G lobal
INitiative for
A sthma
Obiettivi del Programma
Aumentare la consapevolezza che l’asma
costituisce un problema di salute pubblica globale
Presentare raccomandazioni essenziali per la
diagnosi ed il trattamento dell’asma
Delineare
strategie
per
adattare
le
raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e
risorse sanitari
Identificare i settori di particolare importanza per
la comunità mondiale verso cui indirizzare la
ricerca futura
Struttura del GINA
Comitato Direttivo
Presidente: Dott. Tim Clark
Comitato di
Divulgazione
Presidente: Dott. Martyn Partridge
Comitato
Scientifico
Presidente: Dott. Paul O’Byrne
I rapporti del GINA sono stilati nel corso delle riunioni dei gruppi di
lavoro condotti in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le
Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di
Sanità Nazionale (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS)
Sostenitori del GINA
AstraZeneca
Merck, Sharp & Dohme
Aventis
Mitsubishi Pharma
Bayer
Nikken Chemicals
Boehringer Ingelheim Novartis
Byk Gulden
Schering-Plough
Chiesi
Sepracor
GlaxoSmithKline
Viatris
Yamanouchi
Comitato Direttivo
T. Clark, UK, Presidente K. Ohta, Giappone
J. Bousquet, Francia
M. Partridge, UK
W. Busse, USA
S. Pedersen, Danimarca
S. Holgate, UK
R. Singh, India
C. Lenfant, USA
A. Sheffer, USA
P. O’Byrne, Canada
W. Tan, Singapore
Comitato Scientifico
P. O’Byrne, Canada, Presidente
P. Barnes, UK
P. Gibson, Australia
E. Bateman, S. Africa S. Holgate, UK
J. Bousquet, Francia
J. Kips, Belgio
W. Busse, USA
K. Ohta, Giappone
J. Drazen, USA
S. Pedersen, Danimarca
M. FitzGerald, Canada E. von Mutius, Germania
Comitato Scientifico:
Obiettivi
Sviluppare metodi per rintracciare
e valutare le nuove ricerche
scientifiche sull’asma
Sviluppare un metodo per
valutare l’impatto delle nuove
scoperte
scientifiche
sui
documenti del GINA
Comitato Scientifico:
Obiettivi (continua)
Individuare una rete di persone che
effettuino costanti revisioni
Insieme al Comitato di Divulgazione,
sviluppare metodi per la diffusione
delle nuove scoperte scientifiche che
influiscono sui documenti del GINA
Comitato di Divulgazione
M. Partridge, UK, Presidente
G. Anabwani, Botswana
R. Beasley, N. Zelanda
H. Campos, Brasile
Y. Chen, Cina
F. Gallefoss, Norway
M. Haida, Japan
J. Khan, Pakistan
R. Neville, UK
A. Sheffer, USA
J. Sinnadurai, Malaysia
R. Singh, India
W. Tan, Singapore
R. Tomlins, Australia
O. van Schyack, Netherlands
H. Zar, S. Africa
Comitato di Divulgazione:
Obiettivi
Aumentare la diffusione dei rapporti del
GINA
Garantire che tutte le persone che si
occupano di pazienti asmatici conoscano le
raccomandazioni
Valutare i metodi atti a modificare
comportamento del personale sanitario
il
Raccomandare metodi per la valutazione e il
controllo dei risultati
Documenti del GINA
Rapporto del Gruppo di Lavoro: Progetto
mondiale per il trattamento e la prevenzione
dell’Asma (aggiornamento 2002)
Guida tascabile per gli operatori sanitari
Guida tascabile per il trattamento dell’asma
pediatrico (disponibile da metà 2002)
Guida per i pazienti asmatici e le loro famiglie
Tutto il materile è disponibile sul sito web del GINA www.ginasthma.com
Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA
Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in
collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie
Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto
di Sanità Nazionale (NHI) e l’Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS)
Basato sull’evidenza
Strutturato per l’applicazione pratica
Diagnosi
Trattamento
Prevenzione
I risultati possono essere valutati
Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA
Categoria di evidenza Fonti di evidenza
A
Studi clinici randomizzati
Grande numero di dati
B
Studi clinici randomizzati
Piccolo numero di dati
C
Studi non randomizzati
Studi osservazionali
D
Giudizio di un gruppo di esperti
Rapporto del Gruppo di Lavoro
del GINA
Argomenti:
Definizione
Epidemiologia ed impatto socioeconomico dell’asma
Fattori di rischio
Patogenesi
Diagnosi e Classificazione
Educazione del paziente e
somministrazione delle cure
Programma di trattamento dell’asma in
sei parti
Raccomandazioni per la ricerca
Definizione di Asma
Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree
In essa hanno un ruolo molte cellule e molti
elementi cellulari
L’infiammazione cronica porta all’aumento
dell’iperresponsività bronchiale, con episodi
ricorrenti di respiro sibilante, tosse e dispnea
Limitazione al flusso aereo generalizzata, di
entità variabile e spesso reversibile
Definizione di Asma
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie
aeree in cui hanno un ruolo molte cellule ed elementi
cellulari
L’infiammazione cronica determina un aumento
associato dell’iperresponsività bronchiale, che porta ad
episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea,
costrizione del torace e tosse, specialmente di notte o
nelle prime ore del mattino
Questi episodi sono solitamente associati a
broncoostruzione generalizzata ma variabile, spesso
reversibile spontaneamente o in seguito al trattamento
Meccanismi alla base della
definizione di Asma
Fattori di rischio
(per lo sviluppo di asma)
INFIAMMAZIONE
Iperreattività
Broncostruzione
delle vie aeree
Fattori di rischio
(per le riacutizzazioni)
Sintomi
Epidemiologia ed impatto
socio-economico dell’asma
L’asma è una delle patologie più diffuse al
mondo
La prevalenza dell’asma è in aumento in molti
paesi, soprattutto nei bambini
L’asma è una delle cause principali di assenza
dal lavoro o da scuola
Un aumento generale della gravità dell’asma
porta all’aumento del numero di pazienti a
rischio di vita
Epidemiologia e impatto
socio-economico dell’asma
Considerevole spesa sanitaria
Nei paesi industrializzati si prevede una spesa
per l’asma pari all’1-2% della spesa sanitaria
totale. Nei Paesi in via di sviluppo è probabile
che la domanda in questo settore aumenti
L’asma mal controllata è costosa: gli
investimenti nei farmaci preventivi potrebbero
portare, in futuro, a minori costi per gli
interventi d’emergenza
Worldwide
Variation in
Prevalence of
Asthma
Symptoms
International Study of
Asthma and Allergies in
Children (ISAAC)
Lancet 1998;351:1225
Aumento della prevalenza di asma in
bambini/adolescenti
{1966
1989
Svezia
{1979
1991
Giappone
{1982
1992
Scozia
{1982
1992
UK
{1989
1994
USA
{1982
1992
Nuova Zelanda 1975
{1989
Australia
{1982
1992
Finlandia
(Haahtela et al)
(Aberg et al)
(Nakagomi et al)
(Rona et al)
(Omran et al)
(NHIS)
(Shaw et al)
(Peat et al)
0
5
10
15
20
Prevalenza (%)
25
30
35
Countries should enter their
own data on burden of
asthma. The following three
slides are US data on
prevalence, hospitalization
rates and mortality.
