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RIASSUNTO
La capacità di condurre un’intervista psichiatrica esauriente ed efficace è il primo
passo per la comprensione dei problemi del paziente, e da essa deriva qualsiasi possibilità di successo rispetto alla presa in carico, alla diagnosi e al trattamento. Risulta
quindi evidente la necessità di trovare criteri e metodologie che siano in grado di
valutare nel modo più preciso e dettagliato possibile l’intervista psichiatrica.
Scopo di questo lavoro è quello di descrivere ciò che caratterizza una buona intervista psichiatrica, nell’ambito di un servizio ambulatoriale pubblico, partendo dai dati
di letteratura disponibili. Verrà inoltre proposto uno strumento di classificazione dell’intervista psichiatrica, il Verona Psychiatric Interview Classification System (VRPICS), applicabile in diversi contesti (sperimentale, formativo e clinico), che permette l’analisi dell’interazione verbale tra medico e paziente. L’articolo si conclude
con un esempio di valutazione di una singola intervista effettuata con il VR-PICS.
3:2003; 191-204
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Psichiatria,
Servizio di Psicologia Medica e WHO Collaborating Centre
for Research and Training in
Mental Health and Service Evaluation, Università di Verona, Verona
NÓOςς
MICHELA RIMONDINI, CLAUDIA GOSS,
CHRISTA ZIMMERMANN
LA VALUTAZIONE DELL’ESITO DEI
TRATTAMENTI IN PSICHIATRIA
L’intervista psichiatrica come strumento
di base per valutare l’esito delle cure
Parole chiave: Intervista psichiatrica, comunicazione, VR-PICS, approccio centrato
sul paziente.
SUMMARY
The ability to conduct an exhaustive and efficacious psychiatric interview is the first
step for understanding the patient and his/her problems and therefore fundamental
for the outcome of care. Precise and reliable criteria are needed to evaluate the efficacy of a psychiatric interview.
Aim of this paper is to describe what may be considered a good psychiatric interview in the context of a Community Psychiatric Service and to introduce a coding
scheme of the psychiatric interview which was developed to offer objective and precise parameters for the evaluation of the quality of the psychiatrist-patient interaction. The use of the instrument, the Verona Psychiatric Interview Classification System (VR-PICS), is intended for research and clinical practice. The paper concludes
with an example of the evaluation of a single psychiatric interview by means of the
VR-PICS.
Key words: Psychiatric interview, communication skills, VR-PICS, patient-centredness.
191
Indirizzo per la corrispondenza: Prof.ssa Christa Zimmermann, Dipartimento di Medicina e Sanità
Pubblica, Sezione di Psichiatria, Ospedale Policlinico, Piazzale L. A. Scuro, 10 - 37134 Verona –
Tel. 045 8074441, Fax 045 585871, e-mail: [email protected]
NÓOςς
192
L’INTERVISTA PSICHIATRICA COME
STRUMENTO DI BASE PER
VALUTARE L’ESITO DELLE CURE
M. RIMONDINI - C. GOSS
C. ZIMMERMANN
PREMESSA
La maggior parte dei pazienti accede al servizio psichiatrico pubblico attraverso una visita ambulatoriale. La capacità di condurre questa intervista in modo
esauriente ed efficace è il primo passo per la comprensione dei problemi del
paziente e da essa deriva qualsiasi possibilità di successo rispetto alla presa in
carico, alla diagnosi, e al trattamento. Ciò è particolarmente importante nell’ambito di un servizio psichiatrico pubblico, dove è richiesta una documentazione clinica adeguata, che contenga informazioni ritenute concordemente
importanti e che faciliti la collaborazione multidisciplinare e l’eventuale passaggio del paziente ad altri curanti. È possibile quindi stabilire alcuni requisiti
essenziali che sono alla base di un primo colloquio efficace. Partendo da essi
proporremo nel presente articolo un modo per classificare l’intervista attraverso
l’uso di un sistema di codifica degli scambi verbali tra psichiatra e paziente.
INTRODUZIONE
La valutazione delle competenze nel condurre l’intervista psichiatrica è stato
un tema a lungo trascurato nella letteratura scientifica. Esistono alcuni lavori
pionieristici, condotti attorno agli anni 80, che avevano come cornice di riferimento il “conversational model”1 e identificavano alcune abilità “psicoterapiche” di base, da insegnare ai futuri psichiatri, che oggi sarebbero definite come
tecniche comunicative centrate sul paziente2-5.
