Assicurazione malattia collettiva
Informazione al cliente e
condizioni generali d’assicurazione
Edizione CGA 01-1997
Indice
Informazione cliente
A. Identità dell'assicuratore
B. Persone e rischi assicurati, estensione
della copertura d'assicurazione
C. Premi
D. Partecipazione alle eccedenze
E. Rimborso del premio
F. Doveri dello stipulante d'assicurazione
G. Inizio del contratto d'assicurazione
H. Fine del contratto d'assicurazione
I. Trattamento dei dati
Condizioni generali
d’assicurazione
I Generalità
Art.
1 Scopo dell’assicurazione
Art.
2 Basi del contratto
Art.
3 Prestazioni assicurate
Art.
4 Persone assicurate
Art.
5 Definizioni
Art.
6 Limitazione della copertura
d’assicurazione
Art.
7 Ampliamento della garanzia
Art.
8 Estensione territoriale
Art.
9 Inizio della copertura
d’assicurazione
Art. 10 Malattie preesistenti
Art. 11 Fine della copertura
d’assicurazione
Art. 12 Diritto di passaggio
all’assicurazione individuale
II Indennità giornaliera perdita di
guadagno
Art. 13 Oggetto
Art. 14 Durata dell’indennità
Art. 15 Periodo di attesa
Art. 16 Incapacità al lavoro parziale
Art. 17 Calcolo dell’indennità
Art. 18 Parto
Art. 19 Cure
Art. 20 Cumulo d’assicurazioni
Art. 21 Assicurazione complementare
alla LAINF
Art. 22 Indennità di parto
III Durata e disdetta
dell’assicurazione
Art. 23 Durata dell’assicurazione
Art. 24 Disdetta
IV Premio
Art. 25 Calcolo del premio
Art. 26 Esonero del premio
Art. 27 Pagamento del premio
Art. 28 Premio definitivo
Art. 29 Garanzia dei premi
Art. 30 Modifica dei premi
V Partecipazione alle eccedenze
Art. 31 Diritto e importo
VI Procedura in caso di sinistro
Art. 32 Comportamento in caso di
sinistro
VII Disposizioni diverse
Art. 33 Segreto medico
Art. 34 Comunicazioni
Art. 35 Luogo di esecuzione e di
giurisdizione
Se nel testo seguente è utilizzato solo
il genere maschile per le denominazioni
di persone – allo scopo di facilitare la
lettura – esso comprende sempre le
persone di sesso femminile.
Informazione cliente secondo la LCA
La presente informazione ha lo scopo di dare alcune indicazioni connesse all’identità dell’assicuratore nonché una panoramica del
contenuto essenziale del contratto d’assicurazione (art. 3 della legge federale sul contratto d’assicurazione, LCA).
I diritti e i doveri delle parti contraenti dell’assicurazione sono definiti nella proposta, nella polizza, nelle condizioni generali
d’assicurazione (CGA) nonché nelle leggi applicabili, in particolare nella legge federale sul contratto d’assicurazione (LCA).
Quando Zurich accetta la proposta, consegna una polizza d’assicurazione allo stipulante. Il contenuto di questa polizza corrisponde
alla proposta d’assicurazione, eventualmente completato o modificato da convenzioni particolari e aggiunte.
A. Identità dell'assicuratore
La compagnia d’assicurazione parte contraente è la «Zurigo» Compagnia diAssicurazioni, la cui sede è situata Zurigo (in seguito
denominata Zurich). Zurich è una società anonima ai sensi del diritto svizzero.
B. Persone e rischi assicurati, estensione della copertura d'assicurazione
Le persone e i rischi assicurati nonché l’estensione della copertura d’assicurazione risultano dalla proposta o dalla polizza, da eventuali convenzioni particolari e dalle CGA.
C. Premi
L'importo dei premi, delle eventuali spese in caso di pagamento frazionato e tutte le informazioni supplementari relative ai premi
sono indicati nella proposta o nella polizza. I premi sono espressi sia in percentuale del salario determinante sia in franchi. Il tasso
del premio dipende dalla copertura indicata nella proposta o nella polizza.
D. Partecipazione alle eccedenze
Se la proposta o la polizza lo prevedono, lo stipulante d'assicurazione ha diritto, alla fine di ogni periodo di tre anni d'assicurazione,
ad una partecipazione alle eccedenze alle condizioni fissate nelle CGA.
E. Rimborso del premio
Se il contratto è annullato prima dello spirare dell'anno assicurativo, Zurich rimborsa la parte di premio non utilizzata.
Tale premio è invece dovuto interamente se lo stipulante d'assicurazione rescinde il contratto in caso di sinistro parziale e nel corso
del primo anno dall'entrata in vigore.
F. Doveri dello stipulante d'assicurazione
Modifica del rischio assicurato
Lo stipulante d'assicurazione comunica a Zurich le eventuali modifiche del suo campo d'attività e della struttura del personale.
