EmergenzaUrgenza e Crisi
M.F. Pantusa
Emergenza-Urgenza e crisi
URGENZA: è una situazione psicopatologica grave
che richiede un intervento immediato, ma in
psichiatria è spesso usato come sinonimo di
emergenza
EMERGENZA: l’elemento psicopatologico è in
secondo piano rispetto agli aspetti psicosociali
della crisi. E’ possibile evidenziare diversi livelli di
coinvolgimento che vanno dall’interno verso
l’esterno (famiglia, vicini, istituzioni ecc.)
CRISI: è espressione di eventi intrapsichici ed
evolutivi, in essa sono contenuti elementi di rottura
e tentativi di soluzione
CRISI
CRISI
• Gerard Caplan definisce la crisi come una situazione che
si verifica quando una persona si trova di fronte a
eventi stressanti che le impediscono di raggiungere
obiettivi esistenziali importanti
• L’ostacolo apparirà non superabile con i consueti
meccanismi di problem-solving e porterà a rottura
dell’equilibrio e un periodo di disorganizzazione e
sconvolgimento durante il quale si vivrà un aumento della
tensione, risolvibile con la messa in atto di nuove strategie
CRISI
• Caplan parla di crisi maturative e fortuite
• Le crisi maturative sono periodi transitori nello
sviluppo della personalità caratterizzato da un
sovvertimento cognitivo ed affettivo (es. pubertà,
menopausa, vecchiaia, etc.)
– Le crisi fortuite sono periodi di sconvolgimento
psicologico precipitati da eventi di perdita
significativi (es. malattia)
• Entrambe offrono all’individuo anche un’opportunità di
crescita
Crisi
Esempio di crisi fortuita
• Durante un’esperienza dolorosa o di lutto, le persone
possono presentare una reazione di crisi, centrata su:
• Stress somatico
• Sentimenti di angoscia e colpa
• Perdita dei comportamenti abituali
• (Lindermann, 1944)
CRISI
• Le cause possono essere oggettivamente traumatiche o
possono richiedere capacità ed energie emotiva per attuare
un cambiamento significativo in un momento in cui le
risorse del soggetto non sono adeguate
• La ferita aperta dalla discontinuità e dalla necessità di
scelte di cambiamento crea la sensazione angosciante di
“non potercela più fare”che “nulla potrà essere come
prima”
LA
CRISI
Esiste un valore soglia oltre il quale i problemi emozionali, psicologici,
relazionali, sociali o gli “eventi di vita” assumono le caratteristiche della
crisi. Il valore soglia può essere determinato da:
Sofferenza psichica
Comportamento di disturbo
Pericolosità sociale
Marginalità/intolleranza
•.
Crisi delle relazioni
familiari ecc.
La crisi diventa d’interesse
psichiatrico
CRISI
• Secondo Caplan, la crisi dura complessivamente cinque-otto
settimane e si articola in 4 fasi:
• 1) L’individuo si trova costretto ad affrontare un problema che per lui
è insormontabile. Mette in atto le solite strategie di soluzione , che
falliscono
• 2) Incremento della tensione emotiva e nuovi di tentativi di problemsolving che non raggiungono lo scopo
• 3) L’Io sopraffatto dall’angoscia può destrutturarsi e la crisi può
assumere le caratteristiche di una crisi psicotica o di angoscia acuta. O
di crisi depressiva o di agitazione psicomotoria
• 4) risoluzione con un nuovo adattamento, che può essere anche a
livello superiore se adeguatamente trattata
La complessità dell’esistenza sofferente
del paziente è ridotta al sintomo
CRISI=
massima semplificazione
di un rapporto
Il Servizio specularmente si attrezza per
riconoscere il sintomo e controllarlo
CONDIZIONE DI MALATTIA
