Corso Interattivo su:
Direttore: Prof. L.M. Fabbri
TRATTAMENTO DELLA
BRONCOPNEUMOPATIA
CRONICA OSTRUTTIVA
MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE:
•BPCO
•ASMA BRONCHIALE
(BPCO)
Dr.ssa Emmanuela Meschiari
Modena 5/4/2002
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE
LUNG
DISEASE
Pauwels et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 Apr;163(5):1256-76
www.goldcopd.com
www.goldcopd.it
TRATTAMENTO DELLA BPCO
•Classificazione di gravità
•Obiettivi del trattamento
•Trattamento della BPCO in fase stabile
educazionale
farmacologica
non farmacologica
•Trattamento delle riacutizzazioni
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Dr.ssa Emmanuela Meschiari
TRATTAMENTO DELLA BPCO
•Classificazione di gravità
•Obiettivi del trattamento
•Trattamento della BPCO in fase stabile
educazionale
farmacologica
non farmacologica
•Trattamento delle riacutizzazioni
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Dr.ssa Emmanuela Meschiari
CLASSIFICAZIONE DI
GRAVITA’ DELLA BPCO
STADIO
CARATTERISTICHE
0: A RISCHIO
Spirometria normale, sintomi cronici
I LIEVE
VEMS/CVF < 70%; VEMS ≥ 80% del teorico con o
senza sintomi cronici
II: MEDIA ENTITA’
VEMS/CVF < 70%; 30% ≤ VEMS < 80% del
predetto con o senza sintomi cronici
II A:
II B:
III: GRAVE
50% ≤ VEMS < 80% del teorico
30% ≤ VEMS < 50% del teorico
con o senza sintomi cronici
VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria o di segni clinici di
scompenso cardiaco destro
TRATTAMENTO DELLA BPCO
•Classificazione di gravità
•Obiettivi del trattamento
•Trattamento della BPCO in fase stabile
educazionale
farmacologica
non farmacologica
•Trattamento delle riacutizzazioni
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TRATTAMENTO DELLA BPCO
OBIETTIVI
Migliorare i sintomi
Migliorare la tolleranza allo sforzo
Migliorare lo stato di salute
Prevenire e curare le riacutizzazioni
Prevenire e trattare le complicanze
Prevenire la progressione della malattia
Ridurre la mortalità
Minimizzare gli effetti collaterali della terapia
TRATTAMENTO DELLA BPCO
•Classificazione di gravità
•Obiettivi del trattamento
•Trattamento della BPCO in fase stabile
educazionale
farmacologica
non farmacologica
•Trattamento delle riacutizzazioni
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Dr.ssa Emmanuela Meschiari
LIVELLI DI EVIDENZA
CATEGORIA
FONTE
A
Studi randomizzati controllati:
elevato numero di studi
consistenti
B
Studi randomizzati controllati:
scarso numero di studi
C
Studi non randomizzati e studi
osservazionali
D
Giudizio di un gruppo di esperti
TRATTAMENTO DELLA BPCO
•Classificazione di gravità
•Obiettivi del trattamento
•Trattamento della BPCO in fase stabile
educazionale
farmacologica
non farmacologica
•Trattamento delle riacutizzazioni
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Dr.ssa Emmanuela Meschiari
TRATTAMENTO DELLA BPCO
CESSAZIONE DEL FUMO
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e
l’evoluzione della BPCO sono la riduzione
dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco,
alle polveri in ambito professionale,
all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni
La sospensione dell’abitudine tabagica è
considerata, nella maggior parte delle persone,
l’intervento più efficace ed economicamente più
vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la
BPCO ed arrestarne la progressione (A)
Effetti del Fumo di sigaretta sul declino del
FEV1 o VEMS
100
Non fumatori o fumatori poco
suscettibili ai danni del fumo
FEV1
75
Fumatori regolari
e suscettibili ai danni
del fumo
50
Sospensione del
Fumo a 45 anni
Disabilità
25
Sospensione del
fumo a 65 anni
Mortalità
0
25
50
75
Età(anni)
Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-1648
TRATTAMENTO DELLA BPCO
•Classificazione di gravità
•Obiettivi del trattamento
•Trattamento della BPCO in fase stabile
educazionale
farmacologica
non farmacologica
•Trattamento delle riacutizzazioni
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Dr.ssa Emmanuela Meschiari
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
Il trattamento della BPCO in fase stabile
dovrebbe essere caratterizzato da un
progressivo incremento della terapia
in relazione alla gravità della malattia
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
Nessuno dei farmaci attualmente impiegati
nel trattamento della BPCO si è dimostrato
efficace nel modificare il progressivo
peggioramento della funzionalità ventilatoria,
caratteristico della malattia (A).