Andamento della prevalenza di
asma per età, U.S. 1985-1996
80
Tasso/1,000 Persone
Età (anni)
70
<18
18-44
60
45-64
50
65+
Totale (Tutte le età)
40
30
20
85 86
87
88 89 90 91 92 93 94
Anno
95 96
Tassi di Ospedalizzazione per
Asma per Età, U.S., 1974 - 1997
Tasso/100,000 Persone
40
35
<15
15-44
45-64
65+
30
25
20
15
10
5
0
74
76
78
80
82
84
86
Anno
88
90
92
94
96
Tassi di mortalità per asma per
razza, sesso, U.S., 1980-1998
Tasso/100,000 Persone
5
Donne di razza nera
4
Uomini di razza nera
3
Donne caucasiche
2
Uomini caucasici
1
0
1980
1985
1990
Anno
1995
2000
Fattori di Rischio per Asma
Fattori individuali:
predispongono
l’individuo all’asma o lo proteggono da
essa
Fattori ambientali:
influenzano
probabilità di sviluppare asma
soggetti predisposti, scatenano
riacutizzazioni
e/o
causano
persistenza dei sintomi
la
in
le
la
Fattori che determinano la
riacutizzazione dell’asma
Allergeni
Inquinanti atmosferici
Infezioni delle vie respiratorie
Esercizio ed iperventilazione
Cambiamenti metereologici
Anidride solforosa
Cibo, additivi, farmaci
Fattori di rischio che portano
all’insorgenza di asma
Fattori individuali
Fattori ambientali
Predisposizione
genetica
Atopia
Iperresponsività delle
vie aeree
Sesso
Razza/etnia
Allergeni degli ambienti interni
Allergeni degli ambienti esterni
Sensibilizzanti professionali
Fumo di tabacco
Inquinamento atmosferico
Infezioni delle vie respiratorie
Infezioni parassitarie
Fattori socio-economici
Dimensioni del nucleo familiare
Abitudini alimentari e farmaci
Obesità
E’ Asma?
Episodi ricorrenti di respiro sibilante
Tosse notturna
Tosse o respiro sibilante in seguito a sforzo
Tosse,respiro
sibilante
o
senso
di
costrizione toracica dopo esposizione ad
allergeni o inquinanti aerei
Le malattie da raffreddamento “vanno al
petto” o richiedono più di 10 giorni per la
guarigione
Diagnosi di asma
Anamnesi ed insieme dei sintomi
Esame obiettivo
Prove di funzionalità respiratoria
Prove allergometriche per identificare i
fattori di rischio
Classificazione della gravità
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’
(Caratteristiche cliniche prima del trattamento)
Sintomi
LIVELLO 4
Grave
Persistente
LIVELLO 3
Moderata
Persistente
LIVELLO 2
Lieve
Persistente
Continui
Attività fisica
limitata
Quotidiani
Le riacutizzazioni
turbano le normali
attività
> 1 volta alla
settimana, ma
< 1 volta al giorno
Sintomi notturni
60% del teorico
Frequenti
Asintomatico e PEF
normale in fase
intercritica
Variabilità > 30%
60 - 80% del teorico
> 1 volta alla
settimana
> 2 volte al mese
Variabilità > 30%
80% del teorico
Variabilità 20 - 30%
< 1 volta alla settimana
LIVELLO 1
Intermittente
FEV1 o PEF
2 volte al mese
80% del teorico
Variabilità < 20%
La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente
per la classificazione del paziente in quella categoria.
Programma in sei parti
per il trattamento dell’asma
1. Educare il paziente
2. Valutare e controllare la gravità
3. Evitare l’esposizione a fattori
scatenati
4. Elaborare piani di trattamento per la
gestione cronica: adulti e bambini
5. Elaborare piani per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up
regolare
Programma in sei parti
per il trattamento dell’asma
1. Educare il paziente alla collaborazione al
trattamento dell’asma
2. Valutare e controllare il più possibile la gravità
dell’asma tramite registrazione dei sintomi e
misure della funzionalità respiratoria
3. Evitare l’esposizione a fattori scatenanti
4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per
la gestione cronica nei bambini e negli adulti.
5. Elaborare piani individuali per la gestione delle
riacutizzazioni
6. Fornire assistenza di follow-up regolare
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Obiettivi del trattamento a lungo
termine
Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi
Prevenire gli episodi asmatici e le riacutizzazioni
Mantenere la funzionalità respiratoria il più
possibile a livelli normali
Mantenere i normali livelli di attività, incluse le
attività fisiche
Evitare gli effetti collaterali del trattamento
farmacologico dell’asma
Prevenire lo sviluppo di una limitazione irreversibile
al flusso aereo
Prevenire la mortalità per asma
Programma in sei parti per il trattamento dell’ama
Controllo dell’asma
Sintomi cronici minimi o, idealmente, assenti
Riacutizzazioni minime (poco frequenti)
Nessuna visita d’emergenza
Uso minimo o, idealmente, nullo di 2-agonisti “al
bisogno”
Nessuna limitazione alle attività, incluse le attività
fisiche
Variazione circadiana del PEF inferiore al 20%
PEF (quasi) normale
Effetti collaterali dei farmaci minimi o assenti
Programma in sei parti per il
trattamento dell’asma
.
