2005
SERVIZIO SANITARIO REGIONALE
EMILIA-ROMAGNA
Azienda Unità Sanitaria Locale di Rimini
Linee Guida
Quaderni ASRI
NEOPLASIE DELL'APPARATO
GENITALE FEMMINILE
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Coordinatore del gruppo di lavoro:
Dott. Giuseppe COMERCI
U.O. Ostetricia e Ginecologia
Linee Guida
NEOPLASIE DELL'APPARATO
GENITALE FEMMINILE
Gruppo di Lavoro:
Dott. Giuseppe COMERCI (Coordinatore)
U.O. Ostetricia e Ginecologia AUSL Rimini
Dott.ssa Valentina ARCANGELI
U.O. Oncologia AUSL Rimini
Dott. Ermanno EMILIANI
Direttore U.O. Radioterapia Azienda AUSL Ravenna
Dott. Massimo GIANNINI
U.O. Radioterapia Azienda AUSL Forlì
Dott. Giovanni GRAZIA
Direttore U.O. Ostetricia e Ginecologia AUSL Rimini
Mr John MONAGHAN
Senior Lecture in Gynaecological Oncology, University of Newcastle, UK
Dott. Alberto RAVAIOLI
Direttore U.O. Oncologia AUSL Rimini
Dott.ssa Monica RICCI
U.O. Anatomia Patologica AUSL Rimini
INDICE
Introduzione ....................................................... pag. 3
Dati epidemiologici ............................................ pag. 4
Team multidisciplinare ....................................... pag. 5
Salute Pubblica e Prevenzione ........................... pag. 6
Diagnosi ............................................................. pag. 8
Stadiazione.......................................................... pag. 14
Trattamento ........................................................ pag. 16
Malattia trofoblastica gestazionale ..................... pag. 47
Tempi di attesa ................................................... pag. 50
Continuità della cura e follow-up ...................... pag. 50
Standards e criteri per l’audit clinici .................. pag. 50
Trials multicentrici randomizzati ....................... pag. 51
Riferimenti bibliografici .................................... pag. 52
INTRODUZIONE
Questo documento contiene raccomandazioni per la gestione delle neoplasie
ginecologiche per la provincia di Rimini. E’ stato inteso per fornire una guida per
tutte le figure professionali coinvolte nella gestione delle neoplasie ginecologiche.
Laddove disponibile, è l’evidenza scientifica ad essere utilizzata a giustificare queste
raccomandazioni. Sono presenti riferimenti a linee guida nazionali ed internazionali,
laddove appropriati. Inoltre contiene informazioni che rappresentano la migliore
pratica clinica attuale; sono strutturate in maniera tale da poter essere modificate non
appena nuove o migliori evidenze scientifiche appaiono in letteratura scientifica
nazionale ed internazionale, beneficiando così di un continuo aggiornamento.
Il team multidisciplinare è ben lieto di accettare e valutare sempre nuove evidenze
scientifiche, considerato che si tratta di linee guida basate sulla migliore pratica
clinica.
3
DATI EPIDEMIOLOGICI
Le neoplasie ginecologiche rappresentano circa l’11% dei tumori femminili e sono
responsabile del 9.4% della mortalità femminile per cancro.
Dai dati dell’Istituto Superiore di Sanità nel 1998 in Italia ci sono state 2783 morti
per tumore ovarico e 2761 per tumori dell’utero.
Le decadi di maggiore incidenza sono di seguito rappresentate: per neoplasie
ovariche dai 50 agli 80, per le neoplasie intraepiteliali cervicali dai 20 ai 50 anni; per
le neoplasie invasive cervicali dai 25 ai 75 anni.
La sopravvivenza globale a 5 anni è di:
−
ovaio ...................... 26%
−
endometrio ............. 61%
−
cervice
−
vulva
................. 62%
−
vagina
................ 55%
............... 57%
Da quando è stato istituito il programma regionale di screening del cervicocarcinoma
l’incidenza delle neoplasie invasive del collo uterino è drasticamente diminuita.
Comunque, gran parte delle neoplasie invasive del collo uterino oggi riscontrate si
rilevano ad uno stadio avanzato al momento della diagnosi e spesso provengono da
donne che hanno disatteso il programma di prevenzione.
Il Pap-test ripetuto ogni 5 anni su una popolazione femminile bersaglio dai 20 ai 64
anni riduce il rischio di ammalarsi di cancro del collo uterino dell’84%, effettuandolo
ogni tre anni il rischio si riduce del 91.4%.
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TEAM MULTIDISCIPLINARE
Si istituisce un team di specialisti che si prendono carico della paziente affetta da
neoplasie dell’apparato genitale femminile.
Il responsabile del servizio di ginecologia oncologica e di oncologia medica
dovrebbero visionare i percorsi di invio, diagnostici e di follow-up a lungo termine
delle donne affette da neoplasie ginecologiche e devono essere responsabili del loro
trattamento.
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SALUTE PUBBLICA E PREVENZIONE
Al momento non si conoscono misure dietetiche da raccomandare per ridurre la
probabilità di ammalarsi di tumore dell’apparato genitale femminile. Comunque, il
fumo è un fattore di rischio per il cervicocarcinoma.
Screening
Popolazione generale
Il programma di screening regionale per la prevenzione del cervicocarcinoma iniziato
nel 1996 ha ridotto notevolmente la mortalità ma non ha ancora raggiunto una
copertura della popolazione bersaglio di almeno l’80%. Tutte le donne di età
compresa tra i 25 e i 64 anni dovrebbero essere incoraggiate ad eseguire il Pap-test
ogni tre anni.
Al momento non sono in corso altri programmi di screening nazionali e/o regionali
per le altre neoplasie dell’apparato genitale femminile.
Popolazione a rischio
Sede: ovaio
E’ necessario la raccolta anamnestica familiare delle pazienti affette da carcinoma
ovarico, poiché il 5% presentano una predisposizione familiare.
Un servizio di genetica oncologica dovrebbe valutare i seguenti casi:
a. due o più familiari di primo grado affette da ca ovarico;
b. un familiare affetto da ca ovarico ed un altro affetto da ca mammario sotto l’età
di 50 anni;
6
c. un familiare affetto da ca ovarico ed altri due affetti da ca mammario a
qualunque età;
d. una storia familiare di ca del colon ereditario con presenza dei geni BRCA1 o
BRCA2.
Per le donne che sono a rischio di sviluppare un carcinoma dell’ovaio, il programma
di sorveglianza raccomandato consiste nell’esecuzione di un’ecografia transvaginale
associata alla misurazione del marcatore tumorale Ca125. L’ovariectomia profilattica
può essere un’ alternativa al programma di sorveglianza annuale; esiste comunque un
piccolo rischio di sviluppo di cancro peritoneale considerato che ha la stessa origine
istologica del carcinoma ovarico.
Attualmente non esiste un programma di screening per il carcinoma ovarico; nel
Regno Unito è in corso uno studio che si prefigge di arruolare 250.000 donne
eseguendo una randomizzazione in tre gruppi: un gruppo che viene seguito
clinicamente (50%), un gruppo che esegue un’ecografia transvaginale (25%) ed un
altro cui viene misurato il Ca125 (25%). Questo trial è iniziato nel 2001, durerà 7
anni e vengono reclutate solo su invito.
Sede: endometrio
Circa il 5% presenta una predisposizione familiare. L’ereditarietà di un gene
predisponente dovrebbe essere sospettato nelle giovani pazienti, in una storia
familiare di carcinoma endometriale o intestinale, o tumori sincroni o metacroni. E’
associato al carcinoma del colon non polipoide (HNPCC). Si presenta nel 40% delle
donne che sono portatrici di geni predisponenti contro il 34% di rischio di ammalarsi
di carcinoma intestinale durante il corso della vita. Le donne portatrici dei geni per
HNPCC dovrebbe essere anche avvisate del significato del sanguinamento
intermestruale o post-menopausale.
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DIAGNOSI
Sintomi e segni clinici delle neoplasie ginecologiche
Ovaio
Dai dati del Registro tumori della Romagna ci sono stati 154 casi di cancro ovarico
nella Provincia di Rimini negli ultimi cinque anni disponibili (dal 1997 al 2001) e 29
casi nel 2001. Il carcinoma ovarico è essenzialmente asintomatico durante il suo
sviluppo e circa il 75% delle pazienti si trovano ad uno stadio avanzato al momento
della diagnosi.