La terapia farmacologica è tuttavia
importante per migliorare i sintomi e/o ridurre
le complicanze della malattia
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
I broncodilatatori:
-sono i farmaci più efficaci (A)
-prescrivibili al bisogno oppure regolarmente per
prevenire o migliorare i sintomi
-è preferita la somministrazione per via inalatoria
I principali broncodilatatori sono:
b2-agonisti
- gli anticolinergici
- la teofillina
- terapia di combinazione con uno o più di questi
farmaci
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
Corticosteroidi inalatori:
Il trattamento regolare con corticosteroidi per via
inalatoria dovrebbe essere indicato SOLO (B) :
-in pazienti sintomatici che presentano una
risposta spirometrica ai corticosteroidi
-o in quelli con un valore di VEMS ≤ 50% e con
ripetute riacutizzazioni che richiedono un
trattamento antibiotico e con corticosteroidi per
via orale
ISOLDE
Percentuali delle Riacutizzazioni
Exacerbations per year
3.0
2.5
Fluticasone propionate 1 mg daily
Placebo
2.0
1.5
1.0
0.5
0
< 1.25
1.2 - 1.54
Baseline FEV1
> 1,54
Burge et al, Br Med J, 2000; 320:1297
CORTICOSTEROIDI INALATORI E
RISCHIO DI MORTALITA’ E DI
RIOSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI ANZIANI
AFFETTI DA BRONCOPNEUMOPATIA
CRONICA OSTRUTTIVA
Sin DD and Tu JV
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 580-4.
COPD Hospitalization Free Survival
1
0,9
Inhaled Corticosteroids
0,8
0,7
No Inhaled Corticosteroids
0,6
0,5
0
2
4
6
8
10
12
Months After Discharge
Sin and Tu, AJRCCM 2001; 164: 580
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
Il trattamento cronico con corticosteroidi
sistemici dovrebbe essere evitato a causa di
uno sfavorevole rapporto rischio-beneficio (A)
Tutti i pazienti affetti da BPCO traggono
vantaggio dai programmi di allenamento fisico
in quanto questi migliorano la tolleranza allo
sforzo, la dispnea e la fatica (A)
TRATTAMENTO DELLA BPCO
IN BASE ALLA GRAVITA’
STADIO 0:
A RISCHIO
STADIO I:
BPCO LIEVE
STADIO II:
BPCO DI MEDIA
ENTITA’
STADIO III:
BPCO GRAVE
TRATTAMENTO DELLA BPCO
TUTTI GLI STADI
Evitare i fattori di rischio:
• sospensione dell’abitudine tabagica
• riduzione dell’inquinamento domestico
• riduzione dell’esposizione professionale
Vaccinazione anti-influenzale
STADIO 0
A RISCHIO
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
Spirometria normale
STADIO I
LIEVE
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
• dispnea
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 80%
Broncodilatatori a
breve durata d’azione
al bisogno
STADIO II A
MEDIA ENTITA’
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
• dispnea
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 50% ≤ 80%
Trattamento regolare con 1
o più broncodilatatori
Riabilitazione
Corticosteroidi inalatori (se
presenti sintomi importanti
e risposta spirometrica)
Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
STADIO II B
MEDIA ENTITA’
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
• dispnea
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≥ 30% ≤ 50%
Trattamento regolare con 1 o
più broncodilatatori
