PROGETTO MONDIALE BPCO
G lobal Initiative for Chronic
O bstructive
L ung
D isease
Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003
PROGETTO MONDIALE BPCO
ENTI PARTECIPANTI
National Heart, Lung and Blood Institute
(NIH, Bethesda USA)
Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS, Ginevra CH)
STRUTTURA INTERNAZIONALE
PROGETTO GOLD
GOLD Executive Committee
Romain Pauwels, MD, PhD - Chair
GOLD Science Committee
Leonardo Fabbri, MD - Chair
GOLD Dissemination Committee
Peter Calverley, MD - Chair
GOLD NETWORK PARTNERS
 GOLD NATIONAL LEADERS
 WORLD ORGANIZATION OF FAMILY
PHYSICIANS (WONCA)
 INTERNATIONAL COPD COALITION
(Patient Organizations)
GOLD EXECUTIVE COMMITTEE
R. Pauwels, Belgium–Chair
S. Buist, US
P. Calverley, UK
B. Celli, US
L. Fabbri, Italy
Y. Fukuchi, Japan
C. Jenkins, Australia
C. Lenfant, US
J. Luna, Guatemala
W. MacNee, UK
E. Nizankowska, Poland
K. Rabe, Netherlands
R. Rodriguez-Roisin, Spain
C. van Weel, Netherlands
T. van der Molen, Netherlands
N. Zhong, China
PROGETTO MONDIALE BPCO
SPONSOR INTERNAZIONALI
ALTANA Pharma
Merck Sharp & Dohme
Andi-Ventis
Mitsubishi Pharma Corp
AstraZeneca
Nikken Chemicals Co., Ltd
Aventis
Novartis
Bayer
Pfizer
Boehringer-Ingelheim
Schering-Plough International
Chiesi Group
Zambon Group
GlaxoSmithKline
PROGETTO MONDIALE BPCO
SPONSOR NAZIONALI
con il contributo di: BioFutura Pharma
Zambon Group
GOLD Website Internazionale
http://www.goldcopd.com
Sito GOLD - Italia
http://www.goldcopd.it
STRUTTURA DEL PROGETTO
MONDIALE BPCO-ITALIA
Delegato Nazionale: Dr. Lorenzo Corbetta
Responsabili Gruppi di Studio
- Cerveri e R. De Marco
Definizioni, epidemiologia e aspetti
socioeconomici
- L. Carozzi e S. Nardini
Fattori di rischio e loro riduzione
- M. Vignola e M. Luisetti
Patogenesi
- M. Saetta e C. Tantucci
Anatomia Patologica e Fisiopatologia
- R. Pellegrino e G. Scano
Valutazione clinico funzionale e
monitoraggio
- P.L. Paggiaro e G.U. Di Maria
Trattamento farmacologico di fondo
- N. Ambrosino e E. Clini
Trattamento non farmacologico
- F. Blasi e A. Spanevello
Trattamento farmacologico delle
riacutizzazioni
- A. Rossi e S. Nava
Trattamento della Insufficienza
Respiratoria
- G. Bettoncelli e P. Spriano
La divulgazione delle Linee Guida
- A. Liberati e N. Magrini
BPCO e medicina basata sull’evidenza
- L. Corbetta e G. Giustini Saffi
Divulgazione via internet delle linee guida
sulla BPCO
- G. Cocco e M. Neri
Ruolo dell'Educazione del Paziente
STRUTTURA DEL PROGETTO
MONDIALE GOLD-ITALIA
Progetto promosso da:
Fondazione UIP
Unione Italiana per la Pneumologia (UIP)
Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)
Società Italiana di Medicina Respiratoria (SIMER)
Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi
(FIMPST)
Con invito esteso a
Federazione Italiana dei Medici di Medicina Generale (FIMMG)
Società Italiana di Medicina Generale (SIMG)
Società Nazionale di Aggiornamento Medico Interdisciplinare (SNAMID)
Fondazione Italiana per la Ricerca sull'Invecchiamento (FIRI)
Società Italiana di Geriatria e Gerontologia (SIGG)
Società Italiana di Medicina Interna (SIMI)
PROGETTO MONDIALE BPCO
La BPCO è la 4a causa di morte negli
Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e
malattie cerebrovascolari)
Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano
state 2.8 milioni di morti per BPCO
Nel 1990 tra le malattie più frequenti, la
BPCO era al 12° posto; nel 2020 sarà al 5°
MORTALITÀ IN ITALIA
• Le Malattie dell’ apparato respiratorio
rappresentano la 3a causa di morte in Italia
• Le BPCO rappresentano il 50-55% delle morti
per malattie dell’apparato respiratorio
• La mortalita’ interessa le fasce di età piu’
avanzate e maggiormente i maschi rispetto
alle femmine
MORBIDITÀ
• La morbidità è prevista in notevole aumento
nel mondo con uno spostamento
dal 12 ° al 6° posto
• In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le
BPCO risultano al 7° posto
PREVALENZA NEL MONDO
• Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore
nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via
di sviluppo.
