LE (MALATTIE) NEOPLASIE
MIELOPROLIFERATIVE
CRONICHE
PHILADELPHIA-negative
parte I
1
Malattie (Neoplasie) Mieloproliferative Croniche
Malattie che originano dalla trasformazione neoplastica di una
cellula staminale emopoietica pluripotente che genera un clone
con crescita non regolata nel midollo osseo e in sedi
extramidollari.
Si manifestano prevalentemente
a carico di una o più linee delle cellule del sangue e si
accompagnano ad alterazioni del microambiente midollare
Myeloproliferative Neoplasms
BCR-ABL1
CML
“Classical”
Polycythemia Vera
WHO-2008
Essential
Thrombocythemia
Primary
Myelofibrosis
Reviewed in Vannucchi et al. CA Cancer J Clin. 2009; 59(3):171-91
CNL
CEL-NOS
Mastocytosis
MPN-u
•
•
•
•
L. cronica neutrofili
L. cronica-eosinofili*
Mastocitosi
Forme inclassificabili
Predominanza “clonale” vs normale emopoiesi policlonale
Cellula uovo
XA
XB
XA XB
XA XB
XA XB
Spermatozoo
ZIGOTE
XA XB
EMBRIONE
Lyonizzazione
XA XB
XA
XA XB
XA
XB
XB
Emopoiesi policlonale
XA XB
XA
XA
Emopoiesi monoclonale
4
Emopoiesi
B linfociti
Staminali
T linfociti
NK
DC
Granulociti
Progenitori
Macrofagi
Piastrine
MEP
AA 2010-11 Lezioni di Ematologia
prof A.M. Vannucchi
Emazie
5
• Sono malattie relativamente poco frequenti:  5 / 100.000,
ma tra le più comuni neoplasie ematologiche
• Sono malattie sporadiche, ma esistono «famiglie» con una
elevata incidenza (autosomica dominante?)
• Esiste certamente una predisposizione familiare: il rischio
è circa 7 volte superiore rispetto alla popolazione
normale per chi ha un familiare affetto da una MPN
•Aplotipo di predisposizione «46/1» sul cr 9, ed altri su Myb e
TERT
6
Sono malattie che tendono
ad evolvere
S
PROFILO MUTAZIONALE
Policitemia Vera
Trombocitemia Essenziale
CALR mutazioni
JAK2 V617F
MPL W515
JAK2 ESONE12
NESSUNA
Altre (rare)
Mielofibrosi
primaria e secondaria
La mutazione JAK2V617F
Una G-T mutazione a livello del nucleotide 1849 (nell’ esone 14)
porta alla sostituzione di valina con fenilalanina in posizione 617 (V617F)
Il codone mutato V617F si trova nel dominio pseudochinasico
Ulteriori mutazioni/delezioni/inserzioni sono state dimostrate a livello
dell’ esone 12
9
Mutazioni di MPL
• MPL codifica per il recettore
della trombopoietina
• Il gene si trova sul crom 1
• Le mutazioni sono localizzate
al codone 515, e determinano
una instabilità del recettore
stesso che si attiva in assenza
del ligando
• Rare mutazioni al codone 505
in forme familiari di
piastrinosi
10
AA 2010-11 Lezioni di Ematologia
prof A.M. Vannucchi
11
Kaushansky K. N Engl J Med 2006;354:2034-2045
MUTAZIONI DI Calreticulin (CALR)
Within ER
- chaperone ensuring quality control of glycoprotein folding
- calcium homeostasis
Outside ER
- found in cytoplasmic, cell surface and extracellular
compartments
- roles in: proliferation
apoptosis
phagocytosis
immunogenic cell death
MUTAZIONI DI Calreticulin (CALR)
• Le mutazioni di CALR sono tutte localizzate nell’esone
9, coinvolto nel legame del Ca2+ e nella localizzazione
della proteina nel RE
• Oltre 50 tipi descritti.