Da allora, l’attenzione si è spostata completamente sulle competenze comunicative dei medici non psichiatri6. Tale spostamento d’interesse dalla psichiatria
alla medicina, in particolare a quella generale, si può spiegare con la crescente
rilevanza, nel contesto del Servizio Sanitario Nazionale, della medicina di base
come primo livello per il riconoscimento e la gestione di pazienti con disturbi
emotivi7-9. Gli stessi ricercatori, insieme ad altri, si sono infatti successivamente occupati di insegnare abilità “psichiatriche” agli studenti di medicina e ai
medici di base, abilità spesso mancanti ed indispensabili per far fronte al compito di riconoscere il disagio emotivo dei loro pazienti10-16.
Le ricerche sulla comunicazione in medicina si sono estese successivamente a
molte altre branche, rinforzate ulteriormente dalla promozione del modello
biopsicosociale di Engel17 e della conferma scientifica dei suoi assunti. Condurre un’intervista medica, secondo il modello biopsicosociale, richiede l’integrazione di tecniche comunicative centrate sia sul paziente sia sul medico con
le quali indagare le tre aree di contenuto principali: biomedico, psicologico e
sociale18. L’utilizzo di tale approccio si è dimostrato efficace non solo nel
migliorare la relazione terapeutica, ma anche rispetto a una serie di parametri
di esito (ad esempio soddisfazione del paziente, adesione alla terapia, decorso
della malattia)19,20. Queste ricerche, inoltre, hanno portato a notevoli progressi
metodologici, soprattutto nella valutazione dell’efficacia di interventi formativi
focalizzati all’insegnamento dell’approccio biopsicosociale. Non è facile comprendere perché questa importante evoluzione non sia riuscita a coinvolgere
anche la psichiatria, dato che le abilità comunicative e le capacità empatiche,
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Gli autori che si sono riferiti al “conversational model” avevano individuato
alcune abilità “psicoterapiche” di base quali: il riconoscimento dei cue (segnali
verbali e non inviati dal paziente per richiamare l’attenzione del medico su un
aspetto da approfondire); la partecipazione (l’uso del noi al posto dell’io); le
abilità di negoziazione e l’uso di tecniche specifiche (ad esempio ascolto, fare
domande aperte, far sentire il paziente compreso attraverso espressione di
empatia, orientare il paziente, concordare con lui ipotesi diagnostiche e terapeutiche)2,3,22. L’uso di tali abilità comunicative aveva lo scopo di facilitare lo
psichiatra e renderlo più efficace nella raccolta della storia del paziente e nella
creazione di una buona alleanza terapeutica. L’apprendimento di queste competenze è stato oggetto di alcuni studi condotti con psichiatri o con studenti del
corso di psichiatria ai quali veniva richiesto di applicare le nozioni apprese
all’interno di un primo colloquio psichiatrico, svolto in ambito ambulatoriale.
Sebbene in quegli anni i concetti di “patient centredness” non fossero stati
ancora formulati in modo sistematico, la valutazione dell’intervista comprendeva quelle che sarebbero state descritte in seguito come le tre funzioni principali23 e, rispetto ad esse, le abilità necessarie18,24.
Un’efficace intervista prevedeva una struttura del colloquio caratterizzata da un
inizio (saluto, presentazione e orientamento del paziente); una parte centrale,
volta alla raccolta delle informazioni (presentazione del problema principale,
impatto del problema sul contesto socio-familiare, la teoria del paziente, fattori
predisponenti, episodi precedenti, storia familiare e domande di screening) ed
infine una parte di restituzione e conclusione del colloquio. Per ognuna di queste fasi venivano valutate tecniche e abilità ad uso specifico (ad esempio far
accomodare il paziente, spiegare la diagnosi) e, accanto a queste, altre abilità
ad uso più generale (ad esempio commenti empatici, uso di domande aperte).
NÓOςς
I PRIMI STUDI
LA VALUTAZIONE DELL’ESITO DEI
TRATTAMENTI IN PSICHIATRIA
se importanti in medicina, lo sono ancora di più in questo ambito. È verosimile
ipotizzare che, anche in psichiatria, un approccio centrato sul paziente possa
avere una ricaduta sulla quantità e sulla qualità delle informazioni raccolte e
questo a sua volta possa ripercuotersi sull’esito.
Ponendoci oggi il problema della valutazione delle competenze degli psichiatri nel condurre un’intervista clinica, abilità che non può essere data per
scontata21, non possiamo fare a meno di partire dai concetti elaborati dai
primi studi sulle competenze comunicative in psichiatria, ridefinendoli alla
luce delle nuove conoscenze accumulate, nel corso di questi anni, dalla ricerca sulla comunicazione in medicina.