I sintomi includono: distensione addominale, dolenzia o dolore addominale
persistente, sintomi urinari o intestinali inspiegati, perdita di peso e stato di malessere
generale.
Un alto grado di sospetto clinico è necessario per diagnosticare un carcinoma ovarico
ad uno stadio precoce.
Endometrio
Dai dati del Registro tumori della Romagna ci sono stati 155 casi di carcinoma
endometriale nella Provincia di Rimini negli ultimi cinque anni disponibili (dal 1997
al 2001) e 30 casi nel 2001.
Gran
parte
delle
pazienti
presenta
un
sanguinamento
post-menopausale,
un’irregolarità mestruale peri-menopausale e occasionalmente un sanguinamento
intermestruale.
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Cervice
Dai dati del Registro tumori della Romagna ci sono stati 70 casi di carcinoma
cervicale nella Provincia di Rimini negli ultimi cinque anni disponibili (dal 1997 al
2001) e 15 casi nel 2001.
Le neoplasie intraepiteliali cervicali sono rilevate dal programma di screening
regionale. Tutte le donne con Pap-test anormale dovrebbe essere riferite al locale
ambulatorio di colposcopia seguendo gli standards e le linee guida stabilite dal
Servizio Sanitario Regionale dell’Emilia-Romagna nel 1998.
Le lesioni invasive si presentano con sanguinamento inter-mestruale, post-coitale e
post-menopausale. Le perdite vaginali di natura siero-ematica sono spesso segno di
uno stadio avanzato della neoplasia.
Vulva
Dai dati del Registro tumori della Romagna ci sono stati 31 casi di carcinoma vulvovaginale nella Provincia di Rimini negli ultimi cinque anni disponibili (dal 1997 al
2001) e 4 casi nel 2001.
Il tumore della vulva si presenta generalmente con una lesione visibile e molte
pazienti riferiscono la comparsa di una tumefazione a
livello vulvare. Il
sanguinamento, l’ulcerazione e l’ispessimento sono fortemente suggestivi di
neoplasia invasiva.
Vagina
Molte pazienti si presentano con sanguinamento genitale post-menopausale
accompagnato occasionalmente da leucorrea.
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Esame clinico
In tutte le donne con sospetto di neoplasie ginecologiche è opportuno eseguire
l’esame dei genitali esterni, dell’addome insieme con la palpazione bimanuale e
l’esame speculare.
In donne con sospetto clinico di carcinoma ovarico, un’ecografia addomino-pelvica
dovrebbe essere programmata. Il riscontro di una massa addomino-pelvica necessita
invio urgente.
Indicazioni per invio urgente (entro due settimane)
Si raccomanda l’invio urgente all’ambulatorio di ginecologia oncologica nei seguenti
casi:
1. lesione sospetta della cervice, vagina o vulva;
2. massa pelvica palpabile;
3. uno o più episodi di spotting genitale post-menopausale;
4. donne in trattamento ormonale sostitutivo con inaspettato o prolungato
sanguinamento che persiste più di quattro settimane dopo l’interruzione della
terapia;
5. sanguinamento genitale post-coitale che persiste più di quattro settimane.
6. Inspiegati e ripetuti episodi di sanguinamento post-coitale.
Inoltre, in donne con età superiore a 45 anni che presentano persistente dolore
addominale o distensione addominale, il carcinoma ovarico dovrebbe essere preso in
considerazione ed un esame pelvico dovrebbe essere effettuato.
Tutte le pazienti che presentano segni e/o sintomi sopradescritti dovrebbero essere
riferite all’ambulatorio di ginecologia oncologica mediante appuntamento telefonico
o via fax o e-mail.
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Accertamenti clinico-strumentali in ambiente ospedaliero
Ciascuna unità di ginecologia oncologica dovrebbe offrire un accesso rapido ai casi
clinici sospetti per neoplasie ginecologiche.
Sede: ovaio
Un’ecografia addominale e transvaginale dovrebbe essere disponibile per confermare
la diagnosi di un probabile carcinoma ovarico ed inoltre il livello del Ca125 dovrebbe
essere utilizzato per calcolare l’indice di rischio di malignità (RMI).
Il calcolo del rischio di malignità si ottiene moltiplicando il risultato del Ca125 per il
punteggio assegnato alle caratteristiche ecografiche della massa pelvica e allo stato
menopausale secondo la seguente formula:
RMI = Ca125 x punteggio ecografico x punteggio stato menopausale
Punteggio ecografico = 3 se due o più delle seguenti caratteristiche sono presenti:
presenza elementi solidi, lesione multiloculare, lesione bilaterale, ascite, evidenza di
tumore intra-addominale;
Punteggio ecografico = 1 se una o nessuna delle sopradescritte caratteristiche sono
presenti.
Punteggio menopausale: stato pre-menopausale = 1, stato post-menopausale = 3
• Se RMI è > 200 il valore positivo predittivo per una neoplasia ovarica è del 75
– 83% e la signora dovrebbe essere inviata al servizio di ginecologia
oncologica.
• Se RMI è < 200 la probabilità di una lesione maligna è notevolmente ridotta.
Per ciascuna donna sottoposta a paracentesi per ascite di origine ignota, l’esame
citologico per ricerca di cellule tumorali maligne (CTM) è raccomandato insieme con
i marcatori Ca125, CEA e CA19.9. Se si identificano cellule suggestive di
adenocarcinoma, la signora dovrebbe essere sottoposta ad indagine radiologica (TC)
della pelvi ed inviata all’ambulatorio di ginecologia oncologica, eccetto ovviamente i
casi di origine non ginecologica.
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Sede: endometrio
Tutte le pazienti dovrebbero essere sottoposte ad ecografia transvaginale per valutare
lo spessore dell’endometrio. Se lo spessore endometriale è > di 5 mm, è opportuno
eseguire un’isteroscopia con biopsia endometriale ambulatoriale.
Tutte le pazienti affette da carcinoma endometriale e sarcoma dovrebbero essere
inviate al team multidisciplinare (MDT).
Sede: cervice, vagina e vulva.
Nell’ambito del servizio di ginecologia oncologica dovrebbe essere disponibile un
ambulatorio attrezzato di colposcopia per effettuare in anestesia locale biopsie
cervicali, vulvari e vaginali e conizzazioni cervicali.
Pazienti affette da lesioni neoplastiche cervicali, vaginali e vulvari dovrebbero essere
inviate al team multidisciplinare locale.
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Comunicazioni al medico di base e alla paziente
Ogniqualvolta una diagnosi di neoplasia dell’apparato genitale femminile viene
comunicata alla paziente, si ritiene opportuno informare tempestivamente il medico
di base ed il medico inviante circa le informazioni che sono state date ed il
trattamento pianificato.
Un opuscolo informativo riguardante il tipo di neoplasia ginecologica ed il relativo
trattamento dovrebbe essere offerto a tutte le pazienti.
La prognosi non dovrebbe essere formulata prima che adeguati accertamenti clinicostrumentali siano disponibili.
Lo staff medico ed infermieristico del team dovrebbe prestare attenzione agli aspetti
psicologici e all’impatto sulla vita sessuale che la diagnosi dei tumori ginecologici e
di alcuni dei trattamenti hanno sulla donna.
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STADIAZIONE
La stadiazione delle neoplasie genitali è di fondamentale importanza al fine di
pianificare il trattamento più adeguato.
Le indagini strumentali e di laboratorio dovrebbero includere:
Sede: ovaio
Emocromo completo, prove di funzionalità epatica e renale, elettroliti, fattori
emocoagulativi, type & screen, Ca125 – CEA- Ca19.9 – (se donna ≤ 45 anni βHGC αFP – LDH), Rx torace, ecografia addomino-pelvica.
Sede: endometrio
Emocromo completo, prove di funzionalità epatica e renale, elettroliti, fattori
emocoagulativi, type & screen, Ca125, Ca 19.9, Rx torace, RM addome-pelvi.
