Risk management
per aumentare
la sicurezza dei pazienti
Dr John Øvretveit
Director of Research, The Karolinska Institute Medical Management Centre, Stockholm,
and Professor of Health Policy and Management,
The Nordic School of Public Health, Gothenburg, and Bergen University Faculty of Medicine, Norway.
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Obiettivi
A fine giornata dovreste essere in grado di:
– Spiegare perchè dobbiamo migliorare la sicurezza
dei pazienti
– Descrivere principi e metodi del risk management
– Iniziare la pianificazione ed intraprendere azioni
per
• Utilizzare nuove idee per ridurre i rischi per i pazienti
sia da possibili danni che dal sistema sanitario
2
Contenuti
1 perchè dobbiamo agire
2 cosa possiamo fare
- comprendere I principi ed I metodi del risk
management
3 strategie
4 ruolo dei dirigenti
5 economia della sicurezza
6 dettagli sulla ricerca sul risk management e la sicurezza
3
Cosa sono i “Rischi”?
• Esempi di “eventi avversi”
– Sito errato di intervento chirurgico
– Infezioni per mancato lavaggio delle mani
– Farmaco errato (interazione, dose, allergia)
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Definizioni
• “Sicurezza”
– Assenza di danni evitabili provocati nel ricevere cure
• “Eventi avversi”
– Danno creato dalla gestione clinica e che porta a una
disabilità misurabile (QuIC)
• “Rischio”
– Probabilità di un evento avverso che può essere evitato
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Perchè agire?
• Nel vostro ospedale aspettatevi che il 10% di tutti gli
avvenimenti legati al paziente si traducano in eventi avversi
– Probabilità relativa 1 su 10
• Aspettatevi che il 25% siano “gravi”
– Che causino sofferenza, disabilità o morte, allungamento della
degenza, ed abbattano il morale
• Se ne possono prevenire il 50%
• A basso costo il 20%
• Più prevenzione potrebbe far risparmiare
– (Spendere $ 2 mil. per evitare un incidente d’auto all’anno è
“costo-efficace”)
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Evidenze dalla ricerca
45% di pazienti esperiscono alcune disfunzioni nella
gestione clinica
17% sono stati vittime di errori che hanno comportato un
allungamento della degenza o problemi più gravi
Andrews et al. 1997. Lancet 349, 309-410.
Eventi avversi si riscontrano nel 16% dei ricoveri,
51% dei quali erano “altamente prevenibili”
Wilson et al. 1995.
Errori di terapia farmacologica si presentano per un
numero di ricoverati che va da 2% al 14%
Leape (1994). Error in Medicine. JAMA, 272, (23) 1851-57.
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Costi economici
• Reazioni ad eventi avversi da farmaci
– Causano il 5% di ricoveri ospedalieri, e si riscontrano nel
10-20% di pazienti ricoverati (Pirmohamed et al (1998)).
– nel 2.5% di pazienti, prolungamento della degenza di 1.9
giorni, $ 2262 per paziente (Classen et al (1997))
• Assistenza chirurgica in USA
eventi avversi 46% di pazienti
18% gravi (“potenzialmente a rischio di morte o d’arto”)
32 giorni di degenza media per casi di errore grave vs 8.8 giorni di
norma
(“Responsabilità” individuali nel 38% di casi)
Krizek, T (2000) “Surgical error”, Arch Surg, Vol 135, pp 1359-66.
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Nel vostro servizio
• Quali sono gli eventi avversi più comuni?
• Quali I più costosi?
• Quali quelli prevenibili con più facilità?
