Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå
ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ
îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè
Ñáîðíèê íàó÷íûõ ñòàòåé
168
Êèåâ
2001
1
Äàííûé ñáîðíèê ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ìåäèöèíñêèõ
ñïåöèàëèñòîâ, ïñèõîëîãîâ, ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ è
ïðåäñòàâèòåëåé îðãàíèçàöèé, ðàáîòàþùèõ ïî ïðîáëåìàì
íàðêîìàíèè è ïðîôèëàêòèêè ÂÈ×/ÑÏÈÄà.
e-mail: [email protected]
2
167
Series. US Department of Health and Human Services. Public Health Service,
Substance Abuse and mental Health Services Administration. – 1993. – 222 p.
6. Subata E. Drug Treatment in the Baltic Countries. European Addiction Research, 1999, Vol. 5. – 138-144.
7. Subata E., Tsukanov J. The Work of General practitioners among Lithuanian
Roma in Vilnius: Incorporating Harm Reduction into Primary Medical Practice. Journal of Drug Issues, Vol. 29, No 4, 1999. - p. 805-810.
8. Reviewing Current Practice in Drug Substitution Treatment in Europe. European Monitoring Center for Drug and Drug Addiction, Lisbon, 1999. – 130 p.
9. Extended annual report on the state of drugs problem in the European Union.
European Monitoring Center for Drug and Drug Addiction, Lisbon, 1999. – 94 p.
10. Dehne K., Grund J-P., Khodakevich L., Kobyscha Y., The HIV/AIDS Epidemic
among Drug Injectors in Eastern Europe: Patterns, Trends and Determinants. –
Journal of Drug Issues, Vol. 29, No 4, 1999. – p. 729-776.
11. Annual report on the state of drugs problem in the European Union. European
Monitoring Center for Drug and Drug Addiction, Lisbon, 1998. – 117 p.
12. Ïðèíöèïû ïðîôèëàêòèêè ÂÈ× èíôåêöèè ñðåäè ëèö, ïðèìåíÿþùèõ
íàðêîòèêè. Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ Åâðîïåéñêîå
ðåãèîíàëüíîå áþðî, Êîïåíãàãåí, 1998. – 27 ñ.
13. Chmielewska K., Baran H., Dambrowski S., Habrat B. Adherence to methadone
substitution treatment program by opiate-dependent patients. Alkoholizm i
Narkomania, 1998. Vol 32. Nr. 3. p. 309-319.
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå
ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ
îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè
Ñáîðíèê íàó÷íûõ ñòàòåé
Êèåâ
2001
166
3
ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ
1. “Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåðîèí-çàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ”
Ïàòðèê Äæè. Î`Êîííîð, Äýâèä À. Ôèåëëèí
2. Èíòåðâüþ Oäóñà Ãðèíà ñ Ä-ðîì Âèíñåíòîì Äîëîì
3. “Ðåàáèëèòàöèÿ óëè÷íûõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ”
Âèíñåíò Äîë è Ìàðè Íèñâàíäåð
4. “Íàðêîáëîêàäà”
Äîóë Âèíñåíò Ï., Íèñâàíäåð Ìàðè Å., Ìýðè Æàí Êðèê
5. “Ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ: Èñòîðè÷åñêèé îáçîð”
Õåðìàí Éîçåô, Øàðîí Ñòàíêëèôô, Äæîí Ëàíãðîä
6. “Íàñêîëüêî ýôôåêòèâíà ïîääåðæèâàþùàÿ
òåðàïèÿ ìåòàäîíîì?”
Ýäâàðä Ì. Áðå÷åð
7. “Ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü (ðåíòàáåëüíîñòü)
ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè”
Ïîë Ã. Áàðíåòò è Ñàëëè Ñ. Õüþ
8. “Ìåòàäîí – ìíîãî ìèôîâ è ìàëî òàéí”
Áèðí, A., Íüþìåí, Ð.* Áîãåðò K. âàí äåí
9. “Ïîääåðæêà ìåòàäîíîì è âåðîÿòíîñòü
ñëó÷àåâ ñîâìåñòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ èãë”
Äæîí Ð.Ì. Êýïëõîðí è Ìàéêë Ó. Ðîññ
10. “Çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì:
ïðèíöèïû è ðàçâèòèå â Åâðîïåéñêîì Ñîþçå, â
Öåíòðàëüíîé è Âîñòî÷íîé Åâðîïå”
Ýìèëèñ Ñóáàòà
4
7
34
41
47
55
90
103
123
133
146
âîâëåêàþòñÿ óïîòðåáëÿþùèå íàðêîòèêè ýòíè÷åñêèå ìåíüøèíñòâà, íàïðèìåð,
öûãàíå, óëó÷øàåòñÿ ñîöèàëüíàÿ àäàïòàöèÿ ëèö, ïðîõîäÿùèõ ëå÷åíèå ïî
ïðîãðàììå4,7,13.
Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ è ëå÷åíèå ìåòàäîíîì
Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ ñîâìåñòíî ñ Ñîâåòîì Åâðîïû â
âûïóùåííîì â 1998 ãîäó îôèöèàëüíîì äîêóìåíòå “Ïðèíöèïû Ïðîôèëàêòèêè
ÂÈ×-èíôåêöèè ñðåäè ëèö, ïðèìåíÿþùèõ íàðêîòèêè” ðåêîìåíäîâàëà
ïðàâèòåëüñòâàì Öåíòðàëüíîé è Âîñòî÷íîé Åâðîïû âíåäðèòü ýêñïåðèìåíòàëüíûå
ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì, ÷òîáû óâåëè÷èòü äîñòóïíîñòü
ëå÷åíèÿ îò íàðêîìàíèè è îáåñïå÷èòü ïðåâåíöèþ ÂÈ× ñðåäè ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ
èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè.  ýòîì äîêóìåíòå â ÷àñòíîñòè ãîâîðèòñÿ:
Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü äîñòóïíà â óñëîâèÿõ ìåäèöèíñêîãî
íàáëþäåíèÿ äëÿ óïîòðåáëÿþùèõ îïèîèäû è çàâèñèìûõ îò íèõ ëèö êàê ñðåäñòâî
çàìåùåíèÿ ëåãàëüíûì íàðêîòèêîì (îáû÷íî ïðèíèìàåìûì âíóòðü) íåëåãàëüíîãî
íàðêîòèêà (îáû÷íî ââîäèìîãî ïóòåì èíúåêöèé). Òàêàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü
îäíèì èç êîìïîíåíòîâ ñëóæá îêàçàíèÿ âñåñòîðîííåé ìåäèöèíñêîé è ñîöèàëüíîé
ïîìîùè. Ê çàìåùàþùèì îïèîèäû ìåäèêàìåíòàì îòíîñÿòñÿ òàêèå ïðåïàðàòû
êàê, êàê ìåòàäîí, áóïðåíîðôèí, êîäåèí è ò.ï.
Íàçíà÷åíèå çàâèñèìûì îò îïèîèäîâ ëèöàì çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè â
óñëîâèÿõ ìåäèöèíñêîãî íàáëþäåíèÿ ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðèñê ïåðåäà÷è ÂÈ×èíôåêöèè, ðèñê ïåðåäîçèðîâêè, ÷àñòîòó êðèìèíàëüíîãî ïîâåäåíèÿ, ÷àñòîòó
èíúåêöèîííîãî ââåäåíèÿ, óëó÷øàåò ñîìàòè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå ýòèõ
ëèö, à òàêæå èõ ñîöèàëüíîå è òðóäîâîå ôóíêöèîíèðîâàíèå, è ïîáóæäàåò
óïîòðåáëÿþùèõ íàðêîòèêè îáðàùàòüñÿ â òåðàïåâòè÷åñêèå ñëóæáû.
Íåîïðàâäàííî îãðàíè÷èâàþùèå êðèòåðèè äëÿ âêëþ÷åíèÿ â ïðîãðàììû
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ êîíòðïðîäóêòèâíûìè â ïëàíå
ïðîôèëàêòèêè ÂÈ×-èíôåêöèè.9
Áèáëèîãðàôèÿ:
1. Dole V.P., Nyswander M. A Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin)
Addiction. – JAMA, Vol. 193, No 8, 1965. – p.646-650.
2. Kreek M.J. Pharmacological Treatment of Opioid dependency. – Drug Addiction
Treatment Research: German and American Perspectives. – Malabar, Florida,
Krieger Publishing Company, 1992. – p. 389-406.
3. JAMA (Journal of American Medical Asociation), 1998, Vol. 280. – p. 1936-1943.
4. Okruhlica L., Timulakova K., Mihalekova A., Klempova D. Methadone Maintenance Treatment in Slovakia. – Euro-Methwork., No. 18, 2000. – p. 11-12.
5. State Methadone Treatment Guidelines. Treatment Improvement Protocol (TIP)
165
Òàáëèöà 6. Êðèòåðèè äëÿ ïðèíÿòèÿ â ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî
ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì â Öåíòðàëüíîé è Âîñòî÷íîé Åâðîïå
Ñòðàíà
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü
ñèñòåìàòè÷åñêîãî
óïîòðåáëåíèÿ
îïèîèäîâ (â ãîäàõ)
Ìèíèìàëüíûé
âîçðàñò
3
5
18
18
Äà
5
Ëèòâà
(1995 – 1997ã.ã.)
Äà
5
Ëèòâà
(ñ 1997ã.)
Äà
2
Äà
1
Áîëãàðèÿ
(ñ 1997ã.)
×åõèÿ
Ëàòâèÿ
(ñ 1996ã.)
Äèàãíîç
çàâèñèìîñòè
îò îïèîèäîâ
Äà
Äà,
ïîëîæèòåëüíûé
òåñò ìî÷è
Ìàêåäîíèÿ
(ñ 1997ã.)
Ïîëüøà
(1992-1997ã.ã.)
Ïîëüøà
(1997ã. Ñëîâàêèÿ
(ñ 1997ã.)
Ñëîâåíèÿ
(ñ 1994ã.)
×èñëî
ñëó÷àåâ
íåóäà÷íîãî
ëå÷åíèÿ
Äîïîëíèòåëüíûå
êðèòåðèè
(ñîñòîÿíèå
çäîðîâüÿ)
21
Íåñêîëüêî
20
Íåñêîëüêî
Ñîìàòè÷åñêèå
çàáîëåâàíèÿ,
ÂÈ×,
áåðåìåííîñòü
3
2
Íåò,
Íåñêîëüêî
ðåêîìåíäóåòñÿ
ñ 18 ëåò
18
-
Äà
5
25
Ìíîãî
Äà
-
18
2
Äà
1
18
Íåñêîëüêî
Äà
3
21
3
Ñîìàòè÷åñêèå
çàáîëåâàíèÿ,
ÂÈ×
Ñîìàòè÷åñêèå
çàáîëåâàíèÿ,
ÂÈ×,
áåðåìåííîñòü
ÂÈ× èíôåêöèÿ
Ñîìàòè÷åñêèå
è
èíôåêöèîííûå
çàáîëåâàíèÿ
ÂÈ×,
áåðåìåííîñòü
 áîëüøèíñòâå ñòðàí Öåíòðàëüíîé è Âîñòî÷íîé Åâðîïû ìåòàäîí ÷àùå âñåãî
ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ äîëãîñðî÷íîãî çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ è äåòîêñèêàöèé ïî
êëèíè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì.  íåêîòîðûõ ñòðàíàõ, íàïðèìåð, â Ëàòâèè, ×åõèè,
Áîëãàðèè, Ñëîâàêèè ìåòàäîí ïðèìåíÿåòñÿ òîëüêî äëÿ äîëãîñðî÷íîãî
çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.  ýòèõ ñòðàíàõ äëÿ äåòîêñèêàöèè èñïîëüçóþòñÿ äðóãèå
ìåäèêàìåíòû.
Îáçîð îïóáëèêîâàííûõ èññëåäîâàíèé â Öåíòðàëüíîé è Âîñòî÷íîé Åâðîïå
ïîêàçûâàåò, ÷òî ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ïîçâîëÿåò óäåðæàòü ïàöèåíòîâ â ëå÷åáíûõ
ïðîãðàììàõ, óëó÷øàåòñÿ èõ ñîìàòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, â ïðîãðàììó óñïåøíî
164
Ïðåäèñëîâèå
Èäåÿ ñîçäàíèÿ äàííîãî ñáîðíèêà äàâíî âèòàëà â âîçäóõå. Ðàçãîâîðû î
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè âûçûâàþò áóðíûå ýìîöèè íå òîëüêî ó «áîðöîâ ñ
íàðêîòèêàìè», íî è ó ñàìèõ âðà÷åé-íàðêîëîãîâ, ÷üè ïðîôåññèîíàëüíûå (à ñêîðåå
èäåîëîãè÷åñêèå) óñòàíîâêè ïî-ïðåæíåìó êðåïêî ïðèâÿçàíû ê ñîâåòñêîé äîêòðèíå
íàðêîëîãèè. Ïðèíöèï «íóëåâîé òîëåðàíòíîñòè», ñîãëàñíî êîòîðîìó «áîëüíîé» ëèáî
óïîòðåáëÿåò íàðêîòèêè, ëèáî íå äîëæåí óïîòðåáëÿòü èõ âîâñå, ò. å. «èçëå÷èâàåòñÿ»
îò ñâîåé ïàãóáíîé ïðèâû÷êè, ÿâëÿåòñÿ äâèæóùåé ñèëîé ïðè íàçíà÷åíèè êàêèõ-ëèáî
ëå÷åáíûõ ìåòîäèê. Ïðè ýòîì ïðàêòè÷åñêè òîòàëüíûé óðîâåíü ðåöèäèâîâ ñðåäè
«ïàöèåíòîâ» íàðêîëîãèè íèñêîëüêî íå ñìóùàåò ñïåöèàëèñòîâ, ÷òî, ïî ìåíüøåé
ìåðå, âûçûâàåò óäèâëåíèå. Äåéñòâåííûé ïîäõîä ê êîíòðîëþ íàä îïèîèäíîé
çàâèñèìîñòüþ, î êîòîðîì èäåò ðå÷ü â äàííîé ïóáëèêàöèè, äàâíî çàðåêîìåíäîâàë
ñåáÿ â ñòðàíàõ «öèâèëèçîâàííîãî ìèðà», îäíàêî íà «íàøåé ïî÷âå», ÿ èìåþ â âèäó
ñòðàíû ïîñò-ñîâåòñêîãî ïðîñòðàíñòâà çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ âñòðå÷àåò
ñóùåñòâåííîå ñîïðîòèâëåíèå. Êàçàëîñü áû, ïîâàëüíàÿ «ãåðîèíèçàöèÿ» íàñåëåíèÿ
è ýïèäåìèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè ñðåäè ïîòðåáèòåëåé èíúåêöèîííûõ íàðêîòèêîâ äîëæíû
áû èçìåíèòü âçãëÿäû ÷èíîâíèêîâ îò çäðàâîîõðàíåíèÿ, åñëè òàêîâûå ðåàëüíî
îçàáî÷åíû ñîñòîÿíèåì çäîðîâüÿ ëþäåé, íî ýòîãî íå ïðîèñõîäèò. Ïîñìîòðåâ
ïðîãðàììû ìåòàäîíîâîé è áóïðåíîðôèíîâîé òåðàïèè â íåñêîëüêèõ ñòðàíàõ Åâðîïû,
èçó÷èâ ðåçóëüòàòû èõ ðàáîòû è ïîãîâîðèâ ñ êëèåíòàìè, ÿ ñòàë íàñòîÿùèì àäåïòîì
äàííîãî íàïðàâëåíèÿ â ìåäèöèíå. Ñ îäíîé ñòîðîíû, ìåíÿ êàê âðà÷à áåñïîêîèò
çäîðîâüå ëþäåé, à ñ äðóãîé ñòîðîíû, áóäó÷è îáûêíîâåííûì ãðàæäàíèíîì, ÿ
îçàáî÷åí è ñîöèàëüíûìè ïîñëåäñòâèÿìè óïîòðåáëåíèÿ îïèîèäíûõ íàðêîòèêîâ.
Ãîâîðÿ î çàìåñòèòåëüíîé èëè ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè, ìû èìååì â âèäó íå
ïàíàöåþ, íå «âîëøåáíóþ òàáëåòêó» îò íàðêîìàíèè, à ñòðàòåãèþ, êîòîðàÿ íà
ñåãîäíÿøíèé äåíü äîêàçàëà ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü è ïðàêòè÷íîñòü. Â
ïðåäñòàâëåííûõ çäåñü ìàòåðèàëàõ âû óçíàåòå î òîì, êàê çàðîäèëàñü â íà÷àëå
70-õ ãîäîâ èäåÿ èñïîëüçîâàòü ìåòàäîí äëÿ êîíòðîëÿ íàä îïèîèäíîé çàâèñèìîñòüþ,
êàêîâà ìåäèöèíñêàÿ (çäîðîâüå) è ñîöèàëüíàÿ ïîëüçà (ïðåñòóïíîñòü, òðóäîâàÿ
çàíÿòîñòü, ìåæëè÷íîñòíûå îòíîøåíèÿ, ôèíàíñîâûå çàòðàòû) òàêîé òåðàïèè.
5
Îðãàíèçàöèÿ è îòêðûòèå ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì â íàøèõ ñòðàíàõ – ëèøü
âîïðîñ âðåìåíè. Ïóáëèêóÿ äàííûé ñáîðíèê, ìû, áóäó÷è ïðîôåññèîíàëàìè,
îòâàæèëèñü áðîñèòü âûçîâ «òðóùîáíîìó ìûøëåíèþ» è òåì, êòî «âñå è òàê õîðîøî
çíàåò». Íå ïðèäóìàâ íè÷åãî ëó÷øåãî, ìû ïîñâÿùàåì íàøó ïóáëèêàöèþ Ä-ðó
Âèíñåíòó Äîëó è Ä-ðó Ìàðè Íèñâàíäåð, ó÷åíûì-ðåâîëþöèîíåðàì óæå ïðîøëîãî
òûñÿ÷åëåòèÿ.
Òàáëèöà 5. Ãîä óòâåðæäåíèÿ ãîñóäàðñòâåííûõ ïðàâèë ëå÷åíèÿ
ìåòàäîíîì, ÷èñëî ïàöèåíòîâ â ïðîãðàììàõ çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ
ìåòàäîíîì, ÷èñëî ïðîãðàìì
Ñòðàíà
Ä-ð Þðèé Ñàðàíêîâ
Àëáàíèÿ
Áîëãàðèÿ
Áîñíèÿ-Ãåðöåãîâèíà
×åõèÿ
Ýñòîíèÿ
Âåíãðèÿ
Ëàòâèÿ
Ëèòâà
Ìàêåäîíèÿ
Ïîëüøà
Ðóìûíèÿ
Ñëîâàêèÿ
Ñëîâåíèÿ
Ãîä ïðèíÿòèÿ
×èñëî ïàöèåíòîâ, ×èñëî ïðîãðàìì
ãîñóäàðñòâåííûõ
ïðîõîäÿùèõ
ëå÷åíèÿ
ïðàâèë
ëå÷åíèå
ìåòàäîíîì
çàìåñòèòåëüíîãî
ìåòàäîíîì
ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
1997
1997
1998
1996
1995
1997
1997
1997
1994
205 (1998ã.)
20 (1998ã.)
3
100 (1998ã.)
493 (1998ã.)
242 (1998ã.)
268 (1998ã.)
75 (1998ã.)
1350 (1998ã.)
1
1
1
1
4
2
4 (1998ã.)
1
6 (1998ã.)
 öåíòðàëüíîé è âîñòî÷íîé Åâðîïå â ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
ïðèíèìàþòñÿ ëèöà, êîòîðûå ÷àùå âñåãî óæå íåóäà÷íî ëå÷èëèñü îò çàâèñèìîñòè,
÷àùå âñåãî â âîçðàñòå ñòàðøå 18 ëåò èëè 21 ãîäà. Êàê ïðàâèëî, äîïîëíèòåëüíûå
êðèòåðèè äëÿ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì ïðèìåíÿþòñÿ ê ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûì è
áåðåìåííûì.
 Ïîëüøå è Ëèòâå â 1997 ãîäó ïðàâîâûìè àêòàìè áûëè ñìÿã÷åíû êðèòåðèè,
ïðèìåíÿåìûå ê æåëàþùèì ëå÷èòüñÿ ïî ìåòàäîíîâûì ïðîãðàììàì. Ýòî áûëî
ñäåëàíî äëÿ òîãî, ÷òîáû â ëå÷åáíûå ïðîãðàììû ìîãëî ïðèäòè áîëüøåå ÷èñëî
ïàöèåíòîâ.
6
163
Îñîáåííî øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ÂÈ×-èíôåêöèè ÷åðåç øïðèöû ïðîèçîøëî
â êîíöå äåâÿíîñòûõ ãîäîâ â Óêðàèíå, Áåëàðóñè, Ðîññèè.  ýòèõ ñòðàíàõ ÂÈ×èíôèöèðîâàííûå íàðêîìàíû ñîñòàâëÿþò îêîëî 80 ïðîöåíòîâ è áîëåå îò âñåõ
ñëó÷àåâ ÂÈ×. ×àñòè÷íî ðàñïðîñòðàíåíèå ÂÈ× ñðåäè âíóòðèâåííûõ íàðêîìàíîâ
îïðåäåëÿåòñÿ è òåì, ÷òî ïî îòíîøåíèþ ê íèì ïðåîáëàäàþò ðåïðåññèâíûå ìåðû,
áîëüøèíñòâî áîëüíûõ çàâèñèìîñòüþ îò íåëåãàëüíûõ íàðêîòèêîâ ïðÿ÷óòñÿ è
èçáåãàþò îáðàùàòüñÿ çà ïîìîùüþ â ëå÷åáíûå çàâåäåíèÿ.  ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ
íå õâàòàåò ýôôåêòèâíûõ ëå÷åáíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ ïðîãðàìì.
Ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì â Öåíòðàëüíîé è
Âîñòî÷íîé Åâðîïå
Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãåðîèí-çàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ
Ïàòðèê Äæè. ΑÊîííîð, Äýâèä À. Ôèåëëèí
Pharmacological Treatment of Heroin-Dependent Patients
Patric G. O‘Connor, MD, MPH; and David A. Fiellin, MD
From: Annals of Internal Medicine, 4 July 2000 Volume 133 Number 1
Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ öåíòðàëüíîé è âîñòî÷íîé Åâðîïû çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå
ìåòàäîíîì íà÷àëî ïðèìåíÿòüñÿ â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äåñÿòè ëåò.  1992 ãîäó â
Ïîëüøå íà÷àëîñü îñóùåñòâëåíèå ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû äëÿ
ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ. Äî 1997 ãîäà â Ïîëüøå áûëè ó÷ðåæäåíû 4
ýêñïåðèìåíòàëüíûå ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì. Ïîñëå ïðèíÿòèÿ â 1997 ãîäó
íîâîãî çàêîíà “Î êîíòðîëå íàðêîòèêî┠è ïîñëå ëåãàëèçàöèè çàìåñòèòåëüíîãî
ëå÷åíèÿ ÷èñëî ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì íà÷àëî ðàñòè.  Âåíãðèè ìåòàäîí
ïðèìåíÿåòñÿ îòäåëüíûìè âðà÷àìè äëÿ èíäèâèäóàëüíûõ ïàöèåíòîâ, îäíàêî, èç-çà
îòñóòñòâèÿ ãîñóäàðñòâåííûõ ïðàâèë îí íå î÷åíü ðàñïðîñòðàíåí.  Ýñòîíèè
ìåòàäîí ïðèìåíÿåòñÿ ïðåæäå âñåãî äëÿ àìáóëàòîðíîé äåòîêñèêàöèè, ïîýòîìó â
ïðîãðàììàõ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì ïîñòîÿííî èìååòñÿ îò 1-2 äî íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ
÷åëîâåê â äåòîêñèêàöèè è òîëüêî íåñêîëüêî ÷åëîâåê íàõîäÿòñÿ â ïðîãðàììå
äîëãîñðî÷íîãî çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.
Ïàöèåíòû ñ ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòüþ ÷àñòî ïîïàäàþò â ïîëå çðåíèÿ âðà÷åé ñ
öåëûì íàáîðîì ìåäèöèíñêèõ, ïñèõèàòðè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ïðîáëåì è, ÷àñòî
ñòðåìÿòñÿ ê òîìó, ÷òîáû ñíèçèòü óðîâåíü óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà. Òàêèì îáðàçîì,
âðà÷è äîëæíû óìåòü äèàãíîñòèðîâàòü ãåðîèíîâóþ çàâèñèìîñòü ó ñâîèõ ïàöèåíòîâ
è äîëæíû èíèöèèðîâàòü ëå÷åíèå íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, êàê íàïðÿìóþ, òàê è
÷åðåç íàïðàâëåíèå â äðóãèå ñëóæáû. Ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ ïðåäîñòàâëÿþò
ìíîãî èíôîðìàöèè îá ýôôåêòèâíûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäàõ, ñïîñîáíûõ
óñòàíàâëèâàòü êîíòðîëü íàä ñèíäðîìîì îòìåíû è ïîìîãàþùèõ ïàöèåíòàì
ïîääåðæèâàòü ñîñòîÿíèå àáñòèíåíöèè. Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ìåòàäîíîì è
äðóãèå íîâûå ïîäõîäû, èñïîëüçóþùèå L-àöåòèëìåòàäîë è áóïðåíîðôèí, ÿâëÿþòñÿ
íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè â ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâà (ñðûâà). Íåñìîòðÿ
íà òî, ÷òî ëå÷åíèå ýòèìè ïðåïàðàòàìè îðãàíèçîâàíî â ñïåöèàëüíûõ ìåäèöèíñêèõ
óñëîâèÿõ, ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà òî, ÷òî êàáèíåò âðà÷à ìîæåò
ñòàòü ýôôåêòèâíîé àëüòåðíàòèâîé äëÿ ïðîâåäåíèÿ òàêèõ ïðîãðàìì.
Ïî óòâåðæäåíèþ Öåíòðà ìîíèòîðèíãà íàðêîòèêîâ è çëîóïîòðåáëåíèÿ
íàðêîòèêàìè Åâðîïåéñêîãî Ñîþçà â 1998 ãîäó ìåòàäîíîâûå ïðîãðàììû øèðîêî
ïðèìåíÿëèñü òîëüêî â Ñëîâåíèè è Ëèòâå, â äðóãèõ ñòðàíàõ â îñíîâíîì áûëè
ýêñïåðèìåíòàëüíûå ïðîåêòû.11 Îäíàêî ñèòóàöèÿ â ñòðàíàõ ìåíÿåòñÿ. Íàïðèìåð,
â ×åõèè â áëèæàéøåå âðåìÿ íàìå÷àåòñÿ ó÷ðåäèòü 6 ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì.
 ÑØÀ áëàãîäàðÿ íåçàêîííîìó óïîòðåáëåíèþ íàðêîòèêîâ åæåãîäíî ïðîèñõîäèò
áîëåå 25 000 ñìåðòåé, à ýêîíîìè÷åñêèé óðîí ñîñòàâëÿåò 100 ìèëëèàðäîâ äîëëàðîâ
(1). Íå òàê äàâíî ãåðîèí ñòàë ñ÷èòàòüñÿ ãëàâíûì âèíîâíèêîâ âñåõ ýòèõ ñîöèàëüíûõ
ïðîáëåì è ôèíàíñîâûõ ïîòåðü. Ëþäè, çàâèñèìûå îò íàðêîòèêîâ è
çëîóïîòðåáëÿþùèå èìè ñîñòàâëÿþò îñíîâíóþ ìàññó ïàöèåíòîâ âðà÷åé îáùåé
ïðàêòèêè. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ìîãóò áûòü ïðîáëåìû ñî çäîðîâüåì,
íàïðÿìóþ ñâÿçàííûå ñ ãåðîèíîì èëè ñïîñîáîì åãî óïîòðåáëåíèÿ (íàïðèìåð,
èíúåêöèîííûì), âðà÷è ìîãóò íå çíàòü â ïîëíîé ìåðå õàðàêòåð íàðêîëîãè÷åñêèõ
ïðîáëåì (2) è, òàêèì îáðàçîì, ìîãóò íå èñïîëüçîâàòü èìåþùèåñÿ âîçìîæíîñòè
ëå÷åíèÿ. Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â ïîñëåäíåå äåñÿòèëåòèå,
ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî ëå÷åíèå ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíûì, à íîâûå
ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñïîñîáû òåðàïèè ïîçâîëÿþò ðàñøèðèòü èìåþùèåñÿ ëå÷åáíûå
âîçìîæíîñòè (3). Íå òàê äàâíî, ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèé ñòàëî î÷åâèäíî, ÷òî
ïðàêòèêóþùèå âðà÷è ìîãóò èãðàòü íåïîñðåäñòâåííóþ ðîëü â ëå÷åíèè
ãåðîèíçàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ, ïðåäîñòàâëÿÿ åãî â ñâîèõ êàáèíåòàõ (4). Â äàííîé
ñòàòüå ñäåëàí îáçîð ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ íàðêîòè÷åñêîé
çàâèñèìîñòè.
 Ëèòâå ïðîãðàììà çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì íà÷àòà â 1995 ãîäó. Â
íàñòîÿùåå âðåìÿ â íàðêîëîãè÷åñêèõ öåíòðàõ è îäíîé ðàéîííîé ïîëèêëèíèêå
äåéñòâóþò 4 ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.  1999 ã. â ïðîãðàììàõ ëå÷åíèÿ
ìåòàäîíîì ó÷àñòâîâàëè 838 ïàöèåíòîâ, èç íèõ 511 â ïðîãðàììå çàìåñòèòåëüíîãî
ëå÷åíèÿ. Îêîëî 66 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ îñòàþòñÿ â ëå÷åáíîé ïðîãðàììå, îêîëî 7
ïðîöåíòîâ åæåãîäíî çàâåðøàþò åå óñïåøíî. Äåòîêñèêàöèþ óñïåøíî çàêàí÷èâàþò
îêîëî 39% ïàöèåíòîâ, 11% íóæäàþòñÿ â ïîâòîðíûõ äåòîêñèêàöèÿõ.
162
7
Ìåòîäû
Ïîèñê ïîäõîäÿùèõ àíãëîÿçû÷íûõ ñòàòåé äàòèðîâàííûõ 1968-ÿíâàðåì 2000
îñóùåñòâëÿëñÿ ÷åðåç áàçó äàííûõ MEDLINE ïî ñëåäóþùèì êëþ÷åâûì ñëîâàì:
ãåðîèí, ãåðîèíîâàÿ çàâèñèìîñòü, íàðêîòèêè, îïèîèäû, íàðêîëîãè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà, ñèíäðîì íàðêîòè÷åñêîé îòìåíû è àíòàãîíèñòû íàðêîòèêîâ.
Òàêæå áûë ñäåëàí îáçîð ññûëîê èç ýòèõ ñòàòåé è òåêñòîâ êíèã.
Ïîíÿòèÿ è Ýïèäåìèîëîãèÿ
Íàèáîëåå ïîïóëÿðíûìè òåðìèíàìè, èñïîëüçóåìûìè äëÿ îïèñàíèÿ êëèíè÷åñêîãî
ôåíîìåíà íåçàêîííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ (à òàêæå è óïîòðåáëåíèÿ çàêîííûõ
ïðåïàðàòîâ) ÿâëÿþòñÿ çëîóïîòðåáëåíèå íàðêîòèêàìè è íàðêîòè÷åñêàÿ
çàâèñèìîñòü (Òàáëèöà 1) (5). Òî åñòü, ýòè êðèòåðèè èñïîëüçóþòñÿ ïðè ïîñòàíîâêå
äèàãíîçà çëîóïîòðåáëåíèå îïèîèäàìè èëè îïèîèäíàÿ çàâèñèìîñòü. Ãåðîèí, ÷èñòûé
àãîíèñò îïèîèäîâ, êàê ïðîèçâîäíîå ìîðôèíà, áûë ñèíòåçèðîâàí â 1800-õ ãîäàõ è
èñïîëüçîâàëñÿ â êà÷åñòâå ïðîòèâîêàøëåâîãî ñðåäñòâà.  íàñòîÿùèé ìîìåíò ãåðîèí
(áåëûé èëè êîðè÷íåâûé ïîðîøîê) íåëåãàëüíî ïðîäàåòñÿ ⠓ïàêåòèêàõ” èëè “óçåëêàõ”
(10 ïàêåòèêîâ), è îáû÷íî óæå ñìåøàí ñ äðóãèìè êîìïîíåíòàìè (ñàõàð, èçâåñòêà).
Ïîÿâëåíèå â íåêîòîðûõ ðåãèîíàõ íà ðûíêå ïàðòèé ãåðîèíà âûñîêîé î÷èñòêè ïðèâåëî
ê ðîñòó ÷èñëà ãåðîèíîâûõ ïåðåäîçèðîâîê (6). Óëó÷øåíèå êà÷åñòâà (÷èñòîòû) è ðèñê
çàðàæåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèåé ïðèâåëè ê òîìó, ÷òî ñïîñîá óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà
èçìåíèëñÿ (âìåñòî èíúåêöèîííîãî ââåäåíèÿ - âäûõàíèå) (7). Ñîãëàñíî äàííûì
Íàöèîíàëüíîãî Èññëåäîâàíèÿ ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ
(1997), ïðèáëèçèòåëüíî 2,5 ìèëëèîíà àìåðèêàíöåâ óïîòðåáëÿëè ãåðîèí, à ÷èñëî
ëþäåé, ñîîáùèâøèõ î òàêîé ïðàêòèêå, â ïåðèîä ñ 1993 ã. ïî 1997 ã. âîçðîñëî â ïÿòü
ðàç (8). Êðîìå ýòîãî, ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ DAWN (Drug Abuse Warning Network) ñ 1990 ã. ïî 1996 ã. êîëè÷åñòâî îáðàùåíèé â ñëóæáû ñêîðîé ïîìîùè ïî ïîâîäó
ãåðîèíîâûõ ïåðåäîçèðîâîê âîçðîñëî íà 108% (9).
Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå êëèíè÷åñêèå ïðîáëåìû ó
ãåðîèí-çàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ
Ãåðîèíçàâèñèìûå ïàöèåíòû ðèñêóþò ïðèîáðåñòè öåëûé ðÿä ìåäèöèíñêèõ ïðîáëåì.
 ñâÿçè ñ ýòèì, â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü âñåõ ïàöèåíòîâ
íà ïðåäìåò óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà è íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò äðóãèõ
ïðåïàðàòîâ (2). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî áûëè ðàçðàáîòàíû èíñòðóìåíòû (íàïðèìåð,
îïðîñíèê “CAGE”) äëÿ ñêðèíèíã-èññëåäîâàíèÿ àëêîãîëüíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ,
ïîäîáíûõ èíñòðóìåíòîâ äëÿ âûÿâëåíèÿ çëîóïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíîì è
íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò íåãî, íå ñóùåñòâóåò (10). Òåì íå ìåíåå, äëÿ ýòèõ
öåëåé áûëè ìîäèôèöèðîâàíû ñóùåñòâóþùèå òåñòû (íàïðèìåð, CAGE-D) è â
íàñòîÿùèé ìîìåíò ïðîâîäèòñÿ èõ èñïûòàíèå (2). Òåì âðåìåíåì, ó âñåõ ïàöèåíòîâ
íåîáõîäèìî âûÿñíèòü óïîòðåáëÿëè ëè îíè ãåðîèí è äðóãèå íàðêîòèêè â ïðîøëîì
8
 òî æå âðåìÿ â ñåâåðíûõ ÷àñòÿõ ðåãèîíà áûëè áîëåå ðàñïðîñòðàíåíû îïèîèäû
äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ èç ìàêîâîé ñîëîìêè (“êîìïîò” â Ïîëüøå, “÷åðíûé”,
“õàíêà” â Áàëòèéñêèõ ñòðàíàõ, Ðîññèè, Óêðàèíå).  1998-1999ã.ã. ãåðîèí
ðàñïðîñòðàíèëñÿ ïî âñåìó ðåãèîíó, ïîñòåïåííî âûòåñíÿÿ èç ðûíêà îïèîèäû
äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ.
 òî æå ñàìîå âðåìÿ â öåíòðàëüíîé è âîñòî÷íîé Åâðîïå âîçíèêëè ýïèäåìèè
ÂÈ× îñîáî êðóïíîãî ìàñøòàáà (Òàáë. 4).10
Òàáëèöà 4. ×èñëî ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ â ðåãèîíå Öåíòðàëüíîé è
Âîñòî÷íîé Åâðîïû è äîëÿ âíóòðèâåííûõ íàðêîìàíîâ, çàðàæåííûõ ÂÈ×,
ñðåäè âñåõ ñëó÷àâ ÂÈ×
Ñòðàíà
Àëáàíèÿ
Àðìåíèÿ
Àçåðáàéäæàí
Áåëàðóñü
Áîëãàðèÿ
Õîðâàòèÿ
×åõèÿ
Ýñòîíèÿ
Ãðóçèÿ
Âåíãðèÿ
Êàçàõñòàí
Êèðãèçèÿ
Ëàòâèÿ
Ëèòâà
Ìîëäàâèÿ
Ïîëüøà
Ðóìûíèÿ
Ðîññèÿ
Ñëîâàêèÿ
Ñëîâåíèÿ
Òàäæèêèñòàí
Ìàêåäîíèÿ
Òóðöèÿ
Òóðêìåíèñòàí
Óêðàèíà
Óçáåêèñòàí
Îáùåå ÷èñëî
ÂÈ× èíôèöèðîâàííûõ â 1995ã.
Îáùåå ÷èñëî
ÂÈ× èíôèöèðîâàííûõ â 1998ã.
×èñëî ÂÈ×
èíôèöèðîâàííûõ
âíóòðèâåííûõ
íàðêîìàíîâ
23
3
22
113
153
228
248
57
19
563
31
0
46
40
13
3823
276
1072
65
109
0
36
495
0
1673
9
39
76
103
2341
248
374
392
84
73
772
815
27
251
135
879
5591
690
10952
99
142
4
45
864
1
24483
24
0
10
42
1994
9
30
17
0
48
6
655
6
122
66
741
3595
1
5135
2
12
4
4
88
0
19345
1
Ïðîöåíò
âíóòðèâåííûõ
íàðêîìàíîâ
ñðåäè âñåõ
ÂÈ×
èíôèöèðîâàííûõ
0
13
41
83
4
8
4
0
66
1
80
22
49
49
84
64
0,1
47
2
8
100
9
10
0
79
4
161
èñïîëüçîâàíèå òàáëåòîê ñâÿçàíî ñ ïîïàäàíèåì ìåòàäîíà íà ÷åðíûé ðûíîê è
âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ìåòàäîíà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âîçíèêàåò ìíîãî ïðîáëåì.
Èíòåãðàöèÿ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíà è äðóãèõ ñëóæá
Ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì âñå áîëüøå ñòàíîâÿòñÿ ñâÿçàííûìè ñ
äåÿòåëüíîñòüþ ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ, ïîñêîëüêó ÷èñëî çàêëþ÷åííûõ,
áîëüíûõ çàâèñèìîñòüþ îò îïèîèäîâ, ðàñòåò. Â Åâðîïåéñêîì Ñîþçå âñå øèðå
ïðèìåíÿåòñÿ ïðàêòèêà, êîãäà ñîâåðøèâøèì ïðåñòóïëåíèå ëèöàì, çàâèñèìûì îò
íàðêîòèêîâ, âìåñòî íàêàçàíèÿ ëèøåíèåì ñâîáîäû ïðåäëàãàåòñÿ ëå÷åíèå (âêëþ÷àÿ
çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì).
Òàêæå ðàñøèðÿþòñÿ ñâÿçè ïðîãðàìì çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì ñ
ïðîãðàììàìè ëå÷åíèÿ ÑÏÈÄà, òóáåðêóëåçà, ïñèõèàòðè÷åñêèìè ñëóæáàìè. Â
íåêîòîðûõ ñòðàíàõ èìååòñÿ ïðîäóêòèâíàÿ ìîäåëü ñîòðóäíè÷åñòâà
ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ó÷ðåæäåíèé è ñèñòåìû ïåðâè÷íûõ ó÷ðåæäåíèé
çäðàâîîõðàíåíèÿ ïðè íàçíà÷åíèè çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
è îðãàíèçàöèè ðåàáèëèòàöèè â ðåàáèëèòàöèîííûõ öåíòðàõ.
 íåêîòîðûõ ñòðàíàõ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì äîñòóïíî â òþðüìàõ (â Èñïàíèè,
Àâñòðèè), ãäå îíî íàçíà÷àåòñÿ âìåñòå ñ ìåðîïðèÿòèÿìè ïñèõîëîãè÷åñêîé è
ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè. Â òþðüìàõ äðóãèõ ñòðàí ÅÑ ìåòàäîí èñïîëüçóåòñÿ
òîëüêî äëÿ äåòîêñèêàöèè (â Èòàëèè, Âåëèêîáðèòàíèè, Èðëàíäèè, Ãåðìàíèè,
Ïîðòóãàëèè, Áåëüãèè è Ãðåöèè).  Øâåöèè ëå÷åíèå ìåòàäîíîì â òþðüìå íå
ðàçðåøåíî.
Ëå÷åíèå ìåòàäîíîì è ïðåñòóïíîñòü
Ëå÷åíèå ìåòàäîíîì è ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ óìåíüøàþò ñïðîñ íà
íåëåãàëüíûå íàðêîòèêè. Ïàöèåíòû, ïðîõîäÿùèå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ïî ïðîãðàììå,
çíà÷èòåëüíî ìåíüøå èëè âîîáùå íå óïîòðåáëÿþò íåëåãàëüíûå îïèîèäû. Ìíîãèå
èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðåñòóïíàÿ äåÿòåëüíîñòü ëèö, ïðîõîäÿùèõ ëå÷åíèå
ìåòàäîíîì ïî ïðîãðàììå, ïðåêðàùàåòñÿ èëè óìåíüøàåòñÿ.
ËÅ×ÅÍÈÅ ÌÅÒÀÄÎÍÎÌ Â ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ È ÂÎÑÒÎ×ÍÎÉ ÅÂÐÎÏÅ
 Öåíòðàëüíîé è Âîñòî÷íîé Åâðîïå çà ïîñëåäíèå 10 ëåò çíà÷èòåëüíî
óâåëè÷èëîñü óïîòðåáëåíèå îïèîèäîâ. Ýòî ðåçóëüòàò ñîçäàíèÿ ðûíî÷íîé ýêîíîìèêè
è ñâîáîäíîãî ìåæãîñóäàðñòâåííîãî ïåðåìåùåíèÿ ëþäåé è òîâàðîâ. Â þæíûõ
ñòðàíàõ ðåãèîíà, íàïðèìåð, â Ñëîâåíèè, Õîðâàòèè, Ìàêåäîíèè, ãåðîèí áûë
ðàñïðîñòðàíåí â áîëüøåé ñòåïåíè. ×àñòè÷íî ýòî ñâÿçàíî ñ “Áàëêàíñêèì ïóòåì”,
ïî êîòîðîìó ãåðîèí òðàíçèòîì ïåðåâîçèëñÿ èç Àçèè (Òóðöèè) â çàïàäíóþ Åâðîïó.
160
èëè óïîòðåáëÿþò â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Äîïîëíèòåëüíûå âîïðîñû îòíîñèòåëüíî
ñèìïòîìîâ, ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì ãåðîèíà (ïåðåäîçèðîâêà è ñèíäðîì
îòìåíû), ñïîñîáà ïðèåìà íàðêîòèêà è ìåäèöèíñêèõ îñëîæíåíèé, ìîãóò áûòü çàäàíû
ïî ïîêàçàíèÿì.
Ìåäèöèíñêèå ïðîáëåìû, âîçíèêàþùèå â ðåçóëüòàòå óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà,
ìíîãî÷èñëåííû è øèðîêî îáñóæäàþòñÿ â íàó÷íîé ëèòåðàòóðå (11-14). Ñðåäè ëèö,
óïîòðåáëÿþùèõ íàðêîòèêè, ÷àñòî äèàãíîñòèðóþòñÿ ñîïóòñòâóþùèå
ïñèõèàòðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (15). Ïðè îáñëåäîâàíèè 716 ïîòðåáèòåëåé îïèîèäîâ
áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ó 47% èìåþòñÿ ñîïóòñòâóþùèå ïñèõèàòðè÷åñêèå
ðàññòðîéñòâà (âêëþ÷àÿ ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè, äåïðåññèþ è òðåâîæíûå
ñîñòîÿíèÿ), à ïñèõèàòðè÷åñêèå ïðîáëåìû ñâÿçàíû ñ ñåðüåçíûìè ïðîáëåìàìè,
âûçâàííûìè óïîòðåáëåíèåì íàðêîòèêîâ (16, 17). Ãåðîèíîâûå ïîòðåáèòåëè òàêæå
ñêëîííû çëîóïîòðåáëÿòü è äðóãèìè ïðåïàðàòàìè, âêëþ÷àÿ áåíçîäèàçåïèíû,
àëêîãîëü è êîêàèí (16, 18). Ïðîáëåìà çàâèñèìîñòè îò íåñêîëüêèõ íàðêîòèêîâ ìîæåò
ñîçäàâàòü îñîáûå òðóäíîñòè äëÿ ïàöèåíòîâ, âðà÷åé è ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ
íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, óñëîæíÿÿ êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû (íàïðèìåð,
ðàçëè÷íîå ïðîÿâëåíèå çàâèñèìîñòè è ñèíäðîìà îòìåíû), íàáëþäàåìûå ó
ïàöèåíòîâ. Êðîìå ýòîãî, â îòëè÷èå îò ãåðîèíà, íå ñóùåñòâóåò ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî
ñðåäñòâà, êîòîðîå ìîãëî áû ýôôåêòèâíî ëå÷èòü êîêàèíîâóþ çàâèñèìîñòü (19).
Òàêèì îáðàçîì, ïîñêîëüêó ìíîãèå ïîòðåáèòåëè ãåðîèíà òàêæå çëîóïîòðåáëÿþò è
äðóãèìè íàðêîòèêàìè (êîêàèí è àëêîãîëü), âðà÷è äîëæíû ïîìíèòü î òîì, ÷òî
äåòîêñèêàöèÿ îò ãåðîèíà è ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ìåòàäîíîì ìîãóò áûòü íå
ýôôåêòèâíû â ëå÷åíèè ñèíäðîìà îòìåíû îò äðóãèõ íàðêîòèêîâ èëè â ñíèæåíèè
äîçû è ÷àñòîòû èõ óïîòðåáëåíèÿ.
Äðóãèå ïîâåäåí÷åñêèå ïðîáëåìû, òàêèå êàê ñåìåéíûå êîíôëèêòû, áåçðàáîòèöà è
íàðóøåíèå çàêîíà, øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû ñðåäè ãåðîèíçàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ
(20). Êðîìå òîãî, íåñ÷àñòíûå ñëó÷àè è òðàâìû, êðèìèíàëüíîå ïîâåäåíèå è
äîìàøíåå íàñèëèå òåñíî ñâÿçàíû ñ íåçàêîííûì óïîòðåáëåíèåì íàðêîòèêîâ (2123).
Ïîñêîëüêó ïîòðåáèòåëè ãåðîèíà èìåþò ìíîãî ïðîáëåì ñî çäîðîâüåì, ó âðà÷åé åñòü
óíèêàëüíàÿ âîçìîæíîñòü ïðîâåñòè îáñëåäîâàíèå è ïðåäëîæèòü ýòèì ïàöèåíòàì
öåëûé ðÿä ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåð. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: îáñëåäîâàíèå íà ÂÈ×èíôåêöèþ è ãåïàòèò; âàêöèíàöèÿ; ïñèõèàòðè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå (âêëþ÷àÿ
âûÿâëåíèå äåïðåññèè); è îöåíêà ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ ïîâåäåíèåì (ñåêñóàëüíàÿ
àêòèâíîñòü è ôèçè÷åñêàÿ àãðåññèÿ) (Òàáëèöà 2). Ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ âûÿâëåíû
ïñèõèàòðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è íàðóøåíèå ïîâåäåíèÿ, íåîáõîäèìî íàïðàâèòü â
ñîîòâåòñòâóþùèå ñëóæáû. Òàêæå ïî íåîáõîäèìîñòè äëÿ ðåøåíèÿ ñîöèàëüíûõ
ïðîáëåì ïàöèåíòàì ðåêîìåíäîâàíî ïîñåòèòü ñëóæáû ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè,
ñåìåéíîå êîíñóëüòèðîâàíèå è äðóãèå àãåíòñòâà.
9
Ëå÷åáíûå ìåòîäû äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòüþ
Äëÿ òîãî ÷òîáû ýôôåêòèâíî çàäåéñòâîâàòü ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà â ëå÷åíèå
òðåáóåòñÿ î÷åíü âçâåøåííûé ïîäõîä. Êîãäà ïàöèåíòû îïðåäåëåíû, âðà÷ó
íåîáõîäèìî îöåíèòü èõ ãîòîâíîñòü èçìåíèòü ñîáñòâåííîå ïîâåäåíèå (24). Â
êà÷åñòâå ïîëåçíîãî èíñòðóìåíòà äëÿ íà÷àëà òåðàïèè øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ 6-òè
øàãîâàÿ ìîäåëü Ïðîêàçêè è Êëåìåíòå, îïèñûâàþùàÿ ñòàäèè èçìåíåíèÿ ïîâåäåíèÿ
(24, 25). Íà ýòàïå “íå îñîçíàíèÿ”, ïàöèåíòû íå âîñïðèíèìàþò óïîòðåáëåíèå
íàðêîòèêîâ â êà÷åñòâå ïðîáëåìû è, ñîîòâåòñòâåííî, íå âèäÿò íåîáõîäèìîñòè â
ëå÷åíèè. Âðà÷è äîëæíû ïîìî÷ü ïàöèåíòàì ïðåîäîëåòü ñîïðîòèâëåíèå è íàïðàâèòü
èõ íà ñòàäèè “îñîçíàíèÿ” è “äåòåðìèíàöèè” (ñîîòíåñåíèå ïðîáëåìû ñ ñîáîé) âìåñòî
òîãî, ÷òîáû îòñûëàòü èõ íà ëå÷åíèå, â êîòîðîå îíè íå âåðÿò (25). Ïîñëå òîãî, êàê
ïàöèåíò ïîïàë íà ñòàäèþ “äåéñòâèå”, âðà÷ ïîìîãàåò çàêðåïèòü èçìåíåíèÿ â
ïîâåäåíèè. Èíòåðåñíî, ÷òî ñîãëàñíî îäíîìó èññëåäîâàíèþ, ïðîâåäåííîìó ñðåäè
àëêîãîëüçàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ, 63% èç íèõ íàõîäèëèñü íà ñòàäèè “äåéñòâèå” (26).
Ýòî ãîâîðèò î òîì, ÷òî óñèëèÿ âðà÷à, íàïðàâëåííûå íà ïðîôèëàêòèêó ðåöèäèâà,
èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ëå÷åáíîì ïðîöåññå (27).
Åñëè ïàöèåíò ïðîÿâëÿåò èíòåðåñ ê ëå÷åíèþ, òî ðåøàåòñÿ âîïðîñ î òîì, êàêîé
ñïîñîá òåðàïèè âûáðàòü: îïèîèäíóþ äåòîêñêàöèþ èëè ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ
îïèîèäíûìè àãîíèñòàìè. Ìû ïîäðîáíî îáñóæäàåì îáà àñïåêòà ëå÷åíèÿ, è ñòàâèì
àêöåíò íà ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ñïîñîáàõ äåòîêñèêàöèè è ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè.
Ñèíäðîì îòìåíû ãåðîèíà
Ñèíäðîì îòìåíû îïèîèäîâ ïðîÿâëÿåòñÿ öåëûì ðÿäîì ñèìïòîìîâ, êîòîðûå
÷àñòè÷íî îáóñëîâëåíû ôîðìèðîâàíèåì íîâûõ íåéðîôèçèîëîãè÷åñêèõ ñâÿçåé,
îáðàçóþùèõñÿ â îðãàíàõ, çàòðàãèâàåìûõ îïèîèäàìè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà (òàõèêàðäèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ), öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ
ñèñòåìà (ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ, áåñïîêîéñòâî, áåññîíèöà), æåëóäî÷íî-êèøå÷íàÿ
ñèñòåìà (òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ), êîæíûå ïîêðîâû (“ãóñèíàÿ êîæà”) è ñëèçèñòûå
îáîëî÷êè (íàñìîðê, ñëåçîòå÷åíèå). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî èíñòðóìåíò îöåíêè
ñèíäðîìà îòìåíû øèðîêî íå äîñòóïåí, áûëè ñîçäàíû ïðîñòûå ñïîñîáû îöåíêè,
ïîëåçíûå â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå (28).  îòëè÷èå îò ïàöèåíòîâ ñ àëêîãîëüíîé
àáñòèíåíöèåé, ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì îòìåíû îïèîèäîâ íå èñïûòûâàþò òàêèõ
îñëîæíåíèé êàê ñóäîðîãè, àðèòìèè èëè áåëàÿ ãîðÿ÷êà. Ïðè ñèíäðîìå îòìåíû
îïèîèäîâ êàê ñóáúåêòèâíûå (íàïðèìåð, òÿãà ê íàðêîòèêó), òàê è îáúåêòèâíûå
(íàïðèìåð, ðâîòà) ôåíîìåíû ÷àñòî âåäóò ê ðåöèäèâó. Òàêèì îáðàçîì, ýôôåêòèâíûé
ìåíåäæìåíò ñèíäðîìà îòìåíû - ïåðâûé øàã â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ. Ïîñëåäóþùåå
íàïðàâëåíèå ïàöèåíòîâ ïîñëå äåòîêñèêàöèè â ëå÷åáíóþ ïðîãðàììó òàêæå ÿâëÿåòñÿ
ñóùåñòâåííûì çâåíîì â ïðîöåññå ýôôåêòèâíîãî âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ.
10
 50-75 ïðîöåíòàõ ñëó÷àåâ íàçíà÷àåòñÿ äîëãîñðî÷íîå Àâñòðèÿ
çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå
Èñïàíèÿ
Ãåðìàíèÿ
Âåëèêîáðèòàíèÿ
Íèäåðëàíäû
Äàíèÿ
Ôèíëÿíäèÿ
Îñíîâíîå ëå÷åíèå – äåòîêñèêàöèÿ
(ìåíåå, ÷åì â 30 ïðîöåíòàõ ñëó÷àåâ íàçíà÷àåòñÿ
äîëãîñðî÷íîå çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå)
Èòàëèÿ
Ãðåöèÿ
Äîñòóïíîñòü ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî Ñîþçà
Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ñïðîñ íà ëå÷åíèå ïðåâûøàë òåìïû ðàçâèòèÿ ëå÷åáíûõ
ïðîãðàìì è èíâåñòèöèé â íèõ. Ýòî ïðîèñõîäèëî ÷àñòè÷íî èç-çà òîãî, ÷òî áûñòðî
ðàñïðîñòðàíèëîñü óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà. Äîñòóïíîñòü ëå÷åíèÿ çàâèñèò îò
ïðåäëîæåíèÿ ëå÷åíèÿ.  Øâåöèè, íàïðèìåð, áûëî âñåãî 600 ìåñò â ìåòàäîíîâûõ
ïðîãðàììàõ ñòðàíû, â Ãðåöèè – òîëüêî 650. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ÅÑ îáðàçóþòñÿ
î÷åðåäè æåëàþùèõ ïîïàñòü â ëå÷åáíûå ïðîãðàììû.
Äîñòóïíîñòü ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì çàâèñèò è îò êðèòåðèåâ âêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòîâ
â ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.  íåêîòîðûõ ñòðàíàõ î÷åíü ñòðîãèå
êðèòåðèè âêëþ÷åíèÿ â ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, íàïðèìåð, â Øâåöèè
(íå ìåíåå 4-õ ëåò âíóòðèâåííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ, âîçðàñò áîëåå 20 ëåò,
îïèîèäû – îñíîâíîé íàðêîòèê).  òî âðåìÿ êàê â äðóãèõ ñòðàíàõ, íàïðèìåð, â Äàíèè,
Èñïàíèè è Èòàëèè äèàãíîç çàâèñèìîñòè îò îïèîèäîâ (ïî ICD-10) ÿâëÿåòñÿ
åäèíñòâåííûì êðèòåðèåì äëÿ ïðèíÿòèÿ â ïðîãðàììó çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.
Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ îãðàíè÷èâàåòñÿ âêëþ÷åíèå â ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
íåêîòîðûõ îáùåñòâåííûõ ãðóïï, íàïðèìåð, ìîëîäûõ ëèö (â âîçðàñòå äî 18 ëåò),
ëèö ñ îò÷åòëèâûìè íàðóøåíèÿìè ïñèõèêè, áåçäîìíûõ.  òî âðåìÿ êàê áåðåìåííûå
æåíùèíû è ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûå ÷àùå âñåãî èìåþò ïðèîðèòåò ïðè ïðèíÿòèè â
ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.
Ìåäèêàìåíòû, èñïîëüçóåìûå äëÿ çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ
Áîëüøàÿ ÷àñòü åâðîïåéñêèõ ïðîãðàìì çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ (çà
èñêëþ÷åíèåì Ôðàíöèè) èñïîëüçóåò ãèäðîõëîðèä ìåòàäîíà, óïîòðåáëÿåìûé â
æèäêîì âèäå – îêîëî 90 ïðîöåíòîâ. Îáû÷íî èñïîëüçóþòñÿ ðàñòâîðû ìåòàäîíà
ìàëîé êîíöåíòðàöèè, ïîñêîëüêó ýòî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ðèñêà ïåðåäîçèðîâêè.
Ìåòàäîí â òàáëåòêàõ èñïîëüçóåòñÿ â Âåëèêîáðèòàíèè è Íèäåðëàíäàõ, îäíàêî,
159
èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â Èñïàíèè ëå÷åíèå ìåòàäîíîì
ÿâëÿåòñÿ ñàìûì äîñòóïíûì â Åâðîïå, â îñíîâíîì â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ.
Ó÷àñòèå îáùåïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé íåçíà÷èòåëüíîå.
 Èòàëèè ëå÷åíèå ìåòàäîíîì äîñòóïíî â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ óæå ñ
1980 ãîäà. Ïðèáëèçèòåëüíî â ïîëîâèíå ñëó÷àåâ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ïðèìåíÿåòñÿ
ñ öåëüþ äåòîêñèêàöèè.  ïîñëåäíåå âðåìÿ äîëÿ ïàöèåíòîâ, ïðîõîäÿùèõ ëå÷åíèå
ìåòàäîíîì, óâåëè÷èëàñü ñ 30% â 1991ã. äî 47% â 1997ã.
 Ôèíëÿíäèè ñ 1997 ãîäà îêîëî 40 ïàöèåíòîâ ïðîõîäÿò ëå÷åíèå ìåòàäîíîì â
Ñïåöèàëèçèðîâàííîé óíèâåðñèòåòñêîé áîëüíèöå. Îáùåïðàêòèêóþùèå âðà÷è íå
ìîãóò âûïèñûâàòü ìåòàäîí.
 Ïîðòóãàëèè çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ïðîâîäèòñÿ â
ãîñóäàðñòâåííûõ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ, â êîòîðûõ íàçíà÷àåòñÿ ìåòàäîí
è LAAM. Ïëàíèðóåòñÿ â ýòó äåÿòåëüíîñòü âêëþ÷èòü è îáùåïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé.
 Áåëüãèè íåò ïðàâîâûõ àêòîâ, ðåãëàìåíòèðóþùèõ íàçíà÷åíèå ìåòàäîíà.
Ìåòàäîí íàçíà÷àåòñÿ îáùåïðàêòèêóþùèìè âðà÷àìè.
 Ãåðìàíèè ÷èñëî íàðêîìàíîâ, êîòîðûì íàçíà÷àåòñÿ ìåòàäîí, çíà÷èòåëüíî
óâåëè÷èëîñü.
Öåëè ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî Ñîþçà
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ìíîãèå ñòðàíû ÅÑ ïðèíÿëè çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå êàê
ñðåäñòâî äëÿ óìåíüøåíèÿ âðåäà, íàíîñèìîãî íàðêîòèêàìè, ïîìîãàþùåå óñïåøíî
îñóùåñòâëÿòü ïðåâåíöèþ ÂÈ×. Ãðåöèÿ, Øâåöèÿ è Ôèíëÿíäèÿ ïðîäîëæàþò
ïðåäúÿâëÿòü î÷åíü âûñîêèå òðåáîâàíèÿ ê ëå÷åíèþ ìåòàäîíîì è îãðàíè÷èâàþò
åãî äîñòóïíîñòü.
 Òàáë. 3 ïðèâîäèòñÿ ñîîòíîøåíèå çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ è äåòîêñèêàöèè
â ñòðàíàõ ÅÑ.
Òàáëèöà 3. Öåëè ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
Îñíîâíîå – äîëãîñðî÷íîå çàìåñòèòåëüíîå
ëå÷åíèå (75-100 ïðîöåíòàì âñåõ ïàöèåíòîâ
íàçíà÷àåòñÿ äîëãîñðî÷íîå çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå)
158
Ñòðàíà
Ôðàíöèÿ
Èðëàíäèÿ
Ïîðòóãàëèÿ
Øâåöèÿ
Íà÷àëî, ðàçãàð ñèìïòîìàòèêè è ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñèíäðîìà îòìåíû âàðüèðóþò
â çàâèñèìîñòè îò òèïà óïîòðåáëÿåìîãî îïèîèäà. Íàïðèìåð, ñèìïòîìû ãåðîèíîâîé
îòìåíû îáû÷íî íà÷èíàþò ïðîÿâëÿòüñÿ ÷åðåç 4-6 ÷àñîâ ïîñëå ïîñëåäíåãî
óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêà, ïèê íàáëþäàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî â ïåðèîä 24-48 ÷àñîâ,
à âñå ÿâëåíèÿ ìîãóò ïðîäîëæàòüñÿ 7-14 äíåé.  îòëè÷èå îò ãåðîèíà, ñèíäðîì îòìåíû
ìåòàäîíà, äëèòåëüíî äåéñòâóþùåãî îïèîèäà, îáû÷íî íà÷èíàåòñÿ ñïóñòÿ 24-26
÷àñîâ ïîñëå ïîñëåäíåãî óïîòðåáëåíèÿ è ìîæåò äëèòüñÿ îò íåñêîëüêèõ äíåé äî
íåñêîëüêèõ íåäåëü. Êîíòðîëü íàä ñèíäðîìîì îòìåíû âêëþ÷àåò â ñåáÿ êàê ìåòîäû,
íàïðàâëåííûå íà ïîääåðæêó ïàöèåíòà, òàê è íàçíà÷åíèå ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ
ñðåäñòâ. Ê ìåòîäàì ïîääåðæêè ïàöèåíòà îòíîñÿòñÿ: áåçîïàñíîå îêðóæåíèå,
àäåêâàòíîå ïèòàíèå è òùàòåëüíûé ìîíèòîðèíã. Äëÿ óñòðàíåíèÿ ñèìïòîìîâ îòìåíû
ìîæåò áûòü íàçíà÷åíà ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ, êàê ñ èñïîëüçîâàíèåì îïèîèäíûõ
ïðåïàðàòîâ, òàê è áåç.
Äåòîêñèêàöèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì àãîíèñòîâ îïèîèäîâ
Äåòîêñèêàöèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì îïèîèäîâ áàçèðóåòñÿ íà ïðèíöèïå ïåðåêðåñòíîé
òîëåðàíòíîñòè, ñîãëàñíî êîòîðîìó îäíî îïèîèäíîå ñðåäñòâî çàìåíÿåòñÿ äðóãèì
ñ áîëåå ìåäëåííûì ïåðèîäîì âûâåäåíèÿ èç îðãàíèçìà. Ìåòàäîí èñïîëüçóåòñÿ
ïîòîìó, ÷òî ýòîò ïðåïàðàò îáëàäàåò äëèòåëüíûì ïåðèîäîì ïîëóâûâåäåíèÿ, è ìîæåò
íàçíà÷àòüñÿ îäèí ðàç â äåíü. Íà÷àëüíàÿ äîçà ìåòàäîíà ïðè ëå÷åíèè ñèíäðîìà
îòìåíû ãåðîèíà îáû÷íî ñîñòàâëÿåò 15-30 ìã. â äåíü (29, 30). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî
òàêîé äîçû ìåòàäîíà îáû÷íî âïîëíå äîñòàòî÷íî äëÿ êîíòðîëÿ íàä ñèìïòîìàìè
îòìåíû íà ïåðèîä â 24 ÷àñà, â ñîîòâåòñòâèè ñ êëèíè÷åñêèìè ïîêàçàíèÿìè ìîæåò
ïîíàäîáèòüñÿ íàçíà÷åíèå äîïîëíèòåëüíûõ äîç ïðåïàðàòà. Ïðè ÿðêî âûðàæåííîì
ñèíäðîìå îòìåíû, òàêàÿ æå äîçà íàçíà÷àåòñÿ è íà âòîðîé èëè òðåòèé äåíü, à çàòåì
îíà ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî íà 10%-15% â äåíü. Äëèòåëüíàÿ
äåòîêñèêàöèÿ ìåòàäîíîì äîñòóïíà â ðàìêàõ ëå÷åáíîé ïðîãðàììû. Íåñìîòðÿ íà
òî, ÷òî âðà÷ ïðè íàëè÷èè ëèöåíçèè ìîæåò íàçíà÷àòü ìåòàäîí â ñòàöèîíàðå, äëÿ
ïðîâåäåíèÿ àìáóëàòîðíîé äåòîêñèêàöèè òðåáóåòñÿ ñïåöèàëüíàÿ ëèöåíçèÿ íà
ïðîâåäåíèå ëå÷åíèÿ.
Íå òàê äàâíî äëÿ ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà îòìåíû îïèîèäîâ áûë èññëåäîâàí
áóïðåíîðôèí, ÷àñòè÷íûé àãîíèñò îïèîèäîâ.  îäíîì èññëåäîâàíèè ïóòåì
ñëó÷àéíîé âûáîðêè 45 ãåðîèí-çàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ ïîëó÷àëè â òå÷åíèå 3 íåäåëü
áóïðåíîðôèí (2 ìã.) èëè ìåòàäîí (30 ìã.), à çàòåì äîçà ïðåïàðàòîâ óìåíüøàëàñü â
òå÷åíèå 4 íåäåëü. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû îêàçàëèñü ýêâèâàëåíòíûìè (31). Â
äðóãîì èññëåäîâàíèè, ãäå ñðàâíèâàëîñü ïîñòåïåííîå (36 äíåé) è áîëåå áûñòðîå
(12 äíåé) ñíèæåíèå äîçû áóïðåíîðôèíà (íà÷àëüíàÿ äîçà – 8 ìã.), áûëî îáíàðóæåíî,
÷òî ìåòîä ïîñòåïåííîãî óìåíüøåíèÿ äîçû èìååò áîëüøå ïðåèìóùåñòâ (32).
Ïîëó÷åíû îäèíàêîâûå ðåçóëüòàòû ïðè ñðàâíåíèè 3-õ äíåâíîãî êóðñà áóïðåíîðôèíà
(3 ìã.) è 5-òè äíåâíîãî êóðñà êëîíèäèíà (33), õîòÿ â äðóãîì èññëåäîâàíèè âûÿâëåíû
ïðåèìóùåñòâà áîëåå äëèòåëüíîãî êóðñà áóïðåíîðôèíà (10 äíåé) íàä êëîíèäèíîì
(34).
11
Äåòîêñèêàöèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì
íåîïèîèäíûõ ïðåïàðàòîâ
Ìåòîäû äåòîêñèêàöèè îò îïèîèäîâ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè ñîñðåäîòî÷åíû, ãëàâíûì
îáðàçîì, íà êëîíèäèíå, a2–àãîíèñòå, êîòîðûé ñíèæàåò íîðàäðåíàëèíîâóþ
àêòèâíîñòü ïðè ñèíäðîìå îòìåíû îïèîèäîâ (35). Ðàííèå èññëåäîâàíèÿ
ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ýôôåêòèâíîñòü êëîíèäèíà â óìåíüøåíèè ñèìïòîìîâ îòìåíû
ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå âîçäåðæèâàëèñü îò ïðèåìà ìåòàäîíà (36, 37). Êëîíèäèí, ïîâèäèìîìó, íàèáîëåå ýôôåêòèâåí â óñòðàíåíèè ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû àâòîíîìíîé
íåðâíîé ñèñòåìû, íî ìåíåå ýôôåêòèâåí â îáëåã÷åíèè ñóáúåêòèâíûõ ïåðåæèâàíèé
ñèìïòîìîâ îòìåíû (38). Ðåêîìåíäóåìàÿ åæåäíåâíàÿ äîçà - äî 1.2 ìã. äåëèòñÿ íà
äâà ïðèåìà. Íàïðèìåð, â êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèÿõ íàçíà÷àëàñü äîçà 0.1-0.2 ìã.
êàæäûå 4 ÷àñà ñ òùàòåëüíûì êîíòðîëåì çà àðòåðèàëüíûì äàâëåíèåì (39, 40).
Ïîñêîëüêó ïðåïàðàò ìàëîýôôåêòèâåí äëÿ ñíÿòèÿ íåïðèÿòíûõ ñóáúåêòèâíûõ
îùóùåíèé, ïî íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷àþòñÿ è äðóãèå ñðåäñòâà (íåñòåðîèäíûå
ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ ìèàëüãèè, áåíçîäèàçåïèíû ïðè
íàðóøåíèè ñíà è ïðîòèâîðâîòíûå ñðåäñòâà) (39, 40).
Õîòÿ ïðè ñèíäðîìå îòìåíû âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ ìåòàäîí,
èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà òî, ÷òî êëîíèäèí ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ áåðåìåííûõ
æåíùèí ñ óìåðåííûìè ñèìïòîìàìè îòìåíû (41). Êðîìå ýòîãî, ïðè âûáîðî÷íîì
èñïûòàíèè, â êîòîðîì 55 ïàöèåíòîâ ïîëó÷àëè êëîíèäèí, 65 % èç íèõ óñïåøíî
ïðîøëè äåòîêñèêàöèþ (40). Èññëåäîâàíèå ôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà óñïåõ
êëîíèäèíîâîé äåòîêñèêàöèè, ïîêàçàëî, ÷òî ïàöèåíòû, çàâåðøèâøèå êóðñ, ãëàâíûì
îáðàçîì, êóðèëè ãåðîèí (íå áûëè èíúåêöèîííûìè ïîòðåáèòåëÿìè) è äîëüøå
íàõîäèëèñü â àáñòèíåíöèè ïåðåä ïîñòóïëåíèåì íà ëå÷åíèå (42).
Äëÿ ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà îòìåíû îïèîèäîâ òàêæå èññëåäîâàëñÿ ëîôåêñèäèí, a2–
àäðåíåðãè÷åñêèé àãîíèñò öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ, õîòÿ ïðåïàðàò åùå íå îäîáðåí
Àãåíòñòâîì ÑØÀ ïî êîíòðîëþ çà Ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè è Ëåêàðñòâàìè. Ñðàâíåíèå
ýôôåêòèâíîñòè ëîôåêñèäèíà è ìåòàäîíà ñðåäè 86 ïîòðåáèòåëåé îïèîèäîâ
ïîêàçàëî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ 3 ïî 7 äíåé ëå÷åíèÿ, à çàòåì íà 10 äåíü îòìå÷àëèñü
áîëåå òÿæåëûå ñèìïòîìû îòìåíû è ïîäîáíûå ñèìïòîìû íàáëþäàëèñü ïîñëå
ëå÷åíèÿ. Ïîêàçàòåëè çàâåðøåíèÿ êóðñîâ ëå÷åíèÿ ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àëèñü (43).
 äâóõ äâîéíûõ-ñëåïûõ èññëåäîâàíèÿõ ñðàâíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü ëîôåêñèäèíà
è êëîíèäèíà ó ïàöèåíòîâ, çàâèñèìûõ îò ìåòàäîíà (44) è ãåðîèíà (45). Îáà ïðåïàðàòà
ýôôåêòèâíî îáëåã÷èëè ñèíäðîì îòìåíû. Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå ëîôåêñèäèí,
èñïûòàëè ìåíüøå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, îñîáåííî àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè.
Íàêîíåö, ñîãëàñíî îäíîìó èññëåäîâàíèþ 5-òè äíåâíûé êóðñ òåðàïèè ëîôåêñèäèíîì
óìåíüøàåò ñèíäðîì îòìåíû íàìíîãî áûñòðåå, ÷åì 10-òè äíåâíûé ðåæèì (46).
12
 Èðëàíäèè ïðèíÿò íîâûé çàêîí, öåëü êîòîðîãî ðàñøèðèòü è ïðîäîëæèòü
ðàçâèòèå ëå÷åíèÿ îò çàâèñèìîñòè è âêëþ÷èòü ëå÷åíèå çàâèñèìûõ ëþäåé â
ïåðâè÷íûå ó÷ðåæäåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ. Áûëà âíåäðåíà ñèñòåìà, ñîãëàñíî
êîòîðîé êàæäûé ïàöèåíò, ó÷àñòâóþùèé â ïðîãðàììå çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ,
äîëæåí áûë ïðèîáðåñòè ëå÷åáíóþ êàðòî÷êó ñî ñâîåé ôîòîãðàôèåé è ôàìèëèåé
ñâîåãî ëå÷àùåãî âðà÷à. Òàêèì îáðàçîì, ïðåãðàæäåí ïóòü, ïîçâîëÿâøèé îäíîìó è
òîìó æå ïàöèåíòó îáðàùàòüñÿ ïî ïîâîäó ìåòàäîíà ê íåñêîëüêèì âðà÷àì.
Âñëåäñòâèå ýòîãî áîëüøå îáùåïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé ñòàëî âûïèñûâàòü ìåòàäîí.
 Ãðåöèè â 1993-1994 ã.ã. çàêîíû ïîçâîëÿëè íà÷àòü ëå÷åíèå ìåòàäîíîì â 4-õ
ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïðîãðàììàõ ñ 650 ïàöèåíòàìè. Ñ ýòîé öåëüþ áûëî ó÷ðåæäåíî
îòäåëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå. Îáùåïðàêòèêóþùèå âðà÷è íå ìîãóò
íàçíà÷àòü ìåòàäîí.
 Ëþêñåìáóðãå â 1999 ãîäó áûë èçìåíåí çàêîí, ðåãëàìåíòèðîâàâøèé äî ñèõ
ïîð èìåâøåå ìåñòî íàçíà÷åíèå ìåòàäîíà. Ìåòàäîí â îñíîâíîì íàçíà÷àåòñÿ
îáùåïðàêòèêóþùèìè âðà÷àìè.
 Âåëèêîáðèòàíèè áûëè âûïóùåíû íîâûå Ïðàâèëà ëå÷åíèÿ çàâèñèìîñòè îò
íàðêîòèêîâ, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûìè, ïàöèåíò äîëæåí óïîòðåáëÿòü ìåòàäîí â
ïðèñóòñòâèè ìåäèöèíñêîãî ðàáîòíèêà, ïî êðàéíåé ìåðå, â òå÷åíèå ïåðâûõ 3
ìåñÿöåâ ëå÷åíèÿ.
 Àâñòðèè â 1987 ãîäó çàêîí ïîçâîëÿë âûïèñûâàòü íàðêîòèêè êàê ñïåöèàëèñòàì
â îáëàñòè çàâèñèìîñòè, òàê è îáùåïðàêòèêóþùèì âðà÷àì, îäíàêî òàêèå âðà÷è íå
èìåëè äîñòàòî÷íûå çíàíèÿ è îïûò.  1998 ãîäó çàêîí ñäåëàë ëå÷åíèå ìåòàäîíîì
áîëåå äîñòóïíûì.
Âî Ôðàíöèè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî çàêîíû íå èçìåíèëèñü, èçìåíèëèñü ïðàâèëà
âûïèñûâàíèÿ ëåêàðñòâ.  òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ïîñëåäíèõ ëåò ÷èñëî ëèö,
ïðîõîäÿùèõ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì, âûðîñëî îò 50 äî 5000, ÷èñëî ëèö, ïðîõîäÿùèõ
ëå÷åíèå áóïðåíîðôèíîì – îò íóëÿ äî 60 000.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåòàäîí ìîæåò
íàçíà÷àòüñÿ âðà÷îì, ðàáîòàþùèì â ñïåöèàëèçèðîâàííîé ñëóæáå, à áóïðåíîðôèí
– ëþáûì îáùåïðàêòèêóþùèì âðà÷îì â ëþáîì ó÷ðåæäåíèè. Áîëåå 90 ïðîöåíòîâ
ëèö, ïðîõîäÿùèõ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì, ëå÷àòñÿ â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ó÷ðåæäåíèÿõ,
îäíàêî èìååòñÿ âîçìîæíîñòü ïåðåäàâàòü ñòàáèëèçèðîâàííûõ êëèåíòîâ â ñèñòåìó
ïåðâè÷íûõ ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ.
 Øâåöèè ëå÷åíèå ìåòàäîíîì äîñòóïíî â 4-õ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ,
îáùåïðàêòèêóþùèì âðà÷àì íå ðàçðåøåíî âûïèñûâàòü ìåòàäîí.
 Èñïàíèè ëå÷åíèå ìåòàäîíîì áûëî çíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíî, èç-çà
ðàñïðîñòðàíåíèÿ â ýòîé ñòðàíå èíôåêöèè ÂÈ× ñðåäè íàðêîìàíîâ, óïîòðåáëÿþùèõ
157
Äèàãðàììà 1. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà çàâèñèìûõ îò îïèîèäîâ, ïîëó÷àâøèõ
ëå÷åíèå ìåòàäîíîì â 15 ñòðàíàõ ÅÑ (1993-1997)
2500
2000
1500
1000
500
0
1993
1995
1997
Öèôðû ðàññ÷èòàíû íà 100 000 íàñåëåíèÿ â âîçðàñòå 16-60 ëåò
Èñòî÷íèê: European Monitoring Center for Drug and Drug Addiction, Lisbon, 1998.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ â ñòðàíàõ ÅÑ åæåãîäíî îêîëî 300 000 çàâèñèìûõ îò ãåðîèíà
ëå÷àòñÿ â ïðîãðàììàõ çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, ÷òî ñîñòàâëÿåò îêîëî 30% âñåõ
ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà.9
Ïðàâîâîé êîíòðîëü çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì è ðàçâèòèå
ëå÷åáíûõ ïðîãðàìì
Âñå ñòðàíû ïîäïèñàëè Âåíñêóþ êîíâåíöèþ (1988 ã.) è âûïîëíÿþò
ñîîòâåòñòâóþùèé ìîíèòîðèíã ïðîèçâîäñòâà, âûäà÷è è óïîòðåáëåíèÿ, ÷òîáû
óìåíüøèòü ðèñê ïîïàäàíèÿ ìåòàäîíà íà ÷åðíûé ðûíîê. Îäíàêî ñòðàíû ÅÑ
îòëè÷àþòñÿ òåì, êàê îðãàíèçóåòñÿ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì è êòî ìîæåò íàçíà÷àòü ýòî
ëå÷åíèå. Íèæå ïðèâîäèòñÿ êðàòêèé îáçîð ïðàâîâûõ àêòîâ.8
 Äàíèè â 1996 ãîäó ïðèíÿò íîâûé çàêîí, êîòîðûé óæåñòî÷èë êîíòðîëü è
óëó÷øèë êà÷åñòâî ëå÷åíèÿ. Ïî íîâîìó çàêîíó îòâåòñòâåííîñòü çà ëå÷åíèå
ìåòàäîíîì íåñåò àäìèíèñòðàöèÿ ãðàôñòâà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âñå ìåíüøå âðà÷åé
îáùåé ïðàêòèêè íàçíà÷àþò ìåòàäîí, à ãðàôñòâà ó÷ðåäèëè ãîñóäàðñòâåííûå
ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ. Îáùåå ÷èñëî ëþäåé, ïðîõîäÿùèõ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì,
óìåíüøèëîñü, îäíàêî îáùàÿ ñìåðòíîñòü îò óïîòðåáëåíèÿ îïèîèäîâ íå èçìåíèëàñü.
156
Áûñòðàÿ è ñâåðõáûñòðàÿ
îïèîèäíàÿ äåòîêñèêàöèÿ
Ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî îïèîèäíûõ è íåîïèîèäíûõ ìåòîäèê äåòîêñèêàöèè
çàíèìàþò íåäåëþ èëè áîëüøå, áûëè ðàçðàáîòàíû ñïîñîáû “áûñòðîé” è
“ñâåðõáûñòðîé” îïèîèäíîé äåòîêñèêàöèè (47). Ïðè äàííûõ ïîäõîäàõ ñ öåëüþ
óñèëåíèÿ ñèíäðîìà îòìåíû íàçíà÷àþòñÿ àíòàãîíèñòû îïèîèäîâ (íàïðèìåð,
íàëîêñîí èëè íàëòðåêñîí), ÷òî ïîçâîëÿåò çàâåðøèòü äåòîêñèêàöèþ íå çà 8 äíåé, à
çà íåñêîëüêî ÷àñîâ. Ïîìèìî îïèîèäíûõ àíòàãîíèñòîâ â îáåèõ ìåòîäèêàõ
èñïîëüçóþòñÿ è äðóãèå ïðåïàðàòû (íàïðèìåð, êëîíèäèí, ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà è
ïðåïàðàòû äëÿ îáùåé àíåñòåçèè) äëÿ áëîêèðîâàíèÿ îñòðîãî ñèíäðîìà îòìåíû,
âîçíèêàþùåãî ïðè ïðèåìå àíòàãîíèñòîâ. Ïîñêîëüêó äåòîêñèêàöèÿ ïðîèñõîäèò
áûñòðî, ýòè ïîäõîäû ïîçâîëÿþò ìèíèìèçèðîâàòü ðèñê ðåöèäèâà (ñðûâà) è äàþò
âîçìîæíîñòü ïàöèåíòó ñêîðåå íà÷àòü ïîñòäåòîêñèêàöèîííîå ëå÷åíèå (íàïðèìåð,
ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ íàëòðåêñîíîì).
Áûñòðàÿ îïèîèäíàÿ
äåòîêñèêàöèÿ
Áûñòðàÿ îïèîèäíàÿ äåòîêñèêàöèÿ âïåðâûå áûëà îïèñàíà Resnick‘îì è åãî
êîëëåãàìè (48), êîòîðûå â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà íàçíà÷èëè 29 ìåòàäîíçàâèñèìûì
ïàöèåíòàì íàëîêñîí, à çàòåì â òå÷åíèå 48 ÷àñîâ íàëòðåêñîí. Áûñòðàÿ
äåòîêñèêàöèÿ ñ íàëòðåêñîíîì âïåðâûå èçó÷àëàñü Charney è åãî êîëëåãàìè (49)
ñðåäè 40 ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû, êîòîðûå òàêæå íàõîäèëèñü íà
ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè. Kleber è åãî êîëëåãàìè (50) ïðîâåëè ïåðâîå èññëåäîâàíèå
áûñòðîé äåòîêñèêàöèè ñðåäè ãåðîèíçàâèñèìûõ àìáóëàòîðíûõ êëèåíòîâ.
Áîëüøèíñòâî èç 14 ó÷àñòíèêîâ èññëåäîâàíèÿ (86%) óñïåøíî ïåðåøëè íà
ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ íàëòðåêñîíîì (50).
O‘Connor ñ êîëëåãàìè èçó÷àë ýôôåêòèâíîñòü áûñòðîé äåòîêñèêàöèè â óñëîâèÿõ
“âðà÷åáíîãî ïðèåìà”, ãäå ñðàâíèâàëèñü ïðîöåäóðà áûñòðîé äåòîêñèêàöèè è ðåæèì
ëå÷åíèÿ êëîíèäèíîì (39, 40)  ïåðâîé ãðóïïå áûñòðîé äåòîêñèêàöèè, ãäå ïàöèåíòû
âûáèðàëè òèï ëå÷åíèÿ, 94% (60 èç 64 ïàöèåíòîâ) óñïåøíî çàâåðøèëè êóðñ, òîãäà
êàê â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ êëîíèäèí ëèøü 42% (24 èç 57 ïàöèåíòîâ) ñìîãëè
çàêîí÷èòü ëå÷åíèå (32). Ñðàâíåíèå ìåòîäà áûñòðîé äåòîêñèêàöèè è êëîíèäèíîâîé
òåðàïèè ñðåäè 162 ïàöèåíòîâ ïîêàçàëî, ÷òî â äâóõ ãðóïïàõ áûñòðîé äåòîêñèêàöèè
áîëüøå ïàöèåíòîâ (81%) óñïåøíî çàâåðøèëè ëå÷åíèå, ÷åì â êëîíèäèíîâîé ãðóïïå
(65%), õîòÿ ðàçíèöà íå äîñòèãëà ñòàòèñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ. Ïîìèìî ýòîãî, äàííîå
èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïðîõîäèâøèõ êóðñ áûñòðîé äåòîêñèêàöèè
ñ èñïîëüçîâàíèåì áóïðåíîðôèíà, îòìå÷àëèñü ìåíåå òÿæåëûå ñèìïòîìû îòìåíû,
÷åì ó ïàöèåíòîâ äðóãèõ ãðóïï (40).
13
Ñâåðõáûñòðàÿ îïèîèäíàÿ äåòîêñèêàöèÿ
Ñâåðáûñòðàÿ îïèîèäíàÿ äåòîêñèêàöèÿ âïåðâûå áûëà îïèñàíà â èññëåäîâàíèè,
ïðè êîòîðîì 12 îïèîèäçàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ, íàõîäÿñü ïîä îáùèì íàðêîçîì,
ïîëó÷àëè íàëîêñîí (51).  ïîñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèÿõ èñïîëüçîâàëèñü ðàçëè÷íûå
âàðèàíòû ýòîé òåõíèêè (47, 52). Â öåëîì, ýòè èññëåäîâàíèÿ áûëè íå áîëüøèìè ïî
÷èñëó ó÷àñòíèêîâ, îòìå÷àëèñü ìåòîäîëîãè÷åñêèå îãðàíè÷åíèÿ, íå áûëî ñðàâíåíèÿ
äàííîãî ïîäõîäà ñ äðóãèìè ìåòîäàìè, è íå ïðîâîäèëàñü ïîñëåäóþùàÿ îöåíêà
ýôôåêòèâíîñòè (47). Ñîãëàñíî äàííûì îäíîãî èññëåäîâàíèÿ (òåëåôîííûé îïðîñ
ïàöèåíòîâ, ïðîøåäøèõ äåòîêñèêàöèþ) ëèøü 10% ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå 7 ìåñÿöåâ
ñìîãëè ïðîäîëæàòü ó÷àñòâîâàòü â ïðîãðàììå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè
íàëòðåêñîíîì (53). Äâà èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî âûðàæåííûå ñèìïòîìû îòìåíû
ñîõðàíÿþòñÿ è ïîñëå êóðñà äåòîêñèêàöèè (52, 54). Êðîìå òîãî, çíà÷èòåëüíàÿ
ñòîèìîñòü òàêîé ïðîöåäóðû (äî $7500), äîïîëíèòåëüíûé ðèñê, ñâÿçàííûé ñ
íàðêîçîì è âîïðîñû áåçîïàñíîñòè (55, 56) îãðàíè÷èâàþò ïðèìåíåíèå äàííîãî
ìåòîäà â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå (47). Ïî êðàéíåé ìåðå, åñòü îäèí ïðèìåð, êîãäà
ïðîãðàììà ñâåðõáûñòðîé äåòîêñèêàöèè áûëà çàêðûòà èç-çà ïðîáëåì áåçîïàñíîñòè
(57). Òàêèì îáðàçîì, øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå ïðîöåäóðû ñâåðõáûñòðîé
äåòîêñèêàöèè áûëî ïîñòàâëåíî ïîä ñîìíåíèå, à íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäëîæèëè
îãðàíè÷èòüñÿ ëèøü êëèíè÷åñêèìè èñïûòàíèÿìè äî òåõ ïîð, ïîêà íå áóäåò ðåøåí
âîïðîñ îá åå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè (58).
Îïèîèäíàÿ äåòîêñèêàöèÿ â êàáèíåòå âðà÷à
Íà äàííîì ýòàïå, èç-çà íåäîñòàòêà íàó÷íûõ äàííûõ îá ýôôåêòèâíîñòè
äåòîêñèêàöèè è þðèäè÷åñêèõ îãðàíè÷åíèé íà èñïîëüçîâàíèå îïèîèäíûõ àãîíèñòîâ
òîëüêî â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà è â ëèöåíçèðîâàííûõ ëå÷åáíûõ ïðîãðàììàõ,
îïèîèäíàÿ äåòîêñèêàöèÿ íà ïðèåìå âðà÷à (â êàáèíåòå) íå ïðåäñòàâëÿåò
ïðàêòè÷åñêîãî èíòåðåñà. Òåì íå ìåíåå, äåòîêñèêàöèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì êëîíèäèíà
ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíîé ìåòîäèêîé äëÿ íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ, è åå
èñïîëüçîâàíèå â óñëîâèÿõ ìåäèöèíñêîãî êàáèíåòà ïðåäñòàâëÿåòñÿ âïîëíå
ðåàëèñòè÷íûì (40). Äàííóþ ìåòîäèêó ìîæíî ïðåäëàãàòü òåì âûñîêî
ìîòèâèðîâàííûì ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ èìååòñÿ îòíîñèòåëüíî íèçêèé óðîâåíü
íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè è, êîòîðûå íå õîòÿò èëè íå íóæäàþòñÿ â
ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè îïèîèäíûìè àãîíèñòàìè. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî
ñâåðõáûñòðàÿ äåòîêñèêàöèÿ â ìåäèöèíñêèõ óñëîâèÿõ êàæåòñÿ ìíîãîîáåùàþùåé,
äëÿ åå âíåäðåíèÿ â îáùóþ ïðàêòèêó íåîáõîäèìû äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Ïîñêîëüêó äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýòîé ïðîöåäóðû òðåáóåòñÿ íàëè÷èå ñïåöèàëüíûõ
ðåñóðñîâ, ìíîãèì âðà÷àì áóäåò òðóäíî åå ïðîâîäèòü. Äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå
ñ÷èòàþòñÿ ïîäõîäÿùèìè äëÿ îïèîèäíîé äåòîêñèêàöèè, äîëæåí áûòü ðàçðàáîòàí
ïðèåìëåìûé ïëàí íåìåäëåííîãî ïîñòóïëåíèÿ â ïðîãðàììó ïîñòäåòîêñèêàöèîííîé
òåðàïèè.
14
Òàáëèöà 2. Íà÷àëî ôîðìàëèçàöèè ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
Ñòðàíà
Àâñòðèÿ
Áåëüãèÿ
Äàíèÿ
Ôðàíöèÿ
Ôèíëÿíäèÿ
Ãåðìàíèÿ
Ãðåöèÿ
Èðëàíäèÿ
Ïîðòóãàëèÿ
Ãîëëàíäèÿ
Èñïàíèÿ
Øâåöèÿ
Èòàëèÿ
Ëþêñåìáóðã
Îáúåäèíåííîå Êîðîëåâñòâî
Âåëèêîáðèòàíèè
Ãîä, êîãäà ôîðìàëüíî íà÷àòî ëå÷åíèå
ìåòàäîíîì
1987
1997
Êîíåö 60-ûõ ãîäîâ
1995 (íåîôèöèàëüíî èñïîëüçóåòñÿ ñ 1972ã.)
1974
1992
1993
1992
1977
1968
1983
1967
1975
Êîíåö 80-ûõ ãîäîâ
1968
Ðàçâèòèå ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
Çà ïîñëåäíèå 5 ëåò âñå ñòðàíû, çà èñêëþ÷åíèåì Àâñòðèè, Äàíèè è Íèäåðëàíäîâ,
çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëè ëå÷åíèå ìåòàäîíîì. Ýòî íàèáîëåå î÷åâèäíî â Èñïàíèè,
Ãåðìàíèè è Ôðàíöèè, à òàêæå â òåõ ñòðàíàõ, ãäå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ðàíüøå áûëî
ðàçâèòî ñëàáî: â Ëþêñåìáóðãå, Ôèíëÿíäèè è Ãðåöèè. Ïðè÷èíîé ðàñøèðåíèÿ ëå÷åíèÿ
ìåòàäîíîì áûëî ðàñïðîñòðàíåíèå ÂÈ× èíôåêöèè ñðåäè ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ
èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè. Íàïðèìåð, âî Ôðàíöèè è Èñïàíèè îêîëî 65 ïðîöåíòîâ
ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄîì ïðèõîäèëîñü íà ëèöà, óïîòðåáëÿþùèå
èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè. Äðóãàÿ ïðè÷èíà – ýòî âîçðîñøèå î÷åðåäè ëèö, æåëàþùèõ
ëå÷èòüñÿ îò íàðêîìàíèè, â ëå÷åáíûå çàâåäåíèÿ. Êðîìå òîãî, âî ìíîãèõ ñòðàíàõ
ñòàëà ïîïóëÿðíîé êîíöåïöèÿ óìåíüøåíèÿ íàíîñèìîãî íàðêîòèêàìè âðåäà, êîòîðàÿ
ïðèçíàåò, ÷òî çà÷àñòóþ áûñòðî íåâîçìîæíî äîñòè÷ü ïîëíîãî âîçäåðæàíèÿ îò
íàðêîòèêîâ è ÷òî ýòî ïîñòåïåííûé ïðîöåññ.
Óâåëè÷åíèå ÷èñëà ëèö, ëå÷àùèõñÿ ìåòàäîíîì â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî Ñîþçà,
ïîêàçàíî íà äèàãðàììå.
155
åùå íàáëþäàåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî íîâûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄîì ñðåäè
íàðêîìàíîâ, óïîòðåáëÿþùèõ èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè (íàïðèìåð, â Ïîðòóãàëèè â
1997 ãîäó 45 ïðîöåíòîâ âñåõ íîâûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄîì ïðèøëîñü íà
ïîòðåáèòåëåé âíóòðèâåííûõ íàðêîòèêîâ).
Ñîçäàíèå íîâûõ ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì è èõ çíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå
â áîëüøèíñòâå ñòðàí ÅÑ ñîïðîâîæäàëîñü óìåíüøåíèåì íîâûõ ñëó÷àåâ
çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄîì. Õîòÿ ìåæäó ýòèìè òåíäåíöèÿìè èìååòñÿ ñëîæíàÿ
çàâèñèìîñòü, îäíàêî, åñòü äîñòàòî÷íî äàííûõ, ïîçâîëÿþùèõ óòâåðæäàòü, ÷òî íà
èíäèâèäóàëüíîì óðîâíå çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì, êàê è äðóãèå
ïðîãðàììû ïî óìåíüøåíèþ íàíîñèìîãî íàðêîòèêàìè âðåäà, ïðèâîäÿùèå ê
çíà÷èòåëüíîìó ñîêðàùåíèþ âíóòðèâåííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ, ÿâëÿåòñÿ
ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì ïðåâåíöèè ÂÈ×.
Ãåïàòèòû è çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì
Õîòÿ áëàãîäàðÿ ðàñïðîñòðàíåíèþ çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
ýïèäåìèÿ ÑÏÈÄà áûëà îáóçäàíà, îäíàêî ðàñïðîñòðàíåíèå ãåïàòèòà Ñ ñðåäè ëèö,
óïîòðåáëÿþùèõ íàðêîòèêè, ïðîäîëæàåò âûçûâàòü îçàáî÷åííîñòü.  Ãåðìàíèè
óñòàíîâëåíî, ÷òî îêîëî 50% ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè,
çàðàæåíû ãåïàòèòîì Â è 70-80% - ãåïàòèòîì Ñ. Â Ïîðòóãàëèè îêîëî 85% ëèö,
óïîòðåáëÿþùèõ èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè, çàðàæåíû ãåïàòèòîì Ñ, â Àâñòðèè - 80%.
Òàê ÷òî, õîòÿ â áîëüøèíñòâå ñòðàí ÅÑ â ïðîøåäøåì äåñÿòèëåòèè è óìåíüøèëîñü
÷èñëî ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄîì ñðåäè ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ èíúåêöèîííûå
íàðêîòèêè, îäíàêî ãåïàòèòû  è Ñ â ñòðàíàõ ÅÑ ñîçäàþò ïðîáëåìû, àíàëîãè÷íûå
òåì, êîòîðûå â ïðîøëîì ñòîëåòèè áûëè âûçâàíû ÂÈ× è ÑÏÈÄîì. Äëÿ ïðåâåíöèè
èõ ðàñïðîñòðàíåíèÿ òàêæå èãðàþò âàæíóþ ðîëü ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì è
äðóãèå ìåðîïðèÿòèÿ, óìåíüøàþùèå ÷àñòîòó èíúåêöèé ñðåäè ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ
íàðêîòèêè.
Ðàçâèòèå çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì â Åâðîïåéñêîì Ñîþçå
Ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ïðèìåíÿåòñÿ âî âñåõ 15-òè ñòðàíàõ ÅÑ. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ
âðà÷è âûïèñûâàëè ìåòàäîí ïðè îòñóòñòâèè ôîðìàëüíûõ ïðàâèë ëå÷åíèÿ
ìåòàäîíîì. Èç-çà íåäîñòàòî÷íîãî êîíòðîëÿ íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì è èççà íåäîñòàòî÷íîé ïîäãîòîâêè âðà÷åé âîçíèêàëè ñëó÷àè íåîáîñíîâàííîãî
èñïîëüçîâàíèÿ ìåòàäîíà. Â ïîñëåäíèå ãîäû â òåõ åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ, â êîòîðûõ
íå áûëî ãîñóäàðñòâåííûõ ïðàâèë ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì, ýòè ïðàâèëà ïðèíÿòû,
ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ôîðìàëèçîâàíî.
154
Ïðîôèëàêòèêà ðåöèäèâà ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ
ïîääåðæèâàþùèõ ëåêàðñòâ
Õîòÿ äåòîêñèêàöèÿ ÿâëÿåòñÿ õîðîøèì êðàòêîñðî÷íûì ïîäõîäîì, ðàçðàáîòàííûì
äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîìî÷ü ïàöèåíòàì îñâîáîäèòüñÿ îò íàðêîòèêîâ, äëèòåëüíàÿ
òåðàïèÿ íàïðàâëåíà íà òî, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ñðûâ, ò. å. âîçâðàò ê óïîòðåáëåíèþ
íåçàêîííûõ íàðêîòèêîâ. Áûëè ïðåäëîæåíû ðàçëè÷íûå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñõåìû
äëÿ ïîääåðæàíèÿ àñáñòèíåíöèè îò ãåðîèíà, êàæäàÿ èç êîòîðûõ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ
íàðÿäó ñ êîíñóëüòèðîâàíèåì. Äâå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñòðàòåãèè áàçèðóþòñÿ íà
èñïîëüçîâàíèè îïèîäèíûõ àíòàãîíèñòîâ è îïèîèäíûõ àãîíèñòîâ (Òàáëèöà 3).
