OPUSCOLO 6
Anno 2013
Riabilitazione e vita
U.O.C. GERIATRIAE-AMBULATORIO DI
REUMATOLOGIA
Azienda USL Rieti
Malattie
Reumatiche
Conoscere le Malattie Reumatiche
Un ambulatorio vicino al paziente
Sommario:
Presentazione Opuscolo
3
Conoscere le Malattie Reumatiche
4
Le articolazioni
6
Differenza tra Artrite ed Artrosi
7
Dettagli nelle principali Malattie
Reumatiche
8
Aspetti particolari dell’Osteoporosi
11
Ruolo della Diagnosi Precoce
15
Terapia delle Malattie Reumatiche
16
Informazione al paziente
reumatico
18
Gravidanza e Malattie Reumatiche
20
Aspetti psicologici
21
Malattie Reumatiche in età pediatrica
22
• Informazioni
• Aspetti preventivi e
riabilitativi
• Sintomi della malattia e
diagnosi precoce
• Trattamento farmacologico
• Consapevolezza del proprio
stato di salute
• Il bambino: un organismo in
crescita
• Ruolo centrale del
Reumatologo e collaborazione
con il Medico di Famiglia
a cura:
U.O.C. Geriatria - Ambulatorio di Reumatologia
Direzione Servizio Aziendale Professioni Sanitarie
realizzazione grafica:
cinziacarletti
Benvenuta, benvenuto
Gentile Signora, gentile
Signore, questa guida è
stata pensata e realizzata
con l’intenzione di fornire alle persone affette da
malattie reumatiche
(MR) informazioni utili
per migliorare la conoscenza e la gestione delle
stesse al fine di migli-
orarne conoscenza, la gestione e di conseguenza la
qualità della vita. Sicuramente gli operatori sanitari che avete incontrato
come Medico di Medicina
Generale, Specialis ti,Inferm ieri
hanno già discusso con voi di tali
condizioni. Ma ulteriori
informazioni sono fondamentali. Spesso, la possibilità di poterle rileggere,
in un momento di tranquillità o quando sorge
un dubbio, può aiutare a sentirsi
maggiormente
rassicurati.
Quale tipo di paziente
Spesso non è facile capire
quale sia la strada giusta
da seguire e cosa sia meglio fare, le domande che
affollano la nostra testa
sono tante: che cosa ci
sta accadendo? Quale futuro ci aspetta? Chi ci
può dare una risposta.
Sappiamo solo che ad un
certo punto della nostra
vita è comparso un gran
dolore a livello articolare
che ci impedisce di muoverci al meglio e che a
volte non ci fa dormire la
notte, che interferisce
con la nostra vita quotidiana, riflettendosi anche
sulla vita familiare e sulle
attività lavorative. E allora?
Certo il Medico di FamiOPUSCOLO 6
glia è il primo riferimento importante, che ci può
indirizzare; a volte anche
i mezzi di comunicazione
possono essere di grande
aiuto nel fornire informazioni sui Centri che si occupano di queste patologie e sulle nuove terapie,
ma vogliamo saperne di
più! Questo opuscolo, che
non vuole sostituirsi a
nessuno, si propone lo
scopo di aprire uno spiraglio sul vasto panorama
delle malattie reumatiche
(MR) che sono tante, oltre cento e tanti sono coloro che ne soffrono, oltre
5 milioni e mezzo di persone in Italia, oltre 300
milioni nel mondo.
A differenza di altre ma-
lattie tipiche dell’era moderna legate anche al benessere come ad esempio
il diabete, le MR sono nate con l’ uomo. Il grande
Faraone Ramses II per i
suoi problemi articolari
veniva curato con l’ estratto della radice di salice , da cui derivò molti
secoli dopo l’aspirina. Più
tardi, Ippocrate, medico
dell’ antica Grecia, scoprì
e descrisse due MR: il
reumatismo articolare acuto e la podagra che successivamente fu chiamata
gotta.
Nella cultura popolare ed
in parte anche in quella
medica le MR sono chiamate REUMATISMI.
Pagina 3
Malattie Reumatiche… di cosa si tratta?
le MR, molto diverse fra
loro sia per la sintomatologia che può essere
avvertita dal paziente sia
per i segni con cui si presenta.
Sono comunque accomunate tutte dall'impegno articolare i cui sintomi prevalenti sono: dolore di diversa entità e
ridotta capacità funzionale dell'articolazione
stessa, ma anche altre
strutture periarticolari
come: tendini, legamenti, muscoli; tuttavia, anche altri organi ed apparati possono esserne interessati, a seconda della
diversa tipologia di malattia reumatica.
Si comprende, quindi,
perché il dolore articolare (artralgia) o quello
muscolare (mialgia) da
soli, non possono indicare una precisa patologia;
tanto più che artralgie e
mialgie possono presentarsi anche in altre malattie non reumatiche
come per esempio le anemie, le affezioni febPagina 4
brili, ecc.. Si capisce
quindi perché il termine
"reumatismo" come unica definizione assume
scarso significato ai fini
diagnostici.
Le MR possono comparire a qualsiasi età, soprattutto negli adulti e
negli anziani; principalmente possono essere di
tipo: degenerativo (l' artrosi), infiammatorio (le
artriti) e dismetabolico,
legate cioè a disturbi
metabolici (acido urico,diabete, obesità, ecc.).
Le MR hanno prevalentemente un andamento evolutivo
cronico e proprio
per questo, possono esitare in
uno stato di disabilità.
Le modalità di
comparsa sono
diverse; possono
comparire all'
improvviso ed in
maniera acuta
oppure il loro esordio può essere
più lieve, insidio-
so e lento nel corso del
tempo.
La causa (eziologia) della gran parte delle malattie reumatiche ancora
oggi non è nota.
Sono state sviluppate diverse teorie, tra cui quella infettiva, ma questa è
stata dimostrata solo per
alcune forme di reumatismi di tipo infiammatorio.
Indipendentemente dalla causa, la ricerca ha
compiuto nel corso degli
anni grandi passi avanti
per capire al meglio il
processo patologico attraverso cui la malattia si manifesta
(patogenesi) e
questo riveste
enorme importanza ai fini terapeutici.
Anche grazie a
questo, la prognosi delle MR
rispetto agli ultimi anni è molto migliorata.
RIABILITAZIONE E VITA
Frequenza ed incidenza delle MR in Italia
• Le MR sono molto frequenti (Tab.1). Circa
1/10 della popolazione
ne è affetta, per questo è
giusto considerarle malattie sociali.
• Possono colpire a qualunque età, in particolare: fino a 18 anni: 1 %;
da 19 a 60 anni: 18%, oltre 60 anni: 81%.
• Se non curate adeguatamente e nei tempi
giusti, dopo 10 anni circa
il 50% delle forme più
severe va incontro ad una invalidità permanente, quindi una diagnosi
precoce è fondamentale.
OPUSCOLO 6
Tabella 1. Distribuzione percentuale delle varie
M.R. e numero dei casi colpiti in Italia (2004)
Distribuzione %
“stimata”
sul totale
delle M.R.
N° presu-
Artrosi
69.20
3.900.000
Reum. extra-articolari
12.42
700.000
Spondiloentesoartriti
8.52
480.000
Artrite reumatoide
5.52
311.000
Gotta
1.95
110.000
Connettiviti
0.60
34.000
Reum. Articolare Acuto
(*)
0.01
500
Altre reumopatie
1.78
100.000
Totale
100.00
5.635.500
Forme morbose
mibile dei
casi
(*) cifra solo indicativa
• Quale causa di invalidità, le MR occupano il secondo
posto dopo le
malattie cardiovascolari; in
termini di pensioni di invalidità circa il
27% è causato
da una MR.
• Il loro grande
impatto sociale
è quindi, di natura economi-
ca, molto alto è infatti
l'onere che ne deriva per
il singolo cittadino e per
lo Stato, sia per i costi
diretti sanitari e non
(ricoveri ospedalieri, indagini diagnostiche, farmaci, riabilitazione, terapia termale, assistenza
domiciliare, ecc.) sia per
i costi indiretti (giornate
di lavoro perse, invalidità, ecc.) che sono circa il
doppio di quelli diretti.