Caso d'assicurazione
Ogni caso di incapacità di guadagno va comunicato a Zurich al più tardi alla fine del periodo d'attesa convenuto. Informazioni più
dettagliate sulla giustificazione del diritto alle prestazioni si trovano nelle CGA.
2
Determinazione dello stato dei fatti
Lo stipulante d'assicurazione è tenuto a partecipare ai chiarimenti relativi al contratto d’assicurazione (per esempio: esame del
diritto alle prestazioni, reticenza, aggravamento del rischio ecc.) e a dare a Zurich tutte le informazioni e tutti i documenti pertinenti
o a richiederli presso terzi all’attenzione di Zurich. Zurich è autorizzata ad intraprendere le proprie verifiche e può anche contattare
dei terzi a questo scopo. Lo stipulante d'assicurazione è tenuto, su domanda di Zurich, a liberare per iscritto dei terzi da un eventuale obbligo di mantenere il segreto (per esempio in materia di protezione dei dati o nell’ambito del segreto professionale o di
funzione) e ad autorizzarli a dare a Zurich le informazioni e i documenti richiesti. Questa lista dei doveri che incombono allo stipulante d'assicurazione non è esauriente e presenta soltanto i doveri più frequenti. Altri obblighi sono indicati nelle CGA come pure
nella LCA.
G. Inizio del contratto d'assicurazione
L'assicurazione inizia il giorno fissato nella proposta o nella polizza e alle condizioni fissate nelle CGA.
H. Fine del contratto d'assicurazione
Il contratto d'assicurazione ha fine in particolare nei casi seguenti:
Rescissione ordinaria
Le parti possono rescindere il contratto per la fine di un periodo, osservando un termine di 3 mesi. In assenza di rescissione, il
contratto si rinnova tacitamente di anno in anno.
Rescissione dopo un sinistro
Le parti possono rescindere il contratto dopo ogni sinistro, Zurich al più tardi al momento del pagamento dell'indennità, lo stipulante d'assicurazione al più tardi 14 giorni dopo aver avuto conoscenza del pagamento.
Annullamento per non pagamento dei premi
Zurich può annullare il contratto per non pagamento dei premi osservando la procedura fissata nelle CGA.
Rescissione per reticenza
Zurich può rescindere il contratto d'assicurazione se lo stipulante d'assicurazione, alla conclusione del contratto o al momento
dell'aumento delle prestazioni assicurate, ha taciuto o dichiarato inesattamente un fatto rilevante di cui era o avrebbe dovuto
essere a conoscenza e sul quale era stato interrogato per iscritto (reticenza). Zurich può rifiutare l'assegnazione di prestazioni per
sinistri già occorsi, se il fatto che è stato oggetto della reticenza ha influito sull’insorgere o sulla portata del sinistro; in questo caso,
essa può esigere la restituzione delle prestazioni eventualmente già versate.
Questo elenco non è esauriente e presenta soltanto i motivi d'estinzione del contratto più frequenti. Altri motivi sono
indicati nelle CGA come pure nella LCA.
I. Trattamento dei dati
Zurich tratta i dati contenuti nei documenti del contratto o raccolti nell’ambito della gestione del contratto o del sinistro, e li utilizza
in particolare per la determinazione del premio, la valutazione del rischio, il trattamento dei sinistri, l’elaborazione di statistiche e a
scopi di marketing. Questi dati sono conservati in forma fisica o elettronica.
Zurich è autorizzata a trasmettere, nella misura necessaria, i dati contenuti nella proposta o inerenti alla gestionedel contratto o del
sinistro a terzi implicati nel contratto, in Svizzera o all’estero, in particolare a co-assicuratori e riassicuratori nonché alle società
svizzere o estere di Zurich Financial Services (ZFS). In caso di sospetto di reato contro il patrimonio o di falsità in atti, come pure nel
caso in cui Zurich receda dal contratto in seguito a pretesa d'assicurazione fraudolenta (art. 40 LCA), essa può denunciare il caso
all'Associazione Svizzera d'Assicurazioni (ASA) per l'iscrizione nel sistema centrale di informazione (ZIS).
Se un broker o un intermediario agisce per lo stipulante d'assicurazione, Zurich ha il diritto di comunicargli i dati relativi al cliente,
quali i dati che concernono l'esecuzione del contratto, l'incasso e i casi d'assicurazione, ad eccezione dei dati relativi allo stato di
salute. Zurich è inoltre autorizzata a richiedere presso le autorità ed altri terzi tutte le informazioni pertinenti, in particolare sull'evoluzione dei sinistri.
Tale autorizzazione si applica indipendentemente dalla conclusione del contratto.
Lo stipulante d'assicurazione e la persona assicurata hanno il diritto di esigere le informazioni previste dalla legge sul trattamento
dei dati che li concernono. L'autorizzazione relativa al trattamento di tali dati può essere revocata in qualsiasi momento.
