bianca
(danno assonale diffuso) e alterazione della permeabilità della membrana neuronale con ingresso di acqua nei neuroni, che comporta rigonfiamento cerebrale diffuso (edema cerebrale).
La scatola cranica, costituita da osso rigido contiene al suo interno sangue, tessuto cerebrale e liquido cerebrospinale (liquor); se uno di questi
tre elementi aumenta di volume o di quantità, si riduce lo spazio a disposizione degli altri con un aumento della pressione intracranica (PIC)
a discapito della pressione di perfusione cerebrale (CPP).
L’ Emorragia Subaracnoidea.
L’emorragia sub-aracnoidea (ESA) consiste in una raccolta di sangue
nello spazio sub-aracnoideo e talvolta anche nei ventricoli e nel parenchima cerebrale. Spesso è causata dalla rottura di un aneurisma cerebrale cioè una dilatazione rotondeggiante e sacciforme di un’arteria cerebrale che si sviluppa a causa di un indebolimento della parete arteriosa
stessa. Una problematica importante legata a questo tipo di patologia è
il vasospasmo ossia il restringimento delle arterie che riduce il flusso
sanguigno e contribuisce all’insorgenza di un infarto cerebrale, con il
conseguente rischio per il paziente di incorrere in una disfunzione neurologica permanente.
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Durante la fase acuta la principale causa di peggioramento cerebrale è
il rigonfiamento del cervello, o di sue regioni, con lo sviluppo di ipertensione endocranica. La scatola cranica è costituita da osso e la sua
rigidità fa sì che qualsiasi componente che aumenti i volumi interni, ad
esempio ematomi, rigonfiamento diffuso del cervello, accumulo di liquor (idrocefalo), infarti cerebrali produca potenzialmente un aumento
della pressione endocranica. L’aumento di questa pressione costituisce
una forza che ostacola l’arrivo di sangue dal cuore e può produrre una
riduzione della quantità di sangue che arriva al cervello oppure dislocare aree del cervello con gravi fenomeni compressivi locali. La conseguenza possibile è l’ischemia cerebrale, con un rischio elevato di morte
cerebrale o gravi conseguenze neurologiche quando tutto il cervello è
interessato da una riduzione del flusso. L’ischemia cerebrale può realizzarsi anche indipendentemente dall’aumento della pressione endocranica, quando un vaso arterioso è compresso, in spasmo, trombizzato o
chiuso chirurgicamente. La patologia dei vasi è quindi la seconda causa
di possibile peggioramento, dopo l’ipertensione endocranica.
Le conseguenze della riduzione del flusso ematico in zone particolari,
più limitate, può portare ad infarti cerebrali. Questi, oltre a compromettere, anche definitivamente, la vitalità e la funzione futura, possono, se
estesi, gonfiarsi, accumulando edema, e comprimere il cervello non
infartuato provocando così un’ulteriore riduzione di flusso.
A volte quando c’è l’ ematoma il paziente può accedere subito in sala
operatoria, ma quasi sempre si cerca di eseguire l’angiografia per capire se c’è un aneurisma. Questa informazione permette all’équipe guidata dallo specialista neurochirurgo di valutare con il neuroradiologo, e
in parte con i medici della rianimazione, quale sia la migliore tecnica
per chiudere l’aneurisma, attraverso un’operazione aprendo il cranio o
tramite l’embolizzazione attraverso le arterie, con una angiografia. Dopo la chiusura dell’aneurisma continua una fase in rianimazione di durata variabile in funzione della gravità e delle possibili complicanze
operatorie.
L’ intervento neurochirurgico per patologia espansiva cerebrale
Alcuni pazienti entrano in rianimazione dopo un intervento di asportazione di lesioni espansive cerebrali. A volte il paziente è debilitato, soporoso o presenta dei deficit neurologici selettivi prima dell’intervento.
A volte ha idrocefalo, altre volte ha una epilessia in trattamento.