Pagina 5
Le articolazioni
Le strutture scheletriche
prevalentemente interessate da una forma
reumatica sono le artico-
mento dell’articolazione. movimento articolare di
All'interno dello spazio flessione, estensione, laarticolare è presente una teralità e roteazione. Inpiccola quantità, variabi- fine, altre strutture prele a seconda delle senti solo in alcune artisituazioni, per que- colazioni sono i dischi ed
sto detta virtuale, i menischi che fungono
di liquido sinovia- da ammortizzatori.
le, detto anche si- Articolazione normale
novia, che lubrifica (fig. 2).
e nutre la cartilagi- Cosa accade ad una artine, prodotto
dalla membrana sinoviale.
Quest’ ultima
Fig. 1 Localizzazione dei grandi snodi articolari
riveste la relazioni, (fig.1) strutture stante parte della caanatomiche complesse vità articolare ed è
in quanto si compongo- rivestita a sua volta
no di diversi elementi. all'esterno dalla capNascono infatti dall'in- sula articolare una
contro di due o più capi struttura resistente,
(estremità) ossei . Ne e- di natura fibrosa,
sistono vari tipi, mobili che avvolge le artico- Fig. 2 Articolazione normale
e non (o poco) mobili; le lazioni ed è rinforzata
strutture più colpite da dai legamenti che danno colazione in caso di aruna affezione reumatica stabilità all'articolazio- trosi ed nel caso di artrosono quelle mobili.
ne. A questo contribui- si o di artrite? Nella paLe articolazioni sono do- scono anche i tendini gina seguente è visibile
tate di una cavità artico- che costituiscono la par- (fig.3 e tab.2) la conlare i cui capi ossei sono te finale dei muscoli e si trapposizione tra le due
rivestiti di cartilagine inseriscono sull'osso; il tipologie di manifestache ha lo scopo di rende- loro principale compito zione.
re scorrevole il movi- è quello di consentire il
Pagina 6
RIABILITAZIONE E VITA
Differenza tra Artrosi ed Artrite
Fig. 3 articolazione normale e contrapposizione
delle manifestazioni
Artrosi e Artrite Tab. 2
ARTROSI
È una malattia reumatica di tipo degenerativo, ad andamento cronico, che può colpire qualunque articolazione. Gli elementi articolari principalmente interessati sono la cartilagine articolare e l'osso sottostante alla cartilagine (osso subcondrale). Colonna vertebrale, anca, ginocchio e mani sono le articolazioni più colpite. Esistono diverse forme di artrosi, in particolare una forma primaria che è più tipica e
frequente, ma non esclusiva, dell'età anziana ed una forma secondaria, a seguito eventi traumatici, o a
microtraumatici ripetuti nel tempo, conseguenti attività lavorative o sportive che può interessare anche l'età più giovane. Comunque, è importante non confondere l'artrosi malattia con il naturale invecchiamento articolare. Al danno derivante dal processo artrosico può conseguire una deformazione
articolare ed una più o meno severa riduzione della capacità funzionale.
Il dolore, in caso di artrosi, è presente prevalentemente di giorno e all'inizio di un movimento, successivamente migliora; il riposo solitamente lo allevia e può dare una rigidità al risveglio che si riduce o
scompare dopo pochi minuti.
ARTRITE
È una condizione reumatica di tipo infiammatorio, ad andamento più frequentemente cronico, ad
esito talora invalidante. Il termine non definisce una sola malattia, ma sta ad indicare il processo infiammatorio, a partenza dalla membrana sinoviale, che la caratterizza e dal quale deriva il severo danno articolare che può esitare in deformità con ridotta funzionalità e conseguente disabilità. Ne esistono, infatti, diverse forme, per esempio: artrite a. reumatoide, a. psoriasica, a. infettiva, a. reattiva, a.
da microcristalli (gotta, condrocalcinosi) ecc.. Può colpire una sola articolazione (monoartrite), poche
articolazioni (oligoartrite), più articolazioni (poliartrite). Nell'ambito della stessa malattia possono distinguersi forme più lievi ed a lenta evoluzione e forme più aggressive ed a rapida evoluzione.
Il dolore, in corso di artrite, è sempre presente anche di notte, può peggiorare con il movimento e
comparire anche a riposo, spesso è presente una rigidità al risveglio che migliora dopo oltre 30-60 minuti.
OPUSCOLO 6
Pagina 7
Dettaglio sulle principali Malattie Reumatiche
ARTRITE REUMATOIDE
È una poliartrite cronica
a decorso progressivo,
colpisce prevalentemente le piccole articolazioni
delle mani e dei piedi, i
polsi e le caviglie ed ancora ginocchio, anca, gomito e spalla, simmetricamente.
L'evoluzione è cronica e
spesso determina uno
stato di invalidità se non
curata bene fin dall'esordio. Il danno articolare
conseguente al processo
infiammatorio è di tipo
erosivo.
Le donne sono più colpite rispetto agli uomini
con un rapporto di 4: 1.
Compare prevalentemente tra i 40 ed i 60
anni, ma si può essere
attaccati a qualsiasi età
si può presentare anche i
nei bambini (artrite infanto-giovanile). È definita una malattia a carattere sistemico perché
oltre alle articolazioni
possono essere interessati anche altri organi o
Pagina 8
apparati, quali ad esempio i muscoli, il sistema
cardiocircolatorio, l'apparato polmonare, l'occhio, ecc..
SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE
Sono un gruppo
di MR infiammatorie dette sieronegative per la
caratteristica assenza del Fattore
Reumatoide che le differenzia dall’artrite reumatoide.
Più spesso sono colpite
poche articolazioni e
l'impegno articolare è di
tipo asimmetrico. Può
prevalere l' interessamento della colonna vertebrale o delle articolazioni periferiche come
ginocchio, anca, gomito,
mano, ecc.
Tra le più frequenti:
La Spondilite anchilosante in cui prevale
l'impegno della colonna
vertebrale e delle articolazioni sacroiliache. Gli
uomini sono più colpiti
delle donne.
La forma più grave può
evolvere verso una anchilosi
della col o n n a
vertebrale con una marcata alterazione
posturale, che
consiste
in una flessione in avanti
che comporta una notevole difficoltà a sollevare
la testa da qui la definizione "uomini che non
guardano il cielo".
L’Artropatia psoriasica. In alcuni malati affetti da psoriasi, una malattia della pelle, può
comparire un impegno
articolare di diverso tipo
che può arrivare ad assumere i caratteri di una
vera e propria artrite.
Più spesso si tratta di una oligoartrite asimmetrica a lenta evoluzione.
A volte l'impegno articolare può precedere la
RIABILITAZIONE E VITA
… principali Malattie Reumatiche
CONNETTIVITI
Sono un gruppo di malattie reumatiche infiammatorie sistemiche che
si caratterizzano per l'interessamento del tessuto
connettivo che è diffuso
in tutto l'organismo umano, pertanto oltre
all'apparato muscoloscheletrico possono essere colpiti anche cuore,
polmoni, reni, cute, vasi
sanguigni, ecc.. La causa
non è stata ancora chiarita, mentre è abbastanza ben conosciuto i l
meccanismo che da un
disturbo del sistema immunitario, definito autoimmunità, porta alla
produzione di sostanze
dette autoanticorpi che
si rivolgono contro i tessuti propri dell'organismo. A secondo del prevalere di un tipo di autoanticorpo rispetto agli
altri e del tipo di danno
che ne consegue si distinguono forme diverse.
Tra queste:
il Lupus eritematoso
Sistemico colpisce più
OPUSCOLO 6
frequentemente giovani
donne; oltre ad una artrite può presentare un
interessamento degli apparati cutaneo,
muscolare,
renale, cardiaco e polmonare. Grazie
alle attuali terapie, la prognosi negli ultimi decenni è
profondamente cambiata in senso migliorativo;
la Sclerodermia (o
sclerosi sistemica) è caratterizzata da una progressiva trasformazione
in fibrosi (sclerosi) dei
tessuti colpiti. In particolare della cute, come si
evince dal nome, ma anche di altri organi come
le articolazioni, i vasi
sanguigni, l'apparato gastroenterico, i polmoni,
il cuore ed i reni. Anche
questa malattia, come
altre connettiviti, prevale nel sesso femminile;
La Polimiosite è una
connettivite con prevalente impegno del tessuto muscolare, in
alcune forme
può essere presente anche un
interessamento
della cute da cui
la definizione di
dermatopolimiosite. Stanchezza marcata,
dolore muscolare, riduzione
della forza muscolare, disturbi della
deglutizione ed alterazione della voce per impegno dei muscoli faringei sono i sintomi più
frequenti.
Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è l'artrite.
POLIMIALGIA
REUMATICA
È una malattia infiammatoria tipica dell'età
anziana, compare dopo i
50-60 anni e si presenta
con un intenso dolore
muscolare localizzato a
livello del cingolo scapoPagina 9
... principali Malattie Reumatiche
lare e pelvico (anche).
Caratteristico il notevole
e rapido miglioramento
dei sintomi in seguito a
terapia cortisonica.
ARTRITI MICROCRISTALLINE
Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla deposizione nel liquido sinoviale di microcristalli
(fig. 4) di acido urico
(gotta) o di pirofosfato di
calcio detta condrocalcinosi.
Fig. 4 Deposizioni articolari microcristalline
La Gotta è dovuta ad una aumentata produzione di acido urico oppure
ad una ridotta eliminazione di questo con le urine. È caratteristica l'insorgenza di dolore molto
intenso localizzato in
particolare a livello del
primo dito del piede
Pagina 10
(fig.5). Nelle forme di
vecchia data si possono
formare calcoli di acido
urico con conseguente
possibile impegno renale.
Fig. 5 Localizzazione tipica gottosa
La Condrocalcinosi si
presenta frequentemente
come una monoartrite
(pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere:
ginocchio, polso, anca,
spalla e caviglia.
REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO
(o febbre reumatica)
È una forma tipica dell'età infantile e adolescenziale la cui frequenza attualmente, grazie alla
profilassi con penicillina,
è notevolmente diminuita. Può comparire successivamente ad una infezione tonsillare da
streptococco β-emolitico
di gruppo A. Oltre all'impegno articolare che è di
tipo fugace, può causare
lesioni al cuore, un vecchio aforisma recita:
"sfiora le articolazioni e
morde il cuore".
SINDROME FIBROMIALGICA
È detto anche reumatismo extrarticolare; è alquanto diffuso in particolare tra le donne. Si
presenta con dolore muscolo-scheletrico (fig. 6)
persistente senza mani-
Fig. 6 I “tender point” o punti dolorosi
che segnalano i pazienti con fibromialgia
festazioni cliniche evidenziabili. Il dolore può
comparire in seguito a
stress fisici, variazioni
climatiche, stati di ansia
o depressione, disturbi
del sonno.
RIABILITAZIONE E VITA
Particolare sull’Osteoporosi
L'Osteoporosi è una malattia dello scheletro che
determina sia una riduzione della massa ossea
(fig.7) ovvero una perdita, graduale, del contenuto minerale delle ossa
sia alterazioni qualitative che comportano un
aumentato rischio di
frattura. Può essere generalizzata (quando
coinvolge tutto lo scheletro come ad esempio
nella forma post meno-
frequentemente le donne; l'esordio può avvenire a qualunque età ma si
riscontra più frequentemente tra i 40 e i 60 anni.
Chi colpisce?
Fisiologicamente la massa ossea raggiunge il suo
picco tra i 30-35 anni per
poi decrescere lentamente negli anni, in entrambi
i sessi. Nelle donne, dopo
la menopausa, tale processo viene accelerato,
per cui
la s u a
inci-
Fattori di rischio per l’osteoporosi
Tab. 3
• Familiarità per fratture sponta-
nee o da trauma lieve (dopo i
70 anni)
• Familiarità per osteoporosi
• Menopausa precoce spontanea
o chirurgica (asportazione delle
ovaie)
• Fumo di sigaretta
• Estrema magrezza
• Scarsa introduzione di calcio e
vitamina D con la dieta
• Scarsa attività fisica
• Immobilizzazione (per una ma-
lattia, coma ecc.)
• Abuso di alcool
• Abuso di caffè
• Assunzione prolungata di alcuni
farmaci: cortisonici, ormoni tiroidei, antiepilettici, anticoagulanti orali*
• Alcune patologie: celiachia, ipo-
tiroidismo, ipertiroidismo, iperparatiroìdismo, artrite reumatoide, epatopatie, talassemia, morbo di Crohn* ...
Fig. 7 riduzione massa ossea e possibili conseguenze
pausale) o distrettuale
(quando sono interessati
solo alcuni distretti ossei, per esempio nell'immobilizzazione). La malattia interessa l'1% circa
della popolazione, più
OPUSCOLO 6
denza aumenta in modo
maggiore con l' avanzare
dell' età. Tuttavia vi sono
alcuni fattori di rischio
che predispongono il
soggetto a sviluppare l'osteoporosi più precoce-
* in questi casi si definisce l'osteoporosi secondaria (ad una causa), mentre in tutti gli altri casi viene detta
primaria.
mente (tab.3).
La sintomatologia
Clinicamente si manifesta
quando la progressiva rarefazione del tessuto osseo rende lo scheletro iPagina 11
... Osteoporosi
nadeguato a sopportare
le sollecitazioni meccaniche cui viene sottoposto, per cui si possono
formare delle microfratture. Questa fase molto
spesso è asintomatica e
la frattura rappresenta
l'evento con cui la malattia si manifesta clinicamente, soprattutto a carico della colonna vertebrale in particolare del
tratto dorso lombare,
polsi e femore.
La diagnosi
L’ iter diagnostico si basa sulla valutazione clinica, sulla valutazione
strumentale (qualitativa
e quantitativa) e sulla
valutazione metabolica:
●l’anamnesi e l’esame
clinico servono ad individuare i fattori di rischio o svelare cause secondarie di osteoporosi,
orientando verso ulteriori accertamenti diagnostici.
● Le indagini strumentali la Densitometria Ossea
(tab.4) è l'esame che
permette di quantificare
Pagina 12
in modo accurato e preciso la massa ossea, il principale indicatore del rischio di frattura. La densità ossea viene espressa
Densitometria ossea tab. 4
La Densitometria Ossea può essere eseguita con tecniche basate sulla attenuazione di raggi X (DEXA) o sulla diffusione
e trasmissione di ultrasuoni (QUS). Tuttavia nel procedimento che utilizza raggi
X, la quantità di radiazioni assorbita dal
paziente è minima. Le misurazioni possono essere effettuate su vari distretti
scheletrici anche se preferibilmente si
prediligono il femore e la colonna vertebrale. Il procedimento non è invasivo, è
rapido e non doloroso. In genere viene
ripetuto ogni 18-24 mesi, soprattutto
per valutare l'efficacia della terapia.
con il cosiddetto "T-score"
che rappresenta la distanza del dato ottenuto dal
valore medio misurato su
giovani adulti sani. Un
soggetto normale ha un Tscore compreso tra + 1 e 1; quando il valore è compreso tra -1 e -2,5 si parla
di osteopenia (che può
essere lieve, moderata o
severa), mentre la diagnosi di osteoporosi si
formula quando il valore
è maggiore di -2,5.
● Le indagini di laboratorio (calcemia, fosforemia, fosfatasi alcalina
ecc.) consentono una diagnosi differenziale con
altre malattie che possono simulare il quadro clinico o densitometrico
dell’ osteoporosi.
Terapia e prevenzione
Innanzitutto intervenire
sui fattori di rischio detti
modificabili con una adeguata attività fisica, astensione dal fumo e
dall'alcol, una dieta ricca
di calcio e vitamina D.
In base alla gravità della
osteopenia-osteoporosi e
considerando altri fattori
di rischio "non modificabili" (menopausa precoce, patologie concomitanti, uso cronico di cortisone ... ) si imposta la
terapia adeguata per ogni singolo paziente.
RIABILITAZIONE E VITA
... Osteoporosi
La terapia consiste nell' re degli anni. E’ dunque
uso di farmaci bisfosfo- importante rivolgersi
nati (alendronato, rise- sempre al proprio medidronato, clodronato, pa- co di fiducia per prevenimidronato), o altre mo- re, una volta diagnostilecole che inibiscono il cata, l’ulteriore riduzioriassorbimento dell'osso ne della massa ossea.
