ÈÇÄÀÍÈÅ Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ, Ìîñêîâñêîãî íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî èíñòèòóòà ïñèõèàòðèè ÌÇ ÐÔ ÑÎÖÈÀËÜÍÀß È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß ÒÎÌ 16 Âûïóñê 1 Ãëàâíûé ðåäàêòîð È. ß. ÃÓÐÎÂÈ× Ðåäàêöèîííàÿ êîëëåãèÿ: X. ÂÀÍ ÝÍÃÅËÀÍÄ (Íèäåðëàíäû), À. Ã. ÃÎÔÌÀÍ, Â. Ï. ÊÎÒÎÂ, Â. Í. ÊÐÀÑÍΠ(çàì. ãëàâíîãî ðåäàêòîðà), Ò. Ñ. ÌÅËÜÍÈÊÎÂÀ, Á. Ê. Ì. ÐÀÀÑ (Íèäåðëàíäû), Î. Ä. ÑÎÑÞÊÀËÎ, Ì. Ã. ÓÇÁÅÊÎÂ, À. Á. ÕÎËÌÎÃÎÐÎÂÀ, À. Á. ØÌÓÊËÅÐ (îòâåòñòâåííûé ñåêðåòàðü) Ðåäàêöèîííûé ñîâåò: Î. Ï. ÂÅÐÒÎÃÐÀÄÎÂÀ (Ìîñêâà), Ð. Í. ÂÈÍÎÃÐÀÄÎÂÀ (Òâåðü), Ñ. È. ÃÀÂÐÈËÎÂÀ (Ìîñêâà), Â. Í. ÊÎÇÛÐÅ (Ìîñêâà), Í. Ä. ËÀÊÎÑÈÍÀ (Ìîñêâà), Å. Á. ËÞÁΠ(Ìîñêâà), Â. Â. ÌÀÊÀÐΠ(Ìîñêâà), Ñ. Í. ÌÎÑÎËΠ(Ìîñêâà), Á. Í. ÏÈÂÅÍÜ (Áàðíàóë), Þ. È. ÏÎËÈÙÓÊ (Ìîñêâà), Â. ß. ÑÅÌÊÅ (Òîìñê), È. È. ÑÅÐÃÅÅ (Ìîñêâà), Ë. Ê. ÕÎÕËΠ(ßðîñëàâëü), Ñ. Þ. ÖÈÐÊÈÍ (Ìîñêâà), Ë. Ê. ØÀÉÄÓÊÎÂÀ (Êàçàíü), Þ. Ñ. ØÅÂ×ÅÍÊÎ (Ìîñêâà), Â. Ì. ØÊËÎÂÑÊÈÉ (Ìîñêâà), Â. Ñ. ßÑÒÐÅÁΠ(Ìîñêâà), Ê. Ê. ßÕÈÍ (Êàçàíü) Ñåêðåòàðü ß. À. ÑÒÎÐÎÆÀÊÎÂÀ Çàâ. ðåäàêöèåé Ë. È. ÑÀËÜÍÈÊÎÂÀ Ìîñêâà, 2006 1 THE JOURNAL of the Russian Society of Psychiatrists, Moscow Research Institute of Psychiatry of the Russian Federation SOCIAL AND CLINICAL PSYCHIATRY VOLUME 16 Number 1 Editor-in-Chief — I. Ya. GUROVICH Editorial Board: H. VAN ENGELAND (the Netherlands), A. G. GOFMAN, V. P. KOTOV, V. N. KRASNOV (deputy editor-in-chief), T. S. MELNIKOVA, B. C. M. RAES (the Netherlands), O. D. SOSJUKALO, M. G. UZBEKOV, A. B. KHOLMOGOROVA, A. B. SHMUKLER (executive secretary) Editorial Council: O. P. VERTOGRADOVA (Moscow), R. N. VINOGRADOVA (Tver), S. I. GAVRILOVA (Moscow), V. N. KOZYREV (Moscow), N. D. LAKOSINA (Moscow), E.B. LYUBOV (Moscow), V. V. MAKAROV (Moscow), S. N. MOSOLOV (Moscow), B. N. PIVEN (Barnaul), Yu. I. POLISCHUK (Moscow), V. Ya. SEMKE (Tomsk), I. I. SERGEYEV (Moscow), L. K. KHOKHLOV (Yaroslavl), S. Yu. TSIRKIN (Moscow), L. K. SHAIDUKOVA (Kazan), J. S. SHEVCHENKO (Moscow), V. M. SHKLOVSKY (Moscow), V. S. YASTREBOV (Moscow), K. K. YAKHIN (Kazan) Secretary Ya. A. STOROZHAKOVA Office manager L. I. SALNIKOVA Moscow, 2006 2 ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ Ðàçâîäîâñêèé Þ.Å. Âçàèìîñâÿçü ìåæäó ïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ è óáèéñòâàìè .......................................................................... 5 Ðàäçèâèë Ì.Ã. Ñòðóêòóðà çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ïðè ïðîöåññóàëüíîì äåòñêîì àóòèçìå ......................................... 10 Ìàëèíèíà Å.Â. Óñëîâèÿ ôîðìèðîâàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ýïèëåïñèè â äåòñêîì âîçðàñòå .................................. 21 Æåëåçíîâà Å.Â., Êàëèíèí Â.Â. Ê âîïðîñó î êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè ..................................................................................... 27 ÒÅÐÀÏÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ãàâðèëîâà Ñ.È., Ãåðàñèìîâ Í.Ï., Êàëûí ß.Á., Êîëûõàëîâ È.Â., Êîòîâà Â.Ñ., Ñåëåçíåâà Í.Ä. Äîëãîâðåìåííûå ýôôåêòû ãëóòàìàòåðãè÷åñêîé òåðàïèè áîëåçíè Àëüöãåéìåðà íà ñòàäèè óìåðåííî-òÿæåëîé è òÿæåëîé äåìåíöèè (ðåçóëüòàòû 26-íåäåëüíîãî ñðàâíèòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ áîëüíûõ: ëå÷åííûõ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì è ïîëó÷àâøèõ ñèìïòîìàòè÷åñêóþ íåéðîëåïòè÷åñêóþ òåðàïèþ) ........................................ 32 Ñþíÿêîâ Ñ.À., ×óìàêîâ Ä.Â., Áî÷êàðåâ Â.Ê., Áîÿðøèíîâà Ò.Í., Íåçíàìîâ Ã.Ã. Îñîáåííîñòè äåéñòâèÿ àíêñèîëèòèêà àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè ÷åðòàìè .......................................................................... 38 Ôëåéøõàêåð Â.Â., Ýðäåêåíñ Ì., Êàð÷åð Ê., Ðåìèíãòîí Ã., Ëîðêà Ï.-Ì., Õðçàíîâñêèé Â., Ìàðòèí Ñ., Ãåôâåðò Î. Ëå÷åíèå øèçîôðåíèè ïðîëîíãèðîâàííûì èíúåêöèîííûì ðèñïåðèäîíîì: îòêðûòîå 12-ìåñÿ÷íîå èññëåäîâàíèå ïåðâîãî ïðîëîíãèðîâàííîãî àíòèïñèõîòèêà âòîðîãî ïîêîëåíèÿ ..................................................................................................................... 46 Áðåéåð A., Áåðã Ï.Õ., Òàêîðå Äæ.Õ., Íàáåð Ä., Ãàòòàö Â.Ô., Êàâàççîíè Ï., Óîëêåð Ä.Äæ., Ðîé÷îóäàðè Ñ.M., Êàí Äæ.M. Ñðàâíåíèå îëàíçàïèíà è çèïðàçèäîíà: ðåçóëüòàòû 28-íåäåëüíîãî äâîéíîãî ñëåïîãî èññëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé ................................................................................................................................................................... 54 Êîçëîâ À.À., Îãàðü Ä.Â., Êèíäðàñ Ã.Ï., ×èêâèíà À.Ã., Äîðîâñêèõ È.Â. Èññëåäîâàíèå âëèÿíèÿ öåðåáðîëèçèíà íà ïñèõè÷åñêèå ïðîöåññû ó äåòåé-èíâàëèäîâ ñ óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ ...................................................................................... 64 ÍÀÁËÞÄÅÍÈß ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ Ñóõîòèíà Í.Ê., Êðàñîâ Â.À., Êðûæàíîâñêàÿ È.Ë., Êóïðèÿíîâà Ò.À., Êðàñîâà À.Â., Ãåíãåð Ì.À., Ïåòðîâà Ì.À. Êëèíèêà è ëå÷åíèå ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó äåòåé, ïîñòðàäàâøèõ ïðè òåððîðèñòè÷åñêîì àêòå â Áåñëàíå ........................... 70 ÄÈÑÊÓÑÑÈÈ Áåëîðæý Æ.-Ì., Ëóêîìñêàÿ Ì. Ãîñïèòàëèçàöèÿ áåç ñîãëàñèÿ: êàêàÿ ïðàêòèêà è êàêîå çàêîíîäàòåëüñòâî íåîáõîäèìî äëÿ ïñèõèàòðèè XXI âåêà? ...................................................................................................................................................................... 75 Øåâ÷åíêî Ë.Ñ., Ñîëîõèíà Ò.À. Ê âîïðîñó îá ó÷àñòèè ïîòðåáèòåëåé âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè â åå ñîôèíàíñèðîâàíèè ........................................................................................................................................................................... 80 Áûëèì È.À., ßðîâèöêèé Â.Á. Î ñîöèàëüíî-ýòè÷åñêèõ àñïåêòàõ â îðãàíèçàöèè ïåðâè÷íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ ................................................................................................................................................................................................. 84 ÎÁÇÎÐÛ Ïåðêâèí Ë., Øòåéíåðò T. Îáçîð äàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ýôôåêòèâíîñòè, ïåðåíîñèìîñòè è áåçîïàñíîñòè ñåðòèíäîëà ................................................................................................................................................................................................ 87 Âåëèêàíîâà Ë.Ï. Äèíàìè÷åñêèå ñîîòíîøåíèÿ íåâðîçîâ è ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (÷àñòü 2) .................................... 95 ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß Ñîñòàâ Ïðàâëåíèÿ Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ, èçáðàííûé íà XIV ñúåçäå ïñèõèàòðîâ Ðîññèè ........................... 101 Ñîñòàâ Ïðåçèäèóìà Ïðàâëåíèÿ Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ, èçáðàííûé íà XIV ñúåçäå ïñèõèàòðîâ Ðîññèè .... 106 Ñîñòàâ ðåâèçèîííîé êîìèññèè Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ ........................................................................................... 108 Îáðàùåíèå Ïðàâëåíèÿ Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ ......................................................................................................... 109 ÍÅÊÐÎËÎà Âàëåíòèí Àëåêñååâè÷ Ãàëêèí ............................................................................................................................................................. 111 3 CONTENTS Razvodovsky Yu.E. Relationship between alcohol consumption and homicide ................................................................................... 5 Radzivil M.G. Structure of mental retardation in progressive child autism ......................................................................................... 10 Malinina E.V. Conditions for development of mental disturbances in children with epilepsy ............................................................ 21 Zheleznova E.V., Kalinin V.V. Catamenial epilepsy .............................................................................................................................. 27 TREATMENT OF MENTAL DISORDERS Gavrilova S.I., Gerasimov N.P., Kalyn Ya.B., Kolykhalov I.V., Kotova V.S., Seleznyova N.D. Long-term effects of the glutamate therapy in moderate and severe Alzheimer disease: Results of a 26-week comparative trial of Akatinol-Memantine vs. symptomatic neuroleptic medication ........................................................................................................... 32 Syunyakov S.A., Chumakov D.V., Bochkaryov V.K., Boyarshinova T.N., Neznamov G.G. Effects of anxiolytic Afobazol in patients with different personality characteristics ............................................................................................................................... 38 Fleischhacker W.W., Eerdekens M., Karcher K., Remington G., Llorca P.-M., Chrzanowski W., Martin S., Gefvert O. Treatment of schizophrenia with long-acting injectable risperidone: a 12-month open-label trial of the first long-acting second-generation antipsychotic ............................................................................................................................................................... 46 Breier A., Berg P.H., Thakore J.H., Naber D., Gattaz W.F., Cavazzoni P., Walker D.J., Roychowdhury S.M., Kane J.M. Olanzapine versus ziprasidone: results of a 28-week double-blind study in patients with schizophrenia ........................................... 54 Kozlov A.A., Ogar’ D.V., Kindras G.P., Chikvina A.G., Dorovskikh I.V. Effect of Cerebrolysin on mental processes of handicapped mentally retarded children .............................................................................................................................................. 64 OBSERVATION FROM PRACTICE Soukhotina N.K., Krasov V.A., Kryzhanovskaya I.L., Koupriyanova T.A., Krasova A.V., Gengher M.A., Petrova M.A. Clinical characteristics and treatment of mental problems in child victims of the terrorist attack in Beslan ...................................... 70 DISCUSSION Belorgey J.-M., Lukomskaya M. Involuntary hospitalization: What practice and what legislation to expect in psychiatry in the 21st century ...................................................................................................................................................................................... 75 Shevchenko L.S., Solokhina T.A. Concerning participation of consumers of the outpatient psychiatric care system in its financing ........................................................................................................................................................................................... 80 Bylim I.A., Yarovitsky V.B. Socioethical aspects of organization of primary psychiatric care ......................................................... 84 REVIEWS Perquin L., Steinert T. A review of the efficacy, tolerability and safety of Sertindole in clinical trials ............................................ 87 Velikanova L.P. Dynamic relationships of neuroses and psychosomatic disorders. (Part II) .............................................................. 95 INFORMATION Members of the Board of the Russian Society of Psychiatrists elected at the first plenary meeting during the XIV Congress of Psychiatrists of Russia ........................................................................................................................................ 101 Members of the Presidium of the Board of the Russian Society of Psychiatrists elected at the XIV Congress of Psychiatrists of Russia ........................................................................................................................................................................ 106 Members of the Auditing Commission of the Russian Society of Psychiatrists .............................................................................. 109 The Address of the Board of the Russian Society of Psychiatrists ................................................................................................... 109 OBITUARY Valentin A. Galkin .................................................................................................................................................................................... 111 4 ÓÄÊ 616.89–008.441.13–06:616.89–008.444.9 ÂÇÀÈÌÎÑÂßÇÜ ÌÅÆÄÓ ÏÎÒÐÅÁËÅÍÈÅÌ ÀËÊÎÃÎËß È ÓÁÈÉÑÒÂÀÌÈ Þ. Å. Ðàçâîäîâñêèé Ãðîäíåíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Áåëàðóñü óáèéñòâ ñðåäè áåëûõ ðîñ ñ ïîâûøåíèåì ïîòðåáëåíèÿ êðåïêèõ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ. Àíàëèç âðåìåííûõ ñåðèé, îñíîâàííûé íà äàííûõ óðîâíÿ ïðîäàæè ðàçëè÷íûõ âèäîâ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ è óðîâíÿ óáèéñòâ â Áåëàðóñè çà ïåðèîä ñ 1970 ïî 1999 ãîäû, ïîêàçàë, ÷òî óðîâåíü óáèéñòâ ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ äîñòîâåðíîñòè êîððåëèðóåò ñ óðîâíåì ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ (12). Ïðè ýòîì ðîñò óðîâíÿ ïðîäàæè âîäêè íà 1% ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì óðîâíÿ óáèéñòâ íà 1,14%. Òèïè÷íûì óáèéñòâîì â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ óáèéñòâî íà áûòîâîé ïî÷âå â ðåçóëüòàòå ññîðû, ïðîèçîøåäøåé ìåæäó ñîáóòûëüíèêàìè. Íàèáîëåå óáåäèòåëüíûìè ÿâëÿþòñÿ äàííûå, îòðàæàþùèå âðåìåííóþ äèíàìèêó â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ, òî åñòü êðîññ-ñåêöèîííûé àíàëèç âðåìåííûõ ñåðèé. Òàêîé àíàëèç, ïðîâåäåííûé äëÿ 48 øòàòîâ ÑØÀ, ïîêàçàë âûñîêî äîñòîâåðíóþ âçàèìîñâÿçü ìåæäó óðîâíåì ïðîäàæè àëêîãîëÿ è óðîâíåì èçíàñèëîâàíèé, ðàçáîéíûõ íàïàäåíèé è ãðàáåæåé (5). Àíàëèç âðåìåííûõ ñåðèé çà ïåðèîä ñ 1950 ïî 1995 ãîäû, îñíîâàííûé íà äàííûõ èç 14 ñòðàí Åâðîïû, ïîêàçàë, ÷òî îáùèé óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî êîððåëèðóåò ñ óðîâíåì óáèéñòâ â 5 ñòðàíàõ. Óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ ïèâà ïîçèòèâíî êîððåëèðóåò ñ óðîâíåì óáèéñòâ â 4 ñòðàíàõ, óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ âèíà â 2 ñòðàíàõ, óðîâåíü ïîòðåáëåíèÿ êðåïêèõ ñïèðòíûõ íàïèòêîâ òàêæå â 2 ñòðàíàõ (14). Áîëåå ñèëüíàÿ ñâÿçü ìåæäó îáùèì óðîâíåì ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ è óðîâíåì óáèéñòâ áûëà îáíàðóæåíà â ñòðàíàõ Ñåâåðíîé Åâðîïû, áîëåå ñëàáàÿ – â ñòðàíàõ Þæíîé Åâðîïû. Ýòè äàííûå ïîäòâåðæäàþò ãèïîòåçó, ñîãëàñíî êîòîðîé óðîâåíü óáèéñòâ áîëåå òåñíî ñâÿçàí ñ óðîâíåì ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ â ñòðàíàõ, ãäå ïðåîáëàäàåò èíòîêñèêàöèîííî-îðèåíòèðîâàííûé ïàòòåðí ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. Öåëü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ – óñòàíîâèòü íà îñíîâàíèè ñîïîñòàâëåíèÿ äèíàìèêè ïîëîâûõ è âîçðàñòíûõ êîýôôèöèåíòîâ ñìåðòíîñòè â ðåçóëüòàòå óáèéñòâ è äèíàìèêè óðîâíÿ ïðîäàæè ðàçëè÷íûõ âèäîâ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ íà äóøó íàñåëåíèÿ â Áåëàðóñè â ïåðèîä ñ 1981 ïî 2001 ãîäû, íàñêîëüêî ñâÿçàíû ýòè ÿâëåíèÿ. Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î ñóùåñòâîâàíèè âçàèìîñâÿçè ìåæäó óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ è âåðáàëüíîé àãðåññèåé, àãðåññèâíûìè ìûñëÿìè, íàñèëèåì â ñåìüå, íàñèëüñòâåííûì òðàâìàòèçìîì, ñåêñóàëüíîé àãðåññèåé, óáèéñòâàìè è ñàìîóáèéñòâàìè (2–4, 6). Ñîãëàñíî ðàçëè÷íûì äàííûì, îò 40 äî 60% ñëó÷àåâ íàñèëèÿ ñîâåðøàåòñÿ â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ (11). Ñóùåñòâóþò äàííûå, ñîãëàñíî êîòîðûì àëêîãîëü âîâëå÷åí â 86% óáèéñòâ, 72% ðàçáîéíûõ íàïàäåíèé, 64% ñåêñóàëüíûõ ïðåñòóïëåíèé, 57% ñëó÷àåâ áûòîâîãî íàñèëèÿ è 54% ñëó÷àåâ íàñèëèÿ íàä äåòüìè (13).  Ðîññèè îêîëî 80% óáèéö è 60% èõ æåðòâ óïîòðåáëÿëè àëêîãîëü íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ñîâåðøåíèåì ïðåñòóïëåíèÿ (1).  øòàòå Íüþ-Éîðê 50% óáèéñòâ ñîâåðøàåòñÿ â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ (6). Ïðè ýòîì ñðåäíèé óðîâåíü ñîäåðæàíèÿ àëêîãîëÿ â êðîâè ïðåñòóïíèêîâ íà ìîìåíò ñîâåðøåíèÿ ïðåñòóïëåíèÿ áûë 0,28%, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ñðåäíåé ñòåïåíè àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ. ×åì òÿæåëåå ïðåñòóïëåíèå, òåì áîëüøå âåðîÿòíîñòü, ÷òî îíî áûëî ñîâåðøåíî ïîä âîçäåéñòâèåì àëêîãîëÿ. Òàê, àëêîãîëü âîâëå÷åí â 15% ãðàáåæåé, 26% íàïàäåíèé, 37% èçíàñèëîâàíèé è 50% óáèéñòâ (8).  îòäåëåíèÿõ òðàâìàòîëîãèè ó ïàöèåíòîâ ñ íàñèëüñòâåííûìè òðàâìàìè â 2–5 ðàçà ÷àùå îáíàðóæèâàëñÿ àëêîãîëü â êðîâè, ÷åì ó ïàöèåíòîâ ñ òðàâìàìè íåíàñèëüñòâåííîé ýòèîëîãèè (4). Óñòàíîâëåíà ïîëîæèòåëüíàÿ âçàèìîñâÿçü ìåæäó óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ è ñåêñóàëüíûì íàñèëèåì. Ïðè ýòîì íàèáîëåå òÿæåëûå ïðåñòóïëåíèÿ ïîä âëèÿíèåì àëêîãîëÿ ñîâåðøàþòñÿ áûâøèìè èíòèìíûìè ïàðòíåðàìè (7). Ïîëîâèíà ìóæ÷èí, ïðîõîäèâøèõ ëå÷åíèå ïî ïîâîäó àëêîãîëèçìà, ïîäâåðãàëè íàñèëèþ ñâîèõ èíòèìíûõ ïàðòíåðîâ â òå÷åíèå ãîäà íàêàíóíå ãîñïèòàëèçàöèè (9). Àíàëèç âðåìåííûõ ñåðèé, îñíîâàííûé íà äàííûõ óðîâíÿ óáèéñòâ è óðîâíÿ ïîòðåáëåíèÿ ðàçëè÷íûõ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ â ÑØÀ çà ïåðèîä ñ 1934 ïî 1994 ãîäû, ïîêàçàë ñóùåñòâîâàíèå ïîëîæèòåëüíîé âçàèìîñâÿçè ìåæäó îáùèì óðîâíåì ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ è óðîâíåì óáèéñòâ (10). Ýòà âçàèìîñâÿçü áûëà ñèëüíåå âûðàæåíà äëÿ áåëîãî íàñåëåíèÿ, ÷åì äëÿ öâåòíîãî. Èññëåäîâàíèå òàêæå ïîêàçàëî, ÷òî óðîâåíü 5 Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Óðîâåíü ïðîäàæè àëêîãîëÿ, ïîëîâûå è âîçðàñòíûå êîýôôèöèåíòû ñìåðòíîñòè â ðåçóëüòàòå óáèéñòâ âçÿòû èç îò÷åòîâ Ìèíèñòåðñòâà ñòàòèñòèêè è àíàëèçà ÐÁ è ïðåäñòàâëåíû â ðàñ÷åòå íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ. Óðîâåíü ïðîäàæè àëêîãîëÿ ïðåäñòàâëåí â ëèòðàõ àáñîëþòíîãî àëêîãîëÿ â ïåðåñ÷åòå íà âñå íàñåëåíèå. Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà äàííûõ ïðîèçâîäèëàñü ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììíîãî ïàêåòà “ÑÒÀÒÈÑÒÈÊÀ”. Óðîâåíü óáèéñòâ â ïåðèîä ñ 1981 ïî 2001 ãîäû ñðåäè ìóæ÷èí âûðîñ â 2,4 ðàçà (ñ 6,6 äî 15,7 íà 100 òûñ. íàñ.), à ñðåäè æåíùèí – â 2,2 ðàçà (ñ 3,4 äî 7,3 íà 100 òûñ. íàñ.).  ïåðèîä ñ 1981 ïî 1986 ãîäû ýòîò ïîêàçàòåëü ñíèçèëñÿ ñðåäè ìóæ÷èí íà 12%, à ñðåäè æåíùèí – íà 24%. Âèçóàëüíûå äàííûå, ïðåäñòàâëåííûå íà ðèñ. 1, ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàçíîíàïðàâëåííîé äèíàìèêå óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí â ðàññìàòðèâàåìûé ïåðèîä: ðåçêîå ñíèæåíèå ýòîãî ïîêàçàòåëÿ â ïåðèîä àíòèàëêîãîëüíîé êàìïàíèè 1985–1988 ãîäîâ, ðåçêèé ðîñò â ïåðâîé ïîëîâèíå 90-õ ãîäîâ ñ ïîñëåäóþùåé ñòàáèëèçàöèåé ýòîãî ïîêàçàòåëÿ. Ìèíèìàëüíûé óðîâåíü óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí îòìå÷àëñÿ â 1986 ãîäó. Ñâîåãî ïèêà ýòîò ïîêàçàòåëü äîñòèã â 1998 ãîäó è ïðåâûñèë óðîâåíü 1986 ãîäà â 3,1 ðàçà. Äèíàìèêà óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí â öåëîì ñîîòâåòñòâóåò äèíàìèêå ýòîãî ïîêàçàòåëÿ ñðåäè ìóæ÷èí: ðåçêîå ñíèæåíèå â ïåðèîä àíòèàëêîãîëüíîé êàìïàíèè, ðåçêèé ðîñò â ïåðâîé ïîëîâèíå 90-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà (ðèñ. 2). Ìèíèìàëüíûé óðîâåíü óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí îòìå÷àëñÿ â 1986 ãîäó, à ìàêñèìàëüíûé áûë çàôèêñèðîâàí â 1995 ãîäó. Ïî ñðàâíåíèþ ñ ìèíèìàëüíûì óðîâíåì ýòîò ïîêàçàòåëü âûðîñ â 2,9 ðàçà. Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ ïðåäñòàâëÿåò èíòåðåñ äèíàìèêà êîýôôèöèåíòà, îòðàæàþùåãî ñîîòíîøåíèå óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí ê óðîâíþ óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí. Êàê ñâèäåòåëüñòâóþò âèçóàëüíûå äàííûå, ïðåäñòàâëåííûå íà ðèñ. 3, äèíàìèêà ýòîãî êîýôôèöèåíòà â öåëîì ñîâïàäàåò ñ äèíàìèêîé óðîâíÿ ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà, ìåæäó ýòèìè ïîêàçàòåëÿìè ñóùåñòâó- Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå  ïåðèîä ñ 1981 ïî 2001 ãîäû óðîâåíü ïðîäàæè àëêîãîëÿ íà äóøó íàñåëåíèÿ ñíèçèëñÿ íà 13% (ñ 10,2 äî 8,8 ë).  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåíèÿ àíòèàëêîãîëüíîé êàìïàíèè 1985–1988 ãîäîâ îáùèé óðîâåíü ïðîäàæè àëêîãîëÿ ñíèçèëñÿ ñ 9,8 ëèòðîâ â 1984 ãîäó äî 8,8 ëèòðîâ â 1985 ãîäó (-11%), äî 5,8 ëèòðîâ â 1986 ãîäó (-41%) è äî 4,4 ëèòðîâ â 1987 ãîäó (-55%). Óðîâåíü ïðîäàæè âîäêè çà ðàññìàòðèâàåìûé ïåðèîä âûðîñ íà 37% (ñ 3,0 äî 4,1 ë).  ïåðèîä ñ 1984 ïî 1987 ãîäû ýòîò ïîêàçàòåëü ñíèçèëñÿ íà 34%. Óðîâåíü ïðîäàæè âèíà â ïåðèîä ñ 1981 ïî 2001 ãîäû ñíèçèëñÿ íà 36% (ñ 5,9 äî 3,8 ë).  ïåðèîä ñ 1982 ïî 1984 ãîäû óðîâåíü ïðîäàæè âèíà ñíèçèëñÿ â 5,7 ðàç. Óðîâåíü ïðîäàæè ïèâà â ïåðèîä ñ 1981 ïî 2001 ãîäû ñíèçèëñÿ íà 31% (ñ 1,3 äî 0,9 ë). Ðîñò óðîâíÿ ïðîäàæè âîäêè íà ôîíå ðåçêîãî ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ïðîäàæè âèíà, êîòîðûé íàáëþäàëñÿ âî âòîðîé ïîëîâèíå 80-õ, ïåðâîé ïîëîâèíå 90-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà ïðèâåë ê ïðåîáëàäàíèþ â ñòðóêòóðå ïðîäàæè êðåïêèõ àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, ÷òî è îòðàçèëîñü íà óðîâíå íàñèëüñòâåííîé ñìåðòíîñòè. Ðèñ. 1. Äèíàìèêà óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí (Hm) è óðîâíÿ ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ (S) â Áåëàðóñè â ïåðèîä ñ 1981 ïî 2001 ãîäû 6 S Hf S KH Ðèñ. 2. Äèíàìèêà óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí (Hf) è óðîâíÿ ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ (S) â Áåëàðóñè â ïåðèîä ñ 1981 ïî 2001 ãîäû Ðèñ. 3. Äèíàìèêà êîýôôèöèåíòà, îòðàæàþùåãî ñîîòíîøåíèå óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí ê óðîâíþ óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí 7 åò âûñîêî äîñòîâåðíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ âçàèìîñâÿçü (r=0,77; p<0,001). Àíàëèç âîçðàñòíûõ êîýôôèöèåíòîâ ñìåðòíîñòè âàæåí äëÿ ïîíèìàíèÿ òîãî, êàêèå âîçðàñòíûå ãðóïïû íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíû ê êîëåáàíèÿì óðîâíÿ ïðîäàæè àëêîãîëÿ. Ñàìûé âûñîêèé óðîâåíü óáèéñòâ íà ïðîòÿæåíèè ðàññìàòðèâàåìîãî ïåðèîäà îòìå÷àëñÿ ñðåäè ìóæ÷èí â âîçðàñòå 25– 64 ëåò. Ñàìûé íèçêèé ïðèðîñò ýòîãî ïîêàçàòåëÿ çà ðàññìàòðèâàåìûé ïåðèîä îòìå÷àëñÿ ñðåäè ìóæ÷èí è æåíùèí âîçðàñòíîé ãðóïïû 5–24 ëåò, à ñàìûé âûñîêèé – â âîçðàñòíîé ãðóïïå ñòàðøå 75 ëåò. Ðåçóëüòàòû êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà, ïðîâåäåííîãî â ðàìêàõ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ, ñîãëàñóþòñÿ ñ âèçóàëüíûìè äàííûìè è ñâèäåòåëüñòâóþò î ñóùåñòâîâàíèè âûñîêî äîñòîâåðíîé ïîëîæèòåëüíîé âçàèìîñâÿçè ìåæäó óðîâíåì ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ è óðîâíåì óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí (r=0,91; p<0,001), à òàêæå óðîâíåì óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí (r=0,84; p<0,001) (òàáëèöà).  òî æå âðåìÿ íå âûÿâëåíî êàêîé-ëèáî âçàèìîñâÿçè ìåæäó îáùèì óðîâíåì ïðîäàæè àëêîãîëÿ è óðîâíåì óáèéñòâ. Óðîâåíü ïðîäàæè âîäêè ïîëîæèòåëüíî êîððåëèðóåò ñ óðîâíåì óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí è æåíùèí ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò ìóæ÷èíû âîçðàñòíîé ãðóïïû 5–14 ëåò. Íàèáîëåå âûðàæåííàÿ êîððåëÿöèÿ ñóùåñòâóåò ìåæäó óðîâíåì ïðîäàæè âîäêè è óðîâíåì óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí â âîçðàñòå 25–54 ãîäà. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì ôàêòîðíîãî àíàëèçà (ìåòîä ãëàâíûõ êîìïîíåíò), â ïåðâûé ôàêòîð ïîïàëè ïåðåìåííûå, õàðàêòåðèçóþùèå óðîâåíü ïðîäàæè âîäêè, óðîâåíü ïðîäàæè ïèâà, à òàêæå óðîâåíü óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí è æåíùèí âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïï (êðîìå ìóæ÷èí â âîçðàñòå 5– 14 ëåò). Âî âòîðîé ôàêòîð ïîïàëè îáùèé óðîâåíü ïðîäàæè àëêîãîëÿ è óðîâåíü ïðîäàæè âèíà. Óðîâåíü óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí âîçðàñòíîé ãðóïïû 5–14 ëåò îêàçàëñÿ â òðåòüåì ôàêòîðå. Ó÷èòûâàÿ ðåçóëüòàòû êîððåëÿöèîííîãî è ôàêòîðíîãî àíàëèçîâ, äëÿ ïîñòðîåíèÿ ìîäåëè, îòðàæàþùåé âçàèìîñâÿçü ìåæäó óðîâíåì óáèéñòâ è óðîâíåì ïðîäàæè àëêîãîëÿ, ìû èñïîëüçîâàëè äàííûå óðîâíÿ ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ. Âçàèìîñâÿçü ìåæäó óðîâíåì óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí è óðîâíåì ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ îïèñûâàåòñÿ óðàâíåíèåì ëèíåéíîé ðåãðåññèè âèäà: y=3,3x–0,84; R2=0,79; p<0,001, ãäå y – óðîâåíü óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí, x – óðîâåíü ïðîäàæè âîäêè. Àíàëèç îñòàòêîâ ïîäòâåðæäàåò àäåêâàòíîñòü ìîäåëè. Äàííîå óðàâíåíèå îïèñûâàåò 79% âàðèàöèé çàâèñèìîé ïåðåìåííîé è õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé äîñòîâåðíîñòüþ. Èç óðàâíåíèÿ ñëåäóåò, ÷òî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïðîäàæè âîäêè íà îäèí ëèòð ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí íà 3,3 ñëó÷àåâ íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ. Íàãëÿäíî îòðàçèòü çàâèñèìîñòü ìåæäó óðîâíåì óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí è óðîâ- íåì ïðîäàæè âîäêè ìîæíî ñ ïîìîùüþ êîýôôèöèåíòà ýëàñòè÷íîñòè, â îáùåì âèäå ðàññ÷èòûâàåìîãî ïî ôîðìóëå Ý=y’x(x/y). Äëÿ ëèíåéíîé ìîäåëè êîýôôèöèåíò ýëàñòè÷íîñòè óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí ïî óðîâíþ ïðîäàæè âîäêè ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïî ôîðìóëå Ý=Â1 x / y =1,1. Ýòî çíà÷èò, ÷òî ïðè óâåëè÷åíèè ïðîäàæè âîäêè íà 1% ïðîãíîçèðóåòñÿ ðîñò óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí íà 1,1%. Âçàèìîñâÿçü ìåæäó óðîâíåì óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí è óðîâíåì ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ îïèñûâàåòñÿ óðàâíåíèåì ëèíåéíîé ðåãðåññèè ñëåäóþùåãî âèäà: y=1x+1,1; R2 = 0,61; p<0,001. Óðàâíåíèå îïèñûâàåò 61% âàðèàöèé çàâèñèìîé ïåðåìåííîé è õàðàêòåðèçóåòñÿ âûñîêîé äîñòîâåðíîñòüþ. Èç óðàâíåíèÿ ñëåäóåò, ÷òî óâåëè÷åíèå ïðîäàæè âîäêè íà îäèí ëèòð ñîïðîâîæäàåòñÿ ðîñòîì óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí íà 1 ñëó÷àé íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ. Êîýôôèöèåíò ýëàñòè÷íîñòè ñîñòàâèë 0,78, òî åñòü ïðè óâåëè÷åíèè ïðîäàæè âîäêè íà 1% ïðîãíîçèðóåòñÿ ðîñò óðîâíÿ óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí íà 0,78%. Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î ðåçêîì ðîñòå óðîâíÿ óáèéñòâ â Áåëàðóñè â ïåðèîä ñ 1981 ïî 2001 ãîäû. Ñîãëàñíî äàííûì ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà óðîâåíü óáèéñòâ êàê ñðåäè ìóæ÷èí, òàê è ñðåäè æåíùèí òåñíî êîððåëèðóåò ñ óðîâíåì ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ. Ïðè ýòîì âçàèìîñâÿçü ìåæäó óðîâíåì ïðîäàæè âîäêè è óðîâíåì óáèéñòâ áîëåå âûðàæåíà äëÿ ìóæ÷èí, íåæåëè äëÿ æåíùèí. Ñóùåñòâîâàíèå òåñíîé âçàèìîñâÿçè Результаты корреляционного анализа T r S p r W p r B p r p 0,17 -0,73 0,00 Hm 0,25 0,34 0,91 0,00 -0,35 Hf 0,27 0,30 0,84 0,00 -0,27 0,29 -0,70 0,00 Hm 5–14 0,24 0,36 0,28 0,28 0,10 0,70 -0,28 0,28 Hf 5–14 -0,19 0,48 0,63 0,00 -0,61 0,00 -0,75 0,00 Hm 15–24 -0,04 0,87 0,82 0,00 -0,59 0,13 -0,81 0,00 Hf 15–24 0,25 0,33 0,73 0,00 -0,22 0,39 -0,63 0,00 Hm 25–34 0,18 0,49 0,91 0,00 -0,42 0,09 -0,78 0,00 Hf 25–34 0,31 0,23 0,60 0,01 -0,07 0,77 -0,42 0,09 Hm 35–44 0,25 0,34 0,89 0,00 -0,33 0,19 -0,72 0,00 Hf 35–44 0,35 0,17 0,81 0,00 -0,18 0,49 -0,63 0,00 Hm 45–54 0,31 0,23 0,92 0,00 -0,29 0,26 -0,71 0,00 Hf 45–54 0,21 0,41 0,90 0,00 0,38 0,13 -0,69 0,00 Hm 55–64 0,40 0,11 0,83 0,00 -0,14 0,59 -0,59 0,01 Hf 55–64 0,25 0,12 0,69 0,00 -0,19 0,48 -0,61 0,00 Hm 65–74 0,47 0,05 0,77 0,00 -0,03 0,91 -0,43 0,08 Hf 65–74 0,29 0,25 0,60 0,00 -0,07 0,78 -0,57 0,01 Hm 75+ 0,22 0,39 0,55 0,02 -0,12 0,64 -0,48 0,05 Hf 75+ 0,05 0,85 0,68 0,00 -0,39 0,12 -0,70 0,00 Ïðèìå÷àíèå: Hm – óðîâåíü óáèéñòâ ñðåäè ìóæ÷èí, Hf – óðîâåíü óáèéñòâ ñðåäè æåíùèí, T – îáùèé óðîâåíü ïðîäàæè àëêîãîëÿ, S – óðîâåíü ïðîäàæè âîäêè, W – óðîâåíü ïðîäàæè âèíà, B – óðîâåíü ïðîäàæè ïèâà. 8 ìåæäó óðîâíåì óáèéñòâ è óðîâíåì ïðîäàæè âîäêè íà äóøó íàñåëåíèÿ ïîäòâåðæäàåò ãèïîòåçó î êëþ÷åâîé ðîëè èíòîêñèêàöèîííî-îðèåíòèðîâàí- íîãî ïàòòåðíà ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ â êðèçèñå íàñèëüñòâåííîé ñìåðòíîñòè â Áåëàðóñè â ïåðâîé ïîëîâèíå 90-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 7. Martin S.E., Bachman R. The relationship of alcohol to injury in assault cases // Recent Developments in Alcoholism. Vol. 13. Alcohol and Violence: Epidemiology, Neurobiology, Psychology, and Family Issues / M.Galanter (Ed.). – New York, NY: Plenum Press, 1997. – P. 41–56. 8. Miczek K.A. Alcohol, drugs of abuse, aggression, and violence // Understanding and Preventing Violence. Vol. 3 / A.J.Reisse, J.A.Roth (Eds.). – Washington, DC: National Academy Press, 1994. – P. 377–570. 9. Nemtsov A.V. Alcohol related harm and alcohol consumption in Moscow before, during and after a major anti-alcohol campaign // Addiction. – 1998. – Vol. 93, N 10. – P. 1501–1510. 10. Parker R.N., Cartmill R.S. Alcohol and homicide in the United States, 1934–1995 – Or one reason why US rates of violence may be going down // J. Criminal Law Criminol. – 1998. – Vol. 88, N 4. – P. 1369–1398. 11. Pernanen K. Alcohol in Human Violence. – New York: Guilford Press, 1991. 12. Razvodovsky Yu.E. Association between distilled spirits consumption and violent mortality rate // Drugs: education, prevention and policy. – 2003. – Vol. 10, N 3. – P. 223–235. 13. Roizen J. Issue in the epidemiology of alcohol and violence. NIIAAA research monograph. N 24. – U.S. Department of Health and Human Services, 1993. 14. Rossow I. Alcohol and homicide: a cross-cultural comparison of the relationship in 14 European countries // Addiction. – 2001. – Vol. 96 (Suppl.). – P. 77–92. 1. Àíäðèåíêî Þ.Â.  ïîèñêàõ îáúÿñíåíèÿ ðîñòà ïðåñòóïíîñòè â Ðîññèè â ïåðåõîäíûé ïåðèîä: êðèìèíîìåòðè÷åñêèé ïîäõîä // Ýêîíîìè÷åñêèé æóðíàë ÂØÝ. – 2001. – ¹ 2. – Ñ. 194–221. 2. Ðàçâîäîâñêèé Þ.Å. Àëêîãîëü è íàñèëüñòâåííàÿ ñìåðòíîñòü: ïîïóëÿöèîííûé óðîâåíü âçàèìîñâÿçè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2004. – Ò. 14, ¹ 3. – Ñ. 36–41. 3. Bushman B.J. Effects of alcohol on human aggression: Validity of proposed explanations // Recent Developments in Alcoholism. Vol. 13. Alcohol and Violence: Epidemiology, Neurobiology, Psychology, and Family Issues / M.Galanter (Ed.). – New York, NY: Plenum Press, 1997. – P. 227–243. 4. Cherpitel C.J. Alcohol and violence-related injuries in the emergency room // Recent Developments in Alcoholism. Vol. 13. Alcohol and Violence: Epidemiology, Neurobiology, Psychology, and Family Issues / M.Galanter (Ed.). – New York, NY: Plenum Press, 1997. – P. 105–118. 5. Cook P.J., Moore M.J. Economic perspectives on reducing alcoholrelated violence // Alcohol and Interpersonal Violence: Fostering Multidisciplinary Perspectives. NIAAA Research Monograph N 24. NIH Pub. N 93-3496 / S.E.Martin (Ed.). – Rockville, MD: NIAAA, 1993. – P. 193–212. 6. Greenfeld L.A. Alcohol and Crime: An Analysis of National Data on the Prevalence of Alcohol Involvement in Crime. Report prepared for Assistant Attorney Generals National symposium on Alcohol Abuse and Crime. – Washington, 1998. RELATIONSHIP BETWEEN ALCOHOL CONSUMPTION AND HOMICIDE Yu. E. Razvodovsky The association between violence and alcohol abuse is well documented. In this article, we focus on comparative analysis of dynamics of gender and age coefficient homicide rates and dynamics of consumption of different alcohol beverages per capita in Belarus in 19812001. The correlation, the factor and regression analysis reveal significant positive relationship between the level of vodka consumption per capita and the homicide rates in males and females. The analysis suggests that 1% increase of vodka consumption per capita would result in 1,1% increase in male homicide rate and 0,78% increase in female homicide rate. 9 ÓÄÊ 616.899–053.2–07 ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ ÇÀÄÅÐÆÊÈ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÐÀÇÂÈÒÈß ÏÐÈ ÏÐÎÖÅÑÑÓÀËÜÍÎÌ ÄÅÒÑÊÎÌ ÀÓÒÈÇÌÅ Ì. Ã. Ðàäçèâèë1 Íàó÷íûé öåíòð ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ÐÀÌÍ - êàòàòîíè÷åñêèé – ñî ñòåðòûìè èëè óìåðåííî âûðàæåííûìè êàòàòîíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè è îñòàíîâêîé â ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè áåç ÿâëåíèé ðåãðåññà; - ïîëèìîðôíûé – ñ îäíîâðåìåííûì ïðèñóòñòâèåì â ñòðóêòóðå ïñèõîçà êàòàòîíè÷åñêèõ, àôôåêòèâíûõ, ïñèõîïàòîïîäîáíûõ, íåâðîçîïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ è îñòàíîâêîé ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ. Ïîñêîëüêó â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ïñèõîçà ïðîäâèæåíèÿ â ïñèõè÷åñêîì è îñîáåííî óìñòâåííîì ðàçâèòèè íå ïðîèñõîäèò èëè òåìïû åãî êðàéíå çàìåäëåíû, ê íà÷àëó ñòàíîâëåíèÿ ðåìèññèè ôîðìèðóåòñÿ çàäåðæêà ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, êîòîðàÿ â äàëüíåéøåì èìååò ðàçíóþ äèíàìèêó: 1) ïðè íåçíà÷èòåëüíîé âûðàæåííîñòè êàòàòîíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ – êîìïåíñèðóåòñÿ, 2) ïðè ñîõðàíåíèè îñòðîé êàòàòîíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè òåìï ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ îñòàåòñÿ çàìåäëåííûì è çàäåðæêà ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ íàðàñòàåò. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî â ïîñëåäíèå 30 ëåò ôåíîìåíîëîãèÿ äåòñêîãî àóòèçìà äîñòàòî÷íî õîðîøî èçó÷åíà îòå÷åñòâåííûìè è çàðóáåæíûìè ïñèõèàòðàìè è ïñèõîëîãàìè (1, 2, 7–14, 16, 17), äàííûå î ãëóáèíå è õàðàêòåðå ïîðàæåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì ïðè äåòñêîì àóòèçìå êðàéíå ïðîòèâîðå÷èâû (8, 11–13, 17).  òî æå âðåìÿ êðàéíå âàæíîé ïðè ñîñòàâëåíèè èíäèâèäóàëüíîé îáðàçîâàòåëüíîé ïðîãðàììû äëÿ àóòè÷íîãî ðåáåíêà ÿâëÿåòñÿ ïðåäâàðèòåëüíàÿ îöåíêà óðîâíÿ ðàçâèòèÿ ïîçíàâàòåëüíûõ ñïîñîáíîñòåé, ðå÷è, ñîöèàëüíûõ íàâûêîâ, à òàêæå íåàäàïòèâíûõ ôîðì ïîâåäåíèÿ (10). Ðàáîòû, ïîñâÿùåííûå èçó÷åíèþ ñòðóêòóðû äåòñêîãî àóòèçìà êàê íàæèòîãî äåôèöèòàðíîãî ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïåðåíåñåííûõ ïðèñòóïîâ ýíäîãåííîãî ïñèõîçà, åäèíè÷íû (2).  áîëåå ïîçäíèõ èññëåäîâàíèÿõ áûëî ïîêàçàíî, ÷òî âûðàæåííîñòü çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ çàâèñèò îò ðàçíûõ ïðè÷èí: âàðèàíòà ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà, åãî äëèòåëüíîñòè, íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ÿâëåíèé ðåãðåññà (5). Èçó÷åíèå ñòðóêòóðû çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ïðè ðàçíîé ñòåïåíè å¸ âûðà- Ïðîöåññóàëüíûé äåòñêèé àóòèçì, ÿâëÿþùèéñÿ îäíèì èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ âàðèàíòîâ ðàññòðîéñòâ àóòèñòè÷åñêîãî ñïåêòðà, ôîðìèðóåòñÿ â ñâÿçè ñ ìàíèôåñòíûì ýíäîãåííûì ïñèõîçîì, íà÷èíàþùèìñÿ â ïåðâûå 3 ãîäà æèçíè ðåáåíêà, è õàðàêòåðèçóåòñÿ çàòÿæíûì òå÷åíèåì (2, 6). Êàê âî âðåìÿ ïñèõîçà, òàê è ïî âûõîäå èç íåãî, ïðè ôîðìèðîâàíèè äåôèöèòàðíîãî ñîñòîÿíèÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ íàïîìèíàåò ñèìïòîìàòèêó ïðè äåòñêîì àóòèçìå: èìåþò ìåñòî íàðóøåíèÿ ñîöèàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ, íàðóøåíèÿ êîììóíèêàòèâíîé ôóíêöèè ðå÷è, ñòåðåîòèïíîñòü â ïîâåäåíèè, äåÿòåëüíîñòè, ìîòîðèêå.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìàíèôåñòàöèÿ ïñèõîçà ïðè äåòñêîì àóòèçìå ïðîöåññóàëüíîãî ãåíåçà ïðèõîäèòñÿ íà 2é ãîä æèçíè, à åãî êàðòèíà ñîäåðæèò â ðàçëè÷íûõ ñîîòíîøåíèÿõ êàòàòîíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è ðàññòðîéñòâà áîëåå ëåãêîãî óðîâíÿ (àôôåêòèâíûå, ïñèõîïàòîïîäîáíûå, íåâðîçîïîäîáíûå) è íàðóøåíèÿ ðàçâèòèÿ – â âèäå ÿâëåíèé ðåãðåññà èëè îñòàíîâêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ. Ïîñëåäíèå ïî ìåðå çàòóõàíèÿ àêòèâíîñòè çàáîëåâàíèÿ ñòàíîâÿòñÿ áîëåå î÷åâèäíûìè (2, 4, 6). Êëèíè÷åñêàÿ òèïîëîãèÿ ìàíèôåñòíûõ ýíäîãåííûõ ïñèõîçîâ, ðàçðàáîòàííàÿ íà îñíîâàíèè èõ êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé è ñòðóêòóðû ïîñëåäóþùèõ äåôèöèòàðíûõ ñîñòîÿíèé, âêëþ÷àåò 4 êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòà ìàíèôåñòíîãî ýíäîãåííîãî ïñèõîçà (5, 6): - êàòàòîíî-ðåãðåññèâíûé – ñ òÿæåëîé êàòàòîíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé, ÿâëåíèÿìè ðåãðåññà íàâûêîâ è ðå÷è, à òàêæå íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûìè è íåïîñòîÿííûìè äðóãèìè ïðîäóêòèâíûìè ñèìïòîìàìè; - ïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûé – ñ ÿâëåíèÿìè ðåãðåññà â ðàçâèòèè, êàòàòîíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè è ïðèñóòñòâóþùèìè íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïñèõîòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ àôôåêòèâíûìè, ïñèõîïàòîïîäîáíûìè, íåâðîçîïîäîáíûìè ðàññòðîéñòâàìè; 1 Ïðåæíèå ÔÈÎ àâòîðà – Êðàñíîïåðîâà Ì.Ã. 10 1. Óðîâåíü ðàçâèòèÿ ðàçíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè â ãðóïïå ñ îòñóòñòâèåì çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ.  äàííîé ãðóïïå âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 3 ëåò 9 ìåñÿöåâ äî 6 ëåò 1 ìåñÿöà, ïðè ýòîì áîëüøèíñòâî áîëüíûõ – 7 ÷åëîâåê (64%) – áûëè ìëàäøå 5 ëåò. Áîëüøàÿ ÷àñòü áîëüíûõ (55%) ïåðåíåñëà ïîëèìîðôíûé âàðèàíò ìàíèôåñòíîãî ýíäîãåííîãî ïñèõîçà, 27% – êàòàòîíè÷åñêèé è 18% – ïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûé. Êàòàòîíî-ðåãðåññèâíûé âàðèàíò ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà íå âûÿâëÿëñÿ ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû. Ïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûé ïñèõîç îòëè÷àëà îòíîñèòåëüíî íåáîëüøàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü (ìåíåå 30 ìåñ.) è ìèíèìàëüíàÿ âûðàæåííîñòü ðåãðåññà. Ê ìîìåíòó îáñëåäîâàíèÿ ó 2 áîëüíûõ (18%) áûëà ïîëíàÿ ðåìèññèÿ, ó 7 (64%) – íåïîëíàÿ, ñ âûðàæåííîé ðåçèäóàëüíîé êàòàòîíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé è ýïèçîäè÷åñêè âîçíèêàþùèìè, êàê ïðàâèëî íà ôîíå áóðíûõ àôôåêòèâíûõ ðåàêöèé, îñòðûìè êàòàòîíè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Ó áîëüíûõ ñ íåïîëíîé ðåìèññèåé òàêæå îáíàðóæèâàëèñü íàæèòûå äåïðåññèâíûå èëè ãèïîìàíèàêàëüíûå ðàññòðîéñòâà, ïñèõîïàòè÷åñêîå ïîâåäåíèå, íåâðîçîïîäîáíàÿ ñèìïòîìàòèêà. Åùå ó 2 áîëüíûõ (18%) íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ñòàíîâëåíèÿ ðåìèññèè íå áûëî. Ýòè áîëüíûå ïåðåíîñèëè ïîâòîðíûé ïðèñòóï ïîëèìîðôíîé ñòðóêòóðû ñ âûðàæåííûìè, íî ïðåðûâèñòûìè êàòàòîíè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, àôôåêòèâíûìè, ïñèõîïàòîïîäîáíûìè íàðóøåíèÿìè, ïàòîëîãè÷åñêèì ôàíòàçèðîâàíèåì, ñèìïòîìàìè äåïåðñîíàëèçàöèè, ýëåìåíòàðíûìè èäåÿìè îòíîøåíèÿ, ýïèçîäè÷åñêèìè îáìàíàìè âîñïðèÿòèÿ, àóòèñòè÷åñêèì ïîâåäåíèåì ñ ïîñòîÿííî âàðüèðóþùåé ãëóáèíîé îòðåøåíèÿ. Íåñìîòðÿ íà ñîõðàíÿþùóþñÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ïîçèòèâíóþ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó, èõ ðàçâèòèå â öåëîì áûëî ñâîåâðåìåííûì. Ïîñëå âûõîäà èç ïñèõîçà, ïðîòåêàâøåãî ñ îñòàíîâêîé â ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè èëè ìèíèìàëüíûì ðåãðåññîì, òåìï ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ óñêîðÿëñÿ, è, â öåëîì, çàäåðæêà êîìïåíñèðîâàëàñü èëè ñîñòàâëÿëà 0,5 ãîäà (èëè âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà), à â 5 ñëó÷àÿõ (45%) ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå áûëî îöåíåíî êàê îïåðåæàþùåå.  ñðåäíåì ïî ãðóïïå ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå îïåðåæàëî íîðìàëüíîå íà 0,1 âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà. Íåñìîòðÿ íà âûñîêèå ñðåäíèå îöåíêè óðîâíÿ ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ â äàííîé ãðóïïå, èìåëèñü çíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ â ðàçâèòèè îòäåëüíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Îäíè ñôåðû ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ðàçâèâàëèñü ñ îïåðåæåíèåì, òîãäà êàê â äðóãèõ èìåëî ìåñòî îòñòàâàíèå, â òîì ÷èñëå çíà÷èòåëüíîå – íà 1 âîçðàñòíîé ïîðÿäîê (ðèñ. 1). Íàèáîëüøåå îòñòàâàíèå îòìå÷àëîñü â ðàçâèòèè ïîäðàæàíèÿ – íà 1 âîçðàñòíîé ïîðÿäîê. Òîëüêî ó 2 äåòåé ïîäðàæàíèå áûëî ðàçâèòî ñîîòâåòñòâåííî èõ âîçðàñòó. Îòìå÷àëàñü óìåðåííàÿ äåçèíòåãðàöèÿ, ïðîÿâëÿâøàÿñÿ, êàê ïðàâèëî, â ïîâòîðå 2–3 öèôð è íå- æåííîñòè è â ñðàâíèòåëüíî-âîçðàñòíîì àñïåêòå ïðè äåòñêîì àóòèçìå ïðîöåññóàëüíîãî ãåíåçà èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ ïðàâèëüíîãî ïîäáîðà òåðàïèè è ïëàíèðîâàíèÿ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé. Öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ áûëî èçó÷åíèå íå òîëüêî êîëè÷åñòâåííûõ, íî è êà÷åñòâåííûõ õàðàêòåðèñòèê (ñòðóêòóðû) çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ïðè ðàçíûõ âàðèàíòàõ ìàíèôåñòíîãî ýíäîãåííîãî ïñèõîçà. Áûëà ïðåäïðèíÿòà ïîïûòêà îïðåäåëèòü óðîâåíü ðàçâèòèÿ ðàçíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ó áîëüíûõ äåòñêèì àóòèçìîì ïðîöåññóàëüíîãî ãåíåçà, íàõîäÿùèõñÿ â ïåðèîäå ôîðìèðîâàíèÿ ðåìèññèè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòðóêòóðû çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ áûëî ïðîâåäåíî ïñèõîìåòðè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå 30 áîëüíûõ (27 ìàëü÷èêîâ è 3 äåâî÷åê). Âîçðàñò áîëüíûõ ê ìîìåíòó îöåíêè ïî ïñèõîìåòðè÷åñêèì øêàëàì âàðüèðîâàë îò 3 ëåò 10 ìåñÿöåâ äî 8 ëåò 3 ìåñÿöåâ. Áîëüøàÿ ÷àñòü áîëüíûõ – 18 ÷åëîâåê (60%) – áûëà â âîçðàñòå îò 4 ëåò äî 6 ëåò. Ñ ïîìîùüþ øêàëû ÐÅÐ (Øêàëà ðàçâèòèÿ – Ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêèé ïðîôèëü – Psychoeducational Profile) (15) îïðåäåëÿëè ïñèõè÷åñêèé âîçðàñò áîëüíûõ è ñðåäíþþ çàäåðæêó ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, âû÷èñëÿâøóþñÿ êàê ðàçíîñòü ïàñïîðòíîãî è ïñèõè÷åñêîãî âîçðàñòà íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ. Òàêæå îöåíêà áîëüíûõ ïî øêàëå ÐÅÐ ïîçâîëÿëà îïðåäåëèòü óðîâåíü ðàçâèòèÿ 7 ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ðåáåíêà: ïîäðàæàíèÿ, âîñïðèÿòèÿ, òîíêîé ìîòîðèêè, êðóïíîé ìîòîðèêè, çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè, èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé è âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Êðîìå òîãî, ïðè ïîìîùè Øêàëû ñòàíäàðòèçîâàííîé îöåíêè óðîâíÿ ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ (6) îöåíèâàëè ðàçâèòèå ýêñïðåññèâíîé ðå÷è. Ðåçóëüòàòû Íà îñíîâàíèè àíàëèçà ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêîãî è ïñèõîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ áûëî âûäåëåíî 3 óðîâíÿ ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ: - îòñóòñòâèå çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, êóäà îòíåñëè îïåðåæàþùåå, íîðìàëüíîå è íåçíà÷èòåëüíî çàäåðæàííîå ðàçâèòèå ïðè îòñòàâàíèè ìåíåå ÷åì íà 1 âîçðàñòíîé ïîðÿäîê; - ëåãêàÿ çàäåðæêà – ïðè îòñòàâàíèè â ïðåäåëàõ îò 1 äî 2,4 âîçðàñòíûõ ïîðÿäêîâ; - òÿæåëàÿ çàäåðæêà – ïðè îòñòàâàíèè íà 2,5 è áîëåå âîçðàñòíûõ ïîðÿäêîâ. Ãðóïïó ñ îòñóòñòâèåì çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ñîñòàâèëè 11 ÷åëîâåê (10 ìàëü÷èêîâ è 1 äåâî÷êà, ñðåäíèé âîçðàñò – 4,7 ãîäà), ãðóïïó ñ ëåãêîé çàäåðæêîé – òàêæå 11 ÷åëîâåê (10 ìàëü÷èêîâ è 1 äåâî÷êà, ñðåäíèé âîçðàñò – 4,9 ãîäà) è ãðóïïó ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé – 8 ÷åëîâåê (7 ìàëü÷èêîâ è 1 äåâî÷êà, ñðåäíèé âîçðàñò – 6,3 ãîäà). 11 Уровень психического развития, в в.п 0,6 0,4 0,4 0,3 0,2 0 0 1 2 3 4 -0,2 5 -0,2 6 7 -0,1 8 -0,4 -0,5 -0,6 -0,8 -1 -1,2 -1 -0,9 1 - ПОДРАЖАНИЕ 2 - ВОСПРИЯТИЕ 3 - ТОНКАЯ МОТОРИКА 4 – КРУПНАЯ МОТОРИКА 5 – ЗРИТЕЛЬНОДВИГАТЕЛЬНАЯ КООРДИНАЦИЯ 6 – ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 7 – ВЕРБАЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 8 – ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ Сферы психической деятельности Ðèñ. 1. Ïðîôèëü ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ (ãðóïïà ñ îòñóòñòâèåì çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ) ñïîñîáíîñòè ïîäðàæàòü ìàíèïóëèðîâàíèþ êàëåéäîñêîïîì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ çàäàíèåì äëÿ áîëåå ìëàäøåãî âîçðàñòà. Âîñïðèÿòèå ó âñåõ áîëüíûõ ãðóïïû ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòíîìó èëè îïåðåæàëî åãî. Îïåðåæàþùåå ðàçâèòèå âîñïðèÿòèÿ áûëî ñâîéñòâåííî áîëüíûì ìëàäøå 5 ëåò. Âñå áîëüíûå ïðîÿâëÿëè èíòåðåñ ê êíèãå, îõîòíî è âíèìàòåëüíî ðàçãëÿäûâàëè êàðòèíêè, ïðàâèëüíî ïîäáèðàëè ïðåäìåòû ïî ôîðìå (âêëàäûøè ê ðàìêàì äîñêè Ñåãåíà), ïî öâåòó, âíèìàòåëüíî ñëåäèëè çà ïåðåäâèæåíèåì ñïðÿòàííûõ ïðåäìåòîâ è îòûñêèâàëè èõ, ïðè ýòîì âûïîëíÿëè íåîáõîäèìûå òðåáîâàíèÿ (íå áðàëè ïðåäìåòû ðóêàìè, ñïîêîéíî ñèäåëè çà ñòîëîì). Äåçèíòåãðàöèè â ñôåðå âîñïðèÿòèÿ íå îòìå÷àëîñü. Ðàçâèòèå òîíêîé ìîòîðèêè îòñòàâàëî íà 0,5 âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà. Ó âñåõ áîëüíûõ áûë ñôîðìèðîâàí ïèíöåòíûé çàõâàò è äîñòàòî÷íî ðàçâèòî âçàèìîäåéñòâèå äâóõ ðóê, ïîçâîëÿâøåå óñïåøíî íàíèçûâàòü êðóïíûå áóñèíû íà øíóðîê. Íàðèñîâàòü ÷åëîâåêà ìîãëè òîëüêî 2 äåòåé, 4 ìîãëè âûïîëíèòü ýòî çàäàíèå ÷àñòè÷íî. Îòìå÷àëàñü äèñïðîïîðöèîíàëüíîñòü â âèäå óìåíüøåííûõ ðàçìåðîâ ãîëîâû è óäëèíåííîãî òåëà, â òî âðåìÿ êàê äåòè ñ íîðìàëüíûì ðàçâèòèåì èçîáðàæàþò ãîëîâó çíà÷èòåëüíî áîëüøåé, ÷åì äðóãèå ÷àñòè òåëà. Õàðàêòåðíà ðàçîðâàííîñòü ÷àñòåé òåëà: ïàëüöû íà ðèñóíêå íå ñîåäèíåíû ñ ðóêîé, íîãè ïðåäñòàâëåíû ìíîæåñòâîì îòäåëüíûõ ëèíèé. Íå ïðîðèñîâàíû äåòàëè ëèöà (íåò íîñà, ãëàçà óâåëè÷åíû, â âèäå ïóñòûõ êðóæî÷êîâ). Õàðàêòåðíî ðèñîâàíèå ïîâåðõ ïðåäûäóùåãî ðèñóíêà. Ïðåäëîæåííûå çàäàíèÿ ïî êðóïíîé ìîòîðèêå âûïîëíÿëèñü âñåìè äåòüìè ïðàâèëüíî, îòñòàâàíèÿ íå áûëî. Ó ìëàäøèõ äåòåé ðàçâèòèå êðóïíîé ìîòîðèêè áûëî îïåðåæàþùèì. Äåòè õîðîøî ïåðåäâèãàëèñü, ìîãëè áèòü íîãîé ïî ìÿ÷ó, áåãàëè, ïî ïîêàçó õëîïàëè â ëàäîøè è ïëàâíî ðàñêà- ÷èâàëè áóñèíû íà øíóðêå íàïîäîáèå ìàÿòíèêà, áûñòðî è óâåðåííî ïîäíèìàëèñü ïî ëåñòíèöå ÷åðåäóþùèìñÿ øàãîì, íå ïðèäåðæèâàÿñü çà ïåðèëà. Äåçèíòåãðàöèè â ðàçâèòèè êðóïíîé ìîòîðèêè òàêæå íå îòìå÷àëîñü. Ðàçâèòèå çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè îòñòàâàëî íåçíà÷èòåëüíî, íà 0,2 âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà. Âñå äåòè ìîãëè ðèñîâàòü êàðàêóëè, çàïîëíÿòü âêëàäûøàìè äîñêó Ñåãåíà, ïðàâèëüíî íàêëàäûâàòü áóêâû íà êàðòó ëîòî. Ïðè ýòîì îíè ñòàðàëèñü íàëîæèòü òî÷íî ïî êîíòóðó, íå ñäâèãàÿ, íà÷èíàëè áåñïîêîèòüñÿ è ïîïðàâëÿòü, åñëè áóêâà ñäâèãàëàñü. Ïðè ðèñîâàíèè íàæèì áûë ñëàáûì, äåòè ÷àñòî íåïðàâèëüíî äåðæàëè ðó÷êó. Êîïèðîâàíèå êðóãà ðåäêî âûçûâàëî çàòðóäíåíèÿ, êîòîðûå ïðîÿâëÿëèñü â íåçàìêíóòîñòè ëèíèé, èçîáðàæåíèè íåñêîëüêèõ êðóãîâ âìåñòî îäíîãî, â ðèñîâàíèè ñïèðàëåé è êëóáî÷êîâ âìåñòî êðóãà, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ôàíòàçèðîâàíèåì. Âíèìàíèå ïðè ðèñîâàíèè â ýòèõ ñëó÷àÿõ áûëî ôëóêòóèðóþùèì, âîçíèêàëî îòðåøåíèå. Áîëåå òî÷íîå èçîáðàæåíèå ïîÿâëÿëîñü ñî 2-é è 3-é ïîïûòêè, ôèãóðà ñòàíîâèëàñü çàìêíóòîé, íå áûëî ëèøíèõ ëèíèé.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ïðåäëîæåíèå ïîâòîðèòü ïîïûòêó âûçûâàëî âñïûøêó äâèãàòåëüíîãî âîçáóæäåíèÿ, è òîãäà äåòè íà÷èíàëè «÷åðêàòü», íå ïûòàÿñü íàðèñîâàòü ôèãóðó. Òå äåòè, êîòîðûå ìîãëè ñðèñîâàòü ñ îáðàçöà êðóã, çàòðóäíÿëèñü ïðè êîïèðîâàíèè êâàäðàòà, íå ìîãëè èçîáðàçèòü óãëû, âíîâü ðèñîâàëè îêðóãëûå ôîðìû. Íà ýòîì ôîíå âîçíèêàëî ïðåñûùåíèå ðèñîâàíèåì ëèáî ñ îòêàçîì, ëèáî ñ óñèëåíèåì âîçáóæäåíèÿ â âèäå èìïóëüñèâíîãî, ñ ñèëüíûì íàæèìîì, ÷åðêàíèÿ. Íåêîòîðûå äåòè ïðàâèëüíî êîïèðîâàëè íå òîëüêî êâàäðàò, íî è ðîìá, îäíàêî ëèíèè áûëè íåðîâíûìè, èçðåäêà ïðåðûâàëèñü, óãëû áûëè çàêðóãëåíû. Ôèãóðû ìîãëè áûòü íåñîðàçìåðíû ïî âåëè÷èíå îáðàçöó – î÷åíü áîëüøèå èëè ìàëåíüêèå, íàðóøàëèñü ïðîïîðöèè ôèãóðû, ñîîòíîøåíèå ñòîðîí. 12 Ðàçâèòèå èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé áûëî âûñîêèì è ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòíûì íîðìàì.  ýòîé ñôåðå èìåëà ìåñòî âûðàæåííàÿ äåçèíòåãðàöèÿ. Ìíîãèå óçíàâàëè íàçûâàåìûå áóêâû è ïîêàçûâàëè èõ, íî ïðè ýòîì çàòðóäíÿëèñü ñ áîëåå ïðîñòûìè çàäàíèÿìè – ñ îïðåäåëåíèåì êîëè÷åñòâà (îòêëàäûâàíèåì 2 è 6 êóáèêîâ) è ñîñòàâëåíèåì ôèãóðû ìàëü÷èêà èç ÷àñòåé. Ñ ïîñëåäíèì çàäàíèåì íå ñïðàâèëñÿ íèêòî èç äåòåé âñåõ 3-õ ãðóïï. Íàèáîëåå òèïè÷íûì âîîáùå äëÿ âñåõ áîëüíûõ äåòñêèì àóòèçìîì ïðîöåññóàëüíîãî ãåíåçà è äëÿ áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû â ÷àñòíîñòè áûëî ñâîåîáðàçíîå ñêëàäûâàíèå ôèãóðû ÷åëîâåêà. Ïðàâèëüíî ðàñïîëîæèâ ãîëîâó, ðóáàøêó è áðþêè, äåòè íå ìîãëè íàéòè ìåñòî îñòàâøèìñÿ «ëèøíèì» äåòàëÿì – äâóì êðóæî÷êàì (ãëàçà), òðåóãîëüíèêó (íîñ) è äåòàëÿì, èçîáðàæàþùèì ðîò è âîëîñû. Êðóæî÷êè âûêëàäûâàëè êàê ïóãîâèöû, ïðèêëàäûâàëè ê ðóêàì, íàçûâàÿ ñóìî÷êîé. Òðåóãîëüíèê íàçûâàëè øååé, èíîãäà ÷àñòü äåòàëåé ñìåøèâàëè èëè ïðîñòî óáèðàëè. Ãîëîâó (îâàë) íàçûâàëè òåëîì è ðàñïîëàãàëè ïîä ðóáàøêîé, à ãëàçà, íîñ è ðîò âûêëàäûâàëè íà ôîí âûøå ðóáàøêè, åùå âûøå ðàñïîëàãàÿ «øëÿïó» (âîëîñû). Âîëîñû ïåðåâîðà÷èâàëè òàê, ÷òî îíè íàïîìèíàëè ðîãà.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïîñëå ïîëíîãî ïîêàçà äåòè ïîâòîðíî âûêëàäûâàëè ÷åëîâåêà ïðàâèëüíî, â äðóãèõ ñëó÷àÿõ ìåëêèå äåòàëè ðàñïîëàãàëè ïðèíöèïèàëüíî ïðàâèëüíî (íà ëèöå), íî íàðóøàëè èõ ðàñïîëîæåíèå ïî îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó. Çàäàíèÿ íà ãðóïïèðîâêó ãåîìåòðè÷åñêèõ ôèãóð âûïîëíÿëè âñå äåòè äàííîé ãðóïïû, äîñòèãøèå íåîáõîäèìîãî äëÿ âûïîëíåíèÿ ýòîãî çàäàíèÿ âîçðàñòà. Äåòè ñàìè îïðåäåëÿëè ïðèíöèï ãðóïïèðîâêè, îáúåäèíÿÿ ôèãóðû ëèáî ïî ôîðìå, ëèáî ïî öâåòó, è íå íóæäàëèñü ïðè âûïîëíåíèè çàäàíèÿ â ïîëíîì ïîêàçå. Ðàçâèòèå âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé â öåëîì ïî÷òè íå îòñòàâàëî îò âîçðàñòíîé íîðìû (çàäåðæêà íà 0,1 âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà), íî îòëè÷àëîñü âûðàæåííîé äåçèíòåãðàöèåé. Áîëüøèíñòâî äåòåé ìîãëè ïîâòîðèòü áåç îøèáîê ôðàçû, ïðàâèëüíî íàçûâàëè èçîáðàæåííûå íà êàðòèíêàõ ïðåäìåòû è ïðîñòûå äåéñòâèÿ.  ðÿäå ñëó÷àåâ äåòè íå ìîãëè ñàìîñòîÿòåëüíî íàçâàòü ðàçìåð ïðåäìåòà, íî ðàçëè÷èÿ ïî âåëè÷èíå îïðåäåëÿëè ïîñëå ïîäñêàçêè. Ïðè íåòî÷íîì çàïîìèíàíèè îáðàçöà, íî äîñòàòî÷íîì îñìûñëåíèè îíè ïåðåäàâàëè ñîäåðæàíèå ïðåäëîæåíèé ñâîèìè ñëîâàìè, íî, êàê ïðàâèëî, íå ñ ïåðâîé ïîïûòêè.  ýòîì çàäàíèè âûÿâëÿëàñü ðàçîðâàííîñòü ðå÷è äàæå ó äåòåé, ñïîíòàííî ïðàâèëüíî ñòðîèâøèõ ïðåäëîæåíèÿ. Äåòè ïîâòîðÿëè ëèáî òîëüêî ïîñëåäíþþ ÷àñòü ïðåäëîæåíèÿ, ëèáî âîçíèêàëè ïîâòîðû îòäåëüíûõ ñëîâ, óïîòðåáëåíèå ãëàãîëîâ â äðóãîé ôîðìå, èñêàæàþùåå ñìûñë. Äåçèíòåãðàöèÿ âûðàæàëàñü â òîì, ÷òî ïðè çàòðóäíåíèÿõ â ïîâòîðå ñëîæíûõ ïðåäëîæåíèé, à â ðÿäå ñëó÷àåâ è â íàçûâàíèè êàðòèíîê äåòè õîðîøî çíàëè öèôðû, áóêâû, ïðàâèëüíî íàçûâàëè öâåòà è ôîðìû. Ýêñïðåññèâíàÿ ðå÷ü ó áîëüíûõ äåòñêèì àóòèçìîì ïðîöåññóàëüíîãî ãåíåçà äàæå ïðè îòñóòñòâèè ñðåäíåé çàäåðæêè â ðàçâèòèè çíà÷èòåëüíî îòëè÷àëàñü îò ðå÷è íîðìàëüíî ðàçâèâàþùèõñÿ ñâåðñòíèêîâ. Ó áîëüíûõ, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè îáîñòðåíèÿ, èìåëè ìåñòî íåïîñðåäñòâåííûå ýõîëàëèè âîïðîñîâ è öåëûõ ôðàç, ïåðåõîä íà ñìàçàííóþ, ñþñþêàþùóþ, çàòèõàþùóþ ê êîíöó ôðàçû ðå÷ü, ÷àñòî íà øåïîò.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ òèïè÷íûìè áûëè ïåðñåâåðàöèè â âèäå ïîâòîðà ñëîâ è ôðàç, ñêàíäèðîâàíèå, îáðûâû ñëîâ è ïðåäëîæåíèé, íàðóøåíèÿ ñëîãîâîé ñòðóêòóðû, àãðàììàòèçìû, íåïðàâèëüíîå èñïîëüçîâàíèå ïðåäëîãîâ, ðîäîâûõ è ïàäåæíûõ îêîí÷àíèé, âðåìåííûõ è ëè÷íûõ ôîðì ãëàãîëîâ. Ñ çàäåðæêîé ôîðìèðîâàëîñü ñàìîñîçíàíèå, äåòè ãîâîðèëè î ñåáå âî 2–3-ì ëèöå, æåíñêîì ðîäå. Îïèñàíèÿ ñþæåòíîé êàðòèíû ïðåäñòàâëÿëè ñîáîé ïåðå÷èñëåíèå ïðåäìåòîâ, ðåæå äåéñòâèé, ïðèçíàêîâ, ñëîâà íå áûëè ñâÿçàíû ãðàììàòè÷åñêè. ×àñòî âîñïðèÿòèå èçîáðàæåíèé è äåéñòâèé áûëî íåâåðíûì. Ïðè õîðîøåì çàïàñå ñëîâ äåòè ÷àñòî âîñïðèíèìàëè òîëüêî ÷àñòü ðèñóíêà è íàçûâàëè çíàêîìûé îáúåêò, èìåþùèé ñõîäíóþ ÷àñòü (âåíòèëÿòîð íàçûâàëè «âåðòîëåòîì»), çàìåíÿëè ñëîâà áëèçêèìè ïî ñîçâó÷èþ (êàëèòêà – «êëåòêà»), çàòðóäíÿëèñü â îïðåäåëåíèè ñëîæíûõ äåéñòâèé (âìåñòî «äåâî÷êà ïðûãàåò ÷åðåç ïðûãàëêè-ñêàêàëêó» ãîâîðèëè «ëåòèò, èäåò, â ðóêàõ øàðèê», «ñ âåðåâî÷êîì»).  öåëîì äëÿ ãðóïïû äåòåé ñ îòñóòñòâèåì çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ áûëà ñâîéñòâåííà âûðàæåííàÿ äèññîöèàöèÿ â ðàçâèòèè ðàçíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Ðàçâèòèå èñïîëíèòåëüíûõ è âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé äîñòèãàëî âûñîêîãî óðîâíÿ, íî îòëè÷àëîñü âûðàæåííîé äåçèíòåãðàòèâíîñòüþ. Âîñïðèÿòèå è êðóïíàÿ ìîòîðèêà ðàçâèâàëèñü ñ îïåðåæåíèåì. Ðàçâèòèå òîíêîé ìîòîðèêè è çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè ïðèáëèæàëîñü ê âîçðàñòíîìó. Çàìåòíî îòñòàâàëî ðàçâèòèå ïîäðàæàíèÿ è ýêñïðåññèâíîé ðå÷è. Îñòðûå êàòàòîíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâîâàëè èëè âîçíèêàëè ýïèçîäè÷åñêè è áûëè ëåãêèìè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ. Íåãàòèâèçì áûë îòìå÷åí â ñðåäíåì òîëüêî ïðè âûïîëíåíèè 3% çàäàíèé. Õàðàêòåðíûì äëÿ äàííîé ãðóïïû áûëî ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî çàäàíèé, âûïîëíåíèå êîòîðûõ áûëî ñîâåðøåííî íåäîñòóïíûì. Áîëüøèíñòâî çàäàíèé, îöåíåííûõ êàê íåâûïîëíåííûå, äåòè ïûòàëèñü âûïîëíÿòü ÷àñòè÷íî, íóæäàëèñü â îáúÿñíåíèè è ïðè íàëè÷èè ïîêàçà è ïîìîùè ÷àñòî ñ íèìè ñïðàâëÿëèñü, ò.å. ýòè çàäàíèÿ íàõîäèëèñü â «çîíå áëèæàéøåãî ðàçâèòèÿ» (ïî Ë.Ñ.Âûãîòñêîìó) (3)2 . Ïðîäóêòèâíîñòü 2 «Çîíà áëèæàéøåãî ðàçâèòèÿ – ýòî òîò ðåçåðâ ïîòåíöèàëüíûõ âîçìîæíîñòåé ðåáåíêà, êîòîðûé îí íå ìîæåò ðåàëèçîâàòü ñàìîñòîÿòåëüíî, à òîëüêî ñ ïîìîùüþ âçðîñëîãî. Ó÷èòü ìîæíî è íóæíî òîìó, ÷òî ïîêà íå âîñïðèíèìàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî, íî óñâàèâàåòñÿ ïîä ðóêîâîäñòâîì âçðîñëîãî». 13 è ðàáîòîñïîñîáíîñòü áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû öèþ: äåòè óáåãàëè, îòêàçûâàëèñü âçÿòü â ðóêè áûëà âûñîêîé, òàê æå, êàê è èíòåðåñ ê ïðåäëîïðåäëîæåííûé ïðåäìåò è ïîâòîðèòü äåéñòâèÿ ñ æåííûì çàäàíèÿì. Îíè îõîòíî îáó÷àëèñü. Ïðè íèì. Ïðè îòñóòñòâèè íåãàòèâèçìà áîëüíûå âûïîëïðîâåäåíèè ñïåöèàëüíîãî îáó÷åíèÿ è ëîãîïåíÿëè òîëüêî ÷àñòü ïðîñòûõ äâèæåíèé ïî ïîäðàäè÷åñêèõ çàíÿòèé äëÿ êîððåêöèè îáùåãî íåäîæàíèþ, âîçíèêàëè ñèíêèíåçèè (âûïîëíÿëè äâèæåðàçâèòèÿ ðå÷è ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû âîçíèÿ äâóìÿ ðóêàìè âìåñòî îäíîé, èõ äåéñòâèÿ áûëè ìîæíî óìåíüøåíèå äèññîöèàöèè è äåçèíòåãðàíåòî÷íûìè, ïîÿâëÿëèñü ãðèìàñû, ëèøíèå äâèæåöèè â ðàçâèòèè ðàçíûõ ñôåð ïñèõè÷å ñêîé íèÿ). Çàäàíèÿ íà ãîëîñîâîå ïîäðàæàíèå òàêæå äåÿòåëüíîñòè. âûïîëíÿëè ðåäêî. Òîëüêî 2 äåòåé ïîâòîðèëè âñå 2.Óðîâåíü ðàçâèòèÿ ðàçíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé ïðåäëîæåííûå ñëîãè, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ôðàçîäåÿòåëüíîñòè â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé ïñèâîé ðå÷üþ ïîëüçîâàëèñü 7 äåòåé. Äåòè ìíîãîêðàòõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ.  äàííîé ãðóïïå âîçðàñò íî ïîâòîðÿëè òîëüêî îäèí ñëîã èëè çâóê, õîòÿ èõ áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 3 ëåò 10 ìåñÿöåâ äî 6 ëåò ïðîñèëè ïîâòîðèòü ÷åðåäîâàíèå ñëîãîâ, ïðîèçíî9 ìåñÿöåâ, ïðè ýòîì áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ñèëè çàó÷åííûå íà çàíÿòèÿõ ñëîãè. (7 ÷åë., 64%) áûëè ìëàäøå 5 ëåò, ñðåäíèé âîçÒàêèì îáðàçîì, ðàçâèòèå ïîäðàæàíèÿ ó äåòåé ðàñò – 4,9 ãîäà. Íàèáîëåå ÷àñòûì âàðèàíòîì ìàèç ãðóïïû ñ ëåãêîé çàäåðæêîé ïñèõè÷åñêîãî ðàçíèôåñòíîãî ïñèõîçà áûë êàòàòîíè÷åñêèé (37%), âèòèÿ áûëî íèçêèì, ïðè íàëè÷èè ýëåìåíòîâ ïîäïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûé è ïîëèìîðôíûé ïñèðàæàíèÿ îíî áûëî êðàéíå íåòî÷íûì è îáó÷åíèå õîç âñòðå÷àëñÿ ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé – â 27% íèêàê íå âëèÿëî íà åãî êà÷åñòâî. Êðîìå òîãî, ñëó÷àåâ, ñàìûì ðåäêèì áûë êàòàòîíî-ðåãðåññèâçàäàíèÿ íà ïîäðàæàíèå âûçûâàëè âûðàæåííûé íûé âàðèàíò (9%). Ê ìîìåíòó îáñëåäîâàíèÿ ïîëíåãàòèâèçì, óñèëåíèå âîçáóæäåíèÿ è îòêàç îò íàÿ ðåìèññèÿ â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ íå íàáëþêàêîé-ëèáî ñîâìåñòíîé äåÿòåëüíîñòè. äàëàñü, ñîñòîÿíèå íåïîëíîé ðåìèññèè ñ âûðàæåíÓìåðåííîå îòñòàâàíèå îòìå÷àëîñü â ðàçâèòèè íîé ðåçèäóàëüíîé êàòàòîíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé âîñïðèÿòèÿ – íà 1,1 âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà. Ïðè è ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèìè îñòðûìè êàòàòîýòîì òèïè÷íîé ÷åðòîé äàííîé ãðóïïû áûë ñíèíè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, íàæèòûìè àôôåêòèâæåííûé èíòåðåñ ê êíèãå. Äåòè îòêðûâàëè òîëüêî íûìè, ïñèõîïàòîïîäîáíûìè ðàññòðîéñòâàìè áûëî ïåðâóþ ñòðàíèöó, íåäîëãî ðàçãëÿäûâàëè èçîáðàó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ – 10 ÷åæåíèÿ è áûñòðî òåðÿëè ê êíèãå èíòåðåñ.  íåêîëîâåê (91%). Òàêèì îáðàçîì, áîëüøàÿ ÷àñòü áîëüòîðûõ ñëó÷àÿõ áûëà íåãàòèâíàÿ ðåàêöèÿ: áîëüíûõ íàõîäèëàñü â ïåðèîäå ôîðìèðîâàíèÿ ðåìèñíûå îòòàëêèâàëè, çàêðûâàëè êíèãó. Çðèòåëüíîå ñèè. ñëåæåíèå çà íåñêîëüêèìè äâèæóùèìèñÿ ïðåäìåÇàäåðæêà ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ó áîëüíûõ òàìè áûëî íåäîñòàòî÷íûì. Äåòè íå ïðîñëåæèâàäàííîé ãðóïïû âàðüèðîâàëà îò 1 äî 2 âîçðàñòëè çðèòåëüíî ïåðåìåùåíèå íóæíîãî îáúåêòà íûõ ïîðÿäêîâ, â ñðåäíåì – 1,5 âîçðàñòíûõ ïî(÷àøêè, ïîä êîòîðîé áûëà ñïðÿòàíà êîíôåòà), ðÿäêà. Ðàçëè÷èÿ â âûðàæåííîñòè çàäåðæêè ðàçñëåäèëè ñíà÷àëà çà äâèæåíèåì îäíîé ÷àøêè, âèòèÿ îòäåëüíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñïîòîì äðóãîé, îòâëåêàëèñü íà ïîñòîðîííèå ðàçòè ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ.2. äðàæèòåëè è, òàêèì îáðàçîì, íå ìîãëè îòûñêàòü Çàäåðæêà â ðàçâèòèè ïîäðàæàíèÿ äîñòèãàëà òÿêîíôåòó, èñêàëè åå íà ïðåæíåì ìåñòå, ïîäíèìàПрофиль психического развития æåëîé ñòåïåíè – 2,5 âîçðàñòíûõ ïîðÿäêà. Çàäàíèÿ ëè ïî î÷åðåäè âñå ÷àøêè. Ìíîãèå äåòè íå âûíà ïîäðàæàíèå ÷àñòî âûçûâàëè íåãàòèâíóþ ðåàêïîëíÿëè èíñòðóêöèè, òðåáîâàëè îòäàòü èì êîí(группа «легкая задержка психического развития») Задержка психического развития, в в.п. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 -0,3 -0,5 -1 -1,1 -1,5 -1,5 -1,7 -2 -2,5 -3 -1,8 -2,4 -2,5 Сферы психической деятельности -2,6 1 - ПОДРАЖАНИЕ 2 - ВОСПРИЯТИЕ 3 - ТОНКАЯ МОТОРИКА 4 – КРУПНАЯ МОТОРИКА 5 – ЗРИТЕЛЬНОДВИГАТЕЛЬНАЯ КООРДИНАЦИЯ 6 – ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 7 – ВЕРБАЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 8 – ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ Ðèñ. 2. Ïðîôèëü ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ (ãðóïïà «ëåãêàÿ çàäåðæêà ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ») 14 ôåòó, íå ïðèíèìàëè ïðåäëîæåííîé èãðû. Òàêèì îáðàçîì, âîñïðèÿòèå ñåíñîðíûõ ýòàëîíîâ áûëî äîñòàòî÷íûì, òàê æå, êàê è çðèòåëüíîå ñëåæåíèå ïðè îòñóòñòâèè ïîìåõ, â òî âðåìÿ êàê ãëàçíàÿ ðåàêöèÿ ñëåæåíèÿ ïðè íàëè÷èè íåñêîëüêèõ äâèæóùèõñÿ îáúåêòîâ è ðàçãëÿäûâàíèå èçîáðàæåíèé áûëè íåäîñòàòî÷íûìè.  ðàçâèòèè âîñïðèÿòèÿ ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû íàáëþäàëàñü âûðàæåííàÿ äåçèíòåãðàöèÿ. Çàäåðæêà ðàçâèòèÿ òîíêîé ìîòîðèêè ðàâíÿëàñü 1,7 âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà. Ó âñåõ áîëüíûõ áûë ñôîðìèðîâàí ïèíöåòíûé çàõâàò, îíè ìîãëè íàíèçûâàòü êðóïíûå áóñû íà øíóðîê. Ëåïêà, ðèñîâàíèå ñþæåòíûõ ðèñóíêîâ áûëè íåäîñòóïíû. Òàêæå, ïî÷òè âñå áîëüíûå çàòðóäíÿëèñü â âûïîëíåíèè äâèæåíèé ïàëüöàìè ðóê (êàñàíèå áîëüøîãî è äðóãèõ ïàëüöåâ â îïðåäåëåííîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè). Îòìå÷àëàñü âÿëîñòü êèñòè ïðè âûïîëíåíèè ïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, âûðàæåííûå àòåòîçîïîäîáíûå äâèæåíèÿ â ïàëüöàõ ðóê (âååðîîáðàçíîå ðàçâåäåíèå, âçìàõèâàíèå 4, 5-ûì ïàëüöàìè). Ðàçâèòèå êðóïíîé ìîòîðèêè ïî÷òè ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòíîé íîðìå (çàäåðæêà íà 0,3 âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà). Îòìå÷àëàñü áûñòðîòà, ïîðûâèñòîñòü äâèæåíèé èëè, íàîáîðîò, âÿëîñòü, çàìåäëåííîñòü.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðîñüáà ïîõëîïàòü â ëàäîøè âûçûâàëà íåãàòèâèçì, à â çàäàíèè íà èìèòàöèþ êà÷àíèÿ ìàÿòíèêà íå óäàâàëîñü äîñòè÷ü ïëàâíîñòè äâèæåíèé. Ðàçâèòèå çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè çíà÷èòåëüíî îòñòàâàëî – íà 1,5 âîçðàñòíûõ ïîðÿäêà. Çàäàíèÿ íà ñðèñîâûâàíèå ãåîìåòðè÷åñêèõ ôèãóð âûçûâàëè íåãàòèâèçì, îäíàêî è â îáû÷íîé (âíå îáñëåäîâàíèÿ) äåÿòåëüíîñòè áîëüøèíñòâî äåòåé íå ìîãëè íàðèñîâàòü äàæå êðóã. Ïðîèçâîëüíûé ðèñóíîê ñîñòîÿë èç îòäåëüíûõ, ÷àñòî íàëîæåííûõ äðóã íà äðóãà ëèíèé, ïðÿìûõ è èçîãíóòûõ. Ñâîè ðèñóíêè äåòè íèêàê íå îïðåäåëÿëè, íå ïðèäóìûâàëè, ÷òî íà íèõ èçîáðàæåíî.  ðÿäå ñëó÷àåâ äåòè îòêàçûâàëèñü ðèñîâàòü ñàìîñòîÿòåëüíî, ïðè ýòîì íàñòîé÷èâî òðåáîâàëè, ÷òîáû âçðîñëûé ðèñîâàë ñàì èëè ðóêîé ðåáåíêà. Ñîõðàíÿëñÿ èíòåðåñ ê ïîÿâëÿþùåìóñÿ èçîáðàæåíèþ. Ïî÷òè âñå äåòè ñïðàâëÿëèñü ñ çàïîëíåíèåì äîñêè Ñåãåíà è íàêëàäûâàíèåì áóêâ íà êàðòó àëôàâèòíîãî ëîòî, ÷òî âûçûâàëî èíòåðåñ ó äåòåé, íå òîëüêî íå çíàþùèõ íàçâàíèé áóêâ, íî è ïëîõî âëàäåþùèõ ðå÷üþ. Äåçèíòåãðàöèè â ðàçâèòèè çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè íå îòìå÷àëîñü. Òàêèì îáðàçîì, ïðè íàëè÷èè óñëîâèé, îðãàíèçóþùèõ âíèìàíèå (îáðàçåö íà áîëüøîé êàðòå, íà êîòîðûé íóæíî íàëîæèòü ôèãóðó/áóêâó), èëè ïðè èñïîëüçîâàíèè äèäàêòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà, îïðåäåëÿþùåãî ñïîñîá äåéñòâèÿ ñ íèì (âêëàäûøè äëÿ ðàìîê Ìîíòåññîðè èëè äîñîê Ñåãåíà), âîçìîæíî âûïîëíåíèå ïðîèçâîëüíûõ öåëåíàïðàâëåííûõ äåéñòâèé, òðåáóþùèõ êîîðäèíàöèè «ãëàçðóêà», â òîì ÷èñëå è òî÷íûõ äâèæåíèé (íàêëàäûâàíèå áóêâ íà îáðàçåö ñòðîãî ïî êîíòóðó). Ýòè öåëåíàïðàâëåííûå äåéñòâèÿ îòëè÷àåò îäíîýòàï- íîñòü. Âûïîëíåíèå ðÿäà ïîñëåäîâàòåëüíûõ äåéñòâèé áîëüøèíñòâó áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû íåäîñòóïíî.  îòëè÷èå îò ãðóïïû ñ îòñóòñòâèåì çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, ïðè ëåãêîé çàäåðæêå íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ, â ñðàâíåíèè ñ äðóãèìè ñôåðàìè, çàäåðæêà ðàçâèòèÿ èñïîëíèòåëüíûõ è îñîáåííî âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ïðèáëèæàþùàÿñÿ ïî ãëóáèíå ê îòñòàâàíèþ â ðàçâèòèè ïîäðàæàíèÿ. Îòñòàâàíèå â ðàçâèòèè èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ðàâíÿëîñü 1,8 âîçðàñòíûì ïîðÿäêàì. Ó âñåõ áîëüíûõ ñ ëåãêîé çàäåðæêîé îòìå÷àëàñü âûðàæåííàÿ äåçèíòåãðàöèÿ, êîòîðàÿ âûðàæàëàñü â òîì, ÷òî áîëüíûå, íå ñïðàâèâøèåñÿ íè ñ îäíèì èç çàäàíèé äëÿ ñâîåãî âîçðàñòà, ïðàâèëüíî ïîêàçûâàëè áóêâû (çàäàíèå äëÿ 5-ëåòíåãî âîçðàñòà), à òàêæå ÷àñòè÷íî èëè ñ ïîìîùüþ âûïîëíÿëè çàäàíèÿ ðàçíîé ñëîæíîñòè. Öåëîñòíûå ïðåäñòàâëåíèÿ ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû áûëè íåäîñòàòî÷íî ñôîðìèðîâàíû, ïðè ñîñòàâëåíèè ôèãóðû ÷åëîâåêà îíè ñêëàäûâàëè ÷åëîâåêà áåç ãîëîâû, äåòàëè ëèöà ðàñïîëàãàëè íà òåëå, ëèáî íà ëèöå âûêëàäûâàëè òîëüêî íîñ èëè ðîò, èëè îäèí ãëàç. Ïðè ñêëàäûâàíèè ôèãóðû èç 6 ÷àñòåé îáû÷íî ïðàâèëüíî ñêëàäûâàëè òîëüêî 2–4 ÷àñòè, çàòðóäíÿëèñü ïîëíîñòüþ ñîáðàòü êàðòèíêó. Çàäàíèÿ íà ãðóïïèðîâêó áîëüøèíñòâî äåòåé íå ïîíèìàëè, êàðòî÷êè íà ãðóïïû íå ðàñêëàäûâàëè, à äàâàëè ïî îäíîé èëè âûñòðàèâàëè â öåïî÷êó, ïîñòîÿííî ìåíÿÿ ïðèíöèï îáúåäèíåíèÿ (ê êðàñíîìó òðåóãîëüíèêó ñèíèé, çàòåì ñèíèé êðóã è ò.ä.). Ïîñëå ïîëíîãî ïîêàçà è îáó÷åíèÿ ñèòóàöèÿ íå ìåíÿëàñü, áîëüíûå íå äåëàëè ïîïûòîê âûïîëíèòü çàäàíèå. Òàêèì îáðàçîì, óðîâåíü ðàçâèòèÿ èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé áûë íèçêèì, ïðè ÷àñòè÷íîì ïîíèìàíèè íàçâàíèé öâåòîâ, ôîðì, áóêâ, öèôð âûäåëåíèå îáîáùàþùèõ ïðèçíàêîâ áûëî íåäîñòóïíî áîëüøèíñòâó áîëüíûõ, öåëîñòíûå ïðåäñòàâëåíèÿ ðàçâèòû íåäîñòàòî÷íî. Îòñòàâàíèå â ðàçâèòèè âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé áûëî çíà÷èòåëüíî áîëüøèì, ÷åì èñïîëíèòåëüíûõ, è ïðèáëèæàëîñü ê ãëóáèíå çàäåðæêè â ñôåðå ïîäðàæàíèÿ (çàäåðæêà íà 2,4 âîçðàñòíîãî ïîðÿäêà). Äåòè ëèáî ñîâñåì íå ïîâòîðÿëè ïî ïðîñüáå ïðîñòûå ôðàçû, ëèáî ïîâòîðÿëè èç íèõ òîëüêî ïîñëåäíèå ñëîâà, íà êàðòèíêàõ íàçûâàëè òîëüêî ïðåäìåòû, ïî÷òè íå íàçûâàëè äåéñòâèÿ èëè ïîëüçîâàëèñü ñëîâàìè øèðîêîãî çíà÷åíèÿ (äåëàåò, èãðàåò), ïóòàëè îäóøåâëåííûå è íåîäóøåâëåííûå ïðåäìåòû, íåïðàâèëüíî îïðåäåëÿëè ïîë. Ïðè ýòîì áûëè çíà÷èòåëüíî âûðàæåíû íàðóøåíèÿ ñòðóêòóðû ñëîâ ñ ïðîïóñêîì, çàìåíîé ñëîãîâ, áóêâ. Íàèáîëüøåå îòñòàâàíèå îòìå÷àëîñü â ðàçâèòèè ýêñïðåññèâíîé ðå÷è – íà 2,6 âîçðàñòíûõ ïîðÿäêà. Òîëüêî 2 äåòåé ñâîáîäíî ïîëüçîâàëèñü ôðàçîâîé ðå÷üþ, õîòÿ è ó íèõ ïðåîáëàäàëà ýãîöåíòðè÷åñêàÿ ðå÷ü ñ ýõîëàëèÿìè, öèòèðîâàíèåì, ñòåðåîòèïíûì ïîâòîðîì îòäåëüíûõ ôðàç («Áóäåì ÷èòàòü ïðî 15 çàïàñíîå êîëåñî»), ñëîãîâàÿ ñòðóêòóðà â îñíîâíîì áûëà ñîõðàííà. 5 äåòåé ìîãëè ïîëüçîâàòüñÿ ïðîñòîé ôðàçîé ïðè ñèëüíîé çàèíòåðåñîâàííîñòè. Ðå÷ü áûëà ñêàíäèðîâàííîé, èëè, íàîáîðîò, íåâíÿòíîé, ñ èñïîëüçîâàíèåì ïî îòíîøåíèþ ê ñåáå ìåñòîèìåíèé è ëè÷íûõ ôîðì ãëàãîëîâ 2-ãî è 3-ãî ëèöà («íå áóäåò îòêðûâàòü», «ìàëü÷èê õî÷åò êóøàòü», «íå õî÷åøü»), ÷åðåäóþùååñÿ ñ óïîòðåáëåíèåì 1-ãî ëèöà. Ïðè îáðàùåíèè èñïîëüçîâàëèñü ãëàãîëû â íåîïðåäåëåííîé ôîðìå («ìàìå îòêðûâàòü»). Ó 4 äåòåé äàííîé ãðóïïû ôðàçîâàÿ ðå÷ü íå áûëà ñôîðìèðîâàíà, ñëîâàðíûé çàïàñ áåäåí, èñïîëüçîâàëèñü îáðûâêè ñëîâ. Òàêèì îáðàçîì, â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé ïðåîáëàäàëî îáùåå íåäîðàçâèòèå ðå÷è, êàòàòîíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ðå÷è îòõîäèëè íà âòîðîé ïëàí. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ôðàçîâàÿ ðå÷ü òîëüêî íà÷èíàëà ôîðìèðîâàòüñÿ, ïîíèìàíèå ðå÷è áûëî â îñíîâíîì ñèòóàòèâíûì, â ýêñïðåññèâíîé ðå÷è ïðèñóòñòâîâàëè â îñíîâíîì ñóùåñòâèòåëüíûå è èçðåäêà ãëàãîëû. Çíà÷èòåëüíî âûðàæåíû íàðóøåíèÿ ñòðóêòóðû ñëîâ. Äëÿ îáùåíèÿ èñïîëüçîâàëñÿ íåáîëüøîé íàáîð ñòåðåîòèïíûõ ôðàç.  öåëîì, äëÿ ãðóïïû ñ ëåãêîé çàäåðæêîé ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ áûëà ñâîéñòâåííà âûðàæåííàÿ äèññîöèàöèÿ â ðàçâèòèè ðàçíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Íàèáîëüøåå îòñòàâàíèå áûëî â ñôåðàõ ïîäðàæàíèÿ, âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ýêñïðåññèâíîé ðå÷è. Ðàçâèòèå òîíêîé ìîòîðèêè, çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè è èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé îòñòàâàëî ìåíüøå, â ñôåðå èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé òàêæå èìåëà ìåñòî âûðàæåííàÿ äåçèíòåãðàöèÿ. Âîñïðèÿòèå è êðóïíàÿ ìîòîðèêà ðàçâèâàëèñü ñ ìèíèìàëüíîé çàäåðæêîé. Îñòðûå êàòàòîíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà îòñóòñòâîâàëè ó 5 áîëüíûõ, ó îñòàëüíûõ ýïèçîäè÷åñêè âîçíèêàëè ñîñòîÿíèÿ êàòàòîíè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ. Íåãàòèâèçì áûë îòìå÷åí â ñðåäíåì òîëüêî ïðè âûïîëíåíèè 9% çàäàíèé. Ñ çàäàíèÿìè, òðåáóþùèìè ó÷àñòèÿ ïðîèçâîëüíîãî âíèìàíèÿ è âûïîëíåíèÿ ïîñëåäîâàòåëüíîñòè èç íåñêîëüêèõ äåéñòâèé, áîëüøèíñòâî áîëüíûõ íå ñïðàâëÿëèñü. Äåçèíòåãðàöèÿ âûðàæàëàñü â ïîïûòêàõ äåòåé ÷àñòè÷íî âûïîëíÿòü çàäàíèÿ ðàçëè÷íîé ñëîæíîñòè, â òî âðåìÿ êàê ñ ïîëíûì âûïîëíåíèåì äàæå ïðîñòûõ çàäàíèé äåòè íå ñïðàâëÿëèñü. Ðàáîòîñïîñîáíîñòü áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû áûëà íèçêîé, èíòåðåñ âîçíèêàë â îñíîâíîì ê äèäàêòè÷åñêèì ïîñîáèÿì, à èíòåðåñ ê êíèãå è çàäàíèÿì, ñâÿçàííûì ñ èñïîëüçîâàíèåì ðå÷è, áûë ìèíèìàëüíûì, ÷àñòî âîçíèêàëè îòêàçíûå ðåàêöèè. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ èìåëî ìåñòî îáùåå íåäîðàçâèòèå ðå÷è ïåðâîãî-âòîðîãî óðîâíÿ, áåäíûé ñëîâàðíûé çàïàñ è íèçêèé çàïàñ çíàíèé. 3.Óðîâåíü ðàçâèòèÿ ðàçíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè â ãðóïïå ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ.  äàííîé ãðóïïå âîçðàñò áîëüíûõ êîëåáàëñÿ îò 5 ëåò äî 8 ëåò 3 ìåñÿöåâ, ïðè ýòîì áîëüøèíñòâî áîëüíûõ (7 ÷åë., 88%) áûëè â âîçðàñòå îò 5 äî 7 ëåò, ñðåäíèé âîçðàñò ñîñòàâèë 6,3 ãîäà. Ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé â äàííîé ãðóïïå íàáëþäàëèñü êàòàòîíî-ðåãðåññèâíûé (37,5%) è ïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûé (37,5%) âàðèàíòû ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà. Íåñêîëüêî ðåæå (25%) èìåë ìåñòî êàòàòîíè÷åñêèé âàðèàíò ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà. Ïîëèìîðôíûé âàðèàíò ïñèõîçà â ãðóïïå ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ íå âûÿâëÿëñÿ. Ê ìîìåíòó îáñëåäîâàíèÿ ïîëíàÿ ðåìèññèÿ â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ íå íàáëþäàëàñü, ñîñòîÿíèå íåïîëíîé ðåìèññèè ñ âûðàæåííîé ðåçèäóàëüíîé êàòàòîíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé è ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèìè îñòðûìè êàòàòîíè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, íàæèòûìè àôôåêòèâíûìè, ïñèõîïàòîïîäîáíûìè ðàññòðîéñòâàìè, âûðàæåííîé àóòèçàöèåé áûëî ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà áîëüíûõ (7 ÷åë., 88%). Åùå ó 1 áîëüíîé íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ðåìèññèè íå áûëî, ïðèñòóïîîáðàçíîå òå÷åíèå â âèäå ñåðèè ïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûõ ïðèñòóïîâ òðàíñôîðìèðîâàëîñü â íåïðåðûâíîå, çëîêà÷åñòâåííîå, ñ ÷àñòûìè îáîñòðåíèÿìè êàòàòîíî-ðåãðåññèâíîé ñòðóêòóðû. Òàêèì îáðàçîì, áîëüøàÿ ÷àñòü áîëüíûõ íàõîäèëàñü â ïåðèîäå ôîðìèðîâàíèÿ ðåìèññèè. Âûõîä èç ïñèõîçà áûë çàòÿæíûì, òåìï ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ áûë çàìåäëåí, ñîõðàíÿëàñü çíà÷èòåëüíî âûðàæåííàÿ ïðîäóêòèâíàÿ, ïðåèìóùåñòâåííî îñòðàÿ êàòàòîíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà. Çàäåðæêà ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû âàðüèðîâàëà îò 2,5 äî 4 âîçðàñòíûõ ïîðÿäêîâ, â ñðåäíåì – 3 âîçðàñòíûõ ïîðÿäêà. Ðàçëè÷èÿ â âûðàæåííîñòè çàäåðæêè ðàçâèòèÿ îòäåëüíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 3. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî òÿæåñòü çàäåðæêè ðàçâèòèÿ âñåõ ñôåð áûëà çíà÷èòåëüíî áîëüøåé, ÷åì â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé, óðîâåíü ðàçâèòèÿ ïî ñôåðàì ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè, äîñòèãíóòûé áîëüíûìè ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé ê ìîìåíòó îáñëåäîâàíèÿ, áûë î÷åíü áëèçîê óðîâíþ ðàçâèòèÿ áîëüíûõ èç ãðóïïû ñ ëåãêîé çàäåðæêîé. Ñðåäíèé ïàñïîðòíûé âîçðàñò â ãðóïïå áîëüíûõ ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé ïðåâûøàë òàêîâîé â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé íà 1,4 âîçðàñòíûõ ïîðÿäêà (6,3 ãîäà è 4,9 ëåò ñîîòâåòñòâåííî), à ñðåäíèé ïñèõè÷åñêèé âîçðàñò çíà÷èìî íå ðàçëè÷àëñÿ ìåæäó ãðóïïàìè (3,3 ãîäà è 3,4 ãîäà ñîîòâåòñòâåííî) (ðèñ. 4). Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè áûëè ñóùåñòâåííû â óðîâíå ðàçâèòèÿ òîíêîé ìîòîðèêè, çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè è èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé.  îñòàëüíûõ ñôåðàõ íå íàáëþäàëîñü íè êà÷åñòâåííûõ, íè êîëè÷åñòâåííûõ ðàçëè÷èé. Òîíêàÿ ìîòîðèêà áûëà ðàçâèòà íåñêîëüêî ëó÷øå, êèñòü íå áûëà î÷åíü âÿëîé, äåòè ïûòàëèñü ëåïèòü, à íåêîòîðûå ñïðàâëÿëèñü ñ âûëåïëèâàíèåì øàðà. Ñþæåòíûé ðèñóíîê áûë ó 2 ÷åëîâåê, îñòàëüíûå äåòè ìîãëè òîëüêî ÷åðêàòü. Çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíàÿ êîîðäèíàöèÿ áûëà ðàçâèòà õóæå, ÷åì â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé. Òîëüêî 1 ðåáåíîê ìîã ñðèñîâàòü êðóã, åùå 1 ïè16 Профиль психического развития (группа «тяжелая задержка психического развития») Задержка психического развития, в в.п 0 1 -0,5 2 3 4 5 6 7 8 -3,7 -3,6 1 - ПОДРАЖАНИЕ 2 - ВОСПРИЯТИЕ 3 - ТОНКАЯ МОТОРИКА 4 – КРУПНАЯ МОТОРИКА 5 – ЗРИТЕЛЬНОДВИГАТЕЛЬНАЯ КООРДИНАЦИЯ 6 – ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 7 – ВЕРБАЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 8 – ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ -1 -1,5 -2 -1,9 -2,5 -2,6 -2,7 -3 -3,5 -3,3 -4 -3,9 -4,1 Сферы психической деятельности -4,5 Ðèñ. 3. Ïðîôèëü ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ (ãðóïïà «òÿæåëàÿ çàäåðæêà ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ») р азв ит ия ,го д ы У р о в ень псих и 7 Профиль психического развития при отсутствии задержки психического развития и 2-х степенях ее тяжести 6,3 6 5 ,1 5 ,0 5 4 ,2 4 4,9 4 ,6 4 ,7 4,7 4 ,6 4 ,5 4 ,4 3 ,8 3 ,8 3 ,4 3 ,7 3 ,7 3 ,6 3 3 ,1 3 ,2 2 ,3 3 2 2 ,5 2 ,4 2 ,7 2 ,6 2 ,4 2 ,2 1 1 - ПОДРАЖАНИЕ 2 - ВОСПРИЯТИЕ 3 - ТОНКАЯ МОТОРИКА 4 – КРУПНАЯ МОТОРИКА 5 – ЗРИТЕЛЬНОДВИГАТЕЛЬНАЯ КООРДИНАЦИЯ 6 – ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 7 – ВЕРБАЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 8 – ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ С ф е р ы п с и х и ч е с к о й д е я те л ь но с ти 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Н е т з а д е р ж ки Л е гк а я з а д е р ж ка Т яж е л а я з а д е р ж ка С р . п а с п о р т н ы й в о зр а с т (г р у п п а " н е т з а д е р ж ки " ) С р . п а с п . В о зр . (г р у п п а " л е гк а я за д е р ж к а " ) С р . п а с п . В о зр . (г р у п п а " т яж е л а я з а д е р ж к а " ) Ðèñ. 4. Ïðîôèëü ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ïðè îòñóòñòâèè çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è 2-õ ñòåïåíÿõ åå òÿæåñòè ñàë ñëîâà è öèôðû, íå âëàäåÿ ïðè ýòîì ðå÷üþ. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ âêëàäûâàëè ôèãóðû â äîñêó Ñåãåíà è çàïîëíÿëè áóêâàìè êàðòó àëôàâèòíîãî ëîòî. Èñïîëíèòåëüíûå êîãíèòèâíûå ôóíêöèè òàêæå áûëè ðàçâèòû õóæå, ÷åì â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé. Ó áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû íå áûë ñôîðìèðîâàí ñ÷åò, íå áûëî èíòåðåñà ê áóêâàì, öèôðàì, áîëüøèíñòâî äåòåé íå çíàëè èõ íàçâàíèé. Ó áîëüíûõ ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé ðàçâèòèÿ áûëî çíà÷èòåëüíî âûðàæåíî îòðåøåíèå, èõ òðóäíî áûëî ïðèâëå÷ü ê âûïîëíåíèþ çàäàíèÿ. ×àñòî âîçíèêàëî ìîòîðíîå âîçáóæäåíèå ñ èìïóëüñèâíîñòüþ, âûêðèêàìè, ïîðûâèñòûìè äâèæåíèÿìè. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ãðóïïû ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ õàðàêòåðíà âûðàæåííàÿ äèññîöèàöèÿ â ðàçâèòèè îòäåëüíûõ ñôåð è äåçèíòåãðàöèÿ, ïðåèìóùåñòâåííî â ðàçâèòèè èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Íà ìàêñèìàëüíî íèçêîì óðîâíå áûëî ðàçâèòèå ïîäðàæàíèÿ, èñïîëíèòåëüíûõ è âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé, ýêñïðåññèâíîé ðå÷è. Äëÿ áîëüíûõ áûëà õàðàêòåðíà áåçäåÿòåëüíîñòü, ñíèæåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà, îòñóòñòâîâàëè ïîáóæäåíèÿ ê êàêîé-ëèáî äåÿòåëüíîñòè, êðîìå ñòåðåîòèïíîãî ìàíèïóëèðîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîòîïàòè÷åñêèõ ôîðì äåÿòåëüíîñòè (îáíþõèâàíèÿ, îáëèçûâàíèÿ, òðÿñåíèÿ ïåðåä ãëàçàìè).  ñâÿçè ñ íèç17 êîé îáó÷àåìîñòüþ áîëüíûõ äàííîé ãðóïïû òðóäíî îæèäàòü õîòÿ áû ÷àñòè÷íîé êîìïåíñàöèè çàäåðæêè. Ïðè ñðàâíåíèè òðåõ ãðóïï íàáëþäàþòñÿ ñóùåñòâåííûå ðàçëè÷èÿ â ðàñïðåäåëåíèè áîëüíûõ â êàæäîé èç ãðóïï â çàâèñèìîñòè îò âàðèàíòà ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà (ðèñ. 5).  ãðóïïå ñ îòñóòñòâèåì çàäåðæêè â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íàáëþäàëñÿ ïîëèìîðôíûé âàðèàíò ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà (55%) è ñîâñåì íå îòìå÷àëñÿ êàòàòîíîðåãðåññèâíûé âàðèàíò, â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé ÷àùå (37%) âñòðå÷àëñÿ êàòàòîíè÷åñêèé âàðèàíò, à ïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûé è ïîëèìîðôíûé âàðèàíòû íàáëþäàëèñü ðåæå – â 27% ñëó÷àåâ êàæäûé âàðèàíò. ×àñòîòà êàòàòîíî-ðåãðåññèâíîãî âàðèàíòà áûëà ìèíèìàëüíîé – 9%.  ãðóïïå ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûìè áûëè êàòàòîíî-ðåãðåññèâíûé è ïîëèìîðôíîðåãðåññèâíûé âàðèàíòû (ïî 37,5%), ðåæå íàáëþäàëñÿ êàòàòîíè÷åñêèé (25%), à ïîëèìîðôíûé âàðèàíò ïñèõîçà ñîâñåì íå âñòðå÷àëñÿ. Òàêèì îáðàçîì, îáíàðóæèâàåòñÿ îïðåäåëåííàÿ ñâÿçü âàðèàíòà ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà ñ òÿæåñòüþ çàäåðæêè: òÿæåëàÿ çàäåðæêà ÷àùå ñî÷åòàåòñÿ ñ êàòàòîíî-ðåãðåññèâíûì è ïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûì âàðèàíòàìè ïñèõîçà, à îòñóòñòâèå çàäåðæêè – ñ ïîëèìîðôíûì âàðèàíòîì. Âîçìîæíî, îäíàêî, ÷òî òÿæåñòü çàäåðæêè çàâèñèò íå òîëüêî îò âàðèàíòà ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà, íî è îò âîçðàñòà áîëüíûõ, ïîñêîëüêó â ãðóïïå ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé ñðåäíèé ïàñïîðòíûé âîçðàñò áûë çíà÷èòåëüíî áîëüøå, ÷åì â 2 äðóãèõ ãðóïïàõ. ðå êðóïíîé ìîòîðèêè. Ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå çàíèìàëè ñôåðû òîíêîé ìîòîðèêè è çðèòåëüíîäâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè. Èìåëè ìåñòî è íåêîòîðûå îòëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè. Ñ óâåëè÷åíèåì ãëóáèíû çàäåðæêè èçìåíÿëàñü îòíîñèòåëüíàÿ âûðàæåííîñòü îòñòàâàíèÿ â ðàçâèòèè âîñïðèÿòèÿ è, îñîáåííî, êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé – èñïîëíèòåëüíûõ è âåðáàëüíûõ. Òàê, â ãðóïïå áåç çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ îòìå÷àëñÿ âûñîêèé óðîâåíü ðàçâèòèÿ âîñïðèÿòèÿ, ïðèáëèæàâøèéñÿ ê óðîâíþ ðàçâèòèÿ êðóïíîé ìîòîðèêè. Ïðè ëåãêîé çàäåðæêå óðîâåíü âîñïðèÿòèÿ çàíÿë ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå, à â ãðóïïå ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé âîñïðèÿòèå áûëî ðàçâèòî äàæå õóæå, ÷åì òîíêàÿ ìîòîðèêà. Ñõîäíàÿ òåíäåíöèÿ îòìå÷àëàñü è â îòíîøåíèè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Îòíîñèòåëüíîå ðàçâèòèå âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ðåçêî ñíèçèëîñü óæå â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé è äîñòèãëî ìèíèìóìà – óðîâíÿ ðàçâèòèÿ ïîäðàæàíèÿ.  ãðóïïå ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé ñîõðàíÿëîñü ñõîäíîå ñîîòíîøåíèå. Èíàÿ çàêîíîìåðíîñòü íàáëþäàëàñü â îòíîøåíèè èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé.  ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé îòñòàâàíèå â ðàçâèòèè èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé îòíîñèòåëüíî âîçðîñëî è äîñòèãëî óðîâíÿ òîíêîé ìîòîðèêè, òîãäà êàê â ãðóïïå ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé îòíîñèòåëüíîå óâåëè÷åíèå îòñòàâàíèÿ â ýòîé ñôåðå óâåëè÷èëîñü è ñòàëî ìàêñèìàëüíûì, íàðàâíå ñ îòñòàâàíèåì â ñôåðå ïîäðàæàíèÿ.  êàæäîé èç 3 ãðóïï áûëè áîëüíûå, ó êîòîðûõ ïðîôèëü ðàçâèòèÿ íå ñîîòâåòñòâîâàë îáùåìó äëÿ ãðóïïû è îòëè÷àëñÿ áîëåå âûñîêèì óðîâíåì ðàçâèòèÿ êîãíèòèâíûõ Îáñóæäåíèå ôóíêöèé (ïðàâàÿ ÷àñòü êðèâîé ïðîôèëÿ øëà Ïðè ñðàâíåíèè ñòðóêòóðû çàäåðæêè ïñèõèââåðõ). Ó ýòèõ áîëüíûõ ïîñëåäóþùàÿ äèíàìèêà â ÷åñêîãî ðàçâèòèÿ â òðåõ ãðóïïàõ ìîæíî âûÿâèòü ðàçâèòèè áûëà áîëåå áëàãîïðèÿòíîé, ÷åì ó äðóñëåäóþùèå îáùèå çàêîíîìåðíîñòè (ðèñ. 6). Âîãèõ áîëüíûõ èç èõ ãðóïïû, ïðè ñîõðàíåíèè îòíîïåðâûõ, âî âñåõ ãðóïïàõ íàèáîëüøåå îòñòàâàíèå ñèòåëüíî âûñîêîãî óðîâíÿ ðàçâèòèÿ êîãíèòèâíûõ Распределение больных в äàæå трехïðèгруппах в äåçèíòåãðàöèè, íàáëþäàëîñü â ðàçâèòèè ïîäðàæàíèÿ è ýêñïðåñôóíêöèé, âûðàæåííîé ñèâíîé ðå÷è. Íàèìåíüøàÿзависимости çàäåðæêà áûëà â от ñôå-варианта ñîõðàíÿëàñü âîçìîæíîñòü êîìïåíñàöèè îòñòàâàíèÿ. манифестного психоза 60 Кататонорегрессивный вариант Полиморф норегрессивный вариант Кататонический вариант 50 40 30 20 Полиморф ный вариант 10 0 Нет задержки Легкая задержка Т яжелая задержка Ðèñ. 5. Ðàñïðåäåëåíèå áîëüíûõ â òðåõ ãðóïïàõ â çàâèñèìîñòè îò âàðèàíòà ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà 18 Уровень развития 8 сфер психической деятельности в группах больных Уровень психического развития, в в.п 1 (в зависимости от тяжести задержки психического развития) 0,5 0,3 0,4 0 1 -0,5 -1 2 -0,3 3 4 -0,5 -1,1 -1 -2,5 -0,1 6 7 8 -0,9 -1,9 -1,7 -2 -1,8 -2,4 -2,6 -2,7 -3 5 -0,2 -1,5 -1,5 -2,5 0 -3,3 -2,6 -3,6 -3,5 -3,7 -4 -3,9 Сферы психической деятельности -4,5 Нет задержки Легкая задержка 1 - ПОДРАЖАНИЕ 2 - ВОСПРИЯТИЕ 3 - ТОНКАЯ МОТОРИКА 4 – КРУПНАЯ МОТОРИКА 5 – ЗРИТЕЛЬНОДВИГАТЕЛЬНАЯ КООРДИНАЦИЯ 6 – ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 7 – ВЕРБАЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 8 – ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ -4,1 Тяжелая задержка Ðèñ. 6. Óðîâåíü ðàçâèòèÿ 8 ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè â ãðóïïàõ áîëüíûõ (â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ) Профиль психического развития Задержка психического развития, в в.п 0 1 2 3 4 5 6 7 8 -0,5 -0,5 -1 -1 -1,5 -1,5 -1,5 -1,7 -1,9 -2 -2,3 -2,4 -2,5 1 - ПОДРАЖАНИЕ 2 - ВОСПРИЯТИЕ 3 - ТОНКАЯ МОТОРИКА 4 – КРУПНАЯ МОТОРИКА 5 – ЗРИТЕЛЬНОДВИГАТЕЛЬНАЯ КООРДИНАЦИЯ 6 – ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 7 – ВЕРБАЛЬНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ 8 – ЭКСПРЕССИВНАЯ РЕЧЬ Сферы психической деятельности -3 Общая группа Ðèñ. 7. Ïðîôèëü ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ Òàêèì îáðàçîì, ñîñòîÿíèÿ áåç çàäåðæêè ðàçâèòèÿ íàáëþäàþòñÿ ÷àùå ïîñëå ïîëèìîðôíûõ ïðèñòóïîâ è íå âûÿâëÿþòñÿ ïîñëå êàòàòîíî-ðåãðåññèâíûõ ïñèõîçîâ. Ñîñòîÿíèÿ ñ ëåãêîé çàäåðæêîé ìîãóò âîçíèêàòü â ðàâíîé ìåðå ïîñëå âñåõ âàðèàíòîâ ìàíèôåñòíîãî ïñèõîçà, çà èñêëþ÷åíèåì êàòàòîíîðåãðåññèâíîãî (íàáëþäàþùåãîñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå). Ñîñòîÿíèÿ ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé íàáëþäàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïîñëå êàòàòîíî-ðåãðåññèâíûõ è ïîëèìîðôíî-ðåãðåññèâíûõ ìàíèôåñòíûõ ïñèõîçîâ è íèêîãäà – ïîñëå ïîëèìîðôíûõ. Òèïè÷íûì äëÿ ñîñòîÿíèé äåòñêîãî àóòèçìà ïðîöåññóàëüíîãî ãåíåçà ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííàÿ äèññîöèàöèÿ â ðàçâèòèè ðàçíûõ ñôåð ïñèõè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè. Íàèáîëåå âûñîêèé óðîâåíü ðàçâèòèÿ îòìå÷àåòñÿ â ñôåðå êðóïíîé ìîòîðèêè è íåñêîëüêî ìåíüøèé – â ñôåðå âîñïðèÿòèÿ (ðèñ. 7). Ñôå- ðû òîíêîé ìîòîðèêè è çðèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé êîîðäèíàöèè çàíèìàþò ïî ñâîåìó ðàçâèòèþ ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå. Íàèáîëüøåå îòñòàâàíèå íàáëþäàåòñÿ â ðàçâèòèè ïîäðàæàíèÿ è ýêñïðåññèâíîé ðå÷è. Ðàçâèòèå èñïîëíèòåëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé íàõîäèòñÿ íà ðàçëè÷íîì óðîâíå â ðàçíûõ ãðóïïàõ: íà âûñîêîì – â ãðóïïå áåç çàäåðæêè ðàçâèòèÿ, íà ïðîìåæóòî÷íîì – â ãðóïïå ñ ëåãêîé çàäåðæêîé è íà êðàéíå íèçêîì – â ãðóïïå ñ òÿæåëîé çàäåðæêîé. Âûñîêèé óðîâåíü ðàçâèòèÿ âåðáàëüíûõ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé õàðàêòåðåí äëÿ ãðóïïû áåç çàäåðæêè ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, à â äâóõ äðóãèõ ãðóïïàõ ðàçâèòèå ýòîé ñôåðû êðàéíå íèçêîå, íà óðîâíå ðàçâèòèÿ ïîäðàæàíèÿ. Âûÿâëåí áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîñòè÷åñêèé ïðèçíàê – îòíîñèòåëüíî âûñîêîå (íå íèæå óðîâíÿ ðàçâèòèÿ òîíêîé ìîòîðèêè) ðàçâèòèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. 19 ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 10. Ïèòåðñ Ò. Àóòèçì. Îò òåîðåòè÷åñêîãî ïîíèìàíèÿ ê ïåäàãîãè÷åñêîìó âîçäåéñòâèþ // Äåòñêèé àóòèçì. Õðåñòîìàòèÿ. Ñîñòàâèò. Øèïèöûíà Ë.Ì. Èçä-å 2-å, ïåðåðàá. è äîïîëí. – ÑÏá.: Èçä-âî «Äèäàêòèêà Ïëþñ», 2001. – Ñ. 336–353. 11. Frith U. Autism and Asperger syndrome. – Cambridge University Press, 1991. 12. Gillberg C., Peeters T. Autism medical and educational aspects. – University of Goteborg, 1995. – 108 p. 13. Lord C., Pickles A. Language level and non-verbal socialcommunicative behaviors in autistic and language-delayed children // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. – 1996. – Vol. 35, N 11. – P. 1542– 1550. 14. Schopler E., Mesibov G. Communication Problems in Autism. – New York: Plenum, 1985. 15. Schopler E., Reichler R.J. Individualized Assessment and Treatment for Autistic and Developmentally Disabled Children. Vol. 1. Psychoeducational Profile. – Baltimore: Univ. Park Press, 1979. – P. 15– 108. 16. Szatmari P., Archer L., Fishman S., Streiner D.L. Asperger syndrome and autism: differences in behavior, cognition and adaptive functioning // J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. – 1995. – Vol. 34. – P. 1662–1671. 17. Wing L. Language, social and cognitive impairments in autism severe mental retardation // J. Autism and Developmenal Disorders. – 1981. – Vol. 11. – P. 31–34. 1. Áàøèíà Â.Ì. Î ñèíäðîìå ðàííåãî äåòñêîãî àóòèçìà Êàííåðà // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1974. – Ò. 74, ¹ 10. – Ñ. 1538–1542. 2. Áàøèíà Â.Ì. Àóòèçì â äåòñòâå. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1999. – 238 ñ. 3. Âûãîòñêèé Ë.Ñ. Ðàçâèòèå ëè÷íîñòè è ìèðîâîççðåíèå ðåáåíêà: Ïñèõîëîãèÿ ëè÷íîñòè. Òåêñòû. – Ì.: Èçä-âî Ìîñê. Óí-òà, 1982. – Ñ. 161–165. 4. Êðàñíîïåðîâà Ì.Ã. Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè äåòñêîãî àóòèçìà, ïðîòåêàþùåãî ñ ýíäîãåííûìè ìàíèôåñòíûìè ïñèõîçàìè è çàäåðæêîé ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 2004. – Ò. 104, Âûï. 2. – Ñ. 5–10. 5. Êðàñíîïåðîâà Ì.Ã. Êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ðàííåãî ìàíèôåñòíîãî ýíäîãåííîãî ïñèõîçà, ïðèâîäÿùåãî ê ôîðìèðîâàíèþ äåòñêîãî àóòèçìà // Ïñèõèàòðèÿ. – 2003. – ¹ 5. – Ñ. 29–35. 6. Êðàñíîïåðîâà Ì.Ã. Êëèíèêà è ïñèõîïàòîëîãèÿ ïðîöåññóàëüíîãî äåòñêîãî àóòèçìà, ïðîòåêàþùåãî ñ ìàíèôåñòíûìè ïñèõîçàìè è çàäåðæêîé ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ. Äèññ. ... êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 2003. – 246 ñ. 7. Êðàñíîïåðîâà Ì.Ã. Ýíäîãåííûé äåòñêèé àóòèçì, ïðîòåêàþùèé ñ ìàíèôåñòíûìè ïñèõîçàìè (îáçîð ëèòåðàòóðû) // Ïñèõèàòðèÿ. – 2004. – ¹ 1. – Ñ. 55–63. 8. Ëåáåäèíñêàÿ Ê.Ñ., Íèêîëüñêàÿ Î.Ñ. Äèàãíîñòèêà ðàííåãî äåòñêîãî àóòèçìà. – Ì.: Ïðîñâåùåíèå, 1991. 9. Íèêîëüñêàÿ Î.Ñ., Áàåíñêàÿ Å.Ð., Ëèáëèíã Ì.Ì. Àóòè÷íûé ðåáåíîê. Ïóòè ïîìîùè. – Ì.: Òåðåâèíô, 2000. – 336 ñ. STRUCTURE OF MENTAL RETARDATION IN PROGRESSIVE CHILD AUTISM M. G. Radzivil The author reports his investigation concerning the structure of mental retardation in 30 children suffering from autism, aged 3 to 8 years, with regard for different variants of initial endogenous psychosis. Method: psychometric investigation with PEP Scale. Besides the structure of mental retardation, the author determines the degree of development of different areas of their mental activities. 20 ÓÄÊ 616.853–053 ÓÑËÎÂÈß ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒ ÏÐÈ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Â ÄÅÒÑÊÎÌ ÂÎÇÐÀÑÒÅ Å. Â. Ìàëèíèíà Óðàëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ äîïîëíèòåëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Íà ñîâðåìåííîì ýòàïå ðàçâèòèÿ ýïèëåïòîëîãèè èçó÷åíèå ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ýïèëåïñèè â äåòñòâå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñàìîñòîÿòåëüíóþ ïðîáëåìó. Èçâåñòíî, ÷òî îêîëî 60–75% âñåé ýïèëåïñèè ïðèõîäèòñÿ íà äåòñêèé âîçðàñò (6, 8, 10), äåòè ñòðàäàþò ýòèì çàáîëåâàíèåì â 4 ðàçà ÷àùå, ÷åì âçðîñëûå.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýïèëåïñèÿ íà÷èíàåòñÿ â âîçðàñòå äî 16 ëåò (9). Ýòî ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ âûñîêèì óäåëüíûì âåñîì íåáëàãîïðèÿòíûõ ýêçîãåííûõ âîçäåéñòâèé (ïåðèíàòàëüíûõ, èíôåêöèîííûõ, òðàâìàòè÷åñêèõ), íî è ñ âîçðàñòíûìè êðèçèñíûìè ïåðèîäàìè, óÿçâèìîñòüþ öåðåáðàëüíûõ ñòðóêòóð â ñâÿçè ñ íåçàâåðøåííîñòüþ ñòðóêòóðíî-ôóíêöèîíàëüíîãî ñîçðåâàíèÿ ìîçãà ó äåòåé.  òî æå âðåìÿ ìîçã ðåáåíêà ñàì ïî ñåáå áîëåå ÷óâñòâèòåëåí ê íåáëàãîïðèÿòíîìó äåéñòâèþ ýïèëåïòè÷åñêèõ ðàçðÿäîâ, âûçûâàþùèõ íå òîëüêî çàäåðæêó ïñèõîìîòîðíîãî è ïñèõîðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ, íî è äðóãèå íàðóøåíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ (4). Ïðè äåòñêîé ýïèëåïñèè íàáëþäàþòñÿ ñîâåðøåííî ïðîòèâîïîëîæíûå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà – ñ îäíîé ñòîðîíû, ôîðìû ñî çëîêà÷åñòâåííûì òå÷åíèåì ñ áûñòðûì ðàçâèòèåì èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêîãî äåôåêòà, ñ äðóãîé – â äåòñêîì âîçðàñòå îòìå÷àþòñÿ äîáðîêà÷åñòâåííûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, çàêàí÷èâàþùèåñÿ âûçäîðîâëåíèåì (3). Ìíîãîîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, íàëè÷èå ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ, ëåæàùèõ â îñíîâå ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ïðèâåëî ê òîìó, ÷òî ñòðóêòóðà ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïðè ýïèëåïñèè ó äåòåé ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìàëîäèôôåðåíöèðîâàííîé è íåîäíîðîäíîé. Ïðîòèâîðå÷èâûì è íåäîñòàòî÷íî èçó÷åííûì îêàçàëñÿ âîïðîñ è î çàâèñèìîñòè ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè ïðè ýïèëåïñèè â äåòñêîì âîçðàñòå îò ðàçëè÷íûõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ è, ïðåæäå âñåãî, îò ñàìîé ýïèëåïñèè.  êîíòåêñòå èçëîæåííîãî áûëà ïîñòàâëåíà öåëü: èçó÷èòü ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ýïèëåïñèè â äåòñêîì âîçðàñòå è îïðåäåëèòü èõ âçàèìîñâÿçü ñ êëèíè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ñàìîé ýïèëåïñèè. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Áûëî èçó÷åíî 346 äåòåé â âîçðàñòå îò 3 äî 18 ëåò, ïðîøåäøèõ êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå â óñëîâèÿõ äåòñêèõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ îòäåëåíèé è ýïèëåïòîëîãè÷åñêîãî êàáèíåòà ×åëÿáèíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé ñïåöèàëèçèðîâàííîé ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 1. Êðèòåðèÿìè âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå ÿâèëèñü: 1. Íàëè÷èå ýïèëåïñèè â ñîîòâåòñòâèè ñ äèàãíîñòè÷åñêèìè óêàçàíèÿìè ÌÊÁ-10, ðàçäåë G40. 2. Íàëè÷èå â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå ïñèõè÷åñêèõ è ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ â ñîîòâåòñòâèè ñ äèàãíîñòè÷åñêèìè óêàçàíèÿìè ÌÊÁ-10 è ñ ó÷åòîì êëèíè÷åñêèõ ñèñòåìàòèê îòå÷åñòâåííîé äåòñêîé ïñèõèàòðèè. 3. Âîçðàñò áîëüíûõ îò 3 äî 18 ëåò. Êðèòåðèè èñêëþ÷åíèÿ: 1. Îòñóòñòâèå â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ. 2. Âîçðàñò ìëàäøå 3 è ñòàðøå 18 ëåò. Âñå ïàöèåíòû ïîäâåðãëèñü ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîìó îáñëåäîâàíèþ, âêëþ÷àâøåìó êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèå, êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå è êëèíèêî-äèíàìè÷åñêèå ìåòîäû. Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ óñëîâèé ðàçâèòèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ýïèëåïñèè è îïðåäåëåíèÿ çàêîíîìåðíîñòåé èõ ðàçâèòèÿ áûëà ðàçðàáîòàíà àíêåòà, ñîñòîÿùàÿ èç äâóõ ðàçäåëîâ: êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêîãî è êëèíèêî-äèíàìè÷åñêîãî. Àíêåòíûå äàííûå ïðåäóñìàòðèâàëè àíàëèç íàñëåäñòâåííûõ, ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ, îöåíêó ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ðîäèòåëåé, àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà òå÷åíèÿ áåðåìåííîñòè è ðîäîâ, ñîñòîÿíèÿ ðåáåíêà â ïåðèîä íîâîðîæäåííîñòè, îñîáåííîñòåé ðàííåãî ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ, äèíàìèêè êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è ïîâåäåíèÿ. Ðàññìàòðèâàëîñü îïèñàíèå ïåðâîãî è ïîñëåäóþùèõ ïðèñòóïîâ ïîñðåäñòâîì î÷íîãî àíêåòèðîâàíèÿ ìàòåðåé è àíàëèçà âûïèñîê èç ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè (ñòàöèîíàðíîé èñòîðèè áîëåçíè, âûïèñêè èç äðóãèõ ñòàöèîíàðîâ – íåâðîëîãè÷åñêèõ, ïåäèàòðè÷åñêèõ). 21 Êðîìå òîãî, áûëà èñïîëüçîâàíà ïñèõîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà (àäàïòèðîâàííûé âàðèàíò ìåòîäèêè Âåêñëåðà), ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèé (ÝÝÃ) è íåéðîðàäèîëîãè÷åñêèé (ÊÒ, ÌÐÒ) ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà âåäóùåãî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïðîâîäèëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïñèõèàòðè÷åñêèì ðàçäåëîì ÌÊÁ-10. Äèàãíîç ýïèëåïñèè âåðèôèöèðîâàëñÿ ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì êîìèññèè ILAE ïî äèàãíîñòèêå ýïèëåïñèè è îñíîâûâàëñÿ íà Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè ýïèëåïñèé è ýïèëåïòè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ (11), íà ïðîåêòå íîâîé êëàññèôèêàöèè ýïèëåïòè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ (12), à òàêæå ÌÊÁ-10 ðàçäåë G40–47. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïðîâîäèëñÿ ñ ïðèìåíåíèåì ïðîãðàììû SPSS ver. 13.0. Ñ öåëüþ ñðàâíåíèÿ ãðóïï ïî çíà÷åíèþ ïîêàçàòåëåé áûë èñïîëüçîâàí ñòàòèñòè÷åñêèé êðèòåðèé Ìàííà-Óèòíè. Îïðåäåëåíèå ôàêòîðîâ, ñöåïëåííûõ ñ ýïèëåïñèåé è ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, ïðîâîäèëîñü ñ ïîìîùüþ êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà.  êà÷åñòâå ñòàòèñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ âûñòóïèëè êðèòåðèé χ 2 Ïèðñîíà è êîýôôèöèåíò V Êðàìåðà (äàëåå â òåêñòå â ñêîáêàõ ñ äâóìÿ ïîêàçàòåëÿìè ïåðâûé – çíà÷åíèå êðèòåðèÿ χ 2 Ïèðñîíà, âòîðîé – êîýôôèöèåíòà V Êðàìåðà). íîñòè, ôèçè÷åñêîé ñëàáîñòüþ, ãîëîâíûìè áîëÿìè, äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòüþ, âÿëîñòüþ, ïîâûøåííîé àôôåêòèâíîé âîçáóäèìîñòüþ è ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ. Ïîëèìîðôèçì êëèíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê îïðåäåëÿëñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì íàðóøåíèé è çàâèñåë îò ñòåïåíè òÿæåñòè òåõ èëè èíûõ ïðîÿâëåíèé. Ñòðóêòóðà ýíöåôàëîïàòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ïî ñòåïåíè òÿæåñòè ïðåäñòàâëÿëà ñîáîé êîíòèíóóì, íà îäíîì ïîëþñå êîòîðîãî íàõîäèëèñü ëåãêèå íàðóøåíèÿ â âèäå öåðåáðàñòåíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, íà äðóãîì – òÿæåëûå – ñîñòîÿíèÿ ñëàáîóìèÿ, ãðóáûå ýìîöèîíàëüíî-âîëåâûå íàðóøåíèÿ. Òàê, ó 64 áîëüíûõ (41%) â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïðåîáëàäàëè âûðàæåííûå èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà äî óðîâíÿ óìñòâåííîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè IQ<69, ó 56 (35,9%) áûëè îòìå÷åíû ëåãêèå êîãíèòèâíûå íàðóøåíèÿ è ó 36 (23,1%) íà ôîíå íîðìàëüíîãî èíòåëëåêòóàëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ íàáëþäàëèñü ÿâëåíèÿ öåðåáðàëüíîé àñòåíèè. Âî âòîðîé ãðóïïå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà íàáëþäàëàñü äî âîçíèêíîâåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà áûëè òàêæå ïîëèìîðôíû è ïðåäñòàâëåíû àñòåíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé, êîãíèòèâíûìè, íåâðîòè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, ïîâåäåí÷åñêèìè ðåàêöèÿìè. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè îáíàðóæåííûõ ðàññòðîéñòâ áûëà íåîäíîðîäíà, îò ëåãêèõ äî òÿæåëûõ êîãíèòèâíûõ è ïîâåäåí÷åñêèõ. Ïî ñâîèì êëèíè÷åñêèì è äèíàìè÷åñêèì õàðàêòåðèñòèêàì ó 133 äåòåé (70%) íàðóøåíèÿ îòâå÷àëè äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèÿì óìñòâåííîé íåäîñòàòî÷íîñòè (F70). Ó 46 ïàöèåíòîâ (24,2%) áûë âûÿâëåí ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêèé ïñèõîñèíäðîì (F07.9) ñ ñîìàòîâåãåòàòèâíûìè, êîãíèòèâíûìè, ïñèõîìîòîðíûìè, ýìîöèîíàëüíî-ïîâåäåí÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.  11 ñëó÷àÿõ (5,8%) îïðåäåëÿëèñü íåâðîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, â îñíîâíîì â ðàìêàõ ïîâåäåí÷åñêîé ïàòîëîãèè (äåëèíêâåíòíûå ïîñòóïêè, ïðîãóëû øêîëû, ñóèöèäàëüíûå âûñêàçûâàíèÿ, àëêîãîëèçàöèÿ), ïî ÌÊÁ10 äàííûé âèä íàðóøåíèé êâàëèôèöèðîâàëñÿ êàê ñîöèàëèçèðîâàííîå ðàññòðîéñòâî ïîâåäåíèÿ (F91.2). Èñõîäÿ èç öåëè èññëåäîâàíèÿ è ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå ìíîãîîáðàçèå è ïîëèìîðôíîñòü ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, íåîáõîäèìî áûëî ðàññìîòðåòü çíà÷èìîñòü îòäåëüíûõ óñëîâèé, ó÷àñòâóþùèõ â ðàçâèòèè ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ñðåäè ïðè÷èí áèîëîãè÷åñêîãî ïîðÿäêà áûëè âûÿâëåíû ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ. Òàê, âî âòîðîé ãðóïïå (ñ ìàíèôåñòàöèåé ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ïðåìîðáèäå) äîñòîâåðíî ÷àùå íàáëþäàëèñü: íàñëåäñòâåííàÿ îòÿãîùåííîñòü ïî óìñòâåííîé îòñòàëîñòè (p=0,006) è íàðêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì (p=0,003); ïàòîëîãèÿ áåðåìåííîñòè – óãðîçà ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè (p=0,003), èíôåêöèè ó ìàòåðè â ýòîò ïåðèîä (p=0,019), óïîòðåáëåíèå àëêîãîëÿ (p=0,028); ïàòîëîãèÿ ðîäîâ – ïðåæäåâ- Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ  ðåçóëüòàòå êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ (n=346) ó äåòåé â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå îáíàðóæèâàëèñü ïîëèìîðôíûå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Ýòè íàðóøåíèÿ íîñèëè ïîñòîÿííûé õàðàêòåð è õàðàêòåðèçîâàëèñü ïðèçíàêàìè ðàçëè÷íûõ ãðóïï ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ: èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèõ, ñîìàòîâåãåòàòèâíûõ, ýìîöèîíàëüíûõ è ïîâåäåí÷åñêèõ. Ó÷èòûâàÿ öåëü èññëåäîâàíèÿ, íåîáõîäèìî áûëî êëèíè÷åñêè ïðàâèëüíî ñîîòíåñòè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó ñî ñðîêàìè ïîÿâëåíèÿ ýïèëåïñèè è îïðåäåëèòü èõ âçàèìîñâÿçü. Ñ ýòîé öåëüþ áûëî âûäåëåíî äâå ãðóïïû îáñëåäóåìûõ. Ïåðâàÿ ãðóïïà áûëà ïðåäñòàâëåíà äåòüìè, ó êîòîðûõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âîçíèêëè ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ, îíà ñîñòàâèëà 156 ÷åëîâåê (45,1%). Âòîðàÿ – 190 ïàöèåíòîâ (54,9%), ó êîòîðûõ ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ íàáëþäàëèñü óæå äî ðàçâèòèÿ ýïèëåïñèè, òî åñòü â ïðåìîðáèäå.  ïåðâîé ãðóïïå ó äåòåé äî äåáþòà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ îòñóòñòâîâàëà êàêàÿ-ëèáî ïñèõè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, èõ èíòåëëåêòóàëüíîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâîâàëî âîçðàñòíîé íîðìå, îíè íå îáðàùàëèñü ê ñïåöèàëèñòàì. Ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ è ïî ìåðå òå÷åíèÿ ýïèëåïñèè â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïîÿâëÿëàñü ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, êîòîðàÿ îïðåäåëÿëàñü ðàçâèòèåì ýíöåôàëîïàòè÷åñêîãî (ïñèõîîðãàíè÷åñêîãî) ñèíäðîìà ñî ñíèæåíèåì óìñòâåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè è ïàìÿòè, çàòðóäíåíèåì êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ è ñîîáðàçèòåëü22 ðåìåííûå ðîäû (p=0,001), ðîäû ñ ïîñîáèåì (p=0,006), ðîäû ñ àñôèêñèåé ïëîäà (p=0,001), ðîäîâàÿ òðàâìà (p=0,001); ïîñòíàòàëüíûå óñëîâèÿ – õðîíè÷åñêàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ (p=0,001) è òÿæåëî ïðîòåêàþùèå ñîìàòè÷åñêèå è èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ (p=0,033). Ó÷èòûâàÿ, ÷òî õàðàêòåð âñåõ áèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðèñêà îäèíàêîâ è äëÿ ýïèëåïñèè, è äëÿ íàáëþäàåìîé ïðè íåé ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ñ ïîìîùüþ êîððåëÿöèîííîãî àíàëèçà áûëà ïðîñëåæåíà ðîëü ýòèõ ôàêòîðîâ â âîçíèêíîâåíèè èìåííî ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ.  ïåðâîé ãðóïïå âûÿâëåíà âçàèìîñâÿçü ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñ òîêñèêîçîì áåðåìåííîñòè (0,022 è 0,221), ìîçãîâûìè èíôåêöèÿìè (0,004 è 0,264) è ÷àñòûìè ÎÐÂÈ (0,008 è 0,247). Âî âòîðîé ãðóïïå âçàèìîñâÿçü ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îïðåäåëÿëàñü òîëüêî ñ ïðåìîðáèäíûìè îñîáåííîñòÿìè (óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü, çàäåðæêà ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ). Ñðåäè ñîöèàëüíûõ óñëîâèé ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè â ñðàâíèâàåìûõ ãðóïïàõ îêàçàëèñü: íåïîëíàÿ ñåìüÿ (p<0,001), ðàáî÷àÿ ñåìüÿ (p<0,001), ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå ðîäèòåëåé (p=0,002) è ïðîæèâàíèå â ñåëüñêèõ ðàéîíàõ (p=0,032). Áîëåå íèçêèì ñîöèàëüíûé ñòàòóñ áûë âî âòîðîé ãðóïïå. Êðîìå áèîëîãè÷åñêèõ è ñîöèàëüíûõ óñëîâèé, èãðàþùèõ îïðåäåëåííóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ýïèëåïñèè, îñîáîå çíà÷åíèå èìåëè êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ñàìîé ýïèëåïñèè: ôîðìà ýïèëåïñèè, âîçðàñò äåáþòà, ÷àñòîòà ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ, äëèòåëüíîñòü ýïèëåïñèè, àäåêâàòíîñòü àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè, ðåçèñòåíòíîñòü ïðèñòóïîâ è äëèòåëüíîñòü ïðèåìà áàðáèòóðàòîâ.  ðåçóëüòàòå äàííûõ, ïîëó÷åííûõ èç óêàçàííûõ âûøå äèàãíîñòè÷åñêèõ èñòî÷íèêîâ, âñåì äåòÿì (n=346) áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ýïèëåïñèè, åå ôîðìû ðàñïðåäåëèëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì.  ïåðâîé ãðóïïå îáñëåäóåìûõ â 98 ñëó÷àÿõ (62,8%) âûÿâëåíà ôîêàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ, â 58 (37,2%) – ãåíåðàëèçîâàííàÿ. Âî âòîðîé ãðóïïå ó 122 äåòåé (64,2%) îïðåäåëÿëàñü ôîêàëüíàÿ ôîðìà ýïèëåïñèè, à ó 68 (35,8%) – ãåíåðàëèçîâàííàÿ. Äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ â ãðóïïàõ âûÿâëåíû ïî ñèìïòîìàòè÷åñêèì ôîðìàì, êàê ôîêàëüíûì (p=0,003), òàê è ãåíåðàëèçîâàííûì (p=0,003) ñ ïðåîáëàäàíèåì èõ âî âòîðîé ãðóïïå, è èäèîïàòè÷åñêèì ôîêàëüíûì (p=0,003), êîòîðûå ïðåîáëàäàëè â ïåðâîé ãðóïïå. Âî âòîðîé ãðóïïå ñðåäè ãåíåðàëèçîâàííûõ ýïèëåïñèé ïðåâàëèðîâàëà íàèáîëåå òÿæåëàÿ ôîðìà – ñèíäðîì Ëåííîêñà-Ãàñòî (7,4%), à ñðåäè ôîêàëüíûõ – ñèìïòîìàòè÷åñêèå ôîðìû ñ ëîáíîé ëîêàëèçàöèåé (41,2%). Íóæíî îòìåòèòü, ÷òî êàê ðàç ýòè ôîðìû ïðèçíàíû çëîêà÷åñòâåííûìè, ôàðìàêîðåçèñòåíòíûìè è âõîäÿò â ãðóïïó ýïèëåïòè÷åñêèõ ýíöåôàëîïàòèé (11, 12). Âñå ýòî ìîãëî óêàçûâàòü íà íàëè÷èå áîëåå òÿæåëûõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà âî âòîðîé ãðóï- ïå, îáóñëîâèâøèõ ðàçâèòèå êàê ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, òàê è ýïèëåïñèè. Ïî äàííûì ìåòîäîâ íåéðîâèçóàëèçàöèè (ÊÒ è ÌÐÒ), âî âòîðîé ãðóïïå äîñòîâåðíî ÷àùå (p<0,001) âñòðå÷àëèñü àíîìàëèè ðàçâèòèÿ, àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû, âíóòðèìîçãîâûå è àðàõíîèäàëüíûå êèñòû. Äåáþò ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ðàññìàòðèâàëñÿ â ñëåäóþùèõ âîçðàñòíûõ ïåðèîäàõ: 0–3 ãîäà, 4–7 ëåò, 8–12 ëåò è 13–18 ëåò. Âî âòîðîé ãðóïïå êîëè÷åñòâî áîëüíûõ ñ ðàííèì íà÷àëîì ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ (0–3 ãîäà) ïðåîáëàäàëî (n=116) è áûëî âûøå, ÷åì â ïåðâîé ãðóïïå (n=78).  òî æå âðåìÿ â ïåðâîé ãðóïïå íàáëþäàëîñü äâà ïèêà ìàíèôåñòàöèè ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ: 0–3 ãîäà è 8–12 ëåò. Ñðàâíåíèå ïî ãðóïïàì îáñëåäóåìûõ âûÿâèëî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ (p=0,011) ïî äåáþòó ïðèñòóïîâ èìåííî â 0–3 ãîäà è 8–12 ëåò. Äàííîå îáñòîÿòåëüñòâî ìîæíî îáúÿñíèòü íàëè÷èåì âîçðàñòíûõ êðèòè÷åñêèõ ïåðèîäîâ â óêàçàííûå âîçðàñòíûå ïðîìåæóòêè. Èçâåñòíî, ÷òî â êðèòè÷åñêèå ïåðèîäû èìåþòñÿ íå òîëüêî óñëîâèÿ, îáëåã÷àþùèå âîçíèêíîâåíèå ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (â ñâÿçè ñ ðåçêîé ïåðåñòðîéêîé ðåàêòèâíîñòè, íàðóøåíèåì ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ â îðãàíèçìå), íî è íàáëþäàåòñÿ èõ áîëåå òÿæåëîå, íåðåäêî çëîêà÷åñòâåííîå òå÷åíèå, ñ áûñòðûì ðàñïàäîì ïñèõèêè (1, 5). Òàê, áîëåå òÿæåëûå áèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû âî âòîðîé ãðóïïå îáóñëîâèëè ìîùíîå ïîâðåæäàþùåå âîçäåéñòâèå íà ãîëîâíîé ìîçã è, ñîîòâåòñòâåííî, ðàííåå íà÷àëî ýïèëåïñèè è ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè (â ïåðâûé êðèòè÷åñêèé ïåðèîä). Ïðåîáëàäàíèå äåáþòà ïðèñòóïîâ â ïåðâîé ãðóïïå âî âòîðîé êðèòè÷åñêèé ïåðèîä è, ñîîòâåòñòâåííî, ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ìîãëî áûòü îáóñëîâëåíî äåêîìïåíñàöèåé ïîñëåäñòâèé ðàííèõ îðãàíè÷åñêèõ ïîðàæåíèé ãîëîâíîãî ìîçãà (ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêàÿ öåðåáðàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ), ÷òî, êàê èçâåñòíî, õàðàêòåðíî äëÿ äàííîãî âîçðàñòíîãî ïåðèîäà. Ïî âñåé âûáîðêå (n=346) ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî áûëà îáíàðóæåíà êîððåëÿöèÿ ïîêàçàòåëÿ äåáþòà ïðèñòóïîâ êàê ñ ýïèëåïñèåé (0,001 è 0,214), òàê è ñ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèåé (0,001 è 0,321). ×åì ðàíüøå äåáþò ïðèñòóïîâ, òåì òÿæåëåå è ðåçèñòåíòíåå ôîðìà ýïèëåïñèè (ïðåîáëàäàëè ñèìïòîìàòè÷åñêèå è âåðîÿòíî ñèìïòîìàòè÷åñêèå) è òåì âûðàæåííåå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (èíòåëëåêòóàëüíûé äåôåêò). Äàííàÿ çàêîíîìåðíîñòü áûëà âûÿâëåíà è ïî êàæäîé ãðóïïå â îòäåëüíîñòè. Ïîêàçàòåëè çàâèñèìîñòè ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé îò äåáþòà ïðèñòóïîâ â îáåèõ ãðóïïàõ áûëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíû è õàðàêòåðèçîâàëèñü äîñòàòî÷íî âûñîêîé ñèëîé ñâÿçè (0,001 è 0,421) è (0,004 è 0,226) ñîîòâåòñòâåííî. Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ïîêàçàòåëÿ ÷àñòîòû ïðèñòóïîâ ïî ãðóïïàì äîñòîâåðíûõ îòëè÷èé íå âûÿâèë. Äàëüíåéøåå èçó÷åíèå ñöåïëåííîñòè äàííîãî ôàêòîðà ñ ýïèëåïñèåé è õàðàêòåðîì ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïî âñåé âûáîðêå (n=346) 23 ïîêàçàëî ñâÿçàííîñòü ÷àñòîòû ïðèñòóïîâ ñ ôîðìîé ýïèëåïñèè (0,002 è 0,176) è åå îòñóòñòâèå ñ âûðàæåííîñòüþ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Äàííàÿ çàêîíîìåðíîñòü ïðîñëåæåíà è ïî êàæäîé ãðóïïå â îòäåëüíîñòè.  1 ãðóïïå ïîêàçàòåëè ñîïðÿæåííîñòè ñîîòâåòñòâîâàëè 0,023 è 0,235, à âî 2 ãðóïïå – 0,020 è 0,214. Ïîêàçàòåëü äëèòåëüíîñòè ýïèëåïñèè îöåíèâàëñÿ ïî ñëåäóþùèì ñðîêàì: äî îäíîãî ãîäà, äî ïÿòè ëåò è áîëåå ïÿòè ëåò. Êàê ïîêàçàëè ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ, 65,9% äåòåé èìåëè äëèòåëüíîñòü ýïèëåïñèè áîëåå 5 ëåò. Äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïî ãðóïïàì âûÿâëåíî íå áûëî. Àíàëèç çàâèñèìîñòè ýïèëåïñèè è ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îò äàííîãî ïîêàçàòåëÿ ïî âñåé âûáîðêå (n=346) îáíàðóæèë ïðÿìóþ êîððåëÿöèþ òîëüêî ñ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèåé (0,007 è 0,143) – ÷åì ïðîäîëæèòåëüíåå òå÷åíèå ýïèëåïñèè, òåì âûðàæåííåå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ.  41,3% ñëó÷àåâ ïðè äëèòåëüíîñòè ýïèëåïñèè áîëåå 5 ëåò íàáëþäàëñÿ óìñòâåííûé äåôåêò, à ïðè äëèòåëüíîñòè ýïèëåïñèè äî 1 ãîäà – òîëüêî â 1,1%.  òî æå âðåìÿ, ïîëó÷åííûå ïîêàçàòåëè ðàçëè÷àëèñü îòäåëüíî ïî ãðóïïàì. Òàê, â 1 ãðóïïå îáíàðóæåíà ñâÿçü è ñ ýïèëåïñèåé (0,044 è 0,245), è ñ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèåé (0,036 è 0,181). Îêàçàëîñü, ÷òî áîëåå ïðîäîëæèòåëüíîå òå÷åíèå îòìå÷åíî ó äåòåé ñ ôîêàëüíûìè, âåðîÿòíî ñèìïòîìàòè÷åñêèìè ôîðìàìè ýïèëåïñèè (38,5%), êîòîðûå ïðåîáëàäàþò â äàííîé ãðóïïå áîëüíûõ, à âûðàæåííîñòü ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íàðàñòàëà ñ äëèòåëüíîñòüþ òå÷åíèÿ ýïèëåïñèè.  òî æå âðåìÿ, âî 2 ãðóïïå ïîêàçàòåëü ñîïðÿæåííîñòè äëèòåëüíîñòè òå÷åíèÿ ýïèëåïñèè êîððåëèðîâàë òîëüêî ñ ôîðìîé ýïèëåïñèè (0,037 è 0,225) – ôîêàëüíîé ñèìïòîìàòè÷åñêîé è âåðîÿòíî ñèìïòîìàòè÷åñêîé, à íà âûðàæåííîñòü ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé îí íå âëèÿë. Ôàêòîð íåàäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ ó÷èòûâàëñÿ ïðè íåðåãóëÿðíîì ïðèåìå ïðåïàðàòîâ, êîãäà ïàöèåíòû ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì íå ïðèíèìàëè ëå÷åíèå è íåðåãóëÿðíî íàáëþäàëèñü ó âðà÷à. Ôàêòè÷åñêè ýòî áûëè áîëüíûå ñ ïñåâäîðåçèñòåíòíûìè ýïèëåïòè÷åñêèìè ïðèñòóïàìè. Äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïî êà÷åñòâó àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè ïî ãðóïïàì âûÿâëåíî íå áûëî. Àíàëèç çàâèñèìîñòè ýïèëåïñèè è ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè îò äàííîãî ïîêàçàòåëÿ ïî âñåé âûáîðêå (n=346) îáíàðóæèë âçàèìîñâÿçü òîëüêî ñ ýïèëåïñèåé, ÷òî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î çàâèñèìîñòè òå÷åíèÿ ýïèëåïñèè îò êà÷åñòâà ïðîâîäèìîé òåðàïèè, îñîáåííî ýòî îïðåäåëÿëîñü ïðè âåðîÿòíî ñèìïòîìàòè÷åñêèõ è ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ôîðìàõ (0,003 è 0,230). Àíàëîãè÷íàÿ êàðòèíà ïîëó÷åíà è âî 2 ãðóïïå, êîýôôèöèåíò ñîïðÿæåííîñòè òàì ðàâåí 0,001 è 0,323. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ìîæíî îáúÿñíèòü áîëåå òÿæåëûìè ôîðìàìè ýïèëåïñèè â äàííîé ãðóïïå è òðóäíîñòüþ êîíòðîëèðîâàíèÿ ïðèñòóïîâ, îñîáåííî ïðè íåàäåêâàòíîì ëå÷åíèè. Ïîêàçàòåëü ðåçèñòåíòíîñòè ïðèñòóïîâ ê òåðàïèè îòðàæàë îòñóòñòâèå ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëü- òàòà â îòíîøåíèè ÷àñòîòû è òÿæåñòè ïðèïàäêîâ îò ïðèåìà äâóõ ñòàíäàðòíûõ àíòèýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ îòäåëüíî èëè âìåñòå. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîêàçàëè, ÷òî ðåçèñòåíòíîñòü ïðèñòóïîâ ê òåðàïèè ïðåîáëàäàëà âî âòîðîé ãðóïïå (p<0,001). Äàííàÿ ñèòóàöèÿ îáúÿñíÿëàñü äîìèíèðîâàíèåì â ýòîé ãðóïïå ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ðåçèñòåíòíûõ ôîðì ýïèëåïñèè. Àíàëèç çàâèñèìîñòè äàííîãî ïîêàçàòåëÿ îò ôîðìû ýïèëåïñèè è âûðàæåííîñòè ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè â îáùåé âûáîðêå (n=346) îáíàðóæèë íàèáîëåå ñèëüíóþ èõ ñâÿçü ñ ñèìïòîìàòè÷åñêèìè ôîðìàìè ýïèëåïñèè (0,001 è 0,441) è ñ âûðàæåííûì (óìñòâåííûé äåôåêò) ïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì (0,001 è 0,288). Ðàññìîòðåíèå çàâèñèìîñòè äàííûõ ôàêòîðîâ ïî ãðóïïàì òàêæå âûÿâèëî èõ ïðÿìóþ êîððåëÿöèþ.  1 ãðóïïå êîýôôèöèåíò ñîïðÿæåííîñòè ïî ýïèëåïñèè ñîîòâåòñòâîâàë 0,001 è 0,564, à ïî ïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì 0,001 è 0,293. Âî 2 ãðóïïå ñîîòâåòñòâåííî – 0,001 è 0,357; 0,036 è 0,187. Òàêèì îáðàçîì, ðåçèñòåíòíîñòü ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ïðÿìî êîððåëèðîâàëà ñ ôîðìîé ýïèëåïñèè è òÿæåñòüþ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äîêàçàíî, ÷òî ôåíîáàðáèòàë ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå íåéðîòîêñè÷íûì ïðåïàðàòîì, óãíåòàþùèì êîãíèòèâíûå ôóíêöèè (7).  ýòîé ñâÿçè áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû ñðîêè ïðèìåíåíèÿ äàííîãî ïðåïàðàòà ó îáñëåäóåìûõ ïàöèåíòîâ è èõ âëèÿíèå íà âûðàæåííîñòü ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Êàê ïîêàçàëè ðåçóëüòàòû, â 35,3% ñëó÷àåâ ïàöèåíòàì íèêîãäà íå íàçíà÷àëèñü ïðåïàðàòû èç ãðóïïû áàðáèòóðàòîâ. Îñòàëüíûå 64,7% äåòåé ïðèíèìàëè èõ â ðàçíûå âîçðàñòíûå ïåðèîäû, ÷àùå âñåãî íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ. Íàìè ðàññìàòðèâàëàñü äëèòåëüíîñòü ïðèåìà: à) äî îäíîãî ãîäà; á) äî ïÿòè ëåò; â) áîëåå ïÿòè ëåò. Äîñòîâåðíûõ îòëè÷èé äàííîãî ïîêàçàòåëÿ ïî ãðóïïàì âûÿâëåíî íå áûëî. Àíàëèç çàâèñèìîñòè ýïèëåïñèè è ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îò äëèòåëüíîñòè ïðèåìà áàðáèòóðàòîâ âî âñåé âûáîðêå (n=346) ïîêàçàë ïîëíóþ ñâÿçü òîëüêî ñ âûðàæåííîñòüþ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè (0,001 è 0,309). ×åì äëèòåëüíåå ïðèåì ôåíîáàðáèòàëà (áîëåå 5 ëåò), òåì áîëüøå ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííûì êîãíèòèâíûì äåôèöèòîì.  1 ãðóïïå êîýôôèöèåíò ñîïðÿæåííîñòè áûë ðàâåí 0,001 è 0,362, à âî 2 ãðóïïå – 0,001 è 0,289, òî åñòü äëèòåëüíûé ïðèåì ôåíîáàðáèòàëà ïðÿìî êîððåëèðîâàë ñ òÿæåñòüþ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Îáñóæäåíèå Ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå â ïðîöåññå èçó÷åíèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè ó äåòåé áîëüíûõ ýïèëåïñèåé, ñâèäåòåëüñòâóþò îá èõ ìíîãîîáðàçèè è íåîäíîðîäíîñòè. Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïðè ýïèëåïñèè ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì âëèÿíèÿ ìíîãèõ óñëîâèé – áèîëîãè÷åñêèõ, ñîöèàëüíûõ, êëèíè÷åñêèõ. Ïðåæäå âñåãî, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî áèîëîãè÷åñêèå ïðè÷èíû (ïðå-, 24 ïåðè- è ïîñòíàòàëüíûå) îêàçàëèñü îäíîòèïíû êàê äëÿ ýïèëåïñèè, òàê è äëÿ âûÿâëåííûõ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Õîðîøî èçâåñòíî, ÷òî äàííûå ôàêòîðû ÿâëÿþòñÿ îñíîâîé äëÿ ðàçâèòèÿ èìåííî îðãàíè÷åñêîé öåðåáðàëüíîé ïàòîëîãèè.  ýòîé ñâÿçè ìîæíî ãîâîðèòü î òîì, ÷òî ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ êàê ýïèëåïñèè, òàê è âûÿâëåííûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè íåé ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå îíòîãåíåçà ãîëîâíîãî ìîçãà ïîä âëèÿíèåì ðàçíîîáðàçíûõ ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ, ïðîÿâëÿþùååñÿ ýíöåôàëîïàòèåé. Îáíàðóæåííûå â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëåííûå îñîáåííîñòè ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîäíîðîäíîñòè ýòèõ ôàêòîðîâ, ðàçíîé ñòåïåíè èõ ó÷àñòèÿ â ðàçâèòèè èìåííî ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ðàçíîõàðàêòåðíîñòè ýíöåôàëîïàòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ñîïîñòàâëåíèå âûÿâëåííûõ áèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ïî ãðóïïàì ïîêàçàëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðàçëè÷èÿ. Êîëè÷åñòâî ïðå-, ïåðè- è ïîñòíàòàëüíûõ âðåäíûõ âîçäåéñòâèé áûëî âûøå âî âòîðîé ãðóïïå, ýòî äàâàëî îñíîâàíèå ïîëàãàòü, ÷òî ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ ïðåìîðáèäíûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ÿâëÿþòñÿ: 1) íàñëåäñòâåííàÿ îòÿãîùåííîñòü ïî óìñòâåííîé îòñòàëîñòè è íàðêîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì; 2) ïðåíàòàëüíûå âîçäåéñòâèÿ – óãðîçà ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè è èíôåêöèè ó ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè; 3) ïåðèíàòàëüíûå âîçäåéñòâèÿ – ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû, ðîäû ñ ïîñîáèåì, ðîäû ñ àñôèêñèåé, ðîäîâàÿ òðàâìà; 4) ïîñòíàòàëüíûå âîçäåéñòâèÿ – õðîíè÷åñêàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ è òÿæåëî ïðîòåêàþùèå çàáîëåâàíèÿ. Êðîìå òîãî, â äàííîé ãðóïïå ïðåîáëàäàëè è íåáëàãîïðèÿòíûå ñîöèàëüíûå óñëîâèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ñî÷åòàíèå ìíîæåñòâåííûõ ôàêòîðîâ ïðèâåëî ê î÷åíü ðàííèì íàðóøåíèÿì ãîëîâíîãî ìîçãà, ÿâèâøèìñÿ îñíîâîé äëÿ ðàçâèòèÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè, íà ôîíå êîòîðîé â ïîñëåäóþùåì âîçíèêëà ýïèëåïñèÿ. Îñîáåííîñòè äèçîíòîãåíåçà âî âòîðîé ãðóïïå áîëüøå ñîîòâåòñòâîâàëè íåäîðàçâèòèþ è çàäåðæàííîìó ðàçâèòèþ, ïðè êîòîðûõ íàèáîëåå òèïè÷íî ðàííåå âðåìÿ ïîâðåæäåíèÿ, êîãäà èìååò ìåñòî âûðàæåííàÿ íåçðåëîñòü ìîçãîâûõ ñèñòåì. Äàííîå îáñòîÿòåëüñòâî ïîäòâåðæäàåòñÿ è íàëè÷èåì ó ýòèõ áîëüíûõ äîñòîâåðíî ÷àùå âñòðå÷àþùåéñÿ òÿæåëîé ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè, à èìåííî óìñòâåííîé îòñòàëîñòè. ×åì ðàíüøå ïðîèçîøëî ïîðàæåíèå, òåì âåðîÿòíåå ÿâëåíèÿ íåäîðàçâèòèÿ (2).  òî æå âðåìÿ, âçàèìîñâÿçü âûÿâëåííûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ íà ôîíå òå÷åíèÿ ýïèëåïñèè îïðåäåëÿëàñü òîëüêî ñ ïðåìîðáèäíûìè îñîáåííîñòÿìè (óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü, çàäåðæêà ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ, íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ), òî åñòü óñëîâèÿìè ôîðìèðîâàíèÿ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè ÿâèëèñü ïðåìîðáèäíûå îñîáåííîñòè ðåáåíêà. Íåñêîëüêî èíà÷å âûãëÿäåëà êàðòèíà ó áîëüíûõ ýïèëåïñèåé ñ ìàíèôåñòàöèåé ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïîñëå äåáþòà ýïèëåïñèè è â ïðîöåññå åå ðàçâèòèÿ (ïåðâàÿ ãðóïïà). Çäåñü âûÿâëÿëñÿ âåñü ñïåêòð áèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, êîòîðûå ÿâèëèñü ïàòîãåííûìè, ïðåæäå âñåãî, äëÿ äåáþòà ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Êðîìå òîãî, äàííûå ôàêòîðû âûÿâëÿëè âçàèìîñâÿçü è ñ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèåé (òîêñèêîç áåðåìåííîñòè, ðîäîâàÿ òðàâìà, ìîçãîâûå èíôåêöèè, õðîíè÷åñêàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ è ÷àñòûå ÎÐÂÈ). Ïóñêîâûì ìîìåíòîì äëÿ ðàçâèòèÿ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó äàííûõ äåòåé ÿâèëàñü ñàìà ýïèëåïñèÿ ñ íà÷àëîì ïðåèìóùåñòâåííî â äîøêîëüíîì è ðàííåì øêîëüíîì âîçðàñòå, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò ïåðèîäàì âîçðàñòíûõ êðèçîâ (2–4 ãîäà è 7–8 ëåò). Ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî îñíîâíûì ïîâðåæäàþùèì ôàêòîðîì áûë ýïèëåïòè÷åñêèé ïðîöåññ, è â ñèëó ñâîåé äèíàìèêè îí îñòàâàëñÿ ïîâðåæäàþùèì è â ïîñëåäóþùåå âðåìÿ, îòñþäà â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå îáíàðóæèâàþòñÿ è ïîâðåæäåííûå, è çàäåðæàííûå, è ñîõðàííûå ïñèõè÷åñêèå ôóíêöèè. Ðàññìàòðèâàÿ ýòî ÿâëåíèå ñ ïîçèöèé äèçîíòîãåíåçà, ìîæíî ïðåäïîëàãàòü ñîñóùåñòâîâàíèå ðàçëè÷íûõ åãî âàðèàíòîâ â äàííîé ãðóïïå íàáëþäåíèé – çàäåðæàííîãî è ïîâðåæäåííîãî. ×åì ïîçäíåå âîçíèêàëî íàðóøåíèå äåÿòåëüíîñòè íåðâíîé ñèñòåìû, òåì áîëåå õàðàêòåðíû ÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ ñ ðàñïàäîì ñòðóêòóðû ïñèõè÷åñêîé ôóíêöèè.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå îáñëåäóåìûõ è áûëà âûÿâëåíà ðàçëè÷íàÿ ïî õàðàêòåðó è ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïñèõè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ (ýíöåôàëîïàòèÿ). Ñðàâíåíèå êëèíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ýïèëåïñèè ïî ãðóïïàì âûÿâèëî çíà÷èòåëüíîå ïðåîáëàäàíèå âî âòîðîé ãðóïïå ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ôîðì, ïðè÷åì êàê ôîêàëüíûõ, òàê è ãåíåðàëèçîâàííûõ. Ýòèì îáúÿñíÿëñÿ è ôàêò äîìèíèðîâàíèÿ â äàííîé ãðóïïå îáñëåäóåìûõ ïðèñòóïîâ, ðåçèñòåíòíûõ ê àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè. È çäåñü æå äîñòîâåðíî ÷àùå âûÿâëÿëèñü ñòðóêòóðíûå íàðóøåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè íåéðîâèçóàëèçàöèè. Âñå ýòî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î áîëåå òÿæåëîì ïîâðåæäåíèè ãîëîâíîãî ìîçãà ó îáñëåäóåìûõ âî âòîðîé ãðóïïå, íà ÷òî óêàçûâàëà è ìíîãîôàêòîðíîñòü ïðè÷èííûõ óñëîâèé. Èçó÷åíèå âëèÿíèÿ êëèíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ýïèëåïñèè íà õàðàêòåð è äèíàìèêó ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî ïîêàçàëî çàâèñèìîñòü ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè îò ôîðìû ýïèëåïñèè, âîçðàñòà åå äåáþòà, äëèòåëüíîñòè òå÷åíèÿ, ðåçèñòåíòíîñòè ïðèñòóïîâ ê àíòèýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè è äëèòåëüíîñòè ïðèåìà áàðáèòóðàòîâ.  òî æå âðåìÿ, ñîïîñòàâëåíèå äàííûõ ïîêàçàòåëåé ïî ãðóïïàì âûÿâèëî ðÿä îñîáåííîñòåé. Ïðåæäå âñåãî ýòî îòíîñèëîñü ê äëèòåëüíîñòè òå÷åíèÿ ýïèëåïñèè. Îêàçàëîñü, ÷òî â ïåðâîé ãðóïïå îáñëåäóåìûõ óñòàíîâëåíà ïîëíàÿ êîððåëÿöèÿ òå÷åíèÿ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñ äëèòåëüíîñòüþ ýïèëåïòè÷åñêîãî ïðîöåññà. ×åì ïðîäîëæèòåëüíåå òå÷åíèå ýïèëåïñèè, òåì âûðàæåííåå ñòåïåíü ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ýòî ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ïðîãðåäèåíòíîì õàðàêòåðå ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ÷åãî íå áûëî îáíàðóæåíî âî âòîðîé ãðóïïå. Ó ýòèõ äåòåé ïñèõîïàòîëîãè25 óñëîâèé ôîðìèðîâàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ó äåòåé áîëüíûõ ýïèëåïñèåé. Âûÿâëåíà çàâèñèìîñòü âûðàæåííîñòè ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè îò êëèíè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé ýïèëåïñèè. ÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà, ïðåæäå âñåãî, îïðåäåëÿëàñü õàðàêòåðîì ïðåìîðáèäíûõ îñîáåííîñòåé. Ðåçóëüòàòû ïðåäñòàâëåííîé ðàáîòû ñâèäåòåëüñòâóþò î ìíîãîôàêòîðíîñòè è íåîäíîðîäíîñòè ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 7. Ìóõèí Ê.Þ., Ïåòðóõèí À.Ñ., Ðûêîâà Å.À. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû àíòèêîíâóëüñàíòîâ ïðè ëå÷åíèè èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòðèè. – 1997. – ¹ 7. – Ñ. 26–30. 8. Ìóõèí Ê.Þ., Ïåòðóõèí À.Ñ. Èäèîïàòè÷åñêèå ôîðìû ýïèëåïñèè: ñèñòåìàòèêà, äèàãíîñòèêà, òåðàïèÿ. – Ì.: Àðò-Áèçíåñ-Öåíòð, 2000. – 319 ñ. 9. Ñóõàðåâà Ã.Å. Ëåêöèè ïî ïñèõèàòðèè äåòñêîãî âîçðàñòà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1974. – Ñ. 147–155. 10. Ýïèëåïòîëîãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà: ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä. À.Ñ.Ïåòðóõèíà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2000. – 624 ñ. 11. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. – 1989. – Vol. 30. – P. 389–399. 12. Engel J.Jr. A proposed Diagnostic Scheme for people with Epileptic Seizures and with Epilepsy. Report of the ILAE Task Force on Classification and terminology // Epilepsia. – 2001. – Vol. 42. – P. 796–803. 1. Áóòîðèíà Í.Å. Âîçðàñòíûå êðèòè÷åñêèå ïåðèîäû â äèíàìèêå ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêîé öåðåáðàëüíîé ïàòîëîãèè // Ìàòåðèàëû ÕII ñúåçäà ïñèõèàòðîâ Ðîññèè 1–4 íîÿáðÿ 1995 ã. – Ì., 1995. – Ñ. 366– 368. 2. Âûãîòñêèé Ë.Ñ. Èçáðàííûå ïñèõîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. – Ì., 1960. 3. Êàðëîâ Â.À. Ýïèëåïñèÿ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1990. – 336 ñ. 4. Êàðëîâ Â.À. Ýïèëåïñèÿ êàê êëèíè÷åñêàÿ è íåéðîôèçèîëîãè÷åñêàÿ ïðîáëåìà // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòðèè. – 2000. – ¹ 9. – Ñ. 7–15. 5. Êîâàëåâ Â.Â. Ïñèõèàòðèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé: èçä. 2-å, ïåðåðàá. è äîïîëí. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1995. – 560 ñ. 6. Ëîáîâ Ì.Í., Áîðèñîâà Ì.Í. Îøèáêè äèàãíîñòèêè è òàêòèêè ïðîòèâîñóäîðîæíîé òåðàïèè ïðè ýïèëåïñèè ó äåòåé // Ìàòåðèàëû íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè íåâðîëîãîâ è ïñèõèàòðîâ ÐÔ ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì «Ýïèëåïñèÿ è ïàðîêñèçìàëüíûå ñîñòîÿíèÿ â íåâðîëîãèè». – Ñòóïèíî, 2001. – Ñ. 51–54. CONDITIONS FOR DEVELOPMENT OF MENTAL DISTURBANCES IN CHILDREN WITH EPILEPSY E. V. Malinina their first epileptic fits (N=156 or 45,1%). Group II consisted of 190 patients (54,9%) who had mental disturbances before they developed epilepsy. The author studied the significance of the pathogenic factors involved in the development of mental disturbances and determined the degree of epileptic characteristics involvement in mental pathology. Comparison of parameters indicates multifactor nature and heterogeneity of etiopathogenetic mechanisms studied and their direct interaction. The objective of this investigation is studying the etiopathogenetic mechanisms in the development of mental disturbances in child epilepsy and establishing the relationships of these disturbances with clinical characteristics of epilepsy. The author reports the results of investigation of 348 children with epilepsy, aged 3 to 18, with various psychopathological disturbances between fits. Two groups of patients are described. Group I consisted of children who developed psychopathological disturbances after 26 ÓÄÊ 616.853–07 Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÊÀÒÀÌÅÍÈÀËÜÍÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Å. Â. Æåëåçíîâà, Â. Â. Êàëèíèí Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Êàòàìåíèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ òðàäèöèîííî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îñîáàÿ ôîðìà ýïèëåïñèè ó æåíùèí, ïðè êîòîðîé äåáþò ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ñîâïàäàåò ñ ïåðèîäîì ïåðâîé ìåíñòðóàöèè (ìåíàðõå) èëè ñðàçó ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Ïðè ýòîì â ïîñëåäóþùåì ó æåíùèí îòìå÷àåòñÿ îïðåäåëåííàÿ «ïðèâÿçàííîñòü» ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ê ìåíñòðóàëüíîìó ïåðèîäó. Èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäíèõ äåñÿòèëåòèé ïîäòâåðæäàþò, ÷òî âàæíåéøèì ôàêòîðîì â ýêçàöåðáàöèè êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè ÿâëÿåòñÿ âíåçàïíîå ïàäåíèå óðîâíÿ íåéðîñòåðîèäîâ (2–7). Íàðÿäó ñ ýòèì âûäâèãàëàñü ãèïîòåçà î âîçìîæíîì ó÷àùåíèè ïðèïàäêîâ â ïåðèìåíñòðóàëüíîì ïåðèîäå, ñâÿçàííîì ñ ïàäåíèåì êîíöåíòðàöèè ÀÝÏ â ýòîò ïåðèîä (1, 2, 4). Îäíàêî, ñâåäåíèå ýïèëåïñèè ó æåíùèí èñêëþ÷èòåëüíî ê ïðîáëåìå êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè âðÿä ëè áóäåò ïðàâîìåðíûì, ïîñêîëüêó íà êàòàìåíèàëüíóþ ýïèëåïñèþ ïðèõîäèòñÿ íå áîëåå 10– 12% îò âñåé ýïèëåïñèè ó æåíùèí. Âìåñòå ñ òåì, îñòàåòñÿ íå ÿñíûì, èìåþòñÿ ëè ÷åòêèå êëèíè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïðè êàòàìåíèàëüíîé è íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè ó æåíùèí â ñðàâíèòåëüíîì àñïåêòå. Íå ÿñíûì îñòàåòñÿ âîïðîñ è î ñïåöèôèêå ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðè ýòèõ ðàçíîâèäíîñòÿõ ýïèëåïñèè.  ýòîé ñâÿçè öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëîñü èçó÷åíèå íåéðîýíäîêðèííûõ è êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè ó æåíùèí â ñðàâíåíèè ñ íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé. ìåíöèåé, à òàêæå ñ òÿæåëîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ èëè äåêîìïåíñàöèè. Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ êâàëèôèêàöèÿ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êëèíèêå ýïèëåïñèè ó æåíùèí ïðîâîäèëàñü ñîãëàñíî äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèÿì ÌÊÁ-10, íà îñíîâàíèè êîòîðîé îñóùåñòâëÿëñÿ îòáîð áîëüíûõ â èññëåäîâàíèå â ñîîòâåòñòâèè ñ ðàçäåëîì F.06 «Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ èëè äèñôóíêöèè ãîëîâíîãî ìîçãà».  èññëåäîâàíèè ïðèìåíÿëèñü ìåòîäèêè ïñèõîëîãè÷åñêîãî òåñòèðîâàíèÿ äëÿ îöåíêè ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äåïðåññèâíûõ è òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâ (øêàëû Ãàìèëüòîíà HDRS, HARS). Ýíäîêðèííûé ñòàòóñ áîëüíûõ îöåíèâàëñÿ ñïåöèàëèñòàìè-ýíäîêðèíîëîãàìè íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà, êîíñóëüòàöèé ãèíåêîëîãà, äàííûõ ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû, îðãàíîâ ìàëîãî òàçà, à òàêæå ðåçóëüòàòîâ ãîðìîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Âñåãî îáñëåäîâàíî 141 æåíùèíà, ñòðàäàþùàÿ ýïèëåïñèåé ñ êîìîðáèäíûìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Ñðåäè óêàçàííîé ãðóïïû áîëüíûõ áîëüøèíñòâî ñîñòàâèëè ïàöèåíòêè ñ êðèïòîãåííîé ëîêàëüíî îáóñëîâëåííîé (ïàðöèàëüíîé), ïðåèìóùåñòâåííî âèñî÷íîé, ýïèëåïñèåé – 84 ÷åëîâåêà, ñ ñèìïòîìàòè÷åñêîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé – 20 ÷åëîâåê. Èäèîïàòè÷åñêàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ýïèëåïñèÿ èìåëà ìåñòî ó 37 æåíùèí. Äèôôåðåíöèàöèÿ êðèïòîãåííîé, ñèìïòîìàòè÷åñêîé è èäèîïàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè ïðîâîäèëàñü íà îñíîâàíèè êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ, âêëþ÷àÿ äàííûå ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà, ÝÝÃ, êëèíè÷åñêóþ õàðàêòåðèñòèêó ïðèñòóïîâ è ò.ä. Ñðåäíèé âîçðàñò æåíùèí ñîñòàâèë 25,6±0,65 ëåò. Ââèäó âûäåëåíèÿ äâóõ ôîðì ýïèëåïñèè ó æåíùèí – êàòàìåíèàëüíîé è íåêàòàìåíèàëüíîé, íàìè ïðîàíàëèçèðîâàíû óêàçàííûå âàðèàíòû â ñðàâíåíèè. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ è õàðàêòåðèñòèêà êîíòèíãåíòà Ðàáîòà ïðîâîäèëàñü â ïåðèîä ñ 1998 ïî 2005 ãîä â Ìîñêîâñêîì ÍÈÈ ïñèõèàòðèè â îòäåëåíèè ýêçîãåííî-îðãàíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ýïèëåïñèè.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü æåíùèíû äåòîðîäíîãî âîçðàñòà îò 16 äî 45 ëåò, ñòðàäàþùèå ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ýïèëåïñèè, â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå êîòîðûõ èìåëè ìåñòî êîìîðáèäíûå ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íåïñèõîòè÷åñêîãî óðîâíÿ. Èñêëþ÷àëèñü áîëüíûå ýïèëåïñèåé æåíùèíû ñ îñòðûìè ïñèõîòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè è äå- Ðåçóëüòàòû Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ óñòàíîâëåíî, ÷òî êàòàìåíèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ âî âñåé èçó÷åííîé âûáîðêå ñîñòàâèëà íå áîëåå 19%, òîãäà êàê íà äîëþ íåêàòàìåíèàëüíîé, ñîîòâåòñòâåííî, ïðè27 õîäèòñÿ 81%, òî åñòü íåêàòàìåíèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ âñòðå÷àåòñÿ â 4 ðàçà ÷àùå êàòàìåíèàëüíîé. Ïðè ýòîì ñðåäè áîëüíûõ ñ êàòàìåíèàëüíûì ïàòòåðíîì ïðåîáëàäàëè æåíùèíû ñ ïåðèìåíñòðóàëüíûì ïîäòèïîì íà÷àëà ïðèñòóïîâ (20 ÷åëîâåê, 87%) íàä áîëüíûìè ôîëëèêóëÿðíûì ïîäòèïîì íà÷àëà ïðèïàäêîâ. Ñîïîñòàâëåíèå áîëüíûõ ñ êàòàìåíèàëüíûì è íåêàòàìåíèàëüíûì íà÷àëîì ïðèïàäêîâ âûÿâèëî íåêîòîðûå ðàçëè÷èÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î áîëüøåé äëèòåëüíîñòè ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè â ãðóïïå êàòàìåíèàëüíûõ áîëüíûõ. Íàðÿäó ñ ýòèì îòìå÷àëàñü è òåíäåíöèÿ ê áîëåå ðàííåìó íà÷àëó êàê ýïèëåïñèè, òàê è ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè ñ íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé (òàáë. 1). Áîëåå òîãî, îêàçàëîñü, ÷òî ìåæäó ïàòîëîãèåé ùèòîâèäíîé æåëåçû è íàðóøåíèÿìè ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè ñóùåñòâóåò îòðèöàòåëüíàÿ ñâÿçü (χ 2=29,29; p=0,000). Ïðè ýòîì âî âñåé âûáîðêå áîëüíûõ îäíîâðåìåííîå íàëè÷èå ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû è ìåíñòðóàëüíîé äèñôóíêöèè âñòðå÷àëîñü ëèøü ó 5% áîëüíûõ. Íàïðîòèâ, ñî÷åòàíèå ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû è íîðìàëüíîé ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè – ó 17% æåíùèí; òîãäà êàê íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû è ìåíñòðóàëüíîé äèñôóíêöèè – ó 59%, à íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû è íîðìàëüíîé ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè – 19% æåíùèí. Òàêèì îáðàçîì, ïàòîëîãèÿ ýíäîêðèííîé ñèñòåìû â èçó÷åííîì êîíòèíãåíòå áîëüíûõ ýïèëåïñèåé æåíùèí ïðåèìóùåñòâåííî èäåò â îäíîì íàïðàâëåíèè. Ïðè ýòîì ïîðàæàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ëèáî ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-ãîíàäíàÿ îñü (59%), ëèáî èìååò ìåñòî òèðåîèäíàÿ ïàòîëîãèÿ (17%). Ïðèìåðíî ó ïÿòîé ÷àñòè æåíùèí êàêîé-ëèáî íåéðîýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè íå îòìå÷àåòñÿ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîì àíàëèçå âîçðàñòíûõ õàðàêòåðèñòèê íåéðîýíäîêðèííûõ íàðóøåíèé è ýïèëåïñèè âûÿâèëèñü íåêîòîðûå çàâèñèìîñòè (òàáë. 3). Èç òàáëèöû ñëåäóåò, ÷òî âñÿ ãðóïïà ðåïðîäóêòèâíûõ íàðóøåíèé ïðè æåíñêîé ýïèëåïñèè äåáþòèðóåò ðàíüøå ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû â ñðåäíåì ïðèìåðíî íà 4 ãîäà (ð=0,005). Ýòîìó æå ñîîòâåòñòâóåò è áîëåå êîðîòêèé èíòåðâàë ìåæäó íà÷àëîì ýïèëåïñèè è ïîÿâëåíèåì ðåïðîäóêòèâíûõ íàðóøåíèé ïî ñðàâíåíèþ ñ èíòåðâàëîì ìåæäó íà÷àëîì ýïèëåïñèè è ïàòîëîãèåé ùèòîâèäíîé æåëåçû (ð=0,04). Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñ÷èòàòü, ÷òî ãðóïïà ðåïðîäóêòèâíûõ íàðóøåíèé ïðè ýïèëåïñèè ó æåíùèí âñòðå÷àåòñÿ â áîëåå ðàííèå ñðîêè, ÷åì ïàòîëîãèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû. Ñ ó÷åòîì âûñîêîé ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè ìåíñòðóàëüíîé äèñôóíêöèè è ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè ýïèëåïñèè ó æåíùèí, ïðåäñòàâëÿëîñü öåëåñîîáðàçíûì ïðîàíàëèçèðîâàòü âîçìîæíûå ñâÿçè ìåæäó ýòîé ïàòîëîãèåé è ôàêòîðîì êàòàìåíèàëüíîñòè/íåêàòàìåíèàëüíîñòè. Îñíîâíûå äàííûå ïî ýòîìó ðàçäåëó ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 4. Òàáëèöà 1 Клиникоанамнестические возрастные характеристики больных с катамениальной и некатамениальной эпилепсией Âîçðàñòíûå êëèíèêî- Êàòàìåíèàëü- Íåêàòàìåíèàëü- Ðàçëèàíàìíåñòè÷åñêèå íàÿ ýïèëåïñèÿ íàÿ ýïèëåïñèÿ ÷èÿ õàðàêòåðèñòèêè (n=27) (n=114) Âîçðàñò 26±7,4 25,4±7,4 í.ç. Âîçðàñò íà÷àëà ýïèëåïñèè 12,6±4,9 15,4±7,7 í.ç. Âîçðàñò íà÷àëà ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè 16,9±4,1 19,4±6,8 í.ç. Äëèòåëüíîñòü ýïèëåïñèè 13,5±8,6 10,3±8,0 í.ç. Äëèòåëüíîñòü ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè 9,3±7,0 5,8±3,8 p=0,0013 ∆-çàáîëåâàíèé 4,3±5,3 3,9±7,8 í.ç. Òàáëèöà 2 Соотношение менструальных дисфункций и патологии щитовидной железы Ýíäîêðèííîãèíåêîëîãè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ Ïàòîëîãèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû Îòñóòñòâèå ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû Âñåãî Ìåíñòðóàëüíûå äèñôóíêöèè 7 83 90 Íîðìàëüíûé ìåíñòðóàëüíûé öèêë 24 27 51 Âñåãî 31 110 141 χ2=29,29 ϕ=0,45 p=0,000 Çíà÷èìîñòü Òàáëèöà 3 Возрастные характеристики эпилепсии и эндокринной патологии в зависимости от характера коморбидного эндокринного расстройства Ïîêàçàòåëü Âîçðàñò áîëüíûõ Âîçðàñò íà÷àëà ýïèëåïñèè Íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè (n=73) Ïàòîëîãèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû (n=26) Çíà÷èìîñòü 25±0,93 26±1,5 í.ç. 14,7±0,92 15,2+-1,4 í.ç. Äëèòåëüíîñòü ýïèëåïñèè 10,7±1,06 11,5±1,5 í.ç. Âîçðàñò íà÷àëà ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè 17,9±0,77 22,1±1,2 ð=0,005 Äëèòåëüíîñòü ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè 6,7±0,61 4,9±0,60 í.ç. Èíòåðâàë ìåæäó íà÷àëîì ýïèëåïñèè è ýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè 3,2±0,97 6,9±1,20 ð=0,04 28 Ïðè àíàëèçå ñâÿçè ìåæäó ïàòîëîãèåé ãèíåêîëîãè÷åñêîé ñôåðû è ùèòîâèäíîé æåëåçû ñ ïîêàçàòåëÿìè êàòàìåíèàëüíîñòè è íåêàòàìåíèàëüíîñòè âûÿâëåíû òåíäåíöèè ê ñâÿçè ìåæäó êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé â âèäå íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà (ð=0,056), òîãäà êàê ó íåêàòàìåíèàëüíîé – ñ ïàòîëîãèåé ùèòîâèäíîé æåëåçû (ð=0,076). Ó áîëüíûõ ñ êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé ìåíñòðóàëüíûå äèñôóíêöèè âñòðå÷àëèñü ÷àùå â 3 ñ ëèøíèì ðàçà, ÷åì íîðìàëüíàÿ ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ.  òî æå âðåìÿ ó áîëüíûõ ñ íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé ìåíñòðóàëüíûå äèñôóíêöèè âñòðå÷àëèñü ëèøü â 1,3 ðàçà ÷àùå, ÷åì íîðìàëüíàÿ ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ.  ñëó÷àå íàëè÷èÿ òèðåîèäíîé ïàòîëîãèè îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ ê ñâÿçè ñ íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé, à ïðè êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè óêàçàííàÿ ïàòîëîãèÿ ïðàêòè÷åñêè íå âñòðå÷àëàñü. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî êàòàìåíèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ â áîëüøåé ñòåïåíè ñâÿçàíà ñ ïàòîëîãèåé ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-ãîíàäíîé îñè, à íåêàòàìåíèàëüíàÿ – ñ ïàòîëîãèåé ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-òèðåîèäíîé îñè. Àíàëèç êîíöåíòðàöèé ðàçëè÷íûõ ãîðìîíîâ â ãðóïïå áîëüíûõ ñ êàòàìåíèàëüíîé è íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé íå ðàñêðûë ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó íèìè çà èñêëþ÷åíèåì êîíöåíòðàöèè ïðîëàêòèíà, äëÿ êîòîðîãî ðàçëè÷èÿ áûëè íà ãðàíè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîãî óðîâíÿ. Ïðè ýòîì áûëè óñòàíîâëåíû áîëåå âûñîêèå çíà÷åíèÿ óðîâíÿ ïðîëàêòèíà èìåííî â ãðóïïå êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè ïî ñðàâíåíèþ ñ íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé (468,4±89,4 ïðîòèâ 288,3±48,9; p=0,05).  äàëüíåéøåì, ïðè îöåíêå ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè íåéðîýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ â çàâèñèìîñòè îò ôîêóñà ëàòåðàëèçàöèè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû, ïðåäñòàâëåííûå â òàáë. 5. Èç òàáëèöû ñëåäóåò, ÷òî ñóùåñòâóåò ñâÿçü ìåæäó ñòîðîíîé ôîêóñà è òèïîì ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Òàê, ïîëèêèñòîç ÿè÷íèêîâ âñòðå÷àëñÿ ïðè ëåâîñòîðîííèõ ôîêóñàõ è áèëàòåðàëüíûõ ïàòòåðíàõ è îòñóòñòâîâàë ïðè ïðàâîñòîðîííèõ ôîêóñàõ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà öåíòðàëüíîãî ãåíåçà âñòðå÷àëèñü â áîëüøåé ñòåïåíè ïðè ïðàâîñòîðîííèõ ôîêóñàõ. Òàêèì îáðàçîì, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíîì çíà÷åíèè ëåâîñòîðîííèõ ôîêóñîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðàâîñòîðîííèìè, ïîñêîëüêó èìåííî â ýòèõ ñëó÷àÿõ ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîëèêèñòîç ÿè÷íèêîâ. Âñå ýòî óêàçûâàåò, âåðîÿòíî, íà ñóùåñòâîâàíèå îïðåäåëåííûõ âçàèìîñâÿçåé ìåæäó ïîëóøàðèÿìè ìîçãà è âàðèàíòàìè íåéðîýíäîêðèííîé ïàòîëîãèè ïðè ðàçíûõ ôîðìàõ ýïèëåïñèè, ïðåäîïðåäåëÿÿ òåì ñàìûì è ñðîêè ðàçâèòèÿ ýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ ïî îòíîøåíèþ ê äåáþòó ýïèëåïñèè, è ñòåïåíü èõ òÿæåñòè. Óñòàíîâëåííûå ðàçëè÷èÿ â õàðàêòåðå íåéðîýíäîêðèííûõ ðàññòðîéñòâ ïðè êàòàìåíèàëüíîé è íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè ÿâèëèñü ïðåäïîñûëêîé äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè äâóõ ôîðìàõ ýïèëåïñèè. Òàáëèöà 4 Соотношение менструальной дисфункции и патологии щитовидной железы с фактором катамениальности у женщин с эпилепсией Êàòàìåíèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ Íåêàòàìåíèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ Ìåíñòðóàëüíûå äèñôóíêöèè Ïàòîëîãèÿ 21 66 87 Íîðìàëüíàÿ ìåíñòðóàëüíàÿ ôóíêöèÿ 6 48 54 Âñåãî Çíà÷èìîñòü Âñåãî 27 114 141 χ2 =3,65 ϕ=0,17 p=0,056 (í.ç.) p=0,04 (Ò.ì.Ô). Òèðåîèäíàÿ ïàòîëîãèÿ 2 29 31 Îòñóòñòâèå òèðåîèäíîé ïàòîëîãèè 25 85 110 27 114 141 χ2 =3,15 ϕ=0,17 p=0,076 (í.ç.) p=0,03 (Ò.ì.Ô.) Âñåãî Çíà÷èìîñòü Òàáëèöà 5 Соотношение эндокринногинекологической патологии с фокусом на ЭЭГ ¹ Ïàòîëîãèÿ Ëåâûé âèñîê Ïðàâûé âèñîê Áèëàòåðàëüíûé ïàòòåðí 1. Ïîëèêèñòîç ÿè÷íèêîâ 12 (16,2%) χ2 =9,71; p=0,0018 0 6 (8,1%) 2. Íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà öåíòðàëüíîãî ãåíåçà 16 (21,6%) 21 (28,4%) χ2 = 9,71; p= 0,0018 19 (25,7%) 3. Èòîãî 28 (37,8%) 21 (28,4%) 25 (33,8%) 29  ýòîé ñâÿçè áûëà ïðîàíàëèçèðîâàíà ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè îòäåëüíûõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ êàòåãîðèé, äèàãíîñòèðóåìûõ ïî ÌÊÁ-10 êàê «Îðãàíè÷åñêîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî» (F06.3), «Îðãàíè÷åñêîå òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî» (F06.4), «Ëåãêîå êîãíèòèâíîå ðàññòðîéñòâî» (F06.7) è «Îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè» (F07.0), â çàâèñèìîñòè îò ôàêòîðà êàòàìåíèàëüíîñòè. Ïðè ýòîì îêàçàëîñü, ÷òî áîëüíûå ñ êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèåé îòëè÷àëèñü îò áîëüíûõ ñ íåêàòàìåíèàëüíîé ôîðìîé ëèøü ïî ÷àñòîòå îäíîé äèàãíîñòè÷åñêîé êàòåãîðèè – îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè (F07.0). Òàê, ïðè êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè óêàçàííàÿ ïàòîëîãèÿ âñòðå÷àëàñü çíà÷èìî ÷àùå, ÷åì ïðè íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè (38,27% ïðîòèâ 19,27%; p=0,0185). Îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íàèáîëåå òÿæåëûé âàðèàíò ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè èç âñåõ ÷åòûðåõ èçó÷àåìûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ êàòåãîðèé è õàðàêòåðèçóåòñÿ âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè ëè÷íîñòè ñ îò÷åòëèâûì ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñíèæåíèåì, íàðóøåíèåì ïîâåäåíèÿ, ýìîöèîíàëüíîé ëàáèëüíîñòüþ, ñî ñêëîííîñòüþ ê ðåàêöèÿì ðàçäðàæåíèÿ è äèñôîðèÿì. Î÷åâèäíî, ÷òî ñàì ïî ñåáå äèàãíîç êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè ñîïðÿæåí ñ ðàçâèòèåì îðãàíè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ ëè÷íîñòè, ÷òî èìååò íåáëàãîïðèÿòíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Âìåñòå ñ òåì, íå ÿñíî, ïðè êàêîé èìåííî ôîðìå (èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé, ïàðöèàëüíîé êðèïòîãåííîé èëè ïàðöèàëüíîé ñèìïòîìàòè÷åñêîé) ó áîëüíûõ ñ êàòàìåíèàëüíûì ïàòòåðíîì ïðèñòóïîâ ÷àùå âîçíèêàþò èçìåíåíèÿ ëè÷íîñòè.  ñâÿçè ñ ýòèì íà ñëåäóþùåì ýòàïå áûëè ñîïîñòàâëåíû áîëüíûå ñ ðàçíûìè ôîðìàìè â ãðóïïå êàòàìåíèàëüíîé è íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè. Ïðè ýòîì îêàçàëîñü, ÷òî ìåæäó ãðóïïàìè ñóùåñòâóåò ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå ðàçëè÷èå (p=0,0493) ëèøü äëÿ èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé ôîðìû.  