Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
“OO. RR. S. Giovanni di Dio e Ruggi d’ Aragona”
Salerno
Unità operativa Malattie Infettive
Direttore: Dott. Maurizio Mazzeo
Quale profilassi per pazienti
portatori di HBV immunodepressi
per terapia medica o radiante
Dott. Renato Santoro
HBV e ALT: risultati Biochimici in 164 pazienti non trattati
dopo 24 mesi (range 12-36) monitorati mensilmente
Con flares e normalizzazione
400
300
73 pts
( 44.5% )
200
100
0
400
A
L
T
Con flares e senza normalizzazione
300
32 pts
( 19.5% )
200
100
0
400
300
59 pts
( 36.0% )
Senza flares
200
100
0
Brunetto MR, J Hepatol, 2002
0
12
Mesi
24
Phases of Chronic Hepatitis B Virus (HBV)
Infection
Lok A.S.F. N Engl J Med 2002;346:1682-1683
Quali variabili
Relative alla terapia immunosoppressiva
praticata
 Relative al virus HBV
 Relative all’ entità nosologica per la quale
è opportuna immunosoppressione

Terapia immunosoppressiva
Sempre più in uso nella pratica medica
 Patologie oncoematologiche
 Trapianti
 Patologie autoimmuni
 Patologie ad eziologia ignota ma sensibili
alla terapia immunosoppressiva
Aumento dei pazienti immunocompromessi
EASL International Consensus Conference
on Hepatitis B - 2002
Which patients should be treated?
Special patients groups
Health care workers with mild chronic hepatitis
Extra-hepatic manifestations of HBV
Co-infection with other viruses
HBV-infected patients requiring
immunosuppressive therapy
Hemodialysis patients
Patients requiring
immunosoppressive therapy

IFN is controindicated because of its
suppressive effect on the bone marrow and
because of the risk of further exacerbation of
hepatitis

Pre-emptive antiviral therapy using nucleoside
anologues appears logical in patients receiving
short courses of immunosoppression
AASLD - Fried M. “From concepts to clinic: applying the data in special
populations”
Treatment: terapia o profilassi?
Terapia in caso di evidenza di riattivazione di
HBV
Profilassi in tutti i pazienti HBV positivi che
devono essere sottoposti a terapia
immunosoppressiva
Analogo nucleosidico:
profilassi vs terapia
Qualsiasi immunosoppressione in
HBsAg + : profilassi
Quali farmaci
Immunosoppressione
e.g.
 Chemioterapia
 Terapia antirigetto di trapianto:
ciclosporina, micofenolato …
Immunocompromissione
e.g.
 Steroidi a dosaggio medio-basso
Quali variabili
Relative alla terapia immunosoppressiva
praticata
 Relative al virus HBV
 Relative all’ entità nosologica per la quale
è opportuna immunosoppressione

E’ sufficiente la determinazione di
HBsAg ?
Paziente HBsAg positivo candidato a terapia
immunosoppressiva
profilassi
Segnalazione di riattivazione in pazienti
HBsAg negativi
Infezione occulta da HBV
Presenza di HBV DNA in soggetti HBsAg
negativi (anti-HBs e/o anti-HBc positivi)
 Il 20% ha solo HBV DNA positivo
 Il 30% ha solo HBV DNA nel tessuto
epatico

INFEZIONE HBV OCCULTA:
HCV, HCC, epatiti criptogenetiche
20-30 % Epatiti croniche criptogenetiche
21-49 % Epatiti croniche C – Europa
90 %
Epatiti croniche C - Giappone
37-60 % Epatocarcinomi
HBV occulto e sorveglianza
immunitaria
L’ infezione occulta non si manifesta
clinicamente
 Può influenzare negativamente l’
evoluzione della malattia in pazienti che
hanno altri fattori di danno epatico (e.g.
HCV)
 Può essere slatentizzata da terapia che
sbilanci l’equilibrio virus / ospite