(es: ranelato di stronzio) Come prevenire l’ oassociati alla sommini- steoporosi e le comstrazione di calcio e vita- plicanze?
mina D da integrare
all'introito giornaliero (il
fabbisogno giornaliero è
di 1200 mg di calcio e di
600 UI di vitamina
D). Per i casi di osteoporosi grave con due o
più fratture in corso
di terapia con bisfosfonati o in
altri casi strettamente selezionati, è
possibile
utilizare una
nuova mo- Fig. 8 Una buona abitudine all’attività fisica
Alcuni suggerimenti, falecola: la teriparatide.
Si può guarire dalla cilmente attuabili, pososteoporosi?
sono essere di aiuto nelL’osteoporosi è una ma- la prevenzione primaria
lattia metabolica dello o secondaria della mascheletro che tende a lattia:
peggiorare con l’ avanza- • Eliminare o, quanto
OPUSCOLO 6
meno, ridurre drasticamente fumo e alcool.
• Assumere, con un'alimentazione appropriata,
adeguate quantità di calcio e, ove necessario, di
vitamina D.
• Svolgere un'attività fisica costante e adeguata
all'età (fig.8).
• Qualora costretti a letto, eseguire esercizi di
ginnastica attiva o passiva.
• Esporre viso e braccia
ai raggi solari per circa 10 minuti al giorno
durante i mesi estivi ed
assumere
supplementazioni di vitamina D durante i
mesi invernali.
• Misurare la
densità minerale ossea
per valutare, unita mente agli altri
fattori, il rischio di frattura.
• Seguire appropriate terapie farmacologiche nel
caso in cui siano suggerite dal proprio medico di
fiducia.
Pagina 13
... Osteoporosi
Che tipo di alimentazione soddisfa il fabbisogno giornaliero
di calcio e vitamina
D?
Calcio: il fabbisogno
giornaliero di calcio (11,5 grammi) può essere
soddisfatto con la normale alimentazione aumentando, se necessario, il consumo di latte e
suoi derivati (un litro di
latte, sia intero che scremato contiene circa 1,2
grammi di calcio), pesce
(specialmente pesce azzurro), broccoli, spinaci,
fagioli ecc. Anche le comuni acque minerali da tavola
contengono apprezzabili quantità di calcio.
Vitamina D:
La vitamina D è un elemento essenziale del
trattamento dell'osteoporosi ed è un fattore
determinante per l'assorbimento del calcio;
nella dieta, la regolare
presenza di uova, fegato,
pesce, può fornire le 400
Pagina 14
-800 Unità Internazionali
giornaliere di vitamina D.
Nel caso in cui quest'ultimo tipo di alimentazione
sia difficile da seguire, risulta più facilmente
attuabile la supplementazione di questa vitamina.
Una particolare attenzione deve essere rivolta ai
soggetti di età superiore
ai 60 anni, che
risultano essere particolarmente carenti di vitamina D. Ciò può essere
ricondotto sia alla scarsa
propensione ad esporsi
alla luce solare (in tutte le
stagioni) sia alla scarsa
tendenza ad introdurre con l'alimentazione quei
cibi che rappresentano
l'unica
fonte alimentare
in grado di fornire adeguate quantità di vitamina D.
Come prevenire le
fratture in soggetti affetti da osteoporosi in
fase avanzata?
In caso di osteoporosi
grave, le ossa sono molto
fragili ed un banale trauma, quale quello conseguente, per esempio, ad
una semplice caduta,
può facilmente provocare fratture, in particolare
nei pazienti anziani. Inoltre, questi ultimi sono sovente affetti da disturbi visivi e dell'equilibrio, che di per sé aumentano il rischio di cadute con conseguente
possibile frattura.
È quindi opportuno consigliare, oltre ad una terapia farmacologica di
base, anche:
• Una dieta adeguata per
andare incontro alle esigenze nutrizionali ed evitare il sovrappeso.
• L'impiego di supporti
per la deambulazione
(bastoni, deambulatori).
• L'uso di calzature chiuse con suole di gomma
non scivolose.
• L'illuminazione adeguata degli ambienti.
• L'eliminazione di tappeti, stuoini ecc.
• L'applicazione di corri
mano in bagno.
RIABILITAZIONE E VITA
Il ruolo della diagnosi precoce nelle MR
Oltre ad una più approfondita conoscenza delle
MR e ad un accurato esame clinico, cioè la visita medica, che resta comunque il momento
fondamentale, oggi è
possibile definire meglio
una diagnosi in tempi
più rapidi anche grazie
ai progressi ottenuti in
tema di indagini diagnostiche. Sono disponibili
esami di laboratorio più
specifici e una diagnostica per immagini più
completa (esami radiografici, ecografia articolare, tomografia computerizzata - TC- e risonanza magnetica).
Una diagnosi precoce
delle MR oggi è determinante perché le diverse
forme terapeutiche attualmente in uso, principalmente farmacologica,
ma anche riabilitativa,
occupazionale (per esempio i consigli sullo
stile di vita) e chirurgica
hanno profondamente
cambiato l'evoluzione di
queste affezioni consenOPUSCOLO 6
tendone di migliorarne
la prognosi e di conseguenza la qualità della
vita dei malati.
Mi potrò curare? Starò meglio?
Certo, a quanto sopra
detto è fondamentale co-
munque che si accompagni anche una maggiore
collaborazione del paziente reumatico. C'è ancora troppa rassegnazione nei confronti dei
"dolori reumatici" e scetticismo nei confronti
delle possibili cure.
Tutto ciò è sbagliato, come è sbagliato trascurare i primi segni della malattia, effettuare le cure
in modo discontinuo, affidarsi a terapie che non
hanno un fondamento
scientifico.
Il malato reumatico non
deve farsi vincere dalla
propria condizione patologica, ma dopo averne
preso atto deve
combatterla
con le giuste armi. Innanzitutto deve instaurare un dialogo
con il proprio
medico per potere acquisire
quelle informazioni
fondamentali che lo
aiuteranno
a
curarsi; deve aderire adeguatamente alle terapie consigliate; deve adeguare le abitudini di
vita alla sua condizione;
deve riporre la sua fiducia in quelle cure che
hanno dimostrato di essere efficaci, anche laddove per il tipo di farmaco utilizzato fosse necessario attendere per ottenere i relativi benefici.
Pagina 15
La Terapia delle Malattie Reumatiche
La terapia farmacologica
Da quando alcune decine di anni fa le MR si curavano solo con l'aspirina ad oggi le cose sono
notevolmente cambiate.
Oltre alle cure rivolte ad
alleviare il dolore, che è
la prima aspettativa del
malato e che consistono
in sempre più numerosi
e sofisticati farmaci antidolorifici ed antinfiammatori; attualmente è
disponibile la cosiddetta
terapia "di fondo" per i
reumatismi infiammatori, si tratta di diversi tipi
di farmaci il cui meccanismo d'azione tende a
modificare la storia naturale della malattia con
lo scopo di rallentarne, o
al meglio arrestarne, l'evoluzione. Ancora più
recentemente sono stati
sviluppati farmaci più
efficaci, soprattutto per
l'artrite reumatoide, i cosiddetti "biologici" o
"anti TNF alfa" che colpiscono a monte il processo infiammatorio con
Pagina 16
l'obiettivo di ridurre il circostante) per superadanno articolare
re gli ostacoli
che ne può deridella vita quovare. È questo lo
t i d i a n a
scopo della pre(sollevare una
venzione seconpentola, sbridaria, in altre Fig. 9 Esercizi riabilitativi gare le attività
parole prevenire dell’arto inferiore
domestiche,
l'eventuale ulteriore dan- provvedere all'igiene
no che consegue all'evolu- personale, vestirsi, ecc.)
zione della malattia.
ciò consente di manteLa riabilitazione
nere o riacquistare un’
La terapia farmacologia autonomia funzionale
non è l'unica possibilità di soddisfacente nonostancura delle MR. Fonda- te la presenza di una dimentale importanza ha sabilità importante. Per
assunto la riabilitazione mettere in pratica la
sempre più accurata e mi- protezione articolare è
rata a ripristinare, laddo- indispensabile sapere
ve è possibile, la funziona- che la grande maggiolità articolare (fig.9).
ranza delle azioni che si
Ed ancora l' economia ar- svolgono quotidianaticolare
che
consiste nella
applicazione
adeguata di
metodi diver- Fig. 10 Ausili di utilizzo domestico
si, come ad
mente vanno a solesempio l'uso
lecitare le giunture
di
ausili
in particolare quelle
(fig.10),
la
della mano. La maFig. 11 Deformazioni arrieducazione trosiche delle mani
no della persona afgestuale e l'afetta da artrite reudattamento dell' ambiente matoide (fig.11) tende a
RIABILITAZIONE E VITA
...la terapia delle MR
deformarsi a causa
dell' articolazione
della
deviazione
impegnata e dei
radiale del carpo e
tessuti periarticoladella conseguente
ri. L'approccio chideviazione ulnare
rurgico non sostidelle dita, l’utilizzo
tuisce la terapia
di presidi di ortesi Fig. 12 Presidio Farmacologia.