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Pubblicazioni internazionali
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Nel mondo: Gran Bretagna
“Un’organizzazione con memoria”
(DoH (2000))
850,000 errori costano $3bn, $600m I reclami per negligenza
“Non dobbiamo solo chiedere chi ha fatto l’errore, ma
quali caratteristiche della organizzazione ne hanno
creato le condizioni
Dove sono più probabili gli errori?” (Donaldson, L)
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Gran Bretagna
“Un’organizzazione con memoria” (DoH (2000))
“Dovete creare una cultura dove, se qualche cosa va storto,
la gente si senta in grado di alzare la cornetta del telefono
e dire: “E’ successo questo e desidero evitare che accada
ancora””
Dal 2002, tutto il personale deve riferire gli “eventi
avversi nei servizi sanitari” e quelli “eventi mancati”
• Singoli database per analizzare e condividere le lezioni, incluse le
informazioni relative a reclami e controversie legali
http://www.npsa.nhs.uk/
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ALL
Aftercare
Cardiology
Chest Medicine
Dermatological and
Emergency
Endocrinology
General Medicine
Geriatrics
Gynecology/Förloss
Handsurgery
Infectious Diseases
Nephrology
Neurology
Neurosurgery
Oncology,
Oncology/Hematolo
Ophthalmology
Orthopedics
Otolaryngology
Pediatrics
Pediatrics,
Plastic Surgery
Psychiatry, General
Psychiatry,
Rehabilitation,
Rheumatology
Surgery,
Surgery, General
Surgery, Pediatric
Surgery,
Urology
Paesi Nordici
• Utilizzo di metodi impiegati in altri campi
• Ricerca e dati
• Variazione nelle richieste di risarcimento
Nel mondo:
0.8%
0.7%
0.6%
0.5%
0.4%
0.3%
0.2%
0.1%
0.0%
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Perchè ci sono reparti
con livelli alti e bassi di sicurezza?
1)Personale – quantità e formazione
2)Management
3)“Cultura” della sicurezza e del miglioramento
Buona comunicazione tra il personale
Comunicazione aperta
Atteggiamento “Possiamo fare meglio” (anzichè vittimismo)
Unità CAN-DOBA (can do better)
Imparare dagli altri
Riservare tempo per analizzare gli errori ed introdurre modifiche
Competenza nella introduzione e gestione del cambiamento
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3
Come ridurre gli “Eventi avversi”?
Esempio:
L’infermiere specializzato mostra un rapporto di
ricerca all’infermiere dirigente
“Le piaghe da decubito sono assolutamente evitabili…un
indicatore di scarsa qualità della assistenza
infermieristica”
Stava per accingersi a lavorare sui tassi di infezioni
post-chirurgiche
Acquisisce i dati per definire l’entità del problema
15
3
Come ridurre gli “Eventi avversi”?
Dopo 3 mesi ritorna con dati da reparti medici e
geriatrici selezionati
Dati dai appositi moduli infermieristici per la
raccolta di dati sulle piaghe = 8% dei pazienti
Studio delle cartelle infermieristiche = 17%
Stima delle osservazioni personali = 20%
Reports dalle dimissioni per le RSA = 20%
16
3
Come ridurre gli “eventi avversi”?
I’I. dirigente concorda che è un problema
significativo – “…ma il tasso di infezioni
chirurgiche”?
Stabilisci le priorità comparando
•
•
•
•
Costi e facilità di intervento
Numero di pazienti coinvolti
Sofferenza
Probabile risparmio per l’ospedale
17
3
Come ridurre gli “eventi avversi”?
Piaghe da decubito priorità perchè
• Costi e facilità di intervento
Il dirigente avvia un gruppo di progetto:
1. Parte dai reparti dove ci sono dati
2. Prepara il gruppo sul metodo
3. Plan Do Study Act
4. Mette a disposizione un facilitatore esperto
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3
Come ridurre gli “eventi avversi”?
L’equipe trova che la ricerca dimostra
l’efficacia degli interventi sulle piaghe da
decubito
Formula un piano per cambiare
Il dirigente concorda con i manager come
realizzare tale piano
Dirigente e gruppo di progetto si incontrano
regolarmente per monitorare l’andamento
19
3
Come ridurre gli “eventi avversi”?
Dopo 18 mesi
Riduzione del 6% delle piaghe nei reparti coinvolti
Risparmio stimato $80,000 all’anno
Piano per sostenere gli interventi costo-efficaci
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Quali sono stati gli aspetti importanti
del progetto?