CRISI
RISORSA DI MIGLIORAMENTO
La famiglia
richiede
controllo e
comprensione
TECNICI
Sofferenza
del
paziente
Urgenza psichiatrica
Nasce una nuova storia
L’evento malattia con il suo corollario
d’inguaribilità trova il consenso della
famiglia
Quali
i
rischi
della
semplificazione
Il paziente si accomoda in una
posizione che lo
deresponsabilizza
non effetti anticolinergici
L’equipe dei curanti è “esonerata” dalla
malattia dalla fatica di ricostruire
il significato della crisi
La “confezione”malattia mentale
inizia il suo viaggio nel territorio
e nella cronicità
Situazioni
indeterminate
1° crisi
L’evento
scatenante
Chi
chiede
aiuto
Situazioni
determinate
croniche/cicliche
Casi sociali
LA TELEFONATA
A DOMICILIO
Gli
operatori
Intervenire
in due
QUALI
OPERATORI
COME
PRESENTARSI
Sdrammatizzare
Cercare un posto
tranquillo
Assunzione di ogni
responsabilità
L’INCONTRO
Rassicurare le persone
più spaventate
…tutto il tempo necessario
SDRAMMATIZZARE
trasformare la situazione da contesto
di emergenza a contesto di
comprensione
Rassicurare tutti i presenti
Gli altri operatori presenti vanno
coinvolti o allontanati
Vicini o curiosi coinvolti o
allontanati
Evitare il rifiuto immediato del
ricovero
Cercare un posto
tranquillo
Sembra banale, ma è importante
trovare un posto tranquillo dove
parlare seduti (un bar, una
stanza, chiudendo la porta di
casa ai vicini invadenti)
RASSICURARE LE PERSONE PIU’
SPAVENTATE
Spesso sono quelle che si
sentono più minacciate o più
colpevoli
Ascoltarle individualmente e
supportarle
Dare eventualmente dei farmaci
ridefinendoli
Avere tutto il tempo..
Sembra banale, ma la fretta è
negativa per l’utente e per
l’operatore. Per comprendere
bisogna calarsi fino in fondo
nella situazione
ASSUMERSI LA RESPONSABILITA’
Non mostrare dubbi, ma
apparire sicuri e competenti
Non stigmatizzare la richiesta di
ricovero
Assumersi inizialmente tutta la
delega allevia l’angoscia e lo
spavento dei familiari coinvolti
a)Ricostruzione degli eventi precedenti
la crisi
COMPRENDERE
LA
SITUAZIONE
b)Decifrazione della struttura dei
rapporti interpersonali
OBIETTIVI A BREVE TERMINE
1-Nuova
spiegazione
del sintomo
2-Controllare le
sequenze
comportamentali che
ne hanno
determinato la
comparsa
RIDEFINIRE LA CRISI
3-Sottolineare gli
aspetti sani
Ricovero
volontario
come
sacrificio
OBIETTIVI A MEDIO TERMINE
Appuntamenti ambulatoriali
Modificare equilibri disfunzionali
Cogestione
Ristrutturare le relazioni
Obiettivi a lungo termine
Il gruppo si assume le
proprie difficoltà
Restituzione
della delega
Si distacca
dall’operatore
Il gruppo si organizza ad
un livello di funzionamento
più complesso
Crisis interventention for people with severe
mental illnesses (Review 1975-1998)
Joy CB Adams CE.Rice K, 2000
L’ intervento domiciliare era
leggermente superiore
nell’evitare ripetuti ricoveri
Nel 45% dei casi non si riusciva
ad evitare il ricovero
ospedaliero
Risultava più soddisfacente per
pazienti e familiari
Fattori di rischio per il
ricovero
Comportamento diagnosticabile come
psicotico
Lunga storia di psichiatrizzazione
Senza reddito o lavoro
Dipendenza economica dalla famiglia
d’origine
Fattori di rischio legati all’operatore che
interviene
URGENZE
Urgenze
LE URGENZE SI DISTINGUONO IN:
• URGENZE PSICHIATRICHE
• URGENZE PSEUDO-PSICHIATRICHE =
• - senso di angoscia, forte ansia, tachicardia, sudorazione,
crisi di svenimento. Possono nascondere altre patologie.