Il trattamento più efficace consiste nel
prevenire l’infiammazione delle vie aeree
eliminando i fattori causali
L’asma
può
essere
controllata
efficacemente nella maggior parte dei
pazienti, anche se non può essere guarita
I fattori principali che contribuiscono alla
mortalità e morbilità per asma sono la
sottodiagnosi e il trattamento inadeguato
Programma in sei parti per il
trattamento dell’asma
Ogni asma più grave dell’asma
intermittente può essere controllata più
efficacemente con un trattamento di
riduzione dell’infiammazione delle vie
aeree piuttosto che dal solo trattamento
della broncoostruzione acuta e dei
sintomi
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 1: Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
La formazione del paziente comprende la
collaborazione tra paziente e operatore sanitario,
con frequenti revisioni e rafforzamenti
L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al
paziente la capacità di controllare la propria asma
Gli interventi, compresi i piani d’azione scritti, si
sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia
nei bambini che negli adulti
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 1: Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
Le linee guida per la gestione dell’asma
devono essere disponibili ma adattate e
adottate per l’uso locale dai gruppi locali
di pianificazione del trattamento
Una chiara comunicazione tra operatori
sanitari e pazienti asmatici è la chiave
per aumentare l’aderenza al trattamento
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 1: Formare i pazienti allo
sviluppo della cooperazione
La formazione deve essere continua
È necessario coinvolgere la famiglia
Fornire informazioni sull’asma
Fornire una formazione per le capacità di
autogestione
Sottolineare l’importanza della
cooperazione tra gli operatori sanitari e la
famiglia del paziente
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Fattori associati alla mancata aderenza
al trattamento dell’asma
Uso di Farmaci
Paziente/Medico
Difficoltà associate all’uso Incomprensione/carenza di
informazioni
di inalatori
Piani terapeutici
complicati
Paura o presenza di
effetti collaterali
Costo
Fattori culturali
Comunicazioni carenti
Sottovalutazione del livello
di gravità
Atteggiamento nei confronti
dello stato di malattia
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 2: Valutazione e monitoraggio della
gravità dell’asma mediante segnalazione dei
sintomi e misure della funzionalità respiratoria
Segnalazione dei sintomi
Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso
espiratorio per le valutazioni seguenti:
Valutazione della gravità
Valutazione della risposta al trattamento
Monitoraggio domiciliare del PEF
Uso di farmaci sintomatici
Sintomi notturni
Limitazione alle attività
Importante per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
Valuta la gravità e predice i peggioramenti
Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Curve Spirometriche (VEMS)
Tipiche
Volume
VEMS
Soggetto Normale
Soggetto asmatico (dopo broncodilatatore)
Soggetto asmatico (prima del broncodilatatore)
1
2
3
4
Tempo (sec)
5
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
Un indice semplice di variazione
del PEF
Highest PEF (670)
PEF (L/min)
800
700
600
500
Morning PEF
Evening PEF
Lowest morning PEF (570)
400
300
0
7
14
Days
Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%
(From Reddel, H.K. et al. 1995)
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 3: Evitare l’esposizione ai
fattori di rischio
Non sono ancora disponibili metodi per
prevenire l’insorgenza di asma, ma la loro
elaborazione rimane un obiettivo importante
Non appena possibile, dovrebbero essere
adottate misure per ridurre l’esposizione ai
fattori scatenanti le riacutizzazioni asmatiche
(p. es. allergeni, inquinanti, alimenti e
farmaci)
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 3: Evitare l’esposizione ai
fattori di rischio
Ridurre l’esposizione agli allergeni degli
ambienti interni
Evitare il fumo di tabacco
Evitare le emissioni degli autoveicoli
Identificare gli irritanti presenti sul luogo
di lavoro
Analizzare il ruolo delle infezioni nello
sviluppo dell’asma, specialmente in
bambini e lattanti
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per l’asma
Si raccomanda l’approccio graduale al
trattamento farmacologico
Lo scopo è raggiungere gli obiettivi del
trattamento con il minor uso possibile di
farmaci
Sebbene in molti paesi si usino metodi di
medicina alternativa, la loro efficacia non è
stata ancora provata e il loro utilizzo non è
quindi raccomandato
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Approccio graduale al trattamento
dell’asma
La scelta del trattamento dovrebbe essere
guidata da:
Gravità dell’asma del paziente
Attuale trattamento del paziente
Proprietà farmacologiche e disponibilità delle
varie forme di trattamento per l’asma
