RSPA 2012
Relazione sullo Stato di salute della
Popolazione residente nella Asl RMD
A cura di: Valeria Fano e Antonio Fortino
Programmazione, Sistema Informativo Sanitario ed Epidemiologia, Asl Roma D
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La relazione, approvata con Delibera n. 452 del 24.10.12, è disponibile sul sito aziendale
www.aslromad.it
Ringraziamenti: si ringraziano tutti gli operatori e i dirigenti dei servizi che hanno direttamente o
indirettamente contribuito alla produzione delle informazioni presenti in questa relazione.
INDICE
GUIDA ALLA LETTURA e SINTESI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dati demografici e sociali
1.1 La popolazione residente ed il territorio (Valeria Fano, Alessandra Rossi)
1.2 Disagio sociale, povertà e salute nella Asl Roma D (Antonio Fortino)
Anagrafe sanitaria ed uso integrato dei sistemi informativi
2.1 L’Anagrafe Sanitaria e le esenzioni per patologia (Valeria Fano, Maria Miceli, Marco
Filogna)
2.2 UCP e UCPP: le associazioni dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera
Scelta (Daniela Sgroi, Alessandro Livi)
2.3 Uso integrato dei sistemi informativi sanitari (Valeria Fano, Alessandra Rossi)
La mortalità dei residenti (Valeria Fano, Alessandra Rossi)
I ricoveri ospedalieri dei residenti (Valeria Fano, Lucia Argenti, Alessandra Rossi, Anita
Bencardino)
4.1 L’assistenza ospedaliera per acuti, la riabilitazione ospedaliera ed extraospedaliera
4.2 Il Pronto soccorso
4.3 L’assistenza residenziale
4.4 Programma regionale di valutazione degli esiti (P.Re.Val.E.)
L’Ospedale di comunità: un progetto per l’implementazione della Sanità Territoriale
(Daniela Sgroi, Mario Bianchi)
5.1 L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV) (Alberta Sonnino,
Milena Cuccu, Marina Scarinci)
L’assistenza specialistica ambulatoriale e la dialisi (Maria Miceli, Marco Filogna, Perla
Pesoli, Monica Foniciello, Daniela Sgroi)
L’assistenza domiciliare (Maria Miceli, Perla Pesoli)
I Servizi Distrettuali Integrati
8.1 Il PUA nel Municipio XIII (Daniela Sgroi, Giovanna de Bellis)
8.2 Il PUA nel Distretto Sanitario XII Municipio (ex XVI) (Anna Lisa Sanna, Riccardo Marini,
Raffaella Orlandi, Anna Maria Gabrielli)
8.3 Attività degli ambulatori territoriali per la cura del dolore cronico benigno non oncologico
(Simonetta Casile, Maria Grazia Curlevis, Camillo Sonnino)
Assistenza agli stranieri
8.1 Attività degli ambulatori STP/Eni (Maria Miceli, Perla Pesoli, Margherita Sestieri,
Doriana Leotta)
8.2 Assistenza Specialistica Ambulatoriale (Maria Miceli, Marco Filogna, Margherita
Sestieri, Doriana Leotta)
I Percorsi Diagnostico –Terapeutico – AssistenzialI (PDTA)
10.1 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale della popolazione affetta da
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) residente nella Asl Roma D (Anna Rosalba
Buttiglieri, Vittorio Chinni, Lindo Zarelli, Paola Masala, Maria Marchetti, Mario Buscajoni,
Enrico Maialetti, Francesco Ercolani, Maria Francesca Golosio, Daniela Sgroi, Fabio
Valente, Patrizia Grammatico)
10.2 Riqualificazione della assistenza integrata alle persone affette da demenza nella Asl
Roma D (Giovanni Mancini, Daniela Sgroi, Laura Barozzi, Flori Degrassi, Simonetta Casile,
Giovanna De Bellis, Anna Rosalba Buttiglieri, Vitaliano De Salazar)
10.3 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dello Scompenso
Cardiaco (Fabrizio Ammirati, Franco Ercolani, Amedeo Remoli, Alberto Chiriatti)
10.4.1. Percorsi diagnostico- terapeutici assistenziali e progetto “Servizio di Diabetologia
Territoriale” (Monica Foniciello, Daniela Sgroi)
11.
12.
13.
14.
15.
16.
10.4.2 Gestione integrata del paziente diabetico. Definizione di percorsi diagnostico
terapeutici condivisi (Anna Rosalba Buttiglieri, Daniela Sgroi, Laura Barozzi, Marina
Scarinci, Monica Foniciello, Paolo Alesse, Paola Masala, Debora Giannini, Antonio Oliverio,
Alberto Chiriatti)
L’Assistenza Farmaceutica Territoriale (Alessandra Blasi, Eugenia Pagnozzi, Roberta Di
Turi)
Assistenza protesica ed ausili (Antonietta Sibilio)
Salute mentale (Giovanni Venturi, Roberto Malano, Gianluca Monacelli)
13.1 Reinserimento delle persone internate negli O.P.G.
La prevenzione
14.1 La prevenzione e la promozione della Salute in età scolare: i presidi sanitari Scolastici.
(Claudio Fantini, Pasquale Plateroti, Debora Vilasi)
14.2 La sorveglianza PASSI nella prevenzione del rischio cardiovascolare (Rosanna
Trivellini, Domenico Follacchio)
14.3 Le vaccinazioni (Daniela Reggiani, Angela Calandra)
14.4 Il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (Giovanna Maria Celebre, Vincenzo Labriola)
14.4.1 La percezione del rischio per campi elettromagnetici e amianto (Marcello De
Masi)
14.4.2 Andamento delle malattie infettive epidemiologicamente rilevanti (Silvia Kolzock,
Paola Galassetti)
14.5 L’igiene degli alimenti e della nutrizione (Maria Rita Gerecitano, Maria Novella Giorgi,
Giuseppe Puglisi)
14.6 Il controllo delle acque destinate al consumo umano (Lucia Grassano, Rosella
Moscatelli, Stefania Quintiliani)
14.7 La prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro (Fabrizio Teodori, Maria Claudia
Proietti)
14.8 La medicina veterinaria (Laura Longo, Livia Malandrucco, Pietro Tomassetti, Claudio
Fantini)
14.9 Gli screening di popolazione (Patrizia Allegrucci, Maria Francesca Puddu)
La prevenzione degli eventi avversi e la gestione dei sinistri
L'esperienza dei cittadini: le segnalazioni del 2011 (Alessandra Dieni, Giovanni Valeri)
GUIDA ALLA LETTURA
La Relazione annuale sullo Stato di Salute della popolazione residente, in armonia con i principi
del Piano Sanitario Regionale 2010-2012, è un importante strumento di ricognizione e valutazione
dei bisogni di salute, indispensabile per formulare proposte ed orientare la programmazione e la
sorveglianza sanitaria dei propri residenti.
La Relazione sullo Stato di Salute della Asl Roma D include l’analisi dei bisogni di salute e della
domanda sanitaria espressa dai cittadini nonché il monitoraggio delle attività svolte nell’anno 2012.
L’ottica è quella di popolazione, mediante la ricostruzione delle prestazioni erogate ai residenti
ovunque esse siano avvenute.
Sono state esaminate le principali aree in cui i LEA si articolano: Assistenza Ospedaliera,
Assistenza Territoriale, Prevenzione. E’ stato dato risalto anche a specifiche analisi
epidemiologiche, condotte tramite l’integrazione dei diversi flussi informativi, come pure ad una
rappresentazione geografica degli indicatori socioeconomici, dal momento che i determinanti della
salute, di natura economica, culturale, sociale, presentano anche differenze spaziali. Nuovi
problemi, quali l’impoverimento e l’esclusione sociale, vi sono anche delineati; come pure l’avvio di
nuove forme di risposta integrata, quali i Punti Unici di accesso, i Percorsi diagnostico-terapeutici,
la partecipazione dei cittadini alla programmazione sanitaria.
L’analisi è stata articolata per i quattro Distretti della Azienda, data la specificità di ogni territorio e
l’utilità di fornire anche agli enti locali un’osservazione dettagliata, e data la differente struttura
demografica, sociale e sanitaria che risulta tra i Distretti del litorale (Comune di Fiumicino e
Municipio XIII), con popolazione più giovane che esprime bisogni assistenziali verso i bambini, le
giovani famiglie, gli immigrati, e i Distretti metropolitani (Municipi XV e XVI), nei quali si osserva un
marcato invecchiamento, con conseguente prevalenza di malattie cronico-degenerative.
Il prossimo traguardo sarà il rafforzamento di una programmazione condivisa con gli enti locali e
con altri stakeholders, al fine di costruire dei Profili di Comunità, coi quali la Comunità locale,
circoscritta al livello più piccolo del distretto sociosanitario, oltre che oggetto di valutazione sia
anche soggetto partecipe della valutazione stessa, nonché apportatrice di risorse culturali, sociali,
educative che influiscono sul benessere e sulla salute.
E’ questo il nostro auspicio e l’impegno di tutta l’Azienda USL.
In continuità con il passato si è scelto di aggiornare i dati pubblicati nelle precedenti edizioni per
quanto riguarda le grandi aree tematiche di cui si occupa l’Azienda. I dettagli sulle attività dei
singoli servizi aziendali sono pubblicati nel Rapporto statistico annuale 2012, disponibile sul sito
www.aslromad.it a cui si fa rinvio.
Si riporta di seguito una sintesi dei contenuti del presente volume.
Valeria Fano, Antonio Fortino
SINTESI
Cap.1 – Dati demografici e sociali. La popolazione residente nella Asl Roma D al 31.12.2012 è di circa
600.600 abitanti, con un aumento annuo di circa 6.000 unità rispetto al 2009. La struttura demografica
della popolazione ne mostra il progressivo invecchiamento, anche se molto differenziato tra i Distretti, con
un indice di vecchiaia variabile tra il 92% di Fiumicino e il 197% del Municipio XVI. Oltre il 30% della
popolazione risiede in aree ad alta deprivazione; a Fiumicino e nel Municipio XV i residenti nelle zone
deprivate sono il doppio rispetto alla media regionale (40% vs 20%). Si stima inoltre la presenza di circa
24.000 poveri “assoluti”, pari al 4% della popolazione, ai quali vanno aggiunti i poveri “relativi” che nel Lazio
sono stimati intorno al 7% delle famiglie.
Cap.2 – Anagrafe sanitaria ed uso integrato dei sistemi informativi.
L’Anagrafe Sanitaria e le esenzioni per patologia. Gli assistiti iscritti all’Anagrafe Sanitaria della
RMD nel 2012 sono circa 620,000 di cui la maggior parte residenti e assistiti nella Roma D (82%).I
residenti esenti per patologia sono circa 175,000, più frequentemente per Ipertensione Arteriosa
(42%), Diabete mellito (27%), Neoplasie (26%) e affezioni del Sistema Circolatorio (22%).
L’Unità di Cure Primarie (UCP e UCPP): le associazioni dei Medici di Medicina Generale e dei
Pediatri di Libera Scelta. Il regolamento delle UCP prevede la costituzione delle seguenti forme
organizzative di UCP: 1)UCP-S o Semplici 2)UCP-C o Complesse 3)UCPC-I o Integrata
4)UCP/8h Nella RM/D il 79% dei MMG ed il 64% dei PLS svolgono la loro professione all’interno
delle UCP/UCPP.
Uso integrato dei sistemi informativi sanitari. La definizione di coorti di residenti, attraverso l’uso
integrato di fonti informative, rende possibili sia letture trasversali (stime puntuali) che longitudinali
(follow-up e ricostruzione dei percorsi). Viene riportato l’esempio del diabete, per il quale si è
stimata una prevalenza pari al 10%, maggiore negli uomini, negli anziani e nei nati in Italia, con un
gradiente sociale più marcato tra le donne. Si evidenzia un maggior rischio di mortalità e di
ricovero ospedaliero per i diabetici rispetto ai non diabetici, ed un rischio maggiore nei residenti
nelle aree più deprivate.
Cap.3 - La mortalità dei residenti. Complessivamente nella RMD si osserva una mortalità
inferiore all’atteso regionale dello stesso periodo. Tra le principali cause di morte si ritrovano i
tumori (38% uomini, 30% donne; causa più frequente: tumore del polmone) e le malattie
cardiovascolari (40% donne, 34% uomini). I confronti con la regione evidenziano un eccesso
significativo di mortalità in entrambi i sessi per le malattie infettive (epatite virale), e nelle donne per
tumore del polmone.
Cap.4 – I ricoveri ospedalieri dei residenti
Ricoveri per acuti. Il tasso di ospedalizzazione nel 2012 è pari a 153 per 1.000 abitanti. Nel periodo
2008-2012 si registra una diminuzione dei ricoveri acuti (-15%) e dei day hospital (-23%). Il 30%
dei ricoveri dei residenti avviene presso l’Ospedale Grassi (11%) e l’Ospedale San CamilloForlanini (18%). Viceversa, oltre il 70% dei pazienti ricoverati al Grassi risiede nella RMD. Nelle
strutture alle quali si rivolge la maggior parte dei residenti si registrano dimissioni principalmente
dai reparti di Chirurgia generale (15%), Medicina generale (13%), Ostetricia e ginecologia (15%) e
Ortopedia (10%). L’analisi per persone ricoverate, al netto dei ricoveri ripetuti, evidenzia un tasso
di ricovero per tutte le cause e per tutti i tumori descrescente a partire dal 2009, con tassi più
elevati nelle donne. Viceversa, per le malattie del sistema circolatorio, le malattie del sistema
respiratorio e i traumi si osserva una maggiore ospedalizzazione tra gli uomini, a conferma di
quanto avviene per la mortalità.
Riabilitazione. Il 66% dei circa 5.000 ricoveri registrati nella RMD per riabilitazione riguarda i nostri
residenti, principalmente per l’osteoartrosi, frattura del femore o problemi mentali. Tra gli oltre
4.000 progetti riabilitativi extraospedalieri attivi nel territorio, il ritardo mentale, la sclerosi multipla
ed i disturbi del linguaggio rappresentano le maggiori patologie.
Pronto Soccorso. Sono stati registrati per il 2012 circa 172.000 accessi al Pronto Soccorso, circa
8.000 in meno rispetto all’anno precedente; il 55% dei residenti si rivolge al San Camillo Forlanini o
al Grassi, più frequentemente per dolore addominale, dolore toracico, distorsioni.
Assistenza residenziale. Il recente sviluppo di sistemi informativi regionali per l'assistenza
residenziale consente le prime misurazioni standardizzate per queste attività. L'assistenza nelle
residenze sanitarie assistite ha interessato circa 700 residenti, dei quali oltre la metà ospiti delle 6
strutture poste nel territorio.
Programma regionale di Valutazione degli Esiti. I risultati del Programma Regionale di Valutazione
degli Esiti degli interventi sanitari (P.Re.Val.E.) relativo al 2012 hanno mostrato esiti più favorevoli
rispetto alla media regionale per diversi indicatori relativi all’assistenza territoriale. Si è rilevato un
miglioramento dell’indicatore “proporzione di parti con taglio cesareo primario” per il Municipio XIII
e XV e dell’indicatore “frattura del collo del femore:intervento chirurgico dopo 2 giorni” per il
Municipio XV e XVI, mentre sono risultati meno favorevoli rispetto alla media regionale per il
Municipio XIII l’indicatore “IMA: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore”, “STEMI: mortalità a
30 giorni dal ricovero”, “STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore”. Per il Municipio XVI
si è osservata una flessione negativa rispetto alla media regionale per l’indicatore “STEMI:
proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore”, “Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento
entro 6 mesi”.
Cap. 5 – L’Ospedale di Comunità
L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV). Questo ospedale, situato
presso il POI Di Liegro e comprendente 15 posti letto, ha iniziato la sua attività nel luglio 2011. Da
Aprile 2012, il numero degli ingressi è andato progressivamente diminuendo. La degenza media
ha raggiunto picchi di 79 e 58 giorni negli ultimi mesi dell’anno.
Cap.6 - L’assistenza specialistica ambulatoriale. Sono state effettuate circa 8,8 milioni di
prestazioni specialistiche ambulatoriali (-2% rispetto al 2011). Molto frequenti le prime visite
(427,000), le visite di controllo (291,000); le ecografie (100,000), l’ecocolordoppler (63,000), la
Risonanza Magnetica (40,000), la TAC (38,000). La riduzione dei tempi di attesa è oggetto di
continua attenzione, sia per aumentare l’appropriatezza della domanda, sia per incrementare
l’offerta e riallocare più opportunamente le prestazioni di 1° livello sul territorio.
Cap.7 – L’assistenza domiciliare.
Il Sistema Informativo per L’Assistenza Domiciliare ha rilevato circa 3,000 valutazioni (per circa
1,850 utenti, 3,1 per 1.000 residenti). I bisogni dei pazienti riguardano maggiormente il supporto al
care giver (83%), la assistenza IADL (70%) e ADL (72%). Tra le patologie più frequenti si
registrano le malattie dell’apparato circolatorio, le malattie della cute e le psicosi/demenze.
Cap. 8 - I Servizi Distrettuali Integrati: il PUA. Il Distretto 2 ha attivato nel 2008 il Punto Unico
d’Accesso Integrato Sociosanitario, con funzioni di informazione, accoglienza e orientamento. E’
un servizio socio-sanitario integrato con il Municipio XIII, che esegue una pre-valutazione del
bisogno dell’utente e attiva, in presenza di un bisogno complesso, l’Unità di Valutazione
Multidimensionale Distrettuale. Nel 2012 sono state effettuate un totale di 4.183 prestazioni.
Cap.9 – Assistenza agli stranieri. Nel nostro territorio sono presenti 7 ambulatori che forniscono
assistenza sanitaria a stranieri privi di permesso di soggiorno e ai comunitari non iscritti al SSN
(piu di 3.000 tesserini rilasciati nel 2011, circa 7.000 prestazioni erogate). Sono state erogate oltre
300.000 prestazioni ambulatoriali, per lo più analisi di laboratorio, a circa 2,400 stranieri in
maggioranza donne di età 15-45 anni.
Cap.10 – Percorso Diagnostico –Terapeutico – Assistenziali (PDTA).
Il PDTA della popolazione affetta da Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Il PDTA si
articola in diverse fasi, quali: Screening e diagnosi di primo livello; Diagnosi di secondo livello e
specialistica pneumologia; Trattamento terapeutico; Assistenza domiciliare e presso strutture di
cure intermedie; Assistenza ospedaliera nelle fasi acuzie e di riacutizzazione; Assistenza di tipo
sociale e riabilitativo.
Il PDTA per pazienti affetti da demenza. Nel nuovo PDTA per i pazienti affetti da demenza, viene
delineato un modello di integrazione tra servizi sanitari ospedalieri e territoriali e servizi sociali dei
Municipi volto al miglioramento della attuale offerta assistenziale. Il progetto si articola in 4 fasi:
1)Prediagnostica, 2)Conferma diagnostica, diagnosi differenziale ed avvio della terapia,
3)Integrazione degli interventi, 4)Follow up degli interventi ed integrazione ospedale-territorio.
Il PDTA per la gestione dello Scompenso Cardiaco (SC). Obiettivo del progetto è la riduzione dei
ricoveri per recidive di SC e/o edema polmonare mediante l’inserimento in un programma di
assistenza domiciliare/ambulatoriale i pazienti dimessi dopo un evento acuto o con fattori di rischio
per SC. Gli interventi previsti riguardano: 1)Integrazione, formazione dei MMG, 2)Telecardiologia
3)Controllo a distanza portatori di PM, ICD, CRT 4) Imaging diagnostico.
Gestione integrata del paziente diabetico. Lo scopo del progetto è migliorare e razionalizzare
l’assistenza diabetologia. Il progetto prevede la progettazione e realizzazione di protocolli
assistenziali condivisi tra Territorio-ospedale-Territorio per la corretta gestione dei pazienti affetti
da diabete mellito, basati sulla logica prognostica e preventiva del Chronic care Model, e costruiti
sulle esigenze dei singoli pazienti.
Cap.11 - L’assistenza farmaceutica. I Cardiovascolari si confermano come i farmaci
maggiormente utilizzati per volumi (43%) seguiti dai farmaci del Sangue ed Organi emopoietici
(17%) e da quelli del Sistema Gastrointestinale (14 %). Nel complesso si registra un incremento
dei consumi medi di circa il 4%; scende invece la spesa complessiva (-11%) anche in
considerazione della consistente quota di farmaci a brevetto scaduto (57% delle dosi totali).
Cap.12 – Assistenza protesica e ausili. Nel 2011 sono state rilasciate circa 18.000 autorizzazioni
con un incremento del riutilizzo (n=1,345) rispetto all’anno precedente (n=1,070).
Cap.13 Salute mentale. Si registra una prevalenza pari a 151 casi per 10.000 residenti di età
maggiore di 14 anni ed un tasso di incidenza pari a 43 per 10.000 abitanti. Per quanto riguarda i
volumi di prestazioni Si osserva un aumento rispetto agli anni precedenti delle prestazioni erogate
dai Servizi Territoriali. Nel capitolo è inserito un aggiornamento sul tema della chiusura degli
Ospedali Psichiatrici Giudiziari.
Cap.14 - Prevenzione.
La prevenzione e la promozione della Salute in età scolare: I presidi sanitari Scolastici.L’attività dei
presidi sanitari scolastici nel 2012, oltre ai circa 300 ragazzi con piano terapeutico certificato, ha
riguardato anche 219 ragazzi affetti da Disturbi Specifici dell’Apprendimento. Il progetto si propone
di identificare le caratteristiche e promuovere uno strumento compensativo e facilitatore per la
didattica, accessibile a tutte le famiglie.
Studio PASSI. Dai dati dello studio P.A.S.S.I. (Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in
Italia) riferiti ad un campione di 1056 soggetti residenti (età compresa 18-69 anni) è risultata una
prevalenza del 19% di ipertensione e del 23% di ipercolesterolemia. Molto diffuso è il consiglio
degli operatori sanitari di modificare gli stili di vita, per contro risulta essere poco adottato il calcolo
del punteggio del rischio cardiovascolare.
Vaccinazioni. In diminuzione le vaccinazioni antinfluenzali che hanno interessato oltre 100,000
utenti (64% di copertura degli ultrasessantacinquenni). E’ proseguita la campagna di vaccinazione
contro il papilloma virus (22,000 dosi somministrate nel 2012, 57% di copertura). Si registrano
resistenze di tipo culturale che rendono difficile il raggiungimento della completa copertura per
alcune vaccinazioni raccomandate, si auspica pertanto una maggiore collaborazione tra le figure
professionali nella comunicazione con gli assistiti.
Sicurezza alimentare. Sono stati effettuati controlli su circa 850 unità alimentari e sono state
controllate tutte le mense scolastiche presenti sul territorio (n=153). In aderenza al Piano
Nazionale della Prevenzione, la Asl ha proseguito con progetti regionali e nazionali volti
all’accertamento delle abitudini alimentari nelle scuole.
Il controllo delle acque. Sono stati eseguiti i controlli delle acque potabili, sia per gli acquedotti
pubblici, sia per gli approvvigionamenti idrici privati. Per le falde caratterizzate dalla presenza di
arsenico e fluoruri superiori alla norma quando i trattamenti di potabilizzazione dell’acqua si erano
rivelati insufficienti si è proceduto a diffida di utilizzo di acqua a scopo potabile fino al ripristino
delle caratteristiche di qualità.
La prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro. Nell’ultimo decennio, a fronte di un
progressivo decremento delle denunce di infortunio sul lavoro, si è osservato incremento dei
riconoscimenti INAIL (2331 nel 2010). I riconoscimenti INAIL per le malattie professionali sono
aumentati nello stesso periodo (25 nel 2010).
La medicina veterinaria. Nel 2012 sono stati effettuati circa 1,800 controlli per la sicurezza
alimentare (-14% rispetto all’anno precedente). Per quanto riguarda l’attività di sorveglianza
epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione della malattie infettive e diffusive degli animali,
nonché quelle di prevenzione e controllo delle zoonosi sugli animali da reddito, sono state
ispezionate 285 realtà produttive. Nell’ambito dell’attività di vigilanza condotta dal Servizio tutela
igienico sanitaria degli alimenti di origine animale sono state condotte 2,313 ispezioni (+37%
rispetto al 2011). Particolare attenzione è stata rivolta al controllo del randagismo. Si è registrato
infine un leggero aumento rispetto all’anno precedente dei ricoveri presso l’Ospedale Veterinario.
Screening. I programmi di screening oncologici sono un "profilo assistenziale complesso" basato
su solide evidenze scientifiche e definiti dal Ministero della Salute Livelli Essenziali di Assistenza,
ovvero un servizio a cui i cittadini hanno diritto. Il loro obiettivo di salute è la diminuzione della
mortalità e/o dell'incidenza delle lesioni neoplastiche.
Cap.15 - La prevenzione degli eventi avversi e la gestione dei sinistri. Per il contenimento
dell’occorrenza di eventi avversi durante le attività sanitarie, sono state avviate diverse iniziative.
Le principali hanno riguardato l’individuazione e la formazione di un gruppo di operatori, la
attivazione della procedura di registrazione di tutti gli eventi e sinistri, l’individuazione del Risk
Manager aziendale, la partecipazione ad un gruppo di coordinamento regionale, l’aggiornamento
della banca dati regionale. Sono stati organizzati eventi formativi e sono stati introdotti specifici
obiettivi di budget in tutte le UU.OO. sanitarie relativi alla prevenzione e al monitoraggio di eventi.
E’ stato introdotto un sistema di reporting sul sito intranet aziendale, con una pagina web dedicata,
sono stati realizzati audit gestionali, organizzativi e clinici sui casi venuti alla attenzione del sistema
di reporting. Da maggio 2012 è attivo un percorso di internalizzazione della gestione dei sinistri.
Cap.16 - L'esperienza dei cittadini. Nel corso del 2012 l’Ufficio relazioni con il pubblico ha
raccolto 502 segnalazioni dei cittadini (47% reclami, 29% elogi) e 543 richieste di informazioni via
email. Si osserva un lieve incremento delle segnalazioni rispetto al 2011. I reclami sono rivolti
soprattutto ad aspetti burocratici-amministrativi, tecnico-professionali e relazionali; le prestazioni a
cui fanno riferimento sono principalmente le visite ambulatoriali e gli esami strumentali.
RSPA 2012
Relazione sullo Stato di salute della
Popolazione residente nella Asl RMD
Capitolo 1 - Dati demografici e sociali
1.1 La popolazione residente ed il territorio
La Asl Roma D (RMD) si estende dal centro della città di Roma ad ovest verso il mare e
comprende 3 distretti del Comune di Roma (corrispondenti ai Municipi XIII, XV e XVI) ed un
distretto del Comune di Fiumicino per un’estensione complessiva di 517 Kmq (Figura 1).
Nell’ultimo decennio la popolazione è costantemente aumentata, fino a raggiungere circa 603,600
abitanti alla fine del 2012. Le caratteristiche demografiche della popolazione residente sono
piuttosto disomogenee, in quanto la RMD include sia aree urbane, caratterizzate da una
popolazione in rapido invecchiamento come il Distretto 3 ed il Distretto 4, sia aree periferiche con
un ritmo di crescita demografico più “giovane”, come il Distretto 1 ed il Distretto 2. Pur occupando
una superficie pari a meno di un terzo del totale della Asl, i Distretti “urbani” rappresentano insieme
il 49% della popolazione totale, con una densità abitativa molto più elevata degli altri due. Nella
Figura 2 sono rappresentate le strutture sanitarie presenti nel territorio della Asl Roma D per
tipologia e Distretto.
Figura 1 – Il territorio della Asl Roma D e la popolazione residente nei Distretti
sanitari (%) al 31/12/2012*
Asl Roma D
* fonte: elaborazione dai dati delle anagrafi comunali di Roma e Fiumicino
Figura 2 – Le strutture sanitarie della Asl Roma D per tipologia e Distretto.
Nella Tabella 1 è riportata la distribuzione della popolazione residente al 31/12/2012 per età,
genere e Distretto. La piramide delle età (Figura 3) mostra la tipica forma ad “albero” delle
popolazioni “invecchiate”. Dinamiche diverse, però, agiscono nei distretti sanitari. Si osserva un
consolidato processo di invecchiamento nelle popolazioni residenti nel Distretto 3 e 4, dove i
contributi maggiori sono apportati dalle fasce più anziane, a fronte di un invecchiamento meno
evidente nei due Distretti costieri. Gli indici demografici di struttura della popolazione descritti in
Tabella 2 confermano quanto descritto. L’indice di vecchiaia mostra come, sebbene tutti i distretti
abbiano una maggior quota di anziani (65 anni e più) rispetto ai giovani (0-14 anni), le differenze
territoriali sono sensibili: l’indice di vecchiaia tocca il valore più alto nel Distretto 4, mentre la
percentuale più bassa si registra nel Distretto 1. L’indice demografico di dipendenza misura il
rapporto tra le persone che non sono autonome per motivi di età (anziani e giovanissimi), e le
persone che si presume li sostengano con la loro attività; si osserva come nei Distretti 3 e 4 sia più
marcato lo squilibrio generazionale (con indici pari rispettivamente al 57% e 60%) rispetto ai
Distretti 1 e 2 che presentano valori più bassi (46% e 52%, rispettivamente). In tutti i Distretti la
popolazione attiva è composta in prevalenza dai più anziani (indice superiore a 100 in tutti i
distretti), con valori più bassi nelle zone costiere. Infine l’indice di ricambio della popolazione in età
attiva, ad interesse soprattutto congiunturale, presenta valori superiori al 100% in tutti i distretti,
coerentemente con il quadro demografico appena descritto; con valori più bassi nel primo e nel
secondo Distretto e più elevati nei distretti dove il processo di invecchiamento della popolazione è
più avanzato.
Tabella 1 – Distribuzione della popolazione residente nella Asl Roma D al 31/12/2012 per
genere e Distretto di residenza.
Fonte: elaborazione da dati delle anagrafi comunali di Roma e Fiumicino
Figura 3 – Piramide dell’età della popolazione residente nell’Asl Roma D al 31/12/2012.
Fonte: elaborazione da dati delle anagrafi comunali di Roma e Fiumicino
Tabella 2 – Indici di struttura1 della popolazione residente nella Asl Roma D nel 2012
Distretto di residenza.
distretto 1
distretto 2
distretto 3
distretto 4
ASL RMD
Indice di vecchiaia
(P65+/P0-14)
92%
119%
168%
197%
143%
Indice demografico di dipendenza
(P65++P0-14)/P15-64
46%
52%
57%
60%
54%
Indice di struttura della pop. attiva
(P40-64/P15-39)
115%
132%
133%
153%
134%
Indice di ricambio della popolazione in età
attiva
(P60-64/P15-19)
116%
121%
134%
146%
129%
Nelle Figure 4 e 5 viene descritto l’andamento della popolazione nel periodo 2001-2012,
rispettivamente per età e per distretto di residenza. Si osserva una progressiva crescita della
popolazione, in media di 4,000-5,000 unità l’anno fino ad un picco nel 2009, dove si è registrato un
aumento rispetto all’anno precedente pari a circa 9,000 unità; negli ultimi anni gli incrementi sono
stati più contenuti (circa 7,600 abitanti in più nel 2010, 4,000 nel 2011 e 6,900 nel 2012).
L’aumento della popolazione è soprattutto l’effetto del cospicuo aumento di abitanti nel Comune di
Fiumicino e del Municipio XIII a causa dello sviluppo di nuovi ed estesi insediamenti abitativi. Nei
Distretti dei Municipi XV e XVI, dopo un periodo di calo, si assiste negli ultimi anni ad una
sostanziale stabilità.
1
L'indice di vecchiaia, espresso in percentuale, è ottenuto rapportando il numero di persone con età
superiore ai 65 anni alla popolazione da 0 a 14 anni e consente di misurare il grado di invecchiamento di una
popolazione;
l'indice demografico di dipendenza è definito come il rapporto percentuale tra la popolazione in età non attiva
(0-14 anni e 65 anni e più) e la popolazione in età attiva (15-64 anni);
l'indice di struttura, espresso in percentuale, consente di misurare il grado di invecchiamento della
popolazione attiva ed è ottenuto rapportando la popolazione presente nella classe 40-64 anni a quella più
giovane 15-39 anni.
l'indice di ricambio misura la capacità di una popolazione di riuscire a sostituire le vecchie leve, la
popolazione in uscita dall’età lavorativa (60-64 anni), con delle nuove leve, la popolazione in entrata (15-19
anni); è definito come il rapporto percentuale tra la popolazione nella fascia 60-64 anni e quella nella classe
15-19 anni.
Figura 4 – Popolazione residente nella Asl Roma D dal 2001 al 2012 per classe di età (anni).
Fonte: elaborazione da dati delle anagrafi comunali di Roma e Fiumicino
Figura 5 – Popolazione residente nella Asl Roma D dal 2001 al 2012 per Distretto di
residenza.
Fonte: elaborazione da dati delle anagrafi comunali di Roma e Fiumicino
1.2 Disagio sociale, povertà e salute nella Asl Roma D
E’ noto che lo stato di salute di una popolazione dipende anche da fattori socio-economici, oltre
che da quelli individuali, genetici, ambientali. Particolare importanza hanno i determinanti legati al
censo, all’istruzione, al sistema di relazioni sociali, all’abitazione, al sistema di welfare che offre
tutele e protezioni.
Fino a qualche tempo fa si riteneva che nella nostra Europa il benessere diffuso raggiunto fosse
sufficiente a dare eguaglianza di accesso ai servizi e di salute. Molte analisi hanno dimostrato che
invece le diseguaglianze basate sulla condizione socio-economica restano e si aggravano nei
periodi di crisi, in cui le famiglie hanno meno reddito e i servizi offerti si riducono. La povertà, un
male che si riteneva ormai confinato a piccolissimi gruppi sociali, bussa nuovamente alle porte
dell’Occidente e si manifesta sia come povertà relativa sia come povertà assoluta.
Nel Rapporto sulla povertà a Roma e nel Lazio 2012, curato dalla Comunità di Sant’Egidio, si
afferma che anche in questa Regione e in questa città “la crisi degli ultimi tre anni sta spingendo al
disotto della soglia della povertà una fetta sempre più consistente di cittadini. Oggi i poveri non
sono solo più delle ‘eccezioni’ e non sono solo più immigrati, ma anche cittadini italiani. La crisi ha
infatti toccato categorie di lavoratori che fino a poco tempo fa si sentivano al sicuro e oggi si
affacciano per la prima volta nel mondo dei poveri”.
Si tratta di un percorso progressivo che avvia verso una “carriera” della povertà nella quale una
malattia, un debito, lo sfratto, una separazione familiare possono improvvisamente spingere
persone anche dotate di un lavoro (working poor). E’ sottilissimo lo spartiacque “tra la condizione
di vulnerabilità e l’area grigia in può avvenire la ‘caduta’ in povertà” (INMP e Gruppo Abele:
Impoverimento e povertà, 2011).
Nonostante la portata del fenomeno, non disponiamo di misure precise e affidabili della povertà
nella nostra città; il Piano regolatore sociale del Comune di Roma (2011) riferisce che circa
170.000 famiglie romane “tirano avanti con difficoltà o con molta difficoltà”.
Ci sono poi le povertà estreme: secondo il Dossier Disagio e Povertà a Roma, della Caritas (2005),
sono almeno 6.000 persone senza dimora, di cui 4.000 che vivono in alloggi di fortuna (senza
casa, houseless) e 2.000 che vivono per strada (senza tetto, roofless). Nel frattempo, sono in
aumento sia il barbonismo domestico sia il ritorno di piccole baraccopoli di fortuna (ad esempio,
nella Pineta Acque rosse, in zona Idroscalo, a Dragona) o di insediamenti di nuclei di roulotte (ad
esempio, a Via Ramazzini).
Applicando le stime ISTAT alla nostra popolazione si possono calcolare circa 24.000 poveri
“assoluti”, pari al 4% della popolazione. A questi vanno aggiunti i poveri “relativi” che nel Lazio
sono stimati intorno al 7% delle famiglie (ISTAT, 2012).
Ciò significa che nella nostra ASL si avrebbe una stima – nell’ipotesi conservativa che il fenomeno
abbia la stessa frequenza della media regionale – di almeno 40.000 poveri “relativi”.
La Figura 1 mostra la mappa delle sezioni di censimento della RMD per indice di deprivazione2
(dati 2001). Si osserva la presenza di zone geografiche a maggiore deprivazione nelle aree di
Ponte Galeria, Magliana vecchia, foce del Tevere, Castelporziano, Torrimpietra, Maccarese. Oltre
il 30% della popolazione della ASL risiede in aree ad alta deprivazione (15% deprivazione elevata,
19% deprivazione molto elevata). Poiché per costruzione le categorie dell’indice di deprivazione
sono i quintili della popolazione, questo significa che se la popolazione dell’area avesse lo stesso
livello di deprivazione della regione Lazio, le percentuali sarebbero tutte pari al 20%. Mentre a
2
Caranci N, Biggeri A, Grisotto L, Pacelli B, Spadea T, Costa G.The Italian deprivation index at census block
level: definition, description and association with general mortality.Epidemiol Prev 2010; 34(4):167-76.
Fiumicino e nel Municipio XV i residenti nelle zone deprivate rappresentano oltre il 40% degli
abitanti, nei Municipi XIII e XVI la percentuale è molto più bassa (30% e 20% rispettivamente).
Circa le forme di povertà “estrema”, è noto che la grande pineta del litorale ostiense e Castel
Fusano è abitata da molti senza tetto (un centinaio, secondo le stime della Comunità di S. Egidio);
alcuni campi nomadi quale quello di Via Candoni, dalle 350 unità inizialmente previste ha quasi
raggiunto le 1.000 persone, un settimo di quelle stimate nell’intera città (Caritas di Roma, La salute
per i Rom, 2012).
Per la prima volta, quest’anno, i posti letto del centro Caritas di accoglienza notturna di Ostia non
sono stati sufficienti a rispondere alle richieste delle persone senza fissa dimora del territorio.
Questa descrizione, tuttavia, non risponde più bene alla situazione attuale, per le ragioni prima
dette: la povertà si ritrova oramai in tanti quartieri e zone urbane.
Non c’è dubbio che la povertà sia concausa di malattie, di minor quantità e qualità della vita come
pure di un rapporto distorto con i servizi sanitari, sia perché questi sono utilizzati come “riparatori”
o suppletivi di altri bisogni e servizi sia perché i poveri si allontanano dai servizi, per vergogna,
trascuratezza, senso di non appartenenza e di frattura. Spesso persone della cosiddetta “classe
media”, impoverite e prive di riserve finanziarie, si rapportano con molta difficoltà ai servizi sociali,
perché vivono la povertà come una vergogna, una perdita di status, un fallimento e sviluppano
verso le istituzioni un atteggiamento rancoroso e aggressivo.
Molto spesso queste situazioni sono ben avvertite dagli operatori sanitari, nei Pronto Soccorsi e in
altri servizi. Segnali di riduzione nelle cure interessano alcune prestazioni per lo più a carico
dell'utente quali cure odontoiatriche o occhiali; a volte, nelle commissioni invalidità qualche
lavoratore afferma di avere rinunciato ai diritti della L. 104/92 necessari a assistere i congiunti
disabili o per se stesso, se lavoratore disabile, per la paura di perdere il posto di lavoro.
Anche i servizi sociali avvertono tale situazione. In questi ultimi anni, ad esempio, il servizio sociale
del Municipio X (ex XIII) ha registrato un incremento della nuova utenza. Circa il 50% delle
richieste ricevute sono di sostegno economico; nella quasi totalità si tratta di donne adulte, spesso
in nuclei familiari con almeno un minore. L’assistenza alloggiativa ha visto un aumento del 15% di
nuove domande mentre per le richieste di borse lavoro si è avuto un raddoppio dall’anno 2008 al
2012 (fonte: Servizio Sociale Municipio X).
In attesa di dati più puntuali che potranno venire dal Censimento 2011, queste considerazioni e
questi segnali esigono che si avvii una risposta rafforzata, strutturata e condivisa tra enti sanitari e
sociali per affrontare insieme gli effetti della crisi, che saranno risolti alla radice solo con una
ripresa della crescita e dello sviluppo economico.
La WHO nel documento “Addressing the social determinants of health: the urban dimension and
the role of local government” (2012) richiama l’importanza sia di un contesto normativo di
riferimento sia della più stretta collaborazione con le comunità locali e dello sviluppo di una robusta
partnership basata su indirizzi strategici che diano più equità alla salute dei cittadini.
Figura 1 – Mappa delle sezioni di censimento della RMD per indice di deprivazione. Anno
2010. Elaborazione da dati anagrafici comunali (sezioni di censimento) e ISTAT (indicatore
di deprivazione).
Capitolo 4 - Anagrafe sanitaria ed uso integrato dei sistemi informativi
2.1 L’Anagrafe Sanitaria e le esenzioni per patologia
La popolazione in carico presso i medici di medicina generale ed i pediatri della ASL Roma D è
individuata dall’Anagrafe degli Assistiti, un database gestito a livello regionale dalla società LAit
(Lazio Innovazione Tecnologica) che si occupa di aggiornare mensilmente l’archivio. Gli assistiti
nel 2012 sono circa 622,000 di cui la maggior parte residenti nella Roma D e assistiti nella stessa
ASL (82%) o in altre ASL di Roma (7%); l’11% degli assistiti (circa 68.000 persone) è residente
fuori dalla Roma D ma è assistito presso medici della RMD (Tabella 1).
Tabella 1 – Iscritti presso l’anagrafe degli assistiti della ASL RMD al 31/12/2011 per
ASL di assistenza e ASL di appartenenza del medico.
ASL del medico
RMD
ASL dell'assistito
fuori RMD
RMD
511,657 (82%)
42,429
fuori RMD
67,947 (11%)
totale
579,604
totale
(7%)
554,086
(89%)
-
67,947
(11%)
42,429
622,033
Nella Tabella 2 è riportata la distribuzione dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di
Libera Scelta (PLS) per distretto di appartenenza e per numero medio di assistiti.
Tabella 2 – Distribuzione dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera
Scelta (PLS) per distretto e numero medio di assistiti. Aggiornamento a luglio 2011.
Tipo di medico
MMG
PLS
totale
Distretto
n
n.medio
assistiti
n
n.medio
assistiti
RMD/1
50
1275
12
1275
62
RMD/2
154
1284
32
1284
186
RMD/3
130
1174
19
1174
149
RMD/4
129
1157
20
1157
149
totale
463
1222
83
1228
546
I dati relativi alle esenzioni descritti di seguito provengono dalle elaborazioni dei dati dell’archivio
regionale, gestito dalla società LAit. Complessivamente, al 31.12.2011 erano attive 325.662
esenzioni ad assistiti residenti nel territorio della RMD, di cui 175.526 per patologia. Nella Tabella 3
viene riportata la distribuzione di tutte le esenzioni per tipo e per distretto di residenza dell’assistito.
In Tabella 4, per le sole esenzioni per patologia, si riporta la distribuzione per gruppo e per distretto
di residenza.
In linea con quanto già descritto negli anni precedenti, le esenzioni più frequenti sono quelle per
Ipertensione Arteriosa (24%), Diabete mellito (16%), neoplasie (15%) e le esenzioni per affezioni
del sistema circolatorio (12%).
In Tabella 5 viene riportata la distribuzione dei 109,823 assistiti esenti per patologia, per numero di
esenzioni e per fascia di età. Il 31% degli esenti per patologia ha più di una esenzione; il 6% ha un
numero di esenzioni per patologia superiore a tre. La quota dei “pluriesenti” aumenta all’aumentare
dell’età, variando dal 11% per gli assistiti al di sotto dei 35 anni al 50% per gli ultra 85-enni.
Per le esenzioni più frequenti, viene riportato il numero di persone esenti e il tasso x 1000 abitanti
per fascia di età (Tabella 6). Il tasso di esenzioni aumenta all’aumentare dell’età per quasi tutte le
patologie, fino alle classe di età >65 anni.
Tabella 3 - Esenzioni dei residenti al 31.12.2011 per tipologia.