Urgenze
• ..dalle urgenze pseudosomatiche,
situazioni in cui la sofferenza psicologica
si manifesta acutamente in disturbi
organici (vertigini, lipotimie, dispnea) che
richiedono in prima battuta l’intervento
internistico o neurologico..
Urgenze
• e dalle false urgenze psichiatriche, richieste poste con
urgenza non tanto per la gravità della situazione
psicopatologica manifestata dall’individuo, quanto per
l’assenza o la mancanza di consistenza del tessuto
familiare e sociale circostante il soggetto.
URGENZE PSICHIATRICHE
•
•
•
•
Crisi di agitazione
Crisi deliranti-allucinatorie
Crisi depressive
Crisi di ansia
Urgenze psichiatriche
• Ogni urgenza psichiatrica va attentamente valutata
• Nei suoi aspetti medici di emergenza
• Nei suoi aspetti intrapsichici e interpersonali
• Vanno analizzate le fasi della vita attraversate dall’individuo
• Gli eventi esistenziali a rischio o traumatici
Urgenze
• L’intervento deve essere:
• Flessibile
• Multidimensionale
Urgenze
•
Il colloquio con il paziente
•
Colloquio guidato
•
Esame dello stato psichico
•
Esame fisico generale
•
Esame neurologico
•
Esami ematochimici
Urgenze
•
L’esordio clinico va attentamente esaminato:
•
Gravità
– Durata dei sintomi
– Eventi favorenti o precipitanti
– Anamnesi patologica remota e prossima
– Esito di pregresse e attuali terapie
– L’ascolto della storia del paziente avrà lo scopo di avere informazioni anche su
•
Recente o abituale uso di alcol e droghe
Crisi d’ansia e attacchi di
panico
• Profonda angoscia con sentimenti estremi di paura e minaccia alla
propria integrità fisica e psichica
• Paura di impazzire o morire
• Attivazione del sistema nervoso autonomo
Crisi d’ansia e attacchi di
panico
• L’obiettivo principale:
• Contenere la tensione emozionale dell’individuo con un
atteggiamento attento, calmo e rassicurante
• Rassicurare il soggetto nei riguardi dei timori che esprime
Crisi d’ansia e attacchi di
panico
• Soprattutto se è un esordio, difficilmente il paziente riuscirà a collegare
la sua esperienza con eventi precipitanti l ‘ AP
• Quando il paziente non si sentirà più minacciato dai sintomi, si
potrà cercare di aiutarlo a osservare certe associazioni con eventi
esistenziali precipitanti
• BZ in acuto
• ..antidepressivi a lungo termine
URGENZE DEPRESSIVE
• Profonda sofferenza caratterizzata da estrema tristezza,
sentimenti di autosvalutazione e colpa, ideazione suicidaria
Manifestazioni costanti:
• Impossibilità a mantenere gli abituali ritmi di vita, gli impegni
lavorativi e sociali e un’adeguata cura di sé
Possono presentarsi:
• Disturbi del sonno (ipere iposonnia)
• Disturbi del comportamento alimentare
URGENZE DEPRESSIVE
Diagnosi differenziale:
• Disturbi neurologici
• Endocrinopatie (es., ipotiroidismo, etc.)
• Effetti collaterali di farmaci (es. antiipertensivi, corticosteroidi,
interferon, etc.)
• Tumori cerebrali
URGENZE DEPRESSIVE
• Ricovero se:
• ..quando il soggetto ha propositi suicidari in mancanza di un
terreno familiare che possa fornirgli le cure, l’attenzione e il
supporto affettivo adeguato
• ..in concomitanza di sintomi psicotici produttivi(es., deliri di colpa,
di rovina, di persecuzione , di catastrofe, etc.)
• ..in caso di blocco psicomotorioIl ricovero si rende necessario..