Íàëòðåêñîí
Àíòàãîíèñòû áëîêèðóþò ýôôåêòû îïèîèäîâ, óñòðàíÿÿ èíäóöèðîâàííóþ ýéôîðèþ,
ñíèæàÿ ïîäêðåïëÿþùèé ýôôåêò ãåðîèíà è ðàçðóøàÿ àññîöèàöèþ ìåæäó
îáóñëîâëåííûì ñòèìóëîì è ïðèåìîì îïèîèäîâ (59). Ïðåèìóùåñòâî àíòàãîíèñòîâ
îïèîèäîâ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî îíè íå âûçûâàþò çàâèñèìîñòü è òîëåðàíòíîñòü.
Íàëòðåêñîí, îäîáðåííûé ê ïðèìåíåíèþ Àãåíòñòâîì ÑØÀ ïî Êîíòðîëþ çà
Ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè è Ëåêàðñòâàìè â 1984 ã., ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì
àíòàãîíèñòîì, êîòîðûé èñïîëüçóåòñÿ äëÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïðè îïèîèäíîé
çàâèñèìîñòè è, êîòîðûé äîñòóïåí â òàáëåòèðîâàííîé ôîðìå. Íàëòðåêñîí,
ïðîèçâîäíîå îò íàëîêñîíà, ñâÿçûâàåòñÿ ñ îïèîèäíûìè ðåöåïòîðàìè (ñðîäñòâî ñ
ðåöåïòîðàìè â 20 ðàç âûøå, ÷åì ó ìîðôèíà) (59) è áëîêèðóåò ýôôåêòû ãåðîèíà
(60). Âûñøàÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà â ïëàçìå îòìå÷àåòñÿ ÷åðåç 1 ÷àñ ïîñëå
ïðèåìà, à ýôôåêò ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ äî 72 ÷àñîâ (60). Íàïðèìåð, äîçû â 50, 100
è 150 ìã/äåíü ìîãóò áëîêèðîâàòü ýôôåêò 25 ìã. âíóòðèâåííî ââåäåííîãî ãåðîèíà
íà 24, 48 è 72 ÷àñà ñîîòâåòñòâåííî (60). Ïðåïàðàò íàçíà÷àåòñÿ ïî ñòàíäàðòíîé
ñõåìå – 50 ìã/äåíü èëè 3 ðàçà â íåäåëþ (ïî 100 ìã. â ïîíåäåëüíèê è â ñðåäó è 150
ìã. â ïÿòíèöó) (61). Íàëòðåêñîí óñêîðÿåò ïîÿâëåíèå ñèíäðîìà îòìåíû ó òåõ
íàðêîçàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íå âîçäåðæèâàëèñü îò óïîòðåáëåíèÿ
îïèîèäîâ, ïî ìåíüøåé ìåðå, ïîñëåäíèå 7 äíåé. Ñîñòîÿíèå àáñòèíåíöèè ó íåêîòîðûõ
ïàöèåíòîâ ìîæíî ïðîâåðèòü ÷åðåç ïðîâåäåíèå àíàëèçà ìî÷è èëè èñïîëüçóÿ òåñò ñ
íàëîêñîíîì. Ê ïîáî÷íûì ýôôåêòàì ïðåïàðàòà îòíîñÿòñÿ: áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé
îáëàñòè, òîøíîòà, ãîëîâíàÿ áîëü, íåðâîçíîñòü, óòîìëÿåìîñòü èëè áåññîííèöà.
Áîëüøèå äîçû íàëòðåêñîíà (äî 300 ìã/äåíü îáëàäàþò ãåïàòîòîêñè÷íûì ýôôåêòîì).
Íåñìîòðÿ íà ïðèâëåêàòåëüíîñòü íàëòðåêñîíà, åãî êëèíè÷åñêîå èñïîëüçîâàíèå
îãðàíè÷åíî (19, 59, 61-63). Ïîñêîëüêó äëÿ íàëòðåêñîíîâîé òåðàïèè îáÿçàòåëüíûì
óñëîâèåì ÿâëÿåòñÿ âîçäåðæàíèå îò íàðêîòèêîâ, áûâàåò äîñòàòî÷íî òðóäíî
ïðèâëå÷ü â ëå÷åáíóþ ïðîãðàììó ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ. Êðîìå òîãî, ïîêàçàòåëü
âûõîäà èç ïðîãðàììû îáû÷íî î÷åíü âûñîê.  îäíîé ïðîãðàììå, íàïðèìåð, ëèøü
15 èç ïðèáëèçèòåëüíî 300 ïàöèåíòîâ âìåñòî äåòîêñèêàöèè è ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììû âûáðàëè íàëòðåêñîí; èç ýòèõ 15 ÷åëîâåê ëèøü 3 ïðîäîëæàëè ëå÷åíèè
15
äîëüøå 2-õ ìåñÿöåâ (62). Â äðóãîé ïðîãðàììå ëèøü 40% èç 242 ïàöèåíòîâ
îñòàâàëèñü íà ëå÷åíèè äîëüøå 4-õ íåäåëü (64). Ðàíäîìèçèðîâàííûå èññëåäîâàíèÿ
ïðîäåìîíñòðèðîâàëè íèçêèé ïîêàçàòåëü “âûæèâàåìîñòè” â ïðîãðàììå (2%) (65) è
îòñóòñòâèå ýôôåêòà ïðè ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî-ëå÷åíèåì îòíîñèòåëüíî ñíèæåíèÿ
óïîòðåáëåíèÿ îïèîèäîâ (66). Îòìå÷åíà íåêîòîðàÿ ýôôåêòèâíîñòü íàëòðåêñîíà ïðè
ëå÷åíèè âûáîðî÷íûõ ãðóïï íàñåëåíèÿ (íàïðèìåð, ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ) (67),
ïðè íàçíà÷åíèè â êîìáèíàöèè ñ ôëóîêñåòèíîì è ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòà íà
ôîíå åæåíåäåëüíûõ ñåàíñîâ íàðêîëîãè÷åñêîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ (68).
Ìåòàäîí, L-a Àöåòèëìåòàäîë è Áóïðåíîðôèí
Ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïîâòîðÿþùèéñÿ ïðèåì îïèîèäîâ (ãåðîèí)
âåäåò ê ìîðôîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì â íåéðîíàõ (ëîêóñ öåðóëåóñ è
ìåçîëèìáè÷åñêèå îòäåëû ãîëîâíîãî ìîçãà), ÷òî êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ òàêèìè
ôåíîìåíàìè êàê: òîëåðàíòíîñòü, çàâèñèìîñòü, òÿãà ê íàðêîòèêó è âîçíàãðàæäåíèå
(70). Íåéðîáèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîçâîëÿþò îáúÿñíèòü õðîíè÷åñêîå è
ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòè, à ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ
àãîíèñòàìè îïèîèäîâ ïðåäñòàâëÿåòñÿ îïðàâäàííîé ìåðîé, íàïðàâëåííîé íà
ñòàáèëèçàöèþ ñëîæíûõ íåéðîííûõ ñèñòåì.
Ãëàâíàÿ öåëü ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè – ïðîôèëàêòèêà ñèíäðîìà îòìåíû è
ñòàáèëèçàöèÿ íåéðîõèìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ãîëîâíîì ìîçãå. Ýòî äîñòèãàåòñÿ
çàìåíîé ãåðîèíà, êðàòêî äåéñòâóþùåãî îïèîèäà, âûçûâàþùåãî ýéôîðèþ,
êîíöåíòðàöèÿ êîòîðîãî áûñòðî èçìåíÿåòñÿ â êðîâè, íà äëèòåëüíî äåéñòâóþùèé
îïèîèä áåç ýôôåêòà ýéôîðèè, è êîòîðûé èìååò îòíîñèòåëüíî ñòàáèëüíóþ
ôàðìàêîêèíåòèêó. Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ àãîíèñòàìè èìååò ñâîè ïðåèìóùåñòâà.
Âî-ïåðâûõ, ìåäëåííîå íà÷àëî äåéñòâèÿ óìåíüøàåò ýéôîðè÷åñêèé ýôôåêò. Âîâòîðûõ, ïðèñîåäèíÿÿñü ê îïèîèäíûì ðåöåïòàì â ãîëîâíîì ìîçãå, àãîíèñòû ìîãóò
áëîêèðîâàòü ýéôîðèþ, ñâÿçàííóþ ñ ïðèåìîì ãåðîèíà (êîíêóðåíòíûé àíòàãîíèçì).
 òðåòüèõ, óñòðàíÿåòñÿ ðèñê çàðàæåíèÿ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè ÷åðåç
èíúåêöèîííîå ââåäåíèå îïèîèäîâ. È, íàêîíåö, òåðàïèÿ îïèîèäíûìè àãîíèñòàìè
ïðåäîòâðàùàåò âîçíèêíîâåíèå ñèíäðîìà îòìåíû (ïåðåêðåñòíàÿ òîëåðàíòíîñòü),
÷òî ïîçâîëÿåò ïàöèåíòàì íîðìàëüíî ôóíêöèîíèðîâàòü è óäåëÿòü âíèìàíèå
ïñèõîñîöèàëüíûì àñïåêòàì ëå÷åíèÿ.
Ìåòàäîí
Ìåòàäîíà ãèäðîõëîðèä, ñèíòåòè÷åñêèé äëèòåëüíî äåéñòâóþùèé àãîíèñò mîïèîèäíûõ ðåöåïòîðîâ, íàçíà÷àåìûé äëÿ äåòîêñèêàöèè, ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè
è ëå÷åíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, âûïóñêàåòñÿ â òàáëåòêàõ, â âèäå ðàñòâîðà äëÿ
ïðèåìà âíóòðü èëè äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ. Âûñøàÿ êîíöåíòðàöèÿ
ïðåïàðàòà â êðîâè äîñòèãàåòñÿ ÷åðåç 2-6 ÷àñîâ ïîñëå ïðèåìà âíóòðü. Áëàãîäàðÿ
ïðî÷íîìó ñîåäèíåíèþ ñ ïðîòåèíàìè (> 90%) óðîâåíü êîíöåíòðàöèè ìåòàäîíà
16
Òàáëèöà 1. ×èñëî ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ ãåðîèí, â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî
Ñîþçà
×èñëî ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ ãåðîèí, íà 100 000 æèòåëåé
â âîçðàñòå 16-60 ëåò
Ìåíüøå 200/100 000 (< 0,25%)
200-300/100 000 (0,2-0,3%)
300-400/100 000 (0,3-0,4%)
Áîëåå 400/100 000 æèòåëåé (> 0,4%)
Ñòðàíà
Ôèíëÿíäèÿ
Ëþêñåìáóðã
Øâåöèÿ
Àâñòðèÿ
Ãåðìàíèÿ
Íèäåðëàíäû
Âåëèêîáðèòàíèÿ
Ãðåöèÿ
Äàíèÿ
Áåëüãèÿ
Ïîðòóãàëèÿ
Èòàëèÿ
Èðëàíäèÿ
Èñïàíèÿ
Ôðàíöèÿ
 ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî Ñîþçà ñîîòíîøåíèå ëèö, äåëàþùèõ èíúåêöèè è
êóðÿùèõ ãåðîèí, ðàçëè÷íîå. Íàïðèìåð, â Èòàëèè, Ãðåöèè è Ëþêñåìáóðãå èíúåêöèè
äåëàþò 70-80 ïðîöåíòîâ ëèö, îáðàùàþùèõñÿ çà ëå÷åíèåì.  îòëè÷èå îò
âûøåóïîìÿíóòûõ ñòðàí, â Íèäåðëàíäàõ èíúåêöèè äåëàþò òîëüêî 14 ïðîöåíòîâ
ïîòðåáèòåëåé îïèîèäîâ, îáðàùàþùèõñÿ çà ëå÷åíèåì, à äðóãèå êóðÿò.
ÂÈ× (ÑÏÈÄ) è çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå â Åâðîïåéñêîì Ñîþçå
Çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå âî ìíîãèõ åâðîïåéñêèõ ñòðàíàõ âîçíèêëî êàê îòâåòíàÿ
ðåàêöèÿ íà ðèñê ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÂÈ× â ðåçóëüòàòå ââåäåíèÿ èíúåêöèé îïèîèäîâ
(ãåðîèíà) è äðóãèõ íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ. Õîòÿ è íåîõîòíî, íî áîëüøèíñòâî ñòðàí
óçàêîíèëè ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì êàê ñðåäñòâî
óìåíüøåíèÿ ïîñëåäñòâèé èíúåêöèîííîãî ââåäåíèÿ íàðêîòèêîâ. Ìîæíî óòâåðæäàòü,
÷òî â êîíöå äåâÿíîñòûõ ãîäîâ ïî÷òè âî âñåõ ñòðàíàõ íàáëþäàëîñü óìåíüøåíèå
íîâûõ ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄîì ñðåäè ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ èíúåêöèîííûå
íàðêîòèêè. Íàïðèìåð, â Ãåðìàíèè â 1997 ãîäó ñëó÷àè çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄîì ñðåäè
íàðêîìàíîâ, óïîòðåáëÿþùèõ èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè, ñîñòàâèëè òîëüêî 12
ïðîöåíòîâ îò îáùåãî ÷èñëà çàáîëåâàíèé ÑÏÈÄîì. Îäíàêî â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ
153
3. Ñêîïëåíèå ïàöèåíòîâ âîêðóã ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ5. Ïðîãðàììû
ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì ñîáèðàþò ìíîãî æåëàþùèõ ëå÷èòüñÿ. Íåðåäêî îäíî òî, ÷òî
ïàöèåíòû ãðóïïêàìè ñòîÿò, ðàçãîâàðèâàþò èëè êóðÿò âîçëå ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ,
ìîæåò âûçâàòü íåäîâîëüñòâî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà è ñîñåäíèõ ó÷ðåæäåíèé è
æèòåëåé. Ïðîãðàììà ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì äîëæíà âêëþ÷àòü îòäåëüíûå
äîãîâîðåííîñòè ñ ïàöèåíòàìè î ïðàâèëàõ ïîâåäåíèÿ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè è
âîêðóã íåãî.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ êîíöåíòðàöèÿ ïàöèåíòîâ â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè
ìîæåò ñîáëàçíÿòü òîðãîâöåâ íàðêîòèêàìè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî
âìåøàòåëüñòâî ïîëèöèè. Îïûò â Ëèòâå ïîêàçàë, ÷òî íåáîëüøèå ïðîãðàììû
(íàïðèìåð, 20-25 ïàöèåíòîâ) ìîãóò íå âûçûâàòü íåãàòèâíîé ðåàêöèè ñî ñòîðîíû
äðóãèõ ïàöèåíòîâ è ïåðñîíàëà äàæå â îáû÷íûõ ïîëèêëèíèêàõ6,7.
4. “Äîïîëíèòåëüíîå” óïîòðåáëåíèå íåëåãàëüíûõ íàðêîòèêîâ
ïàöèåíòàìè ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì. Íàèâíî áûëî áû ïîëàãàòü, ÷òî
ëèöà, óïîòðåáëÿâøèå íàðêîòèêè íåñêîëüêî ëåò èëè áîëåå äåñÿòè ëåò è çàâèñÿùèå
îò íèõ, ñðàçó æå ïîëíîñòüþ ïðåêðàòÿò óïîòðåáëÿòü âñå íåëåãàëüíûå íàðêîòèêè.
Áîëåå ðåàëüíî ïîëàãàòü, ÷òî ïðè ëå÷åíèè è ñ òå÷åíèåì âðåìåíè óïîòðåáëåíèå
íåëåãàëüíûõ íàðêîòèêîâ ïîñòåïåííî áóäåò ñòàíîâèòüñÿ áîëåå ðåäêèì è, â êîíöå
êîíöîâ, ïðåêðàòèòñÿ. Åñëè èìååòñÿ “äîïîëíèòåëüíîå” óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà (îòâàðà
ìàêà), îáû÷íî õîðîøèé ýôôåêò äàåò óâåëè÷åíèå äîçû ìåòàäîíà òàêèì îáðàçîì,
÷òîáû îíà íàäåæíî áëîêèðîâàëà âîçäåéñòâèå ýòèõ äîïîëíèòåëüíûõ îïèîèäîâ
(÷òîáû îíà ïîëíîñòüþ áëîêèðîâàëà îïèîèäíûå ðåöåïòîðû â öåíòðàëüíîé íåðâíîé
ñèñòåìå). Äîïîëíèòåëüíîå óïîòðåáëåíèå áåíçîäèàçåïèíîâ, äèìåäðîëà, àëêîãîëÿ
ìîæåò âûçâàòü áîëüøèå ïðîáëåìû ïðè ëå÷åíèè. Äëÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ
ðåêîìåíäóåòñÿ ñäåëàòü áîëåå èíòåíñèâíûìè ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèå
êîíñóëüòàöèè, à òàêæå âûïîëíÿòü áîëåå ñòðîãèé êîíòðîëü ïðè âûïîëíåíèè òåñòîâ
ìî÷è. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî åñëè ïàöèåíò áóäåò èñêëþ÷åí èç ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ
è âíîâü íà÷íåò âíóòðèâåííî ââîäèòü îïèîèäû, òî çíà÷èòåëüíî óâåëèòüñÿ
âåðîÿòíîñòü ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé, ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÂÈ× è ñìåðòè áîëüíîãî.
Åñëè âñå æå, íåâçèðàÿ íà óñèëèÿ ìåäèêîâ, ñîìàòè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
ïàöèåíòà áóäåò óõóäøàòüñÿ, âîçìîæíî ïðèäåòñÿ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ïðåêðàòèòü.
ËÅ×ÅÍÈÅ ÌÅÒÀÄÎÍÎÌ Â ÅÂÐÎÏÅÉÑÊÎÌ ÑÎÞÇÅ
Çàâèñèìîñòü îò îïèîèäîâ - àêòóàëüíàÿ ïðîáëåìà â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî
Ñîþçà. ×èñëî ëèö, óïîòðåáëÿþùèõ îïèîèäû, â ñòðàíàõ Åâðîïåéñêîãî Ñîþçà
ðàçëè÷íî (Òàáë. 1)8:
152
ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ. Ìåòàäîí ëåãêî ïðåîäîëåâàåò
ãåìàòîýíöåôàëè÷åñêèé áàðüåð; ïðåïàðàò óòèëèçèðóåòñÿ ïå÷åíüþ è ýêñêðåòèðóåòñÿ
ïî÷êàìè (71). Ìåòàäîí áëîêèðóåò ìíîãèå ýéôîðè÷åñêèå ýôôåêòû ýêçîãåííûõ
îïèîèäîâ (72). Òåì íå ìåíåå, ïðè ââåäåíèè ìåòàäîíà èíúåêöèîííûì ïóòåì, ëþäè,
èìåþùèå íåñèëüíóþ îïèîèäíóþ çàâèñèìîñòü, ìîãóò íà÷àòü çëîóïîòðåáëÿòü èì.
Ïðè äëèòåëüíîì ëå÷åíèè ìåòàäîíîì âîçíèêàåò òîëåðàíòíîñòü íà îñíîâíûå
ýôôåêòû ïðåïàðàòà (àíàëüãåçèÿ, ñåäàòèâíûé ýôôåêò è ýéôîðèÿ). Ïîáî÷íûå
ýôôåêòû â ðåçóëüòàòå äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ âêëþ÷àþò â ñåáÿ: çàïîðû, íàáîð âåñà,
ñíèæåíèå ëèáèäî è íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (êàê ðåçóëüòàò
ãèïåðïðîëàêòèíåìèè). Ìåòàäîí âçàèìîäåéñòâóåò ñ ëåêàðñòâàìè, êîòîðûå
ìåòàáîëèçèðóþòñÿ öèòîõðîìîì P450, ïîýòîìó êîíöåíòðàöèÿ ìåòàäîíà â ïëàçìå
ìîæåò ïîâûøàòüñÿ ïðè ïàðàëëåëüíîì ïðèåìå ñ òàêèìè ñðåäñòâàìè êàê: öèìåòèäèí,
ýðèòðîìèöèí, êåòîêîíàçîë è ôëóâîêñàìèí (74). Àêòèâàöèÿ ìèêðîñîìàëüíûõ
ôåðìåíòîâ ïå÷åíè ïðè ïðèåìå àëêîãîëÿ, áàðáèòóðàòîâ, ôåíèòîíà, êàðáàìàçåïèíà,
èçîíèàçèäà, ðèôàìïèíà (74, 75), ðåòèíîâèðà (76), íåâèðàïèíà (77) è, âîçìîæíî,
ýôàâèðåíöà (78) ñíèæàåò óðîâåíü êîíöåíòðàöèè ìåòàäîíà â êðîâè è ìîæåò âûçâàòü
ñèíäðîì îòìåíû. Ìåòàäîí ÿâëÿåòñÿ D-èçîìåðíûì àíòàãîíèñòîì N-ìåòèë-Dàñïàðòàò ðåöåïòîðà. Áëàãîäàðÿ ñâîèì ñâîéñòâàì ïðåïàðàò ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí
äëÿ ïàöèåíòîâ, èìåþùèì âûñîêèé óðîâåíü òîëåðàíòíîñòè ê îïèîèäàì, à òàêæå â
ëå÷åíèè áîëåâîãî ñèíäðîìà íåéðîãåííîãî õàðàêòåðà (78-81).
Ôåäåðàëüíûå çàêîíû ðàçðåøàþò íàçíà÷àòü ìåòàäîí äëÿ äåòîêñèêàöèè è
ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè òîëüêî âðà÷àì, çàðåãèñòðèðîâàííûì â Êîìèññèè ÑØÀ
ïî Êîíòðîëþ çà Íàðêîòèêàìè (DEA) (82). Äàííàÿ ðåãèñòðàöèÿ îòëè÷àåòñÿ îò
ñòàíäàðòíîé ôîðìû, êîòîðàÿ òðåáóåòñÿ äëÿ íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ, ïîäëåæàùèõ
êîíòðîëþ, è ñîîòâåòñòâóåò ïðàâèëàì áåçîïàñíîñòè Àêòà ïî ëå÷åíèþ íàðêîòè÷åñêîé
çàâèñèìîñòè 1974 ã. (Narcotic Addict Treatment Act) (82).
Ýôôåêòèâíîñòü ìåòàäîíà áûëà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà â íåñêîëüêèõ èññëåäîâàíèÿõ
(83-88).  îäíîì êëèíè÷åñêîì èñïûòàíèè ñðåäè 169 ÷åëîâåê, æåëàþùèõ èçëå÷èòüñÿ
îò íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, êîòîðûì âûáîðî÷íî íàçíà÷àëè ìåòàäîí,
êîëè÷åñòâî ïîëîæèòåëüíûõ àíàëèçîâ ìî÷è íà íàëè÷èå íàðêîòèêîâ ñíèçèëîñü ñïóñòÿ
ìåñÿö òåðàïèè ñ 63% äî 29%.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå (îæèäàþùèõ ëå÷åíèÿ)
ðåçóëüòàòû òåñòèðîâàíèÿ ìî÷è ñïóñòÿ ìåñÿö îñòàëèñü ïðåæíèìè (62% ïðîòèâ 60%
ñïóñòÿ ìåñÿö) (89). Â èññëåäîâàíèè ýôôåêòèâíîñòè ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè
ìåòàäîíîì, ïðîâåäåííîì Ball è Ross (85), ïðèíÿëè ó÷àñòèå 633 ïàöèåíòà 6-òè
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì (2 èç Íüþ-Éîðêà, 2 èç Ôèëàäåëüôèè è 2 èç Áàëòèìîðû).
Óðîâåíü âíóòðèâåííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ ñðåäè 388 ïàöèåíòîâ óïàë ñ 81%
ïðè ïîñòóïëåíèè â ïðîãðàììó äî 29% ñïóñòÿ 4 ãîäà ëå÷åíèÿ (85). Ñðåäè 105
ïàöèåíòîâ, ïîêèíóâøèõ ïðîãðàììó, 82% âåðíóëèñü ê âíóòðèâåííîìó ââåäåíèþ
íàðêîòèêîâ â òå÷åíèå 12 ìåñÿöåâ (85). Ýòè äàííûå áûëè íåäàâíî ïîäòâåðæäåíû
â Èññëåäîâàíèè Ðåçóëüòàòîâ Íàðêîëîãè÷åñêîãî Ëå÷åíèÿ (Drug Abuse Treatment
Outcome Study - DATOS). Ñðåäè 727 ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íà÷àëè ó÷àñòâîâàòü â
17
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè, åæåíåäåëüíîå óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà ñíèçèëîñü ñ 89% äî
28% ÷åðåç 1 ãîä ëå÷åíèÿ (90).
Ïîìèìî ñíèæåíèÿ óðîâíÿ óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ
ìåòàäîíîì èìååò è äðóãèå ïðåèìóùåñòâà (88). Ñîãëàñíî îäíîìó èññëåäîâàíèþ
êðèìèíàëüíîå ïîâåäåíèå, îöåíèâàåìîå êàê êîëè÷åñòâî “êðèìèíàëüíûõ äíåé” â ãîäó,
ñíèçèëîñü ñ 238 äíåé äî ëå÷åíèÿ äî 32 äíåé íà 4-ì ãîäó ïðîãðàììû (85). Ïîäîáíî
ýòîìó äàííûå, ïîëó÷åííûå èç èññëåäîâàíèÿ DATOS, óêàçûâàþò íà ñíèæåíèå ÷èñëà
ïàöèåíòîâ, ñîîáùèâøèõ î ïðîòèâîïðàâíîé äåÿòåëüíîñòè (ñ 29% äî ëå÷åíèÿ äî
14% ñïóñòÿ 1 ãîä ó÷àñòèÿ â ïðîãðàììå) (90). Òàêæå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ìåòàäîíîâàÿ
òåðàïèÿ ñíèæàåò ðèñê çàðàæåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèåé ó ïîòðåáèòåëåé èíúåêöèîííûõ
íàðêîòèêîâ (91-94). Íàïðèìåð, â èññëåäîâàíèè Metzger`à óðîâåíü çàáîëåâàåìîñòè
ÂÈ× ó 103 ïàöèåíòîâ îáû÷íîé àìáóëàòîðíîé ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ñîñòàâèë 22%,
òîãäà êàê ñðåäè 152 ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ, ïîëó÷àþùèõ ìåòàäîí, ýòîò
ïîêàçàòåëü áûë ðàâåí 3.5% (92).
Òàê æå êàê è ïðè íàçíà÷åíèè äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, äîçà ìåòàäîíà
ìîæåò îêàçàòü ñèëüíîå âëèÿíèå íà ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ.  îðèãèíàëüíîì
èññëåäîâàíèè Dole è Nyswander, ïðîäåìîíñòðèðîâàâøèõ ýôôåêòèâíîñòü ìåòàäîíà
â ñíèæåíèè óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà, äîçà ïðåïàðàòà âàðüèðîâàëàñü îò 50 äî 150 ìã.
(86). Ñî âðåìåíåì ìíîãèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî âûñîêèå äîçû ìåòàäîíà (>
50 ìã.) ïîçâîëÿþò äîáèòüñÿ áîëüøåãî ïîêàçàòåëÿ “âûæèâàåìîñòè” (òî åñòü ó÷àñòèÿ)
â ëå÷åíèè è ëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ â ñíèæåíèè íåçàêîííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ
(95-98). Ïîñëåäíåå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî áîëåå íèçêèå ïîêàçàòåëè
ïîçèòèâíûõ àíàëèçîâ ìî÷è (53%) îòìå÷àþòñÿ ó òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîëó÷àþò
ìåòàäîí â äîçå 80-100 ìã. ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè, êîòîðûå ïðèíèìàþò ïðåïàðàò â
äîçå 40-50 ìã (62%) (96). Òåì íå ìåíåå, èç-çà íåäîñòàòî÷íîé èíôîðìàöèè
îòíîñèòåëüíî àäåêâàòíûõ äîçèðîâîê ìåòàäîíà, âî ìíîãèõ ïðîãðàììàõ íåîõîòíî
ïðîïèñûâàþò, à ïàöèåíòû íåîõîòíî ïðèíèìàþò îïòèìàëüíûå äîçû ïðåïàðàòà. Â
ýòîé ñâÿçè, ëå÷åáíûå ïðàêòèêè è ðåçóëüòàòû òåðàïèè ïî ñòðàíå ñóùåñòâåííî
îòëè÷àþòñÿ (100).
Íà÷èíàÿ ñ 1972 ã. ïîñëå âûõîäà â ñâåò ðàñïîðÿæåíèé FDA (Àãåíòñòâà ÑØÀ ïî
Êîíòðîëþ çà Ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè è Ëåêàðñòâàìè), ñïåöèôèöèðóþùèõ òèï è
êîëè÷åñòâî ëå÷åáíûõ ñëóæá, êîòîðûå áóäóò îðãàíèçîâàíû, ìåòàäîí ïî÷òè
ýêñêëþçèâíî íàçíà÷àåòñÿ â ðàìêàõ íàðêîëîãè÷åñêèõ ëå÷åáíûõ ïðîãðàìì (85). Â
òàêèõ ïðîãðàììàõ îáû÷íî ðàáîòàåò ïîëèäèñöèïëèíàðíûé øòàò ñîòðóäíèêîâ,
êîòîðûå, èñïîëüçóÿ ìíîãîóðîâíåâûé ïîäõîä, ïðèíèìàþò ðåøåíèÿ îòíîñèòåëüíî:
÷àñòîòû ïîñåùåíèÿ ïðîãðàììû (åæåäíåâíûé ðåæèì èëè åæåíåäåëüíûé),
ïðîäîëæèòåëüíîñòè ëå÷åíèÿ, òîêñèêîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ ìî÷è, ïðàâèë äëÿ
ïàöèåíòîâ è êðèòåðèåâ îöåíêè ñîöèàëüíîé ñòàáèëüíîñòè ó÷àñòíèêîâ.
Ïðîãðåññ ïàöèåíòà îòñëåæèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè ñàìîîò÷åòîâ è òîêñèêîëîãè÷åñêèõ
18
Êîíå÷íàÿ öåëü äîëãîñðî÷íîãî çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì - ïîëíûé
îòêàç ïàöèåíòà îò óïîòðåáëåíèÿ êàê íåëåãàëüíûõ íàðêîòèêîâ, òàê è ìåòàäîíà.
Íåäîñòàòêè ïðîãðàììû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
1. Ëå÷åíèå ìåòàäîíîì íå óíè÷òîæàåò çàâèñèìîñòü. Ìåòàäîí –
ñèíòåòè÷åñêèé îïèîèä. Ïðè åãî íàçíà÷åíèè çàâèñèìîñòü îò íàðêîòèêîâ íå
óñòðàíÿåòñÿ. Ñêîðåå, çàâèñèìîñòü îò íåëåãàëüíîãî ãåðîèíà çàìåíÿåòñÿ
çàâèñèìîñòüþ îò ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, êîòîðîå íåîáõîäèìî ðåãóëÿðíî ïîñåùàòü.
Åæåäíåâíûé êîíòàêò ñ ïåðñîíàëîì ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ
äëÿ ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, äëÿ äîñòèæåíèÿ ñîñòîÿíèÿ “áåç
íàðêîòèêîâ”. Óìåíüøàåòñÿ êðèìèíîãåííîå ïîâåäåíèå, ïàöèåíò èíòåãðèðóåòñÿ â
ëå÷åáíóþ ïðîãðàììó.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðè ëå÷åíèè ðàçëè÷íûõ çàâèñèìîñòåé ÷àùå âñåãî
“âðåäíàÿ” çàâèñèìîñòü âðåìåííî çàìåíÿåòñÿ “êîíñòðóêòèâíîé” çàâèñèìîñòüþ.
Íàïðèìåð, ïðè ëå÷åíèè îò àëêîãîëèçìà çàâèñèìîñòü îò àëêîãîëÿ âðåìåííî
çàìåíÿåòñÿ çàâèñèìîñòüþ îò ãðóïïû àíîíèìíûõ àëêîãîëèêîâ, êëóáà òðåçâîñòè èëè
ïñèõîòåðàïåâòà.
Ôèçèîëîãè÷åñêè ìåòàäîí íå ôîðìèðóåò íîâóþ çàâèñèìîñòü, ïîñêîëüêó
íàçíà÷àåòñÿ òîëüêî òîãäà, êîãäà ôèçè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü (òîëåðàíòíîñòü
îðãàíèçìà, ñèíäðîì àáñòèíåíöèè) íà âñå âèäû îïèîèäîâ óæå íå âûçûâàåò ñîìíåíèé.
2. Ïîïàäàíèå ìåòàäîíà íà “÷åðíûé ðûíîê” 5. “Óòå÷êà” ìåòàäîíà íà
“÷åðíûé ðûíîê” ìîæåò âûçâàòü íåäîâîëüñòâî ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ ó÷ðåæäåíèé.
Ýòî îäíà èç ñàìûõ áîëüøèõ çàáîò ïåðåä íà÷àëîì îñóùåñòâëåíèÿ ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ
ìåòàäîíîì. Íåëåãàëüíîå ïðèìåíåíèå ìåòàäîíà ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè èç-çà
ïåðåäîçèðîâêè. ×òîáû ïðåñå÷ü óòå÷êó ìåòàäîíà íà “÷åðíûé ðûíîê”, öåëåñîîáðàçíî
â ëå÷åáíîì ó÷ðåæäåíèè ñîçäàòü òàêîé ïîðÿäîê, êîãäà ìåòàäîí ïðèìåíÿåòñÿ òîëüêî
ïîä íàáëþäåíèåì ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, à âûíîñ ìåòàäîíà íà äîì ðàçðåøàåòñÿ
òîëüêî ïîä ñòðîãèì êîíòðîëåì. Æèäêèé ðàñòâîð ìåòàäîíà íåáîëüøîé
êîíöåíòðàöèè íà “÷åðíîì ðûíêå” ïîëüçóåòñÿ ìåíüøèì ñïðîñîì, ÷åì òàáëåòêè.
Ïîýòîìó ðåêîìåíäóåòñÿ, åñëè âîçìîæíî, íå ïðèìåíÿòü òàáëåòêè ìåòàäîíà. Âàæíî,
÷òîáû ïåðñîíàë ïîíÿë, ÷òî áåçîòâåòñòâåííîå îáðàùåíèå ñ ìåòàäîíîì ìîæåò
çàêîí÷èòüñÿ óãîëîâíûì äåëîì î ðàñïðîñòðàíåíèè íàðêîòèêîâ. Ïðè óïîòðåáëåíèè
â æèäêîì âèäå ìåòàäîí íå âûçûâàåò ýéôîðèþ, “êàéô”, ïîýòîìó íà “÷åðíîì ðûíêå”
îí èìååò ñïðîñ íå êàê îïüÿíÿþùåå (äóðìàíÿùåå) ñðåäñòâî, à êàê ñðåäñòâî
“ëå÷åíèÿ íà äîìó” èëè äåòîêñèêàöèè. Ìåòàäîí, êàê ïðàâèëî, íå ïîëüçóåòñÿ ñïðîñîì
ñðåäè ïîäðîñòêîâ, ýêñïåðèìåíòèðóþùèõ ñ ðàçëè÷íûìè íàðêîòèêàìè. Ñïðîñ íà
ìåòàäîí íà “÷åðíîì ðûíêå” ïîêàçûâàåò, ñêîðåå, ÷òî ëå÷åíèå ìåòàäîíîì äîñòóïíî
íå âñåì, êòî ýòîãî õîòåë áû. Çà÷àñòóþ èç äðóãèõ èñòî÷íèêîâ, íàïðèìåð, èç
èíîñòðàííûõ ãîñóäàðñòâ, ìåòàäîí ïîïàäàåò íà “÷åðíûé ðûíîê” äàæå â ñòðàíàõ, â
êîòîðûõ íå ïðîâîäÿòñÿ ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì.
151
Îäíîìåñÿ÷íàÿ ñõåìà äåòîêñèêàöèè:
1-4 äåíü – ïî 40 ìã
5-7 äåíü – ïî 35 ìã
8-11 äåíü – ïî 30 ìã
12-14 äåíü – ïî 25 ìã
15-18 äåíü – ïî 20 ìã
19-21 äåíü – ïî 15 ìã
22-25 äåíü – ïî 10 ìã
26-28 äåíü – ïî 5 ìã
Òàêóþ äåòîêñèêàöèþ ìîæíî âûïîëíÿòü àìáóëàòîðíî è â ñòàöèîíàðå, îíà ìîæåò
äëèòüñÿ äî 4 è 6 ìåñÿöåâ. Òàêàÿ àìáóëàòîðíàÿ äåòîêñèêàöèÿ áîëüøå ïîäõîäèò
òåì, êòî èìååò ñèëüíóþ ìîòèâàöèþ îòêàçàòüñÿ îò íàðêîòèêîâ è ÷åé ñòàæ
óïîòðåáëåíèÿ è äîçû íåáîëüøèå. Íåäîñòàòîê âñåõ äåòîêñèêàöèé (êàê
àìáóëàòîðíûõ, òàê è â ñòàöèîíàðå) çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ÷àñòû ðåöèäèâû
áîëåçíè (ïàöèåíòû âíîâü íà÷èíàþò óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè) è íóæíû ïîâòîðíûå
äåòîêñèêàöèè.
Äîëãîñðî÷íîå çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì
×àñòü ëèö, çàâèñèìûõ îò íàðêîòèêîâ, ïðîäîëæàþò äåëàòü èíúåêöèè, íåâçèðàÿ
íà âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ (ÂÈ×, ñåïñèñ, àáñöåññû) è äàæå ñìåðòü. È ïîñëå
ëå÷åíèÿ â ïñèõèàòðè÷åñêèõ áîëüíèöàõ, è ïîñëå îòáûâàíèÿ íàêàçàíèÿ â ìåñòàõ
çàêëþ÷åíèÿ îíè âîçâðàùàþòñÿ ê èíúåêöèÿì íàðêîòèêîâ. ×àùå âñåãî îíè ïðîõîäèëè
íåîäíîêðàòíîå ëå÷åíèå, íî âîçâðàùàëèñü ê íàðêîòè÷åñêèì èíúåêöèÿì.
Òàêèõ ïàöèåíòîâ öåëåñîîáðàçíî ëå÷èòü ìåòîäîì äîëãîñðî÷íîãî
çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.  ýòîì ñëó÷àå îáû÷íî íàçíà÷àåòñÿ äîçà ìåòàäîíà,
êîòîðàÿ áëîêèðóåò âëå÷åíèå ê îïèîèäàì.  ïëàí ëå÷åíèÿ âêëþ÷àþòñÿ ñîöèàëüíîïñèõîëîãè÷åñêèå, ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ. Òàêîå ëå÷åíèå ìîæåò äëèòüñÿ
îò 1 äî10 ëåò, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ è äîëüøå.
Òàêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ïàöèåíòà ýêîíîìè÷íà, ïîñêîëüêó ïðîèñõîäèò â
àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ñåáåñòîèìîñòü ìåòàäîíà îáû÷íî íåáîëüøàÿ (â Ëèòâå â
ñðåäíåì 5-6 äîëëàðîâ ÑØÀ â ìåñÿö).
Åñëè ëå÷åíèå íåýôôåêòèâíî (óõóäøàåòñÿ ôèçè÷åñêîå è ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå
ïàöèåíòà, ïàöèåíò ïðîäîëæàåò óïîòðåáëÿòü íåëåãàëüíûå íàðêîòèêè), òî ïàöèåíò
ïîñëå íåñêîëüêèõ ïðåäóïðåæäåíèé ìîæåò áûòü âûïèñàí èç ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ.
Îáû÷íî, ÷òîáû îáúåêòèâíî êîíòðîëèðîâàòü óïîòðåáëåíèå äðóãèõ ïñèõîòðîïíûõ
âåùåñòâ, äåëàþòñÿ ïåðèîäè÷åñêèå ïðîâåðêè ìî÷è.
150
àíàëèçîâ ìî÷è íà íàëè÷èå íàðêîòèêîâ. Åñëè íåçàêîííîå óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ
ïðîäîëæàåòñÿ, èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ñòðàòåãèè: ëèøåíèå ïðèâèëåãèé
(çàïðåùàåòñÿ âûíîñ ìåòàäîíà äëÿ ïðèåìà äîìà), óâåëè÷åíèå ÷èñëà âèçèòîâ â
êëèíèêó è èçìåíåíèå äîçû ïðåïàðàòà äëÿ êîíòðîëÿ íàä ñèíäðîìîì îòìåíû.
Íåñìîòðÿ íà îöåíêó ïðîãðàìì, ñîãëàñíî êîòîðîé áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ
ïðîäîëæàþò óïîòðåáëÿòü íåçàêîííûå íàðêîòèêè (85, 100), óñòîé÷èâûé ïðèåì
íàðêîòèêîâ ïàöèåíòîì, íå ïîääàþùèéñÿ êîíòðîëþ, ìîæåò ïðèâåñòè ê èñêëþ÷åíèþ
èç ïðîãðàììû (85, 100, 101).
L-a Àöåòèëìåòàäîë
L-a Àöåòèëìåòàäîë (ËÀÀÌ) – äëèòåëüíî äåéñòâóþùèé ïðåïàðàò (ïðîèçâîäíîå
ìåòàäîíà), êîòîðûé áûë îäîáðåí FDA ê ïðèìåíåíèþ â 1993 ã.. Ïðåïàðàò
âûïóñêàåòñÿ êàê äëÿ ïðèåìà âíóòðü, òàê è äëÿ ïàðåíòåðàëüíûõ èíúåêöèé. Ïîïàäàÿ
â îðãàíèçì ËÀÀÌ ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ñîåäèíåíèÿ, êîòîðûå îáëàäàþò
ïðîëîíãèðîâàííûì ñðîêîì äåéñòâèÿ. Ïîñëå ïðèåìà âíóòðü ïðåïàðàò äîñòèãàåò
íàèâûñøåé êîíöåíòðàöèè â êðîâè ÷åðåç 4-8 ÷àñîâ, à ñèíäðîì îòìåíû ìîæåò áûòü
îòñðî÷åí íà 72 ÷àñà (102, 103). Ñòîëü äëèòåëüíûé ñðîê äåéñòâèÿ ïîçâîëÿåò
íàçíà÷àòü ïðåïàðàò îäèí ðàç â 2-3 äíÿ, âìåñòî åæåäíåâíîãî ïðèåìà ìåòàäîíà. Íå
÷àñòî íàáëþäàåìûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû îò ïðèåìà ËÀÀÌà ñõîäíû ñ òàêîâûìè
ïðè ëå÷åíèè ìåòàäîíîì.
Ïåðâîå èññëåäîâàíèå (104) ïîìîãëî îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ËÀÀÌà â
ïðîôèëàêòèêå ñèíäðîìà îòìåíû, à äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè ýòî
îòêðûòèå. Ñðàâíåíèÿ ËÀÀÌà ñ ìåòàäîíîì ïîêàçàëè, ÷òî ïîêàçàòåëè
“âûæèâàåìîñòè” â ëå÷åíèè è ÷àñòîòà ïîçèòèâíûõ àíàëèçîâ ìî÷è íà íàëè÷èå
íàðêîòèêîâ áûëè ýêâèâàëåíòíû (105-108). Ìåòà-àíàëèç 14 ðàíäîìèçèðîâàííûõ
êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ìåòàäîíó è ËÀÀÌó ïîêàçàë íåñêîëüêî áîëüøèé
ïîêàçàòåëü “âûæèâàåìîñòè” â ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììå, íî áîëüøåå ñíèæåíèå
óïîòðåáëåíèÿ íåçàêîííûõ íàðêîòèêîâ îòìå÷àåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ËÀÀÌà (111).
Ïîñëåäíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè àññîöèàöèþ ìåæäó äîçèðîâêîé ËÀÀÌ è
ñíèæåíèåì óðîâíÿ ïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà ïàöèåíòàìè (112, 113). Íàïðèìåð, â îäíîì
èññëåäîâàíèè 180 ïàöèåíòîâ âûáîðî÷íî ïîëó÷àëè ËÀÀÌ òðè ðàçà â íåäåëþ
(ïîíåäåëüíèê, ñðåäà è ïÿòíèöà) â ðàçíûõ äîçèðîâêàõ (25, 25 è 35 ìã.; 50, 50 è 70 ìã.;
100, 100 è 140 ìã. ñîîòâåòñòâåííî). Ïåðèîäû âîçäåðæàíèÿ îò íàðêîòèêîâ ÷àùå
íàáëþäàëèñü ñðåäè òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîëó÷àëè áîëåå âûñîêèå äîçû ËÀÀÌà
(112).
Íåñìîòðÿ íà ïðåèìóùåñòâà ËÀÀÌà, âêëþ÷àÿ áîëåå ñòàáèëüíóþ è äëèòåëüíóþ
àêòèâíîñòü, ÷åì ó ìåòàäîíà, 3-õ ðàçîâûé â íåäåëþ ðåæèì ïðèåìà, áîëåå íèçêóþ
ñòîèìîñòü è îòñóòñòâèå ðèñêà íåëåãàëüíîãî óïîòðåáëåíèÿ ïðåïàðàòà (â îòëè÷èå
îò ìåòàäîíà åãî íå ðàçðåøàþò çàáèðàòü äîìîé), òàêîé âèä ëå÷åíèÿ â ïðîãðàììàõ
ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè íàçíà÷àåòñÿ îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîìó ÷èñëó
19
ïàöèåíòîâ. Ñîãëàñíî èññëåäîâàíèþ 1996 ã. òåðàïèÿ ËÀÀÌîì ïðåäëàãàëàñü ëèøü â
62 èç 750 ëå÷åáíûõ ïðîãðàìì (114). Ïðè÷èíàìè ñòîëü ñëàáîãî èíòåðåñà ê ïðåïàðàòó
ÿâëÿþòñÿ: îòñóòñòâèå äîïîëíèòåëüíûõ ðåãèîíàëüíûõ è ìåñòíûõ çàêîíîäàòåëüíûõ
àêòîâ, íåæåëàíèå ñîòðóäíèêîâ íàðêîëîãè÷åñêèõ ïðîãðàìì âíåäðÿòü íîâûå
ïðîöåäóðû è çàäåðæêè îïëàò ïî ìåäèöèíñêèì ñòðàõîâêàì (114).
Áóïðåíîðôèí
Áóïðåíîðôèíà ãèäðîõëîðèä, ïðåïàðàò ñ óíèêàëüíûìè ôàðìàêîëîãè÷åñêèìè
ñâîéñòâàìè, åùå íå îäîáðåí ê ïðèìåíåíèþ â êà÷åñòâå ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà
äëÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè (FDA ðàññìàòðèâàåò ýòîò âîïðîñ). Ïîñëå
ðåãèñòðàöèè, áóïðåíîðôèí â îòëè÷èå îò ìåòàäîíà è ËÀÀÌà ìîæåò áûòü äîñòóïåí
âíå êîíòðîëèðóåìûõ ëå÷åáíûõ ïðîãðàìì (115). Áóïðåíîðôèí ÿâëÿåòñÿ ÷àñòè÷íûì
àãîíèñòîì m-îïèîèäíûõ ðåöåïòîðîâ è ñëàáûì àíòàãîíèñòîì K-ðåöåïòîðîâ, ò. å.
îí âûçûâàåò ñëàáûå ñèìïòîìû îòìåíû è îáëàäàåò ìåíüøèì ïîòåíöèàëîì äëÿ
çëîóïîòðåáëåíèÿ, óãíåòåíèÿ äûõàòåëüíûõ ôóíêöèé è ïåðåäîçèðîâêè (31, 116, 117).
Êðîìå òîãî, áóïðåíîðôèí èç-çà ìåäëåííîãî îòñîåäèíåíèÿ îò îïèîèäíûõ ðåöåïòîðîâ
ñïîñîáåí îêàçûâàòü äëèòåëüíûé ýôôåêò.
Áóïðåíîðôèí âûïóñêàåòñÿ â ðàñòâîðå äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ, â òàáëåòêàõ
äëÿ ñóáëèíãâàëüíîãî ïðèåìà è â ñóáëèíãâàëüíûõ êàïñóëàõ â êîìáèíàöèè ñ
íàëîêñîíîì. Áóïðåíîðôèí ïëîõî àáñîðáèðóåòñÿ â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå;
òåì íå ìåíåå, ïðè ñóáëèíãâàëüíîì ïðèåìå êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà â ïëàçìå
äîñòèãàåò 60%-70% îò ïàðåíòåðàëüíîé äîçû (118). Åäèíñòâåííûé ïîáî÷íûé
ýôôåêò, çàôèêñèðîâàííûé ïðè èçó÷åíèè àäåêâàòíûõ äîçèðîâîê áóïðåíîðôèíà,
çàïîð (115). Áóïðåíîðôèí ìåòàáèëèçèóðåòñÿ öèòîõðîìîì Ð450, ïîýòîìó
ñóùåñòâóåò ëåêàðñòâåííîå âçàèìîäåéñòâèå ñ òàêèìè ïðåïàðàòàìè êàê
áåíçîäèàçåïèíû (119), ôëóîêñåòèí, ôëóâîêñàìèí (120) è ðèòîíàâèð (76).
Jasiksi ñ êîëëåãàìè (116) âïåðâûå îòêðûëè ñïîñîáíîñòü áóïðåíîðôèíà áëîêèðîâàòü
ýôôåêòû ýêçîãåííî ïîñòóïàþùåãî â îðãàíèçì ìîðôèíà. Ïîñëåäóþùèå
èññëåäîâàíèÿ âûÿâèëè áëîêèðóþùèé ýôôåêò ïðåïàðàòà â îòíîøåíèè ãåðîèíà (121).
Êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ ïîêàçàëè ýôôåêòèâíîñòü áóïðåíîðôèíà ïðè ñðàâíåíèè ñ
ïëàöåáî-òåðàïèåé â ñíèæåíèè óðîâíÿ óïîòðåáëåíèÿ íåçàêîííûõ îïèîèäîâ è
ïîìîãëè îïðåäåëèòü áåçîïàñíóþ è àäåêâàòíóþ äîçó (8-16 ìã/äåíü) (115). Êðîìå
òîãî, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî äîçû áóïðåíîðôèíà, íàçíà÷àåìûå êàæäûé äåíü èëè ÷åðåç
äåíü, îäèíàêîâî âëèÿþò íà ñèíäðîì îòìåíû (123-125) è íåçàêîííîå óïîòðåáëåíèå
íàðêîòèêîâ. Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòà 3 ðàçà â íåäåëþ òàêæå ýôôåêòèâíî (4).
Êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî áóïðåíîðôèí è íèçêèå äîçû ìåòàäîíà (2030 ìã.) îêàçûâàþò îäèíàêîâûé ýôôåêò íà “âûæèâàåìîñòü” â ïðîãðàììå è íåçàêîííîå
óïîòðåáëåíèå îïèîèäîâ (126, 127). Ñðàâíåíèå áóïðåíîðôèíà ñ âûñîêèìè äîçàìè
ìåòàäîíà (35-90 ìã.) äàëî ïðîòèâîðå÷èâûå ðåçóëüòàòû; â îäíîì èññëåäîâàíèè
20
÷òîáû ñïðàâèòüñÿ ñ ïñèõîëîãè÷åñêèìè êðèçèñàìè, çàìåíà êðèìèíàëüíîãî
ïîâåäåíèÿ ñîöèàëüíûì, ïñèõîëîãè÷åñêàÿ àäàïòàöèÿ â îáùåñòâå. Èñïîëüçóþòñÿ
èíäèâèäóàëüíûå è ãðóïïîâûå êîíñóëüòàöèè.
Ñîöèàëüíàÿ ïîìîùü îõâàòûâàåò ïîìîùü ïðè ïðèîáðåòåíèè ëè÷íûõ äîêóìåíòîâ
è ïðè ïîèñêå ðàáîòû, îáó÷åíèå òðóäîâûì íàâûêàì, îðãàíèçàöèþ ïîääåðæêè â
ñåìüå, ïîñåùåíèå ãðóïï âçàèìîïîìîùè, ïîìîùü â ïîèñêå áëàãîòâîðèòåëüíîãî
ïèòàíèÿ, îäåæäû.
Ëå÷åíèå ìåòàäîíîì îáû÷íî îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðè ñîòðóäíè÷åñòâå ñ äðóãèìè
ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè è ó÷ðåæäåíèÿìè ñîöèàëüíîé ïîìîùè:
ïîëèêëèíèêàìè, áîëüíèöàìè, áèðæåé òðóäà.
Ëå÷åíèå ìåòàäîíîì: äåòîêñèêàöèÿ è ïðîãðàììà çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ
Çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ìîæåò íàçíà÷àòüñÿ ñ äâóìÿ öåëÿìè:
äåòîêñèêàöèåé èëè äîëãîñðî÷íîé ïðîãðàììîé çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ.
Äåòîêñèêàöèÿ ìåòàäîíîì
Äåòîêñèêàöèÿ - ýòî ëå÷åáíûå ìåðû è ïðîöåäóðû, âî âðåìÿ êîòîðûõ èç
îðãàíèçìà ÷åëîâåêà óäàëÿþòñÿ âåùåñòâà, âûçûâàþùèå çàâèñèìîñòü îò íàðêîòèêîâ.
Ïðè ýòîì ïàöèåíòà çàùèùàþò îò âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé.
Äåòîêñèêàöèÿ ìåòàäîíîì äëèòñÿ îò 1 äî 6 ìåñÿöåâ. Öåëü äåòîêñèêàöèè äîñòè÷ü ñîñòîÿíèÿ ïîëíîãî âîçäåðæàíèÿ îò íàðêîòèêîâ. Îáû÷íî âíà÷àëå
íàçíà÷àåòñÿ äîçà ìåòàäîíà, êîòîðàÿ ýôôåêòèâíî óñòðàíÿåò ñèìïòîìû
àáñòèíåíöèè. Ïîçæå äîçà ìåòàäîíà ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ. Èç-çà óìåíüøåíèÿ
äîçû ïàöèåíò èñïûòûâàåò íåïðèÿòíûå ñèìïòîìû àáñòèíåíöèè, îäíàêî, îíè
âûäåðæèâàþòñÿ ïàöèåíòîì ëåã÷å, ïîñêîëüêó äîçà óìåíüøàåòñÿ ìåäëåííî è
îðãàíèçì ñïîñîáåí ïðèñïîñîáèòüñÿ. Êðîìå òîãî, ïàöèåíòó íàçíà÷àþòñÿ äðóãèå
ìåäèêàìåíòû, óìåíüøàþùèå èëè ñìÿã÷àþùèå ïðîÿâëåíèÿ àáñòèíåíòíîãî
ñèíäðîìà.
Íèæå ïðèâåäåíû 2-õ íåäåëüíàÿ è 1-ìåñÿ÷íàÿ ñõåìû äåòîêñèêàöèè
Äâóõíåäåëüíàÿ ñõåìà äåòîêñèêàöèè:
1-3 äåíü – ïî 20 ìã
4-7 äåíü – ïî 15 ìã
8-10 äåíü – ïî 10 ìã
11-14 äåíü – ïî 5 ìã
149
ýòèì ïðåïàðàòîì äîñòàòî÷íî ïîñåùàòü ëå÷åáíîå çàâåäåíèå âñåãî 3 ðàçà â íåäåëþ.
Îäíàêî öåíà íà ýòè âíîâü çàïàòåíòîâàííûå ìåäèêàìåíòû çíà÷èòåëüíî âûøå, è
èõ ýôôåêòèâíîñòü â ëå÷åíèè çàâèñèìîñòè îò îïèîèäîâ èçó÷àåòñÿ.
Ïðè óïîòðåáëåíèè ìåòàäîíà äàæå ïî ïðîøåñòâèè ìíîãèõ ëåò íå çàìå÷åíî åãî
òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Íàîáîðîò, ïðè åãî óïîòðåáëåíèè íîðìàëèçóåòñÿ
íåéðîýíäîêðèííîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Íàïðèìåð, äëÿ æåíùèí, êîòîðûå äåëàþò
èíúåêöèè ãåðîèíà èëè îïèîèäîâ äîìàøíåãî ïðèãîòîâëåíèÿ, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðåí
íàðóøåííûé ìåíñòðóàëüíûé öèêë. Íà÷àâ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì, íîðìàëüíûé öèêë
ìåñÿ÷íûõ âîññòàíàâëèâàåòñÿ äîâîëüíî áûñòðî. Ïðè óïîòðåáëåíèè ìåòàäîíà
óëó÷øàåòñÿ è èììóííàÿ ôóíêöèÿ îðãàíèçìà. Âñå ýòî ñâÿçàíî ñ áîëåå ïðàâèëüíûì
îáðàçîì æèçíè, ëó÷øèì ïèòàíèåì è óõîäîì çà ñîáîé, áîëåå ðåäêèì óïîòðåáëåíèåì
èëè ïðåêðàùåíèåì óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ.
Ïðè óïîòðåáëåíèè ìåòàäîíà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ:
ïîòîîòäåëåíèå, çàïîðû, óâåëè÷åíèå âåñà, ñåêñóàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ, êîòîðûå ÷àùå
âñåãî ïðîõîäÿò ïðè êîððåêòèðîâêå äîçû ìåòàäîíà.
Ëå÷åíèå ìåòàäîíîì
Çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ñîäåðæèò áèîëîãè÷åñêèå, ïñèõîëîãè÷åñêèå
è ñîöèàëüíûå êîìïîíåíòû. Â ñóùíîñòè, ýòî äëèòåëüíàÿ àìáóëàòîðíàÿ
ìåäèöèíñêàÿ, ïñèõîëîãè÷åñêàÿ è ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ.
×òîáû ïðåäîòâðàòèòü ïîïàäàíèå ìåòàäîíà íà ÷åðíûé ðûíîê, îí îáû÷íî
óïîòðåáëÿåòñÿ â ó÷ðåæäåíèÿõ çäðàâîîõðàíåíèÿ ïîä íàáëþäåíèåì ìåäèöèíñêîãî
ðàáîòíèêà. Ïðè åæåäíåâíîì ïîñåùåíèè ïàöèåíòîì ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ èìååòñÿ
âîçìîæíîñòü ïîääåðæèâàòü ñ íèì òåñíóþ ñâÿçü, ïðåäóñìîòðåòü è îñóùåñòâèòü
òåðàïåâòè÷åñêèå è ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ.
Ïðè ïîñåùåíèè ïàöèåíòîì ëå÷åáíîãî çàâåäåíèÿ çà íèì âåäåòñÿ ïîñòîÿííîå
íàáëþäåíèå. Îêîëî 20-30 ïðîöåíòîâ ëèö, çàáîëåâøèõ íàðêîìàíèåé, èìåþò
ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, êîòîðûå äîëæíû ëå÷èòüñÿ îòäåëüíî, íàïðèìåð,
àíòèäåïðåññàíòàìè. Ìåòàäîí õîðîøî ñî÷åòàåòñÿ ñ ìíîãèìè äðóãèìè
ïñèõîòðîïíûìè âåùåñòâàìè, àíòèàëêîãîëüíûìè ïðåïàðàòàìè (åñëè èìååòñÿ
ñîïóòñòâóþùàÿ çàâèñèìîñòü îò àëêîãîëÿ). Îêîëî 50-80 ïðîöåíòîâ âñåõ íàðêîìàíîâ,
êîòîðûå â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè äåëàþò èíúåêöèè, èìåþò ðàçëè÷íûå
ñîìàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ: âîñïàëåíèå âåí, ñåïñèñ, ãåïàòèòû, ÂÈ× è ÑÏÈÄ,
òðîôè÷åñêèå ÿçâû, àáñöåññû, òðîìáîôëåáèò, òóáåðêóëåç. Âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ òàêæå
íàçíà÷àþòñÿ àíòèáèîòèêè, ïàöèåíò íàïðàâëÿåòñÿ â ñòàöèîíàð ïî ïðîôèëþ
çàáîëåâàíèÿ.
Öåëü ïñèõîëîãè÷åñêèõ êîíñóëüòàöèé - ôîðìèðîâàíèå íàâûêîâ îáùåíèÿ áåç
íàðêîòèêîâ, ïîâûøåíèå ñàìîóâàæåíèÿ, îáó÷åíèå íàâûêàì, íåîáõîäèìûì äëÿ òîãî,
148
îáíàðóæèëè áîëüøóþ, à â äðóãîì ìåíüøóþ ýôôåêòèâíîñòü áóïðåíîðôèíà (129).
Èññëåäîâàíèÿ ïî àäåêâàòíûì äîçèðîâêàì áóïðåíîðôèíà ïîêàçàëè, ÷òî ëó÷øèå
ðåçóëüòàòû äîñòèãàþòñÿ ïðè íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòà â äîçå 6-16 ìã/äåíü, ÷åì ïî 14 ìã/äåíü (115, 129).
Íåôàðìàêîëîãè÷åñêèå ñëóæáû äëÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè
Íåôàðìàêîëîãè÷åñêîå èëè ïñèõîñîöèàëüíîå êîíñóëüòèðîâàíèå – êëþ÷åâîé ýëåìåíò
â ýôôåêòèâíîì íàçíà÷åíèè ëåêàðñòâ â ïðîãðàììå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè.
Ñëóæáû ïñèõîñîöèàëüíîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ ìîãóò îòëè÷àòüñÿ â ðàçíûõ
ïðîãðàììàõ (85, 100, 101). Ãëàâíûå êîìïîíåíòû èíäèâèäóàëüíîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ
âêëþ÷àþò: 1) ìîòèâèðîâàíèå íà ëå÷åíèå, 2) îáó÷åíèå íàâûêàì ïðåîäîëåíèÿ
òðóäíûõ ñèòóàöèé, 3) èçìåíåíèå îáñòîÿòåëüñòâ, ïîäêðåïëÿþùèõ óïîòðåáëåíèå
íàðêîòèêîâ, 4) îáó÷åíèå òîìó, êàê êîíòðîëèðîâàòü áîëåçíåííûé îïûò, 5) óëó÷øåíèå
ìåæëè÷íîñòíîãî îáùåíèÿ, è 6) ïîâûøåíèå “âûæèâàåìîñòè” (ïîñåùåíèÿ) â ïðîãðàììå
(130). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî èíäèâèäóàëüíûå ñåàíñû ÿâëÿþòñÿ ñóòüþ òàêèõ ñëóæá,
íàðêîëîãè÷åñêèå ïðîãðàììû ÷àñòî ñòðóêòóðèðîâàíû òàêèì îáðàçîì, ÷òî ó
ïàöèåíòîâ åñòü âîçìîæíîñòü ïîñåùàòü è äîïîëíèòåëüíûå ñëóæáû (ãðóïïîâàÿ è
ñåìåéíàÿ òåðàïèÿ, êîíñóëüòèðîâàíèå ïî òðóäîóñòðîéñòâó, îáó÷åíèå è îòäûõ) (85).
McLellan ñ êîëëåãàìè (131) â 6-òè ìåñÿ÷íîì èññëåäîâàíèè ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû
óêàçàëè íà òî âëèÿíèå, êîòîðîå ïñèõîñîöèàëüíîå êîíñóëüòèðîâàíèå è äðóãèå
ñëóæáû îêàçûâàþò íà ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ. Ïàöèåíòîâ âûáîðî÷íî ðàñïðåäåëèëè íà
ãðóïïû, êîòîðûì ïðåäëàãàëèñü òðè âèäà ïîìîùè: 1) òîëüêî ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ,
2) ìåòàäîí ïëþñ ñòàíäàðòíîå êîíñóëüòèðîâàíèå, 3) ìåòàäîí è ñòàíäàðòíîå
êîíñóëüòèðîâàíèå ïëþñ ìåäèöèíñêàÿ è ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü,
êîíñóëüòèðîâàíèå ïî òðóäîóñòðîéñòâó è ñåìåéíîå êîíñóëüòèðîâàíèå (131). Ïîìèìî
òèïè÷íûõ ðàçëè÷èé â ðåàãèðîâàíèè íà ðàçíûå äîçû ïðåïàðàòà áûëî çàìå÷åíî,
÷òî óðîâåíü “âûæèâàåìîñòè” â ïðîãðàììå âûøå ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîëó÷àþò
ñòàíäàðòíóþ è óëó÷øåííóþ ïîìîùü, ÷åì ó òåõ, êîòîðûå ïîëó÷àþò òîëüêî
ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ. Êðîìå òîãî, ó ïàöèåíòîâ èç ïðîäâèíóòîé ãðóïïû ðåæå
îòìå÷àëàñü ïîçèòèâíàÿ ðåàêöèÿ ìî÷è íà íàëè÷èå îïèàòîâ. Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè
ôèíàíñîâûõ çàòðàò ïîñëå 1 ãîäà òåðàïèè ïîêàçàëà, ÷òî îäèí êëèåíò â ãðóïïå ñ
íèçêèì óðîâíåì ïîääåðæêè îáîøåëñÿ â $16 485, â ãðóïïå ñî ñðåäíèì óðîâíåì â $9
804, è â ïðîäâèíóòîé ãðóïïå - $11 818 (132).
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè îïèîèäàìè çàâèñèò îò ïàöèåíòîâ.
Íàöèîíàëüíîå èçó÷åíèå ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ïîêàçàëî, ÷òî 58% ëå÷åáíûõ
ïðîãðàìì ïîîùðÿþò ñâîèõ êëèåíòîâ ïðîéòè êóðñ äåòîêñèêàöèè â ïðîìåæóòîê îò 3
äî 8 ìåñÿöåâ ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ íà ëå÷åíèå, à ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü
ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò 20 ìåñÿöåâ (100). Òåì íå ìåíåå, ïîñêîëüêó ó ïàöèåíòîâ,
ïðîøåäøèõ äåòîêñèêàöèþ, îòìå÷àåòñÿ âûñîêèé óðîâåíü ðåöèäèâà è âîçíèêàþùèõ
â ýòîé ñâÿçè îñëîæíåíèé, íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäëàãàþò ïðîâîäèòü
21
ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ äî òåõ ïîð, ïîêà èìåþòñÿ êëèíè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ;
ïàöèåíò ïîëó÷àåò ïîëüçó è æåëàåò ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå; ñóùåñòâóåò ðèñê ðåöèäèâà
è íåò âûðàæåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ (133).
Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ìåòàäîíîì â óñëîâèÿõ âðà÷åáíîãî êàáèíåòà
Óñïåõ äëèòåëüíûõ ïðîãðàìì ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìåòàäîíîì è ñâèäåòåëüñòâà
òîãî, ÷òî âðà÷è ìîãóò èãðàòü âàæíóþ ðîëü â ëå÷åíèè àëêîãîëèçìà (134) è âîçìîæíî
ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòè (4) ñïîñîáñòâîâàëè ðîñòó èíòåðåñà ê ïðîâåäåíèþ òàêîé
òåðàïèè â êàáèíåòå âðà÷à (82, 135, 136). Novick ñ êîëëåãàìè (135) ïîä ïîíÿòèåì
“ìåäèöèíñêîå ïîääåðæèâàþùåå ëå÷åíèå” ïîäðàçóìåâàþò ëå÷åíèå âðà÷îì îáùåé
ïðàêòèêè òåõ ìåòàäîíîâûõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ èìååòñÿ ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå,
êîòîðûå èìåþò ðàáîòó, íå óïîòðåáëÿþò íàðêîòèêè è íå íóæäàþòñÿ â ïîìîùè ñî
ñòîðîíû ïîääåðæèâàþùèõ ñëóæá. Ïîòåíöèàëüíîå ïðåèìóùåñòâî ìåäèöèíñêîãî
ïîääåðæèâàþùåãî ëå÷åíèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ðàñøèðÿþòñÿ êàê âîçìîæíîñòè
îïèîèäíîé òåðàïèè, òàê è òî÷êà çðåíèÿ, ñîãëàñíî êîòîðîé îïèîèäíàÿ çàâèñèìîñòü
ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ñ íåéðîõèìè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì (137).
Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò èäåÿ ðàçìåùàòü òðàäèöèîííûå íàðêîëîãè÷åñêèå ñëóæáû
â áîëåå óäîáíûõ ìåñòàõ, à òàêæå ïîâûñèòü êîëè÷åñòâî ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé,
îêàçûâàþùèõ ïåðâè÷íóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü îïèîèäçàâèñèìûì ïàöèåíòàì (82,
88). Íàêîíåö, â êàáèíåòå âðà÷à ñóùåñòâóþò òàêèå óñëîâèÿ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò
óìåíüøèòü ñòèãìàòèçàöèþ, èìåþùóþ ìåñòî ïðè ïîñåùåíèè íàðêîëîãè÷åñêèõ
ïðîãðàìì, è îãðàíè÷èâàþò êîíòàêòû ñ äðóãèìè ïîòðåáèòåëÿìè íàðêîòèêîâ.
Îïóáëèêîâàííûå îò÷åòû ïî äâóì óñïåøíûì ìåäèöèíñêèì ïðîãðàììàì
ïîäòâåðæäàþò èäåþ î ïðåäîñòàâëåíèè ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïàöèåíòàì ñî
ñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì â óñëîâèÿõ âðà÷åáíîãî ïðèåìà (êàáèíåò âðà÷à) (135, 136,
138).  îäíîé ïðîãðàììå â Íüþ-Éîðêå, ãäå íàçíà÷åíèå ìåòàäîíà îñóùåñòâëÿëîñü
íå â îáû÷íûõ ïóíêòàõ, à áûëî îðãàíèçîâàíî â óñëîâèÿõ âðà÷åáíîãî ïðèåìà, â
òå÷åíèå 3 ëåò óðîâåíü “âûæèâàåìîñòè” ñðåäè 100 êëèåíòîâ ñîñòàâèë 85% (136).
Ðàíäîìèçèðîâàííûå êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ, ïðè êîòîðûõ ñðàâíèâàëè
òðàäèöèîííóþ ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó è ïðîãðàììó, îðãàíèçîâàííóþ â
ìåäèöèíñêèõ óñëîâèÿõ, ïîêàçàëè, ÷òî óðîâåíü “âûæèâàåìîñòè” êëèåíòîâ â îáåèõ
ãðóïïàõ â òå÷åíèå 1 ãîäà ñîñòàâèë 73% (138). Èíòåðåñíî, ÷òî ñîãëàñíî ïîñëåäíåìó
êëèíè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ áîëåå âûñîêèé óðîâåíü “âûæèâàåìîñòè” â ïðîãðàììå
è áîëüøåå ñíèæåíèå óðîâíÿ óïîòðåáëåíèÿ íåçàêîííûõ íàðêîòèêîâ èìåëè ìåñòî
òîãäà, êîãäà áóïðåíîðôèí íàçíà÷àëñÿ 3 ðàçà â íåäåëþ â óñëîâèÿõ ìåäèöèíñêîãî
êàáèíåòà, ÷åì ïðè íàçíà÷åíèè áóïðåíîðôèíà òðèæäû â íåäåëþ â ðàìêàõ
ôîðìàëüíîé ïðîãðàììû íàðêîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ (4).
Âàæíûé íåðåøåííûé âîïðîñ îòíîñèòåëüíî ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè â
ìåäèöèíñêèõ óñëîâèÿõ – îòáîð ïàöèåíòîâ. Ïðè îòáîðå ó÷àñòíèêîâ â ìåäèöèíñêóþ
ïðîãðàììó èñïîëüçóþòñÿ òàêèå õàðàêòåðèñòèêè êàê: äëèòåëüíîå ó÷àñòèå â
22
îáû÷íûõ äîç íåëåãàëüíûõ îïèîèäîâ (íàïðèìåð, ãåðîèíà) íå âûçûâàåò îæèäàåìîé
ýéôîðèè;
3.
ìåòàäîí íå îêàçûâàåò íèêàêîãî òîêñè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ (äàæå ïðè
äëèòåëüíîì óïîòðåáëåíèè);
4.
ïîñòåïåííî íîðìàëèçóþòñÿ ôóíêöèè îðãàíèçìà (íåéðîýíäîêðèííàÿ è
èììóííàÿ ñèñòåìà).
Ìåòàäîí íàçíà÷àåòñÿ äëÿ çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ñ öåëüþ íîðìàëèçîâàòü
ôóíêöèè îðãàíèçìà ïàöèåíòà.  ìåäèöèíå çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå - îáû÷íîå
ÿâëåíèå. Àíàëîãèåé ìîæåò áûòü íàçíà÷åíèå èíñóëèíà ïðè çàáîëåâàíèè ñàõàðíûì
äèàáåòîì èëè çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ãîðìîíàìè.
 1998 ãîäó ïî èíèöèàòèâå Íàöèîíàëüíûõ èíñòèòóòîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑØÀ
áûëà îðãàíèçîâàíà äèñêóññèÿ çà êðóãëûì ñòîëîì ïî âîïðîñàì ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì,
áûëà ïðîàíàëèçèðîâàíà 941 íàó÷íàÿ ïóáëèêàöèÿ íà òåìó ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
(JAMA, 1998) è ñäåëàí âûâîä, ÷òî çàâèñèìîñòü îò îïèîèäîâ - áîëåçíü è ÷òî
îáùåñòâåííîñòü äîëæíà áûòü çàèíòåðåñîâàíà â ïðåäîñòàâëåíèè áîëüíûì
ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Äèñêóññèÿ çà êðóãëûì ñòîëîì ðåêîìåíäîâàëà, ÷òî ëèöà,
áîëåþùèå çàâèñèìîñòüþ îò îïèîèäîâ, äîëæíû èìåòü ïðàâî íà çàìåñòèòåëüíóþ
òåðàïèþ ìåòàäîíîì, à òàêæå íàäî îòìåíèòü íåíóæíûå îãðàíè÷åíèÿ, íàëàãàåìûå
íà ýòî ëå÷åíèå.3
Äåéñòâèå ìåòàäîíà äëèòñÿ 24-36 ÷àñîâ. Åãî ðåêîìåíäóåòñÿ ïèòü, ïîòîìó ÷òî
îí ìåäëåííî àáñîðáèðóåòñÿ èç ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Ïðè äîëæíîé äîçèðîâêå
îí íå âûçûâàåò íàðóøåíèÿ êîîðäèíàöèè è âíèìàíèÿ, íå îêàçûâàåò òîêñè÷åñêîãî
âîçäåéñòâèÿ íà öåíòðàëüíóþ íåðâíóþ ñèñòåìó. Â ÑØÀ ïðèíèìàþùèå ìåòàäîí
ñîöèàëüíî ñòàáèëüíûå ïàöèåíòû ïðèåçæàþò â ìåòàäîíîâûå êëèíèêè íà
ñîáñòâåííûõ àâòîìîáèëÿõ. Ïðè óïîòðåáëåíèè ìåòàäîíà ÷åëîâåê òðóäîñïîñîáåí.
Íàïðèìåð, â Áðàòèñëàâå 45 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, ó÷àñòâóþùèõ â ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììå, ðàáîòàþò.4
Ïðè ïðèíÿòèè ìåòàäîíà â æèäêîì âèäå äàæå â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè
ïîòðåáíîñòü â íåì íå óâåëè÷èâàåòñÿ è åãî äîçà îñòàåòñÿ ñòàáèëüíîé èëè
óìåíüøàåòñÿ.  îòëè÷èå îò ìåòàäîíà, ïðè óïîòðåáëåíèè äðóãèõ îïèîèäîâ,
íàïðèìåð, ìîðôèíà, ïîòðåáíîñòü â íèõ ìîæåò ïîñòîÿííî óâåëè÷èâàòüñÿ. Áëàãîäàðÿ
âñåì ýòèì ñâîéñòâàì (ýôôåêòèâíî áëîêèðóåò âëå÷åíèå è äåéñòâèå äðóãèõ
îïèîèäîâ, íå âûçûâàåò íàðóøåíèé êîîðäèíàöèè è âíèìàíèÿ, íå óâåëè÷èâàåòñÿ
ïîòðåáíîñòü â íåì, íåòîêñè÷íûé, óïîòðåáëÿåòñÿ â æèäêîì âèäå îäèí ðàç â äåíü),
ãèäðîõëîðèä ìåòàäîíà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåâîñõîäèò äðóãèå ìåäèêàìåíòû.
Ñðåäè äðóãèõ ìåäèêàìåíòîâ, èñïîëüçóåìûõ äëÿ çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè, ìîæíî
óïîìÿíóòü áóïðåíîðôèí, L-àëüôà-àöåòèë-ìåòàäîë (LAAM) è äðóãèå. Áóïðåíîðôèí
ìîæåò áûòü áîëåå óäîáíûì ïðè ïðèìåíåíèè äåòîêñèêàöèè (âûçûâàåò ìåíüøóþ
àáñòèíåíöèþ), à L-àëüôà-àöåòèë-ìåòàäîë äåéñòâóåò 2 äíÿ, ïîýòîìó ïðè ëå÷åíèè
147
Çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì: ïðèíöèïû è ðàçâèòèå â Åâðîïåéñêîì
Ñîþçå, â Öåíòðàëüíîé è Âîñòî÷íîé Åâðîïå
Ýìèëèñ Ñóáàòà,
äîöåíò Êëèíèêè ïñèõèàòðèè Âèëüíþññêîãî óíèâåðñèòåòà,
I. Öåëè è ïðèíöèïû çàìåñòèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
Áèîëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè
Äåÿòåëüíîñòü ìîçãà ÷åëîâåêà îáóñëàâëèâàåòñÿ îïðåäåëåííûìè õèìè÷åñêèìè
âåùåñòâàìè, ïåðåíîñÿùèìè èìïóëüñ îò îäíîãî íåéðîíà ê äðóãîìó íåéðîòðàíñìèòòåðàìè. Ê íèì ïðè÷èñëÿþòñÿ òàêèå âåùåñòâà, êàê ñåðîòîíèí,
íîðàäðåíàëèí è äðóãèå.  ìîçãå òàêæå âûäåëÿþòñÿ è ýíäîðôèíû (“ýíäîãåííûå
ìîðôèíû”) - âåùåñòâà ïîõîæèå íà ìîðôèé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåäèöèíñêàÿ íàóêà
óñòàíîâèëà, ÷òî ýíäîðôèíû îêàçûâàþò áîëüøîå âëèÿíèå íà íàñòðîåíèå è îùóùåíèå
áîëè.
Èññëåäîâàíèÿìè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè äëèòåëüíîì óïîòðåáëåíèè îïèîèäîâ
(ãåðîèíà, ìîðôèÿ è äð.) íàðóøàåòñÿ îáìåí ýíäîðôèíîâ è èõ ñèíòåç â öåíòðàëüíîé
íåðâíîé ñèñòåìå. Èç-çà ïîñòîÿííîãî íåäîñòàòêà ýíäîðôèíîâ ñóáúåêòèâíî
îùóùàåòñÿ ôèçè÷åñêèé è ïñèõè÷åñêèé äèñêîìôîðò, ñèëüíîå æåëàíèå óïîòðåáëÿòü
íàðêîòèêè, ò.å. âîçíèêàåò ôèçè÷åñêàÿ è ïñèõè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü. Æåëàíèå
óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè áûâàåò òàêèì ñèëüíûì, ÷òî çàñëîíÿåò äðóãèå èíòåðåñû
÷åëîâåêà. Ïðè çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè, êîãäà íàçíà÷àþòñÿ ëåêàðñòâåííûå
ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå îïèîèäû, ôóíêöèè îðãàíèçìà ÷åëîâåêà íîðìàëèçóþòñÿ.
Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ìîæíî óìåíüøèòü äîçó íàçíà÷àåìîãî ìåäèêàìåíòà è
ïðåêðàòèòü óïîòðåáëåíèå îïèîèäîâ.
Ìåòàäîí êàê ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî
Ìåòàäîí - ëåêàðñòâåííîå âåùåñòâî, ñèíòåçèðîâàííîå â 1943 ãîäó â Ãåðìàíèè.
Âî âðåìÿ âîéíû âåëñÿ èíòåíñèâíûé ïîèñê íîâûõ ýôôåêòèâíûõ îáåçáîëèâàþùèõ
ñðåäñòâ. Ïîýòîìó è ïîñëå îêîí÷àíèÿ âîéíû ìåòàäîí èñïîëüçîâàëñÿ êàê
îáåçáîëèâàþùåå ñðåäñòâî.  1964 ãîäó ó÷åíûå ÑØÀ Â. Äîóë è Ì.Íèñâàíäåð (V.Dole
è M.Nyswander) ïðè ïîèñêå ýôôåêòèâíîãî ìåäèêàìåíòà äëÿ ëå÷åíèÿ çàâèñèìîñòè
îò ãåðîèíà óñòàíîâèëè, ÷òî çàìåñòèòåëüíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì î÷åíü ýôôåêòèâíî
ïðè ëå÷åíèè çàâèñèìîñòè îò îïèîèäîâ.
Ýòèìè è áîëåå ïîçäíèìè íàó÷íûìè èññëåäîâàíèÿìè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè
íàçíà÷åíèè ìåòàäîíà:1,2
1.
ýôôåêòèâíî ïîäàâëÿåòñÿ âëå÷åíèå ê ãåðîèíó;
2.
áëîêèðóþòñÿ îïèîèäíûå ðåöåïòîðû ìîçãà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óïîòðåáëåíèå
146
ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììå áåç ðåöèäèâîâ; ñòàáèëüíûé äîõîä; îòñóòñòâèå
êîíêóðåíòíîé çàâèñèìîñòè îò äðóãèõ òèïîâ íàðêîòèêîâ; îòñóòñòâèå âûðàæåííûõ
íå ëå÷åííûõ ñîïóòñòâóþùèõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è ìîòèâàöèÿ ïàöèåíòà
íà ó÷àñòèå â ïðîãðàììå. Ê ïðèìåðó, äëèòåëüíîñòü ó÷àñòèÿ â ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììå, êîòîðàÿ òðåáóåòñÿ äëÿ ïîñòóïëåíèÿ â ìåäèöèíñêóþ ïðîãðàììó,
âàðüèðóåò â ïðîìåæóòêå îò 1 äî 5 ëåò (135, 136, 138). Ñ äðóãîé ñòîðîíû, êàê
ïîêàçàëî îäíî èññëåäîâàíèå ïî ýôôåêòèâíîñòè áóïðåíîðôèíà, íàçíà÷àåìîãî â
ìåäèöèíñêèõ óñëîâèÿõ, íåêîòîðûå ïðèíÿòûå â ïðîãðàììó ïàöèåíòû âîîáùå íå
ïîëó÷àëè íèêàêîãî ëå÷åíèÿ íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ (4).
Ìåäèöèíñêèå ïèëîòíûå ïðîãðàììû ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ïðîâîäÿòñÿ â
íàñòîÿùèé ìîìåíò â Êîííåêòèêóòå, Ìåðèëåíäå, Íüþ-Éîðêå è Âàøèíãòîíå.
Îæèäàåòñÿ, ÷òî ïî ðåçóëüòàòàì ýòèõ ïðîãðàìì áóäóò ïðèíÿòû ðåøåíèÿ
îòíîñèòåëüíî òèïà ïàöèåíòîâ, ïîäãîòîâêè âðà÷åé è ðîëè ñàìîé ëå÷åáíîé
ïðîãðàììû. Èñïîëüçóÿ “êîëåñî” â êà÷åñòâå ìåòàôîðû ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî
òðàäèöèîííàÿ ëå÷åáíàÿ ïðîãðàììà ñëóæèò “îáîäîì”, à êàáèíåò âðà÷à âûñòóïàåò
â ðîëè “ñïèö”. Ñîîòâåòñòâåííî, ïàöèåíòû, ïîëó÷àþùèå ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ
â êàáèíåòàõ âðà÷åé, îñòàþòñÿ çàðåãèñòðèðîâàííûìè â ñâîèõ ïðîãðàììàõ, à âðà÷è
ñòàíîâÿòñÿ ñîòðóäíèêàìè ïðîãðàììû. Óñïåõ ïåðâûõ ïðîãðàìì ìåäèöèíñêîé
ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ñïîñîáñòâîâàë ðîñòó èíòåðåñà ê íèì. Êàê ïîêàçàëî
íåäàâíî ïðîâåäåííîå èññëåäîâàíèå, âëàñòè 30 øòàòîâ áëàãîñêëîííî îòíîñÿòñÿ ê
èäåå ñîòðóäíè÷åñòâà âðà÷åé ñ òðàäèöèîííûìè ïðîãðàììàìè ïîääåðæèâàþùåé
òåðàïèè (139). Äî òåõ ïîð, ïîêà íå áóäåò ðàçðàáîòàíà ìîäåëü äëÿ ïðîâåäåíèÿ
òàêèõ ïðîãðàìì, è íå áóäóò ñíÿòû þðèäè÷åñêèå îãðàíè÷åíèÿ, îïèîèäíàÿ
çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ â êàáèíåòå âðà÷à íå ñòàíåò ðåàëüíîñòüþ. Òåì íå ìåíåå,
ïîñëåäíèå èíèöèàòèâû ïî îðãàíèçàöèè òàêîãî ëå÷åíèÿ âûãëÿäÿò
ìíîãîîáåùàþùèìè.
Ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ïîäõîäû â ëå÷åíèè ãåðîèí-çàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ
Ïðè ëå÷åíèè ãåðîèíçàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ òðóäíî ñäåëàòü âûáîð ìåæäó
äåòîêñèêàöèåé è ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèåé àãîíèñòàìè îïèîèäîâ. Êðîìå òîãî,
äåòàëüíûõ ðóêîâîäñòâ ïî ýòîìó âîïðîñó íå ñóùåñòâóåò. Ôåäåðàëüíûå òðåáîâàíèÿ
ê ëå÷åíèþ áàçèðîâàëàñü íà äîñòàòî÷íî æåñòêèõ êðèòåðèÿõ, ââåäåííûõ â ïðàêòèêó
â 60-õ ãîäàõ (êîãäà ïîÿâèëñÿ ìåòàäîí) (140). Íåîáõîäèìûå äëÿ ïîñòóïëåíèÿ â
ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó òðåáîâàíèÿ âêëþ÷àëè â ñåáÿ: âîçðàñò îò 21 äî 40 ëåò;
çàâèñèìîñòü îò ãåðîèíà íå ìåíåå 4 ëåò; äîêàçàòåëüñòâà ñðûâîâ ïîñëå ïðîâåäåííûõ
äåòîêñèêàöèé; îòñóòñòâèå ñåðüåçíûõ ìåäèöèíñêèõ èëè ïñèõèàòðè÷åñêèõ
çàáîëåâàíèé èëè ïîëèíàðêîìàíèè. Áåðåìåííûå æåíùèíû â ïðîãðàììó íå
ïðèíèìàëèñü.  ñîîòâåòñòâèè ñ ñîâðåìåííûìè êðèòåðèÿìè äëÿ ó÷àñòèÿ â
ïðîãðàììå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìåòàäîíîì èëè ËÀÀÌîì íåîáõîäèìî: áûòü
íå ìîëîæå 18 ëåò, óïîòðåáëÿòü îïèîèäû íå ìåíåå 1 ãîäà è èìåòü êëèíè÷åñêèå
ïðîÿâëåíèÿ ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè (140). Íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ ñîìàòè÷åñêèõ
23
è/èëè ïñèõèàòðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, à òàêæå çëîóïîòðåáëåíèå äðóãèìè
íàðêîòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè íå îáÿçàòåëüíî âåäóò ê èñêëþ÷åíèþ èç ïðîãðàììû, à
áåðåìåííûå æåíùèíû ìîãóò ó÷àñòâîâàòü â ïðîãðàììå â ñîîòâåòñòâèè ñ
ìîäèôèöèðîâàííûìè êðèòåðèÿìè (íàïðèìåð, ãåðîèíîâàÿ çàâèñèìîñòü ìåíåå 1 ãîäà
ñ òåêóùèì óïîòðåáëåíèåì) (140).
Íåñìîòðÿ íà ñóùåñòâóþùèå óêàçàíèÿ, ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ î íàçíà÷åíèè
ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü êëèíè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè, à
òàêæå ðèñê è ïîëüçó äëÿ îòäåëüíîãî êëèåíòà. Íàïðèìåð, ïàöèåíòàì, ó êîòîðûõ
èìååòñÿ íèçêèé óðîâåíü çàâèñèìîñòè îò ãåðîèíà, è íåò çíà÷èòåëüíîãî ðèñêà
çàðàæåíèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèé, ïåðåäàþùèõñÿ ÷åðåç êðîâü (íàïðèìåð,
ãåðîèí ïðèíèìàåòñÿ ïóòåì âäûõàíèÿ) â ïåðâóþ î÷åðåäü ðåêîìåíäóåòñÿ
äåòîêñèêàöèÿ. Òåì íå ìåíåå, ïàöèåíòàì ñ äëèòåëüíûì àíàìíåçîì çàâèñèìîñòè, ñ
áåçóñïåøíûìè ïîïûòêàìè äåòîêñèêàöèè, ñ âûñîêèì óðîâíåì óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà
è ñ âûñîêèì ðèñêîì èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé (èíúåêöèîííîå óïîòðåáëåíèå
íàðêîòèêîâ èëè ÂÈ×+ ñòàòóñ) ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ àãîíèñòàìè îïèîèäîâ èëè
÷àñòè÷íûìè àãîíèñòàìè áóäåò áîëåå ýôôåêòèâíîé ñòðàòåãèåé â ñíèæåíèè âðåäà,
ñâÿçàííîãî ñ óïîòðåáëåíèåì ãåðîèíà. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòðàòåãèé, íàèáîëåå
ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîòðåáíîñòÿì êëèåíòîâ, íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ
îòíîñèòåëüíî ðîëè ðàçëè÷íûõ òèïîâ äåòîêñèêàöèè è ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè.
Am. J. Epidemiol. 136: 236-243.
27. Ward, J., Mattick, R. P., and Hall. W. (1992). Key Issues in Methadone Maintenance Treatment. Sydney: University of New South Wales Press.
28. Williams. A. B., Mcnelly, E. A., Williams, A. E., and D’aquila, R. T. (1992). Methadone
maintenance treatment and HIV type 1 seroconversion among injecting drug users.
AIDS Care 4: 35-41.
29. Zangerle, R., Fuchs, D., Rossler, H., et al. (1992). Trends in HIV infection among
intravenous drug users in Innsbruck, Austria. J. Acquired Immune Deficiency Syndrome 5:865-871.
Çàêëþ÷åíèå: ðîëü âðà÷åé â âåäåíèè ãåðîèíçàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ
Âðà÷àì âñåãäà òðóäíî ðàáîòàòü ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå èìåþò çàâèñèìîñòü ê
ãåðîèíó èëè ê äðóãèì íåçàêîííûì íàðêîòèêàì. Ïîñêîëüêó ãåðîèíîâàÿ çàâèñèìîñòü
ñâÿçàíà ñ öåëûì ðÿäîì ìåäèöèíñêèõ îñëîæíåíèé, ïàöèåíòû êîíòàêòèðóþò ñ
ðàçëè÷íûìè ñëóæáàìè ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ, âêëþ÷àÿ ñëóæáó ñêîðîé ïîìîùè,
áîëüíèöû è ïîëèêëèíèêè. Ñëåäîâàòåëüíî, âðà÷è, îêàçûâàþùèå ïîìîùü â òàêèõ
ñëóæáàõ, äîëæíû èãðàòü àêòèâíóþ ðîëü â âûÿâëåíèè è ðåøåíèè ïðîáëåì
íàðêîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ.
Ãëàâíûå çàäà÷è äëÿ âðà÷åé ïî âåäåíèþ íàðêîçàâèñèìûõ ïàöèåíòîâ âêëþ÷àþò â
ñåáÿ: îöåíêó òÿæåñòè íàðêîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì; îöåíêó ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ è
ïîâåäåí÷åñêèõ ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì íàðêîòèêîâ; è
ïðåäîñòàâëåíèå ïðîôèëàêòè÷åñêîé ïîìîùè ïàöèåíòàì. Êðîìå ýòîãî, âðà÷è äîëæíû
óìåòü êîíñóëüòèðîâàòü ïàöèåíòîâ è íàïðàâëÿòü èõ â ñîîòâåòñòâóþùèå ëå÷åáíûå
ïðîãðàììû. Ïîñêîëüêó ó ïàöèåíòîâ îáû÷íî èìååòñÿ ìíîãî ðàçëè÷íûõ
ïîòðåáíîñòåé, íåîáõîäèìî òùàòåëüíî êîîðäèíèðîâàòü ðàáîòó âðà÷à è
ïðîôåññèîíàëîâ èç äðóãèõ îáëàñòåé. Íåñìîòðÿ íà ýòè ñëîæíîñòè, âðà÷è îáùåé
ïðàêòèêè âïîëíå ïîäõîäÿò äëÿ òîãî, ÷òîáû äëèòåëüíî îêàçûâàòü ïîìîùü
ãåðîèíçàâèñèìûì ïàöèåíòàì. Äîïîëíèòåëüíûå èñòî÷íèêè èíôîðìàöèè ïî ëå÷åíèþ
íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè ìîæíî íàéòè â Òàáëèöå 4.
24
145
10. Caplehorn, J. R. M., and Saunders, J. B. (1993). Factors associated with heroin
users’ AIDS risk-taking behaviors. Aiisl. J. Public Health 17: 13-17.
11. Daniel, A. (1983). Power. Privilege and Prestige: Occupations in Australia.
Melbourne: Longman Cheshire.
12. Gebski, V. J., Leung, O. K.. Mcneil, D. R., and Lunn, A. D. (1992). SP1DA Users
Manual (Version 6). Sydney: Statistical Laboratory Macquaric University.
13. Klee, H.. Faugier, J., Hayes. C., and Morris, J. (1991). The sharing of injecting equipment among drug users attending prescribing clinics and those using needle-exchanges. Br. J. Addict. 86: 217-223.
14. Kleinbaum. D. G.. Kupper, I.. L., and Muller, K. E. (1988). Applied Regression Analysis and Other Multivariale Methods. Boston: PWS-Kent.
15. Longshore, D., 1isieh, S., Danila, B., and Anglin, M. D. (1993). Melhadone maintenance and needle/syringe sharing, ini. J. Addict. 28: 983-996.
16. Magura, S., Grossman. .1. I., L1pton, D. S., et al. (1989). Determinants of needle
sharing among intravenous drug users. Am. J. Public Health 79: 459-462.
17. Marmor, M., Des Jarlais, D. C., Co1ien, II., el al. (1987). Risk factors lor infection
with Human Iniinunoilel’iciency Virus .unoiii.; intravenous drug abusers in New York
City. AIDS I: 39-44.
18. Martin. G. S., Serpelloni, G., Galvan, U., et al. (1990). Behavioural change in injecting drug users: Evaluation of an HIV/AIDS education programme. AIDS Care 2:
275-286.
19. McLellan. A. T.. Arndt, I. 0., Metzger, D. S., Woody, G. E., and O’brien, C. P. (1993).
The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA 269:19531959.
20. Metzger, D. S., Woody, G. E., Mclellan, A. T., et al. (1993). Human Immunodeficiency Virus seroconversion among intravenous drug users in- and out-of-treatment: An 18-month prospective follow-up. J. Acquired Immune Deficiency Syndrome 6: 1049-1056.
21. Sas Institute Inc. (1989). SAS/STAT User’s Guide, Version 6. Fourth Edition, Volume 2. Gary, North Carolina: SAS Institute Inc., p. 1090.
22. Selwyn. P. A., Feiner. C.. Cox, C. P., Lipshutz, C., and Cohen. R. L. (1987). Knowledge about AIDS and high-risk behavior among intravenous drug users in New York
City. AIDS 1: 247-254.
23. Serpelloni, G.. Carrier, M. P., Rezza. G., et al. (1994). Methadone treatment as a
determinant of HIV risk reduction among injecting drug users: A nested case-control
study. AIDS Care 6: 215-220.
24. Stark, K., and Muller, R. (1993). HIV prevalence and risk behaviour in injecting drug
users in Berlin. Forensic Sci. Int. 62: 73-81.
25. VAN Ameuden. E. J. C.. VAN DEN Hoek, J. A. R., and Coutinho, R. A. (1994). Injecting
risk behaviour among drug users in Amsterdam, 1986 to 1992, and its relationship
to AIDS prevention programs. Am. J. Public Health 84: 275-281.
26. VAN Ameuden, E. J. C., VAN DEN Hoek. J. A. R., VAN Haastrecht, H. J. A.. and
COUTINHO, R. A. (1992). The harm reduction approach and risk factors for Human
Immunodeficiency Virus (HIV) seroconversion in injecting drug users, Amsterdam.
144
Íûíåøíèå è áóäóùèå èññëåäîâàíèÿ îáåùàþò ïðîëèòü ñâåò íà ïðîáëåìó
íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè è ïðåäîñòàâèòü èíñòðóìåíòû äëÿ ýôôåêòèâíîãî
âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ. Íîâûå ëå÷åáíûå ïîäõîäû ïîñòîÿííî ðàçâèâàþòñÿ è
îöåíèâàþòñÿ.  ýòîì ñìûñëå ïîääåðæèâàþùåå ëå÷åíèå îïèîèäàìè áûëî îñîáåííî
óñïåøíûì. Ñòðàòåãèÿ îðãàíèçàöèè ëå÷åíèÿ â óñëîâèÿõ âðà÷åáíîãî êàáèíåòà ìîæåò
óâåëè÷èòü äîñòóïíîñòü ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè è â òîæå âðåìÿ ïîçâîëèò óñèëèòü
ðîëü âðà÷åé â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðîôèëàêòèêà íàðêîìàíèè
ÿâëÿåòñÿ ìíîãîîáåùàþùåé íàóêîé, âûÿâëåíèå íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè è åå
ëå÷åíèå îêàçûâàþò ìîùíîå âëèÿíèå íà îòäåëüíûõ ëþäåé è îáùåñòâî â öåëîì.
Òàáëèöà 1. Äèàãíîñòè÷åñêîå è Ñòàòèñòè÷åñêîå Ðóêîâîäñòâî ïî Ïñèõè÷åñêèì
Çàáîëåâàíèÿì–IV. Êðèòåðèè äëÿ äèàãíîñòèêè Çëîóïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêàìè
è Çàâèñèìîñòè (DSM-4)
Êðèòåðèè äèàãíîñòèêè íàðêîçàâèñèìîñòè
1.