Distretto di Residenza
D1
14,759
D2
52,421
D3
45,531
D4
32,722
Distretto non
localizzato
26,189
396
1,452
1,023
697
336
3,904
Totale Esenzioni per patologia
15,155
53,873
46,554
33,419
26,525
175,526
Invalidità e Categoria Protetta
3,742
13,503
10,063
7,684
5,480
40,472
Reddito e Fascia di Età
12,130
36,448
31,006
22,683
7,397
109,664
Totale esenzioni
31,027
103,824
87,623
63,786
39,402
325,662
Gruppo di esenzioni
Patologia Cronica
Patologia Rara
Totale
171,622
D2
D3
Distretto
non
localizzato
Tabella 4 - Esenzioni per patologia per gruppo e distretto di residenza.
Gruppo di esenzioni
D1
D4
Totale
IPERTENSIONE ARTERIOSA
3,718 13,690 10,276
8,619
5,701
42,004
DIABETE MELLITO
2,906
8,339
7,015
4,982
4,367
27,609
PATOL. NEOPLASTICHE MALIGNE
2,050
7,453
5,964
5,523
5,465
26,455
AFFEZIONI DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
1,657
5,854
7,141
3,443
3,988
22,083
IPERCOLESTEROLEMIA
446
2,861
2,856
2,333
870
9,366
IPOTIROIDISMO
873
3,088
2,365
1,564
664
8,554
TIROIDITE DI HASHIMOTO
681
2,116
1,479
1,139
380
5,795
GLAUCOMA
372
1,441
1,306
1,050
503
4,672
EPATITE CRONICA (ATTIVA)
343
1,158
872
607
516
3,496
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
191
735
804
558
686
2,974
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA
119
360
670
229
811
2,189
ASMA
235
1,024
432
341
114
2,146
MALATTIE DELL`APPARATO DIGERENTE
174
502
389
300
99
1,464
PSORIASI
131
443
412
213
99
1,298
INSUFFICIENZA CARDIACA
56
328
367
167
329
1,247
MORBO DI BASEDOW / IPERTIROIDISMO
126
402
401
229
85
1,243
COLITE ULCEROSA E CROHN
137
416
289
257
139
1,238
51
266
441
172
81
1,011
PSICOSI
EPILESSIA (Escluso: Sindrome di Lennox-Gastaut)
97
386
272
139
63
957
ARTRITE REUMATOIDE
107
266
242
165
131
911
MORBO DI PARKINSON
55
223
187
140
172
777
MALATTIE DEL SANGUE
68
343
181
103
75
770
CIRROSI EPATICA, CIRROSI BILIARE
43
136
127
72
189
567
INFEZIONE DA HIV
35
170
165
81
80
531
SCLEROSI MULTIPLA
52
187
137
103
48
527
MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO
36
183
106
72
51
448
7
88
164
20
143
422
MAL. DELLE GHIANDOLE ENDOCRINE
30
128
114
63
40
375
NEONATI PREMATURI, IMMATURI
30
97
50
40
153
370
MALFORMAZIONI CONGENITE
36
122
110
66
22
356
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
31
94
62
50
38
275
NANISMO IPOFISARIO
16
80
81
72
9
258
5
32
88
27
73
225
DEFICIT FISICI, SENSORIALI E NEUROPSICHICI
12
49
107
23
23
214
SOGGETTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO
16
73
57
39
25
210
IPERPARATIROIDISMO, IPOPARATIROIDISMO
22
58
60
37
12
189
MALATTIA DI SJOGREN
21
62
57
37
11
188
MAL. SIST. OSTEOMUSCOLARE
16
57
47
34
23
177
MAL.CARDIACHE E DEL CIRCOLO POLMONARE
13
2
121
16
20
172
9
44
39
20
24
136
DEMENZE
MALATTIA DI ALZHEIMER
PANCREATITE CRONICA
MORBO DI BUERGER
2
7
74
11
31
125
SPONDILITE ANCHILOSANTE
13
41
28
22
8
112
SCLEROSI SISTEMICA (PROGRESSIVA)
11
30
29
31
10
111
9
37
27
13
15
101
IN ATTESA DI TRAPIANTO
Gruppo di esenzioni
D1
D2
D3
Distretto
non
localizzato
Tabella 4 (continua) - Esenzioni per patologia per gruppo e distretto di residenza.
D4
Totale
MALATTIE DEL SISTEMA CIRCOLATORIO
11
39
26
10
12
98
DIPENDENZA DA SOSTANZE STUPEFACENTI
16
25
24
15
11
91
TUMORI
16
32
23
16
2
89
MIASTENIA GRAVE
8
24
26
12
12
82
PLURIPATOLOGIE
1
26
13
10
28
78
MALATTIE DELLA PELLE
6
26
16
18
8
74
ANORESSIA NERVOSA, BULIMIA
1
34
17
15
4
71
TUBERCOLOSI (ATTIVA BACILLIFERA)
1
18
24
10
12
65
MAL. ARTERIE ,VENE E VASI LINFATICI
0
3
49
2
5
59
ANEMIA EMOLITICA ACQUISITA
5
22
9
9
9
54
TRAPIANTO DI CORNEA
6
20
14
10
4
54
INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALE CRONICA
6
22
10
10
5
53
IMMUNODEFICENZE
2
24
7
13
5
51
MALATTIE DELL`APPARATO GENITO-URINARIO
3
18
10
13
4
48
MORBO DI PAGET
6
11
15
8
8
48
FIBROSI CISTICA
3
24
9
6
4
46
DIABETE INSIPIDO
4
19
6
10
1
40
MALATTIE CEREBROVASCOLARI
0
1
28
2
2
33
ACROMEGALIA E GIGANTISMO
2
7
8
5
2
24
MALATTIA O SINDROME DI CUSHING
0
3
5
1
1
10
NEUROMIELITE OTTICA
0
2
3
0
0
5
SINTOMI, SEGNI E STATI MORBOSI MAL DEFINITI
0
1
1
2
0
4
MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE
0
1
0
0
0
1
Totale
15,155 53,873 46,554 33,419
26,525 175,526
Tabella 5 - Esenti per patologia per numero di esenzioni e fascia di età.
N. esenzioni
1
età (anni)
2
3
4+
Totale
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
<35
5,917
89.1
599
9.0
92
1.4
32
0.5
6,640
35-49
12,432
82.1
2,068
13.7
458
3.0
180
1.2
15,138
50-64
18,491
68.1
5,641
20.8
1,986
7.3
1,048
3.9
27,166
65-74
15,776
56.2
7,125
25.4
3,265
11.6
1,904
6.8
28,070
75-84
11,856
51.7
6,074
26.5
2,993
13.0
2,022
8.8
22,945
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
85+
4,942
50.1
2,629
26.7
1,424
14.4
868
8.8
9,863
69,414
63.2
24,136
22.0
10,218
9.3
6,055
5.5
109,823
Totale
100.0
Gla
uco
ma
shi
mo
to
di h
a
Tir
o
idit
e
sm
o
Ipo
tiro
idi
ter
ole
mi
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Ipe
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Aff
.
Ne
op
la s
ie
Dia
bet
em
elli
Ipe
rte
nsi
o
Patologia
ne
to
col
ato
r io
Tabella 6 - Esenzioni più frequenti. Esenti e tassi per 100.00 abitanti per fasce di età.
Età (anni)
<35
esenti
122
456
645
347
84
447
723
40
0.6
2.2
3.1
1.7
0.4
2.2
3.5
0.2
1,850
1,756
2,911
829
650
1,975
2,073
254
12.9
12.2
20.3
5.8
4.5
13.8
14.5
1.8
9,138
5,777
6,030
3,254
2,542
2,975
2,116
903
86.5
54.7
57.1
30.8
24.1
28.2
20.0
8.6
12,770
8,520
7,556
4,853
3,128
2,167
721
1,483
204.4
136.4
121.0
77.7
50.1
34.7
11.5
23.7
11,914
7,581
6,763
4,844
2,203
787
108
1,354
Tassi x 100.000 ab.
340.4
216.6
193.2
138.4
62.9
22.5
3.1
38.7
esenti
5,354
3,299
2,330
2,624
486
136
9
599
Tassi x 100.000 ab.
517.8
319.1
225.3
253.8
47.0
13.2
0.9
57.9
41,148
27,389
26,235
16,751
9,093
8,487
5,750
4,633
73.0
48.6
46.6
29.7
16.1
15.1
10.2
8.2
42,004
27,609
26,455
22,083
9,366
8,554
5,795
4,672
Tassi x 100.000 ab.
35-49
esenti
Tassi x 100.000 ab.
50-64
esenti
Tassi x 100.000 ab.
65-74
esenti
Tassi x 100.000 ab.
75-84
85+
Totale
esenti
esenti
Tassi x 100.000 ab.
Totale esenzioni
2.2 UCP e UCPP: le associazioni dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera
Scelta
L’Unità di Cure Primarie (UCP ed UCPP) è un modello organizzativo dell’assistenza primaria che
nasce con Deliberazione della Giunta della Regione Lazio n. 693 del 30 luglio 2004 che approva il
progetto sperimentale per la creazione sul territorio della Rete delle Cure Primarie (R.C.P.) allora
limitato al periodo di sorveglianza dell’influenza dal 31/01/2005 al 30/04/2005. In seguito si sono
susseguite altre Determinazioni Regionali che hanno prorogato tale progetto fino al definitivo
Accordo stipulato con le OO.SS. nel 2009; tutto ciò con l’obiettivo di integrare le forme associative
esistenti, al fine di potenziare la tutela sanitaria della cittadinanza attraverso un’intensificazione
dell’assistenza territoriale che potesse arrivare nelle intenzioni del legislatore al 97% degli assistiti
attraverso il coinvolgimento di circa il 78% dei Mmg e dei PLS.
Il regolamento delle UCP prevede la costituzione delle seguenti forme organizzative di UCP:
1. UCP-S o Semplici: integrazione di MMG collegati tra loro in rete (da un minimo di 3 ad un
massimo di 10). Le UCP saranno preferibilmente composte da 5 medici, pertanto per l’UCP-S al
superamento della 7 unità sarà necessaria l’apertura di 2 studi in contemporanea nello stesso
ambito territoriale nell’orario prescelto;
2. UCP-C o Complesse: ovvero MMG in gruppo o collegati in rete, ed organizzati in sede
unica o studio di riferimento (da un minimo di 3 ad un massimo di 8 con numero di partecipanti
superiore ad 8, si dovrà garantire la copresenza di 2 medici di medicina generale nel medesimo
studio unico di riferimento o sede unica;
3. UCPC-I o Integrata: ovvero MMG in gruppo o collegati in rete, ed organizzati in sede unica
o studio di riferimento (da un minimo di 3 ad un massimo di 8) che prevedano la partecipazione di
altri professionisti (PLS, Specialisti, Medici della Continuità Assistenziale, operatori della
assistenza sociale e sanitaria);
4. (UCP/8h): Semplici aggregazione tra MMG in rete.
Tali forme organizzative sono possibili solo in caso di particolari e specifiche caratteristiche
oro geografiche e/o sociali individuate a livello aziendale.
Ciascuna UCP ha una copertura oraria di almeno 9 ore giornaliere tra le 7 e le 21 dal Lunedì al
Venerdì con orario preferibilmente continuativo. Eventuali interruzioni dovranno garantire il servizio
4.30 ore mattutine e 4.30 ore pomeridiane.
Nell’ambito territoriale dell’Azienda USL RM/D il 79% dei MMG ed il 64% dei PLS svolgono la loro
professione all’interno delle UCP/UCPP.
Distretti
MMG
PLS
Fiumicino
Municipio XIII
51
166
12
34
Municipio XV
140
19
Municipio XVI
135
20
492
85
*Dati aggiornati al 30/4/2013
Distretti
Associazioni
n
Medici
n
Fiumicino
UCP
UCPP
7
3
MMG
PLS
41
9
Municipio XIII
UCP
UCPP
29
6
MMG
PLS
138
26
Municipio XV
UCP
UCPP
20
2
MMG
PLS
105
10
Municipio XVI
UCP
UCPP
19
2
MMG
PLS
99
9
Azienda USL RM/D
UCP
UCPP
75
13
MMG
PLS
383
54
3.3 Uso integrato dei sistemi informativi sanitari
Introduzione
Il tema delle potenzialità derivanti dal processo di integrazione di fonti di dati correnti per progetti di
sorveglianza sanitaria sta ricevendo una sempre maggiore attenzione sia a livello nazionale3,4 sia
a livello internazionale. La progressiva informatizzazione degli archivi sanitari ne ha reso possibile
l’utilizzo ai fini della comprensione del ruolo dei determinanti individuali nella valutazione
dell’accesso ai servizi e nelle valutazioni di efficacia.
A livello locale, dove i dati vengono generati, è importante “far parlare” tra di loro i diversi sistemi
informativi sanitari perché forniscano informazioni importanti che i singoli flussi non sono in grado
di dare.
Il lavoro condotto negli ultimi 5 anni dalla UOC Programmazione, Sistemi informativi Sanitari ed
Epidemiologia ha portato alla definizione di una coorte di residenti nella Asl Roma D dal 2008 che
può essere analizzata con i metodi degli studi di coorte, sia con letture trasversali (stime puntuali)
che con letture longitudinali (follow-up e ricostruzione dei percorsi).
L’esempio del diabete
A partire dalla anagrafe degli Assistiti adulti >35 anni e residenti al 31/12/2007 (n= 331,923) è stata
stimata la prevalenza di diabete considerando la presenza dei pazienti in almeno una fonte
informativa negli anni precedenti: Sistema Informativo Ospedaliero (anni 2003-2007; almeno un
ricovero con diagnosi di diabete, ICD9-CM 250), Prestazioni Ambulatoriali (anno 2007; almeno una
prestazione con esenzione per diabete, codice 013), Esenzioni per patologia (anno 2007; codice
0.13), Prescrizioni Farmaceutiche (anno 2007; almeno due prescrizioni di antidiabetici).
La prevalenza di diabete al 31/12/20075 è risultata pari all’8.3%, più elevata negli uomini (9.2%)
rispetto alle donne (7.6%), più elevata negli assistiti di nazionalità italiana (9.4%) rispetto agli
stranieri (5.4%), e con un gradiente sociale più marcato tra le donne (Rischio Relativo delle più
deprivate rispetto alle meno deprivate, RR=1.78) rispetto agli uomini (RR=1.45). Il follow-up
condotto fino al 2010 ha evidenziato un maggior rischio di mortalità e di ricovero ospedaliero per i
diabetici rispetto ai non diabetici ed ha rilevato un gradiente sociale (maggiori rischi nei residenti
nelle aree più deprivate) sia nei diabetici che nei non diabetici.
E’ stata inoltre stimata l’incidenza dei nuovi casi di diabete nel periodo 2008-2012, considerando
come data di insorgenza la prima data di comparsa in una delle fonti informative considerate
(esenzioni, ricoveri o prescrizioni farmaceutiche). E’ stato tenuto conto delle uscite dalla coorte per
cancellazione dalla Anagrafe (morti/emigrazioni) ma non sono stati inclusi i nuovi ingressi
(nascite/immigrazioni) per le difficoltà nel ricostruire i percorsi sanitari dei periodi di residenza in
altre Asl. Si tratta dunque di una coorte “chiusa”. Nella Tabella 1 e nella Figura 1 vengono riportati i
risultati.
3
Nicola Caranci, Valeria Fano, Rosa Gini, Marina Maggini, Roberto Raschetti, Lorenzo Simonato. Un
laboratorio per superare la babele degli archivi sanitari elettronici. Epidemiologia & Prevenzione 2012; 36 (5):
234-235.
4
Lorenzo Simonato. Archivi sanitari elettronici in evoluzione. Epidemiologia & Prevenzione 2013, in
stampa.
5
Valeria Fano, Patrizio Pezzotti, Roberto Gnavi, Katia Bontempi, Maria Miceli, Eugenia Pagnozzi,
Maria Letizia Giarrizzo, Antonio Fortino. The role of socioeconomic factors on prevalence and health outcomes
of persons with diabetes in Rome, Italy. The European Journal of Public Health, 2012; doi:
10.1093/eurpub/cks168.
Tabella 1 - Prevalenza di diabete e incidenza di nuovi casi. Coorte degli adulti >35 anni
assistiti e residenti nella Asl Roma D nel periodo 2007-2012.
Assistiti e
residenti
31/12/2007
(n=331,923)
n
%
Assistiti, vivi e
residenti al
31/12/2012
(n=290,058)
n
%
Prevalenza di
diabete
(2007)
(a)
n
%
Incidenza di
diabete
(2008-2012)
(b)
n
%
Genere
Donne
Uomini
180,761
151,162
54.5
45.5
159,468
130,590
55.0
45.0
13,694
13,948
7.6
9.2
9,969
8,386
5.5
5.5
35-49
50-64
65-74
75+
134,543
93,603
59,561
44,216
40.5
28.2
17.9
13.3
122,940
86,033
52,331
28,754
42.4
29.7
18.0
9.9
2,349
7,737
9,532
8,024
1.7
8.3
16.0
18.1
3,929
6,392
4,936
3,098
2.9
6.8
8.3
7.0
Nationalità
Italiana
Non italiana
306,123
24,060
92.7
7.3
269,368
19,276
93.3
6.7
26,300
1,225
Deprivazione
Donne: Bassa 41,859
Media 103,838
Alta 34,819
23.2
57.5
19.3
37,828
90,633
30,849
23.7
56.9
19.4
2,353
7,835
3,491
5.6
7.5
10.0
2,076
5,731
2,153
5.0
5.5
6.2
Uomini: Bassa
Media
Alta
23.0
57.4
19.6
30,884
73,932
25,634
23.7
56.7
19.7
2,721
8,049
3,160
7.8
9.3
10.7
1,765
4,774
1,836
5.1
5.5
6.2
Età (anni)
34,772
86,577
29,560
8.6 17135
5.1 1,121
5.6
4.7 Non italiana
Note: i totali possono variare a causa di dati mancanti; (a) i casi prevalenti sono calcolati sulla coorte dei
presenti al 2007; (b) i casi incidenti sono calcolati sulla coorte dei presenti al 2007, inclusi emigrati/deceduti
nel periodo.
Figura 1 – Casi prevalenti e casi incidenti nel periodo 2008-2012.
casi prevalenti
casi incidenti
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Genere
Età
Nazionalità
Deprivazione
Nel 2012 è stata nuovamente calcolata la prevalenza di diabete, con lo stesso algoritmo del 2007,
considerando la presenza dei pazienti in almeno una fonte informativa negli anni precedenti:
Sistema Informativo Ospedaliero (anni 2008-2012; almeno un ricovero con diagnosi di diabete,
ICD9-CM 250), Prestazioni Ambulatoriali (anno 2008-12; almeno una prestazione con esenzione
per diabete, codice 013), Esenzioni per patologia (anno 2008-12; codice 0.13), Prescrizioni
Farmaceutiche (anni 2011-12; almeno due prescrizioni di antidiabetici). La prevalenza di diabete è
del 10.3%, più elevata rispetto alla stima del 2007; si conferma maggiore negli uomini, negli
anziani e nei nati in Italia. Nella Tabella 2 vengono riportati i risultati.
Tabella 2 - Prevalenza di diabete tra gli adulti >35 anni assistiti e residenti nella Asl Roma D
al 31/12/2012.
Assistiti e
residenti
31/12/2012
(n=335,899)
n
%
Prevalenza di
diabete
n
%
Genere
Donne
Uomini
183,023
152,876
54.5
45.5
17,550
16,889
9.6
11.0
35-49
50-64
65-74
75+
128,421
96,480
57,982
53,016
38.2
28.7
17.3
15.8
3,406
8,589
11,029
11,415
2.7
8.9
19.0
21.5
Nationalità*
Italiana
Non italiana
300,929
34,225
89.8
10.2
32,149
2,258
10.7
6.6
Età (anni)
*I totali possono variare a causa di dati mancanti
Capitolo 3 - La mortalità tra i residenti
Il Registro regionale delle cause di morte (RenCaM) registra annualmente circa 5,000 morti l’anno
tra i residenti nella Asl Roma D e deceduti ovunque in Italia. In questo paragrafo si fa riferimento
alla mortalità registrata nel triennio 2008-2012. Il fenomeno viene descritto attraverso la mortalità
proporzionale, espressa come proporzione tra le morti dovute ad una specifica causa rispetto alle
morti per tutte le cause. I risultati vengono presentati distintamente per genere, sia per grandi
gruppi di cause (Figura 7) che per le sole cause tumorali (Figura 8); le distribuzioni per fasce di età
sono riportate nelle Figure 7a-d e 8a-c dell’Appendice. Vengono inoltre riportati i Rapporti
Standardizzati di Mortalità (SMR) x 100 con il metodo indiretto6, per causa, genere e distretto di
residenza (Figure 9a-9b) ed i Rischi Relativi (RR) nei Distretti delle Asl di Roma rispetto alla
Regione Lazio (Figure 10a -10b).
La mortalità proporzionale per grandi gruppi di cause evidenza un’eterogeneità tra i generi (Figura
7). La causa più frequente di morte per gli uomini è rappresentata dai tumori (37.6% rispetto al
29.8% delle donne), mentre per le donne sono più frequenti i decessi per malattie cardiovascolari
(39.4% rispetto al 33.3% degli uomini). Altre cause di morte rilevanti sono le malattie dell’apparato
respiratorio (circa 6% in entrambi i sessi) e i traumi (5.1% negli uomini, 4.5% nelle donne). Non si
osservano particolari differenze legate al genere per le altre cause di morte.
In Appendice 1 sono riportate le analisi per singole classi di età (Figure 7a-7c). Si osserva che tra i
bambini di 1-14 anni le cause più frequenti tra i maschi sono le malattie del sistema circolatorio e i
tumori (27.8% ciascuna) seguite dalle malattie del sistema nervoso e dai traumi (11.1% ciascuna),
mentre tra le femmine prevalgono i tumori (40.0%), seguiti dai traumi (25.0%), e dalle malattie del
sistema nervoso (15.0%). Nella classe di età 15-64 anni le cause tumorali sono responsabili del
maggior numero di decessi, con una percentuale più elevata tra le donne (61.9%) rispetto agli
uomini (42.4%); seguono la mortalità per malattie dell’apparato circolatorio (24.1% per gli uomini e
il 14.4% per le donne) e i traumi (12.2% per gli uomini e il 5.6% per le donne). Tra gli anziani di età
65-74 anni si osserva un’attenuazione delle differenze tra i generi: sia per gli uomini che per le
donne i tumori rappresentano la prima causa di morte (51.4% e 54.7%, rispettivamente), seguiti
dalle malattie dell’apparato circolatorio (25.9% negli uomini, 22.0% nelle donne), le malattie delle
ghiandole endocrine e del sistema immunitario (5.5% negli uomini, 4.2% nelle donne) e
respiratorio (3.9% per gli uomini e 4.7% per le donne).Tra gli ultrasettantacinquenni per entrambi i
sessi la prima causa di morte è rappresentata dalle malattie dell'apparato circolatorio (38.6% negli
uomini e 46.2% nelle donne), seguite dai tumori (31.7% negli uomini e 21.0 nelle donne).
L’analisi per cause tumorali (Figura 8), mostra che i decessi più frequenti sono quelli per tumore
del polmone (29.3% uomini, 18.6% donne), tumore del colon-retto (11.6 e 13.1%) e del tessuto
linfatico ed ematopoietico (8.5 e 7.9%); inoltre si osserva una quota di mortalità rilevante per gli
uomini dovuta al tumore della prostata (7.5%) e per le donne dovuta al tumore della mammella
(14.7%).
Per quanto riguarda i tumori in età pediatrica, l’esiguo numero di decessi avvenuti in questa fascia
di età non consente di ottenere una misura robusta sulla mortalità proporzionale. Si registrano
6
Gli SMR si ottengono come rapporto tra le morti osservate e le morti attese secondo dei tassi di riferimento
specifici per causa/distretto/sesso/età (classi quinquennali), in questo caso i tassi di mortalità della regione
Lazio per l’anno 2009. L’SMR è moltiplicato per 100 e indica, in percentuale, di quanto la mortalità del
distretto (o della Asl) è maggiore (SMR>100) o minore (SMR<100) della mortalità del Lazio (SMR=100).
alcuni casi di tumore dei tessuti molli (n=3), melanoma (n=1), tumori dell’encefalo (n=7), tumori del
sistema linfatico ed ematopoietico (n=7), linfomi non-Hodgkin (n=2) e leucemie (n=5). Nella classe
di età 15-64 anni (dettagli riportati in Appendice 1) la prima causa tumorale è rappresentata negli
uomini dal tumore del polmone (32.6%) e nelle donne dal tumore della mammella (20.9%); per gli
uomini seguono i tumori del colon retto (11.1%), del sistema linfatico (7.6%), mentre per le donne il
tumore del polmone (20.7%) del colon retto (9.1%) e del sistema linfatico (7.1%). Per le fasce di
età 65-74 anni e ultrasettantacinquenni (Figura 8c) la distribuzione delle cause di morte non si
discosta da quella del gruppo 15-64 anni.
Per quanto riguarda i confronti regionali, nel periodo 2008-12 nella Roma D si osserva una
mortalità per tutte le cause inferiore all’atteso regionale, sia per gli uomini che per le donne (Figure
9a –9b) . Si osservano tuttavia degli eccessi statisticamente significativi in entrambi i sessi sia per
le malattie infettive che per l’epatite virale; per le donne si osserva anche un eccesso dei tumori e
in particolare del polmone. Il dettaglio per Distretto evidenzia eccessi di mortalità per le malattie
infettive, statisticamente significativo nei Distretti 1, 2, 4 per gli uomini, e 3 per le donne;
analogamente per l’epatite virale, l’eccesso di mortalità è statisticamente significativo per gli uomini
di tutti i Distretti, e per le donne del Distretto 3. Si osserva un eccesso statisticamente significativo
di tumore del polmone nelle donne residenti nei Distretti 2, 3 e 4. Infine nelle donne del Distretto 3
si registra anche un eccesso significativo di mortalità per tutti i tumori. In Appendice 1 vengono
riportati i dettagli degli SMR per causa, distretto e genere.
Nelle Figure 10a-10b sono riportati, rispettivamente per gli uomini e per le donne, i Rischi Relativi
(RR) di mortalità per tutte le cause registrati nei Distretti sanitari delle Asl del Comune di Roma
rispetto alla mortalità della regione Lazio. Sia per gli uomini che per le donne si osserva una
mortalità significativamente più elevata nel Distretto 15, significativamente più bassa nel Distretto
16 e non significamente diversa dall’atteso nel Distretto 13.
Figura 7 – Mortalità proporzionale per genere e per grandi gruppi di cause (ICD9). Residenti
nella Asl Roma D, periodo 2008-2012. Tutte le età.
Figura 8 – Mortalità proporzionale per genere e per cause tumorali (ICD9). Residenti nella
Asl Roma D, periodo 2008-2012. Tutte le età.
Figura 9a - Rapporti Standardizzati di Mortalità (SMR) per cause selezionate e Distretto nella
asl RMD. Intervalli di Confidenza (IC) al 95%. Periodo 2008-2012. Uomini.
35
Figura 9b - Rapporti Standardizzati di Mortalità (SMR) per cause selezionate e Distretto nella
asl RMD. Intervalli di Confidenza (IC) al 95%. Periodo 2008-2012. Donne.
36
Figura 10a - Rischi Relativi di mortalità nei Distretti delle Asl di Roma rispetto alla Regione
Lazio. Tutte le cause (001-999), anni 2006-2009. Uomini.
fonte: elaborazione da Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale del Lazio
(http://www.epidemiologia.lazio.it/atlante/)
37
Figura 10b - Rischi Relativi di mortalità nei Distretti delle Asl di Roma rispetto alla Regione
Lazio. Tutte le cause (001-999), anni 2006-2009. Donne.
fonte: elaborazione da Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale del Lazio
(http://www.epidemiologia.lazio.it/atlante/)
38
Capitolo 4 - I ricoveri ospedalieri dei residenti
4.1 L’assistenza ospedaliera per acuti, la riabilitazione ospedaliera ed extraospedaliera
L’analisi della morbosità, unitamente alla mortalità, contribuisce a fornire un quadro più completo
dello stato di salute di una popolazione. Infatti da una parte la mortalità riflette l’esito di percorsi
che possono aver avuto origine anche lontano nel tempo (es. malattie croniche) e che non hanno
necessariamente richiesto un ricovero ospedaliero, dall’altra la morbosità fornisce indicazioni su
eventi e condizioni patologiche non necessariamente letali e che possono essere legate anche a
cause/esposizioni recenti (es. patologie acute). Il flusso informativo regionale delle Schede di
Dimissione Ospedaliera (SDO) contiene le informazioni sulle diagnosi e le procedure coinvolte in
ogni singolo ricovero.
Nella Tabella 1 viene descritto l’andamento dei ricoveri acuti nel periodo 2008-2012.
I ricoveri ordinari per acuti rappresentano il 63% dei ricoveri acuti totali; nel periodo 2008-2012
sono diminuiti del 15% passando da circa 67.000 nel 2008 a circa 58.500 nel 2012. Nei day
hospital si è registrata una diminuzione ancora più consistente nel periodo considerato (-23%),
passando da circa 42.000 accessi nel 2008 a circa 34.000 nel 2012. Il tasso di ospedalizzazione
per 1.000 ab. nel 2012 è pari a 153.3 (96.8 per i ricoveri ordinari e 56.5.0 per i day hospital).
Nella Tabella 2 viene riportato il dettaglio dei ricoveri acuti per genere ed età per l’anno 2012. I
ricoveri ordinari aumentano con l’età, soprattutto per gli uomini dove il 48% dei ricoveri avviene tra
gli anziani contro il 41% nelle donne. Viceversa, oltre il 50% dei day-hospital avviene tra gli under
50, in entrambi i sessi.
Le Tabelle 3-6 riportano la distribuzione dei ricoveri per struttura, reparto di dimissione e
residenza, al fine di avere un quadro del ricorso al ricovero ospedaliero dei residenti della Asl
RMD. Sono state considerate le dimissioni, comprensive dei ricoveri ripetuti, in regime di ricovero
ordinario acuto. Sono esclusi, perché non ancora disponibili, i dati della mobilità extraregionale
(ricoveri dei nostri residenti avvenuti fuori regione).
Il 30% dei ricoveri dei residenti avviene presso l’Ospedale Grassi (11%) e l’Ospedale San CamilloForlanini (18%, collocato nel territorio del Distretto 4 e punto di riferimento naturale per gli abitanti
dei Municipi XV e XVI), dunque una quota importante di ricoveri viene effettuato presso strutture
esterne al territorio, come si evince dalla Tabella 3 (la tabella completa viene riportata in
appendice).
Nella Tabella 4a viene descritta la distribuzione dei ricoveri per distretto di residenza e specialità.
Per ogni specialità di dimissione vengono riportate le percentuali di riga, che evidenziano quanta
parte delle dimissioni riguarda i residenti di un particolare distretto sanitario per quella specifica
specialità, e la percentuale di colonna, che indica quanta parte delle dimissioni dei residenti è
rappresentata da quella specialità. Le specialità che assorbono la maggior parte dei ricoveri
nell’anno 2012 sono Chirurgia Generale (15% dei ricoveri), Ostetricia e ginecologia (15%),
Medicina generale (13%), Ortopedia (10%). Le percentuali di riga evidenziano in generale un
minor ricorso al ricovero ospedaliero per i residenti del Distretto 1 rispetto agli altri ed un maggior
ricorso al ricovero da parte dei residenti nel Distretto 2.
Nel Distretto 1 le specialità di dimissione per le quali si registrano percentuali di residenti superiori
al 20% sono quelle pediatriche (Pediatria, Neuropsichiatria infantile, Neurochirurgia pediatrica) e le
Malattie endocrine; nel Distretto 2 si osservano, tra le altre, percentuali elevate di residenti
ricoverati nei reparti cardiologici, chirurgici, geriatriatrici e di malattie infettive; nel Distretto 3 si
osservano percentuali elevate di ricoveri nei reparti cardiochirurgici e chirurgici, Geriatria, Malattie
infettive, Neurologia, Ortopedia, Ostetricia e Otorinolaringoiatria; nel Distretto 4 si osservano
percentuali elevate nelle specialità chirurgiche, Oculistica, Ortopedia, Neurochirurgia pediatrica.
39
Analogamente le Tabelle 4b-4c descrivono la distribuzione delle dimissioni avvenute presso
l’Ospedale Grassi per Asl di residenza e per distretto.
Si osserva che per tutte le specialità la maggior parte dei pazienti ricoverati al Grassi risiede nella
RMD, con percentuali superiori al 70%; le specialità per le quali si ricoverano maggiormente i
residenti di altre asl della regione sono il Nido, l’Ostetricia, la Pediatria, la Terapia intensiva e la
Neonatologia subintensiva. Dalla Tabella 4c si evince che per tutte le specialità la maggior parte
dei dimessi dal Grassi e residenti nella RMD proviene dal Distretto 2 (83%).
La Tabella 5 riporta la distribuzione dei ricoveri dei residenti nella RMD per distretto di residenza e
struttura di ricovero, ordinati per strutture con volume di attività decrescente (in questa tabella
vengono riportate le strutture che includono il 92% dei ricoveri, le restanti strutture vengono
riportate in appendice). Nell’ultima colonna sono riportati i totali e le percentuali per riga, che
indicano per ogni struttura la quota attribuibile ai distretti, e le percentuali per colonna che indicano
quanta parte dei ricoveri totali è avvenuta presso le singole strutture. La struttura dove si
ricoverano la maggior parte dei residenti nella RMD è il S.Camillo (21% di cui 80% provenienti dai
Distretti 3 e 4), seguono il Grassi (13% di cui il 98% provenienti dai Distretti 1 e 2), il Gemelli (6%),
il Fabebenefratelli (5%) ed il Bambin Gesù (4%).
Nella Tabella 6 viene riportata la distribuzione dei ricoveri dei residenti nella RMD per struttura di
ricovero e specialità. Sono state incluse nella tabella le strutture con almeno 2,000 ricoveri di
residenti nella RMD nel 2012. Nell’ultima colonna è riportato il totale generale (comprese le
strutture con meno di 2,000 ricoveri); la percentuale per colonna permette di leggere i pesi relativi
delle singole specialità sul totale dei ricoveri dei residenti nella RMD: il 15% dei ricoveri registrati
presso queste strutture sono stati dimessi dal reparto di Chirurgia generale, il 13% da Medicina
generale, il 15% da Ostetricia e ginecologia, il 10% da Ortopedia. Le percentuali di riga indicano
invece la percentuale di ricoveri di residenti della RMD che per ogni specialità si rivolge a quella
particolare struttura. Si ricorda che le percentuali sono calcolate sul totale delle strutture (anche
quelle con <2,000 ricoveri), dunque il totale per riga potrebbe essere minore di 100. Si osserva ad
esempio che l’Ospedale Grassi, rispetto al totale dei ricoveri registrati per ciascuna specialità,
dimette il 23% dei residenti da Cardiologia, l’11% da Chirurgia generale, il 18% da Medicina
Generale, il 34% dal Nido, il 22% da Ostetricia, il 30% da Pediatria, il 31% da Terapia intensiva, il
33% da Unità coronarica, il 17% da Osservazione breve, il 20% da Neonatologia subintensiva. Il
San Camillo è la struttura prevalente per molte specialità (Cardiochirurgia 34%, Cardiologia 25%,
Chirurgia maxillo facciale 52%, Chirurgia pediatrica 43%, Chirurgia toracica 61%, Chirurgia
vascolare 52%, Neurochirurgia 34%, ecc); si osserva che il Bambin Gesù ha alcune
specializzazioni esclusive, dove si rivolgono tutti i residenti (Cardiochiurgia, Urologia pediatrica).
Nella Tabella 7 sono riportate le prime 20 cause di ricovero (le altre sono riportate in Appendice).
Le cause più frequenti di ricovero sono legate al parto ed alla nascita, alla chemioterapia, alle ernie
addominali. L’aborto è causa di ricovero in circa 1,200 casi nel 2012, con una costante riduzione
negli anni, malgrado l’aumento di popolazione residente; nel 2004, i casi di ricovero per IVG erano
circa 1,500, nel 2007 erano 1,400. Tra le prime 20 cause di intervento principale (Tabella 8, le altre
in Appendice) si trovano il taglio cesareo, gli interventi sulla cervice e sull’utero, gli interventi di
ernia inguinale. Tra ricoveri per gravidanza ed altro legato alla nascita (Tabella 9) si registrano
oltre 3.200 parti naturali, di cui quasi la metà tra i residenti del Distretto 2, e circa 2.000 parti
cesarei. Nella Tabella 10 viene descritta la distribuzione dei ricoveri per alcune malattie infettive: si
registrano quasi 2.000 ricoveri per polmonite e 600 per epatite.
Tra gli anziani, sono relativamente frequenti i ricoveri per frattura del femore (circa 800, per 3/4
donne) e per emorragie cerebrali e per ictus (rispettivamente circa 150 e 700, ripartiti a metà tra
uomini e donne) (Tabelle 11 e 12)
40
Tabella 1 – Ricoveri per acuti dei residenti nella Asl Roma D anno per anno e tipologia
assistenziale. Totale, percentuale e tasso grezzo di ospedalizzazione (TO) per 1.000 abitanti.
Anno
2008
Ricoveri
acuti
n
2009
TO*
n
2010
TO*
n
2011
TO*
n
2012
TO*
n
Totale
TO*
n
TO*
Ordinario
n
%
66,949 116.2
61.4
64,226 109.8
61.7
63,150 106.5
62.8
60,023 100.6
63.6
58,453 96.8
63.2
312,801 105.9
62.5
Day-hospital
n
%
42,021 73.0
38.6
39,925
68.2
38.3
37,385 63.1
37.2
34,425 57.7
36.5
34,082 56.5
36.8
187,838
37.5
Totale
n
%
108,970 189.2
100.0
104,151 178.0
100.0
100,535 169.6
100.0
94,448 158.3
100.0
92,535 153.3
100.0
500,639 169.5
100.0
63.6
Note: sono esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani.
Tabella 2 - Ricoveri ospedalieri per acuti dei residenti nella Asl Roma D per età, sesso e
regime di ricovero. Anno 2012.
Uomini
età
(anni)
0-14
15-34
35-49
50-64
65-74
75+
Totale
Ordinari
n
2.924
1.985
3.296
5.117
5.768
6.696
%
11,3
7,7
12,8
19,8
22,4
26,0
25.786 100,0
Day Hospital
n
4.461
2.209
2.217
2.812
2.753
1.926
%
27,2
13,5
13,5
17,2
16,8
11,8
16.378 100,0
Donne
Totale
n
7.385
4.194
5.513
7.929
8.521
8.622
Ordinari
%
17,5
9,9
13,1
18,8
20,2
20,4
42.164 100,0
n
2.232
5.969
7.419
4.752
4.685
7.610
%
6,8
18,3
22,7
14,5
14,3
23,3
32.667 100,0
Day Hospital
n
3.064
2.804
4.114
3.376
2.579
1.767
%
17,3
15,8
23,2
19,1
14,6
10,0
17.704 100,0
Totale
Totale
n
5.296
8.773
11.533
8.128
7.264
9.377
%
10,5
17,4
22,9
16,1
14,4
18,6
12.681
12.967
17.046
16.057
15.785
17.999
50.371 100,0
92.535
Note: sono esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani.
41
Tabella 3 - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti per struttura di ricovero e distretto di
residenza. Residenti nella Asl Roma D, anno 2012. Primo 80% dei ricoveri.
Distretto di residenza
struttura
AZ. OSP. S.CAMILLO- F
OSP.G. B. GRASSI
OSP.PED. B. GESU'
POL. A. GEMELLI E C.I
OSP.ISRAELITICO
OSP.S.EUGENIO
OSP.FBF
POL.UNIV.CAMPUS BIO M
POL. UMBERTO I
POI DI LIEGRO
CDC CITTA' DI ROMA
AURELIA HOSP.
IST.FISIOT. OSP.
OSP.S.CARLO DI NANCY
OSP.GENERALE S.TO SPI
AZ.OSP. S.GIOVANNI/AD
OSP. S.FILIPPO NERI
OSP.S.PIETRO FBF
D1
D2
D3
D4
Totale
n
%
n
%
n
%
n
%
1,021
1,555
2,136
989
409
278
169
241
295
369
135
893
188
223
115
101
236
237
6.0
15.6
21.9
15.6
9.2
8.2
5.2
8.0
10.1
14.9
6.3
41.8
13.0
16.6
8.6
8.0
19.4
21.4
2,579
8,251
3,339
1,895
1,116
2,046
732
1,792
1,287
1,370
446
222
723
243
309
535
349
396
15.2
82.7
34.3
29.9
25.2
60.4
22.5
59.8
44.0
55.3
20.8
10.4
50.1
18.1
23.1
42.4
28.6
35.8
7,784
114
2,190
1,474
2,104
720
1,266
489
711
490
748
321
315
299
359
372
254
195
45.8
1.1
22.5
23.2
47.5
21.3
38.8
16.3
24.3
19.8
35.0
15.0
21.8
22.3
26.9
29.5
20.8
17.6
5,620
55
2,076
1,986
796
341
1,093
473
632
248
811
700
216
575
554
255
380
278
33.1
0.6
21.3
31.3
18.0
10.1
33.5
15.8
21.6
10.0
37.9
32.8
15.0
42.9
41.4
20.2
31.2
25.1
17,004
9,975
9,741
6,344
4,425
3,385
3,260
2,995
2,925
2,477
2,140
2,136
1,442
1,340
1,337
1,263
1,219
1,106
Note: Sono esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto
di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII
(ex XVI)
42
Tabella 4a - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti per specialità di
dimissione e distretto di residenza. Residenti nella ASL RMD, anno 2012.
Reparto di dimissione
D1
n
Allergologia
Angiologia
Cardiochirurgia pedia
Cardiochirurgia
Cardiologia
Chirurgia Generale
Chirurgia Maxillo Facciale
Chirurgia Pediatrica
Chirurgia Plastica
Chirurgia Toracica
Chirurgia Vascolare
Ematologia
Malattie Endocrine
Immunologia
Geriatria
Malattie Infettive e
Medicina Generale
Nefrologia
Neurochirurgia
Nido
Neurologia
Neuropsichiatria Infa
Oculistica
Odontoiatria e Stomat.
Ortopedia
Ostetricia e Ginecolo
Otorinolaringoiatria
Pediatria
Psichiatria
Urologia
Grandi Ustionati
Nefrologia
Terapia Intensiva
Unità Coronarica
Osservazione breve
Dermatologia
Gastroenterologia
Lungodegenti
Medicina Nucleare
Neonatologia Subinten
Oncologia
Oncoematologia pediatrica
Oncoematologia
Pneumologia
Reumatologia
Terapia Intensiva Neon.