3
Condizioni generali d’assicurazione
I Generalità
Art. 1 Scopo dell’assicurazione
1.1
La «Zurigo» Compagnia di Assicurazioni
(denominata in seguito Zurich) assicura le
conseguenze economiche della malattia.
1.2
La copertura infortunio a titolo principale
o complementare, come pure l’indennità
di parto, possono essere inclusi con
convenzione particolare.
Art. 2 Basi del contratto
Le basi del contratto sono:
– le dichiarazioni scritte dello stipulante
d’assicurazione e dell’assicurato,
segnatamente nella proposta d’assicurazione, le domande d’ammissione e il
rapporto medico,
– la polizza d’assicurazione e le sue
aggiunte eventuali,
– le presenti condizioni generali,
– le disposizioni della Legge federale sul
contratto d’assicurazione del 2 aprile
1908.
Art. 3 Prestazioni assicurate
Le prestazioni assicurate sono descritte
nella polizza d’assicurazione e nelle sue
aggiunte eventuali. Esse consistono in
un’indennità giornaliera perdita di
guadagno.
4
Art. 4 Persone assicurate
4.1
Sono assicurati l’insieme del personale o
le persone che appartengono alle categorie di personale designate nella polizza
nel quadro dell’attività dell’ impresa
assicurata descritta nella proposta d’assicurazione. Salvo convenzione particolare,
le persone per le quali un contratto di
lavoro è stato stipulato per una durata
inferiore a 3 mesi non sono assicurate.
4.2
Lo stipulante d’assicurazione (titolare
dell’impresa o persona che esercita
un’attività lucrativa indipendente) e, se
lavorano nell’impresa, i membri della sua
famiglia (coniuge, figli, padre e madre)
sono assicurati solo se sono menzionati
nominativamente nella polizza. Lo stesso
vale per il personale domestico dello
stipulante e delle persone per le quali
l’assicurazione è facoltativa.
Art. 5 Definizioni
5.1
Malattia: Ogni disturbo involontario alla
salute, medicalmente rivelabile e che non
è dovuto ad un infortunio. Gravidanza,
complicazioni di gravidanza, aborti spontanei o accidentali, ad eccezione del
parto (art. 18) sono assimilati ad una
malattia.
5.2
Infortunio: Ogni lesione corporale di cui
l’assicurato viene colpito involontariamente dall’azione repentina e violenta di
un avvenimento esteriore fortuito.
5.3
Cure: Esiste cura termale, dietetica o
di convalescenza quando l’assicurato
effettua un soggiorno temporaneo, fuori
domicilio, in una stazione di cura e si
sottomette, sotto controllo del medico
della stazione, alle direttive di cura
prescritte dal medico curante, a titolo di
misura terapeutica complementare.
L’accordo scritto preliminare da Zurich
dev’essere ottenuto imperativamente.
L’assicurato ha la scelta tra le stazioni
svizzere di cura dirette da un medico.
5.4
Incapacità al lavoro: incapacità totale o
parziale di svolgere la propria attività
professionale, secondo l’orario normale
dell’impresa assicurata.
5.5
Caso (malattia od infortunio): Ogni
evento che dà diritto a delle prestazioni.
Se une nuova malattia o un nuovo infortunio subentra prima che il primo sia
terminato, costituisce un nuovo caso se
non ha alcun rapporto con il primo. Una
malattia o i postumi d’infortunio che,
medicalmente si riferiscono ad una
malattia anteriore o ad un infortunio
passato (ricaduta), sono considerati come
un nuovo caso soltanto se l’assicurato
non è stato in cura medica per tale
malattia o tali postumi d’infortunio nel
corso dei 12 mesi che seguono la fine del
caso anteriore.
5.6
Medico: medico autorizzato legalmente
a praticare in Svizzera in virtù di un
diploma federale o di un certificato
estero d’equivalenza riconosciuta.
Art. 6 Limitazione della copertura
d’assicurazione
Non sono assicurati:
a) Le malattie professionali e le lesioni
corporali simili agli infortuni per le
quali l’assicurazione infortuni obbligatoria (LAINF) versa delle prestazioni.
b) Le malattie o infortuni causati da fatti
di guerra. Tuttavia se tali fatti sorprendono l’assicurato fuori della Svizzera,
la copertura d’assicurazione termina
solamente dopo 14 giorni a contare
dall’inizio di tali eventi.
c) I trattamenti di difetti estetici, a meno
che un evento assicurato li renda
necessari.
Art. 7 Ampliamento della garanzia
Zurich rinuncia ad invocare il diritto che
le accorda la legge di ridurre le sue
prestazioni in caso di colpa grave dello
stipulante d’assicurazione o dell’assicurato; resta riservato l’art. 32.4.