Considerazioni di tipo economico
Devono essere presi in considerazione le differenze
culturali e i diversi sistemi di sanità pubblica
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Trattamento Farmacologico
Farmaci di fondo:
Glucocorticoidi per via inalatoria
Glucocorticoidi per via sistemica
Cromoni
Metilxantine
2-agonisti per via inalatoria a lunga durata
d’azione
2-agonisti per via orale a lunga durata d’azione
Antileucotrienici
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Trattamento Farmacologico
Farmaci sintomatici:
2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione
Glucocorticoidi per via sistemica
Anticolinergici
Metilxantine
2-agonisti per via orale a breve durata d’azione
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Approccio graduale al trattamento
dell’asma- Adulti
Risultato: controllo dell’asma
Risultato: migliori
risultati possibili
Farmaci di
fondo:
Farmaci di
Farmaci di
fondo:
fondo:
Glucocorticoidi
Nessuno
per via inalatoria
quotidiani
Farmaci di
fondo:
Glucocorticoidi
per via inalatoria
quotidiani
2-agonisti a
lunga durata
d’azione
quotidiani
Glucocorticoidi
per via inalatoria
quotidiani
2- agonisti a
lunga durata
d’azione
quotidiani
più (al bisogno):
- Teofillina
- Leucotrienici
- 2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata
- Glucocorticoidi orali
Sintomatici
al bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
LIVELLO 1:
LIVELLO 2:
LIVELLO 4:
LIVELLO 3:
Grave
Lieve
Moderata
Intermittente
Persistente
Persistente
Persistente
Quando
l’asma è
sotto
controllo,
ridurre il
trattamento
Monitorare
Riduzione del
trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 1: Adulti
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Livello 1:
• Nessuno
Intermittente
Altre opzioni (in ordine
di costo)
• Nessuno
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e
mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di
provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 2: Adulti
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Altre opzioni (in ordine
di costo)
Livello 2:
Lieve
Persistente
• Glucocorticoidi
per via inalatoria
(<500 g BDP o
equivalente)
• Teofillina, oppure
• Cromone, oppure
• Antileucotrienici
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e
mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di
provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 3: Adulti
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3:
Moderata
Persistente
• Glucocorticoidi per via
inalatoria (500-1000 g
BDP o equivalenti)
più 2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata
d’azione
• Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 g BDP o equivalente) più teofillina,
oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 g BDP o equivalente) più 2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata d’azione,
oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi
più alte (> 1000 μg BDP o equivalente),
oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria (5001000 g BDP o equivalente) più
antileucotrienici
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno,
non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per
almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 4: Adulti
Gravità
Farmaci di fondo giornalieri
Livello 4:
Grave
Persistente
• Glucocorticoidi per via inalatoria
(>1000 g BDP o equivalente) più 2-
Altre opzioni (in ordine di
costo)
agonisti per via inalatoria a lunga
durata d’azione
• più uno o più dei seguenti farmaci,
se necessario:
- Teofillina a lento rilascio
- Antileucotrienici
- 2-agonisti per via inalatoria a
lunga durata d’azione
- Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno,
non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per
almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Parte 4: Trattamento a lungo termine per l’asma
Immunoterapia allergene-specifica
Il massimo beneficio dall’immunoterapia specifica con
estratti di allergeni è stato ottenuto nel trattamento della rinite
allergica
È necessario rispondere a molte domande sul ruolo
dell’immunoterapia specifica nel trattamento dell’asma
L’immunoterapia specifica dovrebbe essere presa in
considerazione solo dopo che l’assoluta eliminazione dei
fattori scatenanti ambientali e l’intervento farmacologico,
compresi i glucocorticoidi per via inalatoria, hanno fallito nel
controllo dell’asma
Da eseguirsi solo da parte di personale medico addestrato
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per
l’asma in lattanti e bambini
L’asma nell’infanzia e in età adulta
condividono gli stessi meccanismi di
base. Tuttavia, a causa dei processi di
crescita e di sviluppo, gli effetti del
trattamento dell’asma nel bambino
variano da quelli dell’adulto
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per
l’asma in lattanti e bambini
Molti farmaci antiasmatici (p. es.