• Delezione 52 bp e inserzione di 9 bp le più comuni
• Determinano tutte un frameshift, e quindi viene
codificata una proteina con una porzione C-terminale
anomala
•
Sono espresse in un progenitore multipotente
Coinvolta la via di segnalazione JAK/STAT
AA 2010-11 Lezioni di Ematologia
14
prof A.M. Vannucchi
Vannucchi et al. CA Cancer J Clin. 2009; 59(3):171-91
EEC= Colonie eritroidi endogene («spontanee»)
• Crescono in assenza dello stimolo
proliferativo legato all’azione
dell’Eritropoietina (tipiche della
PV, ma presenti anche in ET e
PMF più raramente).
• Fenomeno simile anche a carico
dei progenitori mieloidi e
megacariocitari
POLICITEMIA
VERA:
diagnosi
16
Policitemia Vera (PV)
Malattia mieloproliferativa cronica caratterizzata
da una eccessiva e afinalistica produzione di
globuli rossi ( talvolta anche di globuli bianchi e
piastrine)
Nella maggioranza dei casi si trova la mutazione di
JAK2 V617F, o exon 12
Terminologia
Ematocrito: E’ la percentuale di sangue che è
occupata da globuli rossi
Emoglobina: si misura in grammi per 100 ml di
sangue intero
Globuli rossi . Sono espressi per microlitro di
sangue intero
Plasma: E’ la parte non corpuscolata del sangue
Va tenuta distinta dalle forme reattive (JAK2!)
ERITROCITOSI
assoluta
(vera)
Massa E AUMENTATA
• ERITROCITOSI PRIMARIA
Congenita
Acquisita (=PV)
 ERITROCITOSI SECONDARIA
Da secrezione appropriata di Epo
Da secrezione inappropriata di Epo
relativa
(spuria)
Massa E NORMALE
• EMOCONCENTRAZIONE
secondaria a disidratazione: diarrea,
sudorazione profusa, vomito,
diuretici, etanolo)
• IPERTENSIONE
• PRE-ECLAMPSIA
• FEOCROMOCITOMA
18
ERITROCITOSI SECONDARIA- I
DA SECREZIONE APPROPRIATA DI ERITROPOIETINA
• Congenite:
– Emoglobine ad alta affinità O2 (aut. dominanti)
– Metemoglobinemia ereditaria
– Deficit di 2,3-DPG (aut. recessiva)
• Acquisite:
– Anomalie cardiovascolari con shunt destro-sinistro
– Anomalie dei vasi polmonari
– Soggiorno a grandi altezze
– Malattie polmonari croniche (BPCO, enfisema, fibrotorace,...)
– S. della ipoventilazione incluse le apnee notturne
– Cardiopatie acquisite con scompenso cronico
– Carbossiemoglobinemia (eritrocitosi dei fumatori)
– Alterazioni neurologiche (disfunzioni centri respiratori)
– HbM (farmaci, tossici)
– Cobalto
19
ERITROCITOSI SECONDARIA - II
DA SECREZIONE INAPPROPRIATA DI ERITROPOIETINA
•
•
•
Congenite:
– Forma Cuvash ed altre da mutazioni del gene VHL (aut. recessiva)
Acquisite:
– Cisti renali (rene policistico)
– Leiomioma uterino
– Feocromocitoma
– Carcinoma renale
– Meningioma
– Carcinoma epatocellulare
– Carcinoma renale, polmonare, ovarico
– Emangioblastoma cerebellare
Altre:
– Dopo trapianto di rene
– Doping con Epo
– Trattamento con androgeni
20
Come si effettua la diagnosi (I)
E’ fondamentale eseguire il corretto iter diagnostico:
confermare la diagnosi secondo i criteri WHO,
escludendo le possibili cause di eritrocitosi
secondaria
distinguere accuratamente la PV dalle altre forme
di neoplasie mieloproliferative croniche
Come si effettua la diagnosi (II)
1. EMOCROMO e striscio di sangue periferico:
- incremento del numero di globuli rossi, del valore
dell’ematocrito e della emoglobina;
-nell’80-85% dei casi: incremento del numero di globuli bianchi
(“leucocitosi”); neutrofilia, ma non cellule mieloidi immature
-incremento del numero delle piastrine (“piastrinosi” o
“trombocitosi”) nel 70-80% dei casi
Come si effettua la diagnosi (III)