LE FUNZIONI DELL’INTERVISTA PSICHIATRICA E LE COMPETENZE
COMUNICATIVE RICHIESTE
Quanto descritto nel paragrafo precedente, completato con le conoscenze
accumulate in questi anni sull’approccio centrato sul paziente in medicina,
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L’INTERVISTA PSICHIATRICA COME
STRUMENTO DI BASE PER
VALUTARE L’ESITO DELLE CURE
M. RIMONDINI - C. GOSS
C. ZIMMERMANN
NÓOςς
permette di definire in termini operazionali che cosa, nel contesto di un servizio psichiatrico pubblico, rende una prima intervista efficace e come possa
essere valutata.
Una buona intervista psichiatrica deve riuscire a cogliere gli aspetti biopsicosociali, integrando ciò che è rilevante per il paziente (le sue idee, le sue
aspettative, i suoi bisogni, il contesto sociale, il ruolo che egli desidera nella
cura) e ciò che è importante per lo psichiatra (diagnosi categoriale o funzionale, scelta del trattamento più adeguato). Un’intervista che riesca ad integrare questi due aspetti, sfruttando al meglio il tempo a disposizione, è quella che dovrebbe garantire anche una maggior efficacia sia in termini di
inquadramento del problema sia di relazione col paziente.
Un’intervista psichiatrica dovrà quindi assolvere alla tre funzioni descritte da
Cohen-Cole23:
1. la raccolta e lo scambio di informazioni finalizzata a comprendere il
motivo della consultazione e tutti i problemi di salute e di vita del
paziente, la sua storia;
2. la creazione di una relazione (alleanza terapeutica) attraverso la gestione
delle emozioni e dei vissuti del paziente;
3. la comunicazione delle informazioni, la condivisione sulla definizione
del problema, il concordare un piano terapeutico (negoziazione) e l’educazione del paziente.
È utile ricordare che la prima funzione indicata riguarda prevalentemente
l’indagine accurata dei problemi attuali, che al termine del colloquio dovranno risultare interamente indagati. Altre informazioni riguardanti il passato
potranno essere raccolte a discrezione dello psichiatra in base al tempo
disponibile e alla rilevanza di tali informazioni rispetto all’inquadramento
del problema attuale. Su questa base è possibile anche fornire una struttura
dell’intervista clinica così ripartita:
1. fase di apertura in cui si cerca di mettere a proprio agio il paziente e si
comincia ad instaurare una relazione;
2. una fase di raccolta delle informazioni intesa come un processo interattivo di acquisizione delle informazioni, generazione d’ipotesi e ricerca di
ulteriori informazioni, con un approccio maggiormente centrato sul
paziente;
3. una fase di valutazione più accurata dei problemi presentati dal paziente
con un approccio maggiormente centrato sul medico;
4. una fase che consiste nell’organizzazione del piano terapeutico con il
paziente;
5. una fase conclusiva in cui si saluta il paziente.
Ognuna delle tre funzioni, ha un peso diverso nelle diverse fasi dell’intervista clinica e prevede degli obiettivi specifici e delle capacità/abilità necessarie per il loro raggiungimento, come elencate nella tabella 1.