Òîëåðàíòíîñòü:
à.) íóæäà â çàìåòíîì óâåëè÷åíèè êîëè÷åñòâà
á.) çàìåòíîå îñëàáëåíèå äåéñòâèÿ îäèíàêîâîãî êîëè÷åñòâà âåùåñòâà ïðè
ïðîäîëæèòåëüíîì ïðèåìå
2.
Àáñòèíåíöèÿ:
à.) õàðàêòåðíûé àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì
á.) ïðèåì äàííîãî (ïîäîáíîãî) âåùåñòâà äëÿ îáëåã÷åíèÿ èëè èçáåæàíèÿ
àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà
3.
Õèìè÷åñêîå âåùåñòâî ïðèíèìàåòñÿ ÷àñòî è â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ
4.
Óñòîé÷èâîå æåëàíèå èëè ïîïûòêè ïðåêðàòèòü
5.
Òðàòà âðåìåíè íà ïðèîáðåòåíèå
6.
Ïðåêðàùåíèå èëè óìåíüøåíèå îáùåñòâåííîé èëè ïðîôåññèîíàëüíîé
äåÿòåëüíîñòè
7.
Óïîòðåáëåíèå, íåñìîòðÿ íà ïîñòîÿííûå èëè ðåãóëÿðíûå ïðîáëåìû
Çëîóïîòðåáëåíèå õèìè÷åñêèì âåùåñòâîì
1.
Ïåðèîäè÷åñêîå óïîòðåáëåíèå õèìè÷åñêîãî âåùåñòâà, ïðèâîäÿùåå ê
íåâîçìîæíîñòè âûïîëíÿòü âàæíûå ñîöèàëüíûå îáÿçàòåëüñòâà
2.
Ïåðèîäè÷åñêîå óïîòðåáëåíèå õèìè÷åñêîãî âåùåñòâà, êîãäà ýòî îïàñíî
äëÿ æèçíè
3.
Ïåðèîäè÷åñêèå ïðîáëåìû ñ çàêîíîì, ñâÿçàííûå ñ óïîòðåáëåíèåì
âåùåñòâà
4.
Ïðîäîëæàþùååñÿ óïîòðåáëåíèå õèìè÷åñêîãî âåùåñòâà, íåñìîòðÿ íà
ïîñòîÿííûå èëè ðåãóëÿðíûå ñîöèàëüíûå èëè ìåæëè÷íîñòíûå ïðîáëåìû.
25
Òàáëèöà 2. Îáñëåäîâàíèå è ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèÿ
Îñëîæíåíèÿ
Ìåäèöèíñêèå
Áàêòåðèàëüíûå èíôåêöèè
Âèðóñíûå èíôåêöèè
Çàáîëåâàíèÿ, ïåðåäàþùèåñÿ
ïîëîâûì ïóòåì
Òóáåðêóëåç
Çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ
Ïñèõèàòðè÷åñêèå
Äåïðåññèÿ
Òðåâîæíûå ñîñòîÿíèÿ è äðóãèå ïðîáëåìû
Çëîóïîòðåáëåíèå äðóãèìè íàðêîòèêàìè
Ïîâåäåí÷åñêèå
Íåñ÷àñòíûå ñëó÷àè è ïîâðåæäåíèÿ
Ôèçè÷åñêîå è ñåêñóàëüíîå íàñèëèå
Ñîöèàëüíûå
Áåçðàáîòèöà, îòñóòñòâèå äîìà
Îòñóòñòâèå ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè
26
Îáñëåäîâàíèÿ èëè
ïðîôèëàêòè÷åñêèå
ìåðîïðèÿòèÿ
Âàêöèíà ïðîòèâ
ïíåâìîêîêêîâ
Êîíñóëüòèðîâàíèå è
òåñòèðîâàíèå íà ÂÈ×
Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ÂÈ×èíôåêöèè
Òåñòèðîâàíèå íà ãåïàòèòû
À, Â è Ñ
Âàêöèíà ïðîòèâ ãðèïïà
Àíàëèçû íà ñèôèëèñ, ãîíîðåþ è
õëàìèäèè
Äèàãíîñòèêà èíôåêöèè
Äèàãíîñòèêà ðàêà øåéêè ìàòêè
Äèàãíîñòèêà ðàêà äðóãîé
ëîêàëèçàöèè (ïî ïîêàçàíèÿì)
Îöåíêà ñèìïòîìîâ
Îöåíêà ñèìïòîìîâ
Îïðîñíèê CAGE (àëêîãîëüíûå
ïðîáëåìû)
Îöåíêà óïîòðåáëåíèÿ äðóãèõ
íåçàêîííûõ íàðêîòèêîâ
(íàïðèìåð, êîêàèíà)
Îöåíêà óïîòðåáëåíèÿ
íàçíà÷àåìûõ ïñèõîàêòèâíûõ
ïðåïàðàòîâ
Îöåíêà ñèìïòîìîâ, çíàêîâ
Îöåíêà ñèìïòîìîâ, çíàêîâ
Îöåíêà æèçíåííîé ñèòóàöèè
Îöåíêà ðåñóðñîâ ïî îêàçàíèþ
ìåäåöèíñêîé ïîìîùè
ïàöèåíòû, ïðèíèìàþùèå ìåòàäîí, áóäóò ïðîäîëæàòü óïîòðåáëÿòü
èíúåêöèîííûå íàðêîòèêè. Ýòîò îñòàòî÷íûé ðèñê ÂÈ× ìîæåò áûòü ëó÷øèì
îáðàçîì ñîêðàùåí ïóòåì áåñïëàòíîãî ñíàáæåíèÿ ÈÏÍ ñòåðèëüíûìè èãëàìè è
øïðèöàìè.
ÀÂÒÎÐÛ ÂÛÐÀÆÀÞÒ ÏÐÈÇÍÀÒÅËÜÍÎÑÒÜ:
Äîêòîðó Àëåêñó Âîäàêó, äèðåêòîðó Ñëóæá ïî àëêîãîëþ è íàðêîòèêàì áîëüíèöû
Ñâÿòîãî Âèíñåíòà, ïðåäñòàâèâøåìó ïîäðîáíûé êîììåíòàðèé îòíîñèòåëüíî
ïåðâîãî ïðîåêòà ýòîé ñòàòüè. Ñáîð äàííûõ ôèíàíñèðîâàëñÿ Ãîñóäàðñòâåííûì
Ãðàíòîì Èññëåäîâàíèé ïî ÑÏÈÄó. Àâòîðû áëàãîäàðÿò òàêæå äîêòîðà Äæ. È. Ãîëäà
è ã-æó Ì.È. Ìèëëåð, ïðåäñòàâëÿþùèõ Àâñòðàëèéñêîå íàöèîíàëüíîå èññëåäîâàíèå
ïî ÑÏÈÄó è èíúåêöèîííîìó óïîòðåáëåíèþ íàðêîòèêîâ (ANAIDUS). Ïðîôåññîðà Ëåñà
Èðâèãà èç Äåïàðòàìåíòà îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ Óíèâåðñèòåòà Ñèäíåÿ,
ïðåäîñòàâèâøåãî êîíñóëüòàöèè ïî ïðîâåäåíèþ ìåòà-àíàëèçà. Äîêòîð Êýïëõîðí
ïîëó÷èë ïîääåðæêó Íàãðàäíîé Àñïèðàíòñêîé Èññëåäîâàòåëüñêîé Ñòèïåíäèè
Àâñòðàëèè.
Áèáëèîãðàôèÿ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Abdul-Quader, A. S., Friedman, S. R., Des Jarlais, D., et al. (1987). Methadone
maintenance and behavior by intravenous drug users that can transmit HIV. Contemp.
Drug Prnb. 14: 425-434.
Australian National Aids and Injecting Drug Use Study (1989). Neither a Borrower
nor a Lender he: First Report of the Australian National AIDS and Injecting Drug Use
Stiiily. 1989 Daia Collection. Sydney: ANAIDUS.
Bell, J., Digiusto, E., and Byth, K. (1992). Who should receive methadone maintenance? Br. J. Addict. 87: 689-694.
Bl1x, O., and Grondbladh, L. (1991). The impact of’ melhadone maintenance treatment on the spread of HIV among IV heroin addicts in Sweden. In N. Loimer, R.
Schmid, and A. Springer (Eds.), Drug Addiction ami AIDS. New York: SpringerVerlag, pp. 200-205.
Brown, L. S., Chu, A., Memoto, T., Ajuluchukwu, D., and Prim, B. J. (1989). Human
immunodeficiency virus infection in a cohort of intravenous drug users in New York
City. N. Y. Slate J. Mecl. 89: 506-510.
Calsyn, D. A.. Saxon, A. J., Freeman. G.. and Wil1ittaker, S. (1992). Ineffectiveness
of AIDS education and HIV antibody testing in reducing high-risk behaviors among
injection drug users. Am. J. Public Health 82: 573-575.
Caplehorn, J. R. M. (1992). A comparison of private and public methadone maintenance patients. Drug Alcohol Rev. 11: 43-49.
Caplehorn, J. R. M. (1994). A comparison of abstinence-oriented and indefinite
methadone maintenance treatment. Int. J. Addict. 29: 1361-1375.
Caplehorn, J. R. M., Bell, J., Kleinbaum, D. G., and Gebski, V. J. (1993). Methadone
dose and heroin use during maintenance treatment. Addiction 88: 113-124.
143
ïóòåì çà ïîñëåäíèé ìåñÿö, ïîãðåøíîñòü îòáîðà åäâà ëè ìîæåò èìåòü áîëüøîå
çíà÷åíèå.
Ãíåçäîâîå èññëåäîâàíèå ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ, ïðîâåäåííîå â Èòàëèè,
(Serpellony et al., 1994) è îïðîñ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ìåòàäîí, â Íüþ-Éîðêå
(Brown et al., 1989) îáíàðóæèëè, ÷òî çàùèòíûé ýôôåêò ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
ïîâûøàåòñÿ ñ óâåëè÷åíèåì äîçû ìåòàäîíà.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî áîëåå ñèëüíûå
äîçû ìåòàäîíà âëèÿþò íà ÷èñëî ñëó÷àåâ ñîâìåñòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ èãë òîëüêî
÷åðåç ñîêðàùåíèå ïðèåìà ãåðîèíà âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ (Êýïëõîðí è ñîàâò., 1993), ýòè
îòêðûòèÿ êîñâåííî ïîäòâåðæäàþò âûâîä î òîì, ÷òî ïîääåðæêà ìåòàäîíîì
ñîêðàùàåò ðèñê çàðàæåíèÿ ÂÈ×. Èòàëüÿíñêîå è àìåðèêàíñêîå èññëåäîâàíèÿ
óäîâëåòâîðÿþò òàêæå è äðóãèì ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûì êðèòåðèÿì, à èìåííî,
êðèòåðèþ áèîëîãè÷åñêîãî ãðàäèåíòà.
Òîò ôàêò, ÷òî îáðàçîâàòåëüíûå ïðîåêòû è äðóãèå óñëîâèÿ, äîïîëíÿþùèå
ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì íå âåäóò ê èçìåíåíèþ îáùåïðèíÿòûõ ïðàêòèê
èíúåêöèîííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ, ïðèíîñèò ðàçî÷àðîâàíèå, îäíàêî åãî
äîñòîâåðíîñòü ïîäòâåðæäåíà èññëåäîâàíèÿìè â Åâðîïå è Ñîåäèíåííûõ Øòàòàõ.
Ïðîâåäåííîå â Ãîëëàíäèè ãðóïïîâîå èññëåäîâàíèå íå îáíàðóæèëî ðàçëè÷èé íè â
÷àñòîòíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè (van Ameijden et al., 1992, òàáëèöà 1),
íè â âåðîÿòíîñòè ñëó÷àåâ ñîâìåñòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ èãë (van Ameijden et al., 1994,
òàáëèöà 2) ìåæäó ïàöèåíòàìè, ïðèíèìàâøèìè ìåòàäîí è ïðîäîëæàâøèìè
óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè èíúåêöèîííûì ïóòåì, è íàðêîçàâèñèìûìè, íå ïîëó÷àâøèìè
ëå÷åíèÿ.
Àìåðèêàíñêèå èññëåäîâàíèÿ íå îáíàðóæèëè íèêàêîé ñâÿçè ìåæäó
ñïåöèàëüíûìè êóðñàìè îáó÷åíèÿ â õîäå òåðàïèè è ðèñêîì, êîòîðîìó ïîäâåðãàþò
ñåáÿ ïàöèåíòû, ïðèíèìàþùèå ìåòàäîí. Êîíòðîëüíîå èñïûòàíèå ìåòîäîì
ñëó÷àéíîé âûáîðêè îáíàðóæèëî, ÷òî ñïåöèàëüíûå ïðîãðàììû ïî îáðàçîâàíèþ ïî
âîïðîñàì ÑÏÈÄà íå îêàçûâàþò ñêîëüêî-íèáóäü çíà÷èìîãî ýôôåêòà íà ñîâìåñòíîå
èñïîëüçîâàíèå ïàöèåíòàìè, ïðèíèìàþùèìè ìåòàäîí, èíúåêöèîííîãî îáîðóäîâàíèÿ
(Calsyn et al., 1992). Îïðîñ, ïðîâåäåííûé â Êàëèôîðíèè, òàêæå íå îáíàðóæèë
íèêàêîé ñâÿçè ìåæäó ñïåöèàëüíûìè îáðàçîâàòåëüíûìè êóðñàìè è ðèñêîì ÂÈ×çàðàæåíèÿ (Longshore et al., 1993, Òàáëèöà 2). Îïðîñû íüþ-éîðêñêèõ ïàöèåíòîâ,
ïðèíèìàþùèõ ìåòàäîí, ïîêàçàëè îòñóòñòâèå ñâÿçè ìåæäó çíàíèÿìè ïàöèåíòîâ î
ÂÈ×/ÑÏÈÄå è ñëó÷àÿìè ñîâìåñòíîãî óïîòðåáëåíèÿ èìè èãë (Magura et al., 1989;
Selwyn et al., 1987).
Íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå ïîêàçûâàåò, ÷òî ïîääåðæêà ìåòàäîíîì ñîêðàòèëà
ðèñê ÂÈ×-çàðàæåíèÿ, êîòîðîìó ïîäâåðãàþòñÿ ãåðîèí-çàâèñèìûå, íà îäíó òðåòü.
Ñòîëü ñåðüåçíîå ñîêðàùåíèå ïðîèñõîäèò çà ñ÷åò ñíèæåíèå ÷àñòîòû èíúåêöèé è
ñîêðàùåíèå ïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà âî âðåìÿ ëå÷åíèÿ (Óîðä è ñîàâò., 1993).
Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå áîëüøåãî êîëè÷åñòâà èññëåäîâàíèé ýôôåêòà êëèíè÷åñêîé
ôèëîñîôèè è ïîëèòèêè óñòàíîâëåíèÿ äîç (Êýïëõîðí, 1994), à òàêæå îáåñïå÷åíèÿ
âñïîìîãàòåëüíûõ ñëóæá (McLellan è ñîàâò., 1993) íà äåéñòâåííîñòü è çàòðàòíóþ
ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ ïîääåðæêîé ìåòàäîíîì. Íàñòîÿùåå è äðóãèå ïîäîáíûå
èññëåäîâàíèÿ ïðåäïîëàãàþò, ÷òî äàæå ïðè íàëè÷èè îïòèìàëüíûõ óñëîâèé ìíîãèå
142
Òàáëèöà 3. Àíòàãîíèñòû è àãîíèñòû îïèîèäîâ èñïîëüçóåìûå â ëå÷åíèè
îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè
Ïðåïàðàò
Äåéñòâèå
Äîçà
×àñòîòà
Äîñòóïíîñòü
Ìåòàäîí
Àãîíèñò
20-100 ìã. ïåð îð
Åæåäíåâíî
Íàðêîëîãè÷åñêàÿ
ïðîãðàììà
Íàðêîëîãè÷åñêàÿ
ïðîãðàììà
Íàëòðåêñîí
L-a
àöåòèëìåòàäîë
Áóïðåíîðôèí
Àíòàãîñèñò
50-100 ìã. ïåð îð
Åæåäíåâíî
èëè 3 ðàçà
â íåäåëþ
Íàðêîëîãè÷åñêàÿ
ïðîãðàììà
Àãîíèñò
25-100 ìã. ïåð îð
3 ðàçà â
íåäåëþ
×àñòè÷íûé
àãîíèñò
8-24 ìã.
ñóáëèíãâàëüíî
Åæåäíåâíî Íà
èëè äî 3 ðàç ðàññìîòðåíèè
â íåäåëþ
â FDA
Òàáëèöà 4. Äîïîëíèòåëüíûå èñòî÷íèêè èíôîðìàöèè ïî ëå÷åíèþ îïèîèäíîé
çàâèñèìîñòè
A Guide to Substance Abuse Services for Primary Care Clinicians. Rockville, MD:
U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service,
Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for
Substance Abuse Treatment; 1997. Treatment Improvement Protocol Series,
no. 24
Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. National Institute of Health
Consensus Statement, 1997; 15:1-41
The National Institute on Drug Abuse (http://www.nida.nih.gov)
27
Áèáëèîãðàôèÿ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
28
Harwood HJ, Fountain D, Livermore G. The Economic Costs of Alcohol and Drug
Abuse in the United States, 1992. The Lewin Group. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse; 1998.
Schorling JB, Buchsbaum D. Screening for alcohol and drug abuse. Med Clin North
Am. 1997;81:845-65.
Kosten TR, McCance E. A review of pharmacotherapies for substance abuse. Am J
Addict. 1996;5:58-65.
O’Connor PG, Oliveto AH, Shi JM, Triffleman EG, Carroll KM, Kosten TR, et al. A
randomized trial of buprenorphine maintenance for heroin dependence in a primary
care clinic for substance users versus a methadone clinic. Am J Med. 1998;105:1005.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Assoc; 1994.
Hamid A, Curtis R, McCoy K, McGuire J, Conde A, Bushell W, et al. The heroin
epidemic in New York City: current status and prognoses. J Psychoactive Drugs.
1997;29:375-91.
Schottenfeld RS, O’Malley S, Abdul-Salaam K, O’Connor PG. Decline in intravenous drug use among treatment-seeking opiate users. J Subst Abuse Treat.
1993;10:5-10.
National Household Survey on Drug Abuse. Main Findings, 1997. Rockville, MD:
U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Alcohol,
Drug Abuse, and Mental Health Services Administration; 1999.
Year-End Preliminary Estimates From the 1996 Drug Abuse Warning Network.
Rockville, MD: Office of Applied Studies, Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 1997.
U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2d ed.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1996.
Stein MD. Medical complications of intravenous drug use. J Gen Intern Med.
1990;5:249-57.
Cherubin CE, Sapira JD. The medical complications of drug addiction and the medical assessment of the intravenous drug user: 25 years later. Ann Intern Med.
1993;119:1017-28.
O’Connor PG, Selwyn PA, Schottenfeld RS. Medical care for injection drug users
with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1994;331:450-9.
Sporer KA. Acute heroin overdose. Ann Intern Med. 1999;130:584-90. Îøèáêà!
Çàêëàäêà íå îïðåäåëåíà. |
Ziedonis D, Brady K. Dual diagnosis in primary care. Detecting and treating both the
addiction and mental illness. Med Clin North Am. 1997;81:1017-36.
Brooner RK, King VL, Kidorf M, Schmidt CW Jr, Bigelow GE. Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Arch Gen Psy-
Çàêëþ÷åíèå
Ïðåäñòàâëåííûå çäåñü ðåçóëüòàòû ïîêàçûâàþò, ÷òî ãåðîèí-çàâèñèìûå,
ïðèíèìàþùèå ïîääåðæêó ìåòàäîíîì, â äâà ðàçà ðåæå ñîîáùàëè îá èíúåêöèÿõ ñ
èñïîëüçîâàíèåì óïîòðåáëåííûõ ðàíåå èãë èëè øïðèöåâ â òå÷åíèå ïðåäûäóùèõ
øåñòè ìåñÿöåâ, ÷åì ïîòðåáèòåëè, ëå÷åíèÿ íå ïðîõîäèâøèå. Ýòîò ýôôåêò
íàáëþäàëñÿ ïðè ïåðåñå÷åíèè âñåõ òðåõ ïåðåõîäîâ â ÷åòûðåõóðîâíåâîé ïîðÿäêîâîé
øêàëå ðèñêà ÂÈ×. Îí íå ïðîÿâëÿëñÿ òîãäà, êîãäà èç àíàëèçà èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû,
ïðèíèìàâøèå ìåòàäîí è íå óïîòðåáëÿâøèå íàðêîòèêè èíúåêöèîííûì ïóòåì â
òå÷åíèå ìåñÿöà, ïðåäøåñòâóþùåãî îïðîñó òàê êàê ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî îíè
ïîäâåðãàëèñü ìåíüøåìó ðèñêó ÂÈ×-çàðàæåíèÿ èç-çà ñîêðàùåíèÿ ÷èñëà èíúåêöèé.
È ÷ëåíû ãðóïïû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì, è ÷ëåíû êîíòðîëüíîé ãðóïïû áûëè îäèíàêîâî
ïëîõî èëè îäèíàêîâî õîðîøî èíôîðìèðîâàíû ïî âîïðîñàì, ñâÿçàííûì ñ ÂÈ×èíôåêöèåé, ÷òî íèêàê íå ñâÿçàíî ñ èõ ïîâåäåíèåì ïðè èíúåêöèîííîì óïîòðåáëåíèè
íàðêîòèêîâ, î êîòîðîì îíè ðàññêàçûâàëè.
Îöåíêà âëèÿíèÿ ïîääåðæêè ìåòàäîíîì íà ðèñê çàðàæåíèÿ ÂÈ× ïî÷òè
èäåíòè÷íà îöåíêàì, ñäåëàííûì íà îñíîâå ñðàâíèòåëüíûõ îïðîñîâ àíãëèéñêèõ (Êëåå
è ñîàâò., 1991) è íåìåöêèõ (Øòàðê è Ìþëëåð, 1993) ãåðîèí-çàâèñèìûõ. Ýòè
èññëåäîâàíèÿ òàêæå îáíàðóæèëè, ÷òî íàðêîçàâèñèìûå, ïîëó÷àâøèå ïîääåðæêó
ìåòàäîíîì, ñîîáùàëè îá èñïîëüçîâàíèè çàðàæåííûõ èãë è øïðèöåâ çà ïîñëåäíèå
øåñòü ìåñÿöåâ â äâà ðàçà ðåæå, ÷åì íå ïîëó÷àâøèå ëå÷åíèÿ (Òàáëèöà 2). Äàííûå
íàáëþäåíèÿ áûëè ïîäòâåðæäåíû ìåòà-àíàëèçîì. Â òî âðåìÿ, êàê ìåòà-àíàëèòèêè
ïðîâîäèëè áîëåå òî÷íóþ îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè ïîääåðæêè ìåòàäîíîì íà ðèñê
ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ, ñîâîêóïíàÿ åãî îöåíêà íå ìîæåò áîëåå ñ÷èòàòüñÿ
äåéñòâèòåëüíîé, òàê êàê âñå òðè èññëåäîâàíèÿ ñîäåðæàëè ñõîäíóþ ïîòåíöèàëüíóþ
ïîãðåøíîñòü.
 äåéñòâèòåëüíîñòè, â ýòèõ ðåçóëüòàòû, ñêîðåå âñåãî, öåííîñòü ïîääåðæêè
ìåòàäîíîì îòðàæåíà íå â ïîëíîé ìåðå. Êàê â íàñòîÿùåì, òàê è â äâóõ
ïðåäøåñòâóþùèõ èññëåäîâàíèÿõ, ðèñê ÂÈ×-çàðàæåíèÿ ïðè èíúåêöèîííîì
óïîòðåáëåíèè íàðêîòèêîâ èçìåðÿëñÿ íà ïðîòÿæåíèè øåñòè ìåñÿöåâ, â òî âðåìÿ,
êàê êëàññèôèêàöèÿ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ëå÷åíèå îñíîâûâàëàñü òîëüêî íà
ìîìåíòå ïðîâåäåíèÿ èíòåðâüþ. Íåêîòîðûå îáúåêòû èññëåäîâàíèÿ, âîçìîæíî,
íà÷àëè ïðèíèìàòü ïîääåðæêó ìåòàäîíîì â òå÷åíèå 6-ìåñÿ÷íîãî ïåðèîäà äî
èíòåðâüþ, è, ñëåäîâàòåëüíî, ìîãëè ðàññêàçûâàòü î ñâîåì ïîâåäåíèè äî íà÷àëà
ëå÷åíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ÷èñëî ñëó÷àåâ ñîêðàùåíèÿ ðèñêà â ñâÿçè ñ òåðàïèåé ìîãëî
áûòü çàíèæåíî.
 îòëè÷èå îò äâóõ äðóãèõ èññëåäîâàíèé, ïðîåêò äàííîãî èññëåäîâàíèÿ
ðàññ÷èòàí íà óñòðàíåíèå ïîãðåøíîñòåé ïðè ïðîãíîçèðîâàíèè. Îäíàêî ïîãðåøíîñòü
ïðè îòáîðå îòíþäü íå èñêëþ÷åíà. Âîçìîæíî, ÷òî íàðêîçàâèñèìûå, ïðîÿâëÿþùèå
áîëüøóþ îñòîðîæíîñòü ïðè ïðîâåäåíèè èíúåêöèé, áûëè áîëåå ñêëîííû ê íà÷àëó
è ïðîäîëæåíèþ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì. Îäíàêî ïîñêîëüêó ñâÿçü ìåæäó ïîääåðæêîé
ìåòàäîíîì è ñíèæåíèåì óðîâíÿ ðèñêà ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ èñ÷åçëà, ïðè
èñêëþ÷åíèè èç àíàëèçà ïàöèåíòîâ, íå óïîòðåáëÿâøèõ íàðêîòèêè èíúåêöèîííûì
141
.5, ñ÷åò òåñòà äëÿ äîïóùåíèÿ âåðîÿòíîñòíîãî ñîîòíîøåíèÿ).  èòîãîâîé
ïåðåìåííîé âñåãî òðè ïåðåìåùåíèÿ, òàêèì îáðàçîì, êîíå÷íàÿ ïîðÿäêîâàÿ
ëîãèñòè÷åñêàÿ ìîäåëü âêëþ÷àåò òðè êîíñòàíòû (Òàáëèöà 4). Êîýôôèöèåíò
ðåãðåññèè äëÿ ãðóïïû, ïðèíèìàâøåé ìåòàäîí, âûâåäåí èç îöåíêè îòíîñèòåëüíîé
âåðîÿòíîñòè ñàìîãî íèçêîãî óðîâíÿ ðèñêà ÂÈ×-çàðàæåíèÿ, êîòîðîìó áûëè
ïîäâåðæåíû ÷ëåíû îáåèõ ãðóïï. Óðîâåíü ðèñêà ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ ÷åðåç
èñïîëüçîâàíèå èãë äðóãèõ ïîòðåáèòåëåé â ãðóïïå, ïðèíèìàâøåé ìåòàäîí, áûë â
äâà ðàçà íèæå óðîâíÿ ðèñêà, êîòîðîìó ïîäâåðãàëèñü â ñâÿçè ñ ýòèì
íàðêîçàâèñèìûå, íå ïðîõîäèâøèå ïîääåðæêè ìåòàäîíîì.
Òàáëèöà 4. Äåòàëè ìîäåëè êîíå÷íîé ïîðÿäêîâîé ëîãèñòè÷åñêîé ðåãðåññèè
Ãðóïïà,
ïðîõîäèâøàÿ
ëå÷åíèå
Êîíñòàíòà 1
Êîíñòàíòà 2
Êîíñòàíòà 3
Êîýôôèöèåíò
Îöåíêà
ÂÑ
95% ÄÓ
(0 = ÏÌ,
1 = íåò ëå÷åíèÿ)
-0,595
Öåííîñòü
ñð. âçâåø.
òî÷êè
0,251
0,018
0,55
0,33 - 0,90
0,434
1,626
2,548
0,192
0,219
0,267
0,024
0,000
0,000
Íàáëþäàâøàÿñÿ ñâÿçü ìåæäó ëå÷åíèåì ìåòàäîíîì è ñîâìåñòíûì óïîòðåáëåíèåì
èãë èñ÷åçëà, êîãäà 32 ÷åëîâåêà, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì, íå ïðîâîäèâøèõ
èíúåêöèè çà ïîñëåäíèé ìåñÿö, áûëè èñêëþ÷åíû èç àíàëèçà. Îòñóòñòâèå ýòîé ñâÿçè
ïðîèçîøëî íå èç-çà ñòàòèñòè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé ïîñëå èñêëþ÷åíèÿ ÷àñòè îáúåêòîâ
èññëåäîâàíèÿ. Äàííûå î ãðóïïå, ïðîõîäèâøåé ëå÷åíèå, íå èìåëè ñêîëüêî-íèáóäü
çíà÷èìîãî êëèíè÷åñêîãî èëè ñòàòèñòè÷åñêîãî ýôôåêòà íè íà îäíî ïåðåìåùåíèå
èòîãîâîé ïåðåìåííîé âî âðåìÿ ñåðèé ïîëèòîìè÷åñêèõ ëîãèñòè÷åñêèõ ðåãðåññèé.
Áîëåå òîãî, â ãðóïïå ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå íå áûëî çàôèêñèðîâàíî è çíà÷èòåëüíûõ
èçìåíåíèé â ïîêàçàòåëÿõ ðèñêà.
Ïðè ñîïîñòàâëåíèè ðåçóëüòàòîâ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ñ äâóìÿ
ïðåäøåñòâóþùèìè, àíàëîãè÷íûìè åìó (Êëåå è ñîàâò., 1991; Øòàðê è Ìþëëåð, 1993)
ïðè ìåòà-àíàëèçå, âñå èññëåäîâàíèÿ, è ïðîâåäåííûå â èõ õîäå îöåíêè ðèñêà
îêàçàëèñü, î÷åâèäíî, îäíî-ïîðÿäêîâûìè (ñðåäíåâçâåøåííàÿ òî÷êà áîëüøå .90 â
îáîèõ ñëó÷àÿõ). Îáúåäèíåíèå ðåçóëüòàòîâ ïîêàçûâàåò, ÷òî âåðîÿòíîñòü
èñïîëüçîâàíèÿ çàðàæåííûõ èãë è øïðèöåâ äëÿ íàðêîçàâèñèìûõ, ïðèíèìàþùèõ
ìåòàäîí, â äâà ðàçà ìåíüøå, ÷åì äëÿ ÈÏÍ, êîòîðûå íå ïðîõîäèëè ëå÷åíèÿ (ÂÑ
0.54, 95% ÄÓ îò 0.40 äî 0.72, Peto). Ïî îöåíêàì, ïîääåðæêà ìåòàäîíîì ñíèçèëà
ñòåïåíü ðèñêà ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ ó íàðêîçàâèñèìûõ íà 30.6%.
140
chiatry. 1997;54:71-80.
17. Darke S, Ross J. Polydrug dependence and psychiatric comorbidity among heroin
injectors. Drug Alcohol Depend. 1997;48:135-41.
18. Chutuape MA, Brooner RK, Stitzer M. Sedative use disorders in opiate-dependent
patients: association with psychiatric and other substance use disorders. J Nerv
Ment Dis. 1997;185:289-97.
19. Warner EA, Kosten TR, O’Connor PG. Pharmacotherapy for opioid and cocaine
abuse. Med Clin North Am. 1997;81:909-25.
20. Wyshak G, Modest GA. Violence, mental health, and substance abuse in patients
who are seen in primary care settings. Arch Fam Med. 1996;5:441-7.
21. Regidor E, Barrio G, de la Fuente L, Rodriguez C. Non-fatal injuries and the use of
psychoactive drugs among young adults in Spain. Drug Alcohol Depend.
1996;40:249-59.
22. Liebschutz JM, Mulvey KP, Samet JH. Victimization among substance-abusing
women. Worse health outcomes. Arch Intern Med. 1997;157:1093-7.
23. Brewer DD, Fleming CB, Haggerty KP, Catalano RF. Drug use predictors of partner
violence in opiate-dependent women. Violence Vict. 1998;13:107-15.
24. Prochaska JO, DiClemente CC, Velicer WF, Rossi JS. Criticisms and concerns of
the transtheoretical model in light of recent research. Br J Addict. 1992;87:825-8;
discussion 833-5.
25. Samet JH, Rollnick S, Barnes H. Beyond CAGE. A brief clinical approach after detection of substance abuse. Arch Intern Med. 1996;156:2287-93.
26. Samet JH, O’Connor PG. Alcohol abusers in primary care: readiness to change
behavior. Am J Med. 1998;105:302-6.
27. Friedmann PD, Saitz R, Samet JH. Management of adults recovering from alcohol
or other drug problems: relapse prevention in primary care. JAMA. 1998;279:122731.
28. Gossop M. The development of a Short Opiate Withdrawal Scale (SOWS). Addict
Behav. 1990;15:487-90.
29. Fultz JM, Senay EC. Guidelines for the management of hospitalized narcotics addicts. Ann Intern Med. 1975;82:815-8.
30. Tennant FS Jr, Russell BA, Casas SK, Bleich RN. Heroin detoxification. A comparison of propoxyphene and methadone. JAMA. 1975;232:1019-22.
31. Bickel WK, Stitzer ML, Bigelow GE, Liebson IA, Jasinski DR, Johnson RE. A clinical
trial of buprenorphine: comparison with methadone in the detoxification of heroin
addicts. Clin Pharmacol Ther. 1988;43:72-8.
32. Amass L, Bickel WK, Higgins ST, Hughes JR. A preliminary investigation of outcome following gradual or rapid buprenorphine detoxification. J Addict Dis.
1994;13:33-45.
33. Cheskin LJ, Fudala PJ, Johnson RE. A controlled comparison of buprenorphine and
clonidine for acute detoxification from opioids. Drug Alcohol Depend. 1994;36:11521.
34. Nigam AK, Ray R, Tripathi BM. Buprenorphine in opiate withdrawal: a comparison
29
with clonidine. J Subst Abuse Treat. 1993;10:391-4.
35. Gossop M. Clonidine and the treatment of the opiate withdrawal syndrome. Drug
Alcohol Depend. 1988;21:253-9.
36. Charney DS, Sternberg DE, Kleber HD, Heninger GR, Redmond DE Jr. The clinical
use of clonidine in abrupt withdrawal from methadone. Effects on blood pressure
and specific signs and symptoms. Arch Gen Psychiatry. 1981;38:1273-7.
37. Kleber HD, Riordan CE, Rounsaville B, Kosten T, Charney D, Gaspari J, et al.
Clonidine in outpatient detoxification from methadone maintenance. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:391-4.
38. Rosen MI, McMahon TJ, Hameedi FA, Pearsall HR, Woods SW, Kreek MJ, et al.
Effect of clonidine pretreatment on naloxone-precipitated opiate withdrawal. J
Pharmacol Exp Ther. 1996;276:1128-35.
39. O’Connor PG, Waugh ME, Carroll KM, Rounsaville BJ, Diagkogiannis IA, Schottenfeld
RS. Primary care-based ambulatory opioid detoxification: the results of a clinical
trial. J Gen Intern Med. 1995;10:255-60.
40. O’Connor PG, Carroll KM, Shi JM, Schottenfeld RS, Kosten TR, Rounsaville BJ.
Three methods of opioid detoxification in a primary care setting. A randomized trial.
Ann Intern Med. 1997;127:526-30.
41. Dashe JS, Jackson GL, Olscher DA, Zane EH, Wendel GD Jr. Opioid detoxification
in pregnancy. Obstet Gynecol. 1998;92:854-8.
42. McCann MJ, Miotto K, Rawson RA, Huber A, Shoptaw S, Ling W. Outpatient nonopioid detoxification for opioid withdrawal. Who is likely to benefit? Am J Addict.
1997;6:218-23.
43. Bearn J, Gossop M, Strang J. Randomised double-blind comparison of lofexidine
and methadone in the in-patient treatment of opiate withdrawal. Drug Alcohol Depend. 1996;43:87-91.
44. Kahn A, Mumford JP, Rogers GA, Beckford H. Double-blind study of lofexidine and
clonidine in the detoxification of opiate addicts in hospital. Drug Alcohol Depend.
1997;44:57-61.
45. Lin SK, Strang J, Su LW, Tsai CJ, Hu WH. Double-blind randomised controlled trial
of lofexidine versus clonidine in the treatment of heroin withdrawal. Drug Alcohol
Depend. 1997;48:127-33.
46. Bearn J, Gossop M, Strang J. Accelerated lofexidine treatment regimen compared
with conventional lofexidine and methadone treatment for in-patient opiate detoxification. Drug Alcohol Depend. 1998;50:227-32.
47. O’Connor PG, Kosten TR. Rapid and ultrarapid opioid detoxification techniques.
JAMA. 1998;279:229-34.
48. Resnick RB, Kestenbaum RS, Washton A, Poole D. Naloxone-precipitated withdrawal: a method for rapid induction onto naltrexone. Clin Pharmacol Ther.
1977;21:409-13.
49. Charney DS, Heninger GR, Kleber HD. The combined use of clonidine and naltrexone
as a rapid, safe, and effective treatment of abrupt withdrawal from methadone. Am
J Psychiatry. 1986;143:831-7.
30
Äëèòåëüíûå è
ïîðÿäêîâûå
ïåðåìåííûå
Ãðóïïà ÏÌ (n = 109)
Âîçðàñò (êîë-âî ëåò)ñ
Âîçðàñò íà÷àëà
ðåãóëÿðíûõ èíúåêöèé
Ñòàòóñ çàíÿòîñòè
(ïîðÿäêîâûé)
Ãðóïïà, íå ïðîõîäèâøàÿ
ëå÷åíèå (n = 130)
Âîçðàñò (êîë-âî ëåò)ñ
Âîçðàñò íà÷àëà ïðèåìà
ïåðâûõ ðåãóë. èíúåêöèé
Ñòàòóñ çàíÿòîñòè
(ïîðÿäêîâûé)
 ñðåäíåì
Ðàçíèöà
Íèæíÿÿ
ãðàíèöà
Âåðõíÿÿ
ãðàíèöà
31.2
6.5
27
35
19.4
4.6
16
21
46
59
55 (ñðåäíèé)
27.3
5.7
23
30
19.6
4.6
16
21
55 (ñðåäíèé)
45
63
Ðàçíèöà ìåæäó ãðóïïàìè, ïîëó÷àþùèìè ëå÷åíèå, î÷åíü ñóùåñòâåííà,
ñðåäíåâçâåøåííàÿ òî÷êà ìåíüøå .005, ëîãèñòè÷åñêàÿ ðåãðåññèÿ.
b Ðàçíèöà ìåæäó ãðóïïàìè, ïîëó÷àþùèìè ëå÷åíèå, ñóùåñòâåííà,
ñðåäíåâçâåøåííàÿ òî÷êà ìåíüøå .05, ëîãèñòè÷åñêàÿ ðåãðåññèÿ.
c ðàçíèöà ìåæäó ãðóïïàìè, ïîëó÷àþùèìè ëå÷åíèå, ñóùåñòâåííà, ñðåäíåâçâåøåííàÿ
òî÷êà ìåíüøå .05, t-òåñò.
à
Ïðè ñðàâíåíèè ãðóïï ïî ïðè÷èíå êîëëèíåàðíîñòè íå ó÷èòûâàëñÿ âîçðàñò. Îäíàêî
ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå ìåòàäîí, áûëè â ñðåäíåì íà ÷åòûðå ãîäà (95% ÄÓ îò 2 äî
6 ëåò) ñòàðøå, ÷åì ÷ëåíû ãðóïïû, íå ïðîõîäèâøåé êóðñà ëå÷åíèÿ. Ïðèìåðû
ïðîôåññèé ñ òåì æå íàáîðîì ïîêàçàòåëåé ñîöèàëüíîãî ïðåñòèæà, ÷òî è
ïðèâåäåííûå â Òàáëèöå 1, òàêîâû: 4,5 - ñòþàðò; 5,5 - ïî÷òîâûé ðàáîòíèê; 6,3 ëàáîðàíò (ïðèìå÷àíèå: áîëåå íèçêèå î÷êè îçíà÷àþò áîëåå âûñîêèé ñîöèàëüíûé
ñòàòóñ). Íå áûëî îáíàðóæåíî íèêàêèõ ñåðüåçíûõ ðàçëè÷èé â çíàíèÿõ è ìíåíèÿõ
îòíîñèòåëüíî ÂÈ× è ÑÏÈÄà ó ÷ëåíîâ îáåèõ ïîäãðóïï. Îòñóòñòâèå îòëè÷èé â ýòîé
ñôåðå íå áûëî îáóñëîâëåíî âûñîêèì óðîâíåì çíàíèé (êàê åñëè áû îáúåêòû
èññëåäîâàíèÿ â îáåèõ ãðóïïàõ îòâå÷àëè ïðàâèëüíî), òàê êàê è òå, è äðóãèå áûëè â
ðàâíîé ñòåïåíè ïëîõî èíôîðìèðîâàíû è íå ïðåäñòàâëÿëè âàæíîñòè îòðèöàòåëüíîãî
ðåçóëüòàòà òåñòà íà íàëè÷èå àíòèòåë ÂÈ×.
Ïðåäñòàâëÿâøàÿ ãëàâíûé èíòåðåñ ãðóïïà ëþäåé, ïðèíèìàâøèõ ìåòàäîí, ëåãêî
ïðîøëà òåñò äîïóùåíèÿ ïàðàëëåëüíûõ ëèíèé (ñðåäíåâçâåøåííàÿ òî÷êà áîëüøå
139
ïðèñïîñîáëåíèÿ (StatXact, CYTEL, Software Corp, Êåìáðèäæ, Ìàññà÷óñåòñ).
Èññëåäîâàíèÿ ñâÿçè ïîääåðæêè ìåòàäîíîì ñ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ, ëèáî ñ
÷àñòîòíîñòüþ ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ (Òàáëèöà 1) íå áûëè ïðèçíàíû ïîäõîäÿùèìè
äëÿ ìåòà-àíàëèçà èç-çà áîëüøîé âàðèàòèâíîñòè â îïðåäåëåíèÿõ ëå÷åíèÿ â ãðóïïàõ
ñðàâíåíèÿ è èòîãîâûõ ãðóïïàõ. Äâà ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèÿ áûëè ïîñâÿùåíû
ñðàâíåíèþ èñïîëüçîâàíèÿ çàðàæåííîãî èíúåêöèîííîãî îáîðóäîâàíèÿ îáúåêòàìè
èññëåäîâàíèÿ, ïîëó÷àþùèìè ïîääåðæêó ìåòàäîíîì, è òåìè, êòî òàêîâîé íå ïîëó÷àë
(òàáëèöà 2) (Klee et al., 191, Stark and Muller, 1993). Èõ ðåçóëüòàòû áûëè îáúåäèíåíû
ñ ðåçóëüòàòàìè íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ïðè ìåòà-àíàëèçå (J.Lau and
T.C.Chalmers).
Ðåçóëüòàòû
Èç 163 ìóæ÷èí è æåíùèí, ïðîõîäèâøèõ òåðàïèþ ìåòàäîíîì âî âðåìÿ îïðîñà,
109 ïðîäîëæèëè ëå÷åíèå â ãðóïïå. Èç íèõ 32 ÷åëîâåêà â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà
íå óïîòðåáëÿëè íàðêîòèêè èíúåêöèîííûì ïóòåì. Ëèøü 224 èç 856 ìóæ÷èí è æåíùèí,
íå ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì âî âðåìÿ îïðîñà, åæåäíåâíî èíúåöèðîâàëè
îïèóì â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé. Èç íèõ 94 ÷åëîâåêà â ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ
íàõîäèëèñü â òþðüìå èëè ïðîõîäèëè ëå÷åíèå, à 130 áûëè âêëþ÷åíû â êîíòðîëüíóþ
ãðóïïó. Îïèñàíèå è ñðàâíåíèå ýòèõ äâóõ ãðóïï îñóùåñòâëÿëîñü ñ ïîìîùüþ
âêëþ÷åíèÿ äåâÿòè ïåðåìåííûõ â êà÷åñòâå ôàêòîðîâ ïîòåíöèàëüíûõ îòêëîíåíèé â
àíàëèçå ñ ïîìîùüþ íà÷àëüíîé, ïîëèòîìíîé ëîãèñòè÷åñêîé ðåãðåññèè, ïîêàçàííîé
â òàáëèöå 3. Äàííàÿ òàáëèöà òàêæå âêëþ÷àåò óðîâíè ðèñêà ÂÈ×-çàðàæåíèÿ, î
êîòîðûõ áûëî ñîîáùåíî ó÷àñòíèêàì äâóõ ãðóïï.
Òàáëèöà 3. Îáúåêòû èññëåäîâàíèÿ â Ãðóïïå Ïðîõîäèâøèõ Ëå÷åíèå
Áåçóñëîâíûå ïåðåìåííûå
Èòîã = 0
=1
=2
= 3+
Ìóæ÷èíû
Ãîðîäñêèå æèòåëèà
Îêîí÷èâøèå ñòàðøóþ øêîëó
Ðàáîòàþùèé èëè ó÷àùèéñÿ
Áûâøèé çàêëþ÷åííûéà
Íàëè÷èå ñåêñóàëüíîãî
ïàðòíåðà, ïðèíèìàþùåãî
íàðêîòèêèá
138
Ìåòàäîí
(n = 109)
66 (60.1%)
25 (22.9%)
11 (10.1%)
7 (6/4%)
Ëå÷åíèå íå ïðîâîäèòñÿ
(n = 130)
60 (46.2%)
36 (27.7%)
17 (13.1%)
17 (13/1%)
45 (41%)
78 (60%)
74 (68%)
62/103 (60%)
39 (37%)
19 (17%)
59 (55%)
88 (68%)
95/118 (81%)
72 (55%)
23 (18%)
48 (38%)
50. Kleber HD, Topazian M, Gaspari J, Riordan CE, Kosten T. Clonidine and
naltrexone in the outpatient treatment of heroin withdrawal. Am J Drug Alcohol
Abuse. 1987;13:1-17.
51. Loimer N, Schmid R, Presslich O, Lenz K. Naloxone treatment for opiate withdrawal syndrome. Br J Psychiatry. 1988;153:851-2.
52. Scherbaum N, Klein S, Kaube H, Kienbaum P, Peters J, Gastpar M. Alternative
strategies of opiate detoxification: evaluation of the so-called ultra-rapid detoxification. Pharmacopsychiatry. 1998;31:205-9.
53. Rabinowitz J, Cohen H, Tarrasch R, Kotler M. Compliance to naltrexone treatment
after ultra-rapid opiate detoxification: an open label naturalistic study. Drug Alcohol
Depend. 1997;47:77-86.
54. Cucchia AT, Monnat M, Spagnoli J, Ferrero F, Bertschy G. Ultra-rapid opiate detoxification using deep sedation with oral midazolam: short and long-term results. Drug
Alcohol Depend. 1998;52:243-50.
55. San L, Puig M, Bulbena A, Farre M. High risk of ultrashort noninvasive opiate detoxification [Letter]. Am J Psychiatry. 1995;152:956.
56. Pfab R, Hirtl C, Zilker T. Opiate detoxification under anesthesia: no apparent benefit
but suppression of thyroid hormones and risk of pulmonary and renal failure. J Toxicol
Clin Toxicol. 1999;37:43-50.
57. Zielbauer P. State knew of risky heroin treatment before patient deaths. The New
York Times. 31 October 1999:41.
58. Strang J, Bearn J, Gossop M. Opiate detoxification under anaesthesia. BMJ.
1997;315:1249-50.
59. Rounsaville BJ. Can psychotherapy rescue naltrexone treatment of opioid addiction? NIDA Res Monogr. 1995;150:37-52.
60. Kleber HD. Naltrexone. J Subst Abuse Treat. 1985;2:117-22.
61. Farren CK, O’Malley S, Rounsaville B. Naltrexone and opiate abuse. In: Stine SM,
Kosten TR, eds. New Treatments for Opiate Dependence. New York: Guilford Pr;
1997:104-23.
62. Fram DH, Marmo J, Holden R. Naltrexone treatment the problem of patient acceptance. J Subst Abuse Treat. 1989;6:119-22.
63. Kosten TR. Current pharmacotherapies for opioid dependence. Psychopharmacol
Bull. 1990;26:69-74.
64. Greenstein RA, Arndt IC, McLellan AT, O’Brien CP, Evans B. Naltrexone: a clinical
perspective. J Clin Psychiatry. 1984;45(9 Pt 2):25-8.
65. Clinical evaluation of naltrexone treatment of opiate-dependent individuals. Report
of the National Research Council Committee on Clinical Evaluation of Narcotic Antagonists. Arch Gen Psychiatry. 1978;35:335-40.
66. San L, Pomarol G, Peri JM, Olle JM, Cami J. Follow-up after a six-month maintenance period on naltrexone versus placebo in heroin addicts. Br J Addict. 1991;86:98390.
67. Ling W, Wesson DR. Naltrexone treatment for addicted health-care professionals:
a collaborative private practice experience. J Clin Psychiatry. 1984;45(9 Pt 2):46-8.
31
68. Landabaso MA, Iraurgi I, Jimenez-Lerma JM, Sanz J, Fernandez De Corres B,
Araluce K, et al. A randomized trial of adding fluoxetine to a naltrexone treatment programme for heroin addicts. Addiction. 1998;93:739-44.
69. Nestler EJ, Aghajanian GK. Molecular and cellular basis of addiction. Science.
1997;278:58-63.
70. Nestler EJ. Basic neurobiology of opiate addiction. In: Stine SM, Kosten TR, eds.
New Treatments for Opiate Dependence. New York: Guilford Pr; 1997:286.
71. Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F, eds. Goodman and Gilman’s The
Pharmacologic Basis of Therapeutics. 7th ed. New York: Macmillan; 1985.
72. Dole VP, Nyswander ME, Kreek MJ. Narcotic blockade. Arch Intern Med. 1966;118:3049.
73. Zweben JE, Payte JT. Methadone maintenance in the treatment of opioid dependence. A current perspective. West J Med. 1990;152:588-99.
74. Kreek MJ. Drug interactions with methadone in humans. NIDA Res Monogr.
1986;68:193-225.
75. Kreek MJ. Opiate-ethanol interactions: implications for the biological basis and treatment of combined addictive diseases. NIDA Res Monogr. 1988;81:428-39.
76. Iribarne C, Berthou F, Carlhant D, Dreano Y, Picart D, Lohezic F, et al. Inhibition of
methadone and buprenorphine N-dealkylations by three HIV-1 protease inhibitors.
Drug Metab Dispos. 1998;26:257-60.
77. Altice FL, Friedland GH, Cooney EL. Nevirapine induced opiate withdrawal among
injection drug users with HIV infection receiving methadone. AIDS. 1999;13:957-62.
78. Malaty LI, Kuper JJ. Drug interactions of HIV protease inhibitors. Drug Saf.
1999;20:147-69.
79. Ebert B, Thorkildsen C, Andersen S, Christrup LL, Hjeds H. Opioid analgesics as
noncompetitive N-methyl-D-aspartate (NMDA) antagonists. Biochem Pharmacol.
1998;56:553-9.
80. Davis AM, Inturrisi CE. D-Methadone blocks morphine tolerance and N-methyl-Daspartate-induced hyperalgesia. J Pharmacol Exp Ther. 1999;289:1048-53.
81. Gagnon B, Bruera E. Differences in the ratios of morphine to methadone in patients
with neuropathic pain versus non-neuropathic pain. J Pain Symptom Manage.
1999;18:120-5.
82. Cooper JR. Including narcotic addiction treatment in an office-based practice. JAMA.
1995;273:1619-20.
83. Newman RG, Whitehill WB. Double-blind comparison of methadone and placebo
maintenance treatments of narcotic addicts in Hong Kong. Lancet. 1979;2:485-8.
84. Gunne LM, Gronbladh L. The Swedish methadone maintenance program: a controlled study. Drug Alcohol Depend. 1981;7:249-56.
85. Ball JC, Ross A. The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment: Patients,
Programs, Services, and Outcomes. New York: Springer-Verlag; 1991.
86. Dole VP, Nyswander M. A medical treatment for diacetylmorphine (heroin) addiction. A clinical trial with methadone hydrochloride. JAMA. 1965;193:646-50.
87. Newman RG. Methadone treatment. Defining and evaluating success. N Engl J
Med. 1987;317:447-50.
32
Õàðàêòåðèñòèêè îáúåêòîâ èññëåäîâàíèÿ, èñïîëüçîâàâøèåñÿ äëÿ ó÷åòà
ôàêòîðîâ ïîòåíöèàëüíûõ ïîãðåøíîñòåé, âêëþ÷àëè ïîë, âîçðàñò, îáðàçîâàíèå
(çàêîí÷åííîå ñðåäíåå = 1, îñòàëüíîå = 0), ðàáî÷èé ñòàòóñ (íàëè÷èå ìåñòà ðàáîòû
èëè îáó÷åíèå = 1, îñòàëüíîå = 0), ñîöèàëüíûé ñòàòóñ îáû÷íûõ çàíÿòèé (êîäèðîâàíî
ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîðÿäêîâîé øêàëû, äåéñòâîâàâøåé â Àâñòðàëèè; Äýíèåë [Daniel],
1983), èñòîðèþ òþðåìíîãî çàêëþ÷åíèÿ (äà = 1), âîçðàñò íà÷àëà ðåãóëÿðíûõ
èíúåêöèé, íàëè÷èå â êà÷åñòâå ïîñòîÿííîãî ñåêñóàëüíîãî ïàðòíåðà èíúåêöèîííîãî
ïîòðåáèòåëÿ íàðêîòèêîâ (äà = 1), à òàêæå îòâåòû íà øåñòü âîïðîñîâ îòíîñèòåëüíî
ÂÈ× è ÑÏÈÄà. Äâå ãðóïïû èññëåäîâàíèÿ áûëè ñîïîñòàâëåíû ïî ýòèì ïîêàçàòåëÿì
ñ èñïîëüçîâàíèåì ëîãèñòè÷åñêèé ðåãðåññèè.
Êîëè÷åñòâî âîçìîæíûõ ñìåùåíèé, âêëþ÷åííûõ â ðåãðåññèîííûå ìîäåëè ðèñêà
ÂÈ×-çàðàæåíèÿ, áûëî ñíèæåíî â õîäå ñåðèé ïîëèòîìè÷åñêîãî ðåãðåññèîííîãî
àíàëèçà (Gebski wr al., 1992). Ñîêðàùåííîå ÷èñëî ìîäåëåé áûëî â äàëüíåéøåì
óñîâåðøåíñòâîâàíî ñ ïîìîùüþ ïîðÿäêîâîé ëîãèñòè÷åñêîé ðåãðåññèè. Ýòè ìîäåëè
ïåðâîíà÷àëüíî áûëè ïðîâåðåíû íà ïðåäìåò ñîîòâåòñòâèÿ àíàëèçó ñ ïîìîùüþ
ïîðÿäêîâîé ëîãèñòè÷åñêîé ðåãðåññèè ïîñðåäñòâîì òåñòà äîïóùåíèÿ ïàðàëëåëüíûõ
ëèíèé (SAS Èíñòèòóò, 1989). Ýòî áûëî íåîáõîäèìî â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ñîãëàñíî
ïîðÿäêîâîé ðåãðåññèè âåðîÿòíîñòü ïåðåõîäà ñ âåòâè íà âåòâü îäèíàêîâà íà âñåõ
óðîâíÿõ âûõîäà. Ýòî çíà÷èò, ÷òî åñëè âåðîÿòíîñòíîå îòíîøåíèå ïàöèåíòîâ,
ïðèíèìàâøèõ ìåòàäîí, è íå ïîëó÷àâøèõ ëå÷åíèÿ íàðêîçàâèñèìûõ, ñîñòàâèëî íà
âûõîäå, ñêàæåì, 1 èëè áîëüøå, òî ýòî òî æå ñàìîå, ÷òî è âåðîÿòíîñòíîå îòíîøåíèå
íà âûõîäå, ðàâíî 1 èëè 2, èëè áîëüøå ÷åì 2.
Îòâåòû íà øåñòü âîïðîñîâ î çíàíèÿõ è ìíåíèÿõ ðåñïîíäåíòîâ áûëè îáîáùåíû
â âèäå ïîäñòàâíûõ ïåðåìåííûõ è ïîìåùåíû â êîíå÷íóþ ïîðÿäêîâóþ ðåãðåññèîííóþ
ìîäåëü äëÿ îïðåäåëåíèÿ îòíîøåíèé è ìíåíèé îáúåêòîâ èññëåäîâàíèÿ î ñâÿçè
ãðóïïû, ïðèíèìàþùåé ëå÷åíèå ìåòàäîíîì, ñ ñîâìåñòíûì óïîòðåáëåíèåì èãë ïðè
èíúåêöèÿõ. Âîïðîñ î òîì, âëèÿåò ëè ëå÷åíèå ìåòàäîíîì íà óðîâåíü ðèñêà êàêèìëèáî äðóãèì ñïîñîáîì êðîìå ñîêðàùåíèÿ êîëè÷åñòâà èñïîëüçóåìûõ èãë, áûë
ðàçðåøåí ïóòåì èñêëþ÷åíèÿ 32 ó÷àñòíèêîâ, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì è
íå óïîòðåáëÿâøèõ íàðêîòèêè èíúåêöèîííûì ïóòåì â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà,
è ïîâòîðåíèåì àíàëèçà. Êîíå÷íûå ìîäåëè áûëè ñîçäàíû ïóòåì îáðàòíîãî
èñêëþ÷åíèÿ ôàêòîðîâ, íå äîïóñêàþùèõ îòêëîíåíèÿ ðåçóëüòàòîâ, ñ èñïîëüçîâàíèåì
ìåòîäèê Âàëüäà (Wald) è òåñòà âåðîÿòíîñòíûõ ñîîòíîøåíèé (Ãåáñêè è ñîàâò. 1992;
Kleinbaum et al., 1988). Ðåãðåññèîííûå àíàëèçû áûëè âûïîëíåíû íà Epson EL3/33
PC ñ èñïîëüçîâàíèåì ñòàòèñòè÷åñêîãî ïàêåòà äëÿ àíàëèçà èíòåðàêòèâíûõ äàííûõ,
SPIDA (ñòàòèñòè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ Óíèâåðñèòåòà Ìàêêóàéðè [Macquarie], Ñèäíåé),
â òî âðåìÿ êàê äîïóùåíèå âåðîÿòíîñòíûõ ñîîòíîøåíèé áûëî ïðîâåðåíî ñ
èñïîëüçîâàíèåì SAS (Èíñòèòóò SAS Inñ., Êýðè, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà).
95% äîâåðèòåëüíûõ óðîâíåé äëÿ îòíîñèòåëüíûõ ðèñêîâ, áûëè âûñ÷èòàíû ñ
èñïîëüçîâàíèåì íîðìàëüíîé àïïðîêñèìàöèè, îñíîâàííîé íà áèíîìèíàëüíîì
ðàñïðåäåëåíèè. Âåðîÿòíîñòíûå îòíîøåíèÿ áûëè âû÷èñëåíû íåïîñðåäñòâåííî èç
áèíîìèíàëüíîãî ðàñïðåäåëåíèÿ, è 95% äîâåðèòåëüíûõ óðîâíåé äëÿ ïðîâåäåíèÿ
îöåíîê áûëî âûñ÷èòàíî ñ èñïîëüçîâàíèåì ñðåäíåâçâåøåííîé òî÷êè
137
ÂÑ — âåðîÿòíîñòíîå ñîîòíîøåíèå, ì⠗ ìóëüòèâàðèòèâíûé àíàëèç, òî åñòü îöåíêà ðèñêà âêëþ÷àåò ôàêòîðû
ïîòåíöèàëüíûõ îòêëîíåíèé.
b Ñîâìåñòíîå èñïîëüçîâàíèå, ïåðèîä — ñîâìåñòíî èñïîëüçîâàííûå èãëû è øïðèöû â òå÷åíèå íåêîåãî ïåðèîäà
âðåìåíè
ñ Ïîñëå, ïåðèîä — èñïîëüçîâàíèå çàðàæåííîé èãëû â òå÷åíèå íåêîåãî ïåðèîäà âðåìåíè
à Åñëè íå áûëè çàäàíû, îöåíêà ðèñêà è èíòåðâàëû äîâåðèÿ âûñ÷èòûâàëèñü èç äàííûõ îïóáëèêîâàííûõ äîêëàäîâ,
0.33 0.94
70/130
Ëå÷åíèå íå
ïðîâîäèëîñü
6 ìåñ
43/109
ÏÌ â íàñò.
âðåìÿ
Èñïîëüçîâ.
Ïîñëå, 6 ìåñ.
Îïðîñ
Àâñòðàëèÿ
Èñïîëüçîâ.
ïîñëå, 6 ìåñ.
Îïðîñ
Íèäåðëàíäû
Âàí Àìåéäåí è
ñîàâò. (1994)
Øòàðê è Ìþëëåð
(1993)
Òåêóùåå
èññëåäîâàíèå
ÏÌ è ÂÂÈÍ
ïîñëåä. 6 ìåñ.
39/113
ÏÌ â
íàñò. Âðåìÿ
Èñïîëüç.
ïîñëå, 6 ìåñ.
Îïðîñ
Ãåðìàíèÿ
ÂÑ 0.56
ÂÑ 0.87
(ìâ)
ÏÌ è ÂÂÈÍ íå
ïðîâîäèëîñü
ïîñëåä. 6 ìåñ.
ÏÌ íå ïðîâîä.
183/359
ÂÑ 0.51
0.320.79
0.130.38
ÂÑ 0.23
72/103
Ñîâìåñòí.
óïîòð.6 ìåñ.
Ãðóïïîâîå
èññëåä.
ÑØÀ
Ìåðöãåð è ñîàâò.
(1993)
Ñîâìåñòí.
óïîòðåáë.1 ãîä
Îïðîñ
ÑØÀ
Ëîíãøîð è ñîàâò.
(1993)
ÏÌ
ÏÌ â íàñò. Âð.
è â ïîñëåäí.
Ãîä
52/152
67/105
17/56
Ïðîäîëæåííàÿ
ÏÌ
Ñîâìåñòí.
Óïîòðåáë.1 ãîä
Ãðóïïîâîå
èññëåä.
ÑØÀ
Óèëëüÿìñ è ñîàâò.
(1992)
Êëåå è ñîàâò.
(1991)
Ëå÷åíèå íå
ïðîâîä.
ÏÌ íå ïðîâîä.
ÂÂÈÍ
ïîñëåäí. ãîä
121/153
ÂÑ 0.44
(ìâ)
0.240.79
0.070.42
ÂÑ 0.18
30/42
Ïðåðâàííàÿ
ÏÌ
ÂÑ 0.53
Ëå÷åíèå íå
ïðîâîäèòñÿ
21/74
Èñïîëüç.
ïîñëå, 6 ìåñ.ñ
Àíãëèÿ
Îïðîñ
Ãðóïïîâîå
èññëåä.
Èòàëèÿ
Ìàðòèí è ñîàâò.
(1990)
ÑØÀ
Ñåëâèí è ñîàâò.
(1987)
Îïðîñ
Ñîâìåñòí.
óïîòðåáë. 3 ìåñ.
ÏÌ â
íàñòîÿùåå âð.
Ïðîäîëæåííàÿ
ÏÌ
Ñîâìåñòí.óïîòð.
ÏÌ â
áîëåå 2ìåñ.á
íàñòîÿùåå âð.
26/46
7/38
Ïðåðâàííàÿ
ÏÌ
42/98
ÂÑ 0.35
59/151
50/115
Äåòîêñèêàöèÿ
â òþðüìå
0.271.01
0.140.83
0.200.63
ÂÑ
0.35 (ìâ)
95% ÄÓ
Îöåíêà
ðèñêàà
èñïîëüçîâ.
ñîâìåñòíî/
êîë-âî
Ãðóïïà
ñðàâíåíèÿ
Èñïîëüçîâ.
Ñîâìåñòíî/
êîë-âî
Ãðóïïà
èññëåäîâàíèÿ
Èòîã
Ïðîåêò
Ñòðàíà
Àâòîðû
Òàáëèöà 2. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîääåðæêè ìåòàäîíîì è âåðîÿòíîñòü ñîâìåñòíîãî óïîòðåáëåíèÿ èãë
136
88. Effective medical treatment of opiate addiction. National Consensus Development
Panel on Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. JAMA. 1998;280:193643.
89. Yancovitz SR, Des Jarlais DC, Peyser NP, Drew E, Friedman P, Trigg HL, et al. A
randomized trial of an interim methadone maintenance clinic. Am J Public Health.
1991;81:1185-91.
90. Hubbard RL, Craddock SG, Flynn PM, Anderson J, Etheridge RM. Overview of 1year follow-up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS).
Psychology of Addictive Behaviors. 1997;11:261-78.
91. Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR. Reducing the risk of AIDS through
methadone maintenance treatment. J Health Soc Behav. 1988;29:214-26.
92. Metzger DS, Woody GE, McLellan AT, O’Brien CP, Druley P, Navaline H, et al. Human immunodeficiency virus seroconversion among intravenous drug users inand out-of-treatment: an 18-month prospective follow-up. J Acquir Immune Defic
Syndr. 1993;6:1049-56.
93. Metzger DS, Navaline H, Woody GE. Drug abuse treatment as AIDS prevention.
Public Health Rep. 1998;113(Suppl 1):97-106.
94. Novick DM, Joseph H, Croxson TS, Salsitz EA, Wang G, Richman BL, et al. Absence of antibody to human immunodeficiency virus in long-term, socially rehabilitated methadone maintenance patients. Arch Intern Med. 1990;150:97-9.
95. Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA, Bigelow GE. Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence. Ann Intern Med. 1993;119:23-7.
96. Strain EC, Bigelow GE, Liebson IA, Stitzer ML. Moderate- vs high-dose methadone
in the treatment of opioid dependence: a randomized trial. JAMA. 1999;281:1000-5.
97. Caplehorn JR, Bell J. Methadone dosage and retention of patients in maintenance
treatment. Med J Aust. 1991;154:195-9.
98. Caplehorn JR, Bell J, Kleinbaum DG, Gebski VJ. Methadone dose and heroin use
during maintenance treatment. Addiction. 1993;88:119-24.
99. Cooper JR. Ineffective use of psychoactive drugs. Methadone treatment is no exception. JAMA. 1992;267:281-2. |
33
Èòàëèÿ
Ñåðïåëëîíè è ñîàâò.,
1994
çàáîëåâàíèÿ
äîêëàäîâ. ÑÐ - ñîîòíîøåíèå ðèñêîâ. ÂÑ - âåðîÿòíîñòíîå ñîîòíîøåíèå.
c Ìóëüòèâàðèàíòíûé àíàëèç, ò.å., îöåíêà ðèñêà ó÷èòûâàåò ôàêòîðû ïîòåíöèàëüíûõ îòêëîíåíèé
d ×àñòîòíîñòü ÂÈ×-èíôåêöèè, ñåðîêîíâåðñèè/10 ëåò
å Ñíèæåíèå ñòåïåíè ðèñêà, ñâÿçàííîå ñ òðåõìåñÿ÷íûì ïåðèîäîì èç îáùåãî âðåìåíè ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
0.43-1.12
ÂÑ 0.69å
40
ñîâìåùåí.
êîíòðîë.
ñëó÷àè
40
ÂÈ×-èíôèö.
Íàðêîçàâèñ.
ÑØÀ
Ìåòöãåð è ñîàâò., 1993
ãíåçäîâîé
êîíòðîëü
ñëó÷.
Àâñòðèÿ
à Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ÂÈ×-èíôåêöèè â ãðóïïå;
b Òàì, ãäå îíè íå áûëè çàäàíû, îöåíêè ðèñêà è äîâåðèòåëüíûå èíòåðâàëû âûñ÷èòûâàëèñü èç äàííûõ îïóáëèêîâàííûõ
0.03-0.47
ÂÑ 0.13
55
ëå÷åíèÿ íåò
3d
85
ãðóïïîâîå
èññëåä.
ãðóïïîâîå
èññëåä.
18 ìåñ. ÌÏ
9.6 d
59
ÌÏ íåò
05
43
ÌÏ
12 d
ÂÑ
0.0-0.31
íåîïðåä.
0.74-0.99
0.04-0.24
0.35-1.83
ÑÐ 0.85
ÑÐ 0.10
ÂÑ
0.81(ìâ)
55%
50%
195
335
ìåíåå 1 ã. ÌÏ
íà÷àëî ÌÏ
ÂÂ
óïîòðåáëåíèå
56%
5%
259
99
1 ã. èëè áîëåå ÌÏ
4 ã. èëè áîëåå ÌÏ
ÌÏ è ÂÂ
óïîòðåáëåíèå
0.60-1.08
0.45-0.87
95% ÄÓ
îïðîñ
îïðîñ
ÑØÀ
îïðîñ
Øâåöèÿ
îïðîñ
Íèäåðëàíäû ãðóïïîâîå
èññëåä.
Çàíãåðëå è ñîàâò.,1992
34
Áðàóí è ñîàâò., 1989
Áëèêñ è Ãðåíäáëàä 1991
Âàí Àìåéäåí è ñîàâò.,
1992
Êîãäà ó÷åíûå çàêîí÷èëè ýòî èññëåäîâàíèå, çàêîí ïîòðåáîâàë îò íèõ ïðîâåñòè
äåòîêñèêàöèþ ýòèõ äâóõ ïàöèåíòîâ ïðåæäå, ÷åì îòïóñòèòü èõ íà âîëþ.
Îáùåïðèíÿòûé íà òîò ìîìåíò ìåòîä äåòîêñèêàöèè çàêëþ÷àëñÿ â ïåðåâîäå
ïàöèåíòà ñ íàðêîòèêà, êîòîðûé îí ïðèíèìàë, â äàííîì ñëó÷àå ìîðôèíà, íà ìåòàäîí.
Äíåâíàÿ äîçà ìåòàäîíà çàòåì ïîñòåïåííî ñíèæàëàñü äî íóëÿ. Â ðåçóëüòàòå, ñëåäóÿ
ÑØÀ
ÑØÀ
Íà ïåðâîé ñòàäèè ñâîåãî èññëåäîâàíèÿ îíè ðàáîòàëè ñ äâóìÿ ïàöèåíòàìè äëÿ
èçó÷åíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ýôôåêòîâ îïèàòîâ íà îðãàíèçì ÷åëîâåêà. Ýòèì äâóì
ïàöèåíòàì áûëî ðàçðåøåíî ïðèíèìàòü ñòîëüêî ìîðôèíà âíóòðèâåííî, ñêîëüêî
îíè æåëàëè. Ñîîòâåòñòâåííî, ïàöèåíòû áûëè “èäåàëüíûìè” âî âñåõ îòíîøåíèÿõ.
Îíè àáñîëþòíî íå ñòåñíÿëèñü è ñòàðàëèñü ïîìî÷ü èññëåäîâàòåëÿì âñåìè
âîçìîæíûìè ñïîñîáàìè. Ìîðôèí ñòàë ñìûñëîì èõ æèçíè; îíè íåäâèæèìî ñèäåëè
ïåðåä ýêðàíîì òåëåâèçîðà, îæèäàÿ ñëåäóþùåé äîçû. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî èì
ïðåäëàãàëèñü äðóãèå ñïîñîáû âðåìÿïðåïðîâîæäåíèÿ, îíè âñåãäà îòêàçûâàëèñü
äåëàòü ÷òî-ëèáî åùå.
Ìàðìîð è ñîàâò., 1987
Àáäóë-Êóàäåð è
ñîàâò., 1987
Ä-ð Äîë, çàíèìàÿñü ïðîáëåìîé îæèðåíèÿ, çàìåòèë, ÷òî íåêîòîðûå ëþäè òàêæå
çàâèñÿò îò åäû, êàê ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ îò íàðêîòèêà. Ýòî çàñòàâèëî åãî
ïðî÷èòàòü êíèãó “Ïîòðåáèòåëü íàðêîòèêîâ íà ïðèåìå ó ïñèõèàòðà” Ä-ðà Ìàðè
Íèñâàíäåð. Îíè îáà áûëè îôèöåðàìè ìîðñêèõ ñèë â ïåðèîä âòîðîé Ìèðîâîé, îáà
ðàáîòàëè ñ áîëåçíÿìè, êîòîðûå ñ÷èòàëèñü ñêîðåå óäåëîì “ñëàáîâîëüíûõ”, à íå
ðåàëüíûì çàáîëåâàíèåì, òðåáóþùèì ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Äî
ñåãîäíÿøíåãî äíÿ òàêîå îòíîøåíèå äîìèíèðóåò ñðåäè íàñåëåíèÿ Àìåðèêè!
Íåñìîòðÿ íà âñå ýòè ïðåäóáåæäåíèÿ, îíè ïðîäîëæàëè ðàáîòàòü ñ çàâèñèìûìè
ëþäüìè â òå÷åíèå âñåé ñâîåé æèçíè. Îíè òàêæå ñòàëè ïàðòíåðàìè â äðóãîì
ïðåäïðèÿòèè, êîòîðîå îêàçàëîñü âïîëíå óäà÷íûì. Îíè ïîæåíèëèñü â 1965 ã.
Ãðóïïà
Êîë-âî Ðàñïðîñòðà- Ãðóïïà
Êîë-âî Ðàñïðîñòðà- Îöåíêà
èññëåäîâàíèÿ
íåííîñòü. à ñðàâíåíèÿ
íåííîñòü. à ðèñêà á
ÌÏ
155
46%
äåòîêñèêàöèÿ
53
53%
ÑÐ 0.81
4 ã. èëè áîëåå ÌÏ
84
35%
4 èëè áîëåå ÌÏ 143
56%
ÑÐ 0.62
 60å áûëî íå òàê ìíîãî âðà÷åé, êîòîðûå èçúÿâëÿëè æåëàíèå ðàáîòàòü ñ
ïîòðåáèòåëÿì îïèîèäíûõ íàðêîòèêîâ. Äàæå â ñôåðå ðåàáèëèòàöèè ïîòðåáèòåëåé
íàðêîòèêîâ, îïèîèäíàÿ çàâèñèìîñòü ñ÷èòàëàñü ñàìûì áåçíàäåæíûì âàðèàíòîì.
Ïðîåêò
Ä-ð Äîë – óñëûøàâ ýòî èìÿ, ñðàçó æå âîçíèêàåò îáðàç ÷åëîâåêà â áåëîì
ìåäèöèíñêîì õàëàòå ñ î÷êàìè íà êîí÷èêå íîñà, çàäàþùåãî âîïðîñû ñâîèì ïåðâûì
ïàöèåíòàì ýêñïåðèìåíòàëüíîé íà òîò ìîìåíò ïðîãðàììû ìåòàäîíîâîé òåðàïèè, ÷åëîâåêà íåðàâíîäóøíîãî, êîòîðûé âìåñòå ñ Ä-ðîì Ìàðè Íèñâàíäåð, “îòêðûë”
êîíöåïöèþ ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè. Îí ñêðîìíûé äîêòîð, êîòîðûé
íå ëþáèò ãîâîðèòü î ñâîåì òðóäîëþáèè è ïðåäàííîñòè èäåå.
Ñòðàíà
From: Methadone Today, February – March 1998
Àâòîðû
An Interview With Dr. Vincent Dole by Odus Green
Òàáëèöà 1. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì è âåðîÿòíîñòü ïðèîáðåòåíèÿ ÂÈ×-èíôåêöèè
Èíòåðâüþ Oäóñà Ãðèíà ñ Ä-ðîì Âèíñåíòîì Äîëîì
135
â ñâÿçè ñ ñîêðàùåíèÿ ÷èñëà èíúåêöèé. Äîïîëíèòåëüíàÿ öåëü çàêëþ÷àëàñü
â òîì, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî ýòîò ýôôåêò íèêàê íå çàâèñèò îò èõ çíàíèé îá
óãðîçå ÂÈ× èëè ÑÏÈÄà.
Îáúåêòû è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Èíôîðìàöèÿ ñîáèðàëàñü àíîíèìíî ìåòîäîì îïðîñà 1241 èíúåêöèîííûõ
ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ (ÈÏÍ) â Ñèäíåå, Àâñòðàëèÿ, â 1989 ã. Ïîäðîáíîñòè
ïðåäâàðèòåëüíîé ïðîöåäóðû ñáîðà èíôîðìàöèè áûëè îïóáëèêîâàíû â äðóãèõ
èçäàíèÿõ (ANAIDUS, 1989). Íàáîð è èíòåðâüþèðîâàíèå ðåñïîíäåíòîâ ïðîèñõîäèëî
áåçîòíîñèòåëüíî ê ïðîãðàììàì ïîääåðæêè ìåòàäîíîì. Ðåñïîíäåíòû ïîäòâåðäèëè,
÷òî ñîãëàñíû ïðîéòè ñòðóêòóðèðîâàííûé îïðîñ è ïîëó÷èëè îïëàòó â ðàçìåðå 20
äîëëàðîâ ÑØÀ.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ïåðâîíà÷àëüíûé ïðîåêò èññëåäîâàíèÿ íå
ïîäðàçóìåâàë îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ïîääåðæêè ìåòàäîíîì, íè ðàáîòíèêè,
ïðîâîäÿùèå îïðîñ, íè ðåñïîíäåíòû íå çíàëè öåëåé çàäàâàåìûõ âîïðîñîâ.
×åòûðåõóðîâíåâàÿ ïîðÿäêîâàÿ øêàëà ðèñêà ÂÈ×-çàðàæåíèÿ áûëà
ñêîíñòðóèðîâàíà èç îòâåòîâ íà âîïðîñ: ”Êàêîå êîëè÷åñòâî ëþäåé âðó÷àëî âàì
èñïîëüçîâàííûé øïðèö äëÿ èíúåêöèè â òå÷åíèå øåñòè ïîñëåäíèõ ìåñÿöåâ?” Ðèñê
çàðàæåíèÿ ÂÈ× ïðè ýòîì áûë ïðèíÿò êàê íóëåâîé (ðèñê = 0), åñëè ðåñïîíäåíò íå
èñïîëüçîâàë íè èãëó, íè øïðèö ïîñëå êîãî-ëèáî â òå÷åíèå øåñòè ìåñÿöåâ; ðèñê =
1, åñëè çà ýòè øåñòü ìåñÿöåâ èãëà èëè øïðèö èñïîëüçîâàëèñü ïîñëå îäíîãî
ïîòðåáèòåëÿ; ðèñê = 2, åñëè êîëè÷åñòâî èñïîëüçîâàâøèõ èãëó èëè øïðèö äî
çàèìñòâîâàíèÿ áûëî ðàâíî äâóì; è ðèñê = 3, åñëè èõ ÷èñëî çà ïîñëåäíèå øåñòü
ìåñÿöåâ áûëî òðè è áîëåå.
Óðîâåíü ðèñêà äëÿ ðåñïîíäåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ íà òåêóùèé ìîìåíò ïîääåðæêó
ìåòàäîíîì, ñðàâíèâàëñÿ ñ óðîâíåì ðèñêà, êîòîðîìó ïîäâåðãàëèñü ðåñïîíäåíòû,
êîòîðûå íå ìîãëè áûòü äîïóùåíû ê òåðàïèè ìåòàäîíîì. Â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî
ïðîãðàììû ïî ëå÷åíèþ ìåòàäîíîì â Ñèäíåå òðåáîâàëè îò ïàöèåíòîâ èñòîðèþ
îïèóìíîé çàâèñèìîñòè è äåìîíñòðàöèþ èñïîëüçóåìîãî èìè íà òîò ìîìåíò ñïîñîáà
óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà (Êýïëõîðí, 1992; Áåëë è ñîàâò., 1992), òå ðåñïîíäåíòû,
êîòîðûå óïîòðåáëÿëè îïèóì èíúåêöèîííûì ïóòåì, ïî êðàéíåé ìåðå, 28 ðàç â ìåñÿö,
è äåëàëè ñåáå èíúåêöèè â òå÷åíèå íåäåëè, ïðåäøåñòâîâàâøåé èíòåðâüþ,
ñ÷èòàëèñü ïîäõîäÿùèìè äëÿ âêëþ÷åíèÿ â ãðóïïó ñðàâíåíèÿ (êîíòðîëüíóþ ãðóïïó).
Òîëüêî òå ðåñïîíäåíòû, êîòîðûå, êàê áûëî èçâåñòíî, íå áûëè èíôèöèðîâàíû ÂÈ×
è íå íàõîäèëèñü â òþðüìå â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ øåñòè ìåñÿöåâ, ðàññìàòðèâàëèñü
êàê êàíäèäàòû äëÿ âêëþ÷åíèÿ â ãðóïïó òåðàïèè ìåòàäîíîì èëè â ãðóïïó ñðàâíåíèÿ.
Ñîñòàâ ãðóïï áûë îïðåäåëåí äî íà÷àëà àíàëèçà.
134
çàêîíó, Ä-ð Äîë è Ä-ð Íèñâàíäåð ïåðåâåëè ñâîèõ ïàöèåíòîâ íà ìåòàäîí. Îäíàêî
âìåñòî òîãî, ÷òîáû ñíèæàòü äîçó ìåòàäîíà, îíè ðåøèëè ïðîäåðæàòü ñâîèõ
ïàöèåíòîâ íà íåì â òå÷åíèå îïðåäåëåííîãî âðåìåíè, ÷òî ïîçâîëèëî áû èì ïðîâåñòè
òåñòû íà ìåòàáîëè÷åñêèå ýôôåêòû, àíàëîãè÷íûå òåì, êîòîðûå ïðîâîäèëèñü ñ
ýòèìè ïàöèåíòàìè, êîãäà òå ïðèíèìàëè ìîðôèí.
Ïîñëå ïåðåâîäà ïàöèåíòîâ íà ìåòàäîí íà÷àëè ïðîèñõîäèòü ñòðàííûå âåùè. Âìåñòî
òîãî, ÷òîáû ëåæàòü â ñâîèõ ïèæàìàõ âåñü äåíü ïåðåä òåëåâèçîðîì, ïàöèåíòû íà÷àëè
èíòåðåñîâàòüñÿ òàêèìè âèäàìè äåÿòåëüíîñòè, êîòîðûå òðåáîâàëè çíà÷èòåëüíûõ
ôèçè÷åñêèõ óñèëèé ñ èõ ñòîðîíû. Ýòî â êîðíå îòëè÷àëîñü îò èõ ïîâåäåíèÿ âî âðåìÿ
ïðèåìà ìîðôèíà. Ñòàðøèé ïàöèåíò (34 ãîäà) ïîïðîñèë è ïîëó÷èë ðàçðåøåíèå
ðèñîâàòü, ýòî áûëî åãî õîááè ìíîãîëåòíåé äàâíîñòè. Áîëåå ìîëîäîé ïàöèåíò (21
ãîä) ïîïðîñèë ðàçðåøåíèÿ ïîñåùàòü âå÷åðíþþ øêîëó ñ òåì, ÷òîáû ïîëó÷èòü äèïëîì
î ñðåäíåì îáðàçîâàíèè. Îí ïîëó÷èë ðàçðåøåíèå ïîñåùàòü øêîëó, ïðè ýòîì,
ïðîäîëæàÿ æèòü â áîëüíèöå è ïðîõîäèòü òåñòû. Â ïðèíöèïå, îíè îáà ïîñåùàëè
çàíÿòèÿ âíå áîëüíèöû, æèâÿ ïðè ýòîì â íåé. Îáà ïðîäîëæàëè åæåäíåâíî
ïðèíèìàòü ìåòàäîí. Íàñêîëüêî ìîãëè ñóäèòü âðà÷è, îíè “èçëå÷èëèñü” îò ñâîåé
çàâèñèìîñòè! Èìåííî ñ ýòîãî ìîìåíòà íà÷àëîñü çàðîæäåíèå ñîâðåìåííîé
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè.
Ê ñîæàëåíèþ, ïîëèòèêè áûëè ïðîòèâ è ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ äî
ñèõ ïîð íå ðàñêðûëà âåñü ñâîé ïîòåíöèàë. Ä-ðà Äîë è Íèñâàíäåð ïðîäîëæèëè
èçó÷åíèå âëèÿíèÿ ìåòàäîíà íà äåñÿòêàõ òûñÿ÷ ïàöèåíòîâ. Èìåííî Ä-ðà Äîëà, ïî
ìîåìó ìíåíèþ, ìîæíî íàçâàòü “îòöîì ìåòàäîíîâîé òåðàïèè”.
Ïîñëå òàêîãî âñòóïëåíèÿ, ÿ äóìàþ, ìû ìîæåì ïåðåéòè ê èíòåðâüþ ñ Ä-ðîì Äîëîì,
êîòîðîå ÿ ïðîâåë ñ íèì â òå÷åíèå äâóõ äíåé â ÿíâàðå 1998 ãîäà. ß íàäåþñü, ÷òî
ìíå óäàñòñÿ ïåðåäàòü õîòÿ áû îäíó äåñÿòóþ òîé èñêðåííîñòè è çíàíèé, êîòîðûìè
îáëàäàåò ýòîò ÷åëîâåê. Åãî ñêðîìíîñòü è èñêðåííÿÿ çàáîòà äåëàþò åãî âåëèêèì
÷åëîâåêîì. Åñëè ìíå áîëåå íèêîãäà íå ïîñ÷àñòëèâèòñÿ âñòðåòèòü èñòîðè÷åñêóþ
ïåðñîíó â ñâîåé æèçíè, ÿ áëàãîäàðåí ñóäüáå çà òî, ÷òî Ä-ð Äîë ñòàë ìîåé “âñòðå÷åé
ñ âåëèêèìè ìèðà ñåãî”.
Îäóñ: Ä-ð Äîë, êàêèì îáðàçîì ìîæíî áûëî áû óëó÷øèòü ðàáîòó ñåãîäíÿøíèõ
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì?
Ä-ð Äîë: Ïðåæäå âñåãî, íåîáõîäèìî èçìåíèòü ñèñòåìó èññëåäîâàíèÿ ìî÷è. Îíà
ÿâëÿåòñÿ, ïî ìîåìó ìíåíèþ, íåâåðíîé. Åå îøèáî÷íîñòü çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî
àíàëèç ìî÷è èñïîëüçóåòñÿ äëÿ òîãî, ÷òîáû âûÿâèòü ïîäëîã, ðàñêðûòü îáìàí
ïàöèåíòà, à íå äëÿ òîãî, ÷òîáû îïðåäåëèòü åãî ðåàëüíîå ñîñòîÿíèå. Åñëè ìåæäó
êëèíèêîé è ïàöèåíòîì èçíà÷àëüíî óñòàíîâëåíû òàêèå îòíîøåíèÿ, òî ýòî ïëîõàÿ
êëèíèêà. Ðàáîòíèêè íåêîòîðûõ êëèíèê ïûòàþòñÿ èñïîëíÿòü ðîëü íåêîåãî
ãîñóäàðñòâåííîãî îðãàíà, ïîëàãàÿ, ÷òî ìîãóò ïîñòîÿííî ñòîÿòü çà ñïèíîé ïàöèåíòà
è èçëå÷èòü åãî “ìåòîäîì áàòîãà”. Ýòî íå ìåäèöèíñêèé ïîäõîä. Ñîâðåìåííûå
35
ìåòàäîíîâûå ïðîãðàììû ðàáîòàþò ñîâñåì íå òàê, êàê ýòî âèäåëîñü ìíå, îäíàêî,
â ýòîì íåò íè÷åãî ñòðàííîãî.
Ìíîãîå îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî â êà÷åñòâå êîíñóëüòàíòîâ ñþäà ÷àñòî ïðèõîäÿò
íåïîäãîòîâëåííûå è èçíà÷àëüíî öèíè÷íûå ëþäè. Êàê òàêîé ÷åëîâåê ìîæåò äàâàòü
ñîâåòû? Îíè ïðèõîäÿò â êëèíèêó ñ ïðèìåðíî ñëåäóþùèì îòíîøåíèåì ê ïðîáëåìå:
“Ëàäíî, òû ìåíÿ íå îáìàíåøü. ß ìîìåíòàëüíî ðàçãàäàþ âñå òâîè òðþêè”. Ýòî ñàìûé
íåìåäèöèíñêèé ïîäõîä èç âñåõ âîçìîæíûõ. Òàêîé ïîäõîä ïîääåðæàí ãîñóäàðñòâîì,
êîòîðîå îáÿçûâàåò êëèíèêè âûñòóïàòü â êà÷åñòâå ïðàâîîõðàíèòåëüíîãî îðãàíà.
Êîãäà âû ïîòåðÿëè ìåñòîèìåíèå “ìû”, ãîâîðÿ îá îòíîøåíèÿõ ìåæäó êëèíèêîé è
ïàöèåíòîì, âû ïîòåðÿëè ñåðäöå âàøåé ïðîãðàììû.
Îäóñ: Êàêîâà, ïî Âàøåìó ìíåíèþ, ðîëü ãîñóäàðñòâà â êîíòåêñòå ìåòàäîíîâîé
òåðàïèè?
Ä-ð Äîë: Ïîëèòè÷åñêîå ðåãóëèðîâàíèå ýòîé ñôåðû êðàéíå æåñòêîå. Îíî ïîäàâëÿåò
îáùåïðèíÿòûå íîðìû âðà÷åáíîé îòâåòñòâåííîñòè. Îãðàíè÷åíèÿ, êîòîðûå
ðåàëèçóþòñÿ ÷åðåç ïîëèòè÷åñêèå ïðîãðàììû, íàïðàâëåíû íà îãðàíè÷åíèå ðàáîòû
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, êîòîðûå íå ïîïóëÿðíû â ïîëèòè÷åñêèõ êðóãàõ. Òàêîå
ðåïðåññèâíîå, íåãàòèâíîå îòíîøåíèå îòáèðàåò ó ïðîãðàìì íàèáîëåå
êâàëèôèöèðîâàííûõ è çàèíòåðåñîâàííûõ ñïåöèàëèñòîâ. Îíî ïðîñòî îñòàâëÿåò
“ñâîáîäíûå ðàáî÷èå ìåñòà, êîòîðûå äîëæíû áûòü çàïîëíåíû”. Ìíå êàæåòñÿ,
ïðàâèòåëüñòâî ïûòàåòñÿ ðàçãðàíè÷èòü ñåêòîð íàðêîçàâèñèìîñòè îò “ëåãàëüíîé
ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ”. Òàêèì îáðàçîì, ðàáîòà â ïðîãðàììàõ íà÷èíàåò íîñèòü
ñêîðåå àäìèíèñòðàòèâíûé, à íå ìåäèöèíñêèé õàðàêòåð. ß çàìåòèë, ÷òî ñåãîäíÿ â
áîëüøèíñòâå êëèíèê ðàáîòàþò ëþäè, íå èìåþùèå ìåäèöèíñêîãî îáðàçîâàíèÿ. Ìíå
áû õîòåëîñü, ÷òîáû ýòè ïðîãðàììû âåðíóëèñü â ñåêòîð çäðàâîîõðàíåíèÿ èç
àäìèíèñòðàòèâíîãî ñåêòîðà, â êîòîðîì îíè ðàáîòàþò ñåãîäíÿ.
Ðåçóëüòàòîì äåÿòåëüíîñòè ïðàâèòåëüñòâåííûõ îðãàíîâ ñòàëî îò÷óæäåíèå
ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëèñòîâ îò ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì. Ñîîòâåòñòâåííî
çàèíòåðåñîâàííûå ïðè äðóãèõ îáñòîÿòåëüñòâàõ â ïðîãðàììå ñïåöèàëèñòû (âðà÷è)
ðàâíîäóøíû èëè äàæå íåãàòèâíî íàñòðîåíû ïî îòíîøåíèþ ê òàêèì ïðîãðàììàì.
Äàæå åñëè ïðàâèòåëüñòâî îòñòóïèò è èçìåíèò çàêîíîäàòåëüñòâî, âðÿä ëè ýòî
èçìåíèò òàêîå îòíîøåíèå çà îäèí äåíü.
Îäóñ: Äîëæíû ëè êîíñóëüòàíòû íà÷èíàòü ëå÷åíèå ïàöèåíòà ñ åäèíñòâåííîé öåëüþ
- èçáàâèòü åãî îò íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, âêëþ÷àÿ çàâèñèìîñòü îò ñàìîãî
ìåòàäîíà?
Ä-ð Äîë: Ìíå êàæåòñÿ, ýòî áûëî ñåðüåçíîé îøèáêîé ñ ñàìîãî íà÷àëà. Öåëüþ
ÿâëÿåòñÿ íå àáñòèíåíöèÿ, öåëüþ ÿâëÿåòñÿ âîçâðàò ê ïîëíîöåííîé, ôóíêöèîíàëüíîé
æèçíè. Èíôîðìàöèÿ, ñîáðàííàÿ çà ïðîøåäøèå ãîäû, äîêàçûâàåò, ÷òî àáñòèíåíöèÿ
36
Ïîääåðæêà ìåòàäîíîì è âåðîÿòíîñòü ñëó÷àåâ
ñîâìåñòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ èãë
Äæîí Ð.Ì. Êýïëõîðí è Ìàéêë Ó. Ðîññ
Methadone Maintenance and the Likelyhood of Needle Sharing
John R.M. Caplechorn and Michael W. Ross
From: International Journal of the Addictions, 30, pages 685-698
Ââåäåíèå
Íàèáîëåå óáåäèòåëüíûì äîêàçàòåëüñòâîì òîãî, ÷òî ïîääåðæêà
ìåòàäîíîì ÿâëÿåòñÿ ÷àñòè÷íîé çàùèòîé îò ðèñêà ïðèîáðåòåíèÿ ÂÈ×èíôåêöèè, ÿâëÿþòñÿ çàÿâëåíèÿ ïàöèåíòîâ, ïðîõîäèâøèõ òåðàïèþ
ìåòàäîíîì. Îïðîñû ïîêàçàëè, ÷òî âåðîÿòíîñòü çàðàæåíèÿ ÂÈ× ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷àâøèõ ìåòàäîí â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè, çíà÷èòåëüíî íèæå,
÷åì ýòî ïîêàçàíî â ïîñëåäíèõ èññëåäîâàíèÿõ (òàáëèöà 1). Îäíàêî, ýòî
îòêðûòèå áûëî âñòðå÷åíî ñ íåêîòîðûì íåäîâåðèåì, òàê êàê íà íåì âïîëíå
ìîãëà îòðàçèòüñÿ ïîãðåøíîñòü ïðè îòáîðå èññëåäóåìûõ. Äåëî â òîì, ÷òî
íàðêîçàâèñèìûå ïàöèåíòû, ïðîäîëæàâøèå ïðèíèìàòü ìåòàäîí, âåðîÿòíî,
îáëàäàþò íåêîòîðûìè ëè÷íûìè è ñîöèàëüíûìè õàðàêòåðèñòèêàìè,
îòëè÷àþùèìè èõ îò òåõ, êòî îñòàâèë ëå÷åíèå ðàíüøå, ÷òî è îáúÿñíÿåò
îò÷àñòè èëè äàæå âñåöåëî íàáëþäàåìîå ñîêðàùåíèå âåðîÿòíîñòè
çàðàæåíèÿ ÂÈ×.
Õîòÿ áîëåå ïîçäíèå êîëëåêòèâíûå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè
âûÿâëåííûå ðàíåå ôàêòû, íà èõ ðåçóëüòàòàõ òàêæå ìîãëà ïîäåéñòâîâàòü
ïîãðåøíîñòü îòáîðà.
Ïîçæå áûëî ïîëó÷åíî íîâîå ñâèäåòåëüñòâî òîãî, ÷òî ïîääåðæêà
ìåòàäîíîì ñïîñîáíà çàùèòèòü îò ÂÈ×-èíôèöèðîâàíèÿ: îíî èñõîäèëî èç
èññëåäîâàíèé, ïîêàçàâøèõ, ÷òî íàðêîçàâèñèìûå ïàöèåíòû, ïðîõîäÿùèå
ëå÷åíèå ìåòàäîíîì, ðåæå, ÷åì êòî-ëèáî äðóãîé, ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â
ñîâìåñòíîì èñïîëüçîâàíèè èãë èëè øïðèöåâ (òàáëèöà 2). Íî è ýòè
íàáëþäàòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ ìîãóò ñîäåðæàòü îïðåäåëåííûå
ïîãðåøíîñòè â ìåòîäèêå îòáîðà ó÷àñòíèêîâ, ïðîãíîçèðîâàíèÿ è
êëàññèôèêàöèè. Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå ïîääåðæêó ìåòàäîíîì, ìîãóò äàâàòü
îòâåòû, îòðàæàþùèå ñêîðåå ïðîãðàììíûå óñòàíîâêè, ÷åì èõ ïîâåäåíèå íà
ïðàêòèêå, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äàæå ñàìè èññëåäîâàòåëè íå óòâåðæäàëè,
÷òî ÷ëåíû êîíòðîëüíûõ ãðóïï íå ïîëó÷àëè íèêàêîé äðóãîé ôîðìû ëå÷åíèÿ
îò íàðêîçàâèñèìîñòè â òå÷åíèè âñåãî ïåðèîäà èññëåäîâàíèÿ.
Íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå áûëî çàäóìàíî ñ öåëüþ èçáåæàòü
ïîãðåøíîñòåé ïðè ïðîãíîçèðîâàíèè è îøèáî÷íîé êëàññèôèêàöèè. Îíî
ïðîâåðÿåò ãèïîòåçó î òîì, ÷òî ïîääåðæêà ìåòàäîíîì ñîêðàùàåò âåðîÿòíîñòü
èñïîëüçîâàíèÿ ãåðîèí-çàâèñèìûìè ïàöèåíòàìè çàðàæåííûõ èãë è øïðèöåâ
133
ïðîãðàììû. Íà ñàìîì äåëå ýòî ðàâíîñèëüíî òîìó, êàê åñëè áû áîëüíûì
òóáåðêóëåçîì ñîîáùàëè, ÷òî ñëåäóþùèé ïðèñòóï êàøëÿ ïðèâåäåò ê òîìó, ÷òî èì
ïåðåñòàíóò âûäàâàòü ïðîòèâîòóáåðêóëåçíûå ïðåïàðàòû, èëè åñëè áû ïðîãðàììà
ëå÷åíèÿ äèàáåòà îòêàçûâàëà â ïîìîùè òó÷íîìó ïàöèåíòó, êîòîðîãî çàñòàëè çà
ïîåäàíèåì ìîðîæåíîãî. Íåâîçìîæíî ïðåäñòàâèòü ñåáå, ÷òîáû âðà÷è îòêàçûâàëè
áîëüíûì ýïèëåïñèåé, ðàêîì, ÑÏÈÄîì èëè ÷åì-ëèáî äðóãèì, èëè, íàïðèìåð,
áåðåìåííûì æåíùèíàì, èç-çà òîãî, ÷òî âûÿñíèëè, ÷òî ýòè ëþäè óïîòðåáëÿþò
ìàðèõóàíó, êîêàèí èëè äðóãîé íàðêîòèê. Êàêàÿ æå ãðóñòíàÿ èðîíèÿ â òîì, ÷òî
ïàöèåíòû, ÷üèì îñíîâíûì çàáîëåâàíèåì ñ÷èòàåòñÿ íàðêîçàâèñèìîñòü, îáû÷íî
èñêëþ÷àþòñÿ èç ïðîãðàìì íà îñíîâàíèè èìåííî òîé ïðîáëåìû, êîòîðàÿ è çàñòàâèëà
èõ èñêàòü ïîìîùè ó âðà÷åé!