(fig.12)
possono di ortesi della I farmaci antimano
essere utili per
reumatici sono
mantenere in asse le arti- tossici?
Né più né meno di altre
colazioni.
La terapia chirurgica classi di farmaci.
Anche in questo campo il Partendo dal presupposto
che non esiprogresso scientifistono farmaci
co ha compiuto noche facciano
tevoli passi avanti
solo bene, ma
definendo nuove e
tutti accanto
più particolareggiaai
benefici
te tecniche chirurFig. 13 Artrodesi interfaposseggono
giche come artro- langea
effetti collatedesi (fig.13), artroprotesi (fig.14), rico- rali e possono avere construzioni tendinee, ecc. troindicazioni, i farmaci
per correggere le artico- antireumatici, che come
già detto sono di
lazioni particolarmendiverso tipo, dete compromesse. Cervono essere pretamente, prima di inviare il malato al chiscritti dopo attenta valutaziorurgo ortopedico ogni
singolo caso deve esne del malato,
sere attentamente va- Fig. 14 Protesi per dell'età di queginocchio
lutato, anche in base
sto e solo se efallo stato di salute gene- fettivamente necessari
rale ed alle condizioni relativamente alla severiOPUSCOLO 6
tà della malattia.
Assolutamente NO alla
autoprescrizione, cosa
che avviene soprattutto
con gli antinfiammatori.
Assolutamente SI ad una
corretta applicazione del
programma terapeutico
(dosaggio, orario di assunzione, ecc.), a tal fine
è molto importante che il
malato sia adeguatamente informato sui farmaci
che assume.
Si possono prevenire
le malattie reumatiche?
Per la maggior parte delle MR, non essendo nota
la causa, non è possibile
attuare una prevenzione
primaria, cioè evitare che
la malattia si manifesti.
Si può, invece, avviare
una prevenzione secondaria, cioè laddove la malattia si è già manifestata
si possono applicare quei
principi terapeutici, farmacologici, riabilitativi,
stile di vita, atti a ridurne
il danno ed a prevenirne
così uno stato di disabilità.
Pagina 17
Informazioni per il paziente reumatico
Una buona informazione
rappresenta uno degli aspetti più importanti del
successo terapeutico. È
fondamentale, soprattutto, che il malato sia informato sulla natura della malattia, sulla sua evoluzione, sul tipo di cura e
sugli obiettivi che si vogliono raggiungere. Informato inoltre, su alcune semplici regole da applicare alle attività quotidiane (stile di vita) può
ottenere buoni risultati
in termini di rallentamento dell' evoluzione
del danno articolare e di
riduzione della sintomatologia dolorosa.
Ereditarietà
La trasmissione secondo
meccanismi ereditari,
per esempio tra genitori
e figli, non è stata ancora
sicuramente dimostrata
nelle MR. È nota invece
una predisposizione genetica in base alla quale è
possibile che in alcune
famiglie più persone si
ammalino di una particolare forma reumatica, coPagina 18
me per esempio accade
per le spondiloartriti sie-
Fig. 15 Alimenti tipici della dieta mediterranea
li e ricca di fibre e vitamine possa avere effetti
protettivi in alcune MR
come le artriti. Utile, per
le malattie reumatiche,
sembra essersi rivelato
fin dall’antichità, l’ uso
dei cristalli di sale
dell’Himalaya, essi grazie al loro contenuto di
minerali, ne contengono
ronegative. È vero però
che avere una predisposizione genetica non significa necessariamente ammalarsi, questo avviene
quando si sovrappongono
altri fattori cosiddetti ambientali che ne favoriscono la comparsa.
La dieta e il ruolo del
fattore obesità
Molto è stato detto e scrit16 Incidenza di una cattiva alito su un possibile ruolo Fig.
mentazione sulla massa corporea
preventivo o curativo delle femminile
MR assumendo alcuni ali- ben 84, ed oligoelementi
menti, ma nulla a tal pro- riescono ad apportare il
posito è stato
sicuramente
provato. Da studi recenti sembrerebbe che una dieta come la
Fig. 17 Mutazioni della massa corporea maschile
tipica mediterranea (fig.15), cioè povera loro beneficio sia per uso
di proteine e grassi anima- interno che esterno.
RIABILITAZIONE E VITA
...informazioni
È consigliabile anche mo- preservare la mobilità ar- un lavoro meno gravoso e
derare il consumo di al- ticolare, mantenere il pe- più adatto alla condizione
colici perché questi pos- so forma non solo nell'ar- delle articolazioni comsono interferire con alcu- trosi, ma anche nelle ar- promesse.
ni farmaci. Sicuramente triti. Però non bisogna e- Il clima
un corretto regime diete- sagerare, utile la pratica L’argomento è controvertico serve a mantenere il d i g i n n a s t i c a d o l c e so. Una vera e propria ingiusto peso corporeo. Il (fig.18) che impegni le fluenza del clima sulle
MR non è a
fattore obesità (fig.16 e articolazioni man17) è senz’altro predispo- tenendole elastitutt'oggi definita.
È vero, comunnente, ed aggravante, di che senza però oque, che molti
diverse forme di artrosi perare su di esse
(colonna vertebrale, gi- una eccessiva for- Fig. 19 Condizioni mete- malati accusano
un peggioramennocchia). Il controllo del zatura, perché at- reologiche instabili
peso è indispensabile per tività fisiche eccessive o to dei sintomi durante unon vanificare l' effetto di inadeguate possono, al na variazione climatica,
altre terapie come quella contrario, avere effetti in particolare quando da
un clima secco si passa ad
farmacologica, fisica, ecc. negativi.
Il dimagramento deve es- Posso continuare a la- un clima umido (fig.19)
il che comporta una vasere graduale e rapporta- vorare?
to alle caratteristiche del Solitamente si. Certo riazione di pressione atmolto dipende dal mosferica che potrebbe
paziente: età, condizioni generali, matipo e dalla gravità influenzare la condizione
della malattia reu- articolare. Non è inoltre
lattie concomitanti,
matica e, cosa
consigliabile l'eecc. Anche nelle arm o l to i m p o r sposizione al sotriti l'obesità gioca
tante, dal tipo di
le o ad altre fonun ruolo negativo
Fig. 18 Esercizio
lavoro. Un lavoti di calore
per il sovraccarico di Hata Yoga
ro che comporta Fig. 20 Esposizione (fig.20) per i
cui sono sottoposte
diretta ai raggi solari
un elevato sforzo fisile articolazioni.
malati affetti da
Attività fisica
co deve essere affrontato MR di tipo infiammatorio
L'attività fisica è impor- con cautela. La cosa mi- in quanto questo può
tante ed utile per mante- gliore sarebbe, qualora causare un peggioramennere il tono muscolare, possibile, cambiarlo con to della sintomatologia.
OPUSCOLO 6
Pagina 19
Gravidanza e malattie reumatiche
In passato una gravidanza era sconsigliata alle
pazienti affette dalle MR
infiammatorie più gravi
per gli eventuali danni
che ne sarebbero potuti
derivare sia alla madre
che al bambino. Oggi,
anche alla luce dei progressi ottenuti con le attuali terapie, è possibile
affrontare una gravidanza anche se è bene che
questa sia comunque
programmata ed attenta-
mente
controllata
per
Fig. 21 Feto in fase di gravidanza
avanzata
tutto il periodo; programmata per potere sospendere nei tempi giusti
la terapia farmacologia in
corso e perché la malattia
deve essere in una fase di
relativa
tranquillità.
