U.O. di Medicina Legale
Direttore: Mauro Martini
Coordinatore Programma Risk Management
Disposizioni normative
28 marzo 2011: verifica della AUSL Ferrara eseguita dalla
Agenzia Sanitaria della Regione Emilia Romagna
Check list Gestione del Rischio = 15 aree di valutazione
NORC (Nucleo Operativo Rischio Clinico)
DIPARTIMENTO
REFERENTI DIRIGENZA REFERENTI COMPARTO
Medicina
Patrizia Grossi
Daniela Sarti / Mistroni Daniela
Chirurgia
Mario Bertasi
Marika Colombi
Anestesia e Rianimaz.
Erminio Righini
Michela Trapella
Pronto Soccorso
Laurenza Jannotti
Daniela Zanellati
Materno-Infantile
Raffaele Lorusso
Caterina Bruschi
Diagnost. Immagini
Roberto Rizzati
Alberto Boari
Diagnost. Laboratorio
Enrica Montanari
Luca Boccafogli
DSM
Renato Cardelli
Fabio Ferraresi
SERT
Luisa Garofani
Aldina Aguiari
Attività territoriali
Cinzia Martellossi
Enrico Mazzoli
Simonetta Brazioli
La formazione
Personale che ha
partecipato ai seminari
di formazione
Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Totale
N° dirigenti
182
153
151
486
N° personale comparto
546
411
401
1358
TOTALE
728
564
552
1844
Argomenti




Introduzione alla Gestione del Rischio
Incident Reporting
Informazione e consenso
Gestione della documentazione
Il contenzioso: risarcimenti per colpa professionale
AUSL Ferrara:
Somme liquidate
Somme in riserva
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0
Somme liquidate
Grafico “a pila” determinato da
somme liquidate ed in riserva.
Somme in riserva
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
0
I medesimi dati riprodotti con
normale istogramma per
calcolare la linea di trend
polinomiale (trattandosi di dati
molto “fluttuanti”), non
ricavabile dal grafico “a pila”.
La linea di trend polinomiale è
quella rossa tratteggiata.
Tipologia di evento oggetto di contenzioso
(AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)
Difetto di informazione / consenso
15
Errore diagnostico
67
Errore indicazione terapia
35
Errore esecuzione terapia
200
Errore riabilitazione
5
Ritardo diagnostico
74
Ritardo terapeutico
22
Ritardo riabilitativo
1
Omissione procedura diagnostica
23
Omissione procedura terapeutica
7
Reazione avversa a farmaci
4
Caduta accidentale
30
Altre tipologie
47
0
50
100
150
200
250
Distribuzione degli eventi per Unità Operativa
(AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)
Pronto Soccorso
90
Anestesia
4
Urologia
7
Ortopedia
136
Chirurgia
87
Pediatria
4
Ostetricia Ginecologia
40
Riabilitazione
5
Lungodegenza
3
Cardiologia
6
Medicina Generale
39
Diagnostica per Immagini
21
Dipartimento Salute Mentale
2
Laboratorio
1
Poliambulatori specialistici
28
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Distribuzione degli eventi per Unità Operativa
(AUSL Ferrara: periodo 1998 – 2010, n. 539 casi)
15
14
13
12
Medicina Generale
11
10
Ostetricia Ginecologia
9
8
Chirurgia
7
6
Ortopedia
5
4
Pronto Soccorso
3
2
1
0
2008
2009
2010
15
14
13
12
Medicina Generale
11
10
Ostetricia Ginecologia
9
8
Chirurgia
7
6
Ortopedia
5
4
Distribuzione degli
eventi per U.O.
(confronto tra AUSL
Ferrara e Regione
Lombardia)
Pronto Soccorso
3
2
1
0
2008
2009
2010
Azienda USL Ferrara
Strutture sanitarie
Regione Lombardia
Incident Reporting
N° di segnalazioni (AUSL FE vs Regione ER)
3000
500
450
2500
Regione ER
400
AUSL FE
350
2000
300
250
1500
200
1000
150
100
500
50
0
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Incident Reporting
N° di segnalazioni (AUSL FE vs Regione ER)
500
Scheda Ostetricia
450
21
400
350
300
250
32
106
28
61
309
324
2009
2010
86
200
150
100
231
50
0
2008
Scheda Anestesia
Scheda Generale
IOR
AOSP Ferrara
AOSP Bologna
AOSP Modena
AOSP Reggio
AOSP Parma
AUSL Bologna
AUSL Rimini
AUSL Cesena
AUSL Forlì
AUSL Ravenna
AUSL Ferrara
AUSL Imola
AUSL Modena
AUSL Reggio
AUSL Parma
AUSL Piacenza
Incident Reporting – Regione Emilia Romagna
(gennaio 2005 – giugno 2010)
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara
(totale segnalazioni al 31 dicembre 2010)
Dip. Salute Ment.
Dip. Materno-Inf.