Çàêëþ÷åíèå
Ýêñïåðòàì ïî÷òè íåâîçìîæíî ïðèçíàòü, ÷òî ëó÷øèì âûõîäîì áóäåò ïðîñòî
îòíîñèòüñÿ ê íàðêîçàâèñèìîñòè òàê æå, êàê è ê ëþáîìó äðóãîìó õðîíè÷åñêîìó
çàáîëåâàíèþ. Îäíàêî âñå æå ìíîãîëåòíèé àíàëèç ýòîé ïðîáëåìû è âîïðîñîâ
ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ïî âñåìó ìèðó ïîçâîëÿåò çàêëþ÷èòü, ÷òî â îñíîâå
ëå÷åíèÿ íàðêîçàâèñèìîñòè äîëæíû ñòîÿòü òå æå ïðîôåññèîíàëüíûå è ýòè÷åñêèå
ïðèíöèïû, êîòîðûå ïðèìåíÿþòñÿ ïðè ëå÷åíèè âñåõ äðóãèõ çàáîëåâàíèé.
___________________________________________________________________
#Ä-ð Ýíäðþ Áèðí – òåðàïåâò â òðåòüåì ïîêîëåíèè. Îí çàíèìàåòñÿ ëå÷åíèåì
íàðêîçàâèñèìîñòè â Ñèäíåå (Àâñòðàëèÿ – ïåð.) óæå 10 ëåò è ÿâëÿåòñÿ àâòîðîì
äâóõ êíèã, ðàññìàòðèâàþùèõ âîïðîñû íàðêîçàâèñèìîñòè, à òàêæå çàíèìàåòñÿ
ïðîôåññèîíàëüíûì îáó÷åíèåì ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëèñòîâ, íàçíà÷àþùèõ ìåòàäîí.
*Ä-ð Ðîáåðò Íüþìåí – ïðåçèäåíò Îáùåñòâà ïàðòíåðñêèõ êëèíèê çäðàâîîõðàíåíèÿ
â Íüþ-Éîðêå. Îí óæå òðèäöàòü ëåò çàíèìàåòñÿ ëå÷åíèåì íàðêîçàâèñèìîñòè è
èñëëåäîâàíèÿìè â ýòîé îáëàñòè, à òàêæå ÿâëÿåòñÿ àâòîðîì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà
ñòàòåé ïî ýòîìó âîïðîñó. Îí îñíîâàë êëèíè÷åñêóþ ñèñòåìó ìåòàäîíîâîé òåðàïèè
â Ãîíêîíãå â 70-õ ãîäàõ. Âîïðîñû àâñòðàëèéñêîé íàðêîïîëèòèêè è ëå÷åíèÿ
íàðêîçàâèñèìîñòè èíòåðåñóþò åãî ñ 80-õ ãîäîâ, êîãäà îí ïðèíèìàë ó÷àñòèå â
ðàçðàáîòêå ýòèõ êîíöåïöèé.
íå ìîæåò áûòü öåëüþ. Îòâðàòèòåëüíî ñòàâèòü êîãî-ëèáî ïåðåä âûáîðîì: ëèáî òû
ïîëíîñòüþ îòêàçûâàåøüñÿ îò íàðêîòèêîâ, ëèáî ñòàíîâèøüñÿ îøèáêîé. Ìíå î÷åíü
æàëü ñëûøàòü, ÷òî ìíîãèå êëèíèêè ïðîäîëæàþò òàê ïîñòóïàòü. Ê ñîæàëåíèþ, ýòî
ñòàëî ôèëîñîôèåé ðàáîòû ìíîãèõ èç íèõ. Îíè ãîòîâû “ñìèðèòüñÿ” ñ ïðîâåäåíèåì
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè â êðàòêîñðî÷íîì ïåðèîäå, íî èì êàæåòñÿ, ÷òî ïàöèåíò íå
äîñòàòî÷íî “ïðîëå÷åí”, ïîêà íå äîñòèã àáñòèíåíöèè.
Îäóñ: Ñóùåñòâóåò ëè íå÷òî îáùåå ìåæäó Âàøåé ìîäåëüþ è ñîâðåìåííûìè
ìåòàäîíîâûìè êëèíèêàìè?
Ä-ð Äîë: Áåçóñëîâíî, ÿ âèæó íåêîòîðîå ñõîäñòâî, îäíàêî îñíîâíîå ðàñõîæäåíèå
çàêëþ÷àåòñÿ â ôèëîñîôèè, êîòîðàÿ áûëà ïðèâíåñåíà ïðîòèâíèêàìè
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè, ïîëàãàþùèìè, ÷òî ïàöèåíò “íå èçëå÷åí” äî òåõ ïîð, ïîêà
îí “íå îñâîáîäèëñÿ îò íàðêîòèêîâ”, íåçàâèñèìî îò äðóãèõ îáñòîÿòåëüñòâ. Ïàöèåíò
ìîæåò ïðîäóêòèâíî ðàáîòàòü, çàáîòèòüñÿ î ñâîåé ñåìüå, áûòü âî âñåõ îòíîøåíèÿõ
áëàãîíàäåæíûì ãðàæäàíèíîì, îíè âñå ðàâíî ñ÷èòàþò åãî “áîëüíûì”, ïîêà îí
çàâèñèì îò ìåòàäîíà. Ýòî àáñîëþòíî ïðîòèâîðå÷èò óáåæäåíèÿì, êîòîðûå ÿ
îòñòàèâàë è îòñòàèâàþ äî ñèõ ïîð.
Îäóñ: ×òî Âû äóìàåòå î ïîëèòèêå, êîòîðîé ïðèäåðæèâàþòñÿ ìíîãèå êëèíèêè è
êîòîðàÿ òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ äåòîêñèêàöèè ïàöèåíòà, ïðèíèìàþùåãî íàðêîòèêè?
Ä-ð Äîë: ß ñ÷èòàþ, ÷òî îíà àáñîëþòíî íå îáîñíîâàíà ñ ìåäèöèíñêîé òî÷êè çðåíèÿ.
ß äóìàþ, ÷òî êàæäûé ïàöèåíò äîëæíû ïðîõîäèòü ìåäèöèíñêîå îáñëåäîâàíèå
èíäèâèäóàëüíî è ñïîñîá ëå÷åíèÿ äîëæåí ïîäáèðàòüñÿ òàêæå èíäèâèäóàëüíî. Ìíå
î÷åíü íðàâèòñÿ ïðàâèëî äåëàòü âñå ïî î÷åðåäè. Åñëè ó ïàöèåíòà ïîÿâëÿåòñÿ
ïðîáëåìà, òåðàïåâò îáÿçàí ïîãîâîðèòü ñ íèì. Îí äîëæåí ñïðîñèòü åãî: “Êàê âàøè
äåëà?  ÷åì çàêëþ÷àåòñÿ ïðîáëåìà, è ÷òî ìû ìîæåì ñäåëàòü, ÷òîáû åå ðåøèòü?”
Îäóñ: Êñòàòè, ñêîëüêî Âàøèõ ïàöèåíòîâ ñìîãëè æèòü áåç íàðêîòèêîâ, âêëþ÷àÿ
ìåòàäîí?
Ä-ð Äîë: Âèäèòå, äàæå ó âàñ åñòü îïðåäåëåííûå ïðåäóáåæäåíèÿ, âû õîòèòå óçíàòü,
ñêîëüêî ëþäåé èçáàâèëèñü îò ìåòàäîíà, â òî âðåìÿ, êàê âàø âîïðîñ äîëæåí çâó÷àòü
ïî-äðóãîìó: “ñêîëüêî ïàöèåíòîâ ñìîãëè íàëàäèòü ñâîþ æèçíü ñâîèìè ñèëàìè,
áëàãîäàðÿ ñâîèì óìåíèÿì, è ò.ä.?” Îòâåò íà òàêîé âîïðîñ ñëåäóþùèé: “Äîñòàòî÷íî
áîëüøîå ÷èñëî ëþäåé ñìîãëè íàëàäèòü ñâîþ æèçíü, ïðè ýòîì íåêîòîðûå èç íèõ
äîñòèãëè âûñîêèõ ñîöèàëüíûõ è ïðîôåññèîíàëüíûõ âûñîò”.
Îäóñ: Êàê ÿ ïîíèìàþ, Âû ðàáîòàëè ñ ïðîáëåìîé îæèðåíèÿ äî òîãî, êàê îáðàòèëèñü
ê ïðîáëåìå íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè. Âû ñ÷èòàåò, ÷òî ýòè äâå çàâèñèìîñòè (åäà
è íàðêîòèêè) ñõîæè ëèáî îíè àáñîëþòíî ðàçíûå?
132
37
Ä-ð Äîë: Â ïðèíöèïå â íåêîòîðûõ îòíîøåíèÿõ îíè ñõîæè, â äðóãèõ - ðàçíûå.
Áèîõèìè÷åñêèé ìåõàíèçì, ðåãóëèðóþùèé îòëîæåíèå æèðîâ, íå ïîõîæ íà ìåõàíèçì,
êîíòðîëèðóþùèé îùóùåíèå áîëè. Ìû æèâåì â ìèðå ïðîòèâîïîëîæíîñòåé.
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ÿ ìîãó ñêàçàòü, ÷òî ñ ñîöèàëüíîé òî÷êè çðåíèÿ è äàæå ñ
ìåäèöèíñêîé òî÷êè çðåíèÿ, îíè îáå àññîöèèðóþòñÿ ñ ïðåäóáåæäåíèÿìè, à íå ñ
ðàöèîíàëüíûì ïîäõîäîì. ß ðàáîòàë ñ ëþäüìè, ñòðàäàþùèìè îæèðåíèåì, êîòîðûå
ìîãëè ïîääåðæèâàòü, òàê ñêàçàòü, ñîöèàëüíî ïðèåìëåìûé âåñ òîëüêî ïîñòîÿííî
ãîëîäàÿ. Ìíîãèå ëþäè, ñòðàäàþùèå îæèðåíèåì, íå ìîãóò êîíòðîëèðîâàòü òîãî, êàê
èõ òåëî ïåðåðàáàòûâàåò ïîëó÷åííûå êàëîðèè, òàêæå êàê è ìíîãèå ëþäè, íå ìîãóò
êîíòðîëèðîâàòü ñâîþ òÿãó ê ãåðîèíó. Îäíàêî áèîõèìè÷åñêàÿ ïðèðîäà ýòèõ
ïðîöåññîâ ðàçíàÿ.
Îäóñ: Êàêîå âëèÿíèå, ïî Âàøåìó ìíåíèþ, îêàçûâàþò êîììåð÷åñêèå êëèíèêè íà
ðàçâèòèå ìåòàäîíîâîé òåðàïèè ñåãîäíÿ?
Ä-ð Äîë: ß ïîëàãàþ, ÷òî ïî îòíîøåíèþ ê êîììåð÷åñêèì êëèíèêàì òàêæå ñóùåñòâóåò
ìàññà ïðåäóáåæäåíèé. È õîòÿ åñòü îïðåäåëåííûå ïðè÷èíû äëÿ èõ ñóùåñòâîâàíèÿ,
âû äîëæíû ïîìíèòü, ÷òî ëþáàÿ êëèíèêà èëè áîëüíèöà ÿâëÿåòñÿ ïðåäïðèÿòèåì,
êîòîðîå äîëæíî ïðèíîñèòü ïðèáûëü. Ñåãîäíÿ îòêðûòèå ìåòàäîíîâîé êëèíèêè
îñíîâàííîå íà ïðåäïîëîæåíèè, ÷òî îíà ñìîæåò ïðèíîñèòü ïðèáûëü, ïðèâîäèò ê
ïðîñòîé ðàçäà÷å ýòîãî ïðåïàðàòà; ýòî, êîíå÷íî æå, íåïðàâèëüíî è îñíîâàíî òîëüêî
íà æàäíîñòè.
Îäíàêî åñëè âû îáðàòèòåñü ê èñòîðèè ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû, äîêòîðàì âñåãäà
ïðèõîäèëîñü çàðàáàòûâàòü ñåáå íà õëåá. ß íå ðàññìàòðèâàþ ïîëó÷åíèå ïðèáûëè
êàê íå÷òî íåõîðîøåå, ÿ ñ÷èòàþ, ÷òî ýòî ìîæåò áûòü õîðîøèì, îñîáåííî, åñëè
ñòèìóëèðóåò êîíêóðåíöèþ. Âèäèòå ëè, åñëè òóò âîçìîæíî äåëàòü äåíüãè, òî â ýòîò
ñåêòîð ïðèäóò è äðóãèå, ÷òî íå ïîçâîëèò êîìó-òî îäíîìó ñîçäàòü ìîíîïîëèþ è
áðàòü ïëàòó â òàêîì ðàçìåðå, â êàêîì îí çàõî÷åò. Êîíêóðåíöèÿ áåç ñîìíåíèÿ ñíèçèò
öåíû äî ïðèåìëåìîãî óðîâíÿ. Îäíàêî ÿ ñîâåðøåííî íå ïîääåðæèâàþ èäåþ
èñïîëüçîâàíèÿ ëþäåé ñ öåëüþ çàðàáàòûâàíèÿ äåíåã.
Îäóñ: ×òî Âû äóìàåòå ïî ïîâîäó ââåäåíèÿ ñèñòåìû àêêðåäèòàöèè ìåòàäîíîâûõ
êëèíèê?
Ä-ð Äîë: ß ïîëàãàþ, ÷òî ýòî ïîçâîëèò ïðåäîõðàíèòü êëèíèêè îò ìíîãèõ ìåäèêîâ,
êîòîðûå â èíîì ñëó÷àå íå ïðèíåñëè áû ìíîãî ïîëüçû. Îäíàêî, ýòî òàêæå ïðèâîäèò
ê ïðèåìó íà ðàáîòó áîëüøîãî ÷èñëà ëþäåé ñ ìèíèìàëüíûìè íàó÷íûìè çíàíèÿìè,
êîòîðûå òàêæå îñîáî íå çàèíòåðåñîâàíû â ïðîáëåìå. Íåêîòîðûå êàíäèäàòû, íå
èìåþùèå áëåñòÿùèõ ïîñëóæíûõ ñïèñêîâ, èäóò â êëèíêè ïðîñòî “çàïîëíèòü ðàáî÷èå
ìåñòà” è òîëüêî âûïîëíÿþò íåîáõîäèìûå èíñòðóêöèè. Ýòî íå ëó÷øàÿ àòìîñôåðà
äëÿ ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ.  íåêîòîðûõ øòàòàõ ýòà ñèñòåìà íîñèò èñêëþ÷èòåëüíî
ïîëèòè÷åñêèé õàðàêòåð è ïðîñòî âðåäèò ëå÷åíèþ. Òàêèå êëèíèêè, èñïîëüçóåìûå
38
(â ñâÿçè ñ èõ ïîëèòèêîé) ÿâëÿåòñÿ òðåáîâàíèå ê ïàöèåíòó ïðîéòè äåòîêñèêàöèþ çà
îïðåäåëåííûé ïåðèîä âðåìåíè (íåñêîëüêî ìåñÿöåâ).
Êàêîâà ðîëü àíàëèçà ìî÷è?
Àíàëèçû ìî÷è èëè êðîâè äîëæíû èãðàòü â æèçíè ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììû òó æå ðîëü, ÷òî è ëþáîé ïàòîëîãè÷åñêèé àíàëèç â îáû÷íîé ìåäèöèíñêîé
ïðàêòèêå. Îíè ïîäòâåðæäàþò êëèíè÷åñêèå çàêëþ÷åíèÿ è/èëè îáîçíà÷àþò
âîçìîæíûå ïðîáëåìû, íåçàìåòíûå äëÿ ãëàçà âðà÷à. Íè áîëüøå íè ìåíüøå.
 òî æå âðåìÿ íåò ñìûñëà ðåãóëèðîâàòü èñïîëüçîâàíèå àíàëèçîâ ìî÷è è èõ
÷àñòîòó. Îáû÷íàÿ ïðàêòèêà âðà÷åé, òðåáóþùèõ ÷òîáû ïàöèåíòû ïðåäîñòàâëÿëè
îáðàçöû ñâîåé ìî÷è íà àíàëèç, äîëæíà îñóùåñòâëÿòüñÿ òîëüêî ñ ñîãëàñèÿ
ïàöèåíòà. Åñëè îò íàëè÷èÿ àíàëèçîâ çàâèñèò, áóäåò ëè ïðîäîëæàòüñÿ ëå÷åíèå èëè
íåò, ìîæíî íàçâàòü ýòî î÷åíü âðåäíîé ïðàêòèêîé.
Êàêîâà ðîëü ïîääåðæèâàþùèõ óñëóã â ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììå?
Òàê æå, êàê è â ëþáîé äðóãîé ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå, ïðè íàçíà÷åíèè ìåòàäîíà
êðàéíå æåëàòåëüíî îáîçíà÷èòü è ïîïûòàòüñÿ ðåøèòü ñêðûòûå ìåäèöèíñêèå è
ñîöèàëüíûå ïðîáëåìû ïàöèåíòîâ; îäíàêî çäåñü íåëüçÿ çàáûâàòü, ÷òî “ëó÷øåå –
âðàã õîðîøåãî”.
 îáëàñòè ëå÷åíèÿ íàðêîçàâèñèìîñòè – â îòëè÷èå îò äðóãèõ ñôåð ìåäèöèíû –
íåêèå ñòðóêòóðû ðàç íàâñåãäà îïðåäåëèëè, ÷òî “ïîääåðæèâàþùèå óñëóãè” äîëæíû
ïðåäîñòàâëÿòüñÿ âñåì ïàöèåíòàì â êà÷åñòâå ïðåäâàðèòåëüíîãî óñëîâèÿ äëÿ
íàçíà÷åíèÿ ìåòàäîíà. Öåëü òàêîãî ïîäõîäà íå ÿñíà, åñëè íå ñ÷èòàòü åþ æåëàíèå
çàêîíîäàòåëüíî îãðàíè÷èòü äîñòóï ê ìåòàäîíó. Íåóæåëè ëó÷øå ïðåäîñòàâèòü
íàðêîçàâèñèìûì âîçìîæíîñòü ïðîäîëæàòü êîëîòüñÿ óëè÷íûìè íàðêîòèêàìè, ÷åì
ïðîïèñàòü èì ëåêàðñòâî, äàæå â îòñóòñòâèå äîïîëíèòåëüíûõ óñëóã? Ê ïðèìåðó, â
ÑØÀ ñëåäñòâèåì òàêîé ïîëèòèêè ÿâèëîñü òî, ÷òî 85% âñåõ ãåðîèíîçàâèñèìûõ
ïîëó÷àþò îòêàç îò êàêîé-ëèáî ïîìîùè, ïîñêîëüêó ñóùåñòâóþùèå “äîñòóïíûå
ïðîãðàììû” ïåðåïîëíåíû è áîëüøå íå ïðèíèìàþò íîâûõ êëèåíòîâ. Íåîáõîäèìî,
÷òîáû àðñåíàë âðà÷à-òåðàïåâòà ñîäåðæàë ëåêàðñòâåííûé ìåòàäîí.
Êàê ðåàãèðîâàòü íà òðóäíûå ñëó÷àè?
 ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ ìåäèöèíñêîé ïðîáëåìû âàæíî ðàññìàòðèâàòü
ïîñòîÿííûå ïðèçíàêè è ñèìïòîìû êàê âûçîâ, êîòîðûé ïðèíèìàþò ñîîáùà è âðà÷ è
ïàöèåíò.
Íåêîòîðûå âðà÷è, íàçíà÷àþùèå ìåòàäîí, ñ÷èòàþò, ÷òî åñëè ïàöèåíò ïðîäîëæàåò
óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè, ýòî ìîæåò ñëóæèòü îñíîâàíèåì äëÿ èñêëþ÷åíèÿ åãî èç
131
ýòèõ âîïðîñîâ òå æå ñàìûå ïðèíöèïû è ëîãèêó, êîòîðûìè ðóêîâîäñòâóþòñÿ
ìåäèêè ïðè ëå÷åíèè äðóãèõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.
êàê ïîëèòè÷åñêèé èíñòðóìåíò, õóäøèé âàðèàíò èç âñåõ âîçìîæíûõ.
Òàêèìè æå, êàê è â ëþáîé äðóãîé ìåäèöèíñêîé îáëàñòè, - çàêëþ÷åíèå, ñäåëàííîå
îòâåòñòâåííûì ñïåöèàëèñòîì, î òîì, ÷òî ïàöèåíòó òðåáóåòñÿ ëå÷åíèå, è î òîì,
÷òî ìåòàäîí ìîæåò åìó ïîìî÷ü.
Ä-ð Äîë: Ìíå êàæåòñÿ, ýòî ïîìîæåò ðàçðåøèòü òó øèðîêîìàñøòàáíóþ ïðîáëåìó, ñ
êîòîðîé ìû ñòîëêíóëèñü ñåãîäíÿ.  áîëüøèíñòâå êëèíèê íà ëå÷åíèè ñåãîäíÿ
íàõîäèòñÿ ñëèøêîì ìíîãî ïàöèåíòîâ. Íè îäèí òåðàïåâò íå ìîæåò ñïðàâèòüñÿ ñ
500-600 ïàöèåíòàìè. Ïðè ýòîì êîíñóëüòàíòû ðàáîòàþò ñ 50-60 ïàöèåíòàìè. Âû íå
ìîæåòå ïðîâîäèòü ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ, åñëè âñå âàøå ðàáî÷åå âðåìÿ óõîäèòü
íà çàïîëíåíèå íåîáõîäèìûõ áóìàã. Ïðè ñóùåñòâóþùèõ òðåáîâàíèÿõ ïî çàïîëíåíèþ
ôîðì, íà êîíñóëüòèðîâàíèå ïðîñòî íå îñòàåòñÿ âðåìåíè, ýòî ïå÷àëüíàÿ ñèòóàöèÿ.
Êàêèìè äîëæíû áûòü êðèòåðèè îòáîðà ïðè íàçíà÷åíèè ìåòàäîíà?
Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ïîëîæåíî ïî çàêîíó ïðèíèìàòü (à ìíîãèå ïðîãðàììû ââîäÿò
èõ ïî ñâîåé èíèöèàòèâå) æåñòêèå êðèòåðèè îòáîðà ïàöèåíòîâ, ïðåäøåñòâóþùåãî
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè. Íà ñàìîì äåëå äëÿ ïîëó÷åíèÿ äîñòóïà ê ïðåïàðàòó,
ñïîñîáíîìó ñïàñòè æèçíü ïàöèåíòó, íå òðåáóåòñÿ ñòàâèòü áàðüåðû. Ê ïðèìåðó,
äëÿ ëå÷åíèÿ ïîòåíöèàëüíî ñìåðòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ àáñóðäíî îãðàíè÷èâàòü
ïàöèåíòîâ ïî âîçðàñòíîìó ïðèçíàêó. Ïðåäñòàâüòå, ÷òî âû ñîîáùàåòå 17-ëåòíåé
áîëüíîé ýïèëåïñèåé, ÷òî åé ïðèäåòñÿ ïîäîæäàòü, ïîêà åé íå èñïîëíèòñÿ 18, ÷òîáû
åé íàçíà÷èëè òåðàïèþ! Èëè òðåáóåòå îò ÷åëîâåêà, ñêëîííîãî ê ñóèöèäó, ÷òîáû ó
íåãî áûëè óæå äâå íåóäà÷íûå ïîïûòêè “áåçëåêàðñòâåííîé” òåðàïèè (“íåóäà÷è â
ëå÷åíèè”, ïî îïðåäåëåíèþ, äîëæíû áûëè ïîâëå÷ü çà ñîáîé áåçóñïåøíûå ïîïûòêè
ïîêîí÷èòü ñ ñîáîé), ïðåæäå ÷åì âû íàçíà÷èòå åìó ëåêàðñòâî îò äåïðåññèè…
Êàêèå äîçû ìåòàäîíà ÿâëÿþòñÿ îïòèìàëüíûìè?
Òàê æå, êàê è ïðè íàçíà÷åíèè ëþáîãî äðóãîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà,
îïòèìàëüíàÿ äîçà îñíîâûâàåòñÿ íà îïûòå ëå÷åíèÿ ýòèì ïðåïàðàòîì, à òàêæå íà
èíäèâèäóàëüíîé ïåðåíîñèìîñòè åãî ïàöèåíòîì. Îòíîñèòåëüíî ìåòàäîíà ÷àñòî
ïðèõîäèòñÿ ñëûøàòü, ÷òî âðà÷è “íå âåðÿò â âûñîêèå äîçû”, èëè ÷òî îíè íå èçìåíÿþò
îäíàæäû íàçíà÷åííûå âåðõíèå ïðåäåëû äîçèðîâêè. Ìåæäóíàðîäíàÿ ëèòåðàòóðà
ïî ýòîìó âîïðîñó ðàçúÿñíÿåò, ÷òî ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ äîñòèãàþòñÿ ïðè
íàçíà÷åíèè áîëåå 60 ìã ìåòàäîíà â äåíü. Ïîýòîìó íåò ñìûñëà ñòàâèòü ïàöèåíòîâ
â ðèñêîâàííîå ïîëîæåíèå, ñ÷èòàÿ áîëåå “íðàâñòâåííûì” íàçíà÷àòü íèçêèå äîçû
ìåòàäîíà.
Êàêîâà îïòèìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì?
Ïðè íàçíà÷åíèè ðåæèìà ëå÷åíèÿ âàæíî ó÷èòûâàòü, ýôôåêòèâíî ëè
èñïîëüçóåìîå ñðåäñòâî è íå ñâÿçàíî ëè åãî íàçíà÷åíèå ñ ñåðüåçíûìè ïîáî÷íûìè
ýôôåêòàìè (ìåòàäîí îòâå÷àåò îáîèì òðåáîâàíèÿì), è åñëè åñòü îñíîâàíèÿ ñ÷èòàòü,
÷òî ïðåêðàùåíèå òåðàïèè óâåëè÷èò ðèñê ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ, ÷ðåâàòîãî
ñìåðòåëüíûì èñõîäîì (êàê â ñëó÷àå ñ ìåòàäîíîì), ëå÷åíèå íóæíî ïðîäîëæàòü
íåîïðåäåëåííîå âðåìÿ.
Îáû÷íî â ìåäèöèíå óñòàíàâëèâàþòñÿ âðåìåííûå ðàìêè äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ
êàêîãî-ëèáî ïðåïàðàòà.  òî æå âðåìÿ îáû÷íûì äåëîì äëÿ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì
130
Îäóñ: Êàêîå ìåñòî Âû îòâîäèòå ÷àñòíûì òåðàïåâòàì â ñèñòåìå ìåòàäîíîâîé
òåðàïèè â áóäóùåì?
Îäóñ: Âû ÷èòàëè “Îò÷åò Øâåöèè ïî ïðîáëåìå ãåðîèíà”, åñëè äà, òî, ÷òî Âû î íåì
äóìàåòå?
Ä-ð Äîë: Äà, ÿ ÷èòàë åãî. Âîïðîñ, “×òî âû äóìàåòå?”, íàïîìèíàåò ìíå èçâå÷íûé
âîïðîñ “Êàê ïîæèâàåò âàøà æåíà?” è íàïðàøèâàþùèéñÿ îòâåò: “Ñìîòðÿ ñ êåì?”
Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî ïîäõîä, êîòîðûé îíè èñïîëüçóþò, ïðàãìàòè÷åí. Îíè îòëîæèëè â
ñòîðîíó âñÿ÷åñêèå ïðåäïîëîæåíèÿ è ïðîñòî çàÿâèëè “Äàâàéòå ïîñìîòðèì, ÷òî ìû
ìîæåì ñäåëàòü, ÷òîáû ïîìî÷ü”, ýòî ñàìî ïî ñåáå õîðîøî. Ýòî îò÷åò ãîðàçäî áîëåå
ïîëåçåí, ÷åì ðåïðåññèâíîå èññëåäîâàíèå. Ê ñîæàëåíèþ, çäåñü îí òðàêòóåòñÿ, êàê
“Êàêîé íàðêîòèê äåéñòâóåò ëó÷øå, ýòîò èëè òîò?” Ìîé ñîáñòâåííûé îïûò
äîêàçûâàåò, ÷òî ãåðîèí íå ÿâëÿåòñÿ èäåàëüíûì ïðåïàðàòîì äëÿ ïðîâåäåíèÿ
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè, ïîñêîëüêó ñðîê åãî äåéñòâèÿ ñëèøêîì ìàë. Ïðè ýòîì
èíúåêöèîííûé ñïîñîá íå ñàìûé ëó÷øèé ñïîñîá ïðèåìà ïðåïàðàòà, êîòîðûé íóæíî
ïðèíèìàòü ÷àñòî.
Îäóñ: ×òî Âû, â öåëîì, äóìàåòå î çàïðåòå íàðêîòèêîâ?
Ä-ð Äîë: Äî ñèõ ïîð ýòî îòêðûòûé âîïðîñ. Âû íå ìîæåòå îäíîçíà÷íî îòâåòèòü íà
íåãî íè “äà”, íè “íåò”. Áåçóñëîâíî, òå çàïðåòû, ñ êîòîðûìè ÿ ñòîëêíóëñÿ â ñâîåé
æèçíè, íåïðîäóêòèâíû. Îíè îêàçûâàëè àáñîëþòíî ïðîòèâîïîëîæíîå îò îæèäàåìîãî
äåéñòâèå. Âîïðîñ çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: “×òî ìû ìîæåì ñäåëàòü, ÷òîáû
îáåñïå÷èòü ðàöèîíàëüíîå èñïîëüçîâàíèå îïàñíûõ íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ?”
Ïðåäóáåæäåíèå, íåõâàòêà çíàíèé è ñïðîñ äåëàþò ýòó ïðîáëåìó “íåðàçðåøèìîé”
ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîëèòè÷åñêèõ ïðîãðàìì è çàêîíîâ. Âî âðåìåííîì êîíòåêñòå,
î÷åâèäíî, ÷òî ýòè íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà ïðèíèìàëèñü ÷åëîâåêîì ñ ìîìåíòà èõ
îòêðûòèÿ, è áóäóò ïðèíèìàòüñÿ â áóäóùåì. ß íå çíàþ, êàê ðåøèòü ýòó ïðîáëåìó.
Íå ñóùåñòâóåò òàêîé ïîëèòè÷åñêîé ìåðû, êîòîðàÿ ñìîãëà áû èçìåíèòü ñèòóàöèþ
çà îäèí äåíü, èìåííî ýòîãî ïûòàþòñÿ äîáèòüñÿ íàøè ïîëèòèêè. Ïîëèòè÷åñêàÿ
öåëåñîîáðàçíîñòü ïðîòèâîðå÷èò çäðàâîìó ñìûñëó. Âñå, ÷òî ìû ìîæåì ñäåëàòü ýòî ïîïûòàòüñÿ èçìåíèòü íàïðàâëåíèå, â êîòîðîì äâèæåòñÿ íàøà ñòðàíà.
39
Îäóñ: Íàñêîëüêî ÿ ìîãó ñóäèòü ïî ïóáëèêàöèÿì, ïðî Âàñ ïèñàëè ìíîãî íåïðàâäû è
êëåâåòû. Êòî áûëè ýòè ëþäè, è ïî÷åìó îíè áûëè ïðîòèâ Âàøåé ðàáîòû?
Ä-ð Äîë: Î äà, áûëî ìíîæåñòâî òåõ, êîìó íå íðàâèëîñü, ÷òî ÿ ãîâîðèë, â
îñîáåííîñòè Ôåäåðàëüíîìó áþðî ïî êîíòðîëþ çà íàðêîòè÷åñêèìè è îïàñíûìè
ïðåïàðàòàìè. Îíè ïûòàëèñü âñÿ÷åñêèìè ñïîñîáàìè äèñêðåäèòèðîâàòü ìåíÿ. Ê
ñ÷àñòüþ, ÿ áûë òåñíî çàäåéñòâîâàí â àêàäåìè÷åñêîé ñèñòåìå, ïîýòîìó îíè íå
ìîãëè íè÷åãî ñäåëàòü. Ó íèõ íå õâàòàëî ñèëåíîê äîñòàòü ìåíÿ òàì. À ä-ð Íèñâàíäåð
ìåæäó ïðî÷èì â õîäå ñâîåé ðàáîòû ðèñêîâàëà ïîïàñòü çà ðåøåòêó. Îíà áûëà ïðîñòî
÷àñòíûì ïðàêòèêóþùèì âðà÷îì, êîòîðûé ìíîãî ðàç ðèñêîâàë, ÷òîáû ïîìî÷ü ñâîèì
çàâèñèìûì ïàöèåíòàì.  åå ïîëîæåíèè, îíà íå èìåëà äîñòàòî÷íîé çàùèòû, êàêóþ
èìåë ÿ, çàíèìàÿñü îôèöèàëüíûìè èññëåäîâàíèÿìè ïðè óíèâåðñèòåòå.
Îäóñ: Âîçìîæíî, Âû õîòåëè áû ñêàçàòü, ÷òî-òî åùå íàøèì ÷èòàòåëÿì íà ïðîùàíèå?
Ä-ð Äîë: Òîëüêî òî, ÷òî òå, êòî çàíèìàåòñÿ ëîááèðîâàíèåì òàêèõ ïðîãðàìì, äîëæíû
ïðîäîëæàòü ñâîþ ðàáîòó. ß âèæó ïåðåìåíû, êîòîðûå ñâåðøèëèñü áëàãîäàðÿ
óñèëèÿì ìíîãèõ ëþäåé. Ýòî íàñòîÿùèå ãåðîè íàøåãî äâèæåíèÿ. Áåç ïðîâåäåíèÿ
ýôôåêòèâíîãî ëîááèðîâàíèÿ íàøèõ èíòåðåñîâ íèêàêèå ïîçèòèâíûå ïåðåìåíû â
áëèæàéøåì áóäóùåì íàì íå ãðîçÿò.
Íèçêàÿ ñåáåñòîèìîñòü
Âî ìíîãèõ îò÷åòàõ îòìå÷àåòñÿ, ÷òî âíåäðåíèå ìåòàäîíîâîé òåðàïèè äëÿ âñåõ
â íåé íóæäàþùèõñÿ îòâå÷àåò âñåîáùèì ýêîíîìè÷åñêèì èíòåðåñàì.  ÷àñòíîñòè,
â îáøèðíîì èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì â Êàëèôîðíèè, äåëàåòñÿ âûâîä î òîì,
÷òî êàæäûé äîëëàð, âëîæåííûé â ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ, ïîìîãàåò îáùåñòâó
ñýêîíîìèòü öåëûõ ñåìü äîëëàðîâ! Ïîýòîìó áåññïîðíî, ÷òî ìåòàäîí î÷åíü âûãîäåí
ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ.
×åì ìåòàäîí îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ?
Îòâåò íà ýòîò âîïðîñ ÷ðåçâû÷àéíî ïðîñò: íè÷åì. Íè÷åì, êðîìå îòñóòñòâèÿ
ïîíèìàíèÿ ïîëåçíîñòè ýòîãî ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà, – èíîãäà äàæå ñî ñòîðîíû
òåõ, êòî åãî ïðîïèñûâàåò íàðêîçàâèñèìûì, - êðîìå òåõ òðóäíîñòåé, êîòîðûå
âñòðå÷àåò ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ. Êñòàòè, ó÷èòûâàÿ îòìå÷àåìóþ â èññëåäîâàíèÿõ
áåçîïàñíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ çàâèñèìîñòè, ïîëîæåíèå âðà÷åé,
ïàöèåíòîâ, ñàìîãî ëåêàðñòâà è ïðèðîäû ýòîé ñàìîé çàâèñèìîñòè íå îïðàâäûâàåò
òåõ áåñïðåöåäåíòíûõ óñëîâíîñòåé, êîòîðûå îêðóæàþò âîïðîñ âûäà÷è ìåòàäîíà
òåì, äëÿ êîãî ýòî âîïðîñ æèçíè è ñìåðòè. À ñìåðòíûå ñëó÷àè ñðåäè íàðêîçàâèñèìûõ
– òðàãè÷åñêàÿ ðåàëüíîñòü ñåãîäíÿøíåãî äíÿ.
Ôàðìàêîëîãèÿ
Ìåòàäîí – ýòî íàðêîòèê, ïîïàäàþùèé â òó æå êàòåãîðèþ, ÷òî è äðóãèå
ñèíòåòè÷åñêèå è åñòåñòâåííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ïðåïàðàòû, òàêèå êàê ïåòèäèí,
ãåðîèí, ìîðôèí, êîäåèí è ò.ä. Ìåòàäîí èìååò ñ ýòèìè âåùåñòâàìè ïåðåêðåñòíóþ
òîëåðàíòíîñòü è ïåðåêðåñòíóþ çàâèñèìîñòü. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ó ÷åëîâåêà
âûðàáàòûâàåòñÿ òîëåðàíòíîñòü ê îïèàòàì âîîáùå, à íå ê êàêîìó-òî îäíîìó èõ
âèäó. Òî÷íî òàê æå ÷åëîâåê ñòàíîâèòñÿ çàâèñèìûì êî âñåì îïèàòàì, à íå òîëüêî ê
òîìó, êîòîðûé îí óïîòðåáëÿåò. Ïîýòîìó âîçìîæíî ïðåäîòâðàòèòü ýéôîðèþ è äðóãèå
ýôôåêòû îïèàòîâ, åñëè ïîääåðæèâàòü âûñîêèé óðîâåíü òîëåðàíòíîñòè ïðè
íàçíà÷åíèè ìåòàäîíà; ìîæíî òàêæå èçáåæàòü ÿâëåíèé àáñòèíåíöèè ñðåäè ëþäåé,
äàâíî óïîòðåáëÿþùèõ ãåðîèí, åñëè íàçíà÷àòü äîñòàòî÷íûå äîçû ïðåïàðàòà. Â
öåëîì ýòî è åñòü ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ îñíîâà äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ìåòàäîíà ïðè
äîëãîñðî÷íîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè èëè êðàòêîñðî÷íîé äåòîêñèêàöèè
íàðêîçàâèñèìûõ.
Âîïðîñû ëå÷åíèÿ
Ñ ðåøåíèåì ñëîæíîé ïðîáëåìû çàâèñèìîñòè ñâÿçàíî ìíîãî âîïðîñîâ. Îäíàêî
âàæíî çàìåòèòü, ÷òî íè îäèí èç ýòèõ âîïðîñîâ íå ÿâëÿåòñÿ óíèêàëüíûì, ïðèñóùèì
òîëüêî ýòîé áîëåçíè èëè åå ëå÷åíèþ ïðè ïîìîùè ìåòàäîíà. Áîëåå òîãî, êàæäûé èç
ýòèõ âîïðîñîâ èìååò îòâåò; è ÷òîáû åãî ïîëó÷èòü, íåîáõîäèìî ïðèìåíèòü â ðåøåíèè
40
129
Áûâàåò, ÷òî ïàöèåíòû ñòðàäàþò îò ïðîìåæóòî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ, êîãäà èõ
ïðåäûäóùàÿ æèçíü, ïîëíàÿ íåïðåäñêàçóåìîñòè, ñìåíÿåòñÿ ðàçìåðåííûì,
ðóòèííûì ñóùåñòâîâàíèåì. Ïîñåùåíèå ëå÷àùåãî âðà÷à îáû÷íî ïîçâîëÿåò
ïàöèåíòàì êàñàòüñÿ âîïðîñîâ, êîòîðûìè îíè ðàíåå ïðåíåáðåãàëè. Ðå÷ü ìîæåò èäòè
î ôèíàíñàõ, æèëèùíûõ, ñåìåéíûõ ïðîáëåìàõ, î ðàáîòå èëè äàæå î ñîñòîÿíèè çóáîâ.
Êîíå÷íî, íå âî âñåõ ýòèõ ñôåðàõ ñîñòîÿíèå äåë ïàöèåíòîâ îáíàäåæèâàåò. Äåïðåññèÿ, âñòðå÷àþùàÿñÿ î÷åíü ÷àñòî, ïðèõîäèòñÿ îáû÷íî íà ýòîò âðåìåííîé
ïåðèîä; âîò ïî÷åìó èíîãäà áûâàåò íåîáõîäèìî ïðîïèñûâàòü ïàöèåíòàì
àíòèäåïðåññàíòû â êîìáèíàöèè ñ ìåòàäîíîì.
Ìèôû
Ìåòàäîí âûçûâàåò ìàññó ñëóõîâ. “Îò íåãî ãíèþò çóáû!”, “Îí ïðîíèêàåò âíóòðü
êîñòåé!”, “Ñ ìåòàäîíà ñëîæíåå ñëåçòü, ÷åì ñ ãåðîèíà!”, “Ìåòàäîí èçîáðåë Àäîëüô
Ãèòëåð è íàçâàë åãî àäîëüôèíîì!” Òàêèì èçìûøëåíèÿì ìîæíî ïðîòèâîñòîÿòü ñ
ïîìîùüþ ðàçóìíûõ àðãóìåíòîâ. Äåéñòâèòåëüíî, íåêîòîðûå íàðêîçàâèñèìûå
ñòðàäàþò êàðèåñîì, à äðóãèå äîëãî “çàäåðæèâàþòñÿ” íà ìåòàäîíå; äåéñòâèòåëüíî,
íåìöû èçîáðåëè ìåòàäîí â ïåðèîä Âòîðîé ìèðîâîé âîéíû êàê ñèíòåòè÷åñêóþ
àëüòåðíàòèâó ìîðôèíó.
Ìåòîäû - îáùåñòâî - òþðüìû - áîëüíèöû – êëèíèêè
Ìåòàäîí ìîæåò âûäàâàòüñÿ â ëþáûõ óñëîâèÿõ – áûëè áû äîêòîð ñ ìåäñåñòðîé
èëè ïðîâèçîð. Òî÷íî òàê æå, êàê è â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ êëèíèêàõ, ìåòàäîí ìîæåò
ñ óñïåõîì âûäàâàòüñÿ â òþðüìàõ, àìáóëàòîðíûõ îòäåëåíèÿõ áîëüíèö, ìîáèëüíûõ
ïóíêòàõ-àâòîáóñàõ, â îôèñàõ âðà÷åé è â îáùåñòâåííûõ àïòåêàõ. Áîëåå òîãî, âûäà÷à
ìåòàäîíà âíå áîëüøèõ êëèíèê èìååò êàê ìèíèìóì îäíî ïðåèìóùåñòâî – ìåíüøå
âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî ïàöèåíòû áóäóò ïåðåñåêàòüñÿ ñ àêòèâíûìè ïîòðåáèòåëÿìè
íàðêîòèêîâ.
Êàê ïðåêðàòèòü ïðèåì ìåòàäîíà
Òàê æå, êàê è äðóãèå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ìåòàäîí íóæäàåòñÿ â ïðàâèëüíîé
äîçèðîâêå â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà òåðàïèè. Áåçóñëîâíî, ýòî îäíî èç òåõ ðåøåíèé,
êîòîðûå ñîâìåñòíî ïðèíèìàþòñÿ âðà÷îì è ïàöèåíòîì, è çäåñü ëó÷øå èçáåãàòü
ïîñòîðîííåãî âëèÿíèÿ. Èíîãäà ïàöèåíòû ñòðåìÿòñÿ ñíèçèòü äîçû ïîä âëèÿíèåì
áëèçêèõ, ÷èíîâíèêîâ èëè ïî ôèíàíñîâûì ïðè÷èíàì. Èñõîä ýòîãî çà÷àñòóþ áûâàåò
î÷åíü ïå÷àëåí. Îäíàêî, åñëè îáñòîÿòåëüñòâà áëàãîïðèÿòñòâóþò, à ó ïàöèåíòà åñòü
æåëàíèå, óñïåøíîå ñíèæåíèå äîç è äàæå ïîëíîå âîçäåðæàíèå îò ìåòàäîíà
âîçìîæíû. Îò 10 äî 25% ïàöèåíòîâ ïðåêðàùàþò óïîòðåáëåíèå ìåòàäîíà êàæäûé
ãîä. Íåêîòîðûì èç íèõ óäàåòñÿ âîçäåðæèâàòüñÿ îò óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ â
òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè, äðóãèå âîçâðàùàþòñÿ äëÿ ïðîõîæäåíèÿ ëå÷åíèÿ â
òðóäíûå äëÿ íèõ ïåðèîäû.
128
Ðåàáèëèòàöèÿ óëè÷íûõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ
Âèíñåíò Äîë è Ìàðè Íèñâàíäåð
Rehabilitation of the Street Addict
Dole, Vincent P., and Marie Nyswander
From: Archives of Environment Health, 14 (1967): 477-480
Óëè÷íûé “òîð÷îê” – îñîáûé è ïðîáëåìíûé òèï ïîòðåáèòåëÿ íàðêîòèêîâ (1), ÷åëîâåê,
ñâÿçàííûé ñ ãîðîäñêèìè òðóùîáàìè, îò÷óæäåííûé îò íîðìàëüíîãî îáùåñòâà, âîð
è ðåöèäèâèñò. Îí (èëè îíà) ïðèäåðæèâàåòñÿ ñâîåé äîðîãîé ïðèâû÷êè, íå èìåÿ
çàêîííûõ äîõîäîâ è, ñòàëî áûòü, íåèçáåæíî, âîâëåêàåòñÿ â ïðîòèâîïðàâíóþ
äåÿòåëüíîñòü. Æèçíü “ãåðîèíùèêà” áåçðàäîñòíàÿ, äàæå åñëè îò ãåðîèíà áûâàþò
ïåðèîäû ýéôîðèè. Äëÿ ñíÿòèÿ ñèìïòîìîâ îòìåíû òðåáóåòñÿ ïîâûøàòü äîçû è
êîëîòüñÿ ÷àùå, òîãäà êàê ïîëó÷èòü êàéô ñòàíîâèòñÿ âñå òðóäíåå è òðóäíåå. ×åðåç
êàêîå-òî âðåìÿ ãåðîèí ïåðåñòàåò óäîâëåòâîðÿòü ïîòðåáèòåëÿ. Ãåðîèí-çàâèñèìûé
÷åëîâåê êàê àëêîãîëèêè èëè êàê êóðèëüùèêè ñèãàðåò âðåìÿ îò âðåìåíè ïûòàåòñÿ
âûðâàòüñÿ èç ðàáñòâà ñâîåé ïðèâû÷êè. Ýòà íåóäîâëåòâîðåííîñòü æèçíüþ äàåò
ìîòèâàöèþ è íàäåæäó íà ðåàáèëèòàöèþ â êàêîé-íèáóäü ïðîãðàììå.
Ñîöèàëüíûé êàïêàí, â êîòîðûé ïîéìàí óëè÷íûé “òîð÷îê” ñóùåñòâåííî îòëè÷àåò
åãî îò ïîòðåáèòåëÿ ñðåäíåãî êëàññà (êîòîðûé ìîæåò ðàçðóøàòü ñåìüþ, íî ïðè ýòîì
ñîõðàíÿòü ðåñïåêòàáåëüíîñòü), îò íàðêîçàâèñèìîãî âðà÷à, îò ìåäñåñòðû (êîòîðàÿ
âîðóåò íàðêîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû äëÿ ëè÷íîãî ïîëüçîâàíèÿ), îò ïàöèåíòà, êîòîðîìó
íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íàçíà÷àþòñÿ ïî ïîêàçàíèÿì. Ó âñåõ ýòèõ ëþäåé åñòü
îáùàÿ ÷åðòà – íàðêîòè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü, (1) îäíàêî ïðîáëåìû ðåàáèëèòàöèè
âåñüìà ñóùåñòâåííî îòëè÷àþòñÿ.
Ëþáàÿ ïðîãðàììà, êîòîðàÿ â ïîïûòêå ñäåëàòü èç “òîð÷êà” ïðîäóêòèâíîãî
ãðàæäàíèíà ñâîáîäíîãî îáùåñòâà èãíîðèðóåò åãî ñîöèàëüíûå íóæäû, îáðå÷åíà
íà ïðîâàë. Ïðèîáðåòåíèå ïðèâû÷êè – ëèøü ïåðâûé øàã íà ïóòè ñîöèàëüíîé
äåãðàäàöèè ïîòðåáèòåëÿ, òî÷íî òàê æå êàê ïðåêðàùåíèå óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà –
ëèøü ïåðâûé øàã â ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè. Êîãäà ïîäðîñòîê ñòàíîâèòñÿ
çàâèñèìûì îò íàðêîòèêîâ, ïðîöåññ åãî ðàçâèòèÿ îñòàíàâëèâàåòñÿ. Îáû÷íûå âèäû
äåÿòåëüíîñòè (øêîëà, ñåìüÿ, îáó÷åíèå òðóäîâûì íàâûêàì, ïðèíÿòèå
îòâåòñòâåííîñòè) áëîêèðóþòñÿ, à âñÿ ýíåðãèÿ íàïðàâëÿåòñÿ íà ïîèñê äåíåã äëÿ
ïîêóïêè íàðêîòèêîâ. Åñëè åãî ïîâåäåíèå áûëî áåç îòêëîíåíèé, òî îíî òàêîâûì
ñòàíîâèòñÿ; îò÷óæäåíèå îò îáùåñòâà íàðàñòàåò, ïðèâîäÿ åãî ê çíàêîìñòâó ñ ìèðîì
íàðêîçàâèñèìûõ. Âîò ïóòü, êîòîðûé íåîáõîäèìî èçìåíèòü â ïðîöåññå òåðàïèè.
Ïðåäïîëîæèì, äèñêóññèè ðàäè, ÷òî ãåðîèíîâóþ çàâèñèìîñòü ìîæíî ïîëíîñòüþ
41
èçëå÷èòü êàêèì-íèáóäü ëåêàðñòâîì. Äàâàéòå ïðåäñòàâèì, ÷òî òàêîå óòîïè÷åñêîå
ëå÷åíèå ïîäàâèò âñþ òÿãó ê íàðêîòèêàì è âåðíåò îòìåííîå çäîðîâüå. Î÷åâèäíî,
÷òî ýòî áóäåò õîðîøèì ïîäñïîðüåì â ëå÷åíèè, îäíàêî íå âîñïîëíèò òîò ñîöèàëüíûé
äåôèöèò, êîòîðûé âûçâàí íåñêîëüêèìè ãîäàìè íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè,
èìåâøåé ìåñòî â êðèòè÷åñêèé ïåðèîä æèçíè ïîäðîñòêà. Ó ïàöèåíòà, õîòü è
âûëå÷åííîãî ôàðìàêîëîãè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè, ïî-ïðåæíåìó íå áóäåò ðàáîòû,
ñòðàõîâêè, à îòñóòñòâèå òðóäîâîãî ñòàæà íå ïîçâîëèò åìó íàéòè ðàáîòó. Äëÿ
îñòàëüíîãî ìèðà, ìîæåò äàæå äëÿ ÷ëåíîâ åãî ñåìüè, îí âñå ðàâíî îñòàíåòñÿ
“òîð÷êîì”. Ðåàáèëèòàöèÿ – ìåäëåííûé ïðîöåññ; íà ñàìîì äåëå ýòî êàñàåòñÿ
îáó÷åíèÿ â öåëîì, îäíàêî ó èçëå÷åííîãî ïîòðåáèòåëÿ åñòü è äîïîëíèòåëüíàÿ íîøà
– íåóäà÷è â ïðîøëîì è ïîòåðÿ óâåðåííîñòè â ñâîè ñèëû. Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå
ëå÷åíèå – íå áîëüøå ÷åì íà÷àëî. Äëÿ òîãî, ÷òîáû ñòàòü ïðîäóêòèâíûì è
îòâåòñòâåííûì ÷ëåíîì îáùåñòâà, áûâøåìó ïîòðåáèòåëþ íóæíà ïîìîùü ñî ñòîðîíû
òîãî ÷åëîâåêà, êîòîðûé ïîíèìàåò õàðàêòåð òàêîé áèòâû.
Ìåòàäîí íå ÿâëÿåòñÿ òåì âîëøåáíûì ëåêàðñòâîì, î êîòîðîì øëà ðå÷ü âûøå.
Ïðåïàðàò áëîêèðóåò ýôôåêòû ãåðîèíà è óòîëÿåò êîâàðíûé íàðêîòè÷åñêèé ãîëîä
ïîñëå äåòîêñèêàöèè, íî îí íå ïîäàâëÿåò ñðàçó âåñü èíòåðåñ ê ãåðîèíó. Ìíîãèå
ïàöèåíòû äîëæíû ïðîéòè ÷åðåç ïåðèîä ýêñïåðèìåíòèðîâàíèÿ, âî âðåìÿ êîòîðîãî
îíè âîçâðàùàþòñÿ ê ñòàðîìó ñîñåäó è ïðîáóþò ãåðîèí ñíîâà. Äëÿ íåêîòîðûõ
ïàöèåíòîâ îäíîé ïîïûòêè äîñòàòî÷íî; îòñóòñòâèå ñîñòîÿíèÿ ýéôîðèè ó íàäåæíî
çàáëîêèðîâàííîãî ïàöèåíòà ýëèìèíèðóåò ïðèâëåêàòåëüíîñòü ýòîãî íàðêîòèêà. Äëÿ
äðóãèõ æå ýêñïåðèìåíòû ìîãóò ïðîäîëæàòüñÿ äàæå â òîì ñëó÷àå, êîãäà
áëîêèðóþùåå äåéñòâèå ìåòàäîíà íå âûçûâàåò êàéô. Âèäèìî ó íåêîòîðûõ
ïîòðåáèòåëåé ïðèåì ãåðîèíà ñòàíîâèòñÿ íàñòîëüêî ãëóáîêî óêîðåíèâøåéñÿ
ïðèâû÷êîé, ÷òî åå ìîæíî èñêîðåíèòü ëèøü ÷åðåç ìíîãî÷èñëåííûå íåãàòèâíûå
ïåðåæèâàíèÿ. Òåì íå ìåíåå, ñ ìåòàäîíîâîé áëîêàäîé ïàöèåíò çàùèùåí îò
ïîâòîðíîé çàâèñèìîñòè ê ãåðîèíó; ìåòàäîí íå òîëüêî áëîêèðóåò ýéôîðèþ îò ãåðîèíà,
íî òàêæå è óñòðàíÿåò ñèìïòîìû âòîðè÷íîé îòìåíû, êîòîðûå â ïðîòèâíîì ñëó÷àå
âîçíèêíóò ïîñëå ïðèåìà ãåðîèíà è âåðíóò ïîòðåáèòåëÿ ê ðåãóëÿðíîìó óïîòðåáëåíèþ
íàðêîòèêà.
Ñî âðåìåíåì, îáñóæäàÿ åãî ïðîáëåìû è ïðîâåðÿÿ àíàëèçû ìî÷è íà íàëè÷èå
íàðêîòèêîâ, ïàöèåíòà ìîæíî ïðîâåñòè ÷åðåç ïåðåõîäíûé ïåðèîä íåðåãóëÿðíîãî
óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ. Òåì âðåìåíåì, áóäóò ïðîèñõîäèòü âàæíûå èçìåíåíèÿ â
åãî îòíîøåíèè ê îáùåñòâó è ê ñàìîìó ñåáå. Ó ÷åëîâåêà (êàê ýòî ïðîèñõîäèò ñî
ìíîãèìè óëè÷íûìè “òîð÷êàìè”), êîòîðûé ñòàë óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè èç
ëþáîïûòñòâà, íàõîäÿñü â òàêîé ñðåäå, ãäå ýòî ïîïóëÿðíî, â ñëó÷àå óñòðàíåíèÿ
ãåðîèíîâîãî ïðåññèíãà ìîãóò îòñóòñòâîâàòü ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû. Òàêîé
ïàöèåíò çà ïåðâûé ãîä ðåàáèëèòàöèè äîëæåí ïðîéòè öåëûé ðÿä ñòàäèé è òîãäà (ñ
ìåòàäîíîâîé áëîêàäîé) ó íåãî áóäåò øàíñ ñòàòü ïðîäóêòèâíûì ÷ëåíîì îáùåñòâà.
Ìû íå ïðîñòî âûðàæàåì íàäåæäó, à áàçèðóåì íàøè îæèäàíèÿ íà îïûòå
Èññëåäîâàòåëüñêîãî Ïðîåêòà ïî Ïîääåðæèâàþùåé Òåðàïèè Ìåòàäîíîì (Methadone
42
Êðîìå òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà ìåòàäîíà ëèøàëè íàñèëüíî, óëó÷øåíèå æèçíè
íàðêîçàâèñèìûõ âñåãäà áûëî íàëèöî, â îòëè÷èå îò èõ “êîëëåã”, íå ïðîõîäèâøèõ
ëå÷åíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ - ìåíüøå ëåòàëüíûõ èñõîäîâ, íèæå óðîâåíü
áåçðàáîòèöû, ìåíüøå èíôèöèðîâàííûõ ÂÈ× è ãåïàòèòîì Ñ, ìåíüøå ïðåñòóïíîñòè
è óïîòðåáëåíèÿ çàïðåùåííûõ íàðêîòèêîâ.
Íà ïðàêòèêå ñòàáèëüíûå ïàöèåíòû, ïîëó÷àþùèå ìåòàäîí, ÷àùå âñåãî
ïðîãëàòûâàþò ñâîþ äîçó ñèðîïà êàæäûé äåíü, ÷òî ïîçâîëÿåò èì ôóíêöèîíèðîâàòü
íîðìàëüíî, èçáàâëÿÿ îò áîëåçíåííîãî âëå÷åíèÿ ê íàðêîòèêàì. Îíè ìîãóò ðàáîòàòü,
âîäèòü ìàøèíó, óïðàâëÿòü ñòàíêîì èëè âîñïèòûâàòü äåòåé. Íåêîòîðûì èç íèõ äàæå
íðàâèòñÿ ìåòàäîí, íî áîëüøèíñòâî ïðîñòî ñîãëàøàåòñÿ íà òîì, ÷òî ýòî ëó÷øèé
âûõîä, ÷åì èõ ïðåäûäóùàÿ æèçíü, â êîòîðîé èì ïðèõîäèëîñü êîëîòü ãåðîèí
íåñêîëüêî ðàç â äåíü.
Ïðàêòè÷åñêèå äåòàëè
Ãåðîèíîçàâèñèìûå, ñòðåìÿùèåñÿ ïîëó÷àòü ìåòàäîí, äîëæíû
ïðîäåìîíñòðèðîâàòü ñâîåìó âðà÷ó, ÷òî îíè äåéñòâèòåëüíî ÿâëÿþòñÿ çàâèñèìûìè
îò îïèàòîâ ëþäüìè. Îöåíêà íåîáõîäèìîñòè ëå÷åíèÿ îáû÷íî òðåáóåò çíàíèÿ
èñòîðèè ïàöèåíòà; êðîìå òîãî, ïðîâîäèòñÿ ìåäîñìîòð, ïîçâîëÿþùèé ÷åòêî
äèàãíîñòèðîâàòü íàðêîìàíèþ è âûÿñíèòü, áûëè ëè ïîïûòêè ïðîéòè ëå÷åíèå. Àíàëèç
ìî÷è ïîìîæåò îïðåäåëèòü, óïîòðåáëÿëèñü ëè íàðêîòèêè â òå÷åíèå ïðåäûäóùèõ 6
äíåé. Ñëåäû îò íåäàâíèõ è øðàìû îò äàâíèõ óêîëîâ ìîæíî íàéòè íà âåíàõ. Ïî
ñîñòîÿíèþ çðà÷êîâ ìîæíî âûÿñíèòü, óïîòðåáëÿë ëè ïàöèåíò íàðêîòèêè (ñóæåíèå)
èëè íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè àáñòèíåíöèè (ðàñøèðåíèå çðà÷êîâ).
Òàêàÿ îöåíêà îòíèìàåò ìåíüøå ÷àñà, õîòÿ ðåçóëüòàòîâ àíàëèçà ìî÷è ïðèõîäèòñÿ
æäàòü äåíü-äâà. Íà ïðàêòèêå îáû÷íî âîçìîæíî íàçíà÷èòü ìåòàäîí â äåíü
îáðàùåíèÿ. Ïàöèåíòû ïðèíèìàþò ðåøåíèå ïðîéòè êóðñ æåñòêîé òåðàïèè.
Íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü áåçîïàñíóþ íà÷àëüíóþ äîçó, êîòîðàÿ çàòåì áóäåò
ïîâûøàòüñÿ, åñëè ýòî íåîáõîäèìî, – äî òîãî ìîìåíòà, êîãäà ïàöèåíò ñìîæåò
ïðîæèòü 24 ÷àñà ïîäðÿä áåç ñîñòîÿíèÿ àáñòèíåíöèè è âëå÷åíèÿ ê íàðêîòèêàì.
Ýòîò ïðîöåññ ìîæåò çàíÿòü íåñêîëüêî íåäåëü, è åãî èíîãäà â øóòêó íàçûâàþò
“ìåäîâûì ìåñÿöåì”. Âðà÷à ìîæåò ðàçäðàæàòü, ÷òî ïàöèåíòû ïðîäîëæàþò
óïîòðåáëÿòü ãåðîèí â ïåðâûå íåäåëè ëå÷åíèÿ, îäíàêî äàæå ïðåâûøåíèå äîçû
ðåöåïòóðíîãî ìåòàäîíà ìîæåò ïðèâåñòè ê ïåðåäîçèðîâêå, ïîýòîìó íåëüçÿ ïîâûøàòü
äîçû ñëèøêîì áûñòðî.
Êàê òîëüêî äîçà ñòàáèëèçèðóåòñÿ, òîêñè÷íîñòü ìåòàäîíà ñíèæàåòñÿ (äàæå åñëè
ðå÷ü èäåò î âûñîêèõ äîçàõ). Íåêîòîðûå ïàöèåíòû æàëóþòñÿ íà ïîáî÷íûå ýôôåêòû
– çàïîðû è ïîâûøåííóþ ïîòëèâîñòü. Òàêèå ñèìïòîìû îáû÷íî ïðîõîäÿò, åñëè ÷óòü
ñíèçèòü äîçó èëè èçìåíèòü äèåòó. Ñåðüåçíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû âñòðå÷àþòñÿ
÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî.
127
àññîöèàöèè, áûë íàñòîëüêî ìíîãîîáåùàþùèì, ÷òî åãî ïðåäâàðÿëà ñïåöèàëüíàÿ
ðåäàêöèîííàÿ ñòàòüÿ.
Õîòÿ âûâîäû àâòîðîâ áûëè îäíîâðåìåííî è ñêðîìíûìè, è âûçûâàþùèìè,
îáåùàíèÿ ñâîè îíè âûïîëíèëè. Êàê ïîä÷åðêèâàëè àâòîðû, ïðèíèìàÿ ëåêàðñòâî,
íàðêîçàâèñèìûå óòðà÷èâàëè âëå÷åíèå ê íàðêîòèêó, âîçâðàùàëèñü ê îáû÷íîé æèçíè
è çà÷àñòóþ ïðåêðàùàëè óïîòðåáëÿòü íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà, ñíèæàÿ òåì ñàìûì
ñâîé ëè÷íûé ðèñê. Ïàöèåíòû åæåäíåâíî ñäàâàëè àíàëèç ìî÷è; ïîíà÷àëó ëå÷åíèå
áûëî ñòàöèîíàðíûì. Ïðîñüá î ñíèæåíèè äîç ìåòàäîíà ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ íå
îæèäàëîñü, îäíàêî ñðàçó ñòàëî ÿñíî – ìíîãèå ïàöèåíòû íóæäàþòñÿ â äîëãîñðî÷íîé
òåðàïèè. ×åðåç ÑØÀ è äðóãèå ñòðàíû ïðîøëà âîëíà ïîíÿòíîãî ýíòóçèàçìà,
ñâÿçàííàÿ ñ ðàñøèðåíèåì ãåîãðàôèè ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì.
Ê ñåãîäíÿøíåìó äíþ íàêîïëåíî óæå áîëåå 500 îò÷åòîâ, èññëåäóþùèõ ðàçëè÷íûå
àñïåêòû ìåòàäîíîâîé òåðàïèè. Âñå âìåñòå îíè ôîðìèðóþò ñîëèäíóþ áàçó
äîêàçàòåëüñòâ ïîëåçíîñòè ëå÷åíèÿ è ïîìîãàþò îïòèìèçèðîâàòü ïîëó÷àåìûå
ðåçóëüòàòû. Ãëàâíûå ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå îïòèìèçàöèè ëå÷åíèÿ, – ýòî,
åñòåñòâåííî, àäåêâàòíûå äîçû è äîñòàòî÷íûé äëÿ èçëå÷åíèÿ âðåìåííîé ïåðèîä.
Òàêèì îáðàçîì, èñêóññòâåííûå îãðàíè÷åíèÿ íà äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ èëè
äîçèðîâêó ñíèæàþò ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè. Âàæíûå “äîïîëíèòåëüíûå” ôàêòîðû
âêëþ÷àþò â ñåáÿ ïðèâèëåãèè ïðè îïðåäåëåíèè äîçèðîâêè äëÿ ñòàáèëüíûõ
ïàöèåíòîâ, âûäà÷ó ìåòàäîíà íà ðàáîòó èëè íà ïðàçäíèêè, ñóáñèäèè íà ìåäèöèíñêèå
íóæäû èç ñòðàõîâûõ âçíîñîâ èëè îò ãîñóäàðñòâà, ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ïîääåðæêà. Âñå
ýòè ôàêòîðû, âåðîÿòíî, óëó÷øàþò óñëîâèÿ ëå÷åíèÿ è åãî ðåçóëüòàò.
Íåóäèâèòåëüíî, ÷òî áîëåå êà÷åñòâåííîå ëå÷åíèå, îñíîâàííîå íà ïðîâåäåííûõ
èññëåäîâàíèÿõ, ïðèâîäèò ê ëó÷øèì ðåçóëüòàòàì. Îäíàêî òîò ôàêò, ÷òî íåóäà÷íûå
ìåòîäû îñòàþòñÿ áåç äîëæíîé îöåíêè, íàâîäèò íà ãðóñòíûå ðàçìûøëåíèÿ. Âìåñòî
òîãî ÷òîáû ïðåäëàãàòü êëèåíòàì ëå÷åíèå, îñíîâàííîå íà êëÿòâå Ãèïïîêðàòà, – “ïî
ôàêòó” çàáîëåâàíèÿ êëèíèêè çà÷àñòóþ ïðèìåíÿþò ê ïàöèåíòàì îáùèå ñõåìû èëè
äàæå àïïåëèðóþò ê çàêîíàì, ïîëíîñòüþ íåñîâìåñòèìûì ñ óñïåøíîé ïðàêòèêîé.
Òî, ÷òî ïàöèåíòû îñòàþòñÿ â ïðîãðàììå, ñ÷èòàåòñÿ ïîêàçàòåëåì óñïåõà,
ïîñêîëüêó â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà ìåíåå 10% ïàöèåíòî⠖ ñëåäóÿ “åñòåñòâåííîé
èñòîðèè” çàâèñèìîñòè è âíå ñâÿçè ñ òèïîì ëå÷åíèÿ – óäàåòñÿ âîçäåðæèâàòüñÿ îò
óïîòðåáëåíèÿ îïèàòîâ. Ïîýòîìó 30% ïàöèåíòîâ, îñòàâøèõñÿ â ïðîãðàììå, ÿâëÿþòñÿ
ïëîõèì ðåçóëüòàòîì, 75% - ýòî óæå ëó÷øå, à 90% - ñîâñåì õîðîøî.
Ëå÷åíèå íàñòîëüêî ýôôåêòèâíî, ÷òî äàæå â îòñóòñòâèå èäåàëüíûõ óñëîâèé
âûçûâàåò óëó÷øåíèå ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ.
Èñïûòàíèÿ ìåòàäîíà ïðîâîäèëèñü â ñîïðîâîæäåíèè ïñèõîëîãè÷åñêîé
ïîääåðæêè è áåç íåå, ïðè âûñîêèõ è íèçêèõ äîçàõ è âî ìíîãèõ äðóãèõ êîìáèíàöèÿõ.
126
Maintenance Research Project), â êîòîðîì íà ïðîòÿæåíèè 2,5 ëåò ó÷àñòâîâàëè 124
óëè÷íûõ ïîòðåáèòåëÿ íàðêîòèêîâ. Íè îäèí èç ïàöèåíòîâ, íàõîäÿñü ïîä
ìåòàäîíîâîé áëîêàäîé, íå ñòàë âíîâü çàâèñèìûì îò ãåðîèíà; äâå òðåòè ïàöèåíòîâ,
ó÷àñòâóÿ â ïðîãðàììå òðè ìåñÿöà è äîëüøå, èìåëè ñòàáèëüíóþ ðàáîòó èëè
ïðîäîëæàëè ãäå-òî ó÷èòüñÿ.
Âî-ïåðâûõ, íàáëþäàéòå çà òåìè ñîáûòèÿìè, êîòîðûå áóäóò ïðîèñõîäèòü â
íåîñëîæíåííîì ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè (åñëè êîãäà-ëèáî íàðêîòè÷åñêóþ
çàâèñèìîñòü ñìîãóò îïèñàòü êàê íåîñëîæíåííóþ), à çàòåì îòñëåäèòå òå
äîïîëíèòåëüíûå ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ ïñèõîïàòîëîãèåé (íåçàâèñèìîé îò
íàðêîìàíèè), êîòîðûå ñîõðàíÿþòñÿ ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà
(íàïðèìåð, ïñèõîïàòè÷åñêèå ÷åðòû ëè÷íîñòè, íåâðîòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ,
øèçîôðåíèÿ).
Ïðè ëå÷åíèè ìåòàäîíîì ïåðâè÷íîé èëè íåîñëîæíåííîé íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè
ìîæíî âûäåëèòü ÷åòûðå ñòàäèè, êàæäàÿ èç êîòîðûõ õàðàêòåðèçóåòñÿ
îïðåäåëåííûìè ïðîáëåìàìè è îñîáûìè òåðàïåâòè÷åñêèìè ïîäõîäàìè.
Ïåðâàÿ ñòàäèÿ, èìåíóåìàÿ 1-é ôàçîé â ïðåäûäóùèõ îò÷åòàõ, (4,5) – ïåðèîä
çíàêîìñòâà ñ ïðîãðàììîé è íåîïðåäåëåííîñòè. Ïîòðåáèòåëü íàðêîòèêîâ ïðèõîäèò
íà ëå÷åíèå ñî ñìåøàííûìè ÷óâñòâàìè è ñîìíåíèÿìè. Îí ìîæåò ïîëó÷èòü
ñóùåñòâåííóþ ïîääåðæêó ñî ñòîðîíû ñòàðûõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå èñïûòûâàëè
ïîäîáíóþ òðåâîãó ïðè ïîñòóïëåíèè â ïðîãðàììó è, êîòîðûì óäàëîñü íà÷àòü íîâóþ
æèçíü. Ðàííèì è áëàãîïðèÿòíûì çíàêîì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî “òîð÷îê” íà÷èíàåò óäåëÿòü
âíèìàíèå ëè÷íîé ãèãèåíå. Åãî îäåæäà ñòàíîâèòñÿ ÷èñòîé è îòãëàæåííîé; îí áðååòñÿ
êàæäîå óòðî è ïîìîãàåò óáèðàòüñÿ â îòäåëåíèè. Âîçìîæíî, ó íåãî íåò ïîäõîäÿùåé
îäåæäû è äåíåã íà åå ïîêóïêó. Äëÿ òàêèõ ïàöèåíòîâ ïîêóïêà íåäîðîãîé, íî
ïðèñòîéíîé îäåæäû ÿâëÿåòñÿ âàæíûì øàãîì â ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè, ïîñêîëüêó
îí äîëæåí õîðîøî âûãëÿäåòü âî âðåìÿ ñîáåñåäîâàíèÿ ïðè óñòðîéñòâå íà ðàáîòó.
 êàêîé-òî ìîìåíò íà 2 èëè 3-é íåäåëè, åñëè ìåòàäîí íàçíà÷åí â àäåêâàòíîé äîçå
(äîñòàòî÷íîé äëÿ ïðîôèëàêòèêè ñèíäðîìà îòìåíû, íî íå âûçûâàþùåé ýéôîðèè),
ïàöèåíò ñîîáùàåò îá èñ÷åçíîâåíèè íàðêîòè÷åñêîãî ãîëîäà è íà÷èíàåò áåñåäîâàòü
ñ äðóãèìè ïàöèåíòàìè íà íåíàðêîòè÷åñêèå òåìû.
Âî âðåìÿ 1 ôàçû ïàöèåíò âîñïðèèì÷èâ ê ëþáûì îáó÷àþùèì ñòðàòåãèÿì; ãðóïïû ñ
êîíñóëüòàíòîì ïîñåùàþò ìóçåè è ñïîðòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ; ïàöèåíòû ÷èòàþò
óäèâèòåëüíî ìíîãî êíèã; õîäÿò íà çàíÿòèÿ â âå÷åðíèå øêîëû è îáó÷àþòñÿ
ïðîôåññèîíàëüíûì íàâûêàì. Îíè, òåì íå ìåíåå, âñå åùå íàõîäÿòñÿ â ðèñêîâàííîé
ñèòóàöèè. Èì íóæíà ïîääåðæêà ñî ñòîðîíû êàê ïðîôåññèîíàëüíûõ, òàê è
íåïðîôåññèîíàëüíûõ ñîòðóäíèêîâ ïðîãðàììû; óëèöà âñåãî ëèøü â íåñêîëüêî äíÿõ
èëè íåäåëÿõ îò íèõ.
Ñïóñòÿ øåñòü íåäåëü ïðîæèâàíèÿ â ìåäèöèíñêîì îòäåëåíèè (ôèêñèðîâàííîå
43
âðåìÿ â ïèëîòíîì ïðîåêòå), ïàöèåíò ñòàáèëèçèðîâàí íà ïðåïàðàòå, íà÷àëüíîå
ìåäèöèíñêîå è ïñèõîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå çàâåðøåíî, è îí óæå ãîòîâ ïîêèíóòü
êëèíèêó. Îí âñòóïàåò â ôàçó 2à. Íàèáîëåå íåîòëîæíàÿ ïðîáëåìà â ìîìåíò âûõîäà
èç êëèíèêè – ìåñòî äëÿ ïðîæèâàíèÿ, ïîñêîëüêó ìíîãèå óëè÷íûå “òîð÷êè” íå èìåþò
äîìà.  òàêîé ïåðèîä ÷åëîâåêó âàæíî ïðåäîñòàâèòü îáùåñòâåííóþ ïîääåðæêó;
ïàöèåíò äîëæåí íàó÷èòüñÿ æèòü â ñúåìíîé êîìíàòå è íà÷àòü íîâóþ æèçíü. Òå
ïàöèåíòû, êîòîðûå íå çàêîí÷èëè îáó÷åíèå â øêîëå èëè òå, êîòîðûå ïîòåðÿëè
èíòåðåñ ê ðàáîòå, ìîãóò âåðíóòüñÿ ê ïðåðâàííûì äåëàì; ñòèïåíäèè è äåíüãè äëÿ
ïðîôåññèîíàëüíîé ðåàáèëèòàöèè ìîæíî ïîëó÷èòü â ðàçëè÷íûõ àãåíòñòâàõ. Äðóãèõ
ïàöèåíòîâ ñòèìóëèðóþò íà ïîèñê ðàáîòû. Ïîñêîëüêó îíè ìîãóò èñïûòûâàòü ñèëüíîå
áåñïîêîéñòâî, âñïîìèíàÿ î ñâîèõ íåóäà÷àõ, áóäåò ïîëåçíî, åñëè êòî-òî èç
ñîòðóäíèêîâ ïðîãðàììû ïîéäåò âìåñòå ñ ïîòðåáèòåëåì íà ïåðâîå ñîáåñåäîâàíèå
ïî òðóäîóñòðîéñòâó. Òàêàÿ ïîääåðæêà ìîæåò ïîêàçàòüñÿ íå íóæíîé, êàê ýòî áûëî â
íåñêîëüêèõ ñëó÷àÿõ, ïîñêîëüêó ñîòðóäíèêè àãåíòñòâ çà÷àñòóþ ÷óâñòâóþò ñåáÿ
íåëîâêî, íàõîäÿñü âî âðåìÿ ñîáåñåäîâàíèÿ ñ äâóìÿ ëþäüìè, îäíàêî, è ñòàðûå
ïàöèåíòû, è êîíñóëüòàíòû íàñòàèâàþò íà òîì, ÷òî òàêîé âèä ïîääåðæêè æåëàòåëåí.
Âðà÷ ìîæåò âûñòóïèòü â ðîëè ãàðàíòà äëÿ ïîòåíöèàëüíûõ ðàáîòîäàòåëåé, îïèñàâ
èì ïðîãðàììó è, çàâåðèâ èõ â òîì, ÷òî ìåäèöèíñêèé êîíòðîëü áóäåò ïðîäîëæàòüñÿ.
Ôàçà 2à, êîòîðàÿ íà÷èíàåòñÿ ñðàçó ïîñëå âûïèñêè èç êëèíèêè, ìîæåò äëèòüñÿ îò
6-òè íåäåëü äî 6-òè ìåñÿöåâ. Çà íåé ñëåäóåò ôàçà 2â, ïðè êîòîðîé ó ïàöèåíòà óæå
ñôîðìèðîâàëñÿ ñîöèàëüíî ïðèåìëåìûé ñòèëü æèçíè è èìååòñÿ ñòàáèëüíàÿ ðàáîòà.
Ýïèçîäû ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ïðèåìà íàðêîòèêîâ, õàðàêòåðíûå äëÿ ïðåäûäóùåé
ñòàäèè, ïðåêðàùàþòñÿ èëè ñòàíîâÿòñÿ ðåäêèìè. Ãëàâíûå ïðîáëåìû ïàöèåíòà âî
âðåìÿ ôàçû 2â ñâÿçàíû ñ òðóäíîñòÿìè ïðè ïîèñêå ðàáîòû, ñî øêîëîé, ñ òÿæåñòüþ
âíîâü ïðèíèìàåìûõ îòâåòñòâåííûõ ðåøåíèé, à äëÿ íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ, íå
èìåþùèõ ñåìüè è äðóçåé, îñòðî ñòîèò è ïðîáëåìà îäèíî÷åñòâà. Ïîìîùü ñî ñòîðîíû
êîíñóëüòàíòîâ, íåîáÿçàòåëüíî îáó÷åííûõ ñîöèàëüíîé ðàáîòå, íî óìåþùèõ õîðîøî
âûñëóøàòü, áåñöåííà.
Âàæíî ïîíèìàòü, ÷òî íåêîòîðûå ïàöèåíòû, äâèæèìûå ÷óâñòâîì âèíû çà ñâîå
ïðîøëîå è æåëàÿ óñëóæèòü ïåðñîíàëó, ïîïûòàþòñÿ âçÿòü íà ñåáÿ ìíîãî
îáÿçàòåëüñòâ. Îíè íà÷èíàþò ðàáîòàòü â ðàçíûõ ìåñòàõ è òðóäÿòñÿ áóêâàëüíî äî
èñòîùåíèÿ, ÷òîáû çàðàáîòàòü äåíüãè íà ïîêóïêó íîâîé ìåáåëè è îäåæäû. Äðóãèå
ïàöèåíòû îäíîâðåìåííî ïîñåùàþò øêîëó è ðàáîòó. Âñåì ýòèì ïàöèåíòàì
íåîáõîäèìî ïîìî÷ü íàéòè ðàçóìíûé ðèòì æèçíè, ïîñêîëüêó äåôèöèò ëåò íåëüçÿ
âîñïîëíèòü çà îäèí ìîìåíò. Êàê è ìíîãèì èç íàñ, èì íóæíî íàéòè áàëàíñ ìåæäó
ðàáîòîé è îòäûõîì.
Ôàçó 3 âîîáùå ìîæíî íå äîñòèãíóòü, îäíàêî åñëè ýòî ïðîèñõîäèò, ïàöèåíò â
ñîîòâåòñòâèè ñî ñâîèìè ñïîñîáíîñòÿìè ôîðìèðóåò íîâûé ñîöèàëüíî ïðèåìëåìûé
óêëàä æèçíè. Ó íåãî ïîÿâëÿþòñÿ ïåðñïåêòèâû â îòíîøåíèè áóäóùåãî, è
ôîðìèðóåòñÿ áîëüøîé êðóã äðóçåé. Íà äàííîì ýòàïå åìó áîëüøå íå íóæíà
44
Åñëè áû âðà÷è ìîãëè ïðåäîòâðàòèòü 75% ñìåðòåé îò êàêèõ-ëèáî èíûõ ïðè÷èí,
ýòî áûëî áû íàçâàíî âåëè÷àéøèì òðèóìôîì. Ðàçäàâàëèñü áû ãîëîñà, ïðèçûâàþùèå
ðàñøèðèòü ñôåðó ïðèìåíåíèÿ ÷óäîäåéñòâåííîé òåðàïèè è ïðîâåñòè äàëüíåéøèå
èññëåäîâàíèÿ ñ öåëüþ åùå áîëüøå åå óñîâåðøåíñòâîâàòü. Îäíàêî â
ðàññìàòðèâàåìîé íàìè îáëàñòè ïðåîáëàäàåò äåçèíôîðìàöèÿ, ìèôû è òàéíû.
Íåêîòîðûå ó÷åíûå è ïîëèòèêè ñ÷èòàþò, ÷òî ëå÷åíèå ìåòàäîíîì íå ñîâñåì “çàêîííî”,
– è ýòî íåñìîòðÿ íà áîëüøîå êîëè÷åñòâî íåçàâèñèìûõ èññëåäîâàíèé,
ïîäòâåðæäàþùèõ íåîáõîäèìîñòü åãî èñïîëüçîâàíèÿ â ïîâñåäíåâíîé âðà÷åáíîé
ïðàêòèêå!
Èíûå îáùåñòâåííûå äåÿòåëè âûðàæàþò îòðèöàòåëüíîå ìíåíèå ïî ïîâîäó
ìåòàäîíà, îñîáåííî óïèðàÿ íà òî, ÷òî íåêîòîðûå èç ïàöèåíòîâ ëå÷àòñÿ ñëèøêîì
äîëãî. Â òî æå âðåìÿ ïðîâåäåííûå ìåäèöèíñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî,
åñëè ìû õîòèì äîáèòüñÿ õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ, ìíîãèì ïàöèåíòàì íåîáõîäèìî
äîëãîå ëå÷åíèå.
Ýòà ñôåðà íàóêè òàêîâà, ÷òî â íåé íàõîäÿò ñâîå ìåñòî ýêñïåðòû, ìàëîçíàêîìûå
ñ òåîðèåé íàðêîçàâèñèìîñòè è åå ëå÷åíèåì. Ïîýòîìó, íåñìîòðÿ íà íàëè÷èå ðàçíûõ
ïîäõîäîâ, áîëüøèíñòâî ýêñïåðòîâ ñîãëàøàþòñÿ èñïîëüçîâàòü ëèøü ñàìûå
ðàñïðîñòðàíåííûå èç íèõ.
Áîëüøå âñåãî íàñ áåñïîêîÿò òàêèå ôàêòû, êàê òî, ÷òî ìýð Íüþ-Éîðêà Äæóëèàíè
ïðåäëîæèë çàêðûòü ìóíèöèïàëüíóþ ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó, à îäèí èç
âëèÿòåëüíûõ ñåíàòîðîâ èç Âàøèíãòîíà ðàçðàáîòàë óêàç, çàïðåùàþùèé
ôèíàíñèðîâàíèå ïîäîáíûõ ïðîãðàìì. Îáà ýòè ðåøåíèÿ áûëè îñíîâàíû íà
ïðåäðàññóäêàõ è íåçíàíèè âîïðîñà. Åñëè òàêàÿ ïîëèòèêà âîçîáëàäàåò, ðåçóëüòàòîì
ñòàíåò òîëüêî áîëüøåå êîëè÷åñòâî ñìåðòåé ñðåäè íàðêîçàâèñèìûõ. Åùå áîëüøå
íàðêîçàâèñèìûõ îêàæóòñÿ íà îáî÷èíå îáùåñòâà èëè â ðÿäàõ ïðåñòóïíèêîâ. Íå ñóùåñòâóåò äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî çàïðåò íà ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ
âîñïðåïÿòñòâóåò âîâëå÷åíèþ ëþäåé â óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ. Ïîïûòêè
çàêîíîäàòåëüíî îãðàíè÷èòü ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ïðåäñòàíóò â ñâîåì èñòèííîì
ñâåòå òîãäà, êîãäà áóäóò ñîçäàíû êîìèññèè, ñïîñîáíûå îáúåêòèâíî ðàññìîòðåòü
ýòîò âîïðîñ. Íàäååìñÿ, ÷òî äåìîêðàòè÷åñêèé ïðîöåññ ïîëîæèò êîíåö òàêèì
ïîïûòêàì. Îäíàêî ïðîáëåìû óæå ñóùåñòâóþò – ïàöèåíòû íåðâíè÷àþò, à
ìåäïåðñîíàë íàõîäèòñÿ â íåóâåðåííîñòè.
Èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò
Ñàìûé ïåðâûé îò÷åò î ìåòàäîíîâîé òåðàïèè óæå ñîäåðæàë â ñåáå íàäåæäó
äëÿ íàðêîçàâèñèìûõ è èõ ñåìåé – â òî âðåìÿ, êîãäà ñóùåñòâóþùèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ
áûëè ñèëüíî îãðàíè÷åííûìè. Êðàòêèé èññëåäîâàòåëüñêèé îò÷åò ä-ðà Äîóëà è äðà Íèñâàíäåð, îïóáëèêîâàííûé â Æóðíàëå Àìåðèêàíñêîé ìåäèöèíñêîé
125
Òî÷íî òàê æå, êàê è â ñëó÷àå äèàáåòà, èçáûòî÷íîãî óðîâíÿ õîëåñòåðèíà èëè
ïîâûøåííîãî êðîâÿíîãî äàâëåíèÿ, êàæäûé ïàöèåíò, ñòðàäàþùèé õðîíè÷åñêèìè
íàðóøåíèÿìè, íóæäàåòñÿ â òùàòåëüíîé îöåíêå åãî ñîñòîÿíèÿ. Ïðè ýòîì ïðåæäå
âñåãî äîëæíû áûòü ðàññìîòðåíû íåëåêàðñòâåííûå âèäû òåðàïèè, è, òîëüêî åñëè
íè÷åãî íå ïîëó÷èòñÿ, ìîæíî îïðàâäàòü ïðèìåíåíèå ìîùíûõ ëåêàðñòâåííûõ
ñðåäñòâ, ñïîñîáíûõ ïîìî÷ü ïàöèåíòàì äîñòè÷ü èõ öåëåé. À öåëè ó âñåõ ðàçíûå.
Íåêîòîðûå ñòðåìÿòñÿ ê âðåìåííîìó âîçäåðæàíèþ, íå áîëüøå. Öåëè äðóãèõ áîëåå
àìáèöèîçíû – ïåðåñòàòü óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè èíúåêöèîííûì ïóòåì, óëó÷øèòü
ñâîå ôèíàíñîâîå ïîëîæåíèå, íàéòè ðàáîòó èëè ïðîäîëæèòü îáó÷åíèå, îáçàâåñòèñü
ñåìüåé.
Èñòîðèÿ
Ëå÷åíèå ìåòàäîíîì áûëî âïåðâûå ïðèìåíåíî íà îãðàíè÷åííîì ÷èñëå
ïàöèåíòîâ â Íüþ-Éîðêå â 1964 ãîäó. Óñïåõ áûë òàê âåëèê, ÷òî óæå ÷åðåç íåñêîëüêî
ëåò â Àìåðèêå âîçíèêëà ñåòü êëèíèê, ïðåäíàçíà÷åííûõ äëÿ áîëüøîãî ÷èñëà
íàðêîçàâèñèìûõ, æåëàþùèõ ëå÷èòüñÿ. Êðîìå òîãî, ìåòàäîí íà÷àë ïðèìåíÿòüñÿ è
â äðóãèõ ñòðàíàõ, ïðè÷åì ìåòîäû åãî ïðèìåíåíèÿ áûëè âåçäå ðàçíûìè.
Õîòÿ ìåòàäîí äî ñèõ ïîð çàïðåùåí â íåêîòîðûõ ñòðàíàõ Åâðîïû, â ñâÿçè ñ
ýïèäåìèåé ÂÈ×-èíôåêöèè åãî ïðèìåíÿþò â êà÷åñòâå ñðåäñòâà îò
íàðêîçàâèñèìîñòè ïî÷òè âåçäå.
Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ëèøü Ãîíêîíã, Ãîëëàíäèÿ è Êâèíñëåíä (Àâñòðàëèÿ. – ïåð.)
ðàçðåøèëè äîñòóï ê ìåòàäîíó ïðàêòè÷åñêè âñåì íóæäàþùèìñÿ â íåì
íàðêîçàâèñèìûì. Òîò ôàêò, ÷òî ìåòàäîí çàêîíîäàòåëüíî çàïðåùåí â âîñüìè øòàòàõ
ÑØÀ è íà ñåâåðå Àâñòðàëèè, ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì íåâåæåñòâà è ïðåäðàññóäêîâ,
êàñàþùèõñÿ ïðèìåíåíèÿ ýòîãî ïðåïàðàòà.
Âïåðâûå â Àâñòðàëèè ìåòàäîí èñïîëüçîâàëà âðà÷-ïñèõèàòð Ñòåëëà Äàëòîí.
Áûëî ýòî â 1969 ãîäó, â ðàìêàõ àìáóëàòîðíîé ïðîãðàììû ïî ðåöåïòóðíîé âûäà÷å
ñðåäñòâà ÷åðåç îáùåñòâåííûå àïòåêè. Äî ýòîãî îíà íåêîòîðîå âðåìÿ ðàáîòàëà
âìåñòå ñ ä-ðîì Âèíñåíòîì Äîóëîì è ä-ðîì Ìýðè Íèñâàíäåð, êîòîðûå íà÷èíàëè
ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ â Íüþ-Éîðêå.  èòîãå ìåòàäîí ñòàë ÷àñòüþ îáùåñòâåííîãî
çäðàâîîõðàíåíèÿ, à òàêæå ÷àñòíîé ïðàêòèêè Íîâîãî Þæíîãî Óýëüñà (Àâñòðàëèÿ –
ïåð.) â 70-õ ãîäàõ.  îòâåò íà ýïèäåìèþ ÂÈ×-èíôåêöèè íà÷àëà 80-õ áûëà ñîçâàíà
“Ñïåöèàëüíàÿ êîíôåðåíöèÿ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ”.  ðåçóëüòàòå âîçîáëàäàë
ïîäõîä, îñíîâàííûé íà ìèíèìèçàöèè âðåäà, è îäíîé èç åãî ÷àñòåé ñòàëà ñòðàòåãèÿ
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè.
Äàæå ñåãîäíÿ â àâñòðàëèéñêèõ óíèâåðñèòåòàõ âîïðîñàì íàðêîçàâèñèìîñòè
óäåëÿåòñÿ ìàëî âðåìåíè. Ïðè ýòîì ìíîãèå ñ÷èòàþò, ÷òî òå ñêóäíûå çíàíèÿ ïî ýòèì
âîïðîñàì, êîòîðûìè ìû îáëàäàåì, ìàëî ïîëåçíû. 124
ïîääåðæêà ñî ñòîðîíû ñòàðûõ ïàöèåíòîâ è êîíñóëüòàíòîâ. Îí ðàññìàòðèâàåò
âðà÷à â êà÷åñòâå ìåäèöèíñêîãî ñîâåòíèêà, à íå îïåêóíà. Ãëàâíàÿ îïàñíîñòü äàííîé
ñòàäèè – ñàìîäîâîëüñòâî, ïîñêîëüêó óñïåøíî ïðîëå÷åííûé ïàöèåíò ïåðåñòàåò
ñ÷èòàòü ñåáÿ ïîòðåáèòåëåì íàðêîòèêîâ. Îí ìîæåò ïî÷óâñòâîâàòü, ÷òî äàëüíåéøèé
ïðèåì ëåêàðñòâà – áåñïîëåçíîå íåóäîáñòâî. Ïðèçíàòüñÿ, âîïðîñ ïðîäîëæàòü âî
âðåìÿ 3-é ôàçû ïðèåì áëîêèðóþùåãî ïðåïàðàòà èëè íåò, âñå åùå íå ðåøåí. Òàê
èëè èíà÷å, ÿñíî îäíî, ðåøåíèå îòíîñèòåëüíî äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ ïðèíèìàåòñÿ
âðà÷îì, à íå ïàöèåíòîì, êîòîðûé ñ÷èòàåò ïðèåì ëåêàðñòâà áåñïîëåçíûì.
Ïðîáëåìíûå ïàöèåíòû, òî åñòü òå, ó êîòîðûõ èìååòñÿ ïñèõîïàòîëîãèÿ, íåñâÿçàííàÿ
ñ íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ, ðåàãèðóþò íà ëå÷åíèå õóæå. Òàêèõ ïàöèåíòîâ
òðóäíî îïðåäåëèòü âî âðåìÿ ïåðâè÷íîãî ñîáåñåäîâàíèÿ èëè âî âðåìÿ 1-é ôàçû,
ïîñêîëüêó íàðêîòè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü è ñîîòâåòñòâóþùåå ñîöèàëüíîå äàâëåíèå
âûçûâàþò òðåâîãó è ôîðìèðóþò èñêàæåííûå ïñèõè÷åñêèå ðåàêöèè, êîòîðûå òðóäíî
îòäåëèòü îò ôóíäàìåíòàëüíûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ
íåêîòîðûì ïàöèåíòàì íå óäàåòñÿ äîñòèãíóòü ïðîãðåññà, êàê ýòî îæèäàëîñü.
Ïñèõîïàòèçèðîâàííûå ïàöèåíòû ñîçäàþò ïðîáëåìû â êëèíè÷åñêîì îòäåëåíèè è â
àìáóëàòîðèè äàæå ñ ýïèçîäàìè íàñèëèÿ. Øèçîèäíûå ïàöèåíòû îñòàþòñÿ
èçîëèðîâàííûìè è íå ìîãóò âûïîëíÿòü ðàáîòó. Ïàöèåíòû ñ íåâðîòè÷åñêîé òðåâîãîé
íå íàõîäÿò ñåáå áåçîïàñíîãî ìåñòà. Îíè ìîãóò çàÿâëÿòü î íàëè÷èè ñèìïòîìîâ
îòìåíû è ìîãóò áûòü óâåðåíû â òîì, ÷òî äîçó ìåòàäîíà ñíèçèëè, õîòÿ îáúåêòèâíî
ïðåïàðàò íàçíà÷àåòñÿ â òîé æå äîçèðîâêå, à ðåàêöèè ïàöèåíòîâ íîñÿò
ýìîöèîíàëüíûé õàðàêòåð. Äðóãèå ïàöèåíòû ìîãóò ïðîäîëæàòü óïîòðåáëÿòü àëêîãîëü
èëè äðóãèå íàðêîòèêè (áàðáèòóðàòû, òðàíêâèëèçàòîðû èëè àìôåòàìèíû).
Ê ñ÷àñòüþ, ïðîáëåìíûå ïàöèåíòû â íàøåé ãðóïïå áûëè ìàëî÷èñëåííû.
Îòíîñèòåëüíî íèçêèé ïîêàçàòåëü òðóäíûõ ïàöèåíòîâ, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàí ñ
òùàòåëüíî ñôîðìèðîâàííîé âûáîðêîé ó÷àñòíèêîâ ïðîãðàììû. Íàøè ïàöèåíòû,
ãëàâíûì îáðàçîì, áûëè èç äåêëàññèðîâàííûõ ãðóïï – ïóýðòîðèêàíöû è öâåòíûå
ïîòðåáèòåëè, ïðîæèâàþùèå â òðóùîáàõ. Äëÿ áîëüøèíñòâà èç íèõ íàðêîòè÷åñêàÿ
çàâèñèìîñòü – ýòî âîïðîñ êîíòàêòà ñ íàðêîòè÷åñêèì ìèðîì â ïîäðîñòêîâîì
âîçðàñòå, à íå íàëè÷èÿ ïñèõîïàòîëîãèè.  äðóãîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ, âûõîäöåâ èç
ñðåäíåãî êëàññà, ãäå íàðêîòè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü ñ÷èòàåòñÿ íàèáîëåå âûðàæåííîé
äåâèàöèåé, ïðîïîðöèÿ ïðîáëåìíûõ êëèåíòîâ áûëà áû âûøå.
À òåïåðü âîïðîñû, êîòîðûå êàñàþòñÿ ïðîãðàìì äëÿ óëè÷íûõ ïîòðåáèòåëåé
íàðêîòèêîâ: ×òî ìîæíî îæèäàòü îò ëå÷åíèÿ? Êàêèå èñïîëüçîâàòü èíñòðóìåíòû äëÿ
îöåíêè óñïåõà èëè ïðîâàëà, êîòîðûå áû ïîçâîëÿëè ñðàâíèâàòü ðàçëè÷íûå ìåòîäû
ëå÷åíèÿ è íàçíà÷àòü èõ ðàçíûì êàòåãîðèÿì ïàöèåíòîâ?