Sede: cervice uterina
La stadiazione deve essere effettuata in accordo alle linee guida della Federazione
Internazionale di Ginecologia ed Ostetricia (FIGO).
Lo stato dei tessuti pericervicali ed in particolare dei parametri laterali e dei linfonodi
pelvici può essere valutato mediante RM o PET.
Emocromo completo, prove di funzionalità epatica e renale, elettroliti, fattori
emocoagulativi, type & screen, Rx torace.
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Sede: vulva
La stadiazione è determinata dall’esame istologico e dalle misure della lesione. Per
tumori che invadono più di un mm è indicata la linfoadenectomia inguinale
superficiale e profonda.
Sia la palpazione che l’ecografia della regione inguinale sono di limitata utilità.
E’ necessario eseguire Rx torace per escludere eventuali metastasi polmonari.
Sede: vagina
Esame ginecologico in narcosi, TC o RM pelvi, cistoscopia e rettoscopia.
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TRATTAMENTO
Tutte le pazienti affette da neoplasie ginecologiche dovrebbero essere inviate al team
multidisciplinare per la valutazione del caso clinico e la scelta del trattamento.
Le pazienti saranno gestite in accordo ai protocolli concordati ed i casi verranno
discussi alla riunione del team multidisciplinare che comprende principalmente:
ginecologi oncologi, oncologi medici, patologi e radioterapisti.
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CARCINOMA OVARICO
Chirurgia
Tutte le pazienti con stadio clinicamente avanzato devono aver effettuato la
preparazione intestinale prima della chirurgia.
L’obiettivo primario è quello di rimuovere la malattia visibile nella cavità peritoneale
includendo l’omento ed i linfonodi pelvici – paraaortici.
Nel caso di riscontro occasionale di carcinoma ovarico nel corso di intervento
chirurgico per altre indicazioni, dovrebbe essere effettuato il lavaggio della cavità
peritoneale ed un’attenta ispezione degli organi addominali, inclusi l’omento ed i
linfonodi pelvici e paraaortici.
E’ opportuno il coinvolgimento del team multidisciplinare, in particolare del
ginecologo-oncologo, per la discussione di questi casi clinici.
Radioterapia
Non vi è un ruolo per la radioterapia nella gestione primaria del carcinoma ovarico
sebbene isolate metastasi possano essere trattate.
Terapia medica oncologica
Nei casi in cui sia opportuna, dovrebbe iniziare prima possibile, idealmente quando la
paziente è ancora ricoverata e comunque non più tardi di tre settimane dall’intervento
chirurgico.
Il team multidisciplinare dovrebbe ri-discutere i casi con progressione della malattia
durante la prima linea di trattamento o entro sei mesi dal suo completamento.
Dovrebbero essere continuate ad essere riviste dal team multidisciplinare.
Tutte le pazienti con malattia primaria o recidivante dovrebbero essere prese in
considerazione per i trials clinici.
(Vedi algoritmo trattamento carcinoma ovarico epiteliale)
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CARCINOMA ENDOMETRIALE
Il migliore trattamento al primo stadio dipende dall’estensione dell’invasione
miometriale. Le metastasi ai linfonodi pelvici e paraaortici sono improbabili se la
neoplasia e` confinata alla mucosa endometriale o invade meno della meta` dello
spessore miometriale.
Chirurgia
Si avvale di un approccio laparotomico o laparoscopico che include: aspirazione del
fluido peritoneale o washing peritoneale, ispezione completa intra-peritoneale
comprese le stazioni linfonodali pelviche e lomboaortiche, isterectomia totale
addominale (ITA) o isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita (LAVH) e
annessiectomia bilaterale (AB).
Omentectomia totale, nel caso di adenocarcinoma sieroso papillifero.
Il ruolo della linfoadenectomia pelvica e paraortica nel cancro endometriale rimane
tuttora incerto; si attendono i risultati del trial in corso (ASTEC trial) condotto nel
Regno Unito e sponsorizzato dal Medical Research Council (MRC). L’ASTEC trial
inoltre e` stato disegnato per le pazienti con cancro endometriale stadiato
clinicamente come confinato al corpo uterino per valutare rischi e benefici della
radioterapia adiuvante nella sottopopolazione di pazienti ad alto rischio “patologico” .
Radioterapia
Non esiste un ruolo per la radioterapia neoadiuvante ed adiuvante per gli stadi IA
(tutti i gradi di differenziazione), IB (grado I e II).
Per gli stadi IB (grado III), IC (grado II-III) e IIA, la radioterapia pelvica adiuvante è
considerata il trattamento standard.
Comunque se la linfoadenectomia pelvica è effettuata in maniera soddisfacente
(almeno 10 linfonodi pelvici esaminati) ed i linfonodi sono negativi si ritiene
opportuno sottoporre tali pazienti a follow-up.
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Per gli stadi IIB, III, IVA la radioterapia esterna pelvica adiuvante è considerata il
trattamento standard.
Per le pazienti considerate non idonee per il trattamento primario chirurgico, si
dovrebbe offrire un trattamento radiante radicale o palliativo (radioterapia pelvica
esterna e/o brachiterapia) in funzione delle condizioni cliniche.
Per le pazienti con malattia metastatica o ricorrente la radioterapia con intento
palliativo dovrebbe essere considerata.
Terapia ormonale
Al momento non esiste un ruolo per la terapia ormonale nel trattamento radicale o
adiuvante del carcinoma endometriale.
Per le pazienti considerate non idonee per il trattamento chirurgico o radioterapico al
momento della diagnosi o con malattia metastatica o ricorrente, il trattamento con
progestinici risulta essere un’alternativa. Sono utilizzati i seguenti principi
farmacologici con relativo dosaggio:
−
Megestrol 160 mg / die
−
Medrossiprogesterone acetato 40 mg / die
Terapia medica oncologica
Possono essere prese in considerazione le pazienti con malattia ricorrente o
metastatica non sottoposte a radioterapia o ormonoterapia palliativa.
Farmaci utilizzati: Carboplatino /Cisplatino singolo o in associazione con
Adriamicina.
La terapia con platino e adriamicina è considerata standard nelle istologie sieropapillifero e a cellule chiare allo stadio III e IV.
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ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO PRIMARIO DELLE PAZIENTI AFFETTE DA
CARCINOMA ENDOMETRIALE
Stadio I
Pre-intervento
Isteroscopia
Biopsia
RM addome pelvi
G1
G2 - G3
Sieroso
Ca a cellule chiare
Low risk o
condizioni cliniche
inidonee
High risk
LAVH o ITA + AB +
Washing peritoneale +
Linfoadenectomia pelvica
LAVH o ITA + AB +
Washing peritoneale
Radioterapia esterna
Radioterapia esterna
se
Linfonodi positivi
se
G2 > 50% miomentrio
o maggiore
Stadio II
Diagnosi dopo intervento
Diagnosi pre-intervento
Radioterapia esterna
e
brachiterapia
Isterectomia radicale + AB +
Washing peritoneale +
Linfoadenectomia pelvica
Radioterapia esterna
se
Linfonodi positivi
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Stadio III – IV
Radioterapia / ChemioRadioterapia / Chemioterapia
/Chirurgia decisa sui singoli casi clinici
Legenda
LAVH: isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita.
ITA: isterectomia totale addominale
AB: annessiectomia bilaterale
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CERVICOCARCINOMA
Il trattamento consiste in un approccio chirurgico o radioterapico/ che mioradioterapico o una combinazione di entrambi.
Chirurgia
La conizzazione cervicale rappresenta un trattamento efficace per gli stadi molto
iniziali (stadio IA1). Può essere effettuata in ambulatorio attrezzato in anestesia
locale sotto guida colposcopica. Se i margini chirurgici non sono liberi occorre
effettuare una ri-conizzazione; e precisamente se i margini interessati sono
endocervicali o eso-endocervicali è consigliabile eseguire un altro cono,
preferibilmente a lama fredda, se i margini sono esocervicali è possibile effettuare
un’escissione ampia esocervicale.