Nell'artrite reumatoide si
può verificare nella maggior parte dei casi un miglioramento dei sintomi
durante una gravidanza.
Nel lupus eritematoso sistemico, invece, può accadere il contrario, è importante quindi valutare
attentamente a seconda
della condizione della
malata e della fase di malattia la possibilità di affrontare una gravidanza.
Gravidanza e farmaci
In linea di massima l'assunzione dei farmaci antireumatici durante una
gravidanza può comportare un rischio anche elevato per il feto (fig.21).
È bene quindi come già
detto sospendere i farmaci in media uno due
mesi prima del tentativo
di avere una gravidanza;
se proprio necessario in
caso di riacutizzazione
dei sintomi nel periodo
gestazionale è possibile
assumere, con la dovuta
cautela, cortisone in basPagina 20
se dosi, aspirina in basse malato reumatico è solitamente normale; può esdosi e paracetamolo.
Si può assumere la sere compromessa però
pillola anticoncezio- dalla presenza di una limitazione funzionale delnale?
le articolazioni del
In alcune MR, come
bacino. Questo al'artrite reumatoide,
spetto della vita conon vi sono conmunque è molto
troindicazioni assoi mp or tan te
in
lute, alcuni studi in
questi casi avrebbe- Fig. 22 La sessua- quanto da ciò può
lità influenza posiro dimostrato addi- tivamente la sere- dipendere talora lo
nità familiare
stato di serenità farittura un effetto
miliare (fig.22); è quindi
protettivo.
Malattie reumatiche e consigliabile parlare anche di questo con il provita sessuale
La vita sessuale di un prio medico.
TITOLO NOTIZIARIO
Aspetti psicologici
Non è facile accettare una diagnosi di malattia
cronica soprattutto in
età ancora giovane, in
particolare una malattia
reumatica che comporta
una limitazione nell'uso
delle articolazioni può
avere anche risvolti estetici. l'impatto psicologico
può assumere dimensioni rilevanti; il malato
messo di fronte, tra l'altro, alla ripetitività delle
indagini di controllo, ad
una terapia farmacologica che talora non da un
immediato sollievo, e ad
un futuro che non sa in-
terpretare può perdere
la pazienza ed in alcuni
casi rifiutarsi di continuare le cure; può comparire così anche una depressione.
L’approccio psicologico
al problema reumatico è
quindi molto importante. Una informazione
corretta e sincera frutto
del dialogo che si deve
instaurare con il proprio
specialista può diventare
la chiave di lettura del
problema. Conoscere a
fondo la propria malattia, gli esiti che ne possono derivare, le cure di-
sponibili, l’ organizzazione della propria vita
quotidiana (casa, famiglia, lavoro), e il futuro,
senza false speranze ma
nemmeno immagini catastrofiche, insegnerà al
malato a combattere al
meglio la propria condizione e non a subirla. Un
errore che spesso commette il malato reumatico è quello di rinchiudersi nella propria realtà. Deve sapere invece
che molti altri condividono un problema simile
al suo.
Chi cura le malattie reumatiche
Una informazione corretta
Il ruolo centrale lo assume il Reumatologo, che
per definizione cura le
MR. Molto importante è
la collaborazione tra
questo ed il medico di
famiglia che è il primo a
cui si rivolge il malato e
che ha il compito delicato di definire le dimensioni del problema e di
decidere quando è arriVOLUME 1, NUMERO 1
vato il momento di e sincera frutto del dialogo
rivolgersi ad uno che si deve instaurare con il
specialista. Altre
proprio specialista può
collaborazioni si indiventare la chiave di
staurano con l'Orlettura del problema.
topedico quando a
causa di una grave
compromissione artico- riabilitativi che come già
lare diventa necessario evidenziato possono aiul'approccio chirurgico e tare il malato a mantecon il Fisiatra che potrà nere una propria autoapplicare quei principi nomia funzionale.
Pagina 21
Malattie reumatiche in età pediatrica
Le malattie reumatiche
in età pediatrica sono
patologie spesso rare,
caratterizzate da processi infiammatori che possono interessare vari
parti dell'organismo:
articolazioni, organi ed
apparati interni. Spesso
la malattia ha un decorso prolungato nel tempo
e le cure devono protrarsi per molti anni associandosi in alcune di esse ad importante alterazione della qualità di vita
e riducendo in diversi
casi il grado di auto sufficienza. Pertanto è facile
comprendere come tali
patologie possano essere
ancora più invalidanti
quando colpiscono un
bambino, in cui l'aspettativa di vita è più lunga
di un adulto e in cui la
presenza di una patologia cronica determina un
totale coinvolgimento
familiare (fig.23). Quindi si tratta di patologie
con grande impatto sociale, soprattutto in età
pediatrica.
Pagina 22
Le malattie reumatiche
sono patologie autoimmuni, in cui gli anticorpi
normalmente prodotti
dal nostro organismo
Fig. 23 L’infanzia
all’artrite
non
sfugge
contro le infezioni attaccano le proprie cellule e
tessuti, producendo un
processo di infiammazione cronica.
Molte di queste malattie
sono curabili con la corretta terapia, ma a tutt'
oggi non è possibile ottenere la guarigione completa in molte di esse,
che nei casi più aggressivi portano anche a grave
invalidità futura o addirittura a morte.
Ecco il ruolo della ricerca in questo campo che
va sempre coltivata e intensificata per cercare di
migliorare l'efficacia del
trattamento, cercando di
prevenire il più possibile
le complicanze che tali
malattie comportano e
l'invalidità futura.
La terapia delle patologie reumatiche ha avuto
un enorme sviluppo negli ultimi 10 anni con
l'avvento dei farmaci
biologici ed è probabile
che nel prossimo futuro
saranno disponibili nuovi e più efficaci farmaci.
Grande attenzione deve
anche essere data all'impatto psicologico della
malattia sul bambino e
sulla sua famiglia. Una
malattia cronica reumatica può essere una sfida
difficile per tutta la famiglia e ovviamente più è
grave la malattia più difficile sarà affrontarla.
Senza l'appoggio dei genitori sarà molto più difficile per il bambino affrontare adeguatamente
la sua malattia. I genitori possono sviluppare un
forte attaccamento verso
il bambino malato e diventano iperprotettivi
nel tentativo di prevenire altri possibili problemi.
RIABILITAZIONE E VITA
… in età pediatrica
Un atteggiamento positivo da parte dei genitori
che sostengono ed incoraggiano il bambino ad
essere il più possibile indipendente nonostante
la malattia, sarà estremamente prezioso.
Questo atteggiamento
aiuterà il bambino a superare le difficoltà legate
alla malattia, ad affrontare con successo le relazioni con i coetanei ed a
sviluppare una personalità indipendente ed equilibrata. Se necessario,
l'equipe di medici pediatri reumatologi deve offrire alla famiglia un
supporto psicologico.
L’ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE
(AIG)
è una forma di artrite
cronica, la cui causa è
sconosciuta a patogenesi
auto immune, che colpisce bambini e adolescenti di età inferiore a 16
anni con una durata superiore alle 6 settimane
(Criteri ILAR, 1997).
E' idiopatica perché la
OPUSCOLO 6
causa precisa è scono- so. Si tratta di una malattia meno rara di quansciuta. L'artrite cronica è
ritenuta la conseguenza to comunemente si pendi una risposta anomala s i : s i c a l c o l a c h e
del nostro sistema immu- l’incidenza annua è di
nitario contro un agente circa 80-90 bambini su
esterno (infezione, trau- 100.000.