In particolare, sottolineiamo l’importanza dell’applicazione di tecniche
194
Capacità/Abilità
Tecniche comunicative
- Rispondere alle
emozioni del pz
- Far sentire il pz
ascoltato,
compreso, e
sollevato
- Stimolare la
collaborazione
del pz
- Empatia
- Ascoltare attivamente
- Riconoscere e gestire le emozioni
del pz
- Riflettere il punto di vista del pz
- Fornire supporto
- Mantenere un atteggiamento
aperto, di rispetto e non
giudicante
-
2. Raccogliere - Ottenere
dati e
informazioni
comprendere
biopsicosociali
i problemi del comprensibili,
paziente
esaurienti,
affidabili e
rilevanti per
definire i
problemi e il
loro contesto
- Conoscenza dei disturbi e delle
ipotesi cliniche secondo vari
domini concettuali: biomedico,
socioculturale, psicodinamico,
cognitivo,comportamentale
- Stimolare l’espressione del pz
- Elicitare aspettative ed opinioni
del pz
- Elicitare l’impatto del disturbo
sulla qualità di vita
- Domande aperte
- Domande di
completamento dell’agenda
- Facilitazioni
- Verifiche
- Sintesi
- Chiarificazioni
- Transizioni
- Ascolto attivo
- Comportamento non
verbale
- Evitare domande
tendenziose
3. Concordare la - Condividere la
gestione dei
visione del
problemi
problema
- Fornire
informazioni
- Stimolare la
collaborazione
- Negoziare il
piano d’azione
- Educare il pz
- Conoscenza degli interventi
disponibili efficaci
- Fornire informazioni chiare e
comprensibili, evitando un
linguaggio troppo tecnico
- Elicitare il punto di vista del pz
- Sollecitare, riconoscere e gestire
le reazioni del pz
- Motivare il pz
- Utilizzo di strategie educative
-
1. Costruire la
relazione
Commenti riflessivi
Commenti empatici
Commenti di rispetto
Legittimazioni
Ascolto attivo
Comportamento non
verbale
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Obiettivi
NÓOςς
Funzioni
LA VALUTAZIONE DELL’ESITO DEI
TRATTAMENTI IN PSICHIATRIA
Tabella I. Le tre funzioni dell’intervista psichiatrica. (adattate da Cohen-Cole 1991)31
Dare informazioni
Verifiche
Domande aperte
Tecniche della 1a funzione
Tecniche specifiche per la
negoziazione e la
motivazione
comunicative rispetto alla gestione di due aspetti fondamentali: il riconoscimento e la gestione delle emozioni o delle problematiche psicosociali segnalate (cues) e/o espresse chiaramente. Riconoscere e rispondere ad un cue con
tecniche che incoraggino l’espressione del paziente, quali ad esempio facilitazioni e domande aperte, fa sentire ascoltato il paziente ed aumenta la probabilità di ottenere nuove informazioni rilevanti. Un appropriato uso di tecniche
comunicative volte alla gestione delle emozioni espresse, quali il commento
empatico, la legittimazione, crea e rafforza la relazione terapeutica.
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NÓOςς
L’INTERVISTA PSICHIATRICA COME
STRUMENTO DI BASE PER
VALUTARE L’ESITO DELLE CURE
M. RIMONDINI - C. GOSS
C. ZIMMERMANN
LA VALUTAZIONE DELL’INTERVISTA PSICHIATRICA
La valutazione delle competenze comunicative si basa sull’uso appropriato
delle tecniche e richiede un’analisi accurata e oggettiva di tutta l’intervista psichiatrica. Le valutazioni ottenute da fonti quali questionari convalidati o rating
scales rappresentano importanti strumenti di valutazione che però non possono
sostituire i parametri ottenuti dall’intervista stessa, in quanto forniscono valutazioni non oggettive. Tali strumenti infatti possono essere compilati dallo psichiatra o dal paziente dopo la conclusione dell’intervista per valutare i vari
aspetti dell’incontro (ad esempio la soddisfazione, l’alleanza terapeutica ecc.)
o da osservatori che seguono l’intervista in tempo reale, videoregistrata o trascritta25-28,3,5, ma forniscono comunque sempre dei dati compiuti sulla base di
valutazioni soggettive. Quindi l’esigenza di poter disporre di strumenti di valutazione oggettivi, ha portato, nell’ambito della medicina generale, allo sviluppo di sistemi di classificazione dell’intervista, che, usando categorie più o
meno esaustive, permettano di valutare la qualità della interazione medicopaziente e quindi la performance del medico in tutti suoi aspetti in modo attendibile29-31. Finora, questo tipo di valutazione in psichiatria non è stata possibile
per la mancanza di uno strumento analogo che classificasse le diverse domande, problemi, commenti e suggerimenti espressi dallo psichiatra e dal paziente
durante la consultazione. Infatti, mentre le funzioni e le tecniche comunicative
corrispondenti, sono analoghe sia nell’intervista medica sia in quella psichiatrica, tale sovrapposizione non è riscontrabile rispetto ai contenuti espressi. Per
questa ragione era auspicabile lo sviluppo di un sistema di codifica specifico
per il contesto psichiatrico, in grado di differenziare i vari contenuti6, come il
Verona Psychiatric Interview Classification System (VR-PICS).
UN METODO PER LA VALUTAZIONE DELL’INTERVISTA CLINICA:
IL VR-PICS
Il VR-PICS è un sistema di classificazione dell’intervista psichiatrica che
permette di valutare tecniche e abilità comunicative dello psichiatra rispetto
alle tre funzioni dell’intervista, secondo l’approccio centrato sul paziente
(una descrizione più dettagliata dello strumento si trova in appendice).
