RAPIDA SCOMPARSA DELLA CEFALEA
ORTOSTATICA E DEI DISTURBI UDITIVI
NELLA SINDROME DA IPOTENSIONE
LIQUORALE SPONTANEA DOPO
TRATTAMENTO CON BLOOD PATCH
EPIDURALE LOMBARE:
STUDIO PROSPETTICO DI 28 CASI
Enrico Ferrante
Dipartimento di Neuroscienze U.O. Neurologia
A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda – Milano
55°Congresso SNO - COMO, 22-24 APRILE 2015
Introduzione
• La sindrome da ipotensione liquorale
spontanea è rara ed è caratterizzata da
– cefalea ortostatica
– ispessimento e presa di contrasto (enhancement)
diffusa della dura madre alla RMN cerebrale
con gadolinio (eseguita prima della puntura lombare)
– bassa pressione liquorale (< 60mm H2O in DL)
Introduzione (ICHD 2004)
• 7.2.3. Cefalea attribuita a ipotensione liquorale spontanea (o
idiopatica) - criteri diagnostici:
A. Cefalea diffusa e/o sorda che peggiora entro 15’ dall’assunzione della
posizione seduta o della stazione eretta e che migliora entro 15’ in
decubito orizzontale, con almeno uno dei seguenti segni/sintomi e
che soddisfi il criterio D:
• rigidità nucale, tinnito, ipoacusia, fotofobia, nausea
B. Almeno uno dei seguenti criteri:
– evidenza di bassa pressione del LCR alla RMN (es. potenziamento
(enhancement) pachimeningeo diffuso)
– evidenza di perdita di LCR alla mielografia convenzionale, alla mieloTC o alla cisternoscintigrafia
– pressione iniziale del LCR <60 mm H2O in posizione assisa
C. Anamnesi negativa per puntura durale o altra causa di fistola
liquorale
D. La cefalea si risolve entro 72 ore dal patch ematico peridurale
COMMENTO: La PL dovrebbe essere evitata nei pz con segni
di enhancement meningeo alla RMN
7.2.3 Cefalea attribuita ad ipotensione liquorale spontanea
(ICHD 3beta 2013)
Descrizione: cefalea ortostatica causata da bassa pressione
LCR di natura spontanea. Generalmente associata a rigidità
del collo e disturbi uditivi soggettivi. Regredisce dopo la
normalizzazione della pressione LCR.
Criteri diagnostici:
A. Ogni tipo di cefalea che ottemperi il criterio C
B. Bassa pressione liquorale (<60 mmH2O) e/o
evidenza di perdita di liquor alle immagini
C. La cefalea è insorta in relazione temporale con
la diminuzione della pressione liquorale o con
la perdita di liquor, o ha portato all’esecuzione
degli accertamenti appropriati
D. Non meglio inquadrata da altra diagnosi
ICHD-3beta.
MATERIALI E METODI
• Dal ottobre 2012 al novembre 2013 sono stati osservati 28 casi (16
donne - 12 uomini, età 45±16) di ILS (ICHD 2014)
• Fattori scatenanti (3pz): tosse, starnuto, manipolazioni cervicali
• Durata malattia pretrattamento con EBP
mediana 63.5 giorni (IQR 27.5-166 )
• Due psicologi clinici misurarono l’intensità della cefalea ortostatica
e disturbi uditivi con VAS
• 1° valutazione 24/48 h pre –EBP
• 2° valutazione 24/48 h post –EBP
• 3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up)
MATERIALI E METODI
• Tutti i pazienti furono trattati con EBP (5-45 mL di sangue
misto a 5 mL di mdc; media 31 mL)
• EBP eseguito nel tratto lombare (L2-L5), in anestesia
locale sotto guida fluoroscopica, in Trendelenburg a
circa 30°.
Tale posizione veniva assunta 1 h prima e per circa 16 h
dopo EBP
Circa 30’ post EBP i pz eseguirono TC spinale (L4 - D9)
Visita di follow-up 50±16.2 giorni
Follow-up telefonico 12-24 mesi
Epidural Blood Patch
• Meccanismo d’azione patch ematico autolgo
a) Effetto tampone (toppa): chiusura del foro durale
Tampone gelatinoso  coagulo ematico (il sangue
in presenza di LCR coagula prima)
b) Effetto massa (precoce) entro minuti: riduzione del
volume del “contenitore” (spazio subaracnoideo) con
secondario aumento della pressione LCR
MATERIALI E METODI
• 15 pazienti furono diagnosticati e trattati
con terapia conservativa (riposo a letto,
iperidratazione e analgesici) 63.8±64.23 gg
(min.-max. 4-226 gg) c/o altri ospedali
• 13 pazienti furono diagnosticati e trattati
precocemente con EBP (entro 9 gg) c/o
H Niguarda
SINTOMI
• Cefalea ortostatica
 28 pz (100%),
• Cefalea da tosse (Valsalva)  20 pz (71%)
• Rigidità del collo