Neurochirurgia Pediatrica
Urologia Pediatrica
Stroke Unit
Detenuti
0
7
8
55
509
1203
27
53
66
26
74
54
37
2
40
131
901
54
81
90
86
15
20
21
733
1302
229
297
90
221
2
21
64
47
347
53
58
53
3
97
224
1
18
50
16
12
9
5
0
0
% riga
0.0
5.0
9.6
12.9
12.2
13.2
10.4
14.1
10.5
7.7
12.8
18.9
22.4
18.2
8.7
13.3
11.6
12.7
14.4
15.1
10.9
21.1
4.5
14.3
12.0
14.3
17.2
20.3
8.4
10.5
13.3
11.1
13.4
14.3
14.1
17.3
8.1
6.1
17.6
13.5
12.2
1.8
14.2
6.4
8.8
14.0
24.3
5.5
0.0
0.0
Totale
7,512
12.7
Distretto di residenza
D2
D3
n
% riga
n
% riga
0
0.0
1 50.0
20 14.4
88 63.3
30 36.1
34 41.0
152 35.6
117 27.4
1612 38.7
1071 25.7
3421 37.6
2170 23.8
79 30.4
92 35.4
129 34.3
96 25.5
222 35.2
197 31.2
100 29.6
116 34.3
186 32.2
174 30.2
77 27.0
92 32.3
43 26.1
26 15.8
3 27.3
4 36.4
159 34.4
156 33.8
274 27.8
316 32.1
3292 42.3
1782 22.9
203 47.9
94 22.2
213 37.8
154 27.4
257 43.0
146 24.5
225 28.5
254 32.2
25 35.2
18 25.4
136 30.7
145 32.7
56 38.1
32 21.8
2081 34.0
1735 28.3
3514 38.7
2314 25.5
424 31.8
366 27.5
698 47.7
260 17.8
425 39.8
269 25.2
678 32.1
595 28.2
5 33.3
4 26.7
77 40.5
49 25.8
214 44.8
88 18.4
152 46.2
59 17.9
717 29.2
669 27.2
83 27.1
91 29.7
146 20.5
274 38.4
351 40.4
244 28.1
10 58.8
4 23.5
277 38.5
216 30.0
549 29.8
573 31.1
45 80.4
9 16.1
30 23.6
52 40.9
150 19.3
319 41.1
27 14.9
66 36.5
27 31.4
22 25.6
11 29.7
6 16.2
46 50.5
18 19.8
1 25.0
2 50.0
5 71.4
2 28.6
21,656
36.5
15,679
26.4
D4
% riga
1 50.0
24 17.3
11 13.3
103 24.1
975 23.4
2316 25.4
62 23.8
98 26.1
146 23.1
96 28.4
143 24.8
62 21.8
59 35.8
2 18.2
107 23.2
264 26.8
1810 23.2
73 17.2
115 20.4
104 17.4
225 28.5
13 18.3
142 32.1
38 25.9
1578 25.8
1948 21.5
314 23.6
209 14.3
284 26.6
619 29.3
4 26.7
43 22.6
112 23.4
71 21.6
726 29.5
79 25.8
235 33.0
221 25.4
0
0.0
129 17.9
494 26.8
1
1.8
27 21.3
258 33.2
72 39.8
25 29.1
11 29.7
22 24.2
1 25.0
0
0.0
n
14,471
24.4
n
2
139
83
427
4167
9110
260
376
631
338
577
285
165
11
462
985
7785
424
563
597
790
71
443
147
6127
9078
1333
1464
1068
2113
15
190
478
329
2459
306
713
869
17
719
1840
56
127
777
181
86
37
91
4
7
59,318
Totale
% riga
% col
100.0
0.0
100.0
0.2
100.0
0.1
100.0
0.7
100.0
7.0
100.0
15.4
100.0
0.4
100.0
0.6
100.0
1.1
100.0
0.6
100.0
1.0
100.0
0.5
100.0
0.3
100.0
0.0
100.0
0.8
100.0
1.7
100.0
13.1
100.0
0.7
100.0
0.9
100.0
1.0
100.0
1.3
100.0
0.1
100.0
0.7
100.0
0.2
100.0
10.3
100.0
15.3
100.0
2.2
100.0
2.5
100.0
1.8
100.0
3.6
100.0
0.0
100.0
0.3
100.0
0.8
100.0
0.6
100.0
4.1
100.0
0.5
100.0
1.2
100.0
1.5
100.0
0.0
100.0
1.2
100.0
3.1
100.0
0.1
100.0
0.2
100.0
1.3
100.0
0.3
100.0
0.1
100.0
0.1
100.0
0.2
100.0
0.0
100.0
0.0
100.0
100.0
Note: Sono esclusi i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza:
D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI)
43
Tabella 4b - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti registrati presso
l'Ospedale Grassi per specialità di dimissione e Asl di residenza. Anno 2012.
Cardiologia
Chirurgia Generale
Medicina Generale
Nido
Ortopedia
Ostetricia e Ginecologia
Pediatria
Psichiatria
Terapia Intensiva
Unità Coronarica
Osservazione breve
Neonatologia Subintensiva
RMD
n
% riga
943 87.8
997 84.3
1,371 86.9
204 73.4
541 80.6
2,014 77.0
432 77.6
255 80.7
149 70.3
107 89.2
387 76.3
143 75.7
ASL di residenza
altro RM
altro Lazio
n % riga
n % riga
61
5.7
32
3.0
95
8.0
56
4.7
94
6.0
45
2.9
19
6.8
51 18.3
55
8.2
41
6.1
162
6.2 373 14.3
44
7.9
67 12.0
23
7.3
9
2.8
19
9.0
29 13.7
6
5.0
1
0.8
34
6.7
26
5.1
13
6.9
25 13.2
Totale
7,543
625
Specialità di dimissione
81.1
6.7
755
8.1
fuori regione
n % riga
38 3.5
34 2.9
67 4.2
4 1.4
34 5.1
68 2.6
14 2.5
29 9.2
15 7.1
6 5.0
60 11.8
8 4.2
377
4.1
Totale
n
% riga
1,074
100.0
1,182
100.0
1,577
100.0
278
100.0
671
100.0
2,617
100.0
557
100.0
316
100.0
212
100.0
120
100.0
507
100.0
189
100.0
9,300
100.0
Note: Sono esclusi i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani;
Tabella 4c - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti registrati presso
l'Ospedale Grassi per specialità di dimissione e distretto di residenza. Residenti nella Asl
Roma D, anno 2012.
Specialità di dimissione
D1
n
Cardiologia
Chirurgia Generale
Medicina Generale
Nido
Ortopedia
Ostetricia e Ginecologia
Pediatria
Psichiatria
Terapia Intensiva
Unità Coronarica
Osservazione breve
Neonatologia Subintensiva
Totale
% riga
130 13.8
149 14.9
194 14.2
37 18.1
79 14.6
375 18.6
56 13.0
36 14.1
21 14.1
19 17.8
60 15.5
30 21.0
1,186
15.7
ASL RMD
D2
D3
n % riga
n % riga
795 84.3
10
1.1
833 83.6
10
1.0
1,156 84.3
18
1.3
166 81.4
0
0.0
449 83.0
7
1.3
1,616 80.2
16
0.8
370 85.6
5
1.2
215 84.3
4
1.6
124 83.2
2
1.3
88 82.2
0
0.0
318 82.2
5
1.3
112 78.3
1
0.7
6,242
82.8
78
1.0
n
D4
% riga
8 0.8
5 0.5
3 0.2
1 0.5
6 1.1
7 0.3
1 0.2
0 0.0
2 1.3
0 0.0
4 1.0
0 0.0
37
0.5
Totale
% riga
943
100.0
997
100.0
1371
100.0
204
100.0
541
100.0
2014
100.0
432
100.0
255
100.0
149
100.0
107
100.0
387
100.0
143
100.0
n
7543
100.0
Note: Sono esclusi i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza:
D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI)
44
Tabella 5 - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti, per struttura di
ricovero e distretto di residenza. Residenti nella Asl Roma D, anno 2012.
Struttura di ricovero
n
AZ. OSP. S.CAMILLO- F
OSP.G. B. GRASSI
POL. A. GEMELLI E C.I
OSP.FBF
OSP.PED. B. GESU'
AURELIA HOSP.
OSP.S.EUGENIO
OSP.ISRAELITICO
POI PORTUENSE
CDC CITTA' DI ROMA
POL. U. I
POL.UNIV.CAMPUS BIO M
IST.FISIOT. OSP.
OSP.GENERALE S.TO SPI
OSP.S.CARLO DI NANCY
AZ.OSP. S.GIOVANNI/AD
CDC V.PIA
AZ. COMPL. OSP. S.FIL
I.R.C.C.S.L. SPALLANZ
CDC S.RAFFAELE PIS.A
OSP.S.PIETRO FBF
OSP.CRISTO RE
EUROPEAN HOSP.
CDC SALVATOR MUNDI
CDC PIO XI
CDC S.TA FAMIGLIA
I.D.I.
AZ. OSP. UNIV.POL. TO
CDC MERRY HOUSE
POL. CASILINO
CDC S.FELICIANO
CDC V.TIBERIA S.R.L.
CDC V.MARIA IMMACOLAT
CDC MATER DEI
M. GIUS.VANNINI
ARS MEDICA SPA
CDC V.CLAUDIA
CDC QUISIS.A
CDC V.AURORA
V.ARMONIA NUOVA
N.CL. ANNUNZIATELLA
CDC V.MARGHERITA
CONCORDIA HOSP.
OSP.S.DRO PERTINI
Totale generale
D1
% riga
714
1,186
620
144
610
836
151
163
255
107
160
139
135
78
158
69
51
188
92
81
141
168
65
13
55
60
74
36
25
29
61
69
7
19
20
14
39
15
35
15
17
11
32
13
7,512
5.7
15.7
16.8
5.4
23.5
42.2
7.7
9.7
15.4
6.8
11.1
10.3
14.0
8.3
17.0
7.7
5.7
21.1
12.3
11.9
21.7
26.7
12.1
2.7
12.1
15.2
18.7
9.9
8.6
10.9
23.4
27.6
3.0
8.3
8.8
7.1
20.3
8.0
19.4
8.4
9.9
6.4
19.3
7.9
ASL RMD
D2
D3
n
% riga
n
% riga
n
1,818
6,242
1,088
578
903
196
1,220
437
1,035
351
617
784
473
228
156
391
175
258
188
361
256
113
170
67
133
133
69
160
243
121
81
86
11
69
175
81
92
61
56
54
98
38
53
76
4,146
37
1,169
893
571
664
201
323
105
576
304
195
148
380
399
165
328
262
203
126
141
226
158
271
186
118
138
73
10
58
62
33
106
97
9
71
34
64
49
53
21
78
42
26
21,657
14.4
82.8
29.6
21.8
34.8
9.9
61.8
26.0
62.6
22.2
42.8
58.1
49.1
24.3
16.8
43.8
19.6
29.0
25.1
52.9
39.3
18.0
31.8
14.0
29.3
33.6
17.4
43.8
83.8
45.5
31.0
34.4
4.6
30.1
77.4
41.3
47.9
32.4
31.1
30.2
57.0
22.2
31.9
46.3
5,911
78
803
1,039
508
287
401
758
259
545
361
231
208
253
218
268
338
182
265
114
113
122
142
129
80
85
115
96
12
58
57
62
113
44
22
30
27
48
40
57
36
44
39
49
15,681
47.0
1.0
21.8
39.1
19.6
14.5
20.3
45.1
15.7
34.5
25.0
17.1
21.6
26.9
23.4
30.0
37.9
20.4
35.4
16.7
17.4
19.4
26.5
26.9
17.6
21.5
29.0
26.3
4.1
21.8
21.8
24.8
47.7
19.2
9.7
15.3
14.1
25.5
22.2
31.8
20.9
25.7
23.5
29.9
D4
% riga
14,472
32.9
0.5
31.8
33.6
22.0
33.5
10.2
19.2
6.3
36.5
21.1
14.5
15.4
40.5
42.9
18.5
36.8
29.4
27.1
18.5
21.7
35.9
29.5
56.5
41.0
29.8
34.8
20.0
3.4
21.8
23.8
13.2
44.7
42.4
4.0
36.2
17.7
34.0
27.2
29.6
12.2
45.6
25.3
15.9
n
12,589
7,543
3,680
2,654
2,592
1,983
1,973
1,681
1,654
1,579
1,442
1,349
964
939
931
893
892
890
748
682
651
629
535
480
454
396
396
365
290
266
261
250
237
229
226
196
192
188
180
179
172
171
166
164
Totale
% riga % col
100.0
59.9
29.2
21.1
20.6
15.8
15.7
13.4
13.1
12.5
11.5
10.7
7.7
7.5
7.4
7.1
7.1
7.1
5.9
5.4
5.2
5.0
4.2
3.8
3.6
3.1
3.1
2.9
2.3
2.1
2.1
2.0
1.9
1.8
1.8
1.6
1.5
1.5
1.4
1.4
1.4
1.4
1.3
1.3
21.2
12.7
6.2
4.5
4.4
3.3
3.3
2.8
2.8
2.7
2.4
2.3
1.6
1.6
1.6
1.5
1.5
1.5
1.3
1.1
1.1
1.1
0.9
0.8
0.8
0.7
0.7
0.6
0.5
0.4
0.4
0.4
0.4
0.4
0.4
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
0.3
% cum
21.2
33.9
40.1
44.6
49.0
52.3
55.7
58.5
61.3
63.9
66.4
68.6
70.3
71.8
73.4
74.9
76.4
77.9
79.2
80.3
81.4
82.5
83.4
84.2
85.0
85.6
86.3
86.9
87.4
87.9
88.3
88.7
89.1
89.5
89.9
90.2
90.5
90.9
91.2
91.5
91.8
92.0
92.3
92.6
59,322
Note: Sono esclusi i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza:
D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI)
45
Tabella 6 - Distribuzione dei ricoveri ordinari per acuti e lungodegenti dei residenti nella Asl
Roma D per struttura di ricovero e reparto. Strutture con almeno 2,000 ricoveri nell’anno
2012.
totale (strutture
>2,000 ricoveri)
GEMELLI
B. GESU'
GRASSI
OSP.FBF
S.CAMILLO
struttura (>2.000 ricoveri)
reparto
n
%
n
%
n
%
Allergologia
0
Angiologia
0
Cardiochirurgia pedia
0
Cardiochirurgia
0
Cardiologia
943
Chirurgia Generale
997
Chirurgia Maxillo Facciale
0
Chirurgia Pediatrica
0
Chirurgia Plastica
0
Chirurgia Toracica
0
Chirurgia Vascolare
0
Ematologia
0
Malattie Endocrine
0
Immunologia
0
Geriatria
0
Malattie Infettive e
0
Medicina Generale
1,371
Nefrologia
0
Neurochirurgia
0
Nido
204
Neurologia
0
Neuropsichiatria Infa
0
Oculistica
0
Odontoiatria e Stomat
0
Ortopedia
541
Ostetricia e Ginecolo
2,014
Otorinolaringoiatria
0
Pediatria
432
Psichiatria
255
Urologia
0
Grandi ustionati
0
Nefrologia (abilitato
0
Terapia Intensiva
149
Unità Coronarica
107
Osservazione breve
387
Dermatologia
0
Gastroenterologia
0
Lungodegenti
0
Medicina Nucleare
0
Neonatologia Subinten
143
Oncologia
0
Oncoematologia pediatrica
0
Oncoematologia
0
Pneumologia
0
Reumatologia
0
Terapia Intensiva Neo
0
Neurochirurgia Pediatrica
0
Urologia Pediatrica
0
Detenuti
0
0.0
0.0
0.0
0.0
22.6
10.9
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
17.6
0.0
0.0
34.2
0.0
0.0
0.0
0.0
8.8
22.2
0.0
29.5
23.9
0.0
0.0
0.0
31.2
32.5
15.7
0.0
0.0
0.0
0.0
19.9
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0
0
0
0
177
342
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
135
0
0
77
115
0
32
37
166
840
181
0
15
114
0
0
15
5
214
0
0
0
0
82
99
0
0
0
0
8
0
0
0
0.0
0.0
0.0
0.0
4.2
3.8
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
1.7
0.0
0.0
12.9
14.6
0.0
7.2
25.2
2.7
9.3
13.6
0.0
1.4
5.4
0.0
0.0
3.1
1.5
8.7
0.0
0.0
0.0
0.0
11.4
5.4
0.0
0.0
0.0
0.0
9.3
0.0
0.0
0.0
0
10
0
147
1,057
1,377
135
160
185
207
300
0
0
0
0
0
1,310
87
193
175
275
0
48
0
860
2,172
218
266
270
446
0
0
118
24
741
0
361
0
0
216
442
0
87
581
117
4
0
0
0
0.0
7.2
0.0
34.4
25.4
15.1
51.9
42.6
29.3
61.2
52.0
0.0
0.0
0.0
0.0
0.0
16.8
20.5
34.3
29.3
34.8
0.0
10.8
0.0
14.0
23.9
16.4
18.2
25.3
21.1
0.0
0.0
24.7
7.3
30.1
0.0
50.6
0.0
0.0
30.0
24.0
0.0
68.5
74.8
64.6
4.7
0.0
0.0
0.0
Totale
7,543
2,654
12,589
n
%
n
%
0
0.0
0
0.0
83 100.0
0
0.0
41
1.0
0
0.0
0
0.0
169 44.9
75 11.9
0
0.0
0
0.0
23
8.1
64 38.8
0
0.0
0
0.0
124 12.6
0
0.0
0
0.0
0
0.0
0
0.0
65
8.2
16 22.5
4
0.9
0
0.0
194
3.2
0
0.0
299 22.4
546 37.3
0
0.0
0
0.0
0
0.0
58 30.5
5
1.0
0
0.0
499 20.3
0
0.0
33
4.6
0
0.0
0
0.0
0
0.0
68
3.7
0
0.0
0
0.0
76
9.8
0
0.0
46 53.5
13 35.1
91 100.0
0
0.0
0
0
0
24
134
734
0
33
28
50
24
69
78
0
57
56
331
0
86
0
91
36
18
56
209
462
97
79
0
168
0
103
47
45
50
27
37
0
0
29
302
0
0
22
56
18
24
0
0
0.0
0.0
0.0
5.6
3.2
8.1
0.0
8.8
4.4
14.8
4.2
24.2
47.3
0.0
12.3
5.7
4.3
0.0
15.3
0.0
11.5
50.7
4.1
38.1
3.4
5.1
7.3
5.4
0.0
8.0
0.0
54.2
9.8
13.7
2.0
8.8
5.2
0.0
0.0
4.0
16.4
0.0
0.0
2.8
30.9
20.9
64.9
0.0
0.0
2,592
3,680
n
0
10
83
171
2,352
3,450
135
362
288
257
324
92
142
0
57
180
3,147
87
279
456
546
52
102
93
1,970
5,488
795
1,323
540
728
0
161
334
181
1,891
27
431
0
0
470
911
0
87
679
173
76
37
91
0
29,058
Totale (tutte le
strutture)
%
n riga % col
2
0.0
139
7.2
83 100.0
427 40.0
4,167 56.4
9,110 37.9
260 51.9
376 96.3
631 45.6
338 76.0
577 56.2
285 32.3
165 86.1
11
0.0
462 12.3
985 18.3
7,785 40.4
424 20.5
563 49.6
597 76.4
790 69.1
71 73.2
443 23.0
147 63.3
6,127 32.2
9,078 60.5
1,333 59.6
1,464 90.4
1,068 50.6
2,113 34.5
15
0.0
190 84.7
478 69.9
329 55.0
2,459 76.9
306
8.8
713 60.4
869
0.0
17
0.0
719 65.4
1,840 49.5
56
0.0
127 68.5
777 87.4
181 95.6
86 88.4
37 100.0
91 100.0
7
0.0
59,318
0.0
0.2
0.1
0.7
7.0
15.4
0.4
0.6
1.1
0.6
1.0
0.5
0.3
0.0
0.8
1.7
13.1
0.7
0.9
1.0
1.3
0.1
0.7
0.2
10.3
15.3
2.2
2.5
1.8
3.6
0.0
0.3
0.8
0.6
4.1
0.5
1.2
1.5
0.0
1.2
3.1
0.1
0.2
1.3
0.3
0.1
0.1
0.2
0.0
100.0
46
Tabella 7- Ricoveri ospedalieri per acuti dei residenti nella Asl Roma D per diagnosi principale (prime 20 cause) e regime di ricovero.
Regime di ricovero
Ordinari
Diagnosi principale (ACC)
D1
D2
Totale
Day Hospital
Distretto di residenza
D4
tot
D1
D3
D2
D3
D4
tot
n
%
196 GRAVIDANZA E/O PARTO NORMALE
527
1.606
603
485
3.221
5
4
17
9
35
3.256
3,5
45 CHEMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA
96
223
202
184
705
265
1.004
555
699
2.523
3.228
3,5
99
362
230
200
891
142
378
311
248
1.079
1.970
2,1
82
257
190
180
709
93
398
277
239
1.007
1.716
1,9
131 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, ARRESTO RESPIRATORIO
(ADULTI)
175 ALTRE
PATOLOGIE DEGLI ORGANI GENITALI FEMMINILI
135
490
495
434
1.554
6
21
46
49
122
1.676
1,8
47
146
158
142
493
109
397
321
299
1.126
1.619
1,7
108 INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA, NON DA
149 IPERTENSIONE
MALATTIE DELLE VIE BILIARI
170
518
396
407
1.491
4
7
2
14
27
1.518
1,6
209
485
374
337
1.405
7
5
14
20
46
1.451
1,6
56
148
117
105
426
140
361
289
186
976
1.402
1,5
117
325
265
224
931
44
217
119
88
468
1.399
1,5
68
208
132
130
538
139
301
192
166
798
1.336
1,4
143 ERNIA ADDOMINALE
47 ALTRI E NON SPECIFICATI TUMORI BENIGNI
134 ALTRE MALATTIE DELLE VIE RESPIRATORIE SUPERIORI
203 OSTEOARTROSI
225 DISTURBI ARTICOLARI E LUSSAZIONI DA TRAUMA
259 CODICI RESIDUI, NON CLASSIFICATI
120
265
146
113
644
104
205
210
168
687
1.331
1,4
106 ARITMIE CARDIACHE
153
413
232
256
1.054
45
95
63
70
273
1.327
1,4
101 ATEROSCLEROSI CORONARICA E ALTRE MALATTIE ISCHEMICHE
CARDIACHE
178 ABORTO
INDOTTO
168
537
326
258
1.289
2
3
10
15
30
1.319
1,4
30
59
44
45
178
165
478
245
162
1.050
1.228
1,3
95
60
208
121
152
103
145
57
600
341
86
144
238
278
188
235
115
184
627
841
1.227
1.182
1,3
133
114
388
449
273
226
258
229
1.052
1.018
5
3
6
17
6
2
9
4
26
26
1.078
1.044
1,2
1,1
100
2.579
7.459
232
7.440
21.306
220
4.884
15.437
148
4.337
14.251
700
19.240
58.453
64
1.572
4.523
90
4.503
12.382
83
3.185
9.310
57
2.801
7.867
294
12.061
34.082
211 ALTRE MALATTIE DEL TESSUTO CONNETTIVO
58 ALTRI DISORDINI ENDOCRINI, METABOLICI E NUTRIZIONALI
122 POLMONITI (ESCLUSE QUELLE CAUSATE DA TUBERCOLOSI O
DA MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE)
100 INFARTO MIOCARDICO ACUTO
205 SPONDILOSI, PATOLOGIE DEI DISCHI INTERVERTEBRALI, ALTRI
DISTURBI DEL DORSO
Totale prime 20 cause
Totale generale
1,3
994
1,1
31.301 33,8
92.535 100,0
Note: esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X
(ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI); ACC: aggregati clinici di codici ICD9-CM
47
Tabella 8 - Ricoveri ospedalieri per acuti con DRG medico dei residenti nella ASL Roma D per tipo di intervento (intervento principale,
primi 20), regime di ricovero e distretto di residenza. Anno 2012.
Intervento principale (ACC)
134 TAGLIO CESAREO
125 ALTRA ASPORTAZIONE DELLA CERVICE E DELL'UTERO
Regime di ricovero
D1
340
D2
816
Ordinari
D3
D4
507
424
tot
2087
D1
0
D2
0
Day Hospital
D3
D4
0
0
Totale
tot
0
n
2087
%
5,3%
40
134
110
118
402
116
408
329
294
1147
1549
3,9%
85 RIPARAZIONE DI ERNIA INGUINALE E CRURALE
40
201
123
103
467
113
303
243
203
862
1329
3,4%
33 ALTRE PROCEDURE TERAPEUTICHE DI SALA OPERATORIA SU NASO,
BOCCA E FARINGE ED ESPLORAZIONE DEL DOTTO COMUNE
84 COLECISTECTOMIA
58
121
111
117
407
71
211
269
156
707
1114
2,8%
146
395
261
225
1027
1
0
2
3
6
1033
2,6%
78
165
167
136
546
86
307
43
37
473
1019
2,6%
80
176
100
111
467
68
236
104
91
499
966
2,4%
1
12
2
5
20
136
380
244
162
922
942
2,4%
48 INSERZIONE, REVISIONE, SOSTITUZIONE, RIMOZIONE DI PACEMAKER
CARDIACO O DEFIBRILLATORE
101 ASPORTAZIONE,
DRENAGGIO OAUTOMATICO
RIMOZIONE TRANSURETRALE DI
98
349
199
189
835
5
24
37
29
95
930
2,4%
74
240
197
195
706
17
38
41
25
121
827
2,1%
URINARIA
175 OSTRUZIONE
ALTRE PROCEDURE
TERAPEUTICHE DI SALA OPERATORIA SU CUTE E
MAMMELLA
153 SOSTITUZIONE DELL'ANCA, TOTALE E PARZIALE
65
232
128
115
540
33
104
80
47
264
804
2,0%
82
239
235
232
788
0
0
0
0
0
788
2,0%
170 ASPORTAZIONE DI LESIONE CUTANEA
25
73
39
47
184
62
227
148
128
565
749
1,9%
118 ALTRE PROCEDURE TERAPEUTICHE DI SALA OPERATORIA SUGLI
GENITALICORONARICA
MASCHILI
45 ORGANI
ANGIOPLASTICA
PERCUTANEA TRANSLUMINALE (PTCA)
21
57
37
56
171
98
183
196
97
574
745
1,9%
84
388
135
130
737
0
0
0
0
0
737
1,9%
61 ALTRE PROCEDURE DI SALA OPERATORIA SU VASI, ESCLUSI CAPO E
COLLO
166 RIMOZIONE
DI NODULO MAMMARIO, QUADRANTECTOMIA DELLA
37
102
92
77
308
54
123
162
67
406
714
1,8%
36
151
90
134
411
20
123
73
66
282
693
1,8%
149 MAMMELLA
ARTROSCOPIA
147 TRATTAMENTO PER FRATTURA O LUSSAZIONE DELLE ESTREMITA'
INFERIORI (ESCLUSO ANCA E FEMORE)
146 TRATTAMENTO PER FRATTURA O LUSSAZIONE DI ANCA E FEMORE
Totale parziale
totale generale
34
48
101
179
60
163
66
150
261
540
78
17
186
33
76
28
68
20
408
98
669
638
1,7%
1,6%
54
1.441
3.270
191
4.322
9.580
185
2.941
6.896
184
2.814
6.505
614
11.518
26.251
0
975
1.699
7
2.893
5.000
2
2.077
3.856
4
1.497
2.759
13
7.442
13.314
127 DILATAZIONE E RASCHIAMENTO, ASPIRAZIONE A SEGUITO DI
O ABORTO
160 GRAVIDANZA
ALTRE PROCEDURE
TERAPEUTICHE SU MUSCOLI E TENDINI
126 ABORTO (INTERRUZIONE DI GRAVIDANZA)
627
1,6%
18.960 47,9%
39.565 100,0%
Note: esclusi i lungodegenti ed i neonati sani; sono incluse la psichiatria ed i neonati non sani; Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X
(ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV); D4=Municipio XII (ex XVI)
48
Tabella 9 - Ricoveri per gravidanza, parto, aborto, per distretto di residenza della donna.
Anno 2012.
Parto naturale (DRG 372-375)
parto con taglio cesareo (DRG 370-371)
Neonati con peso alla nascita<1500 grammi
Parto in donne di età <18 anni (DRG 370-375 )
Interruzioni volontarie di gravidanza (ICD9CM 635 in diagnosi principale )
D1
518
338
4
3
174
Distretto
D2
D3
1.385 766
819 505
17
12
9
11
524 281
D4
615
422
14
1
194
tot
3.284
2.084
47
24
1.173
Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV);
D4=Municipio XII (ex XVI)
Tabella 10 – Numero di pazienti ricoverati con diagnosi principale o secondaria di alcune
malattie infettive per distretto di residenza, anni 2010 e 2012.
Diagnosi (ACC)
Distretto
anno 2012
D1
D2
D3
D4 pazienti ricoveri
Polmonite (ACC. 122) 204 603 547 496
1.850
1.992
Epatite (ACC. 6)
66 183 134 144
527
608
Tubercolosi (ACC. 1)
15
33
39
37
124
150
AIDS (ICD9CM 042)
28
88
81
65
262
492
Meningite (ACC. 76)
5
6
12
12
35
38
anno 2010
pazienti ricoveri
1.808
1.954
658
787
114
151
326
583
36
39
Diff.
%
1,9
-22,7
-0,7
-15,6
-2,6
Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV);
D4=Municipio XII (ex XVI)
49
Tabella 11 - Ricoveri per frattura del femore degli adulti >65 anni residenti nella Asl Roma D, per causa, sesso e classe di età. Anno 2012.
fasce di età
65-74
75-84
oltre 85
Totale >65 anni
Frattura femore
(cod. ICD9CM 821)
uomini
donne
Totale
n
%
n
%
n
%
2
13,3
6
11,8 8
12,1
5
33,3 19
37,3 24
36,4
8
53,3 26
51,0 34
51,5
15 100,0 51 100,0 66 100,0
Frattura collo femore
(cod. ICD9CM 820)
uomini
donne
Totale
n
%
n
%
n
%
32
16,8 79
13,8 111
14,5
85
44,7 246
42,9 331
43,3
73
38,4 249
43,4 322
42,1
190 100,0 574 100,0 764 100,0
Postumi Frattura collo femore
(cod. ICD9CM 905.3)
uomini
donne
Totale
n
%
n
%
n
%
1
50,0 2
40,0 3
42,9
1
50,0 2
40,0 3
42,9
0
0,0 1
20,0 1
14,3
2 100,0 5 100,0 7 100,0
Tabella 12 – Ricoveri per emorragia subracnoidea degli adulti >65 anni residenti, nella Asl Roma D per causa, sesso e classe di età.
Anno 2012.
fasce di età
65-74
75-84
oltre 85
Totale >65 anni
Emorragia Subracnoidea
(cod. ICD9CM 430,431)
uomini
donne
Totale
n
%
n
%
n
%
48
27
39,7
21
25,9
32,2
67
29
42,6
38
46,9
45,0
34
12
17,6
22
27,2
22,8
149 100,0
68 100,0
81 100,0
Ictus Ischemico
(cod. ICD9CM 434,436)
uomini
donne
Totale
n
%
n
%
n
%
138
85
36,2
53
20,9
28,2
214
95
40,4
119
46,9
43,8
137
55
23,4
82
32,3
28,0
489 100,0
235 100,0
254 100,0
50
Analisi per persone ricoverate
Nell’anno 2012 il flusso delle SDO ha registrato circa 58,500 persone ricoverate, al netto dei
ricoveri ripetuti per la stessa causa in regime di ricovero ordinario acuto tra i residenti nella ASL
Roma D e ricoverati ovunque nel Lazio. Nelle pagine seguenti viene descritto l’andamento
temporale dei tassi di ospedalizzazione nel periodo 2008-2012 per tutte le cause e per grandi
gruppi di cause. Per avere un quadro generale sulla morbosità dei residenti nella ASL negli anni
più recenti, è stato scelto di analizzare i dati in termini di persone ricoverate (escludendo i ricoveri
successivi per la stessa causa) e di considerare la sola diagnosi principale per classificare le
cause di ricovero in grandi gruppi (codici ICD-9 con Modificazioni Cliniche, CM). Sono stati
considerati tutti i ricoveri ordinari per acuti (ovvero sono stati esclusi i day hospital, le riabilitazioni,
le lungodegenze) causa-specifici dei residenti ed avvenuti nella Roma D o in un’altra Asl del Lazio
nel periodo 2008-2012; per il 2012 non sono inclusi i ricoveri dei residenti avvenuti fuori regione
perché ancora non disponibili. Sono inoltre stati esclusi i neonati sani (DRG=391).
I tassi di ospedalizzazione (per 1.000 ab.)7 per i residenti nella Asl Roma D sono stati calcolati,
separatamente per genere, per le seguenti cause:
-
Tutte le cause (ICD9: 000-999)
Tumori (ICD9: 140-239)
Malattie del sistema circolatorio (ICD9: 390-459)
Malattie dell’apparato respiratorio (ICD9: 460-519)
Traumatismi e avvelenamenti (ICD9: 800-999).
Si osserva un tasso di ricovero descrescente a partire dal 2009, sia negli uomini che nelle donne
(Figura 1), con tassi più elevati nelle donne in tutto il periodo considerato. Lo stesso andamento si
osserva per i tumori (Figura 2). Viceversa, per le malattie del sistema circolatorio, le malattie del
sistema respiratorio e i traumi (Figure 3-5), si osserva una maggiore ospedalizzazione tra gli
uomini, a conferma di quanto avviene per la mortalità.
Nella Tabella 1 vengono riportati separatamente per sesso, i tassi di ospedalizzazione grezzi e
standardizzati nel 2008 e nel 2012 per i principali gruppi di cause. Si osserva una diminuzione dei
tassi in entrambi i sessi e per tutte le cause considerate.
In Appendice 2 vengono riportati i tassi per causa e genere con i relativi intervalli di confidenza.
7
Per ogni causa è stata considerata la sola diagnosi principale ed il primo ricovero per ogni persona per
ogni singolo anno. I tassi sono stati standardizzati per età e sesso con il metodo diretto utilizzando come
popolazione tipo quella del Lazio al 1.1.2010 (fonte: http://www.demo.istat.it/). La standardizzazione diretta
permette di confrontare il fenomeno calcolato in periodi o zone geografiche diversi, al netto della struttura
per età della popolazione in studio che per la maggior parte delle cause influisce sul rischio di
ospedalizzazione. I tassi sono stati calcolati annualmente, e gli intervalli di confidenza sono stati definiti
attraverso l’indice di variabilità del fenomeno espresso nella formula di Armitage e Berry del 1987 basata
sull’ipotesi che il gli eventi si distribuiscono secondo la distribuzione di Poisson.
51
Figura 1 – Tassi standardizzati di ospedalizzazione per acuti (per 1.000 ab.) nei residenti
nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, tutte le cause.
Figura 2 – Tassi standardizzati di ospedalizzazione per acuti (per 1.000 ab.) nei residenti
nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, tutti i tumori.
Figura 3 – Tassi standardizzati di ospedalizzazione per acuti (per 1.000 ab.) nei residenti
nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, malattie del sistema circolatorio.
52
Figura 4 – Tassi standardizzati di ospedalizzazione per acuti (per 1.000 ab.) nei residenti
nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, malattie dell’apparato respiratorio.
Figura 5 – Tassi standardizzati di ospedalizzazione per acuti (per 1.000 ab.) nei residenti
nella Asl Roma D. Periodo 2008-2012, traumatismi e avvelenamenti.
53
Tabella 1 – Tassi grezzi (TG), Tassi standardizzati (TS) e Intervalli di Confidenza (IC) al 95%
di ospedalizzazione per acuti (per 1.000 ab.) nei residenti nella Asl Roma D. Anni 2008 e
2012.
Uomini
2008
causa (ICD9)
Tutte le cause (000-999)
Malattie infettive e parassitarie (001-139)
Epatite virale (70)
Tumori (140-239)
Tumori del polmone (162)
Tumori della mammella (174)
Malattie del sistema circolatorio (390-459)
Malattie dell’apparato respiratorio (460-519)
Traumatismi e avvelenamenti (800-999)
TG*1000 TS*1000
88.7
2.1
0.2
9.8
1.0
0.0
16.9
8.3
8.4
2012
TS IC 95%
88.9
2.0
0.2
9.8
1.0
0.0
17.1
8.4
8.5
88.8
2.0
0.2
9.8
1.0
0.0
17.1
8.4
8.5
88.9
2.0
0.2
9.8
1.0
0.0
17.1
8.4
8.5
TG*1000 TS*1000
75.0
1.6
0.1
8.5
0.8
0.0
15.5
7.3
6.9
73.5
1.6
0.1
8.2
0.7
0.0
15.0
7.1
6.9
TS IC 95%
73.5
1.6
0.1
8.2
0.7
0.0
15.0
7.1
6.9
73.5
1.6
0.1
8.2
0.8
0.0
15.0
7.1
6.9
Donne
2008
causa (ICD9)
Tutte le cause (000-999)
Malattie infettive e parassitarie (001-139)
Epatite virale (70)
Tumori (140-239)
Tumori del polmone (162)
Tumori della mammella (174)
Malattie del sistema circolatorio (390-459)
Malattie dell’apparato respiratorio (460-519)
Traumatismi e avvelenamenti (800-999)
TG*1000 TS*1000
104.0
1.5
0.1
11.4
0.5
1.8
12.0
6.5
6.6
103.9
1.5
0.1
11.3
0.5
1.8
12.4
6.7
6.8
2012
TS IC 95%
103.8
1.5
0.1
11.3
0.5
1.8
12.4
6.6
6.8
103.9
1.5
0.1
11.3
0.5
1.8
12.5
6.7
6.8
TG*1000 TS*1000
89.0
1.3
0.1
9.7
0.4
1.5
10.0
5.7
6.4
89.6
1.3
0.0
9.5
0.4
1.5
9.8
5.7
6.3
TS IC 95%
89.6
1.3
0.0
9.4
0.4
1.5
9.8
5.7
6.3
89.6
1.3
0.1
9.5
0.4
1.5
9.8
5.7
6.3
54
Ricoveri per riabilitazione post-acuzie
Il numero di ricoveri per riabilitazione dei nostri residenti è stato nel 2012 pari a circa 5.000 con
una discreta riduzione rispetto al 2010 (5.300; Tabella 1). Il 66% dei ricoveri per riabilitazione
riguarda i residenti nella RMD; tra coloro che si ricoverano fuori dal territorio, il 33% risiede nel
Distretto 2 ed il 28% nel Distretto 4. Resta elevata la quota dei day hospital, pari a circa il 40% del
totale. La prima causa di ricovero è l’osteoartrosi, seguita da frattura del femore e da problemi
mentali.
Nella Tabella 2 vengono riportati i progetti riabilitativi extraospedalieri attivi nel nostro territorio
(oltre 4.000). Tra le maggiori cause si rileva il ritardo mentale, la sclerosi multipla, i disturbi del
linguaggio ed altre disabilità (Tabella 3).
Tabella 1 - Ricoveri per riabilitazione post acuzie dei residenti nella Asl Roma D per
diagnosi principale (ACC), regime di ricovero e area di residenza. Prime 20 diagnosi di
dimissione. Anno 2012.
ASL di Ricovero
ACC
Diagnosi principale (ACC)
Regime di
ricovero
RMD
Fuori RMD
Totale
Distretto di residenza
Ordinario
Dh
1
n
2
3
4
Totale
n
%
%
203
OSTEOARTROSI
578
123
460
66
36
93
43
69
241
34,4
701
226
FRATTURA DEL COLLO DEL FEMORE
568
48
374
61
23
59
66
94
242
39,3
616
74
ALTRE CONDIZIONI MENTALI
1
454
223
49
129
72
12
19
232
51,0
455
109
VASCULOPATIE CEREBRALI ACUTE
ATEROSCLEROSI CORONARICA E
ALTRE MALATTIE ISCHEMICHE
CARDIACHE
ALTRI DISTURBI DEL SISTEMA
NERVOSO
304
140
392
88
6
11
8
27
52
11,7
444
208
32
182
76
2
22
17
17
58
24,2
240
63
90
120
78
0
11
11
11
33
21,6
153
99
52
77
51
13
19
21
21
74
49,0
151
136
10
122
84
1
15
6
2
24
16,4
146
101
95
230
127
96
79
205
211
82
111
231
81
220
217
237
131
FRATTURE DEGLI ARTI INFERIORI
MALATTIE POLMONARI CRONICHE
OSTRUTTIVE E BRONCHIECTASIE
MALATTIE DELLE VALVOLE
CARDIACHE
135
7
114
80
2
7
6
13
28
19,7
142
MORBO DI PARKINSON
SPONDILOSI, PATOLOGIE DEI DISCHI
INTERVERTEBRALI, ALTRI DISTURBI
DEL DORSO
ALTRE MALATTIE DEL TESSUTO
CONNETTIVO
55
77
125
95
0
3
2
2
7
5,3
132
52
79
97
74
3
10
7
14
34
26,0
131
53
43
58
60
9
12
6
11
38
39,6
96
PARALISI
ALTRE E MAL DEFINITE
VASCULOPATIE CEREBRALI
43
51
58
62
3
17
9
7
36
38,3
94
64
27
70
77
6
5
1
9
21
23,1
91
ALTRE FRATTURE
ALTRI DISTURBI EREDITARI E
DEGENERATIVI DEL SISTEMA
NERVOSO
IPOSSIA INTRAUTERINA E ASFISSIA
ALLA NASCITA
53
23
50
66
4
7
8
7
26
34,2
76
30
44
38
51
3
19
4
10
36
48,6
74
3
68
4
6
13
35
8
11
67
94,4
71
7
63
42
60
6
11
3
8
28
40,0
70
56
9
33
51
8
5
10
9
32
49,2
65
51
2
2.559 1.442
3.016 1.951
50
2.689
3.312
94
0
0
3
0
3
267 433 251 361 1.312
327 540 323 465 1.655
5,7
53
4.001
4.967
ALTRE ANOMALIE CONGENITE
COMPLICAZIONI DI DISPOSITIVI,
IMPIANTI E INNESTI
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA,
ARRESTO RESPIRATORIO (ADULTI)
Totale parziale
Totale generale
Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV);
D4=Municipio XII (ex XVI)
55
Tabella 2 - Progetti riabilitativi attivi erogati da strutture del territorio (ex art.26), per
struttura, regime di assistenza e intensità. Anno 2012.
3-NonResidenziale
Totale
936
2-SemiResidenziale
936
1-Residenziale
Totale
347 RI.FI.
3-NonResidenziale
2-SemiResidenziale
Struttura
1-Residenziale
Modalità di assistenza
Estensiva
Mantenimento
Tipo di assistenza
Tipo di assistenza
313
313
1.249
Totale
334 Associazione A.N.F.F.AS
108
306
414
26
242
268
682
316 Associazione Scuola Viva
319 S. Maria Divina
Provvidenza
58
417
475
41
100
141
616
12
0
438
438
320 C.O.E.S.
48
25
297
322
374
0
426
4
52
65
65
135
41
25
201
266
45
58
142
1
10
14
25
167
321 Associazione A.N.F.F.AS
27
128
155
4
0
4
159
357 Coop. Al Parco
12
31
43
24
45
69
112
353 Associazione A.N.F.F.AS
84
0
84
17
0
17
101
1
0
15
2
0
14
29
53 383
1.945
2.381
574 202
1.036
1.812
4.131
318 C.E.M. Croce Rossa Italiana
317 E.C.A.S.S.
376 Padre Pio
39
14
12
56
Tabella 3 – Progetti di riabilitazione extraospedaliera erogati ai residenti nella Asl Roma D
da strutture della regione (ex art 26) per diagnosi principale e distretto di residenza. Anno
2012.
ICD9CM
3180
3181
340
31531
3432
3320
3159
317
34400
7812
RITARDO MENTALE DI MEDIA GRAVITÀ
RITARDO MENTALE GRAVE
SCLEROSI MULTIPLA
DISTURBO DEL LINGUAGGIO ESPRESSIVO
QUADRIPLEGIA CONGENITA
PARALISI AGITANTE
DISTURBO MISTO DEL LINGUAGGIO ESPRESSIVO E
DELLA COMPRENSIONE
RITARDO NON SPECIFICATO DELLO SVILUPPO
RITARDO MENTALE LIEVE
QUADRIPLEGIA,NON SPECIFICATA
DISTURBI DELL'ANDATURA
3152
ALTRE DIFFICOLTÀ SPECIFICHE DELL'APPRENDIMENTO
3591
3182
319
3441
3155
29900
31500
3154
DISTROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA EREDITARIA
RITARDO MENTALE PROFONDO
RITARDO MENTALE NON SPECIFICATO
PARAPLEGIA
DISTURBI MISTI DELLO SVILUPPO
AUTISMO INFANTILE,STATO ATTIVO
DISTURBO DELLA LETTURA,NON SPECIFICATO
DISTURBO DI SVILUPPO DELLA COORDINAZIONE
Totale parziale
Totale generale
31532
Distretto
Descrizione
totale
D1
21
46
42
73
16
49
D2
209
160
99
108
56
66
D3
246
131
128
146
46
54
D4
263
276
113
49
131
54
739
613
382
376
249
223
63
83
32
33
211
66
25
70
13
88
70
78
14
30
65
24
111
25
44
12
46
209
204
184
184
28
84
34
10
156
19
5
23
27
15
14
11
16
642
1.044
38
16
27
37
61
44
33
32
1.403
2.181
48
19
44
38
20
22
26
23
1.287
1.910
30
88
30
21
23
10
16
13
1.287
1.841
135
128
124
123
119
90
86
84
4.619
6.976
Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV);
D4=Municipio XII (ex XVI)
57
4.2 Il Pronto soccorso
Nell’anno 2012, i residenti hanno effettuato circa 172.000 accessi di Pronto soccorso nelle diverse
sedi di PS o DEA degli ospedali regionali, registrando un calo di circa 8.000 accessi rispetto
all’anno precedente, la maggior parte con codice verde (72%) o giallo (18%).