Anestesia
Pronto Soccorso
Laboratorio
Dip. Diagn. Immagini
Dip. Medico
Dip. Chirurgico
0
100
200
300
400
500
Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara
(livello degli eventi)
419
338
193
[ 2.8 % ]
57
29
Livello 7
Livello 6
Livello 5
Livello 4
Livello 3
Livello 2
66
13
Livello 8
365
Livello 1
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara
(macrocategoria delle cause)
Settembre 2009
17%
Dicembre 2010
20%
7%
9%
28%
48%
28%
43%
Ambiente e tecnologia
Ambiente e tecnologia
Errori organizzativi
Errori organizzativi
Errori umani
Errori umani
Altri fattori
Altri fattori
Errori umani
Errori organizzativi
9%
15%
76%
6%
6%
48%
40%
Knowledge-based
Protocolli e procedure
Skill-based
Processi di comunicazione
Ruled-based
Priorità della gestione (interna)
Cultura
Dip. Salute
Mentale
Laboratorio
Dip. Diagn.
Immagini
Pronto
Soccorso
Anestesia
Dip.
Materno-Inf.
Dip. Medico
Dip.
Chirurgico
Errori umani per strutture
350
Knowledge-based
300
Skill-based
250
Ruled-based
200
150
100
50
0
Dip. Salute
Mentale
80
Laboratorio
100
Dip. Diagn.
Immagini
Pronto
Soccorso
Anestesia
Dip.
Materno-Inf.
Dip. Medico
Dip.
Chirurgico
Errori organizzativi per strutture
120
Protocolli/Procedure
Comunicazione
Priorità gestione
Cultura
60
40
20
0
Incident Reporting – Azienda USL di Ferrara
(macrotipologia degli eventi)
Settembre 2009
39%
10%
Dicembre 2010
17%
34%
39%
10%
14%
37%
Ritardi
Ritardi
Inesattezza / Inadeguatezza
Inesattezza / Inadeguatezza
Omissione
Omissione
Altri eventi
Altri eventi
Inesattezze / Inadeguatezze
2%
10%
10%
8%
11%
26%
33%
Inadeg. proced. diagnostica
Inadeg. proced. chirurgica
Inadeg. proced. terapeutica
Inadeg. gestione farmaco
Errore di paziente/lato/sede
Inadeg. postura/decubito
Inadeg. uso dispositivo/apparecchiatura
evento avverso che causa morte o grave danno
morte o grave danno per interv. chirurg.
morte o grave danno per errore codice triage
Segnalati in
Incident
Reporting
morte o grave danno per malfunz. sist. trasp.
violenza su operatore da parte di pz
violenza su paziente in ospedale
Eventi
Sentinella
Segnalazione
in Regione
suicidio o tentato suic. in pz ricoverato
morte o grave danno per caduta
morte o disab. neonato sano peso > 2,5 kg
morte o malattia grave corr. a parto
morte o grave danno per errori ter. farmac.
Suicidio in
paziente ricoverato
reazione incompatibilità ABO
materiale interno del sito chirurgico
Lesione da
elettrobisturi
errata procedura
parte del corpo sbagliata
paziente sbagliato
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14
Garza lasciata in
addome durante
intervento
analisi dei rischi
Erronea attribuzione di evento sentinella
Mancata trasmissione al Risk Manager di evento
sospetto di essere un evento sentinella
Erronea attribuzione di livello
Scarsa descrizione dell’evento
Segnalazione di eventi che non si ripercuotono
sulla salute del paziente
Mancata chiusura dell’evento
Mancato rinnovo della password
Incident Reporting:
criticità più frequenti
La RCA (Root Cause Analysis)
2006
2007
2008
2009
2010
Totale
Dip. Chirurgia
0
0
2
1
0
3
Dip. Medicina
1
2
0
4
1
8
Dip. Emergenza
1
1
3
3
1
9
Dip. Diagnostica
Immagini / Labor.
0
1
1
1
0
3
Dip. MaternoInfantile
0
0
0
1
0
1
Dip. Salute
Mentale
0
0
0
0
1
1
Totale
2
4
6
10
3
25
Analisi dei rischi: la Root Cause Analysis
Risk Manager
Direttore U.O.
Uff. Qualità
Coordin. U.O.
Dir. Tec. Inf.
Referenti Dip.
Gest. del Rischio
Esperti nella materia
La FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
1) 5 procedure eseguite autonomamente in via sperimentale
2) nel 2010, in collaborazione con la Società EmmeEffe s.r.l.
di Milano, sono state portate a termine esperienze di
FMEA/FMECA con sei strutture aziendali, ovvero:
•
•
•
•
•
•
Servizio 118
Pronto Soccorso Ospedale del Delta
Radiologia Ospedale del Delta
Laboratorio Ospedale del Delta
Ortopedia Ospedale di Argenta
Medicina Ospedale di Cento
Gruppi di lavoro (medici, professionisti sanitari ecc.)