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Nei pazienti con patologie cerebrali il nostro consulente fisiatra stabilirà
contatti con il corrispondente collega delle sedi di trasferimento, in modo
che il paziente sia conosciuto e possa proseguire precocemente il programma di riabilitazione mirato.
QUESTIONARIO DI GRADIMENTO
Al momento della dimissione del vostro familiare, vi invitiamo a compilare il questionario di gradimento sia se predominino gli aspetti positivi
sia se siano più rilevanti quelli negativi al fine di poter ottenere spunti e
lavorare nell’ottica di un miglioramento continuo del reparto.
AMBULATORIO DOPO LA DIMISSIONE
La Rianimazione vuole proporre ai pazienti e alle loro famiglie un punto
di riferimento nel tempo. Il personale contatterà il familiare invitandolo a
un colloquio da tenersi in reparto o, in caso di impossibilità, con interviste telefoniche strutturate effettuate a distanza di sei - dodici mesi
dall’insorgenza della malattia che ha portato il paziente al ricovero in
Rianimazione. La verifica della storia post ricovero in Rianimazione permette di esplorare aspetti sociali e psicologici che coinvolgono i pazienti
e le loro famiglie e di conoscere le vicende avvenute dopo la dimissione
dal reparto. Nella nostra Rianimazione questo aspetto è particolarmente
rilevante, poiché per necessità i pazienti vengono dimessi prima di aver
completato l’iter terapeutico.
DONAZIONE DI ORGANI
In alcune circostanze il quadro clinico è talmente grave che le terapie
messe in atto risultano inefficaci per la sopravvivenza del paziente. In
questi casi in seguito alla constatazione della morte celebrale segue una
serie di procedure diagnostiche e accertamenti medico legali previsti dalla normativa vigente al fine di verificare e confermare lo stato di morte
cerebrale. I famigliari verranno immediatamente contattati e informati
dal personale medico-infermieristico che sarà a loro disposizione per ogni chiarimento e/o necessita.
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utili per il miglioramento e/o mantenimento del trattamento per il
paziente.
La traumatologia della colonna spinale
La lesione della colonna spinale è di solito traumatica. La colonna vertebrale può essere danneggiata non solo nella componente ossea ma anche
nel suo contenuto: il midollo. In questo caso c’è la paralisi che può colpire
sia gli arti inferiori sia quelli superiori. Spesso la respirazione è insufficiente ed è necessario il respiratore.
I pazienti possono essere operati per stabilizzare la colonna e impedire
danni al midollo. Nei casi nei quali il midollo è leso l’operazione è necessaria comunque perché aiuterà la mobilizzazione del paziente.
Nei casi con paralisi ai quattro arti è necessaria molto spesso la tracheotomia precoce perché la ripresa della respirazione naturale è un processo
difficile.
Dopo le cure del caso questi pazienti vengono trasferiti alle rianimazioni
di residenza o a centri specializzati per queste patologie.
DIMISSIONE / TRASFERIMENTI
DALLA RIANIMAZIONE
Il paziente proveniente dall’Ausl di Cesena come territorio di riferimento
verrà seguito durante tutto il decorso clinico in sede. I pazienti provenienti dalle altre Ausl della Romagna o di altre sedi saranno seguiti nella
nostra Rianimazione solo durante la fase di instabilità acuta dell’apparato
cerebrale e degli altri distretti (respiratorio, cardiocircolatorio, ecc.) e successivamente trasferiti presso le Rianimazioni di appartenenza o sedi limitrofe. A volte per mancanza di posti letto nelle Rianimazioni delle Ausl
di residenza, il paziente verrà trasferito in altre Rianimazioni vicine. I
familiari verranno prontamente avvertiti del trasferimento. In alcuni casi
questo trasferimento potrebbe realizzarsi prima del previsto per la necessità di trovare rapidamente un posto letto.