Confrontati con la persona che ti siede vicino
21
Come ridurre gli “eventi avversi”?
le 4 fasi del risk management
Fase 1) I Dati. Misurare gli eventi avversi e
quelli mancati
Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati
Fase 3) Organizzare il personale che lavora
sul problema
Fase 4) Assicurarsi che i cambiamenti vengano
introdotti e valutati e che il successo
conseguito sia valorizzato e sostenuto
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Fase 1) I Dati: Misurare gli eventi avversi e quelli mancati
Nessuna evidenza di significatività del problema
Impossibilità di comparare con la dimensione del tasso di
infezioni chirurgiche
Se il progetto fosse iniziato, I progressi non si sarebbero potuti
misurare
Lezioni per la tua organizzazione:
• Struttura:
– Chi è il responsabile della raccolta e analisi dei dati (ai diversi
livelli dell’ospedale)?
• Accuratezza dei dati “adeguata” . Non è ricerca
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Dettagli: Metodi del risk management
1) Dati: Misurare gli eventi avversi e quelli mancati
• Personale segnala incidenti e mancati
– NHS (servizio sanitario nazionale) web site
• Reclami e lamentele dei pazienti
• Revisione delle annotazioni sui casi di pazienti ad
alto rischio
• Revisioni dei casi di morte
• Risk assessment
– Utilizzare linee guida e standards e chiedere di osservarle
quando vengono adottate
• Metodi di ricerca
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Fase 2) Lavorare sistematicamente con i dati
• Utilizzare i dati per assegnare priorità e seguire i progressi
• Assegnare priorità:
– Che è responsabile della scelta dei problemi su cui lavorare?
– Il coordinatore della qualità raccoglie I dati, li analizza e li presenta
alla equipe clinica
– la equipe, il coordinatore ed I dirigenti insieme utilizzano 4 criteri per
scegliere il problema
• Metodi a basso costo per ridurre il problema che possono essere applicati
• Rilevanza (dimensione, sofferenza,risparmio)
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Fase 3) Organizzare il personale che
lavora sul problema
• Scegliere un modello o metodo per lavorare con sistematicità
– Plan, Do, Check, Act
– Diagramma cause-effetti
“Analisi sistematica delle cause e degli effetti attraverso una serie di perchè””
http://www.patientsafety.gov/tools.html
• Scegli e prepara il personale – specialisti, facilitatori e membri del
gruppo di progetto
• Metti in piedi il progetto e verifica il lavoro
– Raccolta di dati: evidenza dall’équipe, cartelle cliniche, osservazione diretta etc. per
trovare le cause ovvie ed immediate e quelle sottostanti collegate al paziente
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Fase 4) Assicurarsi che I cambiamenti vengano introdotti,
valutati ed il successo conseguito valorizzato e sostenuto
• Dati prima-dopo
• Considera altre spiegazioni
• Pianifica cambiamenti stabili
– Procedure
– Formazione
– Etc
• Verifica se può essere implementato (CASI)
ChangeSucessIndicatorCASI04.doc
• Utilizza metodi di raccolta dati a basso costo per monitorare
il miglioramento
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Come applicheresti le quattro fasi al caso che segue?
Il dipartimento di emergenza (D.E.) ha rilevato che non si è riusciti
ad identificare – in radiografia – il 5% delle fratture ossee e dei
corpi estranei nei pazienti visti
Alla verifica di come il servizio di radiologia produceva I referti, si
è scoperto che questi differivano in relazione all’orario in cui
venivano prodotti ed al giorno.
I radiologi fornivano al richiedente I referti radiografici durante il
normale orario di lavoro, mentre il D.E. lo faceva ad orari diversi
e nel weekend.
La sperimentazione consisteva nell’avere radiologi e medici del D.
E. refertare le radiografie della giornata. Le differenze venivano
comparate e discusse in incontri collegiali della radiologia e del
D.E.
Nel giro di un mese la mancata identificazione si è ridotta al 2%.
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QUESITI AL GRUPPO
1. Come si sono accorti che c’era un problema?
2. Come hanno raccolto dati per valutare l’importanza
del problema?
–
potrebbero adottare lo stesso metodo di raccolta dati per
verificare I risultati di qualsiasi altro intervento volto a
ridurre il problema?
3
Come sono riusciti a ridurre il problema?
4
Il miglioramento verrà mantenuto nel tempo?
Perchè?
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Qual è la tua opinione ?