Lo strumento nasce dall’adattamento al contesto psichiatrico di un precedente sistema di classificazione realizzato specificamente per il colloquio in
medicina generale il Verona Medical Interview Classification System (VRMICS)32,33. L’applicazione del VR-PICS all’intervista psichiatrica permette
di ottenere informazioni rispetto alle capacità dello psichiatra di:
♦ facilitare ed incoraggiare il paziente a parlare e di instaurare con lui una
buona relazione (uso di facilitazioni e tecniche per la gestione delle emozioni);
♦ indagare le varie aree di interesse (uso di domande aperte o chiuse distinte in base al contenuto);
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Più nel dettaglio, rispetto alle tre funzioni, il VR-PICS permette di indagare
la raccolta delle informazioni, attraverso la valutazione: a) della quantità di
informazioni raccolta, differenziandola anche per contenuto e b) delle tecniche utilizzate, in particolare domande aperte, chiuse, di completamento dell’agenda, facilitazioni. La relazione terapeutica può essere valutata attraverso
l’uso di tecniche centrate sulle emozioni, (legittimazioni, commenti empatici, di rispetto, di partecipazione), la richiesta di chiarimenti e opinioni del
paziente, l’uso di facilitazioni, di rassicurazioni e di espressioni di accordo.
Inoltre, la relazione terapeutica può essere valutata attraverso i commenti
positivi, le opinioni espresse dal paziente, e la quantità e il tipo di domande
poste al medico. La terza funzione può essere valutata attraverso la categoria
“dare informazioni”, e tramite l’analisi delle successive sollecitazioni da
parte del medico che si esprimono attraverso la richiesta di opinioni e la verifica della comprensione di quanto detto. Infine, è possibile valutare la struttura dell’intervista tramite l’utilizzo di tecniche quali la transizione, la sintesi, e l’uso di domande volte al completamento dell’agenda.
L’intervista nella sua globalità può essere analizzata tramite il profilo interattivo e le frequenze per ogni tecnica utilizzata, fornite dall’apposito software.
Nella rappresentazione grafica del profilo interattivo, le categorie che classificano il comportamento dello psichiatra e del paziente sono collocate sull’asse delle ordinate e, per convenzione, assumono rispettivamente valori
negativi e positivi (figura 1).
Nel caso dello psichiatra le categorie con il valore assoluto più elevato (collocate nella zona più bassa del grafico) riguardano i suoi interventi “centrati
sul paziente” (in ordine crescente di “patient-centredness”: l’uso di tecniche
attive che facilitano il paziente a esporre i suoi problemi di salute e di vita e
le sue idee a riguardo, le domande aperte direttive e non direttive, i commenti centrati sulle emozioni). Nel caso del paziente le categorie della zona più
alta del grafico, riguardano tutti i segnali o le informazioni spontanee (cues)
che mirano ad attirare l’attenzione dello psichiatra su tematiche non ancora o
non sufficientemente considerate34. Ogni puntino del grafico è collegato al
successivo, secondo un andamento cronologico quindi, il risultato finale che
si ottiene è quel profilo ad onde strette che, in un’ideale intervista centrata
sul paziente, dovrebbe avere la forma di una clessidra. La parte iniziale dell’intervista, dovrebbe essere caratterizzata da onde molto alte (dati i punteggi
elevati per psichiatra e paziente) in quanto è la fase di massima apertura,
ovvero quella più centrata sul paziente. Segue una parte intermedia, centrata
sul medico, caratterizzata da onde più basse ed infine una parte conclusiva,
dove il dare informazione (onde basse) deve essere accompagnato da interventi che coinvolgano il paziente (onde alte). Il grafico dell’intervista costituisce un supporto importante sia dal punto di vista della valutazione sia
LA VALUTAZIONE DELL’ESITO DEI
TRATTAMENTI IN PSICHIATRIA
♦ strutturare il colloquio (uso di sintesi e transizioni);
♦ cogliere i cue del paziente (presenza di domande aperte o facilitazioni
dopo un cue);
♦ riconoscere e gestire le emozioni del paziente (legittimazioni, commenti
empatici e di rispetto).
