Alberto Matteelli
Clinica di Malattie infettive e tropicali
Spedali civili di Brescia
Sifilide e HIV:
implicazioni cliniche pratiche
Seminari Nadir – Roma, 4 Aprile 2008
Italia (1955-2005)
Andamento semisecolare tasso sifilide infettiva x 100.000
Notifiche in Italia dal 1955 al 2005 (fonte: ISTAT)
20,00
15,00
10,00
max
1983: 6,29
5,00
min
1999: 0,56
0,00 55 60 65 70 75 80 85 90 95 2000 2004
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49
Described Outbreaks of primary & secondary
syphilis in European countries (2000-2002)
Halson AM IJSTDAIDS 2002; 13:370-372
Oslo
Stolte IG, Sex Trans Infect 2001; 77: 184-186
Higgins SP Lancet 2000 355: 1466 Manchester
Cook PA, 2001; 4: 253-8 Londra
Poulton M, SexTran Dis 2001
Dupin N AIDS 2001; 6:814-815
Amsterdam
Grgic-Vitek M, 2002 IJSTDAIDS 13: 2-4
Brighton
Parigi
Ljubljana
Sofia
Dencheva R, IJSTDAIDS 2000; 12:819-22
Notifiche di sifilide per anno e regione. (ISTAT, Italia. 1999-2005)
Piemonte
Bolzano
Friuli VG
Toscana
Lazio
Campania
Calabria
Valle D'Aosta
Trento
Liguria
Umbria
Abruzzo
Puglia
Sicilia
Lombardia
Veneto
Emilia Rom
Marche
Molise
Basilicata
Sardegna
450
400
n. casi
350
Lombardia
300
Lazio
250
200
150
100
50
0
1999
Totali per anno 321
2000
351
2001
451
2002
793
2003
1084
2004
1345
2005
1403
Andamenti delle IST curabili in Italia
per anno di diagnosi. Sistema Sorveglianza MST-ISS
Rete 2000 (12 centri, 77.662 casi segnalati dal 1991 al 2005)
800
700
Uretriti
600
500
Sifilide latente
400
Gonorrea
300
200
Infezione Clamidia
Infezione Trichomonas
100
Sifilide IeII
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
19
93
19
92
19
91
19
90
0
*
* dati incompleti
Sifilide primaria e secondaria per orientamento sessuale
Sistema Sorveglianza MST - Istituto Superiore di Sanità
(Italia, Rete Sorvegl. MST 2000, 12 centri, 2348 casi dal 1991 – 2004)
casi
400
Omosessuali
300
200
Eterosessuali
100
0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Infectious syphilis in high income countries
….. Syphilis in Western Europe and USA is
characterised by low level endemicity with
concentration among population
subgroups with high rate of partner
change, poor access to halth services,
social marginalisation, or low socioeconomic status.
Fenton KA et al. Lancet Infect Dis 2008; 8: 244
Prevalenza ed incidenza di sifilide in
persone con infezione da HIV –
Brescia
• Popolazione: 1905 soggetti
• Tempo di analisi: gennaio 2001-luglio 2007
• Prevalenza della sifilide nella coorte: 18,6%
(238/1280 soggetti).
• Incidenza di sifilide nella coorte: 43,8
casi/1000 persone/anno
Matteelli A. et al. ECCMID 2008
Analisi univariata dei fattori di rischio associati ad un
incremento del rischio di sieroconversione per sifilide
Parametro
Sesso (M)
Età
(≥35 vs <35)
Nazionalità
(Italia vs altri Paesi)
Trasmissione
(sessuale vs altre)
Trasmissione
(omo-bisex vs altre)
OR
5.2
IC (95%)
1.8 – 14.8
p
0.001
0.9
0.5 – 1.7
0.822
0.7
0.3 – 1.4
0.368
2.8
1.2 – 6.7
0.020
6.2
3.3 - 11.7
<0.005
Matteelli A. et al. ECCMID 2008
Analisi univariata (regressione di Cox) per rischio di
sieroconversione per sifilide
La modalità di trasmissione omobisessuale è risultata
indipendentemente associata al rischio
di sieroconversione per sifilide
(HR 4.4, IC 95% 2.3 - 8.3, p< 0,005).