9 pz (32%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Acufeni

Ovattamento:

Nausea:
Vomito:
Vertigini:
Diplopia:
Rachialgia:
Rallentamento ideo-motorio:
Atassia:
• EON: paresi VI n.c. dx :
17 pz (60%)
24 pz (85%)
10 pz (35%)
6 pz (21%)
4 pz (14%)
1 pz (3%)
3 pz (10%)
1pz (3%)
1pz (3%)
1 pz (3%)
ESAMI
RMN cerebrale con gadolinio
• Enhancement pachimeningeo diffuso
• Abbassamento encefalo
• Ematoma subdurale bilaterale
28 pz (100%)
11 pz (39%)
10 pz (35%)
RMN spinale (eseguita in 19 pz)
-
enhancement pachimeningeo cervicale
enhancement pachimeningeo dorsale
enhancement pachimeningeo lombare
Ingorogo plesso venoso epidurale cerv
Raccolta liquorale epidurale dorsale
normale
PRESSIONE LCR (misurata 5 pz)
-
bassa
5 pz (26%)
4 pz (21%)
1 pz (5%)
3 pz (15%)
1 pz (5%)
11 pz (57%)
A
A
C
B
D
E
RISULTATI
Cefalea ortostatica
1° valutazione 24/48 h pre –EBP: median 5, IQR 2-7
2° valutazione 24/48 h post –EBP: median 0, IQR 0-0; p<.001:
1 pz  cefalea ortostatica (VAS=1)
14 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR 1-4.25)
3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up):
0 pz  cefalea ortostatica (VAS=1)
10 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR 1-3)
Follow-up telefonico 12-24 mesi:
nessun pz lamentava cefalea ortostatica
RISULTATI
Disturbi uditivi
1° valutazione 24/48 h pre –EBP: median 4, IQR 2-5.75
2° valutazione 24/48 h post –EBP: median 1, IQR 0-2; p<.05
3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up):
4 pz  range 1-7, media 4
Follow-up telefonico 12-24 mesi:
3 pz  disturbi uditivi non strettamente connessi a ILS
Orthostatic headache (OH) and hearing change (HC)
intensity as rated on visual analoge scale (VAS) in the
pre-EBP, post-EBP and Folllow-UP evaluation.
Conclusioni
Il nostro studio ci risulta
essere il primo che
utilizza la VAS per valutare l’efficacia dell’EBP e
dimostra che il blood patch epidurale lombare in
Trendelenburg risulta essere
sicuro
e
rapidamente
efficace
un trattamento
sulla
cefalea
ortostatica e sui disturbi uditivi dell’ipotensione
liquorale spontanea
L’efficacia permane nel lungo termine
RINGRAZIAMENTI
ANESTESISTI
Dr Fabio Rubino
Dr.ssa Ines Arpino
Dr Roberto Wetzl
NEURORADIOLOGI
• Dr Alberto Citterio
• Caroline Regna-Gladin
• Dr Edoardo Boccardi
NEUROCHIRURGHI
• Dr Giuseppe D’Aliberti
• Dr Alessandro La Camera
• Dr.ssa Federica Beretta