Art. 8 Estensione territoriale
8.1
L’assicurazione è valevole in tutto il
mondo. Resta in vigore durante viaggi o
soggiorni temporanei fuori della Svizzera
che non eccedono 24 mesi. Se la durata
di un soggiorno all’estero supera 2 mesi,
Zurich deve esserne informata per iscritto, senza di ché la copertura d’assicurazione è sospesa dopo tale termine. Un
congedo non rimunerato, in Svizzera o
all’estero, non è coperto.
8.2
Gli effetti dell’assicurazione sono sospesi
se l’assicurato che, vittima di una malattia o di un infortunio sul posto di
lavoro o al suo domicilio, si reca fuori
della Svizzera o della zona frontaliera.
8.3
Un domicilio nel Principato del Liechtenstein come pure nelle località della zona
frontaliera è assimilato ad un domicilio in
Svizzera, salvo per l’applicazione dell’art.
12.4, alinea 4.
Art. 9 Inizio della copertura
d’assicurazione
9.1 Assicurazione senza indicazione
nominativa degli assicurati (art. 4.1)
Se l’assicurazione è obbligatoria per
l’insieme del personale o per una categoria di personale designata nella polizza,
Zurich rinuncia ad una domanda di
ammissione; la copertura d’assicurazione
è effettiva a partire dall’entrata in funzione nell’azienda, al più presto tuttavia al
momento dell’entrata in vigore della
polizza. Ogni persona da assicurare che il
giorno della sua ammissione all’assicurazione
– è totalmente o parzialmente incapace
di lavorare per causa di malattia o
d’infortunio, o
– non lavora a tempo pieno nell’impresa,
a causa del suo stato di salute, o
– è già al beneficio di prestazioni
di assicurazioni federali, d’imprese
o private, a causa del suo stato di
salute, o
– è diventata invalida in seguito ad
attività precedenti, o
– ha fatto una domanda di prestazione
a delle assicurazioni federali,
entra al beneficio dell’assicurazione
solamente a partire dal giorno in cui la
sua capacità al lavoro sarà totale e a
partire dalla data d’inizio di copertura
confermata di Zurich. Al momento di
modifiche della polizza d’assicurazione,
tutte le clausole e condizioni sono applicabili agli assicurati esistenti, ad eccezione dei casi di malattia in corso ai quali
sono applicabili le clausole della polizza
in vigore fino a tale data. Per ogni assicurato, il calcolo della durata massima
delle prestazioni terrà conto delle prestazioni già versate.
9.2 Assicurazione con indicazione
nominativa degli assicurati (art. 4.2)
Le persone per le quali l’indicazione
nominativa all’assicurazione è richiesta,
devono indirizzare a Zurich una domanda di ammissione; esse sono assicurate a
partire dal giorno in cui Zurich comunica
loro l’accettazione per iscritto. Zurich
fissa le condizioni di ammissione o
decide di un rifiuto eventuale in base alle
dichiarazioni della persona da assicurare
e, se necessario, dopo esame medico a
spese della compagnia.
Art. 10 Malattie preesistenti
10.1 Varianti di prestazioni
La polizza indica se le malattie che
esistono al momento dell’ammissione
all’assicurazione sono assicurate integralmente (art. 10.1.1 qui di seguito)
o parzialmente (art. 10.1.2 qui di seguito) e ciò in caso di nuova apparizione.
L’incapacità al lavoro esistente al momento dell’adesione all’assicurazione
non è assicurata.
Tuttavia, se in virtù di disposizioni di
libero-passaggio, l’assicurato ha diritto
a delle condizioni più favorevoli, quest’ultime gli sono applicabili.
10.1.1 Copertura integrale
In caso di copertura integrale, la durata
delle prestazioni convenuta è pure
valevole per le malattie preesistenti.
10.1.2 Copertura secondo scala speciale
Se l’incapacità al lavoro è dovuta a
seguiti di un’infortunio anteriore o ad
una nuova apparizione o all’aggravazione di una malattia di cui l’assicurato era
già stato colpito o per i quali ha già
seguito un trattamento medico prima
della sua ammissione all’assicurazione,
Zurich versa l’indennità giornaliera
perdita di guadagno al massimo durante
la durata indicata nella tabella seguente:
Durata d’impiego presso Durata massima
delle prestazioni l’attuale datore di
lavoro: per caso di malattia o infortunio:
fino a 6 mesi 4 settimane; fino a 9 mesi
6 settimane; fino a 12 mesi 2 mesi; fino
a 4 anni 4 mesi; fino a 9 anni 6 mesi;
fino a 14 anni 8 mesi; più di 14 anni 10
mesi.
10.2
Stipulante d’assicurazione, membri
di famiglia, personale domestico e
assicurati facoltativi
Lo stipulante d’assicurazione, i membri
della sua famiglia e il personale domestico eventualmente assicurati, come pure il
personale assicurato a titolo facoltativo
(art. 4.2) sono sempre al beneficio della
copertura integrale (art. 10.1.1) se Zurich
li ha ammessi senza riserva all’assicurazione.