• E’ in continuo aumento nei Paesi industrializzati .
• Interessa entrambi i sessi ed è in aumento
soprattutto nel sesso femminile.
• Aumenta con l’età.
PREVALENZA IN ITALIA
• E’ in aumento rispetto ai dati degli anni ’ 80
• E’ sottodiagnosticata dai medici di famiglia
rispetto alle dagnosi formulate attraverso
questionari standardizzati negli studi
epidemiologici ( Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis
1999)
• Vi e’ una alta prevalenza di soggetti a rischio di
COPD (stadio 0 ) nella popolazione italiana di
giovani adulti (20-45 anni )
PRINCIPALI CAUSE DI MORTE IN CINA
1998
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
CAUSA DI MORTE
N x 103
%
Neoplasie maligne
Malattie cerebrovascolari
Cardiopatie
BPCO
Traumi
Patologie gastroenteriche
Malattie metaboliche
Malattie genito-urinarie
Malattie psichiatriche
Malattie neurologiche
Tutte le altre cause
13.928
13.772
10.658
8.684
3.973
1.865
1.715
930
696
583
4.952
22,6
22,3
17,3
14,1
6,3
3,0
2,8
1,5
1,1
0,9
8,1
VARIAZIONE PERCENTUALE
DELLA MORTALITÀ AGGIUSTATA
PER L’ETÀ IN U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965
3.0
2.5
Coronaropatie
Infarto
Altre
Malattie
CV
BPCO
Tutte le
altre cause
-59%
-64%
-35%
+163%
-7%
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
1965 - 1998
2.0
1.5
1.0
0.5
0
VARIAZIONE PERCENTUALE
DELLE MORTI PER BPCO IN U.S.A.
Morti per 100.000
60
Maschi Bianchi
50
40
Maschi Neri
30
20
Femmine Bianche
Femmine Nere
10
0
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
PROGETTO MONDIALE BPCO
Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite
mediche per BPCO negli USA è
aumentato da 9 a 16 milioni
Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA
sono stati 500.000 con una spesa
sanitaria di circa 15 miliardi di dollari
VISITE AMBULATORIALI PER BRONCHITE CRONICA
(O NON SPECIFICATA) IN U.S.A.
14
Numero (milioni)
12
10
8
6
4
2
0
1980
1985
1990
Anno
1995
1998
Prevalenza della BPCO nel 1990
Male/1000









Established Market Economies
Formerly Socialist Economies
India
China
Other Asia and Islands
Sub-Saharan Africa
Latin America and Caribbean
Middle Eastern Crescent
World
*From Murray & Lopez, 1996
6.98
7.35
4.38
26.20
2.89
4.41
3.36
2.69
9.34
Female/1000
3.79
3.45
3.44
23.70
1.79
2.49
2.72
2.83
7.33
PROGETTO MONDIALE BPCO
Il fumo di sigaretta è la principale causa
della BPCO
Negli USA 47 milioni di persone fumano
(28% dei maschi e 23% delle femmine)
L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di
fumatori, con un aumento fino ad oltre 1,6
miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore
di vita la percentuale di fumatori sta crescendo
in modo allarmante
PROGETTO MONDIALE BPCO
OBIETTIVI
Sensibilizzare gli operatori sanitari,
i politici e la popolazione generale
sulla BPCO
Migliorare la diagnosi, il trattamento
e la prevenzione
Stimolare la ricerca
PROGETTO MONDIALE BPCO
DOCUMENTI
Linee guida per la diagnosi, il
trattamento e la prevenzione
(aggiornamento 2003)
Versione ridotta delle Linee Guida
(Executive Summary)
(aggiornamento 2003)
Guida tascabile per gli operatori
sanitari
(aggiornamento 2003)
Guida per il paziente e la famiglia
PROGETTO MONDIALE BPCO
LINEE GUIDA
Basate sull’evidenza
Focalizzate su:
Risultati valutabili
diagnosi
terapia
prevenzione
LIVELLI DI EVIDENZA
CATEGORIA
FONTE
A
Studi randomizzati controllati:
elevato numero di studi
B
Studi randomizzati controllati:
scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati e studi
osservazionali
D
Giudizio di un gruppo di esperti
SOMMARIO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Trattamento
7. Ricerca futura
BPCO: DEFINIZIONE
La broncopneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO) è un quadro nosologico
caratterizzato dalla progressiva ostruzione
al flusso aereo, non completamente
reversibile
Questa riduzione del flusso è di solito
progressiva ed associata ad una risposta
infiammatoria a seguito dell’inalazione di
particelle o gas nocivi
SOMMARIO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Trattamento
7. Ricerca futura
ASPETTI SOCIO-ECONOMICI
PUNTI CHIAVE
La BPCO è una malattia sottodiagnosticata
e la sua dimensione sul piano clinico e
sociale è sottostimata
Prevalenza, morbidità e mortalità variano in
modo significativo nei vari Paesi; dove
sono disponibili dati, la BPCO rappresenta
in entrambi i sessi un importante problema
di salute pubblica
DIMENSIONE SOCIALE ED
ECONOMICA
La dimensione globale della BPCO crescerà
enormemente oltre ogni logica previsione
quando si manifesteranno le conseguenze
dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi
in via di sviluppo
I costi sono elevati ed aumenteranno
proporzionalmente all’invecchiamento della
popolazione, all’incremento della prevalenza
della BPCO ed al costo degli interventi medici
e di salute pubblica già esistenti
SOMMARIO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Trattamento
7. Ricerca futura
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE:
• geni (ad esempio, deficit di a1 antitripsina)
• iperreattività bronchiale
• crescita del polmone
FATTORI LEGATI ALL’AMBIENTE:
• fumo di sigaretta
• fattori professionali
• inquinamento esterno e domestico
• infezioni
• stato socio-economico
Prevalenza (%) di fumatori in Italia:
anni 1993-1999, soggetti > 14 anni.