L'AIG non è una malattima, stress, ecc..) che
in soggetti predisposti, a ereditaria poiché non
innesca una reazione dell' può essere trasmessa al
organismo con produzio- bambino direttamente
ne di sostanze (anticorpi, dai genitori. La comunicitochine,ecc .. ) che nor- tà scientifica è d'accordo
malmente devono aggre- nel definirla come multidire l'agente esterno, ma fattoriale, ovvero come il
che in questi casi colpisce risultato della combinale stesse articolazioni zione di diversi fattori,
(ecco perché autoimmu- quali la predisposizione
ne), determi- Diverse forme di artrite idiopatica giovanile tab.5
Classificazione ILAR 1997
nando un in27-56%
fiammazione Artrite oligoarticolare
Poliarticolare, fattore reumatoide
11-28%
cronica a cari- Artrite
negativo
co della mem- Artrite Poliarticolare, fattore reumatoide
2-7%
positivo
brana sinovia4-17%
le delle artico- Artrite Sistemica o Morbo di Still
Artrite Psoriasica
2-11%
la z io n i, co n
Artrite correlata all’Entesite (SEA)
5-11%
conseguente
Altre artriti (indifferenziate)
2-11%
gonfiore, dolore, rigidità degli arti. genetica e l'esposizione a
Tale processo infiamma- fattori ambientali, protorio, può persistere per babilmente infezioni.
mesi o anni, determinan- Ne sono stati individuati
do danni ai tessuti, alla diversi tipi (Tab. 5).
cartilagine, all'osso stesPagina 23
… Malattie reumatiche in età pediatrica
Artrite Oligoarticolare
E' la più frequente; interessa al massimo 4 articolazioni e quasi sempre
"grandi articolazioni" come ginocchia, caviglia,
gomiti e polsi. E' stato notato che questa forma di
fiammazione recidivante e cronica della
c a m e r a a n te r i o r e
dell' occhio. L'uveite
se non curata, può
avere conseguenze
molto gravi quali l'opacità della lente
dell'occhio conosciuta con il
nome di cataratta e nei casi
di maggiore gravità, può
portare alla perdita della vista. Comunque se trattata
nelle prime fasi solitamente
risponde bene alla terapia.
La diagnosi precoce è quindi il fattore principale della
Fig. 24 Artrite a entrambe le ginocchia
in bambina con AIG oligoarticolare,
ANA positivi
L'esame dell' occhio
(esame con la lampada a fessura) tab. 6
Nei pazienti con AIG al
momento
di esordio
(soprattutto
se
con
poche articolazioni e ANA
positivi) l'esame con lampada a
fessura deve essere eseguito
almeno ogni tre mesi. Coloro che
hanno sviluppato l'uveite
dovrebbero effettuare molti più
controlli, la frequenza dei quali
dipende dalla gravità del
coinvolgimento oculare. Il rischio
di sviluppare l'iridociclite
diminuisce nel tempo; in ogni
caso l'iridociclite può svilupparsi
anche
molti
anni
dopo
l'insorgere dell'artrite. E quindi
Fig. 26 Principio di uveite
prudente controllare gli occhi per
molti anni anche se l'artrite è in
Fig. 25 Artrite attiva della caviglia
sinistra in bambina con AIG oligoarticolare ANA negativi
artrite nelle bambine sotto i 5 anni di età con ANA
positivi (fig.24-25), può
associarsi nel 10-30% a
uveite (fig.26) con inPagina 24
prognosi.
Per questo motivo tutti i
bambini con Artrite Idiopatica Giovanile eseguono periodicamente dei controlli
oculistici con lampada detta
a fessura (tab.6).
Artrite Poliarticolare
Sono colpite più di 4 articolazioni fin dalla diagnosi e
remissione. L'uveite acuta, che
può insorgere in pazienti con
artrite ed entesite, è sintomatica
(occhi arrossati, dolore e
fotofobia), quindi per effettuare
una diagnosi precoce non sono
necessari esami periodici con
lampada a fessura.
RIABILITAZIONE E VITA
… in età pediatrica
in genere anche le piccole articolazioni delle mani o dei piedi. Importante dal punto di vista classificativo l' esecuzione
del Fattore reumatoide
FR. Le poliarticolari a
FR negativo (fig.27) sono le artriti più frequenti
dopo le oligoarticolari e
hanno una prognosi migliore delle forme con
FR positivo che sono più
aggressive e simulano
Artrite Reumatoide dell'
adulto. Fortunatamente
questo tipo costituisce
solo il 2-7% di tutte le
artriti.
Artrite Sistemica o
Morbo di Still
In questi bambini prevalgono le manifestazioni di una infiammazione
generalizzata con malessere, febbre elevata di
tipo intermittente, rash
a salmone (fig.28), ingrossamento di fegato,
milza e linfonodi. In
questa forma, l’artrite
può mancare o comparire più tardi, anche dopo
settimane o mesi di maOPUSCOLO 6
lattia. L'esordio è davve-
Fig. 27 Artrite delle Interfalangee
prossimale in bambina con AIG poliarticolare
ro molto insidioso è in
rari casi può complicare
con una Sindrome di attivazione Macrofagica
(MAS), potenzialmente
fatale con insufficienza
all'osso, oppure artrite o
entesite e almeno 2 dei seguenti segni: dolore sacroiliache e/ o dolore infiammatorio al rachide, presenza HLA B27, storia familiare in almeno un parente di
1 °o 2°, grado di malattia
associata al B27, uveite anteriore con dolore, rossore,
fotofobia, esordio in un
maschio> 6 anni.
Artrite Psoriasica
Artrite presente (fig.29)
insieme a psoriasi oppure
artrite associata con alterazioni ungueale, dattilite
o parente di I grado con
psoriasi. E' un artrite asimmetrica, che predilige
Fig. 28 Rash orticarioide color salmone in corsodi febbre, in bambino
affetto daAIG sistemica
epatica e multi-organo.
Artrite correlata
all’entesite
Presenza di Artrite ed
Entesite quindi dolorabilità all'inserzione di un
tendine, legamento, capsula articolare o fascia
Fig. 29 Tumefazione della caviglia ed
entesite dell' achilleo in bambino
affetto da Artropatia Psoriasica
le femmine, con interessamento delle guaine dei
tendini flessori.
Pagina 25
… in età pediatrica Diagnosi e Terapia
DIAGNOSI
La Diagnosi è clinica
(tab.7), la presenza di
tumefazione, calore e limitazione funzionale a
carico di una o più articolazioni con presenza di
rigidità mattutina. Non
esiste alcun esame che
indichi con sicurezza la
diagnosi. Gli esami radiologici come ecografia,
Rx, RMN, non sono così
importanti alla diagnosi,
ma piuttosto durante il
corso della malattia per
valutare l'evoluzione e le
possibili complicanze a
carico dell'osso.
TERAPIA
I farmaci antinfiammatori (FANS) di cui oggi
disponiamo consentono
di alleviare il dolore. In
alcuni selezionati casi,
soprattutto nelle forme
poliarticolari e sistemiche, viene utilizzata una
terapia con cortisone per
brevi periodi. Quando
l'artrite colpisce una sola
articolazione, una ottima
opzione terapeutica è
l'infiltrazione locale con
Pagina 26
CAMPANELLI D'ALLARME Tab. 7
SINTOMI
Artrite persistente ad una o più articolazioni, per
più do 6 settimane in bambini o ragazzi sotto i
16 anni, dopo aver escluso le possibili cause di
artrite.
ANALISI DI ROUTINE Elevazione degli indici di infiammazione (VES e
PCR) che però sono spesso normali nelle forme
con poche articolazioni (pauciarticolare).
ANALISI IMMUNOLO- ANA elevati (non esprimono una prognosi, ma
sono classificativi.
GICHE
cortisone a lungo rilascio.
Il farmaco iniettato localmente agisce proprio nella sede di infiammazione,
viene assorbito in circolo
molto poco per cui i suoi
effetti sull' organismo sono praticamente nulli e in
tal modo viene ridotto
notevolmente l'uso di altri farmaci per bocca.
In tante situazioni bisogna poi ricorrere ai farmaci di fondo immunomodulanti, cosiddetti
perché modulano la reazione autoimmune a carico delle articolazioni. Il
farmaco di fondo più utilizzato è oggi il Methotrexate (MTX). Si somministra per via orale o intramuscolare una volta alla
settimana ed è praticamente privo di effetti collaterali importanti; può
provocare in alcuni bambini saltuariamente nausea ed è possibile un
transitorio aumento delle transaminasi (che comunque si normalizzano
rapidamente riducendo
la dose). La somministrazione di acido folico
il giorno seguente al methotrexate riduce sensibilmente questi problemi. In caso di mancata
risposta al MTX, vengono ormai ampliamente
utilizzati i Farmaci Biologici: Si tratta di molecole prodotte in laboratorio con metodiche di
ingegneria molecolare
anche detta biotecnologia, in grado di combinarsi e quindi di inattivare l'azione delle sostanze infiammatorie che
sono messe in circolo
RIABILITAZIONE E VITA
Durata (prognosi) ed evoluzione della malattia
durante la malattia (TNF
-tumor necrosis factoroppure IL1). Si somministrano per via iniettiva
(sottocutanea o endovenosa), sono ben tollerati
e rappresentano una terapia molto importante
per quei bambini che
non riescono a trarre
sufficienti benefici dalle
terapie iniziali. Un ruolo
molto importante riveste
poi la fisioterapia, che
serve a mantenere o ricostituire il tono muscolare e la funzionalità delle articolazioni.