5
Art. 11 Fine della copertura
d’assicurazione
11.1
11.1 Per ogni assicurato la copertura
d’assicurazione cessa senz’altro avviso:
a) alla scadenza del contratto;
b) al momento in cui lascia il gruppo
degli assicurati;
c) quando ha raggiunto l’età termine
menzionata nella polizza;
d) al momento dell’esaurimento del
diritto alle prestazioni, per dei casi
d’incapacità totale o parziale al lavoro;
e) al momento della cessazione dell’esercizio dell’impresa;
f) a partire dalla dichiarazione di fallimento dell’impresa assicurata.
11.2
Se una persona che lascia il gruppo degli
assicurati secondo art. 11.1 lettera b) è al
beneficio di prestazioni al momento della
cessazione dell’assicurazione, il versamento di dette prestazioni è continuato
durante 180 giorni al massimo, e ciò a
contare dal giorno in cui ha lasciato
l’impresa, a condizione che non esista
un’altra copertura d’assicurazione presso
il nuovo datore di lavoro. Questo prolungamento di copertura non è accordato alle persone che hanno esaurito il
loro diritto alle prestazioni (art. 11.1,
lettera d).
Art. 12 Diritto di passaggio
all’assicurazione individuale
12.1
L’assicurato che lascia il gruppo degli
assicurati, ha il diritto di domandare il
passaggio all’assicurazione individuale
presso Zurich. Deve far valere il suo
diritto di passaggio per iscritto entro 30
giorni a contare dalla data di uscita
dall’assicurazione collettiva. Se, al momento in cui lascia il gruppo degli assicurati, una persona è al beneficio di prestazioni, l’inizio dell’assicurazione individuale è fissato al più tardi dopo l’esaurimento delle prestazioni dell’assicurazione
collettiva secondo l’art. 11.2.
12.2
Lo stipulante d’assicurazione deve informare in tempo utile l’assicurato che
lascia l’impresa del suo diritto di passaggio e del termine di cui dispone per
passare all’assicurazione individuale.
6
12.3
Nel quadro delle tariffe dell’assicurazione
individuale in vigore al momento del
passaggio, Zurich accorda le prestazioni
assicurate alle medesime condizioni che
l’assicurazione collettiva. Le prestazioni
saranno eventualmente adattate alla
riduzione del nuovo reddito effettivo.
Sono determinanti, per la continuazione
dell’assicurazione, lo stato di salute e
l’età al momento dell’ammissione all’assicurazione collettiva. In caso d’incapacità al lavoro al momento del passaggio,
l’assicurato ha diritto, a partire da tale
data, alle prestazioni dell’assicurazione
individuale. In tal caso e per le recidive in
un periodo di 12 mesi, i giorni per i quali
delle indennità dell’assicurazione collettiva sono state versate, sono presi in considerazione per il calcolo della durata
delle prestazioni dell’assicurazione
individuale.
12.4
Il diritto di passaggio non vien accordato:
– in caso di cambiamento d’impiego,
quando presso il nuovo datore di
lavoro esiste un’assicurazione malattia
collettiva d’indennità giornaliera;
– in caso di disdetta della presente
assicurazione malattia collettiva secondo l’art. 24;
– se il nuovo assicuratore deve, conformemente alle convenzioni di liberopassaggio, accordare la continuazione
della copertura d’assicurazione (casi di
libero-passaggio);
– se l’assicurato non abita in Svizzera;
– se l’assicurato è lo stipulante d’assicurazione o un membro della sua
famiglia;
– se l’assicurato ha raggiunto l’età
termine fissata nella polizza.
II Indennità giornaliera
perdita di guadagno
Art. 13 Oggetto
Zurich garantisce il pagamento di un’indennità giornaliera che corrisponde ad
un percento del salario o ad un importo
fisso determinato in anticipo.
Art. 14 Durata dell’indennità
Zurich versa la prestazione convenuta
durante il periodo in cui l’assicurato, in
cura medica secondo l’art. 32.1, è
incapace al lavoro. La durata delle prestazioni è fissata nella polizza d’assicurazione; salvo convenzione particolare, la
durata è tuttavia limitata a 365 giorni per
caso per gli assicurati per i quali il contratto di lavoro è stato stipulato per una
durata inferiore a 12 mesi. I giorni per i
quali delle prestazioni parziali sono
versate, sono contati nella loro totalità
per il calcolo della durata delle prestazioni. Tutti i giorni dell’anno (domeniche e
giorni festivi compresi) sono presi in
considerazione per il calcolo della durata
delle prestazioni.