Áîëüøèíñòâî èç íàñ ñîãëàñÿòñÿ ñ òåì, ÷òî íàèëó÷øèé óñïåõ äîñòèãàåòñÿ òîãäà,
êîãäà ïàöèåíò ñòàíîâèòñÿ ïðîäóêòèâíûì ÷ëåíîì îáùåñòâà. Äëÿ ïàöèåíòîâ,
èìåþùèõ ïñèõîïàòîëîãèþ, ýòà öåëü ìîæåò áûòü íåäîñòèæèìà, ïîýòîìó âìåñòî
45
àíòèñîöèàëüíîãî ñóùåñòâîâàíèÿ íà óëèöå ïðåäïî÷òèòåëüíåå îðãàíèçîâàòü èõ æèçíü
â áåçîïàñíîì îêðóæåíèè. Îäíàêî êîðîòêèé ïåðèîä ãîñïèòàëèçàöèè ìîæåò ïîìî÷ü
òàêèì ïàöèåíòàì íà÷àòü ïðîöåññ ðåàáèëèòàöèè. Äëèòåëüíîå ñîäåðæàíèå
ïàöèåíòîâ â ìåäó÷ðåæäåíèÿõ íàêëàäíî è íåîïðàâäàííî è ìîæåò îòñðî÷èòü íà÷àëî
ðåàáèëèòàöèè.
Ìåòàäîí – ìíîãî ìèôîâ è ìàëî òàéí
Áèðí, A., Íüþìåí, Ð.*
Áîãåðò K. âàí äåí
Ìíîãèì ïîòðåáèòåëÿì ìîæíî ïîìî÷ü ïðåêðàòèòü óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà ïóòåì
íàçíà÷åíèÿ ìåòàäîíà è ïðåäîñòàâëåíèÿ ïîääåðæêè. Òåì íå ìåíåå, äàííûé ïîäõîä
íå èçëå÷èò âñåõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ; ìíîãèì ïàöèåíòàì, èìåþùèì
ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, òðåáóåòñÿ ëå÷åíèå â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ
îòäåëåíèÿõ.
From: Heroin Crisis. Bookman Press. Melbourne 1999, 141-150
Çàêëþ÷åíèå
Áèáëèîãðàôèÿ:
1.
2.
3.
4.
5.
46
Eddy, N.B., et al: Drug Dependence: Its Significance and Characteristics, Bull WHO
32:721, 1965.
Dole, V.P.; Nyswander, M.E.; and Kreek, M.J.: Narcotic Blockade: A Medical Technique for Stopping Heroin Use by Addicts, Arch Intern Med 118:304, 1966.
Dole, V.P.; Kim, W.K.; and Eglitis, I.: A Simple Method for Detection of Narcotic
Drugs, Tranquilizers, Amphetamines and Barbiturates in Urine, JAMA 198:349352,:1966.
Dole, V.P., and Nyswander, M.E.: A Medical Treatment for Diacetyl-Morphine (Heroin)
Addiction, JAMA 193:646, 1965.
Dole, V.P., and Nyswander, M.E.: Rehabilitation of Heroin Addicts After Blockade
With Methadone, New York J Med 55:2011-2017, 1966.
Methadone - myths but no mystery
Byrne A., Newman R.*.
Boogert, K. van den (ed.): Èç ìåòàäîíà ìîæíî ñëåïèòü âåëèêîëåïíóþ ëåãåíäó. Åãî òî ïðîâîçãëàøàþò
ïàíàöååé, òî íàçûâàþò ïðîêëÿòüåì Ñàòàíû. Êîíå÷íî, ìåòàäîí – íè òî è íè äðóãîå.
Ýòî ïðîñòî ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî, îáëàäàþùåå ïîëåçíûìè ñâîéñòâàìè,
ñïîñîáíûìè âûçâàòü èçìåíåíèÿ â ïîâåäåíèè ëþäåé è ñïîñîáñòâîâàòü óëó÷øåíèþ
èõ çäîðîâüÿ. Îäíàêî, ïîäîáíî äðóãèì ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì, ìåòàäîí
ñïîñîáåí íàíåñòè âðåä, åñëè åãî èñïîëüçîâàòü íåïðàâèëüíî.
Õîòÿ ìåòàäîí ÿâëÿåòñÿ ñàìûì ñòàðûì è ñàìûì ïîïóëÿðíûì ñðåäñòâîì îò
ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòè, áóïðåíîðôèí è ìåòàäèëàöåòàò òàêæå èñïîëüçóþòñÿ â
ÑØÀ, ïðè÷åì ðåçóëüòàòû èõ ïðèìåíåíèÿ óæå çàäîêóìåíòèðîâàíû. Êðîìå òîãî,
âîçìîæíî, ÷òî â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ äîëãî äåéñòâóþùèé ìîðôèí, íàëòðåêñîí è
äðóãèå ñðåäñòâà òîæå äîêàæóò ñâîþ ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü.
 õîäå ñâîåé ïðàêòèêè ïðèìåðíî øåñòüñîò àâñòðàëèéñêèõ âðà÷åé ïðîïèñûâàëè
ìåòàäîí äëÿ ëå÷åíèÿ çàâèñèìîñòè è õðîíè÷åñêèõ áîëåé. Ïðèìåðíî òûñÿ÷à
îáùåñòâåííûõ àïòåê ðàñïðîñòðàíÿþò ýòî ëåêàðñòâî çàðåãèñòðèðîâàííûì êëèåíòàì
ïîä âðà÷åáíûì íàäçîðîì. Êîãäà ïàöèåíòû ïîñåùàþò ñâîèõ âðà÷åé, îíè ìîãóò
îáñóäèòü ñ íèìè âîïðîñû çàâèñèìîñòè. Îíè îáñóæäàþò íàðêîòè÷åñêóþ è
àëêîãîëüíóþ çàâèñèìîñòü, äåïðåññèþ, äîëãè, ñåìåéíûå è ñëóæåáíûå ïðîáëåìû,
ïðîéäåííîå ëå÷åíèå è áóäóùèå ïåðñïåêòèâû. Áîëüøèíñòâî êëèåíòîâ óæå
ó÷àñòâîâàëè â ïðîãðàììàõ, îñíîâàííûõ íà ïîëíîì âîçäåðæàíèè, – ïðàâäà, ñ
ïåðåìåííûì óñïåõîì. Õîòÿ ëå÷åíèå ìåòàäîíîì íå ïîäõîäèò âñåì ïàöèåíòàì,
îáùèå ðåçóëüòàòû áîëåå ÷åì îáíàäåæèâàþùèå.
Ëå÷åíèå çàâèñèìîñòè íå íàñòîëüêî “ðàçî÷àðîâûâàþùåå”çàíÿòèå, êàê ñ÷èòàþò
ìíîãèå. Îäèí èç íàøèõ êîëëåã êàê-òî çàìåòèë, ÷òî ìû ðàáîòàåì “â çîíå, ãðàíè÷àùåé
ñ àãîíèåé”. Ëþäè, èìåþùèå äåëî ñ ëå÷åíèåì íàðêîçàâèñèìîñòè, çíàþò, ÷òî â
êîíå÷íîì ñ÷åòå óñïåõîâ íà íàøó äîëþ äîñòàåòñÿ áîëüøå, ÷åì ïîòåðü. Íàøà
äåÿòåëüîñòü ìîæåò òàêæå áûòü âîçíàãðàæäåíà ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì, êàê è
ëþáàÿ äðóãàÿ, îñîáåííî åñëè èñïîëüçîâàòü âçâåøåííûé ïîäõîä, ñî÷åòàÿ åãî ñ
ëîãèêîé è â òî æå âðåìÿ çàáîòîé î ïàöèåíòàõ, èñïîëüçóÿ âñå ýôôåêòèâíûå ñðåäñòâà,
âêëþ÷àÿ, êîãäà íóæíî, è ìåòàäîí. 123
Am J Drug Alcohol Abuse 1993; 19:65 – 78.
59. Handal PJ, Lander JJ. Methadone treatment: Program evaluation and dose response
relationships. Int J Addict 1976; 11:363 – 375.
60. Simpson DD. The relation of time spent in drug abuse treatment to post-treatment
outcome. Am J Psychiatry 1979; 136:1449 – 1453.
61. French MT, Zarkin GA, Hubbard RL, Rachal JV. The effects of time in drug abuse
treatment and employment on post-treatment drug use and criminal activity. Am J
Drug Alcohol Abuse 1993; 19:19 – 33.
62. Simpson DD. Treatment for drug abuse. Follow-up outcomes and length of time
spent. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:875 – 880.
63. Anglin MD, Speckart GR, Booth MW, Ryan TM. Consequences and costs of shutting off methadone. Addict Behav 1989; 14:307 – 326.
64. Stimmel B, Goldberg J, Rotkopf E, Cohen M. Ability to remain abstinent after methadone detoxification. A six-year study. JAMA 1977; 237:1216 – 1220.
65. Cushman P, Jr. Abstinence following detoxification and methadone maintenance
treatment. Am J Med 1978; 65:46 – 52.
66. Dole VP, Joseph H. Long-term outcome of patients treated with methadone maintenance. Ann N Y Acad Sci 1978; 311:181 – 189.
67. Sees K, Delucchi K, Masson C, et al. A Randomized, controlled trial of methadone
maintenance versus 180-day psychosocially- enriched detoxification: Drug use, HIVrisk and psychosocial functioning. JAMA 2000; 283(10):1303 – 1310.
68. NIH Consensus Conference. Effective medical treatment of opiate addiction. National Consensus Development Panel on Effective Medical Treatment of Opiate
Addiction. JAMA 1998; 280:1936 – 1943.
69. Novick DM, Joseph H, Salsitz EA, et al. Outcomes of treatment of socially rehabilitated methadone maintenance patients in physicians’ offices (medical maintenance):
Follow-up at three and a half to nine and a fourth years. J Gen Intern Med 1994;
9:127 – 130.
70. Schwartz RP, Brooner RK, Montoya ID, et al. A 12-year follow-up of a methadone
medical maintenance program. Am J Addict 1999; 8:293 – 299.
71. Havassy B, Hall S. Efficacy of urine monitoring in methadone maintenance. Am J
Psychiatry 1981; 138:1497 – 1500.
72. McCarthy JJ, Borders OT. Limit setting on drug abuse in methadone maintenance
patients. Am J Psychiatry 1985; 142:1419 – 1423.
73. Stitzer ML, Bickel WK, Bigelow GE, Liebson IA. Effect of methadone dose contingencies on urinalysis test results of polydrug-abusing methadone-maintenance
patients. Drug Alcohol Depend 1986; 18:341 – 348.
74. Chutuape MA, Silverman K, Stitzer ML. Use of methadone take-home contingencies with persistent opiate and cocaine abusers. J Subst Abuse Treat 1999; 16:23 –
30.
75. Hartz DT, Meek P, Piotrowski NA, et al. A cost-effectiveness and cost-benefit analysis of contingency contracting-enhanced methadone detoxification treatment. Am J
Drug Alcohol Abuse 1999; 25:207 – 218.
122
Íàðêîáëîêàäà
Äîóë Âèíñåíò Ï., Íèñâàíäåð Ìàðè Å., Ìýðè
Æàí Êðèê
Narcotic Blockade
Dole, Vincent P., Nyswander, Marie E., and Mary Jeanne Kreek
From: “Narcotic Blockade.”Archives of Internal Medicine, 118 (1966):304-309.
Ââåäåíèå
Äåéñòâèå, êîòîðîå ãåðîèí ïðîèçâîäèò íà ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ, ñîâåðøåííî
îòëè÷íî îò òàêîâîãî ïðè èñïîëüçîâàíèè íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ â îáû÷íîé
ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå. Ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ äåëàþò íåîäíîêðàòíûå èíúåêöèè
â äîçàõ áîëüøèõ, íåæåëè òðåáóåòñÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòèõ âåùåñòâ êàê
àíàëüãåçèðóþùèõ ñðåäñòâ, è ó íèõ ðàçâèâàåòñÿ èíàÿ ðåàêöèÿ íà íàðêîòèêè. Â
÷àñòíîñòè, ýôôåêò ýéôîðèè - ýòî èçó÷åííîå ÿâëåíèå, ñðàâíèìîå ñ óäîâîëüñòâèåì,
ïîëó÷àåìûì îò êóðåíèÿ. Ó ëþáîïûòñòâóþùåãî ïîäðîñòêà ïåðâûå óêîëû ãåðîèíà
ñêîðåå âûçîâóò îòâðàùåíèå, ÷åì äîñòàâÿò óäîâîëüñòâèå. Ïîçæå äîñòèæåíèå
ýéôîðèè çàíèìàåò öåíòðàëüíîå ìåñòî â æèçíè ïîòðåáèòåëÿ íàðêîòèêîâ è
ïðàêòè÷åñêè âûòåñíÿåò äðóãèå èíòåðåñû. Òåì íå ìåíåå, êîãäà ÷åëîâåê ïðîäîëæàåò
óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè, åìó ñòàíîâèòñÿ âñå òðóäíåå è òðóäíåå äîñòè÷ü ñîñòîÿíèÿ
ýéôîðèè, òàê êàê ïîñòîÿííàÿ ïîäâåðæåííîñòü äåéñòâèþ íàðêîòè÷åñêîãî âåùåñòâà
ïîâûøàåò òîëåðàíòíîñòü ê íåìó è òåì ñàìûì îñëàáëÿåò ýôôåêò ýéôîðèè. Âìåñòå
ñ òåì óñèëåíèå ôèçè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò íàðêîòèêîâ âûíóæäàåò ÷åëîâåêà ëèáî
ïðîäîëæàòü èõ ïðèíèìàòü, ëèáî èñïûòûâàòü ñèíäðîì îòìåíû. Òàêèì îáðàçîì,
êðàéíÿÿ ñòåïåíü çàâèñèìîñòè îò íàðêîòèêîâ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïàðàäîêñàëüíîå
ñî÷åòàíèå íåâîñïðèèì÷èâîñòè ê íàðêîòè÷åñêîìó âîçäåéñòâèþ è ïîòðåáíîñòè â
ïîâòîðíûõ èíúåêöèÿõ.
Î÷åâèäíî, ÷òî ïðåæäå, ÷åì ïîòðåáèòåëü íàðêîòèêîâ ìîæåò áûòü ïðèíÿò íà
îòâåòñòâåííóþ ðàáîòó, íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü âûíóæäåííûé ïðèåì ãåðîèíà è ñíÿòü
îäåðæèìîñòü äîñòèæåíèåì ýéôîðèè. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî óñòðàíåíèå ôèçè÷åñêîé
çàâèñèìîñòè îò íàðêîòèêà ïóòåì åãî ïîñòåïåííîé îòìåíû (÷òî äîñòàòî÷íî ïðîñòî)
â ñî÷åòàíèè ñ ïñèõèàòðè÷åñêèì ëå÷åíèåì äàñò âîçìîæíîñòü çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè
ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ ñòàòü íîðìàëüíûìè ÷ëåíàìè îáùåñòâà. Íî íà ïðàêòèêå
ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò ãåðîèíà òàêîé ïîäõîä äî íàñòîÿùåãî
âðåìåíè íå èìåë óñïåõà. Ýòî ïðîèñõîäèò íå ïîòîìó, ÷òî íå äåëàåòñÿ ïîäîáíûõ
ïîïûòîê èëè íå õâàòàåò âîçìîæíîñòåé: äîáðîñîâåñòíûå è êâàëèôèöèðîâàííûå
âðà÷è, ìåäèöèíñêèå ñåñòðû, ñîöèàëüíûå ðàáîòíèêè è ñîòðóäíèêè èñïðàâèòåëüíûõ
ó÷ðåæäåíèé èññëåäîâàëè ýòîò ïîäõîä â òå÷åíèå 30 ëåò â ñïåöèàëüíûõ óñëîâèÿõ,
êàê â ãîðîäàõ, òàê è çà ãîðîäîì. Ïðè òùàòåëüíîì èññëåäîâàíèè ëèòåðàòóðû íå
47
áûëî íàéäåíî íè îäíîãî ïîäòâåðæäåíèÿ, ÷òî îòìåíà ïðåïàðàòà è ïñèõîòåðàïèÿ
ñïîñîáñòâîâàëè óñïåøíîé ñîöèàëèçàöèè çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ïàöèåíòîâ.
Ó÷èòûâàÿ âñå âûøåñêàçàííîå, ñëåäîâàëî íàéòè òàêîé ìåòîä ëå÷åíèÿ, êîòîðûé
áëîêèðóåò íåñïåöèôè÷åñêîå äåéñòâèå ãåðîèíà íà ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ è
ïîçâîëÿåò èì ñòàòü íîðìàëüíûìè ÷ëåíàìè ñîîáùåñòâà. Äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîäîáíûé
ìåòîä èìåë ïðàêòè÷åñêóþ öåííîñòü, îí äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü íåêîòîðûì
æåñòêèì óñëîâèÿì - îí äîëæåí óñòðàíèòü è âëå÷åíèå ê ãåðîèíó, âîçíèêàþùåå èç-çà
òîãî, ÷òî ïîòðåáëåíèå ïîñëåäíåãî âûçûâàåò ñîñòîÿíèå ýéôîðèè, è ñèíäðîì
îòìåíû, çàñòàâëÿþùèé ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ âîçâðàùàòüñÿ ê íèì. Ýòîò ìåòîä
íå äîëæåí âûçûâàòü òîêñèêîçà èëè äèñôîðè÷åñêîãî ýôôåêòà (ýôôåêò, îáðàòíûé
ñîñòîÿíèþ ýéôîðèè), ÷òîáû ïàöèåíòû íå îòêàçûâàëèñü ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå. Îí
äîëæåí áûòü ýôôåêòèâíûì òàêæå ïðè ïðèåìå ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà âíóòðü,
èìåòü äîëãèé ñðîê äåéñòâèÿ, áûòü áåçîïàñíûì ñ ìåäèöèíñêîé òî÷êè çðåíèÿ, è
âìåñòå ñ òåì íå íàðóøàòü íîðìàëüíûé îáðàç æèçíè íà ðàáîòå è â øêîëå è íå
ïðåïÿòñòâîâàòü äîñòîéíîìó ïîâåäåíèþ â îáùåñòâå.
Ïîèñê ïîäîáíîãî õèìè÷åñêîãî ïðåïàðàòà ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ àíàëèçà ñîñòîÿíèÿ
ïîòðåáèòåëÿ íàðêîòèêîâ, óïîòðåáëÿþùåãî ãåðîèí íà óëèöå, ñ òî÷êè çðåíèÿ
ôàðìàêîëîãèè. Áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè îí ôóíêöèîíàëüíî íåäååñïîñîáåí.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî îáû÷íûé ïîòðåáèòåëü íàðêîòèêîâ ïåðèîäè÷åñêè âîçâðàùàåòñÿ
â íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå, êîòîðîå îí íàçûâàåò “íå òîð÷ó”, áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè
îí íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè èëè “ïðèõîäà”, èëè “ëîìêè”, êîòîðîå íå ÿâëÿåòñÿ
íîðìàëüíûì ñïîñîáîì ñóùåñòâîâàíèÿ.  ñîñòîÿíèè “ïðèõîäà”, èëè ýéôîðèè, îí
ñïîêîåí, ïîãðóæåí â ñåáÿ è íå ìîæåò ñîáëþäàòü êàêèå-ëèáî îáÿçàòåëüñòâà. Â
ñîñòîÿíèè “ëîìêè” èëè èñïûòûâàÿ ñèíäðîì îòìåíû, îí îò÷àÿííî íóæäàåòñÿ â
î÷åðåäíîé äîçå íàðêîòèêà è ÷óâñòâóåò îáùåå íåäîìîãàíèå, òîøíîòó,
ñëåçîîòäåëåíèå, ó íåãî íàáëþäàåòñÿ îáèëüíîå ïîòîîòäåëåíèå, òðåìîð è ñóäîðîãè.
Èç-çà òîãî, ÷òî äåéñòâèå ãåðîèíà íåïðîäîëæèòåëüíî, ïîòðåáèòåëü íàðêîòèêîâ
íàõîäèòñÿ â íîðìàëüíîì ñîñòîÿíèè “íå òîð÷ó”, áàëàíñèðóÿ ìåæäó “ïðèõîäîì” è
“ëîìêîé”, ñëèøêîì ìàëî âðåìåíè, ÷òîáû èìåòü ñòàáèëüíóþ ðàáîòó. Çàâèñèìîñòü
îò íàðêîòèêîâ ïðàêòè÷åñêè íå îñòàâëÿåò âðåìåíè äëÿ íîðìàëüíîé æèçíè.
Ðèñóíîê 1 (íå ïîêàçàí) èëëþñòðèðóåò èçìåí÷èâîñòü â ôóíêöèîíàëüíîì
ñîñòîÿíèè òèïè÷íîãî ïîòðåáèòåëÿ ãåðîèíà. Êàê ñõåìàòè÷åñêè óêàçàíî íà ðèñóíêå,
â ïåðâûé äåíü îí ïðîñûïàåòñÿ ñ ëåãêîé ñòåïåíüþ “ëîìêè” è ïðèíèìàåò äîçó ãåðîèíà,
åñëè ìîæåò åå äîñòàòü. Åñëè îí èìååò íàðêîòèê â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå è åãî
òîëåðàíòíîñòü íå î÷åíü âûñîêà, îí äåëàåò ïîâòîðíóþ èíúåêöèþ, ñòðåìÿñü äîñòè÷ü
ñîñòîÿíèÿ ìàêñèìàëüíîãî “ïðèõîäà”. Ñëåäóþùèé äåíü, ïîêàçàííûé íà ðèñóíêå,
èëëþñòðèðóåò ñèòóàöèþ (ýòî ìîæåò áûòü è ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé èëè íåäåëü),
êîãäà ó íåãî íåäîñòàòî÷íî íàðêîòèêà è âûñîêàÿ òîëåðàíòíîñòü, ïðåïÿòñòâóþùàÿ
äîñòèæåíèþ ñîñòîÿíèÿ ýéôîðèè.  ýòîì ñëó÷àå îí ïðîâîäèò áîëüøóþ ÷àñòü
âðåìåíè â ñòðàäàíèè, è ïîëó÷èò îáëåã÷åíèå òîëüêî òîãäà, êîãäà ïîñëå ïðèåìà
ãåðîèíà ïðèäåò ⠓íîðìàëüíîå” ñîñòîÿíèå. È ïîñëåäíèé ýòàï, èçîáðàæåííûé íà
äèàãðàììå, - ýòî íåîæèäàííàÿ ñìåðòü îò “ïåðåäîçà”, êîòîðàÿ ñ ìåäèöèíñêîé òî÷êè
çðåíèÿ èçó÷åíà ïëîõî, íî â ìèðå óëè÷íûõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ - ïðèâû÷íîå
ÿâëåíèå.
48
choactive Drugs 1993; 25:143 – 147.
39. O’Neill K, Baker A, Cooke M, et al. Evaluation of a cognitive-behavioral intervention
for pregnant injecting drug users at risk of HIV infection. Addiction 1996; 91:1115 –
1125.
40. Rosenblum A, Magura S, Palij M, et al. Enhanced treatment out-comes for cocaineusing methadone patients. Drug Alcohol Depend 1999; 54:207 – 218.
41. Polsky D, Glick HA, Willke R, Schulman K. Confidence intervals for cost-effectiveness ratios: A comparison of four methods. Health Econ 1997; 6:243 – 252.
42. McLellan AT, Arndt IO, Metzger DS, et al. The effects of psychosocial services in
substance abuse treatment. JAMA 1993; 269:1953 – 1959.
43. Kraft MK, Rothbard AB, Hadley TR, et al. Are supplementary services provided during methadone maintenance really cost-effective? Am J Psychiatry 1997; 154:1214
– 1219.
44. Joe GW, Simpson DD, Hubbard RL. Treatment predictors of tenure in methadone
maintenance. J Subst Abuse 1991; 3:73 – 84.
45. Novick DM, Joseph H. Medical maintenance: The treatment of chronic opiate dependence in general medical practice. J Subst Abuse Treat 1991; 8:233 – 239.
46. Yancovitz SR, Des Jarlais DC, Peyser NP, et al. A randomized trial of an interim
methadone maintenance clinic. Am J Pub-lic Health 1991; 81:1185 – 1191.
47. Strain EC, Stitzer ML, Liebson IA, Bigelow GE. Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence. Ann Intern Med 1993; 119:23 – 27.
48. Johnson RE, Jaffe JH, Fudala PJ. A controlled trial of buprenorphine treatment for
opioid dependence. JAMA 1992; 267:2750 – 2755.
49. Ling W, Charuvastra C, Kaim SC, Klett CJ. Methadyl acetate and methadone as
maintenance treatments for heroin addicts. A Veterans Administration cooperative
study. Arch Gen Psy-chiatry 1976; 33:709 – 720.
50. Strain EC, Bigelow GE, Liebson IA, Stitzer ML. Moderate- vs high-dose methadone
in the treatment of opioid dependence: A randomized trial. JAMA 1999; 281:1000 –
1005.
51. Caplehorn JR, Bell J. Methadone dosage and retention of patients in maintenance
treatment. Med J Aust 1991; 154:195 – 199.
52. Siassi I, Angle BP, Alston DC. Comparison of the effect of high and low doses of
methadone on treatment outcome. Int J Addict 1977; 12:993 – 1005.
53. Caplehorn JR, Bell J, Kleinbaum DG, Gebski VJ. Methadone dose and heroin use
during maintenance treatment. Addiction 1993; 88:119 – 124.
54. McGlothlin WH, Anglin MD. Long-term follow-up of clients of high- and low-dose
methadone programs. Arch Gen Psychia-try 1981; 38:1055 – 1063.
55. Leavitt S, Shinderman M, Maxwell S, et al. When “enough ” is not enough: New
perspectives on optimal methadone maintenance dose. Mt Sinai J Med 2000; 67:404
– 411.
56. Maxwell S, Shinderman M. Optimizing response to methadone maintenance treatment: Use of higher-dose methadone. J Psychoactive Drugs 1999; 31:95 – 102.
57. Brown BS, Watters JK, Iglehart AS. Methadone maintenance dosage levels and
program retention. Am J Drug Alcohol Abuse 1982; 9:129 – 139.
58. Condelli WS, Dunteman GH. Exposure to methadone programs and heroin use.
121
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
120
RB, Langrod JG, editors. Substance abuse: A comprehensive textbook. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1992. pp. 657 – 674.
Gable CB, Tierce JC, Simison D, et al. Costs of HIV+/AIDS at CD4+ counts disease
stages based on treatment protocols. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol
1996; 12:413 – 420.
Stein MD. Injected-drug use: Complications and costs in the care of hospitalized
HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 1994; 7:469 – 473.
Swan JH, Benjamin AE. IV drug use, dementia, and nursing home care for PWAs
(persons with AIDS). J Health Soc Policy 1993; 4:79 – 91.
Seage GD, Hertz T, Stone VE, Epstein AM. The effects of intravenous drug use and
gender on the cost of hospitalization for patients with AIDS. J Acquir Immune Defic
Syndr 1993; 6:831 – 839.
Gerstein DR, Johnson RA, Harwood H, et al. Evaluating recovery services: The
California Drug and Alcohol Treatment Assessment (CALDATA). Sacramento (CA):
California Department of Alcohol and Drug Programs; 1994.
Harwood JJ, Hubbard RL, Collins JJ, Rachal JV. A cost benefit analysis of drug
abuse treatment. Research in Law and Pol-icy Studies 1995; 3:191 – 214.]
Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Cost-effective-ness in health and
medicine. New York: Oxford University Press; 1996.
Torrance GW, Feeny D. Utilities and quality-adjusted life years. Int J Technol Assess
Health Care 1989; 5:559 – 575.
Owens DK. Interpretation of cost-effectiveness analysis [editor-ial]. J Gen Intern
Med 1998; 13:716 – 717.
Barnett PG. The cost-effectiveness of methadone maintenance as a health care
intervention. Addiction 1999; 94:479 – 488.
Zaric G, Barnett P, Brandeau M. HIV transmission and the cost-effectiveness of
methadone maintenance. Am J Public Health 2000; 90:1100 – 1111.
Freedberg KA, Scharfstein JA, Seage GR 3rd, et al. The cost-effectiveness of preventing AIDS-related opportunistic infections. JAMA 1998; 279:130 – 136.
Paltiel AD, Scharfstein JA, Seage GR 3rd, et al. A Monte Carlo simulation of advanced HIV disease: Application to preven-tion of CMV infection. Med Decis Making
1998; 18:S93 –S105.
Paltiel A, Freedberg K. The Cost-effectiveness of preventing cytomegalovirus disease in AIDS patients. Interfaces 1998; 28:34 – 51.
Pinkerton SD, Holtgrave DR, Pinkerton HJ. Cost-effectiveness of chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. Arch Intern Med 1997; 157:1972 – 1980.
Pinkerton SD, Holtgrave DR, Bloom FR. Cost-effectiveness of post-exposure prophylaxis following sexual exposure to HIV. AIDS 1998; 12:1067 – 1078.
Holtgrave DR, Kelly JA. Preventing HIV/AIDS among high-risk urban women: The
cost-effectiveness of a behavioral group intervention. Am J Public Health 1996;
86:1442 – 1445.
Magura S, Nwakeze PC, Kang SY, Demsky S. Program quality effects on patient
outcomes during methadone maintenance: A study of 17 clinics. Subst Use Misuse
1999; 34:1299 – 1324.
Condelli WS. Strategies for increasing retention in methadone programs. J Psy-
Ðèñóíîê 2 (íå ïîêàçàí) èëëþñòðèðóåò äåéñòâèå áëîêàäû ñ ïîìîùüþ ìåòàäîíà.
Ïðè ïðàâèëüíîì ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà æåñòêî
ñòàáèëèçèðóåòñÿ â ðàìêàõ íîðìàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, îí çàùèùåí êàê îò
ñèíäðîìà îòìåíû, òàê è îò ýéôîðèè. Åñëè îí óïîòðåáëÿåò ãåðîèí, îí íå ïîëó÷àåò
“ïðèõîäà”, êàê ïîëó÷èë áû áåç ïðèåìà ìåòàäîíà, íî âìåñòå ñ òåì ýòî íå ïðèâîäèò
ê ñîñòîÿíèþ “ëîìêè”, êîòîðîå â ïðîøëîì âûíóæäàëî ïàöèåíòà èñêàòü îáëåã÷åíèå
â î÷åðåäíîé èíúåêöèè ãåðîèíà. Äëÿ ïîääåðæàíèÿ áëîêàäû ïàöèåíò åæåäíåâíî
ïðèíèìàåò âíóòðü äîçó ìåòàäîíà.
Ýòîò ïðåïàðàò, ïðèíèìàåìûé ëþäüìè ñ âûñîêîé òîëåðàíòíîñòüþ, íå âûçûâàåò
ñîñòîÿíèÿ ýéôîðèè è íå ïðîèçâîäèò êàêîãî-ëèáî äðóãîãî íàðêîòè÷åñêîãî ýôôåêòà.
Íàïðîòèâ, îí ïîäàâëÿåò íåíîðìàëüíóþ ðåàêöèþ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ íà
íàðêîòè÷åñêèå âåùåñòâà. Îòñóòñòâèå ñèëüíîãî íàðêîòè÷åñêîãî ýôôåêòà ïðè
åæåäíåâíîì ïðèåìå ìåòàäîíà ïîäòâåðæäåíî ýêñïåðèìåíòàìè, êîãäà áåç âåäîìà
ïàöèåíòà îáû÷íàÿ óòðåííÿÿ äîçà óïîòðåáëÿåìîãî íàðêîòèêà çàìåíÿëàñü Äìåòàäîíîì (ôàðìàêîëîãè÷åñêè íåàêòèâíûì èçîìåðîì). Ïàöèåíòû íå òîëüêî íå
çàìå÷àëè çàìåíû, íî êîãäà, ÷åðåç 36 ÷àñîâ ïîÿâëÿëèñü ëåãêèå ñèìïòîìû, îíè íå
èäåíòèôèöèðîâàë èõ ñ ñèíäðîìîì îòìåíû. Íå çíàÿ î çàìåíå ïðåïàðàòà, îíè
ñ÷èòàëè, ÷òî ïðîñòóäèëèñü.
 äàííîé ðàáîòå îïèñûâàåòñÿ â îáùèõ ÷åðòàõ òåõíèêà ïðèâåäåíèÿ ïàöèåíòîâ
â ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîé áëîêàäû, íå âûçûâàþùåé ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, è
ðàññêàçûâàåòñÿ î ñåðèè ýêñïåðèìåíòîâ, â êîòîðûõ íàäåæíîñòü áëîêàäû
ïðîâåðÿëàñü âíóòðèâåííûìè èíúåêöèÿìè ðàçëè÷íûõ íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ.
I. Óñòàíîâëåíèå òîëåðàíòíîñòè
Îñíîâíûì óñëîâèåì óñòàíîâëåíèÿ íàðêîáëîêàäû, êîãäà íå äîñòèãàåòñÿ
ýéôîðèÿ èëè äðóãîå ñîñòîÿíèå íåäååñïîñîáíîñòè, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî äîçà ìåòàäîíà
äîëæíà áûòü ìåíüøå, ÷åì óðîâåíü òîëåðàíòíîñòè ïàöèåíòà. Ìåòàäîí - ýòî ñèëüíîå
õèìè÷åñêîå âåùåñòâî; åñëè íåòîëåðàíòíûé ÷åëîâåê ïðèíèìàåò áîëüøóþ äîçó,
ïðåïàðàò, êàê ëþáîé äðóãîé íàðêîòèê, âûçûâàåò íàðêîòè÷åñêèé ýôôåêò [1,2]. Ýòî
ïðîèñõîäèò, êîãäà ïîòðåáèòåëü íàðêîòèêîâ ïðèíèìàåò ýòîò ïðåïàðàò áåç
ìåäèöèíñêîãî êîíòðîëÿ èëè êîãäà âðà÷, íå ïîíèìàÿ ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ
ìåòàäîíà, ïðîïèñûâàåò ñëèøêîì áîëüøèå äîçû. Ïîäîáíûõ ïîñëåäñòâèé ëåãêî
èçáåæàòü, åñëè íà÷èíàòü ëå÷åíèå ñ ïðèåìà ïðåïàðàòà íåáîëüøèìè ðàçäåëüíûìè
äîçàìè è â òå÷åíèå 6 - 8 íåäåëü, ïî ìåðå âîçðàñòàíèÿ òîëåðàíòíîñòè, ïîñòåïåííî
èõ óâåëè÷èâàòü.
Ïðîöåññ óñòàíîâëåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ñõåìàòè÷åñêè ïîêàçàí íà ðèñóíêå 3 (íå
ïðèâîäèòñÿ).  íà÷àëå ëå÷åíèÿ ïàöèåíòû ñ ìàëîé òîëåðàíòíîñòüþ èëè áåç íåå
äîëæíû ïîëó÷àòü íåáîëüøèå íà÷àëüíûå äîçû (îò 5 äî 10 ìã âíóòðü, äâàæäû â
äåíü). Ýòà äîçèðîâêà íå èçìåíÿåòñÿ â òå÷åíèå 1 - 2 íåäåëü, çàòåì ïîñòåïåííî, íà
5-10 ìã êàæäûå 4-7 äíåé, óâåëè÷èâàåòñÿ óòðåííÿÿ èëè âå÷åðíÿÿ äîçà äî òåõ ïîð,
ïîêà îáùàÿ äíåâíàÿ äîçà íå ñîñòàâèò 80-100 ìã. Íà ýòîì ýòàïå äíåâíàÿ äîçà
îñòàåòñÿ ïîñòîÿííîé, íî âå÷åðíèé ïðèåì ïðåïàðàòà ïîñòåïåííî, ïî 5-10 ìã êàæäûå
49
4-7 äíåé, ñäâèãàåòñÿ íà óòðî. Ðàçóìååòñÿ, åñëè ïàöèåíò íà÷èíàåò ëå÷åíèå ñ âûñîêîé
òîëåðàíòíîñòüþ, îí ìîæåò íà÷àòü êóðñ ñ áîëüøåé äîçû ìåòàäîíà (îò 15 äî 20 ìã
äâàæäû â äåíü), íî â ëþáîì ñëó÷àå ïîâûøåíèå äîçû äî ïîñòîÿííîãî óðîâíÿ äîëæíî
ïðîèñõîäèòü ïîñòåïåííî.
Òîëåðàíòíîñòü - ýòî ÿâëåíèå ãåòåðîãåííîå. Ïàöèåíò ñòàíîâèòñÿ
íåïîäâåðæåííûì ðàçëè÷íûìè ïðîÿâëåíèÿìè äåéñòâèÿ íàðêîòèêà â ðàçíîé ñòåïåíè.
Ñóùåñòâåííîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòè íàðêîòè÷åñêîìó è
ýéôîðè÷åñêîìó ýôôåêòó ìîæåò íàáëþäàòüñÿ óæå ÷åðåç 3-6 íåäåëü, íî
òîëåðàíòíîñòü ê ïîáî÷íûì ýôôåêòàì (çàïîð, çàìåäëåíèå ïðîöåññà
ìî÷åèñïóñêàíèÿ, óìåíüøåíèå ëèáèäî è ïîòåíöèè, îáèëüíîå ïîòîîòäåëåíèå)
ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííåå. Ïîýòîìó î÷åíü âàæíî íà÷èíàòü ëå÷åíèå ñ óìåðåííîé
äîçèðîâêè è ïîñòåïåííî åå óâåëè÷èâàòü, äàæå êîãäà ïàöèåíò íà÷èíàåò ëå÷åíèå ñ
ñèëüíîé çàâèñèìîñòüþ îò ãåðîèíà. Ïîòðåáèòåëü íàðêîòèêîâ, óïîòðåáëÿþùèé ãåðîèí
íà óëèöàõ, íèêîãäà íå ñìîæåò äîñòè÷ü ñòàáèëüíîãî ñîñòîÿíèÿ çàìåùåíèÿ, î÷åâèäíî
íåîáõîäèìîãî äëÿ óñòàíîâëåíèÿ òîëåðàíòíîñòè ê ïîáî÷íûì ýôôåêòàì, òîãäà êàê
ïðàâèëüíûé ïðèåì ìåòàäîíà ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ ïîëîâûõ ôóíêöèé è
äåÿòåëüíîñòè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (íåêîòîðûå äëÿ ýòîé öåëè ïðèíèìàþò
ãèäðîôèëè÷åñêèé êîëëîèä), à ó æåíùèí âîññòàíàâëèâàåòñÿ ìåíñòðóàëüíûé öèêë.
Íåò íåîáõîäèìîñòè äîáàâëÿòü, ÷òî íàðêîáëîêàäà ñ ïîìîùüþ ìåòàäîíà èìååò
ñâîè îñîáåííîñòè äëÿ îïèàòîâ. Èçâåñòíî, ÷òî òîëåðàíòíîñòü ê îïèàòàì íå
óìåíüøàåò äåéñòâèÿ áàðáèòóðàòîâ, àëêîãîëÿ, òðàíêâèëèçàòîðîâ, àìôåòàìèíîâ èëè
òàáàêà. Ïîýòîìó ìåòàäîí íå ÿâëÿåòñÿ ëó÷øèì ëåêàðñòâîì ïðè óïîòðåáëåíèè
íåîïèîèäíûõ ñðåäñòâ.
Áèáëèîãðàôèÿ:
Ñåìè ïàöèåíòàì, íàõîäÿùèìñÿ íà ðàçíûõ óðîâíÿõ óñòàíîâëåíèÿ òîëåðàíòíîñòè
ê íàðêîòèêàì, áûëî ïðåäëîæåíî ñäåëàòü âíóòðèâåííûå èíúåêöèè ãåðîèíà,
ãèäðîìîðôîíà ãèäðîõëîðèäà (äèëàóäèäà), ìîðôèíà, ìåòàäîíà èëè ïëàöåáî
(“ïóñòûøêè”). Âðà÷, êîòîðûé äåëàë èíúåêöèè, íàáëþäàë âíåøíèå ïðîÿâëåíèÿ
äåéñòâèÿ íàðêîòèêà íà ïàöèåíòà (âñïûøêà àêòèâíîñòè, ñïîêîéñòâèå, îïóñêàíèå
âåê, èçìåíåíèå ãîëîñà è äûõàíèÿ, ñìåíà íàñòðîåíèÿ è ïîâåäåíèÿ) è ïåðèîäè÷åñêè
ïðîñèë èõ çàïèñàòü ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ. Äëÿ òîãî, ÷òîáû îïðåäåëèòü äåéñòâèå
íàðêîòèêîâ ìàêñèìàëüíî îáúåêòèâíî, íè ïàöèåíò, íè ïðîâîäÿùèé ýêñïåðèìåíò
âðà÷ íå çíàëè, êàêîé èìåííî íàðêîòèê áûë ââåäåí è â êàêîé äîçå. Âòîðîé âðà÷,
ïðîâîäÿùèé èññëåäîâàíèå, êîíòðîëèðîâàë äîçèðîâêó, íî îñòàâàëñÿ â òåíè, ÷òîáû
íå ïîâëèÿòü íà ÷èñòîòó ýêñïåðèìåíòà. Âíóòðèâåííûå èíúåêöèè ïðîâîäèëèñü
êàæäûé äåíü îäíèì è òåì æå âðà÷îì ñ 13 äî 14 ÷àñîâ, ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 5
÷àñîâ ïîñëå óòðåííåãî ïðèåìà äîçû ìåòàäîíà. Èíúåêöèè ÷åòûðåõ íàðêîòèêîâ è
ïëàöåáî ïðîâîäèëèñü â áóäíè â òå÷åíèå 4 íåäåëü â ïðîèçâîëüíîì ïîðÿäêå,
ñîîòâåòñòâóþùåì ïîñëåäîâàòåëüíîñòè áóêâ â ðÿäàõ ëàòèíñêîãî êâàäðàòà 5´5.
Êàæäóþ íåäåëþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü èíúåêöèé èçìåíÿëàñü ñîîòâåòñòâåííî
ïîðÿäêó ñëåäîâàíèÿ áóêâ â ñëåäóþùèõ ðÿäàõ êâàäðàòà. Èíúåêöèè ïîâòîðÿëèñü íà
11.
II. Òåñòèðîâàíèå íàðêîáëîêàäû
50
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Hubbard RL, Marsden ME, Rachal JV, et al. Drug abuse treatment: A national study of effectiveness. Chapel Hill (NC) and London: University of North
Carolina Press; 1989.
Bellis DJ. Reduction of AIDS risk among 41 heroin addicted female street prostitutes: Effects of free methadone maintenance. J Addict Dis 1993; 12:7 – 23.
Meandzija B, O’Connor PG, Fitzgerald B, et al. HIV infection and cocaine use in
methadone maintained and untreated intravenous drug users. Drug Alcohol Depend 1994; 36:109 – 113.
Caplehorn JR, Ross MW. Methadone maintenance and the likelihood of risky needlesharing. Int J Addict 1995; 30:685 – 698.
Metzger DS, Navaline H, Woody GE. Drug abuse treatment as AIDS prevention.
Public Health Rep 1998; 113 Suppl 1:97 – 106.
Avants SK, Margolin A, Sindelar JL, et al. Day treatment versus enhanced standard
methadone services for opioid-dependent patients: A comparison of clinical efficacy and cost. Am J Psychiatry 1999; 156:27 – 33.
Caplehorn JR, Dalton MS, Cluff MC, Petrenas AM. Retention in methadone maintenance and heroin addicts’ risk of death. Addiction 1994; 89:203 – 209.
Fugelstad A, Rajs J, Bottiger M, Gerhardsson de Verdier M. Mortality among HIVinfected intravenous drug addicts in Stockholm in relation to methadone treatment.
Addiction 1995; 90:711 – 716.
Gronbladh L, Ohlund LS, Gunne LM. Mortality in heroin addiction: Impact of methadone treatment. Acta Psychiatr Scand 1990; 82:223 – 227.
Gleghorn AA, Jones TS, Doherty MC, et al. Acquisition and use of needles and
syringes by injecting drug users in Baltimore, Maryland. J Acquir Immune Defic
Syndr Hum Retrovirol 1995; 10:97 – 103.
Hahn RA, Onorato IM, Jones TS, Dougherty J. Prevalence of HIV infection among
intravenous drug users in the United States. JAMA 1989; 261:2677 – 2684.
Watters JK. Trends in risk behavior and HIV seroprevalence in heterosexual injection drug users in San Francisco, 1986 – 1992. J Acquir Immune Defic Syndr 1994;
7:1276 – 1281.
American Methadone Treatment Association. Methadone Maintenance Provider
Survey, 1998. [217 Broadway, Suite 2304, New York, NY 10007. (212) 566-5555.
Email: [email protected]]
McCarty D, Frank RG, Denmead GC. Methadone maintenance and state Medicaid
managed care programs. Milbank Q 1999; 77(3):341 – 362, 274.
Farley TA, Cartter ML, Wassell JT, Hadler JL. Predictors of out-come in methadone
programs: Effect of HIV counseling and testing. AIDS 1992; 6:115 – 121.
Ball JC, Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. New
York: Springer-Verlag; 1991.
D’Aunno T, Vaughn TE. Variations in methadone treatment practices. Results from
a national study. JAMA 1992; 267:253 – 258.
Rettig RA, Yarmolinsky A. Federal regulation of methadone treatment. Washington
(DC): National Academy Press; 1995.
Novick DM. The medically ill substance abuser. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman
119
ðàññòðîéñòâàìè, âûçâàííûìè óïîòðåáëåíèåì îïèîèäîâ. Äàííûå ïîêàçàòåëè
êà÷åñòâà æèçíè íåîáõîäèìû êàê äëÿ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ, íå ïðîõîäÿùèõ êóðñ
òåðàïèè, òàê è äëÿ ïàöèåíòîâ, ïðîõîäÿùèõ êóðñ ÌÇÒ.
Âîçìîæíî, ÷èíîâíèêè îò çäðàâîîõðàíåíèÿ ïîæåëàþò ïðèíÿòü çàíèæåííûå
ñîöèàëüíûå ïðèîðèòåòû äëÿ ñîñòîÿíèé çäîðîâüÿ, ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì
çàïðåùåííûõ ïðåïàðàòîâ, ïóòåì óñòàíîâëåíèÿ áîëåå ñòðîãèõ êðèòåðèåâ
ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè, ò.å. ïðèíÿâ çà ïîðîãîâîå çíà÷åíèå ñóììó,
ïðåâûøàþùóþ 50.000 äîëëàðîâ çà ÃÊÆ. Ýòî áûëî áû íåïðàâèëüíûì ðåøåíèåì.
Çàâûøåííîå ïîðîãîâîå çíà÷åíèå îçíà÷àëî áû íåïðàâèëüíóþ îöåíêó òîé ïîëüçû,
êîòîðóþ ïðèíîñèò çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ íàñåëåíèþ, ïðåäîòâðàùàÿ äàëüíåéøåå
ðàñïðîñòðàíåíèå ÂÈ×-èíôåêöèè.
Ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî ñîîáðàæåíèÿ ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè íå
ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûìè ôàêòîðàìè, îïðåäåëÿþùèìè ìåòîäèêó ïðèìåíåíèÿ ÌÇÒ.
Ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ, íå ïðîõîäÿùèå êóðñ òåðàïèè, è ïàöèåíòû ÌÇÒ ìîãóò
îêàçàòüñÿ â ÷èñëå ìåíåå äîñòîéíûõ â ñâÿçè ñ îáùåñòâåííûì ïîðèöàíèåì
óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ. Ðåøåíèå ïðèíèìàåòñÿ ïîä âëèÿíèåì ôèëîñîôñêèõ è
ìîðàëüíûõ ïðèíöèïîâ, îñóæäàþùèõ çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ îïèàòàìè. Ìåòîäû
âîçäåéñòâèÿ, íåýôôåêòèâíûå ïî ïðè÷èíå íàçíà÷åíèÿ íåïðàâèëüíîé äîçèðîâêè èëè
îãðàíè÷åíèÿ ñðîêîâ òåðàïèè âñå åùå øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ.
Ïåðåä àíàëèòèêàìè ñòîèò ñëîæíàÿ çàäà÷à. Íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ýôôåêò
âîçäåéñòâèÿ, êàê ýêîíîìè÷åñêèé, òàê è òåðàïåâòè÷åñêèé, ó÷èòûâàÿ ñîöèàëüíóþ
îöåíêó ðàññìàòðèâàåìûõ ñîñòîÿíèé çäîðîâüÿ. Òàêæå íåîáõîäèìî ó÷åñòü
äèíàìè÷åñêèé ýôôåêò âîçäåéñòâèÿ êàê íà ðàñïðîñòðàíåíèå èíôåêöèîííûõ
çàáîëåâàíèé, òàê è íà ñèñòåìó ñîöèàëüíîé ïîìîùè è ïðàâîîõðàíèòåëüíûå îðãàíû.
Ðåøåíèå ïîñòàâëåííîé çàäà÷è ïîçâîëèò ïðîâåñòè êîìïëåêñíûé àíàëèç
ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè, ïî ðåçóëüòàòàì êîòîðîãî ìîæíî áóäåò ñðàâíèòü
ëå÷åíèå îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ìåäèöèíñêîãî
âìåøàòåëüñòâà. Ñêîðåå âñåãî, ïîäîáíîå èññëåäîâàíèå äîêàæåò, ÷òî ñðåäñòâà,
êîòîðûå ñåãîäíÿ ðàñõîäóþòñÿ íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå, ìîãëè áû
èñïîëüçîâàòüñÿ ýêîíîìè÷åñêè áîëåå ýôôåêòèâíî, åñëè áû ÷àñòü èç íèõ áûëà
ñâîåâðåìåííî ïîòðà÷åíà íà ëå÷åíèå îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè ñ ïîìîùüþ ÌÇÒ.
Îäíàêî, îáùåñòâåííîå ïîðèöàíèå îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè ìîæåò ïîìåøàòü
ðàññìîòðåíèþ ÌÇÒ â êà÷åñòâå äîñòîéíîé àëüòåðíàòèâû äðóãèì ìåòîäàì
ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
Äàæå åñëè ëå÷åíèå îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè íå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ íà
ðàâíûõ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà, àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè âñå æå ìîæåò ñûãðàòü ñâîþ ðîëü â îïòèìàëüíîì ðàñïðåäåëåíèè
ðåñóðñîâ. Åñëè áû âñå èññëåäîâàíèÿ ïî ó÷åòó ýêîíîìè÷åñêèõ çàòðàò è ïîñëåäñòâèé
çëîóïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè ïðèíèìàëè âî âíèìàíèå ïîêàçàòåëü
ïðîäîëæèòåëüíîñòè êà÷åñòâåííîé æèçíè, òî ñòàëî áû âîçìîæíûì ñðàâíåíèå
ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ è ïðèíÿòèå òåõ èç íèõ, êîòîðûå ìàêñèìàëüíî
óâåëè÷èâàþò ïðîäîëæèòåëüíîñòü êà÷åñòâåííîé æèçíè ñðåäè òåõ, êòî íóæäàåòñÿ â
íàðêîëîãè÷åñêîì ëå÷åíèè.
118
ïðîòÿæåíèè ÷åòûðåõ íåäåëü, çàòåì ÷åðåç íåäåëþ îíè áûëè âîçîáíîâëåíû, íî â
ýòîé ñåðèè äëÿ áîëåå äåòàëüíîãî èçó÷åíèÿ äåéñòâèÿ ãåðîèíà â ðàçëè÷íûõ äîçàõ
ââîäèëñÿ òîëüêî ýòîò íàðêîòèê.
 ïåðâîé ñåðèè èíúåêöèé äîçû äâóõ íàðêîòèêîâ (ìîðôèíà, 30 ìã, è ìåòàäîíà,
40 ìã) áûëè ïîñòîÿííû. Äîçû äâóõ äðóãèõ íàðêîòèêîâ (ãåðîèíà è ãèäðîìîðôîíà
ãèäðîõëîðèäà) èçìåíÿëèñü ïðè óñëîâèè, ÷òî íè îäèí ïàöèåíò íå ïîëó÷àë áîëüøå
20 ìã äîçû ëþáîãî èç ýòèõ íàðêîòèêîâ, åñëè îí íå îêàçûâàëñÿ íåâîñïðèèì÷èâûì ê
åãî êîëè÷åñòâó. Âî âòîðîé ñåðèè ýêñïåðèìåíòà, êîãäà èññëåäîâàëîñü âîçäåéñòâèå
áîëüøèõ äîç ãåðîèíà, ïàöèåíòàì ââîäèëèñü òàêæå áîëüøèå äîçû òîëüêî ïîñëå
òîãî, êàê óñòàíîâèëàñü èõ òîëåðàíòíîñòü ê äîçàì â 40 è 80 ìã. Äëÿ ìèíèìèçàöèè
âëèÿíèÿ ïàöèåíòîâ äðóã íà äðóãà êàæäûé äåíü èì ââîäèëèñü ðàçëè÷íûå äîçû
íàðêîòèêà; äëÿ ìèíèìèçàöèè âçàèìíîãî âëèÿíèÿ âðà÷åé ïðîâîäèâøèé ýêñïåðèìåíò
íàêàïëèâàë äàííûå áåç èõ äàëüíåéøåãî àíàëèçà è îáñóæäåíèÿ ñ âðà÷îì, ñëåäÿùèì
çà áåçîïàñíîñòüþ ïàöèåíòîâ, äî îêîí÷àíèÿ âñåõ èíúåêöèé.
Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ýêñïåðèìåíòà îáà âðà÷à íåçàâèñèìî äðóã îò äðóãà èçó÷èëè
íàêîïëåííûé ìàòåðèàë è âûâåëè ïîêàçàòåëè ýôôåêòà ýéôîðèè è îùóùåíèÿ
íàðêîòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ (òàáëèöà) äëÿ êàæäîé èíúåêöèè, íå çíàÿ, êàêîé
íàðêîòèê óïîòðåáëÿëñÿ è â êàêîé äîçå. Ýòè ïîêàçàòåëè áûëè óñðåäíåíû è
ñîîòíåñåíû ñ ôàêòè÷åñêèìè äàííûìè. Äëÿ ïðîâåðêè íàäåæíîñòè ïîêàçàíèé
ïàöèåíòîâ çàïèñè î âèäèìûõ ïðèçíàêàõ äåéñòâèÿ íàðêîòèêîâ ñðàâíèâàëèñü ñ
çàïèñÿìè î ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèÿõ. Âûÿñíèëîñü, ÷òî ñóáúåêòèâíûå îöåíêè áîëåå
òîíêèå è áîëüøå ñîîòâåòñòâóþò óïîòðåáëåííîìó íàðêîòèêó, ÷åì âèäèìûå ïðèçíàêè.
Ïîýòîìó íèêàêèõ äîêàçàòåëüñòâ îáìàíà ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ íå áûëî. Ïðè
äàëüíåéøåé ïðîâåðêå âûÿñíÿëàñü ñòåïåíü êîððåëÿöèè ïîêàçàòåëåé ýôôåêòà
ýéôîðèè (ïàöèåíòû äîëæíû áûëè ñòðåìèòüñÿ åãî îòðèöàòü) è äðóãèõ îùóùåíèé
(ïàöèåíòû äîëæíû áûëè ñâîáîäíî èõ ïðèçíàâàòü). Îáà ïîêàçàòåëÿ õîðîøî
êîððåëèðîâàëè äðóã ñ äðóãîì. Âûÿñíèëîñü, ÷òî ñîñòîÿíèå ýéôîðèè, âûçûâàåìîå
ãåðîèíîì, êàê è äðóãèìè íàðêîòèêàìè, èñïîëüçóåìûìè â ýêñïåðèìåíòå, áûëî
ñóùåñòâåííî îñëàáëåíî íàðêîáëîêàäîé. Òîëåðàíòíîñòü ïîãàñèëà ýôôåêò ýéôîðèè
ðàíüøå, ÷åì óñòðàíèëà äðóãèå îùóùåíèÿ îò ïðèåìà ïðåïàðàòîâ
(ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûé è âàçîìîòîðíûé ýôôåêòû). Ïîñòîÿííûå îò÷åòû îá
îùóùåíèè “èãîëîê” ïîñëå èíúåêöèè 30 ìã ìîðôèíà íàãëÿäíî èëëþñòðèðóþò
äèññîöèàöèþ âîçäåéñòâèÿ ïðåïàðàòà. Ïîäîáíàÿ ðåàêöèÿ (ïî-âèäèìîìó, áëàãîäàðÿ
ñîêðàùåíèþ âûõîäà ãèñòàìèíîâ) íàáëþäàëàñü è ó òåõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå áûëè
àáñîëþòíî íåâîñïðèèì÷èâû ê êàêîìó-ëèáî âîçäåéñòâèþ ìîðôèíà, è ãîâîðèëè îá
îòñóòñòâèè ñóáúåêòèâíûõ îùóùåíèé ïîñëå ïðèåìà áîëüøèõ äîç ãåðîèíà.
Ðèñóíîê 5 (íå ïðèâîäèòñÿ) ñîîòíîñèò ïîêàçàòåëü ýôôåêòà ýéôîðèè ñ
åæåäíåâíîé äîçîé ãåðîèíà. Ñêîïëåíèå òî÷åê, îáîçíà÷åííûõ îäíèì ïëþñîì,
äåìîíñòðèðóåò ðåàêöèþ äâóõ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íà÷àëè ëå÷åíèå çà äâå íåäåëè
äî ýêñïåðèìåíòà. Ñêîïëåíèå, îòìå÷åííîå äâóìÿ è òðåìÿ ïëþñàìè - ýòî ðåàêöèÿ
òðåõ ïàöèåíòîâ, ïðîõîäèâøèõ êóðñ ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå øåñòè íåäåëü è,
ñîîòâåòñòâåííî, èìåþùèõ áîëåå âûñîêóþ ñòåïåíü òîëåðàíòíîñòè. È ãðóïïà òî÷åê,
îáîçíà÷åííàÿ ÷åòûðüìÿ ïëþñàìè, îòíîñèòñÿ ê ðåàêöèè äâóõ ïàöèåíòîâ,
51
ïðîøåäøèõ ÷åòûðåõìåñÿ÷íûé êóðñ ëå÷åíèÿ è èìåþùèõ ñòàáèëüíóþ íàðêîáëîêàäó.
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ðàçáðîñ òî÷åê íà äèàãðàììå ñëèøêîì âåëèê äëÿ áîëüøåé
äåòàëèçàöèè ýôôåêòà ýéôîðèè, îí äåìîíñòðèðóåò ôàêòè÷åñêîå äåéñòâèå
íàðêîáëîêàäû. Íèçêèé åå óðîâåíü, âîçíèêàþùèé ïîñëå ïåðâûõ íåñêîëüêèõ íåäåëü
ëå÷åíèÿ, óìåíüøàåò ýôôåêò ýéôîðèè îò ïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà, íî íå óíè÷òîæàåò
åãî. Ïîýòîìó ýòîò óðîâåíü áëîêàäû íå ìîæåò ïîëíîñòüþ óñòðàíèòü âëå÷åíèå ê
ãåðîèíó, åñëè íàðêîòèê áóäåò äîñòóïåí íà óëèöàõ â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå. Ñ
ïîâûøåíèåì óðîâíÿ áëîêàäû äî ++++ ïîòðåáëåíèå ãåðîèíà äàæå â îãðîìíûõ äîçàõ
ïðèâîäèò ê ëåãêîìó ñîñòîÿíèþ ýéôîðèè èëè íå ïðèâîäèò âîîáùå. Ýòè âûâîäû
ïðèìåíèìû ê äîçàì îò 10 äî 30 ìã ãåðîèíà, ñîäåðæàùèìñÿ â íåëåãàëüíûõ “äîçàõ**”,
ñòîÿùèõ îò 3 äî 5 äîëëàðîâ (Ðàñ÷åòû âîçìîæíîãî êîëè÷åñòâà ãåðîèíà
ïðèáëèçèòåëüíû; îáùèé âåñ “äîçû**” ñîñòàâëÿåò îêîëî 300 ìã, òîãäà êàê
êîíöåíòðàöèÿ ãåðîèíà â íèõ êîëåáëåòñÿ îò 0 äî 10%.) Î÷åâèäíî, ÷òî åñëè óðîâåíü
áëîêàäû íèçîê (+), òî ïðè óïîòðåáëåíèè îäíîé èëè äâóõ “äîç**” äîñòèãàåòñÿ
ñîñòîÿíèå ñèëüíîé* ýéôîðèè, íî ïðè ïîâûøåíèè óðîâíÿ áëîêàäû äî ++++
óïîòðåáëåíèå ïÿòè èëè áîëåå “äîç**” ãåðîèíà íå âûçûâàåò ýôôåêòà ýéôîðèè.
Íåîæèäàííûì îòêðûòèåì, ïðåäñòàâëÿþùèì ïðàêòè÷åñêóþ öåííîñòü, îêàçàëîñü
îòñóòñòâèå ñîñòîÿíèÿ ýéôîðèè èëè êàêîãî-ëèáî äðóãîãî íàðêîòè÷åñêîãî ýôôåêòà
ïðè âíóòðèâåííîé èíúåêöèè 40 ìã ìåòàäîíà ïàöèåíòàì, êîòîðûå ïðèíèìàëè
åæåäíåâíóþ äîçó ìåòàäîíà â 40 ìã èëè áîëåå. Äëÿ óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ìåòîäîì
íàðêîáëîêàäû íåîáõîäèìà ñòîéêàÿ òîëåðàíòíîñòü ê çàìåùàþùåìó ïðåïàðàòó;
îòñóòñòâèå ýôôåêòà ýéôîðèè íå ñîçäàåò èñêóøåíèÿ çëîóïîòðåáèòü ëåêàðñòâîì,
òîãäà êàê òîëåðàíòíîñòü ê íåìó çàùèùàåò ïàöèåíòîâ îò ñëó÷àéíîé ïåðåäîçèðîâêè.
 äâóõ ñëó÷àÿõ ïàöèåíòû ïîëó÷àëè äâîéíóþ äîçó â òå÷åíèå îäíîãî äíÿ è íå
îùóùàëè íàðêîòè÷åñêîãî ýôôåêòà èëè êàêîãî-ëèáî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà.
III. Êëèíè÷åñêîå èñïûòàíèå ëå÷åíèÿ ìåòîäîì íàðêîáëîêàäû
Óæå äâà ãîäà ïðîäîëæàåòñÿ ïèëîòíîå èññëåäîâàíèå, èñïîëüçóþùåå
íàðêîáëîêàäó êàê äîïîëíåíèå â ïðîöåññå ðåàáèëèòàöèè ëþäåé ñ õðîíè÷åñêîé
íàðêîçàâèñèìîñòüþ îò ãåðîèíà. Äåòàëè ëå÷åáíîãî ïðîöåññà è åãî ðåçóëüòàòû
ïåðèîäè÷åñêè îñâåùàþòñÿ â ïå÷àòè. [3,4] Ìû ïðèâîäèì êðàòêèé îò÷åò ïî ñîñòîÿíèþ
ïðîãðàììû íà äàííûé ìîìåíò (3 ìàÿ 1966 ã.): ê ëå÷åíèþ áûëî äîïóùåíî 128 ÷åëîâåê
ñ õðîíè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ îò ãåðîèíà. Èç íèõ 114 ïðîäîëæàþò ïðîõîäèòü êóðñ
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè (â ïðîöåíòíîì ñîîòíîøåíèè - 89%). 14 ÷åëîâåê óøëè èç
ïðîãðàììû, 13 èç íèõ áûëè èñêëþ÷åíû èç-çà ïîâåäåí÷åñêèõ ïðîáëåì, íå ñâÿçàííûõ
ñ óïîòðåáëåíèåì ãåðîèíà (ïñèõîïàòè÷åñêîå ïîâåäåíèå, íàñèëèå, íåèçëå÷èìûé
àëêîãîëèçì, ïîòðåáëåíèå áàðáèòóðàòîâ, ãàëëþöèíàòîðíàÿ øèçîôðåíèÿ) è 1 ÷åëîâåê
óøåë äîáðîâîëüíî. Âñå 13 èñêëþ÷åííûõ ïàöèåíòîâ ïîäàëè ïðîøåíèå î
âîçâðàùåíèè â ïðîãðàììó. Êàæäûé äîïóùåííûé â ïðîãðàììó ïàöèåíò ðàíåå
íåîäíîêðàòíî ïðîõîäèë îáû÷íûé êóðñ ëå÷åíèÿ íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îò
ãåðîèíà. Ïàöèåíòîâ ëå÷èëè “äåòîêñèêàöèåé” è ìåòîäàìè ïñèõîòåðàïèè â
ôåäåðàëüíûõ, ãîñóäàðñòâåííûõ è ìóíèöèïàëüíûõ áîëüíèöàõ, â çîíàõ è
52
ñðåäñòâà îöåíêè ñèñòåìû ëå÷åíèÿ íàðêîçàâèñèìîñòè íåîáõîäèìà èíôîðìàöèÿ
îá èçìåíåíèè êà÷åñòâà æèçíè. Ãëàâíûì ïðîáåëîì â èññëåäîâàíèÿõ ÿâëÿåòñÿ
íåîáõîäèìîñòü îöåíêè ïðèîðèòåòîâ, êîòîðûå ïîçâîëÿò èññëåäîâàòåëÿì ïðîâîäèòü
àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè, èçìåðÿÿ ïîñëåäñòâèÿ íàðêîòè÷åñêîé
çàâèñèìîñòè â òàêèõ ïîíÿòèÿõ êàê ãîä êà÷åñòâåííîé æèçíè.
Ïîñêîëüêó àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ÿâëÿåòñÿ ñðåäñòâîì äëÿ
ðàñïðåäåëåíèÿ ðåñóðñîâ îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, ñëåäóåò ïðîâîäèòü
îïðîñû ÷ëåíîâ ñîîáùåñòâà äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòàíäàðòîâ êà÷åñòâåííîé æèçíè â
çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ (26). Èçìåíåíèÿ êà÷åñòâà íåîáõîäèìû äëÿ
îòðàæåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè íàðêîçàâèñèìûõ, íå ïðîõîäÿùèõ êóðñ òåðàïèè, è
ïàöèåíòîâ, ïðîõîäÿùèõ êóðñ ÌÇÒ. Äàííûå èçìåíåíèÿ äîëæíû áóäóò îòðàçèòü
íåãàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ íàðêîçàâèñèìîñòè, âêëþ÷àÿ ÂÈ×-èíôåêöèþ è ÑÏÈÄ.
Çà îòñóòñòâèåì äàííîé èíôîðìàöèè, èñïîëüçîâàíèå àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè èìååò ñâîè îãðàíè÷åíèÿ. Èñõîäÿ èç ïðèíöèïà ïðåâîñõîäñòâà,
äàííûå àíàëèçà ïîçâîëÿþò ðåêîìåíäîâàòü ïðèíÿòèå òåõ ìåòîäîâ âîçäåéñòâèÿ,
êîòîðûå ñîêðàùàþò ðàñõîäû è óëó÷øàþò ðåçóëüòàòû. Íî, ê ñîæàëåíèþ, ïðèíöèï
ïðåâîñõîäñòâà íå ìîæåò áûòü òî÷íûì ñðåäñòâîì îöåíêè âñåõ ìåòîäîâ
âîçäåéñòâèÿ. Ïðèíöèï ïðåâîñõîäñòâà íå ïîçâîëÿåò ïðèíÿòü ïðàâèëüíîå ðåøåíèå
â òîì ñëó÷àå, åñëè ðàññìàòðèâàåìûé ìåòîä âîçäåéñòâèÿ óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû çà
ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ðàñõîäîâ (êàê, íàïðèìåð, â ñëó÷àå ñ ââåäåíèåì äîïîëíèòåëüíûõ
óñëóã). Äàííûé ïðèíöèï òàêæå íåýôôåêòèâåí â ñëó÷àå, åñëè ïðèõîäèòüñÿ âûáèðàòü
ìåòîäèêó, ðàçðàáîòàííóþ äëÿ ñîêðàùåíèÿ ðàñõîäîâ çà ñ÷åò óõóäøåíèÿ ðåçóëüòàòîâ
(ïðèìåðîì ìîãóò ñëóæèòü ñëó÷àè îãðàíè÷åíèÿ äîçèðîâêè, êîíñóëüòàöèé
ñïåöèàëèñòîâ èëè ïðîäîëæèòåëüíîñòè êóðñà).
Êîãäà ïðèíöèï ïðåâîñõîäñòâà íå ðàáîòàåò, â ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ ñëåäóåò
ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ îöåíêîé ðîñòà êîýôôèöèåíòà ñîîòíîøåíèÿ ñòîèìîñòè è
ýôôåêòèâíîñòè. Áîëüøèíñòâî ýêîíîìè÷åñêèõ îöåíîê ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé
òåðàïèè âû÷èñëÿëè äàííûé êîýôôèöèåíò, èçìåðÿÿ òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêòà â
ïðîñòûõ åäèíèöàõ, íàïðèìåð, â êîëè÷åñòâå íåäåëü ñ îòðèöàòåëüíûì àíàëèçîì
ìî÷è èëè â ÷èñëå ëåò âîçäåðæàíèÿ îò óïîòðåáëåíèÿ çàïðåùåííûõ ïðåïàðàòîâ.
Ñëîæíî ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ â ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ êîýôôèöèåíòîì, êîòîðûé
èçìåðÿåòñÿ â òàêèõ åäèíèöàõ. Íàïðèìåð, íèêòî íå îïðåäåëèë, ñêîëüêî äîëæíî
çàïëàòèòü îáùåñòâî çà ãîä àáñòèíåíöèè. Êðîìå òîãî, òàêèå åäèíèöû èçìåðåíèÿ
íå îòðàæàþò âñåãî ìíîãîìåðíîãî êîìïëåêñà ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ, òàêèõ êàê
ñîêðàùåíèå ÷èñëà ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé èëè âëèÿíèå òåðàïèè íà èçìåíåíèå
êà÷åñòâà æèçíè.
Êîýôôèöèåíò ñîîòíîøåíèÿ ñòîèìîñòè è ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè, äëÿ
âû÷èñëåíèÿ êîòîðîãî â êà÷åñòâå åäèíèöû èçìåðåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçóåòñÿ
ÃÊÆ, ìîæåò ñðàâíèâàòüñÿ ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè äàííûìè äðóãèõ èññëåäîâàíèé è
ñ ïîðîãîâûì çíà÷åíèåì 50.000 äîëëàðîâ çà ÃÊÆ, ïðèíÿòûì de facto â êà÷åñòâå
ñòàíäàðòà äëÿ ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑØÀ. Â ïåðñïåêòèâå, äàííûé ïîäõîä
ïîçâîëèò îïòèìàëüíî èñïîëüçîâàòü ñóùåñòâóþùèå ðåñóðñû çäðàâîîõðàíåíèÿ äëÿ
äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè êà÷åñòâåííîé æèçíè. Äîáèòüñÿ
ýòîãî ìîæíî òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè ñïåöèàëèñòû ðàçðàáîòàþò ïîêàçàòåëè
èçìåðåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè, îòðàæàþùèå îáùåñòâåííóþ îöåíêó êà÷åñòâà æèçíè ñ
117
òåõ ïàöèåíòîâ, ÷üÿ äîçà áûëà óìåíüøåíà.
Íå òàê äàâíî áûë ïðîâåäåí ýêñïåðèìåíò, ïî óñëîâèÿì êîòîðîãî ïàöèåíòàì
ïðåäîñòàâëÿëñÿ âûáîð: ïîëó÷èòü äîçó íà äîì èëè âàó÷åð íà 25 äîëëàðîâ â êà÷åñòâå
ïîîùðåíèÿ çà îòðèöàòåëüíûé àíàëèç ìî÷è (74). Äàííûé ìåòîä âîçäåéñòâèÿ
ñîêðàòèë óðîâåíü óïîòðåáëåíèÿ îïèàòîâ è êîêàèíà. Íî äëÿ òîãî, ÷òîáû îïðåäåëèòü,
îïðàâäûâàþò ëè ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû âîçäåéñòâèÿ ñîîòâåòñòâóþùèå èì
çàòðàòû, íåîáõîäèìî ïðîâåñòè àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè. Îñîáåííî
âàæåí ýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç äëÿ äîêàçàòåëüñòâà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè
óñëîâíûõ âîçíàãðàæäåíèé.
Àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè áûë ïðîâåäåí â ðàìêàõ øåñòèìåñÿ÷íîé
ïðîãðàììû äåòîêñèêàöèè ìåòàäîíîì, ïðåäóñìàòðèâàþùåé ïîîùðåíèå ïàöèåíòîâ
ñ îòðèöàòåëüíûìè àíàëèçàìè ìî÷è íàëè÷íûìè êðåäèòàìè (75). Ñðåäè ïàöèåíòîâ,
ïðèïèñàííûõ ê ãðóïïå ñ óñëîâíûìè ïîîùðåíèÿìè, âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ
íàðêîòèêîâ èëè àëêîãîëÿ â àíàëèçàõ ìî÷è è äûõàòåëüíûõ òåñòàõ îêàçàëàñü íèæå.
Óñëîâíûå ïîîùðåíèÿ ñîñòàâèëè ëèøü íåçíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü îò îáùåé ñòîèìîñòè
ïðîãðàììû. Ñòîèìîñòü òåðàïåâòè÷åñêîé ïðîãðàììû äëÿ ãðóïïû ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷àþùèõ óñëîâíûå ïîîùðåíèÿ, âîçðàñòàåò, íî ðàñõîäû íà ìåäèöèíñêîå
îáñëóæèâàíèå ýòèõ æå ïàöèåíòîâ ñîêðàùàþòñÿ; ýòî ãîâîðèò î òîì, ÷òî
äîïîëíèòåëüíûå ðàñõîäû íà ëå÷åíèå ïðàêòè÷åñêè âîçìåùàþòñÿ çà ñ÷åò
ñîêðàùåíèÿ çàòðàò íà ìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå; îäíàêî ðàçíèöà â ïîêàçàòåëÿõ
íåçíà÷èòåëüíà ñ òî÷êè çðåíèÿ ñòàòèñòèêè. Àâòîðû èññëåäîâàíèÿ ïîäñ÷èòàëè, ÷òî
êîýôôèöèåíò ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ðàâíÿåòñÿ 17,27 äîëëàðà íà 1% ðîñòà
÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ àíàëèçàìè, íå ñîäåðæàùèìè çàïðåùåííûå âåùåñòâà. Äàííîå
îòíîøåíèå íå ó÷èòûâàåò ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò òåðàïèè íà ñòîèìîñòü
ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå àáñòèíåíöèè êàê êðèòåðèÿ
ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè èìååò äâå ñëîæíîñòè. Âî-ïåðâûõ, äàííûé ïîêàçàòåëü
ó÷èòûâàåò ëèøü ïîëíîå âîçäåðæàíèå, íå ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ñîêðàùåíèå â
óïîòðåáëåíèè ïñèõîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ. Âî-âòîðûõ, ïîñêîëüêó çíà÷åíèå ïîëíîé
àáñòèíåíöèè äî ñèõ ïîð íå áûëî óñòàíîâëåíî, ïðåäñòàâëÿåòñÿ íåâîçìîæíûì
îïðåäåëèòü, êàêèì äîëæíî áûòü ìèíèìàëüíîå çíà÷åíèå êîýôôèöèåíòà äëÿ òîãî,
÷òîáû ñ÷èòàòü òåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíûì.
Îáñóæäåíèå
Ìåòîäû àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè, ðàçðàáîòàííûå äëÿ îöåíêè
ñòîèìîñòè ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ, ïîçâîëÿþò óòâåðæäàòü, ÷òî ðàñøèðåíèå
âîçìîæíîñòåé ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè òðåáóåò ìåíüøèõ çàòðàò, ÷åì
ïðèìåíåíèå ìíîãèõ øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûõ ìåòîäîâ ìåäèöèíñêîãî
âìåøàòåëüñòâà (29,30). Âàæíûì ñëåäñòâèåì ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÌÇÒ ÿâëÿåòñÿ
ñíèæåíèå ðèñêà çàðàæåíèÿ ÂÈ×; â äîñòèæåíèè òàêîãî ðåçóëüòàòà çàèíòåðåñîâàíî
âñå îáùåñòâî â öåëîì. Ýòîò ðåçóëüòàò ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàñòîëüêî âàæíûì, ÷òî
ðàñøèðåíèå ïðîãðàìì ÌÇÒ ÿâëÿåòñÿ ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíûì, íåçàâèñèìî îò
òîãî, êàêèå ïðåäïîëîæåíèÿ âûñêàçûâàþòñÿ îòíîñèòåëüíî ïîñëåäñòâèé îïèîèäíîé
çàâèñèìîñòè èëè âëèÿíèÿ íàçíà÷åíèÿ ìåòàäîíà íà êà÷åñòâî æèçíè (30).
Äëÿ ðàñøèðåííîãî ïðèìåíåíèÿ àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè êàê
116
èñïðàâèòåëüíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, â òåðàïåâòè÷åñêèõ ñîîáùåñòâàõ è íà óëèöàõ.
Ñòàòèñòèêà ðåöèäèâîâ ïðàêòè÷åñêè íå îñòàâëÿëà ýòèì ëþäÿì íàäåæäû íà
ñîöèàëèçàöèþ áåç äîïîëíèòåëüíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ñîñòîÿíèå ýòèõ
ïàöèåíòîâ íà äàííûé ìîìåíò íåñðàâíèìî ëó÷øå ïðåäûäóùåãî. Ýòî óëó÷øåíèå
íà÷àëîñü ïðàêòè÷åñêè ñðàçó ïîñëå èõ âñòóïëåíèÿ â ïðîãðàììó, è ïîýòîìó íå
âîçíèêàåò íèêàêîãî ñîìíåíèÿ, ÷òî ëå÷åíèå îêàçàëî èì çíà÷èòåëüíóþ ïîìîùü.
Ïàöèåíòû, êîòîðûå ïðîâåëè ïðåäûäóùèå 5-15 ëåò â èñïðàâèòåëüíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ
èëè ïîòðåáëÿëè íàðêîòèêè íà óëèöàõ, ñåé÷àñ èìåþò ñòàáèëüíóþ ðàáîòó, õîðîøî
îäåâàþòñÿ, çäîðîâû, îòâåòñòâåííû çà ñâîè ñåìüè è îòêëàäûâàþò ñáåðåæåíèÿ.
Îíè ïðåêðàòèëè ïîòðåáëåíèå ãåðîèíà, çà èñêëþ÷åíèåì ýïèçîäè÷åñêèõ
ýêñïåðèìåíòîâ íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ëå÷åíèÿ. Íè ó îäíîãî
ïàöèåíòà íå ïîÿâèëàñü ñíîâà çàâèñèìîñòü îò ãåðîèíà. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî
ïðåêðàùåíèå ïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà è ïîëó÷åíèå ðàáîòû (ðèñ 6) áûëî ïðîñòûì
ñîâïàäåíèåì, íî íè îäèí ÷åëîâåê, çíàâøèé ýòèõ ïàöèåíòîâ äî íàðêîáëîêàäû, íå
ñîìíåâàåòñÿ â ïîëüçå, êîòîðóþ èì ïðèíåñëî ëå÷åíèå. Áîëåå òîãî, âðà÷è, èìåâøèå
áîëüøîé îïûò ëå÷åíèÿ ìåòîäîì äåòîêñèêàöèè, âêëþ÷àÿ òåõ âðà÷åé, ÷üè ïîïûòêè
ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ñåé÷àñ ó÷àñòèå â ïðîãðàììå
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè, íå óâåí÷àëèñü óñïåõîì - âñå îíè ñòàëè ñàìûìè
óâëå÷åííûìè ñòîðîííèêàìè ýòîãî ìåòîäà.
Òåì íå ìåíåå, êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ åùå íå çàâåðøåíû. È õîòÿ èõ ðåçóëüòàòû
îáíàäåæèâàþò, íåâîçìîæíî îöåíèâàòü óñïåõ ìåòîäà â äîëãîñðî÷íîé ïåðñïåêòèâå
ðåàáèëèòàöèè íà îñíîâå ëèøü äâóõëåòíåãî îïûòà åãî ïðèìåíåíèÿ. Áîëåå òîãî,
íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå òåðàïåâòè÷åñêèå èñïûòàíèÿ ñ ðàçíûìè âûáîðêàìè
ïàöèåíòîâ è ðàçíûì ïåðñîíàëîì êëèíèê, äëÿ òîãî, ÷òîáû îïðåäåëèòü âîçìîæíóþ
îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ ëå÷åíèÿ ìåòîäîì íàðêîáëîêàäû. Åäèíñòâåííîå, ÷òî ìîæíî
ñêàçàòü íà äàííûé ìîìåíò, - ýòî òî, ÷òî ýòîò ìåòîä íàó÷íî îáîñíîâàí è óñïåõ
êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé ê íàñòîÿùåìó ìîìåíòó îïðàâäûâàåò äàëüíåéøèå óñèëèÿ
ñî ñòîðîíû êâàëèôèöèðîâàííûõ âðà÷åé.
Çàêëþ÷åíèå
Ñòàáèëüíàÿ áëîêàäà íàðêîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ãåðîèíà ìîæåò ïîääåðæèâàòüñÿ
åæåäíåâíûì ïðèåìîì âíóòðü îäíîé äîçû ìåòàäîíà. Áëîêàäà óñòàíàâëèâàåòñÿ
ïóòåì ïîñòåïåííîãî óâåëè÷åíèÿ äîçèðîâêè äî ñòàáèëèçàöèîííîãî óðîâíÿ, ïîñëå
÷åãî îíà îñòàåòñÿ íåèçìåííîé.
Ïðè áëîêàäå, âûðàáîòàííîé ïîääåðæèâàþùåé äîçîé ìåòàäîíà â 100 ìã, ïàöèåíò
ñòàíîâèòñÿ íåâîñïðèèì÷èâ ê ýôôåêòó ýéôîðèè, âûçûâàåìîìó 80 ìã ãåðîèíà èëè
áîëåå - êîëè÷åñòâîì íàðêîòèêà, ýêâèâàëåíòíûì ñîäåðæàùåìóñÿ â íåñêîëüêèõ
“äîçàõ**”, ðàñïðîñòðàíÿåìûõ â Íüþ-Éîðêå.
Ñåé÷àñ ýòîò ìåòîä èññëåäóåòñÿ êàê äîïîëíåíèå ê ïðîöåññó ðåàáèëèòàöèè
“òèïè÷íûõ” ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ, ó êîòîðûõ íåîäíîêðàòíî ñëó÷àëèñü ðåöèäèâû
ïîñëå ïîïûòîê ëå÷åíèÿ îòìåíîé ïðåïàðàòà è ìåòîäàìè ïñèõîòåðàïèè. Ïîñëå
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ïàöèåíòû óòðàòèëè òÿãó ê ãåðîèíó. Íè ó îäíîãî ïàöèåíòà
53
íå ïîÿâèëàñü ñíîâà çàâèñèìîñòü îò ãåðîèíà. Íà äàííûé ìîìåíò áîëüøèíñòâî
ïàöèåíòîâ èìåþò ñòàáèëüíóþ ðàáîòó. Íà÷àâøååñÿ 2 1/4 ãîäà íàçàä
òåðàïåâòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîäîëæàåòñÿ.
Ýòî èññëåäîâàíèå áûëî îñóùåñòâëåíî ïðè ìàòåðèàëüíîé ïîääåðæêå /Health
Research Council, New York, and the National Association for Prevention of Addiction to
Narcotics (NAPAN)./
Îáùèå íàçâàíèÿ è òîðãîâûå ìàðêè ïðåïàðàòîâ: ìåòàäîí HCI-äîëîïèí HCI,
àäàíîí HCI, àëòîçà HCI, àìèäîí HCI. Ãèäðîìîðôîí - äèëàóäèä, ãèìîðôàí. /Methadone HCI-Dolopine HCI, Adanon HCI, Althose HCI, Amidone HCI. Hydromorphone HCI Diluadid, Hymorphane/.
Áèáëèîãðàôèÿ:
1.
2.
3.
4.
54
Isbell, H., et al: Liability of Addiction to 6-Dimethylamino-4-4-Diphenyl-3-Heptanone
(Methadone, “Amidone” or “10820”) in Man, Arch Intern Med 82:362-392, 1948.
Eddy, N.B.; Halback, H.; Braenden, O.J.: Synthetic Substances With Morphine-Like
Effect: Methadone, Bull WHO 17:569-863, 1957.
Dole, V.P., and Nyswander, M.E.: A Medical Treatment for Diacetyl-Morphine (Heroin)
Addiction, JAMA 193:646, 1965.
Dole, V.P., et al: Rehabilitation of Heroin Addicts After Blockade With Methadone,
New York J Med 66 (15) :2011-2017 (Aug 1) 1966.
Ïàöèåíòàì äîëãî ó÷àñòâóþùèì â ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììå ñëåäóåò ïðåäëîæèòü
ìåäèöèíñêóþ ìîäåëü òàêîãî ëå÷åíèÿ. Äëÿ ó÷àñòèÿ â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ
ïðîãðàììàõ áûëè îòîáðàíû ïàöèåíòû, äëèòåëüíîå âðåìÿ ñîñòîÿùèå íà ó÷åòå è
ñîáëþäàþùèå òåðàïåâòè÷åñêèå ïðåäïèñàíèÿ. Ïàöèåíòû ïîñåùàþò ñâîåãî
ëå÷àùåãî âðà÷à ðàç â ìåñÿö è ïîëó÷àþò ìåñÿ÷íóþ ïîðöèþ ìåòàäîíà. Ðåçóëüòàòû
îêàçàëèñü, ïî êðàéíåé ìåðå, íå õóæå òåõ, ÷òî áûëè ïîëó÷åíû â õîäå îáû÷íûõ
ïðîãðàìì ÌÇÒ (45, 69, 70). Åñëè ìåäèöèíñêîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ñíèæàåò
ñòîèìîñòü äîëãîñðî÷íîãî ïîääåðæàíèÿ ïàöèåíòîâ, íå óõóäøàÿ ïðè ýòîì
òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà, îíî îáëàäàåò î÷åâèäíûì ïðåâîñõîäñòâîì ïî
îòíîøåíèþ ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè.
Ñëåäóåò ëè çàêëþ÷àòü óñëîâíûå êîíòðàêòû?
Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ÌÇÒ îáÿçàíî ðåãóëÿðíî ñäàâàòü àíàëèç ìî÷è, êîòîðûé
ïðîâåðÿåòñÿ íà ñîäåðæàíèå çàïðåùåííûõ ïðåïàðàòîâ. Çíà÷åíèå òàêîé ïðîâåðêè
òî÷íî íå óñòàíîâëåíî. Åñëè ïîëó÷åííàÿ â õîäå ïîäîáíîé ïðîâåðêè èíôîðìàöèÿ
íå èñïîëüçóåòñÿ â òåðàïåâòè÷åñêèõ öåëÿõ, òî ñìûñë ñàìîé ïðîâåðêè âûçûâàåò
ñîìíåíèå. Êîãäà ïàöèåíòû ïÿòè êëèíèê áûëè ïðîèçâîëüíî ïîäåëåíû íà äâå ãðóïïû,
â îäíîé èç êîòîðûõ ïðîâåðêà ïðîâîäèëàñü ðåãóëÿðíî, à â äðóãîé ¾ íå ïðîâîäèëàñü
âîîáùå, ñáîð àíàëèçà ìî÷è, ïðîâåäåííûé áåç ïðåäóïðåæäåíèÿ â îáåèõ ãðóïïàõ,
ïîêàçàë, ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîé ðàçíèöû â óïîòðåáëåíèè çàïðåùåííûõ
ïðåïàðàòîâ íåò (71). Ïàöèåíòû, ïðèïèñàííûå ê ãðóïïå, íàõîäèâøåéñÿ ïîä
ïîñòîÿííûì íàáëþäåíèåì, ðåæå óïîòðåáëÿëè çàïðåùåííûå ïðåïàðàòû, íî
âåðîÿòíîñòü îòêàçà îò òåðàïèè ñðåäè ýòèõ æå ïàöèåíòîâ áûëà âûøå. Àâòîðû äàííîé
ïóáëèêàöèè îòìå÷àþò, ÷òî ïðîâåðêà àíàëèçîâ ìî÷è ìîæåò ñíèçèòü óïîòðåáëåíèå
çàïðåùåííûõ ïðåïàðàòîâ íà 5-11%, íî îíè íå ìîãóò ñ óâåðåííîñòüþ óòâåðæäàòü,
÷òî òàêîé ðåçóëüòàò îïðàâäûâàåò íåîáõîäèìûå ðàñõîäû.
 ðàìêàõ äðóãèõ ýêñïåðèìåíòîâ áûëè ïðåäóñìîòðåíû ñïåöèàëüíûå ìåòîäû
âîçäåéñòâèÿ, ïðèìåíåíèå êîòîðûõ çàâèñèò îò ðåçóëüòàòîâ àíàëèçà ìî÷è. Ñ
ïàöèåíòàìè çàêëþ÷àþòñÿ äîãîâîðû, â êîòîðûõ îãîâàðèâàþòñÿ ïîñëåäñòâèÿ
ïîëîæèòåëüíîãî àíàëèçà ìî÷è. Ñîáëþäåíèå óñëîâèé äîãîâîðà ìîæåò ïîâëèÿòü íà
äëèòåëüíîñòü êóðñà ïðåäîñòàâëÿåìîé ïàöèåíòó òåðàïèè, íà ðàçìåð
ïðåäïèñûâàåìîé äîçû, íà ïîëó÷åíèå ëüãîòíûõ óñëîâèé ïðèåìà ïðåïàðàòà íà äîìó
èëè íà âûäà÷ó ïàöèåíòàì ôèíàíñîâîãî ïîîùðåíèÿ â ôîðìå âàó÷åðîâ èëè íàëè÷íûõ
êðåäèòîâ.
Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå äëÿ îöåíêè ñòðóêòóðèðîâàííîé ïðîãðàììû
âîçäåéñòâèÿ, òðåáóþùåé îò ïàöèåíòîâ ïðåäîñòàâëåíèÿ îòðèöàòåëüíîãî àíàëèçà
ìî÷è â òå÷åíèå õîòÿ áû îäíîãî ìåñÿöà èç ÷åòûðåõ, à â ïðîòèâíîì ñëó÷àå
ïðåäóñìàòðèâàþùåé èñêëþ÷åíèå (72). Äàííàÿ ïðîãðàììà âîçäåéñòâèÿ ïðèâåëà ê
çíà÷èòåëüíîìó ñîêðàùåíèþ óïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûõ ïðåïàðàòîâ è ïîâûøåíèþ
“âûæèâàåìîñòè” ïàöèåíòîâ â ïðîãðàììå.
Ïàöèåíòû ÌÇÒ ñòàëè ìåíüøå ïîòðåáëÿòü çàïðåùåííûå ïðåïàðàòû ïîñëå òîãî,
êàê èõ äîçèðîâêà áûëà èçìåíåíà âñëåäñòâèå ïîëó÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíîãî àíàëèçà
ìî÷è (73). Óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ ñîêðàòèëîñü íåçàâèñèìî îò òîãî, óâåëè÷èëàñü
äîçà ïàöèåíòà èëè óìåíüøèëàñü, íî âåðîÿòíîñòü îòêàçà îò òåðàïèè âîçðîñëà ñðåäè
115
ïðîãðàììàõ, ðàññ÷èòàííûõ íà äîñòèæåíèå àáñòèíåíöèè. Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ (5154) ïîêàçàëè, ÷òî ïàöèåíòû, ó÷àñòâîâàâøèå â ïðîãðàììàõ ñ îãðàíè÷åííîé
ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ òåðàïåâòè÷åñêîãî êóðñà, èìåëè õóäøèå ðåçóëüòàòû ïî
ñðàâíåíèþ ñ òåìè, êòî ó÷àñòâîâàë â ïðîãðàììàõ áåç îãðàíè÷åíèÿ äëèòåëüíîñòè
òåðàïèè. Ýòè âûâîäû, îäíàêî, ñìåøèâàþòñÿ ñ ðåçóëüòàòàìè ïðèìåíåíèÿ ìàëûõ
äîç â ïðîãðàììàõ ñ îãðàíè÷åííîé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ.
Äîïîëíèòåëüíûì àðãóìåíòîì â ïîëüçó äîëãîñðî÷íîãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì
ÿâëÿåòñÿ òîò ôàêò, ÷òî óñèëèÿ, íàïðàâëåííûå íà äåòîêñèêàöèþ, ðåäêî ïðèâîäÿò ê
æåëàåìûì ðåçóëüòàòàì. Äîëãîñðî÷íîå íàáëþäåíèå, ïîêàçûâàåò, ÷òî ó ïàöèåíòîâ,
êîòîðûå ïðåêðàùàþò ó÷àñòâîâàòü â ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììå, äàæå åñëè
äåòîêñèêàöèÿ áûëà îäîáðåíà ñïåöèàëèñòàìè, ïîêàçàòåëè àáñòèíåíöèè îñòàâëÿþò
æåëàòü ëó÷øåãî (64-66).
Ýôôåêòèâíîñòü äëèòåëüíîé òåðàïèè áûëà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà, ïî êðàéíåé
ìåðå, îäíèì êëèíè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì. Ñòàíäàðòíàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ
ìåòàäîíîì ñðàâíèâàëàñü ñ øåñòèìåñÿ÷íîé ïðîãðàììîé äåòîêñèêàöèè, êîòîðàÿ
ïðåäóñìàòðèâàëà ïðåäîñòàâëåíèå äîïîëíèòåëüíûõ óñëóã; íåñìîòðÿ íà äîïîëíåíèÿ,
ñðî÷íàÿ ïðîãðàììà îêàçàëàñü ìåíåå ýôôåêòèâíîé (67).
Ìíîãî÷èñëåííûå äàííûå ïîäòâåðæäàþò òîò ôàêò, ÷òî äëèòåëüíîå ëå÷åíèå áîëåå
ýôôåêòèâíî, îäíàêî ñðîê ÌÇÒ ÷àñòî èìååò ñâîè îãðàíè÷åíèÿ. Èññëåäîâàíèå
àìåðèêàíñêèõ ïðîãðàìì ÌÇÒ ïîêàçàëî, ÷òî 32% ïàöèåíòîâ ïîáóæäàëîñü ê
äåòîêñèêàöèè îò ìåòàäîíà â òå÷åíèå ïåðâûõ øåñòè ìåñÿöåâ òåðàïèè (17). Ìíîãèå
ïðîãðàììû çäðàâîîõðàíåíèÿ óêàçûâàþò ìàêñèìàëüíîå ÷èñëî íåäåëü, â òå÷åíèå
êîòîðûõ ïàöèåíò ìîæåò ïîëó÷àòü áåñïëàòíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì (14).
Íå èçâåñòíî, óñòàíîâëåíû ëè ñóùåñòâóþùèå îãðàíè÷åíèÿ ñðîêîâ òåðàïèè
èñõîäÿ èç ñîîáðàæåíèé ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè. Îãðàíè÷åíèå ñðîêîâ
òåðàïèè ìîæåò áûòü âûçâàíî îáùåñòâåííûì ïîðèöàíèåì èñïîëüçîâàíèÿ ìåòàäîíà
â òåðàïåâòè÷åñêèõ öåëÿõ, ýòè÷åñêèìè ñîîáðàæåíèÿìè îòíîñèòåëüíî îïèîèäíîé
çàâèñèìîñòè è ðàñïðîñòðàíåííûì ìíåíèåì î òîì, ÷òî åäèíñòâåííî ïðèåìëåìûì
ðåçóëüòàòîì òåðàïèè ñëåäóåò ñ÷èòàòü òîëüêî àáñòèíåíöèþ. Êðîìå òîãî,
îãðàíè÷åíèå ñðîêîâ òåðàïèè ñâÿçàíî ñ íåêîòîðûìè ýêîíîìè÷åñêèìè ôàêòîðàìè.
Îãðàíè÷åíèÿ ñðîêîâ ÌÇÒ, óñòàíîâëåííûå ìíîãèìè ïëàíàìè ÷àñòíîãî ñòðàõîâàíèÿ,
ïåðåíåñëè ðàñõîäû íà ëå÷åíèå â ïóáëè÷íûé ñåêòîð (14).
Êîìèññèÿ Íàöèîíàëüíûõ Èíñòèòóòîâ Çäðàâîîõðàíåíèÿ ïî âîïðîñó ÌÇÒ
ïîñòàíîâèëà, ÷òî “áîëüøèíñòâî, åñëè íå âñå, ïàöèåíòû òðåáóþò íåïðåðûâíîãî
âåäåíèÿ [ïîääåðæèâàþùåãî ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì] íà ïðîòÿæåíèè ìíîãèõ ëåò, à
âîçìîæíî è âñåé æèçíè” (68). Îïèîèäíàÿ çàâèñèìîñòü ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêèì
ñîñòîÿíèåì, âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íåèçëå÷èìûì, è ïîòîìó ïàöèåíòàì ñ òàêèì
äèàãíîçîì íåîáõîäèìà íåîãðàíè÷åííàÿ òåðàïèÿ, ïîäîáíî òîìó, êàê èíñóëèí
íåîáõîäèì äèàáåòèêàì.
Ïîâòîðíûå îïðîñû ó÷àñòíèêîâ ïðîãðàììû DARP, ïðîâîäèâøèåñÿ â òå÷åíèå
øåñòè ëåò, ïîêàçàëè, ÷òî ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå ìåòàäîí ìåíåå òðåõ ìåñÿöåâ,
÷óâñòâîâàëè ñåáÿ íå ëó÷øå òåõ, êòî íå ïðîõîäèë òåðàïèþ âîîáùå (62).
Êðàòêîñðî÷íûé êóðñ òîæå èìååò ñâîþ ñòîèìîñòü, è, åñëè åãî ïðèìåíåíèå íå äàåò
ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ, ïðèíöèï ïðåâîñõîäñòâà óêàçûâàåò íà ýêîíîìè÷åñêóþ
íåýôôåêòèâíîñòü òàêîãî âèäà òåðàïèè.
114
Ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:
Èñòîðè÷åñêèé îáçîð
Õåðìàí Éîçåô, Øàðîí Ñòàíêëèôô, Äæîí Ëàíãðîä
Methadone Maintenance Treatment: A Review of Historical and Clinical Issues
Herman Joseph, Ph.D., Sharon Stancliff, M.D., John Langrod, Ph.D.