Lo stadio IA2 ha un basso rischio di diffusione ai linfonodi pelvici (3 – 5%). La
malattia sulla cervice può essere trattata in maniera sufficientemente efficace sia
mediante conizzazione cervicale che isterectomia extrafasciale. Il campionamento dei
linfonodi
pelvici
può
essere
eseguito
mediante
linfoadenectomia
pelvica
laparoscopica.
Per un gruppo selezionato di pazienti, desiderose di prole e con stadi IA2 - IB1 (< 2
cm), può essere preso in considerazione un trattamento chirurgico conservativo che
consiste nella exeresi della sola cervice uterina e del tessuto paracervicale
(trachelectomia radicale) con rimozione laparoscopica dei linfonodi pelvici. In questo
caso occorrerà eseguire la valutazione istopatologica intra-operatoria dei margini
chirurgici mediante esame estemporaneo. Se negativi si prosegue a completare
l’intervento conservativo, altrimenti è opportuno effettuare intervento di isterectomia
radicale.
Per gli stadi IB – IIA il trattamento standard consiste in isterectomia radicale e
linfoadenectomia pelvica.
22
Il management dei casi di IB2 deve essere discusso nell’ambito del team
multidisciplinare per valutare l’opportunità di un approccio chemio/radioterapico,
considerando l’età della paziente ed altri fattori di rischio.
Il management dei casi di recidiva centrale deve essere discusso nell’ambito del team
multidisciplinare per valutare l’opportunità di eseguire eviscerazione pelvica.
Radioterapia
La radioterapia può essere adottata nella neoplasia della cervice uterina con varie
modalità:
-
adiuvante, all’intervento chirurgico;
-
radicale, negli stadi avanzati o per le pazienti con controindicazioni
all’intervento;
-
palliativa, in presenza di recidiva.
Considerando l’aggressività dei trattamenti chirurgico o radiante, è senz’altro
opportuno evitare per quanto possibile la necessità di ricorrere ad entrambe le
metodiche, quindi valutare in primis un approccio chirurgico o in alternativa un
trattamento radiante radicale.
Negli stadi iniziali, con basso rischio di metastatizzazione linfonodale, la radioterapia
esclusiva può essere l’unica modalità; negli stadi II-IV si può associare un
trattamento chemioterapico, possibilmente a base di platino.
Qualora sia stato eseguito l’intervento, la radioterapia (più o meno chemioterapia)
può essere proposta in presenza di fattori di rischio:
-
metastasi linfonodali
-
profondità di invasione dello stroma
-
invasione degli spazi linfovascolari.
La radioterapia può infine avere un ruolo nel controllo delle recidive postisterectomia.
In questi casi, oltre all’approccio tradizionale con radioterapia esterna e\o
endocavitaria,
possono
essere
adottate
23
anche
altre
modalità,
comunque
esclusivamente in mancanza di alternative terapeutiche o nell’ambito di trials clinici o
a finalità palliativa per sintomatologia non diversamente controllabile, in rapporto
alle caratteristiche della recidiva ed alla possibile integrazione con gli altri approcci
terapeutici (chirurgia, chemioterapia):
-
radioterapia intra-operatoria
-
radioterapia interstiziale
-
ipertermia esterna
-
ipertermia interstiziale.
Trattamento primario ed adiuvante
Chemio-radioterapia
E’ riservata ai casi clinici affetti da neoplasia ad uno stadio avanzato (IIB – IV).
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Recidiva pelvica post
isterectomia
Radioterapia adiuvante
Exenteratio pelvica +\- RT
intraoperatoria (IORT)
Exenteratio pelvica +\- IORT o
CDDP based CT o
terapia di supporto o
trial clinico
Lesione centrale
Lesione
Nessuna
laterale
RT
Precedente RT
RT esterna +
endocavitaria
RT pelvica +\- endocavitaria o
interstiziale +
chemioterapia a base di CDDP
RT pelvica +\- endocavitaria ( se
margine vaginale positivo) +\chemioterapia a base di CDDP
RT opzionale per :
- invasione stromale
- LVI
Ossevazione
Nessuna precedente RT
Linfoadenect. positiva/ No di
LN / margini resezione
positivi / Parametri positivi
Linfoadenectomia negativa
Radioterapia pelvica + endocavitaria (RADRT) Dose al punto A > 85 Gy
+ chemioterapia concomitante a base di platino (CT-CDDP)
Stadio IB2 e IIA > 4 cm
in alternativa alla chirurgia
Stadio IB2 e IIA bulky
Stadio IIB
Stadio IIIA-B e IVA
Radioterapia pelvica + endocavitaria
Dose al punto A: 80-85 Gy
Stadio IB1 e IIA ≤ 4 cm
in alternativa alla chirurgia
Radioterapia pelvica + endocavitaria
Dose al punto A > 85 Gy + CT-CDDP
Radioterapia pelvica + endocavitaria
Dose al punto A > 85 Gy + CT-CDDP
RADRT + CT-CDDP + radioterapia sulle
catene lomboaortiche
Linfonodi pelvici negativi
( imaging)
Linfonodi pelvici positivi,
PA negativi (FNA)
PA positivi (FNA)
Staging negativo
Radioterapia pelvica + endocavitaria Dose al punto A 75-80 Gy
+ CT-CDDP + isterectomia adiuvante
Radioterapia pelvica + endocavitaria
Dose al punto A: 75-80 Gy
Stadio IA2
in alternativa alla chirurgia
INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA RADICALE
Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso cervicale
STADIO IA1
IA1
(<= 3 mm invasione stromale)
(<= 7 mm estensione superficiale)
0.3 - 2.6 %
metastasi
linfonodi pelvici
CONIZZAZIONE CERVICALE
Margini liberi
Follow-up
Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso cervicale
STADIO IA2
IA2
(> 3 <= 5mm invasione stromale)
(<= 7 mm estensione superficiale)
3-5%
METASTASI
LINFONODI PELVICI
CONIZZAZIONE CERVICALE o
ISTERECTOMIA EXTRAFASCIALE
+
LINFOADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA
Margini liberi
3 o + linfonodi microscopic. positivi o
linfonodo macroscopicamente interessato o
diffusione extracapsulare
Follow-up
Radioterapia adiuvante
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Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso cervicale
STADIO IB1
IB1 (< 2 cm diametro)
PAZIENTI ALTAMENTE SELEZIONATE CON
DESIDERIO DI FERTILITA'
RNM PELVI
(Valutazione estensione malattia)
TRACHELECTOMIA RADICALE
E
LINFOADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA
Linfonodi pelvici negativi
o
< 3 Linfonodi pelvici
microscopicamente positivi
Follow-up
29
Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso cervicale
STADIO IB - IIA
IB - IIA
ISTERECTOMIA RADICALE
+
LINFOADENECTOMIA PELVICA
=> 3 LINFONODI POSITIVI
O
LINFONODO MACROSCOPICAMENTE INTERESSATO O
DIFFUSIONE EXTRACAPSULARE
LINFONODI NEGATIVI
O
< 3 MICROSCOPICAMENTE POSITIVI
RADIOTERAPIA ADIUVANTE
Follow-up
30
Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso cervicale
STADIO IIB - IV
IIB - IV
TRATTAMENTO
CHEMIO-RADIOTERAPICO
31
CARCINOMA VULVARE
Chirurgia
Rappresenta il trattamento primario.
Se il tumore invade < 1 mm di profondità il trattamento consiste in un’ampia
escissione locale con almeno 1 cm di margine di tessuto sano. La linfoadenectomia
inguinale superficiale e profonda è raccomandata nei casi con invasione > 1 mm. Per
le lesioni laterali può essere presa in considerazione la linfoadenectomia omolaterale
ma per lesioni che siano localizzate anteriormente o posteriormente o siano di grandi
dimensioni è opportuno eseguire linfoadenectomia inguinale bilaterale. La
linfoadenectomia pelvica è necessaria solo raramente e può migliorare la prognosi
nelle pazienti con interessamento dei linfonodi inguinali che implica un’effettiva
continuità di lesione dentro il canale inguinale.
Radioterapia
La vulva ha una scarsa tolleranza alle radiazioni e la radioterapia è raramente
utilizzata come trattamento primario. Può essere considerata nelle pazienti in
condizioni cliniche compromesse tali da comportare un altissimo rischio per
l’intervento chirurgico.