Art. 15 Periodo di attesa
La polizza può prevedere che la prestazione convenuta sia versata solo dopo un
periodo di attesa per caso. Tale periodo
di attesa vien calcolato a partire dal
primo giorno d’incapacità al lavoro, al
più presto a partire da tre giorni che
precedono la prima consultazione medica. L’inizio dell’incapacità al lavoro
dev’essere attestato da un medico. I
giorni d’incapacità parziale sono contati
nella loro totalità per il calcolo del periodo di attesa.
Art. 16 Incapacità al lavoro parziale
A partire da un grado d’incapacità al
lavoro di almeno il 25%, Zurich versa
un’indennità giornaliera proporzionale al
grado dell’incapacità.
Art. 17 Calcolo dell’indennità
17.1 Indennità giornaliera in percento
del salario
L’indennità giornaliera viene calcolata in
base al salario determinante per il calcolo
del premio (art. 25.2). Essa deve corrispondere alla perdita di salario effettiva.
Zurich ha il diritto di verificare le dichiarazioni dello stipulante d’assicurazione.
Quest’ultimo dovrà permetterle di consultare l’insieme dei documenti utili a
tale scopo. Per gli assicurati pagati
all’ora, il salario giornaliero è uguale a
1
⁄ 7 mo del salario settimanale medio che
risulta dal salario e dell’orario di lavoro
normale. Per gli assicurati pagati al mese,
il salario giornaliero è uguale a 1⁄365 esimo
del salario annuo, gratifica compresa.
17.2 Indennità giornaliera per un
importo fisso o per un salario
convenzionale
L’indennità giornaliera per un importo
fisso o per un salario convenzionale è
dovuta per ogni giorno d’incapacità al
lavoro. L’indennità non può superare
l’importo effettivamente perso. Zurich ha
il diritto di verificare le dichiarazioni dello
stipulante d’assicurazione. Quest’ultimo
dovrà permetterle di consultare l’insieme
dei documenti utili a tale scopo.
Art. 18 Parto
Dopo ogni parto che subentra dopo il
sesto mese di gravidanza, l’obbligo di
Zurich è sospeso durante sei settimane a
partire dal giorno del parto, salvo per le
malattie che non sono in rapporto con il
parto, con riserva dell’indennità di parto
dovuta secondo convenzione particolare
(art. 22).
Art. 19 Cure
Zurich versa la prestazione convenuta al
massimo durante 30 giorni per anno
civile e al massimo durante 120 giorni in
un periodo di 5 anni civili.
Art. 20 Cumulo d’assicurazioni
Se l’assicurato ha pure diritto a prestazioni d’assicurazioni federali o aziendali o se
un terzo responsabile l’ha indennizzato,
Zurich completa le prestazioni fino a
concorrenza dell’importo dell’indennità
giornaliera alla quale ha diritto l’assicurato. Le presenti disposizioni sono pure
applicabili alle istituzioni di assicurazione
equivalenti con sede all’estero. Se Zurich
effettua dei pagamenti di un’indennità
giornaliera perdita di guadagno invece di
un terzo responsabile, essa è surrogata,
per la parte delle sue prestazioni, nei
diritti dell’assicurato o dell’avente diritto.
Se le indennità giornaliere perdita di
guadagno sono coperte da più compagnie di assicurazione concessionarie, la
perdita di guadagno assicurata dal
presente contratto è coperta in proporzione alle prestazioni garantite da tutti
gli assicuratori insieme. Il presente articolo non si applica all’indennità giornaliera
per un importo fisso o per un salario
convenzionale (art. 17.2).
Art. 21 Assicurazione complementare
alla LAINF
Con convenzione particolare, un’assicurazione complementare all’assicurazione
infortuni obbligatoria (LAINF) può essere
conclusa. Zurich paga la parte di salario
non coperta dall’assicurazione infortuni
obbligatoria. Le prestazioni di Zurich
sono fissate nella polizza.
Art. 22 Indennità di parto
Con convenzione particolare, un’indennità di parto può essere assicurata. Per un
parto che subentra dopo il sesto mese di
gravidanza, vien versato un importo
forfetario che lo stipulante conviene a
sua propria scelta, ma che non può
eccedere 70 volte l’importo dell’indennità giornaliera garantita in caso di malattia. Allorquando la durata delle prestazioni in caso di maternità è fissata secondo
la Legge federale sull’assicurazione
malattie (LAMal), le disposizioni dell’art.
74 di detta legge sono applicabili. Di
conseguenza, per un parto, le indennità
giornaliere sono versate durante 16 settimane, di cui almeno 8 settimane dopo il
parto. Se al momento del parto la persona assicurata fa parte dell’assicurazione
da meno di nove mesi, l’indennità di
parto è versata per la durata convenuta,
ma al massimo durante 21 giorni.
III Durata e disdetta
dell’assicurazione
Art. 23 Durata dell’assicurazione
23.1
L’inizio e la fine dell’assicurazione figurano nella polizza. L’anno d’assicurazione
corrisponde all’anno civile.