La maggioranza dei pazienti va a casa dopo l’accesso (68%), circa il 18% viene ricoverato nella
stessa struttura o in altri istituti. Circa l’11% dei pazienti, dopo la registrazione, non viene visitato
perché rifiuta il ricovero, non risponde alla chiamata o si allontana spontaneamente dal Pronto
soccorso. Il 64% degli accessi riguarda persone al di sotto dei 50 anni, la maggior parte (51%)
donne (Tabella 2).
Il 55% degli accessi avviene nei due ospedali di riferimento per la collocazione geografica, San
Camillo Forlanini e Grassi (Tabella 3); segue l’ospedale specializzato Bambino Gesù (8%). Tra le
cause più frequenti di ricorso al PS, si registrano il dolore addominale, il dolore toracico, le
distorsioni (Tabella 4). La distribuzione per prestazione indica la “visita generale” come prestazione
prevalente (20%), seguita da anamnesi e consulto.
Tabella 1 - Accessi erogati nei Pronto Soccorso della Regione Lazio ad utenti residenti nella
ASL Roma D anno 2012.
Triage
ESITO
A domicilio
Ricoverato in reparto di degenza
Trasferimento ad altro istituto
Deceduto in PS
Rifiuta ricovero
Non risponde a chiamata
giunto cadavere
Trasferimento al PS richiedente dopo
consulenza
Il paziente si allontana spontaneamente
Dimissione a strutture ambulatoriali
Totale
rosso
giallo
verde
bianco
369
2.141
525
248
206
1
110
12.599
10.394
2.728
97
3.956
357
0
94.222
12.426
1.566
37
4.062
6.089
0
10.303
170
14
0
41
1.541
0
non
eseguito Totale
246 117.739
281
25.412
14
4.847
0
382
60
8.325
62
8.050
0
110
12
36
40
3.688
75
320
1.018
31.544
95
1.676
3.558
123.731
0
367
78
12.514
5
187
25
2.424
4
4.698
697 172.174
Tabella 2 - Accessi erogati ai residenti Asl Roma D per sesso e classe di età. Anno 2012.
sesso
Donne
Uomini
1-14
15-34
35-49
50-64
15.281
19.797
20.807
16.287
20.358
17.303
11.158
12.158
Totale generale 35.078
37.094
37.661
23.316
65-74
7.691
7.675
15.366
75 oltre d.m.
13.361
10.289
23.650
6
3
9
Totale
88.662
83.512
172.174
58
Tabella 3 - Accessi erogati nei Pronto Soccorso per distretto di residenza - Anno 2012.
Distretto di Residenza
COD
901
061
904
180
030
072
066
058
905
073
026
906
902
034
074
903
071
267
920
919
Ps o Dea ospedaliero
D1
D2
D3
D4
Totale
AZ. OSP. SAN CAMILLO - FORLANINI
OSPEDALE G. B. GRASSI
OSPEDALE PEDIATRICO BAMBINO GESU'
AURELIA HOSPITAL
OSPEDALE REGIONALE OFTALMICO
OSPEDALE FATEBENEFRATELLI
OSPEDALE S. EUGENIO
OSP. C.T.O. ANDREA ALESINI
POLICLINICO A. GEMELLI E C.I.C.
OSPEDALE SAN CARLO DI NANCY
OSPEDALE GENERALE SANTO SPIRITO
POLICLINICO U. I
AZIENDA OSP. S. GIOVANNI/ADDOLORATA
ROMA
ISTITUTO ODONTOIATRIA G. EASTMAN
OSP. GEN. DI ZONA "CRISTO RE"
AZ. COMPL. OSP. S. FILIPPO NERI
OSPEDALE SAN PIETRO
FATEBENEFRATELLI
OSPEDALE SANDRO PERTINI
1.915
5.999
4.367
3.111
910
266
279
704
724
548
176
281
4.737
37.644
3.470
465
1.845
1.113
4.731
2.662
891
249
406
1.040
26.681
372
2.500
1.340
2.249
3.135
1.247
1.618
982
950
829
748
16.549
176
3.049
2.961
2.281
2.679
402
493
1.741
2.559
1.413
699
49.882
44.191
13.386
7.877
7.285
7.193
6.659
5.477
4.338
4.306
2.824
2.768
188
229
310
300
963
747
155
234
629
688
315
274
474
540
589
375
2.254
2.204
1.369
1.183
172
65
264
291
150
236
212
195
798
787
AZ. OSP. UNIV. POLICLINICO TOR VERGATA
AZIENDA OSPEDALIERA SANT'ANDREA
Totale parziale
totale generale
64
129
20.737
21.378
312
214
62.433
64.533
197
168
45.308
47.121
134
177
37.698
39.142
707
688
166.176
172.174
Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV);
D4=Municipio XII (ex XVI)
59
Tabella 4 - Accessi erogati ai residenti nei Pronto Soccorso per diagnosi (prime 20 cause) anno 2012.
Codice
78900
78650
8470
8500
7806
DIAGNOSI
DOLORE ADDOMINALE DI SEDE NON SPECIFICATA
DOLORE TORACICO NON SPECIFICATO
DISTORSIONE E DISTRAZIONE DEL COLLO
CONCUSSIONE CON NESSUNA PERDITA DI COSCIENZA
FEBBRE
CONTUSIONE DELLA FACCIA, DEL CUOIO CAPELLUTO
920
E DEL COLLO ESCLUSO L'OCCHIO
DISTORSIONE E DISTRAZIONE DI SITO NON
84500
SPECIFICATO DELLA CAVIGLIA
7802
SINCOPE E COLLASSO
7880
COLICA RENALE
78079
ALTRO MALESSERE ED AFFATICAMENTO
462
FARINGITE ACUTA
V221
CONTROLLO DI ALTRA GRAVIDANZA NORMALE
ALTRE CONDIZIONI ALTRIMENTI CLASSIFICABILI,
64893
CONDIZIONE O COMPLICAZIONE ANTEPARTUM
4660
BRONCHITE ACUTA
7242
LOMBALGIA
7840
CEFALEA
9181
CORNEA
78906
DOLORE ADDOMINALE EPIGASTRICO
CONTUSIONE DI SEDI MULTIPLE NON CLASSIFICATE
9248
ALTROVE
ALTRE E NON SPEC COMPLICAZIONI DI CURE
99999*
MEDICHE,
Totale prime 20 diagnosi
Totale generale
Uomini Donne
Totale
2.119
2.316
1.873
1.490
1.487
2.842
1.795
2.027
1.411
1.280
4.961
4.111
3.900
2.901
2.767
1.398
1.083
2.481
1.145
1.122
2.267
1.073
1.253
1.026
1.130
6
1.164
958
1.139
922
1.889
2.237
2.211
2.165
2.052
1.895
4
1.651
1.655
780
784
614
819
649
760
702
828
612
756
1.540
1.486
1.442
1.431
1.405
719
608
1.327
4.810
4.286
9.096
25.495
83.512
27.835
88.662
53.330
172.174
* il codice “99999” è il codice usato impropriamente in sostituzione della diagnosi effettiva
60
Tabella 5 - Accessi erogati ai residenti nei Pronto Soccorso per Prestazione Principale,
anno 2012.
Prestazione
897
visita generale
8903 anamnesi e valutazione definite complessive
99999 Paziente assente alla chiamata
8906 consulto definito limitato
87441 radiografia del torace di routine, nas
8907 consulto definito complessivo
8828 radiografia del piede e caviglia
8823 radiografia del polso e della mano
8926 visita ginecologica
90045 alanina aminotransferasi (alt) (gpt) [s/u]
90271 glucosio [s/p/u/du/la]
8952 elettrocardiogramma
90264 glucosio (curva da carico 3 determinazioni)
8901 anamnesi e valutazione definite brevi
9503 esame approfondito dell`occhio
8827 radiografia del femore ginocchio e gamba
90651 fibrinogeno funzionale
9357 applicazione di altra medicazione su ferita
1811 otoscopia
9502 esame complessivo dell`occhio
Totale prime 20 prestazioni
Totale generale prestazioni
Distretto di Residenza
D1
D2
D3
D4
Totale
5.552 10.154 10.233
9.083
35.022
1.119
6.877
227
166
8.389
676
3.354
2.323
1.722
8.075
700
1.591
2.628
2.045
6.964
900
2.353
1.077
904
5.234
802
3.778
240
388
5.208
502
1.177
1.340
1.325
4.344
510
1.117
1.261
1.173
4.061
750
2.202
218
320
3.490
227
619
1.352
970
3.168
136
407
1.514
967
3.024
298
906
919
860
2.983
398
2.481
24
10
2.913
327
2.160
135
100
2.722
353
647
801
814
2.615
188
662
822
661
2.333
85
231
1.166
746
2.228
161
1.103
546
414
2.224
113
340
1.241
509
2.203
226
516
625
656
2.023
14.023 42.675 28.692 23.833 109.223
21.378 64.533 47.121 39.142 172.174
Distretto di residenza: D1=comune di Fiumicino; D2=Municipio X (ex XIII); D3=Municipio XI (ex XV);
D4=Municipio XII (ex XVI)
61
4.3 L’assistenza residenziale
Il recente sviluppo di sistemi informativi regionali per l'assistenza residenziale consente le prime
misurazioni standardizzate per queste attività. L'assistenza nelle residenze sanitarie assistite ha
interessato 691 residenti, dei quali 373 ospiti delle 6 strutture poste nel territorio, mentre la restante
quota si è distribuita soprattutto in strutture della provincia di Roma. I CAD eseguono con regolarità
e completezza le valutazioni di propria competenza, necessarie all'ingresso nella lista d'attesa e
all'ammissione nelle RSA. Si riportano di seguito i dati relativi a gli ospiti residenti nel territorio
aziendale per ASL di ubicazione della RSA (Tabella 1) e la distribuzione per residenza degli ospiti
delle strutture della RMD (Tab.2)
Tabella 1 - Ospiti residenti nel territorio della RM D residenti nelle RSA nella Regione Lazio
per ASL di ubicazione della struttura
ASL di
Ubicazione
RM B
RM C
RM D
RM E
RM F
RM G
RM H
VT
RI
LT
FR
Totale
N
%
8
2
373
36
56
57
79
19
3
25
33
691
1,2
0,3
54,0
5,2
8,1
8,2
11,4
2,7
0,4
3,6
4,8
100,0
Tabella 2 - SIRA - Ospiti presso RSA ubicate nella ASL Roma D per Asl di Residenza - Anno
2012
Distretto Nome Struttura
RM A
D2
D3
D3
D3
D4
D4
Totale
Centro Geriatrico
Romano SPA (Merry
House)
Corviale
Villa Giulia
Villa delle Magnolie
Parco delle Rose
Villa Maria
Immacolata
RM B
RM C
RM D
RM E
ASL di residenza
RM F RM G RM H
RI
LT
FR
Totale
1
2
5
3
17
2
4
3
4
9
3
7
3
11
21
43
67
36
100
62
0
1
1
0
11
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
50
82
49
121
124
9
37
5
27
19
64
65
373
4
17
1
2
0
1
0
4
1
2
0
1
0
2
104
530
62
4.4 Programma regionale di valutazione degli esiti (P.Re.Val.E.)
Sono stati di recente presentati i risultati del Programma Regionale di Valutazione degli Esiti degli
interventi sanitari (P.Re.Val.E.) relativi all’anno 2012.
Il programma P.Re.Val.E. propone degli indicatori di esito della qualità dell’assistenza sanitaria
erogata nel Lazio, con lo scopo di fornire gli strumenti necessari ad un loro possibile impiego
sistematico nel Servizio Sanitario Regionale, anche nell’ambito delle funzioni di governo clinico. Gli
indicatori proposti sono calcolati per ogni area di residenza e struttura ospedaliera, sono descritti
da specifiche dettagliate schede, redatte secondo uno schema uniforme, e sono espressi, nella
maggior parte dei casi, come rapporti. Le direzioni sanitarie delle Asl hanno accesso al sito con
apposita password.
Nel 2012, in aggiunta agli altri già calcolati per gli anni passati, sono stati introdotti alcuni indicatori
relativi all’assistenza territoriale per quelle patologie gestibili a livello extra-ospedaliero attraverso
periodici controlli specialistici, prescrizione di terapia appropriata, promozione di stili di vita
adeguati (es. l’ipertensione) . Tali indicatori permettono di stimare l’appropriatezza e l’efficacia del
processo di gestione a livello territoriale per tale patologia.
In questo paragrafo vengono riportati i risultati degli indicatori di esito per area di residenza,
considerando come misura della associazione il Rischio Relativo8.
Si riportano di seguito alcuni indicatori citati nel rapporto tra quelli più utilizzati in letteratura e con
Rischi Relativi statisticamente significativi nei Municipi della Asl Roma D. Per gli indicatori con
esito meno favorevole, sono riportate le figure ed una una breve descrizione dell’andamento nel
periodo 2007-2012 .
8
Si ricorda che il Rischio Relativo è calcolato come rapporto tra due rischi ed esprime l’eccesso (o il difetto) di rischio del
gruppo posto al numeratore rispetto al gruppo posto al denominatore. Per esempio, un RR pari a 2 significa un rischio 2
volte maggiore del riferimento, per quel dato evento.
63
MUNICIPIO XIII
Esiti più favorevoli rispetto alla media regionale:
Ospedalizzazione per ipertensione arteriosa (RR=0.34; p-value<0.001)
Ospedalizzazione per scompenso cardiaco (RR=0.77; p-value<0.001)
Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica (RR=0.26; p-value<0.001)
Ospedalizzazione per broncopneumopatia cronica ostruttiva in regime ordinario/day
hospital in pazienti con BPCO (RR=0.61; p-value<0.001)
Proporzione di parti con taglio cesareo primario (RR=0.89; p-value=0.013)
Ospedalizzazione per intervento di tonsillectomia (RR=0.61; p-value<0.001)
Ospedalizzazione per infezioni del tratto urinario (RR=0.68; p-value=0.020)
Ospedalizzazione per complicanze a breve e lungo termine del diabete nei pazienti assistiti
diabetici (RR=0.93; p-value=0.045)
Esiti meno favorevoli rispetto alla media regionale ed al benchmark regionale:
1) Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore
La PTCA (Angioplastica Coronarica Transluminare Percutanea) è una metodica mini-invasiva che
consente di ripristinare un adeguato flusso sanguigno in una determinata regione del muscolo
cardiaco nel caso in cui le arterie che diffondono il sangue alle strutture cardiache (arterie
coronariche) siano totalmente o parzialmente occluse da placche aterosclerotiche. In letteratura è
riportato che quanto più precoce è l’esecuzione della procedura nel paziente con infarto
miocardico acuto tanto minore sarà la mortalità a breve termine.
Si osserva, per questo indicatore, nel periodo 2007-2012 un trend in miglioramento. Si rileva un
leggero peggioramento nel 2012 (RR=0.71; p-value<0.001) rispetto l’anno precedente (Figura 1).
Figura 1 - Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore,
andamento del Rischio (aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio
XIII.
2) STEMI: mortalità a 30 giorni dal ricovero
L’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST è la manifestazione clinica acuta
più temibile di ischemia cardiaca caratterizzato da occlusione e trombosi persistente di uno o più
vasi coronarici. Si osserva per questo indicatore, dopo un picco nel 2008, un miglioramento del
64
dato nel periodo 2009-2011. Nel 2012 (RR=1.84; p-value=0.002) si rileva un peggioramento
rispetto al triennio precedente (Figura 2).
Figura 2 - STEMI: mortalità a 30 giorni dal ricovero, andamento del Rischio (aggiustato per
gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XIII.
3)STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore
Nell’infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST più precoci sono gli interventi di
rivascolarizzazione, maggiore risulta il beneficio. La proporzione di pazienti con STEMI trattati con
PTCA entro 48 ore risulta essere in crescita nel periodo 2007-2011. Si registra nel 2012 (RR=0.82;
p-value=0.016) un lieve peggioramento del dato rispetto il biennio precedente (Figura 3).
Figura 3 - STEMI:proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore, andamento del Rischio
(aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XIII.
65
Esiti meno favorevoli rispetto alla sola media regionale:
Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dal ricovero - Analisi con variabili cliniche
(RR =1.39; p-value=0.038)
STEMI: mortalità a 30 giorni dal ricovero - Analisi con variabili cliniche (RR=2.05; pvalue<0.001)
Ospedalizzazione per prostatectomia trans uretrale per iperplasia benigna (RR=1.50; pvalue= 0.000)
Esiti meno favorevoli rispetto al solo benchmark regionale:
Infarto Miocardico Acuto: mortalità a 30 giorni dal ricovero (RR vs benchmark 1.44)
Infarto Miocardico Acuto senza esecuzione di PTCA: mortalità a 30 giorni dal primo
accesso (RR vs benchmark 1.66)
Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 48 ore: mortalità a 30 giorni dal
primo accesso (RR vs benchmark 2.94)
PTCA oltre 48 ore dal primo accesso per IMA: mortalità a 30 giorni dall'intervento (RR vs
benchmark 9.52)
IMA: mortalità a un anno (RR vs benchmark 1.95)
Emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore: mortalità a 30 giorni dal primo
accesso (RR vs benchmark 6.26)
Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3
giorni (RR vs benchmark 0.76)
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR vs benchmark 0.40)
Ictus: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR vs benchmark 2.42)
66
MUNICIPIO XV
Esiti più favorevoli rispetto alla sola media regionale:
Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore (RR=1.21; pvalue=0.017)
Ospedalizzazione per ipertensione arteriosa (RR=0.20; p-value<0.001)
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore - Analisi con variabili
cliniche (RR=1.66; p-value<0.001)
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR=1.44; p-value<0.001)
Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica (RR=0.22; p-value<0.001)
Ospedalizzazione per asma pediatrico (RR=0.49; p-value=0.037)
Proporzione di parti con taglio cesareo primario (RR=0.85; p-value=0.011)
Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete nei pazienti assistiti
diabetici (RR=0.90; p-value=0.008)
Ospedalizzazione per complicanze a breve e lungo termine del diabete nei pazienti assistiti
diabetici (RR=0.90; p-value=0.007)
Esiti meno favorevoli rispetto alla sola media regionale:
Ospedalizzazione per broncopneumopatia cronica ostruttiva in regime ordinario/day
hospital in pazienti con BPCO (RR=1.30; p-value=0.001)
Ospedalizzazione per amputazione degli arti inferiori nei pazienti assistiti diabetici
(RR=2.11; p-value=0.003)
Esiti meno favorevoli rispetto al solo benchmark regionale:
Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 48 ore: mortalità a 30 giorni dal
primo accesso (RR vs benchmark 4.30)
IMA: mortalità ad un anno (RR vs benchmark 2.59)
STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore (RR vs benchmark 0.86)
Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3
giorni (RR vs benchmark 0.79)
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR vs benchmark 0.70)
BPCO riacutizzata: riammissioni ospedaliere a 30 giorni (RR vs benchmark 1.54)
67
MUNICIPIO XVI
Esiti più favorevoli rispetto alla media regionale:
Ospedalizzazione per ipertensione arteriosa (RR=0.66; p-value=0.012)
Ospedalizzazione per scompenso cardiaco (RR=0.82; p-value=0.005)
Ospedalizzazione per angina senza procedure (RR=0.71; p-value=0.018)
Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza 0-1 giorno (RR=2.16; pvalue=0.003)
Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3
giorni (RR=1.17; p-value=0.008)
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore - Analisi con variabili
cliniche (RR=1.47; p-value<0.001)
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR=1.38; p-value<0.001)
Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica (RR=0.15; p-value<0.001)
Ictus: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR=0.50; p-value=0.020)
Ospedalizzazione per infezioni del tratto urinario (RR=0.55; p-value=0.004)
Ospedalizzazione per complicanze a lungo termine del diabete nei pazienti assistiti
diabetici (RR=0.90; p-value=0.019)
Ospedalizzazione per complicanze a breve e lungo termine del diabete nei pazienti assistiti
diabetici (RR=0.91; p-value=0.020)
Esiti meno favorevoli rispetto alla media regionale ed al benchmark regionale.
1)STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore:
La proporzione di pazienti con STEMI trattati con PTCA entro 48 ore risulta essere in aumento nel
periodo 2007-2011, eccetto una leggera flessione nel 2009. Si osserva nel 2012 (RR=0.78; pvalue=0.014), un peggioramento del dato rispetto il biennio precedente (Figura 4).
Figura 4 - STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore, andamento del Rischio
(aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XVI
68
2) Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento entro 6 mesi
Si osserva, relativamente al periodo 2007-2012 (RR=2.28; p-value=0.012), un trend in
peggioramento (Figura 5). Si rileva tuttavia un miglioramento nell’anno 2009.
Figura 5 - Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento entro 6 mesi, andamento del
Rischio (aggiustato per gravità per 100) nel periodo 2007-2012, Municipio XVI.
Esiti meno favorevoli rispetto alla sola media regionale:
STEMI: proporzione di trattati con PTCA entro 90 minuti - Analisi con variabili cliniche
(RR=0.57; p-value=0.017)
Ospedalizzazione per broncopneumopatia cronica ostruttiva in regime ordinario/day
hospital in pazienti con BPCO (RR=1.32; p-value=0.001)
Esiti meno favorevoli rispetto al solo benchmark regionale:
Infarto Miocardico Acuto con esecuzione di PTCA entro 48 ore: mortalità a 30 giorni dal
primo accesso (RR vs benchmark 4.12)
Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore (RR vs benchmark
0.73)
IMA: mortalità a un anno (RR vs benchmark 1.73)
Emorragia non varicosa del tratto intestinale superiore: mortalità a 30 giorni dal primo
accesso (RR vs benchmark 4.65)
Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3
giorni (RR vs benchmark 0.85)
Colecistectomia laparoscopica: complicanze a 30 giorni (RR vs benchmark 2.50)
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR vs benchmark 0.67)
69
FIUMICINO
Esiti più favorevoli rispetto alla media regionale:
Ospedalizzazione per gastroenterite pediatrica (RR=0.15; p-value=0.001)
Esiti meno favorevoli rispetto alla sola media regionale:
Ospedalizzazione per PTCA (RR=1.50; p-value=0.026)
Ospedalizzazione per colecistectomia (RR=1.33; p-value=0.005)
Ospedalizzazione per interventi di sostituzione del ginocchio (RR=1.58; p-value=0.020)
Ospedalizzazione per prostatectomia trans uretrale per iperplasia benigna (RR=1.44; pvalue=0.0018)
Esiti meno favorevoli rispetto al solo benchmark regionale:
PTCA oltre 48 ore dal primo accesso per IMA: mortalità a 30 giorni dall'intervento (RR vs
benchmark 11.04)
Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore (RR vs benchmark
0.65)
IMA: mortalità a un anno (RR vs benchmark 2.06)
Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria inferiore a 3
giorni (RR vs benchmark 0.82)
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 2 giorni (RR vs benchmark 0.58)
Intervento di artroscopia del ginocchio: reintervento entro 6 mesi (RR vs benchmark 3.28)
Intervento chirurgico per TM della prostata: riammissioni a 30 giorni (RR vs benchmark
6.72)
Ictus: mortalità a 30 giorni dal primo accesso (RR vs benchmark 2.76).
70
Capitolo 5 – L’Ospedale di Comunità: un progetto per l’implementazione della Sanità
Territoriale
L’Ospedale di Comunità (OdC) nasce come progetto sperimentale della Azienda USL RM/D con
Delibera del Direttore Generale n 727 del 28/6/2011 e trova allocazione territoriale presso le
strutture del Policlinico Di Liegro e della Casa di Cura Merry House.
Tale modello assistenziale, in accordo alle linee di sviluppo previste dai Decreti della Giunta
Regionale e successivamente del Commissario ad Acta, rappresenta il potenziamento dell’offerta
delle cure primarie per riequilibrare il rapporto Ospedale-Territorio in termini di appropriatezza e di
efficienza assistenziale.
In questa prospettiva l’organizzazione ed il funzionamento dell’OdC si configura come una struttura
intermedia tra il ricovero in acuzie e la residenzialità extra ospedaliera con l’obiettivo di
fronteggiare ed esaudire la domanda di salute e la sostenibilità delle cure.
L’OdC è quindi posto in continuità con l’assistenza domiciliare, in particolare per pazienti cronici
e/o non autosufficienti che abbisognano di cure ad alta intensità infermieristica-riabilitativa non
altrimenti erogabili se non in regime di tipo residenziale. E’ inoltre un presidio atto a ridurre i
ricoveri ospedalieri e le giornate di degenza inappropriate per le patologie cronico-degenerative
supportando gli esiti terapeutici ed il recupero della autonomia dei pazienti dopo una evenienza
acuta.
Il percorso clinico-assistenziale posto in essere dal progetto aziendale si realizza mediante un
protocollo di collaborazione pubblico-privato. La struttura ospitante garantisce l’assistenza di tipo
infermieristico, riabilitativo e sociale, nonché vitto confort alberghiero, mentre l’Azienda fornisce ,
secondo il vigente ACN dei Medici di Medicina Generale, l’assistenza medica ed eventualmente
specialistica in forme stabilite. Restano a carico del paziente l’assistenza farmaceutica e le indagini
di diagnostica nelle forme previste dal SSN, trattandosi, in sintesi, di una temporanea
domiciliazione sanitaria. Sono vigenti modalità e requisiti di accesso, nonché criteri di esclusione,
dei pazienti; è garantita la integrazione dei servizi sanitari e sociali rivolti alle fasce deboli della
popolazione; è prevista la valorizzazione del ruolo del MMG.
Trattandosi di una innovativa modalità di erogazione di prestazioni sanitarie, l’organizzazione
funzionale della stessa ha palesato elementi di debolezza operativa e difficoltà di mission.
L’accesso dei pazienti si è rivelato a prevalenza di tipo ospedaliera rendendo inadeguato l’utilizzo
di questo strumento la cui funzione primaria risiede nell’essere una barriera al ricovero ospedaliero
di casi inappropriati.
L’Azienda sta elaborando un piano di intervento per ricondurre i valori di costo-efficacia e di
opportunità nella qualificazione e gestione del flusso e della tipologia dei ricoveri nell’OdC, anche
al fine di ovviare al sottoutilizzo come finora riscontrato dell’impiego ottimale di questa risorsa, ed
altresì per riorientare la funzione territoriale di questo presidio.
71
5.1. L’Ospedale di comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV)
L’ospedale di Comunità di competenza del Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV), situato presso
il POI Di Liegro e comprendente 15 posti letto, ha iniziato la sua attività nel luglio 2011. In
quell’anno e fino a metà gennaio 2012 sono stati accettati solo i pazienti provenienti dall’Ospedale
GB Grassi e dal territorio, secondo le indicazioni della Direzione aziendale; dal 2012 sono stati
accettati anche quelli provenienti dall’Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini.
Per l’anno 2012 i dati sono stati desunti dal registro di entrata e uscita e dalle cartelle cliniche
conservate agli atti del reparto. Dei 178 casi, per 9 la cartella clinica non era reperibile ed era
presente solo il riscontro sul registro di entrata e uscita. Pertanto i dati riportati sono riferiti solo per
i csi in cui era presente la cartella clinica.
Da quando, ad aprile 2012, è stato validato il nuovo regolamento che prevedeva la valutazione
all’accesso da parte dei Medici di Continuità Assistenziale il numero degli ingressi è andato
progressivamente diminuendo, da 70 nel primo quadrimestre fino ad arrivare a 48 nel secondo e a
51 nel terzo. Anche la provenienza dei pazienti è mutata: nel primo quadrimestre il maggior
numero di ingressi proviene dall’AO S. Camillo Forlanini e dal domicilio (Tabella 1); nei successivi
quadrimestri il maggior numero di ingressi proviene dai reparti dello stesso POI Di Liegro e dal
domicilio.
Anche la degenza media ha subito variazioni, con aumenti di permanenza nel corso dell’anno, fino
a picchi di 79 e 58 giorni negli ultimi mesi dell’anno. Il reclutamento ha interessato quasi totalmente
pazienti residenti nell’Azienda USL Roma D. L’età di 139 pazienti è superiore o uguale ai 70 anni, i
restanti 30 sono di età inferiore ai 70 anni età, con un minimo di 46 anni. Le diagnosi principali
maggiormente rappresentate sono quelle relative all’apparato osteo-articolare (esiti di frattura),
seguono le patologie cerebrovascolari (esiti ischemici), del metabolismo, dell’apparato
cardiovascolare: un minimo numero di pazienti presentano patologie degli apparati respiratorio e
renale. Nove pazienti presentavano anche lesioni da decubito e due erano sottoposti a dialisi.
72
GENNAIO
FEBBRAIO
MARZO
APRILE
MAGGIO
GIUGNO
LUGLIO
AGOSTO
SETTEMBRE
OTTOBRE
NOVEMBRE
DICEMBRE
Totale 2012
Tabella 1 – Attività dell’Ospedale di Comunità nel Distretto Sanitario Municipio XI (ex XV).
Nuovi Ingressi
Totale PAZIENTI
19
17
19
15
12
13
7
16
14
17
13
7
169
Durata degenza
'1-2 giorni
1
1
0
1
0
0
0
0
3
2
0
1
9
5%
3-5 giorni
0
0
1
0
0
4
0
1
2
3
0
0
11
7%
6-20 giorni
9
12
10
5
8
2
2
8
5
6
2
3
72 43%
7
3
8
9
4
7
5
7
4
6
11 (*)
3
63 37%
34 20%
Oltre 21 giorni
%
(*) per 4 pazienti: 48, 41, 41, e 43 gg di soggiorno
Provenienza
S Camillo
4
9
9
6
2
0
0
0
1
2
1
0
GB Grassi
3
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
1
Domicilio
5
2
5
2
4
4
2
3
0
6
6
1
40 24%
Di Liegro
5
4
3
6
4
9
4
7
10
6
5
5
68 41%
2
2
2
1
2
0
1
5
2
2
1
0
20 12%
CDC RSA
7
4%
169
Destinazione
Domicilio
14
10
10
11
9
10
5
9
6
10
10
5
95 63%
Pronto Soccorso
1
2
4
3
1
2
0
1
4
4
1
1
23 15%
RSA CDC
3
2
3
0
2
0
1
1
2
1
1
0
13
Di Liegro
1
3
1
1
0
1
1
5
2
2
1
1
18 12%
Decesso
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
totale
1
9%
1%
150
73
Capitolo 6 - L’assistenza specialistica ambulatoriale e la dialisi
L’assistenza specialistica ambulatoriale
La Medicina specialistica ambulatoriale sul territorio dovrebbe rispondere ai bisogni di assistenza della
popolazione e pertanto le prestazioni specialistiche effettuate possono essere considerate degli indicatori di
bisogno assistenziale Questo indicatore è da ritenersi rilevante soprattutto quando si considera la quota di
prestazioni ambulatoriali effettuate a cittadini residenti nei distretti dell’Azienda USL Roma D, presso
Strutture convenzionate e/o accreditate situate fuori dal territorio aziendale. Nella Tabella 1 sono visibili le
prestazioni erogate, complessivamente nel 2012, agli assistiti residenti che risultano essere state 8.276.023
di cui 3.217.635 (38.9%) fuori dal territorio della ASL, confermando l’andamento che risulta essere in
costante aumento.
Tabella 1 – Prestazioni specialistiche erogate ai residenti – Confronto 2008 – 2012
Presidi RMD
Presidi Fuori RMD
A.O. San Camillo
Altri Presidi
N
%
N
%
873.311 10,4
2.177.602
25,8
Totale
Anno
2008
N
5.374.174
%
63,8
N
8.425.087
2009
5.580.439
64,1
911.294
10,5
2.220.866
25,5
8.712.599
2010
5.640.928
62,6
1.000.017
11,1
2.372.960
26,3
9.013.905
2011
5.422.818
61,6
958.608
10,9
2.424.791
27,5
8.806.217
2012
5.058.388
61,1
957.762
11,6
2.259.873
27,3
8.276.023
Le prestazioni erogate dai presidi pubblici e privati nel territorio sono evidenziate nella Tabella 2, ovvero la
quota di cittadini che si rivolge alle strutture accreditate, comprendendo anche le strutture classificate ed
extraterritoriali, è comunque maggiore di quella che effettua le prestazioni nei presidi pubblici, 61.8% vs
38.1%.
Tale discrepanza è legata ad un minore tempo di attesa per l’erogazione delle prestazioni specialistiche.
Tabella 2 - Prestazioni erogate in Presidi del territorio ad assistiti residenti
Tipo di presidio
Pubblici
Accreditati
Classificati ed extraterritoriali
Totale
N
1.928.036
2.262.958
867.394
5.058.388
%
38,1
44,7
17,1
100,0
Per confrontare la distribuzione delle varie prestazioni specialistiche viene utilizzata la Classificazione FA-RE
(adottata, con modifiche, dalla Regione Emilia-Romagna), che raggruppa le prestazioni per classi
omogenee, più idonee per una lettura funzionale. La Tabella 3 mostra il volume di attività rese nell’anno
2012 ai residenti per tipologia di struttura. Di tutte le prestazioni eseguite fuori Azienda, il 11.6 % è stato
effettuato presso l’Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini, mentre il 27.3 % presso altri presidi, sia pubblici
che privati al di fuori dell’Azienda, ed un ultimo 10.5 % è effettuato presso i Presidi classificati o
extraterritoriali Si tratta in massima parte di visite di controllo, prime visite e prestazioni di odontoiatria. Gli
esamini laboratorio vengono eseguiti in una percentuale maggiore presso gli istituti accreditati, così come le
Risonanze magnetiche nucleari (47.2%). Le Tac invece vengono effettuate principalmente presso altri
presidi (62.3%).
Le prestazioni di radioterapia sono state effettuate tutte fuori dall’Azienda, per il 12.3 % presso l’Azienda
Ospedaliera S.Camillo-Forlanini e per il rimanente 87.7 % presso altre Strutture.
74
Tabella 3 - Volume di attività rese ai residenti per raggruppamenti omogenei di prestazioni (FA-RE) e tipologia di struttura. Anno 2012.
Gruppi di prestazioni omogenee
Strutture
Provvisoriamente
Accreditate RMD
Pubblici
Mobilità - Fuori Asl
Classificati ed
extraterritoriali
Altri presidi fuori azienda
(pubblici e privati)
Totale
S.Camillo/Forlanini
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
Anatomia ed istologia patologica
APA-Chirurgia ambulatoriale
Biopsia
Chimica clinica
Chimica clinica di base
Chirurgia ambulatoriale
Diagnostica vascolare
Gestione accessi per dialisi
Ecocolordoppler
Ecografia
Elettromiografia
Ematologia/coagulazione
Ematologia/coagulazione di base
Endoscopia
Genetica/citogenetica
Immunoematologia e trasfusionale
Immunoematologia e trasfusionale di base
Medicina nucleare
Microbiologia/virologia
Microbiologia/virologia di base
Odontoiatria
PAC
Prelievo citologico
Prelievo sangue arterioso
Prelievo sangue capillare
Prelievo sangue microbiologico
Prelievo sangue venoso
Prima visita
Radiologia tradizionale RX
Radioterapia
Riab.diagnostica
Riab.e rieducazione funzionale
RM
Tac
Trasfusioni
Visita di controllo
Altra diagnostica
Altra diagnostica strumentale
Altra riabilitazione
Altre prestazioni FKT
Altre prestazioni terapeutiche
6,008
1,601
674
52,253
1,045,052
3,954
0
3,631
11,442
14,609
5,842
4,507
169,804
3,373
2,516
132
2,565
4
15,516
57,752
6,933
877
1,444
451
1
138
135,294
75,586
20,620
0
4,145
49,551
1,447
3,277
194
69,655
10,883
30,466
19,317
28,161
68,361
20
12
13
29
27
16
0
44
17
15
10
12
25
16
6
8
44
0
17
24
29
18
19
17
0
1
24
19
10
0
43
8
3
9
19
23
19
20
52
37
43
2,182
648
11
34,268
1,103,990
237
0
0
8
3
5,696
0
216,556
0
0
0
36
5,188
6,106
48,947
4,926
3
0
0
0
0
206,519
34,274
85,807
0
0
432,813
19,939
0
0
4,857
427
14,041
0
31,996
3,480
7
5
0
19
28
1
0
0
0
0
9
0
32
0
0
0
1
35
7
21
21
0
0
0
0
0
37
9
40
0
0
69
47
0
0
2
1
9
0
42
2
4,312
2,922
538
12,957
374,495
6,502
0
14
26,962
30,343
25,390
1,458
60,116
7,982
1,088
12
490
0
7,803
20,847
0
443
2,256
0
0
460
36,653
76,673
31,069
0
1,052
44,058
0
3,903
0
13,045
18,895
31,626
6,273
3,162
13,595
14
22
10
7
10
26
0
0
40
32
42
4
9
37
2
1
8
0
9
9
0
9
30
0
0
4
7
20
15
0
11
7
0
11
0
4
32
20
17
4
9
13,419
5,185
2,839
59,718
903,851
8,848
25
3,797
22,424
38,961
19,930
27,012
159,155
8,145
35,417
514
1,940
7,761
48,142
72,307
9,824
1,884
3,126
783
1,537
6,760
112,371
163,622
54,831
46,455
3,584
89,557
15,428
20,480
651
142,420
20,449
55,981
6,454
10,745
53,541
44
39
53
33
23
36
96
46
34
41
33
73
23
37
80
32
33
52
53
30
41
38
41
30
93
52
20
42
26
88
37
14
37
56
62
48
35
36
17
14
34
4,556
2,874
1,281
23,002
459,959
5,051
1
732
5,934
10,459
3,368
4,174
75,465
2,251
5,217
933
764
2,028
12,768
37,647
2,035
1,752
774
1,410
117
5,641
62,042
42,585
20,382
6,496
913
13,602
5,424
8,884
200
69,355
7,874
22,637
5,442
1,649
20,084
15
22
24
13
12
21
4
9
9
11
6
11
11
10
12
59
13
14
14
16
9
35
10
53
7
43
11
11
10
12
9
2
13
24
19
23
13
15
15
2
13
30,477
13,230
5,343
182,198
3,887,347
24,592
26
8,174
66,770
94,375
60,226
37,151
681,096
21,751
44,238
1,591
5,795
14,981
90,335
237,500
23,718
4,959
7,600
2,644
1,655
12,999
552,879
392,740
212,709
52,951
9,694
629,581
42,238
36,544
1,045
299,332
58,528
154,751
37,486
75,713
159,061
Totale
1,928,036
23
2,262,958
27
867,394
10
2,259,873
27
957,762
12
8,276,023
75
E’ possibile quantificare la quota di prestazioni effettuate fuori ASL per gruppo omogeneo di prestazione e
per Distretto di residenza (Tabella 4). I residenti nel Distretto Sanitario XIII Municipio (D2) sono quelli che
hanno la più alta quota di prestazioni erogate fuori dall’Azienda (35,1%), gli assistiti del Distretto Sanitario
Comune di Fiumicino (D1) fruiscono di prestazioni al di fuori del territorio aziendale per il 9,5%, quelli del
Distretto Sanitario XV Municipio (D3) per 31.1% e quelli del Distretto Sanitario XV Municipio (D4) per il
24,1%. La percentuale leggermente superiore del Distretto XIII Municipio è potrebbe essere spiegata dalla la
maggiore numerosità della popolazione.
76
Tabella 4 - Volume di attività resa ovunque nella Regione ai residenti, per raggruppamenti omogenei di prestazioni.
Gruppo di prestazioni omogenee
D1
D2
D3
Distretto non
individuato
D4
Totale
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
Anatomia ed istologia patologica
APA-Chirurgia ambulatoriale
Biopsia
Chimica clinica
Chimica clinica di base
Chirurgia ambulatoriale
Diagnostica vascolare
Gestione accessi per dialisi
Ecocolordoppler
Ecografia
Elettromiografia
Ematologia/coagulazione
Ematologia/coagulazione di base
Endoscopia
Genetica/citogenetica
Immunoematologia e trasfusionale
Immunoematologia e trasfusionale di base
Medicina nucleare
Microbiologia/virologia
Microbiologia/virologia di base
Odontoiatria
PAC
Prelievo citologico
Prelievo sangue arterioso
Prelievo sangue capillare
Prelievo sangue microbiologico
Prelievo sangue venoso
Prima visita
Radiologia tradizionale RX
Radioterapia
Riab.diagnostica
Riab.e rieducazione funzionale
RM
Tac
Trasfusioni
Visita di controllo
Altra diagnostica
Altra diagnostica strumentale
Altra riabilitazione
Altre prestazioni FKT
Altre prestazioni terapeutiche
2,891
1,014
576
18,735
378,810
2,418
5
783
5,339
8,604
5,599
3,493
69,963
2,570
4,939
160
782
1,320
9,060
27,954
2,619
524
690
241
42
1,188
57,696
39,770
19,871
5,308
858
24,781
4,028
3,659
133
30,707
5,026
15,266
2,452
3,264
19,481
9
8
11
10
10
10
19
10
8
9
9
9
10
12
11
10
13
9
10
12
11
11
9
9
3
9
10
10
9
10
9
4
10
10
13
10
9
10
7
4
12
10,867
3,930
2,101
73,920
1,386,996
7,387
10
4,654
19,983
28,860
19,690
12,229
244,405
7,580
15,182
564
2,428
5,621
28,132
81,432
13,362
1,748
1,953
739
166
2,528
203,644
127,239
80,748
19,968
2,723
188,779
18,199
12,328
497
114,064
18,097
49,217
6,208
14,458
74,915
36
30
39
41
36
30
38
57
30
31
33
33
36
35
34
35
42
38
31
34
56
35
26
28
10
19
37
32
38
38
28
30
43
34
48
38
31
32
17
19
47
9,262
4,507
1,447
48,233
1,155,072
8,356
7
1,613
24,903
33,089
21,077
10,677
201,956
6,824
12,215
411
1,414
4,244
29,098
69,806
4,614
1,501
2,850
882
806
5,160
164,726
132,453
63,660
13,690
3,548
259,935
12,709
10,859
191
84,716
21,603
52,764
17,144
34,219
37,524
30
34
27
26
30
34
27
20
37
35
35
29
30
31
28
26
24
28
32
29
19
30
38
33
49
40
30
34
30
26
37
41
30
30
18
28
37
34
46
45
24
7,317
3,741
1,192
40,750
958,146
6,376
4
1,123
16,297
23,317
13,645
10,691
163,211
4,684
11,787
442
1,141
3,768
23,748
57,571
3,056
1,177
2,053
771
641
4,080
125,636
91,533
47,809
13,852
2,526
154,624
7,018
9,476
223
68,938
13,566
36,898
11,570
23,246
26,889
24
28
22
22
25
26
15
14
24
25
29
24
22
27
28
20
25
26
24
13
24
27
29
39
31
23
23
22
26
26
25
17
26
21
23
23
24
31
31
17
140
38
27
560
8,323
55
0
1
248
505
215
61
1,561
93
115
14
30
28
297
737
67
9
54
11
0
43
1,177
1,745
621
133
39
1,462
284
222
1
907
236
606
112
526
252
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
30,477
13,230
5,343
182,198
3,887,347
24,592
26
8,174
66,770
94,375
60,226
37,151
681,096
21,751
44,238
1,591
5,795
14,981
90,335
237,500
23,718
4,959
7,600
2,644
1,655
12,999
552,879
392,740
212,709
52,951
9,694
629,581
42,238
36,544
1,045
299,332
58,528
154,751
37,486
75,713
159,061
Totale
782,619
9
2,907,551
35
2,569,765
31
1,994,533
24
21,555
0
8,276,023
77
La Tabella 5 riporta il numero di impegnative compilate per singolo utente con le relative prestazioni. La
presenza di utenti che arrivano ad avere più di 14 impegnative pro capite, evidenzia la quota di persone
affette da patologie croniche, che risultano utilizzare maggiormente le strutture pubbliche .
Tabella 5 - Utenti e ricette prescritte.
Anno 2012 (escluse le prestazioni di dialisi)
Tutti gli assistiti
Assistiti residenti in ASL
N. medio
prestazioni
per utente
N.