E’ utilizzata come trattamento adiuvante quando sono interessati più di due linfonodi
inguinali o per interessamento macroscopico o per diffusione extracapsulare di un
singolo linfonodo, come trattamento palliativo per malattia metastatica.
Varie possono essere le modalità di approccio radioterapico per le neoplasia vulvari,
che differiscono sostanzialmente per i volumi trattati e le dosi erogate.
32
Indicativamente si individuano:
-
radioterapia postoperatoria 1 sul volume vulvare
2 sulle aree linfonodali
-
radioterapia radicale
-
radioterapia palliativa
Dopo vulvectomia (parziale, radicale, più\meno linfoadenectomia inguinale
bilaterale, superficiale o profonda)
vi è un rischio di ricaduta loco-regionale.
L’esame istologico del pezzo operatorio permette di identificare le pazienti a maggior
rischio per la presenza di:
-
dimensioni superiori a 4 cm
-
invasione neoplastica degli spazi linfo-vascolari
-
margini positivi
-
distanza tumore-margine di resezione < 8mm,
-
profondità di invasione > 5mm.
In questi casi la radioterapia esterna (RTE) postoperatoria si è dimostrata in grado di
ridurre l’incidenza delle recidive loco-regionali.
Per quanto riguarda i linfonodi si possono verificare tre situazioni:
1
interventoÆ linfonodi negativi: no RTE
2
interventoÆ presenza di linfonodi metastatici: RTE inguinale
3
no interventoÆ se T2-4: RTE inguinale
Particolare attenzione deve essere posta anche per le lesioni in stadio iniziale ma
prossime a strutture critiche come uretra, clitoride, retto : può essere difficile avere un
margine chirurgico adeguato, per cui una RTE pre-operatoria potrebbe permettere
un’exeresi con preservazione della struttura.
33
CRITERI DI SCELTA DELLA TECNICA
Æ dopo exeresi in lesioni iniziali con fattori di rischio
RTE regione vulvare (RV)
RTE RV + regione inguino pelviche (IP) Æ N+ o linfoadenectomia inguinale non eseguita.
MODALITA’ DELLA RTE
Impostazione
RTE RV ( campi AP-PA):
limite inferiore clinico
Æalmeno 1,5 cm al di sotto della regione vulvare
limite superiore clinico
Ælimite inferiore delle sincondrosi sacro-iliache
limite laterale clinico
Æalmeno 1,5 cm oltre i limiti laterali della regione vulvare
RTE RV + IP (campi AP-PA)
limite inferiore clinico
Æalmeno 1,5 cm al di sotto del limite inferiore della regione vulvare
limite superiore
Æ a) limite inferiore delle sincondrosi sacro-iliache se LND non
eseguita o N-; b) S2-S3 se metastasi linfonodali
limite laterale clinico
Æalmeno 1,5 cm oltre il limite laterale dei linfonodi inguino-femorali
Boost RTE RV (campo diretto)
limite inferiore clinico
Æalmeno 1,5 cm sotto al limite inferiore vulvare
limite superiore clinico
Æalmeno 1,5 cm sopra al limite superiore vulvare
limite laterale clinico
Æalmeno 1,5 cm oltre il limite laterale vulvare
Boost RTE sui residui adenopatici (campo diretto AP)
limiti clinici
Æalmeno 1 cm in tutte le direzioni oltre i limiti del GTV residuo
34
Simulazione e Tac
RTE vulvare +/- stazioni linfonodali inguino-femorali: con pz supina a gambe
leggermente divaricate, previo posizionamento di reperi radio-opachi sul margine
inferiore della regione vulvare, sui limiti laterali del CTV
e sulle eventuali
adenopatie clinicamente evidenti, si impostano, mediante controllo in scopia e
clinico, i limiti dei campi di trattamento (2 campi contrapposti AP-PA). La
correttezza del PTV verrà quindi controllata in scopia e poi documentata mediante
l’acquisizione di immagine (su carta o su pellicola, se occorrono degli schermi). Utile
una foto polaroid in posizione di cura.
Boost RTE regione vulvare: con pz supina, a gambe divaricate al massimo, con
ginocchia piegate e piante dei piedi unite, bloccate da sacchetti di sabbia, previa
rotazione del lettino di 90° e successiva opportuna angolazione del gantry, si
impostano mediante controllo clinico i limiti del campo diretto di trattamento. Può
essere utile una foto polaroid in posizione di cura.
Boost RTE sui residui adenopatici: pz supina, gambe leggermente divaricate, dopo
posizionamento di reperi radio-opachi sui limiti del GTV, si imposta campo diretto
AP. La correttezza del PTV verrà controllata in scopia e poi documentata con
acquisizione di immagine.
35
Tac: alla simulazione segue la Tac dosimetria per il calcolo della dose e verifica della
dose erogata agli organi critici (anse intestinali, vescica, teste femorali) o
disomogeneità per utilizzo di schermi.
Localizzazione e centratura
Verifica con simulatore e documentazione iconografica (carta o pellicola) di tutti i
campi utilizzati.
Energia
Fotoni x di energia almeno 4 MV. Per il boost utilizzare elettroni di energia
opportuna.
Dose
Regione vulvare : 45/54 Gy/foc (45 Gy + boost a seconda dello stadio o presenza di
malattia
in prossimità dei margini di sezione ), in 25/30 fraz di 1.8 Gy/die per 5/6 gg/sett in 6
sett .
Stazioni linfoghiandolari inguino-femorali bilaterali: 45/50.4 Gy/foc in fraz di 1.8
Gy/die per 5/6 gg/sett. Boost
di ulteriori 9 Gy/foc mediante e- con medesimo
frazionamento sui residui adenopatici. In caso di boost la dose deve essere calcolata
ad una profondità adeguata a comprendere l’intero volume bersaglio.
36
Verifica set-up:
Per i campi AP-PA deve essere acquisito almeno un portal-film alla prima seduta ed
in occasione di ogni eventuale modificazione della tecnica o del volume trattato.
Terapia medica oncologica
Al momento sono in corso solo trattamenti sperimentali.
37
Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso vulvare
STADIO O
VIN III
Escissione locale ampia
o
"Skinning" vulvectomy
Follow-up
38
Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso vulvare
STADIO IA
IA
(<= 2 cm diametro)
(< 1 mm invasione)
Escissione locale ampia
(1 cm tessuto sano)
Follow-up
39
Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso vulvare
STADIO IB
IB
(<= 2 cm diametro)
(> 1 mm invasione)
Lesione tumorale laterale
Lesione tumorale
anteriore o posteriore
Escissione locale ampia
Linfoadenectomia inguinale
superficiale e profonda
omolaterale
Vulvectomia radicale
Linfoadenectomia inguinale
superficiale e profonda
bilaterale
<= 2
linfonodi positivi
microscopicamente
> 2 linfonodi positivi
microscopicamente
invas. macroscop.
diffusione extracaps.
Fine Trattamento
Radioterapia adiuvante
40
Algoritmo per il trattamento primario delle pazienti affette da
Carcinoma squamoso vulvare
STADIO II
II
(> 2 cm diametro)
Vulvectomia radicale
e
Linfoadenectomia inguinale bilaterale
<= 2 lifonodi
microscop. positivi
> 2 linfonodi
microscop. positivi o
macroscop. positivo o
diffusione extracapsulare
Follow-up
Radioterapia adiuvante
41
Stadi avanzati
T3 - T4
LN clinic positivi
Prim avanzato
LN clinic negativi
Prim avanzato
LN clinic positivi
CT-RTE PREOP
CT-RTE PREOP
CT-RTE PREOP
RC
WE + LND B S
Valutazione risposta
Biopsia vulvare
NNegativa
Chir LND
Positiva
Osservazione
WE + LND B
WE : vulvectomia
CT : chemioterapia
RTE : radioterapia esterna
PREOP : preoperatoria
RV : regione vulvare
LN : stazioni linfonodali
LND : linfoadenectomia
B : bilaterale
S : superficiale
P : profonda
42
N+
LND B D
Chir sec necessità
(su T o N)
CARCINOMA VAGINALE
Il trattamento dipende dalla posizione e dalle dimensioni della lesione neoplastica.
