PRINCIPALI INDICAZIONI ALLA
GESTIONE DEL CASO SOSPETTO
AMBITO TERRITORIALE
Dott.ssa Grazia Tura
Rischio Infettivo
Direttive internazionali CDC, OMS, Ministero salute, informazioni scientifiche disponibili
Gruppo di Coordinamento multidisciplinare e multiprofessionale
Direzione dell’ospedale
UO Malattie Infettive
Terapia Intensiva
118/Trasporti
Settore Rischio Infettivo
SPPA
Ufficio Comunicazione/Formazione
06 ottobre 2014
FAQ N. 4 “Come NON si trasmette il rischio di infezione da virus
Ebola” “I consigli dell’OMS sui viaggi in generale” Aggiornamento Ministero Salute 29 ottobre2014
http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_1.jsp?lingua=italiano&id=184

Anche per chi abita o ha viaggiato nelle zone colpite il
rischio di infezione da virus Ebola è estremamente basso
a meno che vi sia stata esposizione diretta ai liquidi
corporei di una persona o di un animale contagiato,
vivo o morto.



Un contatto casuale in luoghi pubblici con persone che non mostrano
segni di malattia non trasmette Ebola.
Non si può contrarre la malattia maneggiando denaro o prodotti
alimentari o nuotando in piscina.
Le zanzare non trasmettono il virus Ebola.
FAQ N. 14 “I consigli dell’OMS sui viaggi in generale”
Aggiornamento Ministero Salute 29 ottobre2014
http://www.salute.gov.it/portale/p5_1_1.jsp?lingua=italiano&id=184



Chiunque abbia soggiornato in aree dove i casi sono stati recentemente
segnalati dovrebbe essere consapevole dei sintomi dell’ infezione e
consultare un medico al primo segno di malattia
I medici che si occupano di viaggiatori di ritorno dalle zone colpite, con
sintomi compatibili sono invitati a considerare la possibilità di malattia
da virus Ebola
Gli operatori sanitari che viaggiano verso aree colpite dovrebbero seguire
rigorosamente le indicazioni sul controllo delle infezioni raccomandate
dall’OMS
VALUTAZIONE INIZIALE E GESTIONE DI CASI SOSPETTI
DI MALATTIA DA VIRUS EBOLA

L’obiettivo delle indicazioni
riportate di seguito è quello di
ridurre al minimo il rischio di
trasmissione del virus Ebola nella presa in carico di pazienti
con malattia sospetta - in corso
di accertamento - ad altri
pazienti, agli operatori, ai
visitatori
Il personale sanitario, al primo contatto con un paziente che
presenta febbre o storia di febbre, nelle ultime 24 ore, deve:

Verificare attentamente in anamnesi l’eventuale
soggiorno nelle aree affette da MVE nei 21 giorni
precedenti l’esordio della febbre o di altre
condizioni previste nel criterio epidemiologico (es.
contatto con caso probabile o confermato), al fine
di:
 Individuare
tempestivamente i casi sospetti
da sottoporre ad approfondimento,
contattando telefonicamente il reparto di
Malattie Infettive di Rimini Centro di
Referenza Ausl della Romagna (tel. 5500)
PRECAUZIONI DA ADOTTARE AL MOMENTO DELLA
VALUTAZIONE INIZIALE Condizione N. 1

Se il paziente presenta solo febbre e non ha
necessità immediata di essere visitato (si tratta solo
di raccogliere l’anamnesi)

dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato
da altri eventuali soggetti in attesa (deve essere
preliminarmente definito)


come misura precauzionale, verrà dotato di mascherina
chirurgica (verificare che la indossi in modo
continuativo e corretto)


e,
e,
l’operatore effettuerà il colloquio mantenendosi ad una
distanza superiore al metro, evitando di toccare il
paziente.