Riabilitazione
Corticosteroidi inalatori(se
presenti sintomi importanti e
risposta spirometrica o in
caso di ripetute
riacutizzazioni)
Broncodilatatori a breve
durata d’azione al bisogno
STADIO III
GRAVE
Sintomi cronici:
• tosse
• escreato
• dispnea
VEMS/CVF ≤ 70%
VEMS ≤ 30% e/o
insufficienza respiratoria
o scompenso cardiaco
destro
Trattamento regolare con 1 o
più broncodilatatori
Corticosteroidi inalatori (in
caso di sintomi e di risposta
spirometrica o ripetute
riacutizzazioni)
Trattamento complicanze
Riabilitazione
Ossigenoterapia a lungo
termine (in presenza di
insufficienza respiratoria)
Considerare un trattamento
chirurgico
TRATTAMENTO DELLA BPCO
•Classificazione di gravità
•Obiettivi del trattamento
•Trattamento della BPCO in fase stabile
educazionale
farmacologica
non farmacologica
•Trattamento delle riacutizzazioni
CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
Dr.ssa Emmanuela Meschiari
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore al
giorno) nei pazienti con insufficienza respiratoria
cronica ipossiemica severa è dimostrata
efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A)
Aumento della sopravvivenza in pazienti con
BPCO trattati con ossigenoterapia
100
Sopravvivenza
(%)
NOTT * (24 hours)
MRC ** (15 hours)
NOTT * (12 hours)
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
Tempo (anni)
* Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
TRATTAMENTI CHIRURGICI
Bullectomia
risulta efficace nel ridurre la dispnea e migliorare la
funzionalità respiratoria (B)
Trapianto polmonare
Per pazienti selezionati ed in fase avanzata, tale intervento
ha dimostrato di migliorare la QoL e la funzionalità
respiratoria(C)
Criteri per il trapianto FEV1 <35% del teorico, PaO2 < 55-60
mmHg, PaCO2 > 50 mmHg + ipertensione polmonare
secondaria
Riduzione Chirurgica del Volume Polmonare
Pazienti ad alto rischio di morte dopo riduzione
chirurgica del volume polmonare
1
NATIONAL EMPHISEMA TREATMENT TRIAL RESEARCH GROUP
Probability of death
0,9
0,8
P < 0.001
0,7
0,6
Surgery
0,5
Medical therapy
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
6
12
18
24
30
36
42
Months since Randomization
New Engl J Med 2001 Ott
BPCO IN FASE STABILE
PUNTI CHIAVE
VENTILAZIONE
A tutt’oggi non sono disponibili evidenze
convincenti a conferma dell’utilizzo della
ventilazione nel trattamento routinario della
BPCO in fase stabile
TRATTAMENTO DELLA BPCO
•Classificazione di gravità
•Obiettivi del trattamento
•Trattamento della BPCO in fase stabile
educazionale
farmacologica
non farmacologica
•Trattamento delle riacutizzazioni
CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
Dr.ssa Emmanuela Meschiari
BPCO RIACUTIZZATA
DEFINIZIONE
•Peggioramento prolungato delle condizioni
del paziente rispetto alla fase stabile oltre le
normali variazioni giornaliere
•Insorge acutamente
•Richiede una modificazione del trattamento
in un paziente affetto da BPCO
BPCO RIACUTIZZATA
PUNTI CHIAVE
Le riacutizzazioni che richiedono
l’intervento del medico sono eventi clinici
importanti nella storia della BPCO
La maggior parte delle riacutizzazioni di
BPCO rimane ad eziologia sconosciuta.