Chirurgia
Svolge un ruolo limitato nelle piccole lesioni al terzo superiore della vagina oppure
nelle lesioni estese laddove un trattamento chirurgico demolitivo (evisceratio pelvica)
rappresenta la migliore alternativa.
Radioterapia
E’ il trattamento più comunemente utilizzato.
Terapia medica oncologica
Al momento sono in corso solo trattamenti sperimentali.
43
MALATTIA TROFOBLASTICA GESTAZIONALE
Comprende un gruppo di malattie intercorrelate, includendo la mola parziale, la mola
completa, la mola invasiva, il tumore trofoblastico placentare ed il corioncarcinoma,
con una differente propensità all’invasione e alla diffusione metastatica.
La malattia trofoblastica gestazionale è una delle rare neoplasie maligne altamente
curabile, persino in presenza di diffuse metastasi a distanza.
Nel Regno unito l’incidenza è di 1/714 nascite e negli Stati Uniti è di 1/1500
gravidanze.
Il management delle pazienti con mola parziale o completa è simile, sebbene le
sequele maligne occorrono in meno del 5% dei casi nelle pazienti con mola parziale e
nel 20% nei casi con mola idatiforme completa.
E’ generalmente diagnosticata durante il primo trimestre di gravidanza.
Il segno clinico più comune è il sanguinamento vaginale. Altri sintomi e segni
includono: dimensioni dell’utero maggiore dell’epoca gestazionale, assenza del
battito cardiaco fetale, formazione cistica dell’ovaio, iperemesi gravidarum ed un
anormale alto livello del hGC.
L’evacuazione chirurgica con vacuum curette è raccomandata. Laddove possibile,
l’infusione di uterotonici dovrebbe iniziare quando l’evacuazione è stata completata.
E’ suggerito che gli analoghi delle prostaglandine dovrebbero essere riservati ai casi
in cui l’ossitocina è inefficace.
Tutto il prodotto del concepimento ottenuto dalla revisione della cavità uterina deve
essere sottoposto ad esame istologico.
44
Fattori che indicano la necessità di eseguire chemioterapia:
a. plateau o incremento dei livelli di hGC dopo revisione della cavità uterina per
mola idatiforme;
b. diagnosi istologica di mola invasiva o corioncarcinoma;
c. evidenza clinica o radiologica di metastasi.
La Federazione Internazionale di Ginecologi ed Ostetrici (FIGO) ha proposto i
seguenti criteri, basati sulle raccomandazioni della SGO (Società Ginecologi
Oncologi), la Società Internazionale per lo Studio della Malattia Trofoblastica e la
Società Internazionale di Ginecologia Oncologica (IGCS), per diagnosticare la
malattia trofoblastica gestazionale post-molare:
a. un plateau dei livelli di hGC di quattro valori ± 10% registrati su un periodo di
tre settimane (giorni 1, 7, 14 e 21);
b. Un incremento dei livelli di hGC maggiore del 10% dei tre valori registrati su
un periodo di due settimane (giorno 1, 7 e 14);
c. Persistenza dei livelli di hGC per più di sei mesi dopo l’evacuazione di una
mola idatiforme.
Esami di laboratorio e strumentali da richiedere per i casi sospetti di mola idatiforme:
• Emocromo completo
• Fattori emocoagulativi
• Prove di funzionalità epatica e renale
• Type & screen
• HGC
• RX torace
I livelli di βHGC dovrebbero essere ottenuti entro 48 ore dalla revisione di cavità
uterine e successivamente ogni 1 – 2 settimane mentre sono elevate, di seguito
mensilmente per sei mesi.
E’ fortemente raccomandato l’uso di un metodo ormonale contraccettivodurante il
monitoraggio dei livelli di βHGC.
45
Le pazienti con precedente mola parziale o completa hanno un rischio incrementato
di 10 volte (1 –2% di incidenza) di avere una seconda mola idatiforme in una
seguente gravidanza.
Per le pazienti con coesistente mola idatiforme e feto non ci sono chiare linee guida.
Per identificare le pazienti a rischi di fallimento di risposta alla chemioterapia si
utilizza la tabella rivista della FIGO allegata che include i seguenti fattori prognostici:
FIGO score
Età (anni)
Gravidanza
precedente
Intervallo dalla
gravidanza (mesi)
Livelli
pretrattamento
hGC (mUI/ml)
Dimensione
maggiore tumore
incluso utero (cm)
Sedi metastasi
0
≤ 39
Mola idatiforme
1
> 39
Aborto
<4
4-6
< 1000
1000 – 10.000
> 10.000 –
100.000
> 100.000
3-4
5
-
-
Polmone, vagina
Milza, rene
Cervello, fegato
1–4
Tratto
gastroenterico
4–8
-
Farmaco singolo
2 o più farmaci
Numero metastasi 0
identificate
Precedente
fallimento
chemioterapia
2
Gravidanza a
termine
7 - 12
4
> 12
>8
Il punteggio totale per ciascuna paziente è ottenuto aggiungendo il singolo punteggio
per ogni fattore prognostico.
Punteggio totale = 0 – 6 : basso rischio
“
“
= ≥ 7 : alto rischio
Negli Stati Uniti è frequentmente utilizzata una classificazione clinica che distingue
pazienti con o senza malattia metastatica poiché virtualmente tutte le pazienti con
malattia invasiva non metastatica possono essere curate utilizzando un singolo
chemioterapico indifferentemente da altri fattori di rischio.
46
Le pazienti con malattia metastatica sono ulteriormente divisi in funzione della
presenza di fattori correlati alla risposta all’iniziale singolo chemioterapico. I primi in
cui non s riscontra alcuno di questi fattori prognostici hanno un’alta probabilità di
risposta al singolo agente chemioterapico e quindi godono di buona prognosi. I
secondi
non
solo
hanno
un
incrementato
rischio
di
fallimento
della
monochemioterapia ma hanno un incrementato rischio di morte se trattate dal singolo
chemioterapico seguito dalla polichemioterapia rispetto ai casi che ricevono da subito
polichemioterapia.
Categoria
Malattia trofoblastica gestazionale non
metastatica
criteri
No evidenza di metastasi
Malattia trofoblastica gestazionale
metastatica
Prognosi buona
Presenza di metastasi extrauterine
Prognosi severa
Uno dei seguenti fattori di rischio:
Lunga durata (≥ 4 mesi dall’ultima gravidanza)
Livelli hGC pretrattamento ≥ 40.000 mUI/ml
Presenza mestastasi cerebrali ed epatiche
Precedente gravidanza a termine
Precedente chemioterapia
Assenza dei seguenti fattori di rischio:
Breve durata (< 4 mesi)
Livelli hGC pretrattamento < 40.000 mUI/ml
No mestastasi cerebrali ed epatiche
No precedente gravidanza a termine
No precedente chemioterapia
Il tasso di cura delle pazienti con malattia invasiva non metastatica utilizzando il
singolo agente chemioterapico (regime settimanale di metotrexate i.m. alla dose di 30
– 50 mg/m2)è di quasi il 100%. Laddove l’agente chemioterapico viene
somministrato per ulteriori 1 –2 cicli dopo che i livelli di hGC si sono normalizzati, il
tasso di recidive è inferiore al 5%.
In queste pazienti eseguire l’isterectomia abbrevia la durata e la dose totale del
trattamento chemioterapico; inoltre dovrebbe essere considerata nei casi resistenti alla
chemioterapia e malattia confinata all’utero.
47
Pazienti con malattia metastatica a basso rischio (FIGO score system < 7)
Possono essere trattate con successo con regime monochemioterapico. Il regime più
utilizzato è trattamento di 5 giorni utilizzando metotrexate o dactinomicina i.v. ad
intervali di 14 giorni.
Circa il 40% richiederà regimi terapeutici alternativi per raggiungere la remissione
completa.
Pazienti con malattia metastatica ad alto rischio (FIGO score system ≥ 7)
Richiedono un regime polichemioterapico. Per molti anni il trattamento standard
utilizzato negli Stati Uniti è stato l’uso di metotrexate, dactinomicina e clorambucile
o ciclofosfamide. Più recentemente è stato incorporato l’etoposide con o senza
cisplatino con alto tasso di successo ma con rischio aumentato di leucemia nelle
sopravvissute.