In questa fase i dispositivi di protezione individuale
(DPI) non sono necessari.
Si raccomanda, in ogni caso, di eseguire l’igiene
delle mani al termine del colloquio/intervista al
paziente
PRECAUZIONI DA ADOTTARE AL MOMENTO DELLA
VALUTAZIONE INIZIALE Condizione N. 2

Se il paziente presenta febbre +
diarrea, vomito o tosse,
sanguinamento,

dovrà essere invitato a sostare in un
ambiente separato da altri eventuali
soggetti, ove raccogliere l’anamnesi,

adottando le precauzioni standard, da
contatto e da droplets
TRASPORTO DEI CASI SOSPETTI AL
REPARTO DI MALATTIE INFETTIVE

Precauzioni nei confronti del paziente
 Prima
di far salire il paziente in ambulanza,
posizionare sul lettino dell’ambulanza un
telo/sacco impermeabile ed accertarsi che
abbia indossato la mascherina chirurgica,
se non vi sono controindicazioni (pz non
collaborante, con difficoltà respiratorie,
etc.).
TRASPORTO DEI CASI SOSPETTI AL
REPARTO DI MALATTIE INFETTIVE

Igiene delle mani e DPI
 Tutti
gli operatori addetti al trasporto
del paziente devono eseguire la
corretta igiene delle mani.
I
DPI raccomandati sono quelli per la
prevenzione della trasmissione da
contatto e da droplets
LE PRECAUZIONI DI
ISOLAMENTO
LA CATENA DI INFEZIONE
Processo che inizia quando un agente infettivo lascia
il suo serbatoio o l’ospite che lo alberga attraverso una
porta d’uscita, viene poi trasportato con vari
meccanismi di trasmissione e, attraverso
un’adeguata porta di entrata, infetta un ospite
suscettibile
LE PRECAUZIONI DI ISOLAMENTO



In tutti i pazienti,
anche in quelli con sospetta infezione da virus
Ebola,
devono essere adottate le “precauzioni standard”
(igiene delle mani e utilizzo di DPI quando si eseguono
manovre che possono comportare il contatto con liquidi
biologici, gestione in sicurezza di aghi e taglienti, eseguire la
corretta decontaminazione ambientale e la decontaminazione
delle attrezzature).
In aggiunta a queste



Nell’assistenza a pazienti con sospetto di Ebola,
durante il trasporto e in ospedale, bisogna adottare
le “precauzioni da contatto”, che prevedono
l’isolamento in stanza singola e l’utilizzo di specifici DPI
ogni volta che si entra nella stanza
e le “precauzioni da droplets” che prevedono la
protezione della cute e delle mucose del volto: naso,
bocca e congiuntiva.
PRECAUZIONI AGGIUNTIVE
da contatto
PRINCIPIO
Evitare che, il contatto con la cute integra del paziente e con le
superfici/attrezzature poste nelle sue immediate vicinanze ,
siano oggetto di contaminazione/diffusione microbica.
Porre quindi particolare attenzione verso:
 mani degli operatori/visitatori/pazienti
 indumenti di operatori/visitatori/pazienti
 strumenti/dispositivi medici
 attrezzature di assistenza
 area del paziente
CONTATTO

DIRETTO
Contatto fisico diretto tra fonte e paziente (contatto persona-persona) es.
trasmissione attraverso la cute delle mani, es. con la palpazione addominale,
ecc.

INDIRETTO
La trasmissione dell’agente patogeno dalla sorgente al paziente avviene
passivamente, attraverso un oggetto intermedio (di solito inanimato) es.
trasmissione attraverso i guanti non cambiati tra pazienti, uso dello stesso
stetoscopio, ecc.

PRINCIPALI PATOLOGIE
Batteri multiresistenti (MRSA, VRE)
Clostridium difficile
Diarrea
Virus sinciziale respiratorio
Pediculosi
Scabbia
Applicare anche in caso di eccessiva secrezione di ferita.
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PRECAUZIONI AGGIUNTIVE
da contatto
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
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

Stanza singola /coorte/isolamento spaziale
Igiene mani
DPI /guanti e camice
Attrezzatura medica personalizzata
Disinfezione ambiente (Decs al 10%)
Informazione personale/visitatori (poster, schede,
opuscoli)
Limitare gli spostamenti fuori dalla stanza
DROPLET
(Goccioline di saliva)





Emesse nell’atto di tossire, starnutire, parlare,
La trasmissione avviene quando le goccioline che contengono
microrganismi prodotte dall'individuo infetto, sono inviate a breve
distanza (meno di 1 metro) attraverso l'aria, sulle congiuntive, le
mucose nasali o la bocca dell'ospite.
Di dimensioni superiori a 5 micron, tendono a depositarsi in prossimità
della fonte di emissione contaminando gli oggetti nelle immediate
vicinanze.
La trasmissione può avvenire quindi in modo diretto o indiretto.
La trasmissione per droplet non deve essere confusa con la trasmissione
per via aerea.
modalità di trasmissione dei
microrganismi emessi con le secrezioni
respiratorie
FONTE
1 METRO
TRASMISSIONE DA DROPLET
TRASMISSIONE AEREA
DROPLET
(Goccioline di saliva)
PRINCIPALI PATOLOGIE
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





difterite faringea
epiglottidite da
haemophilus influentiae
influenza
meningite da
haemophilus influentia
parotite epidemica
neisseria meningitidis,
pertosse
polmonite da adenovirus