2. Ricerca della mutazione genetica JAK2V617F:
-presente in almeno il 95% dei casi di PV; nel 2-3%
mutazioni più rare a carico dell’esone 12 del gene JAK2
-JAK2V617F non è specifica della PV: si dimostra nel 60%
circa dei casi di TE o di PMF
-nessuna delle forme secondarie di eritrocitosi presenta
queste alterazioni
3. Dosaggio dell’ERITROPOIETINA (EPO):
ormone che regola la produzione dei globuli rossi
a livello del midollo osseo: livelli MOLTO RIDOTTI
Come si effettua la diagnosi (IV)
• Biopsia osteomidollare e aspirato midollare:
dimostrazione delle tipiche alterazioni : aumento della
cellularità e proliferazione trilineare, senza
alterazioni morfologiche dei magacariociti né fibrosi
fornisce informazioni molto utili per una corretta
diagnosi
consente la distinzione dalle altre forme di neoplasie
mieloproliferative croniche
ANCHE SE non è sempre necessario eseguire
l’esame per porre la diagnosi
25
Diagnosi: criteri WHO (2008)
• Criteri maggiori
1. Emoglobina superiore a 18.5 g/dL nel maschio e a 16.5 g/dL nella
femmina (o altra dimostrazione di incremento della massa
eritrocitaria)
2. Presenza della mutazione JAK2617V>F o di altre mutazioni
funzionalmente simili (mutazioni dell’esone 12 del gene JAK2)
• Criteri minori
1. Biopsia del midollo osseo che mostra ipercellularità per l’età con
proliferazione trilineare (panmielosi) con iperplasia sia della serie
eritroide che di quella granulocitaria e megacariocitaria
2. Eritropoietina sierica inferiore al normale range di riferimento.
3. Formazione di colonie eritroidi endogene in vitro (EEC)
Per la diagnosi sono richiesti:
entrambi i criteri maggiori +1 minore
oppure
il primo criterio maggiore + 2 criteri minori
TROMBOCITEMIA
ESSENZIALE:
diagnosi
27
TROMBOCITOSI:
limite superiore normale delle piastrine 450x109/L
SPURIA
Crioglobuline
Batteriemie
Blasti leucemici
Eritroblasti
VERA
Primitiva
Secondaria (o reattiva)
da  produzione
da alterata distribuzione
28
CAUSE DI TROMBOCITOSI REATTIVA
•
•
•
•
•
•
•
•
Anemia Fe-carenziale
Anemie emolitiche
Post-emorragiche
In corso di malattie
infiammatorie croniche
Collagenopatie
Neoplasie
Infezioni
Correzione di carenza di
vit. B12/ ac folico
•
•
•
•
Dopo interventi chirurgici
Forme “rebound”
Dopo abuso di etanolo
Malattie renali croniche
• Post-splenectomia /
agenesia splenica
• Sforzo fisico intenso
• Adrenalina
29
TROMBOCITOSI PRIMARIE
acquisite
•
•
•
•
•
•
Trombocitemia Essenziale
Policitemia Vera
Mielofibrosi Primaria
Leucemia Mieloide cronica
Sindrome del(5q)
Anemia refrattaria con
sideroblasti ad anello e
trombocitosi (RARS-T)
congenite
• Mutazioni del recettore della
trombopoietina (MPL),[S505N]
• Mutazioni del gene della
trombopoietina
31
32
WHO 2008 DIAGNOSTIC CRITERIA
Essential Thrombocythemia
Major
criteria
1. Platelet count ≥ 450 x 109/L
2. Megakaryocyte proliferation with large and mature
morphology. No or little granulocyte or erythroid
proliferation.
3. Not meeting WHO criteria for CML, PV, PMF, MDS
or other myeloid neoplasm
4. Demonstration of JAK2V617F or other clonal
marker (will include CALR)
or no evidence of reactive thrombocytosis
Minor
criteria
Diagnostic
combinations
All four criteria must be met
33
PV & ET
Presentazione clinica
34
TROMBOCITEMIA ESSENZIALE
Scoperta quasi sempre per caso in corso di esami di
routine, più raramente al tempo d’oggi in occasione di un
evento trombotico o emorragico
Anomalie di laboratorio: piastrinosi, leucocitosi,
assente/moderato aumento LDH.