Prestazioni
14,3
1.928.036
119.886
16,1
17.258
4,0
64.819
16.215
4,0
Strutture accreditate
2.514.861 176.974
14,2
2.262.958
145.527
15,6
Ospedali classificati
1.471.108 148.107
9,9
867.394
72.885
11,9
Strutture Fuori ASL
3.217.635 231.276
13,9
3.217.635
231.276
13,9
Totale
9.355.453
N.
Prestazioni
Poliambulatori Pubblici
Consultori
N.
Utenti
2.083.037 145.544
68.812
N.
Utenti
N. medio
prestazioni
per utente
8.340.842
Tempi di attesa
La riduzione dei tempi di attesa per le prestazioni più critiche è oggetto di continua attenzione e di solleciti
interventi da parte dell’Azienda (Tabella 6). La lunghezza delle liste di attesa per una determinata
prestazione non è comunque in relazione diretta con l’entità dei bisogni di quella prestazione. Infatti sono
stati dimostrati tassi elevati di inappropriatezza assoluta e relativa ed un’alta percentuale di inutilità di molti
esami diagnostici.
In questo periodo, si è tentato sia di aumentare l’appropriatezza della domanda, in collaborazione con gli
specialisti ambulatoriali, con l’attività svolta dalle Commissioni per l’appropriatezza prescrittiva presenti in
ogni Distretto Sanitario, con i Medici di Medicina generale sia di incrementare l’offerta e sistemare più
opportunamente le prestazioni di 1° livello sul territorio anziché nei Presidi ospedalieri.
Il confronto tra gli anni 2009, 2010 e 2011, mostra una leggera riduzione dei tempi i attesa dell’ecodoppler
vascolare, delle visite cardiologiche ed oculistiche, ance se risultano sempre fuori dalla tempistica prevista.
78
Tabella 6 – Andamento dei tempi di attesa per prestazioni critiche. Anni 2009—2012.
Prestazione critica
Rilevazione Rilevazione CUP
CUP
gennaio 2010
gennaio 2009
Mammografia clinica
Ecocolordoppler vasc.
Ecografia ginecologica
Ecografia ostetrica
Visita cardiologica
Visita endocrinologica
Visita neurologica
Visita oculistica
Visita oncologica
5
124
63
48
73
47
38
60
6
Rilevazioni
CUP gennaio
2011
rilevazioni CUP
gennaio 2012
Distretto
Sanitario con
minore attesa
3
80
63
47
39
35
28
25
4
33
151
132
52
X Municipio
Fiumicino
Fiumicino
XI Municipio
XI Municipio
XII Municipio
XI Municipio
XI Municipio
XII Municipio
5
91
39
40
39
19
21
25
4
66
52
24
39
4
Prestazioni specialistiche urgenti e il nuovo Dott.CUP
Da gennaio 2011, la Regione Lazio ha reso operativo il nuovo progetto denominato Dott.CUP, redatto in
base ai principi dettati dall’accordo Stato Regioni 2010-2013, il quale ha proposto un aggiornamento sia
dell’elenco delle prestazioni ritenute critiche sia delle classi di priorità da adottare in fase prescrittiva ed
erogativa. Il progetto prevede che, per i casi urgenti, i prescrittori - medici di medicina generale, pediatri di
libera scelta, specialisti ospedalieri- dovranno accedere al numero verde unico regionale, 800986867, ed
effettuare la prenotazione della prestazione attraverso il call-center regionale. Al momento della
registrazione dovrà essere indicato anche il quesito diagnostico per il quale vi è la stata la necessità di
attivare un percorso erogativo urgente. Il sistema CUP trasformerà tutte le disponibilità urgenti non occupate
in disponibilità ordinaria 24 ore prima della scadenza. Saranno, inoltre, realizzati strumenti di analisi per
effettuare le opportune verifiche del servizio al fine di individuare le opportune correzioni.
Nel corso dell’anno 2011, comunque, non è stato possibile avere le disponibilità da parte di tutti i Presidi,
alcuni dei quali hanno potuto attivare tali prestazioni solo a fine anno 2011.
Le prestazioni specialistiche prenotate con il Dott.CUP nel corso del 2011 sono state 252, nel 2012, le
prenotazioni che hanno utilizzato questo canale, sono state, invece, 1.071. Nella Tabella 7 viene riportato il
dettaglio solo di alcune prestazioni specialistiche, ponendo a confronto i due anni.
Tabella 7 – prestazioni Dott. CUP – anno 2011 e 2012
Anno
Visite
specialistiche
Ecodopplerecocardiografia
Ecografie
internistiche
TAC
RMN
2011
2012
13
184
18
197
67
272
45
43
109
184
79
Capitolo 7 – L’assistenza domiciliare.
L’attività della specialistica Domiciliare è regolarmente rilevata dal Sistema Informativo per
L’Assistenza Domiciliare (SIAD) a partire dall’anno 2010. Pur non essendo esaustiva di tutta
l’attività di assistenza domiciliare, il SIAD costituisce una valida fonte informativa dei bisogni
assistenziali che si manifestano in ambiti di popolazione caratterizzati da particolare fragilità.
L'ambito di rilevazione riguarda tutti gli interventi di assistenza domiciliare rivolti agli utenti
residenti, e vengono rilevate informazioni relative a:
1. cure palliative domiciliari a favore di persone nella fase terminale della vita affette da
malattie progressive.
2. “dimissioni protette”, tese ad assicurare continuità assistenziale al paziente
precedentemente ricoverato presso una struttura ospedaliera.
Si riportano in sintesi le principali caratteristiche rilevate dal SIAD nell’anno 2012, rimandando per
maggiori approfondimenti al report dedicato, pubblicato sul portale aziendale.
In totale, le valutazioni (prime valutazioni e rivalutazioni) registrate nel 2012 sono state 2936,
relative a 1846 utenti (Tabella 1). Il tasso di utenti in carico (Tabella 2) per 1.000 residenti è pari a
3,1, con una variazione tra 2.4*1000 (Distretto 2) a 4,3*1000 (Distretto 3).
Tabella 1 – N. Utenti e N. Valutazioni per Distretto – Anno 2012 – Fonte SIAD.
Cad
1
2
3
4
Totale
N.
utenti
234
565
669
378
1.846
N. Valutazioni
(prime
valutazioni e
rivalutazioni)
250
922
1.209
555
2.936
N.
Valutazioni/N.
Utenti
1,1
1,6
1,8
1,5
1,6
80
Tabella 2 - Soggetti valutati nel 2012 – Tassi per 1.000 residenti.
81
In Tabella 3 vengono riportati i bisogni dei pazienti valutati, in valore percentuale,
indipendentemente dalla offerta assistenziale; tra i bisogni maggiormente espressi ci sono il
supporto al caregiver, che descrive la necessità di gestire la complessità assistenziale sia dal
punto di vista psicologico che organizzativo, e la assistenza IADL (Instrumental Activities of Daily
Living) e ADL (Activities of daily living).
Nella maggior parte dei casi (23,8%) viene riportata una diagnosi (principale o concomitante) di
cardiopatia e/o malattia dell’apparato circolatorio, seguono le demenze (12,7%) e le fratture
(10,2%); anche per le patologie si rilevano importanti differenze tra i distretti (Tabella 4).
82
Tabella 3 – Attività SIAD per distretto di residenza – Anno 2012.
(%).
83
Tabella 4 – Patologia dei soggetti in trattamento per distretto (prevalente+concomitante).
Descrizione gruppo
Cardiopatie e malattie app circolatorio
Malattie della Cute connettivo e annessi
psicosi e demenze
Diabete e dismetabolismi
Fratture traumatiche, traumatismi e
amputazioni
Neuropatie paralisi
Malattie ossa e articolazioni
Encefalopatie
Broncopneumopatie
Portatori di protesi, stomie e in dialisi
Tumori sistema linfatico e tumori solidi
Mal renali e app genitourinario
Malattie infettive
Sintomi mal definiti
Tumori benigni e in situ
Anamnesi per tumori
Mal gastrointestinali
Disturbi organi di senso
Dolore cronico neoplastico e non
Totale
D1
141
17
8
40
D2
236
359
208
137
D3
618
257
208
208
D4
199
3
87
55
Totale
1.194
636
511
440
26
35
39
26
14
10
15
5
4
2
6
2
9
4
1
404
137
181
64
40
54
59
20
56
3
28
7
12
11
4
0
1.616
230
144
141
122
58
29
90
43
27
1
8
14
8
3
0
2.209
31
56
170
63
22
37
9
17
8
10
17
4
3
6
1
798
424
416
414
251
148
135
134
121
42
41
38
32
31
17
2
5.027
84
Capitolo 8 - I Servizi Distrettuali Integrati
8.1 Il PUA nel Municipio XIII
“Integrazione sociosanitaria” significa attivare quei processi attraverso i quali il sistema “sociale” e
quello “sanitario” acquistano e conservano una “unitarietà e una funzionalità” centrate sulla
Persona. Negli ultimi anni il legislatore ha sempre più delineato sul piano normativo un
cambiamento radicale nelle modalità di erogare e soddisfare il bisogno di salute della popolazione
e soprattutto a leggere il bisogno in maniera globale ovvero sanitario che sociale. Vedi, per citarne
qualcuna: la Legge 328/00 e le successive rettifiche e, a livello locale, la Deliberazione di Giunta
Regionale n. 433 del 19 giugno 2007 “Indicazioni ed interventi per la realizzazione di iniziative tese
ad integrare le attività sanitarie e socio-sanitarie. Incentivazione dei processi di deospedalizzazione nella Regione Lazio”. E ancora il Decreto n. 18 del 5 settembre 2008
“Approvazione della “Programmazione per l’integrazione sociosanitaria nella regione Lazio” e delle
‘Linee guida per la stesura del Piano Attuativo Locale triennale 2008-2010”. Fino all’Accordo della
Regione Lazio con il Ministero della Salute su “Servizi Sociosanitari: Punto Unico di Accesso”, con
il Decreto del Commissario ad Acta n. 84 del 18.9.2011 “Deliberazione di Giunta Regionale n. 315
dell’8.7.2011 “Il Punto Unico di Accesso sociosanitario integrato nella Regione Lazio – Linee
d’Indirizzo” – Adozione formale ai sensi del Decreto del Presidente in qualità di Commissario Ad
Acta del 31.12.2010 n. U0113 “Programmi Operativi 2011-2012”,
Dunque si è passati sempre più da un sistema sanitario fondato sulle specialità (articolato sulle
specializzazioni) ad una medicina che si evolve sul terreno dell’efficacia assistenziale attraverso lo
sviluppo della interdisciplinarietà, dalla settorialità organizzativa alle molteplici forme di
collaborazione finalizzata frutto di precise scelte condivise dagli operatori.
Questo cambiamento ha permesso il passaggio da una concezione duale ed esclusiva (rapporto
medico - paziente) ad una condivisione con altre figure professionali del bisogno di salute (in
particolare quando questo è complesso), condivisione propedeutica alla presa in carico congiunta
alla valutazione multidimensionale fino alla progettazione del percorso assistenziale che è frutto di
un approccio interdisciplinare.
Sul territorio il Distretto è qualificato come il luogo organizzativo elettivamente destinato a
realizzare le dinamiche di integrazione sociosanitaria, in quanto consente di governare i processi
integrati fra istituzioni gestendo in maniera unitaria le risorse diverse e garantendone l’integrazione
gestionale
I motivi dell’integrazione
La necessità di rispondere ai bisogni multiformi dell’utenza (di natura fisica, psichica, sociale e
relazionale) mediante la costruzione di percorsi assistenziali caratterizzati da approcci multimodali
integrati a causa dell’aumento potenziale di alcune patologie croniche degenerative (diabete;
ipertensione, demenze senili) il cui decorso induce il manifestarsi di una serie di non autonomie, il
tutto all’interno di una prospettiva di lungo assistenza, ha permesso di superare nei servizi la logica
prestazionale e rinforzare la cultura e la pratica della presa in carico integrata della persona.
L’integrazione tra servizi e soprattutto tra operatori riduce inevitabilmente i punti di erogazione e, la
conseguente ricerca sfibrante, da parte degli utenti/pazienti e dei suoi familiari, del servizio della
sede e dell’operatore a cui rivolgersi. Inoltre si riduce di molto il rischio di veder sviluppare una
offerta ipertrofica di alcuni servizi e carente rispetto ad altri creando così un vuoto assistenziale.
85
Il PUA
L’idea di un punto unico di accesso è la soluzione per fornire risposte unitarie a bisogni complessi
di salute per tutta la popolazione e soprattutto per gli utenti anziani, disabili, immigrati, che
manifestano bisogni di salute sia di tipo sanitario che sociale.
Il Punto Unico di Accesso (PUA) è una modalità organizzata che, nell’ottica di fornire risposte
integrate complete e appropriate a bisogni complessi, è funzionale anche alla razionalizzazione dei
processi e delle risorse.
Il Distretto Sanitario XIII Municipio ha attivato nel 2008 il Punto Unico d’Accesso Integrato
Sociosanitario, esso svolge mansioni di informazione, accoglienza e orientamento al/ai servizi
distrettuali. E’ una modalità funzionale di lavoro, infatti è un servizio socio sanitario integrato con il
Municipio XIII, esegue una pre valutazione del bisogno dell’utente e attiva, in presenza di un
bisogno complesso, l’UVMD (Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale). Altresì attua la
presa in carico con la conseguente redazione del Piano Assistenziale Individualizzato per l’utente
con l’utente e la sua famiglia, con i servizi distrettuali e territoriali competenti e infine gestisce
l’azione di monitoraggio nel tempo delle stesse prese in carico.
Il PUA ha due sedi strategiche: una presso il Distretto Sanitario sede di via Casal Bernocchi 61,
una presso il Municipio XIII sede di via Passeroni 24.
A garanzia della piena integrazione sociosanitaria è stato firmato un secondo Protocollo d’intesa
tra il Direttore del Distretto Sanitario XIII Municipio e il Dirigente UOSECS del Municipio XIII
l’8/7/2011 con Determina Dirigenziale n. 2138 che ha definito tutti gli accordi operativi e i processi
collaborativi tra le Istituzione Sanitaria e Sociale. Tale protocollo è stato debitamente repertato sul
portale aziendale al n. 734/2011.
I benefici di un punto unico di accesso
L’integrazione dei servizi distrettuali e territoriali permette di operare con efficienza ed efficacia in
tutti quei casi in cui si trovano nello stesso ambito personale/familiare più bisogni senza
duplicazioni di intervento. Il PUA nella sua modalità di intervento non preclude alle competenze i
propri interventi, lasciando agli operatori presenti la possibilità di rispondere con chiarezza ad ogni
tipo di bisogno ovvero rinviarlo agli operatori preposti.
Nello specifico, la presenza di più operatori sociosanitari provenienti da altri servizi ASL territoriali
ospedalieri e dipartimentali ha sviluppato una rete formale di interventi centrati sul cittadino senza
che lo stesso debba recarsi personalmente presso ogni singolo servizio. A seguito di accordi
operativi sono presenti nel PUA, con giornate e/o ore dedicate, gli operatori di tutti servizi
distrettuali. Inoltre dal 12 aprile 2011, a seguito di un accordo operativo e congiunto tra
Responsabili dei Servizi distrettuali PUA e CAD, il Direttore del Distretto Sanitario XIII Municipio
hanno definitivamente spostato l’accoglienza al pubblico del servizio CAD presso il PUA dedicando
(nelle stesse modalità precedenti) 2 unità infermieristiche ed un assistente sociale, automatizzando
i sistemi di ricezione della domanda e rilevazione dei bisogni in collaborazione con gli MMG/PLS
con i quali è stato firmato un accordo operativo a dicembre 2011.
86
Tabella 1 – Attività PUA nel Distretto Sanitario XIII Municipio
Descrizione della prestazione
Anno
2011 2012
Informazione semplice
1,430 1,107
Colloquio di ascolto e orientamento e presa in
1,393
carico utente*
Attività attivazione CAD attraverso il PUA
824
1,139 1,213
Istanze gravidanza a rischio°
- 1,004
Istanze ex art. 26 (D. n.39)°
-
15
26
20
Prese in carico complesse di cui aperte nell'anno
(nuovi): n. accessi
Totale delle Prestazioni del Periodo
2,849 4,183
legenda:
*sono registrate nella voce colloquio di ascolto e orientamento anche le prese in carico degli utenti
(semplici e complesse e le relative prestazioni/interventi).
° attività non attive nell’anno 2011
87
8.2 Il PUA nel Distretto Sanitario XII Municipio (ex XVI)
Il PUA Integrato sociosanitario si caratterizza quale modalità organizzativa che, nell’ ottica di
fornire risposte integrate complete ed appropriate ai bisogni semplici ed avviare risposte ai bisogni
complessi , è funzionale anche alla razionalizzazione dei processi e delle risorse.
Accesso al PUA
Il PUA garantisce la massima apertura a tutte le persone che vi si rivolgono, ponendo una
particolare attenzione alle persone fragili con bisogni sociosanitari complessi.
IL PUA in relazione all’ingente numero di stranieri residenti nel territorio garantisce la presa in
carico l’orientamento e l’ascolto di tali fasce di popolazione anche attivando una stretta
collaborazione con la UOS” Fasce Sociali a Rischio”
Funzioni e competenze del PUA
Accoglienza e ascolto per una appropriata informazione/comunicazione;
consulenza sociale e sanitaria per una conoscenza appropriata dei possibili percorsi da affrontare
per la risoluzione del problema;
collegamento tra risorse territoriali e bisogni individuali e familiari;
orientamento per l’offerta di indicazioni congrue ed efficaci adatte alla risoluzione del problema.
Livelli operativi
Front office:
Accoglienza informazione ed orientamento;
Filtro triage decodifica della domanda e redifinizione dei bisogni individuali ;
Risoluzione diretta dei casi semplici ed avvio di percorsi per i bisogni complessi;
Attivazione ed integrazione delle strutture territoriali e delle risorse professionali pubbliche,
del privato sociale e delle associazioni del volontariato;
Registrazione, valutazione, ed archiviazione dati secondo la normativa vigente e
monitoraggio dell’ intervento sul caso;
Follow up.
Back office
Prevalutazione in equipe dei casi accolti;
Risoluzione diretta dei casi semplici;
Integrazione con i servizi territoriali/ospedalieri,MMG per la soddisfazione dei bisogni
assistenziali nei casi complessi;
Attivazione della UVDI , in conformità al protocollo d’intesa del 12 /04/2012 N°24592 e
relativo protocollo operativo del 26/04/2011 prot. 28838;
Attivazione della mediazione culturale;
Promozione di un sistema integrato dei servizi;
Promozione dell’utilizzo efficiente ed appropriato delle risorse sociali e sanitarie del
territorio;
Integrazione tecnico funzionale con altri servizi del Distretto Sanitario mediante protocolli
operativi condivisi;
Realizzazione dell’obiettivo di progettare e realizzare un’organizzazione sanitaria e sociale,
in cui tutti i diversi tipi di professionisti possano rinnovare l’impegno ad interagire ed essere
in grado di rinegoziare i rispettivi ambiti di competenza.
88
Queste funzioni sono espletate attraverso azioni che riguardano:
Elaborazione di procedure atte alla promozione dell’ integrazione socio sanitaria;
Avvio di processi di concertazione con le comunità locali;
Elaborazione di procedure di registrazione di bisogni espressi;
Elaborazione di procedure per la omogeneizzazione delle prevalutazioni e risposte al
bisogno socio sanitario espresso;
Codificazione e mappatura del territorio.
Le attività del P.U.A sono monitorate con una riunione mensile tra tutti i servizi coinvolti , e riunione
trimestrale di coordinamento e verifica tra :il Dirigente ASL o suo delegato , P.O. Municipio e
referenti del servizio P.U.A.; in questa sede si valuteranno i percorsi attivati e le procedure
operative per l’accesso alle prestazioni ed ai percorsi socio asistenziali.
Tempistica ed attivazione della risposta
Nel caso di casi semplici la risposta è fornita nel tempo massimo di 48 ore; nei bisogni complessi
sarà individuato un percorso socio assistenziale specifico per ogni caso che sarà avviato entro
48/72 ore.
Organizzazione logistica operativa
La sede del P.U.A. è situata nei locali ASL di Via Ramazzini 31. stanza 40.
Gli orari di apertura al pubblico sono:
Lunedì dalle 8.30 alle 12.00 e dalle 14.30 alle 16.30
Giovedì dalle 8.30 alle 12.00 e dalle 14.30 alle 16.30.
L’UVDI (Unità valutativa integrata distrettuale) effettuerà valutazioni domiciliari nei giorni di
martedì, mercoledì e venerdì, dalle ore 9.30 alle 13.00 salvo diverse esigenze.
Personale
3 assistenti sociali di cui (1 Distretto sanitario 36 ore settimanali) 2. Municipio XII (Lunedì 8.30
12.30, 4 ore) e giovedì 14.30-16.30, 2 ore;
2. infermiere del Distretto sanitario a 36 ore settimanali 1 medico (distretto Sanitario Lunedì,
martedì giovedì 8.30-15.00 19,5 ore settimanali).
Il PUA opera in stretta integrazione con servizi ASL e Servizio Sociale XII Municipio a tal proposito
si segnala che nell’anno 2012 si è attivata:
l’accoglienza unica PUA/CAD che permette agli utenti di usufruire al bisogno di presa in
carico globale del bisogno e di invio chiaro ai servizi preposti garantendo ove necessario
un percorso guidato di accompagnamento;
a seguito di accordi intrapresi tra la direzione del distretto e i MMG/PLS l’accoglienza via
email delle richieste CAD perseguendo l’obbiettivo di promozione di un atteggiamento”
friendly” della pubblica amministrazione che sempre più vicino al bisogno del cittadino
semplifica le procedure per l’accesso ai servizi in particolar modo per gli utenti più fragili e
disorientati;
L’accoglienza integrata PUA/Segretariato Sociale (nella sede di via Ramazzini 31) che
permette agli utenti di evitare di rivolgersi a più uffici potendo trovare risposti ai loro bisogni
sociosanitari complessi in un unico ambito.
89
Tabella 1 – Descrizione delle attività del PUA dal 2010 al 30/06/2013
3
Descrizione della Prestazione
2010
2011
2012
30/6/2013
Informazione Semplice
650
412
2074
1763
Colloquio di Ascolto ed Orientamento
369
552
1100
993
Prese in carico semplici prestazioni
589
503
1112
727
Prese in carico Complesse prestazioni
425
525
1557
525
Prese in carico complesse utenti
53
117
316
115
Visite domiciliari di prevalutazione
53
129
197
88
30
21
10
2268
6377
4221
Valutazioni UVDI
TOTALE
2139
90
8.3 Attività degli ambulatori territoriali per la cura del dolore cronico benigno non
oncologico
La Legge n.38 del 15/03/2010 enuncia “le Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative
ed alla terapia del dolore”.
La suddetta Legge, prevede la realizzazione di una rete nazionale per la terapia del dolore cronico
benigno volta a garantire la continuità assistenziale del malato dalla struttura ospedaliera al proprio
domicilio e costituita dall’insieme delle strutture sanitarie ospedaliere, territoriali, assistenziali,
dedicate all’erogazione di interventi diagnostici e terapeutici per il controllo del dolore in tutte le fasi
della malattia.
Nella Rete della Terapia del dolore sono definiti percorsi diagnostico- terapeutici- riabilitativi per
garantire la presa in carico del paziente con dolore acuto o cronico, moderato o severo,
riducendone il grado di disabilità e favorendone la reintegrazione nel contesto sociale e lavorativo.
Con tale finalità è stato creato un nuovo modello organizzativo integrato nel territorio nel quale il
livello assistenziale viene scomposto in tre nodi complementari:
- i centri di riferimento per la terapia del dolore (HUB)
- l’ambulatorio della terapia antalgica (Spoke)
- il presidio ambulatoriale territoriale dei MMG con competenze di terapia antalgica.
Nella nostra Azienda, ai fini di adempiere ai dettami della suddetta Legge, a partire dall’anno 2011,
sono attivi due ambulatori, con le caratteristiche dello Spoke I° livello, presso il Presidio di Via
Vaiano 53 (Distretto Sanitario XI Municipio) e di Via Ramazzini 31 (Distretto Sanitario XII
Municipio- ex presidio Pascarella) ed è stata strutturata un’attività di consulenza algologica
domiciliare.
L’attività di consulenza algologica domiciliare, costituisce l’unica esperienza nella Regione Lazio.
L’apertura degli ambulatori di terapia del dolore si inscrive nel progetto di coinvolgere in modo
integrato tutte le risorse disponibili sul territorio garantendo la centralità del paziente ed
assicurando la più efficace gestione organizzativa di percorsi diagnostico-terapeutici dedicati.
L’attività comprende:
Prime visite e visite di controllo
Consulenza algologica telefonica con il paziente o MMG
Blocchi antalgici intra articolari
Blocchi antalgici perineurali
I due Spoke collaborano tra loro e con lo Spoke II° livello presso l’Azienda Ospedaliera S.CamilloForlanini, dove vengono inviati i pazienti con patologie più complesse.
L’accesso all’ambulatorio ed alle visite domiciliari avviene tramite proposta motivata del MMG su
ricettario regionale.
91
Capitolo 9 - Assistenza agli stranieri
9.1 Attività degli ambulatori STP/Eni
Gli ambulatori STP/ENI forniscono l’assistenza sanitaria agli stranieri privi di permesso di
soggiorno ed ai comunitari che non possono iscriversi al S.S.N. perché privi di contratto di lavoro.
Nei 4 distretti dell’Azienda sono presenti 7 ambulatori: due all’interno dei Nuclei di Cure Primarie
rispettivamente di Fregene e di Fiumicino, uno nel Municipio XIII, uno nel XV Municipio e tre nel
XVI.
I suddetti ambulatori hanno il preciso compito di garantire l’assistenza sanitaria a questa fascia di
popolazione che si trova in condizioni di particolare fragilità socio-sanitaria.
Vengono garantite le prestazioni ambulatoriali ed ospedaliere urgenti, cure essenziali per malattia
e infortunio e gli interventi di medicina preventiva quali: tutela della gravidanza e maternità, IVG,
tutela della salute del minore, vaccinazioni, interventi di profilassi internazionale, diagnosi e cura
delle malattie infettive.
Negli ambulatori suddetti, oltre all’accoglienza ed alle informazioni fornite agli utenti riguardanti la
loro possibilità di usufruire dell’assistenza sanitaria nei modi previsti dalla normativa riguardante gli
stranieri non in regola con il permesso di soggiorno ed i comunitari non iscrivibili al S.S.N.,
vengono svolte le seguenti attività:
-rilascio del tesserino STP o ENI a seconda della provenienza dell’utente;
-rinnovo dello stesso (STP o ENI) alla scadenza dei 6 mesi previsti di validità;
-visite mediche e relative prescrizioni diagnostiche e/o terapeutiche laddove necessarie;
-visite di controllo.
Nella Tabella 1 che indica il numero dei tesserini rilasciati, suddivisi per distretti, si nota la netta
preponderanza del distretto 3 nel territorio del quale è presente il CIE (Centro Identificazione ed
Espulsione) che registra un notevole numero di presenze di stranieri ai quali viene prestata anche
assistenza sanitaria.
Nel complesso dalla suddetta tabella si evince che tutti gli ambulatori svolgono una intensa attività
assistenziale.
Tabella 1 – Rilascio tesserini per trimestre e per distretto – anno 2011
Trimestre
1° trimestre
2° trimestre
3° trimestre
4° trimestre
Totale
D1
106
69
70
66
311
D2
115
84
80
75
354
92
D3
492
459
616
626
2.193
D4
63
46
24
44
177
Totale
776
658
790
811
3.035
Nelle Tabelle 2 e 3 la differenza di numero tra tesserini ENI e STP rilasciati nei diversi distretti
mette in evidenza la diversità di appartenenza etnica nei diversi territori ove insistono i vari
ambulatori dedicati.
Tabella 2 – Rilascio tesserini e prestazioni per distretto – Anno 2011
Rilascio tesserini
ENI
STP
Totale
Prestazioni
Visite
Prescrizione
farmacologica
Prescrizion diagnostica
Richiesta ricovero
Intervento medico
D1
D2
D3
D4
Totale
239
72
311
144
210
354
404
1.789
2.193
98
79
177
885
2.150
3.035
271
1.082
2.616
416
4.385
255
202
0
2
730
702
623
60
7
2.474
241
172
38
100
3.167
198
244
0
1
859
1.396
1.241
98
110
7.230
STP
29
43
30
180
1.708
81
9
3
67
2.150
Totale
122
189
53
301
1.994
199
16
20
141
3.035
Tabella 3 – Rilascio tesserini ENI/STP per presidio. Anno 2011.
Distretto Presidio
Fregene
D1
Fiumicino
Bernocchi
D2
Paolini
CIE
D3
Fermi
Quaroni
D4
Massimina
Pascarella
Totale
ENI
93
146
23
121
286
118
7
17
74
885
Nella Tabella 4 che riporta dati riguardanti visite e prestazioni effettuate si nota la consistente
attività sanitaria svolta come numero di visite e prescrizioni effettuate, sia di tipo diagnostico sia di
tipo terapeutico. Il numero elevato di prestazioni, rilevato nel 3° distretto, indicato come “intervento
medico” (da intendere come medicazioni o somministrazione di farmaci) è riferito al CIE, è dovuto
al cospicuo numero di persone ospiti del suddetto centro.
93
Tabella 4 – Prestazioni per presidio e tipologia.
Distretto
D1
Presidio
Tipologia
Fiumicino
ENI
STP
ENI
STP
ENI
STP
ENI
STP
ENI
STP
ENI
STP
ENI
STP
ENI
STP
ENI
STP
Fregene
Bernocchi
D2
Paolini
CIE
D3
Fermi
Quaroni
D4
Massimina
Pascarella
Totale
Visite
Prescrizione Prescrizion Richiesta
farmacologica diagnostica ricovero
109
44
90
28
67
64
307
644
293
2026
171
126
11
1
32
4
173
195
4385
161
26
46
22
32
28
189
453
4
72
103
62
7
3
24
4
102
58
1396
94
148
53
1
0
27
22
190
384
0
0
102
70
14
7
30
2
101
90
1241
Intervento
medico
2
6
54
2
34
2
3
4
5
94
1
1
98
110
Capitolo 10 - I Percorsi Diagnostico –Terapeutico – AssistenzialI (PDTA)
In linea con le indicazioni del Piano Sanitario Regionale per il triennio 2010-2012, la Asl Roma D
ha cercato di dare risposte ai bisogni sanitari pianificando interventi di programmazione e
regolamentazione dell’offerta basati sui percorsi clinico-assistenziali integrati. Questo è infatti il
nuovo quadro di riferimento, teso alla ricerca di modelli organizzativi che valorizzino la
multidisciplinarietà, l’integrazione professionale e la continuità dell’assistenza, superando i modelli
basati sulla separazione di funzioni e di specialità.
Vengono di seguito descritti i quattro percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali (PTDA) avviati
in azienda:
10.1 Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
10.2 Demenza
10.3 Scompenso cardiaco
10.4 Diabete
95
10.1. Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) della popolazione affetta da
Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) residente nella Asl Roma D
Le Linee Guida di riferimento sull’argomento sono: le GOLD 2011, il documento AGENAS sulla
BPCO, il decreto ad acta numero 16/2011 della Regione Lazio sul corretto utilizzo della
ossigenoterapia e dei farmaci nei pazienti con BPCO.
Il GdL che ha lavorato a questo percorso condivide quanto riportato nella premessa del documento
AGENAS, dove si afferma che “è indispensabile la promozione […] di un programma di
contestualizzazione delle Linee guida nel proprio specifico ambito assistenziale e la loro traduzione
in PDTA in cui, a partire dai comportamenti clinici raccomandati, si definisce a livello aziendale e
territoriale quale debba essere l’iter assistenziale nello specifico problema, quali siano le
competenze professionali che debbono intervenire nelle diverse fasi e, infine, quale sia l’assetto
organizzativo che deve sostenere l’insieme del percorso assistenziale”.
Ci si propone di avviare la fase di sperimentazione del PDTA sull’area litorale poiché fin da subito
può garantire tutti i servizi sia territoriali che ospedalieri previsti.
I dati epidemiologici sulla diffusività della BPCO parlano di circa il 6% della popolazione affetta da
tale patologia e di circa il 25% della popolazione ultra-sessantacinquenne: considerato che i
cittadini residenti nella Asl Roma D sono oltre 560.000, si deve tenere conto che tale patologia
interessa oltre 35.000 residenti. I residenti dell’area litorale sono circa 300.000 e la popolazione
colpita è costituita da almeno 18.000 soggetti.
Essendo la BPCO una tipica malattia cronica ed ingravescente nel tempo con frequenti
riacutizzazioni, spesso associata a comorbidità rilevanti come le patologie cardiocircolatorie, le
demenze senili, il diabete ed altri disturbi metabolici, le patologie oncologiche, è indispensabile
agire sui fattori di rischio che favoriscono l’insorgenza della patologia (tabagismo, obesità, scarsa
attività fisica, esposizione ad inquinanti ambientali) in fase di prevenzione primaria e screening e
sul costante monitoraggio dello stato di salute e della funzione respiratoria per individuare quanto
più precocemente possibile gli interventi terapeutici e riabilitativi necessari, come previsto nelle
linee guida internazionali e nazionali.
Il PDTA si articola in diverse fasi che prendono origine dai bisogni della popolazione e dei pazienti:
o Screening e diagnosi di primo livello
o Diagnosi di secondo livello e specialistica pneumologica
o Trattamento terapeutico
o Farmacologico
o Ossigenoterapia
o Fisioterapia respiratoria
o Assistenza domiciliare e presso strutture di cure intermedie
o Assistenza ospedaliera nelle fasi acuzie e di riacutizzazione
o Assistenza di tipo sociale e riabilitativo
Nelle Figure 1a e1b viene illustrata la proposta di PDTA da attivare per la BPCO:
o Selezione, da parte dei MMG degli Studi Associati, di pazienti con età > 35 anni, fumatori,
con dispnea da sforzo, sintomi di tosse ed espettorazione frequente. Il MMG è il Casemanager dei pazienti.
o Esecuzione presso gli stessi Studi Associati, da parte di operatori sanitari della Asl, di
esami spirometrici di base e dopo somministrazione di broncodilatatori e questionari come
previsti dalle GOLD (almeno 10 casi esaminati ad accesso); gli esami vengono refertati dai
medici specialisti della Azienda
o Inserimento di tutti i risultati relativi ai pazienti in uno specifico Data-base aziendale posto
nella rete intranet con accesso personalizzato di tutti gli operatori sanitari che partecipano
al PDTA in tutte le sue fasi (Scheda sanitaria del paziente con BPCO). Il DB deve
consentire a tutti gli operatori sanitari di aggiungere i risultati delle loro attività e prendere
visione di quanto effettuato dal paziente in tutte le fasi del PDTA.
o Avvìo dei pazienti fumatori verso l’ambulatorio per Counseling anti-tabagismo da espletare
in azioni collettive ed individuali, secondo i modelli in uso presso questo ambulatorio
96
o
o
o
o
o
Avvìo dei pazienti con spirometria classificata dal II livello o superiore ad attività di
riabilitazione respiratoria presso ambulatorio di fisioterapia
Avvìo dei pazienti, tuttora non diagnosticati per BPCO o in fase di riacutizzazione, presso
gli specialisti pneumologi per accertamenti di secondo livello, a diretta gestione del
pneumologo o altri specialisti comprese le indagini per immagini
In caso di ricovero ospedaliero, saranno seguiti i protocolli diagnostici e terapeutici allegati,
potrà essere effettuata attività di riabilitazione respiratoria, saranno effettuati gli
accertamenti di secondo e terzo livello di fisiopatologia respiratoria
Alla dimissione il paziente viene inviato al MMG con la scheda terapeutica e le indicazioni
utili alla presa in carico da parte del MMG che potrà inserire il paziente nel percorso della
assistenza domiciliare; se necessario, dopo la fase della acuzie, viene prevista la possibilità
di inserimento presso strutture di cure intermedie (ospedale di comunità)
Le fasi di monitoraggio nel tempo della popolazione affetta da BPCO sono a cura dei MMG,
secondo protocolli condivisi con gli specialisti territoriali ed ospedalieri.
Il PDTA, prima del suo avvìo operativo, deve prevedere la definizione di indicatori di risultato
qualitativi e quantitativi utili al corretto monitoraggio nel tempo delle azioni intraprese e dei risultati
di salute perseguiti.
Risorse necessarie e punti di criticità
o Realizzazione di specifico software aziendale per la banca dati aperto agli operatori
territoriali ed ospedalieri, acquisizione facilitata dei dati, idoneo alla elaborazione di dati
statistici ed epidemiologici della popolazione inserita (da realizzare con risorse interne)
o Selezione di 8-10 Cpsi (con minore aggravio o provenienti dall’ INRCA) da formare ed
addestrare ai compiti di esecuzione di spirometrie e test di primo e secondo livello
o Selezione di 3-4 fkt da formare ed addestrare alla riabilitazione respiratoria sia in ambito
ospedaliero che territoriale
o Acquisto di Spirometri per esami di primo livello da utilizzare sia sul territorio che in ambito
ospedaliero (almeno 3 per l’azione presso gli studi associati ed 1 per i reparti ospedalieri);
verificare rispetto al Piano di acquisto attrezzature aziendali.
o Disponibilità di Emogasanalisi da effettuare anche presso gli Studi Associati o al domicilio
dei pazienti
o Disponibilità di almeno due auto per la mobilità degli operatori presso gli studi associati
o Facile accesso alla fisiopatologia respiratoria di secondo livello per i pazienti ricoverati
(collocazione della Fisiopatologia respiratoria al Grassi?)
o Attività di Formazione destinata ai MMG (fondi specifici della Convenzione), agli operatori
sanitari (CPSI e FKT); addestramento al corretto utilizzo del SW
o Promozione della costituzione di Rete professionale degli specialisti pneumologi
o Facilitato accesso alla ossigenoterapia ed agli ausili respiratori tramite collegamenti tra
MMG, specialisti e uffici.
97
Figura 1a - Percorso per BPCO
SCREENING
PAZIENTE
CPSI Aziendali formati
P
R
E
MMG
1°livello
PAZIENTE
V
E
N
Z
Negativa
Spirometria e
check list
I
Positiva
O
N
E
Spirometria globale
Emogasanalisi
Test del cammino
MEDICI SPECIALISTI
AMBULATORIALI
2° Livello
TERAPIA DOMICILIARE
OSPEDALE
98
R
I
A
B
I
L
I
T
A
Z
I
O
N
E
Figura 1b - Percorso per BPCO (alternativo al precedente)
PREVENZIONE
CPSI Formati
PAZIENTE
MMG
1°livello
SPECIALISTI
AMBULATORIALI
2°livello
RIABILITAZIONE
RESPIRATORIA
Terapia
domiciliare
OSPEDALE
99
10.2 Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale per pazienti affetti da Demenza nella
Asl Roma D
Introduzione
Il nuovo Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale (PDTA) per i pazienti affetti da demenza
è stato formulato in conformità con il “Documento di indirizzo operativo per la riorganizzazione e la
riqualificazione dei servizi dedicati alle persone affette da demenza” (Regione Lazio, 2012) e con
la Legge Regionale sulle iniziative ed i servizi per la assistenza alle demenze (n.6 del 12/06/2012).
Altri riferimenti sono le Delibere aziendali sulla organizzazione della Rete Professionale per le
demenze attraverso la istituzione della UVA aziendale multidistrettuale (n.604 del 7/8/2008; n.335
del 02/04/2010).
In base alle stime disponibili per l’Italia (prevalenza di demenza: 5-6%), la prevalenza attesa nella
Asl RM D è compresa tra i 6.000 e i 7.100 casi, con un’incidenza del 0,8-1,3% (pari a 950 - 1545
nuovi casi/anno).
Le demenze, tra le quali la malattia di Alzheimer è la forma più frequente, rappresentano il
prototipo di patologie croniche con disabilità permanente e limitante, che comportano una
progressiva perdita della autosufficienza e necessitano pertanto di un approccio specifico,
multidisciplinare, organizzato ed integrato per l’assistenza al paziente e alla sua famiglia o
comunità di caregivers.
In questo progetto viene delineato un modello di integrazione tra servizi sanitari ospedalieri e
territoriali e servizi sociali dei Municipi volto al miglioramento della attuale offerta assistenziale e a
ridurre i disagi a carico del paziente e della sua famiglia.
Nel progetto è previsto anche un programma di formazione e aggiornamento per tutti gli attori che
concorrono, a vario titolo, all’assistenza di tali malati. Il progetto permette dunque di seguire il
paziente con demenza dal momento del primo sospetto ed in tutti gli stadi evolutivi della malattia,
semplificando i percorsi e le pratiche burocratiche e sostenendo coloro che sono impegnati
nell’assistenza, mirando così ad un risparmio sui cosiddetti costi intangibili delle demenze e ad una
ottimizzazione delle risorse disponibili con conseguente risparmio economico in termini di spesa
assistenziale.
Descrizione analitica del progetto
Il presente PDTA si articola in 4 fasi:
Fase 1: Prediagnostica
Obiettivo: pervenire ad una diagnosi precoce
Attori principali: Medico di Medicina Generale, Specialista Ambulatoriale (Neurologo, Psichiatra,
Geriatra)
Strumenti: Protocollo diagnostico per sospetta demenza; Documento Sanitario sintetico.
Questa fase vede protagonisti il Medico di Medicina Generale (MMG) o lo specialista ambulatoriale
(Neurologo, Psichiatra, Geriatra) che visita il paziente e si occupa di:
1) screening diagnostico dei casi di sospetta demenza
2) individuazione ed invio presso le sedi UVA dei pazienti a rischio per decadimento cognitivo
3) indicazione del grado di priorità con cui dovrà essere effettuata la visita presso la UVA
100
Se il paziente non non proviene dal MMG o dallo specialista, si propone un questionario di
Valutazione del Bisogno assistenziale, da somministrare a cura degli operatori del PUA o dei
Poliambulatori sede di UVA, in base al quale si attribuisce un codice di “Triage” e la conseguente
prenotazione della visita presso il CUP con la richiesta del MMG o dello specialista.
Fase 2: Conferma diagnostica, diagnosi differenziale ed avvio della terapia
Obiettivo: conferma diagnostica e avvio dei trattamenti (farmacologici e non)
Attori: Sedi UVA aziendali presso l’Ospedale Grassi e Distretti Sanitari
Strumenti: Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale PDTA
Le attività ambulatoriali della UVA ASL RMD sono già organizzate secondo il modello suggerito dal
Piano Sanitario Regionale 2010-2012 e dal citato Documento di Indirizzo, che prevede un Centro
Diagnostico-Terapeutico e Centri Esperti distrettuali.
Tra il Centro Diagnostico-Specialistico ospedaliero ed i Centri Esperti territoriali sarebbe
auspicabile la creazione di un diretto interscambio di dati attraverso un Sistema Informativo basato
su rete informatica, con possibilità di segnalare attraverso i PUA distrettuali i pazienti che
necessitano di Valutazioni Multidimensionali per assistenza domiciliare integrata o per inserimento
in Centri diurni, RSA o Nuclei di Ricovero di sollievo, o di quelli che necessitano di un’assistenza
sociale, in connessione con gli assessorati alle politiche sociali dei Municipi.
La presa in carico del paziente demente presso la UVA dopo la conferma della diagnosi di
demenza, prevede anche la compilazione di un documento sintetico denominato “Percorso
Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale o PDTA”, che ha lo scopo di migliorare il piano di
assistenza indicando, in accordo con il paziente e i suoi familiari, la tipologia di intervento più
opportuna e più facilmente realizzabile sulla base di criteri clinici e con il coinvolgimento del PUA
Distrettuale e del MMG. A tale proposito è stato concordato che le due assistenti sociali
dell’Ospedale G.B. Grassi si interfaccino regolarmente con la UVA Ospedaliera ed il PUA
distrettuale competente per il caso e funzionino da tramite per l’attivazione dei servizi che siano
reputati necessari dalla UVA o dalle stesse assistenti sociali.