1.
2.
rosolia
scarlattina
batteri multi resistenti
localizzazione
respiratoria (escreato,
broncoaspirato,
broncolavaggio)
alcuni microrganismi
gastrointestinali come:
Rotavirus
Norovirus
Precauzioni da droplet







Stanza singola/coorte/isolamento spaziale
Igiene mani
DPI /guanti, camice, mascherina, FF
procedure che producono aerosol
Attrezzatura medica personalizzata
Disinfezione ambiente (Decs al 10%)
Informazione personale/visitatori (poster,
schede, opuscoli)
Limitare gli spostamenti
Circolare n. 19 RER 16-10-2014
Prevenzione e controllo dell’influenza
Raccomandazioni per la stagione 2014-2015

Ai fini del controllo della diffusione dell’influenza e delle
infezioni respiratorie, specialmente nelle comunità sensibili,
si raccomanda a tutta la popolazione una buona igiene
delle mani
 Ogni volta che si presentino pazienti con tosse e sintomi
respiratori adottare le precauzioni per droplet, in
aggiunta alle precauzioni standard, sia nei punti di
primo contatto con i servizi sanitari (Pronto soccorso,
ambulatori, ecc.) sia nei reparti e divisioni di ricovero
 I pazienti che presentano sintomi influenzali devono
essere invitati all’adozione delle norme igieniche
per il contenimento delle secrezioni respiratorie

Uso di mascherina, coprirsi naso e bocca ogni volta
che si starnutisce o tossisce e poi lavarsi le mani,
soffiarsi il naso con un fazzoletto di carta monouso,
gettarlo in una pattumiera chiusa e poi lavarsi le
mani
PRECAUZIONI AGGIUNTIVE
Isolamento precauzionale


DIARREA
RASH O ESANTEMA GENERALIZZATO,
EZIOLOGIA SCONOSCIUTA

INFEZIONI RESPIRATORIE

INFEZIONI DELLA CUTE O DELLE FERITE
IGIENE DELLE MANI: Quando?

L’igiene delle mani assieme al corretto uso dei DPI è la
principale misura di prevenzione. L’igiene delle mani
deve essere effettuata durante le attività clinico
assistenziali ed in particolare:
prima di qualsiasi procedura pulita/asettica sul
paziente/assistito
 dopo ogni attività potenzialmente a rischio di esposizione con
liquidi biologici, secrezioni o sangue del caso sospetto o
confermato,
 prima di indossare i DPI ( es. guanti)
 dopo aver toccato apparati, superfici o oggetti nelle vicinanze
del paziente/assistito
 dopo aver rimosso i DPI al momento di lasciare l’area di
assistenza

Igiene delle mani: cosa usare ?

Per l’igiene delle mani utilizzare
 la
frizione con prodotti idroalcolici
oppure
 il lavaggio con acqua e sapone.

Eseguire sempre il lavaggio con
acqua e sapone se le mani sono
macroscopicamente sporche
Tutti i poster sono disponibili sul sito
http://www.ausl.rn.it/settore-rischioinfettivo-ospedaliero
L’igiene delle mani
deve essere eseguita
sempre
anche se si indossano i guanti
Cruciverba: Rispondendo alle definizioni verticali,
nella riga evidenziata orizzontale comparirà la
soluzione al quesito, composta da due parole
rispettivamente di 6 e 7 caratteri
1- Città tedesca e insieme di batteri che proliferano sulle
mani se non igienizzate
2- Non deve mancare mai quella delle mani per prevenire
la trasmissione delle infezioni
3- Convenienza… di igienizzare le mani
4- E’ fonte di vita e... di pulizia
5- Non devono mancare mai prima di toccare un fluido
corporeo
6- Tutto ciò che è privato di microbi
7- E’ stimolante quella culturale, ma quella batterica è
molto rischiosa
8- E’ indispensabile in un'automobile ed è la corretta
pratica per igienizzare le mani con i prodotti idroalcolici
9- Quello naturale è a rischio di inquinamento, quello del
paziente è a rischio di contaminazione
10- Insieme agli amici, anche loro devono prestare
attenzione all’igiene delle mani
11- Nelle strutture socio-sanitarie è preferibile che sia
liquido contenuto in un dispenser per prevenire la sua
contaminazione, deve fare schiuma e deve essere
sciacquato
12- Può essere anche telefonico o via mail, ma è
pericoloso se è con le mani
13- E’ il prodotto che permette di igienizzarsi le mani nel
minor tempo e il maggior numero di volte
Gioco 1: Ricerca nelle immagini
sottostanti gli oggetti elencati di
seguito.
Per ogni oggetto scegli una tra
queste opzioni:
PA: Presente, fattore di rischio Alto
PB: Presente, fattore di
rischio Basso
NA: Non presente, fattore di
rischio Alto
NB: Non Presente, fattore di
rischio Basso
D.P.I.