îòëè÷èå îò íåêàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè, ïðè êàòàìåíàëüíîì ïàòòåðíå ïðèïàäêîâ îðãàíè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî ëè÷íîñòè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñíèæåíèåì âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå èñêëþ÷èòåëüíî ïðè èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè (30% ïðîòèâ 8%). Èíûìè ñëîâàìè, èäèîïàòè÷åñêàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ýïèëåïñèÿ ïðè êàòàìåíèàëüíîì ïàòòåðíå ïðèñòóïîâ êîððåëèðóåò ÷àùå ñ áîëåå ãëóáîêèìè èçìåíåíèÿìè ëè÷íîñòè, ÷åì ïðè íåêàòàìåíèàëüíîì ïàòòåðíå ïðèïàäêîâ. Òàêèì îáðàçîì, ñíîâà áûëà óñòàíîâëåíà íåáëàãîïðèÿòíàÿ ðîëü ôàêòîðà êàòàìåíèàëüíîñòè â ïëàíå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ëè÷íîñòè. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû íèñêîëüêî íå ïðîòèâîðå÷àò îáùåïðèíÿòîé òî÷êå çðåíèÿ î íåáëàãîïðèÿòíîì çíà÷åíèè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè, òåì áîëåå ÷òî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè ìåæäó êàòàìåíèàëüíîé è íåêàòàìåíèàëüíîé ãðóïïà- ìè ó áîëüíûõ ñ êðèïòîãåííîé ïàðöèàëüíîé (âèñî÷íîé) ýïèëåïñèåé óñòàíîâëåíî íå áûëî. Áîëåå òîãî, ÷àñòîòà îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëè÷íîñòè ïðè âèñî÷íîé ýïèëåïñèè ïðè íåêàòàìåíèàëüíîì ïàòòåðíå ïðèñòóïîâ ñîñòàâëÿëà 20%, à ïðè èäèîïàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè – 8%, òîãäà êàê âñòðå÷àåìîñòü ïîäîáíûõ èçìåíåíèé ëè÷íîñòè ïðè êàòàìåíèàëüíîì ïàòòåðíå ïðèñòóïîâ, ñîîòâåòñòâåííî, ñîñòàâèëà 28% è 30%. Çäåñü îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå íå òî, ÷òî ïðè èäèîïàòè÷åñêèõ ãåíåðàëèçîâàííûõ ôîðìàõ ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ ëè÷íîñòè, ÷åì ïðè ïàðöèàëüíîé âèñî÷íîé ýïèëåïñèè, à òî, ÷òî ó áîëüíûõ ñ êàòàìåíèàëüíîé ôîðìîé ïðè èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè ïðîãíîç ñóùåñòâåííî óõóäøàåòñÿ.  ýòîì ñìûñëå èäèîïàòè÷åñêèå ôîðìû ñ êàòàìåíèàëüíîñòüþ ïî õàðàêòåðó èçìåíåíèé ëè÷íîñòè ïðèáëèæàþòñÿ ê êðèïòîãåííûì ïàðöèàëüíûì, â ÷àñòíîñòè, ê âèñî÷íîé ýïèëåïñèè. Âûâîäû 1. Êàòàìåíèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ ïîìèìî âðåìåííîé ñâÿçè ïðèïàäêîâ ñ ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì â îòëè÷èå îò íåêàòàìåíèàëüíîé õàðàêòåðèçóåòñÿ òåíäåíöèåé ê áîëåå ðàííåìó íà÷àëó ïðèñòóïîâ è ñîïóòñòâóþùèõ ýíäîêðèííî-ãèíåêîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, à òàêæå áîëüøåé äëèòåëüíîñòüþ ýíäîêðèííîé ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè è áîëåå âûñîêèì óðîâíåì ïðîëàêòèíà. 2. Èìååòñÿ îò÷åòëèâàÿ òåíäåíöèÿ ê ïðåîáëàäàíèþ íàðóøåíèé ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè ïðè êàòàìåíèàëüíîì ïàòòåðíå ïðèñòóïîâ è ïðåîáëàäàíèþ ïàòîëîãèè ùèòîâèäíîé æåëåçû ïðè íåêàòàìåíèàëüíîì ïàòòåðíå ïðèïàäêîâ. 3. Ìåæäó íàðóøåíèåì ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè è ïàòîëîãèåé ùèòîâèäíîé æåëåçû ñóùåñòâóþò îáðàòíûå îòíîøåíèÿ. Ïðè ýïèëåïñèè ó æåíùèí â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ èçîëèðîâàííî ëèáî ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-ãîíàäíàÿ îñü (59%), ëèáî ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíî-òèðåîèäíàÿ îñü (17%). Ãîðàçäî ðåæå â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëåêàþòñÿ îáå îñè (5%), òîãäà êàê ïîëíîå îòñóòñòâèå ïàòîëîãèè âñòðå÷àåòñÿ â 19% íàáëþäåíèé. 4. Ñòîðîíà ôîêóñà ïðè ïàðöèàëüíîé âèñî÷íîé ýïèëåïñèè êîððåëèðóåò ñ õàðàêòåðîì ýíäîêðèííîãèíåêîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé: ïðè ëåâîñòîðîííåì ôîêóñå – ïðåèìóùåñòâåííî ïîëèêèñòîç ÿè÷íèêîâ, òîãäà êàê ïðè ïðàâîñòîðîííåì – íàðóøåíèÿ ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè öåíòðàëüíîãî ãåíåçà. 5. Ñîïóòñòâóþùàÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ïðè êàòàìåíèàëüíîé ýïèëåïñèè ïî ñðàâíåíèþ ñ íåêàòàìåíèàëüíîé õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì îðãàíè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà ëè÷íîñòè ñ âûðàæåííûì èíòåëëåêòóàëüíî-ìíåñòè÷åñêèì ñíèæåíèåì, ÷òî óêàçûâàåò íà íåáëàãîïðèÿòíîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ôàêòîðà êàòàìåíèàëüíîñòè ïðè èäèîïàòè÷åñêèõ ôîðìàõ ýïèëåïñèè. 30 ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 4. McAuley J., Anderson G. Treatment of epilepsy in women of reproductive age // Clin. Pharmacokinet. – 2002. – Vol. 41. – P. 559–79. 5. Penovich P. The effect of epilepsy and its treatment on sexual and reproductive functions // Epilepsia. – 2000. – Vol. 41. – P. 53–61. 6. Schachter S. Current evidence indicates that antiepileptic drugs are anti-ictal, not antiepileptic // Epilepsy Res. – 2002. – Vol. 5. – P. 67–70. 7. Zahn C. Catamenial epilepsy: clinical aspects // Neurology. – 1999. – Vol. 53. – P. 34–37. 1. Backstrom C., Zetterlund B., Blom S., Romano M. Effect of intravenosus progesterone infusions on epileptic discharge frequency in women with partial epilepsy //Acta Neurol. Scand. – 1984. – Vol. 69, Suppl. 3. – P. 240–248. 2. Betts T., Crawford P. Women and epilepsy. – London, UK: Martin Dunitz, 1998. – P. 27–28. 3. Beyenburg S., Bauer J. Spezifische Aspekte der Beratung und Behandlung von Frauen mit Epilepsie // Nervenheilkd. – 2001. – Bd. 20. – S. 499–505. CATAMENIAL EPILEPSY E. V. Zheleznova, V. V. Kalinin catamenial pattern of fits and thyroid gland disorders with non-catamenial pattern of fits. The side of the focus in focal temporal lobe epilepsy seemed to correlate with the character of endocrine and gynecological disorders. In left-side focus, women developed predominantly polycystic ovary syndrome while in right-side focus, they mostly developed disordered menstrual function of central genesis. Psychopathological symptoms in CE vs. NCE were characterized by prevalence of organic personality disorder and prominent mental deterioration, which pointed to negative prognostic role of the catamenial factor, specifically, in idiopathic epilepsies. Material: 141 women with epilepsy and associated mental disorders, mean age 25.6±0.65 years. In this sample, 27 women had catamenial epilepsy (CE) while 114 women had non-catamenial epilepsy (NCE). Objective: investigation of mental and neuroendocrine condition of epileptic women. Catamenial epilepsy showed a tendency to earlier onset and accompanying endocrine and gynecological disorders as well as longer history of endocrine and gynecological pathology and a higher prolactin level. Disordered reproductive function happened to be related to 31 ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ÓÄÊ 616.893–053.8–085:615.214 ÄÎËÃÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÝÔÔÅÊÒÛ ÃËÓÒÀÌÀÒÅÐÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÅÇÍÈ ÀËÜÖÃÅÉÌÅÐÀ ÍÀ ÑÒÀÄÈÈ ÓÌÅÐÅÍÍÎ-ÒßÆÅËÎÉ È ÒßÆÅËÎÉ ÄÅÌÅÍÖÈÈ (ðåçóëüòàòû 26-íåäåëüíîãî ñðàâíèòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ áîëüíûõ: ëå÷åííûõ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì è ïîëó÷àâøèõ ñèìïòîìàòè÷åñêóþ íåéðîëåïòè÷åñêóþ òåðàïèþ) Ñ. È. Ãàâðèëîâà, *Í. Ï. Ãåðàñèìîâ, ß. Á. Êàëûí, È. Â. Êîëûõàëîâ, *Â. Ñ. Êîòîâà, Í. Ä. Ñåëåçíåâà Íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêèé öåíòð ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è àññîöèèðîâàííûõ ñ íåé ðàññòðîéñòâ Íàó÷íîãî öåíòðà ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ÐÀÌÍ, *Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 15, Ìîñêâà  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ðàçðàáîòàíà êîíöåïöèÿ ó÷àñòèÿ ãëóòàìàòîïîñðåäîâàííîé ýêñàéòîòîêñè÷íîñòè â ïàòîãåíåçå áîëåçíè Àëüöãåéìåðà (ÁÀ) è ïîëó÷åíû ýêñïåðèìåíòàëüíûå è íåéðîïàòîëîãè÷åñêèå äîêàçàòåëüñòâà âîâëå÷åíèÿ ýòîãî ìåõàíèçìà â ïðîöåññ íåéðîäåãåíåðàöèè àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà (7). Óñòàíîâëåíû, â ÷àñòíîñòè, ïîñëåäîâàòåëüíûå ñòàäèè ðàçâèòèÿ êàê îñòðîé («êëàññè÷åñêîé»), òàê è «ìåäëåííîé» ýêñàéòîòîêñè÷íîñòè (îò àíãë. «exitotoxicity» – òîêñè÷íîñòü, ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè âîçáóæäåíèè).  îòëè÷èå îò «îñòðîé» ýêñàéòîòîêñè÷åñêîé íåéðîäåãåíåðàöèè, êîòîðàÿ èìååò ìåñòî ïðè öåðåáðàëüíîé èøåìèè, èíñóëüòå èëè îñòðîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå, äëÿ ïåðâè÷íîãî íåéðîäåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà õàðàêòåðíà òàê íàçûâàåìàÿ ìåäëåííàÿ («ìåòàáîëè÷åñêàÿ») ýêñàéòîòîêñè÷íîñòü, ðàçâèâàþùàÿñÿ ïðè íîðìàëüíîì ñîäåðæàíèè ãëóòàìàòà è âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ, íî â óñëîâèÿõ ñíèæåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ êëåòêè. Ðîëü ïóñêîâîãî ôàêòîðà â ýòîì ñëó÷àå èãðàåò íàðóøåíèå ÀÒÔïðîèçâîäÿùåé ôóíêöèè ìèòîõîíäðèé ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè ÀÒÔçàâèñèìûõ ôåðìåíòîâ (Na+/K+ – ÀÒÔàç), êîòîðûå ïîääåðæèâàþò ìåìáðàííûé ïîòåíöèàë êëåòêè. Íàðóøåíèå ýòîé ôóíêöèè äàæå ïðè íîðìàëüíîé êîíöåíòðàöèè è àêòèâíîñòè âîçáóæäàþùèõ àìèíîêèñëîò âëå÷åò çà ñîáîé ìåäëåííóþ äåïîëÿðèçàöèþ êëåòêè, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíÿòèþ ìàãíèåâîãî áëîêà ó NMDA-ðåöåïòîðîâ. Âñëåä çà ýòèì èîíû êàëüöèÿ ìàññèðîâàííî ïðîíèêàþò â íåéðîíû, ÷åì çàïóñêàåòñÿ êàñêàä âíóòðèêëåòî÷íûõ äåãåíåðàòèâíûõ ðåàêöèé. Ïðåäïîëîæèòåëüíî èìåííî ïî òàêîìó ìåõàíèçìó ïðîèñõîäèò ãèáåëü íåéðîíîâ ïðè ÁÀ è äðóãèõ ìåäëåííî ðàçâèâàþùèõñÿ íåéðîäåãåíåðàòèâíûõ ïðîöåññàõ (5, 16). Äîêàçàíî, ÷òî ïðè ÁÀ ñóùåñòâåííî ñíèæåíî ÷èñëî ãëóòàìàòíûõ ðåöåïòîðîâ â îáëàñòè ãèïïîêàìïà – êëþ÷åâîé çîíå ðàçâèòèÿ íåéðîäåãåíåðàöèè àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà – è óñòàíîâëåíî, ÷òî óðîâåíü òàêîãî ñíèæåíèÿ äîñòîâåðíî êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ äåìåíöèè (11). Ðÿä àâòîðîâ îòìå÷àþò êî-ëîêàëèçàöèþ ãëóòàìàòåðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ è õàðàêòåðíûõ äëÿ ÁÀ íåéðîïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé (íåéðîôèáðèëëÿðíûå ñïëåòåíèÿ è ñåíèëüíûå áëÿøêè), îáíàðóæèâàåìûõ ïðè ïîñìåðòíîì èññëåäîâàíèè ãîëîâíîãî ìîçãà áîëüíûõ (4). Óñòàíîâëåíî, ÷òî òÿæåñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äåìåíöèè, â ñâîþ î÷åðåäü, êîððåëèðóåò ñ äåôèöèòîì àññîöèàòèâíûõ ãëóòàìàòåðãè÷åñêèõ âîëîêîí. Ãëóòàìàòåðãè÷åñêàÿ ãèïîòåçà ÁÀ ñòàëà îñíîâîé äëÿ ïîèñêà âûñîêîýôôåêòèâíûõ ñðåäñòâ ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ íà îñíîâå ëèãàíäîâ ãëóòàìàòåðãè÷åñêîé ñèñòåìû, è ýòî íàïðàâëåíèå ÿâëÿåòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îäíèì èç âåäóùèõ â ðàçðàáîòêå ôàðìàêîòåðàïèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ìåìàíòèí – àêòèâíîå âåùåñòâî ïðåïàðàòà àêàòèíîë ìåìàíòèí (ñèíîíèìû: Àêñóðà, Ýáèêñà, Íàìåíäà) – íåêîíêóðåíòíûé íèçêîàôôèííûé àíòàãîíèñò NMDA-ðåöåïòîðîâ. Îí ôèçèîëîãè÷åñêè àêòèâèðóåò NMDA-ðåöåïòîðû â ïðîöåññå íåéðîíàëüíîé ïåðåäà÷è ñèãíàëà (íàïðèìåð, ïðè îáó÷åíèè) è îäíîâðåìåííî áëîêèðóåò îáóñëîâëåííóþ íåéðîäåãåíåðàòèâíûì ïðîöåññîì ïàòîëîãè÷åñêóþ àêòèâàöèþ NMDA-ðåöåïòîðîâ. Ýòî ñâîéñòâî îïðåäåëÿåòñÿ áûñòðûì âîëüòàæçàâèñèìûì âçàèìîäåéñòâèåì ìåìàíòèíà ñ èîííûìè êàíàëà32 ìè NMDA-ðåöåïòîðîâ.  ôèçèîëîãè÷åñêèõ óñëîâèÿõ ìåìàíòèí îêàçûâàåò òàêîå æå äåéñòâèå êàê ìàãíèé – ïðèðîäíûé àíòàãîíèñò NMDA-ðåöåïòîðîâ, òî åñòü áëîêèðóåò êàíàëû NMDA-ðåöåïòîðîâ â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, à ïðè ôèçèîëîãè÷åñêîì âîçáóæäåíèè (ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ ñèãíàëà) îñâîáîæäàåò êàíàë, äåëàÿ äîñòóïíîé ñèíàïòè÷åñêóþ ïåðåäà÷ó. Îäíàêî â îòëè÷èå îò ìàãíèÿ, îñâîáîæäàþùåãî êàíàë ïðè ëþáîì âîçáóæäåíèè, ìåìàíòèí íå îñòàâëÿåò êàíàë ïðè ïàòîëîãè÷åñêîì (ñ íèçêèì âîëüòàæîì) âîçáóæäåíèè NMDA-ðåöåïòîðîâ. È ëèøü âîçáóæäåíèå äîñòàòî÷íî âûñîêîé ìîùíîñòè, âîçíèêàþùåå ïðè ïðîõîæäåíèè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ñèãíàëà, çàñòàâëÿåò ìåìàíòèí ïîêèíóòü èîííûé êàíàë, à ïîñëå ïðîõîæäåíèÿ ñèãíàëà ñíîâà åãî áëîêèðîâàòü. Òàêèì îáðàçîì, ìåìàíòèí ïðåäñòàâëÿåòñÿ óëó÷øåííûì âàðèàíòîì ìàãíèÿ – ôèçèîëîãè÷åñêîãî àíòàãîíèñòà NMDAðåöåïòîðîâ. Íà ñòàäèè ìÿãêîé è óìåðåííîé äåìåíöèè ìåìàíòèí îáåñïå÷èâàåò ñèìïòîìàòè÷åñêîå óëó÷øåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé çà ñ÷åò áëîêèðîâàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîé àêòèâàöèè NMDA-ðåöåïòîðîâ è ñíèæåíèÿ óðîâíÿ «øóìà», îáóñëîâëåííîãî äëèòåëüíûì ïîâûøåíèåì êîíöåíòðàöèè ãëóòàìàòà èëè ãèïåðàêòèâàöèåé NMDA-ðåöåïòîðîâ, êîòîðûé ïðåïÿòñòâóåò ðàñïîçíàâàíèþ ñèãíàëà. Îäíîâðåìåííî ìåìàíòèí «çàùèùàåò» ïîñòñèíàïòè÷åñêèé íåéðîí îò ýêñàéòîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ãëóòàìàòà è âûçâàííîãî èì ïîñòîÿííîãî ïðèòîêà êàëüöèÿ â êëåòêó. Òàêèì îáðàçîì, îäíîâðåìåííî ñ ñèìïòîìàòè÷åñêèì ýôôåêòîì ðåàëèçóåòñÿ è íåéðîïðîòåêòèâíîå âîçäåéñòâèå ìåìàíòèíà. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ íà ôîíå óñèëåíèÿ íåéðîòîêñè÷íîñòè, îïîñðåäîâàííîé ÷åðåç NMDA-ðåöåïòîðû, âîçíèêàåò ôóíêöèîíàëüíûé äåôèöèò ãëóòàìàòåðãè÷åñêîé ïåðåäà÷è, ñâÿçàííûé ñ óòðàòîé íåéðîíîâ, íåñóùèõ NMDA-ðåöåïòîðû. Ïðè ïðèìåíåíèè íà ñòàäèè òÿæåëîé äåìåíöèè ìåìàíòèí ñïîñîáñòâóåò êîìïåíñàöèè ïîñëåäñòâèé íåéðîäåãåíåðàöèè, ïîñêîëüêó â åãî ïðèñóòñòâèè íà ïîâðåæäåííûõ íåéðîíàõ âñå åùå ñîõðàíÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ôèçèîëîãè÷åñêîé àêòèâàöèè NMDAðåöåïòîðîâ. Òàêèì îáðàçîì, äàæå íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ìåìàíòèí ñïîñîáåí âûçûâàòü íåéðîïðîòåêòèâíûé è ïîçèòèâíûé ñèìïòîìàòè÷åñêèé ýôôåêòû íà óðîâíå åùå ñîõðàíèâøèõñÿ ãëóòàìàòåðãè÷åñêèõ ñèíàïñîâ.  ãîäû ðàçðàáîòêè è ïîñëåäóþùåãî êëèíè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ìåìàíòèíà ìíîãî÷èñëåííûå êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ åãî ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèëèñü ïðåèìóùåñòâåííî íà ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ ñ ìÿãêîé (íà÷àëüíîé) è óìåðåííî âûðàæåííîé äåìåíöèåé ðàçëè÷íîãî ãåíåçà (1, 2, 6, 10, 14). Äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè áûëî îáùåïðèçíàíî, ÷òî äëÿ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé äåìåíöèåé îòñóòñòâóþò ñêîëüêî-íèáóäü ýôôåêòèâíûå ìåðû òåðàïåâòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, îäíàêî äâîéíîå ñëåïîå ïëàöåáî êîíòðîëèðóåìîå êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè àêàòèíîëà ìåìàíòèíà ó ïðî- æèâàâøèõ â èíòåðíàòàõ ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ (166 ÷åë.) ñ òÿæåëîé äåìåíöèåé, ïîêàçàëî, ÷òî ïîñëå òðåõìåñÿ÷íîãî êóðñà òåðàïèè ìåìàíòèíîì (ïî 10 ìã/ñóò) íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé áîëüíûõ è ñîîòâåòñòâåííî êà÷åñòâà èõ æèçíè, à òàêæå çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå íàãðóçêè íà îáñëóæèâàþùèé ïåðñîíàë èíòåðíàòîâ (18). Àíàëîãè÷íûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû è ïîçäíåå. Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâëÿëîñü ñðàâíèòåëüíîå êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ àíòàãîíèñòà NMDA-ðåöåïòîðîâ – àêàòèíîëà ìåìàíòèíà ïðè ëå÷åíèè ÁÀ íà ñòàäèè óìåðåííî-òÿæåëîé è òÿæåëîé äåìåíöèè â ïàðàëëåëüíûõ ãðóïïàõ áîëüíûõ, ëå÷èâøèõñÿ ñ ïðèìåíåíèåì àêàòèíîëà ìåìàíòèíà (1 ãðóïïà) è íå ïîëó÷àâøèõ íèêàêîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè (2 ãðóïïà). Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü êàê îòêðûòîå ñðàâíèòåëüíîå íà äâóõ íåâûáîðî÷íûõ ãðóïïàõ àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ ñ ÁÀ, îáðàòèâøèõñÿ çà ïîìîùüþ â Íàó÷íî-ìåòîäè÷åñêèé öåíòð ïî èçó÷åíèþ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà è àññîöèèðîâàííûõ ñ íåé ðàññòðîéñòâ ÍÖÏÇ ÐÀÌÍ.  èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü ìóæ÷èíû è æåíùèíû (â ïîñòìåíîïàóçàëüíîì ïåðèîäå) â âîçðàñòå îò 50 äî 85 ëåò, ñîîòâåòñòâîâàâøèå êðèòåðèÿì äèàãíîñòèêè äåìåíöèè àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà ïî DSM-IV, êëèíè÷åñêîìó äèàãíîçó «âåðîÿòíîé» ÁÀ ïî êðèòåðèÿì NINCDS/ADRDA (12) è äèàãíîçó áîëåçíè Àëüöãåéìåðà ïî ÌÊÁ-10. Òÿæåñòü äåìåíöèè äîëæíà áûëà ñîîòâåòñòâîâàòü êðèòåðèÿì óìåðåííî-òÿæåëîé èëè òÿæåëîé ñòàäèè äåìåíöèè ïî øêàëå CDR, 5–7 ñòàäèè äåìåíöèè ïî øêàëå ãëîáàëüíîãî óõóäøåíèÿ Ðàéñáåðãà (GDS) (15), ñ îöåíêîé îò 4 äî 11 áàëëîâ ïî øêàëå MMSE è îöåíêîé ïî øêàëå Õà÷èíñêè ìåíåå 5 áàëëîâ. Áîëüíûå äîëæíû áûëè áûòü ñïîñîáíû âûïîëíÿòü íåñëîæíûå ïñèõîìåòðè÷åñêèå òåñòû. Äëÿ âêëþ÷åíèÿ áîëüíûõ â èññëåäîâàíèå áûëî íåîáõîäèìî ïîëó÷èòü ïèñüìåííîå èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå ïàöèåíòà è/èëè îïåêàþùåãî åãî ëèöà. Èç èññëåäîâàíèÿ èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû, èìåþùèå: 1) íåâðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ (âðîæäåííûå è/èëè ïðèîáðåòåííûå ìåòàáîëè÷åñêèå ýíöåôàëîïàòèè, òîêñè÷åñêèå è ëåêàðñòâåííûå ýíöåôàëîïàòèè, áîëåçíü Ïàðêèíñîíà, ìóëüòèèíôàðêòíóþ äåìåíöèþ, èíñóëüò, ýïèëåïñèþ, èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ, äåìèåëèíèçèðóþùèå è íàñëåäñòâåííî-äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ÖÍÑ); 2) íåîïëàñòè÷åñêèå èëè òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà; 3) ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ; 4) ïñèõè÷åñêèå áîëåçíè; 5) òÿæåëóþ îðãàííóþ ïàòîëîãèþ, çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, ÂÈ×-èíôåêöèþ, ñàõàðíûé äèàáåò â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè èëè äðóãèå ýíäîêðèííûå çàáîëåâàíèÿ; 6) àëêîãîëèçì è/èëè ëåêàðñòâåííóþ çàâèñèìîñòü; 7) ìåäèêàìåíòîçíóþ 33 èëè èíóþ èíòîêñèêàöèþ; 8) îöåíêó >18 ïî øêàëå Ãàìèëüòîíà äëÿ äåïðåññèè; 9) àðòåðèàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ ñ óðîâíåì ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ñâûøå 180 ìì ðò. ñò.; 10) áîëüíûå, èìåþùèå äåôèöèò ôîëèåâîé êèñëîòû è/èëè âèòàìèíà Â12; 11) ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå â òå÷åíèå ïðåäøåñòâóþùèõ 30 äíåé èíãèáèòîðû àöåòèëõîëèíåñòåðàçû, àêàòèíîë ìåìàíòèí èëè íîîòðîïû. Âêëþ÷åííûå â èññëåäîâàíèå áîëüíûå áûëè ñëó÷àéíûì îáðàçîì ðàñïðåäåëåíû â 2 ãðóïïû: áîëüíûå 1-îé ãðóïïû ïîëó÷àëè àêàòèíîë ìåìàíòèí â äîçå 20 ìã/ñóò íà ïðîòÿæåíèè 26 íåäåëü, áîëüíûå 2-îé ãðóïïû çà ïåðèîä íàáëþäåíèÿ òîé æå äëèòåëüíîñòè íèêàêîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè íå ïîëó÷àëè. Ñðàâíèòåëüíàÿ äåìîãðàôè÷åñêàÿ è êëèíè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà áîëüíûõ â óêàçàííûõ ñðàâíèâàåìûõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ãðóïïàõ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 1. Êàê ñëåäóåò èç ïðèâåäåííûõ â òàáë. 1 äàííûõ, òåðàïåâòè÷åñêèå ãðóïïû îêàçàëèñü áëèçêèìè ïî äåìîãðàôè÷åñêèì è êëèíè÷åñêèì õàðàêòåðèñòèêàì. Äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïî ñðåäíåãðóïïîâîé îöåíêå êîãíèòèâíûõ (øêàëà MMSE) è ôóíêöèîíàëüíûõ (øêàëà PSMS) âîçìîæíîñòåé áîëüíûõ â ñðàâíèâàåìûõ ãðóïïàõ òàêæå íå íàáëþäàëîñü. Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà÷èíàëîñü ñ ïåðèîäà ñêðèíèíãà ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â 1 ìåñÿö. Ïî îêîí÷àíèè ýòîãî ïåðèîäà áîëüíûå 1-îé ãðóïïû ïîëó÷àëè ïî 5 ìã àêàòèíîëà ìåìàíòèíà 1 ðàç â ñóòêè óòðîì â òå÷åíèå 5 äíåé.  ïîñëåäóþùåì êàæäûå 5 äíåé äîçà àêàòèíîëà ìåìàíòèíà ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ïîâûøàëàñü íà 5 ìã/ñóò äî äîñòèæåíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû 20 ìã/ñóò (ïî 10 ìã 2 ðàçà â ñóòêè). Êóðñ ëå÷åíèÿ ïðîäîëæàëñÿ 26 íåäåëü. Áîëüíûå 2-îé ãðóïïû â òå÷åíèå òîãî æå ïåðèîäà íå ïîëó÷àëè ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè èëè ëå÷èëèñü òîëüêî ïñèõîòðîïíûìè ñðåäñòâàìè. 6 áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû ïîëó÷àëè ñîíàïàêñ â äîçå îò 10 äî 30 ìã/ñóò, 4 ÷åëîâåêà – òèàïðèä (îò 100 äî 300 ìã/ñóò), 2 ïàöèåíòà ëå÷èëèñü ðèñïîëåï- òîì (1ìã/ñóò) è åùå 1 ïàöèåíò ïðèíèìàë ñåðîêâåëü (50 ìã/ñóò). Êðîìå òîãî, 2 ïàöèåíòà ëå÷èëèñü êàðáàìàçåïèíîì ïî 600 ìã/ñóò. Èç-çà ïðèñóòñòâèÿ â ñòðóêòóðå äåìåíöèè ïñèõîòè÷åñêèõ èëè âûðàæåííûõ ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (áðåä, ãàëëþöèíàöèè, äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî, àãðåññèâíîå ïîâåäåíèå) ó 5 áîëüíûõ 1-îé ãðóïïû òåðàïèÿ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì òàêæå ïðîâîäèëàñü íà ôîíå ïðèåìà àíòèïñèõîòèêîâ (ñåðîêâåëÿ â äîçàõ îò 50 äî 100 ìã/ñóò (3 ÷åë.) èëè ñîíàïàêñà â äîçàõ 30–75 ìã/ñóò (2 ÷åë.)). Êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûïîëíÿëîñü â ñîîòâåòñòâèè ñ ïðàâèëàìè GCP ïî ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîìó ïðîòîêîëó è ñ èñïîëüçîâàíèåì óíèôèöèðîâàííûõ èíäèâèäóàëüíûõ êàðò áîëüíûõ. Ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà îöåíèâàëàñü ïî êëèíè÷åñêèì è ïñèõîìåòðè÷åñêèì øêàëàì: øêàëå îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ (CGI), øêàëå êðàòêîé îöåíêè ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà (MMSE), øêàëå îöåíêè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïðè òÿæåëîé äåìåíöèè (SIB) (17), íåéðîïñèõèàòðè÷åñêîìó îïðîñíèêó (NPI/NH) è øêàëå îöåíêè ôèçè÷åñêîãî ñàìîîáñëóæèâàíèÿ (PSMS). Ôèçè÷åñêàÿ è ïñèõîëîãè÷åñêàÿ íàãðóçêà íà óõàæèâàþùèõ çà áîëüíûìè ëèö îïðåäåëÿëàñü ïî øêàëå îöåíêè íàãðóçêè íà ëþäåé, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä çà áîëüíûìè, è ïî ñîîòâåòñòâóþùèì ïîäïóíêòàì øêàëû NPI/NÍ. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ îöåíèâàëè òðèæäû: äî íà÷àëà òåðàïèè, ê îêîí÷àíèþ 12-é è 26-é íåäåëü òåðàïèè. Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïî øêàëå MMSE è íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé äîïîëíèòåëüíî ïðîèçâîäèëèñü ê îêîí÷àíèþ 4-é è 8-é íåäåëü òåðàïèè. Ðåçóëüòàòû Îöåíêà êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé. Ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ ó áîëüíûõ 1-îé ãðóïïû îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé (ïî øêàëå MMSE) ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì, òîãäà êàê ó ïàöèåíòîâ 2-îé ãðóïïû êîãíèòèâíûå ôóíêöèè äîñòîâåðíî óõóäøèëèñü (ðèñ.1). Ïðè ýòîì äîñòîâåðíûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò àêàòèíîëà ìåìàíòèíà (1-àÿ ãðóïïà) áûë óñòàíîâëåí óæå ÷åðåç 12 íåäåëü ëå÷åíèÿ, òîãäà êàê ó ïàöèåíòîâ 2-îé ãðóïïû çà òîò æå ïåðèîä íàáëþäåíèÿ îòìå÷åíî äîñòîâåðíîå óõóäøåíèå êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ñîñòîÿíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ó ïàöèåíòîâ îáåèõ ãðóïï â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ îöåíèâàëîñü òàêæå ñ ïîìîùüþ øêàëû Severe impairment battery (SIB), ñïåöèàëüíî ïðåäíàçíà÷åííîé äëÿ îöåíêè áîëüíûõ ñ òÿæåëîé äåìåíöèåé. Ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå óëó÷øåíèå êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé ïî øêàëå SIB áûëî óñòàíîâëåíî òîëüêî ó áîëüíûõ, ëå÷èâøèõñÿ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì. Âî 2-îé ãðóïïå çà òîò æå ïåðèîä îòìå÷åíî äîñòîâåðíîå íàðàñòàíèå êîãíèòèâíîãî äåôèöèòà (ðèñ. 2). Òàáëèöà 1 Сравнительная характеристика исследованных групп больных Ïîêàçàòåëè ×èñëî áîëüíûõ Ñðåäíèé âîçðàñò, ëåò 1 ãðóïïà 2 ãðóïïà 30 25 66,8±6,4 71,1±8,6 Ïîë: Ìóæ÷èíû 8 4 Æåíùèíû 22 21 ÁÀ 22 14 ÑÄÀÒ 8 11 Êëèíè÷åñêèå ôîðìû ÁÀ: Òÿæåñòü äåìåíöèè: Óìåðåííî-òÿæåëàÿ 12 7 Òÿæåëàÿ 18 18 MMSE 8,4±2,4 7,5±2,5 PSMS 16,0±3,4 17,1±4,9 Ñðåäíèå ãðóïïîâûå îöåíêè ïî øêàëàì: 34 Ñðåäíèå ñóììàðíûå ïîêàçàòåëè 11 10 9 8 7 6 5 0 день * * 12 неделя 1 группа (òàáë. 2). Ó áîëüíûõ 2-îé ãðóïïû çà òîò æå ïåðèîä ðÿä ïîêàçàòåëåé ýòîé øêàëû, òàê æå êàê è ñóììàðíûé ïîêàçàòåëü, íàïðîòèâ, äîñòîâåðíî óõóäøèëèñü ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì. Ó ëå÷åííûõ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì áîëüíûõ íàèáîëåå çàìåòíî ðåäóöèðîâàëèñü íàðóøåíèÿ íàâûêîâ ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïðèåìà ïèùè è íàäåâàíèÿ îäåæäû, à òàêæå óõîäà çà ñîáîé.  ìåíüøåé ñòåïåíè ðåäóöèðîâàëèñü íàðóøåíèÿ íàâûêîâ óìûâàíèÿ, ïîëüçîâàíèÿ äóøåì è òóàëåòîì. Ó ïàöèåíòîâ 2-îé ãðóïïû â òå÷åíèå ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ äîñòîâåðíî íàðàñòàëè íàðóøåíèÿ íàâûêîâ ñàìîîáñëóæèâàíèÿ, â ÷àñòíîñòè â ïîëüçîâàíèè òóàëåòîì, â ïðèåìå ïèùè, à òàêæå â âîçìîæíîñòè ôèçè÷åñêîãî ïåðåäâèæåíèÿ (ðèñ. 3). * * 26 неделя 2 группа Ðèñ. 1. Ñðàâíèòåëüíàÿ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé (ñðåäíÿÿ ãðóïïîâàÿ îöåíêà ïî øêàëå ÌÌSÅ) ó áîëüíûõ, ëå÷åííûõ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì (1 ãðóïïà), è íå ïîëó÷àâøèõ ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè (2 ãðóïïà) Ïðèìå÷àíèå: Ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû ïî ñðàâíåíèþ ñ îöåíêîé äî íà÷àëà òåðàïèè * – p<0,01. туалет Ñðåäíèå ñóììàðíûå ïîêàçàòåëè прием пищи 85 одевание 75 * уход за собой 65 физическое передвижение 55 óìûâàíèå, ïîëüçîâàíèå äóøåì (âàííîé) * 45 0 день 1 группа -20 26 неделя 2 группа -10 0 10 1 группа 20 30 2 группа Ðèñ. 3. Ñðàâíèòåëüíàÿ äèíàìèêà íàðóøåíèé ãèãèåíè÷åñêèõ íàâûêîâ è ôèçè÷åñêîãî ñàìîîáñëóæèâàíèÿ ïî øêàëå PSMS ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ (â % ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì) Ðèñ. 2. Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé (ñðåäíèå ãðóïïîâûå îöåíêè) ïî øêàëå SIB â ãðóïïå ëå÷åííûõ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì (1 ãðóïïà) è íåëå÷åííûõ áîëüíûõ (2 ãðóïïà) Ïðèìå÷àíèå: Ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû ïî ñðàâíåíèþ ñ îöåíêîé äî íà÷àëà òåðàïèè, * – p<0,01. Ïîâåäåí÷åñêèå íàðóøåíèÿ Îäíîâðåìåííî ñ óëó÷øåíèåì êîãíèòèâíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ 1-îé ãðóïïû ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ â áîëüøåé èëè ìåíüøåé ìåðå ðåäóöèðîâàëèñü ïîâåäåí÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â ñòðóêòóðå ñèíäðîìà äåìåíöèè. Õîòÿ îïðåäåëåííàÿ ðåäóêöèÿ ýòèõ íàðóøåíèé îòìå÷àëàñü è âî 2-îé ãðóïïå áîëüíûõ, íî ïî áîëüøèíñòâó ñèìïòîìîâ (çà èñêëþ÷åíèåì íàðóøåíèé ñíà è ìîòîðíîé ðàñòîðìîæåííîñòè) òåðàïåâòè÷åñêàÿ äèíàìèêà îòëè÷àëàñü ìåíüøåé âûðàæåííîñòüþ ïî ñðàâ- Îöåíêà ôèçè÷åñêîãî ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ ó áîëüíûõ 1-îé ãðóïïû òàêæå ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî óëó÷øèëèñü ïîêàçàòåëè, õàðàêòåðèçóþùèå íàðóøåíèÿ íàâûêîâ ãèãèåíè÷åñêîãî è ôèçè÷åñêîãî ñàìîîáñëóæèâàíèÿ, êîòîðûå îöåíèâàëèñü ïî øêàëå PSMS (â ÷àñòíîñòè, ñóììàðíûé ïîêàçàòåëü íàðóøåíèÿ íàâûêîâ ïðèåìà ïèùè, íàäåâàíèÿ îäåæäû) Òàáëèöà 2 Сравнительная динамика средних групповых показателей (M±SD) оценки нарушений физического самообслуживания (по шкале PSMS) Íàðóøåíèÿ ôèçè÷åñêîãî ñàìîîáñëóæèâàíèÿ: 1 ãðóïïà 2 ãðóïïà 0 äåíü 26 íåäåëÿ 0 äåíü 1.  ïîëüçîâàíèè òóàëåòîì 1,9±0,8 1,8±1 2,2±1,0 2,7±1,1* 2.  ïðèåìå ïèùè 2,5±0,8 2,1±0,9* 2,6±1,1 3,1±0,9* 3.  íàäåâàíèè îäåæäû 3,0±0,9 2,6±1* 3,2±0,9 3,4±0,7 4.  óõîäå çà ñîáîé 3,0±0,8 2,6±1 3,2±0,7 3,5±0,7* 5.  ôèçè÷åñêîì ïåðåäâèæåíèè 2,6±0,8 2,6±0,9 2,4±0,7 2,9±0,8* 6.  óìûâàíèè, ïîëüçîâàíèè äóøåì (âàííîé) 3,1±0,9 2,9±1 3,4±1,1 3,7±0,9 Ñóììàðíàÿ îöåíêà 16±3,5 14,6±4* 17,1±4,9 19,3±4,7* Ïðèìå÷àíèå: Ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû ïî ñðàâíåíèþ ñ îöåíêîé äî íà÷àëà òåðàïèè, * – p<0,05. 35 26 íåäåëÿ íåíèþ ñ 1-îé ãðóïïîé (ðèñ. 4). Ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ íè ïî îäíîìó èç îöåíèâàþùèõñÿ ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé ó áîëüíûõ 2-îé ãðóïïû íå áûëî óñòàíîâëåíî äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíîé îöåíêîé, òîãäà êàê ó áîëüíûõ 1-îé ãðóïïû äîñòîâåðíûé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò áûë îòìå÷åí ïî 6 èç 8 îöåíèâàâøèõñÿ ïîâåäåí÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé. Ó ëå÷èâøèõñÿ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì ïàöèåíòîâ óñòàíîâëåíà äîñòîâåðíàÿ ðåäóêöèÿ òàêèõ ðàññòðîéñòâ êàê àãðåññèÿ, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, àïàòèÿ, àááåðàíòíîå ìîòîðíîå ïîâåäåíèå, à òàêæå òðåâîãà è äåïðåññèÿ (òàáë. 3). Ïîëó÷åííûå íàìè äàííûå, ïîäòâåðæäàþòñÿ è ðåçóëüòàòàìè íåäàâíåãî èññëåäîâàíèÿ, âûïîëíåííîãî S.Gautheir è ñîàâò. (8), ãäå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî àêàòèíîë ìåìàíòèí îêàçûâàåò áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò íà ïîâåäåí÷åñêèå íàðóøåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÁÀ, ïðè÷åì íàèáîëåå âûðàæåííûé ýôôåêò áûë îòìå÷åí â îòíîøåíèè âîçáóæäåíèÿ è àãðåññèè. Ïîñêîëüêó óõîä çà áîëüíûìè, ñòðàäàþùèìè óìåðåííî-òÿæåëîé è òÿæåëîé äåìåíöèåé, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëüøîé ñòðåññîâîé íàãðóçêîé íà ëèö, íåïîñðåäñòâåííî óõàæèâàþùèõ çà íèìè, âàæíî áûëî îöåíèòü, ìîæåò ëè ïðèìåíåíèå àêàòèíîëà ìåìàíòèíà íà ýòîé ñòàäèè áîëåçíè îáëåã÷èòü ïîëîæåíèå ýòèõ ëèö. Àíàëèç äèíàìèêè ïîêàçàòåëåé ñîîòâåòñòâóþùèõ ïóíêòîâ øêàëû NPI/NH ïîäòâåðäèë, ÷òî ïðèìåíåíèå àêàòèíîëà ìåìàíòèíà ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ñòðåññîâîé íàãðóçêè íà ëèö, óõàæèâàþùèõ çà ïàöèåíòàìè. Óæå ê 12 íåäåëå òåðàïèè â 1-îé ãðóïïå ñòðåññîâàÿ íàãðóçêà ñíèçèëàñü íà 15,4%, à âî 2-îé ãðóïïå óìåíüøèëàñü òîëüêî íà 4,8%. Ê îêîí÷àíèþ òåðàïåâòè÷åñêîãî êóðñà ñòðåññîâàÿ íàãðóçêà íà óõàæèâàþùèõ çà áîëüíûìè ëèö ñíèçèëàñü â 1-îé ãðóïïå íà 26,8%, à âî âòîðîé – ëèøü íà 8,0%. Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ Âûðàæåííûõ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé â ïåðèîä êóðñîâîé òåðàïèè àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì íå íàáëþäàëîñü. Âñå áîëüíûå çàêîí÷èëè çàïëàíèðîâàííûé êóðñ ëå÷åíèÿ. Ó 1 áîëüíîé ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè ïîÿâèëèñü è äàëåå ïåðèîäè÷åñêè ïîâòîðÿëèñü âåãåòî-ñîñóäèñòûå êðèçû, êîòîðûå ñîïðîâîæäàëèñü ïîâûøåííîé ïîòëèâîñòüþ. Åùå ó 1 ïàöèåíòêè ÷åðåç ìåñÿö ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì óñèëèëèñü çðèòåëüíûå ãàëëþöèíàöèè, ïîÿâèëèñü ýëåìåíòû àãðåññèâíîñòè â ïîâåäåíèè. Ñîñòîÿíèå ýòîé áîëüíîé óëó÷øèëîñü ïîñëå äîïîëíèòåëüíîãî íàçíà÷åíèÿ ñåðîêâåëÿ â ìèíèìàëüíîé ñóòî÷íîé äîçå – 25 ìã. Îòðèöàòåëüíîé äèíàìèêè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ è ÝÊÃ-ïîêàçàòåëåé ó áîëüíûõ 1-îé ãðóïïû çà ïåðèîä òåðàïèè íå îáíàðóæåíî. Ó ïàöèåíòîâ 2-îé ãðóïïû íà ôîíå ïðèåìà íåéðîëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ îòìå÷àëàñü âÿëîñòü è ñîíëèâîñòü â äíåâíîå âðåìÿ (4 áîëüíûõ) è âûðàæåííûå âåãåòàòèâíûå íàðóøåíèÿ (3 áîëüíûõ). Âûâîäû Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñðàâíèòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î äîñòîâåðíîé êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà àêàòèíîë ìåìàíòèí äëÿ ëå÷åíèÿ ÁÀ íà ñòàäèè óìåðåííî-òÿæåëîé è òÿæåëîé äåìåíöèè. Ïîëóãîäîâîé êóðñ òåðàïèè àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì â äîçå 20 ìã/ñóò (ïî 10 ìã äâàæäû â äåíü) ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ñîõðàíèòü êîãíèòèâíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå áîëüíûõ ÁÀ ñ óìåðåííî-òÿæåëîé è òÿæåëîé äåìåíöèåé íà óðîâíå, ïðåäøåñòâóþùåì íà÷àëó ëå÷åíèÿ, íî è, äàæå âîïðåêè çàêîíîìåðíîñòÿì åñòåñòâåííîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ, äàåò âîçìîæíîñòü äîñòîâåðíî óìåíüøèòü ïðîÿâëåíèÿ êîãíèòèâíîãî äåôèöèòà (îöåíêà ïî øêàëàì MMSE, Òàáëèöà 3 Выраженность поведенческих нарушений по шкале NPI/NH 50 40 Ñèìïòîìû 30 20 Àæèòàöèÿ/àãðåññèÿ 2 ãðóïïà 0 äåíü 26 íåäåëÿ 4,1±2,7 2,6±3,0* 5,4±2,1 Äåïðåññèÿ/äèñôîðèÿ 5,1±2,6 1,9±1,6* 4,3±3,3 3,0±2,6 Òðåâîãà 4,3±1,9 2,6±2,4* 4,8±2,7 3,8±1,8 Àïàòèÿ/ èíäèôôåðåíòíîñòü 5,6±2,4 4,1±2,6* 5,2±2,5 4,4±2,1 Ðàñòîðìîæåííîñòü 4,6±1,6 3,5±1,8 4,3±0,8 4,0±0 Ðàçäðàæèòåëüíîñòü/ íåóñòîé÷èâîñòü íàñòðîåíèÿ 6,7±2,7 4,2±3,1* 6,1±3,1 4,6±2,6 Îòêëîíÿþùååñÿ îò íîðìû ìîòîðíîå ïîâåäåíèå 8,4±2,6 6,0±2,8* 5,1±2,4 3,6±2,3 1 группа Ðàññòðîéñòâî ñíà è ïîâåäåíèÿ â íî÷íîå âðåìÿ 4,8±4,1 3,0±3,5 3,9±1,8 2,4±1,5 10 0 óõóäøåíèå 1 ãðóïïà 0 äåíü 26 íåäåëÿ аг ре сс ия де пр ес си я тр ев ог ра а ст ап ор ат м м ра ия ож от зд ор ен ра на но жи я ст ра ь те ст ль ор но м ст ож ь ра ен сс но тр ст ой ь ст во сн а óëó÷øåíèå 70 60 2 группа Ðèñ. 4. Ðåäóêöèÿ âûðàæåííîñòè ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé ïî øêàëå NPI/NH ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ (â % ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì) 4,4±2,1 Ïðèìå÷àíèå: Ðàçëè÷èÿ äîñòîâåðíû ïî ñðàâíåíèþ ñ îöåíêîé äî íà÷àëà òåðàïèè, * – p<0,05. 36 SIB). Çà òîò æå ïåðèîä âðåìåíè ó áîëüíûõ êîíòðîëüíîé ãðóïïû óñòàíîâëåíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå íàðàñòàíèå êîãíèòèâíîãî äåôèöèòà ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì, ïðè÷åì ýòà òåíäåíöèÿ âûÿâèëàñü ê 12 íåäåëÿì íàáëþäåíèÿ. Êðîìå òîãî, ëå÷åíèå àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì ïîçâîëÿåò äëèòåëüíî ïîääåðæèâàòü âîçìîæíîñòè ôèçè÷åñêîãî ñàìîîáñëóæèâàíèÿ áîëüíûõ (øêàëà PSMS) è äàæå äîñòîâåðíî èõ óëó÷øèòü ïî ðÿäó ïîêàçàòåëåé. Ýòîò ðåçóëüòàò ïðåäñòàâëÿåòñÿ îñîáåííî âàæíûì, ïîñêîëüêó ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû çà òîò æå ïåðèîä íàáëþäàëñÿ äîñòîâåðíûé ïðîãðåññèðóþùèé ðàñïàä ïîâñåäíåâíûõ íàâûêîâ ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ àêàòèíîëîì ìåìàíòèíîì ó áîëüíûõ ñ óìåðåííî-òÿæåëîé è òÿæåëîé äåìåíöèåé ñîïðîâîæäàåòñÿ äîñòîâåðíûì óìåíüøåíèåì âûðàæåííîñòè ðÿäà ïîâåäåí÷åñêèõ è ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ äåìåíöèè (àæèòàöèè è àãðåññèè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè è íåóñòîé÷èâîñòè íàñòðîåíèÿ, àáåððàíòíîãî ìîòîðíîãî ïîâåäåíèÿ), à òàêæå ñíèæåíèåì òÿæåñòè (íåäîñòîâåðíûì) àôôåêòèâíûõ (äåïðåññèÿ, òðåâîãà, äèñôîðèÿ) ðàññòðîéñòâ (øêàëà NPI/NH). Íàáëþäàâøàÿñÿ âî 2-îé ãðóïïå ðåäóêöèÿ ïîâåäåí÷åñêèõ íàðóøåíèé (ïî-âèäèìîìó, îáóñëîâëåííàÿ ïñèõîòðîïíîé òåðàïèåé) íè ïî îäíîìó èç îöåíèâàâøèõñÿ ïàðàìåòðîâ íå äîñòèãàëà óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äîñòèãíóòîå â ïðîöåññå òåðàïèè óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííûì (íà 26,8%) ñíèæåíèåì ñòðåññîâîé íàãðóçêè íà ëèö, îñóùåñòâëÿþùèõ óõîä çà ýòèìè ïàöèåíòàìè (øêàëà NPI/NH), òîãäà êàê â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ñíèæåíèå ñòðåññîâîé íàãðóçêè îêàçàëîñü â 3,3 ðàçà ìåíåå âûðàæåííûì. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ glutamatergic system // Spektrum der Neurorehabilitation / K.Wild (Hrsq.). – 1993. – P. 50–56. 11. Greenamyre J.T., Penney J.B., D’Amato C.J., Young A.B. // J. Neurochem. – 1987. – Vol. 48, N 2. – P. 543–551. 12. McKhann G., Drachman D., Folstein M. et al. Clinical diagnosis , of Alzheimer s disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on , Alzheimer s disease // Neurology. – 1984. – Vol. 146. – P. 939–944. 13. Morris J.C. The Clinical Dementia Rating (CDR). Current version and scoring rules // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P. 2412–2413. 14. Pantev M., Ritter R., Gortelmeyer R. Clinical and behavioural evaluation in long-term care patients with mild to moderate dementia under memantine treatment // Z. Gerontopsychologie und psychiatric. – 1993. – Vol. 6. – P. 103–117. 15. Reisberg B., Ferris S.H., de Leon M.J., et al. The global deterioration scale (GDS). An instrument for the assessment of primary degenerative dementia (PDD) // Am. J. Psychiatry. – 1982. – Vol. 139. – P. 1136–1139. 16. Rothman S.M., Oiney J.W. Exitotoxicity and the NMDA receptors // Trends Neurosci. – 1987. – Vol. 10. – P. 299–302. 17. Saxton J., McGonigle-Gibson K.L., Swihart A.A., Miller V.J., Boller F. Assessment of the severely-impaired patient: description and validation of a new neuropsychological test battery. Psychological Assessment //J. Consult. Clin. Psychology. – 1990. – Vol. 2. – P. 298–303. 18. Winblad Â., Poritis N. Memantine in severe dementia: results of the 9 M-best study (benefit and efficacy in severely demented patients during treatment with memantine) // Int. J. Geriatr. Psychiatry. – 1999. – Vol. 14. – P. 135–146. 1. Ãàâðèëîâà Ñ.È. Ôàðìàêîòåðàïèÿ áîëåçíè Àëüöãåéìåðà. – Ì.: «Ïóëüñ», 2002. – 319ñ. 2. Ãàâðèëîâà Ñ.È., Êàëûí ß.Á., Êîëûõàëîâ È.Â. è ñîàâò. Àêàòèíîë ìåìàíòèí – ìîäóëÿòîð ãëþòàìàòåðãè÷åñêîé ñèñòåìû â ëå÷åíèè äåìåíöèé àëüöãåéìåðîâñêîãî òèïà // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1995. – Ò. 5, ¹ 2. – Ñ. 78–89. 3. Ñëó÷åâñêàÿ Ñ.Ô., Ñàìîõèí À.Ã., Ìàëÿâèíà Í.Ã., Ëåíñêàÿ Ë.Ã. Îïûò ïðèìåíåíèÿ àíòàãîíèñòà N-methyl-D-aspartat (Àêàòèíîëà ìåìàíòèíà) ó áîëüíûõ ñ ëåãêîé è óìåðåííîé ñòåïåíüþ òÿæåñòè äåìåíöèè ñîñóäèñòîãî è ñìåøàííîãî ãåíåçà // «Ïóøêîâñêèå ÷òåíèÿ». – ÑÏá., 2005. – Ñ. 90–92. 4. Braak H., Braak E. Pathology of Alzheimer ’s disease // Neurodegenerative disease / D.B.Calne (Ed.). – Saunders, Philadelphia, 1994. – P. 585–613. 5. Chui D.W. Calcium: still center-stage in hypoxic-ischemic neuronal death // Trends Neurosci. – 1995. – Vol. 18. – P. 58–60. 6. Ditzer K. Efficacy and tolerability of memantine in patients with dementia syndrome // Drug. Res. – 1991. – Vol. 41. – P. 773–780. 7. Double A. // Pharmacology and Therapeutics. – 1999. – Vol. 81, N 3. – P. 163–221. 8. Gautheir S., Wirth Y., Mobius H.J. Effects of memantine in behavioural symptoms in Alzheimer’s disease patients: An analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) data of two randomized, controlled studies // Int. J. Geriatr. Psychiatry. – 2005. – Vol. 20. – P. 1–6. 9. Gortelmeyer R., Erbler H. Memantine in treatment of mild to moderate dementia syndrome // Drug Res. – 1992. – P. 904–913. 10. Gortelmeyer R., Pantev M., Parsons C.G., Quack G. The treatment of dementia syndrome with Akatinol Memantine, a modulator of the LONG-TERM EFFECTS OF THE GLUTAMATE THERAPY IN MODERATE AND SEVERE ALZHEIMER DISEASE: RESULTS OF A 26-WEEK COMPARATIVE TRIAL OF AKATINOL-MEMANTINE VS. SYMPTOMATIC NEUROLEPTIC MEDICATION S. I. Gavrilova, N. P. Gerasimov, Ya. B. Kalyn, I. V. Kolykhalov, V. S. Kotova, N. D. Seleznyova In control group, cognitive impairment increased significantly while self-care deteriorated. Behavioral and psychotic symptoms diminished insignificantly and the stress burden for care providers was 3.3 times less obvious. Adverse phenomena like vegetative-vascular crises, elements of aggression and false perceptions were registered in single cases; they were mild and responded fast to symptomatic medication. Conclusion: A six-month course of treatment with AkatinolMemantine reduced significantly the symptoms of cognitive impairment and significantly improved self-care; it significantly changed for the better the severity of some behavioral and psychotic disorders and also significantly relieved the stress burden of care providers. The group free of pathogenetic treatment demonstrated within six months a significant deterioration of cognitive impairment as well as self-care skills, while the reduction of some behavioral and psychotic symptoms (probably associated with use of psychotropic drugs) was not significant. The paper presents results of an investigation of efficacy and safety of using the NMDA receptor antagonist Akatinol-Memantine in the treatment of moderate and severe Alzheimer dementia. An open comparative investigation was performed in two patient groups: group I (N=30) received Akatinol-Memantine, while group II (N=25) did not receive this pathogenetic treatment. Akatinol-Memantine was prescribed in dose 20 mg/ day during 26 weeks. The groups matched on clinical characteristics (clinical form of Alzheimer disease, severity of dementia), psychometric parameters (average group measures on MMSE and PSMS Scales before investigation) and demographic characteristics (mean age, sex). The results of this investigation showed that a 6-month treatment with Akatinol-Memantine significantly improved cognitive functions and selfcare of the patients, produced a decrease of some behavioral and psychotic disorders, such as agitation and aggression, depression and anxiety, irritability and aberrant motor activities, and significantly reduced (by 26.8%) the burden of stress on care providers. 37 ÓÄÊ 616.89-085:615.214 ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÄÅÉÑÒÂÈß ÀÍÊÑÈÎËÈÒÈÊÀ ÀÔÎÁÀÇÎËÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÐÀÇËÈ×ÍÛÌÈ ÈÍÄÈÂÈÄÓÀËÜÍÎ-ÒÈÏÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÌÈ ×ÅÐÒÀÌÈ Ñ. À. Ñþíÿêîâ 1, Ä. Â. ×óìàêîâ 1, Â. Ê. Áî÷êàðåâ 2, Ò. Í. Áîÿðøèíîâà 1, Ã. Ã. Íåçíàìîâ 1 ÃÓ ÍÈÈ ôàðìàêîëîãèè èì. Â.Â.Çàêóñîâà ÐÀÌÍ 1 , ÃÍÖ ñîöèàëüíîé è ñóäåáíîé ïñèõèàòðèè èì. Â.Ï.Ñåðáñêîãî 2 Îäíèì èç àêòóàëüíûõ àñïåêòîâ ñîâðåìåííîé êëèíè÷åñêîé ïñèõîôàðìàêîëîãèè ÿâëÿåòñÿ èññëåäîâàíèå èíäèâèäóàëüíûõ ðàçëè÷èé â äåéñòâèè ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ, èìåþùèõ âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ ðàçðàáîòêè äèôôåðåíöèðîâàííîé ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè è ïðîãíîçà åå ýôôåêòèâíîñòè. Îñîáîå çíà÷åíèå ýòà ïðîáëåìà èìååò ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ íåãëóáîêèì, íåâðîòè÷åñêèì óðîâíåì ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ïðè êîòîðîé èíäèâèäóàëüíûå îñîáåííîñòè äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ ÿâëÿþòñÿ â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿþùèìè â äîñòèæåíèè òåðàïåâòè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ. Ýêñïåðèìåíòàëüíûå è êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ áåíçîäèàçåïèíîâ – ïðåïàðàòîâ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿåìûõ ïðè ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè íåâðîòè÷åñêîãî óðîâíÿ – ñâèäåòåëüñòâóþò î çàâèñèìîñòè èõ ýôôåêòîâ îò ãåíåòè÷åñêè äåòåðìèíèðîâàííûõ èíäèâèäóàëüíîòèïîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé è ôåíîòèïà ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâîé ðåàêöèè (8, 9, 17, 18, 24). Ó æèâîòíûõ ñ ôðèçèíãîâîé ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâîé ðåàêöèåé è ñòðåññ-íåóñòîé÷èâûõ ëèö ñ àñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè ëè÷íîñòè, âûñîêèì óðîâíåì òðåâîæíîñòè, èíòðîâåðñèè, íåâðîòèçìà, äåéñòâèå òðàíêâèëèçàòîðîâ ðåàëèçóåòñÿ â óñòðàíÿþùåì ýìîöèîíàëüíîå íàïðÿæåíèå è òðåâîãó àíêñèîëèòè÷åñêîì è òðàíêâèëî-àêòèâèðóþùåì ýôôåêòå, â îòëè÷èå îò ïðåîáëàäàþùåãî è äåçîðãàíèçóþùåãî îïòèìàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà, ïðîÿâëÿþùåãîñÿ ó æèâîòíûõ ñ àêòèâíûì òèïîì ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâîé ðåàêöèè è ñòåíè÷íûõ ëþäåé, óñòîé÷èâûõ ê âîçäåéñòâèþ ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà (4, 5, 9, 15, 16, 18, 24).  ðåçóëüòàòå ìíîãîëåòíèõ ôóíäàìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé èíäèâèäóàëüíûõ ðàçëè÷èé äåéñòâèÿ òðàíêâèëèçàòîðîâ è äèññîöèàöèè èõ àíêñèîëèòè÷åñêîãî è ñåäàòèâíîãî ýôôåêòîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì ôàðìàêîãåíåòè÷åñêîé ìåòîäîëîãèè, ïðîâîäèìûõ â ÃÓ ÍÈÈ ôàðìàêîëîãèè èì. Â.Â.Çàêóñîâà ÐÀÌÍ áûë ðàçðàáîòàí ñåëåêòèâíûé àíêñèîëèòèê àôîáàçîë-5-ýòîêñè-2-(2-(ìîðôîëèíî)-ýòèëòèî)áåíçèìèäàçîëà äèãèäðîõëîðèä, âîññòàíàâëèâàþùèé âîçíèêàþùåå ïðè ñòðåññå ìåìáðàíî-çàâèñèìîå ñíèæåíèå àôôèííîñòè ÃÀÌÊ-áåíçîäèàçåïèíðåöåïòîðíîãî êîìïëåêñà è ïðîÿâëÿâøèé â ýêñïåðèìåíòå îñíîâíîå äåéñòâèå ó æèâîòíûõ ñ ôðèçèíãîâîé ðåàêöèåé â óñëîâèÿõ ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà è íå îáëàäàþùèé ãèïíî-ñåäàòèâíûìè ñâîéñòâàìè (19, 23, 31). Ðåçóëüòàòû I – II ôàç êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïðåïàðàòà, ïðîâåäåííûõ ó áîëüíûõ ñ ïðåìîðáèäíûìè àñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè ëè÷íîñòè è ïðîñòûìè ïî ñòðóêòóðå òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ïîäòâåðäèëè ýêñïåðèìåíòàëüíûå äàííûå î íàëè÷èè ó ïðåïàðàòà èçáèðàòåëüíîãî àíêñèîëèòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ñ àêòèâèðóþùèì êîìïîíåíòîì (13). Ó÷èòûâàÿ ïîòåíöèàëüíûå ïåðñïåêòèâû ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà â øèðîêîé ëå÷åáíîé ïðàêòèêå, öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâèëîñü ñðàâíèòåëüíîå èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé äåéñòâèÿ àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè è ðàçëè÷íûìè (ñòåíè÷åñêèìè è àñòåíè÷åñêèìè) èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè ÷åðòàìè ëè÷íîñòè. Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Èçó÷åíèå îñîáåííîñòåé ïñèõîòðîïíîãî äåéñòâèÿ àôîáàçîëà â çàâèñèìîñòè îò èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê áûëî ïðîâåäåíî â 2-õ ñîïîñòàâèìûõ ïî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ãðóïïàõ áîëüíûõ ñ «ïðîñòûìè» ïî ñòðóêòóðå òðåâîæíûìè è òðåâîæíî-àñòåíè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè â ðàìêàõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ðóáðèê ïî ÌÊÁ-10 «Ãåíåðàëèçîâàííîå òðåâîæíîå ðàññòðîéñòâî» (F41.1) (ÃÒÐ) è «Íåâðàñòåíèÿ» (F48.0). Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå èññëåäîâàííûõ áîëüíûõ îïðåäåëÿëîñü ïðîÿâëåíèÿìè ïîñòîÿííîãî âíóòðåííåãî íàïðÿæåíèÿ, óñèëèâàâøåãîñÿ ïî ëþáîìó ïîâîäó áåñïîêîéñòâà, íåâîçìîæíîñòüþ ðàññëàáèòüñÿ ñ ôèêñàöèåé íà ñëîæèâøåéñÿ ñèòó38 àöèè, ñâîåì ñîñòîÿíèè, íåñïîñîáíîñòè ñàìîñòîÿòåëüíî ñïðàâèòüñÿ ñ âîçíèêøèìè ïðîáëåìàìè, òðåâîæíûìè îïàñåíèÿìè â âîçìîæíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ñåðüåçíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïîòåðè ðàáîòîñïîñîáíîñòè. Íàðÿäó ñ ýòèì âûÿâëÿëèñü ýìîöèîíàëüíàÿ ðåàêòèâíàÿ ëàáèëüíîñòü ñ ëåãêî âîçíèêàâøèìè ðåàêöèÿìè ðàçäðàæåíèÿ, ãèïåðåñòåçèÿ, òðóäíîñòè êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ, ÷óâñòâî óñòàëîñòè. I ãðóïïó ñîñòàâèëè 10 áîëüíûõ (7 æåíùèí, 3 ìóæ÷èí, ñðåäíèé âîçðàñò 38,8 ëåò, 3 áîëüíûõ ñ ÃÒÐ, 7 – ñ íåâðàñòåíèåé) ñ ïðåìîðáèäíûìè ëè÷íîñòíûìè îñîáåííîñòÿìè àñòåíè÷åñêîãî êðóãà, ïðîÿâëÿâøèìèñÿ â çàñòåí÷èâîñòè, ñòåñíèòåëüíîñòè, íåóâåðåííîñòè, ñêëîííîñòè ê ñîìíåíèÿì, òðåâîæíîé ìíèòåëüíîñòè è áîÿçëèâîñòè, ïîâûøåííîé âïå÷àòëèòåëüíîñòè, ðàíèìîñòè, ëåãêîñòè âîçíèêíîâåíèÿ òðåâîæíûõ ðåàêöèé. II ãðóïïó – 11 áîëüíûõ (8 æåíùèí, 3 ìóæ÷èí, ñðåäíèé âîçðàñò 30,5 ëåò, 6 áîëüíûõ ñ ÃÒÐ, 5 – ñ íåâðàñòåíèåé) ñ èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ñòåíè÷åñêîãî êðóãà, õàðàêòåðèçîâàâøèìèñÿ öåëåóñòðåìëåííîñòüþ, íàñòîé÷èâîñòüþ, îïòèìèçìîì, àêòèâíîñòüþ â äîñòèæåíèè öåëè, ñêëîííîñòüþ ê ãíåâëèâîñòè è ïîâûøåííîé âîçáóäèìîñòè. Ïðè îáùåé ñîïîñòàâèìîñòè îñíîâíûõ ïàðàìåòðîâ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ ó áîëüíûõ îáåèõ ãðóïï ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñî ñòåíè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè ÷åðòàìè áîëåå âûðàæåíû áûëè ïðîÿâëåíèÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòè, âîçáóäèìîñòè, âåãåòàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Äèçàéí èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àë 7-äíåâíûé washout-ïåðèîä, ïðîâîäèâøèéñÿ ó áîëüíûõ, ðàíåå ïðèíèìàâøèõ ïñèõîòðîïíûå ïðåïàðàòû, 7-äíåâíûé ïåðèîä ïðèåìà ïëàöåáî ñ èñêëþ÷åíèåì ïëàöåáî-÷óâñòâèòåëüíûõ áîëüíûõ, èçó÷åíèå äåéñòâèÿ òåñòîâûõ äîç è êóðñîâóþ òåðàïèþ ïðåïàðàòîì. Àôîáàçîë ïðèìåíÿëñÿ â óñòàíîâëåííûõ ðàíåå (13) îïòèìàëüíûõ äîçàõ - òåñòîâîé – 15 ìã, êóðñîâîé ñóòî÷íîé – 30 ìã. Äëèòåëüíîñòü òåðàïèè ñîñòàâëÿëà 21 äåíü. Êîíòðîëüíûìè ïåðèîäàìè èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëèñü ôîíîâûé, 1, 3, 7, 14 è 21 äíè êóðñîâîé òåðàïèè. Äëÿ õàðàêòåðèñòèêè äåéñòâèÿ àôîáàçîëà è åãî òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíÿëñÿ êîìïëåêñ ñòàíäàðòèçîâàííûõ ìåòîäèê è øêàë. Îáúåêòèâíûå ìåòîäèêè âêëþ÷àëè êàðòó êëèíè÷åñêîãî îïèñàíèÿ äåéñòâèÿ òåñòîâîé äîçû ïðåïàðàòà ñ îöåíêîé åãî ïðåîáëàäàþùåãî ýôôåêòà (21, 29), ñèìïòîìàòè÷åñêóþ øêàëó, îñíîâàííóþ íà «Óíèôèöèðîâàííîé ñèñòåìå îöåíêè äåéñòâèÿ ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ» (3), ïîçâîëÿþùóþ êîëè÷åñòâåííî îöåíèòü âûðàæåííîñòü îòäåëüíûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ íà îñíîâå äèíàìèêè îòðàæàþùèõ èõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (8), øêàëó îöåíêè âûðàæåííîñòè òðåâîãè Ãàìèëüòîíà (HARS) (25) è ôàðìàêî-ÝÝà (7). Äëÿ ýêñïåðòíîé îöåíêè ëè÷íîñòíûõ îñîáåííîñòåé áîëüíûõ, íàðÿäó ñ êëèíè÷åñêèìè äàííûìè, èñïîëüçîâàëàñü ìåòîäèêà MMPI â ìîäèôèêàöèè Ë.Í.Ñîá÷èê (20). Äëÿ ñóáúåêòèâíîé îöåíêè äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà ïðèìåíÿëèñü øêàëà ñàìîîöåíêè òðåâîãè Zung (32), ìåòîäèêè îöåíêè ñèòóàöèîííîé òðåâîæíîñòè Ñïèëáåðãåðà-Õàíèíà (22) è îöåíêè ñàìî÷óâñòâèÿ, àêòèâíîñòè è íàñòðîåíèÿ (ÑÀÍ) (11). Ýôôåêòèâíîñòü êóðñîâîé òåðàïèè îöåíèâàëàñü íà îñíîâàíèè ïîêàçàòåëåé øêàëû îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ (CGI) (28). Âñå ïîëó÷åííûå äàííûå ïðîàíàëèçèðîâàíû ïîñðåäñòâîì ñòàíäàðòíûõ ñòàòèñòè÷åñêèõ ïðîãðàìì ñ èñïîëüçîâàíèåì t-êðèòåðèÿ Ñòüþäåíòà è χ 2. êîëè÷åñòâî áîëüíûõ Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Ïðè àíàëèçå ýôôåêòîâ òåñòîâûõ äîç àôîáàçîëà óñòàíîâëåíî, ÷òî ó áîëüíûõ ñ àñòåíè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè ëè÷íîñòè (I ãðóïïà) äîñòîâåðíî ÷àùå ïðîÿâëÿåòñÿ òðàíêâèëèçèðóþùåå äåéñòâèå ïðåïàðàòà ñ óìåíüøåíèåì òðåâîãè, âíóòðåííåãî íàïðÿæåíèÿ è ðàçäðàæèòåëüíîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåîáëàäàâøèìè ó áîëüíûõ ñî ñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè ðåàêöèÿìè àêòèâèðóþùåãî òèïà (II ãðóïïà) (χ2=0,67 ïðè p<0,0032) (ðèñ. 1). Ïðè ýòîì àêòèâèðóþùèé êîìïîíåíò äåéñòâèÿ àôîáàçîëà â âèäå ïîÿâëåíèÿ áîäðîñòè, ïîâûøåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî òîíóñà, óëó÷øåíèÿ íàñòðîåíèÿ ñî÷åòàëñÿ ñ óìåíüøåíèåì áåñïîêîéñòâà è ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ (òðàíêâèëî-àêòèâèðóþùèé ýôôåêò), èëè ïðîÿâëÿëñÿ â óñèëåíèè ýìîöèîíàëüíîé íåóñòîé÷èâîñòè, òðåâîãè è ðàçäðàæèòåëüíîñòè (àêòèâàöèÿ ñ òðåâîãîé èëè ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ) (ðèñ.1). Âàæíîé õàðàêòåðèñòèêîé äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ó áîëüíûõ îáåèõ ãðóïï òðàíêâèëî-ñåäàòèâíîãî è ñåäàòèâíîãî ýôôåêòîâ, õàðàêòåðíûõ äëÿ áåíçîäèàçåïèíîâûõ òðàíêâèëèçàòîðîâ (1, 2, 10). Ïðè êóðñîâîé òåðàïèè âûÿâèëèñü îïðåäåëåííûå ðàçëè÷èÿ â ðåàëèçàöèè îòäåëüíûõ ýôôåêòîâ 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 òèïû ïðåîáëàäàþùèõ ýôôåêòîâ Ðèñ. 1. Ðàñïðåäåëåíèå ïðåîáëàäàþùèõ ýôôåêòîâ òåñòîâîé äîçû àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè ëè÷íîñòíûìè îñîáåííîñòÿìè Ïðèìå÷àíèÿ: – áîëüíûå ñ àñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè, – áîëüíûå ñî ñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè; òèïû ïðåîáëàäàþùèõ ýôôåêòîâ: 1 – àêòèâèðóþùèé ñ ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ, 2 – àêòèâèðóþùèé ñ òðåâîãîé, 3 – òðàíêâèëî-àêòèâèðóþùèé, 4 – òðàíêâèëèçèðóþùèé, 5 – áåç ýôôåêòà. 39 ïðåïàðàòà ó áîëüíûõ ñ ðàçíûìè èíäèâèäóàëüíîòèïîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè (òàáë.1, 2). Ó áîëüíûõ ñ àñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè ëè÷íîñòè îòìå÷àëàñü áîëåå ðàííÿÿ è êîíãðóýíòíàÿ ðåäóêöèÿ ýìîöèîíàëüíî-ãèïåðåñòåòè÷åñêîé è àíåðãè÷åñêîé ñîñòàâëÿþùèõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî ñèíäðîìà – íà÷èíàÿ ñ 3-ãî äíÿ òåðàïèè, ó íèõ ðåãèñòðèðîâàëèñü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûå èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé òðåâîãè, ïîâûøåííîé ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ðàññòðîéñòâ çàñûïàíèÿ, àôôåêòèâíîé ëàáèëüíîñòè, à òàêæå ñíèæåííîãî íàñòðîåíèÿ è ïîâûøåííîé èñòîùàåìîñòè. Íàðÿäó ñ ýòèì, ñ 7-ãî äíÿ äîñòîâåðíî óëó÷øàëèñü ïîêàçàòåëè, îòðàæàþùèå êà÷åñòâî è ãëóáèíó íî÷íîãî ñíà, ïðîáóæäåíèÿ, à òàêæå äíåâíîé ñîíëèâîñòè. Óìåíüøåíèå îòäåëüíûõ ïîêàçàòåëåé àñòåíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (àïàòè÷íîñòè, ãèïåðåñòåçèè) ïðîèñõîäèëî áîëåå ìåäëåííî, äîñòèãàÿ äîñòîâåðíûõ çíà÷åíèé ê 14 äíþ òåðàïèè. Ðåäóêöèÿ âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé, òàêèõ êàê ïîòëèâîñòü, ãîëîâíûå áîëè, òàõèêàðäèÿ, ñóõîñòü âî ðòó íàáëþäàëàñü ñ ïåðâûõ äíåé òåðàïèè, äîñòèãàÿ ìàêñèìàëüíîé ê 14–21 äíþ ëå÷åíèÿ (òàáë.1). Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî òåðàïåâòè÷åñêàÿ äèíàìèêà òðåâîæíûõ è àñòåíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ó áîëüíûõ ñ àñòåíè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè ÷åðòàìè èìåëà ñâîè îñîáåííîñòè â çàâè- ñèìîñòè îò ñòðóêòóðû ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ó 7 áîëüíûõ ñî ñòðóêòóðîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, õàðàêòåðèçîâàâøåéñÿ ïðåäñòàâëåííîñòüþ êàê ýìîöèîíàëüíî-ãèïåðýñòåòè÷åñêèõ, òàê è àñòåíè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ñ ïåðâûõ äíåé òåðàïèè îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå òðåâîãè, âíóòðåííåãî íàïðÿæåíèÿ, èíòåíñèâíîñòè ïñèõîòðàâìèðóþùèõ ïåðåæèâàíèé. Îäíîâðåìåííî ñ ýòèì óìåíüøàëàñü âûðàæåííîñòü óòîìëÿåìîñòè, âÿëîñòè, ñëàáîñòè, äíåâíîé ñîíëèâîñòè. Óæå ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè òåðàïèè áîëüíûå ñòàíîâèëèñü áîëåå ñïîêîéíûìè, îïòèìèñòè÷íûìè, óâåðåííûìè â ñâîèõ ñèëàõ, èñ÷åçàëè æàëîáû íà ðàçäðàæèòåëüíîñòü è òðóäíîñòè êîíòðîëÿ ýìîöèîíàëüíûõ ðåàêöèé, îæèâëÿëèñü èíòåðåñû è æåëàíèÿ. Ó 3 áîëüíûõ ñ ïðåîáëàäàíèåì â ñîñòîÿíèè ýìîöèîíàëüíî-ãèïåðåñòåòè÷åñêèõ íàðóøåíèé íàä ïðîÿâëåíèÿìè èñòîùàåìîñòè íàáëþäàëàñü îïåðåæàþùàÿ ðåäóêöèÿ òðåâîãè, ýìîöèîíàëüíîé íàïðÿæåííîñòè è ðàçäðàæèòåëüíîñòè ñ èñ÷åçíîâåíèåì òðåâîæíîé ñóåòëèâîñòè, ðàññåÿííîñòè, ïîâûøåíèåì êà÷åñòâà è îáúåìà âûïîëíÿåìîé äåÿòåëüíîñòè. Îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðîÿâëåíèé óòîìëÿåìîñòè, ñëàáîñòè è äíåâíîé ñîíëèâîñòè ó ýòèõ áîëüíûõ áûëî çàìåäëåííûì. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ ó áîëüíûõ ñî ñòåíè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè ÷åðòàìè îò- Òàáëèöà 1 σ ) при терапии афобазолом Динамика показателей выраженности психопатологических расстройств (М±σ у больных с астеническими чертами личности ¹ ñèìïòîìîâ 1. Êëèíè÷åñêèå ïàðàìåòðû Ôîí n = 10 3 äåíü n = 10 7 äåíü n = 10 14 äåíü n = 10 21 äåíü n = 10 Òðåâîãà 2,50±0,71 1,40±0,52** 1,10±0,57** 0,90±0,57** 0,40±0,52** 3. Ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü 2,60±0,52 1,90±0,32** 1,80±0,63** 1,10±0,57** 0,70±0,67** 4. Àôôåêòèâíàÿ ëàáèëüíîñòü 2,30±1,16 1,70±1,06* 1,40±1,07* 0,70±0,67* 0,30±0,48** 5. Ïîíèæåííîå íàñòðîåíèå 1,20±0,63 0,70±0,67* 0,50±0,53** 0,20±0,42** 0,10±0,32** Ñèòóàöèîííî-ìîòèâèðîâàííûé õàðàêòåð íàñòðîåíèÿ 1,00±0,00 0,90±0,32 0,90±0,32 10. 0,70±0,48 0,40±0,52* 11. Ïîâûøåííàÿ èñòîùàåìîñòü (÷óâñòâî ñëàáîñòè) 2,90±0,32 2,20±0,63** 1,40±0,52** 13. Àïàòè÷íîñòü, áåçðàçëè÷èå 1,10±1,29 0,90±1,10 0,60±0,84 0,60±0,52** 0,40±0,70** 0,20±0,42* 0,10±0,32* 15. Ïñèõîìîòîðíàÿ çàòîðìîæåííîñòü 0,60±0,84 0,40±0,84 0,30±0,67 0,20±0,63 0,00±0,00 16. Ðàññòðîéñòâà çàñûïàíèÿ 1,30±1,16 0,50±0,71** 0,40±0,52** 17. Íàðóøåíèÿ ãëóáèíû è äëèòåëüíîñòè íî÷íîãî ñíà 1,80±1,23 1,20±1,03 0,80±1,03* 0,90±0,99* 0,40±0,70** 18. Ðàññòðîéñòâà ïðîáóæäåíèÿ 1,50±0,97 1,10±0,88 0,70±0,82** 0,50±0,53** 0,20±0,42** 0,20±0,42* 0,10±0,32** 19. Ñîíëèâîñòü 0,60±0,84 0,20±0,42 0,10±0,32* 0,20±0,42 0,00±0,00 38. Ïîíèæåííûé àïïåòèò 0,60±0,70 0,30±0,48 0,50±0,53 0,10±0,32* 0,00±0,00 39. Ãèïåðåñòåçèÿ 1,10±0,74 1,00±0,67 0,70±0,67 0,40±0,52** 0,30±0,48** 55.16. Ïîòëèâîñòü 1,00±1,05 0,90±0,99 0,50±0,71* 0,30±0,48* 0,10±0,32* 55.17. Ñóõîñòü âî ðòó 0,50±0,85 0,60±0,97 0,30±0,48 0,20±0,42 0,10±0,32 55.19. Ãîëîâíûå áîëè 0,80±1,03 0,50±0,85 0,40±0,70 0,50±0,71 0,50±0,71 55.20. Áîëè â ðàçëè÷íûõ ìåñòàõ òåëà 0,20±0,63 0,10±0,32 0,10±0,32 0,20±0,63 0,10±0,32 55.45. Òàõèêàðäèÿ 0,60±0,84 0,60±0,84 0,30±0,67 0,50±0,53 0,10±0,32* 55.22. Îðòîñòàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ 0,00±0,00 0,00±0,00 0,10±0,32 0,10±0,32 0,00±0,00 55.12 Ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ 0,00±0,00 0,10±0,32 0,10±0,32 0,00±0,00 0,10±0,32 55.23. Íàðóøåíèå ðèòìà äûõàíèÿ 0,20±0,63 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 55.24. Ëàðèíãîñïàçì 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 55.25. Òîøíîòà èëè ðâîòà 0,40±0,70 0,10±0,32 0,30±0,48 0,20±0,42 0,10±0,32 55.43. Ãèïåðòåíçèÿ 0,20±0,63 0,10±0,32 0,00±0,00 0,10±0,32 0,00±0,00 Ïðèìå÷àíèÿ: ¹¹ ñèìïòîìîâ ñîîòâåòñòâóþò èõ íóìåðàöèè â ðåãèñòðàöèîííîé êàðòå; äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé * -p<0,05; ** – p<0,01 ïî ñðàâíåíèþ ñ ôîíîì; n – ÷èñëî íàáëþäåíèé. 40 Òàáëèöà 2 σ ) при терапии афобазолом Динамика показателей выраженности психопатологических расстройств (М±σ у больных со стеническими чертами личности ¹ ñèìïòîìîâ Êëèíè÷åñêèå ïàðàìåòðû Ôîí n=11 3 äåíü n = 10 7 äåíü n=9 14 äåíü n=9 21 äåíü n=9 1. Òðåâîãà 2,45±0,82 1,78±0,67 1,13±0,64** 3. Ïîâûøåííàÿ ðàçäðàæèòåëüíîñòü 3,00±0,77 1,89±1,05** 1,13±0,99** 0,63±0,52** 0,38±0,52** 4. Àôôåêòèâíàÿ ëàáèëüíîñòü 2,36±0,81 1,44±0,88* 1,00±0,93** 0,38±0,52** 0,13±0,35** 5. Ïîíèæåííîå íàñòðîåíèå 0,27±0,47 0,00±0,00 0,13±0,35 0,00±0,00 0,00±0,00 Ñèòóàöèîííî-ìîòèâèðîâàííûé õàðàêòåð íàñòðîåíèÿ 0,45±0,52 0,11±0,33 0,25±0,46 0,00±0,00 0,00±0,00 10. 0,75±0,46** 0,50±0,53** 11. Ïîâûøåííàÿ èñòîùàåìîñòü 2,18±1,33 1,33±1,00 0,63±0,74** 13. Àïàòè÷íîñòü, áåçðàçëè÷èå 0,55±1,04 0,22±0,44 0,13±0,35 0,13±0,35** 0,25±0,46** 0,00±0,00 15. Ïñèõîìîòîðíàÿ çàòîðìîæåííîñòü 0,55±0,82 0,11±0,33 0,13±0,35 0,13±0,35 0,13±0,35 16. Ðàññòðîéñòâà çàñûïàíèÿ 0,73±1,01 0,56±0,73 0,38±1,06 0,13±0,35 0,00±0,00 17. Íàðóøåíèÿ ãëóáèíû è äëèòåëüíîñòè íî÷íîãî ñíà 0,82±0,87 0,33±0,50 0,13±0,35* 0,13±0,35* 0,00±0,00* 18. Ðàññòðîéñòâà ïðîáóæäåíèÿ 1,18±0,87 0,78±0,83 0,50±0,76 0,13±0,35** 0,00±0,00** 19. Ñîíëèâîñòü 0,82±0,98 0,44±0,88 0,25±0,46 0,13±0,35 0,13±0,35 21. Äåìîíñòðàòèâíîå èñòåðè÷åñêîå ïîâåäåíèå 0,27±0,65 0,22±0,44 0,38±0,74 0,25±0,46 0,00±0,00 38. Ïîíèæåííûé àïïåòèò 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 39. Ãèïåðåñòåçèÿ 1,55±1,21 1,11±1,17 0,75±0,89 0,38±0,52* 0,25±0,46* 55.16. Ïîòëèâîñòü 1,18±0,98 0,89±0,93 0,75±0,89 0,75±0,89 0,25±0,46* 55.17. Ñóõîñòü âî ðòó 1,18±0,98 0,56±0,73 0,38±0,52* 0,25±0,46* 0,25±0,46 55.19. Ãîëîâíûå áîëè 0,91±0,94 0,44±0,73 0,38±0,52 0,00±0,00 0,00±0,00 55.20. Áîëè â ðàçëè÷íûõ ìåñòàõ òåëà 0,18±0,60 0,11±0,33 0,13±0,35 0,13±0,35 0,13±0,35 55.45. Òàõèêàðäèÿ 1,91±0,70 0,89±0,78** 1,00±0,93* 55.22. Îðòîñòàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ 0,45±0,82 0,56±0,88 0,13±0,35 0,13±0,35 55.12 Ìûøå÷íàÿ ãèïîòîíèÿ 0,27±0,65 0,00±0,00 0,13±0,35 0,13±0,35 0,00±0,00 55.18. Ëàáèëüíîñòü âàçîìîòîðîâ 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 55.23. Íàðóøåíèå ðèòìà äûõàíèÿ 0,18±0,40 0,11±0,33 0,13±0,35 0,00±0,00 0,00±0,00 55.24. Ëàðèíãîñïàçì 0,18±0,60 0,11±0,33 0,00±0,00 0,13±0,35 0,00±0,00 55.25. Òîøíîòà èëè ðâîòà 0,00±0,00 0,11±0,33 0,13±0,35 0,00±0,00 0,00±0,00 55.43. Ãèïåðòåíçèÿ 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,00±0,00 0,50±0,76** 0,63±0,74** 0,00±0,00 Ïðèìå÷àíèÿ: ¹¹ ñèìïòîìîâ ñîîòâåòñòâóþò èõ íóìåðàöèè â ðåãèñòðàöèîííîé êàðòå; äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé * -p<0,05; ** p<0,01 ïî ñðàâíåíèþ ñ ôîíîì; n – ÷èñëî íàáëþäåíèé ëè÷àëàñü îò îïèñàííîé âûøå èíûìè ñîîòíîøåíèÿìè âûðàæåííîñòè è òåìïà îáðàòíîãî ðàçâèòèÿ ýìîöèîíàëüíî-ãèïåðåñòåòè÷åñêèõ è àñòåíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ó áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû òîëüêî ê 7 äíþ òåðàïèè îòìå÷àëàñü, ðåãèñòðèðóåìàÿ ïî øêàëàì ñèìïòîìîâ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìàÿ ðåäóêöèÿ ïîêàçàòåëåé òðåâîãè, ïîâûøåííîé èñòîùàåìîñòè è íàðóøåíèé íî÷íîãî ñíà, ÷òî óêàçûâàåò íà ðåòàðäàöèþ òåðàïåâòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà ó ýòèõ áîëüíûõ ïî ñðàâíåíèþ ñ èìåâøèìèñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåìîðáèäíî àñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè (òàáë. 2). Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ñî ñòåíè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè îñîáåííîñòÿìè íàáëþäàëîñü ïðåîáëàäàíèå ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ àôîáàçîëà íàä àíêñèîëèòè÷åñêèì, ÷òî ïðîÿâëÿëîñü â ðàçâèòèè ó 2 áîëüíûõ «ãèïåðñòèìóëÿöèè», îáóñëîâèâøåé ñìåíó òåðàïèè. Òîëüêî ó 6 èç 11 áîëüíûõ II ãðóïïû, ñ ïåðâûõ äíåé òåðàïèè íàáëþäàëàñü îäíîâðåìåííàÿ ðåäóêöèÿ íàïðÿæåííîñòè, áåñïîêîéñòâà, ýìîöèîíàëüíîé óñòîé÷èâîñòè, óòîìëÿåìîñòè è ñëàáîñòè. Áîëüíûå ñòàíîâèëèñü áîëåå àêòèâíûìè, öåëåóñòðåìëåííûìè è ðàáîòîñïîñîáíûìè, ìûøëåíèå óñêîðÿëîñü è ïðèîáðåòàëî áîëüøóþ ÷åòêîñòü, ïîÿâëÿëèñü æåëàíèÿ, îïòèìèçì â îöåíêå íàñòîÿùåãî è áóäóùåãî, óâåðåííîñòü â ñâîèõ ñèëàõ, ðàñøèðÿëñÿ êðóã èíòåðåñîâ. Áîëüøèíñòâî èç íèõ óæå ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè, óòâåðæäàëè, ÷òî âûçäîðîâåëè è íåò íåîáõîäèìîñòè â ïðîäîëæåíèè ëå÷åíèÿ. Ó 3 áîëüíûõ îòìå÷àëàñü îïåðåæàþùàÿ ïî âðåìåíè ðåäóêöèÿ ïðîÿâëåíèé ïîâûøåííîé èñòîùàåìîñòè, óñòàëîñòè, âÿëîñòè è äíåâíîé ñîíëèâîñòè. Âìåñòå ñ òåì, îáðàòíîå ðàçâèòèå ïðîÿâëåíèé òðåâîãè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè è âîçáóäèìîñòè íåñêîëüêî çàïàçäûâàëî è áûëî íåðàâíîìåðíûì, ÷òî íàõîäèëî ñâîå îòðàæåíèå â èõ ïåðèîäè÷åñêîì óñèëåíèè. Ó 2 áîëüíûõ îòìå÷àëîñü óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ – óæå ñ ïåðâûõ äíåé òåðàïèè íàðàñòàëà âçáóäîðàæåííîñòü, óñèëèâàëàñü òðåâîæíàÿ íàïðÿæåííîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ýìîöèîíàëüíàÿ íåóñòîé÷èâîñòü, âîçíèêàëè òðåâîæíûå îïàñåíèÿ çà ñâîå çäîðîâüå, íàðóøàëñÿ íî÷íîé ñîí. Îíè ñòàíîâèëèñü áîëåå ðåçêèìè, êàòåãîðè÷íûìè â ñóæäåíèÿõ, ñ íåãîäîâàíèåì îöåíèâàëè íåãàòèâíûå èçìåíåíèÿ ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ, îòêàçûâàëèñü îò ïðîâîäèìîé òåðàïèè. Äèíàìè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ àôîáàçîëà (îñíîâàííàÿ íà îöåíêå 41 100% Áàëëû õîòðîïíîé àêòèâíîñòè, îïðåäåëÿþùåìñÿ ñî÷åòàíèåì àíêñèîëèòè÷åñêîãî è ñòèìóëèðóþùåãî ýôôåêòà (13).  îòëè÷èå îò áåíçîäèàçåïèíîâ, ïðîÿâëÿþùèõ òðàíêâèëî-àêòèâèðóþùåå äåéñòâèå ó ëèö ñ àñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè è òðàíêâèëî-ñåäàòèâíîå – ñî ñòåíè÷åñêèìè (4, 8, 12, 16, 19), àôîáàçîë, ïðè íàëè÷èè ó áîëüíûõ ñòåíè÷åñêèõ ÷åðò, ïðîÿâëÿåò áîëåå âûðàæåííûå ñòèìóëèðóþùèå ñâîéñòâà. Ñõîäíûå çàêîíîìåðíîñòè â âèäå ïðîÿâëåíèÿ áîëåå âûðàæåííîãî àêòèâèðóþùåãî ýôôåêòà ó áîëüíûõ ñ âîçáóäèìûìè ÷åðòàìè (ïî ñðàâíåíèþ ñ òîðìîçèìûìè) è ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ ñ «àêòèâíûì» ôåíîòèïîì ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâîé ðåàêöèè õàðàêòåðíû äëÿ ïðåïàðàòîâ ñòèìóëèðóþùåãî òèïà äåéñòâèÿ (ñèäíîêàðá, áåìèòèë) (15, 18, 27). Îöåíêà èçìåíåíèé ÝÝà ïðè äåéñòâèè òåñòîâîé äîçû àôîáàçîëà ïîêàçàëà, ÷òî ñóùåñòâóþò ìåæãðóïïîâûå ðàçëè÷èÿ ýòèõ èçìåíåíèé, ñâÿçàííûå ñ ëè÷íîñòíûìè îñîáåííîñòÿìè áîëüíûõ. Íàèáîëåå ÷åòêî îíè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè ñðàâíåíèè ñ ýôôåêòàìè ïëàöåáî è âûðàæåíû â äèàïàçîíàõ ÷àñ- 50 I 6 4 1 23 30 I 5 20 80% 10 60% 3 40% 12 0 0. 4 20% 0. 3. 3. 7. 14 . 21 . Äíè òåðàïèè 0% 7. 14. 21. 60 50 40 Äíè òåðàïèè Âûðàæåííîñòü ýôôåêòà 60 40 Áàëëû Âûðàæåííîñòü ýôôåêòà îòðàæàþùèõ èõ ñèìïòîìîâ (8)) ñâèäåòåëüñòâóåò î áîëüøåé âûðàæåííîñòè ïñèõîñòèìóëèðóþùåãî ýôôåêòà ó áîëüíûõ ñî ñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè, îñîáåííî îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿþùåéñÿ íà 3 è 14 äíè òåðàïèè (ðèñ 2). Âåðîÿòíî, ñî ñòèìóëèðóþùèì äåéñòâèåì ïðåïàðàòà ñâÿçàíî è îñëàáëåíèå ó ýòèõ áîëüíûõ ê 14 äíþ òåðàïèè åãî âåãåòîíîðìàëèçóþùåãî ýôôåêòà è ïîçèòèâíîãî âëèÿíèÿ íà íàðóøåíèÿ ñíà. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî â ïðèâåäåííûõ íà ðèñóíêå äàííûõ íåò áîëüíûõ, êîòîðûì ïðåïàðàò îòìåíåí â ñâÿçè ñ ÿâëåíèÿìè «ãèïåðñòèìóëÿöèè». Ðàçëè÷èÿ, ïîäòâåðæäàþùèå áîëüøóþ âûðàæåííîñòü ó áîëüíûõ ñî ñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè ëè÷íîñòè àêòèâèðóþùåãî ýôôåêòà ïðåïàðàòà, òàêæå âûÿâëÿþòñÿ ïðè àíàëèçå òåðàïåâòè÷åñêîé äèíàìèêè ïîêàçàòåëåé ñàìî÷óâñòâèÿ, àêòèâíîñòè è íàñòðîåíèÿ (ìåòîäèêà ÑÀÍ) ïðè ñîïîñòàâèìîñòè àíêñèîëèòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè (øêàëû Ñïèëáåðãåðà-Õàíèíà, HARS, ASRS Zung) (ðèñ. 3). Òàêèì îáðàçîì, êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêèé àíàëèç îñîáåííîñòåé äåéñòâèÿ àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ «ïðîñòûìè» ïî ñòðóêòóðå òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè è ðàçëè÷íûìè èíäèâèäóàëüíîòèïîëîãè÷åñêèìè ÷åðòàìè ëè÷íîñòè ïîäòâåðæäàåò ðàíåå ïîëó÷åííûå äàííûå î ñïåêòðå åãî ïñè- 1 2 II 6 3 4 * * * * * * 30 100% II 20 80% 60% 2 40% 10 3 4 0 1 0. 20% 3. 7. 14. 3. 7. 14 . 21 . Äíè òåðàïèè Ðèñ. 3. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ äèíàìèêà ïîêàçàòåëåé ñàìî÷óâñòâèÿ, àêòèâíîñòè è íàñòðîåíèÿ è âûðàæåííîñòè òðåâîãè ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè Ïðèìå÷àíèÿ: I – áîëüíûå ñ àñòåíè÷åñêèìè, II – ñòåíè÷åñêèìè ïðåìîðáèäíûìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè; áàëëû: 1 – ñàìî÷óâñòâèå, 2 – àêòèâíîñòü, 3 – íàñòðîåíèå, 4 – ñèòóàöèîííàÿ òðåâîæíîñòü ïî ìåòîäèêå Ñïèëáåðãåðà-Õàíèíà, 5 – âûðàæåííîñòü òðåâîãè ïî øêàëå Ãàìèëüòîíà (HARS), 6 – îöåíêà òðåâîãè ïî øêàëå Öóíãà (ASRS Zung). *– äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé <0,05 0% 0. 5 21. Äíè òåðàïèè Ðèñ. 2. Äèíàìè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ýôôåêòîâ àôîáàçîëà Ïðèìå÷àíèÿ: I – áîëüíûå ñ àñòåíè÷åñêèìè, II – ñòåíè÷åñêèìè ïðåìîðáèäíûìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè. Ýôôåêòû: 1 – àíêñèîëèòè÷åñêèé, 2 – ïñèõîñòèìóëèðóþùèé, 3 – âëèÿíèÿ íà íàðóøåíèÿ íî÷íîãî ñíà, 4 – âåãåòîòðîïíûé. 42 Âåëè÷èíà Ò-êðèòåðèÿ ×àñòîòà, Ãö Ðèñ. 4. ÝÝÃ-ïðîôèëè òåñòîâîé äîçû àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè ÷åðòàìè Ïðèìå÷àíèÿ: δ, θ, α, β1, β2 – ðèòìû ÝÝÃ. Âåðòèêàëüíûå òî÷å÷íûå ëèíèè – ãðàíèöû ðèòìîâ. Ãîðèçîíòàëüíûå ïóíêòèðíûå ëèíèè – 0.05 óðîâåíü çíà÷èìîñòè ðåàêöèé. Ïðåðûâèñòàÿ ÷åðíàÿ ëèíèÿ – áîëüíûå ñ àñòåíè÷åñêèìè, ñïëîøíàÿ ÷åðíàÿ ëèíèÿ – áîëüíûå ñî ñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè ëè÷íîñòè. òîò äåëüòà è àëüôà ðèòìîâ (ðèñ.4). Ó áîëüíûõ ñ àñòåíè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè ÷åðòàìè îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå ýíåðãèè ÷àñòîò äåëüòà ðèòìà 3-3.5 Ãö è ïîâûøåíèå ïðåäñòàâëåííîñòè íèçêèõ ÷àñòîò àëüôà ðèòìà, òîãäà êàê ïðè íàëè÷èè ñòåíè÷åñêèõ ÷åðò âûÿâëÿëîñü ñíèæåíèå ýíåðãèè äåëüòà ðèòìà 0,5-1,5 Ãö è óâåëè÷åíèå ïðåäñòàâëåííîñòè âûñîêèõ ÷àñòîò àëüôà ðèòìà. Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå êîððåëÿöèé äèíàìèêè äåëüòà ðèòìà ñ íåñïåöèôè÷åñêèìè äëÿ ðàçíûõ êëàññîâ ïñèõîòðîïíûõ ñðåäñòâ àêòèâèðóþùèì èëè ñåäàòèâíûì ýôôåêòàìè (6, 30), óñèëåíèÿ íèçêèõ ÷àñòîò àëüôà ðèòìà ñ àíêñèîëèòè÷åñêèì ýôôåêòîì òèïè÷íûõ è àòèïè÷íûõ òðàíêâèëèçàòîðîâ (7), à îñëàáëåíèÿ ýòèõ ÷àñòîò â ñî÷åòàíèè ñ óñèëåíèåì âûñîêèõ ÷àñòîò àëüôà ðèòìà ñ àêòèâèðóþùèì äåéñòâèåì ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ (26), ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñëåäóþùèå ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó ëè÷íîñòíî-òèïîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè áîëüíûõ è èíäèâèäóàëüíîé âàðèàáåëüíîñòüþ äåéñòâèÿ àôîáàçîëà. Áîëüíûì ñ àñòåíè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè ÷åðòàìè ñîîòâåòñòâóåò ÝÝÃ-ðåàêöèÿ òðàíêâèëèçèðóþùåãî òèïà áåç ïðèçíàêîâ íåñïåöèôè÷åñêîé ñåäàöèè èëè àêòèâàöèè, â òî âðåìÿ êàê áîëüíûì ñ ÷åðòàìè ñòåíè÷íîñòè – ïñèõîñòèìóëèðóþùèé ýôôåêò, ñî÷åòàþùèéñÿ ñ êîìïîíåíòîì íåñïåöèôè÷åñêîé àêòèâàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû ÝÝÃ-àíàëèçà èíäèâèäóàëüíûõ ðàçëè÷èé äåéñòâèÿ àôîáàçîëà ïîäòâåðæäàþò ïîëó÷åííûå êëèíè÷åñêèå äàííûå. Ïðè àíàëèçå òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè àôîáàçîëà â çàâèñèìîñòè îò ëè÷íîñòíûõ îñîáåííîñòåé (ðèñ.5) óñòàíîâëåíî, ÷òî áîëåå âûñîêèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ äîñòèãàëèñü ó áîëüíûõ ñ òðåâîæíûìè è òðåâîæíî-àñòåíè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè è àñòåíè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè ÷åðòàìè. Ó áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû îòìå÷àëîñü âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ñ ïðàêòè÷åñêè ïîëíîé ðåäóêöèåé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè (80%) èëè óìåðåííîå óëó÷øåíèå (20%). Ó áîëüíûõ ñî ñòåíè÷åñêèìè ëè÷íîñòíûìè ÷åðòàìè ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè áûëà íåñêîëüêî íèæå: âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íàáëþäàëîñü ó 54% áîëüíûõ, óìåðåííîå – ó 18,2%, íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå – ó 9,1%, à ó 18,2% áîëüíûõ îòìå÷àëîñü óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â ñâÿçè ñ óñèëåíèåì òðåâîãè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, óõóäøåíèåì íî÷íîãî ñíà. Òàêèå îáîñòðåíèÿ ñîñòîÿíèÿ, ïðîÿâëÿþùèåñÿ, ïðåæäå âñåãî â óñèëåíèè òðåâîãè, îáúÿñ90% 80% 1 70% 60% 1 50% 40% 30% 20% 2 2 5 3 10% 3 0% I 4 5 4 II Ðèñ. 5. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè ÷åðòàìè Ïðèìå÷àíèÿ: I – áîëüíûå ñ àñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè, II – áîëüíûå ñî ñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè; 1– âûðàæåííîå óëó÷øåíèå, 2 – óìåðåííîå óëó÷øåíèå, 3 – íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå, 4 – îòñóòñòâèå ýôôåêòà, 5 – óõóäøåíèå. 43 íÿþòñÿ íàëè÷èåì ó àôîáàçîëà àêòèâèðóþùåãî êîìïîíåíòà è ÿâëÿþòñÿ õàðàêòåðíûìè äëÿ äåéñòâèÿ ñòèìóëÿòîðîâ (8). Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîäòâåðæäàþò ðàíåå ñôîðìóëèðîâàííîå ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî èçó÷åíèå ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ïðè ñîñòîÿíèÿõ, ïîëÿðíûõ ïî îïðåäåëåííûì êëèíè÷åñêèì ïàðàìåòðàì, ïîçâîëÿåò áîëåå ïîëíî âûÿâëÿòü îñîáåííîñòè èõ ôàðìàêîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (14). Óñòàíîâëåííûå â êëèíèêå çàêîíîìåðíîñòè èíäèâèäóàëüíîé âàðèàáåëüíîñòè ïñèõîòðîïíîãî äåéñòâèÿ àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ ïîëÿðíûìè ÷åðòàìè ïðåìîðáèäíîé ëè÷íîñòè äîïîëíÿþò ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé, ïîêàçàâøèõ, ÷òî òðàíêâèëî-àêòèâèðóþùèé ýôôåêò ïðåïàðàòà ðåàëèçóåòñÿ ó æèâîòíûõ ñ «ïàññèâíûì» ôåíîòèïîì ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâîé ðåàêöèè (19, 23, 31). Ïîÿâëåíèå àíêñèîëèòè÷åñêîãî ýôôåêòà àôîáàçîëà ó áîëüíûõ íå òîëüêî ñ àñòåíè÷åñêèìè, íî è ñî ñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè, âåðîÿòíî, ìîæíî îáúÿñíèòü îáùèìè ìåõàíèçìàìè àíêñèîãåíåçà ïðè òðåâîæíûõ ðàññòðîéñòâàõ ê êîòîðûì àäðåñóåòñÿ äåéñòâèå ïðåïàðàòà (19), à òàêæå òðàíñôîðìàöèåé ñèñòåì àäàïòàöèè ó èñõîäíî ñòðåññ-óñòîé÷èâûõ ñóáúåêòîâ ïðè âîçäåéñòâèè ñòðåññîãåííûõ ôàêòîðîâ (16) è íàðóøåíèåì ìåõàíèçìîâ ôîðìèðîâàíèÿ ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâûõ ðåàêöèé ïðè ðàçâèòèè íåâðîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (8). Çàêëþ÷åíèå  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îñîáåííîñòåé ïðîÿâëåíèÿ äåéñòâèÿ àôîáàçîëà ó áîëüíûõ ñ «ïðîñòûìè» ïî ñòðóêòóðå òðåâîæíûìè ðàññòðîéñòâàìè è ðàçëè÷íûìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè ÷åðòàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî îíî îïðåäåëÿåòñÿ ó áîëüíûõ ñ àñòåíè÷åñêèìè è ñòåíè÷åñêèìè èíäèâèäóàëüíî-òèïîëîãè÷åñêèìè ÷åðòàìè àíêñèîëèòè÷åñêèì, ïñèõîñòèìóëèðóþùèì ýôôåêòàìè èëè èõ ñî÷åòàíèåì. Ïîêàçàíî ïðåîáëàäàíèå ó áîëüíûõ ñ àñòåíè÷åñêèìè ÷åðòàìè àíêñèîëèòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà äåéñòâèÿ àôîáàçîëà, à ó ïàöèåíòîâ ñ ÷åðòàìè ëè÷íîñòè ñòåíè÷åñêîãî òèïà ïñèõîñòèìóëèðóþùåãî ýôôåêòà. Âûÿâëåííûå çàêîíîìåðíîñòè èíäèâèäóàëüíûõ ðàçëè÷èé â äåéñòâèè àôîáàçîëà ïîçâîëÿþò ïîëàãàòü, ÷òî ñòèìóëèðóþùèé êîìïîíåíò åãî ïñèõîòðîïíîãî ýôôåêòà âåðîÿòíî èìååò ñõîäñòâî ñî ñïåöèôè÷åñêèì ýôôåêòîì ïñèõîñòèìóëÿòîðîâ, òàêæå áîëåå îò÷åòëèâî ðåàëèçóþùèõñÿ ó ëèö ñî ñòåíè÷åñêèìè (âîçáóäèìûìè) ÷åðòàìè (15). ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ íûõ ñ íåïñèõîòè÷åñêèìè òðåâîæíûìè è àïàòîàäèíàìè÷åñêèìè äåïðåññèÿìè // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà. – 2001. – Ò.101, ¹ 8. – Ñ.19–24. 15. Ñàôàðîâà Ò.Ï. Êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêîå îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèðîâàííîé ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè áîëüíûõ ñ àñòåíè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Àâòîðåô. äèññ. ... êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 1997. – 23 ñ. 16. Ñåðåäåíèí Ñ.Á., Áàäûøòîâ Á.À., Íåçíàìîâ Ã.Ã. è ñîàâò. Âîçìîæåí ëè ïðîãíîç èíäèâèäóàëüíîé ñòðåññîóñòîé÷èâîñòè ïî îöåíêå ýôôåêòîâ ìàëûõ äîç áåíçîäèàçåïèíîâ â ìîäåëèðóåìîé ýìîöèîãåííîé îáñòàíîâêå? // Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ. – 2001. – Ò. 64, ¹ 2. – Ñ. 3–10. 17. Ñåðåäåíèí Ñ.Á., Áëåäíîâ Þ.À., Áàäûøòîâ Á.À. è ñîàâò. Ôàðìàêîãåíåòèêà ýìîöèîíàëüíî-ñòðåññîâûõ ðåàêöèé // Áèîëîãè÷åñêèå îñíîâû èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ïñèõîòðîïíûì ñðåäñòâàì. – Ðîñòîâ-íà-Äîíó, 1990. – Ñ. 46–47. 18. Ñåðåäåíèí Ñ.Á., Âåäåðíèêîâ À.À. Âëèÿíèå ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ íà ïîâåäåíèå èíáðåäíûõ ìûøåé â óñëîâèÿõ ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà // Áþëë. ýêñïåðèì. áèîë. è ìåä. –1979. – ¹ 6. – Ñ. 76–89. 19. Ñåðåäåíèí Ñ.Á., Âîðîíèíà Ò.À., Íåçíàìîâ Ã.Ã. è ñîàâò. Ôàðìàêîãåíåòè÷åñêàÿ êîíöåïöèÿ àíêñèîñåëåêòèâíîãî ýôôåêòà // Âåñòíèê ÐÀÌÍ. – 1998. – ¹ 11. – Ñ. 3–9. 20. Ñîá÷èê Ë.Í. Ââåäåíèå â ïñèõîëîãèþ èíäèâèäóàëüíîñòè. – Ì.: Èíñòèòóò ïðèêëàäíîé ïñèõîëîãèè, 1997. – 480 ñ. 21. Ñþíÿêîâ Ñ.À., Òåëåøîâà Å.Ñ., Ñàôàðîâà Ò.Ï. è ñîàâò. Èíäèâèäóàëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü êëèíè÷åñêèõ ýôôåêòîâ òðàíêâèëèçàòîðîâ ó áîëüíûõ ñ ïñèõè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè íåâðîòè÷åñêîãî óðîâíÿ // Ìàòåðèàëû êîíôåðåíöèè: Êëèíè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûå âîïðîñû ïîãðàíè÷íîé ïñèõèàòðèè. – Ñòàâðîïîëü,1993. – Ñ.154–157. 22. Õàíèí Þ.Ë. Êðàòêîå ðóêîâîäñòâî ê ïðèìåíåíèþ øêàëû ðåàêòèâíîé è ëè÷íîñòíîé òðåâîæíîñòè Ã.Ä. Ñïèëáåðãåðà. – Ë., 1976. – Ñ. 5–21. 23. ßðêîâà Ì.À. Èçó÷åíèå àíêñèîëèòè÷åñêèõ ñâîéñòâ ïðîèçâîäíûõ 2-ìåðêàïòîáåíç-èìèäàçîëà. Àâòîðåô. äèññ. ... êàíä. ìåä. íàóê. – Ì.,1996. – 25 ñ. 24. Eysenck H.J. Experiments with drugs. Studies in the relation between personality, learning theory and drug action. – Oxford, 1963. – 421 p. 25. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating // Br. Soc. Med. Psychol. – 1959. – Vol. 32. – P. 50–55. 26. Herrman W.M. Classification of psychopharmacology in clinical pharmacological experiments // Advances in Pharmaco-EEG / F.Krijzer, W.M.Herrmann (Eds.). – IPEG, 1996. – P. 85–106. 27. Mironov S.A., Badychtov B.A. Study of bromantan and sydnocarb effects variability in mice of different inbred strains // Abstracts. Second 1. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À. Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ òðàíêâèëèçàòîðîâ. – M.: Ìåäèöèíà, 1973. – 334 ñ. 2. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À., Êëûãóëü Ò.À., Ïðîêóäèí Â.Í. Êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà òðàíêâèëèçàòîðîâ // Ìîäåëèðîâàíèå íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. – Ì., 1970. – Ñ.160–188. 3. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À., Ðóäåíêî Ã.Ì., Íåçíàìîâ Ã.Ã. è ñîàâò. Óíèôèöèðîâàííàÿ ñèñòåìà îöåíêè êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ ó áîëüíûõ ñ ïîãðàíè÷íûìè íåðâíîïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. – Ì.,1984. – Ñ. 69. 4. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À., Õðóëåíêî-Âàðíèöêèé È.Î., Óâàðîâà Ë.Ã. Çàâèñèìîñòü äåéñòâèÿ òðàíêâèëèçàòîðîâ îò íåêîòîðûõ îñîáåííîñòåé ñòðóêòóðû ëè÷íîñòè ó áîëüíûõ ñ ïîãðàíè÷íûìè ñîñòîÿíèÿìè // Æóðí. íåâðîïàòîë. è ïñèõèàòð. – 1984. – ¹ 9. – Ñ. 1367–1376. 5. Áîáêîâ Þ.Ã., Âèíîãðàäîâ Â.Ì. Ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ óòîìëåíèÿ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1984. – Ñ. 208. 6. Áîáêîâà Â.Â. Îñîáåííîñòè ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïðè íåâðîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ. Àâòîðåô. äèññ. ... äîêò. ìåä. íàóê. – Ë., 1971. – 43 ñ. 7. Áî÷êàðåâ Â.Ê., Íåçíàìîâ Ã.Ã. Ñîîòíîøåíèå ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ ýôôåêòîâ áåíçîäèàçåïèíîâûõ òðàíêâèëèçàòîðîâ ó áîëüíûõ ñ ïñèõè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè íåâðîòè÷åñêîãî óðîâíÿ // Ýêñïåðèìåíò.è êëèíè÷.ôàðìàêîëîãèÿ. – 1995. – Ò. 58, ¹ 4. – Ñ. 18–22. 8. Âàëüäìàí À.Â., Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À. Ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ íåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. – Ì.: Ìåäèöèíà. – 1987. – 288 ñ. 9. Âàëüäìàí À.Â., Êîçëîâñêàÿ Ì.Ì., Ìåäâåäåâ Ä.Ñ. Ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ ðåãóëÿöèÿ ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1979. – 359 c. 10. Ãèäàçåïàì / ïîä ðåä. Ñ.À.Àíäðîíàòè, Ò.À. Âîðîíèíîé, Í.ß. Ãîëîâåíêî è ñîàâò. – Êèåâ.: Íàóêà äóìêà, 1992. – 200 ñ. 11. Äîñêèí Â.À., Ëàâðåíòüåâà Í.À., Ìèðîøíèêîâ Í.Ï. è ñîàâò. Òåñò äèôôåðåíöèðîâàííîé ñàìîîöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ // Âîïðîñû ïñèõîëîãèè. – 1973. – ¹ 6. – Ñ.141–145. 12. Êîëîòèëèíñêàÿ Í.Â. Êëèíèêî-ôàðìàêîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íîâîìó áåíçîäèàçåïèíîâîìó òðàíêâèëèçàòîðó ãèäàçåïàìó // Àâòîðåô. äèññ. ... êàíä. ìåä. íàóê. – Ì.,1995. – 28 ñ. 13. Íåçíàìîâ Ã.Ã., Ñþíÿêîâ Ñ.À., ×óìàêîâ Ä.Â. è ñîàâò. Ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ ñåëåêòèâíîãî àíêñèîëèòèêà àôîáàçîë // Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ. – 2001. – Ò. 64, ¹ 2. – Ñ.15–19. 14. Íåçíàìîâ Ã.Ã., Ñþíÿêîâ Ñ.À., Òåëåøîâà Å.Ñ. è ñîàâò. Òåðàïåâòè÷åñêîå äåéñòâèå è ýôôåêòèâíîñòü ôåâàðèíà (ôëóâîêñàìèíà) ó áîëü- 44 30. Saletu B. Pharmacodynamics and EEG // Advances in PharmacoEEG / F.Krijzer, W.M.Herrmann (Eds.). – IPEG, 1996. – P. 187–204. 31. Seredenin S.B., Blednov Y.A. A pharmacogenetic approach to the design of new selective, anxiolytic drugs // Biological basis of individual sensitivity to psychotropic drugs. – 1994. – P. 25–38. 32. Zung W.W.K. A rating instrument for anxiety disorders // Psychosomatics. – 1971. – Vol. 12. – P. 371–379. 33. Janhe W. Response variability of psychotropic drugs. – Oxford, 1983. – 149 p. International Conference. Biological basis of individual sensitivity to psychotropic drugs. – Moscow, 1993. – Ð. 66. 28. National Institute of Mental Health: 12-CGI. Clinical Global Impression // ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology / W.Guyo (Ed.). – Rockville, Maryland, 1976. – P. 217–222. 29. Neznamov G.G., Bochcarev V.K., Seredenin S.B. Individual variability in the effects of single-dose tranquilisers in neurotic patients: clinical, electroencephalographic and prognostic aspects // Biological basis of individual sensitivity to psychotropic drugs / S.B.Seredenin, V.Longo, G.Gavigraghi (Eds.). – Edinburgh, 1994. – P.151–159. EFFECTS OF ANXIOLYTIC AFOBAZOL IN PATIENTS WITH DIFFERENT PERSONALITY CHARACTERISTICS S. A. Syunyakov, D. V. Chumakov, V. K. Bochkaryov, T. N. Boyarshinova, G. G. Neznamov of Afobazol suggest that its stimulating properties could resemble specific effects of stimulators, which are also more prominent in persons with sthenic traits. Anxiolytic effects in patients with sthenic traits could also be explained by common mechanisms of anxiogenesis in anxious disorders, which happen to be the target of the drug, as well as by transformation of adaptation systems in initially stressresistant subjects under the influence of stress factors and deregulated mechanisms of emotional and stress reactions in the development of neurotic conditions. The paper reports the results of a standardized clinicopharmacological investigation of the properties of Afobazol in patients with generalized anxiety disorders and neurasthenia, and different (sthenic and asthenic) personality characteristics. It has been found that the effects of treatment depend in these patients on anxiolytic, stimulating properties, or their combination. In patients with asthenic characteristics anxiolytic properties of Afobazol prevail, while in patients with sthenic characteristics stimulating effects dominate. The established regularities concerning individual differences in the effects 45 ÓÄÊ 616.89–085:615.214 ËÅ×ÅÍÈÅ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÈ ÏÐÎËÎÍÃÈÐÎÂÀÍÍÛÌ ÈÍÚÅÊÖÈÎÍÍÛÌ ÐÈÑÏÅÐÈÄÎÍÎÌ: ÎÒÊÐÛÒÎÅ 12-ÌÅÑß×ÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÅÐÂÎÃÎ ÏÐÎËÎÍÃÈÐÎÂÀÍÍÎÃÎ ÀÍÒÈÏÑÈÕÎÒÈÊÀ ÂÒÎÐÎÃÎ ÏÎÊÎËÅÍÈß* Â. Â. Ôëåéøõàêåð1, Ì. Ýðäåêåíñ2, Ê. Êàð÷åð3, Ã. Ðåìèíãòîí4 , Ï.-Ì. Ëîðêà5, Â. Õðçàíîâñêèé6, Ñ. Ìàðòèí7, Î. Ãåôâåðò8 1 Àâñòðèÿ, 2 Áåëüãèÿ, 3 ÑØÀ, 4 Êàíàäà, 5 Ôðàíöèÿ, 6 Ïîëüøà, 7 Âåëèêîáðèòàíèÿ, 8 Øâåöèÿ Ìíîãèå áîëüíûå øèçîôðåíèåé, ïîëó÷àþùèå äëèòåëüíóþ àíòèïñèõîòè÷åñêóþ òåðàïèþ è ðàñöåíèâàþùèåñÿ âðà÷àìè êàê ñèìïòîìàòè÷åñêè ñòàáèëüíûå, íå äîñòèãàþò îïòèìàëüíûõ óðîâíåé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (21, 38). Ê íàèáîëåå èçâåñòíûì ïðè÷èíàì òàêîãî ÷àñòè÷íîãî óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ îòíîñÿòñÿ: íåñîáëþäåíèå ðåæèìà òåðàïèè ïåðîðàëüíûìè ôîðìàìè àíòèïñèõîòèêîâ è ÷àñòè÷íûé êëèíè÷åñêèé îòâåò íà àíòèïñèõîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Áîëåå 35% ïàöèåíòîâ íà÷èíàþò íàðóøàòü ðåæèì òåðàïèè â òå÷åíèå ïåðâûõ 4–6 íåäåëü ëå÷åíèÿ, à â òå÷åíèå äâóõ ëåò 75% òîëüêî ÷àñòè÷íî ñîáëþäàþò ðåêîìåíäîâàííûé ðåæèì òåðàïèè (4). Ïîñëåäñòâèÿ íåïîñòîÿííîãî èëè ÷àñòè÷íîãî ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ íà÷èíàþòñÿ ñ âîçâðàòà ñèìïòîìîâ (9) è ñíèæåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, íàèáîëåå ñåðüåçíûìè ÿâëÿþòñÿ îáîñòðåíèå è ãîñïèòàëèçàöèÿ (2). Íà ñîáëþäåíèå ïàöèåíòîì ðåæèìà òåðàïèè ìîãóò âëèÿòü òàêèå ôàêòîðû, êàê íàëè÷èå êðèòèêè ê ñîáñòâåííîìó ñîñòîÿíèþ (35), óäîáñòâî äîçèðîâàíèÿ ïðåïàðàòà (35), ïîáî÷íûå ýôôåêòû òåðàïèè (5) è âçàèìîîòíîøåíèÿ âðà÷-ïàöèåíò. Äâà âàæíûõ äîñòèæåíèÿ â ôàðìàêîëîãè÷åñêîì ëå÷åíèè øèçîôðåíèè ïûòàëèñü ïðåîäîëåòü ïðîáëåìó íåñîáëþäåíèÿ ðåæèìà òåðàïèè: ñîçäàíèå â 1960õ äåïîíèðîâàííûõ àíòèïñèõîòèêîâ è ñîâñåì íåäàâíî – àíòèïñèõîòèêîâ âòîðîãî ïîêîëåíèÿ. Ñóùåñòâåííûì ïðåèìóùåñòâîì äåïîíèðîâàííûõ àíòèïñèõîòèêîâ ñòàëî óìåíüøåíèå ñóòî÷íûõ êîëåáàíèé ïëàçìåííîé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà, ÷òî îáåñïå÷èëî óëó÷øåíèå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè, îäíîâðåìåííî ðåøèâ ïðîáëåìó ìîíèòîðèíãà ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà òåðàïèè (22). Áîëåå òîãî, áûëî âûäâèíóòî ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî äåïîíèðîâàííûå ôîðìû áîëåå ýôôåêòèâíû ñâîèõ ïåðîðàëüíûõ ýêâèâàëåíòîâ (10). Äî ñåãîäíÿøíåãî äíÿ âñå äåïî ïðåäñòàâëÿëè ñîáîé ïðîëîíãèðîâàííûå ôîðìû òðàäèöèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ è íåñëè â ñåáå âñå íåäîñòàòêè êëàññà: îãðàíè÷åííóþ ýôôåêòèâíîñòü è ïëîõóþ ïåðåíîñèìîñòü, âêëþ÷àþùóþ ýêñòðàïèðàìèäíûå ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ (ÝÏÑ). Íåðåäêî äåïî òðàäèöèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ ñâÿçûâàþò ñ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè è äðóãèìè ÿâëåíèÿìè â ìåñòå èíôåêöèè (4, 18). Âñå ýòè ôàêòîðû îãðàíè÷èâàëè ïðèìåíåíèå äåïî òðàäèöèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ. Àíòèïñèõîòèêè âòîðîãî ïîêîëåíèÿ âûçûâàëè çíà÷èòåëüíî ìåíüøå ÝÏÑ, ÷åì òðàäèöèîííûå íåéðîëåïòèêè, è îáëàäàëè îïðåäåëåííûìè ïðåèìóùåñòâàìè â ýôôåêòèâíîñòè ïåðåä ïðåïàðàòàìè ïðåäøåñòâóþùåãî ïîêîëåíèÿ êàê â îñòðîé, òàê è ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè.  íåäàâíî ïðîâåäåííîì èññëåäîâàíèè ïî ïðåäîòâðàùåíèþ îáîñòðåíèé (8) ÷àñòîòà îáîñòðåíèé â òå÷åíèå 1 ãîäà òåðàïèè áûëà äîñòîâåðíî íèæå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ðèñïåðèäîí, ÷åì ó ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì òðàäèöèîííûì íåéðîëåïòèêîì – ãàëîïåðèäîëîì. Ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí, ïåðâûé ïðîëîíãèðîâàííûé àíòèïñèõîòèê âòîðîãî ïîêîëåíèÿ, ñîåäèíèë â ñåáå ïðåèìóùåñòâà ïðîëîíãèðîâàííîé ôîðìû è ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ. J.M.Kane et al. (24) íåäàâíî ïðåäñòàâèë ðåçóëüòàòû 12-íåäåëüíîãî äâîéíîãî ñëåïîãî ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîãî èññëåäîâàíèÿ, ïîäòâåðæäàþùåãî, ÷òî ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí â äîçàõ 25, 50 è 75 ìã äîñòîâåðíî ýôôåêòèâíåå ïëàöåáî â óìåíüøåíèè òÿæåñòè ñèìïòîìîâ øèçîôðåíèè è õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ ïàöèåíòàìè.  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè ìû èçó÷àëè äîëãîñðî÷íóþ áåçîïàñíîñòü, ïå- *Ðàñøèðåííûé ðåôåðàò ñòàòüè, îïóáëèêîâàííîé â Journal of Clinical Psychiatry. – 2003. – Vol. 64, N 10. – P. 1250–1257, ïðåäîñòàâëåí êîìïàíèåé ßíññåí Ôàðìàöåâòèêà Í.Â. 46 ðåíîñèìîñòü è ýôôåêòèâíîñòü ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà. öèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ íà ïðîòÿæåíèè 1 ëå÷åáíîãî öèêëà ïåðåä ñêðèíèíãîì, òàêæå ñ÷èòàëèñü íåïîäõîäÿùèìè äëÿ âûáîðêè äàííîãî èññëåäîâàíèÿ. Îò êàæäîãî ïàöèåíòà ëèáî îôèöèàëüíîãî ïðåäñòàâèòåëÿ ïàöèåíòà áûëî ïîëó÷åíî ïèñüìåííîå èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå. Ìåòîä Äèçàéí îòêðûòîãî 12-ìåñÿ÷íîãî ìåæäóíàðîäíîãî (ñòðàíû Åâðîïû è Êàíàäà) ìóëüòèöåíòðîâîãî èññëåäîâàíèÿ áûë ðàçðàáîòàí äëÿ îöåíêè äîëãîñðî÷íîé áåçîïàñíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà, ââîäèìîãî â âèäå âíóòðèìûøå÷íûõ èíúåêöèé 25, 50 èëè 75 ìã êàæäûå äâå íåäåëè.  òå÷åíèå 2-íåäåëüíîãî ïåðèîäà âêëþ÷åíèÿ ïðåêðàùàëàñü òåðàïèÿ ëþáûì àíòèïñèõîòèêîì êðîìå ðèñïåðèäîíà, ïàöèåíòàì, ðàíåå íå ïîëó÷àâøèì ðèñïåðèäîí, ïðåïàðàò íàçíà÷àëñÿ ïåðîðàëüíî â ãèáêèõ äîçàõ îò 1 äî 6 ìã/ñóò.  íà÷àëå 12-ìåñÿ÷íîãî ïåðèîäà èññëåäîâàíèÿ ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå äî 2 ìã ïåðîðàëüíîãî ðèñïåðèäîíà, áûëè ïåðåâåäåíû íà 25 ìã ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà, ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå 2–4 ìã/ñóò ïåðîðàëüíîãî ðèñïåðèäîíà, áûëè ïåðåâåäåíû íà 50 ìã, à ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå 4–6 ìã, áûëè ïåðåâåäåíû íà äîçó â 75 ìã. Èññëåäîâàòåëü ìîã ñêîððåêòèðîâàòü äîçó ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà â ëþáîé ìîìåíò, êîãäà ñ÷èòàë ýòî íåîáõîäèìûì. Ïàöèåíòû ïðîäîëæàëè ïîëó÷àòü ïåðîðàëüíûé ðèñïåðèäîí (1–6 ìã ïî ðåøåíèþ èññëåäîâàòåëÿ) â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 èëè 3 íåäåëü â íà÷àëå 12-ìåñÿ÷íîãî ïåðèîäà èññëåäîâàíèÿ. Òàêæå äîïóñêàëñÿ âðåìåííûé ïðèåì ïåðîðàëüíîãî ðèñïåðèäîíà íà ïðîòÿæåíèè èññëåäîâàíèÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ñèìïòîìîâ îáîñòðåíèÿ, åñëè èññëåäîâàòåëü ñ÷èòàë ïîäîáíóþ ìåðó íåîáõîäèìîé. Èññëåäóåìûé ïðåïàðàò Èíúåêöèè ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé âîäíóþ ñóñïåíçèþ, ñîäåðæàùóþ ðèñïåðèäîí íà ìàòðèöå èç ãëèêîëèê-ëàêòàòíîãî êîïîëèìåðà. Ïîñëå âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ êîïîëèìåð ìåäëåííî ðàçðóøàåòñÿ, ïîñòåïåííî âûñâîáîæäàÿ ðèñïåðèäîí è ñîçäàâàÿ åãî ñòàáèëüíûå êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå. Êîíå÷íûìè ïðîäóêòàìè äåãðàäàöèè ïîëèìåðà ÿâëÿþòñÿ óãëåêèñëûé ãàç è âîäà. Èññëåäîâàíèÿ ñ åäèíè÷íîé äîçîé ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà äåìîíñòðèðóþò, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ àêòèâíîé ôðàêöèè (ðèñïåðèäîí ïëþñ 9-ãèäðîêñèðèñïåðèäîí) â ïëàçìå íà÷èíàåò ïîâûøàòüñÿ ÷åðåç 3 íåäåëè ïîñëå èíúåêöèè, ïèêîâûå êîíöåíòðàöèè äîñòèãàþòñÿ ìåæäó 4 è 6 íåäåëÿìè (12). Ýòè ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå îñîáåííîñòè ãîâîðÿò î òîì, ÷òî îïòèìàëüíûé èíòåðâàë ìåæäó èíúåêöèÿìè äëÿ ñîçäàíèÿ íàèáîëåå ñòàáèëüíûõ êîíöåíòðàöèé â ïëàçìå â òå÷åíèå äîëãîãî âðåìåíè ñîñòàâëÿåò 2 íåäåëè, è ÷òî â òå÷åíèå ëàòåíòíîãî ïåðèîäà ïîñëå ïåðâîé èíúåêöèè òðåáóåòñÿ àíòèïñèõîòè÷åñêîå «ïðèêðûòèå». Ê ïðåïàðàòàì, îòëè÷íûì îò ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà, êîòîðûå ìîãëè áûòü íàçíà÷åíû â ïåðèîä èññëåäîâàíèÿ ïî ðåøåíèþ èññëåäîâàòåëÿ, îòíîñèëèñü ñíîòâîðíûå ñðåäñòâà, àíòèïàðêèíñîíè÷åñêèå ïðåïàðàòû, àíòèäåïðåññàíòû, ñòàáèëèçàòîðû íàñòðîåíèÿ, ïðîïðàíîëîë äëÿ êîððåêöèè àêàòèçèè, áåíçîäèàçåïèíû ïðè àæèòàöèè è áåññîííèöå. Ïàöèåíòû Ñóáúåêòàìè èññëåäîâàíèÿ áûëè ïàöèåíòû ñòàðøå 18 ëåò ñ äèàãíîçîì øèçîôðåíèÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ êðèòåðèÿìè DSM-IV (1). Êàæäûé ïàöèåíò ïîëó÷àë ñòàáèëüíóþ äîçó àíòèïñèõîòèêà íà ïðîòÿæåíèå êàê ìèíèìóì 4 íåäåëü ïåðåä ñêðèíèíãîâûì âèçèòîì è áûë ðàñöåíåí âðà÷îì êàê ñèìïòîìàòè÷åñêè ñòàáèëüíûé. Ðåçóëüòàòû ñòàíäàðòíûõ ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ äîëæíû áûëè áûòü â ïðåäåëàõ íîðìû, åñëè èìåëèñü îòêëîíåíèÿ, òî ïàöèåíò âêëþ÷àëñÿ â èññëåäîâàíèå, òîëüêî åñëè ýòè îòêëîíåíèÿ ðàñöåíèâàëèñü èññëåäîâàòåëåì êàê êëèíè÷åñêè íå çíà÷èìûå. Ïàöèåíòû èñêëþ÷àëèñü èç èññëåäîâàíèÿ â ñëó÷àå âûÿâëåíèÿ çàâèñèìîñòè îò ïñèõîàêòèâíûõ âåùåñòâ, ðàçâèòèÿ ïîçäíåé äèñêèíåçèè èëè íàëè÷èÿ â àíàìíåçå óêàçàíèé íà çëîêà÷åñòâåííûé íåéðîëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì (ÇÍÑ), ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ èçìåíåíèé íà ýëåêòðîêàðäèîãðàììå (ÝÊÃ); èñêëþ÷àëèñü òàêæå áåðåìåííûå (èëè âîçìîæíî áåðåìåííûå) è êîðìÿùèå ãðóäüþ æåíùèíû. Òàêæå èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû ñ óêàçàíèåì íà òÿæåëûå àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè â àíàìíåçå, âêëþ÷àÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ðèñïåðèäîíó, ëèáî óêàçàíèå â àíàìíåçå íà îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêîãî îòâåòà íà ðèñïåðèäîí. Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå êëîçàïèí â 2-ìåñÿ÷íûé ïåðèîä ïåðåä ñêðèíèíãîì, èëè äåïî òðàäè- Îöåíêà Ñïîíòàííûå ñîîáùåíèÿ î ïîáî÷íûõ ÿâëåíèÿõ çàïèñûâàëèñü èññëåäîâàòåëåì êàæäûå 2 íåäåëè. Ê ñåðüåçíûì ïîáî÷íûì ÿâëåíèÿì îòíîñèëè òå, êîòîðûå ïðèâîäèëè ê ñìåðòè èëè óãðîæàëè æèçíè ïàöèåíòà, òðåáîâàëè ãîñïèòàëèçàöèè èëè óäëèíåíèÿ ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè, ïðèâîäèëè ê âðåìåííîé èëè ñòîéêîé íåòðóäîñïîñîáíîñòè èëè íåäååñïîñîáíîñòè. Òÿæåñòü ÝÏÑ îïðåäåëÿëàñü ñ ïîìîùüþ Øêàëû îöåíêè ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ (ESRS) (18), êîòîðàÿ çàïîëíÿëàñü åæåìåñÿ÷íî â òå÷åíèå ïåðâûõ òðåõ ìåñÿöåâ èññëåäîâàíèÿ, äàëåå – êàæäûå 3 ìåñÿöà. Ôèêñèðîâàëè îáùèé áàëë è ôàêòîðíûå áàëëû (19) ESRS. Ôàêòîð 1 (ïàðêèíñîíèçì 1) âêëþ÷àë ñëåäóþùèå ïóíêòû ESRS: áðàäèêèíåçèÿ, ýêñïðåññèâíûå íåïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ, ïîõîäêà è ïîçà, ðèãèäíîñòü è ïîñòóðàëüíàÿ ñòàáèëüíîñòü. Ôàêòîð 2 (äèñêèíåçèÿ 1) âêëþ÷àë ùå÷íî-ãóáíûå äâèæåíèÿ, æåâàòåëüíûå äâèæåíèÿ, äâèæåíèÿ ÿçûêà è äðóãèå äâèæåíèÿ. Ôàêòîð 3 (äèñêèíåçèÿ 2) âêëþ÷àë äâèæåíèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, òóëîâèùà è âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Ôàêòîð 4 (ïàðêèíñîíèçì 2) âêëþ÷àë 47 òðåìîð, àêàòèçèþ è ñëþíîòå÷åíèå. Ôàêòîð 5 (äèñòîíèÿ) âêëþ÷àë îñòðóþ òîðñèîííûå äèñòîíèþ è íåîñòðóþ/õðîíè÷åñêóþ/ïîçäíþþ äèñêèíåçèþ. ÝÊà ñíèìàëè ïðè ñêðèíèíãå, â èñõîäíîì ñîñòîÿíèè, ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ è â êîíöå èññëåäîâàíèÿ. Ïàöèåíòîâ âçâåøèâàëè ïðè ñêðèíèíãîâîì âèçèòå, ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ è â êîíöå èññëåäîâàíèÿ. Ïàöèåíòû îöåíèâàëè áîëü â ìåñòå èíúåêöèè ïî 100 ìì âèçóàëüíî-àíàëîãîâîé øêàëå (0=îòñóòñòâèå áîëè, 100=íåïåðåíîñèìàÿ áîëü). Èññëåäîâàòåëè îöåíèâàëè ïîêðàñíåíèå, áîëåçíåííîñòü, ïðèïóõëîñòü è íàïðÿæåíèå ïðè ïàëüïàöèè â ìåñòå èíúåêöèè. Êàæäûé ïîêàçàòåëü îöåíèâàëñÿ ïî øêàëå îò 0 (îòñóòñòâèå) äî 3 (òÿæåëîå ñîñòîÿíèå). Ýôôåêòèâíîñòü îöåíèâàëàñü êàæäûå 3 ìåñÿöà ïî øêàëå PANSS (29, 25), åæåìåñÿ÷íî ïðîâîäèëàñü îöåíêà ïî øêàëå CGI-S (17). Êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå îïðåäåëÿëîñü êàê ðåäóêöèÿ îáùåãî áàëëà ïî PANSS íà >20%. PANSS è ESRS. Èçìåíåíèÿ îáùåãî áàëëà PANSS è îòäåëüíûõ ôàêòîðîâ àíàëèçèðîâàëèñü ñ ïîìîùüþ ïàðíîãî t òåñòà. Ðåçóëüòàòû Èç 663 áîëüíûõ øèçîôðåíèåé, ïðîøåäøèõ ñêðèíèíã, 615 ïîëó÷èëè õîòÿ áû 1 èíúåêöèþ ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà (òàáë. 1).  ïðîøëîì èç 615 ïàöèåíòîâ 481 ïîëó÷àëè ïåðîðàëüíûå àíòèïñèõîòèêè, â òîì ÷èñëå ðèñïåðèäîí – 369, îëàíçàïèí – 36, ãàëîïåðèäîë – 35, õëîðïðîìàçèí – 21, òèîðèäàçèí – 21, õëîðïðîòèêñåí – 9, çóêëîïåíòèêñîë – 7, ïåðôåíàçèí – 7, ïðîìàçèí – 5 è äðóãèå àíòèïñèõîòèêè – 4. Äåïîíèðîâàííûå íåéðîëåïòèêè ïîëó÷àëè 233 èç 615 ïàöèåíòîâ. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü ñ 29 ìàðòà 1999 ïî 19 èþëÿ 2000 ã. Ãîäîâîå èññëåäîâàíèå ïîëíîñòüþ çàâåðøèëè 65% ïàöèåíòîâ. Ïðè÷èíû ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì áûëè ñõîäíûìè âî âñåõ 3 ãðóïïàõ, çà èñêëþ÷åíèåì ïðåêðàùåíèÿ èç-çà íåàäåêâàòíîãî îòâåòà â ãðóïïå 75 ìã (15% ïî ñðàâíåíèþ ñ 2% è 3% â äðóãèõ äâóõ ãðóïïàõ, òàáë. 2). Ìåíåå 12 èíúåêöèé ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà ïîëó÷èëè 19% ïàöèåíòîâ, îò 12 äî 24 èíúåêöèé – 23%, 25 èíúåêöèé ïîëó÷èëè 58%. Àíàëèç äàííûõ  ïåðâè÷íóþ âûáîðêó ïî áåçîïàñíîñòè âîøëè âñå ïàöèåíòû, ïîëó÷èâøèå õîòÿ áû 1 èíúåêöèþ èññëåäóåìîãî ïðåïàðàòà.  ïåðâè÷íóþ âûáîðêó ïî ýôôåêòèâíîñòè âîøëè âñå ïàöèåíòû, ïîëó÷èâøèå êàê ìèíèìóì 1 èíúåêöèþ èññëåäóåìîãî ïðåïàðàòà è ïðîøåäøèå õîòÿ áû îäíó îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè. Ïàöèåíòû áûëè ñãðóïïèðîâàíû äëÿ àíàëèçà ïî ïîëó÷àåìûì äîçàì ïðåïàðàòà. Àíàëèç ïîñëåäíåãî ïîñåùåíèÿ (LOCF) ïðîâîäèëñÿ ïî øêàëàì Ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ Çà âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ ñîîáùàëîñü î íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèÿõ ó 85% ïàöèåíòîâ, íàèáîëåå ÷àñòûìè áûëè òðåâîãà ó 24%, áåññîííèöà ó 21%, ïñèõîç ó 17% è äåïðåññèÿ ó 15% (òàáë. 3). Ïðîöåíò ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ðàçâèâàëèñü íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ, óìåíüøèëñÿ äî 68% â òå÷åíèå 1–3 ìåñÿöåâ è äî 43% â òå÷åíèå 10–12 ìåñÿöåâ. Çíà÷èòåëüíàÿ ðàçíèöà â ïîáî÷íûõ ÿâëåíèÿõ ìåæäó ãðóïïàìè îòìå÷àëàñü òîëüêî â ïñèõèàòðè÷åñ- Òàáëèöà 1 Основные характеристики пациентов, леченных различными дозировками пролонгированного рисперидона Õàðàêòåðèñòèêà 25 ìã N=120 50 ìã N=228 75 ìã N=267 Âñåãî N=615 Ïîë, N (%) ìóæ÷èíû æåíùèíû 67 (55,8) 164 (71,9) 191(71,5) 422 (68,6) 53 (44,2) 64 (28,1) 76 (28,5) 193 (31,3) Ðàñà N (%) áåëàÿ ÷åðíàÿ àçèàòñêàÿ èñïàíñêàÿ äðóãàÿ 112 (93,3) 210 (92,1) 242 (90,6) 564 (91,7) 1 (0,8) 5 (2,2) 9 (3,4) 15 (2,4) 1 (0,8) 3(1,3) 7 (2,6) 11(1,8) 1 (0,8) 1 (0,4) 3(1,1) 5 (0,8) 5 (4,2) 9 (3,9) 6 (2,2) 20 (3,3) Âîçðàñò, ëåò ñðåäíèé ±ÑÎ ïðîìåæóòîê Øèçîôðåíèÿ Òèï N (%) ïàðàíîèäíàÿ ðåçèäóàëüíàÿ íåäèôôåðåíöèðîâàííàÿ äåçîðãàíèçîâàííàÿ êàòàòîíè÷åñêàÿ íåîïðåäåëåííàÿ 48,3±1,6 18–74 41,6±0,9 18–79 39,4±0,7 18–82 Òàáëèöà 2 Причины раннего прекращения терапии пациентов из различных дозовых групп пролонгированного рисперидона Ïðè÷èíà 42,0± 0,6 18–84 70(58,3) 132 (57,9) 180 (67,4) 382 (62,1) 30 (25,0) 43 (18,9) 26 (9,7) 99 (16,1) 17 (14,2) 37 (16,2) 42 (15,7) 96 (15,6) 2 (1,7) 1 (0,8) 0 15 (6,6) 1 (0,4) 0 16 (6,0) 1 (0,4) 2 (0,7) 33 (5,4) 3 (0,5) 2(0,3) Îáùèé áàëë PANSS* Ñðåäíèé ± ÑÎ 61,9±1,6 67,3±1,2 69,4±1,3 67,1±0,8 Ïðèìå÷àíèÿ: * – Ïàöèåíòû, ïðîøåäøèå õîòÿ áû îäíó îöåíêó ïîñëå âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå: ãðóïïà 25 ìã = 113; ãðóïïà 50 ìã =209; ãðóïïà 75 ìã = 239; âñåãî 561 ïàöèåíò. 48 25 ìã (N=120) 50 ìã (N=228) 75 ìã (N=267) % Âñåãî (N= 615) N % N % N Âñåãî ïðåêðàòèâøèõ òåðàïèþ N % 28 23,3 70 30,7 117 43,8 215 35,0 Ñàìîñòîÿòåëüíîå ðåøåíèå 14 11,7 31 13,6 43 16,1 88 14,3 Íåäîñòàòî÷íûé îòâåò íà òåðàïèþ 2 1,7 7 3,1 39 14,6 48 7,8 Ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ 5 4,2 13 5,7 12 4,5 30 4,9 Íåñîáëþäåíèå ðåæèìà òåðàïèè 1 0,8 5 2,2 5 1,9 11 1,8 Íåÿâêà íà ïëàíîâîå ñîáåñåäîâàíèå 0 0,0 4 1,8 3 1,1 7 1,1 Ñìåðòü 2 1,7 2 0,9 2 0,7 6 1,0 Íåñîîòâåòñòâèå êðèòåðèÿì 1 0,8 0 0,0 1 0,4 2 0,3 Äðóãèå ïðè÷èíû 3 2,5 8 3,5 12 4,5 23 3,7 Òàáëèöà 3 Внезапно развившиеся побочные явления, зарегистрированные у 5% и более пациентов, в любой из дозовых групп пролонгированного рисперидона 25 ìã (N=120) 50ìã (N=228) 75 ìã (N=267) Âñåãî (N=615) N % N % N % N % Ëþáîå ïîáî÷íîå ÿâëåíèå 98 81,7 192 84,2 231 86,5 521 84,7 Òðåâîãà 16 13,3 56 24,6 77 28,8 149 24,2 Áåññîííèöà 16 13,3 49 21,5 65 24,3 130 21,1 Ïñèõîç 12 10,0 22 9,6 73 27,3 107 17,4 Äåïðåññèÿ 16 13,3 28 12,3 45 16,9 89 14,5 Ãîëîâíàÿ áîëü 10 8,3 31 13,6 33 12,4 74 12,0 Ãèïåðêèíåçèÿ 15 12,5 27 11,8 28 10,5 70 11,4 Ðèíèò 13 10,8 29 12,7 26 9,7 68 11,1 Óòîìëÿåìîñòü 8 6,7 21 9,2 23 8,6 52 8,5 Ãîëîâîêðóæåíèå 5 4,2 19 8,3 19 7,1 43 7,0 Ýêñòðàïèðàìèäíîå ðàññòðîéñòâî 7 5,8 17 7,5 19 7,1 43 7,0 Òðàâìà 5 4,2 14 6,1 19 7,1 38 6,2 Áîëü â ñïèíå 9 7,5 12 5,3 14 5,2 35 5,7 Ãàëëþöèíàöèè 2 1,7 5 2,2 25 9,4 32 5,2 Ñîíëèâîñòü 4 3,3 14 6,1 13 4,9 31 5,0 Àæèòàöèÿ 4 3,3 10 4,4 16 6,0 30 4,9 4,9 Çàïîð 5 4,2 8 3,5 17 6,4 30 Áðîíõèò 9 7,5 9 3,9 12 4,5 30 4,9 Ñóèöèäàëüíàÿ ïîïûòêà 4 3,3 7 3,1 18 6,7 29 4,7 Òðåìîð 6 5,0 10 4,4 13 4,9 29 4,7 Ãðèïïîïîäîáíûå ñèìïòîìû 7 5,8 10 4,4 12 4,5 29 4,7 Ðâîòà 4 3,3 8 3,5 14 5,2 26 4,2 Äèñïåïñèÿ 2 1,7 9 3,9 14 5,2 25 4,1 Ôàðèíãèò 6 5,0 6 2,6 9 3,4 21 3,4 Áîëü â ñóñòàâàõ 6 5,0 5 2,2 5 1,9 16 2,6 êèõ ñèìïòîìàõ: ñîîáùàëîñü î 49% ïàöèåíòîâ â ãðóïïå 25 ìã, 54% ïàöèåíòîâ â ãðóïïå 50 ìã è 70% ïàöèåíòîâ â ãðóïïå 75 ìã. Ëå÷åíèå áûëî ïðåêðàùåíî ïî ïðè÷èíå íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé ó 5% (30/615) ïàöèåíòîâ, âêëþ÷àÿ 4% (5/120) â ãðóïïå 25 ìã, 6% (13/228) â ãðóïïå 50 ìã è 4% (12/267) â ãðóïïå 75 ìã. Ýêñòðàïèðàìèäíûå ñèìïòîìû îòìå÷àëèñü êàê ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ ó 25% èç âñåõ ïàöèåíòîâ, âêëþ÷àÿ 21% (25/120) ïàöèåíòîâ â ãðóïïå 25 ìã, 27% (61/228) â ãðóïïå 50 ìã è 25% (67/267) â ãðóïïå 75 ìã. Ïîçäíÿÿ äèñêèíåçèÿ ðàçâèëàñü ó 4 ïàöèåíòîâ (0.7% îò îáùåãî ÷èñëà). ×àñòîòà ÝÏÑ ñíèçèëàñü ê ÷åòâåðòîé ÷åòâåðòè èññëåäîâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâîé ÷åòâåðòüþ (ðèñ. 1). Òÿæåñòü ÝÏÑ (îáùèé è ôàêòîðíûå áàëëû ESRS) áûëà íèçêîé â èñõîäíîì ñîñòîÿíèè è óìåíüøàëàñü â êàæäîé èç ãðóïï â òå÷åíèå 12 ìåñÿöåâ èññëåäîâàíèÿ (òàáë. 4). Âî âñåõ ãðóïïàõ îòìå÷àëîñü îòñóòñòâèå çíà÷èìûõ èçìåíåíèé â ðåçóëüòàòàõ ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà èññëåäîâàíèÿ.  òå÷åíèå ãîäà èññëåäîâàíèÿ íå áûëî îòìå÷åíî çíà÷èìûõ èçìåíåíèé ÝÊÃ. Ñðåäíèå ±ÑÎ èçìåíåíèÿ QTcF (ñêîððåêòèðîâàííîãî ïî ôàêòîðó Fridericia (3)) ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ ñîñòàâëÿëè â ãðóïïå 25 ìã 1,9±3,1 ìèëëèñåêóíä, â ãðóïïå 50 ìã – 0,4±1,8 ìèëëèñåêóíä, â ãðóïïå 75 ìã – 1,3±2,1 ìèëëèñåêóíä. Ó ïàöèåíòîâ îòìå÷àëàñü íåáîëüøàÿ äîçîçàâèñèìàÿ ïðèáàâêà â âåñå (íà 1,7 êã, 2,6 êã è 1,9 êã â ãðóïïàõ 25, 50 è 75 ìã ñîîòâåòñòâåííî). Çà âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ øåñòü ïàöèåíòîâ óìåðëè: 4 âñëåäñòâèå ñóèöèäà, 1 îò ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è 1 îò ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷- месяцы месяцы месяцы месяцы Гиперкинезия ЭПС Тремор Гипертонус Ðèñ. 1. Ïîêâàðòàëüíàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ (ÝÏÑ), çàðåãèñòðèðîâàííûõ êàê âíåçàïíî âîçíèêøåå ïîáî÷íîå ÿâëåíèå ó >2% ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå ïåðâûõ òðåõ ìåñÿöåâ 49 Òàáëèöà 4 Средние ±СО баллы Шкалы оценки экстрапирамидных симптомов (ESRS) (общий балл и баллы отдельных факторов) в начале и изменения к концу исследования в различных дозовых группах пролонгированного рисперидона 25 ìã ( N=120) 50 ìã (N=228) 75 ìã (N=267) Âñåãî (N=615) Îáùèé áàëë ESRS íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 5,1±0,7 -1,8±0,4 8,3±0,6 -3,3±0,4 7,4±0,5 -2,1±0,4 7,3±0,3 -2,5± 0,2 Ïàðêèíñîíèçì 1 íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 2,7±0,3 -0,9±0,2 4,0±0,3 -1,7±0,2 4,0±0,3 -1,2±0,2 3,7±0,2 -1,3±0,1 Äèñêèíåçèÿ 1 íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 0,8±0,2 -0,2±0,1 1,4±0,2 -0,5±0,1 1,0±0,1 -0,2±0,1 1,1±0,1 -0,3±0,1 Äèñêèíåçèÿ 2 íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 0,3±0,1 -0,1±0,1 0,7±0,1 -0,3±0,1 0,3±0,1 -0,1±0,1 0,5 ±0,1 -0,1±0,0 Ïàðêèíñîíèçì 2 íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 1,3±0,2 -0,5±0,1 1,8±0,2 -0,8±0,1 1,8±0,1 -0,5±0,1 1,7±0,1 -0,7±0,1 Äèñòîíèÿ íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 0,2±0,1 -0,1±0,0 0,3±0,1 -0,1±0,1 0,3±0,0 -0,1±0,1 0,3±0,0 -0,1±0,0 Òàáëèöà 5 Средние ± СО показатели Шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS), общий балл и баллы позитивной и негативной подшкал в начале исследования и изменения к концу исследования в различных дозовых группах пролонгированного рисперидона1 25 ìã (N=113) 50 ìã (N=209) 75 ìã (N=239) Âñåãî (N=561) Îáùèé áàëë PANSS íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 61,9±1,6 -8,0±1,3* 67,3±1,2 -8,3±1,1* 69,4±1,3 -3,3±1,1* 67,1±0,8 -6,1±0,7* Ïîçèòèâíûå ñèìïòîìû íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 16,4±0,6 -1,9±0,5* 18,3±0,5 -2,3±0,4* 19,9±0,5 -1,1±0,4* 18,6±0,3 -1,7±0,2* Íåãàòèâíûå ñèìïòîìû íà÷àëî èññëåäîâàíèÿ èçìåíåíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ 17,7±0,6 -2,8±0,4† 19,2±0,5 -2,9±0,4† 18,8±0,4 -1,4±0,4† 18,8±0,3 -2,2±0,2† Ïðèìå÷àíèÿ: 1 – âêëþ÷àåò ïàöèåíòîâ, ïðîøåäøèõ õîòÿ áû îäíî îáñëåäîâàíèå ïîñëå âêëþ÷åíèÿ; * – p<0,01 ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì ñîñòîÿíèåì; † – p<0,001 ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì ñîñòîÿíèåì. íîñòè è îòåêà ëåãêèõ. Ñìåðòè ïî ïðè÷èíå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè áûëè ðàñöåíåíû êàê ñâÿçàííûå ñ èìåþùèìñÿ â àíàìíåçå çàáîëåâàíèåì ñåðäöà è åãî óõóäøåíèåì. Èç 4 ïàöèåíòîâ, çàâåðøèâøèõ ñóèöèä, ó âñåõ ñòîÿë äèàãíîç ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè, 1 ïàöèåíò ïîëó÷èë 3 èíúåêöèè ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà, äâîå ïîëó÷èëè ïî 16 èíúåêöèé è åùå îäèí ïîëó÷èë 22 èíúåêöèè. Ïàöèåíòû îòìå÷àëè íåáîëüøóþ áîëåçíåííîñòü â ìåñòå èíúåêöèé, è ñòåïåíü áîëåçíåííîñòè ïîñòåïåííî ïîíèæàëàñü íà ïðîòÿæåíèè èññëåäîâàíèÿ. Ñðåäíèé áàëë ïî 100-ìì âèçóàëüíî-àíàëîãîâîé øêàëå áûë 10 âî âðåìÿ ïåðâîé èíúåêöèè è 5 ê 25-é èíúåêöèè. Ïî îöåíêå èññëåäîâàòåëåé ó 68% ïàöèåíòîâ íå îòìå÷àëîñü áîëåçíåííîñòè ïðè ïåðâîé èíúåêöèè è ó 80% ïðè ïîñëåäíåé, îòñóòñòâèå ïîêðàñíåíèÿ â 95% ñëó÷àåâ ïðè ïåðâîé èíúåêöèè è â 100% ïðè ïîñëåäíåé, îòñóòñòâèå âîñïàëåíèÿ â 98% è â 100%, îòñóòñòâèå íàïðÿæåíèÿ â100% è 93%. Ñîïóòñòâóþùèå ïðåïàðàòû  òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ 88% ïàöèåíòîâ ïîëó÷àëè ñîïóòñòâóþùóþ òåðàïèþ. Àíòèïàðêèíñîíè÷åñêèå ïðåïàðàòû ïîëó÷àëè 23% èç ãðóïïû 25 ìã, 34% èç ãðóïïû 50 ìã è 37% èç ãðóïïû 75 ìã. Ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû (íàïð., äèàçåïàì, ëîðàçåïàì, îêñàçåïàì) íàçíà÷àëèñü 45, 54 è 72% ïàöèåíòîâ ñîîòâåòñòâåííî. Ýôôåêòèâíîñòü Òÿæåñòü âñåõ ñèìïòîìîâ (îáùèé áàëë PANSS) è òÿæåñòü ïîçèòèâíûõ è íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ ñíèçèëàñü â êàæäîé èç ãðóïï ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì ñîñòîÿíèåì. Äàííûå îòðàæåíû íà ðèñ. 2. Óëó÷øåíèÿ ñèìïòîìàòèêè áûëè äîñòîâåðíûìè â êàæäîé èç ãðóïï. Ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ (àíàëèçèðîâàëèñü äàííûå, ïîëó÷åííûå îò âûáûâøèõ è çàâåðøèâøèõ èññëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ) íàèáîëüøåå óëó÷øåíèå íàáëþäàëîñü â ãðóïïàõ 25 è 50 ìã. 50 Êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå (>20% ðåäóêöèÿ îáùåãî áàëëà PANSS) îòìå÷àëîñü ó 49% ïàöèåíòîâ: 55% â ãðóïïå 25 ìã, 56% â ãðóïïå 50 ìã è 40% â ãðóïïå 75 ìã. Ïî øêàëå CGI-S ïðîïîðöèÿ ïàöèåíòîâ, ðàñöåíåííûõ êàê «íå áîëåí», «î÷åíü ëåãêî áîëåí» èëè «ëåãêî áîëåí», óâåëè÷èëàñü ñ 58% â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ äî 78% ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ â ãðóïïå 25 ìã, ñ 40% äî 65% â ãðóïïå 50 ìã è ñ 33% äî 44% â ãðóïïå 75 ìã. Òîëüêî 18% ïàöèåíòîâ áûëè ïîâòîðíî ãîñïèòàëèçèðîâàíû çà ïåðèîä èññëåäîâàíèÿ. Все группы нед. нед. нед. нед. Îáñóæäåíèå Ðåçóëüòàòû ýòîãî äîëãîñðî÷íîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî ñèìïòîìàòè÷åñêè ñòàáèëüíûå áîëüíûå øèçîôðåíèåé ìîãóò áûòü áåçîïàñíî ïåðåâåäåíû êàê ñ ïåðîðàëüíûõ àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, òàê è ñ äåïî òðàäèöèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ íà ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí. Áîëåå òîãî, òÿæåñòü ñèìïòîìîâ øèçîôðåíèè óìåíüøàëàñü íà ïðîòÿæåíèè 12-ìåñÿ÷íîãî èññëåäîâàíèÿ. ×àñòîòû âûáûòèÿ èç èññëåäîâàíèÿ áûëà íèçêîé, 65% ïàöèåíòîâ çàâåðøèëè èññëåäîâàíèå.  ñðàâíåíèè ñ ðåçóëüòàòàìè ïðåäøåñòâóþùèõ èññëåäîâàíèé ñõîäíîé äëèòåëüíîñòè, ãäå äîëÿ çàâåðøèâøèõ èññëåäîâàíèå íå ïðåâûøàëà 50%, ýòè ðåçóëüòàòû áîëåå áëàãîïðèÿòíûå (11). Áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ, çàâåðøèâøèõ íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå, îáúÿñíÿåòñÿ äâóìÿ ôàêòîðàìè: íèçêîé ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé (òîëüêî 5% ïàöèåíòîâ ïðåêðàòèëè ëå÷åíèå â ðåçóëüòàòå ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé) è óëó÷øåíèåì ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ íà ïðîòÿæåíèè ãîäîâîãî êóðñà òåðàïèè. ×èñëî ïàöèåíòîâ, ñîîáùàâøèõ î ïîáî÷íûõ ÿâëåíèÿõ, óìåíüøàëàñü íà ïðîòÿæåíèè 12 ìåñÿöåâ. Ýêñòðàïèðàìèäíûå ñèìïòîìû ÿâëÿþòñÿ ïðåäìåòîì îñîáîãî áåñïîêîéñòâà ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ àíòèïñèõîòè÷åñêèå ïðåïàðàòû.  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè òÿæåñòü ÝÏÑ (áàëëû ESRS) áûëà íèçêîé â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ è óìåíüøàëàñü íà ôîíå òåðàïèè ïðîëîíãèðîâàííûì ðèñïåðèäîíîì (òàáë. 4). ×èñëî ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ, ðàñöåíåííûõ êàê íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ òåðàïèè, óìåíüøàëîñü ñ òå÷åíèåì âðåìåíè (ðèñ. 1). Íàïðèìåð, ãèïåðêèíåçèÿ îòìå÷àëàñü ó 7% ïàöèåíòîâ â 1–3 ìåñÿöû òåðàïèè, ó 4% â òå÷åíèå 4-6 ìåñÿöåâ, è ñíèæàëàñü äî 3% â ïåðèîäû 7–9 è 10–12 ìåñÿöåâ.  äðóãèõ äëèòåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ ðèñïåðèäîíà (15, 26) ó ïàöèåíòîâ íàáëþäàëàñü íåçíà÷èòåëüíàÿ ïðèáàâêà ìàññû òåëà.  îòëè÷èå îò ðèñïåðèäîíà çíà÷èòåëüíàÿ ïðèáàâêà ìàññû òåëà îòìå÷àåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè äðóãèõ àíòèïñèõîòèêîâ âòîðîãî ïîêîëåíèÿ, îñîáåííî êëîçàïèíà (7,5 êã çà 12 ìåñÿöåâ (6)) è îëàíçàïèíà (6,26 êã ïðè ñðåäíåé äëèòåëüíîñòè òåðàïèè 2,54 ãîäà (28)), à òàêæå íåêîòîðûõ òðàäèöèîííûõ ïðåïàðàòîâ (29). Ïàöèåíòû îòìå÷àëè íåçíà÷èòåëüíóþ áîëü â ìåñòå èíúåêöèé, ÷òî êîíòðàñòèðóåò ñ ïðèìåíåíèåì èíúåêöèé äåïî òðàäèöèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ, нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. нед. Ðèñ. 2. Ñðåäíèå èçìåíåíèÿ îáùåãî áàëëà PANSS îò èñõîäíîãî ñîñòîÿíèÿ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ ñ 12 ïî 50 íåäåëè ïðè êîòîðûõ îòìå÷àþòñÿ áîëü, êðîâîòå÷åíèå, ãåìàòîìû è äðóãèå ìåñòíûå ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ (4, 18). Ðàçíèöà ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ ìàñëÿíûìè íîñèòåëÿìè, íà êîòîðûõ îñíîâàíû äåïî òðàäèöèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ. Âîäîðàñòâîðèìûå èíúåêöèè, ê êîòîðûì îòíîñèòñÿ ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí, ìåíåå áîëåçíåííû, ÷åì ìàñëÿíûå (34). ×åòâåðî ïàöèåíòîâ (âñå ñ äèàãíîçîì ïàðàíîèäíàÿ øèçîôðåíèÿ) ñîâåðøèëè ñóèöèä âî âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ÷àñòîòà ñóèöèäîâ â äàííîì èññëåäîâàíèè ñîñòàâèëà 0,55%, ÷òî ñîâïàäàåò ñî ñðåäíåãîäîâîé ÷àñòîòîé ñóèöèäîâ äëÿ áîëüíûõ øèçîôðåíèåé (ìåæäó 0,4% è 0,8%) (13).  àíàëèçå äàííûõ 7 êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ àíòèïñèõîòèêàìè âòîðîãî ïîêîëåíèÿ, J.M.Khan et al. (26) ñîîáùàþò î ñðåäíåãîäîâîé ÷àñòîòå ñóèöèäîâ 0,7% ó 7630 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ àíòèïñèõîòèêè, è 1,8% ó 637 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî. Ïàöèåíòû ïðè ñêðèíèíãå áûëè ðàñöåíåíû èññëåäîâàòåëÿìè êàê ñèìïòîìàòè÷åñêè ñòàáèëüíûå ñ ñèìïòîìàìè øèçîôðåíèè ñðåäíåé òÿæåñòè, ÷òî îòìå÷àëîñü ïî ñðåäíèì îáùèì áàëëàì PANSS íèæå 70 (21) è ñðåäíèì áàëëîì 2,7 ïî 7-áàëëüíîé CGI-S. Íåñìîòðÿ íà ýòî, ó ïàöèåíòîâ îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíîå óìåíüøåíèå îáùåãî áàëëà PANSS, à òàêæå áàëëîâ ïîäøêàë ïîçèòèâíûõ è íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ. Õîòÿ óìåíüøåíèå ñðåäíèõ áàëëîâ ïñèõîìåòðè÷åñêèõ øêàë áûëî íåáîëüøèì, îíî íîñèò ñóùåñòâåííûé õàðàêòåð, òàê êàê îòðàæàåò êîíòèíóàëüíîå êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå â èññëåäóåìîé ïîïóëÿöèè, ïðåäñòàâèòåëè êîòîðîé áûëè ñèìïòîìàòè÷åñêè ñòàáèëüíûìè â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ. Èíòåðåñíî òàêæå îòìåòèòü, ÷òî â ýòîì èññëåäîâàíèè îòìå÷àëîñü >20% óëó÷øåíèå áàëëîâ PANSS (ó 49% ïàöèåíòîâ), ñðàâíèìîå ñ áîëåå ñòðîãî êîíòðîëèðóåìûìè êðàòêîñðî÷íûìè äâîéíûìè ñëåïûìè èññëåäîâàíèÿìè ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà (1). Ñîãëàñíî CGI-S äîñòîâåðíî áîëüøàÿ ïðîïîðöèÿ ïàöèåíòîâ ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ ðàñöåíèâàëàñü êàê «íå áîëåí» èëè «ëåãêî áîëåí», ÷åì â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ. 51 Äèàïàçîí äîç, èñïîëüçîâàâøèõñÿ â äàííîì èññëåäîâàíèè, îñíîâûâàëñÿ íà ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèõ äàííûõ, ïîëó÷åííûõ èç èññëåäîâàíèé, ñðàâíèâàâøèõ ïåðîðàëüíûé ðèñïåðèäîí ñ ïðîëîíãèðîâàííîé èíúåêöèîííîé ôîðìîé (7) è îöåíêå öåíòðàëüíîé áëîêàäû äîïàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ, ïîëó÷åííîé ïðè èññëåäîâàíèè ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîçèòðîííî-ýìèññèîííîé òîìîãðàôèè (16). Ðåçóëüòàòû äàííîãî èññëåäîâàíèÿ âûÿâèëè, ÷òî ïàöèåíòû èç ãðóïïû 75 ìã â ìåíüøåé ñòåïåíè îòâå÷àëè íà òåðàïèþ, ÷åì ïàöèåíòû èç äðóãèõ äîçîâûõ ãðóïï. Íàïðèìåð, 15% ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû 75 ìã ïðåêðàòèëè ëå÷åíèå èç-çà íåàäåêâàòíîãî êëèíè÷åñêîãî îòâåòà ïî ñðàâíåíèþ ñ 2% è 3% â ãðóïïàõ 25 ìã è 50 ìã. Ïñèõèàòðè÷åñêèå ñèìïòîìû êàê ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ îòìå÷àëèñü ó 70% ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû 75 ìã â ñðàâíåíèè ñ 49% è 54% â äðóãèõ ãðóïïàõ. Ñîïóòñòâóþùèå ñåäàòèâíûå ïðåïàðàòû ïîëó÷àëè 72% ïàöèåíòîâ â ãðóïïå 75 ìã ïðîòèâ 45% è 54% â äðóãèõ äâóõ ãðóïïàõ.  òî æå âðåìÿ êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå îòìå÷àëîñü ëèøü ó 40% ïàöèåíòîâ èç ãðóïïû 75 ìã, â òî æå âðåìÿ â äðóãèõ ãðóïïàõ ýòîò ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 55% è 56%. Ýòî ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ îòëè÷èÿìè ãðóïïû 75 ìã îò äâóõ îñòàëüíûõ â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ ïî íåñêîëüêèì ïàðàìåòðàì: áîëüøàÿ ïðîïîðöèÿ ïàðàíîèäíîé øèçîôðåíèè ñðåäè ïàöèåíòîâ ãðóïïû 75 ìã (67% â ñðàâíåíèè ñ 58% â äðóãèõ ãðóïïàõ), ìåíüøàÿ ïðîïîðöèÿ ðåçèäóàëüíîé øèçîôðåíèè (10% ïðîòèâ 25% è 19%). Êðîìå òîãî, ïàöèåíòû èç ãðóïïû 75 ìã ñîãëàñíî CGI-S áûëè áîëåå òÿæåëî áîëüíûìè (28% áûëè ðàñöåíåíû êàê «çíà÷èòåëüíî» èëè «òÿæåëî áîëüíûå» â ñðàâíåíèè ñ 8% è 18% â äðóãèõ 2 ãðóïïàõ). Ïàöèåíòû èç ãðóïï 50 ìã è 75 ìã òàêæå èìåëè áîëåå âûñîêèå áàëëû PANSS â èñõîäíîì ñîñòîÿíèè è áîëüøóþ ÷àñòîòó ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè. Èññëåäîâàòåëè êîððåêòèðîâàëè äîçó ïåðîðàëüíîãî ðèñïåðèäîíà â ñîîòâåòñòâèè ñ êëèíè÷åñêèì îòâåòîì êàæäîãî ïàöèåíòà â òå÷åíèå 2-íåäåëüíîãî ïåðèîäà âêëþ÷åíèÿ. Èíèöèàëüíûå äîçû ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà îñíîâûâàëèñü íà äîçàõ ïåðîðàëüíîãî ïðåïàðàòà, êîòîðóþ ïîëó÷àë ïàöèåíò â ïåðèîä âêëþ÷åíèÿ. Èññëåäîâàòåëè ìîãëè â äàëüíåéøåì êîððåêòèðîâàòü äîçó ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà. Òàêàÿ òàêòèêà ìîãëà ïðèâåñòè ê «ýôôåêòó ïîòîëêà», ïîñêîëüêó ñóùåñòâóåò òåíäåíöèÿ ïîâûøàòü äîçó, åñëè ýôôåêò íå âèäåí íåìåäëåííî, è íåæåëàíèå ñíèæàòü äîçó ïðè àäåêâàòíîì êîíòðîëå ñèìïòîìîâ è îòñóòñòâèè ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé. Ìåòîäîëîãè÷åñêèì àðòåôàêòîì îòêðûòûõ èññëåäîâàíèé ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå áîëåå âûñîêèõ äîç ïàöèåíòàì ñ áîëüøåé òÿæåñòüþ çàáîëåâàíèÿ. Ãèáêîñòü äîçèðîâîê è îòêðûòûé äèçàéí èññëåäîâàíèÿ íå ïîçâîëÿþò ñäåëàòü âûâîäû î âçàèìîñâÿçè äîçû è êëèíè÷åñêîãî îòâåòà. Òåì íå ìåíåå, ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ñîãëàñóþòñÿ ñ äàííûìè ïëàöåáî êîíò- ðîëèðóåìîãî ðàíäîìèçèðîâàííîãî 12-íåäåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ, â êîòîðîì äîçû 25 è 50 ìã ïîêàçàëè áîëåå âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü è ëó÷øóþ ïåðåíîñèìîñòü, è ïîâûøåíèå äîçû ñâûøå 50 ìã íå äàâàëî äîïîëíèòåëüíûõ ïðåèìóùåñòâ (1). Ïðè îöåíêå äëèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ íàèáîëåå óñòîé÷èâûì ìåòîäîì ïðèíÿòî ñ÷èòàòü ðàíäîìèçèðîâàííûå, ïëàöåáî êîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ. Íî ïîäîáíîãî òèïà èññëåäîâàíèÿ òðóäíî ïðîâîäèòü ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé, ïîñêîëüêó ýòè÷åñêèå òðåáîâàíèÿ íå ïîçâîëÿþò îñòàâëÿòü ïàöèåíòîâ áåç àíòèïñèõîòè÷åñêîé òåðàïèè íà äëèòåëüíûé ñðîê. Áîëåå òîãî, òðåáîâàíèÿ îòáîðà ïàöèåíòîâ ìîãóò ïðèâîäèòü ê çàòðóäíåíèÿì â èíòåðïðåòàöèè è îáîáùåíèè ðåçóëüòàòîâ ïëàöåáî êîíòðîëèðóåìûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé (13, 19). Ïîñêîëüêó îñíîâíîé öåëüþ íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ áûëà îöåíêà äîëãîñðî÷íîé áåçîïàñíîñòè ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà, à ýôôåêòèâíîñòü êàê ïåðîðàëüíîãî, òàê è ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà, áûëà èçó÷åíà â ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèÿõ (1, 17, 24, 30), áûë âûáðàí îòêðûòûé äèçàéí áåç ðàíäîìèçàöèè ïî äîçàì. Ýòî ïîçâîëèëî íàì íàáðàòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêè ñòàáèëüíûõ àìáóëàòîðíûõ ïàöèåíòîâ, ÷òî ñäåëàëî ýòî èññëåäîâàíèå ñàìûì ìàñøòàáíûì ãîäîâûì èññëåäîâàíèåì øèçîôðåíèè ê ñåãîäíÿøíåìó äíþ. Òàêèå ðåçóëüòàòû, âî-ïåðâûõ, 65% ïàöèåíòîâ, çàâåðøèâøèõ èññëåäîâàíèå (â ñðàâíåíèè ñ áîëåå íèçêèìè ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèé ïåðîðàëüíûõ è äåïî ïðåïàðàòîâ (11, 23, 36)), è, âî-âòîðûõ, òîëüêî 18% ïî âñåì äîçîâûì ãðóïïàì áûëè ïîâòîðíî ãîñïèòàëèçèðîâàíû â ïåðèîä èññëåäîâàíèÿ, ÿâëÿþòñÿ ñèëüíûì íåïðÿìûì äîêàçàòåëüñòâîì ýôôåêòèâíîñòè è ïðèåìëåìîñòè ïðîëîíãèðîâàííîé ôîðìû ðèñïåðèäîíà. Äàííîå èññëåäîâàíèå áûëî ðàçðàáîòàíî íå ñ öåëüþ èçó÷åíèÿ îáîñòðåíèé, ïîýòîìó êðèòåðèè îáîñòðåíèÿ ïðîñïåêòèâíî íå îïðåäåëÿëèñü. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîêàçàòåëÿ ãîñïèòàëèçàöèé êàê êðèòåðèÿ îáîñòðåíèé ñðàâíåíèå ïðîïîðöèè ïàöèåíòîâ, ïîâòîðíî ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ çà âðåìÿ èññëåäîâàíèÿ (18%), ñ òàêîâûì ïîêàçàòåëåì äëÿ äåïî òðàäèöèîííûõ íåéðîëåïòèêîâ (21–34%), ãîâîðèò â ïîëüçó ïðîëîíãèðîâàííîãî ðèñïåðèäîíà (28, 32). Çàêëþ÷åíèå Ðåçóëüòàòû äàííîãî äîëãîñðî÷íîãî èññëåäîâàíèÿ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè, ÷òî áîëüíûå øèçîôðåíèåé ñî ñòàáèëüíûìè ñèìïòîìàìè ìîãóò äîñòèãíóòü äîïîëíèòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ è â ýôôåêòèâíîñòè, è â ïåðåíîñèìîñòè â ðåçóëüòàòå ïåðåâîäà íà ïðîëîíãèðîâàííûé ðèñïåðèäîí. Íîâàÿ ôîðìà ðèñïåðèäîíà ÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíûì ïðîãðåññîì â äëèòåëüíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé, òàê êàê ïîçâîëÿåò äîñòèãíóòü ëó÷øåãî óðîâíÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïàöèåíòîâ è êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ áåç êîìïðîìåòàöèè ýôôåêòèâíîñòè èëè ïåðåíîñèìîñòè. 52 ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 20. Johnson D. Long-term drug treatment of psychosis: observations on some current issues // Int. Rev. Psychiatry. – 1990. – N 2. – P. 341–353. 21. Kane J.M. Pharmacologic treatment of schizophrenia // Biol. Psychiatry. – 1999. – Vol. 46. – P. 1396–1408. 22. Kane J.M., Aguglia E., Altamura A.C. et al. Guidelines for depot antipsychotic treatment in schizophrenia: European Neuropsychopharmacology Consensus Conference in Siena, Italy // Eur. Neuropsychopharmacol. – 1998. – Vol. 8. – P. 55–66. 23. Kane J.M., Davis J.M., Schooler N. et al. A multidose study of haloperidol decanoate in the maintenance treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. – P. 554–550. 24. Kane J.M., Eerdekens M., Lindenmayer J.P. et al. Long-acting injectable risperidone: efficacy and safety of the first long-acting atypical antipsychotic // Am. J. Psychiatry. – 2003. – Vol. 60. – P. 1125–1132. 25. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. – 1987. – Vol. 13. – P. 261–276. 26. Khan A., Khan S.R., Leventhal R.M. et al. Symptom reduction and suicide risk among patients treated with placebo in antipsychotic clinical trials: an analysis of the Food and Drug Administration database // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 158. – P. 1449–1454. 27. Kinon B., Basson B., Gilmore A. et al. Long-term olanzapine treatment: weight changes and weight-related health factors in schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. – 2001. – Vol. 62. – P. 92–100. 28. Love R., Kelly D., Sherr J.D. et al. A comparison of rehospitalization rates between patients treated with atypical antipsychotics and those treated with depot antipsychotics [poster]. Presented at the 37th annual meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, December 14–18, 1998, San Juan, Puerto Rico. 29. Marder S.R., Davis J.M., Chouinard G. The effects of risperidone on the five dimensions of schizophrenia derived by factor analysis: combined results of the North American trials // J. Clin. Psychiatry. – 1997. – Vol. 58. – P. 538–546. 30. Marder S.R., Meibach R.C. Risperidone in the treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 1994. – Vol. 151. – P. 825–835. 31.Moller H.J., Gagiano C.A., Addington D.E. et al. Long-term treatment of chronic schizophrenia with risperidone: an open-label, multicenter study of 386 patients // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1998. – Vol. 13. – P. 99–106. 32. Moore D.B., Kelly D.L., Sherr J.D. et al. Rehospitalization rates for depot antipsychotics and pharmacoeconomic implications: comparison with risperidone // Am. J. Health Syst. Pharm. – 1998. – Vol. 55, Suppl. 2. – P. 137–152. 33. Oehl M., Hummer M., Fleischhacker W.W. Compliance with antipsychotic drugs // Acta Psychiatr. Scand. – 2000. – Vol. 407. – P. 83–86. 34. Schou Olesen A., Huttel M.S. Local reactions to i.v. diazepam in three different formulations // Br. J. Anaesth. – 1980. – Vol. 52. – P. 609–611. 35. Smith C.M., Barzman D., Pristach C.A. Effect of patient and family insight on compliance of schizophrenic patients // J. Clin. Pharmacol. – 1997. – Vol. 37. – P. 147–154. 36. Tran P.V., Dellva M.A., Tollefson C.D. et al. Oral olanzapine versus oral haloperidol in the maintenance treatment of schizophrenia and related psychoses // Br. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 172. – P. 499–505. 37. Weiden J., Zygmunt A. Medication noncompliance in schizophrenia, pt. 1: assessment // J. Pract. Psychiatry Behav. Health. – 1997. – P. 106–110. 38. Wyatt R.J. Neuroleptics and the natural course of schizophrenia. 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. 2. Awad A.G., Hogan T.P. Subjective response to neuroleptics and the quality of life: implications for treatment outcome // Acta Psychiatr. Scand. – 1994. – Vol. 380, Suppl. – P. 27–32. 3. Aytemir K., Maaraouf N., Gallagher M.M. et al. Comparison of formulae for heart rate correction of QT interval in exercise electrocardiograms // Pacing Clin. Electrophysiol. – 1999. – Vol. 22. – P. 1397–1401. 4. Bloch Y., Mendlovic S., Strupinsky S. et al. Injections of depot antipsychotic medications in patients suffering from schizophrenia: do they hurt? // J. Clin. Psychiatry. – 2001. – Vol. 62. – P. 855–859. 5. Bond V.S., Hussar D.A. Detection methods and strategies for improving medication compliance // Am. J. Hosp. Pharm. – 1991. – Vol. 48. – P. 1978–1988. 6. Briffa D., Meehan T. Weight changes during clozapine treatment // Aust. N. Z. J. Psychiatry. – 1998. – Vol. 32. – P. 718–721. 7. Chouinard G., Ross-Chouinard A., Annable L. et al. The Extrapyramidal Symptom Rating Scale [abstract] // Can. J. Neurol. Sci. – 1980. – Vol. 7. – P. 233. 8. Csernansky J.G., Mahmoud R., Brenner R. A comparison of risperidone and haloperidol for the prevention of relapse in patients with schizophrenia // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 346. – P. 16–22. 9. Curson D.A., Barnes T.R., Bamber R.W. et al. Long-term depot maintenance of chronic schizophrenic out-patients: the seven year followup of the Medical Research Council fluphenazine/placebo trial, II: the incidence of compliance problems, side-effects, neurotic symptoms and depression // Br. J. Psychiatry. – 1985. – Vol. 146. – P. 469–474. 10. Davis J.M., Matalon L., Watanabe M.D. et al. Depot antipsychotic drugs: place in therapy // Drugs. – 1994. – Vol. 47. – P. 741–773. 11. Dellva M.A., Tran P., Tollefson G.D. et al. Standard olanzapine versus placebo and ineffective-dose olanzapine in the maintenance treatment of schizophrenia // Psychiatr. Serv. – 1997. – Vol. 48. – P. 1571–1577. 12. Eerdekens M., Rasmussen M., Vermeuzen A. et al. Kinetics and safety of a novel risperidone depot // New Research Abstracts at the 153rd Annual Meeting of the American Psychiatric Association, May 13–18, 2000; Chicago, Ill. Abstract NR669:238. 13. Fleischhacker W.W. Methodological challenges in the clinical development of antipsychotic drugs // Curr. Opin. Psychiatry. – 2000. – Vol. 13. – P. l–2. 14. Fleischhacker W.W., Lemmens P., van Baelen B. A qualitative assessment of the neurological safety of antipsychotic drugs: an analysis of a risperidone database // Pharmacopsychiatry. – 2001. – Vol. 34. – P. 104–110. 15. Ganguli R. Weight gain associated with antipsychotic drugs // J. Clin. Psychiatry. – 1999. – Vol. 60, Suppl. 21. – P. 20–24. 16. Gefvert Î., Nyberg S., Persson P. et al. Pharmacokinetics, D2 receptor occupancy, and clinical effects of a long-acting injectable formulation of risperidone in patients with schizophrenia [abstract] // Biol. Psychiatry. – 2001. – Vol. 49, N 8, Suppl. – P. 117S. 17. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. US Dept Health, Education, and Welfare publication (ADM) 76-338. – Rockville, Md: National Institute of Mental Health, 1976. – P. 218–222. 18. Hay J. Complications at site of injection of depot neuroleptics // BMJ. – 1995. – P. 311–421. 19. Hofer A., Hummer M., Huber R. et al. Selection bias in clinical trials with antipsychotics // J. Clin. Psychopharmacol. – 2000. – Vol. 20. – P. 699–702. TREATMENT OF SCHIZOPHRENIA WITH LONG-ACTING INJECTABLE RISPERIDONE: A 12-MONTH OPEN-LABEL TRIAL OF THE FIRST LONG-ACTING SECOND-GENERATION ANTIPSYCHOTIC W. W. Fleischhacker, M. Eerdekens, K. Karcher, G. Remington, P.-M. Llorca, W. Chrzanowski, S. Martin, O. Gefvert was completed by 65% of patients. Treatment was discontinued because of adverse events in 5% of patients. Extrapyramidal symptoms as adverse events were reported by 25% of the patients. Severity of extrapyramidal symptoms (according to ESRS scores) was low at baseline and decreased in each of the groups during the 12 months. The other most common adverse events were anxiety in 24%, insomnia in 21%, psychosis in 17%, and depression in 14% of the patients. Little pain was associated with the injections. Severity of symptoms of schizophrenia was improved in each group, with significant reductions in PANSS total scores (p<0.01) and positive (p<0.01) and negative (p<0.001) factor scores. Conclusion: In terms of both safety and efficacy, symptomatically stable patients with schizophrenia benefit from being switched to longacting injectable risperidone. Background: The long-term safety and efficacy of long-acting injectable risperidone, the first long-acting second-generation antipsychotic, were evaluated in stable patients with schizophrenia. Method: After a 2-week run-in period during which patients with DSM-IV schizophrenia received flexible doses of 1 to 6 mg of oral risperidone, patients received injections of 25 mg, 50 mg, or 75 mg of long-acting risperidone every 2 weeks for 12 months. Severity of extrapyramidal symptoms was assessed with the Extrapyramidal Symptom Rating Scale (ESRS), and efficacy was assessed with the Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). This study was conducted from March 29, 1999 to July 19, 2000. Results: The subjects were 615 patients with schizophrenia who received at least 1 injection of long-acting risperidone. The 12-month trial 53 ÓÄÊ 616.89–085:615.214 ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ÎËÀÍÇÀÏÈÍÀ È ÇÈÏÐÀÇÈÄÎÍÀ: ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ 28-ÍÅÄÅËÜÍÎÃÎ ÄÂÎÉÍÎÃÎ ÑËÅÏÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÅÉ* A. Áðåéåð, Ï. Õ. Áåðã, Äæ. Õ. Òàêîðå, Ä. Íàáåð, Â. Ô. Ãàòòàö, Ï. Êàâàççîíè, Ä. Äæ. Óîëêåð, Ñ. M. Ðîé÷îóäàðè, Äæ. M. Êàí Àòèïè÷íûì àíòèïñèõîòè÷åñêèì ïðåïàðàòàì îòäàåòñÿ ïðåäïî÷òåíèå â ëå÷åíèè øèçîôðåíèè, íî îòñóòñòâóåò åäèíîå ìíåíèå ïî ïîâîäó èõ ñðàâíèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè. Íàðÿäó ñ äàííûìè, ÷òî àíòèïñèõîòèêè, çà èñêëþ÷åíèåì êëîçàïèíà, èìåþò ñðàâíèìóþ ýôôåêòèâíîñòü (22, 27), äðóãèå èññëåäîâàíèÿ äàëè íåîäíîçíà÷íûå ðåçóëüòàòû (6, 11, 15, 23, 29, 30). Ìåòààíàëèç 124 ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé 10 àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ â ñðàâíåíèè ñ òèïè÷íûìè, äàñò îñíîâàíèÿ ïîëàãàòü, ÷òî ìîãóò ñóùåñòâîâàòü ðàçëè÷èÿ ìåæäó àòèïè÷íûìè ïðåïàðàòàìè ïî èõ âëèÿíèþ íà ïñèõîïàòîëîãè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó (8).  ìåòààíàëèçå ÷åòûðåõ áîëüøèõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé (äëèòåëüíîñòüþ 6 íåäåëü) ó ïàöèåíòîâ ñ ðàññòðîéñòâàìè øèçîôðåíè÷åñêîãî ñïåêòðà (7) áûëî ïîêàçàíî, ÷òî îëàíçàïèí ïðåâîñõîäèò ïëàöåáî èëè ãàëîïåðèäîë ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì øêàë íåãàòèâíûõ è ïîçèòèâíûõ ðàññòðîéñòâ (16). Çèïðàçèäîí ïðîäåìîíñòðèðîâàë ïðåâîñõîäñòâî íàä ïëàöåáî â êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îñòðîé ôàçû (17) è ýêâèâàëåíòíîñòü ãàëîïåðèäîëó (10, 14) è ðèñïåðèäîíó (1) ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé. Êàê çèïðàçèäîí (2), òàê è îëàíçàïèí (4) ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ïðåâîñõîäñòâî íàä ïëàöåáî ïðè ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè ó áîëüíûõ ñ øèçîôðåíèåé. Ïî íàøèì äàííûì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóþò îïóáëèêîâàííûå ðåçóëüòàòû ñðàâíåíèÿ îëàíçàïèíà è çèïðàçèäîíà. Îäíàêî, G.Simpson è ñîàâò. (25) ïðåäñòàâèëè íåêîòîðûå ðåçóëüòàòû 6-íåäåëüíîãî äâîéíîãî ñëåïîãî ñðàâíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé èëè øèçîàôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè è åãî 6-ìåñÿ÷íîé ïðîäëåííîé ôàçû äëÿ ðåñïîíäåðîâ (26). Êðàòêîâðåìåííûå (9) è äîëãîâðåìåííûå (26) ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè ñõîæèå óëó÷øåíèÿ ïî âñåì øêàëàì ýôôåêòèâíîñòè äëÿ äâóõ ïðåïàðàòîâ, à òàêæå ïðåèìóùåñòâà çèïðàçèäîíà ïî ïàðàìåòðàì ìàññû òåëà è ìåòàáîëèçìà. Ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ñðàâíèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðè ëå÷åíèè øèçîôðåíèè íàìè ïðîâåäåíî ìíîãîöåíòðîâîå ðàíäîìèçèðîâàííîå äâîéíîå ñëåïîå ïàðàëëåëüíî-ãðóïïîâîå èññëåäîâàíèå äëèòåëüíîñòüþ 28 íåäåëü îëàíçàïèíà (10–20 ìã/äåíü) è çèïðàçèäîíà (80–160 ìã/äåíü) ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé. Ìåòîä Ïàöèåíòû Äëÿ ó÷àñòèÿ â èññëåäîâàíèè áûëè íàáðàíû ïàöèåíòû îáîèõ ïîëîâ, ñòàöèîíàðíûå è àìáóëàòîðíûå, â âîçðàñòå îò 18 äî 75 ëåò ñ äèàãíîçîì øèçîôðåíèè (DSM-IV) â 12 öåíòðàõ Åâðîïû, Ñåâåðíîé è Þæíîé Àìåðèêè. Äëÿ âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå ïàöèåíò äîëæåí áûë èìåòü áàçîâûé áàëë 42 èëè áîëåå ïî øêàëå BPRS (19) è íå ìåíåå 4 áàëëîâ ïî êàê ìèíèìóì îäíîìó ïóíêòó ñóáøêàëû ïîçèòèâíîé ñèìïòîìàòèêè PANSS. Ïàöèåíò òàêæå äîëæåí áûë èìåòü íå ìåíåå 4 áàëëîâ òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ïî øêàëå Îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ (CGI) (19). Äèçàéí èññëåäîâàíèÿ Èññëåäîâàíèå áûëî ðàíäîìèçèðîâàííûì, äâîéíûì ñëåïûì, ïàðàëëåëüíî-ãðóïïîâûì è ïðîâîäèëîñü â òå÷åíèå 28 íåäåëü â íåñêîëüêèõ èññëåäîâàòåëüñêèõ öåíòðàõ. Ïåðâûé ýòàï èññëåäîâàíèÿ (2–9 äíåé) âêëþ÷àë ñêðèíèíã, ïåðèîä âûìûâàíèÿ è ââîäíûé ïåðèîä ïëàöåáî. Âèçèò 1 ïðåäóñìàòðèâàë ñêðèíèíãîâûå òåñòû, ñáîð àíàìíåçà, ïñèõèàòðè÷åñêîå è ñîìàòè÷åñêîå èññëåäîâàíèÿ, ëàáîðàòîðíûå òåñòû è äâå ÝÊÃ. Ïàöèåíòû èñêëþ÷àëèñü â ñëó÷àå ó÷àñòèÿ â êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè äðóãîãî ïðåïàðàòà â ïåðèîä çà 1 ìåñÿö äî íà÷àëà íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ, åñëè îíè ïîëó÷àëè ëå÷åíèå èíúåêöèÿìè àíòèïñèõîòè÷åñêèõ äåïî-ïðåïàðàòîâ â ïðåäåëàõ îäíîãî öèêëà ëå÷åíèÿ äî âêëþ÷åíèÿ, ëèáî ïðèíèìàëè êëîçàïèí ìåíåå ÷åì çà 7 äíåé äî âêëþ÷å- * Ðàñøèðåííûé ðåôåðàò ñòàòüè, îïóáëèêîâàííîé â American Journal of Psychiatry. – 2005. – Vol. 162, ¹ 10. – P. 1879–1887, ïðåäîñòàâëåí êîìïàíèåé Eli Lilly. 54 íèÿ. Òàêæå èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû, êîòîðûå ìåíåå ÷åì çà 6 ìåñÿöåâ äî íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ ïîëó÷àëè îëàíçàïèí èëè çèïðàçèäîí è èõ ëå÷åíèå áûëî ïðåêðàùåíî ïî ïðè÷èíå êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ è/èëè íåïåðåíîñèìûõ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé, ëèáî âûçâàëî íåäîñòàòî÷íûé îòâåò. Òàêæå èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû, ó êîòîðûõ îáíàðóæèâàëñÿ ñèíäðîì âðîæäåííîãî óäëèíåíèÿ èíòåðâàëà QT, äëèòåëüíîñòü QT áîëåå 500 ìñåê èëè ëþáàÿ àíîìàëèÿ ÝÊÃ, âëèÿþùàÿ íà èçìåðåíèå èíòåðâàëà QT âî âðåìÿ 1 èëè 2 âèçèòà. Ïàöèåíòû òàêæå èñêëþ÷àëèñü â ñëó÷àÿõ ëåêàðñòâåííîé çàâèñèìîñòè ïî DSM-IV â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà èëè íàëè÷èÿ äðóãèõ òÿæåëûõ áîëåçíåé. Âòîðûì ýòàïîì ÿâëÿëñÿ 28-íåäåëüíûé äâîéíîé ñëåïîé ïåðèîä ëå÷åíèÿ. Ïîäõîäÿùèå ïàöèåíòû ñëó÷àéíûì îáðàçîì ðàñïðåäåëÿëèñü â ñîîòíîøåíèè 1:1 â ãðóïïû ñ íàçíà÷åíèåì ëå÷åíèÿ îëàíçàïèíîì â äîçå 10 ìã îäèí ðàç â äåíü èëè çèïðàçèäîíîì â äîçå 20 ìã äâàæäû â äåíü, íà÷èíàÿ ñ âèçèòà ¹ 2. ×åðåç 3 äíÿ äîçà çèïðàçèäîíà óâåëè÷èâàëàñü äî 40 ìã äâà ðàçà â äåíü, â òî âðåìÿ êàê äîçà îëàíçàïèíà îñòàâàëàñü ñòàáèëüíîé.  ïîñëåäóþùåì äîçèðîâêà ìîãëà áûòü óâåëè÷åíà íà îäíó ñòóïåíü íà êàæäîì âèçèòå: îëàíçàïèíà – íà 5 ìã/äåíü äî ìàêñèìàëüíîé äîçû 20 ìã, ðàçäåëåííîé íà 2 ïðèåìà; çèïðàçèäîíà íà 40 ìã/äåíü äî ìàêñèìóìà 160 ìã/äåíü. Äîçà ìîãëà áûòü ñíèæåíà íà òó æå ñòóïåíü; îäíàêî, ïàöèåíòû ïðåêðàùàëè ëå÷åíèå â ñëó÷àå íåïåðåíîñèìîñòè äàæå ìèíèìàëüíîé äîçû (îëàíçàïèí 10 ìã/äåíü; çèïðàçèäîí 80 ìã/äåíü). Ïàöèåíòû íàáëþäàëèñü åæåíåäåëüíî â òå÷åíèå ïåðâûõ 2 ìåñÿöåâ è ïîñëå ýòîãî åùå 7 ðàç äîïîëíèòåëüíî. Ïàöèåíòû, êîòîðûå íàìåðåííî ïðîïóñòèëè ïðèåì âñåõ äîç àíòèïñèõîòè÷åñêîãî ïðåïàðàòà â òå÷åíèå 5 ïîñëåäîâàòåëüíûõ äíåé, ëèáî ïðèíÿëè ìåíåå 50% ïðåäïèñàííîé äîçû â òå÷åíèå îäíîãî èíòåðâàëà ìåæäó âèçèòàìè, èñêëþ÷àëèñü èç èññëåäîâàíèÿ. Êðîìå òîãî, èñêëþ÷àëèñü ïàöèåíòû, êîòîðûå íàìåðåííî è ðåãóëÿðíî ïðèíèìàëè ïðåïàðàò â áîëåå âûñîêîé äîçå, íåæåëè èì áûëî ïðåäïèñàíî.  õîäå 1 ýòàïà èññëåäîâàíèÿ ðàçðåøàëñÿ ïðèåì ëîðàçåïàìà (≤4 ìã/äåíü). Âî âðåìÿ 2 ïåðèîäà ðàçðåøàëñÿ ïðèåì áåíçîäèàçåïèíîâ èëè ìîíîòåðàïèÿ ñíîòâîðíûìè (ðåêîìåíäîâàëîñü ≤10 ìã/äåíü ýêâèâàëåíòà äèàçåïàìà). Ïàöèåíòû, êîòîðûì òðåáîâàëîñü îäíîâðåìåííîå íàçíà÷åíèå áîëåå äâóõ ñíîòâîðíûõ áåíçîäèàçåïèíîâûõ ïðåïàðàòîâ, èñêëþ÷àëèñü èç èññëåäîâàíèÿ. Ïðè íàëè÷èè ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ íà 1 âèçèòå èëè èõ ïîñëåäóþùåì ïîÿâëåíèè, äîïóñêàëñÿ ïðèåì áåíçòðîïèíà ìåçèëàòà èëè áèïåðèäåíà â äîçå äî 6 ìã/äåíü. Ïî èñ÷åçíîâåíèè ýòèõ ñèìïòîìîâ äîçà ñíèæàëàñü äî ìèíèìàëüíî âîçìîæíîãî óðîâíÿ. Ïðîôèëàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ íå äîïóñêàëîñü. Êðèòåðèè Êðèòåðèåì ïåðâè÷íîé ýôôåêòèâíîñòè áûëî ñíèæåíèå îáùåãî áàëëà PANSS (10) ê 28 íåäåëå ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì. Êàæäûé ïóíêò øêàëû îöåíèâàëñÿ â áàëëàõ îò 1 äî 7. Âòîðè÷íûì êðèòåðèåì ýôôåêòèâíîñòè áûëè ñóììû áàëëîâ ñóáøêàë PANSS, îöåíèâàþùèõ ïîçèòèâíóþ è íåãàòèâíóþ ñèìïòîìàòèêó, îáùóþ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó, êîãíèöèþ è âîçáóäèìîñòü. Ñîãëàñíî ïðîòîêîëó, îòâåòîì ñ÷èòàëîñü óìåíüøåíèå íà 30% èëè áîëåå îáùåãî áàëëà PANSS íà 8-é íåäåëå. Øêàëû PANSS è CGI òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ (12) èñïîëüçîâàëèñü äëÿ îöåíêè îáîñòðåíèÿ ñèìïòîìàòèêè è âðåìåíè äî íàñòóïëåíèÿ îáîñòðåíèÿ. Äëÿ îöåíêè óëó÷øåíèÿ äåïðåññèâíîé ñèìïòîìàòèêè è òðåâîãè èñïîëüçîâàëèñü øêàëû äåïðåññèè Montgomery-Asberg (18) è òðåâîãè Hamilton (12) ñîîòâåòñòâåííî. Øêàëà CGI (12) áûëà èñïîëüçîâàíà äëÿ îöåíêè îáùåãî óëó÷øåíèÿ ñèìïòîìàòèêè. Ñ ïîìîùüþ øêàëû Heinrichs-Carpenter (13) îöåíèâàëîñü óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè, ñâÿçàííîå ñ ïîêàçàòåëÿìè çäîðîâüÿ. Áåçîïàñíîñòü îëàíçàïèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ çèïðàçèäîíîì îöåíèâàëàñü ïóòåì ñðàâíåíèÿ ÷àñòîòû íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé, âîçíèêàþùèõ íà ôîíå ëå÷åíèÿ, îáùåêëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ìàññû òåëà, ðåçóëüòàòîâ ÝÊà è ëàáîðàòîðíûõ òåñòîâ. Óðîâåíü ãëþêîçû è ëèïèäîâ íàòîùàê èçìåðÿëñÿ â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ, à çàòåì íà 8, 16, 24 è 28 íåäåëÿõ. ×àñòîòà è òÿæåñòü ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ îöåíèâàëàñü ïî øêàëå Simpson-Angus (24), ÿâëåíèÿ ëåêàðñòâåííîé àêàòèçèè – ïî øêàëå Barnes (3) è øêàëå AIMS (12). Ðåãèñòðèðîâàëèñü èçìåíåíèÿ áàëëîâ ìåæäó èñõîäíûì óðîâíåì è çàâåðøåíèåì èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå çíà÷åíèÿ ìàêñèìàëüíîãî èçìåíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì. Ñòàòèñòè÷åñêèå ìåòîäû Êàòåãîðèàëüíûå äàííûå áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû ñ èñïîëüçîâàíèåì òî÷íîãî êðèòåðèÿ Ôèøåðà. Îïðåäåëåíèå ñðàâíèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè îñóùåñòâëÿëîñü ñ ïîìîùüþ PANSS, CGI, øêàë äåïðåññèè è òðåâîãè, êà÷åñòâà æèçíè, à òàêæå êîíòðîëÿ ìàññû òåëà, óðîâíÿ ãëþêîçû íàòîùàê è ëèïèäîâ, ïðîëàêòèíà è èíòåðâàëà QT, êîòîðûå ïðîâîäèëîñü ñ èñïîëüçîâàíèåì äâóõ àíàëèòè÷åñêèõ ïîäõîäîâ: ìîäåëè ñìåøàííûõ ýôôåêòîâ ñ ïîâòîðíûìè èçìåðåíèÿìè è àíàëèçà ñ ýêñòðàïîëÿöèåé ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ. Äàííûå, ïîëó÷åííûå ñ ìîìåíòà íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ, òî åñòü áàëëû, ïîëó÷åííûå íà êàæäîì âèçèòå, àíàëèçèðîâàëèñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ìîäåëè ñìåøàííûõ ýôôåêòîâ ñ ïîâòîðíûìè èçìåðåíèÿìè (àíàëèç ïåðâè÷íûõ äàííûõ), â êîòîðóþ âêëþ÷àëñÿ âèä ëå÷åíèÿ, èññëåäîâàòåëü, âèçèò, íàçíà÷åííîå ëå÷åíèå íà êàæäîì âèçèòå, èñõîäíûé óðîâåíü, èçìåíåíèÿ äàííûõ íà âèçèòå ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì. Èçìåíåíèÿ, íàáëþäàåìûå íà 55 âèçèòå ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì, ýêñòðàïîëèðîâàííûå âïåðåä, àíàëèçèðîâàëèñü ñ ïîìîùüþ êîâàðèàöèîííîãî àíàëèçà ìîäåëè ñ ôèêñèðîâàííûìè óðîâíÿìè, âêëþ÷àÿ ïîêàçàòåëè – ëå÷åíèå, èññëåäîâàòåëü è áàçîâîå çíà÷åíèå ìîäåëè. Àíàëèç óëó÷øåíèÿ áàëëîâ øêàëû CGI íå âêëþ÷àë èñõîäíûå ïåðåìåííûå, òàê êàê èñõîäíîå óëó÷øåíèå áàëëà CGI íå îïðåäåëÿëîñü. Òåñòû âñåõ ãèïîòåç ñ÷èòàëèñü ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè, åñëè äâóõñòîðîííåå çíà÷åíèå ð áûëî ìåíåå 0,05. Äèíàìèêà âûðàæåííîñòè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèìïòîìàòèêè àíàëèçèðîâàëàñü äâóìÿ ñïîñîáàìè, êàê îáîçíà÷åíî â ïðîòîêîëå: ñðåäíåå èçìåíåíèå ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ è ìàêñèìàëüíîå èçìåíåíèå. Äëÿ ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà èñïîëüçîâàëàñü ñòàòèñòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà SAS âåðñèè 8.2 (SAS èíñòèòóò, Êýððè, Ñåâåðíàÿ Êàðîëèíà). êî âûøå äëÿ ïàöèåíòîâ ñòàöèîíàðà ïî ñðàâíåíèþ ñ àìáóëàòîðíûìè (îëàíçàïèí – ñðåäíÿÿ äîçà 16,74±3,76 ìã, N=43, ïî ñðàâíåíèþ ñî ñðåäíåé 15,00±4,6ìã, N=230; çèïðàçèäîí – ñðåäíÿÿ äîçà 123,08±42,44 ìã, N=39, ïî ñðàâíåíèþ ñî ñðåäíåé 114,74±39,43 ìã, N=228). Îäíàêî ýòî ðàçëè÷èå áûëî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûì òîëüêî â ãðóïïå îëàíçàïèíà (F=5,20, df=1,271, p=0,02). Îáùèé áàëë ïî PANSS â ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àëñÿ ìåæäó ãðóïïàìè àìáóëàòîðíûõ è ñòàöèîíàðíûõ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ëþáîé èç ïðåïàðàòîâ. Äîëÿ ïàöèåíòîâ, ïðèíÿâøèõ õîòÿ áû îäíó äîçó áåíçîäèàçåïèíîâ, áûëà äîñòîâåðíî âûøå â ãðóïïå çèïðàçèäîíà ïî ñðàâíåíèþ ñ îëàíçàïèíîì (53,5% ïðîòèâ 40,4%) (ð=0,003). Êðîìå òîãî, äîñòîâåðíî áîëüøåå ÷èñëî ïàöèåíòîâ â ãðóïïå Ðåçóëüòàòû Èñõîäíûå õàðàêòåðèñòèêè ïàöèåíòà è çàáîëåâàíèÿ Âñåãî 548 ïàöèåíòàì ñëó÷àéíûì îáðàçîì áûëî íàçíà÷åíî ëå÷åíèå îëàíçàïèíîì (n=277) èëè çèïðàçèäîíîì (n=271) (òàáë. 1). Åäèíñòâåííîé èñõîäíîé âåëè÷èíîé, ïî êîòîðîé íàáëþäàëèñü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè, áûë âîçðàñò ïàöèåíòîâ. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ áûëè ìóæñêîãî ïîëà (64,2%), îñíîâíîé ýòíè÷åñêîé ãðóïïîé áûëè ïðåäñòàâèòåëè áåëîé ðàñû (43,6%), èñïàíîÿçû÷íîé ãðóïïû (22,6%) è âûõîäöû èç Àôðèêè (26,3%). Òàáëèöà 1 Исходные характеристики заболевания и демографи ческие данные больных с шизофренией в рамках 28 недельного сравнения оланзапина и зипразидона Ïåðåìåííàÿ Îëàíçàïèí (N=277) N Çèïðàçèäîí Àíàëèç (N=271) % N % p Ïîë 0,73 Ìóæñêîé 180 65,0 172 63,5 Æåíñêèé 97 35,0 99 36,5 Áåëûå 115 41,5 124 45,8 Âûõîäöû èç Àôðèêè 78 28,2 66 24,4 Èñïàíîÿçû÷íûå 63 22,7 61 22,5 Äðóãèå 21 7,6 20 7,4 Ýòíè÷åñêîå ïðîèñõîæäåíèå Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ Èññëåäîâàíèå áûëî çàâåðøåíî äîñòîâåðíî áîëüøèì ÷èñëîì ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ îëàíçàïèíîì, ïî ñðàâíåíèþ ñ çèïðàçèäîíîì (òàáë. 2). Ñðåäè ïðè÷èí ïðåêðàùåíèÿ ó÷àñòèÿ äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè íàáëþäàëèñü òîëüêî ïî ïàðàìåòðàì íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè è îáîñòðåíèÿ ïñèõîçà (ðàçëè÷èÿ â îáîèõ ñëó÷àÿõ â ïîëüçó îëàíçàïèíà). 