Le infezioni sembrano tuttavia avere un
ruolo significativo (B)
BPCO RIACUTIZZATA
TRATTAMENTO
Farmaci di scelta per il trattamento delle
riacutizzazioni della BPCO (A):
-broncodilatatori somministrati per via
inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici)
- teofilline
- glucocorticoidi sistemici, preferibilmente
quelli orali
BPCO RIACUTIZZATA
TRATTAMENTO
Antibiotici:
I pazienti che presentano riacutizzazioni con
segni clinici di infezione bronchiale (cioè
aumento del volume e viraggio di colore
dell’escreato e/o febbre) possono trarre
beneficio da una terapia antibiotica (B)
BPCO RIACUTIZZATA
TRATTAMENTO
La scelta degli antibiotici più appropriati è
determinata dalla sensibilità locale ai 3
maggiori agenti eziologici delle
riacutizzazioni :
•Streptococco Pneumoniae
•Hemophylus influenzae
•Moraxella catarrhalis.
Condizione
clinica
Criteri/Fattori di
rischio
Patogeni piu’
frequenti
Antibiotico
consigliato
1.
Tracheobronchite
acuta
Assenza di patologia
strutturale
Spesso virus
(potenziale infezione
da Mycoplasma pn.
o Clamidia pn.)
Nessuno
Se persistono i
sintomi: macrolide o
doxiciclina
2. BPCO semplice
FEV1 > 50%, aumento
del volume dello sputo
che appare purulento
H. influenzae, M.
catarrhalis, S.
Pneumoniae
(possibile resistenza
ai beta-lattamici
Beta-lattamico
(amoxicillina o
cefalosporina orale)
, macrolide o
fluorchinolonico di
nuova generazione
3. BPCO
complicata
Come classe 2 ma
almeno 1 dei seguenti
criteri: FEV1 < 50%,
età avanzata, > 4
riacutizzazioni/anno,
comorbidità
H. influenzae, M.
catarrhalis, S.
Pneumoniae
(resistenza ai betalattamici)
fluorchinolonico di
nuova generazione,
amoxicillina-ac.
Clavulanico,
cefalosporina di 2’ o
3’ generazione,
macrolide di 2’
generazione
4. Infezione
bronchiale
cronica
Classe 3 + espettorato
continuo per tutto
l’anno
Come sopra +
enterobatteriacee,
Pseudomonas
Aeruginosa
Indispensabile la
cultura
dell’espettorato ed
antibiotico-terapia
mirata. Spesso
viene usato il
fluorchinolone
TERAPIA DOMICILIARE
DELLE RIACUTIZZAZIONI
Broncodilatatori: Aumentare la dose o la
frequenza di somministrazione;
associare b2-agonisti ed anticolinergici;
usare distanziatori o nebulizzatori
Corticosteroidi orali o endovenosi
Antibiotici: Quando presenti segni di infezione
batterica, somministrazione per via orale o,
occasionalmente, per via endovenosa
Valutazione criteri di ospedalizzazione
BPCO RIACUTIZZATA
PUNTI CHIAVE
La ventilazione meccanica non invasiva a
pressione positiva (NIPPV) in corso di
riacutizzazione migliora i livelli dei gas
ematici ed il pH, riduce il tasso di mortalità
ospedaliera, la necessità di ventilazione
meccanica invasiva ed i tempi di degenza
ospedaliera (A)
TRATTAMENTO DELLA BPCO
Teofillina
Steroidi Orali
Steroidi Inalatori
Anti-colinergicib2 Agonisti a lunga durata d’azione
b2 agonisti a breve durata d’azione
Gravità della BPCO
PREVENZIONE
Corso Interattivo su:
Direttore: Prof. L.M. Fabbri
TRATTAMENTO DELLA
BRONCOPNEUMOPATIA
CRONICA OSTRUTTIVA
MALATTIE RESPIRATORIE
OSTRUTTIVE:
•BPCO
•ASMA BRONCHIALE
(BPCO)
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