Un principio/idea importante da seguire
quando si lavora per la sicurezza del
paziente e la riduzione dei rischi è…
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Migliorare il ciclo della sicurezza (ISC)
1)Sistemi di prevenzione
4) Apprendi e
migliora
3) Reporting
e analisi
2) Adverse event
Limitare il danno dell’evento avverso
damage limitation
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PRINCIPI:
P1 INCERTEZZA: Il decorso della patologia di un
paziente non è mai certo - gli interventi clinici
devono essere adeguati e flessibili
P2 CAUSA INDIVIDUALE: un errore individuale è
probabilmente la causa più visibile nella catena degli
eventi
P3 SISTEMA DI CAUSE: quando un evento avverso
accade, la causa è dovuta alla interazione tra diversi
fattori.
32
Molti fattori contribuiscono – non solo
l’errore pilota
Quic kTime™ and a YUV420 codec decompress or are needed to see this picture.
Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’areonautica
Come ha fatto l’areonautica a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni?
Chiedendo ai piloti di non precipitare?
Punendo quelli che lo hanno fatto?
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P4 Cause organizzative: il modo in cui l’
informazione è organizzata causa la maggior parte
degli “errori individuali”
Esempio ospedale universitario di Boston:
• 9-12 farmaci al giorno per paziente al giorno
• 94 fasi dalla prescrizione alla somministrazione
• Possibilità di errore?
• “Stare più attenti” riduce gli errori?
• Riorganizzare il processo semplificandolo riduce gli
errori?
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P4 Cause organizzative: il modo in cui l’
informazione è organizzata causa la maggior parte
degli “errori individuali”
Esempio: Paziente chirurgico
• Il paziente torna a casa aspettandosi che
un infermiere vada a medicargli la ferita
• L’infermiere ed il medico non sono informati
• Infezione della ferita
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P4 Cause organizzative: il modo in cui l’
informazione è organizzata causa la maggior parte
degli “errori individuali”
• La maggior parte dei problemi di qualità derivano
dal rapporto tra l’organizzazione e i professionisti:
- Qualità inter-servizio
- Specializzazione diffusa e sviluppi nel trattamento
- Fallimento dei progressi sociali nel coordinare gli
specialisti ed i diversi servizi
- Il percorso del paziente non è coordinato
- L’organizzazione dell’assistenza cresce senza avere a
monte un disegno
- Dobbiamo disegnarla con il personale
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P5 Miglioramento:
Ridurre i rischi
nella maggior parte dei casi
modificando l’organizzazione
- piuttosto che gli individui –
e costruire una serie di barriere
(Formaggio svizzero)
37
11 Principi:
38
Principi:
P6 Raccogli ed usa i dati: senza dati non si conosce l’entità del
problema, da quale problema iniziare, se l’ impegno di
miglioramento sia servito
P7 Utilizza un gruppo di progetto
– Con operatori che sanno cosa accade
– Utilizzando metodi sistematici
– Con il sostegno di un facilitatore e dell’amministrazione
P8 Non puoi eliminare i rischi, ma può sempre essere ridotto il
numero degli eventi avversi
P9 Le azioni dipendono da atteggiamenti, motivazione,
metodi, dati, e investimenti
P10 – (Questo individuatelo Voi)
39
Confrontati con la persona che siede vicino a te
• Nel mio dipartimento/unità operativa
le sfide e gli ostacoli per aumentare la
sicurezza sono…
40
10 sfide ed ostacoli per aumentare la sicurezza
• Atteggiamenti: non possiamo fare meglio (amministrazione
e clinici)
• Mentalità dell’errore: focalizzarsi sull’individuo e l’evento
immediato (non avere la mente aperta alle cause sottostanti)
• Paura: di essere rimproverato o trovato essere in errore, o di
danneggiare la propria immagine (influisce sulle
segnalazioni/rapporti)
• Carico di lavoro: non c’è tempo per raccogliere i dati o
lavorare sul problema
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Sfide ed ostacoli per aumentare la sicurezza
• Rapporti amministrazione-clinici: mancanza di comunicazione e
cooperazione
• Rapporti inter-professionali: la maggior parte dei rischi nascono tra
professioni – scarsa comunicazione e cooperazione
• Alto turnover del personale: riduce la comprensione della
organizzazione e dell’impiego dei metodi
• Mancanza di conoscenza: di possibili miglioramenti e riduzioni di
costo e dell’impiego di metodi per la sicurezza clinica e la gestione del
rischio
• Mancanza di leadership: per focalizzare l’importanza, acquisire
risorse ed introdurre e implementare I cambiamenti
• Altro
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Investimento AHRQ (2001)
• Ordinamento in base a : forza delle evidenze per cui si
consigia implementazione diffusa. Considerati non soltanto
i criteri economici
• 1. Uso appropriato della profilassi per prevenire il
tromboembolismo venoso nei pazienti a rischio.