Prevalence of Occult HBV Infection in Patients with and without
Chronic HCV Infection and with and without Antibodies to the
HBV Core Antigen (Anti-HBc)
Cacciola, I. et al. N Engl J Med 1999;341:22-26
Infezione HBV occulta
studi sierologici











Cacciola, NEJM 1999
Jilg, J Hepatol 1995
Fukada, J Med Virol 1999
Sagnelli, J Med Virol 2001
Uchida, J Med Virol 1997
Koike, J Med Virol 1998
Nirei, Intervir 2000
Kazemi-Shirazi, J Hepatol 2000
Villa, Dig Dis Sci 1995
Zignego, J Med Virol 1997
De Maria, Am J Gastr. 2000
Torbenson & Thomas Lancet Inf Dis 2002
HBV-Ab + : 78%
HBV-Ab – : 22%
HBV e riattivazione
HBsAg, anti-HBs
 HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
 HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBV DNA
 “Wild type” o anti-HBe

Prevalenza degli anti-HBe
100
60
58,5
90
90,5
50
80
40
70
41,5
60
30
50
40
20
30
10
20
10
0
HBeAg+
Anti-HBc+
9,5
0
HBeAg+
Anti-Hbe
Giusti et al, 1991
Gaeta et al, 2003
L’ esperienza OLT:
epatite “de-novo”
Positivizzazione post-trapianto di HBsAg in
soggetti negativi prima dell’ intervento
1. rischio trasfusionale
2. trasmissione nosocomiale
3. possibili portatori occulti del virus
4. trasmissione dell’ infezione virale da
donatori portatori occulti del virus B
Donatore anti-HBc positivo
Aumento dell’ età media dei donatori (nel
2000 età del donatore > 50 anni in oltre il
60% degli espianti)
 Utilizzo di organi da donatori anti-HBc
positivi pone un rischio di trasmissione di
HBV tra il 25% ed il 95%
 In caso di ricevente HBV negativo l’
utilizzo dell’ organo deve associarsi a
profilassi

Rizzetto M, Liver Transp. 2001; 7: 518-20
Quali variabili
Relative alla terapia immunosoppressiva
praticata
 Relative al virus HBV
 Relative all’ entità nosologica per la quale
è opportuna immunosoppressione

HBV e cute
 Significativa
prevalenza di
lichen planus
specialmente a
localizzazione
mucosa in
pazienti con HBV
Cute e HBV
 Significativa
prevalenza di
HBV positività in
pazienti con
psoriasi o con
pemfigo
Ricoveri epatiti da HBV – Unità operativa
Malattie infettive A. O. “OO. RR.” Salerno
Ricoveri dal 01.01.2001 al 31.12.2005
 Pazienti ricoverati 346
 Forme acute 42
 Forme croniche 279
 Forme riattivate 25
in corso di terapia immunosoppressiva 19
per cause dermatologiche 14
Forme riattivate osservate Unità operativa
Malattie Infettive 01.01.2001 – 31.12.2005
25
20
19
Forme riattivate
15
14
10
5
0
Terapia
immunosppressiva
Steroide
Terapia forme riattivate in pazienti
immunosoppressi
Lamivudina 100 mg /die
 16 pazienti hanno normalizzato le
transaminasi
 3 exitus
Nella nostra casistica i pazienti erano:
tutti HBsAg positivi
16 (84%) anti-HBe positivi
Forme riattivate periodo 01.01.2001 –
31.12.2005: nostra esperienza

La elevata prevalenza di patologie
dermatologiche fa considerare come a
rischio i pazienti che accedono a terapie
immunosoppressive in via ambulatoriale

La terapia steroidea si conferma capace di
favorire l’ insorgenza di una riattivazione
Conclusioni
Testare per HBV “in toto” i pazienti candidati
a qualsiasi terapia immunosoppressiva
 Considerare “a rischio” anche terapie non
particolarmente aggressive (prednisone)
 Praticare profilassi con antivirale (lamivudina)
piuttosto che trattamento post riattivazione