23.2
Se lo stipulante d’assicurazione non
occupa più del personale, deve informarne Zurich entro 30 giorni; in tal caso
l’assicurazione è sospesa per il personale.
Art. 24 Disdetta
24.1
Se l’assicurazione non è disdetta dallo
stipulante d’assicurazione o di Zurich per
lettera raccomandata almeno tre mesi
prima della sua scadenza, essa si rinnova
tacitamente d’anno in anno. La disdetta
è valevole se viene spedita al più tardi
l’ultimo giorno che precede l’inizio del
periodo di tre mesi.
24.2
Dopo ogni sinistro per il quale un’indennità è dovuta, Zurich e lo stipulante
d’assicurazione hanno il diritto di disdire
il contratto, Zurich al più tardi al momento del pagamento dell’indennità, lo
stipulante di assicurazione al più tardi 14
giorni dopo che ha avuto conoscenza del
pagamento. Se il contratto è disdetto da
Zurich, i suoi obblighi cessano 14 giorni
dopo la notifica della disdetta allo stipulante d’assicurazione. Se il contratto è
disdetto dallo stipulante d’assicurazione,
gli obblighi di Zurich cessano a partire
dalla ricezione della disdetta; Zurich
conserva il suo diritto al premio dell’anno
in corso.
IV Premio
Art. 25 Calcolo del premio
25.1 Il premio d’assicurazione
corrisponde:
– ad un percento del salario
determinante, o
– ad un importo fisso.
25.2
Il salario determinante è uguale al salario
AVS. Le norme AVS si applicano pure agli
assicurati non sottomessi all’AVS. Il
salario determinante non può superare il
salario massimo assicurabile indicato
nella polizza. Salvo convenzione contraria, il salario determinante dello stipulante d’assicurazione, dei membri di famiglia e del personale domestico è uguale
all’importo indicato nella polizza.
7
Art. 26 Esonero del premio
Per il periodo durante il quale un assicurato appartenente alle categorie di
personale designate nella polizza o al
personale assicurato a titolo facoltativo
percepisce un’indennità giornaliera
perdita di guadagno parziale o totale in
percento del salario, il premio è esonerato dal pagamento proporzionalmente al
grado dell’incapacità al lavoro.
Art. 27 Pagamento del premio
27.1
Il premio è dovuto alle date fissate nella
polizza. Se il premio è calcolato in percento del salario, lo stipulante deve
versare il premio provvisorio calcolato in
base all’importo probabile dei salari
annui.
27.2
Per un premio che non è pagato nel
termine di 30 giorni dopo le date di
scadenza menzionate nella polizza, lo
stipulante d’assicurazione è diffidato a
sue spese ad effettuarne il pagamento
entro 14 giorni a partire dall’invio della
diffida; quest’ultima deve ricordargli le
conseguenze del ritardo: se la diffida
rimane senza effetto, gli obblighi di
Zurich sono sospesi a partire dalla scadenza del termine di diffida. Se Zurich
non ha richiesto per via legale i premi
dovuti entro due mesi a contare dal
giorno in cui l’assicurazione è sospesa, si
ritiene che sia receduta dal contratto e
abbia rinunciato all’incasso dei premi.
27.3
Se gli arretrati comprendenti il premio,
gli interessi e le spese, sono pagati entro
i due mesi che seguono lo spirare del
periodo di 14 giorni, l’assicurazione
sospesa viene rimessa in vigore. Se gli
arretrati sono pagati ulteriormente,
Zurich può rifiutare la rimessa in vigore o
fissarne le condizioni. I casi subentrati
durante il periodo di sospensione non
sono indennizzati.
8
Art. 28 Premio definitivo
28.1
Per il premio che è calcolato in percento
del salario, Zurich determina l’importo
definitivo all’inizio dell’anno seguente, in
base ai salari effettivamente versati. A
tale scopo Zurich rimette allo stipulante
d’assicurazione un formulario di dichiarazione di salari. Lo stipulante d’assicurazione deve completare il formulario e
ritornarlo a Zurich nel termine richiesto.
Allegherà imperativamente la copia
dell’attestazione di salari destinata alla
sua cassa di compensazione AVS. Lo
stipulante autorizza Zurich a prendere
conoscenza dei giustificativi originali.
Per lo stipulante che non invia i formulari
di dichiarazione e d’attestazione di salari
nei termini fissati, Zurich fissa il premio
definitivo presunto in base alle proprie
stime.
Il premio complementare o da rimborsare
figura nel conteggio definitivo di premio.
Un saldo di meno di CHF 10.- non è
preso in considerazione.
28.2
Il premio complementare dev’essere
pagato nel termine di 30 giorni dopo la
sua comunicazione allo stipulante d’assicurazione. In caso di mancato pagamento, gli articoli 27.2 e 27.3 sono applicabili
per analogia.