anni
fumatori
maschi
femmine
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
35.1
34.1
33.9
34.9
33.1
32.2
32.4
16.4
16.7
17.2
17.9
17.3
17.3
17.1
ex fumatori
maschi femmine
26.5
26.6
27.4
26.9
27.5
29.0
27.2
12.4
13.0
13.1
12.2
13.6
14.1
12.5
Fonte: Indagine Multiscopo “Aspetti della vita quotidiana” 1999. ISTAT 2000
Prevalenza di fumatori (%) in Italia tra il personale
Ospedaliero e la popolazione generale
60
51,2
%
50
40
37,5
33,3 30,1
29,2
30
18,7
Popolazione Generale
Data from ISTAT
"National Multipurpose
Survey", 1996; n=36390,
18-64 yrs.
p < .001, by chi-square
20
10
0
Fumatori*
Ex fumatori^
Operatori sanitari
Data from AIPO "Smokefree Hospitals" project,
1997; n=9793, 18-64 yrs.
Non Fumatori°
* Fumatori di almeno 1 sigaretta o un sigaro/die o di pipa ^ Ex fumatori di almeno 1
sigaretta o un sigaro/die o di pipa ° Non fumatori
SOMMARIO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Trattamento
7. Ricerca futura
PATOGENESI
AGENTI NOCIVI
(fumo di sigaretta, inquinanti,
agenti professionali)
Fattori genetici
Infezioni respiratorie
Altri fattori
BPCO
Particelle e gas
nocivi
Fattori legati
all’ospite
Anti-ossidanti
Infiammazione
polmonare
Stress ossidativo
Anti-proteasi
Proteasi
Meccanismi di
riparazione
BPCO
PATOGENESI
INFIAMMAZIONE
Patologia piccole vie aeree
Distruzione parenchimale
Infiammazione bronchiale
Rimodellamento bronchiale
Perdita attacchi alveolari
Riduzione tono elastico
RIDUZIONE DEL
FLUSSO AEREO
ASMA
BPCO
Allergeni
Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD4+
Eosinofili
Infiammazione bronchiale
Linfociti T CD8+
Macrofagi, neutrofili
COMPLETAMENTE
REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTE
IRREVERSIBILE
CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO NELLA BPCO
Irreversibili
• fibrosi ed ostruzione bronchiale
• riduzione del ritorno elastico
• distruzione del supporto alveolare
CAUSE DI RIDUZIONE DEL FLUSSO
AEREO NELLA BPCO
Reversibili
• accumulo bronchiale di cellule
infiammatorie, muco ed essudato
• contrazione della muscolatura liscia nei
bronchi periferici
• iperinsufflazione dinamica durante
l’esercizio fisico
SOMMARIO
1. Introduzione
2. Definizione e classificazione
3. Aspetti socio-economici
4. Fattori di rischio
5. Patogenesi, anatomia
patologica e fisiopatologia
6. Trattamento
7. Ricerca futura
TRATTAMENTO DELLA BPCO
OBIETTIVI
Prevenire la progressione della malattia
Migliorare i sintomi
Migliorare la tolleranza allo sforzo
Migliorare lo stato di salute
Prevenire e curare le riacutizzazioni
Prevenire e trattare le complicanze
Ridurre la mortalità
Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
PUNTI CHIAVE
• La diagnosi di BPCO si basa
sull’anamnesi di esposizione a fattori di
rischio e sulla presenza di ostruzione
bronchiale non completamente reversibile,
in presenza o meno di sintomi.
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
PUNTI CHIAVE
• I pazienti con tosse cronica ed espettorato
con una storia di esposizione a fattori di
rischio dovrebbero essere testati per valutare
la presenza di ostruzione bronchiale, anche
in assenza di dispnea.