Il PDTA contiene informazioni cliniche sintetiche, Scale di Valutazione semplici e facilmente
ripetibili (MMSE, ADL, IADL, CDR) che permettono un monitoraggio nel tempo dell’evoluzione
della patologia e l’adattamento dei servizi offerti allo stadio di malattia del paziente. Il PDTA può
anche contenere l’indicazione a richiedere l’accesso presso un Centro Diurno per demenza o
presso un Nucleo Alzheimer di ricovero, che non dovrà necessariamente passare per il PUA-UVM,
al contrario di quanto invece previsto per gli interventi socio-sanitari a domicilio del paziente.
Per l’applicazione del Percorso Assistenziale innovativo sono previste modifiche all’attuale
organizzazione del lavoro a livello ambulatoriale tramite interventi sulle agende di lavoro dei
medici, sia dell’UVA che delle altre specialità, in modo che vi siano spazi certi e riservati sia alle
visite di controllo che alle consulenze nei casi di pazienti affetti da pluripatologie (Rete
ambulatoriale facilitata).
Fase 3: Integrazione degli interventi
Obiettivo: garantire precisi riferimenti al paziente e alla sua famiglia, fornire interventi appropriati
per la fase di malattia e i bisogni assistenziali, monitorare la malattia ed intervenire in modo
integrato nella gestione dei problemi clinici intercorrenti
101
Attori: PUA, Unità Valutativa Multidimensionale UVM, MMG, Centri Diurni, Nuclei Alzheimer,
Servizi Sociali Comunali o Municipali
Strumenti: Assistenza domiciliare da parte del MMG, CAD, servizi sociali; nel caso di interventi che
necessitino di integrazione socio-sanitaria la Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) del
PUA formulerà un Progetto di Assistenziale Individuale (PAI) per programmare gli interventi
necessari.
Nei casi di demenza confermata dalla UVA per i quali non può risultare esaustiva la sola gestione
del paziente a cura della stessa UVA e/o del MMG si rende necessario il coinvolgimento di altre
figure professionali per una valutazione multidimensionale e l’attivazione di servizi della rete
territoriale.
In questi casi la UVA attraverso il PDTA del paziente in questione o il MMG possono attivare la
rete della Integrazione Socio-Sanitaria sul territorio attraverso la segnalazione del caso al PUA.
Per la programmazione degli interventi si prevedono le seguenti iniziative:
Valutazione da parte della Unità Valutativa Multidimensionale (UVM), con formulazione di un
Progetto di Assistenza Individuale (PAI) per attivare le varie tipologie di assistenza domiciliare
sociale o sanitaria (counseling, fisiokinesiterapia, logopedia, assistenza infermieristica o
specialistica);
Ciclo di Interventi di counseling addestrativo a domicilio per i caregivers dei pazienti con
demenza a cura del personale dei CAD distrettuali (empowerment);
Riorganizzazione delle Cure Domiciliari per la parte Sociale (a gestione diretta da parte dei
Municipi o di organismi sociali da loro delegati), che prevedano interventi articolati su livelli di
prestazioni diversificati per pazienti di grado lieve-medio e per quelli di grado severo:
1) assistenza domiciliare di base del Municipio per le condizioni di demenza lieve-media
(MMSE>14/30), in cui non sia ritenuto opportuno l’inserimento nel servizio specializzato;
2) servizio di assistenza domiciliare specializzata Alzheimer, soprattutto per pazienti con
demenza moderato-severa (MMSE<14/30), in quanto le varie fasi di demenza presentano
specifiche difficoltà per l’utente e per i suoi familiari;
Formazione di gruppo di personale privato per la assistenza (badanti) presso le sedi
istituzionali (Municipi o Distretti Sanitari) oppure presso le Associazioni di Volontariato sociale
dedicate, ed istituzione di un Registro Territoriale per assistenti/badanti formate;
Organizzazione e attivazione di nuove strutture semiresidenziali:
Un Centro Diurno nel territorio del Comune di Fiumicino ed un Centro Diurno nel territorio del
XIII° Municipio, riservati a pazienti con demenza lieve-moderata (MMSE>14/30) che non
presentino disturbi psico-comportamentali
non gestibili o tali da compromettere la
socializzazione, realizzabili anche con il contributo dell’Auto-Aiuto da parte delle Associazioni di
Volontariato sociale dedicate. Presso i Centri Diurni potrebbero essere attivati servizi di
“Maternage” che custodiscano occasionalmente il paziente demente non regolarmente
frequentante il centro diurno per alcune ore in caso di necessità dei familiari, a cura di operatori
socio-sanitari o delle Associazioni di volontariato, anche dietro pagamento di quote orarie
stabilite.
Presso i centri diurni potranno essere svolte attività di Riabilitazione neurocognitiva (ROT,
Reminiscenza, Validazione, Occupazionali, Musicoterapia, ecc).
Potrebbe essere inoltre realizzato un “Giardino Alzheimer” con possibilità di ortoterapia e
stimolazioni multisensoriali come supporto ai programmi assistenziali.
102
Bisognerà prevedere un trasporto per i pazienti dementi che afferiscono regolarmente al centro
diurno del proprio Comune/Municipio.
Nel territorio del XV Municipio, al confine con il XVI Municipio è già funzionante un Centro
Diurno a gestione integrata Comune di Roma-ASL RM D, per pazienti con demenza di
Alzheimer di gravità lieve-media presso la struttura comunale “Il Pioppo”, che assiste 48
pazienti a settimana.
Un altro Centro Diurno gestito dalla Fondazione Roma con il contributo della Associazione di
volontariato AIMA è presente nel territorio del XVI° Municipio (Via A. Poerio 100).
Organizzazione di un Centro di Ricovero Alzheimer nel territorio della ASL RMD, che potrebbe
essere realizzato, previo opportuno finanziamento del progetto, presso RSA opportunamente
rinforzate nell’organico oppure attraverso convenzioni con Centri Alzheimer già esistenti presso
altre ASL o strutture accreditate, per trattamenti socio-sanitari brevi (ricoveri di sollievo), attivabili in
modo rapido per anziani con demenza in qualsiasi fase e particolari problematicità di gestione a
domicilio, sia per disturbi comportamentali, sia per difficoltà o assenza di caregivers, sia per grave
perdita di autonomia nelle demenze in fase severa che non siano altrimenti gestibili a domicilio.
Tali Centri di ricovero potrebbero essere realizzati anche in ambienti adiacenti al Centro Diurno,
per favorire l’orientamento di pazienti che frequentino, in tempi diversi, entrambe le strutture.
Fase 4: Follow up degli interventi ed integrazione ospedale-territorio
Obiettivo: controllo delle terapie farmacologiche e della adeguatezza ed efficienza della rete
assistenziale per il demente e i suoi caregivers
Attori: Sedi UVA aziendali presso l’Ospedale Grassi e Distretti Sanitari, MMG, Associazioni di
volontariato
Strumenti: Visite almeno semestrali per il rinnovo del Piano Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale
PDTA; visite almeno semestrali da parte del MMG
Si prevedono:
- Controllo almeno ogni 6 mesi presso la sede che ha posto la diagnosi;
- Visita da parte del MMG almeno una volta nel periodo;
- Possibilità di attivazione della Teleassistenza con consulenza telefonica non programmata per i
caregivers o per il MMG da parte della UVA o Sub-UVA;
- Possibilità di attivazione delll’e-Care per la presa in carico “elettronica”;
- Possibilità di richiedere la prescrizione di presidi protesici in caso di aggravamento della
demenza.
Ruolo delle associazioni di volontariato sociale per le demenze
In tutte le fasi assistenziali per i pazienti dementi è necessario valorizzare la proficua opera delle
Associazioni di volontariato sociale per le demenze già esistenti sul territorio, al fine di costruire
una rete di sostegno più ampia ed integrata possibile a costi ottimizzati ed ottenere un più efficace
aiuto alle famiglie, prevedendo anche iniziative di Formazione.
Analisi dei costi e dei risparmi
Il progetto prevede una ottimizzazione delle risorse già disponibili nel campo della assistenza ai
pazienti dementi, attraverso un miglioramento delle connessioni integrate tra le varie
professionalità della rete, in modo da ridurre il disagio materiale ed emotivo delle famiglie o dei
caregivers dei pazienti dementi.
103
Con l’allargamento delle sedi UVA su tutto il territorio della ASL RM D si è evitata la inutile e
frustrante duplicazione delle prestazioni specialistiche (lo specialista territoriale che visita il
paziente lo prende subito in carico senza rinviarlo ad altre sedi), con conseguente risparmio di
prestazioni specialistiche e accorciamento dei tempi di attesa per le visite.
Inoltre il previsto sistema di Valutazione rapida dei Bisogni assistenziali (il cosiddetto “Triage per le
demenze”) permetterà di garantire la più opportuna assistenza alle varie situazioni che si
presentano ai vari servizi sanitari.
Per quanto riguarda i nuovi costi, si dovranno reperire risorse per:
1) Confermare le figure professionali precarie ed ampliare le ore di specialistica Neurologica,
Geriatrica e Psicologica con indirizzo Neuropsicologico;
2) attivare il counseling domiciliare per i pazienti e le loro famiglie nei vari Distretti Sanitari;
3) aprire nuovi Centri Diurni per demenze (nel XIII° Municipio e a Fiumicino) e potenziare
l’assistenza socio-sanitaria integrata;
4) aprire un Nucleo Alzheimer per ricoveri di sollievo di pazienti dementi;
5) realizzare le Rete Informatizzata per la assistenza ai pazienti dementi.
Indicatori di efficienza
Vengono individuati, ai fini della valutazione della efficienza del presente progetto di
riorganizzazione dei servizi per le demenze, una serie di indicatori di verifica del processo, specifici
per ciascuna delle fasi sopra indicate:
Fase 1: Numero di pazienti afferenti alla UVA con documento sintetico e protocollo diagnostico da
parte del MMG / Numero totale dei pazienti afferenti alla UVA. Valore atteso >75%.
Fase 2: Numero di pazienti che ricevono il PDTA/ Numero di pazienti visitati presso la UVA in 3
mesi. Valore atteso 100%
Fase 3: Numero di pazienti esaminati presso il PUA/ Numero di pazienti per i quali la UVA ha
richiesto l’intervento del PUA. Valore atteso >75%
Fase 4: Numero di pazienti effettivamente sottoposti a follow-up semestrale presso la UVA /
Numero di pazienti previsti al netto dei deceduti. Valore atteso >75%
Flow-chart per la gestione dei pazienti dementi nella Asl Roma D
La flow chart in Figura 1 sintetizza il percorso ed i processi diagnostici e di presa in carico che si
intendono realizzare con questo progetto.
1. Segnalazione del caso sospetto al Medico di Medicina Generale
2. Il Medico di Medicina Generale (MMG) valuta il suo paziente anche sulla base della
sua precedente conoscenza del soggetto. Il MMG dovrà essere formato al
riconoscimento di segni e/o sintomi di deterioramento cognitivo e potrà utilizzare la
Scala di Valutazione Bisogni Assistenziali o altri strumenti di screening valutativo.
3. In caso di positività per sospetto o certo decadimento cognitivo il MMG prescrive gli
esami neuroradiologici ed ematochimici necessari ad escludere una demenza
secondaria ed invia il paziente a visita specialistica nei seguenti presidi:
104
a) UVA Ospedale G.B. Grassi
oppure b) UVA Territoriale (specialisti Neurologi o Geriatri dei
Poliambulatori e Centri Assistenza Domiciliari Distrettuali) oppure
c) Centro di Salute Mentale di competenza territoriale se reputa più probabile l’interferenza di una
patologia psichiatrica sulla sfera cognitiva del paziente.
In ogni caso sarà auspicabile che il MMG stampi dal suo Database e consegni al suo paziente o ai
suoi familiari un Documento Sanitario sintetico contenente le opportune informazioni clinicoanamnestiche del caso, segnalando le patologie pregresse o quelle croniche da cui il paziente è
affetto e le terapie attualmente in corso ed il grado di priorità con cui eseguire la visita presso la
UVA.
4.
La UVA Ospedaliera o Territoriale adotta gli standard diagnostici aggiornati in base
alla EBM ed effettua tutti gli accertamenti ritenuti necessari alla definizione del caso, potendosi
ovviamente anche avvalere di prestazioni diagnostiche presso il Centro Diagnostico Specialistico
principale dell’Ospedale G.B. Grassi, e rilascia una relazione (valida anche a fini certificatori)
sull’esito della valutazione del caso e sulle indicazioni terapeutiche farmacologiche e non
farmacologiche (denominata Percorso Diagnostico-Terapeutico-Assistenziale o PDTA).
5.
Lo specialista della UVA informa inoltre la famiglia sulle attuali condizioni del
paziente e sulle sue attuali o future necessità assistenziali.
6.
Il PDTA formulato dalla UVA dovrà essere portato dal paziente o dai suoi familiari
sia al MMG per informarlo dell’esito della valutazione, sia ai diversi interlocutori coinvolti nella
Assistenza al paziente (UOS Integrazione Socio sanitaria presso i PUA Distrettuali, Centro Diurno,
Nucleo Alzheimer di ricovero). Infatti, sulla base delle necessità più urgenti riscontrate, la UVA
dovrà segnalare il caso alla UOS Integrazione Socio-Sanitaria Distrettuale che, attraverso un
Case manager o la Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM), dovrà valutare le diverse
esigenze assistenziali sia sanitarie che sociali effettivamente rilevate sul paziente anche al suo
domicilio, formulare un Progetto Assistenziale Integrato (PAI) che preveda la eventuale attivazione
di servizi sanitari (Assistenza domiciliare sanitaria, prenotazione per RSA, Interventi di counseling
su caregiver ed ambiente) o del Servizio Sociale Municipale, per definire le risposte sociali da
garantire alla famiglia ed al paziente (Centro Diurno, Assistenza leggera, formazione dei caregiver
e badanti, Associazioni di Volontariato sociale).
7.
La UVA (nel suo Centro Diagnostico o in un Centro esperto delle demenze) prende
in carico il paziente e segue la evoluzione del caso nei variabili bisogni socio-sanitari, in stretta
collaborazione con il MMG e con l’ausilio di tutti gli altri soggetti che entrano a fare parte della Rete
di assistenza.
8.
Il Distretto, tramite i PUA o la UOS Integrazione Socio-Sanitaria, e la UVA, in
collaborazione con i Servizi Sociali dei Municipi e le Associazioni di Volontariato Sociale,
promuovono i processi di formazione ed aggiornamento su prevenzione e problematiche
assistenziali per tutti i soggetti coinvolti, sia familiari Caregiver sia operatori professionali sanitari o
soggetti della sfera sociale (badanti e volontari).
105
Figura 1 - Diagramma sinottico del progetto di rete assistenziale integrata
UTENTE / FAMILIARE
Eventuale screening con MMSE o altri Test
MMG
Fase 1
Prescrizione di esami diagnostici per escludere
demenze secondarie
F
Compilazione del Documento anamnestico sintetico
SOSPETTA
NO
FINE
DEMENZA
O
SI
R
U.V.A Aziendale
(Ospedale/Territorio)
Fase 2
CONFERMA
M
FOLLOW-UP da
parte della UVA e
MMG
POTENZIAMENTO
CAREGIVERS
SI
Formulazione del Percorso Diagnosticoterapeutico-Assistenziale
Z
Terapie non farmacologiche
Terapie farmacologiche
Fase 3
PUA
I
RETE SOCIALE
O
N
Servizi Sociali
del Municipio
NO
DEMENZA
Fase 4
A
MCI: rivalutare dopo
6 mesi
DAY-HOSPITAL
ALTRI
AMBULATORI
SPECIALISTICI
NUCLEO DI RICOVERO
ALZHEIMER
Unità Valutativa
Multidimensionale
Formulazione del Progetto
Distrettuale
Assistenziale Integrato o PAI
CENTRO DIURNO
ALZHEIMER
106
RSA /Lungodegenza
Associazioni di
volontariato
ASSIST.
DOMICILIARE
INTEGRATA
10.3 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la gestione dello Scompenso
Cardiaco
Introduzione
Lo Scompenso Cardiaco (SC) è una patologia cardiovascolare molto diffusa e caratterizzata da
un’alta incidenza di complicazioni e di ricoveri ricorrenti dovuti alle riacutizzazioni e al
peggioramento progressivo della malattia. Presenta due caratteristiche molto importanti: la
gravità, che ne peggiora la prognosi, e ricoveri frequenti e lunghi, con alti costi umani e sociali
per il SSR. La letteratura dimostra che fino al 50% dei ricoveri ricorrenti sono evitabili
prevenendo le recidive con una corretta aderenza alla terapia e evitando malattie intercorrenti
(es,:aritmie, infezioni etc), con un controllo attento e continuo del paziente nella fase di followup.
Obiettivo del progetto è la riduzione dei ricoveri per recidive di SC e/o edema polmonare (DRG
428.0,428.1) inserendo in un programma di assistenza domiciliare/ambulatoriale i pazienti
dimessi dopo un evento acuto (primo episodio di SC, IMA) o con fattori di rischio per SC
(cardiopatia nota, aritmie cardiache quali la fibrillazione atriale, l’ipertensione arteriosa, l’età
avanzata etc.)
Interventi previsti
Integrazione, formazione
Il progetto prevede il coinvolgimento di un numero significativo di MMG e di Cardiologi del
territorio, in una prima fase organizzati in Medicina di Gruppo in modo da garantire l’accesso ai
pazienti per 12 ore al giorno e di ottimizzare l’uso delle risorse. Per ottenere la massima
integrazione fra Ospedale e Territorio, sarà necessaria la formazione sullo SC di un numero
significativo di MMG e di Cardiologi e gli Infermieri .
Di seguito viene riportata la flow-chart basata sulle linee guida della Società Europea di
Cardiologia(ESC)per la diagnosi dello scompenso
cardiaco
Flow-chart per la diagnosi di scompenso cardiaco (linee guida esc )
Sospetto scompenso cardiaco
In Acuto
Non in Acuto
ECG
RX Torace
ECG
Rx torace
Ecocardiografia
ECG normale e
BNP<100 pg/ml o
NT-pro BNP<300 pg/ml
BNP/NT-pro BNP
BNP/NT Pro BNP
Ecocardiografia
ECG anormale o
BNP<100 pg/ml o
NT-pro BNP<300 pg/ml
ECG anormale o
BNP<25pg/ml o
NT-pro BNP <125 pg/ml
ECG normale o
BNP<25pg/ml o
NT-pro BNP <125 pg/ml
Scompenso cardiaco improbabile
Scompenso cardiaco improbabile
Ecocardiografia
Se lo scompenso cardiaco è confermato
Identificare l’eziologia e iniziare il
trattamento appropriato
La Classificazione dello scompenso secondo la New York Heart Association (NYHA)
consente una valutazione del grado di scompenso e suggerisce la corretta modalità di gestione
clinica del paziente .
108
Classe I
Nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, né
palpitazioni.
Classe II
Lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale
provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.
Classe III
Grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità
inferiore a quelle abituali provocano sintomi.
Classe IV
Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono
presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività.
I pazienti con classe NYHA I e II non necessitano di ricovero e possono essere gestiti sul
Territorio dal Medico di Famiglia e dal Cardiologo Territoriale.
I pazienti con classe NYHA III e IV devono essere ricoverati.
I pazienti in classe NYHA III possono essere ricoverati in Reparto di Medicina e Cardiologia, i
pazienti in classe NYHA IV in UTIC. Il ricovero è finalizzato a terapie farmacologiche intensive e
ad accertamenti e terapie di carattere invasivo e non (ecocardiogramma, ecostress.
coronarografia, impianto di pacemaker e/o defibrillatore, assistenza meccanica con
contropulsatore).
I pazienti con FE depressa, ma superiore a 35% vengono seguiti con controlli periodici
ambulatoriali in continuità assistenziale tra Ospedale e Territorio.
I pazienti con FE<35% devono impiantare un defibrillatore/PMK per la prevenzione della morte
Cardiaca improvvisa aritmica
I percorsi assistenziali dopo ricovero in continuità terapeutica per i pazienti dimessi
dall’Ospedale vengono espli per le diverse modalità di follow-up alla gravità dello scompenso
109
Dimissione dall’Ospedale
FE depressa migliorabile
con terapia farmacologica
Aceinibitori-betabloccanti
diuretici, ivabradina
Follow-up condiviso
Ospedale-Territorio:
Ambulatorio Ospedaliero
FE <35% e non migliorabile
con rivascolarizzazione e
terapia farmacologica
Pazienti con
scompenso refrattario
Aceinibitori-betabloccanti
diuretici,ivabradina
Impianto defibrillatore per
prevenzione primaria della
morte improvvisa
Assistenza meccanica,
cuore artificiale, trapianto
se eleggibili
Pazienti con
scompenso refrattario
non eleggibili a
trapianto
CAD con telemedicina
Cardiologo del Territorio
Medico di Famiglia
Controllo clinico del
dispositivo a distanza con
telemedicina per prevenzione
recidive
Se recidivante ricovero in DH
o ricovero ordinario in
Medicina o Cardiologia
Telecardiologia
La telecardiologia costituirà un importante passo nella direzione di un miglioramento del
processo di continuità di cura del paziente nel rispetto delle norme vigenti di tutela della privacy.
E’ prevista la condivisione delle principali informazioni sanitarie fra la cartella clinica ospedaliera
ed il territorio (diagnosi, terapia, prestazioni) e l’invio a distanza dei tracciati elettrocardiografici e
di alcuni parametri vitali dalle strutture periferiche all’ospedale, al fine di rendere possibile una
rapida valutazione diagnostica “on line” da parte di personale specialistico. Sarà costituita una
Centrale di ascolto, nella quale si troveranno medici specialisti internisti e cardiologi
dell’ospedale Grassi.
Controllo a distanza portatori di PM, ICD, CRT
Al fine di ridurre notevolmente i tempi dedicati alle attività di routine, si potranno gestire in
remoto tutte le situazioni diverse dall’emergenza, che altrimenti richiederebbero la presenza del
110
paziente in ospedale (follow-up di routine, allarmi del defibrillatore, episodi sintomatici, eventi
post-shock, richiesta del medico). Verrà fornito al paziente un dispositivo rice-trasmittente che
permette di inviare tramite linea telefonica analogica e direttamente da casa propria tutti i dati
scaricati dal dispositivo impiantato per via telematica (Figura 1). Lo specialista potrà accedere
tramite un server remoto ad un sito-web per visualizzare i dati scaricati (corrispondenti a quelli
che sarebbero stati disponibili in una visita in ospedale utilizzando un convezionale
programmatore per pacemaker/defibrillatori). Nel caso in cui la trasmissione sia determinata da
un evento avverso (selezionabile dal medico) il personale sanitario sarà avvisato dal sistema
mediante SMS, e-mail o voice-mail (Figura 2).
Benefici attesi:
Miglioramento dell’appropriatezza e della qualità del servizio di controllo del dispositivo
Ottimizzazione delle risorse dedicate al controllo dei pazienti
Miglioramento della gestione del tempo e degli accessi ospedalieri
Miglioramento della gestione remota del paziente
Continuità assistenziale tra Ospedale e Territorio
Comodità
Libertà di viaggiare
Tranquillità
Imaging diagnostico (PACS)
Implementazione di un sistema per immagini ecocardiografiche in grado di archiviare su
e gestire immagini e referti cardiaci e di generare, gestire ed archiviare referti ecocardiografici un
server. Il server sarà a sua volta collegato alla cartella clinica per consultazione dei referti e delle
immagini.
111
Figura 1 – Funzionamento dei dispositivi di controllo a distanza.
Il paziente appoggia
l’antenna del monitor sul
device per
l’interrogazione
Il automaticamente
compone un numero
verde ed invia i dati
tramite linea telefonica
standard ad un server
protetto
Il medico può
visionare via web tutti
i dati scaricati dal
device
Figura 2 – Descrizione del processo di controllo programmato
1. Lo staff clinico può
2. Il dispositivo impiantabile
3. I dati sono trasferiti
4. Il personale
pre-programmare fino a
sei controlli automatici
per ogni paziente
automaticamente “si sveglia” al
momento stabilito e comunica
con il Medtronic CareLink
Monitor. I dati sono inviati
automaticamente senza che il
paziente se ne accorga.
verso un server sicuro
ospedaliero
controlla i dati dello
stimolatore del
paziente accedendo
ad un sito web
protetto.
Figura 3 – Descrizione di un processo iniziato da un evento avverso:
1. Se il dispositivo rileva un
2. Il medico può controllare I
3. Il personale
potenziale problema sul
funzioanamento dello stesso
o di natura fisiologica, può
trasmettere prontamente
alert personalizzabili ai
medici
dati nel momento in cui riceve
l’alert (CareAlerts)
ospedaliero controlla i
dati dello stimolatore
del paziente accedendo
ad un sito web protetto.
112
10.4.1 Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali e progetto “Servizio di Diabetologia
Territoriale”
L’Area Cure Primarie ha proposto, insieme ai Direttori dei Distretti Sanitari, la formazione di due
Percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali, sul diabete mellito e sull’ipertensione arteriosa. In
accordo con gli specialisti ambulatoriali si è cercato, nonostante le agende di tutti i medici
specialisti risultino già prenotate per l’anno 2013, di creare dei percorsi preferenziali sia per una
patologia cronica, quale il diabete mellito, sia per un fattore di rischio ad alto costo per le sue
complicanze, quale l’ipertensione arteriosa. I PDTA prevedono delle prestazioni specialistiche,
spesso in aggiunta alle consuete prenotazioni, che sono a disposizione del medico specialista
diabetologo, per es. visita cardiologia con elettrocardiogramma, visita oculistica e fundus oculi da
far effettuare ai pazienti diabetici al fine di migliorare l’appropriatezza prescrittiva. Nel PDTA per il
diabete mellito sono state previste anche visite con il nutrizionista (ove presente), il nefrologo, il
neurologo e prestazioni strumentali quali ecocolordoppler vasi arteriosi ed ecocolocardiografia. Gli
stessi specialisti sono anche coinvolti nel PDTA dell’ipertensione arteriosa che viene gestito dal
medico specialista cardiologo. Questi percorsi sono pronti per l’attivazioni e sono in attesa di
conferma dai Direttori Distretti Sanitari e Coordinatori di branca. I percorsi verranno attivati in tutti i
Distretti Sanitari.
Inoltre, al fine di ridurre la mobilità passiva degli utenti diabetici residenti nella ASL Roma D, è
stato proposto, da parte dell’Area Cure Primarie, un progetto per l’organizzazione di un “Servizio di
Diabetologia Territoriale”, che potrebbe essere attuato, in via sperimentale, nel Distretto Sanitario
XIII Municipio. Tale progetto, già validato dalla Direzione Generale, è stato inviato alla Direzione
Sanitaria ed al Comitato Etico per i successivi atti di competenza. L’attivazione di tale Servizio ha
come obiettivi principali:
1. Promuovere, da parte di personale sanitario adeguatamente formato, l’educazione della
persona con diabete ad una autogestione consapevole della malattia e del percorso di cura, che
consenta di rallentarne il decorso e di affrontare adeguatamente l’insorgenza di condizioni acute;
2. Promuovere un approccio integrato nella gestione del paziente con diabete attraverso la
condivisione dei percorsi e protocolli nell’ambito del team multiprofessionale (Medico di Medicina
Generale–Specialista-Infermiere professionale). Al Medico di Medicina Generale rimane la presa
in carico globale del paziente;
3.Attivazione di specifici percorsi diagnostico-terapeutici basati su una forte integrazione tra
specialistica territoriale, ospedaliera e Medicina Generale, volti ad ottimizzare l’assistenza al
paziente cronico, rendendola sempre più uniforme e qualificata, al miglioramento della qualità della
vita e a ridurre i ricoveri ospedalieri alle situazioni di stretta necessità;
4. Ridurre la morbilità per diabete attraverso l’adozione di corretti stili di vita, di idonee abitudini
alimentari, e l’esercizio fisico, quali strumenti di prevenzione e indispensabili sussidi alla corretta
gestione della patologia conclamata;
5. Standardizzare i percorsi di presa in carico e l’erogazione dell’offerta assistenziale;
6. Ottimizzare la cura attraverso l’applicazione di linee guida di riferimento;
7. Adeguare i programmi di gestione informatizzata e la condivisione dei dati registrati su
apposita scheda.
113
10.4.2 Gestione integrata del paziente diabetico. Definizione di percorsi diagnostico
terapeutici condivisi
La prevalenza della patologia diabetica nelle regioni italiane segue una distribuzione caratterizzata
da un evidente gradiente nord – sud, presentando i tassi più elevati nelle regioni meridionali. Il
Lazio, a seconda delle indagini, presenta valori di prevalenza che oscillano tra 4,1 e 5,4 diabetici
per 100 abitanti. La ricerca Multiscopo ISTAT relativa al Lazio (2004 – 5) riporta che il 4,8% degli
intervistati dichiara di essere diabetico (4,5% a livello nazionale). Lo studio OSMED indica una
prevalenza basata sull’uso di farmaci antidiabetici nel Lazio pari a 5,4% (2008) portando così ad
una stima di circa 300.000 persone residenti in regione affette da tale patologia.
L’elevato impatto della patologia diabetica sul servizio sanitario giustifica interventi per migliorare e
razionalizzare l’assistenza diabetologica, progettando specifiche modalità di integrazione tra i
diversi modelli assistenziali e recuperando il più ampiamente possibile professionalità mediche e
infermieristiche presenti nel territorio, coinvolgendo in particolare la medicina generale.
Laddove è stato valutato l’impatto della gestione integrata del paziente diabetico sulla diagnosi
precoce e la riduzione delle complicanze si è dimostrato che la percentuale di soggetti con nuova
diagnosi in ottimo compenso glicemico è maggiore rispetto ai soggetti che non hanno beneficiato
di questa modalità assistenziale.
Lo scopo del progetto proposto è quello di elaborare e realizzare protocolli assistenziali condivisi e
programmati Territorio - ospedale – Territorio per la corretta gestione dei pazienti affetti da diabete
mellito. Tali protocolli, basati sulla logica prognostica e preventiva del Chronic care Model,
dovranno essere costruiti sulle esigenze dei singoli pazienti coinvolti, in attuazione della D.G.R. n.
313 del 28/06/2012.
Indicazioni generali per la costruzione del percorso
1. Ogni paziente dovrà essere inserito in un percorso facilitato per lo svolgimento delle
indagini prescritte (appuntamento, esecuzione, refertazione) presso le strutture del
distretto, esplicitando le modalità di prenotazione, le azioni da porre in atto, le informazioni
da fornire al paziente.
2. Il percorso clinico assistenziale del paziente sarà gestito con modalità integrate tra le
diverse figure professionali coinvolte, attraverso uno Piano di cura personalizzato,
implementando localmente quanto previsto dal Protocollo Regionale IGEA.
3. In relazione alle modalità di gestione integrata si dovrà prevedere un sistema di
condivisione delle informazioni cliniche per via telematica.
4. E’ opportuno prevedere che il MMG possa certificare la diagnosi ai fini dell’esenzione oltre
a prescrivere glucometro e presidi. In attesa di una modifica normativa che consenta al
MMG di rilasciare l’esenzione per patologia diabetica e la relativa prescrizione di
glucometro e presidi, verrà creato un circuito preferenziale tale da consentire allo
specialista diabetologo di rilasciare l’attestazione di esenzione sulla scorta della
documentazione rilasciata dal MMG secondo procedure condivise.
5. Nelle pagine seguenti si illustra, anche graficamente, il percorso clinico - assistenziale per
ciascuna categoria di soggetti con la definizione del contributo specifico del MMG,
dell’infermiere e del medico specialista. Lo schema sotto riportato viene riproposto nelle
pagine seguenti specificando, negli appositi box, le figure professionali coinvolte e le azioni
da porre in essere per la corretta gestione integrata di ciascuna categoria di pazienti.
114
POPOLAZIONE GENERALE, POPOLAZIONE AD ALTO RISCHIO (1)
MMG, infermiere generalista
Prevenzione







Educazione sanitaria
Identificazione e contrasto dei fattori di rischio
Diagnosi e trattamento sindrome metabolica
Monitoraggio periodico del livello di rischio
Identificazione dei soggetti ad alto rischio
Valutazione di base in caso di iperglicemia a digiuno
Diagnosi di IFG o di IGT e follow-up dei soggetti con IFG
o IGT
NEODIAGNOSTICATI (2), PAZIENTI NON COMPLICATI IN COMPENSO METABOLICO (3)
MMG, infermiere generalista, medico specialista






Diagnosi e prescrizione delle indagini di inquadramento.
Invio allo specialista per l’orientamento terapeutico,
l’educazione strutturata alla gestione della malattia,
eventualmente per le pratiche per l’esenzione, la distribuzione
del glucometro e la prescrizione di presidi
Formulazione piano di cura condiviso nei pazienti
neodiagnosticati o senza complicanze
Monitoraggio per lo screening delle complicanze secondo linee
guida nei pazienti NC
Interventi su stili di vita e autogestione della malattia
Diagnosi diabete gestazionale
PAZIENTE CON COMPLICANZE (4) NON EVOLUTIVE
MMG, medico specialista, infermiere generalista, e infermiere
specialista


Valutazione periodica secondo il piano di cura adottato e
concordato con condivisione dei dati clinici e ritorno delle
informazioni inerenti le diverse fasi del percorso assistenziale
Valutazione dello specialista secondo accesso:
o Programmato secondo piano di cura (solitamente
annuale)
o Non programmato con richiesta
 Urgente (es. grave scompenso iperglicemico o
severe ipoglicemie)
 Non urgente (HbA1C costantemente > 7,5)
 A giudizio del MMG su condizioni particolari (es.
115
episodi infettivi ricorrenti, iperglicemia a digiuno
e/o postprandiale, problemi relazionali, scarsa
compliance)
PAZIENTE CON COMPLICANZE (4) EVOLUTIVE
Medico specialista MMG, infermiere specialista e infermiere
generalista



Valutazione periodica secondo il piano di cura adottato e
concordato con condivisione dei dati clinici e ritorno delle
informazioni inerenti le diverse fasi del percorso assistenziale
Valutazione periodica dei pazienti in trattamento con insulina
glargine secondo il piano di cura adottato e concordato con
condivisione dei dati clinici
Valutazione specialistica periodica secondo il piano di cura
adottato e concordato con condivisione dei dati clinici e ritorno
delle informazioni inerenti le diverse fasi del percorso
assistenziale
Presa in carico specialistica temporanea in pazienti con
complicanze gravi recenti (ad es IMA entro 6 mesi) o
rapidamente evolutive
PAZIENTE IN FASE DI SCOMPENSO METABOLICO
Medico specialista, infermiere specialista, MMG e
infermiere generalista
Gestione specialistica con feed-back al MMG
 Pazienti diabetici tipo 1
 Pazienti con infusori di insulina sottocute
 Situazione di scompenso persistente
Indicazioni al ricovero ospedaliero:

Coma iperglicemico
Coma ipoglicemico (se dopo il trattamento non c’è
ripresa)
Chetoacidosi senza coma
PAZIENTI COMPLICATI E/O SCOMPENSATI CON PROBLEMI COMPLESSI E/O POLIPATOLOGICI
Medico specialista, infermiere specialista, MMG e
infermiere generalista




Gestione specialistica con feed-back al MMG
Piano di cura concordato con altri specialisti
Accertamenti diagnostici e trattamenti di terzo livello
confluenti in percorsi specifici
o Percorso piede diabetico
o Percorso nefropatia
o Percorso retinopatia
116
Gestione in assistenza primaria dei pazienti con
postumi di complicanze acute e croniche (ictus, infarto
miocardio)
Per l’identificazione della popolazione a rischio, l’ASL Roma D si impegna a mettere a
disposizione dei MMG le liste degli esenti ticket per patologia, che verranno poi integrate dal
singolo medico che , sulla scorta dei propri database completerà l’elenco degli assistiti da inserire
nel percorso.
Nel caso di pazienti con polipatologie la ASL si impegna a rendere compatibili i diversi percorsi
diagnostico terapeutici (PDT) anche con la creazione di agende dedicate più ampie.
Le attività di formazione, indispensabili per la riuscita del progetto, saranno coordinate a livello
regionale, con la partecipazione del Centro Regionale di Formazione per la Medicina Generale,
(Ceformeg) , come previsto dall’ Accordo Integrativo Regionale vigente per la medicina generale.
La formazione del personale medico, sia esso specialistico, della medicina generale,
infermieristico o comunque afferente alle professioni sanitarie interessate al progetto, dovrà essere
condivisa e paritetica.
Nella fase iniziale, in attesa dello sviluppo ed adozione di specifici sistemi informativi a sostegno
dei percorsi (ad esempio sul modello Quick) e che consentano la prenotazione delle prestazioni
direttamente dallo studio del MMG, è previsto l’utilizzo di modulistica cartacea per la
programmazione degli esami e delle visite specialistiche.
La ASL Roma D si impegnerà a mettere a disposizione pacchetti di prestazioni per ogni singolo
MMG, esternalizzandoli dal sistema ReCUP. Dovrà inoltre essere prevista la costruzione di un
portale dedicato ai MMG per la lettura dei referti delle prestazioni di laboratorio e strumentali
eseguite dai pazienti. Si rende all’uopo necessario fornire alle strutture territoriali che
parteciperanno al progetto adeguata strumentazione in termini di hardware e software in grado di
interfacciarsi con la medicina generale. Le specifiche tecniche per la completa integrazione
verranno definite da un costituendo specifico gruppo di lavoro.
INDICATORI DI VALUTAZIONE
Tasso di adesione MMG per ASL e Distretto (auspicabile in modo modulare ma che deve ,
a regime, raggiungere una percentuale dell’80 % almeno)
Percentuale di pazienti con diabete presi in carico per MMG sul totale degli assistiti
diabetici
Numero visite effettuate presso i Centri Diabetologici
Ricoveri ospedalieri per DRG 294 – Diabete età > 35 anni
Ricoveri ospedalieri per amputazioni arti inferiori
Numero di misurazioni HbA1c per paziente diabetico preso in carico dal MMG (da 2 a 5
annue)
Numero microalbuminurie per MMG (1 – 2 anno)
Valori di HbA1c per paziente diabetico preso in carico dal MMG
Numero di esami del fondo oculare per paziente diabetico preso in carico dal MMG
Tasso di accessi al PS per diabete, ipoglicemia, coma diabetico
POPOLAZIONE AD ALTO RISCHIO PER INSORGENZA DI DIABETE MELLITO (1)
IFG (alterata glicemia a digiuno) o IGT (alterata tolleranza al glucosio) o pregresso diabete
gestazionale
Età ≥ 45 anni, con BMI ≥ 25 kg/m2 o obesità centrale
Età < 45 anni, sovrappeso (BMI ≥ 25 kg/m2) e una o più tra le seguenti condizioni:
o Familiarità di primo grado per diabete di tipo 2
117
o
o
o
o
o
o
o
Appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio
Ipertensione arteriosa (>140/90 mm Hg) o terapia antipertensiva
Bassi livelli di colesterolo HDL (≤ 35 mg/dl) e/o valori di trigliceridi (≥ 250 mg/dl)
Evidenza clinica di malattie cardiovascolari
Sedentarietà
Sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni d’insulino resistenza come l’acanthosis
nigricans
Nella donna, parto di un neonato > 4 Kg
Bambini d’età >10 anni, con BMI > 85° percentile e due tra le seguenti condizioni:
o Familiarità di primo o secondo grado per diabete di tipo 2
o Madre con diabete gestazionale
o Segni d’insulino resistenza o condizioni associate (ipertensione, dislipidemia, acanthosis
nigricans, ovaio policistico)
o Appartenenza a gruppo etnico ad alto risc
DIAGNOSI (criteri OMS 1999) – (2)
glicemia casuale ≥ 200 mg/dl in presenza di sintomi classici di diabete (poliuria, polidpsia,
dimagrimento,etc.)
ovvero glicemia a digiuno (almeno 8 ore di digiuno) ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) verificata in 2
riprese, o da un valore di HbA1c ≥ 6,5% (solo con dosaggio standardizzato)
valori di glicemia ≥ 200 mg/dl alla seconda ora in corso di OGTT (per la diagnosi è necessaria
una conferma o con un secondo test da carico orale di glucosio alterato o con una glicemia a
digiuno ≥ 126 mg/dl) .
Per quanto riguarda la diagnosi del tipo di diabete, i dati a favore di una diagnosi di diabete tipo 2
sono dati clinici di probabilità: età > 40 anni, BMI> a 27, assenza di chetonuria (o tracce),
antecedenti familiari di diabete di tipo 2 (consensus professionale).
GESTIONE INTEGRATA MMG – SPECIALISTA TERRITORIALE O OSPEDALIERO (3)
Ogni 3-4 mesi e almeno ogni 6 mesi:
visita medica generale, con controllo dei valori pressori e degli indici antropometrici (peso,
altezza , BMI)
HbA1c e valutazione auto-monitoraggio della glicemia (quest’ultimo se previsto)
Controlli periodici per lo screening delle complicanze secondo la periodicità di seguito indicata
Misurazione HbA1c
Ogni 3-4 mesi (semestrale se
controllo)
buon
Misurazione microalbuminuria/urine 24 h
Annuale
Misurazione di colesterolemia totale, HDL, LDL Annuale
calcolato, TG
Misurazione PA
Ogni 3-4 mesi
118
Esame obiettivo piede e valutazione del rischio
Annuale
Esame del fondo oculare
Alla diagnosi e almeno ogni 2 anni o timing
diverso definito dallo specialista
Misurazione di circonferenza vita e peso
Semestrale
ECG
Annuale
ECG da sforzo
età > 55 se 1 fr (fattore di rischio); età > 45 se
2 fr; età > 35 se +3 fr se negativo ripetere
ogni 3 anni
Ecodoppler TSA
età > 55 se 1 fr; età > 45 se 2 fr; età > 35 se
+3 fr se negativo ripetere ogni 3 anni
DEFINIZIONE DI DIABETE CON COMPLICANZE (4)
La condizione di diabete complicato è definita come presenza di una o più delle seguenti:
complicanze oculari (retinopatia diabetica, cataratta diabetica, glaucoma)
complicanze renali (nefropatia diabetica, insufficienza renale cronica)
complicanze neurologiche (neuropatia autonomica, neuropatia periferica)
piede diabetico (piede di Charcot, ulcerazione, pregressa ulcera, infezione superficiale o
profonda, gangrena, amputazione)
complicanze macrovascolari (cardiopatia ischemica, angina, IMA, rivascolarizzazione, TIA,
ictus, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, stenosi carotidea)
Coinvolgimento scuole educazione
Nell’ambito della patologica diabetica, un efficace percorso di gestione integrata deve considerare,
quale punto pregante e qualificante dello stesso, un intervento di prevenzione multidisciplinare da
estrinsecarsi soprattutto attraverso un programma di educazione alimentare e all’attività fisica da
attuarsi nelle scuole.
L’intervento educazionale deve realizzarsi già a partite dalle scuole elementari, avvalendosi di
personale medico specializzato nel settore, con il supporto ineludibile dei pediatri di libera scelta,
e deve coinvolgere attivamente il corpo insegnante e il nucleo familiare del bambino; tutto ciò al
fine di favorire l’adozione di stili di vita idonei a perseguire l’obiettivo di ridurre l’incidenza della
malattia.
119
Capitolo 11 - L’Assistenza Farmaceutica Territoriale
Nel corso dell’anno 2012, la spesa farmaceutica territoriale lorda (erogata attraverso le farmacie
aperte al pubblico) è stata pari a 117.653.123 € (-10.80% rispetto all’anno 2011); di questa l’
11.61% (pari a 13.655.159€) rappresenta la quota ticket a carico degli assistiti.
Sostanzialmente paragonabile al dato dell’anno precedente il numero delle ricette che sono
risultate 6.126.428 (+0.56%)
Dai dati delle prescrizioni relative ai residenti nel territorio aziendale risulta che la fascia di età > 65
anni – che costituisce il 21.14% degli assistiti - assorbe circa il 61% della spesa a fronte del 2.0% a
carico della fascia 0-14 anni (che rappresenta il 14,5% circa della intera popolazione).
La spesa lorda per 1000 assistibili pesati*/die è risultata pari a 555,55€ (-4.40%) registrando valori
(prevedibilmente) più elevati nelle popolazioni anziane e mediamente superiori (vedi le fasce di età
> 15 anni) nella popolazione femminile. Risulta in particolare per i maschi un dato medio di spesa
pari a 506,1 € mentre per le femmine il dato medio è pari a 565,3€ (Figura 1).