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NÓOςς
L’INTERVISTA PSICHIATRICA COME
STRUMENTO DI BASE PER
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Intervista
Legenda
CUE
1 (50) PSICOLOGICO
3 (48) SOCIALE
2 (38) GESTIONE SINTOMO
7 (35) ALTRO
PAZIENTE
OPINIONI
18 (30) OPINIONE PSICOSOCIALE/ GESTIONE DEL SINTOMO/ALTRO
STATEMENT
8(20) PSICOLOGICO
11 (14) IMPATTO SULLA VITA
9 (18) SOCIALE NON PROBLEMATICO 10 (13) GESTIONE DEL SINTOMO
15(10) CONVERSAZIONE
16(4) ESPRESIONE DI ACCORDO
EDUCAZIONE DEL PAZIENTE
9 (-9) DARE INFORMAZIONI
1 (-10) CONVERSAZIONE
DOMANDE CHIUSE
2.1 (-13) TERAPEUTICO
3 (-19) PSICOLOGICO
2.3 (-15) BIOPSICOLOGICO 4 (-18) SOCIALE
FACILITAZIONI
14 (-25) FACILITAZIONE NEUTRA 19 (-23) TRANSIZIONE
COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE
(-30) VERIFICA
(-33) RICHIESTA DI OPINIONI
DOMANDE APERTE
8(-40) SOCIALE
7(-42) PSICOLOGICO
COMPORTAMENTI CENTRATI SULLE EMOZIONI DEL PAZIENTE
23 (-50) APPROVAZIONI 22 (-48) RASSICURAZIONI
Figura 1. Esempio del profilo interattivo di un’intervista psichiatrica. (I numeri indicati nel profilo corrispondono ai numeri in parentesi nella legenda. Tali valori corrispondono ai diversi pesi in
termini di patient centredness per lo psichiatra e in termini di cues e statements per il paziente).
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Doctor categories frequency
FA/N 24,44%
CLOSED/SOC 11,11%
GIVES/IM 8,89%
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Doctor Patient
NÓOςς
Frequencies
LA VALUTAZIONE DELL’ESITO DEI
TRATTAMENTI IN PSICHIATRIA
della formazione, in quanto è una rappresentazione immediata e quindi più
facilmente fruibile, di ciò che è avvenuto durante l’intervista clinica.
Un altro indice di grande immediatezza è costituito dalle statistiche che forniscono le frequenze per ogni specifica categoria espressa dallo psichiatra o
dal paziente nel corso di tutta l’intervista e la percentuale totale di unità verbali espresse dai due interlocutori (figura 2).
A titolo di esempio, rispetto all’intervista presentata nelle figure 1 e 2, è possibile fare alcune considerazioni di tipo valutativo. Come si può notare, in
generale, sembra mancare una struttura del colloquio, testimoniata dall’assenza nel profilo grafico di un andamento a clessidra e dalle frequenze molto
basse di tecniche quali sintesi, verifiche e transizioni. La capacità di raccogliere informazioni è abbastanza buona dato l’elevato numero di facilitazioni
che seguono i cue, sebbene manchino tecniche di ascolto attivo, quali verifiche, richieste di chiarificazioni, e domande aperte. Rispetto all’uso di
CONV 6,67%
CHECK/CL 6,67%
OPINION 4,44%
GIVES/PS 4,44%
FA/R 4,44%
CLOSED/PSY/EMO 4,44%
DIR/PSY/EMO 4,44%
DIR/SOC-D 4,44%
CLOSED/BIOPSY 2,22%
CLOSED/MED 2,22%
APP/L 2,22%
BA 2,22%
R 2,22%
TRANS/O 2,22%
DIR/SOC-P 2,22%
0
1
2
3
Number of doctor’s units of speech: 49 (036,6%)
4
5
Appropriate:
Neutral:
Inappropriate:
Not specified:
6
7
8
0 (000,0)
0 (000,0)
0 (000,0)
49 (000,0)
9
10
Export
11
Print
12
13
Exit
Legenda
DIR/PSY/EMO D. APERTA–EMOZIONI
DIR/SOC-D D. APERTA SOCIALE–CENTRATA
FA/N FACILITAZIONE NEUTRA
CLOSED/SOC D. CHIUSA–SOCIALE
GIVES/IM DARE INFORMAZIONI–GESTIONE
SUL MEDICO
SINTOMO
CONV CONVERSAZIONE
CHECK/CL RICHIESTA DI CHIARIMENTO
OPINION RICHIESTA DI OPINIONE
GIVES/PS DARE INFORMAZIONI–
PSICOSOCIALI
FA/R COMMENTO RIFLESSIVO
CLOSED/PSY/EMO D. CHIUSA–EMOZIONI
CLOSED/MED D. CHIUSA–MEDICO
APP/L LEGITTIMAZIONE
BA RISPOSTA BREVE
R RASSICURAZIONE
TRANS/O TRANSIZIONE–ORIENTARE IL
CLOSED/BIOPSY D. CHIUSA–
BIOPSICOLOGICO
PAZIENTE
DIR/SOC-P D. APERTA SOCIALE–CENTRATA
SUL PAZIENTE
Figura 2. La performance dello psichiatra durante una prima visita psichiatrica in termini di
frequenze delle categorie VR-PICS/D riscontrate.