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
PUNTI CHIAVE
La spirometria rappresenta lo strumento
diagnostico meglio standardizzato, più
riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il
gold standard nella diagnosi e nella
valutazione della BPCO
Gli operatori sanitari che trattano pazienti
con BPCO dovrebbero avere la possibilità di
eseguire una spirometria senza difficoltà.
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO
PUNTI CHIAVE
Tutti i pazienti con un valore di VEMS
inferiore al 40% del teorico o con segni
clinici di insufficienza respiratoria o di
scompenso cardiaco destro dovrebbero
essere sottoposti ad emogasanalisi
arteriosa per determinare la pressione
parziale dei gas nel sangue
DIAGNOSI DI BPCO
SINTOMI
Tosse
Escreato
Dispnea
ESPOSIZIONE A
FATTORI DI RISCHIO
Tabacco
Agenti occupazionali
Inquinamento indoor/outdoor
SPIROMETRIA
SPIROMETRIA:
NORMALE E BPCO
0
Litri
1
2
FEV1
FVC
FEV1/FVC
Normale
4.150
5.200
80%
BPCO
2.350
3.900
60%
3
BPCO di grado II,
moderato
4
FVC
NORMALE
FVC
5
1
2
3
4
5
6
secondi
FATTORI DETERMINANTI
DELLA GRAVITA’ NELLA BPCO
•Gravità dei sintomi
•Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorio
•Frequenza e gravità delle riacutizzazioni
•Presenza di complicanze della malattia
•Presenza di insufficienza respiratoria
•Co-morbidità
•Stato di salute generale
•Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia
CLASSIFICAZIONE DI
GRAVITA’ DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
0 A RISCHIO
Spirometria normale
sintomi cronici (tosse, escreato)
I LIEVE
VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con
o senza sintomi cronici (tosse, escreato)
II MODERATA
VEMS/CVF < 70%; 50% ≤ VEMS < 80% del
teorico con o senza sintomi cronici (tosse,
escreato, dispnea)
VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 50% del
teorico con o senza sintomi cronici (tosse,
escreato, dispnea)
III GRAVE
IV MOLTO
GRAVE
VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria o di segni clinici di
scompenso cardiaco destro
ESEMPI DI ANDAMENTI INDIVIDUALI
DI PAZIENTI CON BPCO
20
Età
70
20
Età
B
A
20
Età
70
C
†
70
20
Età
70
D
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
TRATTAMENTO DELLA BPCO
PUNTI CHIAVE
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e
l’evoluzione della BPCO sono la riduzione
dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco,
alle polveri in ambito professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni
La sospensione dell’abitudine tabagica è
considerata, nella maggior parte delle persone,
l’intervento più efficace ed economicamente più
vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la
BPCO ed arrestarne la progressione (A)
TRATTAMENTO DELLA BPCO
PUNTI CHIAVE
Un breve trattamento per la dipendenza
dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe
essere almeno proposto ad ogni fumatore (A)
Tre tipi di interventi sono risultati
particolarmente efficaci: i consigli pratici, il
sostegno sociale come parte del trattamento
e fornito al di fuori del trattamento (A)
STRATEGIE PER AIUTARE IL PAZIENTE
A SMETTERE DI FUMARE
CHIEDERE: identificare sistematicamente tutti i
fumatori ad ogni visita
INFORMARE: è urgente per tutti i fumatori
smettere di fumare
VALUTARE: determinare il desiderio di compiere
un tentativo per smettere di fumare
ASSISTERE: aiutare il paziente a smettere di
fumare
PREPARARE: organizzare un follow-up
TRATTAMENTO DELLA BPCO
PUNTI CHIAVE
Sono
disponibili
diverse
terapie
farmacologiche efficaci (A), ed almeno una di
queste dovrebbe essere somministrata in
aggiunta ai consigli pratici se necessario ed
in assenza di controindicazioni
L’evoluzione di molti disturbi respiratori che
insorgono in ambito professionale possono
essere limitati o controllati avvalendosi di
varie strategie volte a ridurre la quantità di
particelle o gas inalati (B)
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e della
insufficienza respiratoria
A CHI VA RIVOLTO L’INTERVENTO
DI EDUCAZIONE
•
•
•
•
Operatori sanitari
Politici ed amministratori
Popolazione generale
Pazienti e familiari
BPCO STABILIZZATA
PUNTI CHIAVE
Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe
essere caratterizzato da un progressivo
incremento della terapia in relazione alla gravità
della malattia
L’educazione sanitaria del paziente affetto da
BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la
malattia. E’ inoltre utile per raggiungere altri
obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine
tabagica (A)
BPCO STABILIZZATA
PUNTI CHIAVE
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
nel trattamento della BPCO si è dimostrato
efficace nel modificare il progressivo
peggioramento della funzione ventilatoria,
caratteristico della malattia (A).