0,83 Âîçðàñò (ëåò) 40,1±11,6 38,2±12,1 0,04 Âîçðàñò íà÷àëà (ëåò) 23,9±8,3 22,8±8,3 0,08 ×èñëî ïðåäûäóùèõ ýïèçîäîâ PANSS 7,0±6,8 6,6±7,2 99,8±19,1 102,0±21,2 0,44 0,20 Òàáëèöà 2 Распределение пациентов с шизофренией в 28недельном сравнительном исследовании оланзапина и зипразидона Õàðàêòåðèñòèêè ëå÷åíèÿ Ñðåäíèìè ìîäàëüíûìè äîçèðîâêàìè áûëè 15,27±4,52 ìã/äåíü äëÿ îëàíçàïèíà è 115,96±39,91 ìã/äåíü äëÿ çèïðàçèäîíà. Òåìï óâåëè÷åíèÿ äîçû áûë îäèíàêîâûì â îáåèõ ãðóïïàõ: 83,5% ïàöèåíòîâ â ãðóïïå îëàíçàïèíà è 95,2% â ãðóïïå çèïðàçèäîíà âûõîäèëè íà ñðåäíþþ äîçó ê 4 íåäåëå. Íåäåëüíûå èçìåíåíèÿ ñðåäíåé åæåäíåâíîé äîçû äåìîíñòðèðóþò ñõîæèå òðåíäû äëÿ äâóõ ãðóïï. Ñðåäíÿÿ äîëÿ ïàöèåíòîâ, ñîáëþäàþùèõ ðåæèì ïðèåìà èññëåäóåìîãî ïðåïàðàòà, áûëà äîñòîâåðíî ðàçëè÷íîé äëÿ äâóõ ãðóïï: 97,8±0,1% äëÿ îëàíçàïèíà è 94,9±0,1% äëÿ çèïðàçèäîíà (F=15,04, df=1,492, p<0,001). Àíàëèç äîçèðîâîê â çàâèñèìîñòè îò ñòàòóñà ïàöèåíòà (àìáóëàòîðíûé èëè ñòàöèîíàðíûé) íà ìîìåíò âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå, ïðîäåìîíñòðèðîâàë, ÷òî äëÿ äâóõ ïðåïàðàòîâ ñðåäíÿÿ ìîäàëüíàÿ äîçà áûëà íåñêîëü- Ïîçèöèÿ è ïðè÷èíà âûõîäà èç èññëåäîâàíèÿ Îëàíçàïèí Çèïðàçèäîí (N=277) (N=271) p N % N Çàâåðøèëè èññëåäîâàíèå 165 59,6 115 42,4 <0,001 Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ 32 11,6 41 15,1 0,26 Îáîñòðåíèå ïñèõîçà 4 1,4 12 4,4 0,05 Íåäîñòàòî÷íàÿ ýôôåêòèâíîñòü 20 7,2 37 13,7 0,02 1,00 % Ïðåêðàòèëè ó÷àñòèå 56 Ïîòåðÿíû äëÿ ïîñëåäóþùåãî íàáëþäåíèÿ 12 4,3 12 4,4 Ðåøåíèå ïàöèåíòà 16 5,8 26 9,6 0,11 Íåñîîòâåòñòâèå êðèòåðèÿì 24 8,7 27 10,0 0,66 Ðåøåíèå ñïîíñîðà 1 0,4 4 1,5 0,22 Ðåøåíèå âðà÷à 7 2,5 9 3,3 0,63 çèïðàçèäîíà ïðèíèìàëè áåíçîäèàçåïèíû â òå÷åíèå 1–14 äíåé (22,9% ïðîòèâ 14,8%) (ð=0,02), õîòÿ ïîñëå 14 äíÿ ðàçëè÷èé íå áûëî (30,6% ïðîòèâ 25,6%) (ð=0,22). Äîñòîâåðíî áîëüøå ïàöèåíòîâ â ãðóïïå çèïðàçèäîíà ïî ñðàâíåíèþ ñ îëàíçàïèíîì ïîëó÷èëè õîòÿ áû îäíó äîçó àíòèõîëèíåðãè÷åñêîãî ïðåïàðàòà (15,5% ïðîòèâ 7,2%) (ð=0,003). Êðîìå òîãî, äîñòîâåðíî áîëüøå ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ çèïðàçèäîíîì, ïðèíèìàëè àíòèõîëèíåðãè÷åñêèé ïðåïàðàò â òå÷åíèå 1–14 äíåé (8,9% ïðîòèâ 1,4%) (p<0,001, òî÷íûé êðèòåðèé Ôèøåðà), õîòÿ ïîñëå 14 äíÿ ðàçëè÷èé íå áûëî (6,6% ïðîòèâ 5,8%) (ð=0,73). ðàçèäîí (òàáë. 3). Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå îëàíçàïèí, òàêæå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ïî ñóáøêàëàì PANSS ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì, ÷åì ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå çèïðàçèäîí (òàáë. 3). Ðàçëè÷èÿ âûÿâëÿëèñü ñî 2–3 íåäåëè è ñîõðàíÿëèñü äî 28 íåäåëè ïî ñóáøêàëàì ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ, íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ, îáùåé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, êîãíèöèè è âîçáóäèìîñòè. Òàêæå â ãðóïïå îëàíçàïèíà íàáëþäàëîñü áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ñóììû áàëëîâ ïî øêàëå òÿæåñòè è óëó÷øåíèÿ CGI ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé çèïðàçèäîíà (òàáë. 3). Ó ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ îëàíçàïèíîì, íàáëþäàëîñü áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå íà âñåõ âèçèòàõ, íà÷èíàÿ ñ 3 íåäåëè è äî çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ (p<0,05). Ó ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ îëàíçàïèíîì, íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíî áîëüøåå ñíèæåíèå îáùåãî áàëëà ïî øêàëå äåïðåññèè MontgomeryAsberg, øêàëå òðåâîãè Hamilton è øêàëå êà÷åñòâà æèçíè Heinrichs-Carpenter îò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ ê åãî çàâåðøåíèþ (òàáë. 3). Îäíàêî, ñîãëàñíî ìîäåëè ñìåøàííûõ ýôôåêòîâ ñ ïîâòîðíûìè èçìåðåíèÿìè äîñòîâåðíûõ ìåæãðóïïîâûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè íå íàáëþäàëîñü (òàáë. 3). Ñðåäíèé îáùèé áàëë øêàëû PANSS Ýôôåêòèâíîñòü Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå îëàíçàïèí, ïðîäåìîíñòðèðîâàëè äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ïî PANSS, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîëó÷àâøèìè çèïðàçèäîí (òàáë. 3). Ðàçëè÷èÿ ïîÿâëÿëèñü óæå íà 3 íåäåëå è ðåãèñòðèðîâàëèñü ïîñòîÿííî, íà÷èíàÿ ñ 6 íåäåëè èññëåäîâàíèÿ äî åãî çàâåðøåíèÿ (ðèñóíîê). Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ îëàíçàïèí, îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ê êîíöó èññëåäîâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì, íåæåëè ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ çèï- зипразидон оланзапин Ïðèëîæåíèå: îëàíçàïèí N=268 268 259 241 235 230 224 220 206 196 184 179 172 169 N=261 260 243 215 208 199 192 181 166 152 138 129 125 116 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 çèïðàçèäîí Íîìåð âèçèòà: 2 Åæåíåäåëüíûå âèçèòû Åæåìåñÿ÷íûå âèçèòû Èçìåíåíèå îáùåãî áàëëà PANSS äëÿ ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé â õîäå 28-íåäåëüíîãî ñðàâíåíèÿ îëàíçàïèíà è çèïðàçèäîíà Ïðèìå÷àíèÿ: à – äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè îëàíçàïèíà è çèïðàçèäîíà îïðåäåëÿëàñü ïî ìîäåëè ñìåøàííûõ ýôôåêòîâ ñ ïîâòîðíûìè èçìåðåíèÿìè; * – p<0,05. 57 Òàáëèöà 3 Изменения клинических показателей для пациентов с шизофренией в ходе 28недельного сравнения оланзапина и зипразидона Ýêñòðàïîëÿöèÿ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ Øêàëà Èñõîäíûé áàëë Èçìåíåíèå áàëëà ê çàâåðøåíèþ èññëåäîâàíèÿ Ñðåäíåå ÑÎ Ñðåäíåå ÑÎ Îëàíçàïèí (N=268) 99,5 18,5 -35,7 26,5 Çèïðàçèäîí (n=261) 101,8 21,1 -26,0 28,3 Ìîäåëü ñìåøàííûõ ýôôåêòîâ ñ ïîâòîðíûìè èçìåðåíèÿìè Ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè F df Áàëë ïî îêîí÷àíèè èññëåäîâàíèÿa p Ñðåäíåå ÑÎ ìåòîäà íàèìåíüøèõ êâàäðàòîâ Ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè t df p Øêàëà PANSS Âñåãî 29,39 1,480 <0,001 Ïîçèòèâíûå ñèìïòîìû 58,4 1,3 67,3 1,5 12,4 0,4 14,9 0,4 31,12 1,480 <0,001 Îëàíçàïèí (N=268) 24,5 6,0 -10,5 8,0 Çèïðàçèäîí (n=261) 25,0 6,3 -7,6 8,7 Íåãàòèâíûå ñèìïòîìû 19.22 1,480 <0,001 Îëàíçàïèí (N=268) 26,4 6,0 -8,5 7,4 16,6 0,4 Çèïðàçèäîí (n=261) 27,2 7,0 -6,3 7,6 18,5 0,5 Îëàíçàïèí (N=268) 48,6 10,2 -16,7 13,5 29,3 0,7 Çèïðàçèäîí (n=261) 49,5 11,5 -12,1 14,3 33,3 0,8 14,6 0,4 16,9 0,4 Îáùàÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà 25,91 1,480 <0,001 Êîãíèöèÿ 26,03 1,480 <0,001 Îëàíçàïèí (N=268) 24,1 5,7 -8,2 6,9 Çèïðàçèäîí (n=261) 24,7 6,3 -5,8 7,5 Âîçáóäèìîñòü 26,25 1,480 <0,001 Îëàíçàïèí (N=268) 14,0 5,0 -5,4 5,6 7,7 0,2 Çèïðàçèäîí (n=261) 14,3 5,2 -3,6 6,1 9,2 0,3 Îëàíçàïèí (N=268) 4,8 0,7 -1,6 1,4 2,9 0,1 Çèïðàçèäîí (N=263) 4,8 0,8 -1,1 1,4 3,3 0,1 Îëàíçàïèí (n=168) 2,23 0,08 Îëàíçàïèí (n=116) 2,54 0,09 -4,65 377 <0,001 -5,02 358 <0,001 -3,03 376 -4,08 370 <0,001 -4,18 389 <0,001 -4,3 203 <0,001 -3,68 388 <0,001 -2,75 315 0,006 -0,86 344 0,39 -1,65 329 0,10 0,93 266 0,36 0,003 Îáùåå êëèíè÷åñêîå âïå÷àòëåíèå (CGI) Òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ 26,79 1,482 <0,001 Óëó÷øåíèå çàáîëåâàíèÿ Ðåéòèíã äåïðåññèè Montgomery-Asberg 3,99 1,481 0,05 Îëàíçàïèí (N=270) 15,9 9,3 -7,1 10,0 7,5 0,5 Çèïðàçèäîí (N=260) 15,9 9,1 -5,5 9,8 8,1 0,5 Îëàíçàïèí (N=270) 11,3 6,9 -5,8 7,0 4,5 0,3 Çèïðàçèäîí (n=261) 11,3 6,7 -4,3 7,0 5,2 0,4 Îëàíçàïèí (N=200) 45,8 19,8 14,6 24,2 61,3 1,8 Çèïðàçèäîí (n=193) 43,5 20,3 10,9 25,5 58,9 2,1 Ðåéòèíã òðåâîãè Hamilton 9,36 Øêàëà êà÷åñòâà æèçíè Heinrichs-Carpenter 4,61 1,482 0,002 1,348 0,04 Ïðèìå÷àíèÿ: PANSS îáùàÿ îöåíêà è îöåíêà ïî ñóáøêàëàì: îëàíçàïèí N=169, çèïðàçèäîí N=116. Òÿæåñòü CGI: îëàíçàïèí N=168, çèïðàçèäîí N=116. Øêàëà äåïðåññèè Montgomery-Asberg è øêàëà òðåâîãè Hamilton: îëàíçàïèí N=166, çèïðàçèäîí N=115. Øêàëà êà÷åñòâà æèçíè Heinrichs-Carpenter: îëàíçàïèí N=133, çèïðàçèäîí N=89. 58 Ðåàêöèÿ íà ëå÷åíèå è âðåìÿ äî îáîñòðåíèÿ ñèìïòîìàòèêè Îòâåò íà ëå÷åíèå îïðåäåëÿëñÿ ïðîòîêîëîì èññëåäîâàíèÿ êàê 30%-å óëó÷øåíèå îáùåãî áàëëà PANSS ê çàâåðøåíèþ èññëåäîâàíèÿ, ïðè ýòîì óðîâåíü îòâåòà áûë äîñòîâåðíî âûøå äëÿ ãðóïïû îëàíçàïèíà, ÷åì äëÿ çèïðàçèäîíà (58,6% ïðîòèâ 42,5%) (ð<0,001). Îáîñòðåíèå ñèìïòîìîâ îïðåäåëÿëîñü ïðîòîêîëîì èññëåäîâàíèÿ êàê óõóäøåíèå îáùåãî áàëëà PANSS íà 20% è áîëåå è óõóäøåíèå áàëëà CGI òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ íà 1 áàëë èëè áîëåå ïîñëå 8 íåäåëü. Ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè îòñóòñòâîâàëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ ïî äîëå ïàöèåíòîâ, îáíàðóæèâøèõ óõóäøåíèå ñèìïòîìàòèêè: 14,6% äëÿ îëàíçàïèíà è 25,3% äëÿ çèïðàçèäîíà (ð=0,06). Áåçîïàñíîñòü Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ëå÷åíèåì, òî åñòü ÿâëåíèÿ, êîòîðûå âïåðâûå ïðîÿâèëèñü èëè óñóãóáèëèñü â õîäå ëå÷åíèÿ, íàáëþäàëèñü ó 75,1% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ îëàíçàïèí è ó 80,4% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ çèïðàçèäîí (òàáë. 4). Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ëå÷åíèåì, êîòîðûå íàáëþäàëèñü äîñòîâåðíî ÷àùå ó ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ îëàíçàïèíîì ïî ñðàâíåíèþ ñ çèïðàçèäîíîì – óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà è àïïåòèòà (òàáë. 4). Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ëå÷åíèåì, êîòîðûå íàáëþäàëèñü äîñòîâåðíî ÷àùå ó ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ çèïðàçèäîíîì ïî ñðàâíåíèþ ñ îëàíçàïèíîì – áåññîííèöà, ðâîòà, àíîðåêñèÿ, äèñòîíèÿ è ãèïîòåíçèÿ (òàáë. 4). Ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè íå íàáëþäàëîñü ðàçëè÷èé ïî èçìåíåíèÿì áàëëîâ øêàëû AIMS è øêàëû Simpson-Angus ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì. Íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíî áîëüøåå óëó÷øåíèå ñðåäíåé ðàçíèöû ìåæäó èñõîäíûì è êîíå÷íûì áàëëîì ïî øêàëå Barnes â ãðóïïå îëàíçàïèíà (òàáë. 5). Àíàëèç èçìåíåíèé ìåæäó èñõîäíûì è êîíå÷íûì óðîâíåì ïîêàçàë, ÷òî ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ çèïðàçèäîí, íàáëþäàëèñü äîñòîâåðíî áîëüøèå ìàêñèìàëüíûå èçìåíåíèÿ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, ïðèíèìàâøèìè îëàíçàïèí, ïî øêàëàì AIMS, Simpson-Angus è Barnes (òàáë. 5). Èçìåíåíèÿ ìåæäó èñõîäíûì è êîíå÷íûì óðîâíåì ãëþêîçû íàòîùàê è óðîâíåì ëèïèäîâ, ìàññû òåëà, óðîâíåì ïðîëàêòèíà è èíòåðâàëà QT ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 6. Èñïîëüçóÿ àíàëèç ñ ýêñòðàïîëÿöèåé ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ è ìîäåëü ñìåøàííûõ ýôôåêòîâ ñ ïîâòîðíûìè èçìåðåíèÿìè, ìû íàøëè äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà, óðîâíÿ îáùåãî õîëåñòåðèíà, õîëåñòåðèíà ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè (ËÏÍÏ), òðèãëèöåðèäîâ, à òàêæå äîñòîâåðíî áîëüøåå ñíèæå- Òàáëèöà 4 Нежелательные явления, связанные с лечением, у пациентов с шизофренией в ходе 28недельного сравнения оланзапина и зипразидонаа Íåæåëàòåëüíîå ÿâëåíèå Îëàíçàïèí (N=277) Çèïðàçèäîí (N=271) N % N % Ëþáîå 208 75,1 218 80,4 0,16 Ãîëîâíàÿ áîëü 39 14,1 31 11,4 0,38 Íàáîð ìàññû òåëà 35 12,6 5 1,8 <0,001 Óâåëè÷åíèå àïïåòèòà 20 7,2 7 2,6 0,2 Áåññîííèöà 19 6,9 60 22,1 <0,001 Òðåâîãà 19 6,9 27 10,0 0,2 Ðâîòà 11 4,0 25 9,2 0,02 Àíîðåêñèÿ 1 0,4 7 2,6 0,04 p Äèñòîíèÿ 0 0,0 6 2,2 0,02 Ãèïîòåíçèÿ 0 0,0 5 1,8 0,03 Ïðèëîæåíèå: à – âêëþ÷àåò òîëüêî íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ, êîòîðûå âñòðå÷àëèñü ñî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûì óðîâíåì ÷àñòîòû â äâóõ ãðóïïàõ ëå÷åíèÿ, ëèáî ïðîèñõîäèëè ñ ÷àñòîòîé êàê ìèíèìóì 10% â îäíîé èç ãðóïï ëå÷åíèÿ. Òàáëèöà 5 Усредненные изменения экстрапирамидной симптоматики у больных шизофренией в ходе 28недельного сравнения оланзапина и зипразидона Îò èñõîäíîãî äî îêîí÷àíèÿ èññëåäîâàíèÿ Ïîêàçàòåëü è ãðóïïà Èñõîäíûé áàëë Ñðåäíåå ÑÎ Èçìåíåíèå áàëëà Ñðåäíåå Ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè ÑÎ Øêàëà Simpson-Angus F df p 0,59 1, 434 0,44 Îò èñõîäíîãî äî ìàêñèìàëüíîãî Èçìåíåíèå áàëëà Ñðåäíåå ÑÎ Îëàíçàïèí (N=268) 1,94 4,13 -1,16 3,1 -0,05 2,47 Çèïðàçèäîí (N=260) 2,29 4,05 -0,82 4,07 0,62 3,06 Îëàíçàïèí (N=270) 0,38 0,77 -0,21 0,80 0,19 0,82 Çèïðàçèäîí (N=260) 0,42 0,78 -0,10 0,85 0,30 0,92 Îëàíçàïèí (N=270) 1,09 2,66 -0,53 2,14 0,23 1,47 Çèïðàçèäîí (N=261) 1,34 2,81 -0,45 2,14 0,48 1,83 Øêàëà Barnes äëÿ àêàòèçèè, èíäóöèðîâàííîé ïðåïàðàòàìè 4,17 Øêàëà ïàòîëîãè÷åñêîé íåïðîèçâîëüíîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè 0,60 59 1, 436 1,437 0,04 0,44 Ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè t df p 11,75 1,434 <0,001 4,93 1,436 0,03 6,76 1,437 0,01 íèå õîëåñòåðèíà ëèïîïðîòåèíîâ âûñîêîé ïëîòíîñòè (ËÏÂÏ) ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ îëàíçàïèí, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðèíèìàâøèìè çèïðàçèäîí. Ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè íå íàáëþäàëîñü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîé ðàçíèöû â êîíå÷íîì èçìåíåíèè óðîâíÿ ãëþêîçû íàòîùàê, óðîâíÿ ïðîëàêòèíà èëè èíòåðâàëà QT. Óðîâíè èíñóëèíà íå èçìåðÿëèñü. óõóäøåíèÿ (òÿæåñòü CGI) è óëó÷øåíèÿ ñèìïòîìàòèêè (óëó÷øåíèå CGI), äîñòîâåðíî ëó÷øèå ðåéòèíãè íàáëþäàëèñü â ãðóïïå îëàíçàïèíà. Ïî øêàëàì äåïðåññèè Montgomery-Asberg, òðåâîãè Hamilton, êà÷åñòâà æèçíè Heinrichs-Carpenter äîñòîâåðíî áîëüøåå óëó÷øåíèå íàáëþäàëîñü äëÿ ãðóïïû îëàíçàïèíà ñîãëàñíî àíàëèçó ñ ýêñòðàïîëÿöèåé ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ, íî çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé íå áûëî âûÿâëåíî ñîãëàñíî ìîäåëè ñìåøàííûõ ýôôåêòîâ ñ ïîâòîðíûìè èçìåðåíèÿìè. Ïîñêîëüêó â ãðóïïå çèïðàçèäîíà íàáëþäàëñÿ áîëåå âûñîêèé ïðîöåíò âûïàäåíèé, àíàëèç ñ ýêñòðàïîëÿöèåé ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ ìîã äàâàòü áîëåå âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü îáíàðóæåíèÿ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ñëó÷àå ìåíüøåé âûðàæåííîñòè ýôôåêòîâ â ïîëüçó îëàíçàïèíà. Îáñóæäåíèå  õîäå íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ îëàíçàïèí ïðåâîñõîäèë çèïðàçèäîí ïî óëó÷øåíèþ îáùåãî áàëëà PANSS. Ðàçëè÷èå ïîÿâëÿëîñü ê 3 íåäåëå è ñîõðàíÿëîñü â òå÷åíèå âñåãî 28-íåäåëüíîãî ïåðèîäà. Áîëåå òîãî, ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå äëÿ ãðóïïû îëàíçàïèíà áûëî âûÿâëåíî ïî ñóáøêàëàì PANSS. Äëÿ Òàáëèöà 6 Изменения массы тела, уровня глюкозы, липидов, пролактина и интервала QT у пациентов с шизофренией в ходе 28недельного сравнения оланзапина и зипразидона Ýêñòðàïîëÿöèÿ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ Ïîêàçàòåëü Èñõîäíîå çíà÷åíèå Ñðåäíåå ÑÎ Èçìåíåíèå çíà÷åíèÿ â êîíöå èññëåäîâàíèÿ N Ñðåäíåå ÑÎ Ìàññà òåëà (êã) Ìîäåëü ñìåøàííûõ ýôôåêòîâ ñ ïîâòîðíûìè èçìåðåíèÿìè Ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè F df 61,91 1,481 Çíà÷åíèå â êîíöå èññëåäîâàíèÿ p N Least Squares Mean ÑÎ <0,001 Îëàíçàïèí 77,7 20,5 269 3,06 6,87 168 80,51 0,48 Çèïðàçèäîí 77,1 19,0 260 -1,12 4,70 116 75,05 0,53 Îëàíçàïèí 5,26 1,18 228 0,28 1,68 150 5,48 0,10 Çèïðàçèäîí 5,32 1,31 219 -0,01 1,19 107 5,25 0,11 Îëàíçàïèí 4,97 1,18 215 0,08 0,95 151 5,04 0,07 Çèïðàçèäîí 4,92 1,21 203 -0,33 0,81 100 4,65 0,08 Îëàíçàïèí 1,24 0,36 212 -0,06 0,26 145 1,16 0,02 Çèïðàçèäîí 1,19 0,31 201 0,02 0,25 99 1,26 0,02 Îëàíçàïèí 3,00 0,97 204 0,02 0,77 140 3,06 0,06 Çèïðàçèäîí 2,98 1,02 196 -0,27 0,67 97 2,75 0,07 Îëàíçàïèí 1,62 1,26 215 0,39 1,19 151 1,96 0,09 Çèïðàçèäîí 1,68 1,52 203 -0,24 1,09 100 1,38 0,11 Îëàíçàïèí 0,73 0,99 250 159 0,90 0,08 Çèïðàçèäîí 0,64 0,66 241 113 0,97 0,09 Óðîâåíü ãëþêîçû íàòîùàê (ìîëü/ë) 0,78 Óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà (ìîëü/ë) 9,55 Óðîâåíü õîëåñòåðèíà ëèïîïðîòåèíîâ âûñîêîé ïëîòíîñòè (ìîëü/ë) 1,365 1,336 12,91 1,331 Óðîâåíü õîëåñòåðèíà ëèïîïðîòåèíîâ íèçêîé ïëîòíîñòè (ìîëü/ë) 5,53 Óðîâåíü òðèãëèöåðèäîâ (ìîëü/ë) 1,318 19,00 1,336 Óðîâåíü ïðîëàêòèíà (ïìîëü) 1,35 1,398 0,38 0,002 <0,001 0,02 <0,001 0,25 0,99250 1,13 0,38 1,32 Èíòåðâàë QT (ìñåê) 0,36 1,435 0,56 Îëàíçàïèí 416,88 18,81 270 6,881 18,46 166 421,2 1,29 Çèïðàçèäîí 416,80 18,66 259 5,58 116 423,2 1,50 17,98 60 Ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè t df P 7,60 429 <0,001 167 302 4,10 283 <0,001 -3,24 279 3,91 260 <0,001 4,25 285 <0,001 -0,64 266 0,53 -1,05 2726 0,30 0,10 0,001 Ðàçëè÷èÿ â ðåçóëüòàòàõ ýôôåêòèâíîñòè ìåæäó íàñòîÿùèì èññëåäîâàíèåì è íåîïóáëèêîâàííûì èññëåäîâàíèåì G.M.Simpson è ñîàâò. (6-ìåñÿ÷íîå ñëåïîå ïðîäëåííîå èññëåäîâàíèå çèïðàçèäîíà è îëàíçàïèíà) (26) äîâîëüíî ðàçèòåëüíû.  òî âðåìÿ êàê â íàøåì èññëåäîâàíèè ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå îëàíçàïèí, äåìîíñòðèðîâàëè äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå, íåæåëè ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå çèïðàçèäîí, â èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò. óëó÷øåíèå áûëî îäèíàêîâûì â îáåèõ ãðóïïàõ (èçìåíåíèÿ îáùåãî áàëëà PANSS ñîñòàâèëè -33,9 äëÿ îëàíçàïèíà è -32,0 äëÿ çèïðàçèäîíà).  îòëè÷èå îò èññëåäîâàíèÿ G.M.Simpson è ñîàâò., â íàøåì èññëåäîâàíèè ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå îëàíçàïèí, òàêæå äåìîíñòðèðîâàëè äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ïî ñóáêàëàì PANSS. Ðàñõîæäåíèå â ðåçóëüòàòàõ ìåæäó íàøèì èññëåäîâàíèåì è èññëåäîâàíèåì G.M.Simpson è ñîàâò. ìîãóò îáúÿñíÿòüñÿ ïîäõîäàìè ê äîçèðîâêå.  èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò. äîïóñêàëàñü ìàêñèìàëüíàÿ äîçèðîâêà îëàíçàïèíà – 15 ìã/äåíü, â òî âðåìÿ êàê â íàøåì èññëåäîâàíèè ïàöèåíòàì íàçíà÷àëîñü äî 20 ìã/ äåíü ïðåïàðàòà. Ñðåäíÿÿ äíåâíàÿ äîçà îëàíçàïèíà â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè àíàëîãè÷íà òàêîâîé, èñïîëüçîâàííîé â ïðåäøåñòâóþùèõ íàì èññëåäîâàíèÿõ äëèòåëüíîñòüþ 6 ìåñÿöåâ è áîëåå (11, 29, 28). Áîëåå íèçêèé ïîòîëîê äîçû â èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò. ìîã ïðåïÿòñòâîâàòü áîëåå âûðàæåííîìó óëó÷øåíèþ ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ îëàíçàïèí. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ìîæíî áûëî áû âîçðàçèòü, ÷òî ïðèìåíåíèå â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè áîëåå íèçêîé äîçû çèïðàçèäîíà ïî ñðàâíåíèþ ñ èññëåäîâàíèåì G.M.Simpson è ñîàâò., ìîæåò îáúÿñíÿòü ìåíüøóþ âûðàæåííîñòü óëó÷øåíèÿ â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè. Íî äîçèðîâêà ñîîòâåòñòâîâàëà èíñòðóêöèÿì, ïðèëîæåííûì ê ïðåïàðàòó. Äëÿ çèïðàçèäîíà èíñòðóêöèÿ, âëîæåííàÿ â óïàêîâêó, ãëàñèò, ÷òî «Ýôôåêòèâíîñòü ïðè øèçîôðåíèè áûëà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà â èíòåðâàëå äîç îò 20 äî 100 ìã äâà ðàçà â äåíü â õîäå êðàòêîñðî÷íûõ, ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Íàáëþäàëèñü òåíäåíöèè ê îòâåòó íà ëå÷åíèå â èíòåðâàëå äîç îò 20 äî 80 ìã äâà ðàçà â äåíü, íî ðåçóëüòàòû áûëè íåîäíîçíà÷íûìè. Óâåëè÷åíèå äîçû ñâûøå 80 ìã äâà ðàçà â äåíü îáû÷íî íå ðåêîìåíäóåòñÿ» (21).  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè ñ ïðåäóñìîòðåííîé ãèáêîé äîçèðîâêîé èññëåäîâàòåëÿì ïîçâîëÿëîñü óâåëè÷èâàòü äîçó çèïðàçèäîíà äî 160 ìã/äåíü. Áîëåå òîãî, ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ äîçà çèïðàçèäîíà áûëà ñõîæåé ñ òàêîâîé â 44-íåäåëüíîì ïðîäëåííîì èññëåäîâàíèè ïî ñðàâíåíèþ çèïðàçèäîíà è ðèñïåðèäîíà (5) è 28-íåäåëüíîì èññëåäîâàíèè ïî ñðàâíåíèþ çèïðàçèäîíà è ãàëîïåðèäîëà (14), êîòîðûå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ñðàâíèìûé îòâåò íà îáà àãåíòà. Êðîìå òîãî, áîëåå 80 % ïàöèåíòîâ â îáåèõ ãðóïïàõ âûõîäèëè íà ñâîþ ìîäàëüíóþ ïî èññëåäîâàíèþ äîçó ê 4-é íåäåëå ëå÷åíèÿ, ÷òî äàåò îñíîâàíèå ïîëàãàòü, ÷òî ðàçëè÷èÿ â ñõåìàõ äîçèðîâêè íå ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ðàçëè÷èé â óëó÷øåíèè ñèìïòîìàòèêè. Ãèáêàÿ äîçèðîâêà èìååò ïðåèìóùåñòâî – ïîçâîëÿåò èññëåäîâàòåëÿì äîñòèãàòü íàèëó÷øåãî áàëàíñà ìåæäó ýôôåêòèâíîñòüþ è áåçîïàñíîñòüþ/ïåðåíîñèìîñòüþ, òåì ñàìûì èìèòèðóÿ êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó. Äðóãèì ìîìåíòîì, êîòîðûé ìîæåò õîòÿ áû îò÷àñòè îáúÿñíèòü ðàçëè÷èÿ â ðåçóëüòàòàõ ïî PANSS, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî â èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò. òîëüêî ðàííèå ðåñïîíäåðû (òî åñòü ïàöèåíòû, ïîêàçàâøèå ≥20% óëó÷øåíèå ïî îáùåìó áàëëó PANSS èëè ðåéòèíã óëó÷øåíèÿ ≤2 ïî øêàëå CGI) ìîãëè ó÷àñòâîâàòü â 6-ìåñÿ÷íîé ïðîäëåííîé ôàçå.  õîäå äàííîãî èññëåäîâàíèÿ â îáåèõ ãðóïïàõ íàáëþäàëîñü ïîñòîÿííîå óëó÷øåíèå íà ïðîòÿæåíèè âñåõ 28 íåäåëü.  èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò. ðåñïîíäåðû äåìîíñòðèðîâàëè íåáîëüøîå óõóäøåíèå â îáåèõ ãðóïïàõ, íà÷èíàÿ ñ 6 íåäåëè è äî çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ. Ýòè äàííûå äàþò îñíîâàíèå ïîëàãàòü, ÷òî ìíîãèì ïàöèåíòàì ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ áîëåå 6 íåäåëü ëå÷åíèÿ äëÿ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ýôôåêòà. Ýòè ïàöèåíòû ñ÷èòàþòñÿ ïîçäíèìè ðåñïîíäåðàìè è, âåðîÿòíî, îëàíçàïèí áîëåå ýôôåêòèâåí ïî ñðàâíåíèþ ñ çèïðàçèäîíîì â óëó÷øåíèè ïñèõîïàòîëîãèè ó ýòèõ ïàöèåíòîâ, ÷òî ìîæåò îáúÿñíÿòü áîëåå âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü îëàíçàïèíà â íàøåì èññëåäîâàíèè. Äëÿ òîãî ÷òîáû ïðîâåðèòü ýòî ïðåäïîëîæåíèå ïîòðåáóþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ.  èññëåäîâàíèè ïî ñðàâíåíèþ çèïðàçèäîíà è ðèñïåðèäîíà (1) ëèøü ïàöèåíòû, îòâåòèâøèå íà ëå÷åíèå íà 8 íåäåëå, ìîãëè ïðîäîëæàòü ëå÷åíèå â òå÷åíèå åùå 44 íåäåëü. Êàê è â èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò., â êîíöå ïðîäëåííîãî ïåðèîäà íå íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ïàðàìåòðàõ ýôôåêòèâíîñòè ìåæäó ãðóïïàìè (1). Òàêèì îáðàçîì, ñ öåëüþ äèôôåðåíöèðîâêè ýôôåêòèâíîñòè àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ æåëàòåëüíî ïðîâåäåíèå áîëåå äëèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé, ðàâíî êàê è ïðîäëåííûõ ôàç äëÿ ðåñïîíäåðîâ. ×àñòîòà âûáûâàíèÿ â äàííîì èññëåäîâàíèè äëÿ ãðóïïû çèïðàçèäîíà (57,6%) áûëà áëèçêîé ê òàêîâîé (55,0%) â 28-íåäåëüíîì èññëåäîâàíèè çèïðàçèäîí-ïðîòèâ-ãàëîïåðèäîëà (14).  õîäå 6-íåäåëüíîé îñòðîé ôàçû èññëåäîâàíèÿ G.M.Simpson è ñîàâò. âûáûëè 48,5% ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ çèïðàçèäîí, ïî ñðàâíåíèþ ñ 36,8% áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ îëàíçàïèí (26). Ó ïàöèåíòîâ, ïðîäîëæàâøèõ ó÷àñòèå â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ, óðîâåíü ïðåêðàùåíèÿ ó÷àñòèÿ â èññëåäîâàíèè áûë âûñîêèì (îëàíçàïèí – 70,4%, çèïðàçèäîí – 69,4%) (26), ïðè ýòîì ëèøü 3% ïàöèåíòîâ â êàæäîé ãðóïïå ëå÷åíèÿ âûáûëè èç èññëåäîâàíèÿ ïî ïðè÷èíå íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé. ×àñòîòà ïðåêðàùåíèÿ òåðàïèè çèïðàçèäîíîì áûëà òàêæå âûñîêîé â ñðàâíèòåëüíîì èññëåäîâàíèè ñ ðèñïåðèäîíîì (26,2% â îñòðîé ôàçå, 66,1% â ïðîäëåííîé ôàçå) (5).  30-íåäåëüíîì (11) è 28-íåäåëüíîì (29) 61 èññëåäîâàíèÿõ, ñðàâíèâàþùèõ îëàíçàïèí è ðèñïåðèäîí â ëå÷åíèè øèçîôðåíèè, óðîâåíü çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ ñîñòàâëÿë 53,1 è 57,6% äëÿ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ îëàíçàïèí. Ýòè äàííûå äëÿ îëàíçàïèíà ñðàâíèìû ñ òàêîâûìè â íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè.  îòíîøåíèè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèìïòîìàòèêè íå íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíûõ ìåæãðóïïîâûõ ðàçëè÷èé â õîäå àíàëèçà èçìåíåíèé îò íà÷àëà äî çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ, íî ïðåâîñõîäñòâî îëàíçàïèíà áûëî î÷åâèäíûì ïðè àíàëèçå ìàêñèìàëüíûõ èçìåíåíèé áàëëîâ. Ýòî ðàñõîæäåíèå ìîæåò îáúÿñíÿòüñÿ òåì ôàêòîì, ÷òî áîëüøåìó êîëè÷åñòâó ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ çèïðàçèäîíîì, ïîòðåáîâàëîñü êàê ìèíèìóì îäíî íàçíà÷åíèå àíòèõîëèíåðãè÷åñêîãî ïðåïàðàòà èëè àíòèõîëèíåðãè÷åñêîé òåðàïèè â òå÷åíèå 1–14 äíåé äëÿ êîíòðîëÿ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ. Êðîìå òîãî, âûçâàííàÿ ëå÷åíèåì äèñòîíèÿ íàñòóïèëà ó 6 ïàöèåíòîâ ãðóïïû çèïðàçèäîíà, íî íè ó îäíîãî – ãðóïïû îëàíçàïèíà.  èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò. ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå îëàíçàïèí, òàêæå ïðîäåìîíñòðèðîâàëè áîëåå çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèìïòîìàòèêè ñ íàëè÷èåì ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ èçìåíåíèé ïî øêàëå Barnes (îëàíçàïèí – -0,8; çèïðàçèäîí – -0,3) (p≤0,05).  ýòîì èññëåäîâàíèè ýêñòðàïèðàìèäíàÿ ñèìïòîìàòèêà áîëüøå íàáëþäàëàñü â ãðóïïå çèïðàçèäîíà, ÷åì îëàíçàïèíà (11,3% ïðîòèâ 4,2%). Ïðè ýòîì íå ïðèâîäÿòñÿ êàêèå-ëèáî äàííûå, ñâÿçàííûå ñ èñïîëüçîâàíèåì àíòèõîëèíåðãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Èçìåíåíèÿ ìàññû òåëà â îáåèõ ãðóïïàõ áûëè ñõîæèìè ñ òàêîâûìè â ïðåäøåñòâóþùèõ 6-ìåñÿ÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ (14, 26, 29) ñ óâåëè÷åíèåì â ãðóïïå îëàíçàïèíà è ñíèæåíèåì â ãðóïïå çèïðàçèäîíà. Êàê è â èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò. (26), äîñòîâåðíûõ ìåæãðóïïîâûõ ðàçëè÷èé â èçìåíåíèÿõ óðîâíÿ ãëþêîçû íàòîùàê ê ìîìåíòó çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ íå íàáëþäàëîñü. I.D.Glick è ñîàâò. (9) ñîîáùàþò, ÷òî ìåäèàííûé óðîâåíü èíñóëèíà è îöåíêà ìîäåëè ãîìåîñòàçà èíñóëèíðåçèñòåíòíîñòè (HOMA-IR) áûëè äîñòîâåðíî âûøå ïîñëå 6 íåäåëü ëå÷åíèÿ îëàíçàïèíîì ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûìè äàííûìè, îäíàêî, ëèøü óðîâåíü èíñóëèíà áûë äîñòîâåðíî âûøå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ îëàíçàïèí ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîëó÷àâøèìè çèïðàçèäîí.  èññëåäîâàíèè G.M.Simpson è ñîàâò. ïîñëå 6 ìåñÿöåâ ëå÷åíèÿ óðîâíè èíñóëèíà è ãëþêîçû íàòîùàê áûëè äîñòîâåðíî âûøå èñõîäíûõ ó ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ îëàíçàïèíîì, íî íå ðàçëè÷àëèñü äîñòîâåðíî ìåæäó äâóìÿ ãðóïïàìè ëå÷åíèÿ (26). Ïîñêîëüêó â äàííîì èññëåäîâàíèè óðîâåíü èíñóëèíà íå èçìåðÿëñÿ, àâòîðû íå ìîãëè âûÿñíèòü, íàáëþäàëèñü ëè ñõîæèå ðàçëè÷èÿ â óðîâíå èíñóëèíà è íàáëþäàëîñü ëè êîìïåíñàòîðíîå óâåëè÷åíèå ñåêðåöèè èíñóëèíà äëÿ ïîääåðæêè íîðìîãëèêåìèè â êîíòåêñòå âîçíèêàþùåé â îòâåò íà ëå÷åíèå èíñóëèíðåçèñòåíòíîñòè. Íàáëþäàåìûå ìåæãðóïïîâûå ðàçëè÷èÿ â ïðîôèëå ëèïèäîâ ñîîòâåòñòâóþò èçìåíåíèþ ìàññû òåëà ó áîëüíûõ äâóõ ãðóïï, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ êîððåëÿöèåé ìåæäó äèíàìèêîé ìàññû òåëà è ñðåäíåãî óðîâíÿ òðèãëèöåðèäîâ è õîëåñòåðèíà. Óâåëè÷åíèå ìàññû òåëà, îáùåãî õîëåñòåðèíà, ËÏÍÏ è òðèãëèöåðèäîâ, à òàêæå ñíèæåíèå ËÏÂÏ ÿâëÿþòñÿ äîëãîñðî÷íûìè ôàêòîðàìè ðèñêà ïî èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà è èíñóëüòó (20, 31). Äëÿ âðà÷à âàæíî óäåëÿòü âíèìàíèå äàííûì âîïðîñàì ïóòåì àêòèâíîé êîððåêöèè ìàññû òåëà è ëèïèäíîãî ïðîôèëÿ, ëèáî íàçíà÷åíèÿ àëüòåðíàòèâíîé òåðàïèè.  çàêëþ÷åíèå îòìå÷àåòñÿ, ÷òî îëàíçàïèí ïðîäåìîíñòðèðîâàë ïðåèìóøåñòâà íàä çèïðàçèäîíîì ïî îáùåìó áàëëó PANSS ê ìîìåíòó îêîí÷àíèÿ èññëåäîâàíèÿ. Äîñòîâåðíûå ìåæãðóïïîâûå ðàçëè÷èÿ ïîÿâèëèñü óæå íà 3 íåäåëå. Êðîìå òîãî, ó ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ îëàíçàïèíîì, îïðåäåëÿëîñü áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ñèìïòîìàòèêè ïî ñóáøêàëàì PANSS, à òàêæå ïî ñóáøêàëàì óëó÷øåíèÿ è òÿæåñòè CGI. Áîëåå òîãî, ñîãëàñíî àíàëèçó, èñïîëüçóþùåìó ýêñòðàïîëÿöèþ ïîñëåäíåãî íàáëþäåíèÿ, â ãðóïïå îëàíçàïèíà áûëî âûÿâëåíî áîëåå çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé äåïðåññèè è òðåâîãè ïî øêàëå äåïðåññèè Montgomery-Asberg è øêàëå òðåâîãè Hamilton ñîîòâåòñòâåííî. Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ îëàíçàïèí, îòìå÷åíà äîñòîâåðíî áîëüøàÿ ïðèáàâêà ìàññû òåëà è ìåíåå áëàãîïðèÿòíûé ïðîôèëü ëèïèäîâ êðîâè ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, ëå÷èâøèìèñÿ çèïðàçèäîíîì.  ñîîòâåòñòâèè ñ îáùèì ïðèíöèïîì îöåíêè ñîîòíîøåíèÿ ðèñêà è ïîëüçû ïðèåìà ïðåïàðàòà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì äëÿ âðà÷à â âûáîðå ìåòîäà ëå÷åíèÿ, ïðèâåäåííûå äàííûå äîëæíû ïðèíèìàòüñÿ âî âíèìàíèå â ðàìêàõ îáùåãî êîíòåêñòà ýôôåêòèâíîñòè è ïðîôèëÿ áåçîïàñíîñòè îëàíçàïèíà è çèïðàçèäîíà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Relapse Prevention Study Group). A double-blind, randomized, placebocontrolled trial of olanzapine in the prevention of psychotic relapse // J. Clin. Psychopharmacol. – 2003. – Vol. 23. – P. 582–594. 5. Benattia I., Addington D., Pantelis C. et al. Ziprasidone vs risperidone in schizophrenia: an 8-week, double-blind trial with 44week continuation (abstract) // Schizophr. Res. – 2003. – Vol. 60, Suppl. – P. 273. 6. Conley R.R., Mahmoud R. A randomized double-blind study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia or schizoaffective disorder // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 158. – P. 765–774; correction, Vol. 158. – P. 1759. 1. Addington D., Pantelis C., Benattia I. Ziprasidone vs risperidone in schizophrenia: efficacy and safety in an 8-week trial (abstract) // Int. J. Neuropsychopharmacol. – 2002. – Vol. 5, Suppl. 1. – P. 125. 2. Arato M., O’Connor R., Meltzer H.Y. (ZEUS Study Group). A 1year, double-blind, placebo-controlled trial of ziprasidone 40, 80 and 160 mg/day in chronic schizophrenia: the Ziprasidone Extended Use in Schizophrenia (ZEUS) Study // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2002. – Vol. 17. – P. 207–215. 3. Barnes T.R.E. A rating scale for drug-induced akathisia // Br. J. Psychiatry. – 1989. – Vol. 154. – P. 672–676. 4. Beasley C.M.Jr., Sutton V.K., Hamilton S.H. et al. (Olanzapine 62 20. Pearson Ò.À., Blair S.N., Daniels S.R. et al. (American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee). AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases // Circulation. – 2002. – Vol. 106. – P. 388–391. 21. Pfizer: Dosage and administration, Geodon (ziprasidone HCI), p 25. http://www.pfizer.com/pfizer/download/uspLgeodon.pdf. 22. Rey J.A. Antipsychotic therapy: a pharmacoeconomic perspective // Am. Health Syst. Pharm. – 2002. – Vol. 59, N 22, Suppl. 8. – P. S5– S9. 23. Sechter D., Peuskens J., Fleurot O. et al. (Amisulpride Study Group). Amisulpride versus risperidone in chronic schizophrenia: results of a 6-month double-blind study // Neuropsychopharmacology. – 2002. – Vol. 27. – P. 1071–1081; correction, 2003. – Vol. 28. – P. 611. 24. Simpson G.M., Angus J.W.S. A rating scale for extrapyramidal side effects // Acta Psychiatr. Scand. – 1970. – Vol. 212, Suppl. – P. 11–19. 25. Simpson G.M., O’Sullivan R.R., Home R.L. et al. Ziprasidone vs olanzapine in schizophrenia (abstract) // World J. Biol. Psychiatry. – 2001. – Vol. 2, Suppl. 1. – P. 305. 26. Simpson G.M., Weiden P.J., Pigott T. et al. Ziprasidone versus olanzapine in schizophrenia: 6-month blinded continuation study // 2002 Annual Meeting New Research Program and Abstracts. – Washington, DC: American Psychiatric Association, 2002. – NR315. 27. Tandon R., Jibson M.D. Efficacy of newer generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Psychoneuroendocrinology. – 2003. – Vol. 28, Suppl. 1. – P. 9–26. 28. Tollefson G.D., Beasley C.M.Jr., Tamura R.N. et al. Blind, controlled, long-term study of the comparative incidence of treatmentemergent tardive dyskinesia with olanzapine or haloperidol // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154. – P. 1248–1254. 29. Tran P.V., Hamilton S.H., Kuntz A.J. et al. Double-blind comparison of olanzapine versus risperidone in the treatment of schizophrenia and other psychotic disorders // J. Clin. Psychopharmacol. – 1997. – Vol. 17. – P. 407–418. 30. Volavka J., Czobor P., Sheitman B. et al. Clozapine, olanzapine, risperidone, and haloperidol in the treatment of patients with chronic schizophrenia and schizoaffective disorder // Am. J. Psychiatry. – 2002. – Vol. 159. – P. 255–262. 31. Wilson P.W., D’Agostino R.B., Levy D. et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories // Circulation. – 1998. – Vol. 97. – P. 1837–1847. 7. Davis J.M., Chen N. The effects of olanzapine on the 5 dimensions of schizophrenia derived by factor analysis: combined results of the North American and international trials // J. Clin. Psychiatry. – 2001. – Vol. 62. – P. 757–771. 8. Davis J.M., Chen N., Glick I.D. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics // Arch. Gen. Psychiatry. – 2003. – Vol. 60. – P. 553–564. 9. Glick I.D., Romano S.J., Simpson G. et al. Insulin resistance in olanzapine- and ziprasidone treated patients: results of a double-blind, controlled 6-week trial // 2001 Annual Meeting New Research Program and Abstracts. – Washington, DC: American Psychiatric Association, 2001. – NR261. 10. Goff D.C., Posever T., Herz L. et al. An exploratory haloperidolcontrolled dose-finding study of ziprasidone in hospitalized patients with schizophrenia or schizoaffective disorder // J. Clin. Psychopharmacol. – 1998. – Vol. 18. – P. 296–304. 11. Gureje O., Miles W., Keks N. et al. Olanzapine vs risperidone in the management of schizophrenia: a randomized double-blind trial in Australia and New Zealand // Schizophr. Res. – 2003. – Vol. 61. – P. 303–314. 12. Guy W. (Ed.). ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology: Publication ADM 76-338. – Washington, DC: US Department of Health, Education, and Welfare, 1976. 13. Heinrichs D.W., Hanlon Ò.Å., Carpenter W.T.Jr. The Quality of Life Scale: an instrument for rating the schizophrenic deficit syndrome // Schizophr. Bull. – 1984. – Vol. 10. – P. 388–398. 14. Hirsch S.R., Kissling W., Bauml J. et al. A 28-week comparison of ziprasidone and haloperidol in outpatients with stable schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. – 2002. – Vol. 63. – P. 516–523. 15. Ho B.-C., Miller D., Nopoulos P., Andreasen N.C. A comparative effectiveness study of risperidone and olanzapine in the treatment of schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. – 1999. – Vol. 60. – P. 658–663. 16. Kay S.R., Rjszbein A., Opler L.A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. – 1987. – Vol. 13. – P. 261–276. 17. Keck P.Jr., Buffenstein A., Ferguson J. et al. Ziprasidone 40 and 120 mg/day in the acute exacerbation of schizophrenia and schizoaffective disorder: a 4-week placebo-controlled trial // Psychopharmacology (Berl). – 1998. – Vol. 140. – P. 173–184. 18. Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change // Br. J. Psychiatry. – 1979. – Vol. 134. – P. 382–389. 19. Overall J.E., Gorham D.R. The Brief Psychiatric Rating Scale // Psychol. Rep. – 1962. – Vol. 10. – P. 799–812. OLANZAPINE VERSUS ZIPRASIDONE: RESULTS OF A 28-WEEK DOUBLE-BLIND STUDY IN PATIENTS WITH SCHIZOPHRENIA A. Breier, P. H. Berg, J. H. Thakore, D. Naber, W. F. Gattaz, P. Cavazzoni, D. J. Walker, S. M. Roychowdhury, J. M. Kane significantly more improvement than the ziprasidone-treated patients on the Positive and Negative Syndrome Scale overall scale and all subscales and on the Clinical Global Impression ratings of severity of illness and improvement. The responder rate was higher for olanzapine than for ziprasidone. Extrapyramidal symptoms were not significantly different between groups in change-to-endpoint analyses, but results favored olanzapine on baseline-to-maximum changes. Weight change was significantly greater with olanzapine (mean=3.06 kg, SD=6.87) than with ziprasidone (mean = -1.12 kg, SD=4.70). Fasting lipid profiles were significantly superior in the ziprasidone group; there was no significant difference in fasting glucose level. Conclusions: Olanzapine treatment resulted in significantly greater psychopathology improvement and higher response and completion rates than ziprasidone treatment, while ziprasidone was superior for weight change and lipid profile. Objective: The efficacy and safety of olanzapine were compared with those of ziprasidone. Method: This was a multicenter randomized, double-blind, parallel-group, 28-week study of patients with schizophrenia. Patients were randomly assigned to treatment with 10–20 mg/day of olanzapine or 80–160 mg/day of ziprasidone. The primary efficacy measure was the Positive and Negative Syndrome Scale total score. Secondary efficacy and safety measures included Positive and Negative Syndrome Scale subscales as well as mood, quality of life, and extrapyramidal symptom scales. Safety was evaluated by recording treatment-emergent adverse events and measuring vital signs and weight. Results: The study was completed by significantly more olanzapinetreated patients (165 of 277, 59.6%) than ziprasidone-treated patients (115 of 271, 42.4%). At 28 weeks, the olanzapine-treated patients showed 63 ÓÄÊ 616.899–053.2–085 ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÂËÈßÍÈß ÖÅÐÅÁÐÎËÈÇÈÍÀ ÍÀ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÎÖÅÑÑÛ Ó ÄÅÒÅÉ-ÈÍÂÀËÈÄÎÂ Ñ ÓÌÑÒÂÅÍÍÎÉ ÎÒÑÒÀËÎÑÒÜÞ À. À. Êîçëîâ, Ä. Â. Îãàðü, Ã. Ï. Êèíäðàñ, À. Ã. ×èêâèíà, È. Â. Äîðîâñêèõ ÔÃÓ Ôåäåðàëüíîå áþðî ÌÑÝ Ââåäåíèå Ïî äàííûì ÂÎÇ, óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ ñòðàäàåò îò 1 äî 3 % âñåãî íàñåëåíèÿ. Ñðåäè ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ïðèâîäÿùèõ ê äåòñêîé èíâàëèäíîñòè, óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü ñîñòàâëÿåò 68,9% (12). Âðîæäåííîå èëè ïðèîáðåòåííîå â ïåðâûå ãîäû æèçíè ñëàáîóìèå ïðîÿâëÿåòñÿ â íåäîðàçâèòîñòè âñåé ïñèõèêè, íî â îñíîâíîì – èíòåëëåêòà. Èíòåëëåêòóàëüíûé äåôåêò ïðè îëèãîôðåíèè ìîæåò èìåòü ðàçëè÷íóþ ñòåïåíü òÿæåñòè, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðîé âûäåëÿþò òðè ãðóïïû: èäèîòèþ (IQ íå áîëüøå 20), èìáåöèëüíîñòü (IQ=20–50) è äåáèëüíîñòü (IQ=50–70) èëè ïî ÌÊÁ-10: óìñòâåííóþ îòñòàëîñòü ãëóáîêóþ (F73), òÿæåëóþ (F72), óìåðåííóþ (F71) è ëåãêóþ (F70) (5–7, 9, 15, 16, 18). Óãëóáëåííîå èçó÷åíèå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ è èíòåëëåêòóàëüíûõ íàðóøåíèé â ïðîöåññå îíòîãåíåçà ó äåòåé-èíâàëèäîâ ñ óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ, âêëþ÷àÿ èññëåäîâàíèå êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ, îáó÷àåìîñòè, ìûøëåíèÿ, ïðîöåññîâ çàïîìèíàíèÿ è âîñïðîèçâåäåíèÿ èíôîðìàöèè, ñâÿçàííûõ ñ êðàòêîâðåìåííîé ïàìÿòüþ, îñòàåòñÿ âåñüìà àêòóàëüíûì íà ñîâðåìåííîì ýòàïå. Èçâåñòíî, ÷òî âîïðîñû ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè óìñòâåííî îòñòàëûõ òåñíî âçàèìîñâÿçàíû è îõâàòûâàþò øèðîêèé êðóã ìåäèöèíñêèõ, ïåäàãîãè÷åñêèõ è ñîöèàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé. Íàèáîëåå âàæíîå óñëîâèå ðåàáèëèòàöèè óìñòâåííî îòñòàëûõ äåòåé – ðàííåå âûÿâëåíèå, ñâîåâðåìåííîå è ïîýòàïíîå îêàçàíèå ëå÷åáíîé è êîððåêöèîííî-ïåäàãîãè÷åñêîé ïîìîùè, êîòîðàÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñåòüþ ó÷ðåæäåíèé, äèôôåðåíöèðîâàííûõ ñ ó÷åòîì âîçðàñòà è ñòåïåíè ïñèõè÷åñêîãî íåäîðàçâèòèÿ ïàöèåíòîâ. Îòáîð äåòåé â ñïåöèàëèçèðîâàííûå ó÷ðåæäåíèÿ ïðîâîäÿò ìåäèêî-ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêèå êîìèññèè (8). Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ïðè óìñòâåííîé îòñòàëîñòè â îòíîøåíèè èíòåëëåêòóàëüíîãî äåôåêòà íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíà. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿåò ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ïðè íåêîòîðûõ ìåòàáîëè÷åñêèõ è ýíäîêðèííûõ íàðóøåíèÿõ (ôåíèëêåòîíóðèÿ, ãàëàêòîçåìèÿ, ôðóêòîçóðèÿ, ãèïîòèðåîç è äð.). Ïîýòîìó ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðà- ïèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ îáùåóêðåïëÿþùåãî è ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ, à òàêæå ñðåäñòâ, íàïðàâëåííûõ íà óñòðàíåíèå ëèêâîðîäèíàìè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà è ðàçëè÷íûõ îñëîæíÿþùèõ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ: äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòè, àôôåêòèâíîé âîçáóäèìîñòè, íåâðîòè÷åñêèõ è íåâðîçîïîäîáíûõ íàðóøåíèé (15, 16, 18). Øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ íîîòðîïû, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþòñÿ õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòüþ. Îäíàêî ó äåòåé ñ âûðàæåííûì èíòåëëåêòóàëüíûì íåäîðàçâèòèåì îíè íåðåäêî ïðèâîäÿò ê óñèëåíèþ äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ýìîöèîíàëüíîé âîçáóäèìîñòè, èíîãäà ê óõóäøåíèþ ñíà è ïîýòîìó äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ.  ìèðîâîé ïðàêòèêå äîñòàòî÷íî õîðîøî èçó÷åí ìåõàíèçì ëå÷åáíîãî äåéñòâèÿ öåðåáðîëèçèíà. Íåñìîòðÿ íà ïîïóëÿðíîñòü öåðåáðîëèçèíà íà ñîâðåìåííîì ýòàïå â íåâðîëîãè÷åñêîé, ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå, â îòå÷åñòâåííîé ïå÷àòè âñòðåòèëèñü ëèøü åäèíè÷íûå ðàáîòû îá ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì ïðè óìñòâåííîé îòñòàëîñòè ó äåòåé. Îíè áûëè ïîñâÿùåíû òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì äåòñêîãî àóòèçìà (2) è ëå÷åíèþ ìèíèìàëüíûõ ìîçãîâûõ äèñôóíêöèé (4). Õàðàêòåðèñòèêà èññëåäóåìîé ãðóïïû Ñ 2004 ïî 2005 ã.ã. áûëî èçó÷åíî 50 äåòåé-èíâàëèäîâ (23 æåíñêîãî è 27 ìóæñêîãî ïîëà) â âîçðàñòå îò 9 äî 18 ëåò, íàõîäèâøèõñÿ â ÄÄÈ ¹ 3. Âñå îíè ñòðàäàëè óìåðåííîé óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ (èìáåöèëüíîñòüþ). Àíàëèç ñîöèàëüíîãî ñòàòóñà ïîêàçàë, ÷òî áîëüøå, ÷åì 1/3 áîëüíûõ äî ïîñòóïëåíèÿ â ÄÄÈ áûëà èç íåïîëíûõ ñåìåé, òî åñòü âîñïèòûâàëàñü áåç îòöà (17 äåòåé) è áåç ìàòåðè (2 ðåáåíêà).  ïîëíûõ ñåìüÿõ íå âñåãäà óäåëÿëîñü äîëæíîå âíèìàíèå óõîäó è âîñïèòàíèþ ðåáåíêà ââèäó ñîöèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ è îáðàçîâàíèÿ ðîäèòåëåé. Òàê, íåçàêîí÷åííîå ñðåäíåå è ñðåäíåå îáðàçîâàíèå èìåëè áîëåå ïîëîâèíû ðîäèòåëåé. Ðîäèòåëè ñ âûñøèì îáðàçîâàíèåì ñîñòàâèëè ëèøü 10%. 64  23,3% ñëó÷àåâ ó äåòåé áûëè âûÿâëåíû ðàçëè÷íûå ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òðåáóþùèå ñïåöèàëèçèðîâàííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè (ïðîëàïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà, ñòåíîç ëåãî÷íîé àðòåðèè, òóáåðêóëåçíàÿ èíôåêöèÿ, ïèåëîíåôðèò, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò).  75% ñëó÷àåâ èññëåäóåìûå äåòè èìåëè íàñëåäñòâåííóþ îòÿãîùåííîñòü ðàçëè÷íûìè ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè, èç íèõ â 20% ñëó÷àåâ íàáëþäàëàñü îòÿãîùåííîñòü àëêîãîëèçìîì ïî ëèíèè îòöà. Ïàòîëîãèÿ áåðåìåííîñòè îòìå÷åíà ó 82% ìàòåðåé (áîëüøå ïîëîâèíû èç íèõ èìåëè òîêñèêîç, íåôðîïàòèè è 1/3 – óãðîçó âûêèäûøà). Ïàòîëîãè÷åñêè ïðîòåêàþùèå ðîäû áûëè ó 80% ìàòåðåé (ýòî ïðåæäåâðåìåííûå èëè ñòðåìèòåëüíûå ðîäû, ñëàáîñòü ðîäîâîé äåÿòåëüíîñòè, çàòÿæíûå ðîäû, ðîäû ñî ñòèìóëÿöèåé, ñ ðàííèì îòõîæäåíèåì âîä, îñëîæíåííûå òðàâìîé ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé ãîëîâû ïëîäà è ò.ä.). Ðàííÿÿ ïîñòíàòàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ îòìå÷àëàñü ó ðîäèâøèõñÿ äåòåé â 78%, ïðè ýòîì áîëüøèíñòâî äåòåé èìåëè ïðèçíàêè íåäîíîøåííîñòè, ðåæå ïåðåíîøåííîñòè, ñ ïðèçíàêàìè àñôèêñèè èëè ãèïîêñèè ïëîäà, îáâèòèÿ ïóïîâèíîé, ïðèçíàêàìè óãíåòåíèÿ ÖÍÑ, ñ ãðóáîé äåôîðìàöèåé ÷åðåïà, çàäåðæêîé ðàçâèòèÿ. Ó äåòåé ñ èìáåöèëüíîñòüþ áûëè âûÿâëåíû ðàññåÿííàÿ ðåçèäóàëüíàÿ ìèêðîñèìïòîìàòèêà, çàèêàíèå, ýíóðåç, ýëåêòèâíûé ìóòèçì (40% ñëó÷àåâ), ýïèñèíäðîì (10–20%), äåòñêèé àóòèçì; â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ, íåïîñòîÿííîå ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå, ãðóáîå ðå÷åâîå íåäîðàçâèòèå, ñèíäðîì äâèãàòåëüíîé ðàñòîðìîæåííîñòè, îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ ÄÖÏ. Ïðèçíàêè óìñòâåííîé îòñòàëîñòè, êàê ïðàâèëî, îáíàðóæèâàëèñü â ïåðâûå ãîäû æèçíè, ïðåèìóùåñòâåííî â âîçðàñòå äî 5 ëåò. åêöèé. Òàê, â ïåðâîé ãðóïïå ñðåäíåñóòî÷íàÿ äîçà ñîñòàâëÿëà 3–5 ìë, âî âòîðîé – 4–6 ìë, à â ñðåäíåì 4 è 5 ìë ñîîòâåòñòâåííî. Ëå÷åíèå öåðåáðîëèçèíîì ïðîâîäèëàñü ñ ñîãëàñèÿ ðîäèòåëåé äåòåé. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü â ïÿòü ýòàïîâ. Ïåðâûé ýòàï (äî íàçíà÷åíèÿ öåðåáðîëèçèíà) çàêëþ÷àëñÿ â èññëåäîâàíèè îñîáåííîñòåé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè (ñ àêöåíòîì íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè) â ïðîöåññå îíòîãåíåçà, â òùàòåëüíîì ñáîðå àíàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé, èçó÷åíèè ïñèõîëîãîïåäàãîãè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê. Âòîðîé ýòàï âêëþ÷àë ïðåäâàðèòåëüíóþ îáðàáîòêó ïîëó÷åííûõ ìàòåðèàëîâ, ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî ðàâíî çíà÷èìûì ãðóïïàì è ïîäáîð èíäèâèäóàëüíûõ äîç öåðåáðîëèçèíà ñ ó÷åòîì êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà áîëüíûõ äåòåé, èõ àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê. Òðåòèé ýòàï – ïðîâåäåíèå ïåðâîãî êóðñà òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì äëèòåëüíîñòüþ â îäèí ìåñÿö è èçó÷åíèå ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ. ×åòâåðòûé ýòàï (êàòàìíåñòè÷åñêèé) – ïîëó÷åíèå è îáðàáîòêà ðåçóëüòàòîâ ñïóñòÿ 2–3 ìåñÿöà ïîñëå ïåðâîãî êóðñà òåðàïèè. Ïÿòûé ýòàï – ïðîâåäåíèå ïîâòîðíîãî êóðñà òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì â òå÷åíèå îäíîãî ìåñÿöà ñ çàêëþ÷èòåëüíûì àíàëèçîì è îáðàáîòêîé ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ. Äèíàìè÷åñêàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ îñóùåñòâëÿëàñü ïî ñëåäóþùåé ìåòîäèêå. Êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, îöåíêà èíòåëëåêòà ñ ïîìîùüþ «Öâåòíûõ ïðîãðåññèâíûõ ìàòðèö Ðàâåíà» ïðîâîäèëàñü ÷åòûðåõêðàòíî: äî ëå÷åíèÿ, ÷åðåç ìåñÿö òåðàïèè, ñïóñòÿ 2–3 ìåñÿöà ïîñëå êóðñà òåðàïèè è ïîñëå ïîâòîðíîãî êóðñà. Ñòàíäàðòèçîâàííàÿ îöåíêà óðîâíÿ âûðàæåííîñòè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè ïðîâîäèëàñü ïî ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé àâòîðàìè øêàëå (òàáë. 1) òàêæå ÷åòûðåõêðàòíî. Ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêàÿ îöåíêà îñóùåñòâëÿëàñü äî íà÷àëà è ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ. Îáðàáîòêà ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäèëàñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ìàòåìàòèêî-ñòàòèñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Äëÿ èññëåäîâàíèÿ èíòåëëåêòà èñïîëüçîâàëñÿ òåñò «Öâåòíûå ïðîãðåññèâíûå ìàòðèöû Ðàâåíà» (ÖÏÌ), ïðåäëîæåííûé Ë.Ïåòðîóçîì è Äæ.Ðàâåíîì â 1936 ã. Îí ÿâëÿåòñÿ íåâåðáàëüíûì òåñòîì èçìåðåíèÿ óðîâíÿ èíòåëëåêòóàëüíîãî ðàçâèòèÿ ó äåòåé, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðèìåíÿòü åãî ïðè ëþáîì óðîâíå ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ, â òîì ÷èñëå ó äåòåé ñ ðå÷åâûìè íàðóøåíèÿìè â ñèëó èõ èíòåëëåêòóàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Òåñò îñíîâàí íà òåîðèè ïåðöåïöèè ôîðì ãåøòàëüò-ïñèõîëîãèè è òåîðèè íåîãåíåçà ×.Ñïèðìåíà.  ñîîòâåòñòâèè ñ òåîðèåé ïåðöåïöèè ôîðì êàæäîå çàäàíèå ìîæåò áûòü ðàññìîòðåíî êàê îïðåäåëåííàÿ öåïü, ñîñòîÿùàÿ èç ðÿäà âçàèìîñâÿçàííûõ ýëåìåíòîâ. Ïåðâîíà÷àëüíî ïðîèñõîäèò ãëîáàëüíàÿ îöåíêà çàäàíèÿ – ìàòðèöû, à çàòåì îñóùåñòâëåíèå àíàëèòè÷åñêîé ïåðöåïöèè ñ âûäåëåíèåì èñïûòóåìûì ïðèíöèïà, ïðèíÿòîãî ïðè ðàçðàáîòêå ñåðèè. Íà çàêëþ÷èòåëüíîì ýòàïå âûäåëåííûå ýëåìåíòû âêëþ÷à- Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Äî ëå÷åíèÿ áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà äâå âîçðàñòíûå ãðóïïû ñ ðàâíûì êîëè÷åñòâîì äåòåé, òî åñòü ïî 25 (50%) ÷åëîâåê â êàæäîé ãðóïïå.  1-þ ãðóïïó âîøëè äåòè øêîëüíîãî âîçðàñòà – îò 9 äî 14 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 12,1 ëåò), ñî ñðåäíèì âåñîì – 42,6 êã è ðîñòîì – 148 ñì. Âòîðóþ âîçðàñòíóþ ãðóïïó ñîñòàâëÿëè äåòè ñòàðøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà – îò 14 äî 18 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò 16,3 ãîäà), ñî ñðåäíèì âåñîì 63,2 êã è ðîñòîì 168,5 ñì. Äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ äåòåé â ÄÄÈ â 1-îé è 2-îé âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ ñîñòàâëÿëà â ñðåäíåì 3,3 è 7,6 ëåò ñîîòâåòñòâåííî. Êîíòðîëüíûå ãðóïïû ñîñòîÿëè èç 10 ïàöèåíòîâ â êàæäîé èç äâóõ âîçðàñòíûõ ãðóïï.  èññëåäóåìîé êîãîðòå ó 15 ïàöèåíòîâ â àíàìíåçå îòìå÷àëñÿ ñóäîðîæíûé ñèíäðîì, èç íèõ ó 5 íàáëþäàëàñü ðåìèññèÿ è îíè áûëè âêëþ÷åíû â êîíòðîëüíóþ ãðóïïó, à îñòàëüíûå 10 – â îñíîâíóþ. Êóðñ öåðåáðîëèçèíà ðàññ÷èòûâàëñÿ ñ ó÷åòîì âîçðàñòà áîëüíûõ (èç ðàñ÷åòà 1–2 ìë íà 10 êã ìàññû) è ñòåïåíè óìñòâåííîé îòñòàëîñòè. Öåðåáðîëèçèí ââîäèëè â/ì â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà (5 èíúåêöèé â íåäåëþ ñ 2-õ äíåâíûì ïåðåðûâîì), â ñðåäíåì 20 èíú65 Òàáëèöà 1 Оценка интеллекта с помощью «Цветных прогрессивных матриц Равена» в 1ой группе обследуемых þòñÿ â öåëîñòíûé îáðàç, ÷òî ñïîñîáñòâóåò îáíàðóæåíèþ íåäîñòàþùåé äåòàëè èçîáðàæåíèÿ. Öâåòíîé âàðèàíò ìàòðèöû Ðàâåíà ñîñòîèò èç 3-õ ñåðèé: À, Àá, Á ïî 12 ìàòðèö â êàæäîé ñåðèè. Çàäàíèÿ ðàçäåëåíû íà òðè ñåðèè ïî âîçðàñòàþùåé ñëîæíîñòè ìàòðèö â êàæäîé ñåðèè. Òðóäíîñòü çàäàíèé âîçðàñòàåò ïðè ïåðåõîäå îò ñåðèè ê ñåðèè. Ïðèíöèï ïðîãðåññèâíîñòè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî âûïîëíåíèå ïðåäøåñòâóþùèõ çàäàíèé è ñåðèé ÿâëÿåòñÿ ïîäãîòîâêîé îáñëåäóåìîãî ê âûïîëíåíèþ ïîñëåäóþùèõ áîëåå ñëîæíûõ çàäàíèé, ïðîèñõîäèò åãî îáó÷åíèå (14). Èíñòðóêöèÿ òåñòà ñîîáùàåòñÿ îáñëåäóåìîìó äîñòóïíûì äëÿ íåãî êîììóíèêàòèâíûì ñïîñîáîì ñ îáúÿñíåíèåì íåîáõîäèìîñòè âûáîðà îäíîãî èç 6 âîçìîæíûõ âàðèàíòîâ êàðòèíîê, íàõîäÿùèõñÿ â íèæíåé ÷àñòè ðàññìàòðèâàåìîé ìàòðèöû.  êà÷åñòâå îáó÷àþùåãî ïðèìåðà èñïîëüçóåòñÿ çàäàíèå ìàòðèöû À1, ïðè÷åì ðàññìàòðèâàþòñÿ âñå 6 âàðèàíòîâ ðåøåíèÿ, è âûÿñíÿåòñÿ, ïî÷åìó âàðèàíò íîìåð 4 ÿâëÿåòñÿ ïðàâèëüíûì. Îñòàëüíûå 35 çàäàíèé èñïîëüçóþòñÿ äëÿ òåñòèðîâàíèÿ. Ïî êàæäîìó èç íèõ îáñëåäóåìûé ïåðâîíà÷àëüíî äîëæåí íàéòè îòâåò ñàìîñòîÿòåëüíî.  ñëó÷àå îøèáêè ýêñïåðèìåíòà àâòîð ãîâîðèò îáñëåäóåìîìó: «Íåïðàâèëüíî! Ïîäóìàéòå åùå». Òî æå ãîâîðèòñÿ, åñëè âòîðàÿ ïîïûòêà òàêæå íå äàåò ïðàâèëüíîãî ðåçóëüòàòà. Åñëè è 3-ÿ ïîïûòêà íå äàåò ïðàâèëüíîãî ðåçóëüòàòà, òî îáñëåäóåìîìó îáúÿñíÿåòñÿ ïðèíöèï, êîòîðûì íóæíî ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ, ÷òîáû íàéòè ïðàâèëüíûé îòâåò. Çà ïðàâèëüíûé îòâåò ñ ïåðâîé ïîïûòêè îáñëåäóåìûé ïîëó÷àåò îäèí áàëë, ñî âòîðîé – 0,5, ñ òðåòüåé – 0,25. Ïîñëå òðåòüåé ïîïûòêè çà íåïðàâèëüíûé îòâåò – 0. Ñóììàðíîå êîëè÷åñòâî áàëëîâ, ïîëó÷åííûõ ïðè ðåøåíèè 35 çàäà÷, ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ïåðâè÷íûì ïîêàçàòåëåì óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ. Ïðè ðàñ÷åòå îòêëîíåíèé IQ ïðèíèìàåòñÿ ãàóññîâñêîå ðàñïðåäåëåíèå îöåíîê âíóòðè âîçðàñòíîé ãðóïïû. Ñïîñîáíîñòü âûïîëíÿòü çàäàíèÿ ÖÏÌ ðàçâèâàåòñÿ ñòóïåí÷àòî, à áàëëû ðàñïðåäåëÿþòñÿ íå ïî Ãàóññó (19). Äî ëå÷å- Ïîñëå Ñïóñòÿ Ïîñëå íèÿ 1 êóðñà 2–3 ìåñ. 2 êóðñà Îáùèé áàëë 22 23,75 23,25 23,4 - 7,95 % 5,68 % 6,36 % 10,12 10,11 Ðåçóëüòàòèâíîñòü â % Âðåìÿ âûïîëíåíèÿ 12,03 9,64 - 19,87 % Ðåçóëüòàòèâíîñòü â % 15,88 % 15,96% Òàáëèöà 2 Оценка интеллекта с помощью «Цветных прогрессивных матриц Равенна» во 2й группе обследуемых Äî ëå÷åíèÿ Îáùèé áàëë Ðåçóëüòàòèâíîñòü â % Âðåìÿ âûïîëíåíèÿ Ðåçóëüòàòèâíîñòü â % 18,87 14,06 - Ïîñëå Ñïóñòÿ 1 êóðñà 2–3 ìåñ. 21,75 21,24 15,26 % 12,56 % 10,45 11,02 25,68 % 21,63 % Ïîñëå 2 êóðñà 21,22 12,45 % 11,01 21,69% èç 15. Îíè òàêæå ïîêàçàëè óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ ïîñëå êóðñà òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì (òàáë. 2). Ïîêàçàòåëè êîíòðîëüíûõ ãðóïï íå îòðàæåíû â òàáëèöàõ, òàê êàê íå îòìå÷àëîñü íèêàêîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè â èíòåëëåêòóàëüíûõ ñïîñîáíîñòÿõ ýòèõ äåòåé. Ê ñîæàëåíèþ, ìû íå èìåëè âîçìîæíîñòè ñðàâíèâàòü ïîêàçàòåëè 2-õ âîçðàñòíûõ ãðóïï, òàê êàê ðàçëè÷íî ÷èñëî áîëüíûõ â äâóõ ãðóïïàõ, âûïîëíèâøèõ ïðåäëîæåííîå èì çàäàíèå. Òåì íå ìåíåå, ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû â 1-îé ãðóïïå (22 áàëëà – äî ëå÷åíèÿ) ñîîòâåòñòâóþò ñðåäíåìó çíà÷åíèþ ïîêàçàòåëåé, ñîîòâåòñòâóþùèõ âîçðàñòíûì ãðóïïàì äåòåé â Ðîññèè (10) è IV óðîâíþ «Èíòåëëåêòóàëüíûå âîçìîæíîñòè ÿâíî íèæå ñðåäíåãî óðîâíÿ» (14).  äàííîì èññëåäîâàíèè ÖÏÌ èñïîëüçîâàëèñü â êà÷åñòâå òåñòà ðåçóëüòàòèâíîñòè áåç îãðàíè÷åíèÿ ïî âðåìåíè, îäíàêî âðåìÿ ïðîõîæäåíèÿ òåñòà òàêæå ó÷èòûâàëîñü. Ïåðåâîä ïîëó÷åííûõ äàííûõ â IQ íå ïðîèçâîäèëñÿ, òàê êàê ðàñ÷åò IQ îñíîâàí íà ïîíÿòèè «îáùåãî èíòåëëåêòóàëüíîãî âîçðàñòà», êîòîðûé ïðåäïîëàãàåò ëèíåéíîñòü è ðàâíîìåðíîñòü èíòåëëåêòóàëüíîãî ðàçâèòèÿ. ×åðåç 4 íåäåëè ïîñëå ïåðâîãî êóðñà òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì îòìå÷àåòñÿ óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áàëëîâ íà 7,95% â 1-îé ãðóïïå è íà 15,26% âî 2-îé.  êàòàìíåçå, òî åñòü ñïóñòÿ 2–3 ìåñÿöà ïîñëå ëå÷åíèÿ, îáùèé áàëë íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøèëñÿ äî 5,68% â 1-îé ãðóïïå è äî 12,56% âî 2-îé ñîîòâåòñòâåííî. Ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â ïðîöåíòíîì îòíîøåíèè ïîñëå êóðñà öåðåáðîëèçèíà áûëà îòìå÷åíà âî 2-îé ãðóïïå áîëüíûõ, âîçìîæíî â ñèëó èõ áîëüøåãî âîçðàñòíîãî èíòåëëåêòóàëüíîãî ïîòåíöèàëà. Âðåìÿ âûïîëíåíèÿ çàäàíèÿ ÷åðåç 4 íåäåëè ëå÷åíèÿ ñîêðàòèëîñü íà 19,87% â 1-îé ãðóïïå è íà 25,68% âî 2-îé.  êàòàìíåçå íåçíà÷èòåëüíîå óõóäøåíèå ðåçóëüòàòîâ: âðåìÿ âûïîëíåíèÿ óìåíüøèëîñü äî 15,88% â 1-îé è äî 21,62% âî 2-îé ãðóïïå ñîîòâåòñòâåííî. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Ëó÷øèå èñõîäíûå ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè äåòè, èìåþùèå ìåíüøèé ñðîê ïðåáûâàíèÿ â ÄÄÈ, îñîáåííî åñëè èõ îáó÷åíèå äî ïîñòóïëåíèÿ â ÄÄÈ ïðîâîäèëîñü èíäèâèäóàëüíî â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ (â îñíîâíîì äåòè èç 1-îé ãðóïïû). Ñ ïðåäëîæåííûì çàäàíèåì ÖÏÌ äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ ñìîãëè ñïðàâèòüñÿ òîëüêî 4 èç 15 ïàöèåíòîâ 1-îé âîçðàñòíîé ãðóïïû (9–14 ëåò). Ñðàçó ïîñëå 1îãî êóðñà òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì îò÷åòëèâî ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà èíòåëëåêòóàëüíûõ âîçìîæíîñòåé ïàöèåíòîâ ñ óìåðåííîé óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ. Ïðè÷åì, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïîñëå ïåðâîãî êóðñà òåðàïèè ñìîãëè âûïîëíèòü òåñò åùå 2 ïàöèåíòà, êîòîðûå äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ âîâñå íå ïîíèìàëè çàäàíèé (òàáë. 1). Âî 2-îé âîçðàñòíîé ãðóïïå (14–18 ëåò) ñ ïðåäëîæåííûì çàäàíèåì ÖÏÌ ñïðàâèëîñü 11 ïàöèåíòîâ 66 Ê îêîí÷àíèþ èññëåäîâàíèÿ (ïîñëå 2-ãî êóðñà) â îáåèõ ãðóïïàõ êàê ïî áàëëàì, òàê è ïî âðåìåíè âûïîëíåíèÿ çàäàíèÿ ïðàêòè÷åñêè íå îòìå÷àëîñü äàëüíåéøåãî óëó÷øåíèÿ ïîêàçàòåëåé. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî èìååòñÿ ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå öåðåáðîëèçèíà íà àêòèâàöèþ èíòåëëåêòóàëüíîé äåÿòåëüíîñòè ó áîëüíûõ ñ óìåðåííîé óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñïóñòÿ 2–3 ìåñÿöà ïîñëå 1-ãî êóðñà òåðàïèè ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû íåçíà÷èòåëüíî óõóäøèëèñü, ê îêîí÷àíèþ âòîðîãî êóðñà òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì íàáëþäàëàñü ñòàáèëèçàöèÿ ïîêàçàòåëåé. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî â 1-îé ãðóïïå áûëè îòìå÷åíû 2 ñëó÷àÿ, êîãäà äåòè, ïîêàçàâøèå èçíà÷àëüíî 0 áàëëîâ, ïîñëå êóðñà öåðåáðîëèçèíà ñìîãëè ñïðàâèòüñÿ ñ ïðåäëîæåííûì çàäàíèåì è ïîêàçàòü ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû. Òàêèì îáðàçîì, â 2-õ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ èìååòñÿ îò÷åòëèâàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà â èíòåëëåêòóàëüíîé ñôåðå íà ôîíå ëå÷åíèÿ öåðåáðîëèçèíîì.  îöåíêå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó áîëüíûõ äåòåé ñ óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ ïðè ëå÷åíèè öåðåáðîëèçèíîì òàêæå ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, õîòÿ åå âûðàæåííîñòü íåçíà÷èòåëüíà è òðåáóåò äàëüíåéøåãî, áîëåå òî÷íîãî ñðàâíèòåëüíîãî àíàëèçà (òàáë. 3). Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå âñåõ áîëüíûõ, íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà, äî ëå÷åíèÿ õàðàêòåðèçîâàëîñü èñòîùàåìîñòüþ ïñèõè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, àôôåêòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè (ýìîöèîíàëüíîé ëàáèëüíîñòüþ, òðåâîæíîñòüþ ñ ñóåòëèâîñòüþ, áåñïîêîéñòâîì è èìïóëüñèâíîñòüþ, ýéôîðèåé), ïñèõîìîòîðíîé ðàñòîðìîæåííîñòüþ, ïîâûøåííîé ïîäðàæàòåëüíîñòüþ, çàâèñèìîñòüþ îò âëå÷åíèé, àôôåêòîâ, ñèòóàöèé. Ïîñëå ïåðâîãî êóðñà ëå÷åíèÿ öåðåáðîëèçèíîì âûÿâëåíû íåçíà÷èòåëüíûå ðàçëè÷èÿ â ïîêàçàòåëÿõ 2-õ âîçðàñòíûõ ãðóïï. Òàê, â 1-îé ãðóïïå ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ îòìå÷åíî ñíèæåíèå âûðàæåííîñòè îñíîâíîé ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, õàðàêòåðèçóþùåé çàáîëåâàíèå: áîëåå ÷åì íà 0,5 áàëëà ñíèçèëàñü ïñèõîìîòîðíàÿ ðàñòîðìîæåííîñòü, ïî÷òè íà ïîëáàëëà – ïîâûøåííàÿ ïîäðàæàòåëüíîñòü; íà ÷åòâåðòü áàëëà – èñòîùàåìîñòü è àôôåêòèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà (òðåâîæíîñòü, ñòðàõ, óãðþìîñòü, ìðà÷íîñòü, ýéôîðèÿ). Âî 2-îé âîçðàñòíîé ãðóïïå ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ïðîñëåæèâàëàñü â âûðàâíèâàíèè ýìîöèîíàëüíîãî ôîíà (ïî÷òè íà 0,5 áàëëà óìåíüøèëèñü ïðîÿâëåíèÿ ñíèæåííîãî íàñòðîåíèÿ), áîëåå ÷åì íà ÷åòâåðòü áàëëà ñòàëà ìåíüøå ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ñóåòëèâîñòü, èìïóëüñèâíîñòü, ïñèõîìîòîðíàÿ ðàñòîðìîæåííîñòü è ïîâûøåííàÿ ïîäðàæàòåëüíîñòü.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ ïîêàçàòåëè âûðàæåííîñòè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé (ïîñëå èññëåäîâàíèÿ) ñîîòâåòñòâîâàëè ïðèìåðíî òàêèì æå ïîêàçàòåëÿì, êàê â îñíîâíîé ãðóïïå (äî íàçíà÷åíèÿ öåðåáðîëèçèíà). Óëó÷øåíèå ïñèõè÷åñêîãî ñòàòóñà ïîñëå ëå÷åíèÿ öåðåáðîëèçèíîì ó âñåõ áîëüíûõ áûëî äîñòàòî÷íî ñòîéêèì è ïðè êàòàìíåñòè÷åñêîì íàáëþäåíèè, òî åñòü ñïóñòÿ 2–3 ìåñÿöà ïîñëå êóðñà öåðåáðîëèçèíà. Óìåíüøèëàñü ýìîöèîíàëüíàÿ ëàáèëüíîñòü, ïîâûñèëîñü íàñòðîåíèå. Ñèíäðîì ïñèõîìîòîðíîé ðàñòîðìîæåííîñòè áûë ïðàêòè÷åñêè ðåäóöèðîâàí (ïðåèìóùåñòâåííî âî 2-îé ãðóïïå), óìåíüøèëèñü ñóåòëèâîñòü è áåñïîêîéñòâî, ïîÿâèëàñü öåëåíàïðàâëåííîñòü â äåéñòâèÿõ. Âûðàæåííîé ðàçäðàæèòåëüíîñòè è äèñôîðèè íå íàáëþäàëîñü â îñíîâíîì â 1-îé ãðóïïå, ó íèõ ñíèçèëñÿ óðîâåíü ïîâûøåííîé ïîäðàæàòåëüíîñòè. Òàêæå áûëî îòìå÷åíî îñëàáëåíèå íåâðîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, â òîì ÷èñëå ïèðàìèäíîé è/èëè ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèìïòîìàòèêè è ìîçæå÷êîâûõ íàðóøåíèé. Óëó÷øåíèå â ðå÷åâîé ñôåðå è òîíêîé ìîòîðèêå èìåëî ìåñòî â 87% ñëó÷àåâ. Âàæíûì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè ëå÷åíèè öåðåáðîëèçèíîì ó 5 áîëüíûõ ñ ñóäîðîæíûìè ïðèñòóïàìè â àíàìíåçå, âêëþ÷åííûõ â îñíîâíóþ ãðóïïó, ýïèëåïòè÷åñêèå ïðèñòóïû íå îòìå÷àëèñü. Íå íàáëþäàëîñü ðàññòðîéñòâà ñíà. Îêîí÷àòåëüíûé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî â îáåèõ ãðóïïàõ èìåëñÿ ñòîéêèé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò öåðåáðîëèçèíà íà òàêèå ñèìïòîìû, êàê òðåâîæíîñòü, ñòðàõ, ñíèæåííîå íàñòðîåíèå, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, äèñôîðèÿ, ïñèõîìîòîðíàÿ ðàñòîðìîæåííîñòü, ïîâûøåííàÿ ïîäðàæàòåëüíîñòü, íàðóøåíèå ñíà. Âðåìåííûé ýôôåêò ïðîÿâèëñÿ òîëüêî íà äâèãàòåëüíóþ ðàñòîðìîæåííîñòü. Ëå÷åíèå öåðåáðîëèçèíîì âîâñå íå îêàçàëî íèêàêîãî âëèÿíèÿ íà òàêèå ñèìïòîìû, êàê ïîâûøåííîå íàñòðîåíèå, âíóøàåìîñòü, çàâèñèìîñòü ïîâåäåíèÿ îò âëå÷åíèé, àôôåêòîâ, ñèòóàöèé. Âàæíûì ÿâëÿåòñÿ òàêæå èçó÷åíèå ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè áîëüíûõ, êîòîðàÿ ñîñòàâëÿëàñü äî íàçíà÷åíèÿ öåðåáðîëèçèíà è ïîñëå 2-îãî êóðñà òåðàïèè è îñíîâûâàëàñü íà ðåçóëüòàòàõ ðàáîòû ñ äåòüìè ïñèõîëîãîâ è ïåäàãîãîâ. Àíàëèçèðîâàëèñü ñëåäóþùèå ïîçèöèè: âíèìàíèå, ìûøëåíèå (ñìûñëîâûå ñâÿçè, ñïîñîáíîñòü ê îáîáùåíèþ, óñâîåíèå ìàòåðèàëà), ðå÷ü, ïàìÿòü, ìîòîðèêà, òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü (òåðàïèÿ); îòíîøåíèå îáñëåäóåìîãî ê îáó÷åíèþ, òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè, âíåøíåìó âèäó, ñâåðñòíèêàì, ïðåïîäàâàòåëÿì; îñîáåííîñòè ïîâåäåíèÿ, ñàìîîöåíêà îáñëåäóåìîãî (òàáë. 3). Íàèëó÷øèå ïîêàçàòåëè â îáåèõ ãðóïïàõ áûëè îòìå÷åíû ïðè óñâîåíèè ó÷åáíîãî è èíôîðìàöèîííîãî ìàòåðèàëà (53,3% è 46,6% ñîîòâåòñòâåííî). Åñëè äî ëå÷åíèÿ óñâîåíèå ìàòåðèàëà áûëî íåîñîçíàííîå (ìåõàíè÷åñêîå) è ñêîðîñòü óñâîåíèÿ î÷åíü çàìåäëåííàÿ, òî ïîñëå ëå÷åíèÿ îíî ñòàëî îñîçíàííûì è ñ òåíäåíöèåé ê óñêîðåíèþ. Óëó÷øåíèå ïàìÿòè (26,6% è 20%) ïðîÿâèëîñü â ïîÿâëåíèè ëîãè÷åñêîãî êîìïîíåíòà â çàïîìèíàíèè ñèòóàöèîííûõ êàðòèíîê è, åñëè ðàíåå õàðàêòåð ïàìÿòè áûë êðàòêîâðåìåííûì, òî ïîñëå ëå÷åíèÿ ïåðèîä çàïîìèíàíèÿ äàâíîñòè ñîáûòèé óâåëè÷èëñÿ. Ìîòîðèêà (òî÷íîñòü ïîâòîðåíèÿ äâèæåíèé) òàêæå óëó÷øèëàñü â 26,6% è 20% ñëó÷àåâ ñîîòâåòñòâåííî. Ó 40% è 26,6% èçìåíèëîñü îòíîøåíèå ê îáó÷åíèþ îò íåãàòèâíîãî èëè áåçðàçëè÷íîãî ê ïîëîæèòåëüíîìó: äåòè ñòàëè ñàìîñòîÿòåëüíî ïðîÿâëÿòü èíòåðåñ, îñîáåí67 Òàáëèöà 3 Показатели психологопедагогических характеристик у обследованных детей (в %) 1-ÿ ãðóïïà (%) Êîíòðîëüíàÿ (%) 2-ÿ ãðóïïà (%) Êîíòðîëüíàÿ (%) Ìûøëåíèå À – ñìûñëîâûå ñâÿçè Á – ñïîñîáíîñòü ê îáîáùåíèþ  – óñâîåíèå ìàòåðèàëà 26,6 13,3 53,3 10 0 10 6,6 13,3 46,6 0 0 0 Ðå÷ü 13,3 10 1,3 0 Ïàìÿòü 26,6 0 20 0 Ìîòîðèêà À – êîîðäèíàöèÿ Á – òî÷íîñòü  – òåìï 6,6 26,6 33,3 0 0 0 26,6 20 0 10 0 0 Òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü 6,6 0 6,6 0 Îòíîøåíèå ê À – îáó÷åíèþ Á – òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè  – âíåøíåìó âèäó à – ñâåðñòíèêàì Ä – ïðåïîäàâàòåëÿì 40 13,3 33,3 20 6,6 10 0 0 0 0 26,6 20 20 33,3 6,6 0 0 10 0 0 Ñàìîîöåíêà 13,3 0 6,6 0 Îòñóòñòâèå ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ïî âñåì ïîêàçàòåëÿì 26,6 80 20 90 Âûâîäû 1. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîëîæèòåëüíîì âëèÿíèè öåðåáðîëèçèíà íà àêòèâàöèþ èíòåëëåêòóàëüíîé äåÿòåëüíîñòè ó áîëüíûõ ñ óìåðåííîé óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ òåñòîì ÖÏÌ. 2.  îöåíêå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó áîëüíûõ äåòåé ñ óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ òàêæå ïðîñëåæèâàåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà, ñâèäåòåëüñòâóþùàÿ î òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè èíúåêöèé öåðåáðîëèçèíà. 3. Âàæíûì ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ïðè ïðèìåíåíèè öåðåáðîëèçèíà íå îòìå÷àëîñü ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ó áîëüíûõ ñ ýïèñèíäðîìîì, âêëþ÷åííûõ â îñíîâíóþ ãðóïïó. 4. Ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêàÿ ðàáîòà íà ôîíå òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì íàèáîëåå ýôôåêòèâíà ïðè å¸ ïðîâåäåíèè â ðàííåì âîçðàñòå (óëó÷øåíèå ïðåèìóùåñòâåííî ïîêàçàòåëåé ìûñëèòåëüíûõ ñïîñîáíîñòåé, ïàìÿòè, ðå÷åâûõ è äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé). Èñïîëüçîâàíèå ëå÷åáíîãî ýôôåêòà öåðåáðîëèçèíà â ñî÷åòàíèè ñ òðàäèöèîííîé ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèåé è ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêèì âîñïèòàíèåì, îáó÷åíèåì îòêðûâàåò áîëüøèå âîçìîæíîñòè äëÿ ëå÷åíèÿ äàííîãî êîíòèíãåíòà ïàöèåíòîâ è ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ èõ àäàïòàöèîííîãî, ñîöèàëüíîïñèõîëîãè÷åñêîãî ïîòåíöèàëà, óëó÷øàåò èõ êà÷åñòâî æèçíè â öåëîì. íî ê çàíÿòèÿì, ñîïðîâîæäàþùèìñÿ íàãëÿäíûìè ïîñîáèÿìè. Ó 33,3% è 20% èçìåíèëîñü îòíîøåíèå ê âíåøíåìó âèäó. Äåòè ñòàëè áîëåå îïðÿòíûìè, áîëüøå âðåìåíè ñòàëè óäåëÿòü óòðåííåìó òóàëåòó. Èãðû ñî ñâåðñòíèêàìè èç êîíêóðåíòíûõ è àãðåññèâíûõ (â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ) ñòàëè èìåòü áîëåå äîáðîæåëàòåëüíûé õàðàêòåð (20% è 33,3%). Îòíîøåíèå ê òðóäîâîé äåÿòåëüíîñòè èçìåíèëîñü ó 13,3% è 20% äåòåé, ÷òî âûðàæàëîñü â ïîääåðæàíèè ïîðÿäêà íà ñâîåì ñòîëå è ñïàëüíîì ìåñòå. Îòíîøåíèå ê ïðåïîäàâàòåëÿì èçìåíèëîñü î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî, îíî â îñíîâíîì îñòàâàëîñü áåçðàçëè÷íûì è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ àãðåññèâíûì. Ó äåòåé 1-îé ãðóïïû îòìå÷àëñÿ íàèáîëüøèé ïðîöåíò â óëó÷øåíèè ìûñëèòåëüíûõ ñïîñîáíîñòåé, ðå÷åâûõ è äâèãàòåëüíûõ ôóíêöèé, ÷òî âîçìîæíî ñâÿçàíî ñ áîëåå ìîëîäûì âîçðàñòîì. Íå îòìå÷àëîñü íèêàêîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ïðè ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêîé ðàáîòå íà ôîíå òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì ó 26,6% è 20% äåòåé â îñíîâíûõ ãðóïïàõ.  êîíòðîëüíûõ ãðóïïàõ ïñèõîëîãî-ïåäàãîãè÷åñêàÿ ðàáîòà ïðèíåñëà ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû òîëüêî ó òðîèõ äåòåé. Òàêèì îáðàçîì, ïàðàëëåëüíîå ïåäàãîãè÷åñêîå âîñïèòàíèå è ïñèõîëîãè÷åñêàÿ ðàáîòà ïîâûøàåò ýôôåêòèâíîñòü ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ êàê ïðîâåäåííûì èññëåäîâàíèåì, òàê è ëèòåðàòóðíûìè äàííûìè (1, 3, 11, 13, 17). ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 3. Åãîðîâà Ò.Â., Ëîíèíà Â.À., Ðîçàíîâà Ò.Â. Ðàçâèòèå íàãëÿäíîîáðàçíîãî ìûøëåíèÿ ó àíîìàëüíûõ äåòåé // Äåôåêòîëîãèÿ. – 1975. – ¹ 1. – Ñ. 3–15. 4. Çàâàäåíêî Í.Í., Ñóâîðèíîâà Í.Þ., Ðóìÿíöåâà Í.Â., Ïåòðóõèí À.Ñ. Öåðåáðîëèçèí â ëå÷åíèè ìèíèìàëüíûõ ìîçãîâûõ äèñôóíêöèé ó äåòåé // IV Ìåæäóíàðîäíûé ñèìïîçèóì “Öåðåáðîëèçèí: ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû è ìåñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå”. – Ì., 2002. – Ñ. 66–79. 1. Àëôåðîâà Ã.Â. Íåòðàäèöèîííûå ïîäõîäû ê âîñïèòàíèþ äåòåé ñ íàðóøåíèÿìè èíòåëëåêòà // Âîñïèòàíèå è îáó÷åíèå äåòåé ñ íàðóøåíèÿìè ðàçâèòèÿ. – 2003. – ¹ 1. – Ñ. 40–42. 2. Áàøèíà Â.Ì., Ñêâîðöîâ È.À., Ñèìàøêîâà Í.Â., Êðàñíîïåðîâà Ì.Ã. Äåòñêèé àóòèçì (èíôàíòèëüíûé ïñèõîç) – àñïåêòû òåðàïèè öåðåáðîëèçèíîì // IV Ìåæäóíàðîäíûé ñèìïîçèóì “Öåðåáðîëèçèí: ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû è ìåñòî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå”. – Ì., 2002. – Ñ. 116–121. 68 13. Ïåòðîâà Â.Ã. Ïñèõîëîãèÿ óìñòâåííî îòñòàëûõ øêîëüíèêîâ. – Ì.: Àêàäåìèÿ, 2004. – 160 ñ. 14. Ðàâåí Äæ.Ê., Êîðò Äæ.Õ., Ðàâåí Äæ. Ðóêîâîäñòâî äëÿ Ïðîãðåññèâíûõ Ìàòðèö Ðàâåíà è Ñëîâàðíûõ øêàë: Ðàçäåë 2: Öâåòíûå Ïðîãðåññèâíûå Ìàòðèöû (âêëþ÷àÿ ïàðàëëåëüíûå âåðñèè òåñòà). Ïåð. ñ àíãë. – Ì.: “Êîãíèòî-Öåíòð”, 2002. – 80 ñ. 15. Ðóêîâîäñòâî ïî ïñèõèàòðèè / Ïîä ðåä. À.Ñ.Òèãàíîâà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1999. – Ò. 1. – 712 ñ., Ò. 2. – 784 ñ. 16. Óøàêîâ Ã.Ê. Äåòñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1973. – 392 ñ. 17. Öûãàíêîâ Á.Ä., Òóìàíîâ Í.À. Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç óðîâíÿ êà÷åñòâà æèçíè è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ó ëèö ñ ëåãêîé ñòåïåíüþ óìñòâåííîé îòñòàëîñòè ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ îáó÷åíèÿ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2004. – Ò. 14, ¹ 3. – Ñ.23–31. 18. Andreasen N.C., Black D.W. Introductory textbook of psychiatry. – Washington, DC, London, England: American Psychiatric Publishing, Inc., 2000. – P. 589–642. 19. Raven J. The Raven Progressive Matrices: A review of national norming studies and ethnic and socio-economic variation within the United States // J. Education Measurement. – 1989. – Vol. 26. – P. 1–16. 5. Èñàåâ Ä.Í. Ïñèõè÷åñêîå íåäîðàçâèòèå ó äåòåé. – Ë.: Ìåäèöèíà, 1982. – 224 ñ. 6. Èñàåâ Ä.Í. Ïñèõîïàòîëîãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà. Ó÷åáíèê äëÿ âóçîâ. – ÑÏá.: ÑïåöËèò, 2001. – 463 ñ. 7. Êîâàëåâ Â.Â. Ñåìèîòèêà è äèàãíîñòèêà ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ. – Ì., Ìåäèöèíà, 1985. – 288 ñ. 8. Êîâàëåâ Â.Â. Ïñèõèàòðèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1995. – 560 ñ. 9. Êðûæàíîâñêàÿ È.Ë. Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç îñíîâíûõ âàðèàíòîâ óìñòâåííîé îòñòàëîñòè ó äåòåé // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2000. – Ò. 10, ¹ 1. – Ñ.11–14. 10. Ìàðèíè÷åâà Ã.Ñ., Ãàâðèëîâ Â.È. Óìñòâåííàÿ îòñòàëîñòü ïðè íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèÿõ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1988. – 256 ñ. 11. Ìèëëåð À.Â. Ðåáåíîê ñ îãðàíè÷åííûìè âîçìîæíîñòÿìè. – Ì.: Ïåäàãîãèêà Ïðåññ, 1976. – 78 ñ. 12. Îñíîâíûå ïîêàçàòåëè èíâàëèäíîñòè äåòñêîãî íàñåëåíèÿ â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â 2002 ã. (ñòàòèñòè÷åñêèé ñáîðíèê). – Ì.: ÝêîíÈíôîðì, 2004. – 485 ñ. EFFECT OF CEREBROLYSIN ON MENTAL PROCESSES OF HANDICAPPED MENTALLY RETARDED CHILDREN A. A. Kozlov, D. V. Ogar’, G. P. Kindras, A. G. Chikvina, I. V. Dorovskikh respectively. Two or three months after the first course of treatment, there followed another one-month course of treatment with Cerebrolysin. The data obtained showed a positive effect of Cerebrolysin on mental functioning of the patients with moderate mental retardation. Though the improvement became less noticeable 2 to 3 months after the end of the first treatment period, it was more stable after the second course of medication with Cerebrolysin. In both groups Cerebrolysin had effect on such symptoms as anxiety, fear, bad mood, irritability, dysphoria, disinhibited psychomotor activities, increased imitation, sleep disorders. Only in case of disinhibited psychomotor activities the effects was temporary. Cerebrolysin had no effect on good mood, suggestibility, and dependence of behavior on drives, affects or situations. Material: 50 handicapped children (23 female and 27 male), aged 9 to 18 years with moderate mental retardation (imbecility). Before treatment, the subjects were divided into two age groups, 25 persons each. Group I included school-age children, aged 9 to 14 (mean 12.1 years), with average body weight 42.6 kg and height 148 cm. Group II included senior school-age children, aged 14 to 18 (mean 16.3 years), average body weight 63.2 kg and height 168.5 cm. Control groups consisted of 10 persons for each age group. A course of treatment with Cerebrolysin was calculated with regard for the patients’ age (1–2 ml per 10 kg of body weight) and the degree of mental retardation. Cerebrolysin was injected intramuscularly during one month (5 injections a week and a 2-day break), 20 injections average. In Group I the average day dose was 3–5 ml; in Group II 4–6 ml; mean 4 and 5 ml, 69 НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ ÓÄÊ 616.895.4 ÊËÈÍÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ Ó ÄÅÒÅÉ, ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÏÐÈ ÒÅÐÐÎÐÈÑÒÈ×ÅÑÊÎÌ ÀÊÒÅ Â ÁÅÑËÀÍÅ Í. Ê. Ñóõîòèíà, Â. À. Êðàñîâ, È. Ë. Êðûæàíîâñêàÿ, Ò. À. Êóïðèÿíîâà, À. Â. Êðàñîâà, Ì. À. Ãåíãåð, Ì. À. Ïåòðîâà Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ñîáûòèÿ 1–3 ñåíòÿáðÿ 2004 ãîäà â ã.