URGENZE DEPRESSIVE
• Cercare di spiegare alla famiglia che i sintomi non sono vane
lamentele che il paziente esprime per manipolare la vita degli altri,
ma che la persona va rispettata così come i sintomi, espressione di
autentica sofferenza
Non stimolare o incoraggiare eccessivamente il paziente
• Dipende da te, tirati su..
URGENZE DEPRESSIVE
• La famiglia può così percepire i sintomi come richiesta di aiuto e di
sostegno
• La principale risorsa da attivare con il paziente nell’urgenza è proprio
il rispetto della sua sofferenza e quindi della sua persona, con
accettazione temporanea delle sue limitazioni
• Deve poter esprimere la sua sofferenza, la quale va riconosciuta e
contenuta
URGENZE DEPRESSIVE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nel paziente depresso si deve valutare il rischio di suicidio che può
essere causato da:
- solitudine
- età avanzata
- malattie fisiche invalidanti
- precedenti tentati suicidi
- sensazioni di rabbia, gelosia, rivendicazione
- senso di fallimento e vergogna
- idee deliranti ipocondriache
- tendenza all’impulsività
SCOMPENSO MANIACALE
•
Il paziente in crisi maniacale con il suo comportamento spesso
compromette la sua sicurezza personale e i suoi rapporti sociali, con
conseguenze molto gravi
•
Notevole alterazione del tono dell’umore
•
Ideazione ed eloquio accelerati(fino alla fuga delle idee)
•
Iperattività motoria con intolleranza, irritabilità, impazienza
•
A volte sintomi psicotici(deliri, allucinazioni)
SCOMPENSO MANIACALE
• Le difficoltà dell’intervento sono date dal fatto che il paziente non ha
coscienza di malattia e del bisogno di curarsi
• Il paziente in stato maniacale avverte di “non essere mai stato
meglio”
• Può rappresentare una crisi isolata, ma in genere segue una storia
clinica caratterizzata da sintomi maniacali o depressivi
• Può presentarsi con una forma meno acuta (ipomaniacale
SCOMPENSO MANIACALE
• Il medico deve mantenere un atteggiamento fermo e calmo,
comprensivo e paziente, per permettere l’accettazione della terapia
farmacologica assolutamente necessaria per lo sviluppo di
qualsiasi progetto terapeutico
• Antipsicotici+ Benzodiazepine
SCOMPENSO MANIACALE
•
In caso di comportamento violento..
•
Osservare le regole di precauzione e attenzione
•
Cercare di mantenere uno stato di tranquillità esplicitando al paziente le
difficoltà che egli pone all’équipe che affronta l’emergenza
•
Domandare perché il paziente è aggressivo
•
Ribadire la propria funzione di aiuto e interesse, esplicitando che l’aiuto è
difficile proprio a causa del suo comportamento
SCOMPENSO MANIACALE
• Se il paziente non può adottare altri modi di esprimersi
o se il comportamento aggressivo è costante
• ..va attuata una rapida contenzione esplicitando al
paziente sia l’intento sia la motivazione (T.S.O.)
CRISI PSICOTICA ACUTA
• La persona si presenta con sintomi quali..
• Deliri Allucinazioni Disturbi formali del pensiero (accelerazione,
rallentamento, deragliamento
• ..che possono essere accompagnati da..
– Ansia, Agitazione psicomotoria
– Compromissione della capacità di critica e giudizio
CRISI PSICOTICA ACUTA
• Ci può essere aggressività…sia auto-sia eterodiretta,
spesso reattiva alle modalità coercitive di arrivo al
pronto soccorso che possono consolidare l’ideazione
delirante
CRISI PSICOTICA ACUTA
• Vanno raccolte con attenzione le informazioni riguardanti..
• L’esordio e la durata dei sintomi
• La storia clinica del paziente
•
•
•
•
La diagnosi differenziale si pone con..
Neurologiche
Internistiche
Abuso o astinenza da sostanze
CRISI PSICOTICA ACUTA
• L’operatore deve tenere un atteggiamento rassicurante e
comprensivo ed..