Figura 1 - Spesa Lorda Per 1000 assistibili pesati /die
SPESA LORDA 1000 ASSISTIBILI PESATI / DIE
FEMMINE
MASCHI
800,0
700,0
SPESA
600,0
500,0
400,0
300,0
200,0
100,0
0,0
FEMMINE
MASCHI
0
1-4
5 - 14
15 - 44
45 - 64
65 - 74
> 75
totale
92,7
186,8
167,8
407,7
496,5
625,6
756,5
565,3
110,0
195,9
176,4
342,0
429,6
605,8
747,3
506,1
FASCE ETA'
A fronte di una flessione della spesa, si è registrato un modesto aumento dei consumi, con un
valore di 1.091,51 DDD** / 1000 assistibili pesati/ die (+ 3.91% rispetto all’anno 2011); di queste
dosi il 56.71% è rappresentato da farmaci equivalenti (brevetto scaduto). Fonte dati TS-SOGEI.
______________________________________________________________________________
* la “pesatura” è un sistema di standardizzazione che consente di confrontare popolazioni diverse per
alcune caratteristiche quali in particolare l’età e il sesso (caratteristiche che, variando tra le popolazioni,
tendono altrimenti ad influenzare i dati di consumo)
** DDD Dose definita die ovvero dose necessaria a coprire un giorno di terapia nell’adulto
120
Analisi dei consumi
Dall’analisi dei dati in base alla Classificazione ATC (Classificazione Anatomico-Terapeutica) tra le
categorie che maggiormente incidono sul totale della spesa risultano i Farmaci del Sistema
Cardiovascolare (33,5%) seguiti dai Farmaci dell’Apparato Gastrointestinale (16%), del Sistema
Nervoso Centrale (12,8%) e di quello dell’Apparato Respiratorio (12,8%).
La distribuzione in termini di quantità consumate vede ancora una volta in prima posizione la
categoria dei Farmaci Cardiovascolari (42.8% delle DDD) seguita in questo caso dai Farmaci del
Sangue ed organi Emopoietici (16.57%) e dai Farmaci del Sistema Gastrointestinale (14.2%).
Tabella 1 - Spesa per ATC - Anno 2012
Classificazione Anatomica
Terapeutica Chimica
A - Apparato Gastrointestinale e Metabolismo
B - Sangue ed organi Emopoietici
C - Sistema Cardiovascolare
D – Dermatologici
G - Sistema Genito-urinario ed Ormoni Sessuali
H – Prep. Ormonali Sistemici escl. Orm Sess ed Insuline
J - Antimicrobici per uso sistemico
L - Antineoplastici ed Immunomodulatori
M - Sistema Muscolo Scheletrico
N - Sistema Nervoso Centrale
P - Antiparassitari Insetticidi Repellenti
R - Sistema Respiratorio
S - Organi di senso
V - Vari
Spesa Lorda
2012
18.799.565
6.272.202
38.503.696
617.735
4.037.137
2.709.852
9.067.712
3.013.285
5.920.499
14.741.475
91.476
10.878.185
2.344.497.
412.522
% sul Totale
della Spesa
16.0
5.5
33,5
0,50
3.5
2,4
7,9
2,6
5,1
12,8
0,1
9,5
2,0
0,4
Tabella 2 - Quantità prescritte per ATC - Anno 2012
Classificazione Anatomica
Terapeutica Chimica
A - Apparato Gastrointestinale e Metabolismo
B - Sangue ed organi Emopoietici
C - Sistema Cardiovascolare
D - Dermatologici
G - Sistema Genito-urinario ed Ormoni Sessuali
H - Prep Ormonali Sistemici escl. Orm Sessuali ed Insuline
J - Antimicrobici per uso sistemico
L - Antineoplastici ed Immunomodulatori
M - Sistema Muscolo Scheletrico
N - Sistema Nervoso Centrale
P - Antiparassitari Insetticidi Repellenti
R - Sistema Respiratorio
S - Organi di senso
V - Vari
DDD
per 1000 ass.
pesati/die
153,03
180,91
466,29
5,28
43,00
38,74
23,31
5,26
47,22
56,06
0,60
48,91
22,83
0,08
%DDD
sul totale
14,02
16,57
42,72
0,48
3,94
3,55
2,14
0,48
4,33
5,57
0,05
5,51
0,22
0,01
* DDD Dose definita die ovvero dose necessaria a coprire un giorno di terapia nell’adulto
121
Nella Tabella 3 sono stati rappresentati (espressi in Dosi Definite Giornaliere)
a. lo scostamento dei consumi rispetto alla media regionale
b. lo scostamento dei consumi ASL rispetto all’anno precedente (Fonte Dati TS SOGEI)
Tabella 3 - Confronto con il dato Regionale per ATC
Classificazione Anatomica
Terapeutica Chimica
A - Apparato Gastrointestinale e Metabolismo
B - Sangue ed organi Emopoietici
C - Sistema Cardiovascolare
D - Dermatologici
G – Sist Genito-urinario ed Ormoni Sessuali
H - Prep Orm Sist escl. Orm Sess ed Insuline
J - Antimicrobici per uso sistemico
L - Antineoplastici ed Immunomodulatori
M - Sistema Muscolo Scheletrico
N - Sistema Nervoso Centrale
P - Antiparassitari Insetticidi Repellenti
R - Sistema Respiratorio
S - Organi di senso
V - Vari
DDD/1000
ass.pesati/die
153,03
180,91
466,29
5,28
43,00
38,74
23,31
5,26
47,22
56,06
0,60
48,91
22,83
0,08
scostamento %
DDD rispetto media
regionale
-6,76
-12,19
-1,05
7,19
-2,10
-1,84
-5,65
8,71
-6,58
-2,54
-11,12
-4,88
9,95
9,33
scostamento %
DDD rispetto anno
precedente
1,89
32,21
0,40
2,92
0,01
1,30
-5,14
-6,34
-4,14
-1,62
0,43
-6,03
0,06
-1,96
Nell’ambito del territorio ASL si registra nel corso dell’anno 2012 un quantitativo di dosi consumate
sostanzialmente paragonabile all’anno precedente (fatto salvo per i farmaci del Sangue e organi
Emopoietici dove si registra un incremento del 32,3% delle DDD).
Nel confronto Regionale i dati indicano un andamento dei consumi più o meno consistentemente
al di sotto della media per tutte le categorie di farmaci (con l’eccezione dei Farmaci Antineoplastici
ed Immunomodulatori e dei Dermatologici).
Una valutazione dei consumi per Sottogruppo Terapeutico Farmacologico (ATC II Livello), in base
al numero dei trattati rivela che nella popolazione generale la categoria maggiormente utilizzata è
quella dei Farmaci Antibatterici per uso sistemico (234.452 trattati) con una prevalenza d’uso del
41.2%, seguita dai Farmaci per i Disturbi Correlati all’Acidità (133.453 trattati e prevalenza d’uso
del 23.4 %) ; seguono i Farmaci Antinfiammatori e Antireumatici (122.104 trattati e prevalenza del
21.5%); i Farmaci per le Malattie Cardiovascolari compaiono ripetutamente nell’ambito dei primi 30
Sottogruppi maggiormente utilizzati : vedi i Farmaci (antipertensivi) attivi sul Sistema ReninaAngiotensina (in quarta posizione), gli ipolipidemizzanti (in sesta posizione), seguiti da
Betabloccanti, dai Calcio-antagonisti, dai Diuretici, dai Farmaci per la terapia cardiaca e Farmaci
Antipertensivi.
In quinta posizione ricorrono i farmaci per i Disturbi Ostruttivi delle Vie Respiratorie (utilizzati
prevalentemente nel trattamento della Broncopneumatia Cronico Ostruttiva BPCO e dell’Asma)
che presentano una prevalenza d’impiego del 14.8%
I Farmaci per il trattamento del Diabete occupano nella graduatoria la dodicesima posizione con
34.066 trattati e una prevalenza d’uso del 6%
Tra i farmaci per il trattamento delle malattie del Sistema Nervoso Centrale si rintracciano in 14°
posizione i Farmaci Psicoanalettici (prevalentemente rappresentati da Antidepressivi e Farmaci
antidemenza) con 33.405 trattati e il 5.9% di prevalenza, i Farmaci Antiepilettici in posizione 19°
con 21.130 trattati, gli Analgesici in 20°posizione (21.000 casi) ed infine i Farmaci Psicolettici
(Antipsicotici ed Ipnotici) con 8.252 trattati.
Compaiono in 26° posizione i Farmaci per il trattamento delle Malattie delle Ossa (per la Terapia
dell’Osteoporosi con più di 13.000 trattai ed una prevalenza d’uso del 2.4%.
(Fonte dati – Osservatorio Arno CINECA)
122
Tabella 4 - Popolazione generale. I Primi trenta Sottogruppi Terapeutici Farmacologici per
numero di trattati e prevalenza (Percentuale trattati/Assistibili)
ATC
Descrizione
Trattati
Prevalenza
1
J01
ANTIBATTERICI PER USO SISTEMICO
234.452
41,2
2
A02
FARM PER DISTURBI CORRELATI ALL`ACIDITA`
133.453
23,4
3
M01
FARM ANTIINFIAMMATORI ED ANTIREUMATICI
122.104
21,5
4
C09
SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
111.303
19,6
5
R03
FARM PER DISTURBI OSTRUTTIVI DELLE VIE RESPIRATORIE
84.500
14,8
6
C10
SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI
68.133
12
7
B01
ANTITROMBOTICI
66.776
11,7
8
C07
BETABLOCCANTI
45.836
8,1
9
H02
CORTICOSTEROIDI SISTEMICI
43.948
7,7
10
C08
CALCIO-ANTAGONISTI
40.994
7,2
11
C03
DIURETICI
35.167
6,2
12
A10
FARMACI USATI NEL DIABETE
34.066
6
13
R06
ANTISTAMINICI PER USO SISTEMICO
33.507
5,9
14
N06
PSICOANALETTICI
33.405
5,9
15
H03
TERAPIA TIROIDEA
33.319
5,9
16
A07
ANTIDIARROICI, ANTINFIAM ED ANTIMICR INTESTINALI
29.059
5,1
17
B03
FARMACI ANTIANEMICI
27.721
4,9
18
G04
UROLOGICI
21.161
3,7
19
N03
ANTIEPILETTICI
21.130
3,7
20
N02
ANALGESICI
21.008
3,7
21
A11
VITAMINE
19.063
3,3
22
C01
TERAPIA CARDIACA
18.972
3,3
23
S01
OFTALMOLOGICI
15.206
2,7
24
A12
INTEGRATORI MINERALI
14.549
2,6
25
G03
ORMONI SESSUALI E MODULATORI DEL SISTEMA GENITALE
13.977
2,5
26
M05
FARM PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA
13.659
2,4
27
J02
ANTIMICOTICI PER USO SISTEMICO
13.116
2,3
28
M04
ANTIGOTTOSI
11.583
2
29
C02
ANTIIPERTENSIVI
8.724
1,5
30
N05
PSICOLETTICI
8.252
1,4
Una valutazione dei consumi per Sottogruppo Terapeutico Farmacologico (ATC II Livello), in base
al numero dei trattati nelle diverse popolazioni (Popolazione Generale, Popolazione Femminile e
Popolazione anziana) rivela differenze caratteristiche nei consumi (prevalenze d’impiego) vedi
Tabella 5 (Fonte dati – Osservatorio Arno CINECA)
123
Tabella 5 - Prevalenza d’uso (% trattati/assistibili) a confronto nella popolazione
(Popolazione Generale – Donne – Anziani).
ATC
Descrizione
Popolazione
Generale
Donne
Anziani
A02
FARM PER DISTURBI CORRELATI ALL`ACIDITA`
23,4
29,2
54,2
M01
FARM ANTIINFIAMMATORI ED ANTIREUMATICI
21,5
27,6
45,7
C09
SOSTANZE AD AZIONE SUL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA
19,6
22,2
59,4
R03
FARM PER DISTURBI OSTRUTTIVI DELLE VIE RESPIRATORIE
14,8
14,5
21,5
C10
SOSTANZE MODIFICATRICI DEI LIPIDI
B01
ANTITROMBOTICI
A10
FARMACI USATI NEL DIABETE
R06
12
13,5
36,8
11,7
13,4
41,9
6
6,4
17,9
PSICOANALETTICI
5,9
8,5
13,4
B03
FARMACI ANTIANEMICI
4,9
7,2
10,5
G04
UROLOGICI
3,7
0
12,7
N03
ANTIEPILETTICI
3,7
4,6
7,9
S01
OFTALMOLOGICI
2,7
3,3
9,1
G03
ORMONI SESSUALI E MODULATORI DEL SISTEMA GENITALE
2,5
5
0
M05
FARM PER IL TRATTAMENTO DELLE MALATTIE DELLE OSSA
2,4
4,7
8,7
M04
ANTIGOTTOSI
2
1,7
7,3
N05
PSICOLETTICI
1,4
1,7
3,3
124
Capitolo 12 - Assistenza protesica ed ausili
L’analisi dei dati che riguardano l'assistenza protesica erogata nel 2012 per i residenti di questa
ASL , ad esclusione delle autorizzazioni per gli ausili per incontinenza e noleggio apparecchi per la
funzione respiratoria, ci consente di evidenziare il numero totale di autorizzazioni rilasciate
nell’anno e la distribuzione nei 4 Distretti:
distretto
D1
D2
D3
D4
totale
autorizzazioni
2.127
6.523
4.894
4.690
18.234
(I dati per distretto potrebbero essere messi in relazione con la popolazione al 2012)
Il numero risulta in lieve incremento rispetto al 2011 (18.058) con un decremento invece del
riutilizzo, n.1230 autorizzazioni nel 2012 a fronte di n.1.345 del precedente anno. Si evidenzia che
per il 2012, quasi a parità di numero di autorizzazioni, si è verificata una riduzione della spesa
protesica totale, derivante sia dall'applicazione delle nuove tariffe regionali (decreto 112/11, tariffe
ausili elenco 2,3) che dai controlli che precedono l'autorizzazione. Gli utenti che utilizzano ausili
per l'incontinenza sono stati nel 2012 circa 7.000.
Si riportano di seguito le tabelle relative agli ausili autorizzati per Distretto sanitario.
125
AUSILI AUTORIZZATI ANNO 2012 - Distr.San. Fiumicino
Gruppo
Descrizione
N
303
Ausili per terapia respiratoria
1
312
Ausili per terapia dell'ernia addominale
5
333
348
Ausili per
per la
la rieducazione
prevenzione delle
piaghe da forza
decubito
Ausili
di movimento,
ed
equilibrio
Ausili per l'apprendimento delle attivita' della vita
378
quotidiana
603
Ortesi spinali
606
Apparecchi ortopedici per arto superiore
612
Apparecchi ortopedici per arto inferiore
624
Protesi arto inferiore
630
Protesi non di arto
633
Calzature ortopediche
903
Vestiti e calzature
906
Ausili per la protezione del corpo
46
912
Ausili per evacuazione
41
915
Ausili per tracheotomia
918
Ausili per stomie
921
Ausili per prevenzione lesioni cutanee
924
Cateteri vescicali ed esterni
45.435
927
Raccoglitore per urina
29.628
1203
Ausili per la deambulazione utilizzati con un braccio
13
1206
Ausili per la deambulazione utilizzati con due braccia
384
1218
Cicli
1221
Carrozzine
159
1224
Accessori per carrozzine
587
1227
Veicoli e mezzi di trasporto
1230
Ausili per il trasferimento
1236
Ausili per sollevamento
1809
Ausili per la posizione seduta
1812
Letti
1830
Apparecchiature di sollevamento
2103
Ausili ottici
2106
3
2109
Ausili
ottici di
elettronici
Periferiche
input e di output e accessori per
computer, macchine per scrivere e calcolatori
2115
Macchine da scrivere e sistemi di elaborazione di testi
1
2136
Telefoni e ausili per telefonare
1
2142
Ausili per la comunicazione interpersonale
3
2145
Ausili per l'udito
2436
Ausili per portare e trasportare
Totale (A)
178
25
4
221
28
2.249
109
53
1.438
2
323
49.283
1.362
8
6
16
33
477
62
6
18
2
549
11
132.770
126
AUSILI AUTORIZZATI ANNO 2012 - Distr.San. Mun. XIII
Gruppo
Descrizione
N
303
Ausili per terapia respiratoria
312
Ausili per terapia dell'ernia addominale
333
348
Ausili
piaghe da forza
decubito
Ausili per
per la
la prevenzione
rieducazionedelle
di movimento,
ed
equilibrio
Ausili per l'apprendimento delle attivita' della vita
378
quotidiana
603
Ortesi spinali
606
Apparecchi ortopedici per arto superiore
612
Apparecchi ortopedici per arto inferiore
618
Protesi di arto superiore
624
Protesi arto inferiore
362
630
Protesi non di arto
145
633
Calzature ortopediche
903
Vestiti e calzature
906
Ausili per la protezione del corpo
912
Ausili per evacuazione
91
915
Ausili per tracheotomia
138
918
Ausili per stomie
921
Ausili per prevenzione lesioni cutanee
924
Cateteri vescicali ed esterni
927
Raccoglitore per urina
1203
Ausili per la deambulazione utilizzati con un braccio
32
1206
Ausili per la deambulazione utilizzati con due braccia
921
1218
Cicli
1221
Carrozzine
1224
Accessori per carrozzine
1227
Veicoli e mezzi di trasporto
14
1230
Ausili per il trasferimento
71
1236
Ausili per sollevamento
80
1809
Ausili per la posizione seduta
960
1812
Letti
212
1830
Apparecchiature di sollevamento
13
2103
Ausili ottici
71
2106
21
2109
Ausili
ottici di
elettronici
Periferiche
input e di output e accessori per
computer, macchine per scrivere e calcolatori
2115
Macchine da scrivere e sistemi di elaborazione di testi
4
2136
Telefoni e ausili per telefonare
7
2139
Sistemi di trasmissione del suono
4
2142
Ausili per la comunicazione interpersonale
2145
Ausili per l'udito
2436
Ausili per portare e trasportare
Totale B)
1
15
598
63
4
499
70
6.570
20
3.818
5
121
174.955
6.815
163.055
94.852
2
396
1.495
6
12
1.610
45
458.173
127
AUSILI AUTORIZZATI ANNO 2012 - Distr.San. Mun. XV
Gruppo
Descrizione
N
312
Ausili per terapia dell'ernia addominale
333
348
Ausili per
per la
la rieducazione
prevenzione delle
piaghe da forza
decubito
Ausili
di movimento,
ed
equilibrio
Ausili per l'apprendimento delle attivita' della vita
378
quotidiana
603
Ortesi spinali
606
Apparecchi ortopedici per arto superiore
612
Apparecchi ortopedici per arto inferiore
618
Protesi di arto superiore
624
Protesi arto inferiore
630
Protesi non di arto
633
Calzature ortopediche
906
Ausili per la protezione del corpo
912
Ausili per evacuazione
915
Ausili per tracheotomia
918
Ausili per stomie
921
Ausili per prevenzione lesioni cutanee
924
Cateteri vescicali ed esterni
90.469
927
Raccoglitore per urina
67.998
1203
Ausili per la deambulazione utilizzati con un braccio
30
1206
Ausili per la deambulazione utilizzati con due braccia
953
1218
Cicli
1221
Carrozzine
1224
Accessori per carrozzine
1227
Veicoli e mezzi di trasporto
15
1230
Ausili per il trasferimento
53
1236
Ausili per sollevamento
157
1809
Ausili per la posizione seduta
495
1812
Letti
448
1830
Apparecchiature di sollevamento
24
2103
Ausili ottici
28
2106
5
2109
Ausili
ottici di
elettronici
Periferiche
input e di output e accessori per
computer, macchine per scrivere e calcolatori
2115
Macchine da scrivere e sistemi di elaborazione di testi
2
2136
Telefoni e ausili per telefonare
4
2139
Sistemi di trasmissione del suono
2
2142
Ausili per la comunicazione interpersonale
5
2145
Ausili per l'udito
2436
Ausili per portare e trasportare
Totale C)
5
606
3
1
436
15
4.709
27
204
128
3.348
42
179
76
108.915
3.384
4
546
1.614
2
976
32
285.940
128
AUSILI AUTORIZZATI ANNO 2012 - Distr.San. Mun. XVI
Gruppo
303
312
333
Descrizione
378
603
606
612
618
624
630
633
906
912
915
918
921
924
927
1203
1206
1221
1224
1227
1230
1236
1809
1812
1830
2103
2106
2109
Ausili per terapia respiratoria
Ausili per terapia dell'ernia addominale
Ausili per la prevenzione delle piaghe da decubito
Ausili per la rieducazione di movimento, forza ed
equilibrio
Ausili per l'apprendimento delle attivita' della vita
quotidiana
Ortesi spinali
Apparecchi ortopedici per arto superiore
Apparecchi ortopedici per arto inferiore
Protesi di arto superiore
Protesi arto inferiore
Protesi non di arto
Calzature ortopediche
Ausili per la protezione del corpo
Ausili per evacuazione
Ausili per tracheotomia
Ausili per stomie
Ausili per prevenzione lesioni cutanee
Cateteri vescicali ed esterni
Raccoglitore per urina
Ausili per la deambulazione utilizzati con un braccio
Ausili per la deambulazione utilizzati con due braccia
Carrozzine
Accessori per carrozzine
Veicoli e mezzi di trasporto
Ausili per il trasferimento
Ausili per sollevamento
Ausili per la posizione seduta
Letti
Apparecchiature di sollevamento
Ausili ottici
Ausili ottici elettronici
Periferiche di input e di output e accessori per
2115
2127
2139
2142
2145
2436
Macchine da scrivere e sistemi di elaborazione di testi
Ausili non ottici per la lettura
Sistemi di trasmissione del suono
Ausili per la comunicazione interpersonale
Ausili per l'udito
Ausili per portare e trasportare
348
Totale D)
930
TOTALE A+B+C+D
Ausili assorbenti l'urina (*)
Totale generale
N
1
11
497
50
2
416
29
3.918
14
161
133
3.293
42
119
35
113.563
7.415
132.435
82.951
35
887
475
1.100
18
73
139
510
653
29
59
7
3
2
1
4
6
1.075
38
350.199
1.227.082
8.819.700
10.046.782
(*) importo non divisibile per distretto
129
13. Salute mentale
I tassi di Prevalenza ed Incidenza del DSM per l’anno 2012 sono sostanzialmente stabili rispetto
all’anno precedente.
Abbiamo osservato una prevalenza (casi trattati) uguale a 151 casi per 10.000 residenti di età
maggiore di 14 anni ed un tasso di incidenza (richiesta di prestazioni da nuovi casi) uguale a 43
per 10.000 abitanti.
Nel dettaglio la tabella successiva mostra il numero dei casi singoli che hanno avuto il primo
accesso nell’anno 2012 nei vari presidi del DSM.
Il tasso è calcolato sulla popolazione residente anche se in alcuni servizi il bacino di utenza non
coincide con il territorio di riferimento.
Distretto
D1
D2
D3
D4
DSM
Distretto
D1
D2
D3
D4
D2+D3+D4
DSM
Presidio
CSM Fiumicino
CT Fiumicino
CSM Acilia
CSM Sirene
DH Grassi
Psicologia Clinica SPDC
Grassi
SPDC Grassi
AMB Corviale
CD Portuense 2
CSM Fermi
CD Sport
CSM Casaletto
CT Catacombe Generosa
DH Disturbi Alimentari
DH S.Camillo
DHDP S. Camillo
Nucleo Interventi Precoci
SPDC S.Camillo
Totale
Popolazione al
31/12/2012
Comune di Fiumicino
Municipio 13
Municipio 15
Municipio 16
ROMA
Asl
Nuovi casi
2012
201
2
217
345
6
358
105
4
1
406
1
433
0
13
28
34
4
88
2.246
N.
62.965
195.083
133.005
125.337
453.425
516.390
Bacino di utenza
Comune Fiumicino
Interdipartimentale
XIII Municipio Acilia
XIII Municipio Ostia
Fiumicino + XIII Mun.
Interdipartimentale
Fiumicino + XIII Mun.
XV Municipio
XV Municipio
XV Municipio
Interdipartimentale
XVI Municipio
Interdipartimentale
Interdipartimentale +
Altro
XV e XVI Municipio
Interdipartimentale
Interdipartimentale
XV e XVI Municipio
Nuovi casi
203
1.031
411
601
1.012
2.246
Tasso
*10.000
32
53
31
48
22
43
Per quanto riguarda i volumi di prestazioni erogate dai Servizi Territoriali (Centri di Salute Mentale)
osserviamo un aumento delle prestazioni rispetto agli anni precedenti
130
Per questa edizione della RSPA vogliamo fornire un aggiornamento sul tema della chiusura degli
Ospedali Psichiatrici Giudiziari che pur riguardando un piccolo numero di soggetti risulta essere di
estrema complessità gestionale e clinica.
13.1 Reinserimento delle persone internate negli O.P.G.
In ottemperanza alla Determinazione n. B2106 del 16.03.2011 – DPCM 01.04.2008 concernente
“Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio Sanitario Nazionale delle funzioni sanitarie, dei
rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e dei beni strumentali in materia di
sanità penitenziaria”, è stato istituito presso la Regione Lazio un gruppo di lavoro per il
reinserimento delle persone internate negli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (O.P.G.) presenti sul
territorio nazionale. Come è noto il nostro Paese si è dotato di una nuova normativa che ha sancito
la definitiva chiusura di tali Istituti con la legge n. 9 del Febbraio 2012. La Asl RM D ha partecipato
attivamente alle iniziative del gruppo di lavoro regionale con alcuni operatori provenienti da
Dipartimento di Salute Mentale. L’attività svolta in questi due ultimi anni è stata orientata in una
prima fase verso un’indagine di tipo conoscitivo delle articolazioni di questa complessa
problematica; successivamente, e più concretamente, nella ricognizione dei singoli casi costituiti
dai soggetti internati negli OPG di Aversa (CE), Napoli, Montelupo Fiorentino (SI) e Castiglione
delle Stiviere (MN). Va precisato che alcune vicende di pazienti autori di reato, raggiunti dal
provvedimento di applicazione della misura di sicurezza, erano già note ai nostri Servizi di Salute
Mentale e pertanto già oggetto di interventi sia nel passato che più recenti; ma gli operatori hanno
potuto constatare come altri casi fossero del tutto ignoti e mai giunti all’attenzione del DSM, per
una complessa serie di motivi d’ordine istituzionale e di organizzazione, quest’ultima dapprima di
non esclusiva competenza del S.S.N. per quanto attiene alla gestione della salute nel sistema
penale (il già citato D.P.C.M. 1/4/2008). Dopo la fase conoscitiva si è provveduto quindi a valutare
la possibilità di dimissione di alcuni pazienti per i quali la misura di sicurezza è apparsa agli
operatori ormai inutile o esageratamente coercitiva, particolarmente afflittiva e sostituibile con altro
regime trattamentale. Si è giunti così, di fronte ad una iniziale presenza di 16 internati nei vari
istituti, alla dimissione di 7 pazienti nel corso del 2012, soggetti per i quali si sono riaperte le porte
della libertà o si è ricorsi alla misura della Licenza Finale di Esperimento o, infine, si è proposto il
prosieguo dei trattamenti presso comunità esterne con esclusive finalità terapeutiche e riabilitative.
I pazienti per i quali non si ritenuta opportuna una collocazione in strutture residenziali, per livelli di
autonomia e quadro clinico, sono stati seguiti dai servizi territoriali del DSM. Per i soggetti ancora
ristretti per la permanenza di una condizione di pericolosità sociale, come da provvedimento
dell’Autorità Giudiziaria, per una gravità psicopatologica in grado di far ipotizzare un alto rischio di
recidiva, pertanto definiti non dimissibili, continua l’osservazione periodica da parte degli operatori
del DSM in attesa che vengano definite le procedure e i requisiti per la realizzazione delle nuove
strutture pubbliche, di competenza dei Dipartimenti di Salute Mentale, che dovranno sostituire
definitivamente gli OPG (“REMS”, Residenze per la Misura di Sicurezza).
Al momento della stesura di questo documento, alla luce dei nuovi invii in misura di sicurezza da
parte dell’Autorità Giudiziaria (va ricordato che nulla nel frattempo è mutato nella norma penale e
nuovi episodi dissociali, che hanno visto come protagonisti alcuni pazienti psichiatrici, hanno
prodotto l’inevitabile conseguenza del ricorso ad altri provvedimenti di internamento), è possibile
stilare un primo bilancio complessivo dell’attività sin qui svolta in questo delicato settore di
intervento.
Sono stati esaminati in totale 26 soggetti, 10 allo stato permangono in OPG (per 5 soggetti si sta
elaborando un progetto di dimissione a breve, gli altri 5 sono indimissibili o si trovano al centro di
vicende giudiziarie più complesse e di non facile soluzione), 4 sono collocati in regime di
residenzialità comunitaria, 2 sono stati rimpatriati nei loro paesi d’origine, 9 sono stati rimessi in
libertà e in gran parte seguiti dai servizi del DSM territorialmente competenti, 1 paziente, a cui è
stata sciolta la misura di sicurezza e pertanto ritornato alla propria abitazione, è deceduto.
Prosegue l’attività del gruppo di lavoro del DSM, da poco tempo costituito da un numero di
operatori più cospicuo e a presenza multi-disciplinare, più articolato e in grado di svolgere, oltre
131
alla valutazione psicopatologica, compiti di psicodiagnostica, di assistenza sociale e di sviluppo
delle indispensabili competenze d’ordine psichiatrico-forense.
Gli operatori periodicamente effettuano visite presso gli OPG di Aversa e Napoli, ove permane il
numero dei pazienti già descritto e in seguito alla proroga contenuta nel Decreto Ministeriale che
estende la data della definitiva chiusura degli istituti all’aprile 2014, per monitorare le condizioni dei
ristretti e completare i progetti alternativi o di dimissione.
132
Capitolo 14 – La Prevenzione
14.1 La prevenzione e la promozione della Salute in età scolare: I presidi sanitari Scolastici
La salute viene definita come un importante parametro della qualità della vita: una risorsa
fondamentale per lo sviluppo sociale, economico ed individuale. Stili di vita e contesto socioeconomico influiscono in modo determinante sulla salute degli individui.
La promozione della salute è un obiettivo prioritario dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, del
Piano Sanitario Nazionale e di quello Regionale.
L’educazione alla salute, strumento principale della promozione della salute, è il processo
educativo che consente agli individui di assumere consapevolmente decisioni utili al mantenimento
ed al miglioramento della propria salute durante tutta la vita.
La scuola è considerato il luogo privilegiato dove promuovere azioni affinché bambini e giovani
assumano sin dai primi anni di vita competenze e atteggiamenti favorevoli alla salute, intesa come
stato di benessere fisico, mentale e sociale.
L’attività dei presidi sanitari scolastici, già avviata dal gennaio 2008 in via sperimentale presso una
Scuola Primaria, prevede la presenza nelle scuole dell’infermiere scolastico per l’effettuazione di
interventi a favore dei soggetti che debbano assumere in orario scolastico dei farmaci, a seguito di
terapie mediche cicliche e/o programmate, prescritte per determinate patologie (ad esempio
diabete, epilessia ed altro), traumi o lievi malori occasionali e di iniziative nel campo della
prevenzione.
Nel Giugno 2008 il Distretto Sanitario XIII Municipio e il Servizio Scolastico XIII Municipio, hanno
deciso di ampliare il servizio a cinque plessi scolastici, a copertura dei diversi quadranti del
Municipio, con durata triennale del progetto.
Nel Dicembre 2010 i presidi vengono presi in carico dal Dipartimento di Prevenzione.
Considerando il riscontro positivo dell’esperienza fatta e verificati i risultati ottenuti, nel settembre
2011 è stato aperto un presidio presso il Liceo Scientifico “Labriola” e nel Dicembre dello stesso
anno è stato attivato un secondo presidio nell’Istituto Comprensivo “Leonori”, visto l’elevato
numero di piani terapeutici (143).
Nel Settembre 2012 è stato attivato un ulteriore presidio sanitario presso la scuola Pirgotele per
assicurare la promozione della salute e l’assistenza a studenti portatori di patologie gravi e
certificate, in una zona del municipio non coperta dai bacini d’utenza già attivati.
Nel contempo oltre ai circa 300 ragazzi con piano terapeutico certificato, sono assistiti anche 219
ragazzi affetti da Disturbi Specifici dell’Apprendimento (DSA), certificato da struttura pubblica, a cui
nell’ambito del progetto “Un futuro per la dislessia” il Dipartimento di Prevenzione della ASL Roma
D ha fornito in comodato d’uso, un Tablet,completo dei principali programmi informatici
compensativi, lettura, scrittura, calcolo, mappe concettuali ecc. Il tablet in questo rappresenta uno
degli strumenti indicati per favorire il successo scolastico degli alunni con DSA.
L’obiettivo di questo progetto è, in accordo con la legge 170/2010, di fornire allo studente la
strumentazione necessaria a testarne la reale efficacia. Fornire quanto necessario a questi
bambini/ragazzi in età scolare significa operare una concreta azione di prevenzione delle difficoltà
psicologiche secondarie e permettere loro il successo scolastico.
La messa a punto del progetto prevede oltre corsi di formazione e addestramento all’utilizzo Tablet
per docenti, genitori e alunni, la raccolta di dati finalizzata allo studio sulle caratteristiche
comportamentali dei bambini in età scolare partecipanti al progetto per promuovere il benessere
individuale e collettivo e testare l’efficacia del tablet.
L’ambizione è di identificare le caratteristiche e promuovere un o strumento compensativo e
facilitatore per la didattica, accessibile a tutte le famiglie, da proporre anche a livello dell’Unione
Europea e dell’Area Mediterranea.
Le Prestazioni di assistenza Infermieristica erogate comprendono: glucotest e somministrazione
insulina, cateterismo vescicale estemporaneo, alimentazione e somministrazione farmaci tramite
p.e.g., assistenza e sostegno a bambini e ragazzi gravemente allergici e asmatici, assistenza e
somministrazione farmaci a bambini e ragazzi affetti da epilessia. Inoltre il
Presidio
Sanitario,nell’anno 2012 ha offerto gratuitamente la possibilità di essere vaccinati contro l’influenza
133
stagionale agli alunni,ai genitori e al personale scolastico , promuovendo l’offerta vaccinale in
linea con la camppagna vaccinale nazionale.
I presidi sanitari scolastici sono aperti durante l’intero orario scolastico (cinque giorni su sette,
esclusi i festivi, dalle 7.30 alle 16.30), è assicurata la presenza di un infermiere.
Il Dirigente Medico Responsabile dei presidi svolge un lavoro di coordinamento per garantire al
meglio l’utilizzo delle risorse, gli approvvigionamenti e la gestione dei casi più critici.
Nella Tabella 1 si riportano i dati dell’attività svolta nelle sette scuole oggetto della rilevazione.
134
Tabella 1 – Flussi annui 2012
Traiano Parini Labriola Mozart Leonori Vivaldi Pirgotele
N. ACCESSI AL PRESIDIO TOTALI
N. ACCESSI AL PRESIDIO INDIVIDUALI
di cui numero bambini
di cui numero altri soggetti
3508
1182
1146
36
1694
956
927
29
954
694
635
59
1241
839
824
15
3272
1990
1913
77
1392
787
781
6
171
56
56
0
N.PRESTAZIONI TOTALI
Somministrazione piano terapeutico
Altre Somministrazioni (es. antipiretico)
Medicazione Ferite
Misurazione P.V. (anche multiple)
Rimozione corpo estraneo superficiale
Glucotest
Inviati al P.S.
Chiamata del genitore
Altro (tamponamento esterno per
epistassi, posizionamento ghiaccio,lavaggio
occhio esterno, pediculosi, immobilizzazione
arto, colloquio genitori, consigliata
valutazione medico spec)
N. INTERVENTI COLLETTIVI
Educazione Sanitaria
Pediculosi
4320
1257
9
248
659
6
1246
12
382
1994
269
0
369
353
2
241
2
220
1191
77
3
90
538
5
3
20
275
1520
54
0
108
674
4
0
3
308
4143
373
3
368
1511
6
13
4
815
1578
194
0
247
331
0
152
1
253
255
91
0
9
17
0
95
0
21
501
538
180
369
1050
400
22
0
31
0
0
0
0
0
0
0
28
0
0
0
0
135
14.2 La sorveglianza PASSI nella prevenzione del rischio cardiovascolare
P.A.S.S.I. (Progressi delle aziende sanitarie per la salute in Italia) è il sistema nazionale di
sorveglianza della popolazione adulta con l’obiettivo di stimare la frequenza e l’evoluzione dei
fattori di rischio per la salute legati ai comportamenti individuali oltre alla diffusione delle misure di
prevenzione.
I risultati dell’attività del Sistema di Sorveglianza P.A.S.S.I., condotta dal Dipartimento di
Prevenzione, costituiscono una stima affidabile della popolazione adulta della nostra Asl in quanto
relativi ad un campione, estratto con metodo casuale, rappresentativo della popolazione residente
di età compresa tra i 18 ed i 69 anni.
Dal 2008 al dicembre 2011 sono state intervistate 1056 persone, selezionate con campionamento
proporzionale stratificato per sesso e classi di età.
Personale della Asl specificamente formato ha effettuato circa 30 interviste telefoniche al mese,
somministrando un questionario standardizzato. I dati raccolti sono stati poi trasmessi in forma
anonima a un archivio unico nazionale.
Rischio cardiovascolare
Le malattie cardiovascolari comprendono un ventaglio di patologie gravi e diffuse, le più frequenti
delle quali sono l’infarto miocardico e l’ictus cerebrale, che rappresentano la prima causa di morte
nel mondo occidentale: in Italia provocano oltre il 40% di tutti i decessi e hanno anche un notevole
impatto in termini di disabilità, risultando responsabili di circa 1/6 dei DALY (Disability Adjusted Life
Years, indicatore che misura il carico complessivo di malattia nella popolazione).
I fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari sono numerosi: ipertensione arteriosa,
fumo di tabacco, ipercolesterolemia, diabete, sovrappeso/obesità, sedentarietà, alimentazione.
Diverse componenti della dieta influiscono sul rischio cardiovascolare (in modo positivo: consumo
di frutta e verdura e di pesce; in maniera negativa: eccessivo contenuto di sale, di grassi saturi e di
grassi idrogenati, ecc.).
Oltre agli stili di vita rivestono un ruolo rilevante nella genesi delle malattie cardiovascolari altri
fattori quali depressione, basso livello socio-economico, condizioni di stress cronico legate a
marginalità ed isolamento sociale.
Per contrastare l'insorgenza delle malattie cardiovascolari è importante adottare un approccio
integrato sia di popolazione che individuale.
Le strategie di popolazione sono rivolte a modificare la distribuzione dei fattori di rischio nell'intera
comunità. Gli interventi possono consistere in modifiche legislative ed amministrative (prescrizioni,
divieti, tassazione, pianificazione, ecc.), che incidano sui comportamenti e sulle condizioni a
rischio, oppure in iniziative informative e promozionali (campagne di educazione sanitaria, attività
di advocacy, ecc.) per aumentare la consapevolezza dei diversi portatori di interesse sugli specifici
temi di salute, attivando strategie intersettoriali, basate su azioni che prevedono il coinvolgimento
di settori diversi della società e delle istituzioni, come stabilisce il programma ministeriale
“Guadagnare Salute. Rendere facili le scelte salutari”.
L'approccio individuale, invece, è volto ad identificare le persone a maggior rischio, in modo da
consentire interventi mirati. In questa prospettiva è importante valutare, più che la presenza di
singoli fattori, il rischio complessivo che deriva dalla loro combinazione e interazione.
Il sistema di sorveglianza P.A.S.S.I. monitora molti di questi fattori e le pratiche adottate per
contrastarli, contribuendo con altri sistemi informativi (Osservatorio Epidemiologico
Cardiovascolare e Registro degli Accidenti Cardio e Cerebrovascolari) a delineare il quadro
informativo necessario per attuare interventi efficaci.
136
Questa relazione descrive la situazione relativa alla prevenzione e al controllo dell’ipertensione
arteriosa e dell’ipercolesterolemia e riporta la diffusione dell’utilizzo, da parte dei medici, della carta
e del punteggio individuale per calcolare il rischio cardiovascolare dei propri assistiti.
I risultati dell’indagine
Ipertensione arteriosa
L’ipertensione arteriosa è uno dei principali fattori di rischio di malattie gravi e invalidanti come
ictus, infarto del miocardio, scompenso cardiaco, insufficienza renale. L’ipertensione è associata a
fattori modificabili, come il contenuto di sale della dieta, l’obesità e l’inattività fisica. La sua
insorgenza è pertanto prevenibile con interventi a livello individuale e di popolazione.
In ogni caso è importante diagnosticare precocemente l'ipertensione mediante controlli medici e
contrastarne gli effetti con il trattamento farmacologico e con appropriate modifiche degli stili di
vita.
Persone a cui è stata misurata la pressione arteriosa
negli ultimi 2 anni - Asl Roma D 2008-2011 (n=1056)
Totale: 84,1% (IC 95%: 81,7%-86,2%)
Età
18-34
35-49
50-69
71%
85%
93%
Sesso
uomini
donne
83%
86%
Istruzione
nessuna/elementare
media inferiore
media superiore
laurea
95%
77%
85%
87%
Diff. economiche
molte
qualche
nessuna
72%
84%
87%
CIttadinanza
italiana
straniera
85%
65%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
L’84,1% degli intervistati ha riferito
almeno una misurazione della pressione
arteriosa negli ultimi 2 anni, il 7,9% più di
2 anni fa, mentre il restante 8% non l’ha
mai controllata o non ricorda a quando
risale l’ultima misurazione.
La misurazione della pressione negli
ultimi 2 anni è più frequente nelle fasce
d’età più avanzate (92,8%), nelle
persone con livello di istruzione molto
basso (94,5%) e nei cittadini italiani
(85,1%) rispetto agli stranieri.
Nel pool di Asl PASSI 2008-11 la
percentuale di persone controllate nei
due anni precedenti l’intervista è
dell’83%. Si osservano differenze
significative tra le Regioni. Il range varia
dal 69% della Basilicata all’88% della
Liguria.
Il 18,8% degli intervistati ai quali è stata misurata la pressione arteriosa negli ultimi due anni ha
riferito di aver avuto diagnosi di ipertensione.
In particolare l’ipertensione riferita risulta più diffusa:
al crescere dell’età (38,6% nella fascia 50-69 anni)
nelle persone con eccesso ponderale (32,7%)
nelle persone con livello di istruzione molto basso (49,1%)
nelle persone con difficoltà economiche (23,7%)
137
Nel pool PASSI 2008-11, la percentuale di persone che riferiscono una diagnosi di ipertensione è
pari al 21%.
L’attenzione degli operatori sanitari
L’ 83,5 % degli ipertesi ha riferito di essere trattato con farmaci antipertensivi.
Indipendentemente dall’assunzione dei farmaci, gli ipertesi hanno dichiarato di aver ricevuto dal
medico il consiglio di:
-
ridurre il consumo di sale (93,4%)
ridurre o mantenere il peso corporeo (85,7%)
svolgere regolare attività fisica (90,1%).
Nelle Asl partecipanti al sistema PASSI a livello nazionale nel periodo 2008-11 la percentuale di
ipertesi in trattamento farmacologico è pari al 76%.
Trattamenti consigliati dal medico
ASL Roma D - PASSI 2008-2011 (n=209)
trattamento farmacologico
84%
riduzione consumo di sale
93%
perdita/controllo del peso
86%
attività fisica regolare
90%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Conclusioni e raccomandazioni
Si stima che nella Asl Roma D, nella fascia di età 18-69 anni, circa una persona su cinque sia
ipertesa; questa proporzione aumenta fino al 38,6% nelle persone al di sopra dei 50 anni.
L’identificazione precoce delle persone ipertese grazie a controlli regolari dei valori della pressione
arteriosa (specie sopra ai 35 anni) costituisce un intervento efficace di prevenzione individuale e di
comunità. Le linee guida internazionali raccomandano la misurazione della pressione arteriosa al
di sopra dei 18 anni con periodicità non superiore a due anni nei soggetti normotesi e ad un anno
in quelli con valori borderline (pressione sistolica di 120-140 mmHg e/o diastolica di 80-90 mmHg).