La terapia farmacologica regolare è
importante per migliorare i sintomi e/o ridurre
le riacutizzazioni (A) della malattia, e può
aumentare la sopravvivenza.
BPCO STABILIZZATA
PUNTI CHIAVE
Obiettivi del trattamento:
1. Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione,
iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi
gassosi)
2.
3.
4.
5.
6.
Migliorare i sintomi
Aumentare la tolleranza allo sforzo
Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni
Migliorare la qualità della vita
Aumentare la sopravvivenza
BPCO STABILIZZATA
PUNTI CHIAVE
Categorie di farmaci utilizzati:
- Broncodilatatori (A)
- Corticosteroidi inalatori (A)
- Vaccino anti-influenzale (A)
- Immunomodulatori (B)
- Antiossidanti (B)
- Mucolitici (D)
BPCO STABILIZZATA
BRONCODILATATORI
I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più
efficaci nel trattamento di fondo (A) per prevenire o
migliorare i sintomi
La via di somministrazione preferita è la inalatoria
I b2-agonisti e gli anticolinergici a lunga durata d’azione sono
i broncodilatatori di prima scelta (A).
L’aggiunta o l’uso della teofillina dipende dalla risposta
individuale in termini di miglioramento sintomatologico,
dagli effetti collaterali e dal rischio cardiovascolare
BPCO STABILIZZATA
BRONCODILATATORI
La somministrazione di broncodilatatori a lunga
durata d’azione (formoterolo, salmeterolo,
tiotropio) è più efficace dei rispettivi farmaci a
breve durata d’azione (A) e può migliorare la
compliance
L’uso contemporaneo di più broncodilatatori a
lunga durata e diverso meccanismo d’azione
può migliorare l’efficacia (A)
BPCO STABILIZZATA
BRONCODILATATORI
L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini
di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale
e/o dell’iperinflazione polmonare) che di miglioramento
dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità
della vita (A)
La mancata risposta spirometrica, in presenza
di miglioramento soggettivo (sintomi) , non è motivo
di interruzione del trattamento
BPCO STABILIZZATA
CORTICOSTEROIDI
Il trattamento cronico con corticosteroidi
sistemici deve essere evitato a causa di uno
sfavorevole rapporto rischio-beneficio (A)
La risposta ad un breve trattamento con
corticosteroidi orali non consente di predire la
risposta ai corticosteroidi inalatori (A)
BPCO STABILIZZATA
CORTICOSTEROIDI INALATORI
Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei
pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico (Stadio III: Grave e Stadio IV:
molto grave) con ripetute riacutizzazioni trattate con antibiotici e/o
corticosteroidi orali (es. 3 negli ultimi 3 anni) (A).
I corticosteroidi inalatori possono essere considerati anche in
pazienti con BPCO di minore gravità che non rispondono
adeguatamente in termini clinici o funzionali ai broncodilatatori (D).
E' opportuno individuare i soggetti potenzialmente responsivi ai
corticosteroidi, tramite indicatori funzionali e biologici
BPCO STABILIZZATA
CORTICOSTEROIDI INALATORI
•Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori
determina in pazienti con BPCO di grado grave o molto
grave un miglioramento dei sintomi, della funzione
respiratoria, della tolleranza allo sforzo e della qualità
della vita, ed una riduzione del numero e della gravità
delle riacutizzazioni (A).
•Può inoltre migliorare la sopravvivenza (C).
•Il loro uso va valutato in relazione ai rischi di effetti
collaterali a lungo termine.
BPCO STABILIZZATA
CORTICOSTEROIDI INALATORI
Nei pazienti in cui sono indicati sia i
broncodilatatori a lunga durata d'azione che i
corticosteroidi inalatori, la terapia di combinazione
mostra effetti additivi rispetto ai singoli componenti
su molti outcomes della BPCO (A).
L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo
più fluticasone, formoterolo più budesonide) può
migliorare l'aderenza al trattamento e favorire
l'efficacia del trattamento (C)
BPCO STABILIZZATA
ALTRI TRATTAMENTI
La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% le
complicanze della BPCO (A).
Antiossidanti, immunomodulatori e vaccino
antipneumococcico possono ridurre la frequenza
di esacerbazioni, tuttavia non vi è sufficiente
evidenza per raccomandarne l’uso (B).
Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti
respiratori, etc) l’evidenza di efficacia è scarsa (D)
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Riabilitazione
Ossigenoterapia lungo termine
Ventilazione meccanica a lungo termine
Terapia chirurgica
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Riabilitazione (1)
• Il trattamento riabilitativo strutturato e’ in grado di determinare
miglioramento di capacita’ di esercizio fisico, dispnea e QoL (A)
indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B).
• Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime
di degenza , di day-hospital e domiciliare (A). La opzione
migliore puo’ dipendere da fattori legati al paziente.