Sono stati riportati tassi di sopravvivenza fino all’84%. Fino al 13% di recidive sono
state riportate nei casi che avevano raggiunto remissione completa.
Dopo raggiungimento di normali valori di hGC le pazienti con malattia trofoblastica
maligna dovrebbero sottoporsi a monitoraggio dei livelli di hGC ad intervallo di 2
settimane per i primi tre mesi, successivamente mensilmente per 1 anno. Nel
frattempo dovrebbero assumere un efficace metodo contraccettivo ormonale. Il
rischio di recidiva dopo un anno di remissione completa è inferiore all’1%.
48
TEMPI DI ATTESA
Tutte le pazienti riferite all’ambulatorio di ginecologia oncologica dovrebbero essere
visitate entro due settimane.
Il trattamento primario dovrebbe iniziare entro quattro settimane dalla decisione di
trattare la paziente.
La chemioterapia adiuvante dovrebbe iniziare prima possibile e comunque non più
tardi di tre settimane dopo l’intervento chirurgico.
La radioterapia adiuvante dovrebbe iniziare entro quattro settimane dalla dimissione
al seguito dell’intervento chirurgico.
CONTINUITÀ DELLA CURA E FOLLOW-UP
E’ opportuno informare la paziente e darLe tutte le informazioni che Ella desidera
ricevere circa la sua malattia ed il trattamento. Tali informazioni dovrebbero essere
date in presenza di un parente o conoscente e dovrebbero essere annotate nella
cartella clinica. Il medico di famiglia ed altri medici coinvolti devono essere
informati.
Terminato il trattamento, il clinico che ha preso in carico la paziente sarà
responsabile del follow-up.
STANDARDS E CRITERI PER L’AUDIT CLINICI
Tutte le pazienti con neoplasie dell’apparato genitale femminile dovrebbero essere
registrate nell’archivio elettronico di ginecologia oncologica.
I risultati dell’audit saranno analizzati e discussi alle riunioni del team
multidisciplinare ad intervalli stabiliti ed un report annuale sarà pubblicato.
49
TRIALS MULTICENTRICI RANDOMIZZATI
Le pazienti sono incoraggiate ad entrare nei trials locali, nazionali ed internazionali
progettati e studiati per rispondere ad importanti aspetti del trattamento attuale delle
neoplasie ginecologiche.
50
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
−
Guidance on Commissioning Cancer Services – Improving outcome in
Gynecologic Cancers. The Manual. Published by the NHS Executive, 2002.
−
Manual of Cancer Service Standards – December 2000.
−
British Gynaecologic Cancer Society (BGCS) – Guidelines – 2002
−
Staging classifications and clinical practise guidelines of gynaecologic cancers –
IGCS & FIGO Committee on Gynecologic Oncology - 2003
51
Quaderni già pubblicati:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
“VADEMECUM 1997”
Formazione Professionale
“DALLA PREVENZIONE ALLA PROMOZIONE DELLA SALUTE: COME PRENDERSI CURA DELLA COMUNITÀ”
Marco Ingrosso
“PROTOCOLLO PER L’INTERVENTO RIABILITATIVO E FISIOTERAPICO IN SEDE AMBULATORIALE”
presso l’Azienda USL di Rimini
“GESTIONE VIA VENOSA PERIFERICA”
Protocollo
“GESTIONE CATETERISMO VENOSO CENTRALE”
Protocollo
“GESTIONE SISTEMI INTRAVASCOLARI TOTALMENTE IMPIANTABILI”
Protocollo
“GESTIONE ULCERE DIABETICHE”
Protocollo
“MISURE DI SALUTE E QUALITÀ DELLA VITA”
Dott. Nicolucci
“LA CREAZIONE DI DATABASE CLINICI NELL’ERA DELLA TELEMATICA”
Dott. Cianflone - Seminari Circolo Qualità
“CORSO PER ASSISTENTI SOCIALI TUTORS DI TIROCINIO”
ASRI
“PROMUOVERE LA SALUTE SENZA MEDICALIZZARE LA VITA”
Dott.ssa Basaglia
“MALATTIA, CULTURE, CRESCITA IN SITUAZIONE TRANSCULTURALE”
Dott.ssa Frigessi - Seminari Circolo Qualità
“L’EMIPLEGIA NEL SOGGETTO ADULTO”
Guida alla conoscenza del percorso riabilitativo - Dott.Stefano Tibaldi, Dott. Luigi Prioli
“APPRENDERE E FAR APPRENDERE DALL’ESPERIENZA”
Corso di Formazione
“STRATEGIE PER LO SVILUPPO DEL RUOLO DELLA CAPOSALA”
Alvisa Palese
“L’INFORMATIZZAZIONE DELL’ERA CLINICA: LA NUOVA SFIDA DELLA TELEMATICA IN SANITÀ”
3 Seminari Circolo Qualità - a cura del Dott. Flavio Bologna
“3° CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 1° PARTE”
a cura di M.Montevecchi, A.Gattiani, R.Boccadoro
“3° CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 2° PARTE”
a cura di R.Mignani, S.Bini, F.Mancini, R.Saccagno, G.Morri
“CATETERISMO VESCICALE”
Protocollo
PROGRAMMA per la FORMAZIONE dei “FACILITATORI AZIENDALI”
a cura di Massimo Ferrari
“TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA”- LINEE GUIDA
Coordinatore: A.Morrone - M.M.G.
“TERAPIA DELLA DISPEPSIA, DELL’ULCERA PEPTICA, DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO “- LINEE GUIDA
Coordinatore: M.Bondioli - M.M.G.
“TERAPIA DELL’IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA ” - LINEE GUIDA
Coordinatore: M.Amati - M.M.G.
“CORRETTO USO DEGLI ANTIBIOTICI DELLE VIE AEREE, DELL’INTESTINO, DELLE VIE URINARIE E DELLA CUTE”
“PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE BATTERICA” - LINEE GUIDA
Coordinatore: P.Ottogalli - M.M.G.