From: The Mount Sinai Journal of Medicine Vol.67 5 & 6 October/November 2000
Êðàòêîå ñîäåðæàíèå
Ñòàòüÿ ïîñâÿùåíà îöåíêå ðàçâèòèÿ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, íà÷èíàÿ ñ ìîìåíòà
èõ âîçíèêíîâåíèÿ â îòâåò íà ìàññîâóþ ýïèäåìèþ çëîóïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíîì â
Íüþ-Éîðêå â ïåðèîä ïîñëå Âòîðîé Ìèðîâîé âîéíû. Â íåé òàêæå ïîñëåäîâàòåëüíî
èçëîæåíû îñíîâíûå ðåçóëüòàòû ðàííèõ èññëåäîâàíèé ýôôåêòèâíîñòè ïîäîáíûõ
ïðîãðàìì. Çàìåñòèòåëüíàÿ ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ óðîâíÿ
óïîòðåáëåíèÿ ëèáî ïîëíîìó îòêàçó îò óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà, ñíèæàåò ïîêàçàòåëè
ñìåðòíîñòè è ïðåñòóïíîñòè, ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì ãåðîèíà, ïîçâîëÿåò
ïàöèåíòàì ïðîãðàììû óëó÷øèòü ñâîå ôèçè÷åñêîå è ñîöèàëüíîå ñîñòîÿíèå. Ïîìèìî
ýòîãî, ïðîõîæäåíèå ìåòàäîíîâîé òåðàïèè ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ðèñêà çàðàæåíèÿ
èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè (ÂÈ× è ãåïàòèòîâ), ñâÿçàííîãî ñ óïîòðåáëåíèåì
ãåðîèíà èíúåêöèîííûì ïóòåì. Îñíîâíûå ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ìåòàäîíîâîé
òåðàïèè âêëþ÷àþò ñíèæåíèå çàâèñèìîñòè îò íàðêîòèêà, ïîäàâëåíèå ñèíäðîìà
îòìåíû è áëîêèðîâàíèå ýéôîðèè, âûçûâàåìîé ãåðîèíîì. Äëÿ äîñòèæåíèÿ òàêèõ
ðåçóëüòàòîâ áîëüøèíñòâó ïàöèåíòîâ òðåáóåòñÿ 80-120 èëè áîëåå ìã ìåòàäîíà â
äåíü, ïðè ýòîì îíè íóæäàþòñÿ â ïðîõîæäåíèè ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå
íåîïðåäåëåííîãî ïåðèîäà âðåìåíè, ïîñêîëüêó ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ íîñèò
êîððåêòèðóþùèé, à íå ëå÷åáíûé õàðàêòåð. Ïðèíÿòèå ìåíüøèõ äîç ìåòàäîíà ìîæåò
áûòü íåýôôåêòèâíûì ëèáî íå äàòü áëîêèðîâêè. Ìåòàäîí ÿâëÿåòñÿ áåçîïàñíûì
ìåäèöèíñêèì ïðåïàðàòîì, íå îêàçûâàþùèì ñåäàòèâíîãî äåéñòâèÿ. Îí òàêæå ìîæåò
ïðèíèìàòüñÿ áåðåìåííûìè æåíùèíàìè, çàâèñèìûìè îò ãåðîèíà.
 îò÷åòàõ, îïóáëèêîâàííûõ Èíñòèòóòîì ìåäèöèíû è Íàöèîíàëüíûì
èíñòèòóòîì çäðàâîîõðàíåíèÿ, íàðêîòè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü îïðåäåëÿåòñÿ êàê
õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå è îòìå÷àåò, ÷òî ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ ýôôåêòèâíà ëèøü
â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðîâîäèòñÿ ïàðàëëåëüíî ñ îêàçàíèåì äðóãèõ âèäîâ ñîöèàëüíûõ
óñëóã ïàöèåíòó ïðîãðàììû. Ýòè îðãàíû ðåêîìåíäóþò îñëàáèòü ãîñóäàðñòâåííîå
ðåãóëèðîâàíèå äàííîé ñôåðû äëÿ îáåñïå÷åíèÿ áîëåå øèðîêîãî äîñòóïà ïàöèåíòîâ
â ïðîãðàììû òåðàïèè. Îíè òàêæå ðåêîìåíäóþò óâåëè÷èòü ÷èñëî ðàáîòàþùèõ
ïðîãðàìì, âíåäðèòü íîâûå ìîäåëè òåðàïèè, ÷òî ïîçâîëèò êîíòðîëèðîâàòü ïðîáëåìó
çëîóïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíîì íà íàöèîíàëüíîì óðîâíå. Íàöèîíàëüíûé èíñòèòóò
55
çäðàâîîõðàíåíèÿ òàêæå ïîëàãàåò, ÷òî ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà
ïðîâîäèòñÿ ñðåäè ïðàâîíàðóøèòåëåé â ðàìêàõ ïðàâîîõðàíèòåëüíîé ñèñòåìû,
âêëþ÷àÿ ïðàâîíàðóøèòåëåé, ïðîõîäÿùèõ èñïûòàòåëüíûé ñðîê, îñâîáîæäåííûõ íà
ïîðóêè è çàäåðæàííûõ.
Îäíàêî, ñòèãìà è ïðåäóáåæäåííîå îòíîøåíèå ê ïðîãðàììàì è èõ ïàöèåíòàì íå
ïîçâîëÿåò ðàñøèðÿòü äåÿòåëüíîñòü òàêèõ ïðîãðàìì è ñíèæàåò ýôôåêòèâíîñòü
ïðåäîñòàâëÿåìûõ óñëóã. Äëÿ èçìåíåíèÿ îòíîøåíèÿ îáùåñòâà ê ýòèì ïðîáëåìàì
íåîáõîäèìî âìåøàòåëüñòâî îáùåñòâåííûõ è ïîëèòè÷åñêèõ ëèäåðîâ, êîòîðûå
ïðîâîäèëè áû ðàçúÿñíèòåëüíóþ ðàáîòó ñðåäè øèðîêèõ ñëîåâ íàñåëåíèÿ.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ, ãåðîèíîâàÿ çàâèñèìîñòü,
èñòîðèÿ, áåðåìåííîñòü, îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè, ÂÈ×, ãåïàòèò Ñ.
Âñòóïëåíèå
 äàííîé ðàáîòå ðàññìîòðåíû èñòîðè÷åñêèå è ìåäèöèíñêèå àñïåêòû, èçëîæåíû
îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ èññëåäîâàíèé è îò÷åòîâ ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè, êîòîðûå
ñîïðîâîæäàëè ñòàíîâëåíèå è ðàçâèòèå ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè äëÿ
íàðêîçàâèñèìûõ. Ìû óäåëÿåì îñîáîå âíèìàíèå ïðåäïîñûëêàì ñòàíîâëåíèÿ ýòîé
ïðîãðàììû è ôàêòîðàì, êîòîðûå ñïîñîáñòâîâàëè åå óñïåøíîìó âíåäðåíèþ.
Èçíà÷àëüíî, èññëåäîâàíèÿ ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû ïðîâîäèëèñü ñ öåëüþ
îáåñïå÷åíèÿ ìåäèöèíñêîé áåçîïàñíîñòè è ýôôåêòèâíîñòè. Èññëåäîâàíèÿ
ïîñâÿùàëèñü íå òîëüêî ìåäèöèíñêèì è êëèíè÷åñêèì, íî è ñîöèàëüíûì àñïåêòàì
(êàê, íàïðèìåð, çàíÿòîñòü è ïðåñòóïíîñòü), êîòîðûå îêàçûâàþò âëèÿíèå íà ó÷àñòèå
èëè íåó÷àñòèå ïàöèåíòà â ïðîãðàììå.
Èñòîðè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè ðàçâèòèÿ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì
Âíóòðèâåííîå óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà ñòàëî ðàñïðîñòðàíåííûì â Íüþ-Éîðêå ïîñëå
II Ìèðîâîé âîéíû è ê 50-60ì ãã. äîñòèãëî ìàñøòàáîâ ýïèäåìèè (1, 2). Íà÷èíàÿ ñ
1964 ã. äî 1970 ã. â Íàðêîëîãè÷åñêîì ðååñòðå íüþ-éîðêñêîãî Äåïàðòàìåíòà
çäðàâîîõðàíåíèÿ áûëî çàðåãèñòðèðîâàíî 151 000 çàâèñèìûõ (2). Â ïåðèîä ñ 1950
ïî 1961 ãã. óðîâåíü ñìåðòíîñòè â ðåçóëüòàòå âíóòðèâåííîãî óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà
âîçðîñ ñ 7,2 íà 10 000 ñìåðòåëüíûõ ñëó÷àåâ äî 35,8 íà êàæäûå 10 000, ïðè ýòîì
75% óìåðøèõ ïðèíàäëåæàëè ê âîçðàñòíîé ãðóïïå 15-35 ëåò. Â ýòîò ïåðèîä
âíóòðèâåííîå ïîòðåáëåíèå ãåðîèíà ñòàëî ãëàâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòíîñòè ñðåäè
ñîâåðøåííîëåòíåé ìîëîäåæè â Íüþ-Éîðêå. Ñðåäíèé âîçðàñò óìåðøèõ îò
óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà ñîñòàâèë 29 ëåò (3).
Ìåòàäîí, àãîíèñò äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ñ ïåðèîäîì ïîëóðàñïàäà îò 24
äî 36 ÷àñîâ, áûë ñèíòåçèðîâàí äëÿ àíàëüãåçèè åùå äî íà÷àëà II Ìèðîâîé âîéíû â
Ãåðìàíèè. Â 1949 ã. Èçáåëü (Isbell) è Âîãåëü (Vogel), ðàáîòàâøèå â ãîñóäàðñòâåííîé
áîëüíèöå Ëåãñèíòîíà, øòàò Êåíòóêêè, äîêàçàëè, ÷òî ìåòàäîí ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå
ýôôåêòèâíûì ïðåïàðàòîì, ïîçâîëÿþùèì ëå÷èòü ñèíäðîì îòìåíû ãåðîèíà (4).
Ïðîöåññ ëå÷åíèÿ çàêëþ÷àëñÿ â íàçíà÷åíèè âñå ìåíüøèõ è ìåíüøèõ äîç ìåòàäîíà
56
ïðåäïèñàííîé èì äîçû, è áîëüøèíñòâî èç íèõ ïî÷òè èëè âîîáùå íå èìåëî
âîçìîæíîñòè ïîâëèÿòü íà ðåøåíèå î íàçíà÷åíèè òîé èëè èíîé äîçû.
Ìåòàäîí íå ÿâëÿåòñÿ äîðîãèì ïðåïàðàòîì. Ñòîèìîñòü ìåòàäîíà, íå
ïðåâûøàþùàÿ îäèí äîëëàð çà äîçó, ñîñòàâëÿåò ëèøü íåçíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü îò
îáùåé ñòîèìîñòè ÌÇÒ. Ñïåöèàëèçèðîâàííîå ðàñïðîñòðàíåíèå óâåëè÷èâàåò
ñòîèìîñòü ÌÇÒ, íî óâåëè÷åíèå äîçèðîâêè, èíäèâèäóàëüíîå íàçíà÷åíèå äîçû èëè
èçìåíåíèå äîçèðîâêè ïî òðåáîâàíèþ ïàöèåíòà ïðåäïîëàãàåò ìèíèìàëüíûå
ðàñõîäû. Ïîäîáíûå ïîäõîäû ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ìàëîáþäæåòíûå ïðîãðàììû
âîçäåéñòâèÿ; ó÷èòûâàÿ èõ ïðåèìóùåñòâà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî îíè îêàæóòñÿ
âåñüìà ýôôåêòèâíûìè ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ. Êîìïëåêñíûé àíàëèç
òðåáóåò âêëþ÷åíèÿ ëþáûõ äîïîëíèòåëüíûõ ðàñõîäîâ, ñâÿçàííûõ ñ ïîâûøåíèåì
äîçèðîâêè, áóäü-òî äîïîëíèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ èëè îöåíêà ðèñêà,
ñâÿçàííîãî ñ íàçíà÷åíèåì âûñîêîé äîçû. Ïðîâîäèìûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò,
÷òî ïîäîáíûå ðàñõîäû îêàæóòñÿ íåçíà÷èòåëüíûìè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîñëåäñòâèÿìè
ðåãóëÿðíîãî èíúåêöèîííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ êàê ñëåäñòâèÿ íåäîñòàòî÷íîé
äîçèðîâêè ìåòàäîíà.
Êàê äîëãî ñëåäóåò ïðîäîëæàòü êóðñ ëå÷åíèÿ?
Ìíîãî÷èñëåííûå ñâèäåòåëüñòâà ãîâîðÿò î òîì, ÷òî ïðîäëåíèå êóðñà
çàìåñòèòåëüíîé ìåòàäîíîâîé òåðàïèè âåäåò ê óëó÷øåíèþ ðåçóëüòàòîâ. Äàííûå,
ïîëó÷åííûå â õîäå ïîâòîðíûõ îïðîñîâ, ïðîâîäèâøèõñÿ â òå÷åíèå ãîäà â ðàìêàõ
Ïðîãðàììû íàáëþäåíèÿ çà çëîóïîòðåáëåíèåì ïñèõîàêòèâíûìè ïðåïàðàòàìè (Drug
Abuse Reporting Program ¾ DARP) (60) è èññëåäîâàíèÿ TOPS (61), à òàêæå ïîâòîðíûå
îïðîñû ó÷àñòíèêîâ ïðîãðàììû DARP (62), ïðîâîäèâøèåñÿ â òå÷åíèå øåñòè ëåò,
ïîêàçàëè, ÷òî ïàöèåíòû ÌÇÒ, ïðîøåäøèå áîëåå äëèòåëüíûé òåðàïåâòè÷åñêèé êóðñ,
ðåæå óïîòðåáëÿëè çàïðåùåííûå ïðåïàðàòû è ñîâåðøàëè ìåíüøå ïðàâîíàðóøåíèé.
Ïðîèçâîëüíîå ïðåêðàùåíèå ÌÇÒ âåäåò ê óõóäøåíèþ ðåçóëüòàòîâ. Íàáëþäåíèå çà
ïàöèåíòàìè, ó÷àñòâîâàâøèìè â Êàëèôîðíèéñêîé ïðîãðàììå ÌÇÒ, ïîêàçàëî, ÷òî
ïîñëå çàêðûòèÿ ïðîãðàììû ïàöèåíòû, ïðîäîëæèâøèå ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ â
ðàìêàõ äðóãèõ ïðîãðàìì ÌÇÒ, äîáèëèñü ëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè,
êòî íå ñòàë ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå âîîáùå (63).
Ïðîâåäåííûå íàáëþäåíèÿ íå ÿâëÿëèñü ðàíäîìèçèðîâàííûìè êëèíè÷åñêèìè
èññëåäîâàíèÿìè ïî ýôôåêòèâíîñòè áîëåå äëèòåëüíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî êóðñà è
ïîòîìó íå ìîãóò áûòü äîêàçàòåëüñòâîì òîãî ôàêòà, ÷òî ïðîäëåíèå êóðñà òåðàïèè
âåäåò ê óëó÷øåíèþ ðåçóëüòàòîâ. È õîòÿ ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ
êîíòðîëèðîâàëè èçìåíåíèÿ â ñîñòîÿíèè ïàöèåíòîâ, íåó÷òåííûå ïîêàçàòåëè
ñàìî÷óâñòâèÿ ïàöèåíòîâ, ïðåäñêàçûâàþùèå ïîëîæèòåëüíûé òåðàïåâòè÷åñêèé
ýôôåêò, òàêæå ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ ïðîäëåíèåì êóðñà òåðàïèè.
Íà ñóùåñòâîâàíèå ïðè÷èííîé çàâèñèìîñòè ìåæäó ðåçóëüòàòàìè òåðàïèè è
äëèòåëüíîñòüþ òåðàïåâòè÷åñêîãî êóðñà óêàçûâàþò èññëåäîâàíèÿ, îáíàðóæèâøèå
òîò ôàêò, ÷òî îãðàíè÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè òåðàïèè ïðèâîäèò ê óõóäøåíèþ
òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Áîëë è Ðîññ (16) âûÿñíèëè, ÷òî ïàöèåíòû,
ó÷àñòâîâàâøèå â ïðîãðàììàõ, ðàññ÷èòàííûõ íà äîëãîñðî÷íîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì,
äîáèâàëèñü ëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ òåìè, êòî ïðèíèìàë ó÷àñòèå â
113
óâåëè÷åíèåì åæåäíåâíîé äîçèðîâêè ìåòàäîíà íà 1 ìèëëèãðàìì (53). Ðåçóëüòàòû
äðóãèõ èññëåäîâàíèé òàêæå ãîâîðÿò î òîì, ÷òî ÷åì áîëüøå äîçèðîâêà ìåòàäîíà,
òåì ëó÷øå ïàöèåíòû ñåáÿ ÷óâñòâóþò (54).
Íîâûå èññëåäîâàíèÿ äîêàçûâàþò, ÷òî íåîáõîäèìàÿ äîçèðîâêà ìåòàäîíà ìîæåò
ñóùåñòâåííî ðàçëè÷àòüñÿ â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå, â çàâèñèìîñòè îò
èíäèâèäóàëüíûõ îñîáåííîñòåé ïàöèåíòà, è íåêîòîðûì ïàöèåíòàì íåîáõîäèìû
äîçû, çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàþùèå 100 ìã â äåíü (55). Òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò
ïîâûñèëñÿ, êîãäà îïðåäåëåííîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ óâåëè÷èëè åæåäíåâíóþ äîçó â
ïðåäåëàõ îò 110 äî 780 ìã (56). Àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïîìîæåò
îïðåäåëèòü, ïðèâåäåò ëè óâåëè÷åíèå äîçèðîâêè ê äîïîëíèòåëüíûì ðàñõîäàì íà
äîïîëíèòåëüíîå ìåäèöèíñêîå îáñëåäîâàíèå èëè äîïîëíèòåëüíûå àíàëèçû íà
êîíöåíòðàöèþ ìåòàäîíà â êðîâè.
Ïðîãðàììû, ïðåäïîëàãàþùèå èñïîëüçîâàíèå ïîâûøåííîé äîçû ïðåïàðàòà,
èìåþò íåêîòîðûå õàðàêòåðèñòèêè, êîòîðûå ñïîñîáíû èçìåíèòü ñòîèìîñòü
òåðàïåâòè÷åñêîãî êóðñà. Ïðîãðàììû ñ ïîâûøåííîé äîçèðîâêîé èìåþò ìåíåå
ñòðîãèå ïðàâèëà çàïðåòà è íàöåëåíû íà äîëãîñðî÷íîå ïîääåðæàíèå ïàöèåíòîâ
(51). Ïðîãðàììû òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ñ ïîâûøåííûì âåðõíèì ïðåäåëîì
äîçèðîâêè áîëüøå ïðèâëåêàþò ïàöèåíòîâ, çíàþùèõ ñâîþ äîçó, ïîçâîëÿþò èì
êîíòðîëèðîâàòü ñâîþ äîçó è ïðåäîñòàâëÿþò ïðèâèëåãèþ óïîòðåáëÿòü ïðåïàðàò
íà äîìó (17). Êðîìå òîãî, âûøåóïîìÿíóòûå õàðàêòåðèñòèêè ñâÿçàíû ñ ïîâûøåíèåì
ýôôåêòèâíîñòè òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî ïàöèåíòû
çàõîòÿò ïðåðâàòü òåðàïèþ, óìåíüøàåòñÿ â ñëó÷àå, åñëè ðåøåíèå î íàçíà÷åíèè
òîé èëè èíîé äîçû ïðèíèìàåòñÿ èíäèâèäóàëüíî (57), è ïàöèåíòàì ñîîáùàåòñÿ
ðàçìåð ïðåäïèñàííîé äîçû (58).
Ýôôåêòèâíîñòü áîëåå âûñîêèõ äîç ìîæåò âîçðàñòè, åñëè èõ íàçíà÷àòü íà
íà÷àëüíîì ýòàïå òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå,
ðåçóëüòàòû êîòîðîãî ïîêàçàëè, ÷òî âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ îïèàòîâ â àíàëèçå
ìî÷è óìåíüøèëàñü ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ïîâûøåííûå äîçû â òå÷åíèå
ïåðâûõ ïÿòè ìåñÿöåâ òåðàïèè; òîãäà êàê íàçíà÷åíèå ïîâûøåííîé äîçèðîâêè íà
áîëåå ïîçäíèõ ýòàïàõ òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íèêàê íå ïîâëèÿëî íà óðîâåíü
íåçàêîííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ (59). Äðóãîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî
íàçíà÷åíèå ìàêñèìàëüíîé äîçû â òå÷åíèå ïåðâûõ ÷åòûðåõ ìåñÿöåâ òåðàïèè
çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ïðîèçâîëüíîãî ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè ïî
æåëàíèþ ïàöèåíòà (51). È åñëè óâåëè÷åíèå äîçû îçíà÷àåò óâåëè÷åíèå ðàñõîäîâ,
òî ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî èñïîëüçîâàíèå äàííîé ñòðàòåãèè íà ïåðâûõ ýòàïàõ
òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ìîæåò ïîâûñèòü ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò åå
ïðèìåíåíèÿ.
Íåñìîòðÿ íà î÷åâèäíóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ áîëüøèõ äîç,
èíäèâèäóàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ äîçèðîâêè è îïîâåùåíèÿ ïàöèåíòîâ î ðàçìåðå
ïðåäïèñàííîé äîçû, ïîäîáíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû åùå íå ñòàëè
îáùåïðèíÿòîé íîðìîé. Ïðîâåðêà 172 ïðîãðàìì ÌÇÒ â ÑØÀ îáíàðóæèëà, ÷òî ïî÷òè
îäíà ÷åòâåðòàÿ ÷àñòü îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ÌÇÒ ïîëó÷àëà â êà÷åñòâå
åæåäíåâíîé äîçû íå áîëåå 40 ìã ìåòàäîíà, ÷òî, ñ òî÷êè çðåíèÿ ìíîãèõ
èññëåäîâàòåëåé, çíà÷èòåëüíî íèæå íîðìû, íåîáõîäèìîé äëÿ äîñòèæåíèÿ
òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà (17). Òî æå ñàìîå èññëåäîâàíèå, ïîêàçàëî, ÷òî îäíà
òðåòüÿ ÷àñòü ïàöèåíòîâ ÌÇÒ íå èìåëà ÷åòêîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ðàçìåðå
112
ïàöèåíòàì, çàâèñèìûì îò ãåðîèíà, â ïåðèîä îò îäíîé íåäåëè äî 10 äíåé èëè äàæå
äîëüøå. Ýòîò ìåòîä ïîçæå èññëåäîâàëñÿ âî ìíîãèõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ.
Îäíàêî ïîñëåäóþùèå îïûòû 50-60õ ãã. ïðîãðàìì, ðàáîòàâøèõ â Ëåãñèíòîíå è ÍüþÉîðêå, ïîêàçàëè, ÷òî óðîâåíü ðåöèäèâà ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïàöèåíòîì êóðñà ëå÷åíèÿ
ñîñòàâèë 90% (5-10). Îáùåñòâåííûå ïðîãðàììû ïîìîùè ïîòðåáèòåëÿì ãåðîèíà â
Êàëèôîðíèè è Íüþ-Éîðêå, ïðîâîäèìûå â òîò æå ïåðèîä, äàëè àíàëîãè÷íûå
ðåçóëüòàòû (5, 9). Íà òîò ìîìåíò åùå íå áûëî îïóáëèêîâàíî ïå÷àòíûõ îò÷åòîâ ïî
ðåçóëüòàòèâíîñòè ïðîãðàìì îðãàíèçàöèè òåðàïåâòè÷åñêèõ ñîîáùåñòâ ïî òåîðèè
Ñèíàíîí, çàíèìàþùèõñÿ ëå÷åíèåì ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà, ñèäÿùèõ “íà ñèñòåìå”.
À òþðüìû Íüþ-Éîðêà áûëè ïåðåïîëíåíû ïîòðåáèòåëÿìè ãåðîèíà, ëå÷åíèåì êîòîðûõ
íèêòî íå çàíèìàëñÿ (9).
 1958 ã. Îáùèé êîìèòåò Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè ïðàâîçàùèòíèêîâ è
Àìåðèêàíñêîé ìåäèöèíñêîé àññîöèàöèè âûïóñòèë îò÷åò, â êîòîðîì ñïåöèàëèñòû
ðåêîìåíäîâàëè îðãàíèçîâàòü ýêñïåðèìåíòàëüíûå àìáóëàòîðíûå ñëóæáû, êîòîðûå
ïðîïèñûâàëè áû íàðêîòèêè íàðêîçàâèñèìûì. Â 1955 è 1963 ãã. Íüþ-éîðêñêàÿ
ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ðåêîìåíäîâàëà, ÷òîáû íà áàçå ñóùåñòâóþùèõ áîëüíèö
îòêðûâàëèñü ñïåöèàëüíûå êëèíèêè äëÿ ðàçäà÷è íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ.  1956 ã.
Àìåðèêàíñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àññîöèàöèÿ, à â 1963 ã. Êîíñóëüòàòèâíàÿ êîìèññèÿ
ïðè Ïðåçèäåíòå Êåííåäè âûäâèíóëè àíàëîãè÷íûå ðåêîìåíäàöèè (5, 11).
Ïðîãðàììà çàìåñòèòåëüíîé ìåòàäîíîâîé òåðàïèè áûëà íà÷àòà êàê
ýêñïåðèìåíòàëüíûé ïðîåêò ïðè Óíèâåðñèòåòå Ðîêôåëëåðà â 1964 ã. ïîä
ñîâìåñòíûì ðóêîâîäñòâîì Ä-ðà Âèíñåíòà Äîëà (Vincent P. Dole) è Ä-ðà Ìàðè
Íèñâàíäåð (Marie E. Nyswander). Èçíà÷àëüíî ïðîåêò ôèíàíñèðîâàëñÿ Ñîâåòîì
ìåäèöèíñêèõ èññëåäîâàíèé ã. Íüþ-Éîðêà êàê ìåðà ïðåäîòâðàùåíèÿ ýïèäåìèè
ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòè, çàõëåñòíóâøåé ãîðîä ïîñëå Âòîðîé Ìèðîâîé âîéíû. Ä-ð
Ëüþèñ Òîìàñ, ïðåäñòàâëÿâøèé Ñîâåò, íàçíà÷èë ä-ðà Äîëà ãëàâîé
Àíòèíàðêîòè÷åñêîãî Êîìèòåòà, ñîçäàííîãî ïðè Ñîâåòå. Åìó áûëî ïîðó÷åíî ïðîâåñòè
èññëåäîâàíèå ãåðîèíîâîé ýïèäåìèè â Íüþ-Éîðêå è îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíûå
ìåäèöèíñêèå èíòåðâåíöèè äëÿ ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû (11). Â 1988 ã. Ä-ð Äîë
ïîëó÷èë Ëàñêåðñêóþ íàãðàäó çà äîñòèæåíèÿ â îáëàñòè êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé
çà ôèçèîëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå âîçíèêíîâåíèÿ è ðàçâèòèÿ íàðêîòè÷åñêîé
çàâèñèìîñòè è èíèöèàöèþ ïðîãðàììû ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè äëÿ
ëå÷åíèÿ ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòè.
Ä-ð Ìåðè Æàí Êðååê, èíòåðí ïåðâîãî ãîäà îáó÷åíèÿ íüþ-éîðêñêîãî
Ìåäèöèíñêîãî öåíòðà ïðè ãîñïèòàëå Êîðíåëëà, ñïåöèàëèçèðîâàâøàÿñÿ íà
ñîìàòè÷åñêîé ìåäèöèíå è íåéðîýíäîêðèíîëîãèè, â 1964 ã. áûëà ïðèãëàøåíà ïðèíÿòü
ó÷àñòèå â ïðîâåäåíèè èññëåäîâàíèÿ (11, 12). Ä-ð Êðååê ÿâëÿåòñÿ íà äàííûé ìîìåíò
ïðîôåññîðîì è ãëàâîé Ëàáîðàòîðèè ïî èçó÷åíèþ áèîëîãèè àääèêòèâíûõ
çàáîëåâàíèé ïðè óíèâåðñèòåòå Ðîêôåëëåðà.
Øåñòü ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà ìóæñêîãî ïîëà ñî ñðåäíèì ñòàæåì
ïîòðåáëåíèÿ â 8 ëåò, êîòîðûå ðàíåå ïðèâëåêàëèñü ê îòâåòñòâåííîñòè, ñòàëè
äîáðîâîëüíûìè ó÷àñòíèêàìè ïèëîòíîãî ïðîåêòà â 1964 ã. â óíèâåðñèòåòå
Ðîêôåëëåðà. Äëÿ íà÷àëà êîìàíäà èññëåäîâàòåëåé èçó÷èëà ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêèõ
57
èñïûòàíèé, ïðîâåäåííûõ ðàíåå â ãîñóäàðñòâåííîé áîëüíèöå Ëåãñèíòîíà è
ïîñâÿùåííûõ âîïðîñàì êîíòðîëÿ íàä íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè ïðè ïîìîùè
èñïîëüçîâàíèÿ íàðêîòè÷åñêèõ âåùåñòâ êðàòêîãî ñðîêà äåéñòâèÿ. Çàòåì îíè
ïðîïèñàëè ìîðôèí ïåðâûì äâóì ó÷àñòíèêàì èññëåäîâàíèÿ êàê ïðåïàðàò ïîõîæèé
ïî ñâîèì ñâîéñòâàì íà ãåðîèí â êà÷åñòâå çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè. Ýòîò îïûò
îêàçàëñÿ íåóäà÷íûì, ïîñêîëüêó ìîðôèí ïðèõîäèëîñü âïðûñêèâàòü íåñêîëüêî ðàç
â äåíü, ïðè ýòîì äîçû âîçðàñòàëè ñ êàæäûì ðàçîì, ò.ê. íà ìîðôèí âûçûâàë
ïðèâûêàíèå îðãàíèçìà. Áîëåå òîãî, ïàöèåíòû áûëè àïàòè÷íû, íàõîäèëèñü â
ñîíëèâîì ñîñòîÿíèè, è èõ âîëíîâàë ëèøü âîïðîñ ïîëó÷åíèÿ ñëåäóþùåé äîçû
ïðåïàðàòà äëÿ èçáåæàíèÿ ëîìêè. Ïîñëå ïðîâàëà ýêñïåðèìåíòà ñ íàðêîòè÷åñêèìè
ïðåïàðàòàìè êîðîòêîãî ñðîêà äåéñòâèÿ èññëåäîâàòåëè ïðè ïðîâåäåíèè
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ðåøèëè èñïûòàòü ïðåïàðàòû äëèòåëüíîãî ñðîêà äåéñòâèÿ,
âêëþ÷àÿ ìåòàäîí (11,12). Ìåòàäîí, êàê óæå îòìå÷àëîñü ðàíåå, èñïîëüçîâàëñÿ êàê
áåçîïàñíûé è ýôôåêòèâíûé ïðåïàðàò, êîòîðûé ïîìîãàë ïàöèåíòà “ñïðûãíóòü” ñ
ãåðîèíà. Îäíàêî âìåñòî òîãî, ÷òîáû ïðåêðàòèòü ëå÷åíèå ìåòàäîíîì ÷åðåç êîðîòêèé
ïåðèîä âðåìåíè, êàê ýòî áûëî ïðèíÿòî â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå â òî âðåìÿ,
èññëåäîâàòåëè ðåøèëè ïðîäëèòü êóðñ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì ñâîèì ïàöèåíòàì ñ òåì,
÷òîáû èçó÷èòü åãî âëèÿíèå íà îðãàíèçì. Ó ïàöèåíòîâ âûðàáàòûâàëîñü ïðèâûêàíèå
ê íàðêîòè÷åñêèì ñâîéñòâàì ìåòàäîíà, îäíàêî, îíè íå áûëè àïàòè÷íûìè è íå äóìàëè
òîëüêî î ïîëó÷åíèè íîâîé äîçû. Èõ ñîçíàíèå ïðîÿñíèëîñü, ïîâåäåíèå èçìåíèëîñü,
ó íèõ ïîÿâèëèñü ïëàíû óñòðîèòüñÿ íà ðàáîòó è ïðîäîëæèòü îáðàçîâàíèå. È ÷òî
íàèáîëåå âàæíî, èõ çàâèñèìîñòü îò íàðêîòèêà áûëà ñíÿòà. Â óíèâåðñèòåòå
Ðîêôåëëåðà áûëè ïðîëå÷åíû òàêèì æå ñïîñîáîì åùå ÷åòûðå ïàöèåíòà.
Èññëåäîâàòåëè ïîëó÷èëè àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû.  ïîñëåäñòâèè, âñå øåñòü
ïàöèåíòîâ íàøëè ðàáîòó è ïàðàëëåëüíî ïðèíèìàëè ìåòàäîí â äîçèðîâêå 100-180
ìã/äåíü.
Äëÿ àíàëèçà ñïîñîáíîñòè ìåòàäîíà ïðåäîòâðàòèòü ðåöèäèâ óïîòðåáëåíèÿ
ãåðîèíà èëè íàðóøåíèå äûõàòåëüíûõ ôóíêöèé ïðè âîçâðàòå ê ãåðîèíó, áûëè
ïðîâåäåíû äâîéíûå - ñëåïûå èññëåäîâàíèÿ. Áûëî èçó÷åíî äåéñòâèå ñëåäóþùèõ
îïèàòîâ íà îðãàíèçì ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ íà ìåòàäîíå: ãåðîèíà, ìîðôèíà,
äèëàóäèäà, ìåòàäîíà è ñàëèíà. Ýôôåêòèâíàÿ áëîêàäà îòìå÷àëàñü ïðè ïðèåìå
80-120 è áîëåå ìã ìåòàäîíà â äåíü ïðîòèâ íàðêîòè÷åñêîãî âëèÿíèÿ ãåðîèíà,
ìîðôèíà, äèëàóäèíà è ñàìîãî ìåòàäîíà. ×òî âàæíî, ó ïàöèåíòîâ íå âîçíèêàëè
íàðóøåíèÿ äûõàòåëüíûõ ôóíêöèé (13).
Äî è âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ ýòîãî èññëåäîâàíèÿ Äîë, êîòîðûé äî ýòîãî
èçó÷àë ìåòàáîëè÷åñêèé ôàêòîðû îæèðåíèÿ, âûäâèíóë ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî æàæäà
íàðêîòèêà, îïèñûâàåìàÿ íàðêîçèâèñûìûìè, è çàòÿæíîé àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì,
îïèñàííûé Ìàðòèíîì (14), ÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìàìè ìåòàáîëè÷åñêèõ èçìåíåíèé â
öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå (9, 15). Äîë òàêæå ïðåäïîëîæèë ñóùåñòâîâàíèå,
ìåñòîðàñïîëîæåíèå è ïëîòíîñòü îïèîèäíûõ ðåöåïòîðîâ ãîëîâíîãî ìîçãà.
Áëàãîäàðÿ èññëåäîâàíèþ ó÷åíûå îïðåäåëèëè îñíîâíûå ýôôåêòû äíåâíîé
äîçû ìåòàäîíà (11-13, 16-18). Äëÿ áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ êîëè÷åñòâî ìåòàäîíà,
íàçíà÷àåìîãî äëÿ ïåð îðàëüíîãî óïîòðåáëåíèÿ, ñîñòàâëÿåò 80-120 ìã â äåíü è:
·
Îñëàáëÿåò íàðêîòè÷åñêóþ çàâèñèìîñòü;
58
âûïîëíåíèÿ èìè òåðàïåâòè÷åñêèõ ïðåäïèñàíèé (44).
Ïîìîùü, ïðåäîñòàâëåííàÿ íà áîëåå ïîçäíèõ ýòàïàõ òåðàïåâòè÷åñêîãî
âîçäåéñòâèÿ, ìîæåò îêàçàòüñÿ ìåíåå ýôôåêòèâíîé ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ.
 õîäå èçó÷åíèÿ ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî îêîëî 83%
ïàöèåíòîâ, ïðîõîäÿùèõ äîëãîñðî÷íûé êóðñ ÌÇÒ, ó÷àñòâîâàëè â ïðîãðàììàõ,
ïðåäïîëàãàþùèõ åæåìåñÿ÷íîå ïîñåùåíèå âðà÷à ñ âûäà÷åé ìåñÿ÷íîé íîðìû
ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ïðèìåíåíèÿ íà äîìó è ðåãóëÿðíîå îáñóæäåíèå ëè÷íûõ
è ìåäèöèíñêèõ ïðîáëåì ñ ëå÷àùèì âðà÷îì (45). Ñîâîêóïíîñòü ðåçóëüòàòîâ
âûøåóïîìÿíóòûõ èññëåäîâàíèé óêàçûâàåò íà òî, ÷òî óðîâåíü íåîáõîäèìîé
ñîöèàëüíîé ïîìîùè ìîæåò ñíèæàòüñÿ íà áîëåå ïîçäíèõ ýòàïàõ òåðàïåâòè÷åñêîãî
âîçäåéñòâèÿ. ×òîáû îïðåäåëèòü îïòèìàëüíîå âðåìÿ äëÿ ïðåäîñòàâëåíèÿ
ïñèõîñîöèàëüíîé ïîìîùè è âûÿñíèòü, íàñêîëüêî ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíûìè
ñëåäóåò ñ÷èòàòü óñëóãè, ïðåäîñòàâëåííûå íà áîëåå ïîçäíèõ ýòàïàõ
òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, íåîáõîäèìû äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ â ýòîé
îáëàñòè.
Èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ïàöèåíòû, îæèäàþùèå ñâîåé î÷åðåäè íà
êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ìåòàäîíîì, ïðåäïî÷èòàëè ïîëó÷àòü ìåòàäîí è ìèíèìàëüíóþ
ïîìîùü, ÷åì íå ïîëó÷àòü íè÷åãî. Âåðîÿòíîñòü íåçàêîííîãî óïîòðåáëåíèÿ îïèàòîâ
ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïðîõîäÿùèõ ïîäîáíûé êóðñ òåðàïèè, áûëà íèæå, à äîëãîñðî÷íûå
ðåçóëüòàòû ëó÷øå (46). Áûëî áû ïîëåçíî óçíàòü êîýôôèöèåíò ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñî ñòàíäàðòíîé
òåðàïèåé, ïðåäïîëàãàþùåé ïðåäîñòàâëåíèå ïñèõîñîöèàëüíîé ïîìîùè. Åñëè
ïðèðîñò ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè äîïîëíèòåëüíûõ óñëóã íåäîñòàòî÷íî âåëèê,
òî, âîçìîæíî, èõ ïðåäîñòàâëåíèå íå îïðàâäûâàåò ñåáÿ ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè
çðåíèÿ. Äðóãèìè ñëîâàìè, åñëè ñóùåñòâóþùèõ ðåñóðñîâ íå äîñòàòî÷íî äëÿ òîãî,
÷òîáû ïðåäîñòàâèòü êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì ÌÇÒ âñåì æåëàþùèì,
òî, âïîëíå âîçìîæíî, ÷òî äàííûå ðåñóðñû ëó÷øå èñïîëüçîâàòü äëÿ ïðåäîñòàâëåíèÿ
ìåòàäîíà áîëüøåìó êîëè÷åñòâó íóæäàþùèõñÿ, ñâåäÿ çàòðàòû íà ïñèõîñîöèàëüíóþ
ïîìîùü ê ìèíèìóìó.
Êàêîâà ïðàâèëüíàÿ äîçèðîâêà ìåòàäîíà?
Ìíîãî÷èñëåííûå ïóáëèêàöèè äîêóìåíòàëüíî ïîäòâåðæäàþò òîò ôàêò, ÷òî
ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ ìåòàäîíà âîçðàñòàåò ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ äîçèðîâêè.
Äâîéíûå-ñëåïûå êîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ÷åì áîëüøå
äîçèðîâêà ìåòàäîíà, òåì äîëüøå ïàöèåíòû âûïîëíÿþò òåðàïåâòè÷åñêèå
ïðåäïèñàíèÿ è òåì ìåíüøå âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ îïèàòîâ â àíàëèçå èõ ìî÷è.
Ñîáðàííûå äàííûå óêàçûâàþò íà òî, ÷òî äíåâíàÿ äîçà îò 50 äî 60 ìã
ïðåäïî÷òèòåëüíåå 20 ìã (47, 48), à äîçà îò 80 äî 100 ìã ïðåäïî÷òèòåëüíåå äîçû îò
40 äî 50 ìã (49, 50). Íàáëþäåíèÿ ñïåöèàëèñòîâ òàêæå ãîâîðÿò î òîì, ÷òî ïàöèåíòû
âûïîëíÿþò òåðàïåâòè÷åñêèå ïðåäïèñàíèÿ äîëüøå â òîì ñëó÷àå, åñëè äîçèðîâêà
ìåòàäîíà áîëüøå, à âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ îïèàòîâ â àíàëèçå èõ ìî÷è â ýòîì
ñëó÷àå ìåíüøå (52). Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî áûëè
ïîëó÷åíû äàííûå î òîì, ÷òî îòíîñèòåëüíûå øàíñû èñïîëüçîâàíèÿ ïàöèåíòàìè
ãåðîèíà âî âðåìÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ ñîêðàùàþòñÿ íà 2% ñ
111
èññëåäîâàíèå íå îòîáðàçèëî ñòàòèñòè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü èñêîìîãî ïðåâîñõîäñòâà;
ïàöèåíòû, ïðîõîäÿùèå àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå, áûëè ÷óòü ìåíåå ñêëîííû ê
óïîòðåáëåíèþ ïðåïàðàòîâ; íî, âîçìîæíî, èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü íå äîñòàòî÷íî
äîëãî ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ñóùåñòâåííîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ñóùåñòâóåò
öåëûé ðÿä ñòàòèñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ, êîòîðûå ìîãëè áû ïîìî÷ü óñòàíîâèòü
çíà÷èìîñòü ðåçóëüòàòîâ àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè (41).
Äðóãîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ïðåäîñòàâëåíèå êîíñóëüòàöèè
ñïåöèàëèñòàìè â äîïîëíåíèå ê ÌÇÒ óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû, à äîïîëíåíèå
êîíñóëüòàöèè ñïåöèàëèñòîâ ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåò
òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò (42). Ïîñëåäóþùèé àíàëèç ðàññìîòðåë ðåçóëüòàòû
äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè (43). Äàííûé
àíàëèç îòîáðàçèë êîýôôèöèåíò ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè êàê îòíîøåíèå
ðàñõîäîâ çà ãîä íà îäíîãî àáñòèíåíòíîãî ïàöèåíòà è ïîêàçàë, ÷òî óñëóãè ñàìîãî
âûñîêîãî êà÷åñòâà ýêîíîìè÷åñêè íåöåëåñîîáðàçíû. Èñïîëüçîâàíèå àáñòèíåíöèè
êàê ïîêàçàòåëÿ ýôôåêòèâíîñòè èìååò äâà íåäîñòàòêà. Äàííûé ïîêàçàòåëü
ýôôåêòèâíîñòè, êðîìå ïîëíîé àáñòèíåíöèè, íå ó÷èòûâàåò äðóãèå ïîëîæèòåëüíûå
ðåçóëüòàòû òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Íî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü è äðóãèå
ðåçóëüòàòû âîçäåéñòâèÿ, òàêèå êàê ñíèæåíèå óðîâíÿ óïîòðåáëåíèÿ îïèàòîâ è
÷àñòîòû îïàñíûõ èíúåêöèîííûõ ïðàêòèê. Äðóãàÿ ïðîáëåìà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî
ìû íå çíàåì, ñêîëüêî ãîòîâî çàïëàòèòü îáùåñòâî çà ãîä âîçäåðæàíèÿ îò îïèàòîâ.
Åñëè áû äàííîå èññëåäîâàíèå èñïîëüçîâàëî â êà÷åñòâå ïîêàçàòåëÿ
ýôôåêòèâíîñòè ÃÊÆ, ìû èìåëè áû âîçìîæíîñòü ñðàâíèòü ðîñò êîýôôèöèåíòîâ
ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ïîêàçàòåëÿìè,
óñòàíîâëåííûìè äëÿ äðóãèõ âèäîâ ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ.
Èññëåäîâàíèå âëèÿíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ óñëóã íà ýôôåêòèâíîñòü ÌÇÒ
ïðåäïîëàãàåò öåëûé ðÿä îáëàñòåé äëÿ ïðèìåíåíèÿ àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè. Èññëåäîâàíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ (Treatment Outcome Prospective Study ¾ TOPS) ïîêàçàëî, ÷òî ïàöèåíòû çàäåðæèâàëèñü äîëüøå â òîì ñëó÷àå,
êîãäà äèàãíîñòèêà è ðàçðàáîòêà òåðàïåâòè÷åñêîãî êóðñà âûïîëíÿëèñü âûñîêî
êâàëèôèöèðîâàííûìè ñïåöèàëèñòàìè (44). Àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè
íåîáõîäèì äëÿ òîãî, ÷òîáû âûÿñíèòü, ïîâûñèò ëè ïðèâëå÷åíèå ðàçëè÷íûõ
ñïåöèàëèñòîâ ðåíòàáåëüíîñòü ÌÇÒ. Äàííûé àñïåêò èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ
êëþ÷åâûì, ïîñêîëüêó îñíîâíàÿ ÷àñòü ñòîèìîñòè òåðàïèè ïðèõîäèòñÿ íà îïëàòó
ðàáî÷åãî ïåðñîíàëà.
Ýôôåêòèâíîñòü ïñèõîñîöèàëüíîé ïîìîùè ìîæåò çàâèñåòü îò âðåìåíè
ïðåäîñòàâëåíèÿ äàííîãî âèäà óñëóã. Ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü çíà÷èòåëüíî
âîçðàñòàåò â òîì ñëó÷àå, åñëè ñîîòâåòñòâóþùèå óñëóãè ïðåäîñòàâëÿþòñÿ íà ñàìîì
ïåðâîì ýòàïå òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Îäíî èç âûøåóïîìÿíóòûõ
èññëåäîâàíèé (38) ïîêàçàëî, ÷òî âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî ïàöèåíòû áóäóò âûïîëíÿòü
òåðàïåâòè÷åñêèå ïðåäïèñàíèÿ, ïî ìåíüøåé ìåðå, â òå÷åíèå ãîäà, âîçðàñòàåò âòðîå
â òîì ñëó÷àå, åñëè ïðîãðàììà ïðåäïîëàãàåò ïðåäîñòàâëåíèå âûñîêîêà÷åñòâåííîé
ñîöèàëüíîé ïîìîùè óæå íà ïåðâîì ìåñÿöå òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ. Äàííûå
ïî ïðèìåíåíèþ ÌÇÒ, ñîáðàííûå â 21 êëèíèêå â õîäå TOPS, ïîêàçàëè, ÷òî ÷åì
áîëüøå ìåäèöèíñêîé, ïñèõîñîöèàëüíîé è ôèíàíñîâîé ïîìîùè îêàçûâàëîñü
ïàöèåíòàì â òå÷åíèå ïåðâûõ òðåõ ìåñÿöåâ òåðàïèè, òåì âûøå áûëà âåðîÿòíîñòü
110
·
·
·
·
Ïîäàâëÿåò ñèíäðîì îòìåíû îïèîèäîâ íà 24-36 ÷àñîâ;
Áëîêèðóåò ýôôåêò ïðèíèìàåìîãî ãåðîèíà;
Íå âûçûâàåò ýéôîðèè, ñåäàòèâíîãî è äðóãèõ íàðêîòè÷åñêèõ ýôôåêòîâ,
âûçûâàåìûõ ñàìèì ìåòàäîíîì â áîëüøèõ äîçàõ, êîòîðûå âëèÿþò íà
ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå, êîîðäèíàöèþ è âîñïðèÿòèå;
Íå îêàçûâàåò àíàëüãåòè÷åñêîãî ýôôåêòà, âûçûâàåìîãî ìåòàäîíîì â áîëüøèõ
äîçàõ.
Îäíàêî íåêîòîðûì ïàöèåíòàì òðåáóåòñÿ áîëüøàÿ äîçà äëÿ äîñòèæåíèÿ òåõ æå
ðåçóëüòàòîâ. Äðóãèå ÷óâñòâóþò ñåáÿ àáñîëþòíî íîðìàëüíî, ïðèíèìàÿ ìåíüøèå
äîçû ìåòàäîíà – 60-80 ìã â äåíü.  1990 ã. Ãîñóäàðñòâåííûé ôèíàíñîâûé
äåïàðòàìåíò â îò÷åòå ïî ìåòàäîíîâûì ïðîãðàììàì ñòðàíû îòìå÷àåò, ÷òî
ìèíèìàëüíàÿ èç êîãäà-ëèáî ïðåäïèñàííûõ äîç ìåòàäîíà â ðàìêàõ çàìåñòèòåëüíîé
òåðàïèè ñîñòàâèëà 60 ìã â äåíü (19). Ïðèíèìàÿ ïðàâèëüíî ïîäîáðàííóþ äîçó
ìåòàäîíà, ïàöèåíò íå èñïûòûâàåò è îêðóæàþùèå åãî ëþäè íå íàáëþäàþò ïðè
êîíòàêòå ñ ïàöèåíòîì â ïîâñåäíåâíîé æèçíè íèêàêèõ ïðèçíàêîâ íàðêîòè÷åñêîãî
îïüÿíåíèÿ. Ïàöèåíòû, íàõîäÿùèåñÿ íà ìåòàäîíå è íå óïîòðåáëÿþùèå ïðè ýòîì
íàðêîòèêè è àëêîãîëü, èñïûòûâàþò îáû÷íûå ýìîöèè è ÷óâñòâèòåëüíû ê îñòðûì è
õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìàì. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî áëîêèðóþùàÿ äîçà
ìåòàäîíà çàâèñèò îò êîëè÷åñòâà ïðèíèìàåìîãî ãåðîèíà. Ïîýòîìó â îïðåäåëåííûå
ïåðèîäû âðåìåíè, êîãäà, ê ïðèìåðó, óëè÷íûé ãåðîèí äîñòàòî÷íî ÷èñòûé è/èëè íå
äîðîãîé, äëÿ áëîêèðîâêè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ óâåëè÷åíèå äîçû ìåòàäîíà.
 1965 ã. Ä-ð Ðåé Òðàññåë (Ray Trussel), íà òîò ìîìåíò óïðàâëÿþùèé ãîñïèòàëÿìè ã.
Íüþ-Éîðêà, ïåðåâåë ïèëîòíûé ïðîåêò èç óíèâåðñèòåòà Ðîêôåëëåðà â Èíñòèòóò
Ìîðèññà Áåðíøòàéíà ïðè Èçðàèëüñêîì ìåäèöèíñêîì öåíòðå äëÿ åãî äàëüíåéøåãî
ðàñøèðåíèÿ è îöåíêè ðåçóëüòàòîâ. Â Èíñòèòóòå Áåðíøòàéíà áûëà ðàçðàáîòàíà
àìáóëàòîðíàÿ ìîäåëü òåðàïèè; â øòàò ýòîé ïðîãðàììû âîøëè òåðàïåâò, ìåäñåñòðû
è êîíñóëüòàíòû, êîòîðûå äîëæíû áûëè ïîìî÷ü ïàöèåíòàì ñïðàâèòüñÿ ñ èõ
çàâèñèìîñòüþ, ìåäèöèíñêèìè, ëè÷íûìè è ñîöèàëüíûìè ïðîáëåìàìè.  1965 ã. âñå
ïàöèåíòû ïðîãðàììû ïðè Èçðàèëüñêîì öåíòðå áûëè ïðîëå÷åíû ìåòàäîíîì â
òå÷åíèå øåñòè íåäåëü â ñòàöèîíàðå, çàòåì èõ ïåðåâåëè â ïðîãðàììó àìáóëàòîðíîãî
ëå÷åíèÿ. Ñ 1966 ã. ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ ñòàëà ïîëíîñòüþ ïðîâîäèòüñÿ â
àìáóëàòîðíîì ïîðÿäêå. Îöåíêà îáîèõ ïðîãðàìì íå ïîêàçàëà îñîáîé ðàçíèöû â
ðåçóëüòàòàõ (21).  1966 ã. áûëà ïðèíÿòà ñòàíäàðòèçèðîâàííàÿ êëèíè÷åñêàÿ ìîäåëü
äëÿ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ïî òåððèòîðèè ÑØÀ.
Ê 1998 ã. êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ ìåòàäîí â ÑØÀ, óâåëè÷èëîñü ñ øåñòè
ïåðâûõ ó÷àñòíèêîâ èññëåäîâàíèÿ (16) â 1964 ã. äî 44 000 â øòàòå Íüþ-Éîðê è 179
000 ïî âñåé ñòðàíå (22). Èíñòèòóò ìåäèöèíû â ñâîåì îò÷åòå (18) îòìå÷àåò, ÷òî â
ñòðàíå ïðîæèâàåò îò 500 000 äî 1 ìèëëèîíà è äàæå áîëåå ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà.
Åñëè ýòî äåéñòâèòåëüíî òàê, òî ëèøü 18-36% èç íèõ ïîëó÷àþò ìåòàäîíîâóþ
òåðàïèþ. Ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ïðèçíàíà ñåãîäíÿ íàèáîëåå
ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòè, êàê îòìå÷àåòñÿ â
äîêóìåíòàõ Èíñòèòóòà ìåäèöèíû (18) è Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà çäðàâîîõðàíåíèÿ
(23).
59
Êðèòåðèè îòáîðà ïàöèåíòîâ
Êðèòåðèè îòáîðà ïàöèåíòîâ äëÿ ïðèåìà â ïðîãðàììó íà äàííûé ìîìåíò ìåíåå
ñòðîãèå, ÷åì ýòî ïðåäóñìàòðèâàëîñü ïåðâûì èññëåäîâàíèåì, â ðàìêàõ êîòîðîãî
òðåáîâàëîñü, ÷òîáû ïàöèåíòû ïðèíàäëåæàëè ê âîçðàñòíîé ãðóïïå 21-40 ëåò è
ïîòðåáëÿëè ãåðîèí ìèíèìóì ÷åòûðå ãîäà.  ïðîãðàììó òàêæå íå ïðèíèìàëè
êëèåíòîâ, èìåâøèõ ïðîáëåìû ñ àëêîãîëåì, ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà èëè
ïîòðåáëÿâøèõ ñðàçó íåñêîëüêî âèäîâ íàðêîòèêîâ. Èçíà÷àëüíî òàêæå òðåáîâàëîñü,
÷òîáû ïàöèåíòû ïðîõîäèëè êàêîå-ëèáî ëå÷åíèå îò íàðêîçàâèñèìîñòè äî ïðèõîäà
â ïðîãðàììó (íàïðèìåð, äåòîêñèêàöèþ îò ãåðîèíà èëè ëå÷åíèå ïî ìåñòó
æèòåëüñòâà). Òàêèå òðåáîâàíèÿ ðàçðàáàòûâàëèñü ñ òåì, ÷òîáû ïðèíèìàòü â
ïðîãðàììó ëèøü ïîòðåáèòåëåé ñ áîëüøèì ñòàæåì óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ, íå
ñïîñîáíûõ ïðåêðàòèòü ïîòðåáëåíèå ãåðîèíà, è ïðîâåðèòü òàêèì îáðàçîì
ýôôåêòèâíîñòü ìåòàäîíà îòíîñèòåëüíî ïîòðåáèòåëåé èñêëþ÷èòåëüíî îäíîãî
ãåðîèíà. Âåðõíèé âîçðàñòíîé ïðåäåë îïðåäåëÿëñÿ óòâåðæäåíèåì, ÷òî ïîñëå 40
ëåò çàâèñèìîñòü óæå íå èçëå÷èìà.  ïîñëåäóþùèå ãîäû, ïðè óñïåøíîì ëå÷åíèè
ìíîãî÷èñëåííûõ ãðóïï ïàöèåíòîâ, êðèòåðèè ðàñøèðèëèñü è ïîçâîëèëè âêëþ÷èòü â
ïðîãðàììû áîëåå þíûõ è áîëåå âçðîñëûõ ïîòðåáèòåëåé. Ïîòðåáèòåëè ãåðîèíà ñ
ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè è ïîòðåáèòåëè íåñêîëüêèõ âèäîâ íàðêîòèêîâ,
âêëþ÷àÿ àëêîãîëü, òàêæå áûëè äîïóùåíû â ïðîãðàììó. Ñîâðåìåííûå êðèòåðèè
îòáîðà ïàöèåíòîâ áûëè ðàçðàáîòàíû ôåäåðàëüíûìè è ðåãèîíàëüíûìè îðãàíàìè
óïðàâëåíèÿ. Ãîñóäàðñòâåííûå ïðàâèëà îòáîðà (24) íå ìîãóò áûòü áîëåå
ëèáåðàëüíûìè, ÷åì ïðàâèëà, óòâåðæäåííûå íà óðîâíå øòàòà.  øòàòå Íüþ-Éîðê
ïðàâèëà ñëåäóþùèå:
·
·
·
60
Êàíäèäàò íà ó÷àñòèå â ïðîãðàììå â âîçðàñòå îò 18 ëåò è ñòàðøå äîëæåí èìåòü
çàäîêóìåíòèðîâàííîå ñâèäåòåëüñòâî ñâîåé íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè
(ïðåèìóùåñòâåííî ãåðîèíîâîé) â òå÷åíèå ìèíèìóì îäíîãî ãîäà.
Äîêàçàòåëüñòâîì çàâèñèìîñòè ìîæåò áûòü: ñâèäåòåëüñòâà, çàïèñàííûå ñî
ñëîâ ïàöèåíòà è/èëè ÷ëåíîâ åãî/åå ñåìüè è äðóçåé; èñòîðèÿ áîëåçíè ñ çàïèñÿìè
î ïðåäûäóùåì ëå÷åíèè îò íàðêîçàâèñèìîñòè, âêëþ÷àÿ äåòîêñèêàöèþ è
ó÷àñòèå â ëþáûõ ïîäîáíûõ ïðîãðàììàõ; âíåøíèå ïðèçíàêè àáñòèíåíöèè è
àïàòè÷íîñòè, íàáëþäàåìûå ó êàíäèäàòà; ðåçóëüòàòû àíàëèçà ìî÷è, êîòîðûé
áåðåòñÿ ïðè îôîðìëåíèè çàÿâêè íà ó÷àñòèå â ïðîãðàììå; íàëè÷èå ñëåäîâ îò
èãëû íà ðàçíûõ ÷àñòÿõ òåëà ïàöèåíòà è/èëè ïðèçíàêè ðàçðóøåíèÿ èëè îñòðîãî
ðàçäðàæåíèÿ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè, ÷òî äîêàçûâàåò, ÷òî ïàöèåíò íþõàë ãåðîèí
â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè.
Êàíäèäàòû â âîçðàñòå îò 16 äî 18 ëåò äîëæíû èìåòü çàäîêóìåíòèðîâàííûé
äâóõëåòíèé îïûò ïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà, îôèöèàëüíîå ñîãëàñèå ðîäèòåëåé è
ïðîéòè äâàæäû áåçóñïåøíî ëå÷åíèå îò íàðêîçàâèñèìîñòè.
Áåðåìåííûå æåíùèíû äîëæíû èìåòü äîêàçàòåëüñòâà óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà,
è ìîãóò áûòü ïðèíÿòû â ïðîãðàììó, äàæå åñëè îíè óïîòðåáëÿþò ãåðîèí ìåíåå
ãîäà ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ñîãëàñèÿ ñî ñòîðîíû òåðàïåâòà êëèíèêè. Ïîñëå ðîæäåíèÿ
ïîêàçàòåëè: 16.000 äîëëàðîâ çà ÃÊÆ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïíåâìîíèè Pneumocystis
carinii (31), 35.000 – 74.000 äîëëàðîâ äëÿ Mycobacterium avium è áîëåå 160.000
äîëëàðîâ çà ÃÊÆ äëÿ ïðîôèëàêòèêè çàðàæåíèÿ Cytomegalovirus (32, 33).
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ ïðîôèëàêòèêà ñðåäè ãðóïï ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì çàðàæåíèÿ
ÂÈ× èìååò êîýôôèöèåíò, ðàâíûé 37.000 äîëëàðîâ çà ÃÊÆ (34). Êîýôôèöèåíò
ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ÌÇÒ ïðèáëèçèòåëüíî ðàâåí ñîîòâåòñòâóþùèì
ïîêàçàòåëÿì äðóãèõ ïðîãðàìì ïðîôèëàêòèêè ÂÈ×, âêëþ÷àÿ ìåäèêàìåíòîçíóþ
ïðîôèëàêòèêó ñðåäè ëþäåé ñ âûñîêèì ðèñêîì ïîëîâîãî ïóòè çàðàæåíèÿ, 6.300
äîëëàðîâ çà ÃÊÆ (35), è ïðîãðàììó ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïðåçåðâàòèâîâ ñðåäè æåíùèí
ñ âûñîêèì ðèñêîì èíôèöèðîâàíèÿ, 2.000 äîëëàðîâ çà ÃÊÆ (36).
Âûñîêàÿ ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ìåòàäîíîì
ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíûì àðãóìåíòîì â ïîëüçó ñòîðîííèêîâ ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÌÇÒ. Åñëè
îíè íàìåðåíû äîêàçàòü ñ ïîìîùüþ àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè
íåîáõîäèìîñòü ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÌÇÒ, îíè òàêæå äîëæíû ó÷èòûâàòü äàííûå àíàëèçà
ïî ñòðóêòóðå òåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîãðàìì è ðàçëè÷íûì âèäàì âîçäåéñòâèÿ,
íàïðàâëåííûì íà ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ.
Êàêèå äîïîëíèòåëüíûå óñëóãè ñëåäóåò ïðåäîñòàâëÿòü âìåñòå ñ
ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèåé?
Ìíîãî÷èñëåííûå ñâèäåòåëüñòâà óêàçûâàþò íà òî, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ÌÇÒ
ïîâûøàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, åñëè ïàöèåíòàì, ïðîõîäÿùèì òåðàïåâòè÷åñêèé êóðñ,
ïðåäîñòàâëÿþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå óñëóãè, à èìåííî: þðèäè÷åñêàÿ, ñîöèàëüíàÿ è
ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü. Äàííûå, ñîáðàííûå â 17 êëèíèêàõ, ïîêàçàëè, ÷òî
âåðîÿòíîñòü íåçàêîííîãî èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ óìåíüøèëàñü ñðåäè òåõ
ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ó÷àñòâîâàëè â ïðîãðàììàõ, ïðåäïîëàãàþùèõ ðåãóëÿðíóþ
êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòîâ (37). Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà òî, ÷òî
ó÷àñòèå ïàöèåíòîâ â ïðîãðàììå ïðîäëåâàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, åñëè äàííàÿ ïðîãðàììà
ïðåäîñòàâëÿåò âûñîêîêà÷åñòâåííóþ ñîöèàëüíóþ ïîìîùü (38). À êîãíèòèâíîïîâåäåí÷åñêèå òåõíèêè âîçäåéñòâèÿ ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ðèñêîâàííûõ
èíúåêöèîííûõ ïðàêòèê (39) è óðîâíÿ óïîòðåáëåíèÿ êîêàèíà (40).
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî âûøåïðèâåäåííûå äàííûå ãîâîðÿò ñàìè çà ñåáÿ,
íåîáõîäèìî ïðîâåñòè àíàëèç ðåíòàáåëüíîñòè äëÿ òîãî, ÷òîáû ðåøèòü îïðàâäàíû
ëè ñ òî÷êè çðåíèÿ ïîëüçû äîïîëíèòåëüíûå ñëóæáû. Èññëåäîâàíèÿ â ýòîì
íàïðàâëåíèè íåìíîãî÷èñëåííû. Áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå, ãäå ñðàâíèâàëàñü
ïðîãðàììà àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ, ïðåäïîëàãàþùàÿ ïðåäîñòàâëåíèå ïîìîùè
ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëèñòîâ â òå÷åíèå 25 ÷àñîâ â íåäåëþ è ñòàíäàðòíóþ ïðîãðàììà
ÌÇÒ, âêëþ÷àþùàÿ ëèøü íåìíîãèå äîïîëíåíèÿ. Ñîáðàííûå äàííûå ïîêàçàëè, ÷òî
ïðîãðàììà àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ îêàçàëàñü â òðè ðàçà äîðîæå, íî íèêàêèõ
çíà÷èòåëüíûõ ðàçëè÷èé ïî óðîâíþ óïîòðåáëåíèÿ íåçàêîííûõ íàðêîòèêîâ ñðåäè
ïàöèåíòîâ íå áûëî (6). Ïîëó÷åííûé ðåçóëüòàò ïîêàçûâàåò, ÷òî, èñõîäÿ èç ïðèíöèïà
ïðåâîñõîäñòâà, ïðîãðàììà àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ íå ïðèåìëåìà, ïîñêîëüêó îíà
äîðîæå, íî íå ýôôåêòèâíåå. Îäíàêî äàííîå èññëåäîâàíèå èìååò ñâîè îãðàíè÷åíèÿ.
Âîçäåéñòâèå ïðîèçâîäèëîñü ëèøü â òå÷åíèå îãðàíè÷åííîãî ïåðèîäà âðåìåíè è â
êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ðàññìàòðèâàëîñü íåñòàíäàðòíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü;
109
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè â ñïèñîê âûèãðûøíûõ ïðîãðàìì çäðàâîîõðàíåíèÿ; êàêèå
äîïîëíèòåëüíûå óñëóãè íåîáõîäèìû; êàêîâû îïòèìàëüíàÿ äîçèðîâêà è
ïðîäîëæèòåëüíîñòü êóðñà ìåòàäîíîâîé òåðàïèè; è íóæíî ëè èñïîëüçîâàòü
êîíòðàêòû â ðàìêàõ ïðîãðàììû.
·
Ñëåäóåò ëè ïðåäîñòàâëÿòü ÌÇÒ â êà÷åñòâå ëüãîòíîé ìåäèöèíñêîé
ïîìîùè?
Ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ íå îïëà÷èâàåòñÿ ìíîãèìè ÷àñòíûìè
ñòðàõîâûìè àãåíòñòâàìè è ãîñóäàðñòâåííûìè ìåäèöèíñêèìè ïðîãðàììàìè (14).
Íåäàâíèå èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò íà âîçìîæíîñòü âêëþ÷åíèÿ ÌÇÒ â ìåäèöèíñêèå
ïðîãðàììû â âèäó ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè äàííîãî âèäà òåðàïèè.
Ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ÌÇÒ îöåíèâàëàñü ñ ïîìîùüþ ïðîñòîé ìîäåëè
èçìåðåíèÿ óðîâíÿ ñìåðòíîñòè. Ïðåäîñòàâëåíèå ÌÇÒ óâåëè÷èâàåò êîýôôèöèåíò
ðåíòàáåëüíîñòè íà 5.915 äîëëàðîâ çà ãîä æèçíè (29). Äàííàÿ ìîäåëü ïîçâîëèëà
îöåíèòü âëèÿíèå ðàñøèðåííîãî ïðèìåíåíèÿ ÌÇÒ íà èçìåíåíèå ïîêàçàòåëåé
ñìåðòíîñòè ñðåäè ÏÈÍ ïîñëå òîãî, êàê Øâåöèÿ îáúÿâèëà ìîðàòîðèé íà ïðèåì
íîâûõ ïàöèåíòîâ â ïðîãðàììû ÌÇÒ.  ðàìêàõ äàííîãî ïîäõîäà íå ó÷èòûâàëîñü
âëèÿíèå ÌÇÒ íà ñòîèìîñòü ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ èëè êà÷åñòâî æèçíè.
Áîëåå ïîçäíåå èññëåäîâàíèå ó÷èòûâàëî íå òîëüêî ïîêàçàòåëè ñìåðòíîñòè, íî
òàêæå êà÷åñòâî æèçíè, âåðîÿòíîñòü çàðàæåíèÿ ÂÈ×, è âëèÿíèå ÌÇÒ íà ñòîèìîñòü
ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ (30). Ðàñøèðåííîå ïðèìåíåíèå ÌÇÒ óâåëè÷èëî
êîýôôèöèåíò îòíîøåíèÿ ñòîèìîñòè è ýôôåêòèâíîñòè îò 8.200 äî 10.900 äîëëàðîâ
çà ÃÊÆ, â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåíèÿ ÂÈ× ñðåäè ïàöèåíòîâ. Øèðîêèé ñïåêòð
ðàçðàáàòûâàåìûõ âàðèàíòîâ ïîêàçàë, ÷òî áîëüøèíñòâî ïðåäîòâðàùåííûõ ñëó÷àåâ
çàáîëåâàíèÿ ÂÈ× ìîãëè áû èìåòü ìåñòî ñðåäè ÏÈÍ, íî èç-çà êîðîòêîé
ïðîäîëæèòåëüíîñòè èõ æèçíè, óâåëè÷åíèå ÷èñëà ëåò êà÷åñòâåííîé æèçíè áûëî áû,
â îñíîâíîì, ðåàëèçîâàíî ñðåäè îñòàëüíîãî íàñåëåíèÿ. Êðîìå òîãî, äàííîå
èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ìåòîä âîçäåéñòâèÿ â äâà ðàçà áîëåå äîðîãîé è â äâà
ðàçà ìåíåå ýôôåêòèâíûé, ÷åì ÌÇÒ, âñå ðàâíî áûë áû ïðèçíàí ýêîíîìè÷åñêè
ýôôåêòèâíûì.
Îáà èññëåäîâàíèÿ ó÷èòûâàëè òîëüêî ðàñõîäû ó÷ðåæäåíèé, ôèíàíñèðóþùèõ
çäðàâîîõðàíåíèå; ïðè ýòîì ðàñõîäû ïàöèåíòîâ èëè çàòðàòû ãîñóäàðñòâåííûõ
ó÷ðåæäåíèé íà íåìåäèöèíñêîå îáñëóæèâàíèå íå ïðèíèìàëèñü â ðàñ÷åò. Íåêîòîðûå
èññëåäîâàíèÿ äîêàçàëè, ÷òî ëå÷åíèå ìîæåò çíà÷èòåëüíî ñîêðàòèòü ðàñõîäû
îáùåñòâåííûõ îðãàíèçàöèé (24, 25). È åñëè ó÷åñòü ýòè äîïîëíèòåëüíûå ðàñõîäû,
òî îíè ìîãëè áû êîìïåíñèðîâàòü çàòðàòû íà ëå÷åíèå, è òåì ñàìûì èçìåíèòü
ñîîòíîøåíèå ñòîèìîñòè è ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè â ïîëüçó ïîñëåäíåé.
Äàííûå èññëåäîâàíèÿ ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïîêàçàëè, ÷òî, ñîãëàñíî
ñòàíäàðòíûì êðèòåðèÿì îöåíêè ìåòîäîâ ìåäèöèíñêîãî âîçäåéñòâèÿ ëå÷åíèå
ìåòàäîíîì ÿâëÿåòñÿ âûñîêî ðåíòàáåëüíûì ìåòîäîì òåðàïèè. Íàïðèìåð,
êîýôôèöèåíò ðåíòàáåëüíîñòè ÌÇÒ çíà÷èòåëüíî íèæå ñîîòâåòñòâóþùèõ
ïîêàçàòåëåé ìíîãèõ ìåòîäîâ ïðîôèëàêòèêè ÂÈ×. Ïðîôèëàêòèêà
îïïîðòóíèñòè÷åñêèõ èíôåêöèé ïðè ÑÏÈÄå èìååò çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèå
108
·
ðåáåíêà èõ ñîîòâåòñòâèå òðåáîâàíèÿì ïðîãðàììû ïåðåñìàòðèâàþòñÿ äëÿ
ïðîäîëæåíèÿ ëå÷åíèÿ.
Íàëè÷èå ñåðüåçíûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è/èëè óïîòðåáëåíèå
íåîïèîèäíûõ íàðêîòèêîâ (íàïðèìåð, êîêàèíà è àëêîãîëÿ) íå èñêëþ÷àþò
âîçìîæíîñòè ïðèíÿòèÿ êàíäèäàòà â ïðîãðàììó. Ïîñëå ïðèåìà â ïðîãðàììó òàêèå
ïàöèåíòû áóäóò ïðîõîäèòü ëå÷åíèå îò ïåðå÷èñëåííûõ çàáîëåâàíèé â êëèíèêå,
åñëè íà òî ñóùåñòâóþò âîçìîæíîñòè, èëè æå áóäóò íàïðàâëåíû â äðóãèå
ó÷ðåæäåíèÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è/èëè ïðîõîæäåíèÿ
äåòîêñèêàöèè îò äðóãèõ íàðêîòèêîâ. Ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ áóäåò ïðîâîäèòüñÿ
â êëèíèêå îäíîâðåìåííî ñ ëå÷åíèåì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.
Êàíäèäàòóðû ïàöèåíòîâ, ðàíåå èñêëþ÷åííûõ èç ïðîãðàììû çà íåñîáëþäåíèå
ïðàâèë è òðåáîâàíèé, áóäóò ïåðåñìàòðèâàòüñÿ ïåðåä ïîâòîðíûì ïðèåìîì â
ïðîãðàììó, è ïðè îáíàðóæåíèè íåñîîòâåòñòâèÿ òðåáîâàíèÿì ïðèåìà áóäóò
íàïðàâëåíû â äðóãèå ó÷ðåæäåíèÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ ëå÷åíèÿ.
Ïàöèåíòû, êîòîðûå ðàíåå óïîòðåáëÿëè ãåðîèí, ïðîõîäèëè ëå÷åíèå è ÷óâñòâóþò
óãðîçó ðåöèäèâà, íå îáÿçàíû äîêàçûâàòü, ÷òî ÿâëÿþòñÿ äåéñòâóþùèìè
ïîòðåáèòåëÿìè íàðêîòèêîâ. Ýòà êàòåãîðèÿ òàêæå âêëþ÷àåò ïàöèåíòîâ, èñêëþ÷åííûõ
èç äðóãèõ ìåäó÷ðåæäåíèé, è òåõ, êòî óñïåøíî ïðîøåë êóðñ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì íå
áîëåå äâóõ ëåò òîìó íàçàä è íàõîäèòñÿ ïîä óãðîçîé ñðûâà.
Ïðîöåäóðà ïðèåìà ïàöèåíòà â ïðîãðàììó
Êîãäà ïàöèåíò ïðîøåë îòáîð, åìó/åé âûäàåòñÿ îïèñàíèå ïðîãðàììû, à òàêæå
ïåðå÷åíü ïðàâèë è óñëóã, ïðåäîñòàâëÿåìûõ â ðàìêàõ ïðîãðàììû. Ïàöèåíòà òàêæå
ïðîñÿò ïîäïèñàòü ðàçëè÷íûå ñîãëàøåíèÿ î ñîáëþäåíèè ïðàâèë ïðîãðàììû è åãî
ñîãëàñèè íà ïðèåì ìåòàäîíà. Ïàöèåíòû òàêæå ïðîõîäÿò ìåäîñìîòð, âêëþ÷àÿ
áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè è òåñòèðîâàíèå íà ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ,
òóáåðêóëåç è áåðåìåííîñòü. Âñåì ïàöèåíòàì äåëàåòñÿ ïðèâèâêà îò ñòîëáíÿêà.
Àíàëèç ìî÷è ïðîâîäèòñÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ â îðãàíèçìå îïèîèäîâ è äðóãèõ íàðêîòèêîâ.
Ñðàçó æå ïîñëå ïðèåìà â ïðîãðàììó ïàöèåíòó ïðåäëàãàåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîéòè
òåñòèðîâàíèå íà ÂÈ× ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ðàçúÿñíåíèåì ïðîöåññà òåñòèðîâàíèÿ
è ñóùíîñòè çàáîëåâàíèÿ ÑÏÈÄ. Ïàöèåíò íà÷èíàåò êóðñ ëå÷åíèÿ ïîñëå çàâåðøåíèÿ
îòáîðî÷íîé ïðîöåäóðû. Ðåçóëüòàòû ìåäîáñëåäîâàíèÿ è ïëàí ëå÷åíèÿ ãîòîâû â
òå÷åíèå ìåñÿöà ñî äíÿ ïðèåìà â ïðîãðàììó.
Ïîñëå ïðèåìà â ïðîãðàììó ïàöèåíò îáÿçàí åæåäíåâíî ÿâëÿòüñÿ â êëèíèêó
äëÿ ïðèåìà ïðîïèñàííîé äîçû ìåòàäîíà ïîä ïðèñìîòðîì ìåäñåñòðû. Ñèñòåìà
îò÷åòíîñòè ìåíåå ñòðîãà äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå âûïîëíÿþò ïðàâèëà ïðîãðàììû,
è ñîñòîÿíèå êîòîðûõ çàìåòíî óëó÷øàåòñÿ.  öåëîì, ïàöèåíòû ìîãóò îòìå÷àòüñÿ â
êëèíèêå ðàç â íåäåëþ è ïîëó÷àòü øåñòü àìïóë ìåòàäîíà äëÿ åæåäíåâíîãî ïðèåìà
äîìà. Ïàöèåíòû ñäàþò ìî÷ó ìèíèìóì âîñåìü ðàç â ãîä, êîòîðàÿ òåñòèðóåòñÿ íà
íàëè÷èå ìåòàäîíà è íåëåãàëüíûõ íàðêîòèêîâ, âêëþ÷àÿ ãåðîèí.
61
Äåéñòâèå ìåòàäîíà
 íà÷àëå êóðñà ëå÷åíèÿ ó êàæäîãî ïàöèåíòà íàáëþäàåòñÿ ðàçëè÷íàÿ ñòåïåíü
çàâèñèìîñòè îò ãåðîèíà. Èìåííî ïîýòîìó, âðà÷ è ìåäïåðñîíàë îöåíèâàåò ñòåïåíü
çàâèñèìîñòè äëÿ îïðåäåëåíèÿ íåîáõîäèìîé íà÷àëüíîé äîçû ìåòàäîíà, êîòîðàÿ
ïîçâîëèò èçáåæàòü àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà è íå âûçîâå ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà.
Ïàöèåíò ìîæåò ïîëó÷èòü íà÷àëüíóþ äîçó ìåòàäîíà â ðàçìåðå äî 30 ìã, çàòåì îí
ìîæåò ïðèíÿòü äîïîëíèòåëüíûå 5-10 ìã ÷åðåç äâà ÷àñà ïîñëå ïðèåìà ïåðâîé äîçû,
åñëè ó íåãî ïðîäîëæàåò íàáëþäàòüñÿ àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì. Ñîãëàñíî
ôåäåðàëüíûì èíñòðóêöèÿì çà ïàöèåíòîì òàêæå äîëæíî âåñòèñü íàáëþäåíèå äëÿ
èçáåæàíèÿ ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà. Ñîãëàñíî ãîñóäàðñòâåííûì ñòàíäàðòàì ïåðâàÿ
äîçà ìåòàäîíà íå ìîæåò ïðåâûøàòü 40 ìã.
Êîíòðîëèðóÿ íàëè÷èå ó ïàöèåíòà àïàòè÷íîñòè è àáñòèíåíöèè, âðà÷è ìîãóò
óâåëè÷èâàòü äîçó ìåòàäîíà íà 5-10 ìã åæåäíåâíî èëè ÷åðåç äåíü äî 60 ìã. Ïîñëå
äîñòèæåíèÿ ýòîãî óðîâíÿ äîçèðîâêà ðàññ÷èòûâàåòñÿ â çàâèñèìîñòè îò
èíäèâèäóàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà è äîâîäèòüñÿ äî 80-120 ìã â äåíü è áîëåå,
÷òî ñïîñîáñòâóåò äîñòèæåíèþ òðåõ îñíîâíûõ öåëåé: ëå÷åíèÿ çàâèñèìîñòè îò
íàðêîòèêà, áëîêèðîâêà ýôôåêòà ãåðîèíà è ñíÿòèå àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà. Åñëè
äîçû óâåëè÷èâàþòñÿ ñëèøêîì áûñòðî, òî ó ïàöèåíòà ìîãóò âîçíèêíóòü âðåìåííûå
çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ, âçäóòèå æèâîòà, îòå÷íîñòü. Èìåííî ïîýòîìó êðàéíå
âàæíî ïðàâèëüíî ïîäîáðàòü è ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàòü äîçû îòäåëüíî äëÿ êàæäîãî
ïàöèåíòà (16, 25).
Îñíîâíûå êðèòåðèè îöåíêè
 1965 ã. áûë ñîçäàí íåçàâèñèìûé êîìèòåò, êîòîðûé âîçãëàâèë Ä-ð Ãåíðè Áðèëë
(Henry Brill) èç Íüþ-éîðêñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî äåïàðòàìåíòà ïñèõè÷åñêîé ãèãèåíû,
äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì. Ñàì ïðîöåññ îöåíêè, êîòîðûé
íà÷àëñÿ â àâãóñòå 1964 ã., äëèëñÿ áîëåå øåñòè ëåò ïîä ðóêîâîäñòâîì Ä-ðà Ôðàíñà
Ðîó Ãèðèíãà (Frances Rowe Gearing) èç øêîëû îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ
ïðè Êîëóìáèéñêîì óíèâåðñèòåòå. Ä-ð Ãèðèíã îò÷èòûâàëñÿ ïåðåä êîìèòåòîì Ä-ðà
Þðèëëà äâàæäû â ãîä (21).
Îêîí÷àòåëüíûé îò÷åò áûë âûïóùåí â 1974 ã. (21). Ê òîìó ìîìåíòó îêîëî 17 500
ïàöèåíòîâ áûëî ïðèíÿòî â ïðîãðàììû ìåòàäîíà â ïÿòè ðàéîíàõ Íüþ-Éîðêà, à òàêæå
ðàéîíàõ Íàññàó, Ñàôîëêà è Âåñò÷åñòåðà, íà÷èíàÿ ñ ÿíâàðÿ 1964 ã. ïî äåêàáðü 1971
ã. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ äàííîãî îò÷åòà âêëþ÷àþò:
·
Íà äåêàáðü 1973 ã. â ñðåäíåì 77% ó÷àñòíèêîâ ïðîãðàììû ïðîøëè ïîëíûé
êóðñ ëå÷åíèÿ;
·
Ñðåäè ïåðâûõ 1 230 ïàöèåíòîâ, ïðèíÿòûõ â ïðîãðàììó, ó 35% íàáëþäàëîñü
çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ïðîäóêòèâíîñòè ñóùåñòâîâàíèÿ - íà ðàáîòå, ó÷åáå è
âåäåíèè äîìàøíåãî õîçÿéñòâà æåíùèíàìè - ïî ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûìè
ïîêàçàòåëÿìè íà íà÷àëî êóðñà ëå÷åíèÿ. Óâåëè÷åíèå ñîöèàëüíîé ïîëåçíîñòè
íà êîíåö 1973 ã. íàáëþäàëîñü ó âñåõ êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ, ïðèíÿòûõ â
62
ÃÊÆ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èòîãîâûé ïîêàçàòåëü, êîòîðûé îòðàæàåò êàê
ïðîäîëæèòåëüíîñòü, òàê è êà÷åñòâî æèçíè. Ïîêàçàòåëè êà÷åñòâà æèçíè áàçèðóþòñÿ
íà îöåíêàõ (“ïðåäïî÷òåíèÿõ”) ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ èëè ñîöèóìà, àññîöèèðîâàííûõ
ñ ðàçëè÷íûìè ñîñòîÿíèÿìè çäîðîâüÿ. Êà÷åñòâî æèçíè îïðåäåëÿåòñÿ ñîñòîÿíèåì
çäîðîâüÿ ïî ñïåöèàëüíîé øêàëå, ãäå 0 ñîîòâåòñòâóåò ñìåðòè, à 1 — àáñîëþòíîìó
çäîðîâüþ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ìåòîäîâ äëÿ ïîëó÷åíèÿ òàêèõ îöåíîê. Îäèí èç
ìåòîäîâ ïðåäëàãàåò ïàöèåíòó ðåøèòü, ñêîëüêî âðåìåíè çäîðîâîé æèçíè îí ãîòîâ
ïîòðàòèòü íà èçëå÷åíèå. Äðóãîé ìåòîä ïðåäëàãàåò ïàöèåíòó îïðåäåëèòü, íàñêîëüêî
îí ãîòîâ ðèñêîâàòü ñîáñòâåííîé æèçíüþ ðàäè èçëå÷åíèÿ. Îöåíêà ïðåäïî÷òåíèé
øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â çäðàâîîõðàíåíèè, íî äàííûé ìåòîä åùå íå ïðèìåíÿëñÿ
äëÿ îïðåäåëåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè â ñâÿçè ñ íåãàòèâíûìè ïîñëåäñòâèÿìè
çëîóïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè.
Êîýôôèöèåíò ðåíòàáåëüíîñòè îòðàæàåò â öèôðîâîì çíà÷åíèè ýôôåêòèâíîñòü
ïðåäëàãàåìûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ äëÿ ïðîäëåíèÿ êà÷åñòâåííîé æèçíè.
Èñïîëüçîâàíèå ñòàíäàðòíîãî àíàëèçà ïîçâîëÿåò ñðàâíèâàòü ýêîíîìè÷åñêóþ
ýôôåêòèâíîñòü ïðåäëàãàåìûõ íîâîââåäåíèé è òåì ñàìûì ïîìîãàåò ïðèíÿòü
ðåøåíèå î âíåäðåíèè òîãî èëè èíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ. Ýêñïåðòû ÑÎÇ íå óñòàíîâèëè
ñòàíäàðòà äëÿ ýêîíîìè÷åñêè ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ò.å. íàñêîëüêî íèçêèì äîëæåí
áûòü ïîêàçàòåëü ðåíòàáåëüíîñòè äëÿ òîãî, ÷òîáû ìåòîä ëå÷åíèÿ áûë îäîáðåí.
Ïðàêòèêà ïîêàçûâàåò, ÷òî ñèñòåìà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑØÀ ïðèíèìàåò
òåðàïåâòè÷åñêèå ìåòîäû, ñòîèìîñòü êîòîðûõ íå ïðåâûøàåò 50.000 äîëëàðîâ çà
ãîä êà÷åñòâåííîé æèçíè (28).
È, íàêîíåö, ãðàôèê èëëþñòðèðóåò çàêîí óáûâàþùåé äîõîäíîñòè. Ëå÷åíèå ïî
ïëàíó D äîðîæå è ýôôåêòèâíåå ëå÷åíèÿ ïî ïëàíó Â. Êðèâàÿ ãðàôèêà, ñîåäèíÿþùåãî
òî÷êè  è D èìååò áîëüøèé íàêëîí, ÷åì ãðàôèê íà îòðåçêå ÀÂ. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî
ðîñò êîýôôèöèåíòà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè â ïåðâîì ñëó÷àå âûøå, ÷åì
âî âòîðîì. Ýòî èëëþñòðèðóåò óíèâåðñàëüíûé ýêîíîìè÷åñêèé çàêîí óáûâàþùåé
äîõîäíîñòè. Ïðèâëå÷åíèå äîïîëíèòåëüíûõ ðåñóðñîâ íå îçíà÷àåò íåïðåìåííûé
ïðîïîðöèîíàëüíûé ðîñò ïðîèçâîäñòâà; ÷ðåçìåðíîå èñïîëüçîâàíèå ðåñóðñîâ ìîæåò
ïðèâåñòè ê òîìó, ÷òî ïðîöåññ ïðîèçâîäñòâà ñòàíåò êðàéíå íåýôôåêòèâíûì äëÿ
äîñòèæåíèÿ æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà. Àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïîìîãàåò
âûÿñíèòü, êàêèå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ ñëåäóåò ñ÷èòàòü ýôôåêòèâíûìè äëÿ
ïðîäëåíèÿ êà÷åñòâåííîé æèçíè, è îòêëîíèòü òå èç íèõ, ÷üè ïîêàçàòåëè ñëèøêîì
âûñîêè.
Ñëóæáà Îáùåñòâåííîãî Çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑØÀ ðàçðàáîòàëà ðÿä äðóãèõ
ðåêîìåíäàöèé îòíîñèòåëüíî ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè.
Êîìèññèÿ ðåêîìåíäîâàëà ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîöèàëüíîé
ïåðñïåêòèâû ñ òåì, ÷òîáû ó÷èòûâàòü âñå ðàñõîäû, ñâÿçàííûå ñ ïðèìåíåíèåì òîãî
èëè èíîãî ìåòîäà âîçäåéñòâèÿ. Ñëåäóÿ äàííîé ðåêîìåíäàöèè, ðàçðàáîòêè ïî
ëå÷åíèþ íàðêîçàâèñèìîñòè äîëæíû ó÷èòûâàòü ýêîíîìè÷åñêèé ýôôåêò òîãî èëè
èíîãî ìåòîäà âîçäåéñòâèÿ íà ñòîèìîñòü ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ, ðàñõîäû
ïàöèåíòîâ è îáùåñòâåííûõ ó÷ðåæäåíèé ñîöèàëüíîé ïîìîùè è ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ
îðãàíîâ.
Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå âûøåñêàçàííîå, ìû âûÿñíèì, êàêèì îáðàçîì àíàëèç
ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ìîæåò ïîìî÷ü â ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ î âêëþ÷åíèè
107
Ýòî ìåòîä ñðàâíåíèÿ ñòîèìîñòè è ýôôåêòèâíîñòè äâóõ èëè íåñêîëüêèõ
àëüòåðíàòèâíûõ ðåøåíèé. Ïîäîáíûå ñðàâíåíèÿ îñîáåííî ïîëåçíû â òîì ñëó÷àå,
åñëè îäèí èç ðàññìàòðèâàåìûõ âàðèàíòîâ ÿâëÿåòñÿ ñòàíäàðòíîé ïðîöåäóðîé,
ïîñêîëüêó îíè ïîçâîëÿþò òîìó, êòî äîëæåí ïðèíÿòü ðåøåíèå, îïðåäåëèòü, ÷òî ëó÷øå,
íîâîââåäåíèå èëè status quo. Íà ðèñóíêå ãðàôè÷åñêè îòîáðàæåíû ÷åòûðå óñëîâíûõ
âèäà ëå÷åíèÿ â çàâèñèìîñòè îò ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîêàçàòåëåé çàòðàò è
ðåçóëüòàòîâ. Îáðàòèòå âíèìàíèå íà òî, ÷òî ëþáàÿ èç òî÷åê ãðàôèêà ìîæåò îòðàæàòü
status quo.
Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ òîìó âàðèàíòó, êîòîðûé ñîêðàùàåò ðàñõîäû è óëó÷øàåò
ðåçóëüòàòû. Â îñíîâå ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ ëåæèò, òàê íàçûâàåìûé, ïðèíöèï
“ïðåâîñõîäñòâà”. Íà ãðàôèêå, âàðèàíò À âñåãäà ïðåäïî÷òèòåëüíåå âàðèàíòà Ñ,
ïîñêîëüêó ïðåäïîëàãàåò ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïðè ìåíüøèõ çàòðàòàõ.
Åñëè îäèí èç âàðèàíòîâ óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ðàñõîäîâ, òî
ïðèíöèï ïðåâîñõîäñòâà ïåðåñòàåò äåéñòâîâàòü. Íàïðèìåð, êóðñ ëå÷åíèÿ ïî ïëàíó
 ýôôåêòèâíåå ëå÷åíèÿ ïî ïëàíó À, íî ïðåäïîëàãàåò áîëüøèå ðàñõîäû. Ðåøåíèå
î ïðèåìëåìîñòè ïëàíà  ìîæåò áûòü ïðèíÿòî òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè ÷åëîâåê,
ïðèíèìàþùèé äàííîå ðåøåíèå, óáåæäåí â òîì, ÷òî ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè
ëå÷åíèÿ îïðàâäûâàåò åãî äîïîëíèòåëüíóþ ñòîèìîñòü. Àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè ïðåäîñòàâëÿåò ôîðìàëüíûå ñðåäñòâà äëÿ ïðèíÿòèÿ îáúåêòèâíîãî
ðåøåíèÿ.
Âî-ïåðâûõ, îáíàðóæåí ðîñò êîýôôèöèåíòà ðåíòàáåëüíîñòè. Äàííûé
êîýôôèöèåíò ðàâåí îòíîøåíèþ èçìåíåíèÿ ñòîèìîñòè ê èçìåíåíèþ ðåçóëüòàòîâ
ëå÷åíèÿ. Îáðàòèòå âíèìàíèå íà òî, ÷òî äëÿ âû÷èñëåíèÿ äàííîãî êîýôôèöèåíòà
íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü îäíîìåðíóþ ñèñòåìó èçìåðåíèÿ. Çàòåì ïîëó÷åííûé
êîýôôèöèåíò ñðàâíèâàåòñÿ ñ ïîðîãîâûì êðèòåðèåì ðåíòàáåëüíîãî ëå÷åíèÿ.
Äëÿ îáëåã÷åíèÿ ñðàâíåíèÿ ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, ýêñïåðòû Ñëóæáû
Îáùåñòâåííîãî Çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑØÀ (ÑÎÇ) (26) ðàçðàáîòàëè ñòàíäàðòíóþ
ïðîöåäóðó ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè. Äëÿ âû÷èñëåíèÿ
ðåíòàáåëüíîñòè áûëî ïðåäëîæåíî èñïîëüçîâàòü òàêîé ïîêàçàòåëü ðåçóëüòàòîâ
ëå÷åíèÿ êàê Ãîä Êà÷åñòâåííîé Æèçíè (ÃÊÆ), ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå øèðîêîå
ïðèìåíåíèå äàííîãî êðèòåðèÿ â àíàëèçå ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ
ìåòîäîâ ìåäèöèíñêîãî âîçäåéñòâèÿ.
ïðîãðàììó â ïåðèîä ñ 1964 ã. ïî 1971 ã.
Êîëè÷åñòâî àðåñòîâ ñíèçèëîñü ñ 201 íà 100 ÷åëîâåê-ëåò äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ
äî 1,24 àðåñòîâ íà 100 ÷åëîâåê-ëåò ïîñëå íà÷àëà ìåòàäîíîâîé òåðàïèè. Îêîëî
75% ïàöèåíòîâ âîîáùå íå ïîäâåðãàëèñü àðåñòó.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ
ëåò äî ïðèõîäà â ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó âñå ïàöèåíòû ïðèâëåêàëèñü ê
êðèìèíàëüíîé îòâåòñòâåííîñòè.
Îòñëåæèâàíèå 356 ïàöèåíòîâ, êîòîðûå áðîñèëè ëå÷åíèå, ïîêàçàëî, ÷òî
ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ âîçíèêàëè ïðîáëåìû ñ íàðêîçàâèñèìîñòüþ è
ïðåñòóïíîñòüþ: 38% áûëè àðåñòîâàíû, 26% ïðîõîäèëè äåòîêñèêàöèþ ïîñëå
ðåöèäèâà ñ ïîòðåáëåíèåì ãåðîèíà, 15% ïîïðîáîâàëè äðóãèå ëå÷åáíûå
ïðîãðàììû, íå ïðåäîñòàâëÿþùèå ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ, 6% óìåðëè, 7%
âåðíóëèñü â ïðîãðàììó ìåòàäîíîâîé òåðàïèè.
Îêîëî 25% ïàöèåíòîâ ïîòðåáëÿëè àëêîãîëü è íåîïèîèäíûå íàðêîòèêè (òàêèå,
êàê áàðáèòóðàòû, àìôåòàìèíû è êîêàèí). ×àùå âñåãî ýòî ñòàíîâèëîñü ïðè÷èíîé
èõ èñêëþ÷åíèÿ èç ïðîãðàììû. Àëêîãîëèçì áûë îñíîâíîé ïðîáëåìîé äëÿ
ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå ñòàðøå 30, à òàêæå äëÿ ÷åðíîêîæèõ ïàöèåíòîâ,
óïîòðåáëåíèå æå íåîïèîèäíûõ íàðêîòèêîâ áûëî îñíîâíîé ïðîáëåìîé äëÿ
áåëûõ ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå ìëàäøå 30 ëåò.
 íà÷àëå 1970õ ãã. â ïðîãðàììû ìåòàäîíà ñòàëî ïîñòóïàòü âñå áîëüøå
ïàöèåíòîâ ñ ñåðüåçíûìè, äàæå ñìåðòåëüíûìè, çàáîëåâàíèÿìè, âêëþ÷àÿ
áîëåçíè ñåðäöà, ðàê, íåâðîëîãè÷åñêèå è äðóãèå ðàññòðîéñòâà. Òàêàÿ òåíäåíöèÿ
îáóñëîâèëà íåîáõîäèìîñòü îòêðûòèÿ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì íà áàçå
ãîñïèòàëåé è äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé.
Óðîâåíü ñìåðòíîñòè ñðåäè ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ïðîãðàììå ëå÷åíèÿ, áûë
íåìíîãèì âûøå óðîâíÿ ñìåðòíîñòè ñðåäè íàñåëåíèÿ ã. Íüþ-Éîðê â âîçðàñòå
20-54 ëåò â ïåðèîä ñ 1969 ïî 1970 ãã. (7,6 è ñîîòâåòñòâåííî 5,6 óìåðøèõ íà
1000 íàñåëåíèÿ). Îäíàêî, óðîâåíü ñìåðòíîñòè ñðåäè ïàöèåíòîâ, áðîñèâøèõ
ïðîãðàììó ëå÷åíèÿ, áûë â òðè ðàçà âûøå, ÷åì óðîâåíü ñìåðòíîñòè ñðåäè
ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ïðîãðàììå (28,2 óìåðøèõ íà 1000 íàñåëåíèÿ). Ïðè
ýòîì ïðè÷èíîé ñìåðòè 64% óìåðøèõ èç ÷èñëà áðîñèâøèõ ïðîãðàììó ëå÷åíèÿ
áûëî óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ, òîãäà êàê äëÿ ïàöèåíòîâ, ïðîøåäøèõ ëå÷åíèå
àíàëîãè÷íûé ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 30%.
·
·
·
·
·
 1978 ã. Äîë è Æîçåô îïóáëèêîâàëè ñâîå èññëåäîâàíèå ïî 846 ïðîèçâîëüíî
îòîáðàííûì ïàöèåíòàì, êîòîðûå áûëè ïî òåì èëè èíûì ïðè÷èíàì èñêëþ÷åíû èç
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ã. Íüþ-Éîðêà (26). Ïîñëå îïðîñà ýòèõ ïàöèåíòîâ è èçó÷åíèÿ
äîêóìåíòàöèè ÷åðåç äâà ãîäà ïîñëå èõ óõîäà èç ïðîãðàììû áûëè îáíàðóæåíû
ñëåäóþùèå ôàêòû:
Òàáëèöà. Ñðàâíåíèå ñòîèìîñòè (cost) è ýôôåêòèâíîñòè (effectiveness) 4-õ
ãèïîòåòè÷åñêèõ ïðîãðàìì
106
·
·
Ëèøü 8% èñêëþ÷åííûõ ïàöèåíòîâ ÷óâñòâîâàëè ñåáÿ õîðîøî, íå âåðíóëèñü
ê ãåðîèíó, íå óïîòðåáëÿëè àëêîãîëü èëè íåîïèîèäíûå íàðêîòèêè, íå
ïîäâåðãàëèñü ïîâòîðíûì àðåñòàì.