M.E.V.
Tuta in tyvek con cappuccio a protezione del rischio biologico
Facciale filtrante FFP3
Doppio paio di guanti (non sterili) di cui uno lungo
Calzari in caso di elevato rischio di contaminazione
Protezione per gli occhi (occhiali a maschera EN166 [goggles] o
schermo facciale, qualora l’operatore sanitario indossi propri occhiali
da vista con montatura che non permetta l’utilizzo degli occhiali a
maschera
•Da indossare
•al di sopra della divisa
•rimozione di ogni monile, orologio, penne, cellulari, ecc.
•accurata igiene delle mani
RIMOZIONE DEI DISPOSTIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE

Fattore critico per il controllo della esposizione del
personale sanitario
 Le
esperienze pregresse in sanità pubblica, collegate ad
eventi epidemici, lo hanno messo in evidenza

I DPI vanno rimossi secondo una sequenza
predefinita e in grado di ridurre il rischio di
contaminazione dell’operatore
Alcune regole comportamentali generali:
Mentre si indossano i DPI:

Evitare di toccare i DPI già indossati

Rimuovere i guanti se strappati o danneggiati

Cambiare i guanti tra i pazienti

Effettuare l'igiene delle mani prima di indossare nuovi guanti
Durante la rimozione dei DPI:



fare attenzione ad evitare qualsiasi contatto tra i DPI contaminati e la zona del viso o
la cute non integra;
non riutilizzare i DPI monouso;
decontaminare DPI come occhiali e visiere non monouso, con acqua e detergente e poi
immergerli in cloro per almeno 30 minuti. Poi risciacquarli con acqua prima di
riutilizzarli;

utilizzare dispositivi/presidi dedicati per il paziente (es. stetoscopio);

non spostare dalla stanza del paziente ad altri ambienti i materiali dedicati;

la documentazione clinica non deve essere mai portata nella stanza del paziente
…“Quasi” sempre assicurano la protezione
dell’operatore e del paziente

(alcune) condizioni sfavorenti:
 Cattiva
conservazione
 Non ispezionare il DPI prima dell’uso
 Non rispettare le procedure
 Indossarli e toglierli malamente
 Non leggere le schede tecniche e le istruzioni per l’uso
 Non segnalare gli inconvenienti
 Non lavarsi le mani
Considerate le mani la parte più
“pericolosa”

Ogni volta che si avvicinano le mani al volto si
entra in una fase critica




Perché sono sicuramente contaminate al termine di una
procedura di assistenza
Perché possono ricontaminarsi, dopo un lavaggio, in
qualsiasi momento
Perché le usiamo per fare di tutto, e quindi anche
inconsapevolmente possiamo toccarci il volto o altre parti
del corpo in qualsiasi momento della procedura
Perché anche se abbiamo indossato uno o due paia di
guanti non possiamo essere certi che non si siano
contaminate
Quindi: se avete il sospetto, il dubbio, di esservi
contaminati le mani, LAVATELE
Prevenzione degli incidenti da aghi e taglienti
SOLO se strettamente necessario
Dispositivi a sicurezza intrinseca
(NPD) secondo il DL 19/2014 e
D.Lgs 81/08
prestare la massima attenzione
per evitare punture e ferite
accidentali, da parte di tutti gli
operatori sanitari coinvolti
DECONTAMINAZIONE AMBIENTALE