Áåñëàíå, ñâÿçàííûå ñ çàõâàòîì áîëüøîãî ÷èñëà çàëîæíèêîâ, äëèòåëüíûì èõ óäåðæèâàíèåì â óñëîâèÿõ æåñòîêîãî ïñèõîëîãè÷åñêîãî äàâëåíèÿ è ôèçèîëîãè÷åñêèõ îãðàíè÷åíèé, ñ ïîñëåäóþùèì îñâîáîæäåíèåì â ðåçóëüòàòå êðîâîïðîëèòíîãî øòóðìà, ïðèâåëè ê òîìó, ÷òî ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà ïîñòðàäàâøèõ ðàçâèëèñü ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ñ òåíäåíöèåé ê ïðîòðàãèðîâàííîìó òå÷åíèþ. Ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïîìîùü ïîñòðàäàâøèì îêàçûâàëàñü áðèãàäàìè ñïåöèàëèñòîâ ðàçëè÷íûõ ïñèõèàòðè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé, îáîáùèâøèõ ñâîè íàáëþäåíèÿ è îïûò ëå÷åáíî-êîððåêöèîííîé ðàáîòû â ñïåöèàëüíûõ ïóáëèêàöèÿõ (1–5).  äàííîé ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû ìàòåðèàëû, ïîëó÷åííûå ïðè îêàçàíèè ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè äåòÿì èç ÷èñëà çàëîæíèêîâ ñîòðóäíèêàìè îòäåëåíèÿ êëèíèêî-ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì íàðóøåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè. Âñåãî â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ áûëî ïðîêîíñóëüòèðîâàíî 154 ðåáåíêà (89 ìàëü÷èêîâ è 65 äåâî÷åê), ïðîëå÷åíî â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ – 15 äåòåé. Ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ Àìáóëàòîðíûé êîíòèíãåíò.  òàáë. 1 ïðåäñòàâëåíû äàííûå, õàðàêòåðèçóþùèå âîçðàñòíîé ñîñòàâ äåòåé, îáñëåäîâàííûõ â ïåðèîä ñ 16 ïî 24 ñåíòÿáðÿ. Ó áîëüøèíñòâà îñìîòðåííûõ äåòåé èç ÷èñëà çàëîæíèêîâ îòìå÷àëèñü ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñëåäñòâèÿ ìèííî-âçðûâíîé òðàâìû è îæîãîâ (ñîòðÿñåíèÿ è êîíòóçèè ìîçãà, ñíèæåíèå ñëóõà, ðàíåíèÿ è ïîâðåæäåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ). Ïñèõè÷åñêèå è ñîìàòî-âåãåòàòèâíûå ðàññòðîéñòâà ðàçâèëèñü ó íèõ â ïåðâûå äíè ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ, áûëè äîñòàòî÷íî îäíîòèïíû, âêëþ÷àëè â ñåáÿ ôåíîìåíû, îòâå÷àþùèå êðèòåðèÿì (äèàãíîñòèêà ïî ÌÊÁ-10) «îñòðîé ðåàêöèè íà ñòðåññ» â âèäå ñîñòîÿíèé ðàñòåðÿííîñòè ñ ýëåìåíòàìè íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ, äâèãàòåëüíûì âîçáóæäåíèåì èëè çàòîðìîæåííîñòüþ, òðåâîãîé, ñòðàõîì, «âåãåòàòèâíûìè ïðèçíàêàìè ïàíè÷åñêîé òðåâîãè». Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè îòìå÷àëàñü òðàíñôîðìàöèÿ ñòðóêòóðû áîëåçíåííûõ ïðîÿâëåíèé ñ ôîðìèðîâàíèåì ôîáè÷åñêèõ è àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà ñ àñòåíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, âåãåòàòèâíûìè äèñôóíêöèÿìè, ñòîéêèìè íàðóøåíèÿìè ñíà. Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Ñïåöèàëèçèðîâàííàÿ ïîìîùü îêàçûâàëàñü â ïåðèîä íàõîæäåíèÿ ñïåöèàëèñòîâ â ã.Áåñëàíå ñ 16 ïî 24 ñåíòÿáðÿ è ñ 1 ïî 12 äåêàáðÿ 2004 ãîäà, à òàêæå â äåòñêîé êëèíèêå Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ïñèõèàòðèè, êóäà áûëè íàïðàâëåíû äåòè ñ áîëåå âûðàæåííûìè ôîðìàìè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, òðåáîâàâøèìè êîìïëåêñíîãî ïîäõîäà ïîëèïðîôåññèîíàëüíîé áðèãàäû ñïåöèàëèñòîâ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà. Ñþäà æå áûëè ïåðåâåäåíû äåòè èç ñîìàòè÷åñêèõ ñòàöèîíàðîâ ã.Ìîñêâû ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ñ ïðèçíàêàìè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Îöåíêà ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ äåòåé ïðîâîäèëàñü ìåòîäîì êëèíèêî-ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà, äîïîëíåííîãî äàííûìè ïàòîïñèõîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ è ðèñóíî÷íûõ òåñòîâ. Äåòè, íàõîäèâøèåñÿ â ñòàöèîíàðå, áûëè ïðîêîíñóëüòèðîâàíû âðà÷àìè ñìåæíûõ ñïåöèàëüíîñòåé ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ýëåêòðîôèçèîëîãè÷åñêèõ è áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ïî ïîêàçàíèÿì ïðîâîäèëèñü èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ. Òàáëèöà 1 Возрастной состав детей, обследованных в период 16–24 сентября 2004 года Âîçðàñò Êîíòèíãåíò 2–5 ëåò 6–8 ëåò 9–11 ëåò 12–14 ëåò Îáùåå êîëè÷åñòâî Çàëîæíèêè 8 23 24 17 72 Ïîñòðàäàâøèå – 2 3 3 8 Âñåãî 8 25 27 20 80 Ïðèìå÷àíèå: ê ïîñòðàäàâøèì îòíåñåíû äåòè, êîòîðûå íå áûëè â çàëîæíèêàõ, íî ó êîòîðûõ ïîñëå òåðàêòà ðàçâèëèñü ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ïîä âëèÿíèåì îáùåé ïñèõîòðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè â ñåìüå, ãîðîäå. 70 Âñå ðàññòðîéñòâà, âûÿâëåííûå ó äåòåé íà ïåðèîä ñ 16 ïî 24 ñåíòÿáðÿ 2004 ãîäà, ïî ïðèçíàêó äîìèíèðîâàíèÿ ñèìïòîìàòèêè ñ èçâåñòíîé äîëåé óñëîâíîñòè áûëè ðàçäåëåíû íà òðè îñíîâíûå ãðóïïû: - ñ ïðåîáëàäàíèåì ôîáè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ; - ñ ïðåîáëàäàíèåì òðåâîæíî-äåïðåññèâíûõ è äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ; - ñìåøàííûå ñîñòîÿíèÿ ñ íàëè÷èåì ðàññòðîéñòâ ýìîöèé è ïîâåäåíèÿ. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè âûäåëåííûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà îáñëåäîâàííûõ äåòåé ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 2. Ôîáè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íàáëþäàëèñü ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ äåòåé èç ÷èñëà çàëîæíèêîâ, íî íàèáîëüøàÿ ÿðêîñòü è îñòðîòà ïåðåæèâàíèé íàáëþäàëàñü ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà. Ïî ñâîåé ñòðóêòóðå ñòðàõè íîñèëè ñâåðõöåííûé õàðàêòåð è îòðàæàëè ïåðåæèòóþ äåòüìè ñèòóàöèþ. Äîìèíèðîâàëà áîÿçíü ñíîâà îêàçàòüñÿ â çàëîæíèêàõ. Äåòè èñïûòûâàëè ñòðàõ ïåðåä ìóæñêèìè áîðîäàòûìè ëèöàìè, ãðîìêèìè çâóêàìè, àññîöèèðóþùèìèñÿ ó íèõ ñî ñòðåëüáîé è âçðûâàìè, áîÿëèñü íàõîäèòüñÿ íà óëèöå, åçäèòü â òðàíñïîðòå, äîìà â îäèíî÷åñòâå ïîñòîÿííî ïðîâåðÿëè, íåò ëè ÷óæèõ, «ñëûøàëè» îêëèêè, íåçíàêîìûå ãîëîñà. Íåðåäêî ñòðàõ, ñîïðîâîæäàâøèéñÿ âûðàæåííîé òðåâîãîé, óñèëèâàëñÿ áåç âíåøíèõ ïðè÷èí ëèáî ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ ïðîâîöèðóþùèõ âîçäåéñòâèÿõ. Òðåâîæíî-äåïðåññèâíûå ïðîÿâëåíèÿ òàêæå íàáëþäàëèñü â ñòðóêòóðå ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ äåòåé ðàçíîãî âîçðàñòà, îäíàêî ñèíäðîìàëüíî î÷åð÷åííûå ñîñòîÿíèÿ, êàê âèäíî èç ïðåäñòàâëåííûõ â òàáë. 2 äàííûõ, ïðåîáëàäàëè ó ñòàðøèõ äåòåé. Ñðåäè îñîáåííîñòåé ñèíäðîìà ñëåäóåò îòìåòèòü ñâîéñòâåííûé áîëüøèíñòâó àñòåíè÷åñêèé òèï ñóòî÷íûõ êîëåáàíèé íàñòðîåíèÿ ñ äèñôîðè÷åñêèì îòòåíêîì. Íàèáîëüøåé ãëóáèíû äåïðåññèè äîñòèãàëè ó äåòåé, ïîòåðÿâøèõ â ðåçóëüòàòå òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà ñâîèõ áëèçêèõ. Ó íåêîòîðûõ èç íèõ (ñòàðøåãî âîçðàñòà) äåïðåññèÿ íîñèëà çàòÿæíîé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàëàñü òîñêîé, áîëåçíåííûì ÷óâñòâîì âèíû çà ñìåðòü áëèçêèõ èëè òîâàðèùåé, íî÷íûìè êîøìàðàìè, óãíåòåíèåì âèòàëüíûõ ýìîöèé. Ñìåøàííûå ñîñòîÿíèÿ õàðàêòåðèçîâàëèñü íàëè÷èåì ñòîéêîãî àôôåêòèâíîãî íàïðÿæåíèÿ, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ýìîöèîíàëüíîé âîçáóäèìîñòè íà ôîíå òðåâîæíî-äåïðåññèâíîãî ôîíà íàñòðîåíèÿ. Íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ õàðàêòåðèçîâàëèñü äâèãàòåëüíûì áåñïîêîéñòâîì, ñóåòëèâîñòüþ, êàïðèçíîñòüþ, íåïîñëóøàíèåì, èìïóëüñèâíûìè ïîñòóïêàìè ñ ýëåìåíòàìè àãðåññèè. Äî òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà óêàçàííûå ôîðìû ïîâåäåíèÿ íå îòìå÷àëèñü èëè âûÿâëÿëèñü â çíà÷èòåëüíî áîëåå ëåãêîé ôîðìå. Ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ ïîñòðàäàâøèõ íåçàâèñèìî îò âåäóùåãî ïñèõîïàòîëîãè÷åñêîãî ñèíäðîìà îòìå÷àëèñü íàðóøåíèÿ ñíà. Óñèëèâàþùàÿñÿ â âå÷åðíåå âðåìÿ òðåâîãà, âîñïîìèíàíèÿ î ïåðåæèòîì çàòðóäíÿëè ïðîöåññ çàñûïàíèÿ. Äàæå ñòàðøèå äåòè ÷àñòî çàñûïàëè òîëüêî â ïðèñóòñòâèè ðîäíûõ ïðè âêëþ÷åííîì ñâåòå. Ñîí íîñèë ÷óòêèé ïîâåðõíîñòíûé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàëñÿ ÷àñòûìè ïðîáóæäåíèÿìè, êîøìàðíûìè ñíîâèäåíèÿìè ñ ïëà÷åì, êðèêîì, äâèãàòåëüíûì âîçáóæäåíèåì. Ñîäåðæàíèå ñíîâèäåíèé îòðàæàëî îòäåëüíûå ôðàãìåíòû ïåðåæèòîãî â ïåðèîä íàõîæäåíèÿ â çàëîæíèêàõ è òðàâìàòè÷åñêèõ ñîáûòèé ïîñëåäóþùèõ äíåé. Ðåãðåññèâíîå ïîâåäåíèå â âèäå ýíóðåçà, ýíêîïðåçà, ëåïåòíîé ðå÷è è äðóãèõ ôåíîìåíîâ âñòðå÷àëîñü ó åäèíè÷íûõ äåòåé. Âìåñòå ñ òåì, îáðàùàëà íà ñåáÿ âíèìàíèå ñâîåîáðàçíàÿ èíôàíòèëèçàöèÿ, ïðîÿâëÿâøàÿñÿ â íåñâîéñòâåííûõ âîçðàñòó äåòåé èíòåðåñàõ, â òîì ÷èñëå èãðîâûõ, ñòðåìëåíèè ê ðàçâëå÷åíèþ, îòêàçå îò ëþáûõ âèäîâ èíòåëëåêòóàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, â òîì ÷èñëå ïðè ïñèõîëîãè÷åñêîì òåñòèðîâàíèè. Äåòè íå îòõîäèëè îò ðîäèòåëåé, ïðîñèëè èãðàòü ñ íèìè, ÷èòàòü ñêàçêè, õîòÿ äî ýòîãî èíòåðåñû áûëè äîñòàòî÷íî çðåëûìè. Âñåì äåòÿì, îñìîòðåííûì íà àìáóëàòîðíîì ïðèåìå â ïåðâûå 2 íåäåëè ïîñëå òåðàêòà, îêàçûâàëàñü ïñèõîëîãè÷åñêàÿ è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêàÿ ïîìîùü, îäíàêî åå áûëî íåäîñòàòî÷íî äëÿ âûâîäà ýòèõ äåòåé èç áîëåçíåííîãî ñîñòîÿíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì òåðàïåâòè÷åñêàÿ òàêòèêà ïðåäóñìàòðèâàëà íàçíà÷åíèå ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñ ïåðâîãî äíÿ îáñëåäîâàíèÿ. Èíäèâèäóàëüíàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ îñíîâûâàëàñü íà ñòðóêòóðå è òÿæåñòè âûÿâëåííûõ ðàññòðîéñòâ, íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùèõ ñîìàòè÷åñêèõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé.  àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ ïðåïàðàòàìè âûáîðà áûëè áåíçîäèàçåïèíîâûå òðàíêâèëèçàòîðû (êñàíàêñ, äèàçåïàì) è àíòèäåïðåññàíòû ðàçëè÷íûõ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ãðóïï (ôåâàðèí, àìèòðèïòèëèí). Ñ ó÷åòîì âûðàæåííîñòè ÿâëåíèé ôèçè÷åñêîé è öåðåáðàëüíîé àñòåíèè òåðàïåâòè÷åñêèé êîìïëåêñ ïðåäóñìàòðèâàë èñïîëüçîâàíèå íîîòðîïíûõ, âåãåòîòðîïíûõ ñðåäñòâ (ïàíòîãàì, ôåíèáóò, íîîòðîïèë, ãëèöèí, êàâèíòîí, ñòóãåðîí), à òàêæå äåãèäðàòàöèîííûõ ïðåïàðàòîâ è ïîëèâèòàìèíîâ. Òàáëèöà 2 Число детей с различной синдромальной характеристикой расстройств Âîçðàñò Ñèíäðîì 2–5 ëåò 6–8 ëåò 9–11 ëåò 12–14 ëåò Âñåãî Ôîáè÷åñêèé 7 23 15 3 48 Òðåâîæíîäåïðåññèâíûé 1 2 10 14 27 Ñìåøàííûé (ïîâåäåí÷åñêèå è ýìîöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà) – – 2 3 5 71 Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè íàáëþäàëàñü äîñòàòî÷íî áûñòðàÿ ðåäóêöèÿ âûÿâëåííûõ ðàññòðîéñòâ, â áîëüøåé ìåðå ôîáè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Ðàññòðîéñòâà òðåâîæíî-äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà îêàçûâàëèñü íàèáîëåå ðåçèñòåíòíûìè ê ïðîâîäèìîìó ëå÷åíèþ.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîñëåäèòü òåðàïåâòè÷åñêóþ äèíàìèêó áûëî äîñòàòî÷íî ñëîæíî, òàê êàê ïàöèåíòû ïðåðûâàëè ðåêîìåíäîâàííûé êóðñ ëå÷åíèÿ èç-çà îòúåçäà â ñàíàòîðèé.  ïåðèîä ïîâòîðíîé êîìàíäèðîâêè â ã. Áåñëàí ñ 1 ïî 12 äåêàáðÿ (÷åðåç 3 ìåñ. ïîñëå òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà) êîëè÷åñòâî îáðàùàâøèõñÿ çà ïîìîùüþ ïî-ïðåæíåìó îñòàâàëîñü âûñîêèì (òàáë. 3).  îòëè÷èå îò ïåðâîé êîìàíäèðîâêè íå áûëî äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà. Âîçðàñòíîé ñîñòàâ äåòåé áûë ñëåäóþùèì: 15 ÷åëîâåê – 8 ëåò, 32 ÷åëîâåêà – 9–11 ëåò, 35 ÷åëîâåê – 12–14 ëåò. Áîëüøàÿ ÷àñòü äåòåé (68 ÷åë.) áûëà îñìîòðåíà ïñèõèàòðîì âïåðâûå, ÷òî áûëî ñâÿçàíî ñ ðÿäîì ïðè÷èí: - ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ äåòè íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â ñâÿçè ñ ðàíåíèÿìè (32 ÷åë.); - ïðîõîäèëè ðåàáèëèòàöèþ â ñàíàòîðíî-êóðîðòíûõ óñëîâèÿõ (26 ÷åë.); - çàíèìàëèñü ñ ïñèõîëîãîì è ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå íå ïîëó÷àëè (10 ÷åë.). Îñòàëüíûå 14 äåòåé áûëè ïðîêîíñóëüòèðîâàíû ïñèõèàòðîì ïîâòîðíî, òàê êàê â ñâÿçè ñ îòúåçäîì ðåêîìåíäîâàííûé èì â ïåðâûå íåäåëè ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ êóðñ ëå÷åíèÿ íå çàêîí÷èëè. Ñòðóêòóðà âûÿâëåííûõ ÷åðåç 3 ìåñÿöà ïîñëå òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ñóùåñòâåííî íå èçìåíèëàñü. Ïîïðåæíåìó äîìèíèðîâàëè ôîáè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, õîòÿ îñòðîòà è ÿðêîñòü ïåðåæèâàíèé íåñêîëüêî óìåíüøèëèñü.  òî æå âðåìÿ òðåâîæíîäåïðåññèâíûå ðåàêöèè ñòàëè íîñèòü áîëåå î÷åð÷åííûé õàðàêòåð. Ó çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà äåòåé (49 ÷åë.) îòìå÷àëèñü ñòîéêèå öåðåáðàñòåíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â âèäå ÷àñòûõ ãîëîâíûõ áîëåé, ãîëîâîêðóæåíèé, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòè, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ýìîöèîíàëüíîé ëàáèëüíîñòè. Çíà÷èòåëüíî ÷àùå ðîäèòåëè ïðåäúÿâëÿëè æàëîáû íà òðóäíîñòè â ïîâåäåíèè äåòåé. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè âûäåëåííûõ êëèíè÷åñêèõ ôîðì â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà îáñëåäîâàííûõ äåòåé â ïåðèîä ñ 1 ïî 12 äåêàáðÿ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 3. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà çàëîæíèêîâ ñôîðìèðîâàëèñü ïðîëîíãèðîâàííûå ðåàêöèè íà îñòðóþ ñòðåññîâóþ ñèòóàöèþ. Ñòàöèîíàðíûé êîíòèíãåíò. Óñëîâèÿ àìáóëàòîðíîãî ïðèåìà â çîíå ãóìàíèòàðíîé êàòàñòðîôû íå ïîçâîëÿëè ïðîâåñòè îáñëåäîâàíèå äåòåé ñ òîé òùàòåëüíîñòüþ, ñ êîòîðîé ýòî áûëî ñäåëàíî â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà, ïîýòîìó ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ îòíîñèòåëüíî íåáîëüøîé ãðóïïû äåòåé (15 ÷åë.: ìàëü÷èêîâ – 10, äåâî÷åê – 5) ìû âûäåëèëè îòäåëüíî. Ïî âîçðàñòó ìàëü÷èêè îòíîñèëèñü ê 5–6 ãîäàì – 2, ê 9–10 ãîäàì – 4, ê 11–13 ãîäàì – 2, ê 14-ëåòíåìó âîçðàñòó – 1; äåâî÷êè ê 5–6 ãîäàì – 1, ê 9–10 ãîäàì – 1 è 11–13-ëåòíåìó âîçðàñòó – 3. Ïîìèìî ïñèõîëîãè÷åñêîé òðàâìû, îáåçâîæèâàíèÿ, èñòîùåíèÿ (ó âñåõ äåòåé îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå âåñà ïðè ïîñòóïëåíèè), ó 10 äåòåé èìåëèñü ïîñëåäñòâèÿ ìåõàíè÷åñêîãî è òåðìè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ (ìèííî-âçðûâíûå òðàâìû, ×ÌÒ îò ïàäåíèÿ è èõ ñî÷åòàíèå). Ó 2-õ äåòåé äèàãíîñòèðîâàíà ïîñòòðàâìàòè÷åñêàÿ òóãîóõîñòü 1–2 ñò., ó 1 ðåáåíêà – ñíèæåíèå çðåíèÿ. Áîëüøèíñòâî äåòåé ïðåäúÿâëÿëî æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè æèâîòà, ñíèæåíèå àïïåòèòà, íî òîëüêî ó 4-õ ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïîäòâåðäèëî íàëè÷èå ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ïðè ïîñòóïëåíèè â àíàëèçàõ ìî÷è îïðåäåëÿëèñü ñëåäû áåëêà, â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè – ïîíèæåíèå óðîâíÿ êðåàòèíèíà è ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ÀËÒ è ÀÑÒ. Ê êîíöó ïðåáûâàíèÿ â îòäåëåíèè àíàëèçû ó âñåõ äåòåé íîðìàëèçîâàëèñü. Ïðè ÝÕÎ-Ýà èññëåäîâàíèè ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ äåòåé âûÿâëÿëèñü ïðèçíàêè íåçíà÷èòåëüíîé âíóòðè÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè. Äàííûå ÝÝÃ-èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàëè íà íàëè÷èå ëåãêèõ è óìåðåííûõ äèôôóçíûõ èçìåíåíèé ýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñòè ñ ïðèçíàêàìè äèñôóíêöèè, ðàçäðàæåíèÿ ñòâîëîâî-äèýíöåôàëüíûõ, äèýíöåôàëüíî-ëèìáè÷åñêèõ è âèñî÷íûõ ñòðóêòóð. Ó 2-õ äåòåé âûÿâëÿëîñü ñíèæåíèå ïîðîãà ñóäîðîæíîé ãîòîâíîñòè. Ïñèõîïàòîëîãè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà äåòåé â âèäå íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ñèíäðîìîâ, âûäåëåííûõ íà îñíîâàíèè äîìèíèðóþùåé ñèìïòîìàòèêè, áûëà ñëåäóþùåé: ôîáè÷åñêèé ñèíäðîì îòìå÷àëñÿ ó 2-õ äåòåé â âîçðàñòå 5–6 ëåò è ó 2-õ – â âîçðàñòå 9–10 ëåò; òðåâîæíî ôîáè÷åñêèé – ó 2 (âîçðàñò 9–10 ëåò), ó 4 (âîçðàñò 11–13 ëåò) è ó 1 (âîçðàñò 14 ëåò); ñìåøàííûé (ïîâåäåí÷åñêèå è ýìîöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ) – ó 1 (âîçðàñò 9– 10 ëåò) è ó 3 (âîçðàñò 11–13 ëåò) äåòåé.  îòäåëåíèè äåòè áîëüøóþ ÷àñòü äíÿ ïðîâîäèëè â ïàëàòå, ìàëî îáùàëèñü ñ äðóãèìè äåòüìè, íå ðàññòàâàëèñü ñ ðîäíûìè. Ó áîëüøèíñòâà ðîäèòåëåé (ïðåèìóùåñòâåííî ìàòåðåé) âûÿâëÿëàñü äåïðåññèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè ( îò ëåãêîé – 6 ÷åë., äî ñðåäíåé è òÿæåëîé – 6 ÷åë.) Âñëåäñòâèå áîëåçíåííîãî ñîñòîÿíèÿ ðîäèòåëè íå óäåëÿëè äåòÿì òðåáóåìîãî Òàáëèöà 3 Число детей с различной синдромальной характеристикой расстройств Ñèíäðîìû Âîçðàñò 8 9–11 12–14 Îáùåå ëåò ëåò ëåò êîëè÷åñòâî Ôîáè÷åñêèé 12 7 3 22 Òðåâîæíî-äåïðåññèâíûé - 18 21 39 Ñìåøàííûé (ïîâåäåí÷åñêèå è ýìîöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ) 3 7 11 21 72 èì âíèìàíèÿ, ýìîöèîíàëüíîãî òåïëà, ëàñêè, íå âûñëóøèâàëè èõ, ìàëî ðàçãîâàðèâàëè. Ñîçäàâàëîñü âïå÷àòëåíèå, ÷òî íåêîòîðûõ ïðèñóòñòâèå äåòåé òÿãîòèëî, ïîñêîëüêó îíè áûëè ïîãðóæåíû â ñâîè òÿãîñòíûå ïåðåæèâàíèÿ.  ðÿäå ñëó÷àåâ óòÿæåëåíèå äåïðåññèé ó ìàòåðåé áûëî ñâÿçàíî ñ íåãàòèâíûì îòíîøåíèåì ê íèì ñî ñòîðîíû ðîäèòåëåé, ïîòåðÿâøèõ äåòåé. Ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå äåòåé, îñîáåííî ìëàäøåãî âîçðàñòà, â ñâîþ î÷åðåäü, çàâèñåëî îò ñîñòîÿíèÿ è îòíîøåíèÿ ê íèì ðîäèòåëåé, íàõîäèâøèõñÿ â ñòàöèîíàðå. Îñîáåííîñòè äåòñêî-ðîäèòåëüñêèõ îòíîøåíèé íàõîäèëè îòðàæåíèå â ðåçóëüòàòàõ ïñèõîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ äåòåé, ñâèäåòåëüñòâîâàâøèõ î äåôèöèòå ýìîöèîíàëüíîãî òåïëà è êîíòàêòà ñ áëèçêèìè, ÷óâñòâå íåçàùèùåííîñòè, îäèíî÷åñòâà, ïîòðåáíîñòè â çàùèòå è ïîääåðæêå îêðóæàþùèõ, áîëåå çàìåòíûõ ïðè âûðàæåííûõ äåïðåññèÿõ ó ðîäíûõ. Ýòî òðåáîâàëî îäíîâðåìåííîãî ëå÷åíèÿ äåòåé è èõ ðîäèòåëåé ñ èñïîëüçîâàíèåì àäåêâàòíîé ñîñòîÿíèþ ïñèõîòðîïíîé òåðàïèè ñ ïðîâåäåíèåì èíäèâèäóàëüíîé, ãðóïïîâîé è ñåìåéíîé ïñèõîòåðàïèè. Äîçû è âûáîð ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà∗ çàâèñåëè îò ñòðóêòóðû è òÿæåñòè ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå ãðóïïû ïðåïàðàòîâ: áåíçîäèàçåïèíîâûå òðàíêâèëèçàòîðû – êñàíàêñ (0,25–0,75 ìã/ñóò), äèàçåïàì (3,75–15 ìã/ñóò), ðàçðåøåííûå â äåòñêîé ïðàêòèêå àíòèäåïðåññàíòû, â îñíîâíîì, ôåâàðèí (12,5–50 ìã/ñóò), àìèòðèïòèëèí â ìàëûõ äîçàõ; ïðåïàðàòû ñ íîîòðîïíûì äåéñòâèåì – ïàíòîãàì (äî 1000 ìã/ñóò), ãëèöèí (200– 300 ìã/ñóò), ôåíèáóò (250–375 ìã/ñóò); ïðåïàðàòû èçáèðàòåëüíîãî âàçîàêòèâíîãî (êàâèíòîí, öèííàðèçèí, ñòóãåðîí) è äåãèäðàòàöèîííîãî äåéñòâèÿ (òðèàìïóð, äèàêàðá); â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿëèñü ôèíëåïñèí (100–200 ìã/ñóò) è íåóëåïòèë (5ìã/ñóò). Ïðè ïðîâåäåíèè ãðóïïîâîé è èíäèâèäóàëüíîé ðàáîòû ñ äåòüìè â ðàìêàõ àðòòåðàïèè áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿëîñü äîñòóïó ê ñîáñòâåííûì âíóòðåííèì îùóùåíèÿì, êîòîðûå âñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîé ðåáåíêîì øîêîâîé òðàâìû áûëè ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ óòðà÷åíû. Òàê, îñîáåííîñòüþ ðèñóíêîâ «Íàñòðîåíèå» ÿâëÿëîñü òî, ÷òî íè îäèí ðåáåíîê íå ìîã ÷åòêî îõàðàêòåðèçîâàòü ñâîå ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå. Íàçâàíèå ðèñóíêîâ ëèáî íå ñîäåðæàëî ýìîöèé, ëèáî áûëî íåàäåêâàòíûì åãî ñîäåðæàíèþ.  ïðîåêòèâíîé ìåòîäèêå «Ìîíîòèïèÿ» (îòòèñê ðèñóíêà íà ñòåêëå) ó âñåõ äåòåé â íà÷àëå ðàáîòû âñòðå÷àëñÿ ðèñóíîê, êîòîðûé ïî÷òè âñå íàçûâàëè «Âóëêàí»: íà êîðè÷íåâîì ôîíå áûëè íàðèñîâàíû ÿðêèå æåëòûå èëè îðàíæåâûå âñïûøêè. Ýòîò ðèñóíîê ÿâëÿëñÿ îòðàæåíèåì âûñî÷àéøåãî ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ äåòåé âñëåäñòâèå ïåðåíåñåííîãî ñòðåññà. Äðóãèå îñîáåííîñòè ðèñóíî÷íûõ òåñòîâ, ñâîéñòâåííûå âñåì äåòÿì, íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà, ïîçâîëÿëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïåðåíåñåííàÿ ïñèõè÷åñêàÿ òðàâìà ñåðüåçíî íàðóøèëà âíóòðåííèå ïñèõîëîãè÷åñêèå ðåñóðñû äåòåé, îòâå÷àþùèå çà ñóáúåêòèâíîå ÷óâñòâî áåçîïàñíîñòè, ñïîêîéñòâèÿ, íàäåæíîñòè, äîâåðèÿ ê âíåøíåìó ìèðó, îïîðû â æèçíè è âåðû â ñîáñòâåííûå ñèëû. Ýòî íàõîäèëî ïîäòâåðæäåíèå ïðè ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêèõ êîíòàêòàõ ñ âðà÷îì è îáùåíèè ñ áëèçêèìè. Áîëüøèíñòâî äåòåé óêëîíÿëèñü îò áåñåä íà òåìû çàëîæíè÷åñòâà ïî ìåõàíèçìàì àêòèâíîãî è ïàññèâíîãî ïðîòåñòà, íè÷åãî íå ðàññêàçûâàëè î ïåðåæèòîì, ñòàðàëèñü áûñòðåå ïåðåêëþ÷èòüñÿ íà äðóãèå òåìû. Òàê, 14-ëåòíèé ìàëü÷èê âïåðâûå ðàññêàçàë ìàòåðè î ñîáûòèÿõ òåõ äíåé òîëüêî â îòäåëåíèè ÷åðåç 1,5 ìåñÿöà ïîñëå òåðàêòà. ×ðåçìåðíîå âêëþ÷åíèå ìåõàíèçìîâ ïñèõîëîãè÷åñêîé çàùèòû ïî òèïó âûòåñíåíèÿ çàêðûâàëî äîñòóï ê îòðåàãèðîâàíèþ ïñèõîòðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè, ñïîñîáñòâóÿ õðîíèôèêàöèè áîëåçíåííûõ ïåðåæèâàíèé, ÷òî ïîâûøàëî ðèñê ôîðìèðîâàíèÿ ïîñòñòðåññîâûõ ðàññòðîéñòâ, ñòàíîâÿñü ïî ñóòè îäíèì èç ìåõàíèçìîâ åãî ôîðìèðîâàíèÿ.  äèíàìèêå ìîæíî áûëî ïðîñëåäèòü êàê ðèñóíêè ñòàíîâèëèñü áîëåå ñòðóêòóðèðîâàííûìè è ÷åòêèìè, ñ èñïîëüçîâàíèåì ÷èñòûõ öâåòîâ, êîòîðûå ïðàêòè÷åñêè íå ñìåøèâàëèñü. Ïðè òåíäåíöèè ê çàòÿæíîìó òå÷åíèþ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé òàêîãî ÷åòêîãî ðàçäåëåíèÿ íå íàáëþäàëîñü, íî îáùèé êîðè÷íåâûé òîí ñâåòëåë è íà íåì ïîÿâëÿëèñü ÷åòêèå ëèíèè æåëòîãî è çåëåíîãî öâåòà. Ñëåäîâàòåëüíî, âûøåïåðå÷èñëåííûå îñîáåííîñòè ðèñóíêîâ îòðàæàëè ýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå äåòåé â õîäå òåðàïèè: èç ñìåøàííûõ, íåïîíÿòíûõ äëÿ ðåáåíêà, âûòåñíåííûõ âñëåäñòâèå ÷ðåçìåðíîãî ïñèõîëîãè÷åñêîãî òðàâìàòèçìà ïåðåæèâàíèé íà÷èíàëî âûñòðàèâàòüñÿ áîëåå ðîâíîå è àäåêâàòíîå ñèòóàöèè ýìîöèîíàëüíîå ðåàãèðîâàíèå. Ýòîìó ñîîòâåòñòâîâàëè è íàçâàíèÿ, äàâàåìûå äåòüìè ðèñóíêàì («Ãðóñòü», «Õîðîøåå íàñòðîåíèå, ãäå ÷åðíûé öâåò – ýòî ïå÷àëü, êîòîðàÿ óõîäèò è ïðèõîäèò», «Ðàäîñòü è íåìíîãî ãðóñòè»). Òàêèì îáðàçîì, â ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñíîé òåðàïèè îòìå÷àëàñü äîñòàòî÷íî áûñòðàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà ôîáè÷åñêèõ, äèññîìíè÷åñêèõ è àñòåíî-ãèïåðåñòåòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, â òî âðåìÿ êàê äåïðåññèâíàÿ ñèìïòîìàòèêà ðåäóöèðîâàëàñü ïîñòåïåííî íà ïðîòÿæåíèè 3-õ è áîëåå íåäåëü. Çàêëþ÷åíèå Îáîáùàÿ ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííîé ðàáîòû, ìîæíî êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî ó çíà÷èòåëüíîãî ÷èñëà äåòåé èç ÷èñëà çàëîæíèêîâ îñòðàÿ ñòðåññîâàÿ ðåàêöèÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè òðàíñôîðìèðîâàëàñü â äîñòàòî÷íî ñòðóêòóðèðîâàííûå ïñèõîïàòîëîãè- *  äàííîé ñòàòüå îòðàæåíû ëå÷åáíî-êîððåêöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, ïðîâîäèìûå òîëüêî ó äåòåé. 73 ÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ. Îòñóòñòâèå âîçìîæíîñòè äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà ýòèìè äåòüìè íå ïîçâîëÿåò â ïîëíîé ìåðå äàòü äèàãíîñòè÷åñêóþ îöåíêó ýòèõ ñîñòîÿíèé â ðàìêàõ ñóùåñòâóþùèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ. Ïî ìíåíèþ À.À.Ïîðòíîâîé (5), èçó÷àâøåé ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ó æåðòâ òåðàêòà â Áåñëàíå, ðå÷ü èäåò íå î ðåàêöèÿõ äåòåé íà ñòðåññ, à î ôîðìèðîâàíèè ðàññòðîéñòâ «äëÿ êâàëèôèêàöèè êîòîðûõ â ñóùåñòâóþùèõ êëàññèôèêàöèÿõ äèàãíîçà íåò». Ñêàçàííîå ñîãëàñóåòñÿ ñ ìíåíèåì Â.Í.Êðàñíîâà (6) î òîì, ÷òî äèàïàçîí ðåàêöèé è ðàññòðîéñòâ, ñâÿçàííûõ ñ êàòàñòðîôàìè è ÷ðåçâû÷àéíûìè ñèòóàöèÿìè, âåñüìà âàðèàáåëåí è íå îãðàíè÷èâàåòñÿ ïðåäñòàâëåííûìè ñîâðåìåííûìè êëàññèôèêàöèÿìè êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè. Íàäî ñêàçàòü, ÷òî ñîáûòèÿ â Áåñëàíå íå îãðàíè÷èâàëèñü ÷ðåçâû÷àéíîé ñèòóàöèåé çàõâàòà çàëîæíèêîâ ñ äëèòåëüíûì èõ óäåðæèâàíèåì è òðàãè÷åñêèìè ñîáûòèÿìè ïåðâûõ äíåé ïîñëå îñâîáîæäåíèÿ. Ðå÷ü, ïî ñóòè, èäåò î çàòÿæíîé êîëëåêòèâíîé ïñèõîãåíèè, óñëîæíÿþùåéñÿ ñî âðåìåíåì.  ýòèõ óñëîâèÿõ ëè÷íîñòü íå ìîæåò çàäåéñòâîâàòü â ïîëíîé ìåðå èíäèâèäóàëüíûå çàùèòíûå ïñèõîëîãè÷åñêèå ìåõàíèçìû, ñïîñîáñòâóþùèå âûõîäó èç êðóãà àôôåêòèâíî çàðÿæåííûõ ïåðåæèâàíèé, òàê æå êàê è èñïîëüçîâàòü ïñèõîëîãè÷åñêóþ ïîìîùü ñî ñòîðîíû ðàáîòàþùèõ ñ íèìè ñïåöèàëèñòîâ. Âñå ýòî, íàðÿäó ñ íåñâîåâðåìåííûì îêàçàíèåì â çíà÷èòåëüíîì ÷èñëå ñëó÷àåâ ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì ñïîñîáñòâîâàëî, íà íàø âçãëÿä, çàòÿãèâàíèþ âûõîäà äåòåé èç áîëåçíåííîãî ñîñòîÿíèÿ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü îêàçàíèÿ ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì çàâèñèò îò ñëàæåííîé ïîëèïðîôåññèîíàëüíîé ðàáîòû ñïåöèàëèñòîâ ñ ïðèâëå÷åíèåì ïñèõèàòðîâ íà ðàííèõ ýòàïàõ îêàçàíèÿ ïîìîùè äåòÿì, ïåðåæèâøèì ýêñòðåìàëüíûå ñîñòîÿíèÿ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 4. Ìîðîçîâà Å.È., Âåíãåð À.Ë. Ïñèõîêîððåêöèÿ ñòðåññîâûõ ñîñòîÿíèé ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ïîñòðàäàâøèõ â ðåçóëüòàòå òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà â Áåñëàíå // Âîïðîñû ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ. – 2004. – ¹ 2. – Ñ. 10–12. 5. Ïîðòíîâà À.À. Îñòðûå ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ó çàõâà÷åííûõ òåððîðèñòàìè äåòåé è ïîäðîñòêîâ // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòðèè èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 2005. – Ò. 105, ¹ 2. – Ñ. 10–15. 6. Êðàñíîâ Â.Í. Îñòðûå ñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà êàê ïðîáëåìà ïñèõèàòðèè êàòàñòðîô: êëèíè÷åñêèå è îðãàíèçàöèîííûå àñïåêòû // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – Ò. 15, ¹ 2. – Ñ. 5–9. 1. Âåëüòèùåâ Ä.Þ., Áàííèêîâ Ã.Ñ., Öâåòêîâ À.Þ. Îñòðûå ñòðåññîâûå ðàññòðîéñòâà è äåïðåññèâíûå ðåàêöèè ó ïîñòðàäàâøèõ îò òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà â Áåñëàíå // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – Ò. 15, ¹ 2. – Ñ. 11–17. 2. Êîâàëåâñêàÿ Î.Á. Îïûò ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîïðîâîæäåíèÿ ãðóïïû áåñëàíñêèõ äåòåé è èõ ðîäèòåëåé // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – Ò. 15, ¹ 2. – Ñ. 18–20. 3. Êî÷åòêîâ ß.À. Îïûò îêàçàíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ ïîñëå òåððîðèñòè÷åñêîãî àêòà â ã. Áåñëàíå // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2005. – Ò. 15, ¹ 2. – Ñ. 21–23. 74 ДИСКУССИИ ÓÄÊ 616.89–082.4 ÃÎÑÏÈÒÀËÈÇÀÖÈß ÁÅÇ ÑÎÃËÀÑÈß: ÊÀÊÀß ÏÐÀÊÒÈÊÀ È ÊÀÊÎÅ ÇÀÊÎÍÎÄÀÒÅËÜÑÒÂÎ ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÄËß ÏÑÈÕÈÀÒÐÈÈ XXI ÂÅÊÀ? Æ.-Ì. Áåëîðæý1, Ì. Ëóêîìñêàÿ2 1Þðèñò, ÷ëåí Ãîñóäàðñòâåííîãî Ñîâåòà Ôðàíöèè, Ïðåçèäåíò Àññîöèàöèè Ïñèõè÷åñêîå Çäîðîâüå è áîðüáà ñ Àëêîãîëèçìîì 13-ãî îêðóãà ã.Ïàðèæà; 2 Ïñèõèàòð, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ÷ëåí Ïàðèæñêîãî Ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî Îáùåñòâà  íàñòîÿùåå âðåìÿ â Åâðîïå äåéñòâóþò ðàçíîîáðàçíûå ñèñòåìû íåäîáðîâîëüíîãî ëå÷åíèÿ è ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî áåç åãî ñîãëàñèÿ. Ýòà ïðîáëåìà, îñîáåííî àêòóàëüíàÿ äëÿ ïñèõèàòðèè, ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî çàáîòîé ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, íî îòðàæàåò ýâîëþöèþ îáùåñòâà â öåëîì, ðàçâèòèå ïðåäñòàâëåíèé î äóøåâíîì çäîðîâüå è ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè, îáùåñòâåííîå ñîçíàíèå â îòíîøåíèè ïðàâ ÷åëîâåêà. Îíà ïîáóæäàåò ê êîëëåêòèâíîìó ðàçìûøëåíèþ î ïðàâå, äåîíòîëîãèè è ýòèêå ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, îñóùåñòâëÿåìûõ áåç ñîãëàñèÿ áîëüíîãî. Ìåæäó òåì, ðàçëè÷íîå îñìûøëåíèå îäíèõ è òåõ æå ÿâëåíèé õàðàêòåðíî íå òîëüêî äëÿ øèðîêîé ïóáëèêè – îíî ñóùåñòâóåò è â ìèðå çàêîíîäàòåëåé, êîòîðûå îäíîâðåìåííî è ñëåäóþò çà îáùåñòâåííûì ìíåíèåì, è ôîðìèðóþò åãî. Îäíàêî áóðíûå äåáàòû ïðàâîâåäîâ íåðåäêî îñòàþòñÿ âíå ñôåðû èíòåðåñîâ èìåííî òåõ ñïåöèàëèñòîâ, êîòîðûì ïðåäíàçíà÷åíî â áóäóùåì íà ïðàêòèêå ðåàëèçîâûâàòü òå èëè èíûå ïðàâîâûå ïîäõîäû. Èçâåñòíî, ÷òî ìíîãî÷èñëåííûå âûñòóïëåíèÿ è ïóáëèêàöèè þðèñòîâ ïî «ìîäíîé» òåìå, êàêîâîé áåçóñëîâíî ÿâëÿåòñÿ ïðîáëåìà íåäîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè, ó ìíîãèõ âûçûâàþò ÷òî-òî âðîäå ïðåñûùåíèÿ, ñâîåîáðàçíîå ñîñòîÿíèå àëëåðãèè ê ïðàâîâûì âîïðîñàì. Æåëàÿ èçáåæàòü êàê ïðåíåáðåæèòåëüíîãî, òàê è íàèâíî-äîâåðèòåëüíîãî îòíîøåíèÿ ê ïðàâó, ìû ïîïûòàåìñÿ â ýòîé ðàáîòå, ïðåæäå âñåãî, èäåíòèôèöèðîâàòü íåêîòîðûå àñïåêòû, âûçûâàþùèå îñîáîå áåñïîêîéñòâî â ïðàêòèêå íåäîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè. Íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ âàæíûì, íå îñòàíàâëèâàÿñü íà îïèñàíèè òåõ èëè èíûõ îñîáåííîñòåé îòäåëüíûõ çàêîíîäàòåëüñòâ, ïîïûòàòüñÿ âûäåëèòü îáùèå ïðîáëåìû, êîòîðûå òðåáóþò äàëüíåéøåãî îáñóæäåíèÿ. Îäíîâðåìåííî ìû îñòàíîâèìñÿ íà îïðåäåë¸ííûõ ìîìåíòàõ, êàñàþùèõñÿ ïðîöåäóðû íåäîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè, ïî êîòîðûì (çà èñêëþ÷åíèåì íåêîòîðûõ êðàéíèõ âçãëÿäîâ) â åâðîïåéñêîì ïðàâå óñòàíîâèëîñü îòíîñèòåëüíîå ñîãëàñèå. Òàêîé ïîäõîä íå ïðåäëàãàåò êîíêðåòíûõ ðåøåíèé, íî ïîçâîëÿåò îñìûñëèòü ïðîáëåìó â öåëîì, ÷òî îñîáåííî âàæíî â íàøå âðåìÿ, êîãäà ñòðàñòè è ìîäíûå âåÿíèÿ îòðèöàòåëüíî âëèÿþò íà ïîèñê ïðàâîâîãî ïðèìèðåíèÿ ïðîòèâîðå÷èâûõ èíòåðåñîâ. Î÷åâèäíî, ÷òî íàñòîÿùàÿ ïðîâåðêà äåéñòâåííîñòè òåõ èëè èíûõ ïðàâîâûõ ìåðîïðèÿòèé, ñâÿçàííûõ ñ íåäîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèåé, ïðîèñõîäèò ïðè èõ êîíêðåòíîì âîïëîùåíèè â êîíòåêñòå îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, äëÿ ðåàëèçàöèè êîòîðîé çàêîí äîëæåí ñîçäàâàòü îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ. 1. Çàùèòà îáùåñòâà è ãðàæäàíñêèå ñâîáîäû Ìåäèöèíà â öåëîì, à íå òîëüêî ïñèõèàòðèÿ, èìååò äâîéíîå ïðåäíàçíà÷åíèå: - îêàçàíèå ïîìîùè áîëüíîìó, ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé, îáëåã÷åíèå ñòðàäàíèé è ñòðàõà; - îõðàíà îáùåñòâà, òî åñòü ñîöèàëüíàÿ çàùèòà, îò ýïèäåìèé è îò ðàçëè÷íûõ ôîðì ïîâåäåíèÿ, ïðåäñòàâëÿþùèõ îïàñíîñòü äëÿ äðóãèõ ëþäåé, íåçàâèñèìî îò òîãî, ñâÿçàíî ëè ýòî ñ çàðàçíîé áîëåçíüþ, ñ íàðêîìàíèåé èëè ïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì. Õîòÿ ýòè ôóíêöèè äîëãîå âðåìÿ íàõîäèëèñü ïîä çíàêîì ìåäèöèíñêîãî ïàòåðíàëèçìà è îáåñïå÷èâàëèñü ïî÷òè èñêëþ÷èòåëüíî âðà÷îì, âòîðàÿ ïîëîâèíà 20-ãî âåêà îòìå÷åíà ðàçâèòèåì íîâîé òåíäåíöèè. Ñîâðåìåííàÿ ýòè÷åñêàÿ ìîäåëü ñëîæèëàñü ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ ìàíèôåñòàöèé ñî ñòîðîíû ïàöèåíòîâ è èõ ðîäñòâåííèêîâ, à òàêæå â ðåçóëüòàòå äåÿòåëüíîñòè ðàçëè÷íûõ àññîöèàöèé ñ ó÷àñòèåì øèðîêîé îáùåñòâåííîñòè, ôèëîñîôîâ è ñàìèõ âðà÷åé.  ðàìêàõ ýòîé íîâîé òåíäåíöèè âñ¸ áîëüøåå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ âîïðîñàì ñîõðàíåíèÿ íåçàâèñèìîñòè è àâòîíîìèè áîëüíîãî. Ýòî ìîæíî âèäåòü, íàïðèìåð, ïðè ó÷ðåæäåíèè îïåêóíñòâà èëè ïðè îïðåäåëåíèè íåäååñïîñîáíîñòè. Ïðîèçîøëè ïðàâîâûå èçìåíåíèÿ è â îáëàñòè ìåäè75 öèíñêîé òàéíû: îíà áûëà óêðåïëåíà ïî îòäåëüíûì ïîçèöèÿì è îñëàáëåíà ïî íåêîòîðûì äðóãèì. Òàê, îòâåòñòâåííîñòü âðà÷à çà ðàçãëàøåíèå ìåäèöèíñêîé òàéíû, ÷åìó âî Ôðàíöèè òðàäèöèîííî ïðèäà¸òñÿ îñîáîå çíà÷åíèå, áûëà åù¸ áîëåå óñèëåíà. Îäíîâðåìåííî áûëî âïåðâûå ïðåäóñìîòðåíî, ÷òî ïàöèåíò äîëæåí èìåòü äîñòóï ê ñâîåé èñòîðèè áîëåçíè (ôðàíöóçñêèé çàêîí îò 4 ìàðòà 2002 ãîäà ïî ïðàâàì áîëüíûõ).  ðåçóëüòàòå óêàçàííîé ýâîëþöèè âîçíèêëè íîâûå îæèäàíèÿ è ñëîæèëàñü íîâàÿ êîíöåïöèÿ ïàðòí¸ðñêèõ îòíîøåíèé ìåæäó âðà÷îì è ïàöèåíòîì. Îñîáîå çíà÷åíèå â íåé ïðèäà¸òñÿ èíôîðìèðîâàíèþ áîëüíîãî, åãî ñâîáîäíîìó âûáîðó è ñîãëàñèþ íà ëå÷åíèå. Ýòî íåèçáåæíî âëå÷¸ò îïðåäåëåíûå èçìåíåíèÿ â ïðàêòèêå âðà÷åé, ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà è ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ, íà êîòîðûõ âîçëàãàåòñÿ îáÿçàííîñòü îáñóæäàòü ñ áîëüíûì âñå ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ â äîñòóïíîé äëÿ íåãî ôîðìå. Ýòî, íà ïåðâûé âçãëÿä, âïîëíå ïðàâîìåðíîå òðåáîâàíèå ïîäíèìàåò ðÿä íîâûõ ïðîáëåì, êîòîðûå, ê ñîæàëåíèþ, çàêîíîäàòåëüñòâî îñâåùàåò äàëåêî íå â ïîëíîé ìåðå. Íà ïðàêòèêå â íàøè äíè èäåÿ äåìîêðàòè÷åñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ íåðåäêî ðåäóöèðóåòñÿ äî óðîâíÿ ëîçóíãîâ, òàêèõ, íàïðèìåð, êàê «ïîëíîå èíôîðìèðîâàíèå ïàöèåíòà», «ñâîáîäíîå ñîãëàñèå íà ìåäèöèíñêîå âìåøàòåëüñòâî», «ïðàâî íà îòêàç îò ìåäèöèíñêîé ïîìîùè». Ïðè ýòîì ñòðåìëåíèå îêàçàòü êàæäîìó ïàöèåíòó îïðåäåëåííîå äîâåðèå è ñäåëàòü åãî àêòèâíûì ó÷àñòíèêîì ëå÷åíèÿ çäåñü êàê áû ñâîäèòñÿ ê ñòåðåîòèïàì êîììåð÷åñêîãî êîíòðàêòà. Ñîâðåìåííàÿ ìîäà íà êîíòðàêò íå îãðàíè÷èâàåòñÿ ìåäèöèíñêîé îáëàñòüþ, îíà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà áîðüáó ñ áåäíîñòüþ, íà îáðàçîâàíèå è äðóãèå ñôåðû. Íàðÿäó ñ î÷åâèäíûìè äîñòîèíñòâàìè, îíà íåñ¸ò â ñåáå îïðåäåëåííûå íåäîñòàòêè è íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ëèøü ïðèêðûòèåì, çà êîòîðûì ñêðûâàþòñÿ ðàâíîäóøèå è ïðîôåññèîíàëüíàÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòü. Ïîýòîìó âàæíî ïîíÿòü, äî êàêîãî ìîìåíòà êîíòðàêòíûå îòíîøåíèÿ ñ ïàöèåíòîì èìåþò ñòèìóëèðóþùèé õàðàêòåð, è ãäå ýòà ìîäà èçâðàùàåò ëå÷åáíûé ïðîöåññ è ñòàíîâèòñÿ åãî òîðìîçîì. Ïåðåä ëèöîì ýòèõ îáùèõ èçìåíåíèé ïñèõèàòðèÿ, î÷åâèäíî, ñòàëêèâàåòñÿ ñ îñîáûìè ïðîáëåìàìè. Íåëüçÿ íå ïðèçíàòü, ÷òî ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âûçûâàþò îïðåäåëåííóþ äåôîðìàöèþ â ñèñòåìå êîììóíèêàöèè è âûáîðà ðåøåíèÿ, ÷òî îñëàáëÿåò âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ çäåñü ïîíÿòèÿ «ñâîáîäíîå», «õîðîøî èíôîðìèðîâàííîå» ñîãëàñèå.  öåëÿõ îêàçàíèÿ ñâîåâðåìåííîé ïîìîùè çäåñü ãîðàçäî ÷àùå ïðèõîäèòñÿ ïðîâîäèòü ãîñïèòàëèçàöèþ, à çàòåì è ëå÷åíèå áåç ñîãëàñèÿ ïàöèåíòà. Âàæíî îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÷òî ðå÷ü çäåñü èäåò î äâóõ ðàçëè÷íûõ, íî òåñíî ñâÿçàííûõ ìîìåíòàõ: ïîìåùåíèå â ñòàöèîíàð, èçîëÿöèÿ è ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Ãîñïèòàëèçàöèÿ ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ íå òîëüêî êàê ìåðà áåçîïàñíîñòè, íî è êàê ìåòîä, ïîçâîëÿþùèé óñïîêîèòü áîëüíîãî áëàãîäàðÿ îãðàíè÷åíèþ âîçáóæäàþùèõ åãî ñòèìóëîâ, èñõîäÿùèõ îò áëèæàéøåãî îêðóæåíèÿ. Õîòÿ ñòàöèîíèðîâàíèå íå âåä¸ò íåèçáåæíî ê ñèñòåìàòè÷åñêîìó ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ, çàêîíîäàòåëüñòâî íåðåäêî äîïóñêàåò íà ýòîò ñ÷¸ò ðàçëè÷íûå èíòåðïðåòàöèè, ÷òî îòðàæàåòñÿ íà ïðàêòèêå. Îäíàêî ñòðîãîå ðàçãðàíè÷åíèå ýòèõ äâóõ ïîíÿòèé òàê æå ñïîðíî, êàê è èõ ñìåøåíèå (âñïîìíèì «ïðèþòû äëÿ óìàëèøåííûõ» èëè äåòñêèå äîìà äëÿ èíâàëèäîâ âñåãî ëèøü 50 ëåò íàçàä, êîãäà âîïðîñ î ìåäèêàìåíòîçíîì ëå÷åíèè íå âîçíèêàë èç-çà îòñóòñòâèÿ òàêîâîãî). Ìîæåì ëèøü îòìåòèòü, ÷òî ñòàðîå ôðàíöóçñêîå çàêîíîäàòåëüñòâî îò 1838 ãîäà â ýòîì ïëàíå áûëî áîëåå ÿñíûì, ÷åì çàêîí îò 1990 ãîäà, ïðèìåíåíèå êîòîðîãî ïðàêòè÷åñêè ñò¸ðëî óêàçàííûå ðàçëè÷èÿ. 2. Ïðîöåññóàëüíûå àñïåêòû íåäîáðîâîëüíîãî ëå÷åíèÿ  ñâåòå ñêàçàííîãî, êàêèå ìåðû ìîæíî ïðåäóñìîòðåòü â îòíîøåíèè ãîñïèòàëèçàöèè è ëå÷åíèÿ áåç ñîãëàñèÿ áîëüíîãî? Ïðèíöèïèàëüíûå âîïðîñû, êîòîðûå íóæäàþòñÿ â äàëüíåéøåì îáñóæäåíèè, ìîæíî ñôîðìóëèðîâàòü ñëåäóþùèì îáðàçîì. - Êàêàÿ ñòåïåíü ïîòåðè àâòîíîìèè è íàðóøåíèÿ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé, îïðåäåëÿåìàÿ ïî êàêèì ïðèçíàêàì, îñâîáîæäàåò îò íåîáõîäèìîñòè äîáðîâîëüíîãî ñîãëàñèÿ ñî ñòîðîíû áîëüíîãî è äîïóñêàåò ïðèâëåêàòü äëÿ ñîãëàñèÿ íà ãîñïèòàëèçàöèþ íåêîå «òðåòüå ëèöî»? - ×òî ýòî çà «òðåòüå ëèöî», äåéñòâóþùåå â èíòåðåñàõ áîëüíîãî – îáùåñòâåííîå èëè ÷àñòíîå, è êòî èìåííî ìîæåò âûñòóïàòü â ýòîé ðîëè? ×òî ñëóæèò ãàðàíòèÿìè äëÿ áîëüíîãî? - Íóæíî ëè äëÿ ýòîé ïðîöåäóðû âûäåëèòü îñîáîå ìåñòî? È êàêîå – â îòäåëåíèÿõ ñêîðîé ïîìîùè? - Êàêèå ñðîêè ñëåäóåò ïðåäóñìîòðåòü äëÿ ðàçëè÷íûõ ôîðì íåäîáðîâîëüíîãî ëå÷åíèÿ? Ìîæåò ëè îíî ïðîäëåâàòüñÿ? - Êàêîâî äîëæíî áûòü ñîäåðæàíèå òàêîãî ðîäà ãîñïèòàëèçàöèè: ëèøåíèå ñâîáîäû? îãðàíè÷åíèå ëèøü íåêîòîðûõ ôîðì ñâîáîäû? ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå? - Êòî ìîæåò ðåøàòü âîïðîñ îá îêîí÷àíèè íåäîáðîâîëüíîãî ëå÷åíèÿ è êàêèì îáðàçîì? Ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî íîâûé ôðàíöóçñêèé çàêîí ïî ïñèõèàòðèè, ïðèíÿòûé â 1990 ãîäó âçàìåí ïðåäûäóùåãî çàêîíà, äåéñòâîâàâøåãî ñ 1838 ãîäà, îòâåòèò áîëåå óäîâëåòâîðèòåëüíûì îáðàçîì íà âñå ýòè âîïðîñû.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèì íîâûì çàêîíîäàòåëüñòâîì â íàñòîÿùåå âðåìÿ âî Ôðàíöèè äåéñòâóþò äâå ìîäåëè íåäîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè: «HDT», Hospitalisation a la Demande d’un Tiers, òî åñòü ãîñïèòàëèçàöèÿ áåç ñîãëàñèÿ áîëüíîãî ïî òðåáîâàíèþ òðåòüåãî ëèöà, è «HO», Hospitalisation d’Office, òî åñòü ãîñïèòàëèçàöèÿ ïî òðåáîâàíèþ îïðåäåëåííûõ ïðåäñòàâèòåëåé âëàñòè. 76  ïåðâîì ñëó÷àå çàÿâëåíèå íà ãîñïèòàëèçàöèþ ñîñòàâëÿåòñÿ ðîäñòâåííèêàìè áîëüíîãî èëè åãî áëèçêèìè, êîãäà áîëüíîé óïîðíî îòêàçûâàåòñÿ îò ëå÷åíèÿ, õîòÿ ñîñòîÿíèå åãî òðåáóåò ñðî÷íûõ ìåð ìåäèöèíñêîãî õàðàêòåðà è èçîëÿöèè. Äâà íåçàâèñèìûõ ìåäèöèíñêèõ çàêëþ÷åíèÿ äîëæíû ïîäòâåðæäàòü ýòî ìíåíèå áëèçêèõ. Êðèòåðèÿìè äëÿ ïðèíóäèòåëüíîãî ñòàöèîíèðîâàíèÿ çäåñü ÿâëÿåòñÿ êîíñòàòàöèÿ òîãî, ÷òî: - ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, íàáëþäàþùèåñÿ ó áîëüíîãî, èñêëþ÷àþò âîçìîæíîñòü ïîëó÷åíèÿ îò íåãî îñîçíàííîãî ñîãëàñèÿ; - åãî ñîñòîÿíèå òðåáóåò ïîñòîÿííîãî íàáëþäåíèÿ è ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â óñëîâèÿõ ïñèõèàòðè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Âòîðîé òèï ïðèíóäèòåëüíîãî ñòàöèîíèðîâàíèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ, êîãäà ãðóáûå ðàññòðîéñòâà ïîâåäåíèÿ áîëüíîãî ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ îáùåñòâåíííîãî ïîðÿäêà è ïðåäñòàâëÿþò óãðîçó áåçîïàñíîñòè ãðàæäàí. Èíèöèàòèâà â ýòèõ ñëó÷àÿõ èñõîäèò îò ëèö, îáåñïå÷èâàþùèõ îáùåñòâåííûé ïîðÿäîê (êîìèññàð ïîëèöèè, ìýð ãîðîäà), è îêîí÷àòåëüíîå ðåøåíèå î ïðèíóäèòåëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè èñõîäèò îò ïðåôåêòà äåïàðòàìåíòà. Ìåäèöèíñêîå çàêëþ÷åíèå, êîòîðîå â ýòîì ñëó÷àå ìîæåò áûòü ñîñòàâëåíî ëþáûì âðà÷îì, êîíñòàòèðóåò, ÷òî: - ïî ñâîåìó ïñèõè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ áîëüíîé ïðåäñòàâëÿåò îïàñíîñòü äëÿ îêðóæàþùèõ; - åãî ñîñòîÿíèå òðåáóåò ïîñòîÿííîãî íàáëþäåíèÿ è ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â óñëîâèÿõ ïñèõèàòðè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ. Ïðîöåäóðà HDT ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëåå ñëîæíîé. Îíà ïðåäïîëàãàåò îñâèäåòåëüñòâîâàíèå áîëüíîãî äâóìÿ íåçàâèñèìûìè âðà÷àìè (âðà÷îì, íàïðàâëÿþùèì â ïñèõèàòðè÷åñêîå ó÷ðåæäåíèå, è ïñèõèàòðîì, îñóùåñòâëÿþùèì ïðè¸ì áîëüíîãî). Ïðåäóñìîòðåíà îáñòîÿòåëüíàÿ áåñåäà ñ ðîäñòâåííèêàìè äëÿ óòî÷íåíèÿ ìîòèâîâ èõ çàÿâëåíèÿ î ãîñïèòàëèçàöèè. Çàêîíîì îãîâîðåíî, ÷òî â ñëó÷àå îñîáîé òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ (êàê, íàïðèìåð, ïðè îñòðûõ ïñèõîçàõ) âîçìîæíî ëèøü îäíî çàêëþ÷åíèå âðà÷à-ïñèõèàòðà, êîíñòàòèðóþùåãî íåîáõîäèìîñòü ãîñïèòàëèçàöèè. Ïðè îòñóòñòâèè ðîäñòâåííèêîâ è íåâîçìîæíîñòè óñòàíîâèòü êîíòàêò ñ áëèçêèìè áîëüíîãî çàÿâëåíèå ñ ïðîñüáîé î ãîñïèòàëèçàöèè â ïñèõèàòðè÷åñêóþ áîëüíèöó ìîæåò áûòü ñîñòàâëåíî ñîöèàëüíûì ðàáîòíèêîì èëè àäìèíèñòðàòîðîì íàïðàâëÿþùåãî ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ, ÷òî îñîáåííî ÷àñòî ïðàêòèêóåòñÿ â îòäåëåíèÿõ ñêîðîé ïîìîùè ïðè áîëüíèöàõ îáùåãî òèïà. HO îñóùåñòâëÿåòñÿ áîëåå áûñòðî, äîñòàòî÷íî îäíîãî âðà÷åáíîãî çàêëþ÷åíèÿ áåç ïðèâëå÷åíèÿ ñïåöèàëèñòîâ-ïñèõèàòðîâ, îäíàêî â ïîñëåäóþùåì çäåñü ïðåäóñìîòðåíû îòíîñèòåëüíî áîëåå ñóðîâûå ìåðû êîíòðîëÿ çà îáîñíîâàííîñòüþ ãîñïèòàëèçàöèè. Îêîí÷àíèå HDT ïðîèñõîäèò íà îñíîâàíèè çàêëþ÷åíèÿ ëå÷àùåãî âðà÷à-ïñèõèàòðà. Ïðè ýòîì çàêîíîì ïðåäóñìîòðåíû ðåãóëÿðíûå âðà÷åáíûå îñâèäåòåëüñòâîâàíèÿ áîëüíîãî, ïèñüìåííî ïîäòâåðæäàþùèå íåîáõîäèìîñòü åãî ïðåáûâàíèÿ â ïñèõèàòðè÷åñêîì ó÷ðåæäåíèè: ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ, ÷åðåç 15 äíåé è çàòåì êàæäûé ìåñÿö. Âûïèñêà áîëüíîãî ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ òàêæå ïî íàñòîÿíèþ ðîäñòâåííèêà, ïîäàâøåãî çàÿâëåíèå î ãîñïèòàëèçàöèè. Îäíàêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìåþòñÿ ñåðü¸çíûå ìåäèöèíñêèå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ è áðåäîâûé áîëüíîé ïðåäñòàâëÿåò ñîöèàëüíóþ îïàñíîñòü, ïðåäóñìîòðåíà ïðîöåäóðà èçìåíåíèÿ ïåðâîíà÷àëüíîãî ìîäóëÿ ãîñïèòàëèçàöèè ÍDÒ â ãîñïèòàëèçàöèþ ÍÎ.  ñëó÷àå HO îêîí÷àíèå ëå÷åíèÿ ïðîèñõîäèò òîëüêî ïî ðåøåíèþ ïðåôåêòà, îñíîâàííîãî íà âðà÷åáíîì çàêëþ÷åíèè.  îáîèõ ñëó÷àÿõ îáîñíîâàííîñòü ïðèíóäèòåëüíûõ ãîñïèòàëèçàöèé, òàê æå, êàê è ñîáëþäåíèå ñâîáîä è ïðàâ áîëüíûõ â ïåðèîä ñòàöèîíèðîâàíèÿ, ïîñòîÿííî êîíòðîëèðóþòñÿ ñïåöèàëüíîé Êîìèññèåé ïî ïñèõèàòðè÷åñêèì ãîñïèòàëèçàöèÿì, ñóùåñòâóþùåé ïðè êàæäîì äåïàðòàìåíòå. Íàäî ïðÿìî ñêàçàòü, ÷òî îæèäàíèÿ ôðàíöóçñêèõ ñïåöèàëèñòîâ, ñâÿçàííûå ñ ïðèíÿòèåì íîâîãî çàêîíîäàòåëüñòâà ïî ïñèõèàòðèè, ïîëíîñòüþ íå îïðàâäàëèñü: îäíèì òåêñò çàêîíà îò 27 èþíÿ 1990 ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñëèøêîì óñëîæí¸ííûì, çàòðóäíÿþùèì îêàçàíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, äðóãèì – ñëèøêîì ñëàáûì ïî îòäåëüíûì ñòàòüÿì èëè â öåëîì, â çàâèñèìîñòè îò òî÷êè çðåíèÿ.  ÷àñòíîñòè, êðèòèêå ïîäâåðãàþòñÿ: - ðàñøèðåííîå îïðåäåëåíèå ñëó÷àåâ, ê êîòîðûì ïðèìåíèìà íåäîáðîâîëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ; - êîëè÷åñòâî ìåäèöèíñêèõ çàêëþ÷åíèé, íåîáõîäèìûõ äëÿ ñòàöèîíèðîâàíèÿ è äëÿ ïðåêðàùåíèÿ íåäîáðîâîëüíîãî ëå÷åíèÿ; - îòñóòñòâèå ðåàëüíîãî ðàçãðàíè÷åíèÿ ìåæäó ãîñïèòàëèçàöèåé è ëå÷åíèåì; - ðîëü ðàçëè÷íûõ ïðåäñòàâèòåëåé âëàñòè – ìýðà, ïðåôåêòà, ïðîêóðîðà, ñóäüè. Íå îñòàíàâëèâàÿñü íà äåòàëÿõ, ïîïûòàåìñÿ î÷åðòèòü íåêîòîðûå îáùèå íàïðàâëåíèÿ, ïî êîòîðûì â íàñòîÿùåå âðåìÿ âî Ôðàíöèè ðàçâîðà÷èâàåòñÿ äèñêóññèÿ î ïåðñïåêòèâàõ íåäîáðîâîëüíîãî ëå÷åíèÿ. - Ïðåäëàãàåòñÿ ïîëíîñòüþ îòêàçàòüñÿ îò òåðìèíà «íàðóøåíèå îáùåñòâåííîãî ïîðÿäêà», êîòîðîå íåðåäêî ôèãóðèðóåò â äîêóìåíòàõ ïðè íåäîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè, è çàìåíèòü ýòî âûðàæåíèå óêàçàíèåì íà «ïîâåäåíèå, ïðåäñòàâëÿþùåå îïàñíîñòü äëÿ ñàìîãî áîëüíîãî èëè äðóãîãî ëèöà». - Ïîä÷åðêèâàåòñÿ, ÷òî îãðàíè÷åíèå ðàçëè÷íûõ ôîðì ñâîáîäû, äàæå ïðè ãîñïèòàëèçàöèè áåç ñîãëàñèÿ, äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ ëèøü â ìåðó êðàéíåé íåîáõîäèìîñòè (ñâîáîäà ïåðåïèñêè, ñâîáîäà ïåðåìåùåíèÿ). -  îòíîøåíèè íåñîâåðøåííîëåòíèõ íàñòàèâàåòñÿ íà îòìåíå èñêëþ÷èòåëüíîé âëàñòè ñóäüè ïî äåëàì äåòåé è ïîäðîñòêîâ, êîòîðûé â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìîæåò ïðèíÿòü ðåøåíèå î ãîñïèòàëèçàöèè 77 áåç ìåäèöèíñêîãî çàêëþ÷åíèÿ. Óêàçûâàåòñÿ íà íåîáõîäèìîñòü ïðèíèìàòü â ðàñ÷¸ò, ïî ìåðå âîçìîæíîñòè, ñîãëàñèå ñàìèõ äåòåé, à íå òîëüêî ñîãëàñèå èõ çàêîííûõ ïîïå÷èòåëåé. - Ïðåäëàãàåòñÿ óñòàíîâèòü â ðàìêàõ íåäîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè ïåðèîä íàáëþäåíèÿ äëèòåëüíîñòüþ â 72 ÷àñà. Ïî èñòå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè ìîæåò áûòü ïðèíÿòî ðåøåíèå î âûïèñêå, ëèáî îá îðãàíèçàöèè àìáóëàòîðíîãî ëå÷åíèÿ, ëèáî î äîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè áîëåå äëèòåëüíîãî ñòàöèîíèðîâàíèÿ ïðîòèâ âîëè áîëüíîãî ìîæåò áûòü ïðèíÿòî ðåøåíèå î «ãîñïèòàëèçàöèè áåç ñîãëàñèÿ» – îòìåíå ñëîâà «íåäîáðîâîëüíàÿ» çäåñü ïðèäà¸òñÿ îñîáîå çíà÷åíèå. - Íàêîíåö, ïðåäëàãàåòñÿ îòìåíèòü ñóùåñòâóþùåå ðàçäåëåíèå ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî áåç åãî ñîãëàñèÿ íà HDT è HO ñ òåì, ÷òîáû ïðîöåäóðà ïðåêðàùåíèÿ íåäîáðîâîëüíîãî ëå÷åíèÿ áûëà èçìåíåíà â ñòîðîíó å¸ óïðîùåíèÿ. Íåñìîòðÿ íà ãîðÿ÷èå ñïîðû è íàó÷íûå äèñêóññèè ïî óêàçàííûì âîïðîñàì, ïîêà îñòà¸òñÿ íåÿñíûì, íàñêîëüêî ðåàëèñòè÷íû ýòè òåîðåòè÷åñêèå ïîñòðîåíèÿ è âûòåêàþùèå èç íèõ ïðåäëîæåíèÿ, íàïðàâëåííûå íà çàùèòó ãðàæäàíñêèõ ïðàâ áîëüíûõ. èíäèâèäóàëèçèðîâàòü ìåäèöèíñêèå è ðåàáèëèòàöèîííûå ìåðîïðèÿòèÿ, áîëüíîãî îêàçûâàåòñÿ âîçìîæíûì âûðâàòü èç äèëåììû «çàâèñèìîñòü èëè ïðîòåñò». Äëÿ òîãî, ÷òîáû ðàçâèâàòü òàêîé ãóìàíèñòè÷åñêèé ïîäõîä, çàêîí äîëæåí ïðèìåíÿòüñÿ ñ óâàæåíèåì – èñòèííûì, à íå ïîêàçíûì, îò êîòîðîãî îí ïðåâðàùàåòñÿ â òîðìîç. Èìåííî íåäîñòàòîê ïîäëèííîãî óâàæåíèÿ ê äåìîêðàòè÷åñêèì èíñòèòóòàì, ñôîðìóëèðîâàííûì â çàêîíå, ñîñòàâëÿåò ïðîáëåìó íåäîáðîâîëüíûõ ãîñïèòàëèçàöèé è ïðîáëåìó íåâìåøàòåëüñòâà, òî åñòü îòñóòñòâèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, êîãäà ýòî äåéñòâèòåëüíî íåîáõîäèìî. Ñàìè ïî ñåáå öèôðû î êîëè÷åñòâå ãîñïèòàëèçàöèé áåç ñîãëàñèÿ áîëüíîãî íå ñëèøêîì óáåäèòåëüíû, òàê êàê òðóäíî ñêàçàòü, î ÷¸ì îíè ñâèäåòåëüñòâóþò: îòñóòñòâèå ðàííåãî âûÿâëåíèÿ è ñâîåâðåìåííîé ïîìîùè áîëüíûì íåðåäêî âåäåò ê óðãåíòíûì ñèòóàöèÿì, êîãäà íåäîáðîâîëüíàÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ ñòàíîâèòñÿ íåèçáåæíîé â èíòåðåñàõ ñàìîãî áîëüíîãî è îêðóæàþùèõ åãî ëèö. Îäíèì èç ëó÷øèõ ñðåäñòâ èçáåæàòü òîãî, ÷òîáû çàêîí ïðåâðàòèëñÿ â íåêóþ âèäèìîñòü, ÿâëÿåòñÿ ðàçãðàíè÷åíèå þðèäè÷åñêîãî îò òåðàïåâòè÷åñêîãî, íàñòîÿùåå ðàçäåëåíèå âëàñòè. Ïëîõî, åñëè âðà÷ è þðèñò ïîñòîÿííî ïîäîçðåâàþò äðóã äðóãà èëè íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè êîíôëèêòà, íî è íå ñëèøêîì õîðîøî, åñëè ó íèõ îêàçûâàåòñÿ ìíîãî îáùèõ èíòåðåñîâ. Ðàçäåëåíèå âëàñòè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è íà ðàçäåëåíèå ôóíêöèé. - Ñ ýòîé òî÷êè çðåíèÿ ñîâåðøåííî íåîáõîäèìî ðàçëè÷àòü àñïåêòû ïðîöåäóðû, ñâÿçàííûå ñ òðåáîâàíèåì î ãîñïèòàëèçàöèè, è ñàìî ðåøåíèå î ñòàöèîíèðîâàíèè áîëüíîãî áåç åãî ñîãëàñèÿ, êîòîðûå íå äîëæíû èñõîäèòü îò îäíîãî è òîãî æå àäìèíèñòðàòèâíîãî èíñòèòóòà. -  íåêîòîðûõ êðèòè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ (êàê, íàïðèìåð, â îòäåëåíèÿõ ñêîðîé ïîìîùè) âìåøàòåëüñòâî ñîòðóäíèêîâ îäíîãî è òîãî æå ó÷ðåæäåíèÿ ìîæåò îêàçàòüñÿ âåñüìà ïîëåçíûì, îäíàêî è â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ñîáëþäàòü îñòîðîæíîñòü. Èìåííî ïîýòîìó äîïóñêàåòñÿ, ÷òî ïðè îòñóòñòâèè ðîäñòâåííèêîâ òîëüêî ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê, êîòîðûé íå îòíîñèòñÿ ê ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó, ìîæåò ïîäïèñûâàòü çàÿâëåíèå î ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíîãî áåç åãî ñîãëàñèÿ ïðè îôîðìëåíèè HDT (÷òî ðàçäåëÿåòñÿ äàëåêî íå âñåìè ñóäüÿìè). Êîíå÷íî, åìó òðóäíî îöåíèòü ñèòóàöèþ, êàê ýòî ìîãëè áû ñäåëàòü ÷ëåíû ñåìüè áîëüíîãî èëè ó÷àñòêîâûé ñîöèàëüíûé ðàáîòíèê, îäíàêî ýòî ëó÷øå, ÷åì íè÷åãî. Äîñòóï äóøåâíîáîëüíûõ ê èñòîðèè áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ åù¸ îäíîé íåïðîñòîé ñôåðîé ïðèìåíåíèÿ çàêîíà â ïñèõèàòðèè. Íà ïðàêòèêå âðà÷è äåéñòâóþò ïî ïðèíöèïó çäðàâîãî ñìûñëà, ÷òî íå äîëæíî ïðèâîäèòü ê ïîëíîìó èãíîðèðîâàíèþ ïðàâ áîëüíîãî ÷åëîâåêà. Î÷åâèäíî, ÷òî èç èñòîðèè áîëåçíè, ïðåäîñòàâëÿåìîé äóøåâíîáîëüíîìó, äîëæíû áûòü óäàëåíû çàïèñè âðà÷à, ïðåäñòàâëÿ- 3. Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ ïðàêòèêà è çàêîíîäàòåëüñòâî Êàê ìîæíî ïðîâåðèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðîöåäóðû íåäîáðîâîëüíîé ãîñïèòàëèçàöèè? Õîòÿ ýòî è íå âûãëÿäèò ñëèøêîì îðèãèíàëüíî, ïîçâîëèì çäåñü ñîñëàòüñÿ íà êðèòåðèé ïðàêòèêè. Îïàñíî âîçëàãàòü ñëèøêîì áîëüøèå íàäåæäû íà ñâîáîäíûé âûáîð äóøåâíîáîëüíîãî, áóäü òî äî ãîñïèòàëèçàöèè èëè óæå â áîëüíèöå, îäíàêî íå ìåíåå âðåäíî è ïîëíîñòüþ îòêàçûâàòü åìó â íåîáõîäèìîì äîâåðèè. Êàê îòíîñèòüñÿ ê òàêîãî ðîäà îáîáùåíèÿì, êàê íàïðèìåð: «Çà ãðàæäàíèíîì â áîëüíèöå äîëæíî ñîõðàíÿòüñÿ ïðàâî áûòü ñòðàäàþùèì ÷åëîâåêîì» (öèòàòà èç îäíîé ñòàòüè â ôðàíöóçñêîì ïñèõèàòðè÷åñêîì æóðíàëå). Äåëàÿ ïîäîáíûå ïðîòèâîïîñòàâëåíèÿ: ãðàæäàíèí èëè ñòðàäàþùèé ÷åëîâåê, çà áîðòîì îñòàâëÿþò ìíîãèå äðóãèå ôîðìû ÷åëîâå÷åñêîãî îáùåíèÿ è òåðàïåâòè÷åñêîãî àëüÿíñà. Ýòî âåðíî â òîì ñëó÷àå, åñëè ðå÷ü èä¸ò î òîì, ÷òîáû íå çàñòàâëÿòü ïàöèåíòà äåëàòü ñàìîñòîÿòåëüíûé âûáîð â òîì ñîñòîÿíèè, êîãäà îí íå ñïîñîáåí ýòîãî ñäåëàòü. Îäíàêî òàêàÿ ïîçèöèÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ ëîæíîé, åñëè îíà âåäåò ê ïðåêðàùåíèþ ðàçúÿñíèòåëüíîé ðàáîòû, ê îòêàçó îò îáúÿñíåíèé, äîñòóïíûõ ïîíèìàíèþ áîëüíîãî. Çäåñü õî÷åòñÿ ñîñëàòüñÿ íà îïûò ðàáîòû íåêîòîðûõ âðà÷åé è ïñèõîòåðàïåâòîâ, êîòîðûé ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî äàæå ñ î÷åíü òÿæ¸ëûìè ïñèõîòè÷åñêèìè áîëüíûìè ìîæíî óñòàíîâèòü îáùåíèå è ñòèìóëèðîâàòü èõ ïñèõè÷åñêîå ôóíêöèîíèðîâàíèå. Êîãäà óäà¸òñÿ èçáåæàòü ïðàêòèêè ñòåðåîòèïíûõ äèñöèïëèíàðíûõ îãðàíè÷åíèé è 78 þùèå åãî ëè÷íûå íàáëþäåíèÿ, íåîáõîäèìûå äëÿ ðàáîòû. Ìîãóò áûòü èçúÿòû è çàìåòêè, îòðàæàþùèå ðàçëè÷íûå äèàãíîñòè÷åñêèå ãèïîòåçû, ëèáî ñàì äèàãíîç, êîãäà ðå÷ü èä¸ò î ñîñòîÿíèÿõ, ãäå ïðîñòîå çíàíèå ñîáñòâåííîé äèàãíîñòèêè ìîæåò ñòàòü ôàêòîðîì, óñóãóáëÿþùèì õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå. Òàêîâû íåêîòîðûå ïîçèöèè, ïî êîòîðûì íàì ïðåäñòàâëÿåòñÿ èíòåðåñíûì äàëüíåéøåå îáñóæ- äåíèå ñ ïðèâëå÷åíèåì ðîññèéñêèõ ñïåöèàëèñòîâ. Áåçóñëîâíî, îòäåëüíûå ïîëîæåíèÿ, âûñêàçàííûå çäåñü, ìîãóò áûòü îñïîðåíû, íî â îïðåäåëåííîì ñìûñëå ýòîò òåêñò è ïðåäëîæåí äëÿ íà÷àëà øèðîêèõ äåáàòîâ ïî äàííîé ïðîáëåìå. Ìíîãîå åù¸ ïðåäñòîèò ñäåëàòü â ýòîé îáëàñòè ñîâìåñòíûìè óñèëèÿìè þðèñòîâ, ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, øèðîêîé îáùåñòâåííîñòè, çàèíòåðåñîâàííîé â óâàæåíèè ê ïðàâàì êàæäîãî ÷åëîâåêà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 5. Jonas J. Le consentement des malades mentaux a leurs soins // Nervure. – 1990. – Vol. 111. – P. 55–56. 6. La loi n°2002-303 du 4 mars relative aux droits des malades. 7. Mannoni d’Intimation B. Conflits d’ethiques en medecine // Commentaire. – 1994. – N 65. – P. 93–103. 8. Petit B. Reflexions sur l’ethique dans le soin psychiatrique // L’Information Psychiatrique. – 2003. – Vol. 79, N 7. – P. 583–589. 9. Reflexions sur le droit de la sante. Rapport public 1998, Conseil d’Etat, 2tudes et documents N°49. – Paris: La Documentation Francaise, 1998. 10. Strohl H. La psychiatrie, la societe et ses reformes // Synapse. – 1998. – Vol. 45. – P. 19–22. 1. Benezech M., Rager P., Tignol J. Reflexions medico-legales theorique et pratique sur la loi du 27 juin 1990 relative a l’hospitalisation des maladies mentaux // Ann. Medico-psychologique. – 1991. – Vol. 149. – P. 348–352. 2. Bucher-Thizon M. Consentement oblige… ou consentement oblige // Pratiques en sante mentale. – 2002. – N 2. – P. 11–15. 3. Fagot-Largeault A. Le consentement eclaire. Historique du concept de consentement // Medecine et droit. – Paris: Editions Techniques, 1994. – N 6. – P. 55–66. 4. Gekiere C. Obligation de soin en psychiatrie: evolution des legislations et des pratiques // Perspectives Psy. – 1999. – Vol. 38. – P. 87–95. 79 ÓÄÊ 616.89–083.003.2 Ê ÂÎÏÐÎÑÓ ÎÁ Ó×ÀÑÒÈÈ ÏÎÒÐÅÁÈÒÅËÅÉ ÂÍÅÁÎËÜÍÈ×ÍÎÉ ÏÑÈÕÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ Â ÅÅ ÑÎÔÈÍÀÍÑÈÐÎÂÀÍÈÈ* Ë. Ñ. Øåâ÷åíêî, Ò. À. Ñîëîõèíà Íàó÷íûé öåíòð ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ÐÀÌÍ Â ôèíàíñîâîì îáåñïå÷åíèè ðîññèéñêîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå òðè íåãàòèâíûå òåíäåíöèè. Ïåðâàÿ ñâÿçàíà ñ îáùèì îáúåìîì ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, êîòîðûé â ïîñëåäíèå ãîäû õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê «ñòàáèëüíî-äåôèöèòíûé». Òàêàÿ õàðàêòåðèñòèêà ïîäòâåðæäàåòñÿ, ñ îäíîé ñòîðîíû, äàííûìè îôèöèàëüíîé ñòàòèñòè÷åñêîé îò÷åòíîñòè, ñ äðóãîé – ôèíàíñîâûìè èíäèêàòîðàìè Âñåìèðíîé Îðãàíèçàöèè Çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ). Ïî äàííûì Ãîñêîìñòàòà ÐÔ ðàññ÷èòàíî, ÷òî â òå÷åíèå 1998–2002 ãã. ôèíàíñèðîâàíèå çäðàâîîõðàíåíèÿ çà ñ÷åò îñíîâíûõ èñòî÷íèêîâ (áþäæåòîâ âñåõ óðîâíåé, ñðåäñòâ îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ, ëè÷íûõ ñðåäñòâ ãðàæäàí íà îïëàòó ìåäèöèíñêèõ óñëóã è ñðåäñòâ äîáðîâîëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ) ñîñòàâëÿåò 3,5–3,6% âàëîâîãî âíóòðåííåãî ïðîäóêòà (ÂÂÏ) ñòðàíû, òî åñòü äîñòàòî÷íî ñòàáèëüíî (1, 6). Ñîãëàñíî æå ðåêîìåíäàöèÿì ÂÎÇ äëÿ óñïåøíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ íåîáõîäèìî, ÷òîáû ýòîò óðîâåíü áûë íå íèæå 5% ÂÂÏ (5). Âòîðàÿ íåãàòèâíàÿ òåíäåíöèÿ ñâÿçàíà ñ èçìåíåíèÿìè â ñòðóêòóðå èñòî÷íèêîâ ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ. Åñëè â 1998 ãîäó â ñòðóêòóðå ôèíàíñîâûõ ðåñóðñîâ îòðàñëè ñðåäñòâà áþäæåòîâ âñåõ óðîâíåé ñîñòàâëÿëè 66%, òî â 2002 ãîäó – âñåãî 51% èëè ñíèçèëèñü íà 15 ïóíêòîâ. Ïðèíöèïèàëüíîé òàêàÿ òåíäåíöèÿ ïðåäñòàâëÿåòñÿ äëÿ ïñèõèàòðèè, ïîñêîëüêó îíà, êàê ñîöèàëüíî çíà÷èìàÿ äèñöèïëèíà, ôèíàíñèðóåòñÿ, ãëàâíûì îáðàçîì, çà ñ÷åò áþäæåòíûõ ñðåäñòâ. Îáúåìû ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, îïðåäåëåííûå Ïðàâèòåëüñòâîì ÐÔ â «Ïðîãðàììå ãîñóäàðñòâåííûõ ãàðàíòèé îáåñïå÷åíèÿ ãðàæäàí Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè áåñïëàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ» (4) íå ìîãóò áûòü óäîâëåòâîðåíû â ïîëíîé ìåðå òîëüêî çà ñ÷åò ýòèõ äâóõ èñòî÷íèêîâ.  2002 ãîäó äåôèöèò ôèíàíñèðîâàíèÿ Ïðîãðàììû ãîñãàðàíòèé ñîñòàâèë ïî ýêñïåðòíûì îöåíêàì îò 10,2 äî 16,8 % îò íà- ìå÷åííûõ çàäàíèé (2, 6). Î÷åâèäíî, ÷òî íàèáîëåå ïîëíîå óäîâëåòâîðåíèå â îáúåìàõ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè âîçìîæíî â òîì ñëó÷àå, åñëè íàñåëåíèå ñàìî ïðèìåò ó÷àñòèå â ôèíàíñèðîâàíèè çäðàâîîõðàíåíèÿ. Óäåëüíûé âåñ ñðåäñòâ íàñåëåíèÿ â îáùåé ñòðóêòóðå ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ ñîñòàâëÿåò 13–14% è èìååò òåíäåíöèþ ê óâåëè÷åíèþ. Âìåñòå ñ òåì, ïî ñâèäåòåëüñòâó ýêñïåðòîâ (7, 9, 11, 12), ðåàëüíûå ñðåäñòâà ãðàæäàí, èäóùèå íà îïëàòó ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â 2–2,5 ðàçà ïðåâûøàþò îôèöèàëüíûå ïîêàçàòåëè ïëàòíîñòè â çäðàâîîõðàíåíèè è ïîñòóïàþò, â îñíîâíîì, ïî òåíåâûì êàíàëàì – è ýòî ÿâëÿåòñÿ òðåòüåé íåãàòèâíîé òåíäåíöèåé â ôèíàíñîâîì îáåñïå÷åíèè çäðàâîîõðàíåíèÿ. Íåðåãóëèðóåìûå ðàçìåðû ïëàòíîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè óñèëèâàþò ñîöèàëüíóþ íåñïðàâåäëèâîñòü. Íåäîñòàòî÷íàÿ ðàçâèòîñòü îðãàíèçàöèîííûõ, ïðàâîâûõ è ýêîíîìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ïðèâëå÷åíèÿ ñðåäñòâ íàñåëåíèÿ â çäðàâîîõðàíåíèå, â ïåðâóþ î÷åðåäü, îòðàæàåòñÿ íà íàèáîëåå íåçàùèùåííûõ è íóæäàþùèõñÿ â ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñëîÿõ íàñåëåíèÿ, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ ëèöà, ñòðàäàþùèå õðîíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè.  ýòîé ñâÿçè àêòóàëèçèðóåòñÿ ïîèñê ñîöèàëüíî ïðèåìëåìûõ ñïîñîáîâ è ôîðì ïðèâëå÷åíèÿ ñðåäñòâ íàñåëåíèÿ â ôèíàíñèðîâàíèå çäðàâîîõðàíåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàññìàòðèâàþòñÿ ñëåäóþùèå âàðèàíòû ó÷àñòèÿ íàñåëåíèÿ â ôèíàíñèðîâàíèè çäðàâîîõðàíåíèÿ èëè ôîðìû åãî ñîôèíàíñèðîâàíèÿ (3, 9, 11): 1) äîáðîâîëüíîå ìåäèöèíñêîå ñòðàõîâàíèå (ÄÌÑ) – äàëüíåéøåå ðàçâèòèå ñèñòåìû ÄÌÑ çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ÷èñëà ó÷àñòíèêîâ ïðîãðàìì; 2) ñîñòðàõîâàíèå â îáëàñòè îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ (ÎÌÑ) – ó÷àñòèå â ôîðìèðîâàíèè ôîíäîâ ÎÌÑ ðàáîòàþùåãî íàñåëåíèÿ; 3) ïðÿìàÿ îïëàòà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè – ðàñøèðåíèå êðóãà ïðåäîñòàâëÿåìûõ ïëàòíûõ óñëóã, îïëà÷èâàåìûõ íàñåëåíèåì; 4) ñîïëàòåæ çà ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü – â êàæäûé ìîìåíò îáðàùåíèÿ â ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå ïîòðåáèòåëü ïëàòèò ôèêñèðîâàííóþ äåíåæíóþ ñóììó, êîòîðàÿ íå çàâèñèò îò îáúåìîâ è âèäîâ ïîìîùè (íàïðèìåð, ïðè îáðàùå- * Còàòüÿ ïðèíÿòà ê ïå÷àòè â ïîðÿäêå îáñóæäåíèÿ 80 íèè â ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð (ÏÍÄ) – çà êàæäîå ïîñåùåíèå ÏÍÄ). Äëÿ äîñòèæåíèÿ ðåàëüíîé ñáàëàíñèðîâàííîñòè ãîñóäàðñòâåííûõ îáÿçàòåëüñòâ â îáëàñòè ïðåäîñòàâëåíèÿ ãðàæäàíàì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ñîêðàùåíèÿ òåíåâûõ êàíàëîâ ïîñòóïëåíèÿ ñðåäñòâ, ëþáîé èç ïðåäñòàâëåííûõ âûøå âàðèàíòîâ óëó÷øèò ýêîíîìè÷åñêîå ïîëîæåíèå îòðàñëè. ×òî æå êàñàåòñÿ ïñèõèàòðèè, êîòîðàÿ äî ñèõ ïîð íå âêëþ÷åíà â ñèñòåìó îáÿçàòåëüíîãî è äîáðîâîëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ, íàèáîëåå ïðèåìëåìûì ìåõàíèçìîì åå ñîôèíàíñèðîâàíèÿ íàñåëåíèåì, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ÿâëÿåòñÿ ñîïëàòåæ çà ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü. Íåêîòîðûå àâòîðû (8, 10) âûñêàçûâàþò ìíåíèå, ÷òî äëÿ ðÿäà êàòåãîðèé áîëüíûõ, íàïðèìåð, ñ õðîíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ëèáî íåðàáîòàþùèõ ïàöèåíòîâ, ñëåäóåò óñòàíîâèòü ïðåäåëüíûå ðàçìåðû ñîïëàòåæà èëè ïîëíîñòüþ îñâîáîäèòü îò íåãî ýòè êàòåãîðèè íàñåëåíèÿ. Äëÿ ðåàëèçàöèè ýòîãî ìåõàíèçìà íåîáõîäèìà ÷åòêàÿ íîðìàòèâíî-çàêîíîäàòåëüíàÿ áàçà. Åùå îäíèì âàæíûì óñëîâèåì ÿâëÿåòñÿ ãîòîâíîñòü ïîòðåáèòåëåé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ê åå ñîôèíàíñèðîâàíèþ íà îñíîâå ïðåäëîæåííîãî ìåõàíèçìà.  ñâÿçè ñ ýòèì, öåëü íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ñîñòîÿëà â îöåíêå âîçìîæíîãî ó÷àñòèÿ ïîòðåáèòåëåé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè â ñîôèíàíñèðîâàíèè ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà ïî ìåõàíèçìó ñîïëàòåæåé.  çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ âõîäèëî: 1) ðàçðàáîòàòü ìåòîäè÷åñêèé èíñòðóìåíòàðèé äëÿ âûÿñíåíèÿ ìíåíèÿ ïîòðåáèòåëåé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè î âîçìîæíîì èõ ó÷àñòèè â ñîôèíàíñèðîâàíèè ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà (ÏÍÄ); 2) îöåíèòü óäîâëåòâîðåííîñòü ðåñïîíäåíòîâ îêàçûâàåìîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùüþ; 3) âûÿâèòü ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà ãîòîâíîñòü íàñåëåíèÿ ó÷àñòâîâàòü â ñîôèíàíñèðîâàíèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè. ðîâàëàñü èç ëèö, óðîâåíü äîõîäà êîòîðûõ ïðåâûøàë îäèí ïðîæèòî÷íûé ìèíèìóì, íî áûë íå áîëåå 2-õ êðàòíîãî åãî ðàçìåðà. Ñðåäíèé äîõîä íà îäíîãî ÷åëîâåêà â ýòîé ãðóïïå ñîñòàâèë 2 445 ðóáëåé.  òðåòüþ ãðóïïó (14,3% îò îáùåãî ÷èñëà ðåñïîíäåíòîâ) âîøëè ëèöà, óðîâåíü äîõîäà êîòîðûõ áûë áîëåå äâóõ ïðîæèòî÷íûõ ìèíèìóìîâ, à ñðåäíèé äîõîä íà îäíîãî ÷ëåíà ñåìüè ñîñòàâèë 6 538 ðóáëåé. Òàêèì îáðàçîì, óñòàíîâëåíî, ÷òî 85,7% ðåñïîíäåíòîâ èìåëè âåñüìà íèçêèé óðîâåíü ìàòåðèàëüíîãî îáåñïå÷åíèÿ ñåìüè. Èñïîëüçîâàëèñü ðàçðàáîòàííûå íàìè «Êàðòà ïî èçó÷åíèþ ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêîãî ïîëîæåíèÿ ñåìåé è âîçìîæíîñòè èõ ó÷àñòèÿ â ñîôèíàíñèðîâàíèè âíåáîëüíè÷íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè» è «Îïðîñíèê ïî îöåíêå óäîâëåòâîðåííîñòè ðîäñòâåííèêîâ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ äåÿòåëüíîñòüþ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî äèñïàíñåðà». Ïåðåä ñîöèîëîãè÷åñêèì îïðîñîì ðîäñòâåííèêè ïðîõîäèëè èíñòðóêòàæ î öåëÿõ èññëåäîâàíèÿ, èì òàêæå ðàçúÿñíÿëîñü ïîíÿòèå «ñîïëàòåæè». Ðàáî÷àÿ ãèïîòåçà ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ñîñòîÿëà â òîì, ÷òî ãîòîâíîñòü ïîòðåáèòåëåé ó÷àñòâîâàòü â ñîôèíàíñèðîâàíèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè çàâèñèò îò ñòåïåíè èõ óäîâëåòâîðåííîñòè îêàçûâàåìîé ïîìîùüþ, à òàêæå îò ìàòåðèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ ñåìüè. Ïðè ýòîì ìû ïîëàãàëè, ÷òî ÷åì íèæå ïîêàçàòåëè óäîâëåòâîðåííîñòè îêàçûâàåìîé ïîìîùüþ, òåì âûøå áóäåò ãîòîâíîñòü ðåñïîíäåíòîâ ê ñîôèíàíñèðîâàíèþ ÏÍÄ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ Âî âñåé îáñëåäîâàííîé êîãîðòå «âïîëíå óäîâëåòâîðåííûõ ïîìîùüþ â öåëîì» îêàçàëîñü ëèøü 46,8% ðåñïîíäåíòîâ. Àíàëèç ïîëó÷åííîãî ìàòåðèàëà ïîêàçàë, ÷òî íàèìåíåå íèçêèå ïîêàçàòåëè óäîâëåòâîðåííîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ÏÍÄ îêàçàëèñü â ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàõ îïðîøåííûõ ðîäñòâåííèêîâ, òî åñòü ó ðåñïîíäåíòîâ ñ íàèìåíüøèì óðîâíåì äîõîäà. Ñðåäè íèõ òîëüêî 26,1% (ïåðâàÿ ãðóïïà) è 52,4 % (âòîðàÿ ãðóïïà) ðîäñòâåííèêîâ áûëè «âïîëíå óäîâëåòâîðåíû ïîìîùüþ â öåëîì». Ïðè îöåíêå îòäåëüíûõ ñòîðîí äåÿòåëüíîñòè äèñïàíñåðà, íàèáîëüøóþ íåóäîâëåòâîðåííîñòü ðåñïîíäåíòîâ âûçûâàëà ïëîõàÿ îáåñïå÷åííîñòü ïàöèåíòîâ ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè (82,5% îïðîøåííûõ), íèçêàÿ äîñòóïíîñòü ñîöèàëüíîé, ïñèõîëîãè÷åñêîé è ïñèõîòåðàïåâòè÷åñêîé ïîìîùè (îò 65 äî 80,2% îïðîøåííûõ â çàâèñèìîñòè îò âèäà ïîìîùè), íåäîñòàòî÷íîå âðåìÿ âðà÷åáíîãî ïðèåìà äëÿ îáñóæäåíèÿ ïðîáëåì, âîëíóþùèõ ðîäñòâåííèêîâ (25%), ìàëûé îáúåì ïðåäîñòàâëÿåìîé âðà÷àìè èíôîðìàöèè î çàáîëåâàíèè è ëå÷åíèè ïàöèåíòà (50,0 è 57,5% ñîîòâåòñòâåííî). Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîêàçûâàþò, ÷òî áîëüøèíñòâî îïðîøåííûõ ðîäñòâåííèêîâ òðåòüåé ãðóïïû (75,2%) âïîëíå óäîâëåòâîðåíû ïîìîùüþ â öåëîì. Îäíàêî â îòâåòàõ, îòðàæàþùèõ êîíêðåòíûå ñòîðîíû äåÿòåëüíîñòè ó÷ðåæäåíèÿ, òå æå ðåñïîíäåíòû âûñêàçàëè ìíîãî ïðåòåíçèé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ðîäñòâåííèêè ýòîé ãðóïïû, òàê æå, êàê Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü â ÏÍÄ ¹ 11 ã.Ìîñêâû â 2002–2003 ãã.  êà÷åñòâå ðåñïîíäåíòîâ áûëè âûáðàíû ðîäñòâåííèêè ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèìè ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè îäíîãî èç âðà÷åáíûõ ó÷àñòêîâ. Âñåãî â èññëåäîâàíèè ïðèíÿëè ó÷àñòèå 62 ðîäñòâåííèêà 13% ïàöèåíòîâ, íàõîäÿùèõñÿ ïîä äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì äàííîãî ó÷àñòêà. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ðîäñòâåííèêîâ (84,6%) ïðîæèâàëî âìåñòå ñ áîëüíûìè è âåëî ñ íèìè ñîâìåñòíîå õîçÿéñòâî; íå ðàáîòàëè 56,4% îïðîøåííûõ. Âñå ðåñïîíäåíòû áûëè ðàçäåëåíû íàìè íà òðè ãðóïïû, èñõîäÿ èç óðîâíÿ äîõîäà ñåìüè. Ïåðâóþ ãðóïïó (34,3% ðåñïîíäåíòîâ) ñîñòàâèëè ðîäñòâåííèêè, óðîâåíü äîõîäà êîòîðûõ áûë íèæå èëè ðàâåí îäíîìó ïðîæèòî÷íîìó ìèíèìóìó (â ïåðèîä ïðîâåäåíèÿ îïðîñà ðîäñòâåííèêîâ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ ïðîæèòî÷íûé ìèíèìóì â ã.Ìîñêâå ñîñòàâëÿë 1 970 ðóá. íà îäíîãî ÷åë.), à ñðåäíèé äîõîä íà îäíîãî ÷åëîâåêà â ñåìüå ðàâíÿëñÿ 1 576 ðóáëåé. Âòîðàÿ ãðóïïà – 51,4% îò îáùåãî ÷èñëà îïðîøåííûõ, ñôîðìè81 è äâóõ äðóãèõ ãðóïï, ïðèäàâàëè áîëüøîå çíà÷åíèå âçàèìîïîíèìàíèþ, óâàæèòåëüíîìó îòíîøåíèþ ïåðñîíàëà ê èõ ìûñëÿì è ñóæäåíèÿì, à òàêæå âåæëèâîñòè è òåðïåíèþ âðà÷à. Íå ìåíåå âàæíûìè äëÿ íèõ ÿâëÿëîñü ñîîòâåòñòâèå èõ îæèäàíèé ïðîôåññèîíàëüíîìó ïîâåäåíèþ âðà÷à, à èìåííî óìåíèþ âñåëèòü óâåðåííîñòü, ïðèçíàíèå ïàöèåíòà è åãî ðîäñòâåííèêîâ àêòèâíûìè ïàðòíåðàìè â ëå÷åíèè, âîâëå÷åíèå ñåìüè â ëå÷åáíûé ïðîöåññ, âîçìîæíîñòü îáñóäèòü âîçíèêøèå ïðîáëåìû, äîâåðèòåëüíûå îòíîøåíèÿ, âðåìÿ, çàòðà÷åííîå íà ïðèåì. Íà ïðàêòèêå òàêèå îæèäàíèÿ äàëåêî íå âñåãäà îïðàâäûâàëèñü.  òî æå âðåìÿ, áîëüøàÿ ëîÿëüíîñòü â îòâåòàõ ðåñïîíäåíòîâ òðåòüåé ãðóïïû ïðè îöåíêå ïîìîùè ñâÿçàíà, ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, ñ òåì, ÷òî ïðàêòè÷åñêè âñå èç íèõ èìåëè âîçìîæíîñòü ïðèîáðåòàòü ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû çà ñ÷åò ñîáñòâåííûõ ñðåäñòâ (90,8% îïðîøåííûõ), ïîëüçîâàòüñÿ ïëàòíûìè ìåäèöèíñêèìè óñëóãàìè (66,6% ïðîòèâ 47,6% è 40,6% â 1 è 2 ãðóïïå ñîîòâåòñòâåííî), èñïîëüçîâàòü äðóãèå âîçìîæíîñòè. Îäíàêî ýòî ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì äîêàçàòåëüñòâîì òîãî, ÷òî ïîòðåáíîñòè áîëüíîãî â ïîìîùè â ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîì äèñïàíñåðå ïîëíîñòüþ íå óäîâëåòâîðÿþòñÿ, è êîñâåííûì ïîäòâåðæäåíèåì íåóäîâëåòâîðåííîñòè ðîäñòâåííèêîâ ýòîé ãðóïïû äåÿòåëüíîñòüþ ÏÍÄ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî â öåëîì çà ó÷àñòèå â ñîïëàòåæàõ çà êàæäîå ïîñåùåíèå äèñïàíñåðà âûñêàçàëèñü 79,0% ðåñïîíäåíòîâ. ×ðåçâû÷àéíî âàæíî îòìåòèòü, ÷òî áîëüøàÿ ÷àñòü ðåñïîíäåíòîâ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïï (ñîîòâåòñòâåííî 74,4% è 80,1% îïðîøåííûõ) âûñêàçàëèñü çà ó÷àñòèå â ñîôèíàíñèðîâàíèè ÏÍÄ, íåñìîòðÿ íà íèçêèé óðîâåíü äîõîäà. Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ îñíîâíûì ìîòèâîì ÿâëÿåòñÿ èõ íèçêàÿ óäîâëåòâîðåííîñòü îêàçûâàåìîé ïîìîùüþ.  òðåòüåé ãðóïïå ðåñïîíäåíòîâ, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ áîëåå âûñîêèì óðîâíåì äîõîäà è óäîâëåòâîðåííîñòè ïîìîùüþ â öåëîì, 88,3% ðîäñòâåííèêîâ òàêæå ãîòîâû ó÷àñòâîâàòü â ñîïëàòåæàõ, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò îá èõ íàäåæäàõ íà óëó÷øåíèå äåÿòåëüíîñòè äèñïàíñåðà ïðè äîïîëíèòåëüíîì ôèíàíñèðîâàíèè. Òàêèì îáðàçîì, ôàêòîð óäîâëåòâîðåííîñòè ïîòðåáèòåëåé ïîìîùè âî ìíîãîì îïðåäåëÿåò ãîòîâíîñòü ïîòðåáèòåëåé ïîìîùè ê ñîôèíàíñèðîâàíèþ äèñïàíñåðà, ÷òî ïîäòâåðæäàåò íàøè ïåðâîíà÷àëüíûå ïðåäïîëîæåíèÿ. Óðîâåíü ìàòåðèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ ñåìüè îêàçàëñÿ ðåøàþùèì ïðè îïðåäåëåíèè ðàçìåðà âîçìîæíîãî ñîïëàòåæà çà êàæäîå ïîñåùåíèå äèñïàíñåðà. Åãî ñðåäíÿÿ âåëè÷èíà ïî âñåé îáñëåäîâàííîé êîãîðòå ñîñòàâèëà 13,0 ðóáëåé è çàìåòíî êîëåáàëàñü â çàâèñèìîñòè îò ãðóïïû ðåñïîíäåíòîâ. Òàê, â ïåðâîé ãðóïïå ñ íàèìåíüøèì äîõîäîì îíà ðàâíÿëàñü 8,4 ðóáëÿ çà êàæäîå ïîñåùåíèå äèñïàíñåðà, âî âòîðîé ãðóïïå ðîäñòâåí- íèêîâ, ñðåäíåäóøåâîé äîõîä â êîòîðîé íåñêîëüêî âûøå, – 10,1 ðóáëÿ, à â òðåòüåé ãðóïïå âåëè÷èíà ñîïëàòåæà â ñðåäíåì ñîñòàâèëà 33,3 ðóáëåé. Îáñóæäåíèå ðåçóëüòàòîâ Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî áîëüøàÿ ÷àñòü îïðîøåííûõ ðîäñòâåííèêîâ ãîòîâà ó÷àñòâîâàòü â ñîôèíàíñèðîâàíèè ÏÍÄ íà îñíîâå ñîïëàòåæà çà êàæäîå åãî ïîñåùåíèå, îäíàêî ðàçìàõ â åãî ñóììàõ î÷åíü âåëèê è çàâèñèò îò óðîâíÿ äîõîäà ñåìüè.  ñâÿçè ñ ýòèì âåñüìà îòâåòñòâåííûì ÿâëÿåòñÿ âûáîð ñîáñòâåííî âåëè÷èíû ñîïëàòåæà, êîòîðûé äîëæåí áûòü óâÿçàí êàê ñ ýêîíîìè÷åñêèìè âîçìîæíîñòÿìè ñåìüè, òàê è ñ ïîòðåáíîñòÿìè ñàìîãî äèñïàíñåðà. Àíàëèç ôèíàíñîâî-ýêîíîìè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè äèñïàíñåðà âûÿâèë, ÷òî â ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ â íåì íåäîôèíàíñèðîâàëèñü, ãëàâíûì îáðàçîì, ñòàòüè, ñâÿçàííûå ñ õîçÿéñòâåííûì îáåñïå÷åíèåì – ïðèîáðåòåíèå îáîðóäîâàíèÿ, òåêóùèé ðåìîíò è ò.ä. Ðàñ÷åòû ïîêàçàëè, ÷òî äëÿ ôèíàíñîâîãî îáåñïå÷åíèÿ çàïëàíèðîâàííûõ ðàñõîäîâ ïî ýòèì ñòàòüÿì çà êàæäîå ïîñåùåíèå íåîáõîäèìî äîïëà÷èâàòü 4,35 ðóáëÿ. ×òî æå êàñàåòñÿ òàêèõ ñòàòåé êàê çàðàáîòíàÿ ïëàòà, ïèòàíèå â äíåâíîì ñòàöèîíàðå, ìåäèêàìåíòû, òî îíè ôèíàíñèðîâàëèñü â ïîëíîì îáúåìå îòíîñèòåëüíî ïëàíîâûõ öèôð. Îäíàêî íîðìàòèâû ôèíàíñèðîâàíèÿ ïî ýòèì ñòàòüÿì íèçêèå è íå îáåñïå÷èâàþò êàê ïîëíîãî óäîâëåòâîðåíèÿ ïîòðåáíîñòåé ïàöèåíòîâ â ñîâðåìåííûõ ïñèõîôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ñðåäñòâàõ, òàê è äîñòîéíîé çàðàáîòíîé ïëàòû ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ. Åñëè ñîïëàòåæ áóäåò îäèíàêîâûì äëÿ âñåõ ãðóïï ïîòðåáèòåëåé ïîìîùè, íàïðèìåð 13,0 ðóáëåé (ýòî îáåñïå÷èâàåò ïðèíöèï îáùåñòâåííîé ñîëèäàðíîñòè è ñîñòàâëÿåò ñðåäíþþ âåëè÷èíó ïî âñåé îáñëåäîâàííîé êîãîðòå), òî ýòèõ ñðåäñòâ áóäåò áîëüøå íå òîëüêî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ïëàíîâûõ ïîòðåáíîñòåé äèñïàíñåðà ïî âñåì ñòàòüÿì ðàñõîäîâ ñìåòû, íî è äëÿ ìàòåðèàëüíîãî ïîîùðåíèÿ ñîòðóäíèêîâ, äîïîëíèòåëüíîãî ïðèîáðåòåíèÿ ìÿãêîãî èíâåíòàðÿ, ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Îäíàêî ýòà âåëè÷èíà ïðåâûøàåò ñðåäíèå ïîêàçàòåëè âîçìîæíîãî ñîïëàòåæà ïî äâóì ãðóïïàì ðîäñòâåííèêîâ ñ íàèìåíåå íèçêèìè äîõîäàìè.  ýòîì ñëó÷àå áðåìÿ ñîïëàòåæåé îêàæåòñÿ áîëåå îùóòèìûì äëÿ áåäíûõ ñëîåâ íàñåëåíèÿ è ìîæåò âñòàòü âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè èõ àäðåñíîé ïîääåðæêè. Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî äëÿ ñîáëþäåíèÿ ïðèíöèïà ñïðàâåäëèâîñòè â ñîôèíàíñèðîâàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ñîïëàòåæè äîëæíû áûòü äèôôåðåíöèðîâàíû ñ ó÷åòîì ìàòåðèàëüíîãî ïîëîæåíèÿ ñåìåé. Òàêèì îáðàçîì, öåëåñîîáðàçíî äàëüíåéøåå èçó÷åíèå ýòîé ïðîáëåìû â ïñèõèàòðè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, â òîì ÷èñëå ñòàöèîíàðàõ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áîéêîâ Â.Ý., Ôèëè Ô., Øåéìàí È.Ì., Øèøêèí Ñ.Â. Ó÷àñòèå íàñåëåíèÿ â ôèíàíñèðîâàíèè çäðàâîîõðàíåíèÿ // Çäðàâîîõðàíåíèå. – 2000. – ¹ 2. – Ñ. 32–46. 2. Êðàâ÷åíêî Í.À., Áàæåíîâà À.È., Ôëåê Â.Î., Ñåëåçíåâ È.Þ. Ýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç ðåàëèçàöèè Ïðîãðàììû ãîñóäàðñòâåííûõ ãàðàíòèé îêàçàíèÿ ãðàæäàíàì Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè áåñïëàòíîé ìå- 82 ñêèì îðãàíèçàöèÿì // Çäðàâîîõðàíåíèå. – 2004. – ¹ 7. – Ñ. 25–37. 7. Øåâ÷åíêî Þ.Ë. Äåñÿòü óðîêîâ ðåôîðìû // Ýêîíîìèêà çäðàâîîõðàíåíèÿ. – 2001. – ¹ 7–8. – Ñ. 16–18. 8. Øåâ÷åíêî Þ.Ë. Âðà÷ è ãîñóäàðñòâî, çäðàâîîõðàíåíèå è íðàâñòâåííîñòü, ìåäèöèíà è ïðàâî // Ýêîíîìèêà çäðàâîîõðàíåíèÿ. – 1999. – ¹ 11–12. – Ñ. 5–14. 9. Øåéìàí È.Ì. Âîçìîæíûå ñòðàòåãèè ðåôîðìèðîâàíèÿ ñèñòåìû ãîñóäàðñòâåííûõ îáÿçàòåëüñòâ â çäðàâîîõðàíåíèè // Ýêîíîìèêà çäðàâîîõðàíåíèÿ. – 2000. – ¹ 5–6. – Ñ. 47–55. 10. Øåéìàí È.Ì. Ðåôîðìà óïðàâëåíèÿ è ôèíàíñèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ. – Ì.: Ãðàíò, 1998. – 335 ñ. 11. Øèøêèí Ñ.Â. è ñîàâò. Ðîññèéñêîå çäðàâîîõðàíåíèå: îïëàòà çà íàëè÷íûé ðàñ÷åò. – Ì.: Èçäàòåëüñêèé äîì ÃÓ ÂØÝ, 2004. – 248 ñ. 12. ßñòðåáîâ Â.Ñ., Øåâ÷åíêî Ë.Ñ., Ñîëîõèíà Ò.À., Ðîòøòåéí Â.Ã. Ê âîïðîñó î ðåàëüíîì ôèíàíñîâîì îáåñïå÷åíèè çäðàâîîõðàíåíèÿ // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2001. – Ò. 11, ¹ 2. – Ñ. 11–14. äèöèíñêîé ïîìîùè â 2002 ãîäó // Çäðàâîîõðàíåíèå. – 2004. – ¹ 1. – Ñ. 15–30. 3. Ëèíäåíáðàòåí À.Ë., Ãîëîëîáîâà Ò.Â. Îá ó÷àñòèè ïàöèåíòà â ôèíàíñèðîâàíèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè // Áþëëåòåíü ÍÈÈ ñîöèàëüíîé ãèãèåíû, ýêîíîìèêè è óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèåì èì. Í.À.Ñåìàøêî. – Ì., 2000. – Ñ. 20–24. 4. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïîðÿäêó ôîðìèðîâàíèÿ è ýêîíîìè÷åñêîãî îáîñíîâàíèÿ òåððèòîðèàëüíîé ïðîãðàììû ãîñóäàðñòâåííûõ ãàðàíòèé îáåñïå÷åíèÿ íàñåëåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè áåñïëàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ. – Ì., 1999. – 35 ñ. 5. Ôèíàíñèðîâàíèå çäðàâîîõðàíåíèÿ: àëüòåðíàòèâû äëÿ Åâðîïû / Ïîä ðåä. Ý.Ìîññèàïîëîñà. – Áàêèíãõåì: Open University Press, 2002. – 306 ñ. 6. Ôëåê Â.Î., Øèëÿåâ Ä.Ð., ßíîâñêèé À.Ñ., Ñåëåçíåâ È.Þ. Ýêîíîìè÷åñêèé àíàëèç ðåàëèçàöèè Ïðîãðàììû ãîñãàðàíòèé – îñíîâà ðàçðàáîòêè è ôèíàíñèðîâàíèÿ ãîñóäàðñòâåííûõ è ìóíèöèïàëüíûõ çàäàíèé ìåäèöèí- 83 ÓÄÊ 616.89–082.4–083 Î ÑÎÖÈÀËÜÍÎ-ÝÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÀÑÏÅÊÒÀÕ Â ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ ÏÑÈÕÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ ÍÀÑÅËÅÍÈÞ È. À. Áûëèì, Â. Á. ßðîâèöêèé Ñòàâðîïîëüñêàÿ êðàåâàÿ êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1, Ñòàâðîïîëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ  Ðîññèè, êàê è âî âñåì ìèðå, îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ ðîñòà ÷èñëà ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.  