In qualche caso può realizzarsi la possibilità che pazienti residenti nella Ausl di Cesena vengano trasferiti temporaneamente in altre terapie
intensive delle città vicine. Altre volte il trasferimento può realizzarsi
nella seconda terapia intensiva presente nell’ Ospedale Bufalini.
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Questi interventi coinvolgono in certi casi aree del cervello delicatissime
che coordinano la respirazione, i riflessi fondamentali come la tosse, la
deglutizione, i centri della febbre e del controllo ormonale
dell’organismo. Spesso i pazienti hanno patologie preesistenti oppure
sono un po’ anziani e l’operazione chirurgica può avere qualche complicanza. Dopo l’operazione si controlla il paziente, lo si stabilizza, si verifica la TAC eventualmente eseguita e se vi sono buone possibilità di ripresa dopo qualche ora o anche dopo una notte intera, si valuta se si può
interrompere l’anestesia e la respirazione artificiale. Da questa valutazione sarà poi possibile, di solito la mattina dopo l’intervento, stabilire se
per il paziente il decorso sarà rapido o più complesso.
L’ematoma cerebrale
Nel cervello si possono creare delle emorragie interne causate da rotture
di arterie, anche senza un aneurisma. Spesso la causa è la pressione arteriosa alta. Spesso vi sono altre malattie concomitanti. A volte vi è l’uso di
anticoagulanti o antiaggreganti. Le conseguenze della emorragia sono la
distruzione del cervello nella zona del sanguinamento e la compressione
di quello circostante. La terapia può essere chirurgica con la asportazione
del focolaio emorragico, oppure medica con soli farmaci e la gestione del
rigonfiamento cerebrale. Spesso viene posizionato un drenaggio nei ventricoli cerebrali che faciliti l’uscita del liquor. Nei giorni successivi se le
terapie hanno successo e il paziente non si complica, si può realizzare un
riassorbimento dell’ematoma.
Quali terapie si applicano, e perché, per prevenire e combattere il peggioramento del cervello?
Le nostre terapie sono dirette fortemente al controllo della pressione endocranica e consistono prima fra tutte nella sedazione e nel controllo del
dolore. Infatti, se è vero che il paziente in coma non ha contatto cosciente
con il mondo esterno, il suo organismo percepisce stimoli fastidiosi e reagisce con l’aumento della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca,
della frequenza respiratoria, con il brivido, a volte con crisi epilettiche,
con la tosse e il combattimento contro la ventilazione artificiale.
Questi fenomeni in diverso, ma convergente modo, ostacolano il deflusso
di sangue dal cervello o inducono un improvviso aumento dell’arrivo di
sangue al cervello con aumento dei volumi dentro la scatola cranica e in
definitiva peggiorano la pressione endocranica, aumentandola.
Fra le terapie dell’elevata pressione endocranica va ricordata la sottrazione di liquor tramite lo stesso catetere che misura la pressione endocranica.
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Nel reparto sono applicate anche ulteriori terapie, fra le quali, l’uso di
farmaci sedativi analgesici e diuretici osmotici (mannitolo), la ventilazione artificiale, la somministrazione di indometacina, il raffreddamento del
corpo e della scatola cranica, potenti anestetici, come il propofol e i barbiturici, il ricorso all’apertura chirurgica della scatola cranica con o senza la
rimozione di aree malate e irrecuperabili del cervello.
La terapia predominante che prevenga la riduzione del flusso ematico
cerebrale è, di fatto, il controllo della pressione endocranica. La pressione
arteriosa, l’altro fattore determinante per l’arrivo del sangue nella scatola
cranica, è mantenuta con l’elevata idratazione e il ricorso, se necessario, a
farmaci che migliorino l’attività
cardiaca o costringano le arterie periferiche, non cerebrali.