Matteelli A. et al. ECCMID 2008
Incidenza di sifilide in persone con
infezione da HIV – Coorte ICONA
• Popolazione: 1744 soggetti
• Tempo di analisi: 1997- 2006
• Incidenza di sifilide nella coorte: 23,4 casi/1000
persone/anno
• Incremento dell’incidenza negli anni:
 11,3 casi/1000 persone/anno nel 1997
 21,3 casi/1000 persone/anno nel 1998-2000
 27,2 casi/1000 persone/anno dal 2000- 2006
Cicconi P. et al. Infection 2008; 36: 46
Sifilide terziaria
5-10 anni dopo l’infezione primaria
Manifestazioni
superficiali
cutaneo mucose: gomme
ossee e articolari
cardio aortiche
neurologiche
nodulari
tibia a “lama di sciabola”
aneurisma aortico, aortite
paralisi generalizzata
tabe
meningite cronica
encefalite
Sifilide oftalmica
•
Può insorgere anche in corso di sifilide II con gravi conseguenze per il
danno vasculitico
•
Il coinvolgimento oculare in pazienti HIV+ trattati è più frequente (3% vs1%)
rispetto all’era pre-HIV
•
Il danno oculare non si correla alla conta dei CD4 : la ricostituzione del
s.immunitario non è protettiva come per il CMV
•
Il titolo del test non treponemico indica l’intensità della risposta anticorpale
ma non la gravità del danno oculare
•
Il coinvolgimento dell’occhio nel paziente HIV+ è più frequente, più grave e
spesso atipico (bilaterale)
•
L’atrofia del nervo ottico con pupilla di Argyll-Robertson è un segno tardivo
Balba GP. Ocular syphilis in HIV –positive patients receiving HAART. A J Med 2006;119:448.
Neurosifilide: spettro clinico
Scheld WM, 2002
Diagnosi sierologica di sifilide
• Test treponemici:
– certezza dell’infezione
• Test non treponemici:
– stato di attività dell’infezione
Indicazioni all’esecuzione della rachicentesi nel
soggetto HIV positivo con diagnosi di sifilide
HIV+ con diagnosi di lue
Segni/sintomi di interessamento del SNC
Stadio sifilide
Primaria/secondaria/latente
precoce
rachicentesi
si
rachicentesi
Tardiva/di durata indeterminata
Titolo RPR
≥1:32
no
rachicentesi
CD4+
< 1:32
≥350
No rachicentesi
<350
rachicentesi
Coinfezione e contagiosità
• La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV:
ulcere come porte d’ingresso
• La sifilide aumenta il rischio di trasmettere l’HIV dal rapporto orale
considerato safe-sex
• La sifilide non facilita la progressione dell’infezione da HIV
• L’HIV aumenta il rischio di trasmettere la sifilide: per fattori
comportamentali e biologici (ulcere più numerose e più durature)
*Sadig ST. The effects of early syphilis on CD4 count and HIV-1 RNA in blood and semen. STI 2005;81:213-6
CONCLUSIONI
• La sifilide è in fase microepidemica in soggetti omosessuali maschi
HIV positivi
• Un intervento sulla microepidemia richiede:
– Interventi di sensibilizzazione sulla popolazione target
– Il rafforzamento dello screening clinico e sierologico della sifilide in soggetti
HIV positivi
• Non vi sono significative differenze tra presentazione clinica, affidabilità
diagnostica e standard terapeutici nel soggetto con infezione da HIV
rispeto al sieronegativo
• L’indicazione alla puntura lombare sistematica nei soggetti con
infezione d HIV e sifilide è dibattuta