“FORMAZIONE E MODELLI DI APPRENDIMENTO INCONTRO-CONFRONTO CON LORENZO CAMPIONI” - FORMAZIONE
a cura Gilberto Mussoni – ASRI
“PIANO DELLE AZIONI 2000”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
“CALCOLOSI URINARIA - PERCORSO DIAGNOSTICO” - LINEE GUIDA
Coordinatori: R.Varliero, F.Tesei, C.Argentieri
“ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN SALA OPERATORIA OCULISTICA”
a cura di Sofia Urbinati
“LA SICUREZZA NEI LABORATORI ANALISI”
a cura di : Dott.ssa Castellani Francesca
“LINEE GUIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE PEDIATRI DI BASE AUSL RIMINI”
a cura dei Pediatri di libera scelta di Rimini e Riccione, Pediatri Ospedalieri di Rimini, Pediatri di Comunità
“LE COMPETENZE SOCIALI DELL’INFERMIERE FRA ORGANIZZAZIONE E QUALITA’ NEI SERVIZI OSPEDALIERI E
SOCIO-SANITARI”
a cura di Paolo Ugolini
“PROTOCOLLO PER L’INTERVENTO RIABILITATIVO E FISIOTERAPICO IN SEDE AMBULATORIALE PRESSO L’AZIENDA
USL DI RIMINI”
“LUCIDI PRESENTATI DAL DR. TIZIANO CARRADORI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000”
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3° PIANO SANITARIO REGIONALE
30. “DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DEL CITTADINO: LE PROCEDURE DI ACCETTAZIONE” Manuale riassuntivo per Operatori
di sportello per Medici di Medicina Generale - Versione 1.0 del 01.09.2000 - a cura di Angela Angelini e Fabio Bruscoli
31. “LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA CHIARA TASSINARI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 22 NOVEMBRE 2000”
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3° PIANO SANITARIO REGIONALE
32. “LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA VANNA VANNI IL 22 NOVEMBRE 2000 E DOTT. TOMMASO TRENTI, DOTT.SSA
RENATA CINNOTTI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000”
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3° PIANO SANITARIO REGIONALE
33. “LUCIDI PRESENTATI DALDOTT.FRANCO ROSSI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000 E EDAL
DOTT.ANGELO STEFANINI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000”
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3° PIANO SANITARIO REGIONALE
34. “PIANO DELLE AZIONI 2001”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
35. “AGGIORNAMENTI PRATICI DI OCULISTICA PER IL MMG. NOVITÀ IN OCULISTICA”
16/6/2001
36. “LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2002”
Unità Operativa Risorse Intangibili - agosto 2001
37. “LA FUNZIONE TUTORIALE”
Corso di formazione per Infermieri - febbraio/giugno 2001
a cura di Gabriella Pesaresi e Marilena Montalti
38. “IGIENE DELLA COLONNA VERTEBRALE” - Conosci e difendi la tua colonna vertebrale
a cura del Dipartimento delle Cure Primarie Pediatria di Comunità e di Base di Rimini
39. “PIANO DELLE AZIONI 2002”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
40. “IL FARMACISTA E LO SPECIALISTA OSPEDALIERO DI FRONTE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE. LE
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE E L’INCOGNITA DELLA “FITOTERAPIA”
Centro Emostasi e Trombosi
41. “PERCORSI DELL’EMERGENZA-URGENZA IN CARDIOLOGIA / FOLLOW UP DELLE CARDIOPATIE PIU’ COMUNI”
Protocolli
42. “MODULO ORGANIZZATIVO INTERDIPARTIMENTALE DI DAY SURGEY “CHIRURGIA DI GIORNO” NEL PRESIDIO DI
RICCIONE”
a cura del Coordinatore responsabile Dott. Antonio Manzo
43. “LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEI TEST SPECIFICI DI LABORATORIO”
44. “PIANO AZIENDALE DI FORMAZIONE 2002”
a cura dell’U.O.Risorse Intangibili
45. “IL GOVERNO CLINICO: UNA NECESSITA PER IL SISTEMA E UNA OPPORTUNITÀ PER LA PARTECIPAZIONE DEI
MEDICI ALLA GESTIONE DEI SERVIZI - IL RUOLO DEGLI STRUMENTI DI MANAGEMENT”
a cura del Direttore AUSL Rimini Dott.Tiziano Carradori
46. “ LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2003” - (PAF 2003)
a cura di UORI
47. “ CATALOGO CORSI ANNO 2003”
a cura di UORI
48. “LA FUNZIONE TUTORIALE” - corso di formazione anno 2002
“Progetti a cura degli infermieri tutors/guide di tirocinio. Incontri di approfondmento marzo 2002” a cura di: Pesaresi Gabriella,
Montalti Marilena, Mele Costanza
49. “ENDOCRINOLOGIA: LE PATOLOGIE TIROIDEEE” - LINEE GUIDA
a cura di: Dott.ssa A.C. Babini, Dott.ssa R. De Giovanni,
Dott. S.E. Cogliandro, Dott.ssa C.Trojani, Dott. B.D. Sacchetti,
Dott. V.Nori, Dott. M.Agostini, Dott. E.Righetti
50. “TERMINOLOGIA E LINEE GUIDA PER IL GLAUCOMA” - LINEE GUIDA
a cura di :Dott.ssa E.Bagni, Dott.ssa M.Mambelli, Dott.ssa M.Ortolani, Dott.ssa R.Ricci
Dott. F.Tesei, Dott. R.Varliero
51. “LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DELLA GASTROSCOPIA E DELLA COLONSCOPIA” - LINEE GUIDA
a cura del gruppo U.O. Gastroenterologia-endoscopia digestiva - AUSL Rimini
52. “LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ORMONALE DEL CARCINOMA PROSTATICO” - LINEE GUIDA
a cura del gruppo: Dott. F.Montanari, Dott.ssa M.Giovagnoli, Dott.ssa M.Sorci, Dott. J.Almasi, Dott.ssa B.Botteghi
53. “PIANO DELLE AZIONI 2003”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
54. “LINEE GUIDA PER LA CESSAZIONE DELL’ABITUDINE AL FUMO” - LINEE GUIDA
a cura di: Dott. Paolo Angelini, Dott.ssa Carla Carli, Dott. Ubaldo Cecchini; Dott. Pier Luigi Cesari, Dott. Angelo Masi, Dott.ssa
Caterina Staccioli
55. “ECO(COLOR)DOPPLER VASCOLARE DEI TRATTI SOVRAORTICI (TSA)
E DEGLI ARTI INFERIORI” - LINEE GUIDA
presentato MMG Rimini 15/12/2001, presentato MMG Riccione 01/12/2001 inviato Dirigenti Medici Presidi Ospedalieri maggio
2003
56. “GOLDEN HOUR” CONFRONTO FRA REALTÀ ASSISTENZIALI E STRATEGIE PROPOSTE
CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini 24 maggio 2003
a cura di: Dott. Gianfilippo Gangitano, Dott. Maurizio Grossi, Dott.ssa Silvia Marzaloni, Dott.ssa Chiara Pesci
57. “PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SULL’EMBOLIA POLMONARE” - LINEE GUIDA
a cura di: Dott. Andrea Grossi (Coordinatore), Dott. Antonio Pesaresi, Dott. Eros Tiraferri,
Dott. Antonio Argento, Dott. Saverio Desiderio, Dott. Francesco Muratore, Dott.ssa Paola Venturi
58. “TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE DEI DISTRUBI IN ETÀ EVOLUTIVA”
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 ottobre 2002
docente: Prof. Mario Di Pietro
59. “DISTURBI ETERNALIZZATI DELLO SVILUPPO”
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 14-15 marzo 2003
docente: Prof. Mario Di Pietro
60. “LA DEPRESSIONE IN ETÀ EVOLUTIVA”
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 aprile 2003
docente: Prof. Mario Di Pietro
61. “LA PROMOZIONE DELLA SALUTE”
CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini, 31 maggio 2002
a cura di: A.S. D. Pagliarani e A.S. M. Casadei
62. “GUIDA PER L’APPRENDIMENTO CLINICO DELLO STUDENTE”
Corso di Laurea in Infermieristica Università di Bologna - Polo didattico di Rimini
63. “CATALOGO CORSI 2004 [1]”
a cura di UORI
64. “CATALOGO CORSI 2004 [2]”
a cura di UORI
65. “MANAGEMENT DELLE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITÀ”
Gruppo di lavoro Aziendale
66. “PROPOSTA RETE DI SERVIZI PER PAZIENTI CON DISTURBI ALCOLOGICI”
Gruppo di Lavoro Aziendale
67. “PIANO DELLE AZIONI PRIORITARIE 2004”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
68. “GUIDA ALLA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)
DURANTE GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE PROCEDURE INVASIVE”
a cura del Centro Emostasi e Trormbosi di Rimini – Dott. Argento Antonio e Dott.Tiraferri Eros
69. “ECO-(COLOR)-DOPPLER DEI TRONCHI SOVRAORTICI (TSA)
E DEGLI ARTI INFERIORI INDICAZIONI E LIMITI” – LINEE GUIDA
a cura di: Dott. A.Grossi
70. “RITARDO MENTALE E DISABILITÀ ACQUISITE: RISCHIO DI SFRUTTAMENTO, VIOLENZA FISICA E SESSUALE”
cura di: Dr.ssa Tamara Battistini - Dr.ssa Annamaria Tono - Dr.ssa Eleonora Tontini
71. PROGETTO MIOGRAFIA “RACCOMANDAZIONI PER LE MODALITA’ DI PRENOTAZIONE DI ESAMI
ELETTROMIOGRAFICI”
a cura del Laboratorio di Neurofisiologia – Ospedale Infermi Rimini
72. PROGETTO NAZIONALE DI SPERIMENTAZIONE DI E-LEARNING NELLE AZIENDE SANITARIE
”Catalogo formativo” a cura di FIASO e Federsanità ANCI
73. Linee Guida “NEOPLASIE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE”
Coordinatore: Dott. Giuseppe Commerci – U.O. Ostetricia e Ginecologia AUSL Rimini
Unità Operativa Risorse Intangibili
via Flaminia, 76, 47900 Rimini
tel. 0541.304909
fax 0541.304907
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e.mail: [email protected]