glucocorticoidi, 2-agonisti, teofillina)
sono metabolizzati più velocemente nei
bambini rispetto agli adulti, e i bambini
più piccoli tendono a metabolizzare i
farmaci più velocemente dei bambini più
grandi
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per
l’asma in lattanti e bambini
Attualmente, i glucocorticoidi per via
inalatoria sono i farmaci di fondo più
efficaci e sono raccomandati per l’asma
persistente ad ogni livello di gravità
Il trattamento a lungo termine con
glucocorticoidi per via inalatoria riduce
considerevolmente la frequenza e la
gravità delle riacutizzazioni
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per
l’asma in lattanti e bambini
Il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi
per via inalatoria non ha dimostrato alcuna
associazione con l’aumento dell’osteoporosi o
delle fratture ossee
Studi condotti su più di 3500 bambini, trattati per
periodi di 1-13 anni, non hanno dimostrato alcun
effetto
negativo
a
lungo
termine
dei
glucocorticoidi per via inalatoria sulla crescita
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 4: Stabilire un trattamento
farmacologico a lungo termine per
l’asma in lattanti e bambini
I 2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza d’azione costituiscono il
trattamento al bisogno più efficace per i
bambini
Questi farmaci sono i broncodilatatori più
efficienti disponibili e costituiscono il
trattamento di scelta per la sintomatologia
asmatica acuta
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 1: Bambini
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Livello 1:
• Nessuno
Intermittente
Altre opzioni (in ordine
di costo)
• Nessuno
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e
mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di
provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 2: Bambini
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Altre opzioni (in ordine
di costo)
Livello 2:
Lieve
Persistente
• Glucocorticoidi
per via inalatoria
(100-400 g
budesonide o
equivalente)
• Teofillina a lento
rilascio, oppure
• Cromone, oppure
• Antileucotrienici
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
d’azione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e
mantenuto il controllo dell’asma per almeno 3 mesi, si consiglia di
provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 3: Bambini
Gravità
Farmaci di fondo
giornalieri
Altre opzioni (in ordine di costo)
Livello 3:
Moderata
Persistente
• Glucocorticoidi per via
• Glucocorticoidi per via inalatoria (<800 g
budesonide o equivalente) più teofillina a
inalatoria (400-800 g
budesonide o equivalente) lento rilascio, oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria (<800 g
budesonide o equivalente) più 2-agonisti
per via inalatoria a lunga durata d’azione,
oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più
alte (> 800 g budesonide o equivalente),
oppure
• Glucocorticoidi per via inalatoria (<800 g
budesonide o equivalente) più
antileucotrienici
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno,
non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per
almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Farmaci anti-asma raccomandati
Livello 4: Bambini
Gravità
Farmaci di fondo giornalieri
Livello 4:
Grave
Persistente
• Glucocorticoidi per via inalatoria
(>800 g budesonide o equivalente)
• più uno o più dei seguenti farmaci,
se necessario:
- Teofillina a lento rilascio
- Antileucotrienici
- 2-agonisti per via inalatoria a
Altre opzioni (in ordine di
costo)
lunga durata d’azione
- Glucocorticoidi per via orale
Farmaci sintomatici: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione al bisogno,
non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dell’asma per
almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 5: Stabilire un trattamento
per le riacutizzazioni
Il trattamento delle riacutizzazioni dipende da:
Il paziente
L’esperienza del personale medico
Il trattamento più efficace per quel particolare
paziente