Art. 29 Garanzia dei premi
Zurich garantisce il mantenimento dei
tassi di premi durante tre anni, al massimo tuttavia durante la durata contrattuale convenuta.
Art. 30 Modifica dei premi
30.1
Alla scadenza del contratto, Zurich può
adattare i tassi di premi tenendo conto
delle tariffe in vigore e delle modifiche
nella composizione degli effettivi assicurati come pure dell’evoluzione dei sinistri.
30.2
Se il contratto è stipulato per una durata
superiore a 3 anni, l’adattamento dei
tassi di premio conformemente all’art.
30.1 può intervenire prima della scadenza del contratto, al più presto tuttavia
per l’inizio del 4° anno d’assicurazione.
30.3
Zurich comunica il nuovo premio allo
stipulante d’assicurazione al più tardi 25
giorni prima della scadenza dell’anno
d’assicurazione. Lo stipulante ha allora il
diritto di disdire il contratto per la fine
dell’anno d’assicurazione in corso. Per
essere valida, la disdetta deve pervenire a
Zurich al più tardi l’ultimo giorno dell’anno d’assicurazione. Se lo stipulante non
inoltra la disdetta, si ritiene che abbia
accettato l’adattamento del contratto.
V Partecipazione alle
eccedenze
Art. 31 Diritto e importo
31.1
Per la polizza che prevede una partecipazione alle eccedenze, lo stipulante
d’assicurazione ha diritto, alla fine di
ogni periodo di tre anni d’assicurazione,
alla partecipazione alle eccedenze relativa a tale periodo. Se sono ancora in
corso dei casi di malattia o d’infortunio
che danno diritto a delle prestazioni,
subentrati durante il periodo di conteggio della partecipazione alle eccedenze, il
conteggio sarà ritardato fino alla liquidazione di tali casi.
31.2
La partecipazione alle eccedenze rappresenta la differenza tra un percento dei
premi versati e un percento delle prestazioni pagate; i tassi in percento sono
fissati nella polizza. Un saldo deficitario
non è riportato sul periodo di conteggio
seguente.
31.3
La partecipazione è accordata per la
prima volta dopo tre anni civili completi a
contare dalla conclusione del contratto.
31.4
Il diritto alla partecipazione alle eccedenze si estingue se il contratto è annullato
prima del termine di un periodo di
conteggio.
VI Procedura in caso di
sinistro
Art. 32 Comportamento in caso di
sinistro
32.1
Lo stipulante d’assicurazione o l’assicurato deve fornire a Zurich un certificato
medico che giustifica l’incapacità al
lavoro, entro i 7 giorni che seguono
l’inizio del diritto alle prestazioni (dopo la
scadenza del periodo di attesa). Il certificato medico iniziale precisa la data della
prima consultazione.
32.2
L’assicurato s’impegna a prendere ogni
misura utile a determinare la natura e
la causa della malattia o dell’infortunio.
Su domanda di Zurich, l’assicurato è
tenuto a sottomettersi ad un esame del
medico di fiducia della compagnia, e ad
accettare ogni consultazione e ogni
trattamento presso uno specialista,
ambulatorio o in uno stabilimento ospedaliero, di comune accordo con il suo
medico curante.
32.3
L’assicurato deve fornire a Zurich i certificati medici necessari, almeno una volta
al mese per delle incapacità al lavoro
prolungate. Egli concede a Zurich il diritto di farsi indirizzare direttamente tali
certificati.
32.4
In caso di violazione degli obblighi che
precedono, Zurich non è tenuta a versare
le sue prestazioni.
VII Disposizioni diverse
Art. 33 Segreto medico
L’assicurato libera dal segreto medico,
rispetto al servizio medico di Zurich o al
suo medico di fiducia tutti i medici che
ha consultato prima e dopo la sua
ammissione all’assicurazione.
Art. 34 Comunicazioni
34.1
Ogni comunicazione che incombe allo
stipulante d’assicurazione o all’assicurato
deve, per essere valevole, essere indirizzata direttamente alla sede sociale di
Zurich a Zurich, o ad una delle sue
agenzie generali.
34.2
Zurich indirizza ogni comunicazione che
le incombe all’ultimo domicilio svizzero
che le è stato indicato dallo stipulante
d’assicurazione o dall’assicurato.
Art. 35 Luogo di esecuzione e di
giurisdizione
35.1
1 Il luogo di esecuzione del contratto è il
domicilio svizzero dello stipulante d’assicurazione, dell’assicurato o dell’avente
diritto.
35.2
Oltre al domicilio svizzero dello stipulante
d’assicurazione, dell’assicurato o dell’avente diritto, Zurich riconosce il luogo
della sua sede sociale come luogo di
giurisdizione.
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49719-0802
«Zürich» Versicherungs-Gesellschaft
Ausgabe 02/2008