64% âåðíóëèñü ê ãåðîèíó è ñòàëè âíîâü çàâèñèìûìè; 6% óïîòðåáëÿëè ãåðîèí
63
·
·
·
·
·
·
64
îäèí èëè äâà ðàçà â íåäåëþ; 22% èìåëè äðóãèå ñåðüåçíûå ïðîáëåìû,
ñâÿçàííûå ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ, íåîïèîèäíûõ íàðêîòèêîâ è
íàðóøåíèåì çàêîíà.
Îêîëî 66% ïàöèåíòîâ, êîòîðûå óøëè èç ïðîãðàììû “äîáðîâîëüíî” ñòàëè
âíîâü çàâèñèìûìè, ïðèíèìàëè ãåðîèí îäèí èëè äâà ðàçà â íåäåëþ, ëèáî
èìåëè ñåðüåçíûå ïðîáëåìû ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ, íåîïèîäèíûõ
íàðêîòèêîâ è ïðàâîíàðóøåíèÿìè, òîãäà êàê 98% äèðåêòèâíî èñêëþ÷åííûõ
ïàöèåíòîâ èìåëè àíàëîãè÷íûå ïðîáëåìû. Ñîîòâåòñòâåííî, 34% ïàöèåíòîâ,
óøåäøèõ äîáðîâîëüíî, è 2% èñêëþ÷åííûõ ÷óâñòâîâàëè ñåáÿ õîðîøî è íå
èìåëè ïðîáëåì ñ íàðêîçàâèñèìîñòüþ è ïðàâîíàðóøåíèÿìè.
Äëèòåëüíîñòü çàâèñèìîñòè îò ãåðîèíà, âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ïðîãðàììå
ëå÷åíèÿ è ñïîñîá îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ (íàïðèìåð, äîáðîâîëüíûé óõîä èëè
èñêëþ÷åíèå) ñòàëè îñíîâíûìè ôàêòîðàìè, îïðåäåëèâøèìè ñîñòîÿíèå
ïàöèåíòà ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ è âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâà. Ïîëîâàÿ è
ýòíè÷åñêàÿ ïðèíàäëåæíîñòü, à òàêæå óðîâåíü îáðàçîâàíèÿ íå âëèÿëè íà
ðåöèäèâ ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ. Ïàöèåíòû, êîòîðûå èìåëè ñòàæ
óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà ìåíåå ïÿòè ëåò, íàõîäèëèñü â ïðîãðàììå
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè îò òðåõ è áîëåå ëåò è çàêîí÷èëè êóðñ òåðàïèè, ÷àùå
÷óâñòâîâàëè ñåáÿ õîðîøî (íàïðèìåð, ó íèõ íå âîçíèêàëî ðåöèäèâà ñ
ïîòðåáëåíèåì ãåðîèíà) ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ, ÷åì ïàöèåíòû ñ áîëüøèì
ñòàæåì ïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ, ñðîêîì ïðåáûâàíèÿ â ïðîãðàììå ëå÷åíèÿ
ìåíåå òðåõ ëåò, êîòîðûå áûëè èñêëþ÷åíû èç ïðîãðàììû áåç ñîîòâåòñòâóþùåé
ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè (îíè îñòàâàëèñü áåçðàáîòíûìè, ïðîäîëæàëè
óïîòðåáëÿòü íàðêîòèêè è íàðóøàòü çàêîí).
Óðîâåíü ñìåðòíîñòè ñðåäè ïàöèåíòîâ, áðîñèâøèõ ëå÷åíèå, áûë â äâà ðàçà
âûøå, ÷åì ñðåäè ïàöèåíòîâ, îñòàâøèõñÿ â ïðîãðàììå. Çàáîëåâàíèÿ,
ñâÿçàííûå ñ àëêîãîëåì, áûëè íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ïðè÷èíîé ñìåðòè
ñðåäè ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ â ïðîãðàììå ëå÷åíèÿ. Íàðêîçàâèñèìîñòü è
ïåðåäîçèðîâêè, íà âòîðîì ìåñòå - àëêîãîëèçì è ñâÿçàííûå ñ íèì
çàáîëåâàíèÿ, áûëè îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ñìåðòíîñòè ñðåäè ïàöèåíòîâ,
áðîñèâøèõ ëå÷åíèå, ïðè ýòîì ñàìûå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ñìåðòíîñòè
íàáëþäàëèñü â ïåðâûå ìåñÿöû ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ è óõîäà èç
ïðîãðàììû.
Àëêîãîëèçì äëÿ 26% îïðîøåííûõ ñòàë îñíîâíîé ïðè÷èíîé óõîäà èç
ïðîãðàììû. Íåîáõîäèìî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî 80% ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ áûëè
ïðîáëåìû ñ àëêîãîëåì äî ïðèåìà â ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó, ïðîäîëæàëè
àêòèâíî ïèòü, íàõîäÿñü â ïðîãðàììå.
Ïîêàçàòåëü àðåñòîâ äî ïðèåìà â ïðîãðàììó äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå áðîñèëè
ëå÷åíèå â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà, áûë âûøå ïî ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûì
ïîêàçàòåëåì äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïðåáûâàëè â ïðîãðàììå áîëåå îäíîãî
ãîäà (1,5 ê 0,8 àðåñòîâ íà ÷åëîâåê-ëåò).
Îñíîâíûìè ôàêòîðàìè, îáóñëîâèâøèìè ïîâòîðíîå óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà
ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ, ñòàëè ñïîñîá îêîí÷àíèÿ ïðîãðàììû
ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ íàðêîçàâèñèìîñòè ìîãóò ñûãðàòü ñâîþ
ðîëü â ïðîöåññå èçìåíåíèÿ ñîöèàëüíîé ïîëèòèêè.
Äëÿ ðàñïðåäåëåíèÿ ôèíàíñîâ âñå ÷àùå ïðèìåíÿþò àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè ñ òåì, ÷òîáû îïðåäåëèòü, êàêèå èìåííî âèäû ìåäèöèíñêîé òåðàïèè
äîëæíû áûòü âêëþ÷åíû â ïðîãðàììû çäðàâîîõðàíåíèÿ. Àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè ìîæåò ïîìî÷ü â ðåøåíèè âîïðîñà î âêëþ÷åíèè ìåòàäîíîâîé
òåðàïèè â ïðîãðàììû çäðàâîîõðàíåíèÿ è îá ýêîíîìè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòè
íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì. Áîëåå òîãî, ïîäîáíûé àíàëèç ìîæåò áûòü
èñòî÷íèêîì èíôîðìàöèè, íåîáõîäèìîé äëÿ îïðåäåëåíèÿ ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè òàêèõ íîâîââåäåíèé, êàê èíòåíñèâíàÿ ñîöèàëüíàÿ ïîìîùü è
êîíòðàêòû, â ñîîòâåòñòâèå ñ êîòîðûìè, ïàöèåíòû ÌÇÒ â ñëó÷àå íåóêîñíèòåëüíîãî
ñîáëþäåíèÿ ìåäèöèíñêèõ ïðåäïèñàíèé ïîîùðÿþòñÿ âàó÷åðàìè èëè íàëè÷íûìè
äåíüãàìè.
Ïîëíûé àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè äîëæåí îòðàæàòü âëèÿíèå
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè íà ñîîòâåòñòâóþùèå ìåäèöèíñêèå çàòðàòû. Ê ñîïóòñòâóþùèì
çàáîëåâàíèÿì, ñâÿçàííûì ñ îïèîèäíîé çàâèñèìîñòüþ, îòíîñÿòñÿ ÂÈ×, ãåïàòèò,
ýíäîêàðäèò, ïåðåäîçèðîâêè, èíôåêöèè ìÿãêèõ òêàíåé è ìíîãèå äðóãèå çàáîëåâàíèÿ
(19). Ëå÷åíèå ïîäîáíûõ çàáîëåâàíèé òðåáóåò íåìàëûõ ôèíàíñîâûõ çàòðàò.
Íàïðèìåð, ñòîèìîñòü ïîæèçíåííîãî ëå÷åíèÿ (lifetime cost of treatment) ÂÈ×
îöåíèâàåòñÿ â 103.552 äîëëàðîâ (íà 1999 ãîä) (20). ÂÈ×-ïîëîæèòåëüíûå ïàöèåíòû,
ó êîòîðûõ íå ðàçâèëñÿ ÑÏÈÄ, òðåáóþò áîëüøèõ çàòðàò â òîì ñëó÷àå, åñëè îíè
ÿâëÿþòñÿ ÏÈÍàìè (21). Çàòðàòû íà ëå÷åíèå áîëüíûõ ÑÏÈÄîì óâåëè÷èâàþòñÿ íà
38% âìåñòå ñ ðîñòîì ðàñõîäîâ ïî îðãàíèçàöèè äëèòåëüíîãî óõîäà (22) â ñëó÷àå,
åñëè îíè ÿâëÿþòñÿ ÏÈÍàìè (23).
Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ìåòàäîíîì ñîêðàùàåò ðàñõîäû ó÷ðåæäåíèé
ñîöèàëüíîé ïîìîùè è ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ (24, 25). Òå, êòî îïðåäåëÿåò
ñîöèàëüíóþ ïîëèòèêó, áóäóò çàèíòåðåñîâàíû â òîì, ÷òîáû àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè òàêæå îòðàæàë âëèÿíèå ëå÷åíèÿ íà ðàçìåðû ñîöèàëüíûõ ðàñõîäîâ.
Äàííàÿ ðàáîòà ðàññìàòðèâàåò ïóáëèêàöèè ïî ÌÇÒ ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè
çðåíèÿ.  ñòàòüå îïèñûâàþòñÿ ðàçëè÷íûå ìåòîäû ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà
ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è ðàññìàòðèâàþòñÿ ñëåäóþùèå êëþ÷åâûå âîïðîñû:
à) Cëåäóåò ëè ïðåäëàãàòü ìåòàäîíîâîå ëå÷åíèå â êà÷åñòâå âûãîäíîé ñòðàòåãèè
îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ? á) Êàêîé äîëæíà áûòü äîçèðîâêà ìåòàäîíà? â)
Êàêóþ ïñèõîñîöèàëüíóþ ïîìîùü ñëåäóåò îêàçûâàòü? ã) Êàê äîëãî ñëåäóåò
ïðîäîëæàòü ìåòàäîíîâàÿ ïîääåðæêà? ä) Ñëåäóåò ëè ïðèìåíÿòü äðóãèå ïðîãðàììû
âîçäåéñòâèÿ? Â äàííîé ðàáîòå íå òîëüêî ðàññìàòðèâàþòñÿ ïóáëèêàöèè ïî
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè, ãäå èñïîëüçîâàëèñü ýêîíîìè÷åñêèå ìåòîäû îöåíêè, íî è
èññëåäóþòñÿ äàííûå, ïîëó÷åííûå â õîäå íàó÷íûõ íàáëþäåíèé è êëèíè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèé.  äàëüíåéøåì ìû âûäâèãàåì ãèïîòåçû îòíîñèòåëüíî ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè ïðåäëàãàåìûõ íîâøåñòâ â îáëàñòè ìåòàäîíîâîé òåðàïèè.
Ìåòîäû ïðîâåäåíèÿ àíàëèçà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè
Àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ÿâëÿåòñÿ âñïîìîãàòåëüíûì ñðåäñòâîì
â õîäå ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ îá îêàçàíèè òîãî èëè èíîãî âèäà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
105
Ñòîèìîñòü äîïîëíèòåëüíûõ äîç ïðåïàðàòà íè÷òîæíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîëüçîé îò
ïðèìåíåíèÿ ïðàâèëüíîé äîçèðîâêè. Ìíîãèå ìåòàäîíîâûå ïðîãðàììû îãðàíè÷èâàþò
êóðñ ëå÷åíèÿ ñðîêîì äî øåñòè ìåñÿöåâ, íî ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñòîëü
êðàòêèõ êóðñîâ âûçûâàåò ñîìíåíèå. Ìåäèöèíñêàÿ ìîäåëü ïîääåðæèâàþùåé
òåðàïèè ìåòàäîíîì ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðîñòó ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè
äîëãîñðî÷íîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ. Ïðîãðàììû, ãäå èñïîëüçóåòñÿ ñèñòåìà
ïîîùðåíèÿ ïàöèåíòîâ â ñëó÷àå îòðèöàòåëüíîãî àíàëèçà ìî÷è íà íàëè÷èå
íàðêîòèêîâ, îêàçàëèñü âåñüìà ýôôåêòèâíûìè ñ òî÷êè çðåíèÿ ñîêðàùåíèÿ
íåçàêîííîãî ïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ, íî ïðåæäå, ÷åì îíè ïîëó÷àò øèðîêîå
ðàñïðîñòðàíåíèå, íåîáõîäèìî äîêàçàòü èõ ýêîíîìè÷åñêóþ ýôôåêòèâíîñòü.
Âûâîäû: Ñïåöèàëèñòû, çàíèìàþùèåñÿ âû÷èñëåíèåì ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè, äîëæíû îöåíèâàòü ïîñëåäñòâèÿ çëîóïîòðåáëåíèÿ ïñèõîàêòèâíûìè
âåùåñòâàìè ñ òî÷êè çðåíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè êà÷åñòâåííîé æèçíè (Quality-Adjusted Life Years), ÷òî ïðèäàñò äîïîëíèòåëüíîå çíà÷åíèå ðåçóëüòàòàì èõ
èññëåäîâàíèé äëÿ äàëüíåéøåãî óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäèêè ëå÷åíèÿ. Ýòî
ïîçâîëèò ñðàâíèòü ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè íàðêîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, êàê ìåæäó
ñîáîé, òàê è ñ äðóãèìè ïðîãðàììàìè ìåäèöèíñêîãî âìåøàòåëüñòâà.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìåòàäîí, àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè
(ðåíòàáåëüíîñòü).
(äîáðîâîëüíûé óõîä ëèáî èñêëþ÷åíèå), ñòàæ óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ äî
ïðèõîäà â ïðîãðàììó, òðóäîâîé ñòàòóñ íà ìîìåíò èñêëþ÷åíèÿ.
 ñåðåäèíå 80õ ãã. Áîëëîì è Ðîññîì áûëà ïðîâåäåíà îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè
ïðîãðàìì ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè (27), îíè îòñëåäèëè ïîñëåäóþùóþ
æèçíü 617 ïàöèåíòîâ ìóæñêîãî ïîëà øåñòè ïðîãðàìì, ðàñïîëîæåííûõ â òðåõ
îñíîâíûõ ìåòðîïîëèÿõ ñ êðóïíûìè ïîïóëÿöèÿìè ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà – ÍüþÉîðêå, Ôèëàäåëüôèè è Áàëòèìîðå. Ôàêòîðû, îïèñàííûå â äàííîì èññëåäîâàíèè,
âêëþ÷àëè â ñåáÿ êðèìèíàëüíîñòü, óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà è äðóãèõ íàðêîòèêîâ, è
îòñëåæèâàíèå ïàöèåíòîâ, êîòîðûå óøëè èç ïðîãðàìì â ïåðèîä ïðîâåäåíèÿ
èññëåäîâàíèÿ. Áûëè òàêæå îöåíåíû óðîâåíü àäìèíèñòðèðîâàíèÿ êàæäîãî ïðîåêòà
è ñïåêòð ïðåäîñòàâëÿåìûõ óñëóã.
·
Ââåäåíèå
Ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ìåòàäîíîì ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ýôôåêòèâíûé ìåòîä
ëå÷åíèÿ îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè. Áëàãîäàðÿ äàííîé ìåòîäèêå ñîêðàùàåòñÿ
èíúåêöèîííîå óïîòðåáëåíèå íàðêîòèêîâ è ñîâìåñòíîå èñïîëüçîâàíèå èãë (1-6), à
òàêæå îáùàÿ ñìåðòíîñòü â ñâÿçè ñ ÷ðåçìåðíûì óïîòðåáëåíèåì îïèàòîâ ïóòåì
èíúåêöèè (7-9). Ê ñîæàëåíèþ, áîëüøèíñòâî èç òåõ, êîìó áû ìîã ïîìî÷ü ìåòàäîí,
åãî íå ïîëó÷àþò.  ÑØÀ íàñ÷èòûâàåòñÿ îò 1 äî 1.5 ìèëëèîíîâ ïîòðåáèòåëåé
èíúåêöèîííûõ íàðêîòèêîâ (ÏÈÍ) (10-12), èç ÷èñëà êîòîðûõ îò 600 äî 800 òûñÿ÷
çàâèñèìû îò ãåðîèíà. Íà 1998 ãîä â ÑØÀ íàñ÷èòûâàëîñü 179 òûñÿ÷ (13) ïàöèåíòîâ,
ïðîõîäÿùèõ êóðñ ìåòàäîíîâîé òåðàïèè.
Ìíîãèå ó÷ðåæäåíèÿ, ôèíàíñèðóþùèå çäðàâîîõðàíåíèå, âêëþ÷àÿ ïðîãðàììû
ìåäèöèíñêîé ïîìîùè (Medicaid) 25 øòàòîâ è ïðîãðàììû ïî óïðàâëåíèþ
çäðàâîîõðàíåíèåì äîïîëíèòåëüíûõ 11 øòàòîâ, íå ïîêðûâàþò ðàñõîäû íà
ìåòàäîíîâîå ëå÷åíèå (14). Âàæíûì èñòî÷íèêîì ôèíàíñèðîâàíèÿ ëå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ
íàëè÷íûå âûïëàòû ñàìèìè ïàöèåíòàìè, à íåñïîñîáíîñòü îïëàòèòü ëå÷åíèå
ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îäíó èç îñíîâíûõ ïðè÷èí åãî ïðåêðàùåíèÿ (15). Äàæå åñëè
ïàöèåíòû ñìîãóò çàïèñàòüñÿ íà êóðñ ìåòàäîíîâîé òåðàïèè, îíè ìîãóò íå ïîëó÷èòü
îïòèìàëüíîãî ëå÷åíèÿ. Ìíîãèå ïðîãðàììû íå âûïîëíÿþò òåðàïåâòè÷åñêèå
ïðåäïèñàíèÿ îòíîñèòåëüíî äëèòåëüíîñòè ëå÷åíèÿ, ïðåäîñòàâëåíèÿ
ïñèõîñîöèàëüíîé ïîìîùè èëè äîçèðîâêè ìåòàäîíà (16, 17).
Äîñòóïíîñòü ìåòàäîíîâîé òåðàïèè è ñòðóêòóðà òåðàïåâòè÷åñêèõ ïðîãðàìì
îáóñëàâëèâàþòñÿ ìíîãèìè ôàêòîðàìè. Ìîðàëüíûå è ïîëèòè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ
â îòíîøåíèè îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè ñûãðàëè íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ïðîöåññå
ôîðìèðîâàíèÿ àìåðèêàíñêîé ñèñòåìû ëå÷åíèÿ (18). Îäíàêî íîâûå ïóáëèêàöèè ïî
104
·
·
77% ïàöèåíòîâ ïðåêðàòèëè âíóòðèâåííîå óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà â òå÷åíèå
øåñòè ìåñÿöåâ. Ïîñëå ó÷àñòèÿ â ïðîãðàììå ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 4,5 ëåò 92%
ïàöèåíòîâ ïðåêðàòèëè óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà, 96% ïåðåñòàëè óïîòðåáëÿòü
áàðáèòóðàòû è àìôåòàìèíû, à 83% - êîêàèí. Äîçèðîâêà ìåòàäîíà ñûãðàëà
âàæíóþ ðîëü â ñîêðàùåíèè óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà, íåçàâèñèìî îò ïðîãðàììû,
â êîòîðîé íàõîäèëñÿ ïàöèåíò.  òå÷åíèå 30 äíåé äî ïðîâåäåíèÿ èíòåðâüþ ñ
ïàöèåíòîì è åãî ïîëíîãî ìåäèöèíñêîãî îáñëåäîâàíèÿ â ïåðâûå ìåñÿöû
èññëåäîâàíèÿ, 28% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ìåíåå 45 ìã ìåòàäîíà â äåíü,
óïîòðåáëÿëè ãåðîèí â îòëè÷èå îò 4,5% ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîëó÷àëè 46 è áîëåå
ìã ìåòàäîíà â äåíü. Îäíîâðåìåííî, ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå 71 è áîëåå ìã
ìåòàäîíà â äåíü, âîîáùå íå óïîòðåáëÿëè ãåðîèí.
Ñðåäè ïàöèåíòîâ, íàõîäèâøèõñÿ â ïðîãðàììå â òå÷åíèå øåñòè ìåñÿöåâ è
äîëåå, íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå âñåõ âèäîâ êðèìèíàëüíîé àêòèâíîñòè íà 79%
ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîêàçàòåëÿìè äî âñòóïëåíèÿ â ïðîãðàììó. Ñíèæåíèå
ïîêàçàòåëåé êðèìèíàëüíîé àêòèâíîñòè íåïîñðåäñòâåííî çàâèñåëî îò âðåìåíè
ïðåáûâàíèÿ â ïðîãðàììå, ïðè ýòîì ïàöèåíòû, íàõîäèâøèåñÿ â ïðîãðàììå
ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå òðåõ è áîëåå ëåò, ñîâåðøàëè ìåíüøå ïðåñòóïëåíèé, ÷åì
ïàöèåíòû, íàõîäèâøèåñÿ â ïðîãðàììå ìåíåå òðåõ ëåò.
82% èç 105 ïàöèåíòîâ, áðîñèâøèõ ëå÷åíèå, âåðíóëèñü ê ãåðîèíó â òå÷åíèå
ïîñëåäóþùèõ 12 ìåñÿöåâ. Èç 23 ïàöèåíòîâ â ýòîé ãðóïïå, êîòîðûå óøëè â
“õîðîøåì ñîñòîÿíèè” (ò.å. ñîöèàëüíî ðåàáèëèòèðîâàííûìè, íå óïîòðåáëÿÿ
íàðêîòèêè, ïðîéäÿ êîíñóëüòèðîâàíèå è äîñòèãíóâ ïîëíîé îòìåíû îò ìåòàäîíà),
16 (69,5%) èìåëè ðåöèäèâ â òå÷åíèå ïîñëåäóþùåãî ãîäà. Ñåìåðî (30,4%) íå
âåðíóëèñü ê íàðêîòèêàì.
Áîëë è Ðîññ îòìåòèëè, ÷òî àäìèíèñòðèðîâàíèå è óïðàâëåíèå ïðîãðàììîé âëèÿëè
íà ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ. Ïðîãðàììû, èìåâøèå øèðîêèé ïåðå÷åíü óñëóã
è êâàëèôèöèðîâàííûé ïåðñîíàë, äîáèâàëèñü ëó÷øèõ óñïåõîâ. Ïîçèòèâíûå
ðåçóëüòàòû â áîëüøåé ìåðå çàâèñåëè îò êîëè÷åñòâà è êà÷åñòâà ïðåäîñòàâëÿåìûõ
óñëóã, ÷åì îò ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ïðîãðàììó.
65
Èññëåäîâàòåëè âûäâèíóëè ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî äëÿ ðàçâèòèÿ ïðîãðàìì íåîáõîäèìî
ñîçäàíèå äîïîëíèòåëüíûõ âûñîêîêà÷åñòâåííûõ óñëóã.
Ýêîíîìè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü (ðåíòàáåëüíîñòü) ìåòàäîíîâîé
çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè
Èññëåäîâàíèÿ Ãèðèíãà è Øâàéöåðà (Gearing and Schweitzer) (21), Äîëà è Äæîçåôà
(Dole and Joseph) (26), Áîëëà è Ðîññà (Ball and Ross) (27) îïðåäåëÿþò ìåòàäîíîâóþ
çàìåñòèòåëüíóþ òåðàïèþ êàê êîððåêòèðóþùóþ, à íå ëå÷åáíóþ. Äîêàçàíî, ÷òî
áîëüøèíñòâî òåõ, ó êîãî ïðîèçîøëà ïîëíàÿ îòìåíà ìåòàäîíà, âåðíóëèñü ê
óïîòðåáëåíèþ ãåðîèíà (28). Ïðèòîì, ÷òî ìåíüøèé ñòàæ óïîòðåáëåíèÿ ãåðîèíà è
áîëåå äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå â ïðîãðàììå ëå÷åíèÿ è ñîöèàëüíàÿ ñòàáèëèçàöèÿ
ïðåäîïðåäåëÿþò àáñòèíåíöèþ ëèøü äëÿ íåáîëüøîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ, óñïåõ èëè
ïðîâàë ëå÷åíèÿ ÷åòêî ïðåäñêàçàòü íåâîçìîæíî (26). Îäíàêî, èññëåäîâàíèå Äå
Àííüî (D’Aunno) 1995 ã., ïðîâåäåííîå ïî îòäåëüíûì êëèíèêàì ÑØÀ, äîêàçàëî, ÷òî
â áîëüøèíñòâå êëèíèê ïîëíàÿ îòìåíà òðåáóåòñÿ ëèøü ïîñëå îäíîãî ãîäà ëå÷åíèÿ
(29). Ïàöèåíòîâ òàêæå ìîãóò èñêëþ÷àòü çà íåâûïîëíåíèå òðåáîâàíèé ïðîãðàììû
ëå÷åíèÿ, âêëþ÷àÿ ïðîäîëæåíèå óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ èëè äàæå íåóäàâøóþñÿ
ïîïûòêó óñòðîèòüñÿ íà ðàáîòó (30).
Äîçèðîâêà ìåòàäîíà ñ÷èòàåòñÿ âàæíûì ôàêòîðîì, âëèÿþùèì íà
óäåðæàíèå ïàöèåíòà â ïðîãðàììå. Óîòåðñ è Ïðàéñ (Watters and Price) ïðîâåëè îöåíêó
44 ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì â ÑØÀ è îáíàðóæèëè, ÷òî äîçèðîâêà ìåòàäîíà ÿâëÿåòñÿ
÷óòü ëè íå åäèíñòâåííûì ñóùåñòâåííûì ôàêòîðîì, âëèÿþùèì íà óäåðæàíèå
ïàöèåíòà â ïðîãðàììå (31). Êàïëåõîðí è Áåëë (Caplehorn and Bell) îòìå÷àþò
àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû â Àâñòðàëèè (32). Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå 80 ìã/äåíü è
áîëåå èìåþò áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè ïðåáûâàíèÿ â ïðîãðàììå, ÷åì ïàöèåíòû,
ïîëó÷àâøèå ìåíüøå ìåòàäîíà è óïîòðåáëÿâøèå äî ýòîãî ìåíüøå ãåðîèíà. Ôàêòîðû,
ñïîñîáñòâóþùèå ïîëó÷åíèþ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ, òàêèå êàê
òðóäîóñòðîéñòâî, óðîâåíü îáðàçîâàíèÿ è ñíèæåíèå êðèìèíàëüíîñòè, îêàçûâàëè
ìåíåå çíà÷èòåëüíîå âëèÿíèå íà óäåðæàíèå ïàöèåíòà â ïðîãðàììå, ÷åì äîçèðîâêà
ïðåïàðàòà. Ëåàâèò (Leavitt) â ñâîåì îò÷åòå îòìå÷àåò, ÷òî äîçû â ðàçìåðå 100 ìã/
äåíü è äàæå òàêèå êðóïíûå äîçû êàê 780 ìã/äåíü áåçîïàñíû è íåîáõîäèìû äëÿ
èçáàâëåíèÿ îò îïèîèäíîé, à â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ è îò àëêîãîëüíîé è äðóãîé
íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè (20). Õàðòåëü (Hartel) äîêàçûâàåò, ÷òî äîçû ìåòàäîíà
áîëåå 80 ìã â äåíü ïîçâîëÿþò óáåðå÷ü ïàöèåíòà îò çàðàæåíèÿ ÂÈ× â áîëüøåé
ñòåïåíè, ÷åì ìåíüøèå äîçû (33).
Íåñìîòðÿ íà ýòî, ìíîãèå ïðîãðàììû íå ïðèäåðæèâàþòñÿ ðàçðàáîòàííûõ
ìåäèöèíñêèõ èíñòðóêöèé ïî äîçèðîâêå. Äå Àííüî (D’Aunno) îòìå÷àåò, ÷òî ñðåäíÿÿ
äíåâíàÿ äîçà ìåòàäîíà â áîëüøèíñòâå êëèíèê ñîñòàâëÿåò 59 ìã, êîòîðàÿ ïî îáúåìó
ìåíüøå, ÷åì ìèíèìàëüíàÿ äîçà, îïðåäåëåííàÿ â ìåäèöèíñêèõ ñõåìàõ äîçèðîâêè.
Áîëåå òîãî, â 66% êëèíèê ìàêñèìàëüíî äîïóñòèìûå äîçèðîâêè ñîñòàâëÿëè 80-100
ìã (29), íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ìíîãèì ïàöèåíòàì íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü 100-120 ìã,
à íåêîòîðûå òðåáóþò åùå áîëüøèõ äîç. Ïðè ýòîì äî ñèõ ïîð äåéñòâóþò èíñòðóêöèè,
ïðåäïèñûâàþùèå ïðèìåíåíèå àáñîëþòíî íåäåéñòâåííûõ äîç ìåòàäîíà â ðàçìåðå
The Cost-Effectiveness of Methadone Maintenance
Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ è äîçèðîâêà ìåòàäîíà
66
Ïîë Ã. Áàðíåòò è Ñàëëè Ñ. Õüþ
Paul G. Barnett, Ph.D., and Sally S. Hui, B.A.
From: The Mount Sinai Journal of Medicine Vol.67 5 & 6 October/November 2000
Êðàòêîå ñîäåðæàíèå
Ïðåäèñòîðèÿ: Íåñìîòðÿ íà ýôôåêòèâíîñòü ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé
òåðàïèè (ÌÇÒ) ñ òî÷êè çðåíèÿ ñíèæåíèÿ èíúåêöèîííîãî óïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêîâ,
ñîâìåñòíîãî èñïîëüçîâàíèÿ èãë è îáùåé ñìåðòíîñòè â ñâÿçè ñî çëîóïîòðåáëåíèåì
îïèàòàìè, ìíîãèå ìåäèöèíñêèå ïðîãðàììû íå ïðåäóñìàòðèâàþò èëè äîïóñêàþò
ëèøü ÷àñòè÷íîå èñïîëüçîâàíèå ìåòàäîíà, à ìíîãèå ìåäèöèíñêèå ñïåöèàëèñòû íå
ñîáëþäàþò òåðàïåâòè÷åñêèå ïðåäïèñàíèÿ îòíîñèòåëüíî äîçèðîâêè,
ïðîäîëæèòåëüíîñòè êóðñà ëå÷åíèÿ èëè ïðåäîñòàâëåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ óñëóã.
Ìîðàëüíûå è ïîëèòè÷åñêèå ñîîáðàæåíèÿ ñûãðàëè íåìàëîâàæíóþ ðîëü â ïðîöåññå
ôîðìèðîâàíèÿ àìåðèêàíñêîé ìîäåëè ëå÷åíèÿ. Îöåíêà ýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè ìåòàäîíà ìîæåò ïîâëèÿòü íà èçìåíåíèå ñîöèàëüíîé ïîëèòèêè.
Ìåòîäû: Àíàëèç ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè (ðåíòàáåëüíîñòè)
ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ñðàâíåíèÿ íîâûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ñ óæå ñóùåñòâóþùèìè
ñòàíäàðòíûìè ïðîöåäóðàìè. Ñîîòíîøåíèå ñòîèìîñòè ëå÷åíèÿ è êîíå÷íîãî
òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà èñïîëüçóåòñÿ äëÿ âû÷èñëåíèÿ êîýôôèöèåíòà
ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè, íà îñíîâàíèè êîòîðîãî ïðèíèìàåòñÿ ðåøåíèå î
ïðèåìëåìîñòè íîâûõ ìåòîäîâ. Ëèòåðàòóðà ïî çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè ìåòàäîíîì
èçó÷àþòñÿ ñ ýêîíîìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, ïðè ýòîì îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ
ïÿòè êëþ÷åâûì âîïðîñàì: 1) ñëåäóåò ëè ñ÷èòàòü ìåòàäîí òåðàïåâòè÷åñêè ïîëåçíûì
ñðåäñòâîì; 2) êàêîé óðîâåíü âñïîìîãàòåëüíûõ óñëóã ñ÷èòàòü îïòèìàëüíûì; 3) êàêîé
äîëæíà áûòü äîçèðîâêà ìåòàäîíà; 4) êàê äîëãî ñëåäóåò ïðîäîëæàòü êóðñ ëå÷åíèÿ;
5) ñëåäóåò ëè ñîñòàâëÿòü êîíòðàêò íà ëå÷åíèå.
Ðåçóëüòàòû: Ðàñøèðåííûé äîñòóï ê ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìåòàäîíîì
äàåò ïðèðîñò êîýôôèöèåíòà ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè íå ìåíåå ÷åì íà $11
000 íà Ãîä Êà÷åñòâåííîãî Óðîâíÿ Æèçíè (Quality-Adjusted Life Year). Ýòî ãîðàçäî
âûãîäíåå ìíîãèõ øèðîêî èñïîëüçóåìûõ ìåòîäèê ëå÷åíèÿ, è óñòàíîâëåíèå äàííîãî
ôàêòà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì àðãóìåíòîì â ïîëüçó âêëþ÷åíèÿ ìåòàäîíà â ïðîãðàììû
çäðàâîîõðàíåíèÿ. Âàæíîå ìåñòî â ìåòàäîíîâîé òåðàïèè çàíèìàþò
âñïîìîãàòåëüíûå óñëóãè, îñîáåííî íà ïåðâîì ýòàïå ëå÷åíèÿ, îäíàêî ñîáðàííûõ
äàííûõ íåäîñòàòî÷íî äëÿ òîãî, ÷òîáû ðåøèòü, êàêèì äîëæíî áûòü îïòèìàëüíîå
êîëè÷åñòâî óñëóã. Ìíîãî÷èñëåííûå ñâèäåòåëüñòâà ãîâîðÿò î òîì, ÷òî ðàçëè÷íûå
ìåäèöèíñêèå ïðîãðàììû ïðåäïèñûâàþò íåàäåêâàòíóþ äîçèðîâêó ìåòàäîíà.
103
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
102
Treatment of Heroin Addicts in New York City,” in Proceedings, Third
Methadone Conference, Table 1, p. 3.
Ibid.
Ibid., Appendix B, p. 16.
Ibid., Table 1, p. 3.
Ibid.
Frances R. Gearing, “Progress Report of Evaluation of Methadone Maintenance
Program, as of March 31, 1968,” in Proceedings of the First National Conference
on Methadone Treatment, New York, June 1968, supported by Health Research
Council, New York City; New York State Narcotic Addiction Control Commission,
and National Association for the Prevention of Addiction (NAPAN); mimeographed,
unpublished, p. 5. Hereinafter cited as Proceedings, First Methadone Conference.
Ibid.
Frances R. Gearing, “Successes and Failures,” p. 8.
Vincent P. Dole, in Proceedings, First Methadone Conference, pp. 16-17.
Ibid., p. 17.
Ibid.
Vincent P. Dole, Marie E. Nyswander, and Alan Warner, “Successful Treatment of
750 Criminal Addicts,” JAMA, 206 (December 16, 1968): 2710-2711.
Frances R. Gearing, “Data to Accompany Presentation Evaluation of Methadone
Maintenance Treatment Program,” paper presented at Second National Conference on Methadone Treatment, New York, October 1969, Fig. 11.
Proceedings, First Methadone Conference, p. 10-B.
Frances R. Gearing, in Proceedings, Third Methadone Conference, Fig. 9, p. 12.
Proceedings, First Methadone Conference, Fig. 3, p. 22.
Ibid., Fig. 1, p. 20.
Frances R. Gearing, in Proceedings, Third Methadone Conference, Fig. 10, p. 13.
Ibid., Fig. 11, p. 14.
Vincent P. Dole, in Proceedings, First Methadone Conference, p. 17.
Ibid.
Ronald Bayer, Letter to the Editor, New York Times, July 20, 1971.
Frances R. Gearing, in testimony before House Select Committee on Crime, April
27,1971, p. 116.
Frances R. Gearing, “Evaluation of Methadone Maintenance Treatment Program,
Progress Report Through March 31, 1969,” unpublished, p, 7.
Carl D. Chambers, Dean V. Babst, and Alan Warner, “Characteristics Predicting
Long-Term Retention in-& Methadone Maintenance Program,” Proceedings, Third
Methadone Conference, pp. 140-143.
Ibid.
20, 30 è 50 ìã (34,35). Äåïàðòàìåíò ïî âîïðîñàì ïðîôèëàêòèêè àëêîãîëèçìà è
çëîóïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêàìè øòàòà Íüþ-Éîðê äîáèëñÿ ðàçðåøåíèÿ äëÿ
òåðàïåâòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ïðîïèñûâàòü äî 150 ìã ìåòàäîíà â äåíü òåì
ïàöèåíòàì, êîòîðûå ïðîäîëæàþò óïîòðåáëÿòü ãåðîèí. Ïðåäïèñàíèå äîç ñâûøå
óêàçàííîãî ìàêñèìóìà òðåáóþò îôèöèàëüíîãî ðàçðåøåíèÿ è îáîñíîâàíèÿ.
Çëîóïîòðåáëåíèå íåñêîëüêèìè âèäàìè íàðêîòèêîâ
Ñëó÷àè óïîòðåáëåíèÿ íåíàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñðåäè ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà
áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû Ëåíãðîäîì (Langrod) åùå â 1967 ã. (36) Îí îòìåòèë, ÷òî
91% èç 413 ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà, êîòîðûå ñòàëè ó÷àñòíèêàìè íüþ-éîðêñêîé
îáùåñòâåííîé ïðîãðàììû, ïðèçíàëè, ÷òî óïîòðåáëÿëè òàêæå è äðóãèå íàðêîòèêè,
ïðè ýòîì 55% óïîòðåáëÿëè ÷åòûðå è áîëåå âèäîâ íåëåãàëüíûõ íàðêîòèêîâ. Ñðåäè
ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ, ïî ïîñëåäíèì ñòàòèñòè÷åñêèì
äàííûì 40% ïðèíèìàþò êîêàèí èëè êðýê íà ìîìåíò ïðèåìà â ïðîãðàììó. Êðååê
îòìå÷àåò, ÷òî â 1970õ ãã. ó 20% ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì áûëè ñåðüåçíûå
ïðîáëåìû ñ àëêîãîëåì äî ïðèåìà â ïðîãðàììó (37). Äæîçåô è Àïïåëü îïðåäåëèëè,
÷òî çàáîëåâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ àëêîãîëèçìîì, ñòàëè îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòíîñòè
ñðåäè ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, è ïðèáëèçèòåëüíî â 23% ñëó÷àåâ
èñêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòîâ èç ïðîãðàììû ïðè÷èíîé áûë èìåííî àëêîãîëèçì (38).
Ïîñêîëüêó ïàöèåíòû óïîòðåáëÿëè äðóãèå âèäû íàðêîòèêîâ è àëêîãîëü äî
ïîñòóïëåíèÿ â ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó, ïðè ïðèåìå ïàöèåíòà â ïðîãðàììó
íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êîìïëåêñíóþ îöåíêó ïðîáëåìû è ðåêîìåíäîâàòü
íåîáõîäèìîå ëå÷åíèå. Ïàöèåíòû, èìåþùèå ñåðüåçíûå íåðâíûå ðàññòðîéñòâà è
íàõîäÿùèåñÿ â ñîñòîÿíèè äåïðåññèè, òàêæå ìîãóò âåðíóòüñÿ ê óïîòðåáëåíèþ
íàðêîòèêîâ, åñëè íå ïðîéäóò ñîîòâåòñòâóþùåãî îáñëåäîâàíèÿ è êóðñà ëå÷åíèÿ.
Òàêîå ëå÷åíèå äîëæíî âêëþ÷àòü ïñèõèàòðè÷åñêóþ ïîìîùü è ïðèåì ïðåïàðàòîâ, à
òàêæå äåòîêñèêàöèþ è ðàáîòó íàä èçìåíåíèåì ïîâåäåíèÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè. Â
øòàòå Íüþ-Éîðê ïàöèåíòû ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, ñòðàäàþùèå àëêîãîëèçìîì,
ìîãóò òåïåðü ïðîõîäèòü ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðíûõ ïðîãðàììàõ ïðè Öåíòðàõ ëå÷åíèÿ
çàâèñèìîñòåé. Îäíàêî, äî ñèõ ïîð íå ñóùåñòâóåò ýôôåêòèâíûõ äëèòåëüíûõ
ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ êîêàèíîâîé çàâèñèìîñòè. Õîòÿ ðåçêîå è çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå
ïîòðåáëåíèÿ êîêàèíà îòìå÷àëîñü ó 133 ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, êîòîðûå
ïðåáûâàëè â ïðîãðàììå â òå÷åíèå 18 ìåñÿöåâ è ïîëó÷àëè àäåêâàòíûå äîçû
ìåòàäîíà (39). Ïàöèåíòû ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, óïîòðåáëÿþùèå êîêàèí, ìîãóò
òàêæå îñëàáèòü ýòó çàâèñèìîñòü, ïðîõîäÿ èíäèâèäóàëüíûå êîíñóëüòàöèè â ãðóïïå
àíîíèìíûõ ïîòðåáèòåëåé êîêàèíà èëè ïîëó÷àÿ êîãíèòèâíóþ òåðàïèþ (40).
Âëèÿíèå ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû íà îáùåñòâî
Åñëè âðà÷ îáÿçàí çíàòü î òîì, êàêîå âëèÿíèå ïàöèåíòû îêàçûâàþò íà ðàçâèòèå
ïðîãðàììû, òî î âëèÿíèè ñàìîé ïðîãðàììû íà ñîñòîÿíèå îáùåñòâåííîãî
çäðàâîîõðàíåíèÿ è áåçîïàñíîñòü îáùåñòâà â öåëîì ìîæíî ëèøü äîãàäûâàòüñÿ. Â
67
Íüþ-Éîðêå â ïåðèîä ñ 1971 ïî 1973 ãã. êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ òàêèõ ïðîãðàìì
âîçðîñëî íà 142% ñ 14 000 äî 34 000 â ðåçóëüòàòå îòêðûòèÿ íîâûõ êëèíèê ïîä
ðóêîâîäñòâîì Ä-ðà Ðîáåðòà Íüþìàíà (Robert Newman), òîãäàøíåãî ïðåäñòàâèòåëÿ
Óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ. Â 1970õ ãã. ñîãëàñíî ðàçíûì îöåíêàì â ãîðîäå ÍüþÉîðêå ïðîæèâàëî îò 164 000 äî 203 000 ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà. Áîëåå òîãî, â 1973
ã. ëèøü 15-18% çàðåãèñòðèðîâàííûõ ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà ã. Íüþ-Éîðê ïðèíèìàëè
ó÷àñòèå â ïðîãðàììàõ ìåòàäîíîâîé òåðàïèè. Îäíàêî, â ïåðèîä ñ 1971 ïî 1973 ãã.
íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå ïîêàçàòåëåé ïî ñîöèàëüíûì è ìåäèöèíñêèì ïðîáëåìàì
íà êàæäóþ 1000 ïðèíÿòûõ â ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó ïàöèåíòîâ:
·
Êîëè÷åñòâî êðàæ, ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì íàðêîòèêîâ ñíèçèëîñü íà 3 869
íà êàæäóþ 1000 ïðèíÿòûõ â ïðîãðàììó;
·
Êîëè÷åñòâî àðåñòîâ, ñâÿçàííûõ ñ íàðêîòèêàìè ñíèçèëîñü íà 1 251 íà êàæäóþ
1000 ïðèíÿòûõ â ïðîãðàììó;
·
Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ ãåïàòèòîì ñíèçèëîñü íà 75 ñëó÷àåâ íà
êàæäóþ 1000 ïðèíÿòûõ â ïðîãðàììó;
·
Êîëè÷åñòâî ñìåðòåé, ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì íàðêîòèêîâ, ñíèçèëîñü íà
16 ñìåðòåé íà êàæäóþ 1000 ïðèíÿòûõ â ïðîãðàììó (40).
Àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû è â Ãîíã-Êîíãå, ãäå áûëî îòìå÷åíî ðåçêîå
ñîêðàùåíèå ÷èñëà êðàæ è àðåñòîâ, ñâÿçàííûõ ñ íàðêîòèêàìè, ïîñëå îòêðûòèÿ
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì â 1976 ã. (41)
Íåëåãàëüíîå èñïîëüçîâàíèå ìåòàäîíà
Ïðîáëåìà íåëåãàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ìåòàäîíà âñåãäà áåñïîêîèëà
ïðåäñòàâèòåëåé îáùåñòâåííîñòè. Óãðîçà íåëåãàëüíîãî èñïîëüçîâàíèÿ ÷àñòî
ïðèìåíÿëàñü â êà÷åñòâå àðãóìåíòà ïðîòèâ ðàñøèðåíèÿ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì è
îòêðûòèÿ íîâûõ êëèíèê. Îäíàêî, â îò÷åòå Èíñòèòóòà ìåäèöèíû (18) ïî âîïðîñàì
ðåãóëèðîâàíèÿ ñèñòåìû ëå÷åíèÿ ìåòàäîíîì îòìå÷àåòñÿ, ÷òî õîòÿ ðèñê íåëåãàëüíîãî
èñïîëüçîâàíèÿ ìåòàäîíà ñóùåñòâóåò, îäíàêî, íå ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíûì
ïðåïÿòñòâèåì äëÿ ïðèâëå÷åíèÿ íîâûõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ â ïðîãðàììû
ëå÷åíèÿ. Òàêîé âûâîä áûë ñäåëàí íà îñíîâå èíôîðìàöèè, ïîëó÷åííîé èç ñàìûõ
ðàçëè÷íûõ èñòî÷íèêîâ â ÑØÀ (èç îò÷åòîâ ìåäó÷ðåæäåíèé, ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé,
ò.ä.). Îò÷åò Èíñòèòóòà ìåäèöèíû (18) è îò÷åòû îòäåëà óëè÷íûõ èññëåäîâàíèé íüþéîðêñêîãî äåïàðòàìåíòà ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ àëêîãîëèçìà è çëîóïîòðåáëåíèÿ
íàðêîòèêàìè âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì ìåòàäîí ïðîäàåòñÿ è
ïîêóïàåòñÿ íà óëèöàõ:
·
Ïàöèåíòû ïðîäàþò ìåòàäîí äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñîáñòâåííûõ äîõîäîâ;
·
Ïàöèåíòû ìîãóò ïîêóïàòü ìåòàäîí íà óëèöå, ÷òîáû óâåëè÷èòü ñâîþ äíåâíóþ
äîçó, åñëè îíà íåäîñòàòî÷íà;
·
Íåêîòîðûå ìîãóò ïðîäàâàòü èëè ïîêóïàòü ìåòàäîí íà óëèöå, åñëè ó èõ
ðîäñòâåííèêîâ èëè äðóçåé èìååòñÿ ñèíäðîì îòìåíû è îíè íóæäàþòñÿ â
ïðåïàðàòå;
68
82% áåç àëêîãîëèçìà
75% ñ àëêîãîëèçìîì
88% îôèöèàëüíî ïðèíÿòûõ íà ðàáîòó
77% íå îôèöèàëüíî ïðèíÿòûõ íà ðàáîòó
90% óïîòðåáëÿþùèõ ãåðîèí 5 ëåò èëè ìåíüøå
77% óïîòðåáëÿþùèõ ãåðîèí áîëåå 5 ëåò
Ïðè êîìáèíèðîâàíèè 2-õ è áîëåå êðèòåðèåâ, ïîÿâëÿþòñÿ áîëåå ÿâíûå ðàçëè÷èÿ.
Êàðë Ä. ×àìáåðñ (Carl D. Chambers) è Äèí Â. Áàáñò (Dean V. Babst) èç Êîìèòåòà ïî
Êîíòðîëþ çà íàðêîòèêàìè Øòàòà Íüþ-Éîðê ñîâìåñòíî ñ Ä-ðîì Àëàíîì Âîðíåðîâ
(Dr. Alan Warner) èç êîìàíäû Äîë-Íèñâàíäåð, èñïîëüçóÿ êîìïüþòåðíóþ ìåòîäèêó,
âûÿâèëè, ÷òî ïîòðåáèòåëü íàðêîòèêîâ, êîòîðûé âåë çàêîíîïîñëóøíóþ æèçíü äî
íà÷àëà ëå÷åíèÿ è ó êîòîðîãî íåò ïðîáëåì ñ àëêîãîëåì, èìååò 95.8% øàíñ îñòàòüñÿ
â ïðîãðàììå íà äâà ãîäà, òîãäà êàê ó ïàöèåíòà ñ ñåìüþ è áîëåå ïðèãîâîðàìè ñóäà
è ó êîòîðîãî íåò òðóäîâûõ íàâûêîâ, øàíñ îöåíèâàåòñÿ ëèøü â 55.6%. Íî äàæå
ïàöèåíò èç ïîñëåäíåé êàòåãîðèè íå íàñòîëüêî áåçíàäåæåí. «…Íåîáõîäèìî ñîçäàòü
òàêèå äîïîëíèòåëüíûå ñëóæáû, êîòîðûå áû ñûãðàëè ðîëü áóôåðà ïðîòèâ òàêèõ
íåãàòèâíûõ ôàêòîðîâ», ñäåëàëè âûâîä èññëåäîâàòåëè (26). Âìåñòî îòêàçà â
ó÷àñòèè, òàêèõ ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî ïðèíÿòü â ïðîãðàììó è ïðåäëîæèòü èì äðóãèå
óñëóãè (íàïðèìåð, òðåíèíã ïî îáó÷åíèþ ïðîôåññèîíàëüíûì íàâûêàì).
È, íàêîíåö, âñå âûøåïåðå÷èñëåííûå öèôðû îòðàæàþò óñïåõ èëè ïðîâàë ïðîãðàììû,
êîòîðûå ïîñëåäîâàëè ëèøü ïîñëå ïåðâè÷íîãî ïîñòóïëåíèÿ. Ìíîãèå èç òåõ, êîãî
èñêëþ÷èëè èç ïðîãðàììû èëè êòî óøåë äîáðîâîëüíî, èìåþò õîðîøèå ðåçóëüòàòû
ïðè ïîâòîðíîì ëå÷åíèè. Îæèäàåòñÿ, ÷òî òàêàÿ òåíäåíöèÿ ñîõðàíèòñÿ. Òàêèì
îáðàçîì, åñëè âêëþ÷èòü ïîêàçàòåëè óñïåõà, äîñòèãíóòûå ïðè ïîâòîðíîì ó÷àñòèè
â ïðîãðàììå, òî äàííûå, ïðåäñòàâëåííûå â òàáëèöå, áóäóò ëó÷øå.
Èíîãäà óòâåðæäàåòñÿ, ÷òî, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ìåòàäîíîâàÿ ïðîãðàììà õîðîøî
ðàáîòàåò íà îáùåñòâî, ñíèæàÿ êîëè÷åñòâî êðàæ è äðóãèõ ïðåñòóïëåíèé, îíà âñå
ðàâíî îñòàâëÿåò íåñ÷àñòíîãî ïîòðåáèòåëÿ â ñîñòîÿíèè íàðêîòè÷åñêîé
çàâèñèìîñòè. Ïðè ïðîâåäåíèè îïðîñà ïàöèåíòû è ñîòðóäíèêè ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììû âûðàçèëè ïðîòèâîïîëîæíóþ òî÷êó çðåíèÿ. Îíè ïîñòàâèëè àêöåíò íà
òîé ïîëüçå, êîòîðóþ ïîëó÷àåò ïàöèåíò è ÷ëåíû åãî ñåìüè â ïðîöåññå ìåòàäîíîâîé
òåðàïèè – óëó÷øåíèå çäîðîâüÿ; âîññîåäèíåíèå ñ ñåìüåé; óêðåïëåíèå ñóïðóæåñêèõ
îòíîøåíèé; ðåâîëþöèîííîå âëèÿíèå íà äåòåé â òåõ ñåìüÿõ, ãäå îäèí èëè îáà
ðîäèòåëÿ ïåðåêëþ÷àþòñÿ ñ ãåðîèíà íà ìåòàäîí; ÷óâñòâî äîñòèæåíèÿ; îòñóòñòâèå
íåîáõîäèìîñòè çàðàáàòûâàòü äåíüãè ïðîñòèòóöèåé; íàëè÷èå äåíåã äëÿ ïðîñòûõ
ðàçâëå÷åíèé, à íå äëÿ ïîêóïêè ãåðîèíà; è, êðîìå ïåðå÷èñëåííîãî, ÷óâñòâî
áåçîïàñíîñòè, âîçíèêàþùåå ó ÷åëîâåêà, êîãäà åãî ïåðåñòàþò ïðåñëåäîâàòü êàê
ïðåñòóïíèêà. Îíè ïîñ÷èòàëè ïîëüçó äëÿ îáùåñòâà â öåëîì êàê ñëó÷àéíóþ ïî
ñðàâíåíèþ ñ òåì, ÷òî ïîëó÷àþò îò ëå÷åíèÿ ñàìè ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ.
Áèáëèîãðàôèÿ:
1. Frances R. Gearing, “Successes and Failures in Methadone Maintenance
101
ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû, ñîîáùàåò Ä-ð Ãèðèíã, «ïðîäîëæàþò
çëîóïîòðåáëÿòü àìôåòàìèíàìè è áàðáèòóðàòàìè, à …. ó äåñÿòè ïðîöåíòîâ
äèàãíîñòèðóåòñÿ àëêîãîëèçì». *
*Ìåòàäîí íå áëîêèðóåò ýôôåêòû àëêîãîëÿ è áàðáèòóðàòîâ òàê, êàê îí áëîêèðóåò
ýôôåêò ãåðîèíà. Âíåäðåíèå â ïðàêòèêó ïðåïàðàòà ïîäîáíîãî ìåòàäîíó, êîòîðûé
äîêàçàë áû ñâîþ áåçîïàñíîñòü è ýôôåêòèâíîñòü â ëå÷åíèè àëêîãîëèçìà èëè
áàðáèòóðàòîâîé çàâèñèìîñòè èëè êóðåíèÿ òàáàêà èëè äðóãèõ âèäîâ çàâèñèìîñòè
è, êîòîðûé áû ïîäàâëÿë íàðêîòè÷åñêóþ òÿãó, âûçûâàåìóþ íàðêîòèêàìè, ñòàëî áû
âåëè÷àéøèì òðèóìôîì ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû.
«Ýòè äâå ïðîáëåìû íåñóò îòâåòñòâåííîñòü çà áîëüøèíñòâî íåóäà÷ â ðåàáèëèòàöèè
ìåòàäîíîâûõ ïàöèåíòîâ» (24).
Êàêèå ïàöèåíòû ïîëó÷àþò ïîëüçó îò ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû? Îòâåò – âñå. Ïîïûòêè
îïèñàòü òèï ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ îòìå÷àþòñÿ ëó÷øèå èëè íàîáîðîò õóäøèå
ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ, îêàçàëèñü áåçóñïåøíûìè. Íàïðèìåð, â ïóáëèêóåìîé òàáëèöå
ïîêàçàíû êîýôôèöèåíòû «óñïåõà», îïèñûâàåìûå êàê ñïîñîáíîñòü ïàöèåíòà
íåïðåðûâíî îñòàâàòüñÿ â ïðîãðàììå Äîë-Íèñâàíäåð â òå÷åíèå 2 ëåò èëè äîëüøå,
â çàâèñèìîñòè îò ïîëà, âîçðàñòà, óðîâíÿ îáðàçîâàíèÿ è ýòíè÷åñêîé
ïðèíàäëåæíîñòè. Êîýôôèöèåíò óñïåõà âàðüèðóåò îò ãðóïïû ê ãðóïïå â îòíîñèòåëüíî
íåáîëüøèõ ãðàíèöàõ – îò 70% äî 90%.
Êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íåïðåðûâíî îñòàþòñÿ â
ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììå Äîë-Íèñâàíäåð â òå÷åíèå äâóõ
ëåò èëè äîëüøå
80% ìóæ÷èí
80% æåíùèí
82% åâðîïèîäíîé ðàñû
81% ïóýðòîðèêàíöåâ
77% íåãðîèäíîé ðàñû
86% ìóæ÷èí ìëàäøå 25 ëåò
76% ìóæ÷èí ñòàðøå 34 ëåò
70% æåíùèí ìîëîæå 25 ëåò
81% æåíùèí ñòàðøå 34 ëåò
85% ñ äâóìÿ è ìåíüøå ñóäåáíûìè ïðèãîâîðàìè
72% ñ òðåìÿ è áîëåå ñóäåáíûìè ïðèãîâîðàìè
86% ñîñòîÿùèõ â ïåðâîì áðàêå
79% äðóãèõ
79% ñ çàêîí÷åííûì ñðåäíèì îáðàçîâàíèåì
80% ñ íåçàêîí÷åííûì ñðåäíèì îáðàçîâàíèåì
79% ñ çàâèñèìîñòüþ, ñôîðìèðîâàâøåéñÿ äî 21 ãîäà
80% ñ çàâèñèìîñòüþ, ñôîðìèðîâàâøåéñÿ ïîñëå 21 ãîäà
83% ñ ìîíîíàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ
77% ñ ïîëèíàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòüþ
100
·
·
Ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ, êîòîðûå ñòîÿò â î÷åðåäè íà ó÷àñòèå â ïðîãðàììå,
íå ïîëó÷àþò ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è íå èìåþò âîçìîæíîñòè îïëàòèòü ñâîå
ëå÷åíèå, ïîêóïàþò ìåòàäîí íà óëèöå, ÷òîáû èçáåæàòü ñèíäðîìà îòìåíû îò
ãåðîèíà;
Ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ ïîêóïàþò íåëåãàëüíûé ìåòàäîí äëÿ òîãî, ÷òîáû íå
âñòóïàòü â ïðîãðàììó ëå÷åíèÿ â òîò ïåðèîä âðåìåíè, êîãäà ãåðîèí íå ïðîäàåòñÿ.
Íåêîòîðûå ïîòðåáèòåëè ïîêóïàþò óëè÷íûé ìåòàäîí, ÷òîáû ïîêàéôîâàòü,
óïîòðåáèâ åãî âìåñòå ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè. Äðóãèå ïîòðåáèòåëè ìîãóò
ïîêóïàòü ìåòàäîí èç-çà òîãî, ÷òî ñ÷èòàþò ïðàâèëà è òðåáîâàíèÿ ïðîãðàììû
ëå÷åíèÿ ñëèøêîì ñòðîãèìè, èëè äëÿ òîãî, ÷òîáû èçáåæàòü îãëàñêè ñâîåé
çàâèñèìîñòè, êîòîðàÿ íåèçáåæíà ïðè âñòóïëåíèè â ìåñòíóþ ìåòàäîíîâóþ
ïðîãðàììó.
Òàêèì îáðàçîì, íåëåãàëüíûé ìåòàäîí ïîêóïàåòñÿ â îñíîâíîì äëÿ èçáåæàíèÿ ëîìêè
è ïîìîùè ïîòðåáèòåëÿì ãåðîèíà, êîòîðûå íå ïîëó÷àþò ëå÷åíèÿ. Ïåðâè÷íàÿ
çàâèñèìîñòü îò ìåòàäîíà âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî, ïîñêîëüêó ìåòàäîí íå
âûçûâàåò ñòîëü îñòðîé ýéôîðèè, êàê ãåðîèí. Ïîýòîìó ñòðàõè ïî ïîâîäó
íåëåãàëüíîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìåòàäîíà íå îáîñíîâàíû (18). Íåîáõîäèìî
îáåñïå÷èòü øèðîêóþ äîñòóïíîñòü ìåòàäîíà è íåîáõîäèìóþ äîçèðîâêó ïðåïàðàòà
â ïðîãðàììàõ ëå÷åíèÿ.
Äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íå âûïîëíÿþò ïðàâèëà è òðåáîâàíèÿ ïðîãðàììû,
ñóùåñòâóåò äâà âàðèàíòà. Ïåðâûé – çàñòàâèòü ïàöèåíòà ïîñåùàòü êëèíèêó øåñòü
èëè ñåìü ðàç â íåäåëþ áåç ðàçðåøåíèÿ íà âûíîñ ìåòàäîíà äîìîé. Âòîðîé –
ïðîïèñàòü ïàöèåíòó àöåòàò ëåâîìåòàäèëà, êîòîðûé ïðèíèìàåòñÿ ïåð îðàëüíî â
êëèíèêå äâà-òðè ðàçà â íåäåëþ (42).
Áåðåìåííîñòü
Ìåòàäîí ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ïðåïàðàòîì, êîòîðûé îôèöèàëüíî îäîáðåí äëÿ
ëå÷åíèÿ íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè ó áåðåìåííûõ. Ïðèìåíåíèå àíòàãîíèñòîâ
íàðêîòèêîâ, òàêèõ êàê íàëòðåêñîí, ïðîòèâîïîêàçàíî, ïîñêîëüêó òàêèå ïðåïàðàòû
ñïîñîáñòâóþò ðàçâèòèþ àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà è ìîãóò âûçâàòü âûêèäûø,
íàðóøåíèå ðàçâèòèÿ ïëîäà, ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû è ìåðòâîðîæäåíèå.
Ïðèìåíåíèå ËÀÀÌà ñðåäè áåðåìåííûõ íå èçó÷àëîñü. Ïîýòîìó çàáåðåìåíåâøèå
æåíùèíû íå ìîãóò ïîëó÷àòü ëåâîìåòàäèë è ïåðåâîäÿòñÿ íà ìåòàäîí, åñëè îíè
çàáåðåìåíåëè, óæå ïðèíèìàÿ ýòîò ïðåïàðàò.
Óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè åæåäíåâíî ïîäâåðãàåò ïëîä
âëèÿíèþ àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ìåðòâîðîæäåíèþ,
ïðåæäåâðåìåííûì ðîäàì, ãèïîòðîôèè ïëîäà è âîçíèêíîâåíèþ ñèíäðîìà âíåçàïíîé
ñìåðòè ïëîäà. Îáðàç æèçíè, êîòîðûé ñâÿçàí ñ óïîòðåáëåíèåì ãåðîèíà, ìîæåò
ïðèâåñòè ê èñòîùåíèþ, çàðàæåíèþ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè, âêëþ÷àÿ ÂÈ×
è ãåïàòèòû, è âûçâàòü òàêèå îñëîæíåíèÿ, êàê ýíäîêàðäèò è àáñöåññû îò
èñïîëüçîâàíèÿ çàðàæåííûõ èãë, ó ìàòåðè. Ïîìèìî êîëåáàíèÿ óðîâíÿ îïèîèäîâ,
69
äåñòðóêòèâíûé îáðàç æèçíè è óïîòðåáëåíèå äðóãèõ íàðêîòèêîâ, òàáàêà è àëêîãîëÿ,
ìîãóò ïðèâåñòè ê âûêèäûøó, ïðåæäåâðåìåííîìó ðàçðûâó îêîëîïëîäíîé îáîëî÷êè,
âíóòðèóòðîáíîé çàäåðæêå ðàçâèòèÿ, ïðåæäåâðåìåííûì ðîäàì, òîêñèêîçó
áåðåìåííîñòè, ÿãîäè÷íîìó ïðåäëåæàíèþ (43-47).
Ïðèìåíåíèå ìåòàäîíà ïðè áåðåìåííîñòè èçó÷àëîñü ñ íà÷àëà 1960õ ãã. Â
ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé áûëè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû
(43-47):
·
Ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ ïðè áåðåìåííîñòè ñïîñîáñòâóåò ïðåêðàùåíèþ
èíúåêöèîííîãî ââåäåíèÿ ãåðîèíà, êóðåíèÿ è âäûõàíèÿ íàðêîòè÷åñêèõ
âåùåñòâ, à òàêæå ñíèæåíèþ ïîòðåáëåíèÿ äðóãèõ ëåãàëüíûõ è íåëåãàëüíûõ
íàðêîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ.
·
Ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ ñàìà ïî ñåáå íå ðàçðåøèò âñåõ ïðîáëåì, ñ êîòîðûìè
ñòàëêèâàåòñÿ áåðåìåííàÿ æåíùèíà, óïîòðåáëÿþùàÿ ãåðîèí. Òàêàÿ ïàöèåíòêà
äîëæíà áûòü íàïðàâëåíà â ñïåöèàëüíóþ ïðîãðàììó, êîòîðàÿ âêëþ÷àëà áû
äîðîäîâûé óõîä è ëå÷åíèå, ðàçðàáîòêó äèåòè÷åñêèõ ñõåì, è ïîìîùü â
ðåøåíèè ìíîãî÷èñëåííûõ ìåäèöèíñêèõ, ëè÷íûõ è ñîöèàëüíûõ ïðîáëåì
æåíùèíû.
·
Ìåòàäîí, ÿâëÿÿñü ïðåïàðàòîì äëèòåëüíîãî ñðîêà äåéñòâèÿ, ïîçâîëÿåò ïëîäó
ðàçâèâàòüñÿ â íîðìàëüíîé ñðåäå, íå ïîäâåðãàÿ åãî ïåðåïàäàì, âûçûâàåìûì
àáñòèíåíòíûì ñèíäðîìîì.
·
Îäíàêî â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè îòìå÷àåòñÿ ðàçíûé óðîâåíü êîíöåíòðàöèè
ìåòàäîíà â êðîâè, êîòîðûé äîëæåí òùàòåëüíî êîíòðîëèðîâàòüñÿ. Ñîñòîÿíèå
îðãàíèçìà ìàòåðè, ïëàöåíòû è ïëîäà, âêëþ÷àÿ îáúåì îêîëîïëîäíîé
æèäêîñòè, âûðàæåííîñòü òêàíåâûõ ïðîñëîåê, îáìåí âåùåñòâ ìåæäó
ïëàöåíòîé è ïëîäîì ìîãóò âûçâàòü íåîáõîäèìîñòü óâåëè÷åíèÿ äîçû
ìåòàäîíà, â îñîáåííîñòè íà ïîñëåäíèõ ñòàäèÿõ áåðåìåííîñòè. Òàêîå
óâåëè÷åíèå äîçû ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ äëÿ èçáåæàíèÿ àáñòèíåíòíîãî
ñèíäðîìà, êîòîðûé îïàñåí äëÿ ïëîäà. Êàëüòåíáàõ (Kaltenbach) (45) îòìå÷àåò,
÷òî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ñïåöèôèêó ïðîöåññà îáìåíà âåùåñòâ è
óâåëè÷åíèå îáúåìà êðîâè ó áåðåìåííîé, ïîñêîëüêó ó áåðåìåííûõ ïàöèåíòîê
ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû ÷àñòî âîçíèêàåò ñèíäðîì îòìåíû, äëÿ èçáåæàíèÿ
êîòîðîãî òðåáóåòñÿ óâåëè÷åíèå äîçû ïðåïàðàòà.
·
Ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ ïîçâîëÿåò èçáåæàòü òàêæå îñëîæíåíèé ïðè ðîäàõ,
êîòîðûå ÷àñòî âîçíèêàþò ó áåðåìåííûõ, óïîòðåáëÿþùèõ ãåðîèí. Áîëüøèå
äîçû ìåòàäîíà, ïðèíèìàåìûå â ïåðâûé òðèìåñòð áåðåìåííîñòè,
ñïîñîáñòâóþò óâåëè÷åíèþ âåñà íîâîðîæäåííîãî (43-46).
Íîâîðîæäåííûå, ðîæäåííûå îò ìàòåðè, ïðîõîäèâøåé ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ, â
íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ìîãóò, à ìîãóò è íå èñïûòûâàòü àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì, êîòîðûé,
êàê ïðàâèëî, âîçíèêàåò â ïåðèîä îò 24 äî 72 ÷àñîâ èëè ïîçæå ïîñëå ðîæäåíèÿ.
Êðàéíå âàæíî ïðîâîäèòü íàáëþäåíèå çà íîâîðîæäåííûì.
Ðàçëè÷íûå èññëåäîâàíèÿ (43-45) ïîêàçàëè ïðîòèâîðå÷èâûå äàííûå
êàñàòåëüíî âçàèìîñâÿçè ìåæäó äîçèðîâêîé ìåòàäîíà è âîçíèêíîâåíèåì
70
íà ðàáîòó íà êàêîé-íèáóäü çàâîä è ðàáîòîäàòåëè âèäÿò, ÷òî îí âïîëíå ïîëåçíûé
ãðàæäàíèí, äðóãèì ïàöèåíòàì ñòàíîâèòñÿ ïðîùå òóäà óñòðîèòüñÿ» (23).
Êðèòåðèè îòáîðà ïàöèåíòîâ â ïðîãðàììó Äîë-Íèñâàíäåð, ïî êðàéíåé ìåðå, äî
íåäàâíåãî âðåìåíè áûëè äîñòàòî÷íî æåñòêèå. Ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ ñ
ïñèõîòè÷åñêèìè ñîñòîÿíèÿìè íå âêëþ÷àëèñü â ïðîãðàììó, õîòÿ êàê óæå ñîîáùàëîñü
ðàíåå, èõ áûëî íå ìíîãî. Áûëè ñäåëàíû ïîïûòêè èñêëþ÷èòü èç ïðîãðàììû ëþäåé,
óïîòðåáëÿþùèõ ðàçíûå òèïû íàðêîòèêîâ, íàïðèìåð, îäíîâðåìåííî àëêîãîëü è
ãåðîèí, îäíàêî, íåñìîòðÿ íà ýòè óñèëèÿ, òàêèå ïàöèåíòû îêàçàëèñü â ÷èñëå
ó÷àñòíèêîâ. Ãëàâíûé ìîìåíò â ïðîöåññå îòáîðà ñîñòîÿë â òîì, ÷òî ïàöèåíòû ïåðåä
ïðèåìîì â ïðîãðàììó äîëæíû áûëè íåñêîëüêî ìåñÿöåâ íàõîäèòüñÿ â ñïèñêå
îæèäàþùèõ, îäíàêî ñðàâíåíèå ñðåäè òåõ, êòî ñòîÿë â î÷åðåäè íà ëå÷åíèå è òåõ,
êòî áûë ñðàçó ïðèíÿò â ïðîãðàììó, íå âûÿâèëî ðàçíèöû â ðåçóëüòàòàõ ëå÷åíèÿ.
Ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ ïðèíèìàëèñü â ïðîãðàììó òîëüêî ïî ëè÷íîé ïðîñüáå, à
íå ïî íàïðàâëåíèþ ñóäà èëè äðóãèõ ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ. Ñîãëàñíî òåîðèè
ëå÷åíèå íåëüçÿ íàçíà÷àòü ïðèíóäèòåëüíî. Îäíàêî, ôàêòè÷åñêè çà ìíîãèìè
«äîáðîâîëüíûìè» ïàöèåíòàìè ïîëèöèÿ øëà ïî ïÿòàì. Êàíäèäàòû èç ÷èñëà òåõ,
÷üè êðèìèíàëüíûå äåëà áûëè íà ðàññìîòðåíèè, áûëè ïðèíÿòû â áîëüøîì
êîëè÷åñòâå ñ ó÷åòîì èõ ïåðñîíàëüíîé çàèíòåðåñîâàííîñòè, íåæåëè â ñîîòâåòñòâèè
ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ñî ñòîðîíû ñóäà, ïðîêóðîðà èëè ïîëèöèè. Îãðàíè÷åíèÿ íà ïðèåì
ïàöèåíòîâ áûëè ââåäåíû â 1965 ãîäó, êîãäà ïðîãðàììà íîñèëà ïðîáíûé è
ýêñïåðèìåíòàëüíûé õàðàêòåð. Íåêîòîðûå îãðàíè÷åíèÿ äëÿ îáëåã÷åíèÿ
ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà ñîõðàíèëèñü, òîãäà, êàê äðóãèå áûëè ñíÿòû. Êàê ïîêàçàíî
íèæå, ðåçóëüòàòû ïðîãðàìì ìåòàäîíîâîé òåðàïèè áåç ñòðîãèõ ïðàâèë ïðèåìà íå
ñóùåñòâåííî îòëè÷àþòñÿ îò ðåçóëüòàòîâ ïðîãðàììû Äîë-Íèñâàíäåð.
Ìíîãèì ÷èòàòåëÿì ðåçóëüòàòû ìåòàäîíîâîãî ëå÷åíèÿ ìîãóò ïîêàçàòüñÿ ñòðàííûìè
è íåâåðîÿòíûìè. Êàê ìîæåò òàêîé íàðêîòè÷åñêèé ïðåïàðàò êàê ìåòàäîí âûçâàòü
òàêèå èçìåíåíèÿ?
Îòâåò, êîíå÷íî æå, çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ìåòàäîí ñàì ïî ñåáå íå äîñòèãàåò ýòîãî,
òàê æå êàê è ãåðîèí ñàì ïî ñåáå íå ïðåâðàùàåò ÷åñòíîãî ìóæ÷èíó è æåíùèíó â âîðà
è ïðîñòèòóòêó. ×åðíûé ðûíîê ãåðîèíà â Àìåðèêå òðåáóåò 20 äîëëàðîâ èëè áîëüøå
îò êàæäîãî ïîòðåáèòåëÿ â äåíü, ÷òî ïðèâîäèò ê êàòàñòðîôå. Ïîòðåáèòåëè, êîòîðûì
íå óäàåòñÿ óäîâëåòâîðèòü ýòî òðåáîâàíèå, ëèøàþòñÿ ãåðîèíà è, ñëåäîâàòåëüíî,
êàæäûé èç íèõ, åñëè â ñîñòîÿíèè, îáÿçàí ñ ýòèì ñ÷èòàòüñÿ.  îòëè÷èå îò ýòîé
ñèòóàöèè â ñèñòåìå ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè Äîë-Íèñâàíäåð îæèäàåòñÿ, ÷òî
íàðêîçàâèñèìûå ëþäè ñòàíóò âåñòè çàêîíîïîñëóøíóþ æèçíü, íàéäóò ðàáîòó èëè
âåðíóòñÿ ê ó÷åáå. Ìíîãèì ïîòðåáèòåëÿì íàìíîãî ëåã÷å è ïðèÿòíåé ñîîòâåòñòâîâàòü
îæèäàíèÿì ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû, íåæåëè âûïîëíÿòü òðåáîâàíèÿ
íàðêîòè÷åñêîãî ðûíêà. Ñîîòâåòñòâåííî ìíîãèå ïðåêðàùàþò ïðîòèâîïðàâíóþ
äåÿòåëüíîñòü è ïîëó÷àþò ðàáîòó.
Íàïîìíèì, ÷òî ó ãåðîèíçàâèñèìûõ ëþäåé, êîòîðûå íàõîäÿòñÿ â àáñòèíåíöèè îò
ãåðîèíà, íî êîòîðûå íå ïîñåùàþò ìåòàäîíîâûå ïðîãðàììû, èìååòñÿ ðèñê (50 íà
50) ðàçâèòèÿ àëêîãîëèçìà è çàâèñèìîñòè îò áàðáèòóðàòîâ. Òåðàïèÿ ìåòàäîíîì
çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò, íî íå óñòðàíÿåò ïîëíîñòüþ ýòîò ðèñê. Ïðèìåðíî 10%
99
Ïîêàçàòåëè òðóäîâîé çàíÿòîñòè ñðåäè áûâøèõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ â 19691970 ãã. áûëè íà óäèâëåíèå âûñîêèìè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî â ýòî âðåìÿ îòìå÷àëñÿ
îáùåíàöèîíàëüíûé ðîñò áåçðàáîòèöû è äàæå ëþäè, íå óïîòðåáëÿâøèå íèêîãäà
íàðêîòèêè, íå ìîãëè íàéòè ðàáîòó. Íåò ñîìíåíèé, ïîêàçàòåëè ìîãëè áû áûòü
ñóùåñòâåííî âûøå, åñëè áû â Íüþ-Éîðêå íà òîò ìîìåíò áûëî ìíîãî ñâîáîäíûõ
âàêàíñèé. Êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû, êîòîðûå ïîëó÷àëè
ñîöèàëüíûå âûïëàòû, áûëî íå íàìíîãî âûøå, ÷åì ñðåäè ëþäåé òîé æå ýòíè÷åñêîé
ïðèíàäëåæíîñòè è ñîöèîýêîíîìè÷åñêîãî ïîëîæåíèÿ, êîòîðûå íèêîãäà íå
ïðèêàñàëèñü ê ãåðîèíó.
Óðîâåíü òðóäîóñòðîéñòâà ñðåäè ìåòàäîíîâûõ ïàöèåíòîâ âûçûâàåò èíòåðåñ åùå
è ïîòîìó, ÷òî îíè ñèñòåìàòè÷åñêè ñòàëêèâàþòñÿ ñ äèñêðèìèíàöèåé. Ðîíàëüä Áàéåð
(Ronald Bayer) èç ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû Ãðèíâè÷ Õàóñà (Íüþ-Éîðê) ïðèâëåê
âíèìàíèå ê ýòîé ïðîáëåìå â 1971 ãîäó:
Ñðåäè øèðîêî ðàñòèðàæèðîâàííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîääåðæèâàþùåé
òåðàïèè ìåòàäîíîì åñòü ïóíêò, ñîãëàñíî êîòîðîìó ýòî ëå÷åíèå
ïîçâîëÿåò áûâøèì ïîòðåáèòåëÿì íàðêîòèêîâ èìåòü ðåãóëÿðíóþ
ðàáîòó. Òåì íå ìåíåå, áëàãîäàðÿ ìíîãî÷èñëåííûì ñîîáùåíèÿì
ìåòàäîíîâûõ ïàöèåíòîâ çà ïðîøëûé ãîä ñòàëî ÿñíî, ÷òî â Íüþ-Éîðêå
èìååò ìåñòî òðóäîâàÿ äèñêðèìèíàöèÿ ïðîòèâ áûâøèõ
íàðêîçàâèñèìûõ ëþäåé.
Ïðîáëåìà ïðåäñòàâëÿåòñÿ îñîáåííî ñåðüåçíîé ïîòîìó, ÷òî òðè
êðóïíåéøèõ ðàáîòîäàòåëÿ â Íüþ-Éîðêå – Óïðàâëåíèå ïåðåâîçêàìè,
Òåëåôîííàÿ Êîìïàíèÿ è Ïî÷òà – îòêàçûâàþòñÿ íàíèìàòü íà ðàáîòó
ìåòàäîíîâûõ ïàöèåíòîâ. Ñèòóàöèÿ óñóãóáëÿåòñÿ òåì ôàêòîì, ÷òî ýòè
òðè îðãàíèçàöèè ÿâëÿþòñÿ âîðîòàìè íà ðûíîê çàíÿòîñòè äëÿ ìíîãèõ
ìîëîäûõ ëþäåé, ó êîòîðûõ íåò ñïåöèàëüíûõ òðóäîâûõ íàâûêîâ.
Òàêàÿ äèñêðèìèíàöèÿ ÷ðåçâû÷àéíî íåãàòèâíî âëèÿåò íà æèçíü
ïàöèåíòà ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû, íå òîëüêî çàòðàãèâàÿ åãî
ìàòåðèàëüíîå ïîëîæåíèå (õîòÿ ýòîò ìîìåíò íå ñòîèò ìèíèìèçèðîâàòü
â ïåðèîä äåôèöèòà ðàáî÷èõ âàêàíñèé), íî è ïîäðûâàÿ åãî ñàìîîöåíêó.
Ïîïûòêè ðåøèòü ýòîò âîïðîñ â Ìýðèè, ãäå îäèí áþðîêðàò
ïåðåêëàäûâàåò îòâåòñòâåííîñòü íà äðóãîãî, íå óâåí÷àëèñü óñïåõîì.
Íà êàðòó ïîñòàâëåíî äîñòîèíñòâî òåõ ëþäåé, êîòîðûå î÷åíü äîëãî
æèëè â óíèæåíèè è êîòîðûå òåïåðü áîðþòñÿ çà ñîáñòâåííîå ñïàñåíèå.
Åñëè âëàñòè ãîðîäà è øòàòà õîòÿò ñåðüåçíî çàíèìàòüñÿ ïðîáëåìîé
ðåàáèëèòàöèè áûâøèõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ, íåîáõîäèìî
ïðèíÿòèå ñòðîãèõ ìåð ïðîòèâ òåõ îáùåñòâåííûõ è ÷àñòíûõ
ðàáîòîäàòåëåé, êîòîðûå âèíîâíû â äèñêðèìèíàöèè (22).
Îò÷èòûâàÿñü ïåðåä Êîìèòåòîì ïî ïðîáëåìàì ïðåñòóïíîñòè 27 àïðåëÿ 1971ã. Ä-ð
Ôðàíñ Ãèðèíã ïîÿñíèëà, ÷òî ðàáî÷èå ìåñòà â ñôåðå îáñëóæèâàíèÿ ãàðàíòèðîâàíû
ìåòàäîíîâûì ïàöèåíòàì, íåñìîòðÿ íà ïåðâîíà÷àëüíûå ïðåäóáåæäåíèÿ ïðîòèâ
íèõ: «…Ýòî êàê äîñòàòü ïåðâóþ ìàñëèíó èç áàíêè. Ïåðâîãî ïàöèåíòà èç
ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû òðóäíåå âñåãî óñòðîèòü íà ðàáîòó. Êàê òîëüêî êòî-òî ïðèíÿò
98
àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà. Îäíè èññëåäîâàíèÿ óòâåðæäàþò, ÷òî íå ñóùåñòâóåò
àáñîëþòíî íèêàêîé çàâèñèìîñòè îò äîçèðîâêè ìåòàäîíà, äðóãèå æå äîêàçûâàþò,
÷òî ðàçíûå äîçû ìåòàäîíà ïî-ðàçíîìó ñêàçûâàþòñÿ íà âîçíèêíîâåíèè
àáñòèíåíöèè. Ýòîò ñèíäðîì îáû÷íî íå ïðèâîäèò ê ñìåðòåëüíîìó èñõîäó ó
âçðîñëûõ, îäíàêî íîâîðîæäåííîìó íåîáõîäèìî îêàçûâàòü ïîìîùü ïðè ïåðâûõ æå
ïðèçíàêàõ àáñòèíåíöèè. Àáñòèíåíòûé ñèíäðîì ó íîâîðîæäåííûõ ìîæíî
êîíòðîëèðîâàòü ïðè ïîìîùè òàêèõ ïðåïàðàòîâ, êàê ïàðåãîðèê (paregorik) è
ôåíîáàðáèòàë. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ïàðåãîðèêó, ïîñêîëüêó ïðè óïîòðåáëåíèè
ýòîãî ïðåïàðàòà ðåäêî âîçíèêàþò íîâûå ïðèñòóïû. Àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì ó
íîâîðîæäåííûõ ëåã÷å êîíòðîëèðóåòñÿ ïðè ïîìîùè ïàðåãîðèêà, è ó äåòåé,
ïðèíèìàþùèõ ýòîò ïðåïàðàò, ñîñàòåëüíûé ðåôëåêñ íîðìàëèçóåòñÿ áûñòðåå (44,
45).
Îáñëåäîâàíèå íîâîðîæäåííûõ, ó êîòîðûõ ïîñëå ðîæäåíèÿ âîçíèêàëè
ñóäîðîæíûé ñèíäðîì, ñâÿçàííûé ñ àáñòèíåíöèåé, ïîêàçàëî íàëè÷èå
ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Îäíàêî â òå÷åíèå
ïåðâîãî ãîäà æèçíè âñå îòêëîíåíèÿ èñ÷åçàëè, è ÝÝà ïðèõîäèëà â íîðìó. Áîëåå
òîãî, íîâîðîæäåííûå, ó êîòîðûõ íà ïåðâîì ãîäó æèçíè âîçíèêàë ñóäîðîæíûé
ñèíäðîì, ïî îñòàëüíûì ïîêàçàòåëÿì íè÷åì íå îòëè÷àëèñü îò íîâîðîæäåííûõ áåç
ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà. Òàêèì îáðàçîì, â äîëãîñðî÷íîì ïåðèîäå êëèíèêà è ëå÷åíèå
ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà, ñâÿçàííîãî ñ àáñòèíåíöèåé, íå ñòîëü ñëîæíû, êàê ðàçâèòèå
è ëå÷åíèå ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà, ñâÿçàííîãî ñ äðóãèìè ïàòîëîãèÿìè (46).
Ñïåöèàëèñòû ðåêîìåíäóþò ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå íîâîðîæäåííûõ â
òå÷åíèå ïåðâûõ øåñòè ìåñÿöåâ æèçíè. Îäíàêî ãðóäíîå âñêàðìëèâàíèå
ïðîòèâîïîêàçàíî, åñëè ìàòü ÂÈ×-èíôèöèðîâàíà è/èëè çëîóïîòðåáëÿåò
íàðêîòèêàìè, âêëþ÷àÿ àëêîãîëü, àìôåòàìèíû è ãåðîèí, êîíöåíòðàöèÿ êîòîðûõ â
ãðóäíîì ìîëîêå äîñòàòî÷íî âåëèêà. Êîíöåíòðàöèÿ æå ìåòàäîíà â ãðóäíîì ìîëîêå
è ïëàçìå, íàîáîðîò, êðàéíå ìàëà (43-45, 48). Ñîîòâåòñòâåííî, íåîáõîäèìîñòè â
ïîñòîÿííîì êîíòðîëå çà óðîâíåì êîíöåíòðàöèè ìåòàäîíà â ãðóäíîì ìîëîêå è
ïëàçìå íîâîðîæäåííîãî íåò.
Ïîñëåäóþùåå îáñëåäîâàíèå ìîëîäûõ ëþäåé â âîçðàñòå 25 ëåò,
ðîæäåííûõ îò æåíùèí, ïðèíèìàâøèõ ìåòàäîí âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè è ïîëó÷èâøèõ
íåîáõîäèìûé ïðåíàòàëüíûé óõîä, ïîêàçàëî íîðìàëüíûé óðîâåíü ðàçâèòèÿ,
ñîãëàñíî ïðèíÿòûì ñòàíäàðòàì.  ýòîé ãðóïïå áûëè ïðîâåäåíû íåâðîëîãè÷åñêîå
îáñëåäîâàíèå, òåñòèðîâàíèå íà óðîâåíü ðàçâèòèÿ èíòåëëåêòà, ÿçûêà è âèçóàëüíîãî
âîñïðèÿòèÿ. Ðåçóëüòàòû âñåõ íåâðîëîãè÷åñêèõ îáñëåäîâàíèé ñîîòâåòñòâîâàëè
íîðìå, çàâèñèìîñòè ìåæäó óðîâíåì ðàçâèòèÿ èíòåëëåêòà è ñòåïåíüþ ðàçâèòèÿ
àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà ïðè ðîæäåíèè íå óñòàíîâëåíî. Ðàçëè÷èé â ïîêàçàòåëÿõ
íîâîðîæäåííûõ, ïîäâåðãàâøèõñÿ âîçäåéñòâèþ ìåòàäîíà è íå ïîäâåðãàâøèõñÿ
âîçäåéñòâèþ ýòîãî ïðåïàðàòà â óòðîáå, òàêæå íå îáíàðóæåíî: ñðåäíèé ïîêàçàòåëü
óðîâíÿ ðàçâèòèÿ èíòåëëåêòà áûë 106,5 ñðåäè äåòåé, ïîäâåðãàâøèõñÿ âîçäåéñòâèþ
ìåòàäîíà, è 106 ñðåäè äåòåé, íå ïîëó÷àâøèõ ìåòàäîí. Äî ñèõ ïîð íå âûÿâëåíî
íèêàêèõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé èëè îòêëîíåíèé, âûçâàííûõ âîçäåéñòâèåì
ìåòàäîíà íà ïëîä â óòðîáå, ïðè óñëîâèè, ÷òî ìàòü íîâîðîæäåííîãî ïîëó÷àëà
71
íåîáõîäèìûé ïðåíàòàëüíûé óõîä. Îäíàêî ñóùåñòâóåò ïîòðåáíîñòü â ïðîâåäåíèè
ïîâòîðíûõ îáñëåäîâàíèé äåòåé, ïîäâåðãàâøèõñÿ âîçäåéñòâèþ ìåòàäîíà â óòðîáå
ìàòåðè, â ñòàðøåì âîçðàñòå (43, 44,45).
 öåëîì ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ìåòàäîí ñïîñîáñòâóåò ïîääåðæàíèþ çäîðîâüÿ
êàê ìàòåðè, òàê è ðåáåíêà. Ìåòàäîí ìîæåò âûçâàòü îïðåäåëåííûå îñëîæíåíèÿ â
ïåðâûå íåäåëè æèçíè íîâîðîæäåííîãî, îäíàêî, ýòè îòêëîíåíèÿ ëåãêî óñòðàíÿþòñÿ
ìåäèêàìåíòîçíûì ïóòåì è ïåðåíîñÿòñÿ ãîðàçäî ëåã÷å, ÷åì êîëåáàíèÿ óðîâíåé
êîíöåíòðàöèè íàðêîòèêà â êðîâè è ïîñëåäñòâèÿ ðèñêîâàííîãî îáðàçà æèçíè,
êîòîðûé âåäåò áåðåìåííàÿ æåíùèíà, óïîòðåáëÿþùàÿ ãåðîèí.
ïðîäîëæàåò Ä-ð Äîë, - òàêæå ïîêàçûâàåò, ÷òî áåçíàäåæíûé
êðèìèíàëèçèðîâàííûé ïîòðåáèòåëü, êîãäà åãî ïàòîëîãè÷åñêàÿ òÿãà ê íàðêîòèêàì
ìåäèêàìåíòîçíî ïîäàâëåíà, ìîæåò èìåòü àìáèöèè è ñòðåìëåíèÿ, ðàäè êîòîðûõ
ñòîèò ðàáîòàòü» (21).
Ìåäèöèíñêàÿ áåçîïàñíîñòü è ïîáî÷íûå ýôôåêòû
Ïðîáëåìà ìåäèöèíñêîé áåçîïàñíîñòè ïðè ïðèåìå ìåòàäîíà èçó÷àëàñü ñ 1964 ã.
(18). Äëèòåëüíûé ïðèåì ìåòàäîíà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áåçîïàñíûé, íåòîêñè÷íûé
ìåòîä ëå÷åíèÿ, âûçûâàþùèé ìèíèìàëüíûå, â îñíîâíîì âðåìåííûå ïîáî÷íûå
ýôôåêòû, êîòîðûå ïðîÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì íà íà÷àëüíîé ñòàäèè ëå÷åíèÿ.  öåëîì,
îáùåå ñîñòîÿíèå çäîðîâüÿ ïàöèåíòà óëó÷øàåòñÿ ÷åðåç îïðåäåëåííûé ïåðèîä
ïðåáûâàíèÿ â ïðîãðàììå (18). Îñíîâíûìè æàëîáàìè ïàöèåíòîâ ÿâëÿþòñÿ
âîçíèêíîâåíèå îáèëüíîãî ïîòîîòäåëåíèÿ è çàïîðà. Êîãäà ìåòàäîí óñâàèâàåòñÿ
ïå÷åíüþ, îí íå îêàçûâàåò ãåïàòîòîêñè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ; ïàöèåíòû, ïðèøåäøèå
â ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó ñî çäîðîâîé ïå÷åíüþ, óõîäÿò èç ýòîé ïðîãðàììå ñî
çäîðîâîé ïå÷åíüþ (12, 18). Óðîâåíü ðàñïðîñòðàíåíèÿ ãåïàòèòîâ  è Ñ (è â
íåêîòîðûõ ðåãèîíàõ ñòðàíû ãåïàòèòà äåëüòà) ñîñòàâëÿåò îêîëî 80% ñðåäè
ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà (47). Èìåííî ïîýòîìó, îòêëîíåíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè ñðåäè
ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, êàê ïðàâèëî, âûçâàíû èíôåêöèÿìè,
ïðèîáðåòåííûìè ïàöèåíòîì äî âñòóïëåíèÿ â ïðîãðàììó, è/èëè àëêîãîëèçìîì.
Ìåòàäîí íå îêàçûâàåò òîêñè÷åñêîãî ýôôåêòà íà ïî÷êè, õîòÿ, îïÿòü-òàêè, ïàöèåíò
ìîæåò ïðèéòè â ïðîãðàììó ñ õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ïî÷åê, êîòîðûå øèðîêî
ðàñïðîñòðàíåíû ñðåäè ïîòðåáèòåëåé èíúåêöèîííîãî ãåðîèíà (18).
Ìåòàäîí, íàçíà÷åííûé â ïðàâèëüíîé äîçå äëÿ äëèòåëüíîãî ïðèåìà, íîðìàëèçóåò
ôèçèîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè, ðàññòðîåííûå ïðèåìîì ãåðîèíà (12,18). Ê íèì
îòíîñÿòñÿ:
·
Óãíåòåíèå öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû è ïîäàâëåíèå àêòèâíîñòè
ýïèôèçàðíî-ãèïîòàëÿìî-íàäïî÷å÷íèêîâîé ñèñòåìû;
·
Íàðóøåíèå ãîðìîíàëüíûõ ôóíêöèé ïîëîâîé ñèñòåìû;
·
Íàðóøåíèå èììóííîé ôóíêöèè èç-çà ðàññòðîéñòâà íåéðîýíäîêðèííîé ñèñòåìû.
Âñå ýòè íàðóøåíèÿ ìîãóò áûòü âûçâàíû çàâèñèìîñòüþ ïîòðåáèòåëÿ îò íàðêîòèêà.
Ãåðîèíîâàÿ çàâèñèìîñòü ìîæåò âûçûâàòü íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà ó
æåíùèí è ñíèæåíèå ïîòåíöèè ó ìóæ÷èí. Ó ïàöèåíòîâ ìîãóò âîçíèêàòü ïðîáëåìû ñ
ïîëîâîé æèçíüþ. Îäíàêî â îò÷åòå Èíñòèòóòà ìåäèöèíû (18) ïî ìåòàäîíó îòìå÷åíî,
÷òî 80% ïàöèåíòîâ ïðîãðàìì, èìåâøèõ ðàññòðîéñòâà ïîëîâîé ñèñòåìû,
âîçâðàùàþòñÿ ê íîðìàëüíîé ïîëîâîé æèçíè â òå÷åíèå îäíîãî-òðåõ ëåò: ó æåíùèí
72
Òàáëèöà 5. Òðóäîâàÿ çàíÿòîñòü è Øêîëüíàÿ ïîñåùàåìîñòü ñðåäè
466 æåíùèí ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû ñïóñòÿ 3 ìåñÿöà èëè äîëüøå
(íà 31 ìàðòà, 1970) (19).
 îò÷åòå Ä-ðà Ãèðèíã (1970) ñîîáùàåòñÿ î äàëüíåéøåì ðîñòå ïîêàçàòåëåé
çàíÿòîñòè è ñíèæåíèè ÷èñëà òåõ, êòî ïîëó÷àåò ñîöèàëüíûå ïîñîáèÿ. Òàáëèöà 5
èëëþñòðèðóåò ýòè äàííûå.
Îïÿòü æå, åäèíñòâåííî âîçìîæíûé âûâîä – áîëüøèíñòâî ïîòðåáèòåëåé
íàðêîòèêîâ, íàõîäÿñü íà ëå÷åíèè ìåòàäîíîì, íåñìîòðÿ íà ïðåäøåñòâóþùèé ñòàòóñ
(áåäíîñòü, ïëîõîå çäîðîâüå, íèçêèé óðîâåíü îáðàçîâàíèÿ, ïðåáûâàíèå â òþðüìå,
è ìíîãèå ãîäû íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè) ñòàíîâÿòñÿ îòâåòñòâåííûìè è
çàêîíîïîñëóøíûìè ëþäüìè. ×åì äîëüøå ãðóïïà íàðêîçàâèñèìûõ íàõîäèòñÿ íà
ìåòàäîíå, òåì áîëüøåå ÷èñëî åå ïðåäñòàâèòåëåé ñòàíîâÿòñÿ ïîëíîöåííûìè
÷ëåíàìè îáùåñòâà.
97
ýíòóçèàçìà. Ïî ìåðå çàâåðøåíèÿ ïðîãðàììû íà 5 ãîä, ïîêàçàòåëü íåóäà÷è
îñòàâàëñÿ íèçêèì, êàê ýòî ïîêàçàíî â òàáëèöå 4.
êðàñíûé öâåò – ïîêàçàòåëü íåóäà÷è
æåëòûé öâåò – ñîöèàëüíî ïðèåìëåìîå ïîâåäåíèå
çåëåíûé öâåò – ïîêàçàòåëü òðóäîâîé çàíÿòîñòè
íîðìàëèçóåòñÿ ìåíñòðóàëüíûé öèêë, ó ìóæ÷èí - ïîòåíöèÿ, õîòÿ ó íåêîòîðûõ
íàáëþäàåòñÿ çàäåðæàííàÿ ýÿêóëÿöèÿ (12, 18).
Íåñêîëüêî ñïåöèàëèñòîâ èçó÷àëè ñåêñóàëüíûå ïðîáëåìû ïàöèåíòîâ
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ïðåïàðàòà. Ñðåäè 101 ïàöèåíòà,
îáñëåäîâàííûõ Ëåíãðîäîì, Ëîâèñîíîì è Äæîçåôîì (51) ó 17% áûëè âûÿâëåíû
ïðîáëåìû ñ çàäåðæàííàÿ ýÿêóëÿöèåé è ïîòåíöèåé íà ìîìåíò ïðîâåäåíèÿ îïðîñà.
Ïàöèåíòû (ñðåäíèé âîçðàñò -35 ëåò) ñðàâíèâàëè ñâîþ òåïåðåøíþþ ñåêñóàëüíóþ
æèçíü ñ ïåðèîäîì äî íà÷àëà ïðèåìà íàðêîòèêîâ, êîòîðûé ïðèøåëñÿ íà èõ
ïîäðîñòêîâûé âîçðàñò. Äðóãèå æå èññëåäîâàíèÿ óòâåðæäàþò, ÷òî ó ïàöèåíòîâ
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì íàáëþäàåòñÿ óñèëåíèå ëèáèäî ïðè ïðèåìå â ïðîãðàììó
ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðèîäîì, êîãäà îíè ïðèíèìàëè ãåðîèí (12, 18).