La disponibilità dei farmaci
Le strutture per l’assistenza d’emergenza
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 5: Stabilire un trattamento
per le riacutizzazioni
Trattamenti primari delle riacutizzazioni:
• Somministrazione ripetuta di 2-agonisti a rapida
insorgenza d’azione
• Introduzione precoce dei glucocorticoidi per via
sistemica
• Ossigenoterapia
È necessario monitorare attentamente la risposta
al trattamento, con misure ripetute della
funzionalità respiratoria
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Trattamento delle riacutizzazioni
gravi dell’asma
Le riacutizzazioni gravi sono emergenze
mediche potenzialmente fatali
L’assistenza deve essere immediata e il
trattamento
va
somministrato
preferenzialmente in un ospedale o in
un pronto soccorso contiguo ad un
ospedale, per motivi di sicurezza
Trattamento in Pronto Soccorso
Asma Acuto
Valutazione iniziale
Anamnesi, esame obiettivo, PEF o VEMS
Trattamento iniziale
Broncodilatatori; O2 se necessario
Buona risposta
Risposta incompleta/cattiva
Osservazione
per almeno 1
ora
Se stabile,
dimissione
Insufficienza respiratoria
Aggiungere glucocorticoidi per via sistemica
Buona risposta
Cattiva risposta
Dimissione
Ricovero
Ricovero in
Unità di Terapia Intensiva
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Parte 6: Fornire regolare
assistenza di follow-up
Il monitoraggio costante è essenziale per garantire il
raggiungimento degli obiettivi terapeutici. Sono
necessarie frequenti visite di controllo per rivalutare:
PEF domiciliare e diario dei sintomi
Tecniche terapeutiche in uso
Fattori di rischio e loro controllo
Una volta raggiunto il controllo dell’asma, le visite di
follow-up dovrebbero essere programmate ad intervalli
di 1-6 mesi, a seconda dei casi
Programma in sei parti per il trattamento dell’asma
Considerazioni particolari
Sono necessarie considerazioni particolari per il
trattamento dell’asma in caso di:
Gravidanza
Interventi chirurgici
Attività fisica
Rinite, sinusite e polipi nasali
Asma professionale
Infezioni del tratto respiratorio
Reflusso gastroesofageo
Asma indotta da aspirina
Programma in sei parti per il
trattamento dell’asma: Riassunto
L’asma può essere controllata in modo efficace,
anche se non può essere guarita
Programmi efficaci di trattamento dell’asma
comprendono formazione, misure obiettive della
funzionalità respiratoria, controllo ambientale e
trattamento farmacologico
Si raccomanda un approccio graduale al
trattamento farmacologico. Lo scopo è quello di
raggiungere gli obiettivi della terapia con la minima
quantità di farmaci
Programma in sei parti per il
trattamento dell’asma: Riassunto
(continua)
L’asma più grave di un’asma lieve occasionale può
essere controllata più efficacemente eliminando
l’infiammazione, piuttosto che limitandosi a trattare
il broncospasmo acuto
E’ necessario tenere in considerazione la
disponibilità di diverse forme di trattamento, le
preferenze culturali e i diversi sistemi di sanità
pubblica
http://www.ginasthma.com
Diapositive sul
Trattamento
Opzionale
Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per l’asma
Approccio graduale al trattamento
dell’asma- Adulti
Risultato: controllo dell’asma
Risultato: migliori
risultati possibili
Farmaci di
fondo:
Farmaci di
Farmaci di
fondo:
fondo:
Glucocorticoidi
Nessuno
per via inalatoria
quotidiani
Farmaci di
fondo:
Glucocorticoidi
per via inalatoria
quotidiani
2-agonisti a
lunga durata
d’azione
quotidiani
Glucocorticoidi
per via inalatoria
quotidiani
2- agonisti a
lunga durata
d’azione
quotidiani
più (al bisogno):
- Teofillina
- Leucotrienici
- 2-agonisti per via
inalatoria a lunga durata
- Glucocorticoidi orali
Sintomatici
al bisogno: 2-agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza
LIVELLO 1:
LIVELLO 2:
LIVELLO 4:
LIVELLO 3:
Grave
Lieve
Moderata
Intermittente
Persistente
Persistente
Persistente
Quando
l’asma è
sotto
controllo,
ridurre il
trattamento
Monitorare
Riduzione del
trattamento
Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo).