Nella artrite idiopatica
giovanile il dolore e la
limitazione dei movimenti rendono difficile
la qualità di vita di questi bambini durante la
fase acuta e le ripetute
infiammazioni articolari
possono danneggiare irrimediabilmente le articolazioni determinando
una invalidità futura con
alti costi non solo personali ma anche sociali.
Il trattamento farmacologico dovrebbe durare
OPUSCOLO 6
fino a che la malattia
persiste. La durata della
malattia è imprevedibile;
nella maggior parte dei
casi l'AIG, dopo un decorso che può andare da
pochi a molti anni, può
avere una remissione
spontanea. Il decorso
dell' AIG è spesso caratterizzato da periodiche
La completa interruzione
del trattamento avviene
solo dopo una prolungata
e completa remissione
della malattia.
La prognosi dell'artrite
(tab.8) dipende dalla sua
gravità, dalla forma clinica di AIG, dalla precocità
ed adeguatezza del trattamento. La prognosi è no-
LA PROGNOSI Tab. 8
L'AIG oligoarticolare ha spesso una buona prognosi articolare quando la malattia rimane limitata a poche
articolazioni. I pazienti nei quali la malattia articolare si estende fine a raggiungere diverse articolazioni,
hanno una prognosi che è più simile a quella dei pazienti con AIG poliarticolare FR negativa.
L'AIG poliarticolare FR negativa è complessa sia nelle manifestazioni cliniche che nella prognosi. La prognosi
in generale comunque è migliore dell' AIG poliarticolare FR positiva; solo circa un quarto dei pazienti sviluppa
danni articolari.
L'AIG poliarticolare FR positiva ha più spesso un decorso articolare progressivo che può portare ad una
grave danno delle articolazioni.
L'AIG sistemica ha una prognosi variabile. Circa la metà dei pazienti ha pochi segni di artrite e la malattia è
caratterizzata principalmente da periodiche riaccensioni dei segni sistemici, la prognosi finale è spesso buona, visto che generalmente si ha una remissione spontanea. Nell' altra metà dei pazienti la malattia è caratterizzata da una artrite persistente mentre i segni sistemici tendono a scomparire con gli anni; un grave danno
articolare si può sviluppare in questo gruppo di pazienti. Infine per una piccola minoranza di questo secondo
gruppo di pazienti i sintomi sistemici persistono insieme al coinvolgimento articolare; questi pazienti hanno la
peggior prognosi e possono sviluppare la amiloidosi (accumulo di una sostanza chiamata amiloide in vari
organi quali ad esempio il rene) una grave complicanza che richiede una massiccia terapia immunosoppressiva.
L'AIG psoriasica ha un decorso simile alla AIG olizoarticolare ma che tende maggiormente a divenire poliarticolare nel tempo.
Anche l'AIG associata ad entesopatia ha una prognosi variabile. In alcuni pazienti la malattia recede mentre
in altri progredisce e può coinvolzere le articolazioni sacroiliache. Ad oggi non sono ancora disponibili, durante le prime fasi della malattia, esami clinici o di laboratorio affidabili che possano prevedere quali pazienti
avranno la peggior prognosi.
remissioni e ricadute con
conseguente necessità di
modifica del trattamento.
tevolmente migliorata
grazie ai progressi fatti in
campo farmacologico in
questi ultimi 12 anni.
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… in età pediatrica aspetti della vita quotidiana
Essendo il bambino un
soggetto in continua evoluzione, avvengono in
lui rapidi mutamenti
non solo di natura fisica,
ma anche di natura psico- cognitiva, per questo
sono vari gli aspetti da
considerare (tab.9)
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ASPETTI DELLA VITA QUOTIDIANA TAB.9
Sport
La pratica di uno sport è un aspetto essenziale
nella vita quotidiana di un bambino normale.
Uno degli scopi principali della terapia dell' AIG
è di permettere al bambino di condurre una
vita il più normale possibile, senza considerarsi
diverso dai suoi coetanei. La tendenza generale
è di lasciare che i pazienti pratichino lo sport
che desiderano confidando che si fermino in
caso di dolore articolare. Sebbene lo stress
meccanico non sia benefico per una articolazione infiammata, il piccolo danno che può insorgere è minore del danno psicologico dovuto
alla proibizione di praticare lo sport con gli amici a causa della malattia. Questa scelta fa parte
di un attitudine più generale che incoraggia
psicologicamente il bambino all'autonomia e
alla capacità di confrontarsi personalmente con
i limiti imposti dalla malattia. A prescindere da
queste considerazioni è meglio favorire sport
nei quali lo stress meccanico alle articolazioni
sia assente o minimo quali il nuoto o il ciclismo.
Scuola
È estremamente importante che il bambino
frequenti regolarmente la scuola. Vi sono alcuni
fattori legati alla malattia che possono ostacolare la frequenza a scuola quali la difficoltà a camminare, la minor resistenza alla fatica, il dolore
e la rigidità. Bisogna quindi spiegare agli insegnati le necessità del bambino: banchi adeguati, movimenti regolari e periodici durante le ore di lezione per evitare la rigidità articolare,
possibile difficoltà nella scrittura. I pazienti,
quando possibile, dovrebbero partecipare alle
lezioni di ginnastica. La scuola per un bambino
è ciò che il lavoro è per un adulto, un posto dove impara a diventare una persona autonoma,
produttiva ed indipendente. I genitori e gli insegnati devono impegnarsi il più possibile perché i bambini malati partecipino alle attività
scolastiche in modo normale, per raggiungere
buoni risultati ma anche una buona capacità di
comunicazione con coetanei ed adulti, e per
riuscire ad essere apprezzati ed accettati dagli
amici.
TITOLO NOTIZIARIO
… aspetti della vita quotidiana
ASPETTI DELLA VITA QUOTIDIANA TAB.9
Vaccinazioni
Se un paziente sta eseguendo una terapia immunosoppressiva o biologica (steroidi, methotrexate, anti- TNF ecc.) è necessario rimandare
le vaccinazioni che utilizzano microrganismi vivi
attenuati (quali antirosolia, antimorbillo, antiparotite e BeG) a causa dei rischi potenziali di diffusione dell'infezione dovuti alle ridotte difese
immunitarie. Possono essere eseguite invece le
vaccinazioni che non contengono microrganismi vivi ma costituite da proteine dell' agente
infettivo (antitetanica, antidifterica, antipolio
tipo Salk, antiepatite B, antipertosse, pneumococco, haemophilus, meningococco). L'unico
rischio teorico è l'inefficacia della vaccinazione,
dovuto alla condizione di immunosoppressione.
Uveite
In caso di uveite (o iridociclite) cronica si può
osservare che come per l'artrite, l'infiammazione oculare è causata da una risposta anomala
del sistema immunitario a livello dell'occhio
(autoimmune). I meccanismi precisi sono comunque sconosciuti. Questa complicanza interessa, come già detto principalmente i pazienti
più giovani colpiti da forme oligoarticolari positive agli anticorpi-antinuc1eo (ANA). E' importante comunque ricordare che l'artrite e l'uveite (o iridociclite) possono avere un decorso indipendente per cui i periodici esami con la lampada a fessura devono continuare anche se l'artrite è in fase di remissione (assenza di artrite).
Il decorso dell'iridociclite è caratterizzato da
riaccensioni periodiche indipendenti da quelle
dell'artrite. L'uveite solitamente segue l'insorgere dell'artrite o può comparire contemporaneamente, più raramente precede l'artrite. Sicuramente quest'ultimo è il caso più difficile;
infatti dal momento che la malattia è asintomatica in questi pazienti l’iridociclite non è diagnosticata precocemente.
VOLUME 1, NUMERO 1
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