MODULO DI ISCRIZIONE
Nome e Cognome_______________________________________________________________
Luogo e data di nascita___________________________________________________________
Residenza______________________________________________________________________
E mail_________________________________________________________________________
CHIEDE
di partecipare alla Corsa/Camminata di 5 km “Corri verso il Forum della Salute” in programma sabato 3
ottobre a Trani con partenza alle ore 9,30 prezzo Piazza Quercia.
La partecipazione all’evento è libera e gratuita: il modulo di iscrizione dovrà essere consegnato alle ore 8,
prima della gara.
Ai primi 500 iscritti sarà consegnata la maglia celebrativa “Corri verso il Forum della Salute 2015”.
Sotto la propria responsabilità il sottoscritto DICHIARA:
- di essere in buone condizioni di salute e quindi di poter prendere parte alla manifestazione che non
ha alcun valore agonistico;
- di iscriversi volontariamente alla manifestazione “Corri verso il Forum della Salute 2015” e di
assumersi tutte le responsabilità derivanti dalla partecipazione per cadute, contatti con veicoli, con
altri partecipanti e spettatori. Pertanto, la Asl Bt e la Uisp Bat, in qualità di organizzatori della
manifestazione, solo sollevate da responsabilità derivanti dalla partecipazione all’iniziativa.
Firma
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RICEVUTA DI PARTECIPAZIONE
Cognome e nome________________________________________
Partecipazione gratuita alla Corsa/Camminata non agonistica di 5 Km in programma a Trani il 3 ottobre.
Per la consegna del Modulo di iscrizione è necessario presentarsi alle ore 8.
La Corsa/Camminata avrà inizio alle ore 9,30.
Per maggiori informazioni:
Maria Micaela Abbinante, Segreteria organizzativa Forum della Salute 2015
Tel. 320.430.78.42 e-mail [email protected]
Vincenzo Cascella, Vice presidente Uisp Bat
Tel. 333.471.48.52 e-mail [email protected]