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STRUMENTO DI BASE PER
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domande, notiamo che lo stile di questo psichiatra è più improntato all’uso di
domande chiuse, che per la loro formulazione si contraddistinguono per
essere più centrate sul medico. La capacità di instaurare la relazione appare
buona data la presenza di tecniche centrate sulle emozioni (legittimazioni,
rassicurazioni) e le relativamente frequenti richieste d’opinione al paziente.
Inoltre l’elevato numero di cue e di opinioni espresse dal paziente, potrebbe
essere un ulteriore segnale del fatto che questi si senta a suo agio e quindi
libero di esprimersi.
Il VR-PICS è attualmente utilizzato per la valutazione degli effetti di training
di formazione specifici in tecniche comunicative per medici iscritti al secondo anno della scuola di specialità in psichiatria dell’Università di Verona.
Accanto a questa misura sono state inserite altre scale volte a valutare il
comportamento non verbale e la soddisfazione del medico e del paziente
rispetto al colloquio appena svolto, adattate da strumenti già presenti in letteratura 25,27,35. La valutazione della abilità diagnostiche e delle abilità legate
al fornire informazioni, non rientrando nei nostri obiettivi didattici è stata
esclusa dal pacchetto formativo.
Le prospettive future di sviluppo per il VR-PICS riguardano l’utilizzo di
sistemi statistici per l’analisi sequenziale dell’intervista, così come fin da ora
si sta facendo con il VR-MICS nel setting della medicina generale 36.
CONCLUSIONI
Lo sviluppo del VR-PICS risponde alla necessità di trovare criteri e metodologie che siano in grado di valutare nel modo più preciso e dettagliato possibile l’intervista psichiatrica. Questo sistema di classificazione è stato concepito come strumento utilizzabile sia nel campo della ricerca sia nel campo
della clinica e della formazione. Come strumento di ricerca permette la valutazione globale dell’intervista o l’analisi di aspetti specifici (ad esempio
gestione delle emozioni, capacità di riconoscere i cue). Inoltre, i dati ottenuti
possono essere correlati con altri parametri esterni quali la soddisfazione del
paziente o l’adesione al trattamento. Nell’ambito della formazione il VRPICS, attraverso il profilo interattivo, permette di fornire al discente un feedback sulla propria performance. Infine, anche dal punto di vista clinico la
possibilità di monitorare le proprie abilità comunicative, permette, attraverso
l’auto-osservazione, un miglioramento di queste e una maggior efficacia dell’intervista psichiatrica.
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LA VALUTAZIONE DELL’ESITO DEI
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L’INTERVISTA PSICHIATRICA COME
STRUMENTO DI BASE PER
VALUTARE L’ESITO DELLE CURE
M. RIMONDINI - C. GOSS
C. ZIMMERMANN
32. Del Piccolo L, Benpensanti MG, Bonini P, Cellerino P, Saltini A, Zimmermann C. The
Verona Medical Interview Classification System/Patient (VR- MICS/P): the tool and its reliability. Epidemiol Psichiatr Soc 1999; 8: 56-67.
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APPENDICE
Il VR-PICS comprende due sistemi distinti di classificazione, uno per gli
interventi verbali dello psichiatra e uno per quelli del paziente. L’enfasi del
sistema di classificazione delle unità verbali del paziente (VR-PICS/P) è
rivolta al riconoscimento dei cue (segnali verbale o non, inviati dal paziente
per richiamare l’attenzione del medico su un aspetto da approfondire), all’espressione delle opinioni e delle emozioni. Il sistema dello psichiatra (VRPICS/D) consente di valutare l’uso appropriato di tecniche volte a cogliere i
cue inviati dal paziente, evidenziare e gestire la presenza di vissuti emotivi e
problematiche psicosociali e strutturare l’intervista. I due sistemi di classificazione possono essere utilizzati separatamente o in combinazione nello studio delle interazioni verbali tra psichiatra e paziente e comprendono rispettivamente 24 e 17 categorie e per alcune di esse sono anche disponibili delle
sottocategorie (tabella 2).