Approccio graduale al trattamento dell’asma: Adulti
Livello 1: Asma Intermittente
Farmaci di fondo
quotidiani
Non necessari
Farmaci sintomatici
2-agonisti per via inalatoria a
rapida insorgenza d’azione
per i sintomi (ma < di una volta a
settimana)
2-agonisti per via inalatoria a
rapida insorgenza d’azione,
cromoni o antileucotrienici prima di
effettuare sforzi o di esporsi ad
allergeni
Rivalutare continuamente la tecnica di somministrazione, l’aderenza al trattamento e il controllo ambientale
Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
Aumentare le dosi se non si raggiunge il controllo; diminuire le dosi se l’asma rimane sotto controllo per
almeno 3 mesi
I trattamenti preferibili sono evidenziati in grassetto
Approccio graduale al trattamento dell’asma: Adulti
Livello 2: Asma Lieve Persistente
Farmaci di fondo
quotidiani
Glucocorticoidi per via inalatoria
(< 500 g BDP o equivalente)
Altre opzioni (in ordine di costo):
Teofillina a lento rilascio, oppure
Cromoni, oppure
Antileucotrienici
Farmaci sintomatici
2-agonisti per via inalatoria a rapida
insorgenza d’azione
per i sintomi (ma <3-4 volte al giorno)
Altre opzioni:
Anticolinergici per via inalatoria, oppure
2-agonisti per via orale a breve durata
d’azione, oppure
Teofillina a breve durata d’azione
Rivalutare continuamente la tecnica di somministrazione, l’aderenza al trattamento e il controllo ambientale
Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
Aumentare le dosi se non si raggiunge il controllo; diminuire le dosi se l’asma rimane sotto controllo per
almeno 3 mesi
I trattamenti preferibili sono evidenziati in grassetto
Approccio graduale al trattamento dell’asma: Adulti
Livello 3: Asma Moderata Persistente
Farmaci di fondo quotidiani
Farmaci sintomatici
Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o 2-agonisti per via inalatoria a
equivalente) più 2-agonisti per via inalatoria a lunga rapida insorgenza d’azione
per i sintomi (ma <3-4 volte al
durata d’azione
giorno)
Altre opzioni (in ordine di costo):
Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o
equivalente), più teofillina a lento rilascio, oppure
Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o
equivalente), più 2-agonisti per via inalatoria a lunga durata
d’azione, oppure
Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più elevate (> 1000 μg
BDP o equivalente), oppure
Glucocorticoidi per via inalatoria (500-1000 g BDP o
equivalente), più antileucotrienici
Altre opzioni:
Anticolinergici per via inalatoria,
oppure
2-agonisti per via orale a
breve durata d’azione, oppure
Teofillina a breve durata
d’azione
Rivalutare continuamente la tecnica di somministrazione, l’aderenza al trattamento e il controllo ambientale
Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
Aumentare le dosi se non si raggiunge il controllo; diminuire le dosi se l’asma rimane sotto controllo per almeno 3 mesi
I trattamenti preferibili sono evidenziati in grassetto
Approccio graduale al trattamento dell’asma: Adulti
Livello 4: Asma Grave Persistente
Farmaci di fondo
quotidiani
Farmaci sintomatici
Glucocorticoidi per via inalatoria
(>1000 g BDP o equivalente) più 2agonisti per via inalatoria a lunga
durata d’azione
2-agonisti per via inalatoria a
rapida insorgenza d’azione
per i sintomi (ma <3-4 volte al
giorno)
più uno o più dei farmaci seguenti, se
necessario (in ordine di costo):
Teofillina a lento rilascio, oppure
Antileucotrienici, oppure
Glucocorticoidi per via orale
Altre opzioni:
Anticolinergici per via inalatoria,
oppure
2-agonisti per via orale a
breve durata d’azione, oppure
Teofillina a breve durata
d’azione
Rivalutare continuamente la tecnica di somministrazione, l’aderenza al trattamento e il controllo ambientale
Rivalutare il trattamento ogni tre mesi
Aumentare le dosi se non si raggiunge il controllo; diminuire le dosi se l’asma rimane sotto controllo per almeno 3 mesi
I trattamenti preferibili sono evidenziati in grassetto
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