La sedazione, applicata per ridurre la pressione endocranica, riducendo
terapeuticamente l’attività metabolica del cervello permette che questo si
possa “accontentare” di meno flusso e così si riduce il rischio di ischemia.
L’insieme di queste terapie costituisce la specificità del nostro lavoro che
ha come obiettivo, oltre alla preservazione della vita, il miglior risparmio
delle funzioni neurologiche. Agli aspetti terapeutici specialistici sopra
descritti si affiancano la cura della nutrizione, della respirazione, la prevenzione, la diagnosi e la cura delle infezioni, l’esecuzione della tracheostomia. Questi ultimi aspetti sono parte integrante della cura del paziente
affetto o a rischio da ipertensione endocranica e/o ischemia cerebrale.
Le terapie che applichiamo hanno effetti collaterali?
Tutte le procedure mediche hanno potenzialmente effetti collaterali, a
maggior ragione quando si applicano terapie “forti” per pazienti molto
gravi. Nello specifico, alcuni farmaci sedativi e l’ipotermia, possono deprimere l’attività circolatoria e le capacità di difesa dalle infezioni. La sedazione forse può allungare i tempi di necessità di ventilazione artificiale.
La presenza di un catetere intracranico per la sottrazione di liquor può
veicolare infezione. L’uso di farmaci per stimolare il cuore può indurre
aritmie e forse vasocostrizione coronarica.
La chirurgia decompressiva cranica viene spesso richiesta al chirurgo
quando la pressione endocranica non è più controllabile, avviene con rimozione dell’osso e può associarsi tardivamente a idrocefalo.
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La rimozione d’aree malate del cervello è proposta al chirurgo, quando la
loro spinta sul cervello relativamente sano è così alta da produrvi un danno. In questi casi, spesso non vi è la certezza assoluta che le aree asportate
siano totalmente prive di speranze di recupero. Si sceglie semplicemente
quello che sembra il male minore in quel momento.
Nel nostro comportamento terapeutico vi è un continuo adeguamento
alla gravità del paziente. Si applica sempre la terapia meno forte possibile
per ridurre l’incidenza di fenomeni collaterali negativi.
L’esperienza nel nostro centro ci dice che gli effetti secondari delle terapie
sono solitamente controllabili e devono essere considerati al momento
un prezzo da pagare per ottenere con più probabilità la sopravvivenza e
una miglior qualità di vita.
Perché è necessario eseguire una misurazione del flusso ematico cerebrale
E’ noto che la pressione del sangue arterioso che irrora i vasi del cervello
è determinante nel mantenimento della vitalità dei neuroni e nel raggiungimento di un buon recupero a distanza di tempo.
Se questo è vero per quanto riguarda le patologie che coinvolgono tutto il
cervello, le conoscenze delle patologie parziali del cervello sono meno
sviluppate. Se possiamo immaginare che le terapie che curano tutto il
cervello siano fondamentali per la sopravvivenza, possiamo altresì pensare che il recupero di aree anche piccole del cervello possano migliorare
la qualità di vita, ad esempio migliorare l’uso della parola o della capacità di muovere un braccio.
Nel singolo paziente esistono variabili individuali che sono poco prevedibili e spesso non è opportuno applicare la stessa terapia a tutti i pazienti.
Alcuni di questi dubbi possono essere superati misurando quanto sangue arriva alle diverse aree del cervello.
Come si misura il flusso ematico cerebrale
Nel nostro ospedale è disponibile la misurazione del flusso ematico cerebrale mediante Xenon-CT.
L’ esame consiste nella esecuzione di una TAC dopo somministrazione di
un mezzo di contrasto, lo Xenon, che viene aggiunto alla miscela di gas
respirati dal paziente. Durante la sua esecuzione si possono modificare
variabili come la pressione arteriosa o cambiare la ventilazione artificiale
o infondere farmaci e verificare come cambia il flusso di sangue al cervello, in particolare nelle aree lese, al fine di poter ottenere parametri e dati
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