• 2. Uso perioperatorio di beta bloccanti nei pazienti
appropriati per prevenire morbilità e mortalità.
• 3. Massima applicazione di materiali e procedure
sterili durante il posizionamento dei cateteri
intravascolari centrali, per prevenire infezioni.
• 4. Uso appropriato di profilassi antibiotica in pazienti
sottoposti ad intervento chirurgico per prevenire infezioni
perioperatorie.
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Investimenti AHRQ (2001)
• 5. Chiedere ai pazienti di ricordare e ripetere quanto è stato
detto loro durante la procedura del consenso informato.
• 6. Aspirazione continua delle secrezioni tracheobronchiali
(CASS) per prevenire la polmonite da ventilazione artificiale.
• 7. Utilizzo di presidi antidecubito per prevenire lesioni da
decubito.
• 8. Monitoraggio ad ultrasuoni in tempo reale durante
l’inserimento di linee centrali per prevenire complicanze.
• 9. Autogestione del paziente ambulatoriale in terapia con
warfarina (Coumadin™) per ottenere una appropriata
anticoagulazione e prevenire le complicazioni.
• 10. Appropriata nutrizione con enfasi particolare sulla
nutrizione enterale precoce nei pazienti critici e chirurgici.
• 11. Utilizzo di cateteri intravascolari centrali impregnati di
antibiotico per prevenire infezioni.
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18 Altri dettagli
La ricerca suggerisce di lavorare su:
•
Prescrizioni inappropriate per anziani sopra I 65 anni
•
Informazioni sui farmaci per i trasferimenti dei pazienti
(NCH (2000))
•
Errato sito chirurgico - 5 semplici pratiche (VA and ACQ&S)
•
Sicurezza delle pompe di infusione (standardizzazione e
razionalizzazione) (UK 36)
•
Ridurre i rischi farmacologici associati con:
–
–
Analgesici (circa il 30% di tutti i ADEs)
Antibiotici (circa il 24% di tutti i ADEs)
Migliorando gli ordini (56% degli errori) e la somministrazione dei farmaci
(34% di errore) (Bates et al (1995)).
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18 altri dettagli- prevenzione semplice e concreta
• I reparti hanno carrelli rianimatori in un posto predefinito
• Supervisione ai medici inesperti quando applicano nuove procedure
• Orari adeguati per ridurre l’eccesso di fatica nei giovani medici
• Migliore comunicazione durante il cambio turno ed il trasferimento
dei pazienti
• Linee guida e checklists per ricordare
• Procedure più standardizzate per ridurre la variabilità nelle procedure
cliniche di gestione dei farmaci ed equipaggiamento
• Equipaggiamento più sicuro
• Migliore informazione nelle cartelle dei pazienti e per i pazienti
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18 altri dettagli- prevenzione semplice e concreta
• Grande spazio per l’ automazione e computer
• La prescrizione computerizzata può controllare le
dosi, le interazioni e segnalare problemi
• Limitare i formulari
• I farmacisti fanno il giro nei reparti (verificano le
interazioni)
• La farmacia controlla la documentazione dei
farmaci
• Accesso facile alle informazioni sui farmaci
• Etichettatura chiara
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20 Referenze
NHS direct http://www.nhsdirect.nhs.uk/
http://www.nhsdirect.nhs.uk/SelfHelp/info/intro/body.asp (head hair loss)
Net doctors http://www.netdoctor.co.uk/
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