ñëó÷àÿõ ïîçäíåãî ïîïàäàíèÿ áîëüíûõ â ïîëå çðåíèÿ âðà÷à-ïñèõèàòðà êâàëèôèöèðîâàííàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü îêàçûâàåòñÿ íåñâîåâðåìåííîé, âñëåäñòâèå ÷åãî åå ýôôåêòèâíîñòü ñíèæàåòñÿ. Ê ñîæàëåíèþ, âñå åùå èìåþò ìåñòî ñëó÷àè, êîãäà áîëüíûå íà ðàííèõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ ïîïàäàþò íà ëå÷åíèå íå ê âðà÷àì-ïñèõèàòðàì, à ê «çíàõàðÿì», «ýêñòðàñåíñàì», «ÿñíîâèäÿùèì».  äàííîé ñòàòüå ìû õîòåëè áû îñòàíîâèòüñÿ íà ìîðàëüíî-ýòè÷åñêèõ îñîáåííîñòÿõ äåÿòåëüíîñòè ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû, áåç îñìûñëåíèÿ êîòîðûõ òðóäíî ïðåäñòàâèòü äîâåðèòåëüíîå îòíîøåíèå îáùåñòâà ê ïñèõèàòðèè êàê ìåäèöèíñêîé äèñöèïëèíå, ñòîÿùåé íà ñòðàæå ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ. Ñðåäè ìåäèöèíñêèõ äèñöèïëèí ïñèõèàòðèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñîöèàëüíîé ïî ñâîåìó ïðåäìåòó, ìåòîäîëîãèè èññëåäîâàíèé è ïðàêòè÷åñêèõ äåéñòâèé. Âëèÿíèå ñîöèàëüíûõ ôàêòîðîâ ñêàçûâàåòñÿ íå òîëüêî íà ñîñòîÿíèè ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ, îíî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ òàêæå íà îñîáåííîñòè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ïñèõèàòðèè êàê îòðàñëè ìåäèöèíñêîé íàóêè è çäðàâîîõðàíåíèÿ, à òàêæå íà ñàìî ñîäåðæàíèå êîíöåïöèé î ñóùíîñòè, ãðàíèöàõ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè, î öåëÿõ è ìåòîäàõ ïñèõèàòðè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà. Êàê óòâåðæäàë ðóññêèé ïñèõèàòð, àíòðîïîëîã è ýòíîãðàô Ï.È.ßêîáèé: «íåò íè îäíîé îòðàñëè ìåäèöèíû, êîòîðàÿ áûëà áû òàê òåñíî ñâÿçàíà ñî âñåìè ñòîðîíàìè æèçíè íàñåëåíèÿ, êàê ïñèõèàòðèÿ» (5). Âçàèìîâëèÿíèå ñîöèàëüíûõ è ìåäèöèíñêèõ ôàêòîðîâ â ïñèõèàòðèè ïðîÿâëÿåòñÿ âî ìíîãèõ àñïåêòàõ. Âî-ïåðâûõ, ñ îäíîé ñòîðîíû, â ïîíÿòèå ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè âõîäÿò äåôîðìèðîâàííûå ó ëè÷íîñòè ñîöèàëüíûå îòíîøåíèÿ (ñîöèàëüíàÿ äåçàäàïòàöèÿ), à ñ äðóãîé – â ÷èñëî âîçìîæíûõ ïàòîãåííûõ ôàêòîðîâ áîëåçíè âêëþ÷àþòñÿ ñëîæíûå äëÿ ýòîé ëè÷íîñòè ñîöèàëüíûå ñèòóàöèè. Âî-âòîðûõ, äèàãíîç ïñèõè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà íåñåò íà ñåáå íåãàòèâíóþ ñîöèàëüíî-ýòè÷åñêóþ íàãðóçêó. Êàê áû ãóìàííî íè îòíîñèëîñü îáùåñòâî ê ëèöàì, ïðèçíàííûì ïñèõè÷åñêè áîëüíûìè, â âîñ- ïðèÿòèè îêðóæàþùèõ îíè íåðåäêî ïîïàäàþò â êàòåãîðèþ ëèøåííûõ â ïîëíîé ìåðå ñîöèàëüíîãî äîâåðèÿ. Ýòî âàæíàÿ ïðîáëåìà, êîòîðóþ íåëüçÿ èãíîðèðîâàòü, òàê êàê îíà çàòðàãèâàåò ìíîãèå ñòîðîíû êà÷åñòâà æèçíè ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ìíîãèå àâòîðû ïîä÷åðêèâàþò íåîáõîäèìîñòü ïðåîäîëåíèÿ «ñòèãìû» â ïñèõèàòðèè, âûðàæàþùåéñÿ â ïðåäóáåæäåíèè, à èíîãäà è âðàæäåáíîì îòíîøåíèè ÷àñòè îáùåñòâà ê ïñèõè÷åñêè áîëüíûì (1, 2, 3). Î âàæíîñòè ïðîáëåìû ãîâîðèò è òî, ÷òî Âñåìèðíàÿ Ïñèõèàòðè÷åñêàÿ Àññîöèàöèÿ (ÂÏÀ) îðãàíèçîâàëà ãëîáàëüíóþ ïðîãðàììó, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå áîðüáû ñ ïðåäóáåæäåíèåì îáùåñòâà â îòíîøåíèè ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ âî âñåõ ñôåðàõ æèçíè, ïîñêîëüêó ïîäîáíûå ïðåäóáåæäåíèÿ ñíèæàþò êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ è èõ ñåìåé (2). Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïîëíîå óñòðàíåíèå âñåõ îãðàíè÷åíèé, êîòîðîå íàêëàäûâàåò îáùåñòâî íà äóøåâíîáîëüíûõ, âðÿä ëè âîçìîæíî, ïîñêîëüêó ñàìà äóøåâíàÿ áîëåçíü íàêëàäûâàåò îïðåäåëåííûå îãðàíè÷åíèÿ íà æèçíåäåÿòåëüíîñòü ÷åëîâåêà, çàòðóäíÿåò ñîöèàëüíóþ àäàïòàöèþ, âûçûâàåò íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ, ïîâûøàåò â ðÿäå ñëó÷àåâ ðèñê îïàñíûõ äåéñòâèé, íàíîñÿùèõ óùåðá áîëüíîìó è äðóãèì ëèöàì. Â-òðåòüèõ, ê íåêîòîðûì êàòåãîðèÿì áîëüíûõ, â ñèëó îñîáåííîñòåé èõ áîëåçíåííîãî ñîñòîÿíèÿ è îòñóòñòâèÿ êðèòèêè ê íåìó, íåîáõîäèìî âûíóæäåííîå ïðèìåíåíèå íåäîáðîâîëüíûõ ëå÷åáíûõ ìåð. Íåäîáðîâîëüíîå îêàçàíèå ïîìîùè çàêëþ÷àåò â ñåáå ãëóáîêîå è íàïðÿæåííîå ïðîòèâîðå÷èå ìåæäó íåîáõîäèìîñòüþ ïðèìåíåíèÿ ìåäèöèíñêèõ ìåð ê ëèöàì, êîòîðûå â ñèëó ñâîåãî áîëåçíåííîãî ñîñòîÿíèÿ ïðåäñòàâëÿþò îïàñíîñòü è íå îñîçíàþò ãðîçÿùåãî èì âðåäà, è, ñ äðóãîé ñòîðîíû, èõ îòêàçîì îò ïðåäëàãàåìîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ïîëîæåíèå óñóãóáëÿåòñÿ, åñëè áîëåçíü ïðîÿâëÿåòñÿ íåâûðàæåííûìè äëÿ íåñïåöèàëèñòîâ ïðèçíàêàìè ïðè ôîðìàëüíî îðãàíèçîâàííîì ïîâåäåíèè (íàïðèìåð, ïðè ïàðàíîéÿëüíîì áðåäå).  ýòîì ñëó÷àå ó îêðóæàþùèõ ìîæåò âîçíèêíóòü âïå÷àòëåíèå àêòîâ «î÷åðåäíîãî ïðîèçâîëà, íàñèëèÿ» ñî ñòîðîíû ïñèõèàòðîâ. 84 Âîçìîæíîñòü ïðèíóæäåíèÿ, ïðÿìîãî èëè êîñâåííîãî, ñîçäàåò âîêðóã ïñèõèàòðèè ïóãàþùèé îðåîë, âûçûâàåò íåäîâåðèå îáùåñòâà, íî óæå íå ê äóøåâíîáîëüíûì, à ê ïñèõèàòðàì, è ïîðîæäàåò ó ãðàæäàí åñòåñòâåííîå ñòðåìëåíèå îãðàäèòüñÿ îò «íåîáîñíîâàííîãî» âìåøàòåëüñòâà â èõ æèçíü. Íåãàòèâíîå îòíîøåíèå ÷àñòè îáùåñòâà ê äåÿòåëüíîñòè ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû ìîæåò ïðåïÿòñòâîâàòü îêàçàíèþ ñâîåâðåìåííîé ïîìîùè íà ðàííèõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ.  èþíå 2005 ãîäà â Ñòàâðîïîëå â ðàìêàõ ìåæäóíàðîäíîé ïðîãðàììû «Îáùåñòâî è ïñèõè÷åñêîå çäîðîâüå» ñîñòîÿëàñü êîíôåðåíöèÿ «Ðàííèå âìåøàòåëüñòâà». Íà êîíôåðåíöèè îáñóæäàëèñü âîïðîñû èñòîðèè, îðãàíèçàöèè ïåðâè÷íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ, à òàêæå òåõíîëîãèè ñåðâèñà óñëóã, íàïðàâëåííûõ íà ïîääåðæêó ïñèõè÷åñêîãî çäîðîâüÿ îáùåñòâà. Êîíñòðóêòèâíûé îáìåí îïûòîì ïðåäñòàâèòåëåé ñòðàí-ó÷àñòíèö (Ðîññèÿ, Íîðâåãèÿ, Êàíàäà) ïîêàçàë, ÷òî ñâîåâðåìåííîå îêàçàíèå ïîìîùè ïðè ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî ìåäèöèíñêîé, íî è ñîöèàëüíîé ïðîáëåìîé. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìà êîíöåíòðàöèÿ è êîîðäèíàöèÿ óñèëèé ñî ñòîðîíû ðàçíûõ ñïåöèàëèñòîâ (ïñèõèàòðîâ, ïñèõîëîãîâ, ïåäàãîãîâ, ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ). Òàêæå âàæíî ó÷èòûâàòü ñïåöèôèêó ñëîæèâøèõñÿ îáùåñòâåííûõ îòíîøåíèé â êàæäîì ðåãèîíå è òåì áîëåå â ñòðàíå.  íàøåé ñòðàíå äîëãîå âðåìÿ ãîñïîäñòâîâàëà ïàòåðíàëèñòñêàÿ ìîäåëü âçàèìîîòíîøåíèé âðà÷à è ïàöèåíòà, êîòîðàÿ îñòàâëÿåò çà âðà÷îì ïîñëåäíåå ñëîâî â âûáîðå ìåòîäîâ îêàçàíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè è îãðàíè÷èâàåò ó÷àñòèå ïàöèåíòà â ïðèíÿòèè ðåøåíèÿ. Ñ ðàçâèòèåì äåìîêðàòè÷åñêèõ òåíäåíöèé â îáùåñòâå, ãîñïîäñòâóþùèé ðàíåå â óìàõ ïñèõèàòðîâ ïðèíöèï ïàòåðíàëèñòñêîãî îòíîøåíèÿ ê ëþäÿì, ñòðàäàþùèì äóøåâíûìè ðàññòðîéñòâàìè, ñòàë îòñòóïàòü, âûòåñíÿÿñü ïðèíöèïîì ïàðòíåðñòâà. Ðàçâèòèå ïàðòíåðñêèõ îòíîøåíèé ñòàëî áîëåå öåëåñîîáðàçíûì, ó÷èòûâàÿ íå òîëüêî ñîöèàëüíûå èçìåíåíèÿ â îáùåñòâå. Ïî õîäó èñòîðè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ïñèõèàòðèÿ ïîñòîÿííî ðàñøèðÿëà ñôåðó ñâîåé êîìïåòåíöèè, äâèãàÿñü îò íàèáîëåå ÿðêèõ, âûðàæåííûõ ôîðì äóøåâíûõ áîëåçíåé, â íàïðàâëåíèè ìåíåå âûðàæåííûõ, òàê íàçûâàåìûõ ïîãðàíè÷íûõ ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Òàêîå ïðîãðåññèâíîå äâèæåíèå ïðèâåëî ê òîìó, ÷òî ïñèõèàòðèÿ âñòóïèëà â ñôåðó îáûäåííûõ ÷åëîâå÷åñêèõ îòíîøåíèé, äîñòèãíóâ óñëîâíîé ãðàíèöû ìåæäó çäîðîâüåì è áîëåçíüþ, íîðìîé è ïàòîëîãèåé. Íà ìåñòî îáðàçà ïñèõè÷åñêè áîëüíîãî – ÷åëîâåêà áåñïîìîùíîãî, íå ñïîñîáíîãî ðåøàòü ñîáñòâåííûå æèçíåííûå ïðîáëåìû, ñòàë ïðèõîäèòü îáðàç ÷åëîâåêà, èñïûòûâàþùåãî òðóäíîñòè àäàïòàöèè â áûñòðî ìåíÿþùåìñÿ îáùåñòâå, íî, âìåñòå ñ òåì, íå ëèøåííîãî âîçìîæíîñòè ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàòü ðåøåíèÿ è äåëàòü ñîáñòâåííûé âûáîð ïðè óñëîâèè îêàçàíèÿ åìó ïñèõîëîãè÷åñêîé è ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè. Âñå áîëüøèé óäåëüíûé âåñ â ïðîáëåìå îêàçàíèÿ ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè çàíèìàþò ñîöèàëüíûå àñïåêòû. Åñëè ïñèõîñîöèàëüíîå ëå÷åíèå ðàññìàòðèâàëîñü èíîãäà êàê àëüòåðíàòèâà áèîëîãè÷åñêîé òåðàïèè, â ÷àñòíîñòè ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè, òî òåïåðü îíè ïðåäñòàâëÿþòñÿ êàê íåîáõîäèìûå è äîïîëíÿþùèå äðóã äðóãà òåðàïåâòè÷åñêèå ñòðàòåãèè. Ïñèõîñîöèàëüíîå ëå÷åíèå ïðèçíàåòñÿ â êà÷åñòâå íåïðåìåííîãî êîìïîíåíòà îáùåñòâåííî îðèåíòèðîâàííîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè èëè ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû ñ îïîðîé íà ñîîáùåñòâî (2). Ñîöèàëüíàÿ ïñèõèàòðèÿ ïîäðàçóìåâàåò íå òîëüêî êàê ìîæíî áîëåå øèðîêèé îõâàò íàñåëåíèÿ ñôåðàìè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, íî è äâèæåíèå óñòðåìëåíèé îáùåñòâà ê ïñèõè÷åñêîìó êîìôîðòó, òî åñòü ê çäîðîâüþ. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ îáùåñòâåííîãî ñîçíàíèÿ â ñòðåìëåíèè äîñòè÷ü äóøåâíîãî ðàâíîâåñèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ êîìïîíåíòîâ ñîöèàëüíîé ïñèõèàòðèè. Âçàèìíîå äâèæåíèå äðóã ê äðóãó ïñèõèàòðà è îáùåñòâà â öåëîì äîëæíî ñïîñîáñòâîâàòü ïðîôèëàêòè÷åñêîìó íàïðàâëåíèþ â ïñèõèàòðèè. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ýòèêà â ïñèõèàòðèè èìååò ãîðàçäî áîëåå øèðîêîå çíà÷åíèå, ÷åì òîëüêî äåîíòîëîãè÷åñêàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ âðà÷åáíîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðèîðèòåò ýòèêî-ìîðàëüíûõ ïðèíöèïîâ ïðè âçàèìîäåéñòâèè ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáû ñ íàñåëåíèåì ñïîñîáñòâóåò ïîÿâëåíèþ ó ÷åëîâåêà ãîòîâíîñòè ê óñòàíîâëåíèþ è ðàçâèòèþ ïàðòíåðñêèõ îòíîøåíèé ïðè äèñêîìôîðòå â ïñèõè÷åñêîì çäîðîâüå. Òàêèì îáðàçîì, îäèí èç îñíîâíûõ ïðèíöèïîâ ìåäèêî-ñîöèàëüíîãî íàïðàâëåíèÿ â ïñèõèàòðèè – ýòî áûòü îòêðûòûìè äëÿ ïîìîùè íàñåëåíèþ. Ïðè ýòîì âîçðàñòàåò ðîëü äåÿòåëüíîñòè ïñèõîëîãîâ è ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ. Ó÷èòûâàÿ ïîëèïðîôåññèîíàëüíûé ïîäõîä è ïðèíöèï ïàðòíåðñòâà â îêàçàíèè ïñèõîëîãî-ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ, ýòèêî-ìîðàëüíûå ïðèíöèïû âçàèìîäåéñòâèÿ ñ áîëüíûì äîëæíû ñîáëþäàòüñÿ è ñïåöèàëèñòàìè íåìåäèöèíñêîãî ïðîôèëÿ. Èìåííî òàêîé ïîäõîä â îðãàíèçàöèè ïåðâè÷íîé ïñèõèàòðè÷åñêîé ïîìîùè ñ ðàñøèðåíèåì ñôåðû äåÿòåëüíîñòè êëèíè÷åñêèõ ïñèõîëîãîâ, ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ è îñóùåñòâëÿåòñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íà áàçå Ñòàâðîïîëüñêîé êðàåâîé êëèíè÷åñêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé áîëüíèöû ¹ 1. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ïîäãîòîâêå áóäóùèõ ñîöèàëüíûõ ðàáîòíèêîâ áîëüíèöû, ïðèâèòèþ èì íå òîëüêî ïðîôåññèîíàëüíûõ íàâûêîâ, íî è êóëüòóðû âçàèìîîòíîøåíèÿ ñ áîëüíûìè è èõ ðîäñòâåííèêàìè. Ñ öåëüþ ïðåîäîëåíèÿ ñóùåñòâóþùåãî íåñîîòâåòñòâèÿ ìåæäó ñîâðåìåííûìè òðåáîâàíèÿìè ê ïîäãîòîâêå ïî îêàçàíèþ ñîöèàëüíîé ïîìîùè ïàöèåíòàì ïñèõèàòðè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé è ïðîôåññèîíàëüíûìè âîçìîæíîñòÿìè âûïóñêíèêîâ ÂÓÇîâ ïî ñïåöèàëüíîñòè «ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà» íàìè ðàçðàáîòàíà ìîäåëü ïðàêòè÷åñêîé ïîäãîòîâêè ñòóäåíòîâ (4). Óñîâåðøåíñòâîâàíèå ïðàêòè÷åñêîé ïîäãîòîâêè îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ âêëþ÷åíèÿ ñòóäåíòîâïðàêòèêàíòîâ â íåïîñðåäñòâåííóþ ðàáîòó ïðè ìèíèìàëüíûõ ïîìåõàõ äëÿ ëå÷åáíîãî ïðîöåññà è ñ 85 ìàêñèìàëüíîé ïîëüçîé äëÿ íåãî ïóòåì âûïîëíåíèÿ ñòóäåíòàìè èíäèâèäóàëüíûõ çàäàíèé-ïîðó÷åíèé ïîä ðóêîâîäñòâîì ñïåöèàëèñòîâ áîëüíèöû.  îñíîâó äàííîé ìîäåëè ïîëîæåíû ñëåäóþùèå ïðèíöèïû ãóìàíèñòè÷åñêîé ïåäàãîãèêè. 1. Ïðèíöèï äåÿòåëüíîãî ïîäõîäà (îñíîâûâàÿñü íà ôóíäàìåíòàëüíîì ïîëîæåíèè î ðåøàþùåì çíà÷åíèè äåÿòåëüíîñòè äëÿ ðàçâèòèÿ ëè÷íîñòè, ñòóäåíòà-ïðàêòèêàíòà íåîáõîäèìî ïî ìåðå âîçìîæíîñòè ìàêñèìàëüíî âîâëå÷ü â îñâàèâàåìóþ äåÿòåëüíîñòü). 2. Ïðèíöèï ïîëèñóáúåêòíîãî ïîäõîäà, êîòîðûé ïðåäïîëàãàåò äèàëîãè÷íîñòü îáùåíèÿ â ïðîöåññå îáó÷åíèÿ. 3. Ïðèíöèï íåïðåðûâíîñòè ïîäãîòîâêè, â ñîîòâåòñòâèè ñ êîòîðûì ïðàêòè÷åñêèå çàíÿòèÿ ïðîâîäÿòñÿ â òå÷åíèå âñåãî ó÷åáíîãî ãîäà, ïîçâîëÿåò ñîçäàòü óñëîâèÿ äëÿ ãëóáîêîãî ïîãðóæåíèÿ ñòóäåíòîâ â îñâàèâàåìóþ äåÿòåëüíîñòü è ïðèîáðåñòè óñòîé÷èâûå ïðîôåññèîíàëüíûå íàâûêè è óìåíèÿ. 4. Ïðèíöèï ýòàïíîñòè ïîäãîòîâêè çàêëþ÷àåòñÿ â ïîñòåïåííîì ïîøàãîâîì îñâîåíèè – îò ïðîñòîãî ê ñëîæíîìó.  ðàìêàõ îáÿçàòåëüíîé ïîäãîòîâêè ñòóäåíòû ïîñåùàþò ñåìèíàðû ïî âîïðîñàì îðãàíèçàöèè òðóäà, ýòèêè è äåîíòîëîãèè.  ïîñëåäóþùåì ïðåäóñìîò- ðåíî ïîñåùåíèå òðåíèíãîâûõ ãðóïïîâûõ çàíÿòèé ñ öåëüþ ôîðìèðîâàíèÿ ïðåäñòàâëåíèé î ñîáñòâåííûõ ðåñóðñàõ ïàöèåíòà è åãî ñåìüè è ðàçâèòèÿ íàâûêîâ ïàðòíåðñêèõ îòíîøåíèé. Çàíÿòèÿ â áîëüíèöå ïðîâîäÿòñÿ ñèëàìè ñïåöèàëèñòîâ, ïðîøåäøèõ îáó÷åíèå â Ìîñêîâñêîì ÍÈÈ ïñèõèàòðèè ïî ïðîãðàììå «Îáùåñòâåííàÿ ðåàáèëèòàöèÿ â ïñèõèàòðèè». Äîïîëíèòåëüíàÿ ïðàêòèêà ïðåäïîëàãàåò çàêðåïëåíèå êàæäîãî ñòóäåíòà-ïðàêòèêàíòà çà îäíèì èç ñîòðóäíèêîâ áîëüíèöû ñ ïðîâåäåíèåì èíäèâèäóàëüíûõ çàíÿòèé â ïðîöåññå îáó÷åíèÿ. Íà çàêëþ÷èòåëüíûõ ýòàïàõ ýòîé ïîäãîòîâêè ñòóäåíòàì ïðåäëàãàåòñÿ îñâàèâàòü íîâûå íàâûêè – ïîäãîòîâêà è âåäåíèå ãðóïïîâûõ ñîöèàëüíî-ðåàáèëèòàöèîííûõ çàíÿòèé, ê êîòîðûì îòíîñÿò òðåíèíãè ñîöèàëüíûõ íàâûêîâ, îáùåíèÿ, ñàìîóâàæåíèÿ, óâåðåííîãî ïîâåäåíèÿ, íåçàâèñèìîãî ïðîæèâàíèÿ. Äàííàÿ ìîäåëü ïðàêòè÷åñêîé ïîäãîòîâêè îðèåíòèðóåò áóäóùèõ ñïåöèàëèñòîâ íà òî, ÷òî äëÿ ïðåîäîëåíèÿ îò÷óæäåíèÿ ìåæäó ïñèõèàòðè÷åñêîé ñëóæáîé è îáùåñòâîì íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ïðèíöèïû ïñèõèàòðè÷åñêîé ýòèêè – ñòðåìèòüñÿ ê äîñòèæåíèþ áàëàíñà èíòåðåñîâ áîëüíîãî è îáùåñòâà íà îñíîâå öåííîñòè çäîðîâüÿ, æèçíè, áåçîïàñíîñòè è áëàãîïîëó÷èÿ ãðàæäàí. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ òåëüñêîãî ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîãî èíñòèòóòà èì. Â.Ì.Áåõòåðåâà, 1998. – Ñ. 59– 64. 4. Ñîöèàëüíàÿ ðàáîòà â ïñèõèàòðèè: ñòàíîâëåíèå, ðàçâèòèå, îïûò. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè /ñîñòàâèòåëè: È.À.Áûëèì, Ò.Ô.Ìàñëîâà, Ì.Í.Ïîðóáàåâà. – Ñòàâðîïîëü: ÌÇ ÑÊ, 2005. – Ñ. 20–22. 5. Ýòèêà ïðàêòè÷åñêîé ïñèõèàòðèè: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé / Ïîä ðåä. ïðîô. Â.À.Òèõîíåíêî. – Ì.: Ïðàâî è Çàêîí, 1996. – Ñ. 14–15. 1. Ãóðîâè÷ È.ß., Êèðüÿíîâà Å.Ì. Î ïðîãðàììå áîðüáû ñî ñòèãìîé, ñâÿçàííîé ñ øèçîôðåíèåé // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 1999. – Ò. 9, ¹ 3.– Ñ. 5–8. 2. Ãóðîâè÷ È.ß., Øìóêëåð À.Á., Ñòîðîæàêîâà ß.À. Ïñèõîñîöèàëüíàÿ òåðàïèÿ è ïñèõîñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ â ïñèõèàòðèè. – Ì.: ÈÄ Ìåäïðàêòèêà-Ì, 2004. – Ñ. 449–455. 3. Êàáàíîâ Ì.Ì. Ïñèõîñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ è ñîöèàëüíàÿ ïñèõèàòðèÿ. – ÑÏá., èçä. Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîãî íàó÷íî-èññëåäîâà- 86 ОБЗОРЫ ÓÄÊ 616.89–085(048.8) ÎÁÇÎÐ ÄÀÍÍÛÕ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ ÏÎ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ, ÏÅÐÅÍÎÑÈÌÎÑÒÈ È ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÈ ÑÅÐÒÈÍÄÎËÀ* Ë. Ïåðêâèí1, T. Øòåéíåðò2 1 Íèäåðëàíäû, 2 Ãåðìàíèÿ Ââåäåíèå. Ñåðòèíäîë (ïðîèçâîäíîå ôåíèëèíäîëà) ÿâëÿåòñÿ àòèïè÷íûì àíòèïñèõîòèêîì ñ âûðàæåííûì àôôèíèòåòîì òîëüêî ê ðåöåïòîðàì äîôàìèíà D2, ñåðîòîíèíà (5-ãèäðîêñèòðèïòàìèíà) 5-ÍÒ2 è α1-àäðåíîðåöåïòîðàì (11, 20). Íåéðîôàðìàêîëîãè÷åñêèé ïðîôèëü ñåðòèíäîëà îòëè÷àåò âûñîêàÿ ñåëåêòèâíîñòü â îòíîøåíèè äîôàìèíåðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ âåíòðàëüíîé òåãìåíòàëüíîé îáëàñòè ìåçîëèìáè÷åñêîé ñèñòåìû ïðè ìàëîé âåðîÿòíîñòè âîçäåéñòâèÿ íà àíàëîãè÷íûå íåéðîíû íèãðîñòðèàðíîé îáëàñòè (22). Èçâåñòíî, ÷òî äîôàìèíåðãè÷åñêèå íåéðîíû âåíòðàëüíîé òåãìåíòàëüíîé îáëàñòè èãðàþò çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â ðåàëèçàöèè àíòèïñèõîòè÷åñêîãî ýôôåêòà íåéðîëåïòèêîâ, òîãäà êàê äîôàìèíåðãè÷åñêèå íåéðîíû íèãðîñòðèàðíîé îáëàñòè ìîãóò áûòü ïðîìåæóòî÷íûì çâåíîì â ðàçâèòèè ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ (ÝÏÑ), ñâÿçàííûõ ñ ïðèìåíåíèåì íåéðîëåïòèêîâ. Ïîýòîìó íà îñíîâàíèè îñîáåííîñòåé ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî ïðîôèëÿ ñåðòèíäîëà ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ýòîò ïðåïàðàò îáëàäàåò àíòèïñèõîòè÷åñêèì äåéñòâèåì, íî âûçûâàåò çíà÷èòåëüíî ìåíüøå ÝÏÑ â ñðàâíåíèè ñ òèïè÷íûìè àíòèïñèõîòèêàìè (26). Íàðÿäó ñ ýòèì íèçêèé àôôèíèòåò ê ãèñòàìèíîâûì H1 è ìóñêàðèíîâûì ðåöåïòîðàì îïðåäåëÿåò êëèíè÷åñêè íåçíà÷èìûé óðîâåíü ñåäàöèè è êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé (12).  íàñòîÿùåé ïóáëèêàöèè ïðåäñòàâëåí îáçîð ðåçóëüòàòîâ îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ñåðòèíäîëà ïðè òåðàïèè øèçîôðåíèè (3, 8, 26, 28). Áîëåå ïîçäíèå ïîñòìàðêåòèíãîâûå íàáëþäàòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè öåííîñòü ñåðòèíäîëà äëÿ ðåàëüíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè. Ðåçóëüòàòû íåêîòîðûõ èç ñàìûõ ïîñëåäíèõ àíàëèçîâ äàííûõ íàáëþäàòåëüíûõ èññëåäîâàíèé òàêæå áóäóò ïðåäñòàâëåíû â ýòîé ñòàòüå. Ýôôåêòèâíîñòü ñåðòèíäîëà.  ðÿäå ðàíäîìèçèðîâàííûõ, êîíòðîëèðóåìûõ, äâîéíûõ-ñëåïûõ èññëåäîâàíèé äëèòåëüíîñòüþ 6–12 íåäåëü ïîêàçàíà âûðàæåííàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñåðòèíäîëà â îòíîøåíèè âñåé ñîâîêóïíîñòè ñèìïòîìîâ øèçîô- ðåíèè ó áîëüíûõ ñ îñòðûìè ïðîÿâëåíèÿìè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïîäòâåðæäåíèåì òîìó ñëóæàò çíà÷èìûå èçìåíåíèÿ ñóììàðíûõ áàëëîâ øêàëû PANSS (òàáë. 1) (1, 8, 26, 28). Ñåðòèíäîë â äîçàõ 12–24 ìã/ñóò ïðåâîñõîäèë ïëàöåáî ïî ýôôåêòèâíîñòè ðåäóêöèè ñóììàðíîãî áàëëà PANSS (26, 28). Óñòàíîâëåíî çíà÷èìîå äîçîçàâèñèìîå íàðàñòàíèå ðåäóêöèè ñóììàðíîãî áàëëà PANSS â äîçàõ îò 12 äî 20 ìã/ñóò (8, 26, 28) ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ äàëüíåéøåãî ïðèðîñòà ýôôåêòèâíîñòè â äîçå 24 ìã/ñóò (8, 28) è ÿâíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ýôôåêòà â äîçå 8 ìã/ñóò (8, 26). Ïî äàííûì äâóõ 8-íåäåëüíûõ èññëåäîâàíèé â èíòåðâàëå ýôôåêòèâíûõ äîç 12–24 ìã/ñóò ñåðòèíäîë êàê ìèíèìóì ðàâåí òèïè÷íîìó àíòèïñèõîòèêó ãàëîïåðèäîëó ïî ñòåïåíè ðåäóêöèè ñóììàðíîãî áàëëà PANSS (6, 7).  èññëåäîâàíèè D.L.Zimbroff ñ ñîàâò. (28) 477 ïàöèåíòàì ñ øèçîôðåíèåé, ñîñòàâèâøèì îáùóþ âûáîðêó òåðàïèè (ITT; intentto-treat) ìåòîäîì ðàíäîìèçàöèè íàçíà÷àëè ñåðòèíäîë 12, 20 èëè 24 ìã/ñóò, ãàëîïåðèäîë 4, 8 èëè 16 ìã/ñóò èëè ïëàöåáî. Âñå ãðóïïû àíòèïñèõîòèêîâ îáíàðóæèâàëè äîñòîâåðíî áîëåå âûñîêèé ýôôåêò â ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî ïî ñòåïåíè ðåäóêöèè ñóììàðíîãî áàëëà PANSS, ïðè ýòîì äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó òåðàïåâòè÷åñêèìè ãðóïïàìè ñåðòèíäîëà è ãàëîïåðèäîëà íå îòìå÷àëîñü.  èññëåäîâàíèè À.Hale è ñîàâò. (8) âûáîðêó ITT ñîñòàâèëè 595 ïàöèåíòîâ ñ äèàãíîçîì øèçîôðåíèè ïî êðèòåðèÿì DSM-III-R. Ìåòîäîì ðàíäîìèçàöèè ïàöèåíòîâ ðàñïðåäåëÿëè â îäíó èç ãðóïï, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë â äîçàõ 8, 16, 20 èëè 24 ìã/ñóò, èëè â ãðóïïó ïîëó÷àâøèõ ãàëîïåðèäîë 10 ìã/ñóò. Ñòàðòîâûé ñóììàðíûé áàëë PANSS ñíèçèëñÿ íà 23,8 ïóíêòîâ â ãðóïïå ñåðòèíäîëà 16 ìã/ñóò è íà 22,8 ïóíêòîâ â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà 10 ìã/ñóò – ýòè èçìåíåíèÿ áûëè äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííûìè, ÷åì â ãðóïïå ñóáòåðàïåâòè÷åñêîé äîçû ñåðòèíäîëà 8 ìã/ñóò (ðèñ. 1).  ýòîì èññëåäîâàíèè äîçà ñåðòèíäîëà 16 ìã/ñóò áûëà, êàê ìèíèìóì, ðàâíà ïî ýôôåêòèâíîñòè äâóì äðóãèì áîëåå âûñîêèì äîçàì (20 è 24 ìã/ñóò). Îò÷åòëèâûé ýôôåêò ñåðòèíäîëà ïî ïîêàçàòåëÿì ðåäóêöèè ñóììàðíîãî áàëëà PANSS, äîñòîâåðíî óñòàíîâëåííûé â êðàòêîâðåìåííûõ èññëåäîâàíè- *Ðàñøèðåííûé ðåôåðàò ñòàòüè, îïóáëèêîâàííîé â CNS Drugs. – 2004. – Vol. 18 Suppl. 2. – P. 19–30, ïðåäîñòàâëåí äëÿ ïóáëèêàöèè êîìïàíèåé Ëóíäáåê 87 Òàáëèöà 1 Фаза II–III, мультицентровые, рандомизированные, двойныеслепые исследования эффективности и безопасности сертиндола у пациентов с шизофренией Àâòîðû Ñõåìà òåðàïèè (ïðåïàðàò, ìã/ñóò) ×èñëî ITT ïàöèåíòîâ â âûáîðêå ÑÅÐ 8–20 ÏËÀ 115b 38b ÑÅÐ 24 ÃÀË 10 Hale et al.(8) Zimbroff et al. (28) Äëèòåëüíîñòü òåðàïèè (íåäåëè) Ïîêàçàòåëè ýôôåêòèâíîñòè (ñðåäíåå ïðîöåíòíîå ñíèæåíèå ñòàðòîâûõ çíà÷åíèé íà ìîìåíò ôèíàëüíîé îöåíêè) PANSS BPRS CGIa 6–7 8,4–28,5 10,1 8,6–20,8 9,5 2,9–4,0 3,8 91 108 52 5,8 a 1,4a ÑÅÐ 8–24 ÃÀË 10 472 123 8 23,9–33,0 32,9* ÑÅÐ 12–24 207 8 10,0–18,0c,* 11,5–16,3c,* 12,6–18,0 14,1–19,0 ÃÀË 4–16 ÏËÀ 199 71 +0,8c 1,7 SANS Ñðàâíåíèå ñ ïëàöåáî van Kammen et al. (26) Ñðàâíåíèå ñ ãàëîïåðèäîëîì Daniel et al. (3) 3,9a 0,1a 3,0–3,1 3,0 3,3–3,6 13,8–24,5d 3,1–3,7 4,2 13,9–22,0d 4,1d Ñðàâíåíèå ñ ðèñïåðèäîíîì Azorin et al. (1) ÑÅÐ 12–24 ÐÈÑ 4–10 89 97 12 29,3a 25,8a Ïðèìå÷àíèÿ: AIMS – øêàëà àíîìàëüíûõ íåïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé (Abnormal Involuntary Movement Scale); BAS – øêàëà àêàòèçèè Áàðíñà (Barnes Akathisia Scale); BPRS – øêàëà êðàòêîé ïñèõèàòðè÷åñêîé îöåíêè (Brief Psychiatric Rating Scale); CGI – øêàëà îáùåãî êëèíè÷åñêîãî âïå÷àòëåíèÿ (Clinical Global Impression); ÝÏÑ – ýêñòðàïèðàìèäíûå ñèìïòîìû; ÃÀË – ãàëîïåðèäîë; ITT – îáùàÿ âûáîðêà òåðàïèè (intention to treat); PANSS – øêàëà ïîçèòèâíîãî è íåãàòèâíîãî ñèíäðîìà (Positive and Negative Syndrome Scale); ÏËÀ – ïëàöåáî; ÐÈÑ – ðèñïåðèäîí; SANS – øêàëà îöåíêè íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ (Scale for the Assessment of Negative Symptoms); SAS – øêàëà Ñèìïñîí-Àíãóñ (Simpson-Angus Scale); ÑÅÐ – ñåðòèíäîë. a Ñðåäíèé áàëë øêàëû CGI-óëó÷øåíèå ïðè ôèíàëüíîé îöåíêå (1 – î÷åíü âûðàæåííîå óëó÷øåíèå, 4 – áåç óëó÷øåíèÿ, 7 – î÷åíü âûðàæåííîå óõóäøåíèå); èëè àáñîëþòíîå (íå %) èçìåíåíèå ñòàðòîâûõ áàëëîâ äðóãèõ øêàë íà ìîìåíò ôèíàëüíîé îöåíêè; b Äîñòóïíûå äëÿ îöåíêè ïàöèåíòû, çàâåðøèâøèå ≥13 äíåé òåðàïèè; c Ïðèìåðíûå çíà÷åíèÿ, ðàññ÷èòàííûå ïî äèàãðàììå; d ×èñëî ïàöèåíòîâ ñ äîñòóïíûìè äàííûìè îòëè÷àåòñÿ îò ÷èñëà ïàöèåíòîâ â îáùåé âûáîðêå òåðàïèè (ITT); p<0,05 â ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî; â ñðàâíåíèè ñ ãàëîïåðèäîëîì (ò.e. â ñðàâíåíèè ñ ≥1 äëÿ ñõåìû ãàëîïåðèäîëà â îïðåäåëåííîì èññëåäîâàíèè)†; èëè â ñðàâíåíèè ñ ñåðòèíäîëîì 8 ìã/ñóò‡ (åñëè ñòàòèñòè÷åñêàÿ äîñòîâåðíîñòü óêàçûâàåòñÿ äëÿ ðàçáðîñà äîç, óðîâåíü äîñòîâåðíîñòè ïðèìåíèì êî âñåì èññëåäóåìûì äîçàì â ðàìêàõ ïðèâåäåííîãî èíòåðâàëà). ÿõ, ñòîéêî ñîõðàíÿëñÿ â òå÷åíèå îäíîãî ãîäà ïî äàííûì 1-ëåòíåãî èññëåäîâàíèÿ ñ ó÷àñòèåì 199 ïàöèåíòîâ âûáîðêè ITT ñî ñòàáèëüíûì ñîñòîÿíèåì, ïîëó÷àâøèõ àìáóëàòîðíóþ ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ ñåðòèíäîëîì 24 ìã/ñóò èëè ãàëîïåðèäîëîì 10 ìã/ñóò (3). Õîòÿ ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè íå äîñòèãàëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè, ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë, ÷åðåç 12 ìåñÿöåâ ëå÷åíèÿ ñòàðòîâûé ñóììàðíûé áàëë PANSS ñíèçèëñÿ íà 5,8 ïóíêòîâ, à ó áîëüíûõ, ïðèíèìàâøèõ ãàëîïåðèäîë – íà 1,4 ïóíêòà. Âàæíî, ÷òî ïàöèåíòû, ðàíäîìèçèðîâàííûå â ãðóïïó ñåðòèíäîëà, îñòàâàëèñü êîìïëàéåíòíûìè ê òåðàïèè è íå îáíàðóæèâàëè ïðèçíàêîâ îáîñòðåíèÿ øèçîôðåíèè, òðåáîâàâøèõ ãîñïèòàëèçàöèè, â òå÷åíèå äîñòîâåðíî áîëüøåãî èíòåðâàëà âðåìåíè, ÷åì áîëüíûå, ðàíäîìèçèðîâàííûå â ãðóïïó ãàëîïåðèäîëà (p<0,05). Îñîáûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò ðåçóëüòàòû 12íåäåëüíîãî, äâîéíîãî-ñëåïîãî ñðàâíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ñåðòèíäîëà (ñðåäíÿÿ äîçà 16,4 ìã/ñóò) è àòèïè÷íîãî àíòèïñèõîòèêà ðèñïåðèäîíà (ñðåäíÿÿ äîçà 6,7 ìã/ñóò) ó 186 ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé (1, 6). Óëó÷øåíèå ñòàðòîâîãî ñóììàðíîãî áàëëà PANSS íà ìîìåíò ôèíàëüíîé îöåíêè îòìå÷àëîñü â îáåèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ãðóïïàõ ïðè îáîèõ ìåòîäàõ àíàëèçà – ïåðåíîñ ïîñëåäíåãî èçìåðåíèÿ âïåðåä (LOCF) è íàáëþäàåìûå ñëó÷àè. Ïðè ýòîì â ðåçóëüòàòå àíàëèçà íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ óñòàíîâëåíû äîñòî- Ðèñ. 1. Ñðåäíåå ñíèæåíèå ñòàðòîâûõ ñóììàðíûõ áàëëîâ øêàëû PANSS, áàëëîâ ïîçèòèâíîé è íåãàòèâíîé ïîäøêàë íà ìîìåíò ôèíàëüíîé îöåíêè ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì è ãàëîïåðèäîëîì â 8-íåäåëüíîì èññëåäîâàíèè (îáùàÿ âûáîðêà òåðàïèè, àíàëèç ìåòîäîì ïåðåíîñà ïîñëåäíåãî èçìåðåíèÿ âïåðåä). ñåðòèíäîë 8 ìã/ñóò (n =116); ñåðòèíäîë 16 ìã/ PANSS: ñóò (n=120); ñåðòèíäîë 20 ìã/ñóò (n=121); ñåðòèíäîë 24 ìã/ñóò (n=115); ãàëîïåðèäîë 10 ìã/ñóò (n=123). * – p=0,05 â ñðàâíåíèè ñ ñåðòèíäîëîì 8 ìã/ñóò. Ïðèâîäèòñÿ èç ñòàòüè À.Hale et al. (8) ñ ðàçðåøåíèÿ àâòîðîâ 88 ñåðòèíäîë, âîçìîæíî, ïðåâîñõîäèò ðèñïåðèäîí ïî ýôôåêòèâíîñòè âîçäåéñòâèÿ íà ïîçèòèâíûå ñèìïòîìû. Ðåäóêöèÿ ñòàðòîâûõ áàëëîâ ïîçèòèâíîé ïîäøêàëû PANSS îòìå÷àëàñü â îáåèõ ãðóïïàõ ïî äàííûì àíàëèçà LOCF è àíàëèçà íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ. Îäíàêî, â ñîîòâåòñòâèè ñ ðåçóëüòàòàìè àíàëèçà íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ, óñòàíîâëåíû äîñòîâåðíûå ðàçëè÷èÿ â ïîëüçó ñåðòèíäîëà (ðåäóêöèÿ íà 10,7 ïóíêòîâ â ñðàâíåíèè ñ 8,5 ïóíêòàìè; p<0,01; ðèñ. 3). Íåãàòèâíûå ñèìïòîìû. Ïî ðåçóëüòàòàì êðàòêîâðåìåííûõ èññëåäîâàíèé ñåðòèíäîë ïðåâîñõîäèò ïëàöåáî è ãàëîïåðèäîë ïî ýôôåêòèâíîñòè âîçäåéñòâèÿ íà íåãàòèâíûå ñèìïòîìû øèçîôðåíèè (òàáë. 1) (3, 8, 26, 28).  8-íåäåëüíîì èññëåäîâàíèè D.L.Zimbroff ñ ñîàâò. (28) â ãðóïïå ñåðòèíäîëà 20 ìã/ñóò ðåäóêöèÿ áàëëà íåãàòèâíîé ïîäøêàëû PANSS áûëà äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîé, ÷åì â ãðóïïå ïëàöåáî, óæå íà 4-é íåäåëå è ïðîäîëæàëà íàðàñòàòü íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà òåðàïèè.  ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà 8 ìã/ ñóò, íàïðîòèâ, òåíäåíöèÿ ê óëó÷øåíèþ áàëëîâ íåãàòèâíîé ïîäøêàëû PANSS íèâåëèðîâàëàñü ê 8-é íåäåëå ëå÷åíèÿ.  8-íåäåëüíîì èññëåäîâàíèè À.Hale ñ ñîàâò. (8) ñåðòèíäîë 16 ìã/ñóò, íî íå ãàëîïåðèäîë, îáåñïå÷èâàë áîëåå âûðàæåííîå ñíèæåíèå ñòàðòîâûõ áàëëîâ íåãàòèâíîé ïîäøêàëû PANSS â ñðàâíåíèè ñ ñóáòåðàïåâòè÷åñêîé äîçîé ñåðòèíäîëà 8 ìã/ñóò (àíàëèç LOCF), õîòÿ ðàçëè÷èÿ íå äîñòèãàëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè (ðèñ. 1).  ðåçóëüòàòå àíàëèçà íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ óñòàíîâëåíî, ÷òî ñåðòèíäîë 16 ìã/ñóò îáåñïå÷èâàåò äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå ñðåäíåå ñíèæåíèå áàëëà ïîäøêàëû íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ PANSS â ñðàâíåíèè ñ ãàëîïåðèäîëîì (ðå- Ðèñ. 2. Ñðåäíèå èçìåíåíèÿ ñóììàðíûõ áàëëîâ øêàëû PANSS ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì (ñðåäíÿÿ äîçà 16,4 ìã/ñóò) èëè ðèñïåðèäîíîì (ñðåäíÿÿ äîçà 6,7 ìã/ñóò) ïî äàííûì 12-íåäåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ (ìåòîä ïåðåíîñà ïîñëåäíåãî èçìåðåíèÿ âïåðåä è íàáëþäàåìûå ñëó÷àè) (1). LOCF – ìåòîä ïåðåíîñà ïîñëåäíåãî èçìåðåíèÿ âïåðåä; PANSS: – ñåðòèíäîë, íà– ðèñïåðèäîí, íàáëþäàåìûå ñëó÷àè. áëþäàåìûå ñëó÷àè; * – p<0,05 äëÿ ñåðòèíäîëà â ñðàâíåíèè ñ ðèñïåðèäîíîì âåðíûå ðàçëè÷èÿ ìåæäó àíòèïñèõîòèêàìè â ïîëüçó ñåðòèíäîëà (ðèñ. 2). Ïîçèòèâíûå ñèìïòîìû.  êðàòêîâðåìåííûõ èññëåäîâàíèÿõ ñåðòèíäîëà â ñðàâíåíèè ñ ãàëîïåðèäîëîì ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé òàêæå ïîêàçàíî, ÷òî ñåðòèíäîë ïðåâîñõîäèò ïëàöåáî (26, 28) è, êàê ìèíèìóì, ðàâåí ãàëîïåðèäîëó ïî ýôôåêòèâíîñòè â îòíîøåíèè ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ øèçîôðåíèè (8, 28).  12-ìåñÿ÷íîì èññëåäîâàíèè øêàëû, ñïåöèàëüíî ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ îöåíêè ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ, íå èñïîëüçîâàëèñü (8).  èññëåäîâàíèè D.L.Zimbroff ñ ñîàâò. (28) äâå íàèáîëåå âûñîêèå äîçû ñåðòèíäîëà (20 è 24 ìã/ ñóò) è ãàëîïåðèäîë (8 è 16 ìã/ñóò) áûëè çíà÷èòåëüíî è äîñòîâåðíî ýôôåêòèâíåå, ÷åì ïëàöåáî, ïî ïîêàçàòåëÿì ðåäóêöèè ïîçèòèâíûõ ñèìïòîìîâ (ïîçèòèâíàÿ ïîäøêàëà PANSS è Øêàëà BPRS). Áàëëû ïîçèòèâíîé ñóáøêàëû PANSS îñòàâàëèñü áåç èçìåíåíèé â ãðóïïå ïëàöåáî è ïîäâåðãàëèñü ìàêñèìàëüíîé ðåäóêöèè – íà 4,8–5,6 ïóíêòîâ – â ãðóïïàõ ñåðòèíäîëà 20 ìã/ñóò è ãàëîïåðèäîëà 8 ìã/ñóò (p<0,001). Íàèáîëüøàÿ ðåäóêöèÿ áàëëîâ BPRS – ñíèæåíèå íà 10 ïóíêòîâ – îòìå÷àëàñü â ãðóïïàõ ñåðòèíäîëà 20 ìã/ñóò è ãàëîïåðèäîëà 8 ìã/ñóò, òîãäà êàê â ãðóïïå ïëàöåáî áàëë BPRS óìåíüøèëñÿ ëèøü íà 0,9 ïóíêòîâ (p<0,001). Íèçêèå äîçû ñåðòèíäîëà (12 ìã/ñóò) è ãàëîïåðèäîëà (4 ìã/ñóò) áûëè ìåíåå ýôôåêòèâíûìè è ïðåâîñõîäèëè ïëàöåáî ïî ïîêàçàòåëÿì òîëüêî îäíîé èç óêàçàííûõ âûøå øêàë.  èññëåäîâàíèè À.Hale ñ ñîàâò. (7) ñòàðòîâûé áàëë ïîçèòèâíîé ïîäøêàëû PANSS ñíèæàëñÿ íà 6,9 ïóíêòîâ â ãðóïïå ñåðòèíäîëà 16 ìã/ñóò è íà 7,9 ïóíêòîâ â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà 10 ìã/ñóò (ðèñ. 1). Êàê è â ïðåäûäóùåì èññëåäîâàíèè, äîçà ñåðòèíäîëà 8 ìã/ñóò áûëà äîñòîâåðíî ìåíåå ýôôåêòèâíîé, òî åñòü ñóáòåðàïåâòè÷åñêîé. Ðåçóëüòàòû ñðàâíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ñåðòèíäîëà è ðèñïåðèäîíà (1) ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî Ðèñ. 3. Ñðåäíèå èçìåíåíèÿ ñòàðòîâûõ áàëëîâ øêàëû PANSS – ïîçèòèâíûå è íåãàòèâíûå ïîäøêàëû ïî çàâåðøåíèè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì (ñðåäíÿÿ äîçà 16,4 ìã/ñóò) è ðèñïåðèäîíîì (ñðåäíÿÿ äîçà 6,7 ìã/ñóò) â 12-íåäåëüíîì èññëåäîâàíèè (ìåòîä ïåðåíîñà ïîñëåäíåãî èçìåðåíèÿ âïåðåä è íàáëþäàåìûå ñëó÷àè) (1). LOCF – ìåòîä ïåðåíîñà ïîñëåäíåãî èçìåðåíèÿ âïåðåä; OC= íàáëþäàåìûå ñëó÷àè; PANSS: – ñåðòèíäîë; – ðèñïåðèäîí. * p<0,05: ñåðòèíäîë â ñðàâíåíèè ñ ðèñïåðèäîíîì; ** – p<0,01: ñåðòèíäîë â ñðàâíåíèè ñ ðèñïåðèäîíîì 89 Ðèñ. 4. Èçìåíåíèå ñòàðòîâûõ ïîêàçàòåëåé âðåìåíè ðåàêöèè â (a) òåñòå íà ïðîñòóþ ðåàêöèþ, (b) òåñòå íà äèñêðèìèíàöèþ ñòèìóëîâ è (c) òåñòå íà ðåàêöèþ â ñèòóàöèè âûáîðà íà ôîíå òåðàïèè ñåðòèíäîëîì (10–24 ìã/ñóò) èëè ãàëîïåðèäîëîì (5–15 ìã/ñóò) ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé â 12-íåäåëüíîì êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè (ìåòîä ïåðåíîñà ïîñëåäíåãî èçìåðåíèÿ âïåðåä) (14);** – p=0,01 â ñðàâíåíèè ñ ãàëîïåðèäîëîì; *** – p=0,001 â ñðàâíåíèè ñ ãàëîïåðèäîëîì äóêöèÿ ñòàðòîâîãî áàëëà íà 9,0 ïóíêòîâ ïðîòèâ 6,6 ïóíêòîâ ñîîòâåòñòâåííî; p=0,05) (7). Ïî äàííûì äëèòåëüíîãî ñðàâíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ñåðòèíäîëà è ãàëîïåðèäîëà èçìåíåíèÿ áàëëîâ Øêàëû SANS îòðàæàëè òåíäåíöèþ â ïîëüçó ñåðòèíäîëà (3). Íà ìîìåíò 2-ìåñÿ÷íîé îöåíêè â ðàìêàõ 12-ìåñÿ÷íîãî èññëåäîâàíèÿ ñåðòèíäîë 24 ìã/ñóò îáåñïå÷èâàë äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííóþ ðåäóêöèþ ñòàðòîâûõ áàëëîâ SANS, ÷åì ãàëîïåðèäîë 10 ìã/ñóò. Ïî çàâåðøåíèè èññëåäîâàíèÿ ñòàðòîâûé áàëë SANS óìåíüøèëñÿ íà 3,9 ïóíêòîâ â òåðàïåâòè÷åñêîé ãðóïïå ñåðòèíäîëà è ëèøü íà 0,1 ïóíêòà â òåðàïåâòè÷åñêîé ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà, õîòÿ ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè íå äîñòèãàëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè. Íà âñåõ ýòàïàõ îöåíêè â ýòîì äëèòåëüíîì èññëåäîâàíèè ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë, íàáëþäàëîñü äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé ïîäøêàë àëîãèè, àíãåäîíèè/àñîöèàëüíîñòè è âíèìàíèÿ øêàëû SANS â ñðàâíåíèè ñ ïàöèåíòàìè, ïðèíèìàâøèìè ãàëîïåðèäîë.  ñðàâíèòåëüíîì èññëåäîâàíèè ñåðòèíäîëà è ðèñïåðèäîíà (1), ñåðòèíäîë îáåñïå÷èâàë áîëåå ýôôåêòèâíóþ ðåäóêöèþ áàëëîâ ïîäøêàëû íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ PANSS. Ïðåâîñõîäñòâî ñåðòèíäîëà íàä ðèñïåðèäîíîì ïî ýòîìó ïîêàçàòåëþ áûëî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûì êàê ïðè àíàëèçå LOCF, òàê è ïðè àíàëèçå íàáëþäàåìûõ ñëó÷àåâ (ðèñ. 3). Ïî ðåçóëüòàòàì àíàëèçà LOCF ñðåäíåå ñíèæåíèå ñòàðòîâûõ áàëëîâ ïîäøêàëû íåãàòèâíûõ ñèìïòîìîâ PANSS ñîñòàâèëî 7,7 ïóíêòîâ â ãðóïïå ñåðòèíäîëà ïðîòèâ 6,4 ïóíêòîâ â ãðóïïå ðèñïåðèäîíà (p<0,05). Êîãíèòèâíûå ôóíêöèè. Âïåðâûå ïðîáíàÿ îöåíêà âëèÿíèÿ ñåðòèíäîëà íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, êîòîðûå ÷àñòî íàðóøàþòñÿ ó áîëüíûõ øèçîôðåíèåé, ïðîâîäèëàñü â ðàìêàõ êðàòêîâðåìåííîãî èññëåäîâàíèÿ ôàçû III, âûïîëíåííîãî A. Hale ñ ñîàâò. (7).  ýòîì èññëåäîâàíèè áûë ïðåäïðèíÿò àíàëèç äîâîëüíî «ïðèáëèçèòåëüíîãî» ïîêàçàòåëÿ êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé – áàëëà êîãíèòèâíîãî êîìïîíåíòà øêàëû PANSS. Ïðè òåðàïèè ñåðòèí- äîëîì 16 ìã/ñóò îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíî áîëåå âûðàæåííîå óëó÷øåíèå áàëëà êîãíèòèâíîãî êîìïîíåíòà øêàëû PANSS â ñðàâíåíèè ñ äîçîé ñåðòèíäîëà 8 ìã/ñóò (6). Ïîçäíåå îöåíêà êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé (óæå â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîé öåëè èññëåäîâàíèÿ) áûëà âûïîëíåíà â 12-íåäåëüíîì èññëåäîâàíèè, â êîòîðîì ïàöèåíòû ñ øèçîôðåíèåé ìåòîäîì ðàíäîìèçàöèè ðàñïðåäåëÿëèñü äëÿ òåðàïèè ñåðòèíäîëîì (10–24 ìã/ñóò) èëè ãàëîïåðèäîëîì (5–15 ìã/ñóò) (14).  ãðóïïå ñåðòèíäîëà âðåìÿ ðåàêöèè ïðè âûïîëíåíèè òåñòà íà ïðîñòóþ ðåàêöèþ, òåñòà íà äèñêðèìèíàöèþ ñòèìóëîâ è òåñòà íà ðåàêöèþ â ñèòóàöèè âûáîðà áûëî äîñòîâåðíî ìåíüøå, ÷åì â ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà (p<0,01; ðèñ. 4). Ïîäîáíûé áëàãîïðèÿòíûé ýôôåêò ñåðòèíäîëà â îòíîøåíèè êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿëñÿ íà 4-é íåäåëå òåðàïèè è äàëåå ñòîéêî ñîõðàíÿëñÿ âïëîòü äî îêîí÷àíèÿ èññëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû Âèñêîíñèíñêîãî òåñòà íà ñîðòèðîâêó êàðòî÷åê òàêæå ñâèäåòåëüñòâóþò îá óëó÷øåíèè èñïîëíèòåëüñêèõ ôóíêöèé ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì è, íàïðîòèâ, èõ óõóäøåíèè ïðè ëå÷åíèè ãàëîïåðèäîëîì. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó òåðàïåâòè÷åñêèìè ãðóïïàìè ïî ÷èñëó êàðòî÷åê, ÷èñëó îøèáîê è ÷èñëó çàùèòíûõ îøèáîê è ÷èñëó çàùèòíûõ ðåàêöèé äîñòèãàëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè íà 12-é íåäåëå èññëåäîâàíèÿ. Íàáëþäàòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ñåðòèíäîëà äîïîëíèòåëüíî ïîäòâåðæäåíà ðåçóëüòàòàìè äâóõ íåäàâíî âûïîëíåííûõ íàáëþäàòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ñ ó÷àñòèåì â îáùåé ñëîæíîñòè 95 áîëüíûõ ñ ïñèõîçîì. Áîëüøèíñòâó ïàöèåíòîâ ñåðòèíäîë íàçíà÷àëñÿ â êà÷åñòâå çàìåíû òèïè÷íîãî àíòèïñèõîòèêà â ñâÿçè ñ íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòüþ ïðåïàðàòà èëè âûðàæåííûìè ÝÏÑ. Ïîêàçàòåëè ýôôåêòèâíîñòè ñåðòèíäîëà, óñòàíîâëåííûå ó 42 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë 16 ìã/ñóò â òå÷åíèå 4-õ íåäåëü â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè, áûëè èäåíòè÷íû ïîêàçàòåëÿì îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ïàöèåíòû è âðà÷è ñîîáùàëè î âûñîêîì óðîâíå óäîâëåòâîðåííîñòè ðå90 çóëüòàòàìè òåðàïèè.  äðóãîì íàáëþäàòåëüíîì èññëåäîâàíèè 43 èç 53 âêëþ÷åííûõ ïàöèåíòîâ óñïåøíî çàâåðøèëè ïðåäóñìîòðåííûé ïåðèîä òåðàïèè ñåðòèíäîëîì â ñòàöèîíàðå. Îòìå÷àëîñü äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå ñðåäíèõ áàëëîâ øêàëû Îáùåé îöåíêè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ (Global Assessment of Functioning) – ñ 39,9 ïðè ñòàðòîâîé îöåíêå äî 63,0 ïðè âûïèñêå èç ñòàöèîíàðà (43 ïàöèåíòà). Òàêæå çàðåãèñòðèðîâàíî ñíèæåíèå áàëëà òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ïî Øêàëå CGI – ñ 3,8 â íà÷àëå ëå÷åíèÿ äî 1,7 ïðè âûïèñêå èç ñòàöèîíàðà. ÷èé îò ãðóïïû ïëàöåáî (îò –0,4 äî –0,6) è îòðàæàëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå ïðåâîñõîäñòâî ñåðòèíäîëà íàä ãàëîïåðèäîëîì (îò +0,5 äî +1,3; p≤0,05) (òàáë. 1) (4, 6). Ñõîäíûå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû ïðè èñïîëüçîâàíèè Øêàëû BAS. Îäíàêî ñëåäóåò îòìåòèòü îäíî èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì áàëëû Øêàëû AIMS â ãðóïïå ñåðòèíäîëà 8–20 ìã/ñóò áûëè äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì â ãðóïïå ïëàöåáî (îò –0,7 äî –1,1 ïðîòèâ +0,2; p≤0,05).  ñðàâíèòåëüíîì èññëåäîâàíèè ñåðòèíäîëà è ðèñïåðèäîíà (1) ÷àñòîòà ñâÿçàííûõ ñ ÝÏÑ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé â ãðóïïå ñåðòèíäîëà áûëà íèæå, ÷åì â ãðóïïå ðèñïåðèäîíà (19% ïðîòèâ 28% ñîîòâåòñòâåííî), îäíàêî ðàçëè÷èÿ íå äîñòèãàëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè. Ïðèìåíåíèå îáîèõ àíòèïñèõîòèêîâ (ñåðòèíäîëà è ðèñïåðèäîíà) ñîïðîâîæäàëîñü óëó÷øåíèåì ïîêàçàòåëåé øêàë SAS, BAS è AIMS äëÿ îöåíêè äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé áåç ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé ìåæäó òåðàïåâòè÷åñêèìè ãðóïïàìè.  êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ íå îáíàðóæåíî ïðèçíàêîâ çàâèñèìîñòè îò äîçû ïîêàçàòåëåé ñâÿçàííûõ ñ ÝÏÑ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé è íàçíà÷åíèÿ êîððåêòîðîâ ÝÏÑ ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì (26, 28), òîãäà êàê ðèñïåðèäîí è îëàíçàïèí õàðàêòåðèçóþòñÿ äîçîçàâèñèìûìè óðîâíÿìè ýòèõ ïîêàçàòåëåé (8). Áîëåå 1000 ïàöèåíòîâ, ó÷àñòâîâàâøèõ â ðàíäîìèçèðîâàííûõ, äâîéíûõ-ñëåïûõ èññëåäîâàíèÿõ ñåðòèíäîëà, ïðîäîëæèëè ïðèåì ñåðòèíäîëà â ðàìêàõ äâóõ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé îòêðûòîé òåðàïèè (8, 15). Ïðèìåðíî 20% èç íèõ ïðîäîëæàëè íåïðåðûâíûé ïðèåì ñåðòèíäîëà áîëåå 1 ãîäà. Ìåäèêàìåíòû äëÿ êîððåêöèè ÝÏÑ íàçíà÷àëèñü ëèøü 10–12% áîëüíûì, ïðîäîëæàâøèì òåðàïèþ ñåðòèíäîëîì äî 2-õ ëåò, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò óðîâíþ, ðàíåå óñòàíîâëåííîìó äëÿ ïëàöåáî.  ýòèõ äâóõ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ íå áûëî çàôèêñèðîâàíî íè îäíîãî ñëó÷àÿ ðåãèñòðàöèè ÝÏÑ â êà÷åñòâå íåæåëàòåëüíîãî ÿâëåíèÿ, à óðîâíè íåêîìïëàéåíòíîñòè, êîòîðàÿ îáû÷íî òåñíî ñâÿçàíà ñ ÝÏÑ, áûëè äîñòàòî÷íî íèçêèìè (5,5–8,2%). Íà îñíîâàíèè ñîïîñòàâèìûõ ñ ïëàöåáî óðîâíåé îñòðûõ ÝÏÑ ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íèçêóþ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïîçäíåé äèñêèíåçèè. Ýòî áûëî ïîäòâåðæäåíî íèçêèìè óðîâíÿìè îòñòàâëåííîé äèñêèíåçèè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ (8). Áîëåå òîãî, â ñîîòâåòñòâèè ñ íåäàâíî îïóáëèêîâàííûìè äàííûìè íàáëþäåíèÿ 4-õ ïàöèåíòîâ ñ ïîçäíèìè äâèãàòåëüíûìè ýôôåêòàìè, òàêèìè êàê îòñòàâëåííàÿ äèñêèíåçèÿ, äèñòîíèÿ è àêàòèçèÿ íà ôîíå òåðàïèè òèïè÷íûìè àíòèïñèõîòèêàìè, çàìåíà íà ñåðòèíäîë ñîïðîâîæäàëàñü óìåíüøåíèåì ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ðåäóêöèåé íåæåëàòåëüíûõ ìîòîðíûõ ýôôåêòîâ ó 3-õ áîëüíûõ. Ñòîëü áëàãîïðèÿòíûå ðåçóëüòàòû îïðåäåëÿþò öåëåñîîáðàçíîñòü äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé íà áîëüøèõ âûáîðêàõ áîëüíûõ øèçîôðåíèåé ñ îòñòàâëåííû- Áåçîïàñíîñòü ñåðòèíäîëà Ýêñòðàïèðàìèäíûå ñèìïòîìû.  öåëîì â îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ (òàáë. 1) ïîêàçàòåëè ÷àñòîòû ÝÏÑ è íàçíà÷åíèÿ ìåäèêàìåíòîâ äëÿ êîððåêöèè ÝÏÑ íå ïðåâûøàëè ïîêàçàòåëè ó áîëüíûõ, ïðèíèìàâøèõ ïëàöåáî, è áûëè äîñòîâåðíî íèæå â ñðàâíåíèè ñ ïàöèåíòàìè, ïîëó÷àâøèìè ãàëîïåðèäîë (p≤0,05).  8-íåäåëüíîì èññëåäîâàíèè D.L.Zimbroff ñ ñîàâò. (28) ÷àñòîòà ñâÿçàííûõ ñ ÝÏÑ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ âûñîêóþ äîçó ñåðòèíäîëà 24 ìã/ñóò (23,6%), íå îòëè÷àëàñü îò àíàëîãè÷íîãî ïîêàçàòåëÿ â ãðóïïå ïëàöåáî (27,4%) è áûëà äîñòîâåðíî íèæå â ñðàâíåíèè ñ ãðóïïîé ãàëîïåðèäîëà 4–16 ìã/ñóò (43,7–55,7%; p≤0,05).  12ìåñÿ÷íîì èññëåäîâàíèè â òåðàïåâòè÷åñêîé ãðóïïå ãàëîïåðèäîëà 10 ìã/ñóò äîëÿ ïàöèåíòîâ ñî ñâÿçàííûìè ñ ÝÏÑ íåæåëàòåëüíûìè ÿâëåíèÿìè áûëà íà 17% áîëüøå, ÷åì â òåðàïåâòè÷åñêîé ãðóïïå ñåðòèíäîëà 24 ìã/ñóò (p≤0,05; ðèñ. 5). Ïî äàííûì êðàòêîâðåìåííûõ èññëåäîâàíèé àáñîëþòíûå èçìåíåíèÿ ñòàðòîâûõ áàëëîâ ïàðêèíñîíîïîäîáíûõ ñèìïòîìîâ ïî Øêàëå SAS â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë (îò 0,0 äî –1,0) íå èìåëè ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûõ îòëè- Ðèñ. 5. Ñâÿçàííûå ñ ýêñòðàïèðàìèäíûìè ñèìïòîìàìè íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ è íàçíà÷åíèå êîððåêòîðîâ ýêñòðàïèðàìèäíûõ ñèìïòîìîâ â õîäå òåðàïèè ñåðòèíäîëîì è ãàëîïåðèäîëîì â 12-ìåñÿ÷íîì èññëåäîâàíèè. ÝÏÑ: – ñåðòèíäîë 24 ìã/ñóò (n=141); – ãàëîïåðèäîë 10 ìã/ñóò (n=141). * – p≤0,05 â ñðàâíåíèè ñ ãàëîïåðèäîëîì. Ïðèâîäèòñÿ èç ñòàòüè D.G.Daniel et al. (3) ñ ðàçðåøåíèÿ àâòîðîâ 91 ìè äâèãàòåëüíûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè àíòèïñèõîòèêîâ. íè÷åñêè çíà÷èìûõ (8, 21, 26). Äàæå â âûñîêèõ äîçàõ ñåðòèíäîë íå âûçûâàåò ñåäàöèè è, âñëåäñòâèå ñëàáîãî àôôèíèòåòà ê ìóñêàðèíîâûì ðåöåïòîðàì, ñâÿçàííûõ ñ àíòèõîëèíåðãè÷åñêèìè ýôôåêòàìè íàðóøåíèé êîãíèòèâíûõ ôóíêöèé (8). Óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà QTñ ðàçíîé äëèòåëüíîñòè íàáëþäàåòñÿ ïðè òåðàïèè ðàçëè÷íûìè òèïè÷íûìè è àòèïè÷íûìè àíòèïñèõîòèêàìè íà ôîíå ñòàáèëüíûõ ïëàçìåííûõ êîíöåíòðàöèé ýòèõ ïðåïàðàòîâ ïðè èõ íàçíà÷åíèè â êëèíè÷åñêè ýôôåêòèâíûõ äîçàõ (5).  îäíîì èç èññëåäîâàíèé (9) ïîêàçàíî, ÷òî óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà QTc äîñòèãàåò 30 ìñåê ïðè òåðàïèè òèîðèäàçèíîì, 16 ìñåê – çèïðàçèäîíîì, 7 ìñåê – ãàëîïåðèäîëîì, 6 ìñåê – êâåòèàïèíîì, 4 ìñåê – ðèñïåðèäîíîì è 2 ìñåê – îëàíçàïèíîì. Ïî äàííûì êðàòêîâðåìåííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñåðòèíäîë â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ ðåäêî (0,02%) âûçûâàåò óäëèíåíèå èíòåðâàëà QTc äî ≥500 ìñåê, ïðè÷åì íè â îäíîì èç ýòèõ ñëó÷àåâ íå íàáëþäàëîñü ðàçâèòèÿ torsades de pointes (3, 8, 28). Ñâÿçàííîå ñ ñåðòèíäîëîì óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà QTc çàâèñèò îò äîçû.  êðàòêîâðåìåííûõ è äëèòåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ óäëèíåíèå èíòåðâàëà QTc äî ≥500 ìñåê íå îòìå÷àëîñü íè ó îäíîãî áîëüíîãî, ïðèíèìàâøåãî ãàëîïåðèäîë 10 ìã/ñóò, è ó 5–8% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë â äîçå 24 ìã/ñóò, íî áåç ïðèçíàêîâ ðàçâèòèÿ torsade de pointes (3, 8). Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðèìåíåíèå ñåðòèíäîëà íå ñîïðÿæåíî ñ ðèñêîì ðàçâèòèÿ óãðîæàþùèõ æèçíè àðèòìèé â ñâÿçè ñ óâåëè÷åíèåì èíòåðâàëà QTc. Ïî-âèäèìîìó, äëÿ ðàçâèòèÿ òàêèõ ñåðüåçíûõ æåëóäî÷êîâûõ àðèòìèé, êàê torsade de pointes, òðåáóåòñÿ ñî÷åòàíèå óâåëè÷åíèÿ èíòåðâàëà QTc ñ îïðåäåëåííûìè äîïîëíèòåëüíûìè ôàêòîðàìè, êîòîðûå íå ñâÿçàíû ñ ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ ñåðäîëåêòà (4, 10). Äðóãèå íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ ×àñòûå íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ. Áàçà äàííûõ ïî áåçîïàñíîñòè ñîäåðæèò èíôîðìàöèþ î ïðèìåðíî 2500 ïàöèåíòàõ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë â ðàìêàõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé (òàáë. 2) (9). Êàê è ñëåäîâàëî îæèäàòü, ðåçóëüòàòû îöåíêè áåçîïàñíîñòè â îòäåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ (1, 3, 8, 26, 28) è íàáëþäàòåëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ ñîïîñòàâèìû ñ ïîêàçàòåëÿìè, ïîëó÷åííûìè ïðè àíàëèçå îáùåé áàçû äàííûõ ïî áåçîïàñíîñòè.  ðåçóëüòàòå àíàëèçà îáùåé áàçû äàííûõ óñòàíîâëåíî, ÷òî ó 89% áîëüíûõ ðåãèñòðèðîâàëîñü ìèíèìóì îäíî ñâÿçàííîå ñ òåðàïèåé íåæåëàòåëüíîå ÿâëåíèå, ÷àùå âñåãî – ãîëîâíàÿ áîëü (33,8% áîëüíûõ), èíñîìíèÿ (31,3%), ðèíèò (òî åñòü çàëîæåííîñòü íîñà; 28,5%) è íàðóøåíèå ýÿêóëÿöèè (ó ìóæ÷èí; 21,8%). Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ ÷àñòîòó îòäåëüíûõ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé, ïðåæäåâðåìåííàÿ îòìåíà òåðàïèè ñåðòèíäîëîì òðåáîâàëàñü ëèøü â åäèíè÷íûõ ñëó÷àÿõ (<0,4%). Îäíàêî 3,2% ïàöèåíòîâ ìóæñêîãî ïîëà ïðåæäåâðåìåííî ïðåêðàòèëè ïðèåì ñåðòèíäîëà èç-çà íàðóøåíèé ýÿêóëÿöèè (ñíèæåííûé îáúåì ýÿêóëÿòà). Ñðàâíèòåëüíî âûñîêàÿ ÷àñòîòà ñíèæåíèÿ îáúåìà ýÿêóëÿòà ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì ñâÿçàíà ñ àíòàãîíèçìîì ïðåïàðàòà â îòíîøåíèè α1-àäðåíîðåöåïòîðîâ è, âåðîÿòíî, ñ àíòàãîíèçìîì â îòíîøåíèè 5-ãèäðîêñèòðèïòàìèí2 ðåöåïòîðîâ. Íî â îòëè÷èå îò òèîðèäàçèíà è õëîðïðîìàçèíà, òàêæå îáëàäàþùèõ àíòàãîíèñòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè â îòíîøåíèè α1-àäðåíîðåöåïòîðîâ, ñåðòèíäîë íå âûçûâàåò ðåòðîãðàäíîé ýÿêóëÿöèè. Ïðîèçâîäèòåëè ñåðòèíäîëà ðåêîìåíäóþò íà÷èíàòü òåðàïèþ ñ äîçû 4 ìã/ñóò, à çàòåì ïîñòåïåííî ïîâûøàòü äîçó ïî 4 ìã êàæäûå 4–5 äíåé äî äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîé òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû â ðåêîìåíäóåìîì èíòåðâàëå òåðàïåâòè÷åñêèõ äîç 12–20 ìã/ñóò. Ïðè áîëåå áûñòðîì íàðàùèâàíèè äîçû âîçðàñòàåò ðèñê îðòîñòàòè÷åñêîé ãèïîòåíçèè, ñâÿçàííîé ñ α1-àäðåíåðãè÷åñêîé áëîêàäîé. Ìåíåå ÷àñòûå íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ. Ñåðòèíäîë ìîæåò âûçûâàòü íåêîòîðóþ ïðèáàâêó â âåñå, îäíàêî óâåëè÷åíèå âåñà êâàëèôèöèðóåòñÿ êàê êëèíè÷åñêè çíà÷èìîå ëèøü ó åäèíè÷íûõ ïàöèåíòîâ (2–3%), ñðåäíÿÿ ñóììàðíàÿ ïðèáàâêà â âåñå îáû÷íî íåáîëüøàÿ (ïðèìåðíî 2–4,5 êã) (7, 8, 26, 28). Ñâÿçàííàÿ ñ ñåðòèíäîëîì ïðèáàâêà â âåñå îáíàðóæèâàåò ñëàáóþ òåíäåíöèþ ê ïðåîáëàäàíèþ â ïåðâûå íåäåëè òåðàïèè è îáû÷íî âûðàæåíà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì óâåëè÷åíèå âåñà ïðè òåðàïèè äðóãèìè àòèïè÷íûìè àíòèïñèõîòèêàìè, òàêèìè êàê êëîçàïèí è îëàíçàïèí (8).  íåêîòîðûõ êðàòêîâðåìåííûõ èññëåäîâàíèÿõ íà ôîíå òåðàïèè ñåðòèíäîëîì îòìå÷àëîñü ìàëîå ïîâûøåíèå ïëàçìåííûõ êîíöåíòðàöèé ïðîëàêòèíà, õîëåñòåðèíà, òðèãëèöåðèäîâ è ãëþêîçû, îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòè èçìåíåíèÿ íå äîñòèãàëè óðîâíÿ êëè- Òàáëèöà 2 Связанные с терапией нежелательные явления (СТНЯ), выявленные у >10% пациентов, получавших сертиндол: база данных по безопасности – 2454 пациента, получавших сертиндол в клинических исследованиях (21) ÑÒÍß (òåðìèí COSTART) ×àñòîòà ×àñòîòà îòìåíû (% ïàöèåíòîâ) òåðàïèè (% ïàöèåíòîâ) Ãîëîâíàÿ áîëü 33,8 0,2 Èíñîìíèÿ 31,3 0,2 Ðèíèò (çàëîæåííîñòü íîñà) 28,5 0,1 Íàðóøåíèå ýÿêóëÿöèè (ó ìóæ÷èí) 21,8 3,2 Ñîíëèâîñòü 18,1 0,4 Èíôåêöèÿ 16,8 0,1 Ãîëîâîêðóæåíèå 14,8 0,3 Àñòåíèÿ 14,6 0,3 Äèñïåïñèÿ 13,7 0,1 Çàïîð 13,2 0,1 Ìèàëãèÿ 12,0 0,0 Ñóõîñòü âî ðòó 11,9 0,1 Òîøíîòà 11,0 0,1 Äåïðåññèÿ 10,5 0,4 Ïðèìå÷àíèÿ: COSTART – êîäèðóþùèå ñèìâîëû äëÿ ñèíîíèìîâ òåðìèíîëîãè÷åñêèõ îáîçíà÷åíèé íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé. 92 Óðîâíè ñìåðòíîñòè Ïî ëþáûì ïðè÷èíàì.  ðåçóëüòàòå ìàñøòàáíîãî àíàëèçà äàííûõ ïîñòìàðêåòèíãîâûõ èññëåäîâàíèé, âûïîëíåííîãî íà ìàòåðèàëå áîëåå 10 000 ïàöèåíòîâ, ïîêàçàíî, ÷òî ïðèìåíåíèå ñåðòèíäîëà â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ñìåðòíîñòè (18, 19, 25).  ðàìêàõ áîëüøîãî Åâðîïåéñêîãî èññëåäîâàíèÿ áåçîïàñíîñòè è ïðèìåíåíèÿ (ESES; European Safety and Exposure Survey) ïðîâîäèëàñü ðåòðîñïåêòèâíàÿ îöåíêà 8 608 áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òåðàïèþ ñåðòèíäîëîì â ñòðàíàõ Åâðîïû â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè. Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ ESES, îïóáëèêîâàííûì J.Peuskens ñ ñîàâò. (19) óðîâåíü ñìåðòíîñòè ïî ëþáûì ïðè÷èíàì ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì ñîñòàâèë 0,92 íà 100 ïàöèåíòîâ-ëåò ïðèåìà (ÏËÏ) – ýòîò ïîêàçàòåëü çíà÷èòåëüíî íèæå ïîêàçàòåëåé, ïîëó÷åííûõ â ïðåäûäóùèõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ, íà îñíîâàíèè êîòîðûõ ïðîâîäèëàñü ðåãèñòðàöèÿ ïðåïàðàòà (1,52 íà 100 ÏËÏ). Êðèâûå ôóíêöèè øàíñîâ äëÿ âñåõ ñëó÷àåâ ñìåðòè â òå÷åíèå 1 ãîäà ïðèåìà ñåðòèíäîëà îòðàæàþò ñòàáèëüíûé óðîâåíü ñìåðòíîñòè çà ðàññìàòðèâàåìûé ïåðèîä. Åäèíñòâåííûì äîñòîâåðíûì ôàêòîðîì ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ñìåðòíîñòè áûë âîçðàñò ïàöèåíòîâ (p<0,01). Ïî äàííûì îöåíêè êîãîðòû èç 2 019 áåëüãèéñêèõ è ãîëëàíäñêèõ ïàöèåíòîâ èç âûáîðêè ESES ñêîððåêòèðîâàííûé ïîêàçàòåëü ñìåðòíîñòè ïî ëþáûì ïðè÷èíàì âî âðåìÿ òåðàïèè ñåðòèíäîëîì (970 ÏËÏ) áûë íà 69% íèæå â ñðàâíåíèè ñ ïåðèîäîì ïîñëå îòìåíû ýòîãî ïðåïàðàòà (1546,8 ÏËÏ). Ïî ðåçóëüòàòàì ðåòðîñïåêòèâíîé îöåíêè â ðàìêàõ ïðîãðàììû íåçàâèñèìîãî ìîíèòîðèíãà âðà÷åáíûõ íàçíà÷åíèé â Âåëèêîáðèòàíèè ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì íàçíà÷àëñÿ ñåðòèíäîë, óðîâåíü ñìåðòíîñòè áûë òàêèì æå, êàê ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì íàçíà÷àëñÿ ðèñïåðèäîí èëè îëàíçàïèí (2, 27). Ýòè äàííûå ñîãëàñóþòñÿ ñ ïîêàçàòåëÿìè ñìåðòíîñòè, ïîëó÷åííûìè ïðè àíàëèçå îáúåäèíåííîé áàçû äàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé – óðîâåíü ñìåðòíîñòè ïî ëþáûì ïðè÷èíàì áûë íàèìåíüøèì ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë (ðèñ. 6) (13). Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ïàòîëîãèÿ. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïîñòìàðêåòèíãîâûõ äàííûõ òàêæå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ïðèìåíåíèå ñåðòèíäîëà â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè ñîïðÿæåíî ñ íèçêèì ðèñêîì ñìåðòíîñòè â ñâÿçè ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé (18, 19, 25). J.Peuskens ñ ñîàâò. (19) ñîîáùàþò, ÷òî â èõ ìàñøòàáíîì èññëåäîâàíèè ïîêàçàòåëü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòíîñòè ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë â óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè â ñòðàíàõ Åâðîïû, ñîñòàâèë 0,35 íà 100 ÏËÏ. Ïî äàííûì ðåòðîñïåêòèâíîé îöåíêè êîãîðòû èç 2019 áåëüãèéñêèõ è ãîëëàíäñêèõ ïàöèåíòîâ èç âûáîðêè ESES ñêîððåêòèðîâàííûé îòíîñèòåëüíûé ðèñê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòíîñòè âî âðåìÿ òåðà- Ðèñ. 6. Óðîâíè ñìåðòíîñòè ïî ëþáûì ïðè÷èíàì íà 100 ïàöèåíòîâ-ëåò ïðèåìà ïî ðåçóëüòàòàì îáúåäèíåííûõ áàç äàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ñåðòèíäîëà, îëàíçàïèíà è ðèñïåðèäîíà, ïðåäñòàâëåííûõ â àäìèíèñòðàòèâíûå îðãàíû (ñðåäíåå è 95% äîâåðèòåëüíûé èíòåðâàë). ÏËÏ – ïàöèåíòîâ-ëåò ïðèìåíåíèÿ. Ïðèâîäèòñÿ èç ñòàòüè S.Kasper et al. (13) ñ ðàçðåøåíèÿ àâòîðîâ ïèè ñåðòèíäîëîì áûë íà 30% íèæå, ÷åì â ïåðèîäå ïîñëå îòìåíû ýòîãî ïðåïàðàòà (24). Ñóèöèä. Ñàìîóáèéñòâî ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí ñìåðòè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé: ïîêàçàòåëè ñìåðòíîñòè âñëåäñòâèå ñóèöèäà â ýòîé ïîïóëÿöèè äîñòèãàþò 9–13% (17). Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî äëÿ ýôôåêòèâíîé ïðîôèëàêòèêè ñóèöèäà ó ïàöèåíòîâ ñ øèçîôðåíèåé òðåáóåòñÿ óëó÷øåíèå ïî âñåì àñïåêòàì ôóíêöèîíèðîâàíèÿ, êîòîðîå çàâèñèò îò ðåäóêöèè ïñèõîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, êîãíèòèâíûõ íàðóøåíèé è äåïðåññèâíûõ ðàññòðîéñòâ, à òàêæå óëó÷øåíèÿ òðóäîâîé è ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè (17). Àòèïè÷íûå àíòèïñèõîòèêè ðàçëè÷àþòñÿ ïî ýôôåêòèâíîñòè ñíèæåíèÿ ñóèöèäàëüíîãî ðèñêà (16). Íàðÿäó ñ íèçêèì óðîâíåì ñìåðòíîñòè ïî ëþáûì ïðè÷èíàì J.Peuskens ñ ñîàâò. (19) ñîîáùàþò î íèçêèõ ïîêàçàòåëÿõ ñàìîóáèéñòâà ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì â åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè – 0,21 íà 100 ÏËÏ. Ýòè çíà÷åíèÿ äàæå íèæå, ÷åì ïîêàçàòåëè ñàìîóáèéñòâà ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ñåðòèíäîë â ðàìêàõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé – 0,37 íà 100 ÏËÏ. Áîëåå òîãî, ïî äàííûì ðåòðîñïåêòèâíîé îöåíêè êîãîðòû áåëüãèéñêèõ è ãîëëàíäñêèõ ïàöèåíòîâ èç âûáîðêè ESES ñêîððåêòèðîâàííûé îòíîñèòåëüíûé ðèñê ñàìîóáèéñòâà âî âðåìÿ òåðàïèè ñåðòèíäîëîì áûë íà 87% íèæå, ÷åì â ïåðèîäå ïîñëå îòìåíû ýòîãî ïðåïàðàòà (25). Óñòàíîâëåííûé â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ óðîâåíü ñìåðòíîñòè âñëåäñòâèå ñàìîóáèéñòâà ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì 0,37 íà 100 ÏËÏ îêàçàëñÿ íèæå, ÷åì óðîâíè ñìåðòíîñòè âñëåäñòâèå ñàìîóáèéñòâà ïðè òåðàïèè îëàíçàïèíîì (0,89 íà 100 ÏËÏ) è ðèñïåðèäîíîì (1,17 íà 100 ÏËÏ) (21). Îáñóæäåíèå è çàêëþ÷åíèå  êîíòðîëèðóåìûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî, ÷òî ñåðòèíäîë ýôôåêòèâíî âîçäåéñòâóåò 93 íà ïîçèòèâíûå è íåãàòèâíûå ñèìïòîìû øèçîôðåíèè, íå âûçûâàÿ ïðè ýòîì òÿãîñòíûõ äëÿ ïàöèåíòîâ ÝÏÑ, êîòîðûå õàðàêòåðíû äëÿ òèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ. Ñåðòèíäîë íå âûçûâàåò ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà è íå íàðóøàåò êîãíèòèâíûå ôóíêöèè, à íàïðîòèâ, óëó÷øàåò êîãíèòèâíûå ñïîñîáíîñòè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé. Áëàãîäàðÿ ýòèì ñâîéñòâàì ñåðòèíäîë ñïîñîáåí ïîìî÷ü ïàöèåíòàì âåñòè íîðìàëüíûé îáðàç æèçíè. Ñåðòèíäîë âûçûâàåò íåêîòîðîå óâåëè÷åíèå âåñà, îäíàêî ïðèáàâêà â âåñå ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì âûðàæåíà ìåíüøå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè äðóãèõ àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ.  öåëîì ñåðòèíäîë îáëàäàåò áëàãîïðèÿòíûì êëèíè÷åñêèì ïðîôèëåì, êîòîðûé îïðåäåëÿåò âûñîêóþ âåðîÿòíîñòü óäîâëåòâîðèòåëüíîãî óðîâíÿ êîìïëàéåíòíîñòè ïàöèåíòîâ ïðè òåðàïèè ýòèì ïðåïàðàòîì è, ñëåäîâàòåëüíî, ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû îáîñòðåíèé, ïîâòîðíûõ ãîñïèòàëèçàöèé è ñàìîóáèéñòâ, à òàêæå óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé. Íà ðàííèõ ýòàïàõ êëèíè÷åñêîé ðàçðàáîòêè ñåðòèíäîëà áûëè ïîëó÷åíû äàííûå î òîì, ÷òî ïðåïàðàò âûçûâàåò óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà QTc, â ñâÿçè ñ ÷åì â îôèöèàëüíûå èíñòðóêöèè ïî ïðèìåíåíèþ ñåðòèíäîëà âêëþ÷åíû ñîîòâåòñòâóþùèå ïðåäîñòå- ðåæåíèÿ, ïðîòèâîïîêàçàíèÿ è ïðîöåäóðû íàáëþäåíèÿ çà ïàöèåíòîì. Íà ñåãîäíÿ áëàãîäàðÿ áîëüøîìó îáúåìó ïîñòìàðêåòèíãîâûõ äàííûõ î÷åâèäíî, ÷òî óâåëè÷åíèå èíòåðâàëà QTc ïðè òåðàïèè ñåðòèíäîëîì íå ñâÿçàíî ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ñìåðòíîñòè. Ïðèìåíåíèå ñåðòèíäîëà ñîïðÿæåíî ñ òàêèì æå èëè äàæå áîëåå íèçêèì óðîâíåì ñìåðòíîñòè â ñðàâíåíèè ñ äðóãèìè àòèïè÷íûìè àíòèïñèõîòèêàìè. Èíòåðâàë QTc ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ ïðè òåðàïèè ìíîãèìè àíòèïñèõîòèêàìè, ïîýòîìó ðåêîìåíäóåòñÿ ñîáëþäàòü îñîáóþ îñòîðîæíîñòü ïðè íàçíà÷åíèè àíòèïñèõîòèêîâ áîëüíûì ñ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé. Òàêèì îáðàçîì, ñåðòèíäîë – áåçîïàñíûé àíòèïñèõîòèê ñ øèðîêèì ñïåêòðîì êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòüþ, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ öåííûì äîïîëíåíèåì ê àðñåíàëó ïñèõîòðîïíûõ ñðåäñòâ êëàññà àòèïè÷íûõ àíòèïñèõîòèêîâ.  åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè âðà÷è è ïàöèåíòû âûðàæàþò ãëóáîêîå óäîâëåòâîðåíèå ðåçóëüòàòàìè ëå÷åíèÿ ñåðòèíäîëîì. Ñåðòèíäîë çàñëóæèâàåò äàëüíåéøåé ðàçðàáîòêè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî åìó ìåñòà â ïðîãðàììàõ òåðàïèè áîëüíûõ øèçîôðåíèåé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Poster presented at ECNP, Prague, 20–24 September, 2003. 15. Lundbeck. data on file. 16. Meltzer H.Y., Alphs L., Green A.I. et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT) // Arch. Gen. Psychiatry. – 2003. – Vol. 60. – P. 82–91. 17. Meltzer H.Y., Baldessarini R.J. Reducing the risk for suicide in schizophrenia and affective disorders // J. Clin. Psychiatry. – 2003. – Vol. 64. – P. 1122–1129. 18. Moore N. Higher cardiovascular mortality with sertindole in ADROIT: a signal not confirmed // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. – 2002. – Vol. 6, Suppl. 1. – P. S3–S9. 19. Peuskens J., Moore N., Azorin J. et al. Sertindole European Safety and Exposure Survey: a retrospective study of 8,608 patients in Europe. Poster presented at ICPE, Edinburgh, 18–21 August, 2002. 20. Sanchez C., Arnt J., Dragsted N. Neurochemical and in vivo pharmacological profile of sertindole, a limbic-selective neuroleptic compound // Drug Dev. Res. – 1992. – Vol. 22. – P. 239–250. 21. Serdolect® (sertindole) monograph. Available at URL http:// www.serdolect.com Accessed 13 November 2003. 22. Skarsfeldt T. Electrophysiological profile of the new atypical neuroleptic, sertindole, on midbrain dopamine neurones in rats: acute and repeated treatment // Synapse. – 1992. – Vol. 10. – P. 25–33. 23. Steinert T., Hauger B., Eckhardt J. et al. Clinical observations of sertindole in 53 consecutive cases // Psycopharmakotherapie. – 2003. – Vol. 10. – P. 62–65. 24. Sturkenboom M.C.J.M., Picelli G., Moore N. Mortality during use of sertindole and other antipsychotics in the Netherlands and Belgium // Pharmacoepidemiol. Drug Safety. – 2001. – Vol. 10, Suppl. 1. – P. S116. 25. Toumi M., Anquier P., Francois C. The safety and tolerability of sertindole in a patient name use programme. Poster presented at ICPE, Edinburgh, 18–21 August, 2002. 26. van Kammen D.P., McEvoy J.P., Targum S.D. et al. A randomized, controlled, dose-ranging trial of sertindole in patients with schizophrenia // Psychopharmacology (Berl). – 1996. – Vol. 124. – P. 168–175. 27. Wilton L.V., El H., Pickering R.M. et al. Comparative study of mortality rates and cardiac dysrhythmias in post-marketing surveillance studies of sertindole and two other atypical antipsychotic drugs, risperidone and olanzapine // J. Psychopharmacol. (Oxf.). – 2001. – Vol. 15. – P. 120–126. 28. Zimbroff D.L., Kane J.M., Tamminga C.A. et al. Controlled, doseresponse study of sertindole and haloperidol in the treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. – 1997. – Vol. 154. – P. 782–791. 1. Azorin J.-M., Toumi M., Sloth-Nielsen M. Sertindole is well tolerated and demonstrates efficacy advantages over risperidone in the treatment of moderate to severe schizophrenia. Poster presented at ECNP, Barcelona, 5–9 October, 2002. 2. Branford D., Thompson B., Muldoon C. Mortality in three comparative cohorts of patients who received sertindole, risperidone, and olanzapine: a hospital-based retrospective study. Poster presented at ICPE, Edinburgh, 18–21 August, 2002. 3. Daniel D.G., Wozniak P.J., Mack R.J. et al. Long-term efficacy and safety comparison of sertindole and haloperidol in the treatment of schizophrenia // Psychopharmacol. Bull. – 1998. – Vol. 34. – P. 61–69. 4. Eckardt L., Breithardt G., Haverkamp W. Electrophysiologic characterisation of the antipsychotic drug sertindole in a rabbit heart model of torsade de points: low torsadogenic potential despite QT prolongation // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 2002. – Vol. 300. – P. 64–71. 5. Glassman A.H., Bigger J.T.Jr. Antipsychotic drugs: prolonged QTc interval, torsade de pointes, and sudden death // Am. J. Psychiatry. – 2001. – Vol. 158. – P. 1774–1782. 6. Hale A. Sertindole: a clinical efficacy profile // Psychiatry Clin. Pract. – 2002. – Vol. 6, Suppl. 1. – P. S21–S26. 7. Hale A., Azorin J.-M., Kasper S. et al. Sertindole improves both the positive and negative symptoms of schizophrenia: results of a phase III trial // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. – 2000. – Vol. 4. – P. 55–62. 8. Hale A.S. A review of the safety and tolerability of sertindole // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1998. – Vol. 13, Suppl. 3. – P. S65–S70. 9. Harrigan E.P., Miceli J.J., Anziano R. et al. A randomized evaluation of the effects of six antipsychotic agents on QTc, in the absence and presence of metabolic inhibition // J. Clin. Psychopharmacol. – 2004. – Vol. 24. – P. 62–69. 10. Haverkamp W., Eckhardt L., Matz J. et al. Sertindole: cardiac electrophysiological profile // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. – 2002. – Vol. 6, Suppl. 1. – P. S11–S20. 11. Hyttel J., Neilsen J.B., Nowak G. The acute effect of sertindole on brain 5-HT2, D2 and alpha one receptors // J. Neural Transm. – 1992. – Vol. 89. – P. 61–69. 12. Kasper S. How much do novel antipsychotics benefit the patients? // Int. Clin. Psychopharmacol. – 1998. – Vol. 13, Suppl. 3. – P. S71–S77. 13. Kasper S., Quiner S., Pezawas L. A review of the benefit-risk profile of sertindole // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. – 1998. – Vol. 2, Suppl. 2. – P. S59–S64. 14. Lis S., Krieger S., Gallhofer B. et al. Sertindole is superior to haloperidol in cognitive performance in patients with schizophrenia: a comparative study. 94 ÓÄÊ 616.85:616.892–02:616.1/.4–07 ÄÈÍÀÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÑÎÎÒÍÎØÅÍÈß ÍÅÂÐÎÇÎÂ È ÏÑÈÕÎÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒ (×àñòü 2) Ë. Ï. Âåëèêàíîâà Àñòðàõàíü È íåâðîçû, è ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà èìåþò ïñèõîãåííóþ ïðèðîäó (7, 9, 15, 26, 34, 37, 38, 54, 55, 59, 61, 69–71) è «äåìîíñòðèðóþò ðàçëè÷íûå ñïîñîáû ïåðåðàáîòêè âíóòðèëè÷íîñòíîãî êîíôëèêòà: ïñèõè÷åñêèé è ñîìàòè÷åñêèé» (37). Íî âîïðîñ îá èõ ñîîòíîøåíèè, íåñìîòðÿ íà áîëåå ÷åì ñòîëåòíþþ èñòîðèþ èçó÷åíèÿ, òðåáóåò óòî÷íåíèÿ. Ïðåäñòàâèòåëè ïñèõîàíàëèòè÷åñêîãî íàïðàâëåíèÿ ðàññìàòðèâàëè íåâðîòè÷åñêèå è ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìû â åäèíñòâå (61–63), âîçìîæíî, êàê ýòàïû ïàòîãåíåçà, ãîâîðÿ î «íåâðîòè÷åñêîé íàäñòðîéêå» ó ñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ (55). Åùå â íåäðàõ îðòîäîêñàëüíîãî ïñèõîàíàëèçà ñôîðìèðîâàëàñü êîíöåïöèÿ ïîñòîÿííîãî «êîíâåðñèîííîãî ïîòîêà» (58), ñîîòâåòñòâåííî êîòîðîé ïðîöåññû êîíâåðñèè íå îãðàíè÷èâàþòñÿ íåâðîçàìè è îðãàíè÷åñêèå ñèìïòîìû ïðåäñòàþò âûðàæåíèåì íåâðîòè÷åñêèõ êîíôëèêòîâ òàê æå, êàê è äðóãèå ôîðìû ïñèõîãåííûõ çàáîëåâàíèé.  êàæäîé îðãàíè÷åñêîé áîëåçíè â ìàëîì ìàñøòàáå ðàçûãðûâàåòñÿ íåâðîç (60), à ïåðåõîä â ñîìàòèêó ïðîèñõîäèò ïîòîìó, ÷òî ýòî îáåñïå÷èâàåò ìåíåå çíà÷èòåëüíûé ðàñõîä ïñèõè÷åñêîé ýíåðãèè, ÷åì ïðè ôîðìèðîâàíèè íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ (57). Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïñèõîñîìàòè÷åñêèé îòâåò çàùèùàåò ÷åëîâåêà îò ëè÷íîñòíîé äèññîëþöèè. F.Deutsch (58) âûñêàçûâàëñÿ ïî ýòîìó ïîâîäó áîëåå êàòåãîðè÷íî, ñ÷èòàÿ, ÷òî åñëè áû íå ñóùåñòâîâàëî îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè, òî íåâðîçû ñòàëè áû óãðîæàòü ëþäÿì â ãîðàçäî áîëüøåé ñòåïåíè. S.E.Jelliffe (63), ðàçðàáàòûâàÿ ïñèõîäèíàìè÷åñêóþ êîíöåïöèþ ïàòîãåíåçà ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, âûäåëèë èñòåðè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè îáðàòèìîñòè ïðîöåññà êîíâåðñèè è îðãàíè÷åñêèå, åñëè ïðîöåññ ïîääàåòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ, òåì ñàìûì óêàçàâ íà ñóùåñòâîâàíèå ðàçíîé äèíàìèêè ñîìàòîôîðìíûõ ñèíäðîìîâ â ðàìêàõ ïñèõîãåííûõ çàáîëåâàíèé, â òîì ÷èñëå íà âîçìîæíîñòü èõ òðàíñôîðìàöèè â îðãàíè÷åñêóþ (ñîáñòâåííî ñîìàòè÷åñêóþ) ïàòîëîãèþ. Ýòî ïîçâîëÿåò ðàçëè÷àòü â ïàòîãåíåçå ðàññìàòðèâàåìûõ íàðóøåíèé äâà âçàèìîñâÿçàííûõ, íî íå ñëèâàþùèõñÿ ïîëíîñòüþ êîìïîíåíòà, à èìåííî ïñèõîãåíåç è ñîìàòîãåíåç. Ïåðâûé, ýòèîëîãè÷åñêè îáóñëîâëåííûé, îáúåäèíÿ- åò ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ñ äðóãèìè ïñèõîãåííûìè çàáîëåâàíèÿìè, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ñ íåâðîçàìè. Âòîðîé, êîíñòèòóöèîíàëüíî îáóñëîâëåííûé, îáúåäèíÿåò èõ ñ ñîìàòîãåííûìè çàáîëåâàíèÿìè, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ñ ñèñòåìíûìè äèçîíòîãåíåòè÷åñêèìè ñîìàòîçàìè, èìåþùèìè íàñëåäñòâåííîå ïðåäðàñïîëîæåíèå. Ìûñëü î ïàòîãåíåòè÷åñêîì è äèíàìè÷åñêîì åäèíñòâå íåâðîçîâ è ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé âîçíèêàåò è ïðè àíàëèçå êîíöåïöèè äâóõôàçíîãî âûòåñíåíèÿ A.Mitscherlich (66, 67). Ïðè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ïðîèñõîäèò êàê áû ðàçðóøåíèå çàùèòíîãî áàðüåðà èëè äâîéíîå âûòåñíåíèå – è ñàìîãî êîíôëèêòà, è íåâðîòè÷åñêîé òðåâîãè, è âñåãî íåâðîòè÷åñêîãî ïîâåäåíèÿ ñ ïåðåõîäîì íà îðãàíè÷åñêèé, îðãàííûé óðîâåíü ðåàãèðîâàíèÿ. Èíûìè ñëîâàìè, ïðè íåýôôåêòèâíîñòè íåâðîòè÷åñêîé çàùèòû åå ñìåíÿåò ñîìàòèçàöèÿ (66, 67). Ïðè óñïåøíîé òåðàïèè íåâðîòè÷åñêèé êîíôëèêò (íåâðîç) ìîæåò âíîâü àêòóàëèçîâàòüñÿ. Ýòîò âçãëÿä îáúÿñíÿåò òàêæå íàáëþäàåìûå âçàèìíûå çàìåùåíèÿ íåâðîòè÷åñêèõ è ñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ («ïñèõîñîìàòè÷åñêîå áàëàíñèðîâàíèå»). Íåâðîòè÷åñêèå ñèìïòîìû ðåãðåññèðóþò ïðè âîçíèêíîâåíèè òåëåñíûõ ðàññòðîéñòâ, íî íåðåäêî ìîãóò âîçíèêàòü âíîâü ïðè ðåäóêöèè ñîìàòè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè (21, 22). Ëè÷íîñòíàÿ ñîõðàííîñòü îïëà÷èâàåòñÿ öåíîé òåëåñíîãî ñòðàäàíèÿ. Ñ ïñèõîäèíàìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ òàêîé «ðàçìåí» öåëåñîîáðàçåí, íî ñ òî÷êè çðåíèÿ ýâîëþöèîííîé òàêàÿ çàùèòà îò ðàçðóøèòåëüíîãî âëèÿíèÿ ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà ïðåäñòàâëÿåòñÿ àðõàè÷íîé. Èáî ëè÷íîñòü – îáðàçîâàíèå áîëåå âûñîêîãî ïîðÿäêà è ðàñïîëàãàåò áîëüøèì ðåïåðòóàðîì ñïîñîáîâ êàíàëèçàöèè è îòðåàãèðîâàíèÿ ýìîöèé, ÷åì òåëî. Âîçìîæíî, ñóòü âîïðîñà ïðè äàííîé ïàòîëîãèè çàêëþ÷àåòñÿ íå â òîì, ÷òî öåíçóðà íå äîïóñêàåò äî îñîçíàíèÿ îòðèöàòåëüíûõ ýìîöèé è âûòåñíÿåò èõ â ñâÿçè ñ íåäîïóñòèìîñòüþ äëÿ ëè÷íîñòè èõ ñîäåðæàòåëüíîé íàïðàâëåííîñòè (êîìïëåêñ Ýäèïà, êîìïëåêñ Ýëåêòðû, Ìåäåè è ò.ï.), ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ íåâðîçîâ, ïðè êîòîðûõ àëåêñèòèìèÿ íîñèò âòîðè÷íûé, çàùèòíûé õàðàêòåð. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çà95 áîëåâàíèÿõ íåîñîçíàâàåìîñòü îòðèöàòåëüíûõ ýìîöèé èìååò ïåðâè÷íî-äèçîíòîãåíåòè÷åñêóþ, íåéðîïñèõîëîãè÷åñêóþ ïðèðîäó, òî åñòü ýìîöèè íå îñîçíàþòñÿ ïîòîìó, ÷òî â ñèëó íåñôîðìèðîâàííîñòè, äåôèöèòàðíîñòè ìåæïîëóøàðíûõ ñâÿçåé ïðîñòî íå ìîãóò áûòü íàçâàíû (44). Âîçìîæíî, ïåðâè÷íîé èëè âòîðè÷íîé ïðèðîäîé àëåêñèòèìèè è îïðåäåëÿåòñÿ òîò ïóòü, ïî êîòîðîìó ðåàëèçóåòñÿ äåéñòâèå ïñèõîòðàâìû – ïî íåâðîòè÷åñêîìó èëè ïñèõîñîìàòè÷åñêîìó. F.Alexander (54), îáúåäèíÿÿ íåâðîçû è ïñèõîãåííûå ïñèõîñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ñ÷èòàë, ÷òî ïðîÿâëåíèå ïñèõîãåíèè â òîé èëè äðóãîé ôîðìå îïðåäåëÿåòñÿ ãëóáèíîé âûòåñíåíèÿ êîíôëèêòà: ïðè ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè îíà ìàêñèìàëüíàÿ; ïðè íåâðîçàõ è âåãåòàòèâíûõ ðàññòîéñòâàõ – íàìíîãî ìåíüøå. Èñòîùåíèå àäàïòèâíûõ âîçìîæíîñòåé ïðèâîäèò ê ïðîðûâó áàðüåðà ïñèõè÷åñêîé àäàïòàöèè è õðîíèôèêàöèè âèñöåðîâåãåòàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â óñëîâèÿõ äëèòåëüíîãî ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Òî åñòü íåâðîç è ïñèõîñîìàòè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ïðåäñòàâëÿþò ðàçíûå ýòàïû åäèíîãî ïðîöåññà – ïðè õðîíè÷åñêîì ýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè ýòàï âåãåòàòèâíîãî íåâðîçà ñìåíÿåòñÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì. Îäíàêî àâòîð ïîä÷åðêèâàë ó÷àñòèå â èõ âîçíèêíîâåíèè è ðàçâèòèè òàêæå êîíñòèòóöèîíàëüíûõ (íàñëåäñòâåííûõ) èëè ïðèîáðåòåííûõ ôàêòîðîâ. Ýòè ïðåäñòàâëåíèÿ ïîëó÷èëè äàëüíåéøåå ðàçâèòèå â ðàáîòàõ V.Weizsacher (68–70), ïî ìíåíèþ êîòîðîãî ïñèõîñîìàòèêà – ñïåöèôè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñóáúåêòà â ïåðèîä êðèçà, ðåçóëüòàò ïåðåðàáîòêè êîíêðåòíîé æèçíåííîé ñèòóàöèè â òåëåñíîå ñîñòîÿíèå. Àíàëîãè÷íàÿ äèíàìèêà îïèñûâàåòñÿ è äðóãèìè àâòîðàìè (1, 4–7, 12, 18, 31, 35, 36, 65). Íåâðîçàì îòâîäèòñÿ ðîëü çàùèòíîãî – ôóíêöèîíàëüíîãî áàðüåðà ëè÷íîñòè, «ïåðâîé ëèíèè îáîðîíû» (15, 54, 55, 59). Ñîãëàñíî ïðåäñòàâëåíèÿì B.Luban-Plozza, W.Poldinger (64) íåðàçðåøåííûé êîíôëèêò ïîðîæäàåò öåëóþ öåïî÷êó ïîñëåäîâàòåëüíûõ, ñìåíÿþùèõ äðóã äðóãà ñîñòîÿíèé: ýìîöèîíàëüíîå íàïðÿæåíèå, òðåâîãó, äåïðåññèþ, êîíâåðñèþ, ðåïðåññèþ íà îðãàí, ïðîÿâëÿþùóþñÿ â âèäå ôóíêöèîíàëüíûõ îòêëîíåíèé ñ ïîñëåäóþùèì âîçìîæíûì ïåðåõîäîì â îðãàíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå. Äëèòåëüíîå ýìîöèîíàëüíîå íàïðÿæåíèå îáóñëîâëèâàåò èñòîùåíèå àäàïòèâíûõ âîçìîæíîñòåé, ïðîðûâ áàðüåðà ïñèõè÷åñêîé àäàïòàöèè (1) è õðîíèôèêàöèþ âèñöåðîâåãåòàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ. Ýòîò æå ìåõàíèçì ïñèõîãåíåçà ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ (ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ) íàðóøåíèé îïèñàí àíãëèéñêèìè àâòîðàìè ðóêîâîäñòâà ïî ïåäèàòðèè (43): õðîíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ òðåâîãè âûçûâàþò ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ïðèâîäÿùèå ê ñòðóêòóðíûì èçìåíåíèÿì â ñèñòåìå îðãàíîâ. Èíà÷å ãîâîðÿ, ñóììàöèÿ ýìîöèîíàëüíûõ ñòðåññîâûõ ñîñòîÿíèé è èõ ñîìàòîâåãåòàòèâíîãî àêêîìïàíåìåíòà â ñîâîêóïíîñòè ñ ãåíåòè÷åñêîé èëè ïðèîáðåòåííîé ïðåäðàñïîëî- æåííîñòüþ âûçûâàåò ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â òîì èëè èíîì îðãàíå èëè ñèñòåìå. Ï.Ê.Àíîõèí è Ê.Â.Ñóäàêîâ (3) îòìå÷àëè, ÷òî ýìîöèè ÿâëÿþòñÿ ãëàâíûìè «ïîñòàâùèêàìè» íåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, à íåâðîòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ è íåâðîçû, â ñâîþ î÷åðåäü, – «ïîñòàâùèêàìè» ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ çàáîëåâàíèé: ãèïåðòîíèè, ýêçåìû, ñïàñòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Âûñêàçûâàëîñü ìíåíèå î ïðîòåêòèâíîé ðîëè íåâðîçà â îòíîøåíèè ðàçëè÷íûõ ôîðì ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè (49). Èäåè î åäèíñòâå íåâðîòè÷åñêîãî è ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî ïðîñëåæèâàþòñÿ â ðàáîòàõ Â.Ä.Ìåíäåëåâè÷à (38) – «…îòëè÷èå íåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îò ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàêëþ÷àåòñÿ â ïðåäñòàâëåííîñòè â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ èëè ñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ…, à òàêæå â ñïåöèôè÷íîñòè âíóòðèëè÷íîñòíîãî êîíôëèêòà» (38). Îïèñûâàÿ äèíàìèêó íåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, îí æå âûäåëÿåò íåñêîëüêî ýòàïîâ íåâðîçîãåíåçà, è, õàðàêòåðèçóÿ âòîðîé ýòàï, àôôåêòèâíî-ìîòèâàöèîííûé, îòìå÷àåò ïîÿâëåíèå «…êîìïëåêñà ñîìàòèçèðîâàííûõ è ñîìàòîôîðìíûõ ðàññòðîéñòâ…» (38), òî åñòü ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Îí òàêæå óêàçûâàåò íà íàëè÷èå «ñèòóàöèîííûõ êëèøå» – «ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñîáûòèÿ, âûçûâàþùèå íåâðîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ÷àñòî èäåíòè÷íû òåì, êîòîðûå è ðàíåå ëèáî ïðèâîäèëè èõ ê ñèòóàöèîííûì íåâðîòè÷åñêèì ðåàêöèÿì, ëèáî ñîïðîâîæäàëèñü ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè» (38). Îñíîâîïîëîæíèêàìè êîðòèêî-âèñöåðàëüíîé òåîðèè âûñêàçûâàëàñü èäåÿ î íåâðîçàõ êàê î íà÷àëüíîé è íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ôîðìå ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ (11, 29, 30). Îòðèöàÿ íàëè÷èå ðåçêîé ãðàíè ìåæäó ôóíêöèîíàëüíûìè íàðóøåíèÿìè è îðãàíè÷åñêèìè ïîâðåæäåíèÿìè, àâòîðû ðàññìàòðèâàëè èõ êàê ðàçíûå ñòàäèè åäèíîãî, ïîñëåäîâàòåëüíî ðàçâèâàþùåãîñÿ ïðîöåññà. Âïîñëåäñòâèè ýòî çàêëþ÷åíèå îïðîâåðãàëîñü êëèíèöèñòàìè, îòðèöàâøèìè ó áîëüíûõ íåâðîçàìè ïîâûøåííóþ ÷àñòîòó ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (13, 40, 39) è íàëè÷èå «íåâðîòè÷åñêîé ñòàäèè» ó áîëüøåé ÷àñòè ëèö ñ îðãàíè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ñèñòåì (16). Îäíàêî òàêàÿ êàòåãîðè÷íîñòü íå îñíîâûâàëàñü íà äàííûõ äëèòåëüíûõ äèíàìè÷åñêèõ íàáëþäåíèé. Ê.