Esame obiettivo: indifferente, modesta splenomegalia
Sintomatologia:
Asintomatica (>2/3 dei casi)
Manifestazioni emorragiche ( 5%)
Manifestazioni trombotiche ( 15%)
35
PV: Come si manifesta (I)
• Scoperta per caso (esami del sangue eseguiti per altri motivi o per check-up
di routine) alterazione dei parametri ematologici
• Comparsa di sintomi generici:
spesso attribuibili all’aumento della viscosità
ematica con alterazioni a carico del
microcircolo
(sintomi riconducibili agli organi colpiti)
- rossore al volto, arrossamento delle congiuntive, spesso accompagnati da
sensazione di calore diffuso
- sensazione di stanchezza e di debolezza generale (“astenia”)
- episodi ricorrenti di cefalea
- alterazioni transitorie della vista, come lampi luminosi (“scotomi”) o zone scure
del campo visivo
- alterazioni dell’udito (“acufeni”), come rumori o fischi
PV: Come si manifesta (II)
• Altri sintomi a carico del microcircolo:
- disturbi di sensibilità, formicolii (“parestesie”), in particolare alle estremità
(polpastrelli delle dita, piedi)
- episodi di arrossamento intenso, bruciore e dolore, spesso urente, alle
estremità (“eritromelalgia”)
- vertigini
- riscontro di ipertensione arteriosa
Eritromelalgia
Crisi dolorose
acute che colpiscono la parte distale
delle estremità che si associano a
rossore e gonfiore
A.
Burning pain and redwarm congestion of the big and little toes, sole of
forefoot and lateral edge of right foot.
B. Burning aching pain and motlled red-blue ischemic discoloration of
the sole of the right foot.
C and D Erythromelalgia of the big second and third toes before (C) and
after (D) treatment with aspirin.
PV: Come si manifesta (III)
• Altre manifestazioni cliniche:
- Prurito, localizzato agli arti o al tronco oppure diffuso, spesso scatenato
dal bagno o dalla doccia (”acquagenico”)
- sensazione di ingombro e di pesantezza all’addome, con possibili
disturbi digestivi, senso di sazietà precoce o alterazioni dell’alvo (per
aumento del volume della milza, “splenomegalia”)
- dolori ossei, muscolari, osteoarticolari
- gastrite
- “Sintomi costituzionali”(generali o sistemici):
 sudorazioni profuse (specie nelle ore notturne)
 febbricola ricorrente senza causa infettiva
 dimagrimento (perdita del 10% del peso corporeo entro circa 6
mesi)
- Complicanze dell’iperuricemia: episodi di gotta, calcoli renali di acido
urico (“nefrolitiasi”)
Probability of thrombosis-free survival
Thrombosis-free Survival in PV and ET
1.00
ET
ET
n=637
0.95
0.90
n=637
CE=73 (11.5%)
CE=73 (11.5%)
PV
n=397
CE=59PV
(14.9%)
0.85
Cause of death
%
Fatal thrombosis
41
Hemorrhages
n=397
CE=59 (14.9%)
0.80
0.75
4
AML/MF
13
Other cancers
20
Other cause
22
0.70
0
360
720
1080 1440 1800 2160 2520 2880 3240 3600
Time (months)
3.5 decessi/100 persone/anno (=2.1 volte superiore alla
popolazione italiana standardizzata per sesso ed età)
40
complicanza vascolare maggiore:
- trombosi arteriose maggiori: es. infarto
del miocardio, trombosi dei vasi
cerebrali;
- trombosi venose maggiori: es. trombosi
venose profonde, embolia polmonare,
trombosi in distretti inusuali come
quelle addominali (v. porta, v.
mesenterica o v. splenica) e a carico
della vena retinica;
- emorragie maggiori (es. tratto gastrointestinale, genitourinario,
cerebrale).