• L’effetto positivo ottenuto in seguito a Riabilitazione si osserva
in non meno di 8 settimane e tende a
mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B).
• Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale
di Riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini
di ricoveri e riacutizzazioni (C).
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Riabilitazione (2)
• Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori
puo’ produrre un miglioramento funzionale selettivo (B)
• L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli
respiratori appare limitato a pazienti con piu’
compromessa forza inspiratoria (C)
• Il ruolo della componente educativa del paziente puo’
riflettere positivi effetti sul “management” dl paziente (D)
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Riabilitazione (3)
• L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e
che desaturano durante lo sforzo migliora sintomi e la tolleranza
allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che l’aggiunta di ossigeno
migliori gli effetti della riabilitazione (C).
• Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW)
è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su
misure di outcome di trattamenti (A)
•L’implementazione nutrizionale non appare una componente
determinante per la sopravvivenza e il miglioramento funzionale
del paziente (C)
Programmi riabilitativi
“La durata minima di un programma di
riabilitazione è due mesi; tuttavia maggiore
è la durata più il trattamento sarà efficace
(Evidenza B)”
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Ossigenoterapia a lungo termine
• L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die)
nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica
si è dimostrata efficace nell’aumentare
la sopravvivenza (A).
• E’ suggerito un utilizzo piu’ vicino possibile alle 24
ore/die (A).
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia
intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Ventilazione meccanica a lungo termine
• NPPV in aggiunta a OLT puo’ migliorare
scambi respiratori, sintomi, QoL e outcome
clinico, ma non la sopravvivenza, in
pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)
BPCO STABILIZZATA
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
Terapia chirurgica
• La bullectomia puo’ migliorare sintomi e funzione in
casi altamente selezionati (C)
• La riduzione chirurgica dei volumi polmonari è una
terapia che puo’ produrre miglioramenti fisiologici a
breve termine in pazienti selezionati (C) ma è
controindicata in pazienti con BPCO grave (FEV1
<25% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
• Il trapianto polmonare per enfisema puo’ migliorare
QoL e funzionalita’ in casi selezionati (C), ma non
migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).
TRATTAMENTO DELLA BPCO
IN BASE ALLA GRAVITA’
STADIO 0:
A RISCHIO
STADIO I:
BPCO LIEVE
STADIO II:
BPCO MODERATA
STADIO III:
BPCO GRAVE
STADIO IV:
BPCO MOLTO GRAVE
TRATTAMENTO DELLA BPCO
TUTTI GLI STADI
Evitare i fattori di rischio:
• sospensione dell’abitudine tabagica
• riduzione dell’inquinamento domestico
• riduzione dell’esposizione professionale
Vaccinazione anti-influenzale
STADIO 0
A RISCHIO
Caratteristiche
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
Spirometria normale
Trattamento raccomandato
STADIO I
LIEVE
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a
breve durata d’azione
solo al bisogno
STADIO II
MODERATA
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 50% ≤ 80%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve durata
d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno o
piu’ broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Riabilitazione per un minimo di
2 mesi(A)
STADIO III
GRAVE
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 30% ≤ 50%
Con o senza sintomi
cronici
Trattamento raccomandato
• Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
• Trattamento regolare con uno
o piu’ broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3
anni) (A)
• Riabilitazione per un minimo
di 2 mesi (A)
STADIO IV
MOLTO GRAVE
Caratteristiche
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≤ 30%
o VEMS ≤ 50% con
insufficienza respiratoria
o scompenso cardiaco
destro
Trattamento raccomandato
• Trattamento regolare con uno o
piu’ broncodilatatori a lunga
durata d’azione (A)
• Corticosteroidi inalatori (in
pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)
• Riabilitazione per un minimo di
2 mesi(A)
• Trattamento complicanze
• OLT (in presenza di
insufficienza respiratoria)
• Considerare NPPV (in
grave ipercapnia)
• Considerare un trattamento
chirurgico
TERAPIA DELLA BPCO AD OGNI STADIO
Precedente
classificazione
0:A Rischio
Nuova
classificazione
0:A Rischio I: Lieve
II: Moderata
III: Grave
IV: Molto grave
Caratteristiche
• Sintomi cronici
• Esposizione a
fattori di rischio
• Spirometria
normale
• FEV1/CVF < 70%
• 50% > FEV1< 80%
• Con o senza sintomi
• FEV1/CVF < 70%
• 30% > FEV1 < 50%
• Con o senza
sintomi
• FEV1/CVF < 70%
• FEV1 < 30% o presenza di
insufficienza respiratoria
cronica o scompenso cardiaco
destro
I: Lieve
• FEV1/CVF < 70%
• FEV1  80%
• Con o senza
sintomi
II: Moderata
IIA
IIB
III: Grave
Evitare I fattori di rischio; vaccinazioni antinfluenzale
+ broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno
+ trattamento regolare con uno o più
broncodilatatori a lunga durata d’azione
+ riabilitazione
+ steroidi per via inalatoria in