Â.Ñóäàêîâ (51), àíàëèçèðóÿ åñòåñòâåííóþ äèíàìèêó ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà, îòìå÷àë åå ðàçëè÷íûå âàðèàíòû: ñ ðàçâèòèåì óñòîé÷èâîñòè, ñ ðàçâèòèåì íåâðîçà, ñ ðàçâèòèåì ñîìàòîâåãåòàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, ñ ðàçâèòèåì íåâðîçà ñ ñîìàòîâåãåòàòèâíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Âàðèàíòû ðåàëèçàöèè ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà, îïèñàííûå Ì.Ì.Õàíàíàøâèëè è ñîàâò. (52), âêëþ÷àþò êàê íåâðîòè÷åñêóþ, òàê è ïñèõîñîìàòè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó â ðàçëè÷íûõ ñîîòíîøåíèÿõ: íåâðîç áåç âûðàæåííîãî ïîäêëþ÷åíèÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ; íåâðîç ñ âûðàæåííîé ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé; ïñèõîñîìàòè÷åñêîå çàáîëåâàíèå áåç çíà÷èòåëüíûõ íåâðîòè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. 96 Þ.Ô.Àíòðîïîâ è Þ.Ñ.Øåâ÷åíêî (4–7) íà ìîäåëè íåâðîòè÷åñêîé äåïðåññèè îòìå÷àþò íåîäíîðîäíîñòü åå äèíàìèêè. Ïðè óñòðàíåíèè ïñèõîòðàâìèðóþùåãî ôàêòîðà âîçìîæíî îáðàòíîå ðàçâèòèå. Ïðè íåáëàãîïðèÿòíîé äèíàìèêå íàðÿäó ñ óìåíüøåíèåì ñòåïåíè âûðàæåííîñòè äåïðåññèâíûõ ïðîÿâëåíèé è íàðàñòàíèåì èõ ïîëèìîðôèçìà, ïðîèñõîäèò ñîìàòèçàöèÿ àôôåêòèâíîé ïàòîëîãèè, óñèëåíèå âåãåòî-âèñöåðàëüíûõ íàðóøåíèé ñî ñòàíîâëåíèåì ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé (ÿçâà 12-ïåðñòíîé êèøêè, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò, áðîíõèàëüíàÿ àñòìà). Íåñêîëüêî ðåæå îòìå÷àåòñÿ ýíäîãåíèçàöèÿ äåïðåññèè è ýòàï ïàòîõàðàêòåðîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ. Àíàëîãè÷íûé ìåõàíèçì îïèñûâàåòñÿ íà ïðèìåðå èçó÷åíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ è îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè, íåðâíîé àíîðåêñèè, èíñóëèíîçàâèñèìîãî ñàõàðíîãî äèàáåòà (10, 18, 35, 36). Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ýòè çàáîëåâàíèÿ íà÷èíàëèñü ïñèõîãåííî. Ó 25% ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ äî íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àëèñü íåâðîòè÷åñêèå ðåàêöèè (27); ó äåòåé ýòà öèôðà äîñòèãàëà 66,8% (21). Ðåçóëüòàòîì ïñèõîòðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ ÿâëÿëîñü ðàçâèòèå íåâðîòè÷åñêîé äåïðåññèè, îòëè÷àþùåéñÿ ñ ñàìîãî íà÷àëà òåíäåíöèåé ê ñîìàòèçàöèè àôôåêòà.  óñëîâèÿõ ôðóñòðàöèè ïðîñëåæèâàëàñü ñêëîííîñòü ê ðåàêòèâàöèè íåâðîïàòè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè, êîòîðàÿ îáíàðóæèâàëàñü óæå â ïåðâûå ãîäû æèçíè áóäóùèõ áîëüíûõ â âèäå ñèìïòîìîâ äåòñêîé íåâðîïàòèè. Íà ôîíå äåïðåññèè è ïîä âëèÿíèåì äîïîëíèòåëüíûõ ïñèõîãåíèé ïîÿâëÿëèñü ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðåàêöèè. Ïî ìåðå ñîìàòèçàöèè àôôåêòà èíòåíñèâíîñòü äåïðåññèè ñíèæàëàñü, ÷òî ñïîñîáñòâîâàëî ïåðåêëþ÷åíèþ âíèìàíèÿ áîëüíîãî íà ñîìàòè÷åñêîå «ß» (10, 18, 35, 36).  äàëüíåéøåì ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðåàêöèè ñòàíîâèëèñü áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûìè, ÷àñòûìè è, ïî ñóùåñòâó, ñòàíîâèëèñü ïðèâû÷íîé ôîðìîé ðåàãèðîâàíèÿ íà ñòðåññ. Ïåðâè÷íûé ïñèõîñîìàòîç ïîðàæàë íàèáîëåå óÿçâèìóþ â áèîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè ñèñòåìó. Âñëåäñòâèå ðàçíîé ñòåïåíè ïðîãðåäèåíòíîñòè ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî ïðîöåññà, âî ìíîãîì îáóñëîâëåííîé ëè÷íîñòíûìè è ìèêðîñîöèàëüíûìè ôàêòîðàìè è òåìïîì ñîìàòèçàöèè àôôåêòà, ïðîöåññ ìîã îñòàíîâèòüñÿ íà ôóíêöèîíàëüíîé ñòàäèè (íåâðîçå îðãàíà) èëè æå áûñòðî ïðèâîäèë ê îðãàíè÷åñêèì ïîðàæåíèÿì îïðåäåëåííîé ñèñòåìû. Ïîÿâëåíèå ñôîðìèðîâàííîãî ñèñòåìíîãî ïñèõîñîìàòîçà ñïîñîáñòâîâàëî óñèëåíèþ íàâÿç÷èâûõ ñòðàõîâ, òðåâîãè, ïàíè÷åñêèõ àòàê, äåïðåññèè. Ýòèì ðàññòðîéñòâàì ñïîñîáñòâîâàë ôåíîìåí «ïîñëåñòðåññîâîé ïñèõîñîìàòè÷åñêîé áåççàùèòíîñòè» (35). Íà ôîíå òàêîãî ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ ïîÿâëÿëèñü âòîðè÷íûå ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì. Ôîðìèðîâàíèå ïåðâè÷íûõ è âòîðè÷íûõ ïñèõîñîìàòîçîâ ðàññìàòðèâàåòñÿ, òàêèì îáðàçîì, â ðàìêàõ åäèíîãî ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî êîíòèíóóìà. Àâòîðû ïîëàãàþò, ÷òî ôóíêöèîíàëüíûå è îðãàíè÷åñêèå ïñèõîñîìàòîçû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà èìåþò åäèíûé òèï ðàçâèòèÿ. Âñëåäñòâèå ñõîäñòâà ëè÷íîñòíûõ îñîáåííîñòåé, îäíîòèïíîñòè ðåàãèðîâàíèÿ íà ñòðåññ, ñòåðåîòèïíîñòè ðàçâèòèÿ ïñèõîïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ôîðìèðóþòñÿ îñîáûå ïñèõîãåííî-ñîìàòè÷åñêèå öèêëû, êîòîðûå è îïðåäåëÿþò õðîíèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Òàêîå æå ìíåíèå âûñêàçûâàåòñÿ Ä.Í.Èñàåâûì (21, 22). Âûäåëåííûå ýòàïû äèíàìèêè ðàçëè÷íûõ ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé: ïñèõîãåííîé äåïðåññèè, ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðåàêöèé, ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ öèêëîâ (ìîíî- è ïîëèñèñòåìíûõ), ïñèõîïàòèçàöèè (10, 18, 35, 36), òàêæå îòðàæàþò âçãëÿä íà íåâðîòè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî (íåâðîòè÷åñêóþ äåïðåññèþ) êàê íà ýòàï ñòàíîâëåíèÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, òåì ñàìûì ïîäòâåðæäàÿ îáùíîñòü èõ ïàòîãåíåçà. Ñîãëàñíî À.Ì.Âåéíó (12) ôîðìóëà ïåðåõîäà ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ñîìàòè÷åñêèå èìååò òðåõ÷ëåííûé õàðàêòåð: ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ – èçìåíåíèÿ â âåãåòàòèâíîé è ýíäîêðèííîé ñèñòåìàõ – ñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ýòî ñîãëàñóåòñÿ ñ îáùåé ñòðóêòóðîé ïàòîãåíåçà ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé Â.È.Ãàðáóçîâà (14), âêëþ÷àþùåé òðè óðîâíÿ ìåõàíèçìîâ ãîìåîñòàòè÷åñêîãî ðåàãèðîâàíèÿ: ôóíêöèîíàëüíûé, äåñòðóêòèâíî-îðãàíè÷åñêèé, áèîëîãè÷åñêèé. Â.Á.Çàõàðæåâñêèé (19) ñ÷èòàåò, ÷òî ïðåäñòàâëåíèå î íåâðîòè÷åñêîé ñòàäèè ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ áàçèðóåòñÿ â áîëüøåé ñòåïåíè íà ëîãè÷åñêèõ ïîñòðîåíèÿõ, ÷åì íà ôàêòè÷åñêîì ìàòåðèàëå, è íåò îñíîâàíèé ãîâîðèòü î çàêîíîìåðíîñòè ïåðåðàñòàíèÿ îáùåãî íåâðîçà â ñïåöèôè÷åñêîå ïñèõîñîìàòè÷åñêîå çàáîëåâàíèå.  òî æå âðåìÿ îí ïîä÷åðêèâàåò, ÷òî ìîäåëè íåâðîòè÷åñêîé è ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè âêëþ÷àþò îäèíàêîâûå ýëåìåíòû, íî ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè (áîëüøàÿ ãëóáèíà âèñöåðàëüíûõ íàðóøåíèé ïðè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ) è â ðàçëè÷íûõ ñîîòíîøåíèÿõ, îïðåäåëÿþùèõ äàëüíåéøóþ äèíàìèêó: «Åñëè ïðè íåâðîçå ïñèõîãåííûé ôàêòîð èãðàåò îïðåäåëÿþùóþ ðîëü, à ôàêòîðû ðèñêà òîëüêî ñïîñîáñòâóþùóþ, òî ïðè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ èìåííî áèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû îïðåäåëÿþò ñïåöèôèêó êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, òîãäà êàê íà äîëþ ïñèõîãåííûõ ôàêòîðîâ… ïðèõîäèòñÿ òîëüêî èíèöèèðóþùàÿ… íåñïåöèôè÷åñêàÿ ïî îòíîøåíèþ ê êîíêðåòíîìó çàáîëåâàíèþ ðîëü» (19). V.Weizsacher (69–71) òàêæå ïîä÷åðêèâàë ðàçëè÷íóþ äèíàìèêó «ñîìàòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è íåâðîçîâ». Ìàëîâåðîÿòíûì ïîëàãàþò ïåðåõîä ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé â îðãàíè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ è äðóãèå àâòîðû (8, 23, 24, 32, 47, 49), ïîä÷åðêèâàÿ íåîáõîäèìîñòü ðàçãðàíè÷åíèÿ ïîíÿòèé ôóíêöèîíàëüíî-íåïñèõîãåííîãî, êàê ñòàäèè îðãàíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ è ôóíêöèîíàëüíî-ïñèõîãåííîãî (íåâðîòè÷åñêîãî) (23, 24, 47). Íå èñêëþ÷àåòñÿ, îäíàêî, è ñìåøàííûé âàðèàíò (49). Îòìå÷àåòñÿ, ÷òî ïñèõî97 ñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ÷àùå âîçíèêàþò ïðè íåäîñòàòî÷íîé çðåëîñòè âåãåòî-ñîìàòî-ýíäîêðèííîé ñèñòåìû, à íåâðîòè÷åñêèå – ñîîòâåòñòâóþùèõ óðîâíåé ïñèõèêè (32). Á.Ä.Êàðâàñàðñêèé (23) êëàññè÷åñêèå ïñèõîñîìàòîçû íàçûâàåò «áîëüøèìè» ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, à îðãàííûå íåâðîçû – «ìàëûìè» ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Èíòåðåñåí ïîäõîä ê ýòîé ïðîáëåìå, ðåàëèçîâàííûé â ðàáîòàõ À.Á.Ñìóëåâè÷à è ñîàâò. (47, 48), ñâèäåòåëüñòâóþùèé î íîçîëîãè÷åñêîé íåîäíîðîäíîñòè îðãàííûõ íåâðîçîâ. Îíè ðàññìàòðèâàþòñÿ â ðàìêàõ âåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà, ôîðìèðóþùåãî öåíòðàëüíîå çâåíî â ñòðóêòóðå ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé è ïðåäñòàâëåííîãî îáùèìè äëÿ ïñèõè÷åñêîé è ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè ñèìïòîìîêîìïëåêñàìè. Ïî åãî ìíåíèþ «ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ñîîòíîøåíèÿ ïðè (âåãåòàòèâíîì) íåâðîçå ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ â ðàìêàõ ãèïîòåòè÷åñêîãî êîíòèíóóìà», íà îäíîì ïîëþñå êîòîðîãî íàõîäÿòñÿ ñîìàòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, óñèëåííûå ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè, à íà äðóãîì – ñîáñòâåííî ïñèõè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, âêëþ÷àþùàÿ ñîìàòîâåãåòàòèâíûé êîìïëåêñ. Ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà â îäíîì ñëó÷àå äóáëèðóþò ñèìïòîìîêîìïëåêñû ñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, â äðóãîì – ìàñêèðóþò ïðîÿâëåíèÿ ïñèõè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Ñóòü âîïðîñà ïðåäñòàâëÿåòñÿ ñõîäíîé ñ àíàëîãè÷íîé ñèòóàöèåé èíîãî óðîâíÿ – â êàêèõ ñëó÷àÿõ èìåþò ìåñòî ïñèõîïàòîïîäîáíûå ýêâèâàëåíòû àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ, à â êàêèõ – ëèøü èõ «ìàñêè» (50). Òàêèì îáðàçîì, âîïðîñ î òîì, ÿâëÿþòñÿ ëè íåâðîçû è ïñèõîñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ýòàïàìè åäèíîãî ïðîöåññà èëè ýòî ñàìîñòîÿòåëüíûå íîçîëîãè÷åñêèå åäèíèöû, îñòàåòñÿ îòêðûòûì. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïðèâåäåííûå òî÷êè çðåíèÿ âåñüìà ïðîòèâîðå÷èâû, âñå îíè èìåþò äîñòàòî÷íî óáåäèòåëüíóþ ñèñòåìó äîêàçàòåëüñòâ. Âîçìîæíî, îòâåò íà ýòîò âîïðîñ ìîæåò áûòü ïîëó÷åí ïðè ïðîñïåêòèâíûõ ëîíãèòþäíûõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ è êëèíèêî-êàòàìíåñòè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ. Åñëè íàðÿäó ñ íàñëåäñòâåííûìè ôàêòîðàìè îïèñûâàòü êàê ïàòîãåíåòè÷åñêóþ ñîñòàâëÿþùóþ íåêóþ îðãàíîñïåöèôè÷åñêóþ ãîòîâíîñòü ðåàãèðîâàíèÿ áîëüíîãî íà îäíîðîäíûå âëèÿíèÿ ñðåäû, òî ñïðàøèâàåòñÿ, ïî÷åìó â îäíîì ñëó÷àå ðàçâèâàåòñÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, à â äðóãîì – íåâðîòè÷åñêîå. Êàêèì îáðàçîì è íà êàêîì ýòàïå áîëåçíåííîãî ðåàãèðîâàíèÿ îðãàíèçì îñóùåñòâëÿåò âûáîð ìåæäó íåâðîòè÷åñêîé è ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé?  ñîîòâåòñòâèè ñ èíòåãðèðóþùèìè è äèôôåðåíöèðóþùèìè çàêîíàìè ïàòîãåíåçà (17) îäíè è òå æå ïðè÷èíû ìîãóò âûçûâàòü ðàçíûå ñëåäñòâèÿ, è, íàîáîðîò, îäíè è òå æå ñèíäðîìû ìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì ðàçíûõ ïðè÷èí. Êàê óæå óêàçûâàëîñü, F.Alexander (54) ñ÷èòàë, ÷òî ôîðìà ïñèõîãåííûõ çàáîëåâàíèé îïðåäåëÿåòñÿ ãëóáèíîé âûòåñíåíèÿ êîíôëèêòà: ïðè ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè îíà ìàêñèìàëüíàÿ; ïðè íåâðîçàõ è âåãåòàòèâíûõ ðàññòîéñòâàõ – íàìíî- ãî ìåíüøå. Ïðè õðîíè÷åñêîì ýìîöèîíàëüíîì íàïðÿæåíèè ýòàï âåãåòàòèâíîãî íåâðîçà ñìåíÿåòñÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì. Àíàëîãè÷íàÿ äèíàìèêà îïèñûâàåòñÿ Þ.À.Àëåêñàíäðîâñêèì (1): èñòîùåíèå àäàïòèâíûõ âîçìîæíîñòåé, ïðîðûâ áàðüåðà ïñèõè÷åñêîé àäàïòàöèè è õðîíèôèêàöèÿ âèñöåðîâåãåòàòèâíûõ ðàññòðîéñòâ â óñëîâèÿõ äëèòåëüíîãî ýìîöèîíàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ. Ñîìàòèçàöèÿ ñìåíÿåò íåâðîòè÷åñêóþ çàùèòó ïðè åå íåýôôåêòèâíîñòè ñîãëàñíî êîíöåïöèè äâóõôàçíîãî âûòåñíåíèÿ A.Mitscherlich (66, 67) . Íàêëîííîñòü ê õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ íåâðîòè÷åñêîé äåïðåññèè ñ ôîðìèðîâàíèåì â ïîñëåäóþùåì ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îòìå÷àåò Ò.Í.Ëàâðîâà (31). Í.À.Áîáðîâà (10) óêàçûâàåò íà òî, ÷òî â ñëó÷àå ïñèõîãåííûõ ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ äèíàìèêà îáëèãàòíîãî ñèíäðîìà (êàê ñîìàòè÷åñêîãî ýêâèâàëåíòà äåïðåññèè), âêëþ÷àþùàÿ ýòàïû ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðåàêöèé, ñîñòîÿíèé ñî ñòîéêèìè ôóíêöèîíàëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè è ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñ íàëè÷èåì îðãàíè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ìîæåò íå ñîâïàäàòü ñ äèíàìèêîé ñàìîé ïñèõîãåíèè (îáùåé äëÿ âñåõ ïñèõîãåííûõ ðàññòðîéñòâ) (25). Ïîñëåäíÿÿ ïðè íåâðîçàõ õàðàêòåðèçóåòñÿ ýòàïàìè ïðåíåâðîòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ èëè ìàëîñèìïòîìíûõ íåâðîòè÷åñêèõ ðåàêöèé, ïîëèìîðôíûõ ñîñòîÿíèé è íåâðîòè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ëè÷íîñòè, ïðèâîäÿùåãî ê ôîðìèðîâàíèþ «íàæèòîé» èëè êðàåâîé ïñèõîïàòèè. Ïî óòâåðæäåíèþ Â.Ñ.Ðîòåíáåðãà è Â.Â.Àðøàâñêîãî (42) ïñèõîñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ âîçíèêàþò ó ëè÷íîñòè, êîòîðàÿ â ñèëó ñâîèõ îñîáåííîñòåé íå ìîæåò ïîçâîëèòü ñåáå íåâðîòè÷åñêèé òèï ðåàãèðîâàíèÿ. Ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ó ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ ñóùåñòâóåò àäàïòàöèîííûé ìåõàíèçì (âåðîÿòíî, ñîìàòîâåãåòàòèâíûé) ïðåîäîëåíèÿ àôôåêòèâíîãî íàïðÿæåíèÿ òðåâîæíî-äåïðåññèâíîãî ñïåêòðà, êîòîðûé îòñóòñòâóåò ó áîëüíûõ íåâðîçàìè (8). Ôóíêöèîíàëüíûå ñîìàòè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ – ýòî òå æå ýìîöèè, ðåàëèçóåìûå êîðîé ãîëîâíîãî ìîçãà ïðè ñîäåéñòâèè ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèé. Îáùàÿ ñòðóêòóðíàÿ îñíîâà (âçàèìîäåéñòâèå êîðêîâûõ è ïîäêîðêîâûõ îáðàçîâàíèé) è îäèíàêîâàÿ, ïî-âèäèìîìó, ôèçèîëîãè÷åñêàÿ àðõèòåêòîíèêà âñåõ ýìîöèé (îò ýëåìåíòàðíûõ äî ñîöèàëüíûõ) ïîçâîëÿþò ãîâîðèòü î åäèíûõ ìåõàíèçìàõ ëþáîãî ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà. Ïî ìíåíèþ Â.È.Ãàðáóçîâà (14) òåîðèÿ ôîðìèðîâàíèÿ àäàïòèâíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèñòåì íàäíîçîëîãè÷íà. Ëþáàÿ êà÷åñòâåííî î÷åð÷åííàÿ ýìîöèÿ – ýòî àêòèâèðîâàííîñòü öåëîñòíîé ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû. Âêëþ÷åíèå ýìîöèîíàëüíûõ ñîñòîÿíèé â ñîäåðæàíèå ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû ÷åòêî êîððåëèðóåò ñ áèîëîãè÷åñêîé ðîëüþ ýìîöèé, ôèëîãåíåòè÷åñêè íàïðàâëåííûõ, ïðåæäå âñåãî, íà óäîâëåòâîðåíèå ïîòðåáíîñòè â öåëîñòíîñòè îðãàíèçìà (2). Èìåííî ýìîöèè îïðåäåëÿþò «åäèíûé ïëàí â àðõèòåêòóðå æèâîãî îðãàíèçìà», ñàíêöèîíèðóÿ èëè îòìåíÿÿ åãî ðàçíîîáðàçíûå ôóíêöèè íà îñíîâå 98 îäíîãî è òîãî æå ïðèíöèïà íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ýìîöèè óäîâëåòâîðåíèÿ. Íî îíè æå ôîðìèðóþò (çà ñ÷åò ñâîåãî ýêñïðåññèâíîãî ýôôåêòà) èçìåíåíèÿ â áîëåå îáùåé ñîöèàëüíîé ñèñòåìå, â êîòîðóþ ÷åëîâåê (êàê èíäèâèäóàëüíàÿ áèîñîöèàëüíàÿ ñèñòåìà) âêëþ÷åí óæå â êà÷åñòâå ïîäñèñòåìû. Îòñþäà ñëåäóåò òðîéíîé ýôôåêò ýìîöèîíàëüíûõ ïåðåæèâàíèé ó ÷åëîâåêà: âíóòðèëè÷íîñòíûé, ñîìàòîâåãåòàòèâíûé è ïîâåäåí÷åñêèé. Ïàòîëîãè÷åñêîå ïðåîáðàçîâàíèå ïñèõîãåííûõ ýìîöèé, ñîîòâåòñòâåííî, íàïðàâëÿåòñÿ ïî íåâðîòè÷åñêîìó, ïñèõîñîìàòè÷åñêîìó, ïàòîõàðàêòåðîëîãè÷åñêîìó (äåâèàíòíî-ïîâåäåí÷åñêîìó), ëèáî ñìåøàííîìó ðóñëó. Êîðà ìîæåò ïîäàâëÿòü òîëüêî âíåøíèå, ïðîèçâîëüíî-ïîâåäåí÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ýìîöèé è íå ðàñïðîñòðàíÿåò ðåãóëèðóþùåãî âëèÿíèÿ íà îñòàëüíûå êîìïîíåíòû ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû, ñîîòâåòñòâóþùèå äàííîé ýìîöèè. Êàæäîå îòðèöàòåëüíîå ïåðåæèâàíèå èìååò ñâîé ñîìàòè÷åñêèé «êîíåö» (14).  èòîãå âîçíèêàåò ñòîéêîå ïîâûøåíèå òîíóñà ðÿäà çàèíòåðåñîâàííûõ âíóòðåííèõ îðãàíîâ è ôîðìèðóåòñÿ ñîìàòè÷åñêàÿ (ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ) ïàòîëîãèÿ. Îòñþäà ñòàíîâèòñÿ ÿñíîé åå öèâèëèçàöèîííàÿ ïðèðîäà, ïîñêîëüêó, ÷åì ïðîèçâîëüíåå è íåòðàäèöèîííî-ôèëîãåíåòè÷íåå ïîâåäåíèå ÷åëîâåêà â îíòîãåíåçå, òåì ÷àùå îíî ðàñõîäèòñÿ ñ åñòåñòâåííûì ýìîöèîíàëüíî-âåãåòàòèâíûì êîíòåêñòîì ðåàãèðîâàíèÿ. Òðåâîãà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç îñíîâíûõ ìàðêåðîâ íåãîìåîñòàòè÷åñêîãî ëè÷íîñòíî-ñðåäîâîãî âçàèìîäåéñòâèÿ. È ïîñêîëüêó îíà ÿâëÿåòñÿ ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèì ôåíîìåíîì, åå ðîëü â âîçíèêíîâåíèè è ðàçâèòèè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ îñîáåííî çíà÷èòåëüíà (49). Ïñèõîãåííàÿ òðåâîãà – «íåâðîç òðåâîãè», âåðîÿòíî, è ÿâëÿåòñÿ òåì êðàåóãîëüíûì êàìíåì, ïîñëå êîòîðîãî ïñèõîãåíèÿ íàïðàâëÿåòñÿ ëèáî â íåâðîòè÷åñêîå, ëèáî â ïñèõîñîìàòè÷åñêîå ðóñëî. Âåðáàëèçîâàííàÿ òðåâîãà, òðàíñôîðìèðîâàâøèñü â ñòðàõ òîãî èëè èíîãî ñîäåðæàíèÿ, âåäåò ê ôîáè÷åñêîìó íåâðîçó. Ïðè èíîì îñîçíàíèè ýìîöèè, íåâðîòè÷åñêàÿ òðåâîãà òðàíñôîðìèðóåòñÿ â èñòåðè÷åñêèé èëè àñòåíè÷åñêèé íåâðîç. Ïðè ýòîì íåàäåêâàòíîñòü âíóòðèëè÷íîñòíîé ïåðåðàáîòêè òðåâîãè îïðåäåëÿåò ñîõðàíåíèå íåâðîòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ. Åñëè òàêîé ïåðåðàáîòêè íå ïðîèñõîäèò (â ÷àñòíîñòè, âñëåäñòâèå íåéðîïñèõîëîãè÷åñêîé íåçðåëîñòè âûñøèõ ïñèõè÷åñêèõ ôóíêöèé, ëåæàùèõ â îñíîâå àëåêñèòèìèè), íåâðîç òðåâîãè ïåðåõîäèò â ïñèõîñîìàòè÷åñêîå ðàññòðîéñòâî (45). Ïðåäâîñõèùàþùàÿ ñóùíîñòü òðåâîæíîñòè è ïîòðåáíîñòíî-èíôîðìàöèîííàÿ ïðèðîäà òðåâîãè (êàê è ëþáîé ýìîöèè) íàïðàâëÿåò àíàëèç êîíñòèòóöèîíàëüíûõ îñîáåííîñòåé ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ áîëüíûõ íà ïîèñê íåéðîïñèõîëîãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ àíîìàëüíîé àíòèöèïàöèè è âåðîÿòíîñòíîãî ïðîãíîçèðîâàíèÿ (38, 52) è ñîîòâåòñòâóþùèõ ïóòåé èõ êîððåêöèè (28, 44). Ïðè èññëåäîâàíèè òðåâîæíîñòè êàê ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïðåäèñïîçèöèè (÷òî ìîæíî ïðîâîäèòü ñ ïîìîùüþ ëè÷íîñòíûõ îïðîñíèêîâ, ïñèõîôèçèîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ è ýòîëîãè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ) âàæíî îòâåòèòü íà âîïðîñû: ÿâëÿåòñÿ ëè ïîâûøåííàÿ òðåâîæíîñòü âðîæäåííûì ïåðâè÷íî-äèçîíòîãåíåòè÷åñêèì ôåíîìåíîì (íàñëåäñòâåííî-êîíñòèòóöèîíàëüíîé èëè ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêîé ïðèðîäû), ëèáî ýòî ïðèîáðåòåííûé, ïñèõîãåííî îáóñëîâëåííûé âòîðè÷íî-äèçîíòîãåíåòè÷åñêèé ôåíîìåí â ðàìêàõ ïåðâîãî ýòàïà ïñèõîãåíèé (33). Ïî ìåðå ðàçâèòèÿ áîëåçíè è íàðàñòàíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îðãàíàõ, ðîëü ïñèõîãåííûõ âëèÿíèé ïîñòåïåííî óìåíüøàåòñÿ (56). Ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, ðàçâèòèå êîòîðîé â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè äåòåðìèíèðîâàíî ãåíåòè÷åñêèìè, ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèìè ôàêòîðàìè, ñòðåññ âûïîëíÿåò òðèããåðíóþ ðîëü (19, 20, 46). Ïîñëåäíåå âàæíî äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ïñèõîãåííûõ çàáîëåâàíèé è ñîáñòâåííî ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, íà÷àëî êîòîðûõ ñîâïàëî ñ òåì èëè èíûì ïñèõîãåííûì ñîáûòèåì, à òàêæå ñ ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè ýêâèâàëåíòàìè ýíäîãåííûõ äåïðåññèé. ×òî æå êàñàåòñÿ ðàííåé, äîíîçîëîãè÷åñêîé äèàãíîñòèêè ñîáñòâåííî ïñèõîñîìàòîçîâ, òî êðàéíå âàæíûì ÿâëÿåòñÿ âûäåëåíèå êëèíè÷åñêèõ è ïñèõîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé íà÷àëüíîãî ýòàïà ïñèõîãåíèè, êîòîðûé ìîæåò ïðåäøåñòâîâàòü íà÷àëüíîìó ýòàïó ïñèõîñîìàòè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Íåñìîòðÿ íà óïðî÷èâøååñÿ ìíåíèå î íåîäíîçíà÷íîñòè è íåëèíåéíîñòè, îïîñðåäîâàííîñòè âëèÿíèÿ ñîöèàëüíî-ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ íà ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ, êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î êîíòèíóóìå ôóíêöèîíàëüíûõ è îðãàíè÷åñêèõ (ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ) ðàññòðîéñòâ. Òàêèì îáðàçîì, ñëåäóåò êîíñòàòèðîâàòü, ÷òî âîïðîñ î äèíàìèêå è ýòàïíîñòè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ òåñíî ïåðåïëåòàåòñÿ ñ âîïðîñîì îá èõ íîçîëîãè÷åñêîé ñàìîñòîÿòåëüíîñòè, êîòîðûé, êàê è ïðåäûäóùèé, íå èìååò îäíîçíà÷íîãî îòâåòà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 6. Aíòðîïîâ Þ.Ô. Äèíàìèêà íåâðîòè÷åñêîé äåïðåññèè ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ // Æóðí. íåâðîëîã. è ïñèõèàòðèè. – 2002. – ¹ 5. – Ñ. 15–19. 7. Àíòðîïîâ Þ.Ô., Øåâ÷åíêî Þ.Ñ. Ëå÷åíèå äåòåé ñ ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. – ÑÏá.: Ðå÷ü, 2002. – 560 ñ. 8. Àòàìàíîâ À.À., Áóéêîâ Â.À. Îñîáåííîñòè òðåâîæíûõ ñèíäðîìîâ ïðè ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ: î ïðàâîìî÷íîñòè ïîíÿòèÿ «ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ òðåâîãà» // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2000. – Ò. 10, ¹ 4. – Ñ. 16–20. 9. Áàéêîâà È.À. Ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (êëàññèôèêàöèÿ, êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå). Ìåòîä. ðåêîìåíäàöèè. – Ìèíñê: Áåëîðóññêèé ÃÈÓÂ, 1999. – 33 ñ. 1. Àëåêñàíäðîâñêèé Þ.À. Ñîñòîÿíèÿ ïñèõè÷åñêîé äèçàäàïòàöèè è èõ êîìïåíñàöèÿ. – Ì.: Íàóêà, 1976. – 272 ñ. 2. Àíîõèí Ï.Ê. Óçëîâûå âîïðîñû òåîðèè ôóíêöèîíàëüíîé ñèñòåìû. – Ì., 1980. – 197 ñ. 3. Àíîõèí Ï.Ê., Ñóäàêîâ Ê.Â. Ýìîöèè è çäîðîâüå // Áóäóùåå íàóêè. – Ì., 1973. – Ñ. 190–211. 4. Àíòðîïîâ Þ.Ô. Ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ (êëèíèêà, ïàòîãåíåç, ñèñòåìàòèêà è äèôôåðåíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ). – Ì., 1997. – 198 ñ. 5. Àíòðîïîâ Þ.Ô. Íåâðîòè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ. – Ì.: Ìåäïðàêòèêà, 2000. – 152 ñ. 99 10. Áîáðîâà Í.À. Ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå â óñëîâèÿõ äåòñêîé ïîëèêëèíèêè (íà ìîäåëè ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîé ïàòîëîãèè). Äèññ. … êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 2001. – 161 ñ. 11. Áûêîâ Ê.Ì., Êóðöèí È.Ò. Êîðòèêîâèñöåðàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ. – Ë., 1960. – 75 ñ. 12. Âåéí À.Ì. Ïñèõîñîìàòè÷åñêèå îòíîøåíèÿ // Çàáîëåâàíèÿ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû / Ïîä ðåä. À.Ì.Âåéíà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1991. – Ñ. 374–384. 13. Ãàíåëèíà È.Å. Èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà è èíäèâèäóàëüíûå îñîáåííîñòè îðãàíèçìà. – Ë.: Íàóêà, 1975. – 43 ñ. 14. Ãàðáóçîâ Â.È. Êîíöåïöèÿ èíñòèíêòîâ è ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ. (Íàäíîçîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è íåâðîçîâ). – ÑÏá.: «Ñîòèñ», 1999. – 320 ñ. 15. Ãèëÿðîâñêèé Â.À. Î âçàèìîîòíîøåíèÿõ ñîìàòè÷åñêîãî è ïñèõè÷åñêîãî â ìåäèöèíå // Âðà÷. Äåëî. – 1947. – ¹ 8. – Ñ. 625–632. 16. Ãóáà÷åâ Þ.Ì., Ñòàáðîâñêèé Å.Ì. Êëèíèêî-ôèçèîëîãè÷åñêèå îñíîâû ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ñîîòíîøåíèé. – Ë.: Ìåäèöèíà, 1981. – 216 ñ. 17. Äàâûäîâñêèé È.Â. Ïðîáëåìû ïðè÷èííîñòè â ìåäèöèíå (ýòèîëîãèÿ). – Ì.: Ìåäãèç, 1962. – 175 ñ. 18. Åñàóëîâ Â.È., Ìàðèëîâ Â.Â. Äèíàìèêà ôîðìèðîâàíèÿ ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ðàçäðàæåííîé òîëñòîé êèøêè // ÕIII ñúåçä ïñèõèàòðîâ Ðîññèè, Ìîñêâà, 2000. – Ñ. 78. 19. Çàõàðæåâñêèé Â.Á. Ôèçèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû íåâðîòè÷åñêîé è ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè: ìåõàíèçì ñïåöèôè÷íîñòè ïñèõîâåãåòàòèâíîãî ýôôåêòà. – Ë.: Íàóêà, 1990. – 176 ñ. 20. Çàõàðæåâñêèé Â.Á. Ñïåöèôè÷íîñòü ïñèõîâåãåòàòèâíîãî ýôôåêòà â àñïåêòå ïñèõîñîìàòè÷åñêîé è êîðòèêî-âèñöåðàëüíîé êîíöåïöèè // Òåëåñíîñòü ÷åëîâåêà: ìåæäèñöèïëèíàðíûå èññëåäîâàíèÿ. – Ì., 1993. – Ñ. 122–131. 21. Èñàåâ Ä.Í. Ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà äåòñêîãî âîçðàñòà. – ÑÏá.: Ñïåöèàëüíàÿ Ëèòåðàòóðà, 1996. – 454 ñ. 22. Èñàåâ Ä.Í. Ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó äåòåé: ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2000. – 512 ñ. 23. Êàðâàñàðñêèé Á.Ä. Êëèíè÷åñêàÿ ïñèõîëîãèÿ: ó÷åáíèê / Ïîä ðåä. Á.Ä.Êàðâàñàðñêîãî. – ÑÏá.: Ïèòåð, 2002. – 960 ñ. 24. Êàðâàñàðñêèé Á.Ä., Ïðîñòîìîëîòîâ Â.Ô. Íåâðîòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà âíóòðåííèõ îðãàíîâ. – Êèøèíåâ, 1988. – 166 ñ. 25. Êîâàëåâ Â.Â. Ïñèõèàòðèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1979. – 608 ñ. 26. Êîðêèíà Ì.Â., Ëàêîñèíà Í.Ä., Ëè÷êî À.Å., Ñåðãååâ È.È. Ïñèõèàòðèÿ. Ó÷åáíèê. 2-å èçä., äîï., ïåðåðàá. – Ì.:ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2002. – 576 ñ. 27. Êîðêèíà Ì.Â., Ìàðèëîâ Â.Â. Îñîáåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ è òå÷åíèÿ ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 1987. – ¹ 11. – Ñ. 1697–1700. 28. Êîðíååâà Â.À. Ñåíñîìîòîðíàÿ êîððåêöèÿ ïðè íàðóøåíèÿõ ïñèõè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ ó äåòåé ìëàäøåãî øêîëüíîãî âîçðàñòà // Àíòðîïîâ Þ.Ô., Øåâ÷åíêî Þ.Ñ. Ëå÷åíèå äåòåé ñ ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. – ÑÏá.: Ðå÷ü, 2002. – Ñ. 462–483. 29. Êóðöèí È.Ò. Òåîðåòè÷åñêèå îñíîâû ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ìåäèöèíû. – Ë.: Íàóêà, 1973. – 335 ñ. 30. Êóðöèí È.Ò. Êîðòèêî-âèñöåðàëüíàÿ òåîðèÿ è ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà // Ýòèêî-ïñèõîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ìåäèöèíû. – Ì., 1978. – Ñ. 43. 31. Ëàâðîâà Ò.Í. Ïñèõîãåííûå íåâðîòè÷åñêèå äåïðåññèè ó æåíùèí (íåêîòîðûå âîïðîñû êëèíèêè, òèïîëîãèè è òåðàïèè) // ÕIII ñúåçä ïñèõèàòðîâ Ðîññèè, Ìîñêâà, 2000. – Ñ. 84. 32. Ëàêîñèíà Í.Ä., Áåççóáîâà Å.Á. Îáùèå çàêîíîìåðíîñòè ðàçâèòèÿ íåðâîòè÷åñêèõ è ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ // Ïñèõîãåííûå è ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Òåç. íàó÷í. êîíôåðåíöèè. – Òàðòó, 1988. – ×. 1. – Ñ. 237–239. 33. Ëèòâèíîâ À.Ã. Ýìîöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ, ëè÷íîñòíûå îñîáåííîñòè è êà÷åñòâî æèçíè ó ïîäðîñòêîâ ñ ïñèõîñîìàòè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè. Àâòîðåô. äèññ. ... êàíä. ìåä. íàóê. – Ì., 2004. – 25 ñ. 34. Ìàëêèíà-Ïûõ È.Ã. Ïñèõîñîìàòèêà: Íîâåéøèé ñïðàâî÷íèê. – Ì.: Ýêñìî; ÑÏá.: Ñîâà, 2003. – 928 ñ. 35. Ìàðèëîâ Â.Â. Êëèíè÷åñêèå âàðèàíòû ïñèõîñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Äèññ. ... äîêò. ìåä. íàóê. – Ì., 1993. – 325 ñ. 36. Ìàðèëîâ Â.Â., Êîðêèíà Ì.Â., Åñàóëîâ Â.È. Ëè÷íîñòíûå îñîáåííîñòè è õàðàêòåð ïñèõè÷åñêèõ íàðóøåíèé ïðè ñèíäðîìå ðàçäðàæåííîé òîëñòîé êèøêè // Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ. – 2000. – Ò. 10, ¹ 4. – Ñ. 21–27. 37. Ìåíäåëåâè÷ Â.Ä. Êëèíè÷åñêàÿ è ìåäèöèíñêàÿ ïñèõîëîãèÿ. Ïðàêòè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî. – Ì.: ÌÅÄïðåññ, 1998. – 592 ñ. 38. Ìåíäåëåâè÷ Â.Ä., Ñîëîâüåâà Ñ.Ë. Íåâðîçîëîãèÿ è ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà. – Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 2002. – 608 ñ. 39. Ìÿãåð Â.Ê. Äèýíöåôàëüíûå íàðóøåíèÿ è íåâðîçû. – Ë.: Ìåäèöèíà, 1976. – 166 ñ. 40. Ìÿñèùåâ Â.Í. Ëè÷íîñòü è íåâðîçû. – Ë.: Èçä-âî ËÃÓ, 1960. – 426 ñ. 41. Ïðîñòîìîëîòîâ Â.Ô. Êîìïëåêñíàÿ òåðàïèÿ ñîìàòîôîðìíûõ ðàññòðîéñòâ. – Êèøèíåâ: «Presa», 2000. – 318 ñ. 42. Ðîòåíáåðã Â.Ñ., Àðøàâñêèé Â.Â. Ïîèñêîâàÿ àêòèâíîñòü è àäàïòàöèÿ. – Ì.: Íàóêà, 1984. – 192 ñ. 43. Ðóêîâîäñòâî ïî ïåäèàòðèè. Îáùèå âîïðîñû: ðàçâèòèå, ïèòàíèå, óõîä çà ðåáåíêîì / Ïîä ðåä. Ð.Å.Áåðìàíà, Â.Ê.Âîãàíà; ïåð. ñ àíãë. Ì.Ô.Ëîãà÷åâà, Â.Ô.Êîáåëèöêîãî, Ñ.Ñ.Íèêèòèíà. – Ì.: Ìåäèöèíà, 1987. – 640 ñ. 44. Ñåìåíîâè÷ À.Â. Íåéðîïñèõîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è êîððåêöèÿ â äåòñêîì âîçðàñòå: Ó÷åáíîå ïîñîáèå äëÿ âûñøèõ ó÷åáíûõ çàâåäåíèé. – Ì.: Èçäàòåëüñêèé öåíòð «Àêàäåìèÿ», 2002. – 232 ñ. 45. Ñèäîðîâà Î.À. Íåéðîïñèõîëîãèÿ ýìîöèé. – Ì.: Íàóêà, 2001. – 147 ñ. 46. Ñìóëåâè÷ À.Á. Ïñèõîñîìàòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà (êëèíèêà, òåðàïèÿ, îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè) // Ïñèõèàòð. è ïñèõîôàðìàêîòåð. – 2000. – ¹ 2. – Ñ. 35–40. 47. Ñìóëåâè÷ À.Á., Ñûðêèí À.Ë., Ðàïîïîðò Ñ.È. è ñîàâò. Îðãàííûå íåâðîçû êàê ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ ïðîáëåìà // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 2000. – ¹ 12. – Ñ. 4–12. 48. Ñìóëåâè÷ À.Á., Ðàïîïîðò Ñ.È., Ñûðêèí À.Ë. è ñîàâò. Îðãàííûå íåâðîçû: êëèíè÷åñêèé ïîäõîä ê àíàëèçó ïðîáëåìû // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ.Êîðñàêîâà. – 2002. – ¹ 1. – Ñ. 15–21. 49. Ñîëîæåíêèí Â.Â. Ìåõàíèçìû ïñèõè÷åñêîé àäàïòàöèè ïðè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè è íåâðîçàõ. Äèññ. ... äîêò. ìåä. íàóê. – Ôðóíçå, 1989. – 423 ñ. 50. Ñîñþêàëî Î.Ä., Êàøíèêîâà À.À., Òàòàðîâà È.Í. Ïñèõîïàòîïîäîáíûå ýêâèâàëåíòû äåïðåññèè ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ // Æóðí. íåâðîë. è ïñèõèàòð. èì. Ñ.Ñ. Êîðñàêîâà. – 1983. – Ò. LXXXIII, ¹ 10. – Ñ. 1522–1526. 51. Ñóäàêîâ Ê.Â. Ñèñòåìíûå ìåõàíèçìû ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà. – Ì.: Íàóêà, 1981. – 296 ñ. 52. (Õàíàíàøâèëè Ì.Ì., Ãåõò Ê.) Chananaschwili M., Hecht K. Neurosen. Theorie und Experiment. – Berlin: Akademie Verlag, 1984. – 566 s. 53. Øåâ÷åíêîÞ.Ñ., Êîðíååâà Â.À. Ìåòîäèêè êîððåêöèè ýìîöèîíàëüíîé ñôåðû // Âåñòí. Ìîñê. Óí-òà. Ñåð.14. Ïñèõîëîãèÿ. – 2003. – ¹ 4. – Ñ. 73–84. 54. Alexander F. (Àëåêñàíäåð Ô.) Ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà. Ïðèíöèïû è ïðàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå / Ïåð. ñ àíãë. Ñ.Ìîãèëåâñêîãî. – Ì.: ÝÊÑÌÎ-Ïðåññ, 2002. – 352 ñ. 55. (Brautigam W., Christian P., Rad M.) Áðîéòèãàì Â., Êðèñòèàí Ï., Ðàä Ì. Ïñèõîñîìàòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà: Êðàòê. ó÷åáí. / Ïåð. ñ íåì. – Ì.: ÃÝÎÒÀÐ ÌÅÄÈÖÈÍÀ, 1999. – 376 ñ. 56. Cremerius J. Die Prognose funktioneller Syndrome. Ein Beitrag zu ihner Naturgeschichte. – Stuttgart, 1968. – 128 s. 57. Deutsch F. Die Bedeutung psychoanalitischer Kenntnisse fur die innere Medizin // Wien. med. Wschr. – 1922. – Bd. 72. – S. 357–368. 58. Deutsch F. Zur Bildung des Konversationssymptoms // Int. Z. Psychoanal. – 1924. – Bd. 12. – S. 493–503. 59. Deutsch F. Biologie und Psychologie der Krankheitsgenese // Int. Z. Psychoanal. – 1924. – Bd. 10. – S. 380–392. 60. Deutsch F. Der gesunde und der kranke Korper in psychoanalytischer Betrachtung // Int. Z. Psychoanal. – 1933. – Bd. 19. – S. 130–146. 61. Freud S. On the grounds for detaching a particular syndrome from neurasthenia under the description “anxiety neurosis” (1895) // Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud, Vol. 3 / Translated and edited by J.Strachey. – London: Hogarth Press, 1962. – P. 85–117. 62. Groddek G. Psychische Bedingtheit und psychoanalytische Behandlung organischer Leiden. – Leipzig: Hirzel, 1917. – 31 s. 63. Jålliffe S.E. Bodily organs psychopathology // Am. J. Psychiatry. – 1936. – Vol. 92, N 3. – Ð. 1051–1076. 64. Luban-Plozza D., Poldinger W. Psychosomatic disorders in general practice. – Basel: Roche, 1974. – 237 p. 65. Mirsky J. Physiologic, psychologic and social determinants in the etiology of duodenal ulcer // Am. J. Digestive Dis. – 1958. – Vol. 3. – P. 285. 66. Mitscherlich A. Zur psychoanalytischen Auffassung psychosomatischer Krankheitsenstehung // Psyche. – 1954. – Bd. VII. – S. 561. 67. Mitscherlich A. The mechanism of bi-phasic defense in psychosomatic diseases // Int. J. Psychoanal. – 1968. – Vol. 49. – P. 236–240. 68. Weizsacker V. Korpergeschehen und Neurose. Analytische Studie uber somatische Symptombildung // Int. J. Psychoanal. – 1933. – Bd. 19. – S.16–116. 69. Weizsacker V. Studien zur Pathogenese. – Leipzig: Thieme, 1935. – 89 s. 70. Weizsacker V. Psychosomatische Medizin // Psyche. – 1949. – Bd. III. – S. 331–341. 100 ИНФОРМАЦИЯ ÓÄÊ 616.89(061.2) ÑÎÑÒÀ ÏÐÀÂËÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÃÎ ÎÁÙÅÑÒÂÀ ÏÑÈÕÈÀÒÐÎÂ, ÈÇÁÐÀÍÍÛÉ ÍÀ XIV ÑÚÅÇÄÅ ÏÑÈÕÈÀÒÐΠÐÎÑÑÈÈ 1. Абрамкин Владимир Александрович Ульяновск 2. Агишев Владимир Гергардович СанктПетербург главный психиатр Ульяновской области главный врач СанктПетербургской психиатрической больницы № 3 3. Александровский Юрий Анатольевич Москва заместитель директора ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 4. Алексеев Борис Егорович СанктПетербург заведующий кафедрой сексологии СанктПетербургского МАПО 5. Алиев Мустафа Алиевич Махачкала главный психиатр Республики Дагестан 6. Алисханов Магомед Алисханович Владикавказ министр здравоохранения Ингушской Республики 7. Альтшулер Владимир Борисович Москва руководитель отделения ННЦ наркологии Росздрава 8. Аменицкий Владимир Евгеньевич Калининград главный нарколог Калининградской области 9. Аппенянский Александр Иванович Москва председатель Межрегионального профессионального медицинского объединения психотерапевтов, психологов и социальных работников 10. Аронов Эдуард Львович Тюмень главный психиатр Тюменской области, председатель Правления Тюменского общества психиатров 11. Багаев Владимир Иванович Киров главный нарколог Кировской области 12. Балашов Петр Прокопьевич Томск заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии Томского ГМУ 13. Барденштейн Леонид Михайлович Москва заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Московского Государственного Медикостоматологического Университета 14. Бедердинов Тагир Нарутдинович ЙошкарОла главный врач РПБ Республики Марий Эл 15. Берсенев Александр Владимирович Владимир главный врач ОПБ, главный психиатр Владимирской области, председатель Правления Владимирского общества психиатров 16. Бессарабов Василий Петрович Элиста председатель Правления общества психиатров Республики Калмыкия 17. Бобров Александр Сергеевич Иркутск заведующий кафедрой психиатрии Иркутской МАПО 18. Бобров Алексей Евгеньевич Москва заместитель директора Московского НИИ психиатрии Росздрава 19. Боев Игорь Викторович Ставрополь главный психотерапевт Ставропольского края, заведующий кафедрой психотерапии с курсом неврологии ФПО СГМА 20. Бойко Юрий Павлович Москва главный психотерапевт г. Москвы 21. Бохан Николай Александрович Томск заместитель директора НИИ психиатрии Томского НЦ СО РАМН 22. Будза Владимир Георгиевич Оренбург заведующий кафедрой психиатрии Оренбургской госмедакадемии 23. Букреева Наталья Дмитриевна Москва руководитель отдела ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского Росздрава 24. Буркин Марк Михаилович Петрозаводск заведующий кафедрой психиатрии Петрозаводского ГМУ, председатель Правления Карельского общества психиатров 25. Бурно Марк Евгеньевич Москва профессор кафедры психотерапии РМАПО 26. Буторина Наталья Ерофеевна Челябинск заведующая кафедрой детской и подростковой психиатрии Уральской РАПО 27. Бухановский Александр Олимпиевич РостовнаДону заведующий кафедрой психиатрии Ростовской ГМА, председа тель Правления Ростовского наДону общества психиатров 28. Былим Игорь Анатольевич Ставрополь главный врач краевой психиатрической больницы, главный психиатр Ставропольского края 29. Валентик Юрий Владимирович Москва заведующий кафедрой наркологии РМАПО 30. Валинуров Ринат Гаянович Уфа главный врач РПБ, председатель Правления общества психиатров Республики Башкортостан 31. Вассерман Людвиг Иосифович СанктПетербург руководитель отделения СанктПетербургского психоневрологи ческого института имени В.М.Бехтерева 32. Вертоградова Ольга Петровна Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 33. Виноградова Римма Николаевна Тверь главный психиатр Тверской области, главный врач Тверского ОПНД 34. Войцех Владимир Федорович Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 35. Волков Лев Зигмундович Москва главный врач ПНД № 5 г. Москвы 36. Волошин Владимир Маркович Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 101 37. Гаврилова Светлана Ивановна Москва руководитель отдела НЦПЗ РАМН 38. Гажа Андрей Константинович Тамбов главный врач ТОПБ, председатель Правления Тамбовского общества психиатров 39. Гайдаров Магомед Гаджиевич Махачкала главный нарколог Республики Дагестан 40. Гаранян Наталья Георгиевна Москва ведущий научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Росздрава 41. Гатин Фахат Фатхович Казань главный врач РПБ Республики Татарстан 42. Генайло Светлана Петровна Владивосток заведующая кафедрой психиатрии Владивостокского ГМУ 43. Говорин Николай Васильевич Чита заведующий кафедрой психиатрии Читинской ГМА, председатель Правления Читинского общества психиатров 44. Голенков Андрей Васильевич Чебоксары заведующий кафедрой психиатрии Чувашского гос.университета 45. Голубев Юрий Федорович Липецк заместитель главного врача ОПБ №1, председатель Правления Липецкого общества психиатров 46. Горобец Людмила Николаевна Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 47. Григорьева Елена Алексеевна Ярославль заведующая кафедрой психиатрии Ярославской госмедакадемии 48. Гуревич Лев Григорьевич Ставрополь председатель Ставропольской ассоциации психиатров 49. Гурович Исаак Яковлевич Москва заместитель директора Московского НИИ психиатрии Росздрава 50. Дальсаев Мусса Алиевич Грозный главный врач наркологического диспансера, главный нарколог Чеченской республики, президент Ассоциации психиатров, наркологов и психологов Чеченской республики 51. Дереча Виктор Андреевич Оренбург заведующий кафедрой психиатрии Оренбургской госмедакадемии 52. Дмитриева Татьяна Борисовна Москва директор ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава, главный психиатрэксперт Росздрава 53. Дресвянников Владимир Леонидович Новосибирск главный психиатр Новосибирской области 54. Дроздовский Юрий Викентьевич Омск заведующий кафедрой психиатрии Омской госмедакадемии 55. Дудко Тарас Николаевич Москва руководитель отделения ННЦ наркологии Росздрава 56. Дудин Иван Иванович Благовещенск заведующий кафедрой психиатрии Благовещенской ГМА 57. Евтушенко Валерий Яковлевич Московская область председатель Правления Московского областного общества психиатров, заместитель главного врача ЦМОКПБ № 1 58. Егоров Владимир Федорович Москва 59. Ениколопов Сергей Николаевич Москва руководитель отдела НЦПЗ РАМН 60. Жариков Николай Михайлович Москва профессор кафедры психиатрии ММА им. И.М.Сеченова заместитель начальника отдела Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России 61. Завьялов Владимир Юрьевич Новосибирск заведующий кафедрой психотерапии Новосибирского ГМУ 62. Заика Владимир Григорьевич Ростовна Дону заведующий кафедрой психиатрии Ростовского госмедунивер ситета 63. Занин Евгений Борисович Челябинск главный врач Челябинской ОПБ, председатель Правления Челябинского общества психиатров 64. Зиньковский Александр Константинович Тверь 65. Зозуля Андрей Александрович Москва руководитель лаборатории НЦПЗ РАМН 66. Иванец Николай Николаевич Москва директор ННЦ наркологии Росздрава, заведующий кафедрой психиатрии ММА им. И.М.Сеченова 67. Иванов Михаил Владимирович СанктПетербург руководитель отделения СанктПетербургского Психоневроло гического института имени В.М.Бехтерева заведующий кафедрой психиатрии Тверской госмедакадемии, председатель Правления Тверского общества психиатров 68. Изнак Андрей Федорович Москва руководитель лаборатории НЦПЗ РАМН 69. Казаковцев Борис Алексеевич Москва заместитель начальника отдела Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздравсоцразвития России 70. Калинин Владимир Вениаминович Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 71. Карвасарский Борис Дмитриевич СанктПетербург руководитель отдела СанктПетербургского психоневрологичес кого института имени В.М.Бехтерева 72. Карпов Александр Сергеевич Москва заместитель начальника Управления госконтроля качества медикосоциальной помощи Росздравнадзора 73. Карпов Анатолий Михайлович Казань заведующий кафедрой психиатрии, главный внештатный психиатр Приволжского федерального округа 74. Касимова Лала Наримановна Нижний Новгород заведующая кафедрой психиатрии и мед. психологии Нижегород ской госмедакадемии 75. Качаева Маргарита Александровна Москва руководитель отделения ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского Росздрава 102 76. Кекелидзе Зураб Ильич Москва заместитель директора ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 77. Кибрик Николай Давидович Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 78. Ковалев Александр Иванович РостовнаДону ассистент кафедры психиатрии Ростовского госмедуниверситета, главный детский психиатр Ростовской области 79. Ковалев Юрий Владимирович Ижевск заведующий кафедрой психиатрии Ижевской госмедакадемии 80. Коган Борис Михайлович Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 81. Кожевникова Валентина Юлиановна Москва главный врач МГКДПБ № 6, главный детский психиатр г. Москвы 82. Козлов Александр Борисович Чебоксары главный врач РПБ Республики Чувашия 83. Козлова Ирина Александровна Москва руководитель отдела НЦПЗ РАМН 84. Козырев Владимир Николаевич Москва главный врач ПБ № 1 имени Алексеева, главный психиатр г. Москвы 85. Колесников Владимир Витальевич Краснодар главный врач Краснодарского КНД 86. Колотилин Геннадий Федорович Хабаровск заведующий кафедрой психиатрии Хабаровского госмедуни верситета 87. Кольцов Александр Петрович Рязань главный врач Рязанской ОПБ 88. Корнетов Николай Алексеевич Томск заведующий кафедрой психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии ФПК ППС Сибирского госмедуниверситета 89. Корнилов Анатолий Алексеевич Кемерово профессор кафедры психиатрии Кемеровской госмедакадемии 90. Косенко Виктор Григорьевич Краснодар главный врач ККПБ № 1, заведующий кафедрой психиатрии Краснодарской госмедакадемии, председатель Правления Краснодарского краевого общества психиатров, главный психиатр Южного Федерального округа 91. Котов Вячеслав Павлович Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 92. Котова Татьяна Алексеевна Орел главный врач Орловской ПБ со строгим наблюдением 93. Кошкина Евгения Анатольевна Москва руководитель отдела ННЦ наркологии Росздрава, главный детский наркологэксперт Росздрава 94. Кравченко Василий Федорович Ростов главный психиатр Ростовской области 95. Красильников Геннадий Тимофеевич Новосибирск заведующий кафедрой психиатрии Новосибирской госмедакадемии 96. Краснов Валерий Николаевич Москва директор Московского НИИ психиатрии Росздрава, председатель Правления Российского общества психиатров 97. Крат Александр Васильевич РостовнаДону начальник Управления лечебной помощи Минздрава Ростовской области 98. Кудлаев Валерий Романович Пермь главный врач Пермской ОПБ 99. Кузьмина Гета Ивановна Псков главный психиатр Псковской области, председатель Правления Псковского общества психиатров 100. Кулаков Игорь Иванович Красноярск главный нарколог Красноярского края 101. Кулыгина Майя Александровна Москва старший научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Росздрава 102. Курпатов Владимир Иванович СанктПетербург заведующий кафедрой психотерапии СанктПетербургской МАПО 103. Ленский Евгений Леонидович Анадырь председатель Правления общества психиатров Чукотского автономного округа 104. Лиманкин Олег Васильевич СанктПетербург главный врач СанктПетербургский ПБ им. Кащенко 105. Линчук Анатолий Дмитриевич Иркутск главный психиатр Иркутской области 106. Литвинцев Сергей Викторович СанктПетербург главный врач ГНД №11, главный психиатр и главный нарколог г. СанктПетербурга 107. Лифшиц Александр Ефимович Калуга главный врач Калужской ОПБ, председатель Правления Калужского общества психиатров 108. Логинов Юрий Алексеевич Иваново председатель Правления Ивановского общества психиатров 109. Лосев Лев Викторович Тула главный врач Тульской ОПБ 110. Макаров Виктор Викторович Москва заведующий кафедрой психотерапии РМАПО 111. Макушкин Евгений Вадимович Москва заместитель директора ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава, главный детский психиатрэксперт Росздрава 112. Мельников Валерий Федосеевич Ярославль главный врач Ярославского ОНД, главный нарколог Ярославской области 113. Менделевич Владимир Давидович Казань заведующий кафедрой медицинской психологии Казанского госуниверситета 114. Миланин Геннадий Яковлевич Курган председатель Правления Курганского общества психиатров 103 115. Михалева Людмила Дмитриевна Владивосток главный врач РНД и главный нарколог Приморского края 116. Мосолов Сергей Николаевич Москва руководитель отдела Московского НИИ психиатрии Росздрава, председатель Правления Московского городского общества психиатров 117. Муравьев Александр Ильич Брянск заместитель главного врача Брянской ОПБ по лечебной части 118. Назыров Равиль Каисович СанктПетербург руководитель отдела СанктПетербургского психоневрологичес кого института имени В.М.Бехтерева 119. Незнамов Григорий Георгиевич Москва заместитель директора Института фармакологии РАМН 120. Незнанов Николай Григорьевич СанктПетербург директор СанктПетербургского психоневрологического института имени В.М.Бехтерева, заведующий кафедрой психиатрии СанктПетербургского госмедуниверситета им. И.П.Павлова 121. Никитин Лев Николаевич Чебоксары заместитель главного врача РПБ Республики Чувашия 122. Никифоров Игорь Анатольевич Москва заведующий кафедрой наркологии и психотерапии ГОУИПК ФУ Мб и ЭП при Росздраве 123. Николаев Виктор Михайлович Пенза председатель Правления Пензенского общества психиатров 124. Николаев Евгений Львович Чебоксары председатель Чувашской ассоциации врачейпсихиатров, наркологов и психотерапевтов 125. Новиков Вадим Эдуардович Кемерово главный врач Кемеровской ПБ, главный внештатный психиатр Сибирского федерального округа 126. Новицкий Евгений Владимирович Московская область заместитель главного врача ЦМОКПБ № 1 127. Носачев Геннадий Николаевич Самара 128. Обросов Иван Федорович Пермь заведующий кафедрой Пермского госмедуниверситета 129. Онегин Валентин Григорьевич Мурманск председатель Правления Мурманского общества психиатров 130. Орловская Диана Дмитриевна Москва заместитель директора по научной работе НЦПЗ РАМН 131. Оруджев Яшар Сейфуллаевич Волгоград заведующий кафедрой психиатрии Волгоградского госмедуниверси тета, председатель Правления Волгоградского общества психиатров 132. Паращенко Александр Феодосьевич Саратов главный психиатр Саратовской области 133. Перейма Владимир Филиппович Калининград главный психиатр Калининградской области 134. Петрова Наталья Николаевна СанктПетербург заведующая кафедрой психиатрии медицинского факультета СанктПетербургского госуниверситета, председатель правления СанктПетербургского общества психиатров и наркологов 135. Пивень Борис Николаевич Барнаул заведующий кафедрой психиатрии Алтайского госмедуниверси тета, председатель Правления Алтайского общества психиатров 136. Поддубный Владимир Иванович Московская область главный врач ЦМОКПБ № 1, главный психиатр Московской области 137. Покоев Александр Иванович Владивосток заведующий кафедрой психиатрии Самарского госмедуниверситета главный врач ГДПБ г. Владивостока, главный психиатр Приморского края 138. Полевой Давид Абрамович Калининград заместитель главного врача Калининградской ПБ 139. Полищук Юрий Иосифович Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 140. Положий Борис Сергеевич Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 141. Попов Юрий Васильевич СанктПетербург заместитель директора СанктПетербургского Психоневрологи ческого института имени В.М.Бехтерева 142. Поташева Ангелина Петровна Екатеринбург главный психиатр Свердловской области 143. Потешкин Николай Михайлович Пермь главный врач Пермской городской ПБ 144. Похил Борис Михайлович Белгород председатель Правления Белгородского общества психиатров 145. Ревенко Владимир Иванович Московская область главный врач ОПБ № 5 146. Рубина Людмила Павловна СанктПетербург главный врач СанктПетербургского объединения «Психиатрия» 147. Ружников Юрий Николаевич Екатеринбург главный врач наркологической больницы Свердловского объединения «Психиатрия» 148. Рыжова Татьяна Николаевна Владикавказ главный психиатр Республики Северная ОсетияАлания 149. Сальникова Людмила Ивановна Москва ст. научн. сотр. Московского НИИ психиатрии Росздрава 150. Севостьянов Владимир Егорович Курск председатель Правления Курского общества психиатров 151. Семке Валентин Яковлевич Томск директор НИИ Психического здоровья Томского НЦ СО РАМН 152. Сергеев Игорь Иванович Москва заведующий кафедрой психиатрии Российского госмедунивер ситета 153. Сидоров Геннадий Александрович Ульяновск председатель правления Ульяновского общества психиатров 154. Сидоров Павел Иванович Архангельск ректор Архангельской госмедакадемии, председатель Правления Архангельского общества психиатров 155. Смулевич Анатолий Болеславович Москва руководитель отдела НЦПЗ РАМН 104 156. Сторожакова Янина Абрамовна Москва 157. Стяжкин Виктор Дмитриевич СанктПетербург вед. научн. сотр. Московского НИИ психиатрии Росздрава главный врач СанктПетербургской ПБ со строгим наблюдением 158. Тазлова Римма Семеновна Якутск заведующая кафедрой психиатрии Якутского госмедуниверситета, председатель Правления общества психиатров Республики СахаЯкутии 159. Теммоев Далхат Чекалаевич Нальчик председатель Правления общества психиатров Кабардино Балкарской Республики 160. Терзина Ирина Сергеевна Калининград председатель Правления общества психиатров Калининградской области 161. Тиганов Александр Сергеевич Москва директор НЦПЗ РАМН, заведующий кафедрой психиатрии РМАПО 162. Ткаченко Андрей Анатольевич Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 163. Точилов Владимир Антонович СанктПетербург заведующий кафедрой психиатрии СанктПетербургской МАПО, президент СанктПетербургской Ассоциации психиатров 164. Трифонов Борис Афанасьевич Екатеринбург заведующий кафедрой психиатрии Екатеринбургской госмедака демии, председатель Правления Свердловского общества психиатров 165. Трофимов Олег Игоревич Москва главный психиатр ФСИН России 166. Тукаев Рашид Джаудатович Москва ведущий научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Росздрава 167. Тхостов Александр Шамильевич Москва заведующий кафедрой клинической психологии МГУ 168. Узбеков Марат Галиевич Москва руководитель лаборатории патологии мозга Московского НИИ психиатрии Росздрава 169. Улезко Александр Васильевич Астрахань заведующий кафедрой психиатрии Астраханской госмедакадемии, председатель Правления Астраханского общества психиатров 170. Ульянов Илья Геннадьевич Владивосток заведующий курсом психотерапии и психологического консуль тирования факультета клинической психологии Владивостокс кого госмедуниверситета, директор Дальневосточного филиала НИИ психического здоровья ТНЦ СО 171. Уманский Станислав Михайлович Тюмень заведующий кафедрой психиатрии Тюменской госмедакадемии, председатель Правления Тюменского общества психиатров 172. Уткин Александр Александрович Омск главный врач Омской ПБ, главный психиатр Омской области 173. Фомичева Валентина Михайловна Орел главный врач Орловского областного наркологического диспансера 174. Хамитов Рустем Радикович Казань главный врач Казанской ПБ СТИН 175. Холмогорова Алла Борисовна Москва руководитель лаборатории клинической психологии и психоте рапии Московского НИИ психиатрии Росздрава 176. Циркин Сергей Юрьевич Москва заведующий отделом НЦПЗ РАМН 177. Цыганков Борис Дмитриевич Москва заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФУВ Московского Государственного медикостоматологического Университета 178. Чуркин Александр Александрович Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 179. Шадрина Ирина Владимировна Челябинск заведующая кафедрой психиатрии Челябинской ГМА, предсе датель Челябинского общества психиатров 180. Шамрей Владислав Казимирович СанктПетербург главный психиатр МО, зав. каф. психиатрии Военномедицинской академии 181. Шашкова Нина Геннадьевна Москва ведущий научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Росздрава 182. Шевченко Юрий Степанович Москва заведующий кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО 183. Шейфер Михаил Соломонович Самара главный врач Самарской областной ПБ 184. Ширяев Олег Юрьевич Воронеж заведующий кафедрой психиатрии Воронежского госмедуниверси тета, председатель Правления Воронежского общества психиатров 185. Шкловский Виктор Маркович Москва руководитель отдела Московского НИИ психиатрии Росздрава 186. Шмуклер Александр Борисович Москва ведущий научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Росздрава 187. Шостакович Борис Владимирович Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 188. Ястребов Василий Степанович Москва руководитель отдела НЦПЗ РАМН 189. Яхин Каусар Камилович Казань заведующий кафедрой психиатрии Казанского госмедуниверситета, президент Ассоциации психиатров Республики Татарстан 105 Ïî÷åòíûå ÷ëåíû Ïðàâëåíèÿ Êàáàíîâ Ìîäåñò Ìèõàéëîâè÷ Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Êîðêèíà Ìàðèÿ Âàñèëüåâíà Ìîñêâà Ëàêîñèíà Íàäåæäà Äìèòðèåâíà Ìîñêâà Ïîðòíîâ Àíàòîëèé Àëåêñàíäðîâè÷ Ìîñêâà Ñòóêàëîâà Ëþáîâü Àêèìîâíà Âîðîíåæ Õîõëîâ Ëåîíèä Êîíñòàíòèíîâè÷ ßðîñëàâëü ÑÎÑÒÀ ÏÐÅÇÈÄÈÓÌÀ ÏÐÀÂËÅÍÈß ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÃÎ ÎÁÙÅÑÒÂÀ ÏÑÈÕÈÀÒÐÎÂ, ÈÇÁÐÀÍÍÛÉ ÍÀ XIV ÑÚÅÇÄÅ ÏÑÈÕÈÀÒÐΠÐÎÑÑÈÈ 1. Александровский Юрий Анатольевич Москва заместитель директора ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 2. Альтшулер Владимир Борисович Москва руководитель отделения ННЦ наркологии Росздрава 3. Аппенянский Александр Иванович Москва председатель Межрегионального профессионального медицин ского объединения психотерапевтов, психологов и социальных работников 4. Барденштейн Леонид Михайлович Москва заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Московского Государственного Медикостоматологического Университета 5. Бобров Алексей Евгеньевич Москва заместитель директора Московского НИИ психиатрии Росздрава 6. Боев Игорь Викторович Ставрополь заведующий кафедрой психотерапии с курсом неврологии ФПО Ставропольской госмедакадемии, главный психотерапевт Ставропольского края 7. Бойко Юрий Павлович Москва главный психотерапевт г. Москвы 8. Бохан Николай Александрович Томск заместитель директора НИИ психиатрии Томского НЦ СО РАМН 9. Букреева Наталья Дмитриевна Москва руководитель отдела ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского Росздрава 10. Бухановский Александр Олимпиевич РостовнаДону заведующий кафедрой психиатрии Ростовской госмедакадемии, председатель Правления Ростовского наДону общества психиатров 11. Валентик Юрий Владимирович Москва заведующий кафедрой наркологии РМАПО 12. Валинуров Ринат Гаянович Уфа главный врач Республиканской психиатрической больницы Республики Башкортостан, председатель Правления общества психиатров Республики Башкортостан 13. Вертоградова Ольга Петровна Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 14. Виноградова Римма Николаевна Тверь главный врач Тверского ОПНД, главный психиатр Тверской области 15. Волошин Владимир Маркович Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 16. Гаврилова Светлана Ивановна Москва руководитель отдела НЦПЗ РАМН 17. Гатин Фахат Фатхович Казань главный врач РПБ республики Татарстан 18. Говорин Николай Васильевич Чита заведующий кафедрой психиатрии Читинской госмедакадемии, председатель Правления Читинского общества психиатров 19. Горобец Людмила Николаевна Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 20. Григорьева Елена Алексеевна Ярославль заведующая кафедрой психиатрии Ярославской госмедакадемии 21. Гурович Исаак Яковлевич Москва заместитель директора Московского НИИ психиатрии Росздрава 22. Дальсаев Мусса Алиевич Грозный главный врач наркологического диспансера, главный нарколог Чеченской республики, президент Ассоциации психиатров, наркологов и психологов Чеченской республики 23. Дмитриева Татьяна Борисовна Москва директор ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Серб ского Росздрава, главный психиатрэксперт Росздрава, заместитель председателя Правления Российского общества психиатров 24. Егоров Владимир Федорович Москва заместитель начальника отдела департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздрава и соцразвития России 25. Зиньковский Александр Константинович Тверь заведующий кафедрой психиатрии Тверской госмедакадемии, председатель Правления Тверского общества психиатров 26. Иванец Николай Николаевич Москва директор ННЦ наркологии Росздрава, заведующий кафедрой психиатрии ММА им. И.М.Сеченова 27. Казаковцев Борис Алексеевич Москва заместитель начальника отдела департамента развития медицинской помощи и курортного дела Минздрава и соцразвития России 106 28. Карвасарский Борис Дмитриевич СанктПетербург руководитель отдела СанктПетербургского психоневрологического института имени В.М.Бехтерева 29. Карпов Александр Сергеевич Москва заместитель начальника Управления госконтроля качества медико социальной помощи Росздравнадзора 30. Качаева Маргарита Александровна Москва руководитель отделения ГНЦ ССП им. В.П.Сербского Росздрава 31. Кекелидзе Зураб Ильич Москва заместитель директора ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 32. Кибрик Николай Давидович Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 33. Козырев Владимир Николаевич Москва главный врач ПБ № 1 имени Алексеева, главный психиатр г. Москвы 34. Косенко Виктор Григорьевич Краснодар главный врач ККПБ № 1, заведующий кафедрой психиатрии Краснодарской госмедакадемии, председатель Правления Краснодарского краевого общества психиатров, главный психиатр Южного Федерального округа 35. Котов Вячеслав Павлович Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 36. Кошкина Евгения Анатольевна Москва руководитель отдела ННЦ наркологии Росздрава, главный детский наркологэксперт 37. Краснов Валерий Николаевич Москва директор Московского НИИ психиатрии Росздрава, председатель Правления Российского общества психиатров 38. Лиманкин Олег Васильевич СанктПетербург главный врач С.Петербургской психиатрической больницы им. Кащенко 39. Литвинцев Сергей Викторович СанктПетербург главный врач ГНД №11, главный нарколог г.СанктПетербурга 40. Лифшиц Александр Ефимович Калуга главный врач Калужской ОПБ, председатель Правления Калужского общества психиатров 41. Макаров Виктор Викторович Москва заведующий кафедрой психотерапии РМАПО 42. Макушкин Евгений Вадимович Москва заместитель директора Центра им. Сербского Росздрава, главный детский психиатрэксперт Росздрава 43. Мельников Валерий Федосеевич Ярославль главный врач Ярославского ОНД, главный нарколог Ярославской области 44. Мосолов Сергей Николаевич Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава, председатель Правления Московского городского общества психиатров, председатель Российского общества биологической психиатрии 45. Незнанов Николай Григорьевич СанктПетербург директор СанктПетербургского психоневрологического института имени В.М.Бехтерева, заведующий кафедрой психиатрии Санкт Петербургского госмедуниверситета им. И.П.Павлова, заместитель председателя Правления Российского общества психиатров 46. Новиков Вадим Эдуардович Кемерово главный врач Кемеровской ПБ, главный внештатный психиатр Сибирского федерального округа 47. Оруджев Яшар Сейфуллаевич Волгоград заведующий кафедрой психиатрии Волгоградского госмедунивер ситета, председатель Правления Волгоградского общества психиатров 48. Петрова Наталья Николаевна СанктПетербург заведующая кафедрой психиатрии медицинского факультета Санкт Петербургского госуниверситета, председатель правления Санкт Петербургского общества психиатров и наркологов 49. Пивень Борис Николаевич Барнаул заведующий кафедрой психиатрии Алтайского госмедуниверситета, председатель Правления Алтайского общества психиатров 50. Поддубный Владимир Иванович Московская область главный врач ЦМОКПБ №1,главный психиатр Московской области 51. Полищук Юрий Иосифович Москва руководитель отделения Московского НИИ психиатрии Росздрава 52. Положий Борис Сергеевич Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 53. Попов Юрий Васильевич СанктПетербург заместитель директора СанктПетербургского психоневрологичес кого института имени В.М.Бехтерева 54. Ревенко Владимир Иванович Московская область главный нарколог Московской области 55. Семке Валентин Яковлевич Томск 56. Сергеев Игорь Иванович Москва заведующий кафедрой психиатрии Российского госмедуниверситета 57. Смулевич Анатолий Болеславович Москва руководитель отдела НЦПЗ РАМН 58. Стяжкин Виктор Дмитриевич СанктПетербург главный врач СанктПетербургской ПБ со строгим наблюдением 59. Тиганов Александр Сергеевич Москва директор НЦПЗ РАМН, заведующий кафедрой психиатрии РМАПО 60. Уткин Александр Александрович Омск главный врач Омской ПБ, главный психиатр Омской области 61. Хамитов Рустем Радикович Казань главный врач Казанской ПБ СТИН директор НИИ Психического здоровья Томского НЦ СО РАМН 107 62. Циркин Сергей Юрьевич Москва заведующий отделом НЦПЗ РАМН 63. Цыганков Борис Дмитриевич Москва заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ФУВ Московского Государственного медикостоматологического Университета 64. Чуркин Александр Александрович Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 65. Шамрей Владислав Казимирович СанктПетербург заведующий кафедрой психиатрии СанктПетербургской Военно медицинской Академии, главный психиатр МО 66. Шашкова Нина Геннадьевна Москва ведущий научный сотрудник Московского НИИ психиатрии Росздрава 67. Шевченко Юрий Степанович Москва заведующий кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО 68. Шкловский Виктор Маркович Москва руководитель отдела Московского НИИ психиатрии Росздрава 69. Шостакович Борис Владимирович Москва руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского Росздрава 70. Ястребов Василий Степанович Москва руководитель отдела НЦПЗ РАМН 71. Яхин Каусар Камилович Казань заведующий кафедрой психиатрии Казанского госмедуниверситета, президент Ассоциации психиатров Республики Татарстан, замести тель председателя Правления Российского общества психиатров Ïîëíîìî÷èÿ Ðåâèçèîííîé êîìèññèè Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ, èçáðàííîé íà XIII ñúåçäå, ïîäòâåðæäåíû íà ÕIV ñúåçäå ïñèõèàòðîâ Ðîññèè (íîÿáðü 2005 ã.) СОСТАВ РЕВИЗИОННОЙ КОМИССИИ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПСИХИАТРОВ Ïðåäñåäàòåëü: Ôåäîòîâ Äìèòðèé Äìèòðèåâè÷ – ãëàâíûé ïñèõèàòð Ôåäåðàëüíîãî Óïðàâëåíèÿ ïî ýêñòðåìàëüíûì ñèòóàöèÿì, ã. Ìîñêâà. ×ëåíû êîìèññèè: 1. Äìèòðèåâà Òàòüÿíà Íèêîëàåâíà – ãëàâíûé äåòñêèé ïñèõèàòð Íèæåãîðîäñêîé îáëàñòè. 2. Êàëüêý Àëåêñàíäð Ðîáåðòîâè÷ – ãëàâíûé ïñèõèàòð Òóëüñêîé îáëàñòè, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à Òóëüñêîé ãîðîäñêîé ÏÁ ïî ëå÷åáíîé ÷àñòè. 3. Êèíäðàñ Ãàëèíà Ïåòðîâíà – ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ ïñèõèàòðèè ÖÈÝÒÈÍ, ã.Ìîñêâà. 4. Ëàíäûøåâ Ìèõàèë Àëåêñàíäðîâè÷ – çàâ. îòäåëåíèåì Ðÿçàíñêîé ÎÏÁ. 5. Ï÷åëèíà Àëüáèíà Ëåîíèäîâíà – ãëàâíûé âðà÷ ÏÍÄ ã. Ñàðîâà. 108 Îáðàùåíèå Ïðàâëåíèÿ Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ Óâàæàåìûå ÷ëåíû Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ, ïðåäñåäàòåëè ðåãèîíàëüíûõ îòäåëåíèé îáùåñòâà!  ñîîòâåòñòâèè ñ âíîâü ïðèíÿòûìè èçìåíåíèÿìè â Çàêîí îá îáùåñòâåííûõ îðãàíèçàöèÿõ íàì ïðåäñòîèò ïðîâåäåíèå ðàáîòû ïî ïåðåðåãèñòðàöèè Óñòàâà íàøåãî Îáùåñòâà. Êðîìå òîãî, íà çàñåäàíèÿõ 14-ãî Ñúåçäà ïñèõèàòðîâ Ðîññèè îòìå÷àëàñü íåîáõîäèìîñòü âíåñåíèÿ èçìåíåíèé è ïîïðàâîê â Óñòàâ.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðîñèì ÷ëåíîâ Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ, ðåãèîíàëüíûå îòäåëåíèÿ îáùåñòâà â 1-ì ïîëóãîäèè 2006 ãîäà âûñêàçàòü ñâîè ïðåäëîæåíèÿ ïî âíåñåíèþ èçìåíåíèé â Óñòàâ. Ïðàâëåíèå æäåò ïðåäëîæåíèé êàê íåïîñðåäñòâåííî îò ÷ëåíîâ Îáùåñòâà, òàê è îò êîíôåðåíöèé (ñîáðàíèé) ðåãèîíàëüíûõ îòäåëåíèé ÐÎÏ. Ïîñòóïèâøèå ïðåäëîæåíèÿ áóäóò ïóáëèêîâàòüñÿ â æóðíàëå è íà ñàéòå Îáùåñòâà, îáñóæäàòüñÿ íà çàñåäàíèÿõ Ïðåçèäèóìà ÐÎÏ è íà ïëåíóìàõ Ïðàâëåíèÿ ÐÎÏ, â òîì ÷èñëå â îêòÿáðå 2006 ãîäà. Ñ äåéñòâóþùèì Óñòàâîì Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ ìîæíî îçíàêîìèòüñÿ íà âåá-ñàéòå www.psychiatr.ru. Êðîìå òîãî, â ñâÿçè ñ ïðåäñòîÿùåé ïåðåðåãèñòðàöèåé Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ, ïðîñüáà ê ðåãèîíàëüíûì îòäåëåíèÿì ÐÎÏ â ñðîê äî 1 ìàÿ 2006 ãîäà ïðåäñòàâèòü ñëåäóþùèå ñâåäåíèÿ î ðåãèîíàëüíûõ îòäåëåíèÿõ Ðîññèéñêîãî îáùåñòâà ïñèõèàòðîâ: ñâåäåíèÿ î ãîñóäàðñòâåííîé ðåãèñòðàöèè ðåãèîíàëüíîãî îòäåëåíèÿ, ñâåäåíèÿ î ÷èñëåííîñòè ÷ëåíîâ ðåãèîíàëüíîãî îòäåëåíèÿ. Ïðåäëîæåíèÿ ïðåäëàãàåòñÿ îôîðìëÿòü íà êîìïüþòåðå â ôîðìàòå Word è íàïðàâëÿòü (íà áóìàãå è íà äèñêåòå) â ñåêðåòàðèàò ïî ïî÷òå: 107076, Ìîñêâà, óë.Ïîòåøíàÿ, äîì 3, Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà; ôàêñîì – 8-495 – 963-76-24; e-mail [email protected]. Ïðàâëåíèå 109 Уважаемые коллеги! Секретариат Правления Российского общества психиатров (РОП) просит членов Правления РОП и членов Президиума Правления РОП, избранных на XIV съезде, заполнить информационную карточку и передать ее в Секретариат до 1 мая 2006 года. Член Правления РОП ненужное зачеркнуть Фамилия Домашний адрес (с почтовым индексом – по желанию) Имя Домашний телефон (с кодом города) Отчество Мобильный телефон (с кодом города) Дата рождения чч:мм:гг Место работы Стаж работы общий Занимаемая должность Специальность по диплому Рабочий адрес (с почтовым индексом) для врачей врачебная специальность Рабочий телефон (с кодом города) Стаж работы по специальности Адреса email Аттестационная категория (с какого года) Адрес вебсайта в интернете Ученые степень и звание (с какого года) Разделы общественной работы, выполняемой в Правлении РОП Почетные звания (с какого года) Разделы общественной работы, выполняемой в региональном (ином) отделении РОП Наименование регионального (иного) отделения РОП Личная подпись, дата заполнения Член Президиума РОП Ïðèìå÷àíèÿ: 1. Êàðòî÷êó ïðîñèì çàïîëíÿòü ðàçáîð÷èâî, ïå÷àòíûìè áóêâàìè, èëè íà êîìïüþòåðå â ôîðìàòå Word. 2. Ïåðåäàòü êàðòî÷êó ìîæíî â ñåêðåòàðèàò ïî ïî÷òå 107076, Ìîñêâà, óë. Ïîòåøíàÿ, äîì 3, Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè Ðîñçäðàâà; ôàêñ: (495) 963-76-24; e-mail [email protected] . Ïî ýòîìó æå ýëåêòðîííîìó àäðåñó Âû ìîæåòå çàïðîñèòü ýëåêòðîííóþ ôîðìó êàðòî÷êè. Ñåêðåòàðèàò 110 НЕКРОЛОГ ÓÄÊ 616.86(092) ÂÀËÅÍÒÈÍ ÀËÅÊÑÅÅÂÈ× ÃÀËÊÈÍ Óøåë èç æèçíè âèäíûé ïñèõèàòð è íàðêîëîã Âàëåíòèí Àëåêñååâè÷ Ãàëêèí. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ â 1954 ãîäó Âòîðîãî Ìîñêîâñêîãî ìåäèöèíñêîãî èíñòèòóòà îí áûë çà÷èñëåí â àñïèðàíòóðó íà êàôåäðó èñòîðèè ìåäèöèíû, à â 1957 ãîäó ïðèíÿò â Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ïñèõèàòðèè, ãäå ðàáîòàë â êëèíèêå ïðîôåññîðà Ä.Å.Ìåëåõîâà.  äàëüíåéøåì îí çàùèòèë êàíäèäàòñêóþ äèññåðòàöèþ íà òåìó: «Ðîëü Ìîñêîâñêîé øêîëû ïñèõèàòðîâ â ôîðìèðîâàíèè êëèíèêî-íîçîëîãè÷åñêîãî íà- ïðàâëåíèÿ â ïñèõèàòðèè». Åñòåñòâåííûì ïðîäîëæåíèåì ïîñëå ðàáîòû â êëèíèêå, çàíèìàþùåéñÿ ñîöèàëüíî-òðóäîâîé ýêñïåðòèçîé è ðåàáèëèòàöèåé ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ, ÿâèëàñü äåÿòåëüíîñòü Â.À.Ãàëêèíà ñ 1969 ãîäà â Öåíòðàëüíîì èíñòèòóòå ýêñïåðòèçû òðóäîñïîñîáíîñòè è îðãàíèçàöèè òðóäà èíâàëèäîâ, ãäå îí âîçãëàâëÿë ñåêòîð ó÷ðåæäåíèé ñîöèàëüíîãî îáîñíîâàíèÿ. Çäåñü îí ìíîãî ðàáîòàë íàä êîíöåïöèåé äèíàìè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè, êîòîðàÿ íàøëà îòðàæåíèå íå òîëüêî â öåëîì ðÿäå åãî ïóáëèêàöèé, íî è â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèõ èíòåðíàòîâ. Êðîìå ýòîãî îí óäåëÿë âíèìàíèå ïðîáëåìå ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ áîëåçíÿìè çàâèñèìîñòè. Ñ 1980 ãîäà Â.À.Ãàëêèí âíîâü ðàáîòàë â Ìîñêîâñêîì ÍÈÈ ïñèõèàòðèè, ãäå âíà÷àëå áûë ðóêîâîäèòåëåì íàó÷íî-îðãàíèçàöèîííîãî îòäåëåíèÿ. Çàòåì îí ïîëíîñòüþ îáðàòèëñÿ ê ïðîáëåìàì íàðêîëîãèè, ÿâëÿÿñü ðóêîâîäèòåëåì îòäåëåíèÿ íàðêîëîãèè èíñòèòóòà è âîçãëàâëÿÿ íàó÷íî-êîîðäèíàöèîííûé Öåíòð ïî íàðêîëîãèè Ìèíçäðàâà ÐÑÔÑÐ. Ïîñëåäíèå ãîäû ìíîãî âðåìåíè Âàëåíòèí Àëåêñååâè÷ óäåëÿë ïñèõîòåðàïèè áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ àëêîãîëèçìîì. Òàêèì îáðàçîì, ðåàáèëèòàöèÿ ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ, ïðîáëåìû àëêîãîëèçìà è ïñèõîòåðàïèÿ ïðè ýòîé è äðóãèõ áîëåçíÿõ çàâèñèìîñòè – îñíîâíûå ðàçäåëû íàøåé ñïåöèàëüíîñòè, â êîòîðûå áûë ñäåëàí òåîðåòè÷åñêèé è ïðàêòè÷åñêèé âêëàä Â.À.Ãàëêèíà. Åãî ïóáëèêàöèè ñîñòàâëÿþò áîëåå 90 íàó÷íûõ ñòàòåé â îòå÷åñòâåííûõ è çàðóáåæíûõ èçäàíèÿõ. Ñîòðóäíèêè ïî èíñòèòóòó, êîëëåãè è äðóçüÿ ñêîðáÿò â ñâÿçè ñ êîí÷èíîé Â.À.Ãàëêèíà è ñîõðàíÿò î íåì ñâåòëóþ ïàìÿòü. 111 Ïîäïèñûâàéòåñü íà íàø æóðíàë â ìå ñòíûõ ïî÷òîâûõ îòäåëåíèÿõ ñâÿçè Индекс журнала 73358 Àäðåñ ðåäàêöèè: 107076, ÌÎÑÊÂÀ, ÏÎÒÅØÍÀß ÓË. 3, ÌÎÑÊÎÂÑÊÈÉ ÍÈÈ ÏÑÈÕÈÀÒÐÈÈ ÌÇ ÐÔ ÐÅÄÀÊÖÈß ÆÓÐÍÀËÀ «ÑÎÖÈÀËÜÍÀß È ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÏÑÈÕÈÀÒÐÈß» Òåë. 963-76-63 Æóðíàë çàðåãèñòðèðîâàí â Ãîñóäàðñòâåííîì Êîìèòåòå ÑÑÑÐ ïî ïå÷àòè. Ñâèäåòåëüñòâî ¹ 1582 îò 25 ôåâðàëÿ 1991 ã. Ñäàíî â íàáîð 20.02.2006. Ïîäïèñàíî â ïå÷àòü 10.03.2006. Ôîðìàò 60õ90/8. Ãàðíèòóðà Òàéìñ. Ïå÷àòü îôñåòíàÿ. Áóìàãà îôñåòíàÿ. Ó÷.-èçä. ë. 14. Óñë. ïå÷. ë. 14. Òèðàæ 3000 ýêç. Öåíà ïî ïîäïèñêå 65 ðóá. Çàêàç Èçäàòåëüñêèé äîì «ÌÅÄÏÐÀÊÒÈÊÀ-Ì», Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå ø. 4, óë. Ïîëÿðíàÿ 31à, ñòð.1 Tåë. 158-4702, E-mail: [email protected]; www.medpractika.ru Îòïå÷àòàíî ñ ãîòîâûõ äèàïîçèòèâîâ â ÔÃÓÏ «Ïðîèçâîäñòâåííî-èçäàòåëüñêèé êîìáèíàò ÂÈÍÈÒÈ». 140010, ã. Ëþáåðöû Ìîñêîâñêîé îáë., Îêòÿáðüñêèé ïð-ò, 403. Òåë. 554-21-86. © «Ñîöèàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðèÿ» 112
Scarica