• ..evitare atteggiamento eccessivamente rigido o freddo
• La persona si sente minacciata ed è spaventata
• ..così da poter stabilire un rapporto in un clima di fiducia,
essenziale per poter far accettare le proposte di intervento al
paziente. Le procedure poste in atto devono essere chiarite al
paziente
CRISI PSICOTICA ACUTA
• La necessità del ricovero(T.S.O. o T.S.V.)dipende da:
• Gravità della sintomatologia presente
• Compromissione del funzionamento psicosociale complessivo
• Grado di accettazione della terapia
• Possibilità di convivere in un ambiente familiare capace di
accettare e comprendere comportamenti disturbati
• Grado di consapevolezza di malattia
DISTURBI DI PERSONALITA’
In genere si caratterizza per.
• Difficoltà nel controllo degli impulsi
• Instabilità emotiva (Soprattutto nei disturbi borderline,
istrionico, narcisistico, antisociale)
Alcuni aspetti clinici:
• Propositi autolesivi o eterolesivi
• Disturbi d’ansia
• Impulsività e comportamenti autodistruttivi (abuso
sostanze, incidenti)
• Aggressività
DISTURBI DI PERSONALITA’
• Spesso la crisi è generata da una perdita o da un
abbandono reale o vissuto come tale nei riguardi di una
persona significativa per il paziente
• Il medico dovrà cercare di instaurare una relazione
empatica, guidando il colloquio per porre limiti alla
divagazioni
• Le modalità di relazione di questi soggetti sono
caratterizzati da eccessive richieste, dipendenza,
seduttività o manipolazione
DISTURBI DI PERSONALITA’
• Importante chiarirsi se la rete di sostegno familiare e sociale è in grado
di contenere i sintomi e comportamenti patologici
Il ricovero si rende necessario..
• Se le capacità di funzionamento autonomo sono scarse
• Se i sintomi presenti sono gravi
• Se è a rischio la sicurezza personale del paziente o quella degli altri
• Se i sistemi sociali di supporto sono deteriorati
AGGRESSIVITA’
Comportamenti finalizzati a produrre
danni materiali o fisici a cose o persone
Renfrew, 1997
IMPULSIVO
CON
PREMEDITAZIONE
Discontrollo
degli impulsi
Vantaggio
secondario
• Spettro bipolare
• Schizofrenia
• Disturbi di Asse
II
• Disturbi di Asse
II (DP
antisociale, DP
narcsistico)
Sistema di controllo
Memoria del futuro
Calcolatore
Rete neurale
probabilistico
MA
X
RISCHIO
VANTAGGI
O
AREA
DECISIONALE
MIN
0
5
100
Sistema di controllo
Memoria del futuro
Calcolatore
Rete neurale
probabilistico
normalità
variabile
alta
patologia
SOGLIA
bassa
FLESSIBILITA’
ridotta
VISSUTO
AGGRESSIVO
CONTROLLO
variabile
poco motivato
poco comprensibile
COMPORTAMENTO
AGGRESSIVO
costantemente
ridotto o assente
impulsivo
diretto
fisico
DISTURBI PSICOTICI
(Schizofrenia-Disturbo bipolare-Disturbo
delirante)
DISTURBI ORGANICI
(Demenza-Delirium-Traumi-Tumori)
DISTURBI DELLO SVILUPPO
(Autismo-Ritardo Mentale)
ABUSO DIPENDENZA DA SOSTANZE
(Psicostimolanti-Alcol)
PERSONALITY DISORDER
EATING DISORDER
(AN- BN)
Attivazione
comportamentale
DA
Steroidi
sessuali
Azione inibente
5HT
Comportamenti
A-V
NE
Azione attivante
colesterolo
GABA
Livello di arousal
Serotonina
•Aumento post-sinaptico nella corteccia frontale (Stanley,1982)
•Deficit della funzione serotonergica centrale prevalentemente presnaptica
( Coccaro,1998; Murphy,1990)
Noradrenalina
Ipersensibilità dei recettori β adrenergici e riduzione di
quella degli
α adrenergici nella corteccia pre-frontale e temporale dei
morti per suicidio violento (Stanley,1982)
Livelli urinari di noradrenalina elevati e di MHPG nel liquor
dei suicidi violenti
Dopamina
•Pochi dati sperimentali riguardanti sia studi sugli animali
che su soggetti umani indicano una correlazione positiva tra
recettori dopaminergici post-sinaptici ed aggressività.