Il virus Ebola è sensibile ad una vasta gamma di
disinfettanti utilizzati per la disinfezione di superfici
resistenti, non-porose. Tutti i disinfettanti attivi su virus
con envelope (come il virus influenzale ad esempio) sono
attivi sul virus Ebola.
Per maggiore precauzione si richiede di usare i
disinfettanti attivi anche su virus senza envelope (es.
norovirus, rotavirus, adenovirus, poliovirus) che sono più
resistenti ai disinfettanti. Il virus è inoltre sensibile alla
inattivazione da parte della luce ultravioletta e
all’essicamento; il virus Ebola può sopravvivere anche
molte ore in presenza di materiale organico.
Le superfici ambientali devono essere decontaminate
giornalmente.
Nell’assistenza a pazienti con Ebola utilizzare ipocloriti
in soluzione corrispondente a 1000 ppm.
FAQ N.5 Quanto è resistente il virus Ebola?
 Il
virus Ebola viene ucciso facilmente da sapone,
candeggina, luce solare o asciugatura.
 Il lavaggio in lavatrice di indumenti contaminati
da liquidi è sufficiente a distruggere il virus
Ebola.
 Il virus Ebola sopravvive solo per breve tempo
su superfici esposte alla luce solare o secche.
Igiene del paziente e decontaminazione
della stanza


Se durante la permanenza di un caso sospetto non vi
è perdita di liquidi biologici (vomito, diarrea,
sanguinamento) da parte del paziente, procedere alla
pulizia e disinfezione secondo le normali procedure
operative.
Qualora il paziente vomiti o abbia perdita di altri
liquidi biologici, verrà pulito (rimozione indumenti
imbrattati, igiene personale con materiale monouso,
pavimento coperto con teleria monouso); la stanza
dovrà essere sottoposta a disinfezione secondo il ciclo
a tre tempi (vedi “Decontaminazione ambientale”).
Disinfezione secondo il ciclo a tre tempi



1- Disinfezione/decontaminazione dei fluidi,
2- Pulizia/detersione,
3- Disinfezione delle superfici e dei materiali venuti a contatto con i fluidi.
Qualora il paziente vomiti, tossisca o abbia perdita di altri liquidi biologici
Per la decontaminazione di spandimenti di sangue e altri liquidi biologici è da
preferire un disinfettante a base di cloro prima di procedere alla detersione:


a) piccole macchie di sangue o di piccole perdite: prima della detersione procedere alla
decontaminazione con soluzione di ipoclorito 500- 1000 ppm di cloro disponibile (contatto
di due minuti prima di pulire con pannetti monouso da smaltire nei contenitori per rifiuti a
rischio infettivo);
b) versamenti più grandi: prima della detersione procedere alla solidificazione con
prodotto ad alto potere assorbente a base di cloro (10.000 ppm di cloro disponibile), da
smaltire nei contenitori per rifiuti a rischio infettivo. Dopo la detersione, effettuare una
disinfezione finale con una soluzione di ipoclorito 1000 ppm. E‟ opportuno disporre di
soluzione di ipoclorito 500/1000 ppm preparata quotidianamente
Trattamento delle attrezzature

Privilegiare l’utilizzo di prodotti a base di cloro
(cloroderivati); ove non possibile (es. incompatibilità
dell’attrezzatura con il cloro) prediligere, tra i
prodotti autorizzati dalla ditta produttrice, l’utilizzo
di prodotti di documentata efficacia nei confronti di
questa classe di virus.
SMALTIMENTO DEI RIFIUTI

Tutto il materiale monouso venuto a contatto con il caso sospetto


Tutto il materiale biologico eliminato dal paziente (es. feci e urine)


deve essere imballato tal quale nell’area di produzione del rifiuto, come
rifiuto a rischio infettivo: sacco in plastica o contenitore per rifiuti taglienti e
pungenti, chiuso all'interno di un contenitore rigido a tenuta di liquidi. Tale
contenitore esterno dedicato potrà essere portato fuori dalla stanza solo
previa chiusura ermetica e decontaminazione esterna con cloro derivati;
può essere smaltito attraverso il sistema fognario
I contenitori dei rifiuti non devono essere riaperti né riutilizzati
Considerazioni da tenere a mente:




Scarsa probabilità di accesso diretto in PS
(filtri in uscita, in entrata, sul territorio)
Supporto continuo da parte degli specialisti
infettivologi
Possibilità rapida di trasferimento in Malattie Infettive
Diagnosi di laboratorio dirimente per lo più in poche
ore dall’arrivo dei campioni all’INMI L.Spallanzani