Come si può notare dalla tabella alcune categorie e sottocategorie del VRPICS possono distinguersi tra loro sulla base di 2 criteri: formulazione (ad
esempio domanda aperta vs domanda chiusa o cue vs statement) e/o contenuto (contenuto psicologico, gestione del sintomo, sociale e relativo all’impatto del sintomo o problema sulla vita del paziente).
Per l’applicazione dello strumento è necessario che ogni intervista sia integralmente trascritta. Questo passaggio richiede tempi abbastanza lunghi che
possono però essere abbreviati attraverso l’utilizzo di software per il riconoscimento vocale che permettono di dettare direttamente al computer il testo
202
COMPORTAMENTI CENTRATI SULLE EMOZIONI
DEL PAZIENTE
- Rassicurazioni
- Mostrare approvazione
rispetto, empatia/nominare le emozioni,
legittimazione, partecipazione
CUE O STATEMENTS a contenuto
- Contenuto Gestione del sintomo
medico, terapeutico, biopsicologico
- Contenuto Psicologico
emozioni/sentimenti, funzionamento cognitivo,
comportamenti sintomatici
- Contenuto Sociale
centrata sul medico, centrata sul paziente
problematico/non problematico
- Contenuto Impatto del sintomo sulla vita del
paziente
impatto del sintomo o problema, strategie di
coping
- Altro contenuto
silenzi/contenuti non definibili
DOMANDE APERTE senza contenuto
domanda aperta non direttiva, domanda per
completare l’agenda
DOMANDE APERTE O CHIUSE con contenuto
- Contenuto Gestione del sintomo
medico, terapeutico, biopsicologico
- Contenuto Psicologico
emozioni/sentimenti, funzionamento cognitivo,
comportamenti sintomatici
- Contenuto Sociale
centrata sul medico, centrata sul paziente
- Contenuto Impatto del sintomo sulla vita del
paziente
impatto del sintomo o problema, strategie di
coping
FACILITAZIONI
- Facilitazioni neutre
- Ripetizioni o anticipazioni di ciò che dice il
paziente
- Transizioni
- Espressioni di accordo
COINVOLGIMENTO DEL PAZIENTE
- Verifiche, sintesi e chiarificazioni
- Richiesta di opinioni del paziente
- Verifica della comprensione del paziente
ESPRESSIONE DI OPINIONI
- Contenuto Gestione del sintomo
- Contenuto Psicosociale
- Contenuto altro
3:2003; 191-204
LENCO DELLE CATEGORIE VR-PICS/P
NÓOςς
ELENCO DELLE CATEGORIE VR-PICS/D
LA VALUTAZIONE DELL’ESITO DEI
TRATTAMENTI IN PSICHIATRIA
Tabella II. Elenco delle categorie del VR-PICS versione per lo psichiatra (/D) e per il paziente
(/P). (In grassetto sono indicate le categorie principali, in corsivo le sottocategorie).
DOMANDE DA PARTE DEL PAZIENTE
- Contenuto Gestione del sintomo
- Contenuto Psicosociale
- Contenuto altro
ALTRE CATEGORIE
- Conversazione
- Espressioni di accordo
- Espressioni di disaccordo
- Richieste di ripetizione di una frase
EDUCARE IL PAZIENTE
- Dare informazioni
gestione del sintomo,psicosociale
- Dare istruzioni
ALTRE CATEGORIE
- Conversazione
- Espressioni di disapprovazione, banalizzazione
- Richieste di ripetizione di una frase
- Risposte brevi
203
204
dell’intervista mentre si ascolta la videoregistrazione. Per quello che riguarda invece la fase di classificazione, è necessario un corso di addestramento
che prepari i raters all’utilizzo del VR-PICS. Il corso prevede una serie di
incontri in cui viene discusso il manuale e su di esso vengono compiute delle
esercitazioni. Inoltre il nostro gruppo di ricerca ha sviluppato un software
specifico per la classificazione delle unità. Tale software permette di accorciare i tempi tecnici per la classificazione, (migliorandone anche la qualità),
di costruire un database su cui compiere delle analisi statistiche, ed infine di
ottenere output grafici (profili e statistiche).
L’INTERVISTA PSICHIATRICA COME
STRUMENTO DI BASE PER
VALUTARE L’ESITO DELLE CURE
M. RIMONDINI - C. GOSS
C. ZIMMERMANN
NÓOςς