IL CICLO
DELL’AGGRESSIONE
Fase del fattore scatenante (trigger)
Fase dell’escalation
Fase critica
Fase del recupero
Fase della depressione post-critica
IL CICLO
DELL’AGGRESSIONE
Fattore scatenante
Assunzione di sostanze
Percezione di mancanza di alternative
Fattori di provocazione reali o presunti
Eventi stressanti
Intervento negoziale senza assecondare
perché sarebbe un rinforzo premiante del
comportamento violento
Escalation
Avviare negoziazione
riconoscere e recepire i messaggi emotivi
e razionali del suo atteggiamento- tecniche
assertive
Comunicazione: diretta –specifica-positiva
Ampia disponibilità
Intervento di talk down
• Non minacciare o assumere un
atteggiamento negativo verso il paziente;
• Non invadere lo spazio occupato dal
paziente, quindi mantenere una distanza
utile;
• Stabilire un contatto verbale; usare frasi
brevi, dal contenuto molto chiaro. Chiamare
per nome il pz
Intervento di talk down
• Accompagnare la comunicazione con lo
sguardo, evitando di fissare in modo
continuo, che equivarrebbe a un
atteggiamento minaccioso
• Servirsi di un tono di voce caldo e
rassicurante;
Intervento di talk down
• Se si percepisce che l'interlocutore non ha
compreso il significato di una frase, semplificarla
ulteriormente, anche a scapito della completezza,
della coerenza o della stessa logica.
• L'obiettivo, in questo momento, non è di giungere
a una comunicazione completa, ma di instaurare
una comunicazione possibile
Intervento di talk down
• Non polemizzare o contrastare;
• continuare a dichiararsi d'accordo con i
contenuti espressi e fare subito presenti le
proprie prescrizioni;
Intervento di talk down
• Le dichiarazioni di disponibilità devono
essere accompagnate, e bilanciate, da :
• decisione e sicurezza nel tono (espressione
non verbale)
• dalla comunicazione del proposito di voler
affrontare e risolvere il problema
(espressione verbale)
Intervento di talk down
• La disponibilità non deve essere fraintesa e interpretata
come debolezza o ricattabilità.
• Una volta ottenuta una certa riduzione della tensione
emotiva e si sia avviata una trattativa verbale, si tratta di
diminuire la distanza fisica e incrementare le prescrizioni.
• Accertata la trattabilità dell'interlocutore, e accettate da lui
le prime prescrizioni, possono essere adottate strategie più
complesse
Intervento di talk down
• Porre il paziente di fronte a delle scelte
alternative in modo da impegnarne
l'attenzione e distrarlo dall'originario
programma motorio;
• Quando l'agitazione comportamentale è
ridotta porre crescenti limiti fino al
ristabilirsi del controllo e della sicurezza
•
(Maier e Van Rybroek, 1995).
Fase critica
Ridurre le conseguenze
Contenimento
Fuga
Autoprotezione
Ritorno alla normalità
Evitare interventi intempestivi e precoci
Riacutizzazione della crisi
Depressione post-critica
Confronto e discussione sull’accaduto
Neurolettici
Antipsicotici
atipici
Benzodiazepine
Comportamenti
A-V
Beta-bloccanti
Farmaci
serotoninergici
Stabilizzatori
dell’umore
Terapia
In acuto
•Farmaci ad azione antiaggressiva specifica
•Farmaci ad azione antiaggressiva aspecifica
A lungo termine
•Farmaci ad azione antiaggressiva specifica
GRAZIE