Gestione della documentazione / Consenso
CHECK LIST cartella clinica
Grado di compilazione
Elementi della Cartella Clinica
1
2
3
4
1
Frontespizio - Foglio di ingresso
O
O
O
O
2
Anamnesi ed Esame obiettivo
O
O
O
O
3
Diario Clinico
O
O
O
O
4
Consulenze
O
O
O
O
5
Foglio di terapia farmacologica
O
O
O
O
6
Referti
O
O
O
O
7
Valutazione preoperatoria
O
O
O
O
8
Anamnesi ed esame obiettivo anestesiologico
O
O
O
O
9
Identificazione del paziente e del sito chirurgico
O
O
O
O
10
Referto operatorio
O
O
O
O
11
Consenso informato e relativi fogli informativi
O
O
O
O
12
Foglio di trasferimento
O
O
O
O
13
Documenti relativi a trasfusioni
O
O
O
O
14
Relazione alla dimissione
O
O
O
O
15
SDO
O
O
O
O
16
Documentazione infermieristica
O
O
O
O
17
Chiarezza dei dati
O
O
O
O
18
Appropriatezza dei dati
O
O
O
O
19
Cronologia dei dati
O
O
O
O
20
Decoro Cartella
O
O
O
O
In corso di approvazione
(pubblicazione su DocWeb)
Procedura
Informazione /
Consenso
Gestione della
documentazione
sanitaria
Procedure e istruzioni operative
Identificazione del paziente, lato e sede
Prevenzione delle cadute accidentali
Contenzione dei pazienti
Buona gestione del sangue
Gestione dei farmaci
Gestione delle soluzioni di potassio e altre soluzioni saline
Gestione dell’addome acuto
Gestione delle cartelle cliniche
Informazione e acquisizione del consenso
Gestione degli eventi clinici avversi
Progetto SOS.net (Sale Operatorie Sicure)
Progetto RIS-PACS (sicurezza in Radiologia)
Profilassi anti-tromboembolica
Profilassi antibiotica
Assistenza post-operatoria
Gestione clinica del farmaco
Prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o al parto
Prevenzione della violenza sugli operatori
Sistemi di segnalazione (eventi indesiderati, eventi
sentinella)
Procedure aziendali
INDICATORE
 Attivazione su scala aziendale
(estensione all’assistenza
territoriale)

Controllo del corretto inserimento
dei dati nel data-base regionale

Attuazione del progetto SOS.net
secondo il cronogramma regionale
Attuazione del progetto RIS-PACS
secondo il cronogramma regionale
Revisione delle procedure di
identificazione del paziente, con
integrazione delle fasi assistenziali
Attuazione del progetto sulla
profilassi anti-tromboembolica
Attuazione del progetto sulla
profilassi antibiotica
Attuazione del progetto
sull’assistenza post-operatoria
Attuazione del progetto sulla
gestione clinica del farmaco
Attuazione del progetto sulla
prevenzione della morte materna
correlata al travaglio e/o al parto







RESPONSABILE
Risk Manager e NORC (Nucleo
Operativo Rischio Clinico)
Coordinatore progetto
Coordinatore progetto
Risk Manager
Direttore Dipartimento
Chirurgico
Direttore Dipartimento
Chirurgico
Direttore Dipartimento
Chirurgico
Direttore Dip. Interaziendale
Gestionale Farmaceutico
Direttore Dipartimento
Materno-Infarntile
INDICATORE
Procedure aziendali
 Attuazione del progetto sulla
prevenzione della violenza sugli
operatori
 Prosecuzione dell’attività di
mediazione dei conflitti
Informazione / consenso Controlli a campione del 5% delle
e documentazione
cartelle cliniche:
sanitaria
a) verifica delle cartelle cliniche
RESPONSABILE
Direttore Dipartimento Salute
Mentale e Dipendenze patol.
Responsabile URP
Responsabile Sistema
Informativo in collaborazione
con U.O. Medicina Legale
secondo check list
b) rilevazione della completezza delle
schede di consenso
Root Cause Analysis
FMEA / FMECA
Controllo delle infezioni
correlate all’assistenza
Monitoraggio del
contenzioso
Attivazione della RCA almeno in 80%
degli eventi sentinella / eventi clinici
avversi maggiori
Attivazione del sperimentale ad
almeno 3 processi / strutture aziendali
Attuazione delle procedure sul
controllo delle infezioni come da
programmazione (v. descrizione)
Inserimento di tutti gli eventi che
hanno causato un contenzioso tra
cittadini e Azienda nel data base
Risk Manager
Risk Manager
NOIS (Nucleo Operativo
Infezioni in Sanità)
Risk Manager
Controllo delle infezioni correlate all’assistenza
 Sistemi di segnalazione
 Progetto SiCHER (sorveglianza infezioni sito chirurgico)
 Progetto LASER (lotta alla sepsi)
 Progetto SITI-ER (sorveglianza terapia intensiva)
 Audit endoscopia
 Progetto sterilizzazione
 Progetto lavaggio mani
 Monitoraggio malattie infettive: meningite, legionellosi, TBC
Mappa delle criticità
• Incident
reporting
• Eventi
clinici
maggiori
• Denunce e
richieste
risarcimento
Analisi
RCA
Analisi / RCA
Sistema integrato di rilevazione
Registro dei pericoli
Gruppo di lavoro
Agenzia Sanitaria RER
Work in progress
"Non è la specie più
forte a sopravvivere,
e nemmeno quella più
intelligente ,
ma la specie che risponde
meglio al cambiamento“
[ Charles Darwin ]