Trombosi in sedi rare
46
Trombosi nella circolazione
placentare
• Formazione di microtrombi che
portano a insufficiente apporto di
sangue con ipoperfusione. Rischi
di aborto, morte intrauterina,
preeclapsia o ritadi di crescita del
bambino
(%)%
Cumulative
recurrent probability
thrombosis
cumulative probability of
Recurrent Thrombosis in PV or ET
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
A
overall recurrences
5.6%pt-yr
49.9%
arterial recurrences
3.4%pt-yr
venous recurrences
2.2%pt-yr
0
24
48
72
96
120
144
168
months
index thrombosis
Time
afterfrom
firstthe
thrombosis
(months)
48
De Stefano V et al, Haematologica 2007; 93:372-380
Multifactorial pathogenesis of thrombosis in MPN
AA 2010-11 Lezioni di Ematologia
prof A.M. Vannucchi
49
La trombosi nella malattie mieloproliferative si previene anche con
una buon controllo dei fattori di rischio cardiovascolari
Current Risk Stratification in PV and
ET
Age >60
or
history of thrombosis
Cardiovascular
risk
factors (*)
Low
NO
NO
Intermediate
NO
YES
Risk category
High
YES
----
(*) Cardiovascular risk factors include diabetes, hypertension, smoking habitus
51
Possibili complicanze (II)
• evoluzione naturale, nel lungo termine, a mielofibrosi
(circa 5% a 15 anni dalla diagnosi di PV)
-
ridotta necessità di salassi o riduzione del dosaggio dei farmaci utilizzati
possibile anemizzazione
incremento del volume della milza (più raramente del fegato)
comparsa di sintomi costituzionali prima assenti
comparsa di globuli rossi dalla forma alterata, con alcuni elementi immaturi
possibile aumento/riduzione del numero di globuli bianchi con alcune forme
immature
- possibile aumento/riduzione del numero di piastrine
per confermare la diagnosi  necessaria la biopsia osteomidollare
Evoluzione a leucemia acuta: stimata 5-8% a lungo termine (ma
non sempre!)
Cosa sono ?
Durata di sopravvivenza dei pazienti con Policitemia Vera
in confronto alla popolazione normale italiana di pari sesso ed
età
Durata di sopravvivenza dei pazienti con Policitemia Vera
in confronto alla popolazione normale italiana di pari sesso ed età
11
Probabilità
0.8
0.6
Probabilita 0.6
’
0.4
0.4
0.2
0.2
PV (studio generale
GISP)
Italia
Popolazione
PVPV
(studio
(studioGISP)
GISP)
0
01
0 1
22
10 11
11 12
12 13 14 15
5 66 7 8 9 10
33 44 5
SOPRAVVIVENZA
Sopravvivenza (anni)
(ANNI)
CAUSE DI MORTE PIÙ FREQUENTI NELLA
PV e ET
• Trombotiche (arteriose-IMA; venosecerebrali,emboliche, splancniche)
• Emorragiche (gastrointestinali, cerebrali)
• Evoluzione in mielofibrosi
• Evoluzione in leucosi mieloide acuta
• Neoplasie secondarie (mammella, colon,
polmone)
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Terapia di PV e ET
Scopo della terapia
Evitare il primo episodio o la ricorrenza di trombosis e di
emorragia
Minimizzare il rischio di evoluzione in Leucemia Acuta o
mielofibrosi
Controllare I sintomi sistemici
Trattare le complicazioni ( Trombosi e emorragie)
Ottimizzare la terapia di situazioni a rischio ( esempio:
gravidanza, chirurgia)
Barbui T, JCO 2011; 29:761
La terapia è correlata alla classe di rischio
Risk
category
PV
ET
Low
• Phlebotomies to target Hct
• nil
Intermediate
• ASA
• ASA (no consensus)
High
• Myelosuppression (HuOH;
Interferon)
•  Phlebotomies to target
Hct
• ASA
• Myelosuppression (HuOH;
Interferon)
• ASA
Target Hct:  <42%,  <45%; ASA means low-dose ASA
56