Ôóíêöèîíàëüíûé ïîòåíöèàë ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì,
òðóäîóñòðîéñòâî è âîæäåíèå àâòîìîáèëÿ
Òàáëèöà 4. Ðàçâèòèå Ïðîãðàììû Ïîääåðæèâàþùåé Òåðàïèè
Ìåòàäîíîì (17)
«Íàèáîëüøèì ñþðïðèçîì îêàçàëñÿ âûñîêèé ïîêàçàòåëü ñîöèàëüíîé
ïðîäóêòèâíîñòè, îïèñûâàåìûé òàêèìè õàðàêòåðèñòèêàìè êàê òðóäîâàÿ çàíÿòîñòü
è îòâåòñòâåííîå ïîâåäåíèå», - ñîîáùèë Ä-ð Äîë â 1968 ã.. Îäíàêî åìó ïðèøëîñü
äîáàâèòü, ÷òî «ýòîò óñïåõ íåëüçÿ ïðèïèñàòü ëåêàðñòâó, êîòîðîå ïðîñòî áëîêèðóåò
íàðêîòè÷åñêèé ãîëîä è ýôôåêòû íàðêîòèêîâ. Ôàêò çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî
áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ïðîãðàììû ñòàëè ïðèíîñèòü ïîëüçó îáùåñòâó áëàãîäàðÿ
çàñëóãàì ïåðñîíàëà ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû – âðà÷åé, ìåäñåñòåð, ñòàðûõ
ïàöèåíòîâ, êîíñóëüòàíòîâ è ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ» (20). Ê ýòîìó ìîìåíòó ìû
äîëæíû âåðíóòüñÿ. Îïûò äðóãèõ ãîðîäîâ óêàçûâàåò íà òî, ÷òî ñàìî ïî ñåáå ëå÷åíèå
ìåòàäîíîì, äàæå ïðè îòñóòñòâèè ìóëüòèïðîôèëüíîãî øòàòà ñîòðóäíèêîâ îêàçûâàåò
áëàãîòâîðíîå âëèÿíèå. «Ïðîöåññ ñîöèàëèçàöèè ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ, -
96
Ïàöèåíòû ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì òðóäîóñòðàèâàëèñü ïî ñàìûì ðàçíûì
ñïåöèàëüíîñòÿì, êîòîðûå òîëüêî ìîæíî íàéòè íà ðûíêå òðóäà. Ïàöèåíòû,
ïðîõîäÿùèå ëå÷åíèå â ìåòàäîíîâûõ ìåäèöèíñêèõ ïðîãðàììàõ, ÿâëÿþòñÿ
âëàäåëüöàìè ÷àñòíûõ ïðåäïðèÿòèé, ðàáîòàþò ìåíåäæåðàìè, ïðîäàâöàìè,
êîìïüþòåðùèêàìè, ñòðîèòåëÿìè (52). Èññëåäîâàíèå ñôåð çàíÿòîñòè 951 ïàöèåíòà
íüþ-éîðêñêîé ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû ïðè Ãîðîäñêîé ñëóæáå çäðàâîîõðàíåíèÿ,
ïðîâåäåííîå â 1971 ã., ïîêàçàëî, ñëåäóþùåå ðàñïðåäåëåíèå ïî ñåêòîðàì ðûíêà
òðóäà: ñòðîèòåëüñòâî (14%), ìóíèöèïàëüíûå îðãàíû óïðàâëåíèÿ (0,7%),
ôåäåðàëüíîå ïðàâèòåëüñòâî (0,6%), êëåðêè (4,5%), ñïåöèàëèñòû (2,6%), óçêàÿ
ñïåöèàëèçàöèÿ (17,1%), øèðîêàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ (5,5%), ñåêòîð óñëóã è óïðàâëåíèÿ
(3,7%), òîðãîâëÿ (9,0%), ñîöèàëüíûå óñëóãè (2,7%), ÷åðíîðàáî÷èå (39,4%) (53).
Ãîðäîí è Àïïåëü îòìå÷àþò, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì
îòìå÷àþòñÿ íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè óðîâíÿ óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ, âðåìåíè
ðåàãèðîâàíèÿ, êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ è ìîòîðíûõ íàâûêîâ (54). Ïðè àíàëèçå
çàïèñåé â âîäèòåëüñêèõ ïðàâàõ ïàöèåíòîâ è îïðîñà èõ ñàìèõ ïî ïîâîäó äîðîæíûõ
ïðîèñøåñòâèé, íå ñâÿçàííûõ ñ óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ è äåïðåññàíòîâ, áûëî
îòìå÷åíî, ÷òî ïî êîëè÷åñòâó äîðîæíûõ ïðîèñøåñòâèé èëè íàðóøåíèþ ïðàâèë
äîðîæíîãî äâèæåíèÿ îíè íè÷åì íå îòëè÷àþòñÿ îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ, íèêîãäà íå
óïîòðåáëÿâøèõ ãåðîèí ëèáî áûâøèõ ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà, íå ïðîõîäèâøèõ
ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ.
Ïåðâûå 155 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèå ìåòàäîí â äîçå 79-100 ìã â äåíü
ïîêàçàëè íîðìàëüíûé óðîâåíü óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ (54). Áîëåå íèçêèå ïîêàçàòåëè
óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ óñòàíîâëåíû íå áûëè. Ïîâòîðíîå òåñòèðîâàíèå 30
ïàöèåíòîâ èç ýòîé ãðóïïû ÷åðåç äåñÿòü ëåò ïîêàçàëî ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû: 25
ïîêàçàëè áîëåå âûñîêèå ïîêàçàòåëè, ÷åì ïðè ïåðâîì òåñòèðîâàíèè, îäèí ïàöèåíò
ïîêàçàë òîò æå ðåçóëüòàò, ó ÷åòûðåõ îòìå÷åíî íåçíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ïîêàçàòåëÿ
â ïðåäåëàõ óñòàíîâëåííîé íîðìû.
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûì âûâîäîì îáñëåäîâàíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî
73
ïîòåíöèàëà ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíè ìîãóò
âûïîëíÿòü ëþáóþ ðàáîòó, äëÿ êîòîðîé èìåþò ñîîòâåòñòâóþùóþ ïîäãîòîâêó.
Àëêîãîëü è äåïðåññàíòû ÿâëÿþòñÿ áîëåå ñåðüåçíîé óãðîçîé óñïåøíîé
äåÿòåëüíîñòè âîäèòåëÿ èëè ìåõàíèêà, ðàáîòàþùåãî ñ ìàøèíàìè, ÷åì ìåòàäîí,
ïðèíèìàåìûé â ðàìêàõ çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè.
Ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ è ÂÈ×/ÑÏÈÄ
Èññëåäîâàíèÿ â ðàçëè÷íûõ ñòðàíàõ ìèðà äîêàçàëè, ÷òî ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ
èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ïðîôèëàêòèêå ïåðåäà÷è ÂÈ×-èíôåêöèè ñðåäè ïîòðåáèòåëåé
èíúåêöèîííîãî ãåðîèíà, ñíèæàÿ âåðîÿòíîñòü çàðàæåíèÿ â 4-6 ðàç (55).
·
·
·
·
74
Àáäóë-Êâîäåð (Abdul-Quader) îòìå÷àåò, ÷òî ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ çíà÷èòåëüíî
ñíèæàåò ðèñê, ñâÿçàííûé ñ èíúåêöèîííûì ïîòðåáëåíèåì íàðêîòèêîâ (56).
×àñòîòà èíúåêöèîííîãî ââåäåíèÿ ãåðîèíà è ïîñåùåíèÿ ïðèòîíîâ (ìåñò, ãäå
ñîáèðàþòñÿ ïîòðåáèòåëè íàðêîòèêîâ è ÷àñòî èñïîëüçóþò îáùèé
èíúåêöèîííûé èíñòðóìåíòàðèé) ñíèæàåòñÿ ïîñëå âñòóïëåíèÿ â ìåòàäîíîâóþ
ïðîãðàììó.
 îáøèðíîì èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì Ìåòöãåðîì (Metzger) (57),
ñðàâíèâàåòñÿ ïîâåäåíèå íåèíôèöèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììû ñ ïîâåäåíèåì íåèíôèöèðîâàííûõ ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà, íå
ïîñåùàþùèõ ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ.  òå÷åíèå 18 ìåñÿöåâ ó 3,5% îïðîøåííûõ,
íàõîäèâøèõñÿ â ïðîãðàììå, áûë îáíàðóæåí ÂÈ×, ïðè òîì, ÷òî ñðåäè
äåéñòâóþùèõ ïîòðåáèòåëåé, íå ïîñåùàâøèõ ïðîãðàììó, 22% çàðàçèëèñü ÂÈ×.
Õàðòåëü è Øîýíáàóì (Hartel and Schoenbaum) îáñëåäîâàëè íà ÂÈ× 622
ïàöèåíòà ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû â Áðîíêñå, êîòîðûå äî ýòîãî óïîòðåáëÿëè
èíúåêöèîííûé ãåðîèí è, íåêîòîðûå, êîêàèí (33). Ñîöèàëüíàÿ è ìåäèöèíñêàÿ
èíôîðìàöèÿ, èñïîëüçîâàííàÿ â ýòîì èññëåäîâàíèè, õàðàêòåðèçóåò 20-ëåòíèé
ïåðèîä äî íà÷àëà ýïèäåìèè ÂÈ× â 1978 ã.  ýòîé ãðóïïå äîçèðîâêà ìåòàäîíà
â 80 ìã â äåíü ñûãðàëà êëþ÷åâóþ ðîëü â ïðåäîòâðàùåíèè çàðàæåíèÿ ÂÈ×
ñðåäè åå ó÷àñòíèêîâ. Ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ äîçû áîëüøå 80 ìã, áûëî
îáíàðóæåíî ãîðàçäî ìåíüøå ñëó÷àåâ çàðàæåíèÿ ÂÈ×, ÷åì ñðåäè ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷àâøèõ ìåíåå 80 ìã â äåíü. Òàêîå ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå áîëüøèõ äîç
ìåòàäîíà ïðîÿâëÿëîñü íåçàâèñèìî îò òîãî, êîãäà ïàöèåíò ïîñëåäíèé ðàç
ñäåëàë èíúåêöèþ êîêàèíà, îáìåíèâàëñÿ ëè èíñòðóìåíòàðèåì â ïðèòîíå ñ
äðóãèìè ïîòðåáèòåëÿìè, êîëè÷åñòâà åãî ñåêñóàëüíûõ ïàðòíåðîâ,
óïîòðåáëÿâøèõ íàðêîòèêè, íèçêîãî äîõîäà, ïðîâåäåíèÿ êîíñóëüòèðîâàíèÿ è
ïðèíàäëåæíîñòè ïàöèåíòà ê ýòíè÷åñêèì ìåíüøèíñòâàì (íàïðèìåð, ëàòèíîàìåðèêàíåö, àôðî-àìåðèêàíåö).  çàêëþ÷åíèè ó÷åíûå ïîä÷åðêèâàþò
âàæíîñòü ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì â ïðîôèëàêòèêå ïåðåäà÷è ÂÈ× è ðåøåíèè
ñîöèàëüíûõ è ìåäèöèíñêèõ ïðîáëåì ïàöèåíòîâ.
Áëèêñ è Ãðîíäáëàä (Blix and Grondbladth) (58) îòìå÷àþò, ÷òî ñðåäè ïàöèåíòîâ,
ïðèíÿòûõ â ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó Óïñàëà, Øâåöèÿ, äî 1983 ã.
ïàöèåíòîâ â ïðîãðàììå Äîë-Íèñâàíäåð, áóäó÷è ìíîãèå ãîäû ãåðîèíçàâèñèìûìè
ïðàâîíàðóøèòåëÿìè, íàõîäÿñü íà ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìåòàäîíîì, âåäóò
ñîöèàëüíî ïðèåìëåìûé îáðàç æèçíè è, ÷åì äîëüøå îíè îñòàþòñÿ íà ìåòàäîíå,
òåì áîëåå çàêîíîïîñëóøíûìè îíè ñòàíîâÿòñÿ.
Áîëåå ñòðîãèì ïîêàçàòåëåì ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàììû ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü
÷åëîâåêà ýôôåêòèâíî ôóíêöèîíèðîâàòü â îáùåñòâå: ïîñåùàòü øêîëó è ñäàâàòü
ýêçàìåíû, âåñòè äîìàøíåå õîçÿéñòâî èëè ïðîäóêòèâíî ðàáîòàòü. Ïîâòîðèìñÿ,
íàðêîçàâèñèìûå ëþäè, ïîñòóïàþùèå íà ëå÷åíèå â ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó, èìåþò
ìàññó ïðîáëåì. Íåïîìåðíî âûñîêèå öåíû ÷åðíîãî ðûíêà íà ãåðîèí ðàçðóøèëè èõ
ñåìåéíûé î÷àã. Ìàëî êòî èç íèõ çàêîí÷èë îáó÷åíèå â øêîëå. Ìàëî ó êîãî èç íèõ
èìåþòñÿ êàêèå-ëèáî ñïåöèàëüíûå íàâûêè. Íåò çàïèñåé â òðóäîâîé êíèæêå. Íà
ìîìåíò ïðèåìà â ïðîãðàììó 723 ìóæ÷èí ëèøü ó 15% èç íèõ èìåëàñü êàêàÿ-ëèáî
ðàáîòà. Ìàëî âåðîÿòíî íàäååòñÿ íà òî, ÷òî ïðîãðàììà ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè
ìåòàäîíîì ïîìîæåò ïàöèåíòàì ïîëó÷èòü ðàáîòó è îáðàçîâàíèå.
Îäíàêî, îïÿòü æå, ýòî èìåííî òî, ÷òî ïðîèñõîäèò.  3-õ ìåñÿ÷íûé ïðîìåæóòîê ïîñëå
íà÷àëà ëå÷åíèÿ áîëåå ïîëîâèíû ìóæ÷èí óñòðîèëèñü íà ðàáîòó èëè ñòàëè ïîñåùàòü
øêîëó. Ïîñëå 1 ãîäà òåðàïèè ýòîò ïîêàçàòåëü âûðîñ ïðèáëèçèòåëüíî äî äâóõ òðåòåé.
Òàáëèöà 3 äåìîíñòðèðóåò èçìåíåíèÿ îòíîñèòåëüíî ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà (òðóäîâàÿ
çàíÿòîñòü) è ñîöèàëüíî ïðèåìëåìûõ òèïîâ ïîâåäåíèÿ (îòñóòñòâèå ïðîòèâîïðàâíîé
àêòèâíîñòè), ïðîèçîøåäøèõ ñïóñòÿ ñîðîê äâà ìåñÿöà òåðàïèè.
Òàáëèöà 3. Ðåàáèëèòàöèÿ 723 íàðêîçàâèñèìûõ ìóæ÷èí â
ïðîãðàììå ìåòàäîíîâîé òåðàïèè, îöåíèâàåìûõ ïî Øêàëå
Ïðîäóêòèâíîé Çàíÿòîñòè è Ñòàòóñó Çàêîíîïîñëóøíîãî Ãðàæäàíèíà
ñïóñòÿ 42 ìåñÿöà (16).
Áîëåå òîãî, äàííûå ïîêàçàòåëè, íå ñòàëè ïðîñòî ðåçóëüòàòîì ïåðâè÷íîãî
95
Ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ îòðàæåíû â Òàáëèöå 1. Îáðàòèòå âíèìàíèå, ÷òî ïîêàçàòåëü
àðåñòîâ ñðåäè 101 ïîòðåáèòåëÿ ñïóñòÿ äâàäöàòü ÷åòûðå ìåñÿöà ïðèáëèæàåòñÿ ê
íóëþ.
 îò÷åòå Ä-ðà Ãèðèíã çà 1969 ãîä ñîîáùàåòñÿ, ÷òî ïîêàçàòåëü àðåñòîâ óïàë ñ 6 íà
100 ÷åëîâåê-ëåò çà ïåðâûé ãîä ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû äî 3-õ íà 100 ÷åëîâåê-ëåò
íà âòîðîé ãîä è äî 2-õ íà 100 ÷åëîâåê-ëåò íà 3-é ãîä (13). Ïîñëåäíÿÿ öèôðà – 1
àðåñò íà êàæäûå 50 ëåò – íèæå, ÷åì ïîêàçàòåëü àðåñòîâ (ïðèìåðíî îäèí àðåñò íà
êàæäûå 40 ëåò) ñðåäè âñåãî íàñåëåíèÿ ÑØÀ, âêëþ÷àÿ ìëàäåíöåâ è ïðåñòàðåëûõ
ëþäåé.
Íà êîíôåðåíöèè â 1970 ã. â äîêëàäå Ä-ðà Ãèðèíã ïðîçâó÷àëè åùå áîëåå
îáíàäåæèâàþùèå äàííûå: íà ÷åòâåðòûé ãîä ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû ïîêàçàòåëü
àðåñòîâ ñîñòàâèë ïðèáëèçèòåëüíî îäèí íà 100 ÷åëîâåê-ëåò.  Òàáëèöå 2 ïîêàçàíû
ïîêàçàòåëè àðåñòà ñðåäè ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû è «êîíòðîëüíîé
ãðóïïû», ñîñòîÿùåé èç íàðêîçàâèñèìûõ ëþäåé, íå ïîëó÷àþùèõ ìåòàäîíîâóþ
òåðàïèþ.
·
·
·
Òàáëèöà 2. ×èñëî àðåñòîâ ñðåäè 2841 ïàöèåíòîâ-ìóæ÷èí Ïðîãðàììû
Ïîääåðæèâàþùåé Òåðàïèè Ìåòàäîíîì (MMP group), íàõîäÿùèõñÿ íà
ëå÷åíèè 3 ìåñÿöà èëè äîëüøå (íà 31 ìàðòà 1970 ã.) è ó÷àñòíèêîâ
Êîíòðîëüíîé Ãðóïïû (Contrast group) ïî Ìåñÿöàì Íàáëþäåíèÿ (15).
Åäèíñòâåííî âîçìîæíûé âûâîä çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïîäàâëÿþùåå ÷èñëî
94
çàðåãèñòðèðîâàíî ìåíüøå ñëó÷àåâ ÂÈ× è ÑÏÈÄà, ÷åì ñðåäè ïàöèåíòîâ,
ïðèíÿòûõ â ýòó æå ïðîãðàììó ïîñëå 1983 ã. Ñïåöèàëèñòû óòâåðæäàþò, ÷òî
ìåòàäîíîâàÿ ïðîãðàììà ñìîãëà çàùèòèòü ñâîèõ ïàöèåíòîâ îò çàðàæåíèÿ ÂÈ×,
ïîñêîëüêó îíè ïåðåñòàëè ââîäèòü ãåðîèí èíúåêöèîííûì ñïîñîáîì èëè ñòàëè
ýòî äåëàòü ãîðàçäî ðåæå. Ñïåöèàëèñòû òàêæå ðåêîìåíäóþò ïðèâëåêàòü
ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà â ìåòàäîíîâûå ïðîãðàììû ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè
çàðàæåíèÿ ÂÈ× (58).
Âåáåð ïðîâåë òðåõëåòíåå èññëåäîâàíèå ãðóïïû ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ
ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû è ãðóïïû ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ
ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà (59). Ðàçâèòèå ÑÏÈÄà ïðîèñõîäèëî áîëåå áûñòðûìè
òåìïàìè ñðåäè ïîòðåáèòåëåé ãåðîèíà, ÷åì ñðåäè ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììû.
Îáñëåäîâàíèå 58 ðåàáèëèòèðîâàííûõ ïàöèåíòîâ â Íüþ-Éîðêå (ò.å.
òðóäîóñòðîèâøèõñÿ, ñîöèàëüíî ñòàáèëüíûõ, íå óïîòðåáëÿþùèõ ãåðîèí èëè
äðóãèå íåëåãàëüíûå íàðêîòèêè) ïîêàçàëî, ÷òî îíè íå èíôèöèðîâàíû ÂÈ× (60).
Ýòè ïàöèåíòû óïîòðåáëÿëè ãåðîèí â ñðåäíåì â òå÷åíèå 10 ëåò äî ïðèåìà â
ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó è äî íà÷àëà îñíîâíîé ýïèäåìèè ÂÈ×/ÑÏÈÄà. Îíè
ïðîáûëè â ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììå ïðèáëèçèòåëüíî 17 ëåò è ïðåêðàòèëè
óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà. Îäíàêî, äî ïðèåìà â ïðîãðàììó, îíè ïðàêòèêîâàëè
âûñîêî ðèñêîâàííîå ïîâåäåíèå, íàïðèìåð, èñïîëüçîâàíèå îáùèõ èãë è, êàê
ðåçóëüòàò, ó 91% áûë îáíàðóæåí ãåïàòèò Â. Òàêèì îáðàçîì, óñïåøíîå
ïðîõîæäåíèå ìåòàäîíîâîé òåðàïèè ïîâëèÿëî íà îòñóòñòâèå â èõ êðîâè ÂÈ×.
Ìàãóðà (Magura) îòìå÷àåò, ÷òî ïàöèåíòû ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì,
óïîòðåáëÿþùèå êîêàèí, ÷àùå ïðàêòèêóþò ðèñêîâàííîå ïîâåäåíèå
(èñïîëüçîâàíèå îáùèõ èãë, ÷àñòóþ ñìåíó ïîëîâûõ ïàðòíåðîâ), ÷åì ïàöèåíòû
ïðîãðàììû, íå óïîòðåáëÿþùèå êîêàèí (61). Îäíàêî ñðåäè ãðóïïû ïàöèåíòîâ,
óïîòðåáëÿþùèõ êîêàèí, ÷àñòîòà èñïîëüçîâàíèÿ îáùèõ èãë è ðèñêîâàííîå
ñåêñóàëüíîå ïîâåäåíèå ñíèçèëèñü ïîñëå äâóõëåòíåãî ïðåáûâàíèÿ â
ïðîãðàììå. Àâòîð ðåêîìåíäóåò, ÷òîáû ïàöèåíòû, óïîòðåáëÿþùèå êîêàèí,
îñòàâàëèñü â ïðîãðàììå, è èì áûëè äîñòóïíû òàêèå âèäû óñëóã, êàê îáìåí
èãë è ðàçäà÷à áåñïëàòíûõ ïðåçåðâàòèâîâ. Ñ òî÷êè çðåíèÿ ñíèæåíèÿ âðåäà
ìåòàäîíîâàÿ ïðîãðàììà ýôôåêòèâíà è äëÿ ýòîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ, ïîñêîëüêó
ïîçâîëÿåò ñíèçèòü óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà. Èñêëþ÷åíèå èç ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììû òàêèõ ïàöèåíòîâ ïîòåíöèàëüíî âåäåò ê óâåëè÷åíèþ ðèñêà
çàðàæåíèÿ ÂÈ× ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðèîäîì, äî ïðèåìà â ïðîãðàììó.
Ñòèãìàòèçàöèÿ
Ñ ìîìåíòà îòêðûòèÿ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ýòîò âèä ëå÷åíèÿ áûë ñòèãìàòèçèðîâàí
óáåæäåíèåì, ÷òî ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èñêëþ÷èòåëüíî
çàìåùåíèå îäíîãî íàðêîòèêà äðóãèì. Ñòîðîííèêè ýòîé òî÷êè çðåíèÿ íå ó÷èòûâàþò
ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó óïîòðåáëåíèåì ãåðîèíà è ïðèåìîì ìåòàäîíà â
ðàìêàõ òåðàïèè. Ãîðäèç ïðèâîäèò ìåòàäîíîâóþ ïðîãðàììó â êà÷åñòâå ïðèìåðà
75
äîñêîíàëüíî èçó÷åííîé ìåäèöèíñêîé ïðîãðàììû, çàáëóæäåíèÿ è ïðåäðàññóäêè ïî
ïîâîäó êîòîðîé îêàçàëè àáñîëþòíî ïðîòèâîïîëîæíûé ýôôåêò íà åå âíåäðåíèå
(62). Êóïåð îòìå÷àåò, ÷òî ìåòàäíîâûå ïðîãðàììû íàøëè ñëàáóþ ïîääåðæêó ñî
ñòîðîíû âðà÷åé, ïîñêîëüêó íàðêîòè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü íå ïðèçíàåòñÿ
ìåäèöèíñêèì çàáîëåâàíèåì (63). Íåïîíèìàíèå ñóòè íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè,
ðîëè ìåòàäîíîâîé òåðàïèè è ñòèãìà, ñâÿçàííàÿ ñ ýòèì, ïðèâîäÿò ê âûðàáîòêå
ïðîòèâîðå÷èâîé ïîëèòèêè, âêëþ÷àÿ ðàçðàáîòêó îáúåìíûõ è ïðîòèâîðå÷èâûõ
çàêîíîäàòåëüíûõ àêòîâ è ïðåäïèñàíèå íåäîñòàòî÷íûõ äîç ìåòàäîíà ïàöèåíòàì.
Ãîðäîí îòìå÷àåò, ÷òî ðàáîòîäàòåëè áîëåå ñíèñõîäèòåëüíû ê àëêîãîëèêàì, ÷åì ê
ïàöèåíòàì ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû (64). Ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ àëêîãîëèçìà âñåãäà
áûëè ëåãêî äîñòóïíû, è ðàáî÷èå, íà êîòîðûõ àëêîãîëèçì ìîã ñêàçûâàòüñÿ ñàìûì
ïðÿìûì îáðàçîì, íàïðàâëÿëèñü â ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ, êîòîðûå çà÷àñòóþ
ïðîâîäÿòñÿ ïðÿìî íà áàçå ïðåäïðèÿòèÿ. Ãîðäîí îòìå÷àåò, ÷òî àëêîãîëèçì ïðèåìëåì
îáùåñòâîì, òîãäà êàê ó÷àñòèå â ìåòàäîíîâîé òåðàïèè ïðèâîäèò ê ñîöèàëüíîé
èçîëÿöèè ïàöèåíòà. Ñîîòâåòñòâåííî, ïàöèåíòû ïðîãðàììû îïàñàþòñÿ òîãî, ÷òî
îíè ìîãóò áûòü îòñòðàíåíû îò äåë, óâîëåíû ëèáî íå ïðèíÿòû íà ðàáîòó â ñëó÷àå,
åñëè èõ ñòàòóñ ñòàíåò èçâåñòåí íûíåøíèì èëè ïîòåíöèàëüíûì íàíèìàòåëÿì,
íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ìåòàäîí íå îêàçûâàåò íèêàêîãî âëèÿíèÿ íà èõ
òðóäîñïîñîáíîñòü, è îíè ìîãóò âûïîëíÿòü ëþáóþ ðàáîòó, ïî êîòîðîé èìåþò
íåîáõîäèìóþ ïîäãîòîâêó. Äæîçåô îòìå÷àåò, ÷òî ñòèãìà îòðàâëÿåò æèçíü ïàöèåíòàì
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, âûçûâàÿ ñòðàõ ðàçîáëà÷åíèÿ è íåîáõîäèìîñòü ñêðûâàòü
ñâîå ó÷àñòèå â ïðîãðàììå îò ÷ëåíîâ ñâîåé ñåìüè, äðóçåé, ðàáîòîäàòåëåé è âðà÷åé,
êîòîðûå èõ ëå÷àò (65). Ïàöèåíòû îòìå÷àþò, ÷òî åñëè îíè ðàññêàçûâàþò î ñâîåì
ó÷àñòèè â ïðîãðàììå, òî äàæå îáû÷íàÿ óñòàëîñòü ìîæåò áûòü òðàêòîâàíà
îêðóæàþùèìè êàê íàðêîòè÷åñêîå îïüÿíåíèå îò ìåòàäîíà. Îáùåñòâåííîñòü òàêæå
îòêàçàëàñü îò ñòðîèòåëüñòâà ëå÷åáíûõ öåíòðîâ ìåòàäîíîâîé òåðàïèè, õîòÿ
ïîòðåáíîñòü â òàêîì ëå÷åíèè â îáùåñòâå ñóùåñòâóåò. Ìèëëåð, Áàåð è Äæîçåô
ïðîàíàëèçèðîâàëè ãàçåòíûå è æóðíàëüíûå ñòàòüè, êîòîðûå íåâåðíî è ïðåäâçÿòî
òðàêòóþò ïðîãðàììû ìåòàäîíîâîé òåðàïèè (65, 66, 67). Äëÿ áîðüáû ñî
ñòèãìàòèçàöèåé, äèñêðèìèíàöèåé è ñïîðíûì çàêîíîäàòåëüñòâîì ïàöèåíòû
ïðîãðàìì îðãàíèçîâàëè ïðàâîçàùèòíûå ãðóïïû, ñðåäè êîòîðûõ íàèáîëåå èçâåñòíû
Íàöèîíàëüíàÿ àññîöèàöèÿ ñòîðîííèêîâ ìåòàäîíà (National Alliance of Methadone
Advocates), îáúåäèíÿþùàÿ îðãàíèçàöèè ÑØÀ, Åâðîïû è Àâñòðàëèè.
Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû
 íà÷àëå 1970õ ãã. Ãèðèíã îòìåòèë, ÷òî â ïðîãðàììû ìåòàäîíà ñòàëè ïðèõîäèòü
ïàöèåíòû ãîðàçäî áîëåå ñåðüåçíûìè ïðîáëåìàìè, ÷åì ó ïðèíÿòûõ â ïðåäûäóùèå
ãîäû (21): àñîöèàëüíîå ïîâåäåíèå; óâåëè÷åíèå ÷èñëà ñëó÷àåâ óïîòðåáëåíèÿ
íåñêîëüêèõ âèäîâ íàðêîòèêîâ îäíîâðåìåííî, âêëþ÷àÿ êîêàèí è àëêîãîëü; íàëè÷èå
ñìåðòåëüíûõ çàáîëåâàíèé, âêëþ÷àÿ ðàê, íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû, çàáîëåâàíèÿ
ñåðäöà è ëåãêèõ.  ñîöèàëüíîì ïëàíå Ãèðèíã îòìå÷àåò ñîêðàùåíèå ÷èñëà ðàáî÷èõ
76
ñëó÷àÿõ, åñëè ÷åëîâåêà çàòåì îòïóñêàëè, äàííûé ýïèçîä íå
ôèêñèðîâàëñÿ â íàøåé ñòàòèñòèêå â êà÷åñòâå ïðàâîíàðóøåíèÿ.
Íåñêîëüêî ïàöèåíòîâ (5,6%) áûëè ïðèçíàíû âèíîâíûìè â
ñîâåðøåíèè ïðåñòóïëåíèé è áûëè îñóæäåíû. Â öåëîì, ïîêàçàòåëü
âûíåñåííûõ ïðèãîâîðîâ ñîñòàâèë 51 ïðèãîâîð íà 880 ÷åëîâåê-ëåò
ëå÷åíèÿ (5,8 ïðèãîâîðîâ íà 100 ÷åëîâåê-ëåò) (12).
Áîëüøèíñòâî ïðàâîíàðóøåíèé, ñîâåðøåííûõ â ïðîöåññå ìåòàäîíîâîé òåðàïèè
íîñèëè àäìèíèñòðàòèâíûé õàðàêòåð, ò. å. ÿâëÿëèñü íåçíà÷èòåëüíûìè ïðîñòóïêàìè,
à íå óãîëîâíûìè ïðåñòóïëåíèÿìè.
Òàáëèöà 1. ×èñëî àðåñòîâ ñðåäè 544 ïàöèåíòîâ-ìóæ÷èí Ïðîãðàììû
Ïîääåðæèâàþùåé Òåðàïèè Ìåòàäîíîì, íàõîäÿùèõñÿ íà ëå÷åíèè 3
ìåñÿöà èëè äîëüøå (íà 31 ìàðòà 1968 ã.) è ó÷àñòíèêîâ Êîíòðîëüíîé
Ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò Ïðîäîëæèòåëüíîñòè Íàáëþäåíèÿ. (14).
Äàííûå, ïîëó÷åííûå â èññëåäîâàíèè Äîëà, áûëè íåçàâèñèìî ïîäòâåðæäåíû
èññëåäîâàòåëüñêèì îòäåëîì Ä-ðà Ãèðèíã.  åå èññëåäîâàíèè ÷èñëî àðåñòîâ
(âêëþ÷àÿ àðåñòû áåç ïîñëåäóþùåãî îñóæäåíèÿ) íàðêîçàâèñèìûõ â ìåòàäîíîâîé
ïðîãðàììå ñðàâíèâàëîñü ñ ÷èñëîì àðåñòîâ äðóãèõ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ òîãî
æå âîçðàñòà è ýòíè÷åñêîé ïðèíàäëåæíîñòè, êîòîðûå îáðàòèëèñü â Èíñòèòóò Ìîðèñà
Áåðíøòåéíà â òîò æå ìåñÿö, íî ïðîøëè ëèøü äåòîêñèêàöèþ (âìåñòî ìåòàäîíà).
93
Ýòî, êîíå÷íî æå, íå ïîäðàçóìåâàåò, ÷òî íåñêîëüêî ïàöèåíòîâ ïîñëå íà÷àëà
ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè óïîòðåáëÿþò ãåðîèí â ëþáîå âðåìÿ. Êîãäà ðå÷ü èäåò î
òîì, ÷òî ìåòàäîí áëîêèðóåò ýôôåêòû ãåðîèíà, ýòî îçíà÷àåò, ÷òî äîçà ãåðîèíà íèêàê
íå ïîâëèÿåò íà ñàìî÷óâñòâèå ÷åëîâåêà, åå ïðèíÿâøóþ. Ìíîãèå â ýòî íå âåðÿò, ïîêà
íå ïîïðîáóþò ñàìè. «Ìíîãèå ïàöèåíòû ïîïûòàëèñü âíîâü óïîòðåáèòü ãåðîèí,
îñîáåííî âïåðâûå øåñòü ìåñÿöåâ ëå÷åíèÿ», - îáúÿñíÿåò Ä-ð Äîë. Àíàëèçû ìî÷è
ïàöèåíòîâ (ïðîâîäèëèñü òðèæäû â íåäåëþ), äîñòàòî÷íî ÷óâñòâèòåëüíûå äëÿ
îïðåäåëåíèÿ ëþáûõ òèïîâ íàðêîòèêîâ, ïîêàçàëè, ÷òî íà ïðîòÿæåíèè ãîäà â 55 %
ñëó÷àåâ ðåçóëüòàòû áûëè îòðèöàòåëüíûå («ìî÷à ÷èñòàÿ») (10).  30% íåñêîëüêî
ðàç áûëà âûÿâëåíà «ãðÿçíàÿ ìî÷à», îáû÷íî â ïåðâûå íåäåëè èëè ìåñÿöû ó÷àñòèÿ
â ïðîãðàììå. Îñòàâøèåñÿ 15% «ïðîäîëæàëè ýïèçîäè÷åñêè óïîòðåáëÿòü ãåðîèí
(íàïðèìåð, â âûõîäíûå äíè), äàæå íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ýéôîðè÷åñêèé ýôôåêò áûë
çàáëîêèðîâàí. Ýòè ëþäè, êàê ïðàâèëî, èìåëè øèçîèäíûå ÷åðòû è íå ìîãëè íàéòè
ñåáå íîâûõ äðóçåé, à òàêæå íå ïðèíèìàëè ó÷àñòèÿ â îáû÷íûõ ìåðîïðèÿòèÿõ» (11).
Åñëè ðàñöåíèâàòü ñèòóàöèþ ñ ýòèìè «ýïèçîäè÷åñêèìè» èëè «âîñêðåñíûìè»
ïîòðåáèòåëÿìè êàê íåóäà÷ó, (ìîæåò ëó÷øå ñêàçàòü ÷àñòè÷íîé íåóäà÷åé), òî óñïåõ
ïîääåðæèâàþùåé ïðîãðàììû ìåòàäîíîì ìîæíî îöåíèòü â 85%.
Äðóãîé êðèòåðèé ìåòàäîíîâîé ïðîãðàììû – ñîáëþäåíèå çàêîíà, ÷òî ïðåäñòàâëÿåò
ñîáîé äîâîëüíî ëþáîïûòíûé ñòàíäàðò äëÿ ìåäèöèíñêîãî ëå÷åíèÿ. Ìíîãèå
ïàöèåíòû ïðîãðàììû Äîë-Íèñâàíäåð çàíèìàëèñü ïðîòèâîïðàâíîé äåÿòåëüíîñòüþ
äî òîãî, êàê ñòàëè íàðêîçàâèñèìûìè. Îæèäàòü, ÷òî ìåòàäîí îñòàíîâèò
êðèìèíàëüíîå ïîâåäåíèå, à òàêæå âûëå÷èò íàðêîòè÷åñêóþ çàâèñèìîñòü, ñëèøêîì
áîëüøîå òðåáîâàíèå ê ìåäèöèíñêîìó ëå÷åíèþ. Îäíàêî, ýòî èìåííî òî, ÷òî è
ïðîèñõîäèò.
«Áëàãîäàðÿ áëîêàäå íàðêîòè÷åñêîãî ãîëîäà êîëè÷åñòâî ïðåñòóïëåíèé, ñâÿçàííûõ
ñ íàðêîòèêàìè, ðåçêî ñíèçèëîñü», ñîîáùèë Ä-ð Äîë â 1968 ãîäó.
Äî ëå÷åíèÿ 91% ïàöèåíòîâ ïîïàäàëè â òþðüìû, è âñå îíè áûëè áîëåå
èëè ìåíåå âîâëå÷åíû â ïðîòèâîïðàâíûå äåéñòâèÿ. Ìíîãèå èç íèõ
ïðîñòî ïåðåìåùàëèñü èç òþðüìû â ðàéîíû íüþ-éîðñêèõ òðóùîá è
îáðàòíî. Îáùåå ÷èñëî âûíåñåííûõ ïðèãîâîðîâ çà ïðåñòóïëåíèÿ,
ñîâåðøåííûå ýòèìè ïàöèåíòàìè ñîñòàâèëî 4,500 (óãîëîâíûå
ïðåñòóïëåíèÿ è àäìèíèñòðàòèâíûå ïðàâîíàðóøåíèÿ), ò. å. 52
ïðèãîâîðà íà 100 ÷åëîâåê-ëåò íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè. ßñíî, ÷òî
ýòà öèôðà îòðàæàåò ëèøü ìèíèìóì êðèìèíàëüíûõ ïðîñòóïêîâ,
ñîâåðøåííûõ ïàöèåíòàìè äî ëå÷åíèÿ, ïîñêîëüêó ïðèãîâîðû
óêàçûâàþò ëèøü íà êîëè÷åñòâî òåõ íåóäà÷íûõ ìîìåíòîâ, êîãäà èõ
ïîéìàëè. Íà êàæäûé ïðèãîâîð îáû÷íûé ïîòðåáèòåëü ñîâåðøèë ñîòíè
ïðàâîíàðóøåíèé, çà êîòîðûå îí íå áûë çàäåðæàí.
Ñ ìîìåíòà íà÷àëà ëå÷åíèÿ èíôîðìàöèè î ïðåñòóïëåíèÿõ
îòíîñèòåëüíî 88% ïàöèåíòîâ íå ïîñòóïàëî. Ó îñòàëüíûõ èìåëèñü
ïðîáëåìû ñ çàêîíîì. Òåì íå ìåíåå, íåêîòîðûå èç ýòèõ ïàöèåíòîâ
áûëè àðåñòîâàíû ëèøü ïî ïîäîçðåíèþ (íàïðèìåð, ñëîíÿëèñü áåç
äåëà èëè îêàçàëèñü â êîìïàíèè, êîòîðóþ çàäåðæàëà ïîëèöèÿ). Â òàêèõ
92
ìåñò ïî ñðàâíåíèþ ñ 1960ìè ãã., êîãäà ïðîãðàììà òîëüêî íà÷èíàëà ðàáîòó, è
íåæåëàíèå ðàáîòîäàòåëåé íàíèìàòü ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì. Ýòè
çàìå÷àíèÿ ïðåäñêàçàëè âîçíèêíîâåíèå ñåðüåçíûõ ñîöèàëüíûõ è ìåäèöèíñêèõ
ïðîáëåì, êîòîðûå ñóùåñòâóþò è ïî ñåé äåíü.
·
·
·
·
Ýïèäåìèÿ ÂÈ×/ÑÏÈÄà â ñðåäå ÏÈÍ ïîðàçèëà çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü ïàöèåíòîâ
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ê 1985 ã. (68). Îöåíêè ñòåïåíè èíôèöèðîâàíèÿ
ðàçíèëèñü îò 5 äî 57% ïàöèåíòîâ êëèíèê â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà ðàñïîëîæåíèÿ
êëèíèêè è êîëè÷åñòâà ëåò, â òå÷åíèå êîòîðûõ ïàöèåíò ââîäèë íàðêîòèê
çàðàæåííûì èíúåêöèîííûì èíñòðóìåíòàðèåì. Ê ñåðåäèíå 1980õ çàáîëåâàíèÿ,
àññîöèèðîâàííûå ñî ÑÏÈÄîì, ñòàëè îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòíîñòè ñðåäè
ïàöèåíòîâ ïðîãðàìì. ÒÁ, àññîöèèðîâàííûé ñî ÑÏÈÄîì, ñòàë îñíîâíîé
ìåäèöèíñêîé ïðîáëåìîé îáùåñòâà. Â ðåçóëüòàòå äëÿ áîðüáû ñ
èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè êëèíèêè ïðåâðàòèëèñü â öåíòðû ïî
äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ÒÁ è ÂÈ×.  ìåòàäîíîâûõ êëèíèêàõ øòàòà Íüþ-Éîðê
áûëè îòêðûòû äîëæíîñòè êîíñóëüòàíòîâ äëÿ êîíñóëüòèðîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ïî
âîïðîñàì ïåðåäà÷è è ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé.
Âîëíà êîêàèíà è êðýêà çàõëåñòíóëà ñòðàíó â 1980õ, âûçâàâ ñåðüåçíûå
ïîâåäåí÷åñêèå è ìåäèöèíñêèå ïðîáëåìû, âêëþ÷àÿ ðàñïðîñòðàíåíèå ñèôèëèñà
è ÂÈ× ïðè ïðåäîñòàâëåíèè ñåêñóàëüíûõ óñëóã â îáìåí íà íàðêîòèêè (69) è
ïîäâåðæåííîñòü ïëîäà â óòðîáå âëèÿíèþ êîêàèíà. Â îòâåò íà ýòó ýïèäåìèþ
ïðè ïðîãðàììàõ ìåòàäîíà áûëè ñîçäàíû ñïåöèàëüíûå òåðàïåâòè÷åñêèå ãðóïïû
äëÿ ñíèæåíèÿ óðîâíÿ óïîòðåáëåíèÿ êîêàèíà. Îäíàêî äî ñèõ ïîð êðýê è êîêàèí
îñòàþòñÿ ñëîæíûì ïðîáëåìàìè, ïîñêîëüêó íå ñóùåñòâóåò ýôôåêòèâíîãî
ïðåïàðàòà äëÿ ëå÷åíèÿ çàâèñèìûõ. Îêîëî 40% îò ïðèìåðíî 41 000 ïàöèåíòîâ
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå â øòàòå Íüþ-Éîðê íà 31 äåêàáðÿ
1999 ã., ïðèçíàëè, ÷òî íà ìîìåíò ïðèåìà â ïðîãðàììó ïîìèìî ãåðîèíà
óïîòðåáëÿëè êîêàèí è êðýê (70). Êîìáèíèðîâàííîå óïîòðåáëåíèå ãåðîèíà è
êîêàèíà, òàê íàçûâàåìûé ñïèä-áîëëèíã, ñòàëî ïðîáëåìîé äëÿ íîâûõ ïàöèåíòîâ
ïðîãðàìì. Îäíàêî ïðè ïðîâåäåíèè äîëãîñðî÷íîãî êîíñóëüòèðîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ
è ïðèåìå áîëåå 80 ìã ìåòàäîíà â äåíü âîçìîæíî ñíèçèòü óïîòðåáëåíèå ýòèõ
äâóõ íàðêîòèêîâ (69).
 1990ûå ñðåäè ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì, óïîòðåáëÿâøèõ ðàíåå
íàðêîòèêè èíúåêöèîííûì ïóòåì, áûëè âûÿâëåíû âûñîêèå ïîêàçàòåëè
çàðàæåíèÿ ãåïàòèòîì Ñ. Íîâèê (71), Õàãàí è Äå Æàðëå (50), à òàêæå Ñàëüçàòö
(52) îòìå÷àþò, ÷òî ãåïàòèò Ñ íà äàííûé ìîìåíò ñòàë íàèáîëåå
ðàñïðîñòðàíåííûì çàáîëåâàíèåì ñðåäè ïàöèåíòîâ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì.
 70-å, 80-å è 90-å ãã. öåíû íà æèëüå ðåçêî âûðîñëè (75). Ðîñò öåí íà æèëüå
ñîïðîâîæäàëñÿ èçìåíåíèåì ñèòóàöèè íà ðûíêå òðóäà: íà ñìåíó âàêàíñèÿì,
òðåáóþùèì îòíîñèòåëüíî íèçêîé êâàëèôèêàöèè, è ðàáîòå íà çàâîäàõ è
ôàáðèêàõ ïðèøëè âàêàíñèè, òðåáóþùèå îáðàçîâàíèÿ è òåõíè÷åñêèõ íàâûêîâ.
Ýòè äâå òåíäåíöèè âûçâàëè ðîñò áåçðàáîòèöû è ÷èñëà áåçäîìíûõ, ÷òî
ìîìåíòàëüíî îòîáðàçèëîñü íà ïðîãðàììàõ ìåòàäîíà. Ñåãîäíÿ îêîëî 10%
77
·
·
ïàöèåíòîâ ïðîãðàìì ïðè ïðèåìå ÿâëÿþòñÿ áåçäîìíûìè ëèáî èìåþò ìåñòî
âðåìåííîãî ïðîæèâàíèÿ; ëèøü 20% ïàöèåíòîâ èìåþò ðàáîòó. Êîãäà â 60õ è 70õ
îòêðûâàëèñü ïåðâûå ïðîãðàììû ìåòàäîíà, áåçäîìíîñòü íå ÿâëÿëàñü
ïðîáëåìîé âîîáùå, à ïîêàçàòåëü áåçðàáîòèöû áûë íåìíîãèì âûøå – îêîëî
33% ïàöèåíòîâ èìåëè ïîñòîÿííóþ ðàáîòó íà ìîìåíò ïðèåìà â ïðîãðàììó.
Ïðîòèâîñòîÿíèå ñî ñòîðîíû îáùåñòâà íå ïîçâîëèëî îòêðûòü íîâûå
ïðîãðàììû ìåòàäîíà è êëèíèêè, îãðàíè÷èâ òåì ñàìûì ðàñïðîñòðàíåíèå
ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè. Òàêîå íåïðèÿòèå îñíîâûâàåòñÿ íà
óòâåðæäåíèÿõ, ÷òî ïàöèåíòû ïðîãðàìì áåçäåëüíè÷àþò è òîðãóþò íàðêîòèêàìè,
íåçàâèñèìî îò íàëè÷èÿ äîêàçàòåëüñòâ ïîñëåäíåãî, ïðîäàþò ìåòàäîí âîçëå
êëèíèê (65, 71, 72).
Ñåãîäíÿ ïîðÿäêà 15-20% ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàåìûõ â ïðîãðàììû ìåòàäîíà ïî
ñòðàíå, èìåþò èëè èìåëè â ïðîøëîì ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ëèáî
ðàññòðîéñòâà. Ïîìèìî ìåòàäîíîâîé òåðàïèè òàêèå ïàöèåíòû íóæäàþòñÿ â
ëå÷åíèè ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (70).
Ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì
 1995 ã. Èíñòèòóò ìåäèöèíû îïóáëèêîâàë îò÷åò “Ãîñóäàðñòâåííîå ðåãóëèðîâàíèå
ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì” (18).  îò÷åòå âûäåëåíî òðè îñíîâíûõ íàïðàâëåíèÿ
ðåãóëèðîâàíèÿ:
·
Äåïàðòàìåíò çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíûõ óñëóã îòâå÷àåò çà ðàçðàáîòêó
ñòàíäàðòîâ, ñîãëàñíî êîòîðûì ìåòàäîí ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè ëå÷åíèè
ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ.
·
Äåïàðòàìåíò ïî êîíòðîëþ çà ïðîäóêòàìè ïèòàíèÿ è ìåäïðåïàðàòàìè ðåàëèçóåò
ïðèíÿòûå ñòàíäàðòû âìåñòå ñ Äåïàðòàìåíòîì ïî ïðîôèëàêòèêå
çëîóïîòðåáëåíèÿ íàðêîòèêàìè è ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé
·
Ïîñêîëüêó èñïîëüçîâàíèå ìåòàäîíà ñòðîãî êîíòðîëèðóåòñÿ ãîñóäàðñòâîì,
Äåïàðòàìåíò ïî óòâåðæäåíèþ ìåäïðåïàðàòîâ êîíòðîëèðóåò åãî ïðèìåíåíèå
äëÿ èçáåæàíèÿ íåöåëåâîãî ïðèìåíåíèÿ.
Ïîìèìî ýòîãî, ãîñóäàðñòâåííûå óïðàâëåíèÿ è ìåñòíàÿ (ðàéîííàÿ èëè ãîðîäñêàÿ)
àäìèíèñòðàöèÿ ìîãóò âûïóñêàòü ñîáñòâåííûå ïðàâèëà è èíñòðóêöèè, êîòîðûå
ó÷èòûâàþò òðåáîâàíèÿ, ïðèíÿòûå íà îáùåãîñóäàðñòâåííîì óðîâíå.
Òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóåò ïÿòü îñíîâíûõ íàïðàâëåíèé ðåãóëèðîâàíèÿ
óïîòðåáëåíèÿ ìåòàäîíà. Èíñòèòóò ìåäèöèíû (18), ïðèçíàâàÿ ïîëîæèòåëüíîå
âîçäåéñòâèå ìåòàäîíà, îòìå÷àåò, ÷òî ãîñóäàðñòâåííûå íîðìû è ïðàâèëà
78
âíóòðåííèõ îò÷åòîâ ïðîâîäèëèñü îäíîâðåìåííî ñ ýêñïåðèìåíòîì, ÷òîáû, íå òðàòÿ
ìèëëèîíû äîëëàðîâ, êàê ýòî ïðîèçîøëî ñ ïðîãðàììàìè â Ðèâåðñàéäå è Øòàòå
Íüþ-Éîðê, êàê ìîæíî ñêîðåå îáíàðóæèòü íåãàòèâ.
Ä-ð Ãèðèíã ñîîáùàë î ïàöèåíòàõ Äîë-Íèñâàíäåð íà òðåõ êîíôåðåíöèÿõ ïî
ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìåòàäîíîì, ïðîõîäèâøèõ â Íüþ-Éîðêå â 1968, 1969 è
1970 ãã. Ä-ð Äîë òàêæå äåëàë ïðåçåíòàöèè íà êàæäîé èç ýòèõ êîíôåðåíöèé. Íèæå
ïðåäñòàâëåííûå äàííûå áàçèðóþòñÿ íà âñåõ 6 îò÷åòàõ.
Ñðåäè ïåðâûõ 2,325 ïàöèåíòîâ, ïðèíÿòûõ â ïðîãðàììó Äîë-Íèñâàíäåð ïîñëå ÿíâàðÿ
1964 ãîäà, âñå êðîìå 459 ÷åëîâåê ïðèíèìàëè ìåòàäîí åæåäíåâíî, ò. å. óðîâåíü
âûõîäà èç ïðîãðàììû ñîñòàâèë 20% (4). Ê îêòÿáðþ 1970 ÷èñëî ïàöèåíòîâ, ïðèíÿòûõ
â ïðîãðàììó âîçðîñëî äî 4,376, îäíàêî óðîâåíü âûõîäà èç ïðîãðàììû îñòàâàëñÿ
ðàâíûì 20% (5). Òàêèì îáðàçîì, «ïîêàçàòåëü óñïåõà» â ïðîãðàììå
ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ ðàâíûì 80%.
Âàæíî çàìåòèòü, òåì íå ìåíåå, ÷òî â ýòîé èëè â äðóãèõ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàììàõ,
ìåòàäîí êàê òàêîâîé ýôôåêòèâåí â 100% ñëó÷àåâ, èëè áóêâàëüíî â 100%. Èíñóëèí,
ê ïðèìåðó, ñíèæàåò óðîâåíü ñàõàðà â êðîâè ïðèìåðíî ó 100% äèàáåò÷èêîâ. Ïîäîáíî
ýòîìó ìåòàäîí ñíèæàåò òÿãó ê ãåðîèíó ó âñåõ èëè ïî÷òè ó âñåõ íàðêîçàâèñèìûõ.
Òåì íå ìåíåå, â äðóãîì ñìûñëå ìåòàäîí ìîæåò áûòü íå íàñòîëüêî ýôôåêòèâåí.
Ïàðàëëåëü ñ èíñóëèíîì îáúÿñíèò ýòó ðàçíèöó. Åñëè çíà÷èòåëüíîå ÷èñëî äèàáåòèêîâ
äîëæíû ïðèíèìàòü èíñóëèí êàêîå-òî âðåìÿ, à çàòåì îòêàçûâàþòñÿ ýòî äåëàòü, ìû
áû ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî ïðåïàðàò â ýòèõ ñëó÷àÿõ îêàçàëñÿ òåðàïåâòè÷åñêè
íåàäåêâàòíûì, äàæå åñëè ïðè ýòîì îòìå÷àëàñü ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ ïîëüçà. Ïðè
èñïîëüçîâàíèè äàííîãî ñòàíäàðòà ê ïðîãðàììå Äîë-Íèñâàíäåðà, ïîêàçàòåëü óñïåõà
ñîñòàâëÿåò îêîëî 97%; ëèøü 3% òåõ, êòî ïîñòóïèë â ïðîãðàììó ïîêèíóëè åå
äîáðîâîëüíî (6).
Îäèí ïðîöåíò ïàöèåíòîâ óìåðëè, ÷òî òàêæå ìîæíî ðàñöåíèâàòü êàê ïîðàæåíèå.
Òåì íå ìåíåå, åñëè âñïîìíèòü, ÷òî âñå ó÷àñòíèêè ïðîãðàììû áûëè ìàòåðûìè,
ãîäàìè êîëîâøèìèñÿ ãåðîèíùèêàìè, ó 75% êîòîðûõ äî ïðèõîäà â ïðîãðàììó
èìåëèñü çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è äðóãèõ îðãàíîâ è, êîòîðûå ââîäèëè ñåáå
ðàçìåøàííûé äîáàâêàìè è çàðàæåííûé ðàñòâîð ãåðîèíà, òî ýòè ñìåðòè ìîæíî
ñêîðåå ïðèïèñàòü ñàìîé íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, íåæåëè ñ÷èòàòü èõ
ñëåäñòâèåì ïðèåìà ìåòàäîíà. Îòíîñèòåëüíî ìíîãèõ èëè áîëüøèíñòâà ôàòàëüíûõ
ñëó÷àåâ ðàçóìíî áûëî áû çàÿâèòü, ÷òî ñìåðòü íàñòóïèëà èç-çà òîãî, ÷òî ìåòàäîí
ïîÿâèëñÿ ñëèøêîì ïîçäíî. Ýòà ñèòóàöèÿ íàïîìèíàåò âîéíó, êîãäà ïîñëå ïåðåìèðèÿ,
î êîòîðîì äîãîâîðèëèñü ñòîðîíû, ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå ðàíåííûå èëè êîãäà
äèàáåòèêè ïðîäîëæàëè åùå â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò ïðåæäåâðåìåííî óìèðàòü
íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî èíñóëèí óæå ïîÿâèëñÿ â 1923 ãîäó íà ðûíêå.
Òðåòüèì êðèòåðèåì ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàììû ìîæíî ñ÷èòàòü àáñòèíåíöèþ îò
ãåðîèíà. Äàííûé ñòàíäàðò, â ñâîþ î÷åðåäü çàâèñèò îò òîãî, êàê îïèñûâàåòñÿ
ïîíÿòèå àáñòèíåíöèÿ àáñîëþòíî èëè îòíîñèòåëüíî. Íàðêîçàâèñèìûå, êîòîðûå
çëîóïîòðåáëÿþò àëêîãîëåì, áàðáèòóðàòàìè, àìôåòàìèíàìè èëè îïèàòàìè
ïðèíóäèòåëüíî èñêëþ÷àþòñÿ èç ïðîãðàììû. Íè îäèí íàðêîçàâèñèìûé íå áûë
èñêëþ÷åí èç ïðîãðàììû çà çëîóïîòðåáëåíèå ãåðîèíîì. Ìåíåå îäíîãî ïðîöåíòà
ïàöèåíòîâ â ïðîãðàììå óïîòðåáëÿþò ãåðîèí ðåãóëÿðíî (8).
91
Íàñêîëüêî ýôôåêòèâíà ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ìåòàäîíîì?
Ýäâàðä Ì. Áðå÷åð
How well does methadone maintenance work?
Edward M. Brecher
From: The consumers Union Report on Licit and Illicit Drugs (Consumer Reports Magazine, 1972)
×èñëî ïàöèåíòîâ â ïðîãðàììå Äîë-Íèñâàíäåð âîçðîñëî ñ 6-òè ÷åëîâåê, êîãäà Äîë
âïåðâûå îáñóæäàë ïðîãðàììó ñ Ä-ðîì Òðàññåëîì (Dr. Trussell) â íà÷àëå 1965 ã., äî
1,866 ÷åëîâåê ê 31 îêòÿáðÿ 1969 ã. (1). Çà ïîñëåäóþùèé ãîä êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ
ïî÷òè óäâîèëîñü, äîñòèãíóâ 3,485 ÷åëîâåê íà 31 îêòÿáðÿ 1970 ã. (2). Íà òî âðåìÿ
ìåòàäîí ïîä ýãèäîé Äîë-Íèñâàíäåð íàçíà÷àëñÿ ïàöèåíòàì â 42 öåíòðàõ,
äåéñòâóþùèõ â Íüþ-Éîðêå è â îêðóãå Âåñò÷åñòåð (4). Êðîìå ýòîãî, â îêðåñòíîñòÿõ
Íüþ-Éîðêà ñóùåñòâîâàëè ìíîãî÷èñëåííûå ãîðîäñêèå, ðàéîííûå è ÷àñòíûå
ïðîãðàììû ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ìåòàäîíîì è îãðîìíîå ÷èñëî âðà÷åé
âûïèñûâàëè ìåòàäîí ñâîèì ïàöèåíòàì. Íèæå ïîéäåò ðå÷ü î 3,485 ïàöèåíòàõ,
êîòîðûå ÿâëÿëèñü êëèåíòàìè 46 êëèíèê, îðãàíèçîâàííûõ Äîë è Íèñâàíäåð,
ïîñêîëüêó äàííûå îá ýòèõ ïàöèåíòàõ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå ïîëíûìè è âàëèäíûìè
çà âñþ èñòîðèþ ñóùåñòâîâàíèÿ íàðêîëîãè÷åñêèõ ïðîãðàìì.
Ïî ïðîñüáå Ä-ðà Äîëà Ä-ð Òðàññåë îðãàíèçîâàë íåçàâèñèìûé «èññëåäîâàòåëüñêèé
îòäåë» íà áàçå Øêîëû Îáùåñòâåííîãî Çäðàâîîõðàíåíèÿ â Êîëóìáèéñêîì
Óíèâåðñèòåòå. Äàííûé îòäåë íå îòâåòñòâåíåí ïåðåä Ä-ðîì Äîëîì, à ïîä÷èíÿåòñÿ
íåçàâèñèìîìó êîìèòåòó, êîòîðûé âêëþ÷àåò ïðåäñòàâèòåëåé ãîñóäàðñòâåííûõ
ñëóæá ïî ïðîáëåìå íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè è íàðêîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.
 êà÷åñòâå ïðåäñåäàòåëÿ êîìèòåòà ïî ïðîâåäåíèþ îöåíêè áûë âûáðàí Ä-ð Ãåíðè
Áðèëë (Dr. Henry Brill), Àññîöèàòèâíûé Êîìèññàð ïî ïðîáëåìàì Ïñèõè÷åñêîãî
Çäîðîâüÿ Øòàòà Íüþ-Éîðê è ïðåäñåäàòåëü Êîìèòåòà ïî Íàðêîòèêàì Àìåðèêàíñêîé
Ìåäèöèíñêîé Àññîöèàöèè. Çà íåñêîëüêî ëåò äî ýòîãî, ïîñëå ïðîâåäåíèÿ
èññëåäîâàíèÿ ïî àíòèíàðêîòè÷åñêîé ïîëèòèêè Âåëèêîáðèòàíèè, Ä-ð Áðèëë
îïóáëèêîâàë îò÷åò, â êîòîðîì çàÿâèë, ÷òî àìåðèêàíñêèõ íàðêîçàâèñèìûõ ëþäåé
íå ñëåäóåò ñíàáæàòü íàðêîòèêàìè. Äðóãèì ÷ëåíîì èçáðàííîãî êîìèòåòà ñòàë Ä-ð
Äîíàëüä Á. Ëóðèà (Dr. Donald B. Louria), êîòîðûé íà òîò ìîìåíò òàêæå áûë ÿâíûì
ïðîòèâíèêîì ïðîãðàìì ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè. Íà äîëæíîñòü èñïîëíèòåëüíîãî
äèðåêòîðà èññëåäîâàòåëüñêîãî îòäåëà áûëà íàçíà÷åíà Ä-ð Ôðàíñ Ðîó Ãèðèíã (Dr.
Frances Rowe Gearing), ïðåäñòàâèòåëü ãîñóäàðñòâåííîé ñèñòåìû
çäðàâîîõðàíåíèÿ, øèðîêî èçâåñòíàÿ ñâîèìè íåçàâèñèìûìè âçãëÿäàìè è
ñóæäåíèÿìè. Òàêèì îáðàçîì, ðàñêëàä îêàçàëñÿ íåóäà÷íûì ïî íåñêîëüêèì
ïðè÷èíàì: âî-ïåðâûõ, âûáîð â êà÷åñòâå èññëåäîâàòåëüñêîãî öåíòðà øêîëû
îáùåñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, êîòîðàÿ âûÿâèëà íóëåâóþ ýôôåêòèâíîñòü
ïðîãðàììû â Ðèâåðñàéäå; âî-âòîðûõ, íàçíà÷åíèå íà äîëæíîñòü ïðåäñåäàòåëÿ
÷åëîâåêà, îïïîçèöèîííîãî èäåÿì ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè; è, íàêîíåö,
ïðîâåäåíèå íåçàâèñèìîãî ñáîðà äàííûõ èçáðàííûì êîìèòåòîì, íàðÿäó ñ
ïåðåîöåíêîé äàííûõ, ñîáðàííûõ Ä-ðîì Äîëîì. Ñáîð äàííûõ è ïóáëèêàöèÿ
90
îãðàíè÷èâàþò ðàñøèðåíèå è äîñòóïíîñòü ïðîãðàìì. Ýòà ìûñëü îòîáðàæåíà â
ñëåäóþùåì âûñêàçûâàíèè: “Ñóùåñòâóþùàÿ ïîëèòèêà, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ,
óäåëÿåò ñëèøêîì ìíîãî âíèìàíèÿ çàùèòå îáùåñòâà îò ìåòàäîíà, à íå çàùèòå
îáùåñòâà îò ýïèäåìèè íàðêîìàíèè, íàñèëèÿ è èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé, ñ
êîòîðûìè ìîæåò áîðîòüñÿ ìåòàäîí.”
Èíñòèòóò ìåäèöèíû ðåêîìåíäóåò:
·
Ïåðåñìîòð è èçìåíåíèå ïðàâèë è èíñòðóêöèé äëÿ ðàñøèðåíèÿ äîñòóïà ê
ëå÷åíèþ âñåõ ïîòðåáèòåëåé îïèîäèíûõ íàðêîòèêîâ;
·
Âîçìîæíîñòè êëèíè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íå äîëæíû îãðàíè÷èâàòüñÿ
çàêîíîäàòåëüíî;
·
Èñêëþ÷åíèå ïàöèåíòà èç ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ íå äîëæíî ïðîèçâîäèòñÿ áåç
ïðåäâàðèòåëüíîé îöåíêè âåðîÿòíîñòè âîçâðàòà ïàöèåíòà ê íàðêîòèêàì ïîñëå
óõîäà èç ïðîãðàììû, è ïàöèåíò äîëæåí óñëûøàòü âðàçóìèòåëüíûå äîâîäû è
ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì åãî èñêëþ÷àþò;
·
Äîçèðîâêà ìåòàäîíà äëÿ êàæäîãî îòäåëüíîãî ïàöèåíòà äîëæíà ïðîèçâîäèòñÿ
â çàâèñèìîñòè îò åãî/åå èíäèâèäóàëüíûõ ïîòðåáíîñòåé.
Íàöèîíàëüíûé èíñòèòóò ìåäèöèíñêîãî ñîãëàñèÿ. Çàÿâëåíèå ïî
âîïðîñó ýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè
Äàííîå çàÿâëåíèå áûëî îïóáëèêîâàíî â íîÿáðå 1998 ã. (23). Âîò íåêîòîðûå èç
ïîëîæåíèé ýòîãî äîêóìåíòà:
·
Îïèîèäíàÿ çàâèñèìîñòü – ýòî çàáîëåâàíèå, ñâÿçàííîå ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèé
ãîëîâíîãî ìîçãà, êîòîðîå ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ. (Òàêîå îïðåäåëåíèå áûëî äàíî
ñïåöèàëèñòàìè Èíñòèòóòà ïîñëå ïðîâåäåíèÿ íåéðîáèîëîãè÷åñîêîãî è
ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, êîòîðîå îòîáðàçèëî ïîñëåäñòâèÿ ïðèåìà
ãåðîèíà è õðîíè÷åñêóþ ñêëîííîñòü ïîòðåáèòåëÿ ê ðåöèäèâó íåçàâèñèìî îò
åãî/åå ýòíè÷åñêîé, êóëüòóðàëüíîé ëèáî ñîöèàëüíîé ïðèíàäëåæíîñòè).
·
Ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ñ îäíîâðåìåííûì îêàçàíèåì
ñîöèàëüíîé, ìåäèöèíñêîé è ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè ïàöèåíòó ÿâëÿåòñÿ
íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè.
·
Ïîòðåáèòåëè îïèîèäíûõ íàðêîòèêîâ, íàõîäÿùèåñÿ ïîä êîíòðîëåì
ïðàâîîõðàíèòåëüíûõ îðãàíîâ, - ïðîõîäÿùèå èñïûòàòåëüíûé ñðîê,
âûïóùåííûå íà ïîðóêè, íàõîäÿùèåñÿ â ìåñòàõ ëèøåíèÿ ñâîáîäû - äîëæíû
èìåòü âîçìîæíîñòü ïîëó÷åíèÿ ìåòàäíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè.
Äåïàðòàìåíò ÑØÀ ïî êîíòðîëþ çà íàðêîòèêàìè è Äåïàðòàìåíò þñòèöèè ÑØÀ
äîëæíû ïðåäïðèíÿòü íåîáõîäèìûå ìåðû äëÿ ðåàëèçàöèè ýòèõ çàäà÷.
·
Ñòèãìà è ñóùåñòâóþùèå çàáëóæäåíèÿ ïî ïîâîäó íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè
è ìåòàäîíîâîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ ïðåïÿòñòâèÿìè íà ïóòè ðàñøèðåíèÿ
ïðîãðàìì ëå÷åíèÿ. Èìåííî ïîýòîìó, ïîëèòèêè è ìåäèêè äîëæíû ïðîâîäèòü
ðàçúÿñíèòåëüíî-îáðàçîâàòåëüíóþ ðàáîòó ñðåäè øèðîêèõ ñëîåâ íàñåëåíèÿ.
79
·
·
·
Ñóùåñòâóþùèå çàêîíîäàòåëüíûå íîðìû è ïðàâèëà â äàííîé ñôåðå, ïî îáùåìó
ìíåíèþ, ÿâëÿþòñÿ ñëèøêîì äèðåêòèâíûìè. Ìû ðåêîìåíäóåì îòìåíèòü
ñóùåñòâóþùèå íîðìû îáùåãîñóäàðñòâåííîãî ðåãóëèðîâàíèÿ è âíåäðèòü
âçàìåí ñèñòåìó ëèöåíçèðîâàíèÿ, êîòîðàÿ áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü
äàëüíåéøåìó ðàçâèòèþ ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì.
Ïîñëå ïîäãîòîâêè ñïåöèàëèñòîâ è ââåäåíèÿ ñèñòåìû ëèöåíçèðîâàíèÿ,
ìåòàäîí ìîæíî áûëî áû âûäàâàòü ïàöèåíòàì â ñàìûõ ðàçëè÷íûõ
ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, íà÷èíàÿ ñ ñóùåñòâóþùåé ñèñòåìû ìåòàäîíîâûõ
êëèíèê è çàêàí÷èâàÿ ïîëèêëèíèêàìè, öåíòðàìè ïåðâîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
è àïòåêàìè.
Ôèíàíñèðîâàíèå ïðîãðàìì ìåòàäîíîâîé çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè äîëæíî
áûòü ðàñøèðåíî. Îïëàòà ëå÷åíèÿ îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè äîëæíà áûòü
âêëþ÷åíà â ñèñòåìó ãîñóäàðñòâåííîãî è ÷àñòíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ.
Èñõîäÿ èç ýòèõ îò÷åòîâ, îæèäàåòñÿ, ÷òî ñóùåñòâóþùèå íîðìû ðåãóëèðîâàíèÿ áóäóò
îòìåíåíû è âçàìåí áóäåò âíåäðåíà ñèñòåìà àêêðåäèòàöèè (ëèöåíçèðîâàíèÿ),
ïîõîæàÿ íà ñóùåñòâóþùóþ ñèñòåìó àêêðåäèòàöèè ãîñïèòàëåé. Ïîëíîìî÷èÿ ïî
àêêðåäèòàöèè áóäóò ïåðåäàíû Öåíòðó ïî ëå÷åíèþ íàðêîòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè.
Îñíîâíîå âíèìàíèå â ýòîì ïðîöåññå áóäåò óäåëåíî ïåðåâîäó ïàöèåíòîâ èç
ñóùåñòâóþùèõ êëèíèê â ó÷ðåæäåíèÿ, îêàçûâàþùèå ïåðâóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü,
à òàêæå ðàçðàáîòêå è îáó÷åíèþ íîâûì íàâûêàì òåðàïåâòîâ.
Ðåôîðìû, ïîääåðæàííûå Äåïàðòàìåíòîì ïðîôèëàêòèêè
àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè øòàòà Íüþ-Éîðê
Äåïàðòàìåíò ïðîôèëàêòèêè àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè øòàòà Íüþ-Éîðê óòâåðäèë
íåñêîëüêî ïîëîæåíèé, ðåêîìåíäîâàííûõ â âûøåîïèñàííûõ îò÷åòàõ. Ïðîãðàììû,
ðàçðàáîòàííûå â øòàòå Íüþ-Éîðê, ñòàëè ïðèìåðîì äëÿ ïîäðàæàíèÿ äëÿ îñòàëüíûõ
ðåãèîíîâ ñòðàíû:
·
Íà÷èíàÿ ñ 1987ã., ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü â
òþðüìàõ øòàòà Íüþ-Éîðê â ðàìêàõ Ïðîãðàììû ðàñøèðåííîãî äîñòóïà, è
ïàöèåíòû íàïðàâëÿëèñü èç òþðåì â îáùåñòâåííûå ïðîãðàììû ëå÷åíèÿ;
·
 ãîðîäå Íüþ-Éîðê ïðîâîäèëàñü êðàéíå óñïåøíàÿ ïðîãðàììà, â ðàìêàõ êîòîðîé
ó÷àñòêîâûå òåðàïåâòû ïðîïèñûâàëè ñâîèì ïàöèåíòàì ìåòàäîí íà÷èíàÿ ñ 1983
ã. Ïðîãðàììà èçâåñòíà, êàê “Ìåòàäîíîâàÿ ìåäèöèíñêàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ
òåðàïèÿ”. Íà ìîìåíò íàïèñàíèÿ íàøåé ðàáîòû òðè àíàëîãè÷íûõ ïðîãðàììû
ðàáîòàþò, è ÷åòâåðòàÿ íàõîäèòñÿ íà ñòàäèè óòâåðæäåíèÿ â Áóôôàëî.
·
Ìåòàäîí îáû÷íî áûë çàïðåùåí âî ìíîãèõ ìåäó÷ðåæäåíèÿõ, çàíèìàþùèõñÿ
ëå÷åíèåì äðóãèõ âèäîâ çàâèñèìîñòåé, îäíàêî ñ 1997 ã. ìåòàäîí ïðèìåíÿåòñÿ
âî âñåõ Öåíòðàõ ëå÷åíèÿ çàâèñèìîñòåé, ðàíåå èçâåñòíûõ, êàê Öåíòðû ëå÷åíèÿ
àëêîãîëèçìà.
·
Äåïàðòàìåíò ïðîôèëàêòèêè àëêîãîëèçìà è íàðêîìàíèè øòàòà Íüþ-Éîðê
80
89
·
·
·
óòâåðäèë èíñòðóêöèþ â ïðåäåëàõ øòàòà, ðàçðåøàþùóþ òåðàïåâòàì,
ðàáîòàþùèì â ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàììàõ, ïðîïèñûâàòü ïàöèåíòó òó äîç
ìåòàäîíà, êîòîðàÿ åìó íåîáõîäèìà, - äî 150 ìã â äåíü áåç îôèöèàëüíîãî
ðàçðåøåíèÿ øòàòà è áîëåå 150 ìã â äåíü ñ îôèöèàëüíûì ðàçðåøåíèåì.
Èñò-ñàéäîâñêèé ìåäèöèíñêèé öåíòð, ïðîãðàììà ëå÷åíèÿ íàðêîòè÷åñêîé
çàâèñèìîñòè, ðàñïîëîæåííàÿ â Ìàíõýòòåíå, àêêðåäèòîâàííàÿ Äåïàðòàìåíòîì,
ðàçðàáîòàëà â 1982 ã. ïðîãðàììó, âêëþ÷àâøóþ ìåòàäîíîâóþ òåðàïèþ è
ïðåäîñòàâëåíèå ïðèþòà äëÿ áåçäîìíûõ. Ïðîãðàììà èçâåñòíà, êàê
Ìåòàäîíîâûé ïðèþò.
Insight House â Óòèêå è Horizon Village â ðàéîíå Íèàãàðû, øòàò Íüþ-Éîðê,
ÿâëÿþòñÿ òåðàïåâòè÷åñêèìè ñîîáùåñòâàìè, ïðîâîäÿùèìè ìåòàäîíîâóþ
òåðàïèþ ëåãàëüíûì ðåçèäåíòàì ñòðàíû ñ 1999 ã.
Äåïàðòàìåíò òàêæå ïîääåðæàë ñîçäàíèå ñëóæá ïåðâîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè
ïðè àïòåêàõ, âêëþ÷àÿ àïòåêè äëÿ ïàöèåíòîâ, áîëüíûõ ÑÏÈÄîì, äëÿ
ïðîâåäåíèÿ ìåòàäîíîâîé òåðàïèè.
Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ
Ìåäèöèíñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ìåòàäîíîâàÿ òåðàïèÿ áåçîïàñíà, íå
îêàçûâàåò òîêñè÷åñêîãî ýôôåêòà, ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè áåðåìåííîñòè è íå
âûçûâàåò óìñòâåííûõ, êîãíèòèâíûõ èëè ìîòîðíî-äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ.
Ìåòàäîíîâàÿ çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ êîððåêòèðîâêîé, à íå ëå÷åíèåì
ãåðîèíîâîé çàâèñèìîñòè. Íåêîòîðûì ïàöèåíòàì ïðèõîäèòñÿ íàõîäèòüñÿ â
ïðîãðàììå ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå íåîïðåäåëåííîãî ïåðèîäà âðåìåíè, èíîãäà, â òå÷åíèå
âñåé æèçíè. Îäíàêî ïàöèåíòû ìîãóò ðàáîòàòü ïî ëþáîé ñïåöèàëüíîñòè, äëÿ êîòîðîé
îíè èìåþò ñîîòâåòñòâóþùóþ ïîäãîòîâêó, æèòü íîðìàëüíîé æèçíüþ â ñâîèõ ñåìüÿõ,
è, íå èìåÿ â êðîâè ÂÈ× èëè ãåïàòèòà Ñ ëèáî äðóãèõ ñìåðòåëüíûõ çàáîëåâàíèé,
çíà÷èòåëüíî óëó÷øèòü ñîñòîÿíèå ñâîåãî çäîðîâüÿ. Åñëè æå îíè èíôèöèðîâàíû,
òî îíè èìåþò âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü â îòëè÷èå îò
ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ, íå ïðèíèìàþùèõ ó÷àñòèÿ â ïîäîáíûõ ïðîãðàììàõ.
×òî íå ìåíåå âàæíî, çíà÷èòåëüíîå ðàñøèðåíèå ìåòàäîíîâûõ ïðîãðàìì ïîëåçíî
âñåìó îáùåñòâó â öåëîì, ïîñêîëüêó ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ïðåñòóïíîñòè,
ïîêàçàòåëåé ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è ñìåðòíîñòè,
ñâÿçàííîé ñ óïîòðåáëåíèåì íàðêîòèêîâ. Êàñàòåëüíî îïòèìàëüíîé äîçèðîâêè
ìåòàäîíà, ïåðâûå èññëåäîâàíèÿ ðåêîìåíäóþò äîçû ìåòàäîíà â ðàçìåðå 80-120
ìã â äåíü è áîëåå, ÷òî äîêàçàíî â áîëåå ïîçäíèõ èññëåäîâàíèÿõ: ïàöèåíòû äîëüøå
îñòàþòñÿ â ïðîãðàììå ëå÷åíèÿ è ëèáî çíà÷èòåëüíî ñíèæàþò, ëèáî âîîáùå
ïðåêðàùàþò óïîòðåáëÿòü ãåðîèí è äðóãèå íàðêîòèêè. Ïîìèìî ýòîãî, ïàöèåíòû,
ïîëó÷àþùèå áîëüøèå äîçû ìåòàäîíà, ìåíåå ïîäâåðæåíû çàðàæåíèþ ÂÈ×, ÷åì
ïàöèåíòû, ïîëó÷àþùèå ìåíüøèå äîçû ýòîãî ïðåïàðàòà.
88
81
Íà÷èíàÿ ñ 1970 ã. â ìåòàäîíîâûå ïðîãðàììû íà÷àëè ïðèíèìàòü ïàöèåíòîâ ñî
ñìåðòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè (ðàêîì, ëåêàðñòâåííî óñòîé÷èâûìè ôîðìàìè
òóáåðêóëåçà, ÑÏÈÄîì, ãåïàòèòîì Ñ), à òàêæå óïîòðåáëÿþùèõ íåñêîëüêî íàðêîòèêîâ
ñðàçó (êîêàèí/êðýê, àëêîãîëü, ñ çàâèñèìîñòüþ îò äðóãèõ íàðêîòèêîâ) è èìåþùèõ
ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ. Ïîçæå, óâåëè÷åíèå ÷èñëà áåçäîìíûõ è ðîñò
áåçðàáîòèöû ïðèâåëè ê òîìó, ÷òî â ïðîãðàììû ñòàëè ïðèõîäèòü âñå áîëüøå
ïàöèåíòîâ ñ ýòèìè ïðîáëåìàìè, ÷òî óñëîæíèëî ðàáîòó êëèíèê. Äëÿ ðåøåíèÿ ýòèõ
íîâûõ ïðîáëåì â ïðîãðàììàõ ìåòàäîíîâîé òåðàïèè ðàçðàáàòûâàþòñÿ êîìïîíåíòû
îêàçàíèÿ ïåðâè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è óñòàíàâëèâàþòñÿ êîíòàêòû ñ äðóãèìè
ñîöèàëüíûìè è ìåäèöèíñêèìè ñëóæáàìè äëÿ ñîçäàíèÿ òàêîé ìîäåëè ëå÷åíèÿ,
êîòîðàÿ áû ðåøàëà âîïðîñû çàâèñèìîñòè è ñâÿçàííûå ñ íåé ñîöèàëüíûå è
ìåäèöèíñêèå ïðîáëåìû.
Ñòèãìàòèçàöèÿ è ïîñëåäóþùàÿ äèñêðèìèíàöèÿ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå äåéñòâåííûìè
ñîöèàëüíûìè ÿâëåíèÿìè, ïðåïÿòñòâóþùèìè îáùåñòâåííîìó ïðèíÿòèþ ïðîãðàìì
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè. Çà èñêëþ÷åíèåì íåñêîëüêèõ ðåïîðòàæåé, ÑÌÈ íåãàòèâíî
îòçûâàþòñÿ î ïðîãðàììàõ ìåòàäîíîâîé òåðàïèè, óñèëèâàÿ òåì ñàìûì
ñòèãìàòèçàöèþ.
Çàêëþ÷åíèå
Èíñòèòóò ìåäèöèíû è Íàöèîíàëüíûé èíñòèòóò ìåäèöèíñêîãî ñîãëàñèÿ òùàòåëüíî
èçó÷èëè âîïðîñû, ñâÿçàííûå ñ ïðîâåäåíèåì ìåòàäîíîâîé òåðàïèè. Ñïåöèàëèñòû
ïðèøëè ê âûâîäó, ÷òî îïèîèäíàÿ çàâèñèìîñòü - ýòî çàáîëåâàíèå è ïðîâåäåíèå
ìåòàäîíîâîé òåðàïèè ñ îäíîâðåìåííûì ïðåäîñòàâëåíèåì äðóãèõ óñëóã ÿâëÿåòñÿ
íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ñïîñîáîì åå ëå÷åíèÿ. Áà ó÷ðåæäåíèÿ â ñâîèõ îò÷åòàõ
ïîä÷åðêíóëè íåîáõîäèìîñòü ðàñøèðåíèÿ ïîäîáíûõ ïðîãðàìì äëÿ ëå÷åíèÿ ñîòåí
òûñÿ÷ ïîòðåáèòåëåé íàðêîòèêîâ ïî âñåé ñòðàíå. Äëÿ ðàñøèðåíèÿ âîçìîæíîñòåé
äîñòóïà ê ïîäîáíûì ïðîãðàììàì ñïåöèàëèñòû ðåêîìåíäóþò îòêðûòèå íîâûõ
ïðîãðàìì, îáó÷åíèå íîâûõ ñïåöèàëèñòîâ äëÿ ðàáîòû â ýòèõ ïðîãðàììàõ,
ëèáåðàëèçàöèþ çàêîíîäàòåëüíûõ íîðì ðåãóëèðîâàíèÿ íà ôåäåðàëüíîì,
ðåãèîíàëüíîì è ìåñòíîì óðîâíÿõ è ðàçðàáîòêó íîâûõ ìîäåëåé ëå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì
îùóùàåòñÿ îñòðàÿ íåîáõîäèìîñòü â ïîääåðæêå ïðîãðàìì ñî ñòîðîíû ïîëèòè÷åñêèõ
ëèäåðîâ è ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëèñòîâ äëÿ ñíèæåíèÿ ñîöèàëüíîé ñòèãìàòèçàöèè,
ñâÿçàííîé ñ óïîòðåáëåíèåì íàðêîòèêîâ è ìåòàäîíîâîé òåðàïèåé, äëÿ ïðîâåäåíèÿ
ýôôåêòèâíûõ ðåôîðì.
82
62. Gordis E. From science to social policy: An uncertain road. J Stud Alcohol 1991;
52(2):101 – 109.
63. Cooper JR. Ineffective use of psychoactive drugs: Methadone treatment is no exception. JAMA 1992; 267(2):281 – 282.
64. Gordon NB. The functional status of the methadone maintained person. In: Simmons
LRS, Gold MB, editors. Discrimination and the addict. Beverly Hills (CA): Sage Publications; 1973. pp. 101 – 122.
65. Joseph H. Methadone medical maintenance: The further con-cealment of a stigmatized condition. City University Gradu-ate Center. Dissertation. (Available in the Graduate Center Library, 34th Street and Madison Avenue, New York, NY. 1995.)
66. Miller R. Towards a sociology of methadone maintenance. In: 68. Joseph H, Springer
E. Methadone maintenance treatment and the AIDS epidemic. In: Platt J, editor. The
effective-ness of drug abuse treatment: Dutch and American per-spectives. Malabar
(FL): Robert E. Krieger; 1990. pp. 261 – 274.
67. Bayer R. Methadone under attack: An analysis of popular litera-ture. Contemp Drug
Problems (Fall) 1978; 271 – 278.
68. Joseph H, Springer E. Methadone maintenance treatment and the AIDS epidemic.
In: Platt J, editor. The effective-ness of drug abuse treatment: Dutch and American
per-spectives. Malabar (FL): Robert E. Krieger; 1990. pp. 261 – 274.
69. Hartel D, Schoenbaum E, Selwyn R, et al. Patterns of heroin, cocaine, and speedball
injection among Bronx (USA) methadone maintenance patients: 1978 – 1988. Addict Res 1996.
70. Management Information System of the New York State Office of Alcoholism and
Substance Abuse Services. Vincent Fen-lon, director. 1450 Washington Avenue,
Albany, NY. 3:323 – 340.
71. Novick DM. The impact of hepatitis C virus infection on methadone maintenance
treatment. Mt Sinai J Med 2000; 67:437 – 443.
72. Joseph H, Roman-Nay H. The homeless intravenous drug abuser and the AIDS
epidemic in AIDS and intravenous drug use: Future directions for community-based
prevention research. National Institute on Drug Abuse; 1990. NIH Publication No.
94-3714. pp. 210 – 253.
73. Olshan J. Commercial and civic community assets. Methadone clinic is bad for
business. Press of Southeast Queens. 2000 Jun 9 – 15. p. 8. Phone: (718) 3577400. Queens Tribune, 174-15 Horace Harding Expressway, Queens, NY 11365.
74. Burke D. The community effort: MMTPs as full community members. In: State Methadone Treatment Guidelines. Treat-ment Improvement Protocol (TIP) Series #1. (Available free through Substance Abuse and Mental Health Services Administration,
Center for Substance Abuse Treatment Pub-lications, Rockwall II Bldg, 10th floor,
5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20852, 1993. pp. 125 – 132.)
87
nence-associated seizures. Arch Neurol 1988; 45:649 – 653.
47. Center for Substance Abuse Treatment. Pregnant Substance-Abusing Women.
Treatment Improvement Protocol (TIP) Series #2. (Available free through Substance
Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Substance Abuse Treatment Publications, Rockwall II Bldg, 10th floor, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD
20852, 1993.)
48. McCarthy JJ, Posey BL. Methadone levels in human milk. J Human Lact 2000;
16(2):115 – 120
49. Kreek MJ. Medical safety and side effects of methadone mainte-nance in tolerant
individuals. JAMA 1973; 223(6):665 – 668.
50. Hagen H, Des Jarlais DC. HIV and HCV infection among injecting drug users. Mt
Sinai J Med 2000; 67:423 – 428.
51. Langrod J, Lowinson J, Joseph H. Complaints of methadone maintenance treatment program patients attributed to the methadone medication in drug detoxification: A comprehen-sive examination. Oceanside (NY): Dabor Science Publica-tions;
1977. pp. 217 – 236.
52. Salsitz EA, Joseph H, Frank B, et al. Methadone Medical Main-tenance (MMM): Treating chronic opioid dependence in pri-vate medical practice — a summary report. Mt
Sinai J Med 2000; 67:388 – 397.
53. Feingold P. Employment problems of the ex-addict: A case study of New York City.
In: Simmons LRS, Gold MB, edi-tors. Discrimination and the addict. Beverly Hills
(CA): Sage Publications; 1973. pp. 81 – 100.
54. Gordon NB, Appel PW. Functional potential of the methadone-maintained person.
Alcohol Drugs and Driving 1995; Jan–Mar 11(1):31 – 38.
55. Drucker E, Lurie P, Wodak A, Alcabes P. Measuring harm reduction: The effects of
needle and syringe exchange pro-grams and methadone maintenance on the ecology of HIV. AIDS 1998; 12(Suppl A):S217 –S230.
56. Abdul-Quadar AS, Friedman SR, Des Jarlais DC, et al. Methadone maintenance
and behavior by intravenous drug users that can transmit HIV. Contemp Drug Problems 1987; 14:425 – 434.
57. Metzger DS, Woody GE, McLellan AT, et al. Human immunod-eficiency virus
seroconversion among drug users in- and out-of- treatment: An 18-month prospective follow-up. J Acquired Immune Defic Syndr 1993; 6:1049 – 1056.
58. Blix O, Grondbladh L. AIDS and IV heroin addicts: The preven-tive effect of methadone maintenance in Sweden. Presented at 4th International Conference on AIDS
Stockholm, Swe-den. 1988. Abstract 8548.
59. Weber R, Ledergerber B, Opravil M, et al. Progression of HIV infection in misusers
of injected drugs who stop injecting or follow a programme of maintenance treatment with methadone. BMJ 1990; 301:1362 – 1365.
60. Novick DM, Joseph H, Croxson TS, et al Absence of antibody to human immunodeficiency virus in long-term, socially rehabilitated methadone maintenance patients.
Arch Intern Med 1990; 150:97 – 99.
61. Magura S, Rosenblum A, Rodriguez EM. Changes in HIV risk behaviors among
cocaine-using methadone patients. J Addict Dis 1998; 17(4):71 – 90.
86
Áèáëèîãðàôèÿ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Courtwright DT, Joseph H, Des Jarlais DC. Addicts who sur-vived: An oral history of
narcotic use in America, 1923 – 1965. Knoxville (TN): University of Tennessee Press;
1989.
Andima H, Krug D, Bergner L, et al. A prevalence estimation model of narcotics
addiction in New York City. Am J Epi-demiol 1973; 98(1):56 – 62.
Halpern M, Rho YM. Deaths from narcotism in New York City: Incidence, circumstances and postmortem findings. N Y State J Med 1966; 66(12):2391 – 2408.
Isbell H, Vogel VH. The addiction liability of methadone (ami-done, dolphine, 10820)
and its use in the treatment of the morphine abstinence syndrome. Am J Psych
1949; 195:909 – 914.
Brecher EM. Licit and illicit drugs. Boston, Toronto: Little Brown and Company; 1972.
Hunt GH, Odoroff ME. Follow-up study of narcotic drug addicts after hospitalization.
Public Health Rep 1962; 77:41 – 54.
Ball JC, Chambers CD. The epidemiology of opiate addiction in the United States.
Springfield (IL): Charles C. Thomas; 1970.
Duvall H, Locke B, Brill L. Follow-up study of narcotic drug addicts five years after
hospitalization. Public Health Rep 1963; 78:185 – 193.
Joseph, H Dole V. Methadone patients on probation and parole. Federal Probation
June 1970. (42-70
Trussell RE. Follow-up study of adolescent narcotics users treated at Riverside
Hospital. Unpublished report addressed to Dr. Herman E. Hilleboe, Commissioner
of Health of New York State, May, 15, 1959. (Copy available through Dr. Herman
Joseph, New York State OASAS. 501 7th Avenue, New York, NY 10018.)
Joseph H, Appel P. Historical perspectives and public health issues. In: State Methadone Treatment Guidelines. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series #1. (Available free from Substance Abuse and Mental Health Services Administra-tion, Center for Substance Abuse Treatment, Publications, Rockwall II Bldg, 10th floor, 5600
Fishers Lane, Rockville, MD 20852. 1993. pp. 11 – 24.)
Kreek MJ, Reisinger M. The addict as patient. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB,
Langrod JG, editors. Substance abuse: A comprehensive textbook. 3rd ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkens; 1997. pp. 822 – 823.
Dole VP, Nyswander ME, Kreek MJ. Narcotic blockade. Arch Intern Med 1966; 118:304
– 309.
Martin WR, Jasinski DR. Physiological parameters of morphine dependence in man
— tolerance, early abstinence, protracted abstinence. J Psychiatr Res 1969; 9 –
17.
Dole VP. Implications of methadone maintenance for theories of narcotic addiction.
JAMA 1988; 260:3025 – 3029.
Dole VP, Nyswander, ME. A medical treatment for diacetylmor-phine (heroin) addiction: A clinical trial with methadone hydrochloride. JAMA 1965; 193(8):80 – 84.
Payte TJ, Khuri ET. Principles of methadone dose determina-tion. In: State Metha-
83
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
84
done Treatment Guidelines. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series #1. (Available free through Substance Abuse and Mental Health Services Administration,
Center for Substance Abuse Treatment, Pub-lications, Rockwall II Building, 10th
floor, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20852. 1993. pp. 47 – 58.)
Institute of Medicine. Federal regulation of methadone treat-ment. Rettig RA,
Yarmolinsky A, editors. Washington (DC): National Academy Press; 1995.
General Accounting Office. Methadone Maintenance: Some treatment programs
are not effective; Greater federal over-sight needed. GOA /HRD -90-104, 1990.
Leavitt SB, Shinderman M, Maxwell S, et al. When “enough” is not enough: New
perspectives on optimal methadone main-tenance dose. Mt Sinai J Med 2000; 67:404
– 411.
Gearing FR, Schweitzer MD. An epidemiological evaluation of long-term methadone maintenance treatment for heroin addiction. Am J Epidemiol 1974; 100(2):101
– 112.
American Methadone Treatment Association. Nationwide Sur-vey. 1998. (Available
from American Methadone Treatment Association. 217 Broadway, Suite 304, New
York, NY 10007. phone 212-566-5555.)
NIH Consensus Conference. Effective Medical Treatment of Opiate Addiction. JAMA
1998: 280:1936 – 1943.
State Methadone Treatment Guidelines. Treatment Improvement Protocol (TIP)
Series #1. (Available free through Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, Center for Substance Abuse Treatment, Publications, Rockwall II
Building, 10th floor, 5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20852, 1993.)
Lowinson JH, Payte JT, Joseph H, et al. Methadone mainte-nance. In: Lowinson JH,
Ruiz P, Millman RB, Langrod JG, editors. Substance abuse: A comprehensive textbook. 3rd ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkens; 1997. pp. 405 – 415.
Dole VP, Joseph H. Long–term outcomes of patients treated with methadone maintenance. Ann N Y Acad Sci 1978; 311:181 – 189.
Ball JC, Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. New
York: Springer-Verlag; 1991.
Payte TJ, Khuri ET. Treatment duration and patient retention. In: State Methadone
Treatment Guidelines. Treatment Improve-ment Protocol (TIP) Series #1. (Available free through Sub-stance Abuse and Mental Health Services Administration,
Center for Substance Abuse Treatment-Publications, Rock-wall II Building, 10th floor,
5600 Fishers Lane, Rockville, MD 20852. 1993. pp. 119 – 124.)
D’Aunno T, Folz-Murphy N, Lin X. Changes in methadone treatment practices: Results from a panel study, 1988 – 1995. Am J Drug Alcohol Abuse 1999; 25(4):681 –
699.
Kidorf M, Hollander JR, King VL, Brooner RK. Increasing employment of opioid dependent outpatients: An intensive behavioral intervention. Drug Alcohol Depend 1998;
50(1):73 – 80.
Appel P. Treatment Issue Report #56: Review of a NIDA grant. The relationship of
treatment policy to client retention, by Watters JA and Price RH. Bureau of Re-
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
search and Evalua-tion, University of Michigan. Unpublished internal report of the
New York State Division of Substance Abuse Services. (For a copy, contact Dr.
Philip Appel, 501 7th Avenue, New York, NY 10018.)
Caplehorn JRM, Bell J. Methadone dosage and retention of patients in maintenance
treatment. Med J Aust 1991; 154:195 – 199.
Hartel DM, Schoenbaum EE. Methadone treatment protects against HIV infection:
Two decades of experience in the Bronx, New York City. Public Health Rep 1998;
113(Suppl 1):107 – 115.
Schottenfeld RS, Pakes JR, Oliveto A, et al. Buprenorphine vs methadone maintenance treatment for concurrent opioid dependence and cocaine abuse. Arch Gen
Psychiatry 1997; 54(8):713 – 720.
Ling W, Wesson DR, Charuvastra C, Klett CJ. A controlled trial comparing
buprenorphine and methadone maintenance in opioid dependence. Arch Gen Psychiatry 1996; 53(5):401 – 407.
Langrod J. Secondary drug use among heroin users. In: Lowin-son JH, Langrod J,
editors. Drug detoxification: A compre-hensive examination. Oceanside (NY): Dabor
Science Publi-cations; 1977. pp. 3 – 28.
Kreek MJ, Dodes L, Kane, S, et al. Long-term methadone main-tenance therapy:
Effects on liver function. Ann Intern Med 1972; 77(4):598 – 602.
Joseph H, Appel P. Alcoholism and methadone treatment conse-quences for the
patients and program. Am J Drug Alcohol Abuse 1985; 11:37 – 53.
Borg L, Broe DM, Ho A, Kreek MJ. Cocaine abuse sharply reduced in effective methadone maintenance program. J Addict Dis 1999; 18(4) 63-75
Gold MS. Cocaine (and crack): Clinical aspects. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman
RB, Langrod JG, editors. Substance abuse: A comprehensive textbook. 3rd ed.
Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1997. pp. 181 – 199.
Joseph H, Woods J. A point in time: The impact of expanded methadone maintenance treatment on citywide crime and public health in New York City 1971 – 1973.
Belg Arch Pub-lic Health 1995; 53:215 – 231.
Valdivia JF, Khattak S. Effects of LAAM and methadone utiliza-tion in an opiate replacement clinic. Mt Sinai J Med 2000; 67:398 – 403.
Finnegan LP, Kandall S. Maternal and neonatal effects of alco-hol and drugs. In:
Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Lan-grod JG, editors. Substance abuse: A comprehensive text-book. 3rd ed. Baltimore (MD): Williams & Wilkens; 1997. pp. 513 –
533.
Kandall SR, Doberczak TM, Jantunen M, Stein J. The methadone-maintained pregnancy. Clin Perinatol 1999; 26(1):173 – 183.
Kaltenbach K, Silverman N, Wapner R. Methadone maintenance during pregnancy.
In: State Methadone Treatment Guide-lines. Treatment Improvement Protocol (TIP)
Series #1. (Available free through Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, Center for Substance Abuse Treat-ment Publications, Rockwall II
Bldg, 10th floor, 5600 Fish-ers Lane, Rockville, MD 20852, 1993. pp. 85 – 94.)
Doberczak TM, Shanzer S Cutler R, et al. One-year follow-up of infants with absti-
85