caso di ripetute riacutizzazioni
+ O2 terapia a lungo
termine in caso di
insuff. respiratoria
Considera i
trattamenti chirurgici
Le 4 fasi del trattamento della BPCO
1. Valutazione e monitoraggio
2. Riduzione dei fattori di rischio
3. Trattamento della BPCO
stabilizzata:
-
educazionale
-
farmacologico
-
non farmacologico
4. Trattamento delle
riacutizzazioni e dell’
insufficienza respiratoria
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
DEFINIZIONE
Peggioramento dei sintomi
• tosse
• dispnea
• variazioni qualitative e quantitativi dell’ espettorato
(in caso di viraggio del colore o purulenza considerare eziologia
infettiva)
Criteri accessori
• variazione es. obiettivo polmonare
• febbre
• edemi declivi
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
Le riacutizzazioni che richiedono
l’intervento del medico sono eventi clinici
importanti nella storia della BPCO
La maggior parte delle riacutizzazioni di
BPCO rimane ad eziologia sconosciuta. Le
infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo
significativo (B)
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
I broncodilatatori somministrati per via
inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici),
le teofilline ed i glucocorticoidi sistemici,
preferibilmente quelli orali, sono i farmaci
di scelta per il trattamento delle
riacutizzazioni della BPCO (A)
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
Trattamento domiciliare
(a prescindere dallo stadio di malattia prima
della riacutizzazione)
I broncodilatatori somministrati per via
inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i
glucocorticoidi sistemici, preferibilmente
quelli orali, sono i farmaci di scelta per il
trattamento domiciliare delle riacutizzazioni
della BPCO (A)
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
I pazienti che presentano riacutizzazioni con
segni clinici di infezione bronchiale (cioè
aumento del volume e viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre
beneficio da una terapia antibiotica (B)
I patogeni più frequentemente implicati sono: S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis . Nei pazienti
con grave compromissione respiratoria di base, oltre ai
precedenti patogeni occorre considerare anche
Enterobacteriaceae (Pseudomonas aeruginosa)
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
ANTIBIOTICI
• La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve
tener conto delle resistenze batteriche a
livello locale
• Attualmente non sono disponibili studi
randomizzati in doppio cieco che evidenzino
la superiorità dei nuovi antibiotici rispetto ai
vecchi antibiotici (Evidenza B)
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di
OSPEDALIZZAZIONE
• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la
comparsa della dispnea a riposo
• Riacutizzazione nel paziente classificato come COPD grave
• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici)
• Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione
• Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza d’organo
grave, diabete, ecc)
• Aritmie di nuova insorgenza
• Dubbio diagnostico
• (Età avanzata)
• Comparsa di disturbo del sensorio
• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
• Valutazione della gravità dei sintomi, valori dei gas ematici, Rx torace
• Somministrare O2 terapia e ripetere EGA dopo 30 min
• Broncodilatatori:
•
aumento dose o frequenza
•
associare Beta 2 agonisti ed anticolinergici
•
utilizzare distanziatore o nebulizzatore
•
considerare l’aggiunta di aminofillina e.v.
• Corticosteroidi orali o e.v.
• Antibioticoterapia (orale od occasionalmente e.v.) in presenza di infezione batterica
• Considerare NIMV
• In ogni caso:
•
valutazione nutrizione e bilancio idrico
•
considerare l’utilizzazione di eparina s.c.
•
identificare e trattare le possibili co-morbilità (insuff organo, aritmie)
•
monitorare lo stato del paziente
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
Trattamento delle riacutizzazioni
del paziente ospedalizzato
•La disponibilità di personale infermieristico
specializzato in grado di assistere a domicilio
il paziente affetto da riacutizzazione di BPCO
consente sia di evitare il ricovero di pazienti
presentatisi si Pronto Soccorso o dal medico
curante sia di ridurre la durata di degenza dei
pazienti ricoverati
TRATTAMENTO DELLA BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
Quadro clinico di riacutizzazione grave
+
PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria
ambiente
TRATTAMENTO DELLA BPCO
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
DA RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
•Terapia Medica
• Ossigenazione
• Supporto ventilatorio meccanico
invasivo
non invasivo (NIV) :
- a pressione positiva intermittente
- a pressione positiva continua
- a pressione negativa
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione
positiva (NPPV) in corso di riacutizzazione:
• migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A);
• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la
necessità di ventilazione meccanica invasiva
ed i tempi di degenza ospedaliera (A);
• puo’ essere impiegata nella fase di svezzamento
dal ventilatore (B)
• riduce la mortalità ad un anno (C).
RIACUTIZZAZIONI
PUNTI CHIAVE
La ventilazione meccanica a pressione
negativa:
• migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (C);
• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la
necessità di ventilazione meccanica
invasiva (C).
NIV: SEDE DI APPLICAZIONE
•pH 7.30 ÷ 7.35:
Unità di Monitoraggio per
pazienti critici respiratori
• pH < 7.30:
Unità di Terapia Intermedia
o Intensiva Respiratoria o
ICU se s.multiorgano
RIACUTIZZAZIONI
CRITERI DI INCLUSIONE ALLA NIV
(almeno 2 criteri dopo terapia medica
ottimizzata):
• Dispnea ingravescente con uso evidente dei mm accessori
e/o paradosso addominale
•Acidosi respiratoria pH < 7.35 ed ipercapnia (>45 mmHg)
•Frequenza respiratoria > 25 a/m
• Pazienti in cui il ricorso alla ventilazione invasiva non e’
disponibile, indicato (tumori in fase terminale, eta’ molto
avanzata) oppure pazienti che rifiutano l’intubazione (N.B.=
la NIV deve essere considerata in questi casi piu’ simile ad
una “cura palliativa” che ad un intervento “salvavita”).
FATTORI DETERMINANTI
IL SUCCESSO DELLA NIV
La migliore riuscita della NIV dipende da fattori
locali come il “training” e l’esperienza dello staff,
le risorse disponibili (n° dei letti, personale,
strumentazione) e il sistema di monitoraggio.
Esistono altresi’ criteri “predittivi” di possibile
fallimento della NIV (i.e. mancato miglioramento
del pH dopo 1 h di ventilazione – presenza di
comorbidita’- scarsa tolleranza- stato funzionale
respiratorio gravemente compromesso)
RIACUTIZZAZIONI
CRITERI DI ESCLUSIONE dalla NIV
(anche 1 solo criterio):
• Arresto respiratorio
• Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi,
infarto miocardico)
• Stato mentale alterato, paziente non collaborante
• Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di
proteggere le vie aeree
• Recente chirurgia facciale o addominale
• Trauma facciale - Anormalita’ naso-faringee
• Insufficienza multiorgano
INDICAZIONI PER L’INTUBAZIONE
• Arresto respiratorio
• PaO2/FiO2 < 200 o < 40 mmHg in aria
• pH<7.25 e PaCO2 > 60 mmHg
• Instabilita’ emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto
miocardico)
• Stato mentale alterato, paziente non collaborante
• Secrezioni viscose e/o abbondanti, incapacità di proteggere
le vie aeree
• Insufficienza Multiorgano
oppure
• FALLIMENTO NIV
(peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato
miglioramento dopo 4-6 ore)
OSSIGENOTERAPIA
In corso di insufficienza respiratoria acuta
•Il target e’ mantenere una PaO2> 60 mmHg
senza consensualmente aumentare la PaCO2
• I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo
in Reparto
• La maschera di Venturi garantisce un più
accurato controllo della Fi02, ma meno
tollerata delle cannule nasali
RIACUTIZZAZIONI
Indicazioni al ricovero in terapia intensiva (ICU)
• Dispnea grave “refrattaria”
• Confusione, letargia e coma
• Peggioramento della ipossiemia, capnia
e/o acidosi
Implementazione delle
Linee Guida GOLD
• Il sito Internazionale: www.goldcopd.com
• La versione Italiana: www.goldcopd.it
• Le nuove frontiere per la divulgazione:
- videoconferenza
- Web-seminars
- Formazione a Distanza
- La Telemedicina
- La ricerca on-line
www.goldcopd.it
- data base documenti
- aggiornamento informazioni
scientifiche ed organizzative
- messaggistica e scambio in tempo
reale di informazioni
- links per dare visibilità e diffusione
- Webseminars ed e-learning
WORLD COPD DAY
19 Novembre 2003
Potrebbe trattarsi di BPCO?
Sai cos’è la BPCO? E’ la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una
malattia dei polmoni molto frequente, anche se molti pazienti ne sono
affetti senza saperlo.
Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1. Hai tosse frequente?
2. Hai frequentemente catarro nei bronchi?
3. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
4. Hai più di 40 anni?
5. Sei un fumatore o lo sei stato?
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO,
chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria.
Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un
aggravamento di questa malattia.
Slovenia
Turkey
Germany
Australia
Brazil
United States
Ireland
Moldova
Yugoslavia
Canada
Portugal
Thailand
Norway
Greece
Guatemala
France
Taiwan ROC
Malta
China
South Africa
Nepal
Peru
Korea
Costa Rica
Croatia
Tatarstan Republic
United Arab Emirates
Poland
Bangladesh
Hong Kong China
New Zealand
Argentina
Austria
Mexico
United Kingdom
Italy
Saudi Arabia
Latvia
Egypt
Venezuela
Chile
Japan
Netherlands
Russia
Republic of Georgia
Macedonia
Canada Iceland
Denmark
Lithuania
Belgium
Slovakia
Singapore
Romania Columbia
Spain
Ukraine
India
Vietnam
Kyrgyzstan
Sweden Albania
Switzerland