Risulta che circa una persona su sette non sia stata sottoposta a misurazione della pressione
arteriosa negli ultimi due anni. Un ruolo determinante per individuare precocemente e trattare
adeguatamente i soggetti ipertesi può essere svolto dai Medici di Medicina Generale.
L’attenzione al consumo di sale, la perdita di peso nelle persone con eccesso ponderale e l’attività
fisica costante rappresentano misure efficaci per ridurre i valori pressori, indipendentemente dalla
necessità anche di un trattamento farmacologico. Il consiglio di adottare misure comportamentali e
dietetiche per ridurre la pressione viene fornito a oltre quattro ipertesi su cinque.
138
Ipercolesterolemia
L’ipercolesterolemia, come l’ipertensione, rappresenta uno dei principali fattori di rischio per le
cardiopatie ischemiche e le malattie cerebrovascolari sul quale è possibile intervenire con efficacia.
L’eccesso di rischio dovuto all’ipercolesterolemia aumenta in presenza di altri fattori di rischio, quali
ad esempio fumo e ipertensione.
Si stima che una riduzione del 10% del colesterolo totale possa ridurre la probabilità di morire di
una malattia cardiovascolare del 20% e che un abbassamento del 25% dimezzi il rischio di infarto
miocardico.
E’ possibile intervenire per ridurre la colesterolemia attraverso un’alimentazione a basso contenuto
di grassi di origine animale, povera di sodio e ricca di fibre (verdura, frutta, legumi).
L’ 85% degli intervistati ha riferito di aver effettuato almeno una volta nella vita la misurazione della
colesterolemia: il 64,8% nel corso dell’ultimo anno, il 12,1% tra 1 e 2 anni precedenti l’intervista e
l’8,1% da oltre 2 anni.
Il 15% non ricorda o non ha mai effettuato la misurazione della colesterolemia.
La misurazione del colesterolo è più frequente al crescere dell’età (dal 65,9% della fascia 18-34
anni al 94,1% di quella 50-69 anni) e nei cittadini italiani.
Nel pool di ASL P.A.S.S.I. 2008-11 la percentuale di persone che hanno misurato la colesterolemia
almeno una volta nella vita è dell’80%.
Si osservano differenze significative nel confronto tra le Regioni. Il range varia dal 68% della P.A.
di Bolzano all’88% del Molise.
Persone a cui è stata misurata
la colesterolemia almeno una volta nella vita
Prevalenze per caratteristiche socio-demografiche
ASL Roma D 2008-11 (n=1056)
139
Il 23,3% degli intervistati ai quali è stato misurato il colesterolo ha riferito di aver avuto diagnosi di
ipercolesterolemia. Questa condizione è risultata più diffusa nelle fascia di età 50-69 anni (36,9%),
nelle persone con basso livello di istruzione (42,9%) e nelle persone con eccesso ponderale
(29,7%).
Nel pool P.A.S.S.I. 2008-11, la percentuale di persone che riferiscono una diagnosi di
ipercolesterolemia è pari al 24%, con un evidente gradiente territoriale.
L’attenzione degli operatori sanitari
Il 30,6% delle persone con elevati livelli di colesterolo nel sangue ha riferito di essere in
trattamento farmacologico.
Indipendentemente dall’assunzione di farmaci, le persone con ipercolesterolemia hanno riferito di
aver ricevuto da parte dal medico il consiglio di:
- ridurre il consumo di carne e formaggi (94,7%)
- ridurre o controllare il proprio peso (93,8%)
- svolgere regolare attività fisica (91,4%)
- aumentare il consumo di frutta e verdura (92,3%).
Nel periodo 2008-11 nel pool di ASL P.A.S.S.I. la percentuale di persone con colesterolo alto in
trattamento è risultata del 29%.
Conclusioni e raccomandazioni
Si stima che nella Asl Roma D, nella fascia di età 18-69 anni, circa una persona su quattro abbia
valori elevati di colesterolemia, fino a salire a oltre una persona su tre sopra ai 50 anni.
L’identificazione precoce delle persone con ipercolesterolemia grazie a controlli regolari (specie
sopra ai 40 anni) costituisce un intervento efficace di prevenzione individuale e di comunità: circa
una persona su sei riferisce di non essersi sottoposta alla misurazione del livello di colesterolo nel
sangue. Un ruolo determinante per individuare precocemente e trattare adeguatamente i soggetti
ipercolesterolemici può essere svolto dai Medici di Medicina Generale.
140
Tra le persone con diagnosi di ipercolesterolemia circa una su tre ha riferito di effettuare una
terapia farmacologica; questa non deve comunque essere considerata sostitutiva dell’adozione di
stili di vita corretti: in molti casi i valori di colesterolo nel sangue possono essere controllati
semplicemente svolgendo attività fisica regolare e/o seguendo una dieta appropriata.
Carta e punteggio individuale del rischio cardiovascolare
La carta e il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti semplici e obiettivi
utilizzabili dal medico per stimare la probabilità che il proprio paziente ha di andare incontro a un
primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi.
I Piani della Prevenzione Nazionale e Regionale ne promuovono una sempre maggior diffusione
anche mediante l’organizzazione di iniziative di formazione rivolte ai Medici di Medicina Generale.
Nella determinazione del punteggio si utilizzano i valori di sei fattori principali (sesso, presenza di
diabete, abitudine al fumo, età, valori di pressione arteriosa sistolica e colesterolemia) allo scopo di
pervenire ad un valore numerico rappresentativo del livello di rischio del paziente: il calcolo del
punteggio può essere ripetuto nel tempo, consentendo di valutare variazioni del livello di rischio
legate agli effetti di specifiche terapie farmacologiche o a variazioni apportate agli stili di vita.
Il calcolo del rischio cardiovascolare è inoltre un importante strumento per la comunicazione del
rischio individuale al paziente, anche allo scopo di promuovere la modifica di abitudini di vita
scorrette.
141
Calcolo riferito del punteggio cardiovascolare (persone 35-69 anni, senza patologie cardiovascolari)
Prevalenze per caratteristiche socio-demografiche
Asl Roma D 2008-11 (n= 729)
Solo il 6,3% degli intervistati nella fascia 35-69 anni ha riferito di aver avuto il calcolo del punteggio
di rischio cardiovascolare.
Anche se con valori sempre molto bassi, il calcolo del punteggio di rischio cardiovascolare è
risultato più frequente nella classe di età più adulta (9%) e nelle persone con almeno un fattore di
rischio cardiovascolare (7%).
Nel pool di Asl P.A.S.S.I. 2008-11 la percentuale di persone controllate nei due anni precedenti
l’intervista è del 6,5%.
Si osservano differenze statisticamente significative nel confronto tra le Regioni.
Il range varia dal 3% dell’Umbria al 13% della Calabria. In Lombardia, Sardegna, Basilicata e
Calabria non tutte le Asl hanno partecipato alla rilevazione
142
Calcolo riferito del punteggio cardiovascolare
(persone 35-69 anni, senza patologie
cardiovascolari) (%)
Prevalenze per regione di residenza – pool di Asl 2008-11
-
Conclusioni e raccomandazioni
La prevenzione delle malattie cardiovascolari è uno degli obiettivi del Piano della Prevenzione; la
carta o il punteggio individuale del rischio cardiovascolare sono strumenti utili per identificare le
persone a rischio, alle quali mirare trattamento e consigli specifici.
Nella Asl Roma D, come pure in ambito nazionale, questi strumenti sono ancora largamente
inutilizzati da parte dei medici; il Piano della Prevenzione prevede di promuovere la diffusione
dell’utilizzo della carta o del punteggio di rischio attraverso un percorso formativo rivolto ai Medici
di Medicina Generale e agli Specialisti già in corso di attuazione sul territorio regionale.
143
14.3 Le vaccinazioni
La prevenzione primaria delle malattie mediante l’offerta attiva delle vaccinazioni sia ai minori che
agli adulti è una delle importanti attività del Dipartimento di Prevenzione, U.O.S.D.
Immunoprofilassi e Programmi di Prevenzione e Promozione della Salute.
La nostra Azienda ha risposto con impegno al mandato dei Piani Nazionali e del Piano Regionale
Vaccini facendosi promotrice di un’offerta sempre più “attiva” delle vaccinazioni sia alla
popolazione residente sia alle popolazioni non stanziali, anche tramite specifici progetti ad hoc,
quali:
- offerta attiva gratuita della vaccinazione antipneumococcica ai soggetti a rischio per
patologia;
- piano di eliminazione del morbillo e sistema di sorveglianza immunitaria del morbillo;
- offerta della profilassi per il viaggiatore internazionale, sulla base delle raccomandazioni
internazionali;
- offerta delle vaccinazioni alle popolazione dei campi nomadi;
- campagna vaccinale antinfluenzale, nell’ambito della programmazione regionale;
- campagna antirosolia nelle donne in età fertile (18-44 anni);
- campagna antivaricella negli adolescenti, nelle donne in età fertile e negli adulti non immuni
- offerta delle vaccinazioni antimeningite a soggetti a rischio per patologia
L’offerta vaccinale, da prestazione tradizionalmente passiva, si è trasformata in un’offerta attiva e
qualificata. Infatti, per perseguire un aumento della adesione alla vaccinazione, si è prestata
estrema attenzione al miglioramento della qualità delle attività vaccinali, tramite:
o
o
o
o
o
o
l’adeguamento delle risorse strumentali in dotazione dei singoli presidi vaccinali
(informatizzazione in rete, frigoriferi termografati, carrelli di emergenza)
il miglioramento dell’accessibilità ai servizi, mediante l’ampliamento degli orari di apertura e
l’offerta su appuntamento, mantenendo una giornata di accesso libero; la rilevazione
sistematica del gradimento del servizio da parte dei cittadini, l’allestimento di un angolo
accoglienza dedicato ai bambini con giochi, libri e materiale per disegnare.
l’utilizzo di vaccini combinati (esavalente, pentavalente, MPRV) che riduce il numero di
somministrazioni e migliora la compliance dell'utente
la qualificazione professionale del personale, mediante corsi di formazione in materia
vaccinale, di comunicazione e counselling, partecipazione a convegni, riunioni tra pari, tavoli di
discussione, journal club, predisposizione per gli operatori di materiale di approfondimento
sulle vaccinazioni.
manuale delle procedure, linee guida aziendali (aggiornate nel 2011), procedura Aziendale per
la gestione dei casi di dissenso alle vaccinazioni dell’obbligo (2012)
maggiore e più accurata informazione all’utenza.
E’ stato avviato il monitoraggio del fenomeno dell’obiezione alle vaccinazioni dell’obbligo,
fenomeno che sembra contenuto ma che non era mai stato quantificato in precedenza: in ogni
distretto è stato individuato un Medico Referente per i casi di dissenso, che convoca i genitori,
ascolta le motivazioni del rifiuto e dopo due o più incontri cerca di ottenere il consenso a una o più
vaccinazioni. In caso contrario, egli avvia la procedura prevista: acquisizione di firma sul modello
del dissenso e segnalazione all’Autorità Sanitaria. 16 bambini nati nel 2010 risultano inadempienti
alle vaccinazioni dell’obbligo, 2 nel Distretto1, 7 nel distretto 2, 5 nel distretto 3 e 2 nel distretto 4.
144
La vaccinazione antinfluenzale viene attivamente offerta a campagna in epoca autunnale ai
soggetti di età uguale e superiore ai 65 anni e alle persone di età inferiore ai 65 anni a rischio di
complicanze da influenza, perché affette da patologie croniche o perché in condizione di rischio
”sociale” (personale sanitario, personale di assistenza a persone ad alto rischio, personale
impegnato in professioni di pubblica utilità, nomadi, personale a contatto con animali).
Nella Regione Lazio tale offerta avviene principalmente mediante la somministrazione diretta da
parte dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta. Mentre i MMG sono tenuti a
partecipare alla campagna in base all'Accordo Collettivo Nazionale della Medicina Generale (vi
hanno preso parte 456/465 MMG iscritti all'Azienda), per i Pediatri di Libera Scelta l'adesione è su
base volontaria (hanno aderito nella stagione 2011-2012, 5 pediatri, tra gli 82 operanti). Gli utenti
possono rivolgersi inoltre ai Centri Vaccinali Aziendali che organizzano sessioni apposite. Infine
tale vaccinazione viene offerta ai soggetti ricoverati o in assistenza domiciliare; essa è promossa
attivamente presso le principali sedi di aggregazioni degli anziani, presso le scuole, gli uffici
comunali, le caserme.
La vaccinazione antipneumococcica viene consigliata ed offerta gratuitamente ai soggetti in
condizioni di alto rischio per malattia pneumococcica, secondo le indicazioni del Piano Regionale
della Prevenzione Vaccinale 2012-14.
Nella campagna vaccinale antinfluenzale 2011/2012: in tutta la Regione Lazio e in Italia si è
verificata una diminuzione dei soggetti che si sono sottoposti alla vaccinazione antinfluenzale.
Sono state effettuate complessivamente 102.872 vaccinazioni (5.395 dosi in meno rispetto alla
precedente campagna vaccinale), sono stati vaccinati 102.723 soggetti (5.450 utenti in meno), dei
quali 72.825 al di sopra dei 65 anni (1.328 in meno) e 29.898 < a 65 (4.202 utenti in meno). La
copertura raggiunta nei soggetti ultrasessantacinquenni è stata pari a 64%. Come rilevato anche
nei precedenti anni, si sono sottoposti a vaccinazione in numero maggiore i soggetti affetti da
malattie croniche dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio, seguono i contatti familiari di
soggetti ad alto rischio e i diabetici.
Tabella 1 - Campagna Antinfluenzale Stagionale 2011/2012. Totale dosi di vaccino
somministrate.
età (anni)
DISTRETTO
Soggetto
vaccinatore
1
MMG/PLS
SERV
tot
2,873
97
2,970
5,745
38
5,783
8,618
135
8,753
2
MMG/PLS
SERV
tot
11,289
465
11,754
24,670
95
24,765
35,959
560
36,519
3
MMG/PLS
SERV
tot
7,889
295
8,184
22,041
233
22,274
29,930
528
30,458
4
MMG/PLS
SERV
tot
6,794
337
7,131
19,722
281
20,003
26,516
618
27,134
52,947
125,647
102,864
Totale
<65
≥65
TOT
145
Tabella 2 - Campagna antinfluenzale Stagionale 2011-12. Motivo della vaccinazione - suddivisione per Distretto.
età (anni)
DESCRIZIONE
Altre mal.metab.(inclusi obesi BMI>30 e gravi pat.concomitanti)
Altri soggetti addetti a serv.pubblici di primario interesse
collettivo.
Diabete mellito
Donne 2°-3° trim.gravidanza all'inizio della stagione epidemica
Epatopatie croniche
Età >= 65 anni
Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio
Individui di qualunque età ricoverati in strutture per
lungodegenti
Insufficienza renale cronica
Malattie congenite o acquisite che comportino deficit
immunitario
Malattie croniche dell'apparato cardio-circolatorio
Malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie
Mal.app respiratorio di cui al punto 2 del Protocollo
Malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento
intestinale
Medici e personale sanitario di assistenza
Patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione
delle secrezioni respiratorie
Pat.per le quali sono programmati importanti int.chirurgici
Personale a contatto con animali possibili fonte d'infezione
Personale Forze Ordine (Polizia Stato/Prov.le/Munic.le, CC,
GdF, PP, GF), VVFF e personale della protezione civile
Tumori
TOTALI
0_9
3
0
3
0
1
0
67
9_65
65_74
distretto
75
905
2,467
2,488
17
346
0 33,387 39,438
3,626
totale
908
2,467
2,491
17
347
72,825
3,693
d1
98
d2
315
d3
310
d4
185
942
241
569
715
930
289
787
485
4
2
6
5
99
27
102
119
5,783 24,765 22,274 20,003
365 1,252
990 1,086
0
4
25
173
25
177
0
13
0
63
23
51
2
50
21
32
3
295
1,252
6,625
183
7,323
1,273
6,657
186
7,618
129
809
25
616
428
2,574
69
3,619
336
1,960
50
1,827
380
1,314
42
1,556
3
0
318
1,424
321
1,424
28
61
123
433
99
427
71
503
1
0
0
134
61
126
135
61
126
14
9
42
55
17
49
38
16
17
28
19
18
0
1
575
1,396
575
1,397
57
129
244
492
129
421
145
355
434
29,464 33,387 39,438 102,723
8,737 36,473 30,432 27,081
146
La vaccinazione antinfluenzale è consigliata ai bambini affetti da malattie che, contraendo
l'influenza, potrebbero andare incontro a complicanze: nella campagna 2011-12, nella fascia di età
0-9 aa, sono stati vaccinati 434 bambini (rispettivamente 59 nel Distretto 1, 169 nel Distretto 2,
68 nel Distretto 3, 138 nel Distretto 4). Rispetto al precedente anno si sono vaccinati 202 bambini
in meno. Analizzando la Tabella 3 si evidenzia che i minori più vaccinati sono quelli affetti da
patologie croniche dell'apparato respiratorio e, in minor misura, cardio-circolatorio. Si ha
comunque la sensazione che i piccoli affetti da patologie siano poco vaccinati; probabilmente se
l'adesione alla campagna da parte dei pediatri fosse più significativa, si riuscirebbe ad estendere la
vaccinazione ad un maggior numero di questi bambini.
147
Tabella 3 - Campagna antinfluenzale Stagionale 2011-12 bambini patologici di età 0-9 anni.
DESCRIZIONE
Altre malattie metaboliche (inclusi gli obesi
con BMI > 30 e gravi patologie
concomitanti)
Diabete mellito
Donne nel 2° e 3° trimestre di gravidanza
all'inizio della stagione epidemica
Epatopatie croniche
Familiari e contatti di soggetti ad alto
rischio
Insufficienza renale cronica
Malattie congenite o acquisite che
comportino deficit immunitario
Malattie croniche dell'apparato cardiocircolatorio
Malattie degli organi emopoietici ed
emoglobinopatie
Mala.app.resp. - punto 2 del Protocollo
Malattie infiammatorie croniche e sindromi
da malassorbimento intestinale
Patologie associate ad un aumentato
rischio di aspirazione delle secrezioni
respiratorie
Patologie per le quali sono programmati
importanti interventi chirurgici
Tumori
totale
D1
donne
distretto
D2
D3
D4
1
1
Tot
D1
2
1
uomini
distretto
D2
D3
0
2
D4
Tot
TOTALE
1
3
3
3
0
0
1
1
1
21
37
67
1
2
4
1
0
0
3
1
5
21
30
1
2
2
1
2
13
2
2
3
4
11
1
3
6
10
21
5
5
4
3
17
4
6
4
14
31
1
1
1
2
3
141
17
37
155
296
1
2
3
1
0
1
0
0
0
1
228
1
434
1
21
68
18
34
1
1
1
32
78
31
65
0
206
79
22
1
1
27
91
37
73
148
Dall’analisi dei dati settimanali del sistema di sorveglianza INFLUNET si può evidenziare che
l’incidenza totale a livello nazionale dell’influenza ha raggiunto il picco (9.63 casi per 1.000 assistiti)
nella 5°settimana del 2012. Il maggior numero di casi si è verificato nelle fasce d’età 0-4 e 5-14
anni,maggiormente suscettibili perché non esposte alle precedenti epidemie influenzali e non
vaccinate. I risultati del monitoraggio virologico (novembre 2011 - maggio 2012), hanno
evidenziato una circolazione largamente predominante del ceppo A/H3N2, rispetto agli altri due
virus epidemici, A/H1N1 e B. Sono risultati positivi per influenza in totale a livello nazionale 1.669
campioni clinici; i virus di tipo A sono risultati nettamente predominanti (96%), rispetto a quelli di
tipo B (4%). Nell’ambito del tipo A (n. 1.612 campioni positivi), il ceppo H3N2 è stato diagnosticato
nell’ 92.5% dei casi (n. 1.491 campioni positivi).
Vaccinazione Anti Papillomavirus
Le infezioni da papillomavirus umano (Hpv) sono responsabili dei tumori del collo dell’utero e di un
gran numero di tumori ano-genitali e orali. Dal 2007 in Europa sono disponibili due vaccini in grado
di prevenire le infezioni da due tipi oncogeni di Hpv (16 e 18), responsabili di oltre il 70% dei casi di
cervicocarcinoma e limitatamente ad uno dei vaccini anche le condilomatosi da genotipo 6 e 11.
La popolazione target delle campagne di vaccinazione contro il papilloma virus è rappresentata da
ragazze in età prepuberale e giovani adolescenti, poiché la maggior parte delle infezioni viene
trasmessa per via sessuale in età adolescenziale.
Nel marzo 2008 nella nostra Azienda USL è stata avviata la campagna anti papilloma virus, con
l’offerta attiva e gratuita del vaccino alle dodicenni: alle bambine nate nel 1996, nel 1997, e
successivamente alle nate nel 1998, nel 1999, nel 2000 e 2001 come da indicazioni della Regione.
In queste 6 coorti di nascita sono state effettuate a fine 2012 n. 22.269 dosi; nella fig. 1 le
coperture raggiunte: coorte 1996 la copertura raggiunta a tale data per 1° dose è la seguente:
aziendale 49.5% (D1 50 %, D2 52.8%, D3 44%, D4 43.6%); nella coorte 1997: aziendale 60.4%
(D1 56.7%, D2 64.7%, D3 60%, D4 55%); nella coorte 1998: aziendale 67% (D1 74%, D2 69.3%,
D3 74%, D4 52.5%); nella coorte 1999: aziendale 67.6% (D1 78.6%, D2 72%, D3 62.5%, D4
59.9%), nella coorte 2000: aziendale 60% (D1 62%, D2 59.3%, D3 59.8%, D4 54.8%) . (Figura 1).
149
Figura 1 – Campagna antipapillomavirus: coperture aziendali e per distretto.
Coperture aziendali HPV
150
151
Vaccinazioni pediatriche
I bambini nati nel 2010 e residenti nella Asl Roma D sono 5.546 (fonte anagrafi comunali). Di
questi risultano vaccinati entro dicembre 2012 per 3° dose di esavalente9 5.722 bambini pari al
103 % della popolazione residente di tale coorte di nascita; per 1° dose di morbillo-rosolia e
parotite (MPR) 5.268 pari al 95% e per lo pneumococco (PNM) sono stati vaccinati 5.420 bambini,
pari al 97%, copertura aumentata rispetto a quella raggiunta nella coorte 2009. Nella profilassi
delle meningiti batteriche rientra anche il vaccino antimeningococcico di tipo C, offerto
gratuitamente ai bambini a rischio per patologia e consigliato comunque entro il primo anno di vita
e negli adolescenti, fasce di età a maggior rischio (dati del SIMI-ISS, sistema di sorveglianza delle
meningiti batteriche). I bambini della coorte 2010 che hanno effettuato la vaccinazione sono 4.221
per una copertura del 76 %; gli adolescenti 11-15 anni vaccinati nel 2012 sono stati 267.
313 bambini nati nel 2010 hanno effettuato anche la vaccinazione contro la varicella.
Tutte le vaccinazioni sopraelencate vengono offerte in forma attiva
Nella Figura 2 in dettaglio le coperture aziendali e distrettuali per singola vaccinazione.
Figura 2 - Copertura vaccinale per vaccinazioni obbligatorie e raccomandate nei nuovi nati.
9
polio, difterite, tetano, pertosse, epatite B, haemophilus influenzae B
152
153
Dissenso alle vaccinazioni dell’obbligo: nel 2012 è stata redatta una procedura aziendale per la
gestione dei casi di dissenso all’obbligo vaccinale.
A fine dicembre 2012 risultavano non aver effettuato le vaccinazioni dell’obbligo per motivi
ideologici 15 bambini nati nel 2010, 13 bambini nati nel 2011 e 6 nati nel 2012. I genitori sono stati
invitati a colloquio informativo con il medico referente per i casi di dissenso e hanno firmato il
modello del dissenso informato. I nominativi sono stati inviati al Sindaco e per conoscenza al
Pediatra di Libera Scelta.
Offerta vaccinazioni dell'età evolutiva nei campi nomadi
Ai bambini presenti nei campi nomadi vengono offerte le stesse vaccinazioni che sono proposte ai
bambini italiani: da qualche anno la nostra azienda effettua interventi vaccinali direttamente nei
campi nomadi10, specie in caso di epidemie (per es. di morbillo nell’agosto del 2006 e di epatite A
verificatesi nell’aprile 2007), e si vaccina anche presso gli ambulatori Asl con discreta regolarità i
soggetti della fascia d'età 0-18 anni. E’ difficile stimare le coperture vaccinali, in quanto queste
persone si spostano frequentemente e, pur chiamandoli a vaccinazione con regolarità più volte
all'anno, raramente vengono vaccinati gli stessi soggetti. Nel 2012 sono stati vaccinati n. 68
soggetti nella fascia d'età 0 -18 anni, di cui 35 femmine e 33 maschi, per un totale di 155 dosi
vaccinali somministrate.
Offerta di altre vaccinazioni e Conclusioni
La vaccinazione anti-varicella è offerta attivamente e gratuitamente agli adolescenti dall'11° al
compimento del 15° anno: i ragazzi vaccinati in questa fascia d'età entro la fine del 2012 sono stati
127; inoltre ad altri soggetti a rischio la stessa vaccinazione è stata somministrata in 132 adulti di
entrambi i sessi: di questi ,92 erano donne nella fascia d’età 18-44 anni. L'offerta attiva e gratuita
della vaccinazione anti rosolia alle donne in età fertile (18-44 anni): le donne in età fertile vaccinate
nel 2012 sono state 196. Purtroppo continuano a manifestarsi casi di rosolia congenita nonostante
si abbia a disposizione un vaccino efficace e sicuro e non si riuscirà a raggiungere l’obiettivo
previsto dal nuovo Piano Nazionale di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita 2010-15
(< 1 caso di rosolia congenita ogni 100.000 nati vivi) se alla vaccinazione dei nuovi nati non si
affiancherà un’efficace azione di recupero delle donne in età fertile non immuni.
In conclusione, nonostante la tradizione dell’obbligo vaccinale, vi è tuttavia difficoltà a raggiungere
coperture vaccinali ottimali per alcune delle vaccinazioni raccomandate, oggetto di offerta attiva,
dovuta alla resistenza culturale alle vaccinazioni, alla sottovalutazione della pericolosità di alcune
malattie (ormai scomparse grazie alla vaccinazione) e alla sopravvalutazione dei possibili effetti
collaterali dei vaccini. Per incrementare dunque la popolazione protetta occorrerà anche un
cambiamento culturale, oltre ad un ulteriore sforzo da parte sia dei Pediatri e dei Medici di
Medicina Generale, che degli operatori dei centri vaccinali nel fornire informazioni sui vaccini il più
possibile complete, in modo che il genitore possa fare una scelta consapevole. Per quanto
riguarda le vaccinazioni dei soggetti a rischio, ai quali sono consigliate fortemente le vaccinazioni
raccomandate, è necessaria una forte collaborazione fra i diversi servizi aziendali, i MMG/PLS, gli
specialisti ambulatoriali e ospedalieri.
10
I campi presenti sul territorio Aziendale sono due: Ortolani (XIII Municipio) e Candoni (XV Municipio).
154
14.4 Il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica
La presente relazione è un documento informativo finalizzato ad analizzare le attività svolte
dall’UOC SISP in rapporto ai bisogni della popolazione espressi e/o inespressi e alle domande
indotte senza un reale bisogno originario di salute. Altra finalità del documento è quella di
individuare gli eventuali scostamenti tra bisogni, domanda ed offerta e quindi di inserirsi nella
programmazione dell’attività futura.
Il campo d’intervento dell’UOC SISP può essere schematizzato come segue:
1. Verifica del rispetto di procedure idonee a prevenire la diffusione di malattie infettive in
attività sanitarie.
2. Verifica del rispetto di procedure idonee a prevenire la diffusione di malattie infettive o
altri effetti sanitari avversi nella pratica di attività rivolte alla persona (trattamenti estetici
e cosmetologici, acconciatori, saune, centri benessere, tatuaggi, piercing, piscine,
palestre e impianti sportivi).
3. Verifica delle condizioni igienico ambientali (microclima, salubrità degli ambienti) nelle
strutture sanitarie, socio assistenziali, recettive turistiche scolastiche e ricreative.
4. Protezione della popolazione generale e di quella sottoposta a pratiche sanitarie dagli
effetti nocivi delle radiazioni ionizzanti.
5. Controllo delle prescrizioni e limitazioni poste all’esercizio di attività lavorative al fine di
prevenire effetti negativi sulla salute della popolazione.
6. Attività di sorveglianza sulle malattie infettive e parassitarie e relativa profilassi delle
stesse.
7. Vigilanza sui rischi nella popolazione per presunto inquinamento da Campi
elettromagnetici e da Amianto.
Bisogno di salute
Al 31/12/2012 la popolazione residente era di n.ro 75315 abitanti nel Comune di Fiumicino, n.ro
231273 nel XIII Municipio, n.ro 154019 nel XV Municipio e n.ro 143728 nel XVI Municipio per un
totale di n.ro 605335; da tenere in considerazione il fatto che nel periodo estivo la popolazione
presente nel Litorale del XIII Municipio e del Comune di Fiumicino raddoppia per il fenomeno
del turismo balneare, questa peculiarità fa sì che in tale periodo viene effettuata anche attività di
vigilanza su circa 100 stabilimenti balneari e spiagge libere attrezzate.
Nell’anno 2012 il SISP è stato coinvolto in numerosi problemi, in parte derivanti da applicazione
di norme, in parte da bisogni di salute percepiti dalla popolazione di riferimento relative alle più
svariate problematiche anche non direttamente correlate con la salute pubblica, quali ad
esempio cattivo funzionamento di ascensori, installazione di caldaie a gas con scarico dei
prodotti di combustione negli appartamenti, caldaie murali con produzione di aria calda, messa
a norma di cancelli carrabili di abitazioni, traffico di veicoli pesanti, impianti di illuminazione
pubblica, immobili pericolanti per problemi di staticità.
Infatti la popolazione riconosce il Servizio di Igiene e Sanità Pubblica come il punto di
riferimento più facilmente accessibile per la tutela della salute e la prevenzione di tutti gli
inconvenienti, ivi compresi quelli non più di ns. competenza (cfr. referendum ambientale del
1993 sancito dal DPR 177/93) per la mancanza sul territorio di riferimenti istituzionali certi sia a
livello ambientale sia impiantistici relativi alla incolumità delle persone. Questa UOC si fa carico
di coinvolgere volta per volta le Istituzioni competenti comunicandolo agli interessati.
Inoltre sono pervenute richieste d’intervento legate a problematiche relative all’installazione di
SRB e presenza di elettrodotto a questo proposito si rimanda all paragrafo successivo.
Si è continuata l’attività di prevenzione e di controllo dell’infestazione da zanzara tigre in
collaborazione con lo SPRESAL.
155
Anche nel 2012 è continuata l’intensa affluenza di lavoratori extra comunitari per richiedere la
certificazione di idoneità dei loro alloggi. I conseguenti numerosi sopralluoghi effettuati dagli
operatori del SISP hanno permesso di evidenziare alcune situazioni di criticità igienico-sanitaria
che, a tutela della salute degli stessi, ha portato all’emissione di prescrizioni sulla recettività e
sulla salubrità degli appartamenti spesso sottovalutate dagli utenti; per contro numerose sono
state le segnalazioni relative ad inconvenienti igienico sanitari degli appartamenti per umidità,
carenze strutturali, infestazioni da acari, scarafaggi, vermi che hanno portato alla richiesta di O
S per inabitabilità.
Altri problemi di tipo abitativo sono scaturiti da comportamenti di soggetti non pienamente
coscienti e responsabili delle proprie azioni che hanno portato a proposte di bonifica igienica di
appartamenti e loro pertinenze riscontrati nel XV e nel XVI Municipio e nel Comune di
Fiumicino.
Numerose segnalazioni sono pervenute al Servizio per la presenza nel territorio di insediamenti
abusivi sia nelle aree esterne sotto viadotti e/o terreni abbandonati (insediamenti nomadi di
varie etnie) che in manufatti più o meno fatiscenti (popolazione extracomunitaria); in particolare
sono state richiesti sgomberi con bonifica dei siti che hanno riguardato il XIII, XV e XVI
Municipio.
Come negli anni precedenti sono pervenuti esposti relativi alla presenza di manufatti in
cemento- amianto che suscitano preoccupazione nei cittadini che hanno le loro abitazioni vicine
a tali manufatti; per tale motivo il SISP è impegnato nella sensibilizzazione dei cittadini
interessati, degli amministratori di condominio e dei proprietari dei manufatti inviando loro il
Foglio illustrativo con la specifica degli obblighi previsti dalle legge. Spesso la problematica non
viene a pieno risolta in quanto,anche quando le analisi effettuate dai Centri di Riferimento
amianto riconosciuti dalla Regione come competenti in materia escludono il pericolo per la
salute, il cittadino continua ad avere la convinzione di pericolo imminente per la sua salute; a tal
riguardo si rimanda all’allegato 1 dal titolo” La percezione del rischio per campi elettromagnetici
ed amianto” autore dr. M. De Masi.
E’ proseguita la vigilanza sulle attività di cosmesi, estetica, tatuaggio e piercing con la verifica
del rispetto della corretta prassi igienico-sanitaria dell’attività di estetica, di tatuaggio e piercing
adottata dagli operatori del settore sensibilizzandoli sui rischi connessi a tali pratiche sia per
loro che per l’utenza. A tal proposito sono stati effettuati in collaborazione con la Guardia di
Finanza campioni di cosmetici soprattutto di provenienza estera (RPC) evidenziando delle
anomalie riferite a Cromo, Nichel ed altre sostanze vietate dalla norma ma dalla stessa norma
ammesse in tracce, senza una definizione del valore limite della traccia. Per il possibile effetto
nocivo sulla salute questa UOC ha segnalato al Ministero della Salute le anomalie riscontrate
per il seguito di competenza.
Altra problematica in cui è stato coinvolto il Servizio è quella relativa allo sversamento di liquami
che non riguarda solo il sottosuolo ma anche le strade con possibili ripercussioni per la salute;
ciò ha comportato la richiesta dell’allaccio alla fognatura comunale in casi non ancora allacciati
e interventi di sistemazione dell’asse fognario. Per prevenire i potenziali rischi per la salute
derivanti da carenze igieniche sia di tipo strutturale che di conduzione dell’attività e di insalubrità
dei locali sono stati effettuati controlli presso la varie tipologie di Strutture Sanitarie presenti nel
territorio e controlli di qualità sulle apparecchiature radiologiche a campione negli ambulatori
odontoiatrici, ambulatori veterinari e ambulatori radiologici, partecipando anche alla
Commissione Regionale per la Radioprotezione per il rilascio del nulla osta di categoria b delle
sorgenti di radiazioni ionizzanti.
Il SISP come di consueto a tutela delle fasce deboli della popolazione ha vigilato sulle strutture
residenziali per anziani e sulle comunità infantili (asili nido e scuole materne) per contrastare
156
condizioni di insalubrità, antigienicità e sovraffollamento e sono state emesse diffide per
ristabilire condizioni di vita adeguate.
Anche nel 2012 il SISP ha partecipato alle Commissioni di Vigilanza dei Locali di pubblico
spettacolo esprimendo il parere di competenza. Particolare attenzione è stata data alle
attrazioni di spettacolo viaggiante destinate ai bambini, che potrebbero comportare pericolo per
la salute degli stessi, effettuando i controlli della tipologia di attrazione, della matricola, della
sicurezza, della relazione tecnica di corretto montaggio, della chiarezza dei libretti d’istruzione e
delle procedure di manutenzione per la sicurezza igienica.
E’ proseguita l’attività di vigilanza nell’ambito dell’aeroporto internazionale “ Leonardo da Vinci “
degli spazi destinati alla sosta dei passeggeri, delle sale fumatori, delle sale conferenze, dei
locali comuni e di tutti i servizi igienici.
Si è continuata l’attività di prevenzione rivolta alle persone affette da Favismo richiedendo
rispettivamente al Comune di Fiumicino e ai Municipi XIII, XV, XVI l’emissione del divieto di
coltivazione di fave nelle vicinanze delle abitazioni degli affetti da favismo.
Per quanto riguarda la profilassi malattie infettive e parassitarie si rimanda al paragrafo
“Andamento delle malattie infettive epidemiologicamente rilevanti”.
Da quanto sopraesposto si auspica il potenziamento della comunicazione rivolta sia al cittadino
che ai vari servizi della nostra Azienda, il potenziamento della formazione del personale e la
creazione di una strutturata integrazione funzionale tra tutte le figure della Prevenzione
coinvolte ivi comprese quelle appartenenti ad Enti Esterni all’azienda (ARPA, Provincia, Comuni
ecc.).
14.4.1 La percezione del rischio per campi elettromagnetici e amianto
Lo stato di salute è legato indissolubilmente al livello di benessere socioeconomico della
popolazione di riferimento.
I dati demografici, sociali ed economici di sfondo delineano lo scenario da cui nascono molti
problemi di salute della popolazione che a loro volta sono legati, se non determinati, da politiche
economiche, sociali e “territoriali” prima ancora che da quelle sanitarie.
Le politiche del territorio, quindi, dedicate ad ambiente, città , scuole, ricreazione e sicurezza,
incidono in maniera determinante sulla qualità della vita potendo riverberare effetti significativi
sulla salute delle persone.
Il degrado ambientale e l’inquinamento, in genere, hanno come possibile effetto un aumento della
percezione del rischio per il proprio stato di salute .
Questo, a sua volta, contribuisce a determinare uno stato di disagio e preoccupazione che
incidono in maniera determinante sul benessere PSICO/FISICO della persona con effetti negativi
certamente misurabili in termini di salute.
Anche la facilitazione di accesso alle informazioni attraverso i canali INTERNET, Blog tematici e
piccole testate giornalistiche (stampa , web) spesso responsabili di informazione non corretta con
fonti non controllate o, peggio, informazioni distorte e pilotate per scopi diversi, può avere
l’
effetto di amplificare e di alimentare nella popolazione un ulteriore stato di preoccupazione e di
disagio, incidendo ulteriormente sulla PERCEZIONE DEL RISCHIO
Questa premessa è ciò che, attraverso vari tipi di feed-back pervenuti , è stato riscontrato nella
popolazione dei Municipi di nostra competenza, con particolare esasperazione sul litorale di Ostia
(Municipio XIII). I feed-back, considerati come indicatori , sono stati gli esposti pervenuti, gli
accessi diretti di cittadini al servizio, le segnalazioni telefoniche (spesso veri e propri sfoghi), le
prese di posizione di Comitati di Quartiere e le pubblicazioni dei media locali attraverso denunce
dei cittadini.
157
Bisogni espressi e non espressi della popolazione
ELETTROSMOG:
Nell’ultimo ventennio, l’innovazione tecnologica sul sistema delle telecomunicazione ha
determinato un radicale cambiamento del nostro modo di comunicare attraverso due sistemi
fondamentali oramai fuso in un unico grande sistema: INTERNET E LA TELEFONIA MOBILE.
I due sistemi iniziali, grazie alla tecnologia digitale si sono uniti in un unico grande sistema che fa
della telefonia mobile anche un sistema di trasmissione dati consentendo, attraverso la nuova
generazione di telefonini, l’accesso ad internet attraverso la rete mobile.
Lo sviluppo di questo complesso sistema ha richiesto come adattamento tecnologico sul territorio
la costituzione di aree di trasmissione denominate “celle”, in ognuna delle quali è installata una o
più stazioni radio-base che sostiene il traffico in entrata e in uscita attraverso Onde
ElettroMagnetiche di frequenza variabile tra 900 e 1800 M.Hz. che determinano un campo Elettro
Magnetico in ragione della loro portata e direzionalità.
L’esigenza di creare una rete completa, di tenere basso il valore di campo E.M. nel rispetto della
normativa vigente, di assicurare i “ponti radio” a tutti i gestori di telefonia ha determinato la
necessità di installare numerose stazioni radiobase (nella città consolidata i sono più di una per
ogni isolato), determinando un impatto negativo sulla popolazione che, alla sola vista delle
antenne, anche senza ulteriori dati oggettivi, si sente bersagliata da campi elettromagnetici e
minacciata per la propria salute, con un sensibile aumento della percezione del rischio per il
possibile inquinamento E.M.
Allo stato, la letteratura scientifica non valuta le OEM a frequenze medio alte derivanti dalle
stazioni radio base della telefonia mobile come possibili cause interferenti con la salute umana e
la revisione dei più importanti studi sull’argomento non individua evidenze scientifiche sostanziali
nel rapporto CEM salute umana relativa alle frequenze emesse. Le uniche evidenze (tra l’altro
controverse) che mettono in rapporto patologie tumorali dell’uomo (casi di leucemia in età
pediatrica) sono relative ad esposizioni importanti a OEM a bassa frequenza.
Rimane l’indicazione nella letteratura scientifica di adottare un principio di precauzione in merito
alla esposizione ai CEM in attesa che studi con raggio temporale più ampio vengano definiti.
La O.M.S ha definito le radiazioni E.M a bassa frequenza (50Hz) come probabili cancerogeni.
Meno percepito, ma con numero di segnalazioni in aumento, è l’esposizione a CEM a bassa
frequenza derivanti da Linee elettriche di Alta Tensione o cabine di trasformazione elettrica.
A tal proposito e sempre nel Municipio XIII negli anni scorsi è stata rilevata una situazione di
potenziale rischio per una importante esposizione residenziale della popolazione del quartiere
Longarina a Campi E.M. a bassa frequenza generata da un elettrodotto con carico di alta tensione
con linee elettriche situate a a pochi metri da un agglomerato di case. L’Istituto Superiore di Sanità
ha svolto uno studio epidemiologico sulla popolazione residente nel quartiere.
I risultati di tale studio hanno evidenziato,tra l’altro,tre casi di neoplasie linfoemopoietiche nella
popolazione in età pediatrica ed un altro caso in un soggetto adulto. Per altri soggetti sono state
rilevate alterazioni in una serie di parametri ematologici. Anche se l’attività dell’elettrodotto è
attualmente cessata,gli effetti della precedente esposizione al suo campo magnetico potrebbero
ancora manifestarsi nella popolazione interessata ed accertamenti
ematologici periodici
permetterebbero di evidenziare tempestivamente il manifestarsi di patologie a carico del sistema
emolinfopoietico.
Ed è proprio in questa ottica che il Servizio, che ha seguito questa popolazione negli anni
precedenti collaborando con l’Istituto Superiore di Sanità, si è fatto carico di un progetto, che si è
svolto nell’anno 2011/2012, per la sorveglianza sanitaria della popolazione residente nel quartiere
di Longarina ed esposta in passato al campo magnetico generato dall’elettrodotto con i seguenti
obiettivi:
continuare la sorveglianza epidemiologica e sanitaria della popolazione residente nel
quartiere Longarina e già oggetto dell’indagine(252 persone), mediante accertamenti
ematologici tendenti ad evidenziare precocemente eventuali alterazioni patologiche del
sistema emolinfopoietico con partecipazione ovviamente carattere volontario;
raccogliere i risultati degli accertamenti e le informazioni sulla salute dei soggetti coinvolti;
fornire alla popolazione interessata le notizie sui risultati della sorveglianza.
158
Questo progetto si è concluso con un convegno dove sono stati illustrati i risultati della
sorveglianza sanitaria alla popolazione e durante il quale è emersa con grande forza da parte dei
convenuti la richiesta di proseguire la sorvegliana sanitaria ed, in particolare , l’esigenza da parte
della popolazione di avere una Istituzione importante e credibile a vigilare sulla salute dei cittadini
e sulle possibili situazioni che possano incidere negativamente sul benessere della stessa.
La quasi totalità delle rilevazioni di immissione di campi E.M. sul nostro territorio, condotta da
ARPA Lazio, sono peraltro risultate conformi ai limiti previsti dalla attuale normativa, considerata,
in ambito europeo, come particolarmente cautelativa per la popolazione.
Nonostante ciò parte della popolazione si dimostra oltremodo preoccupata correlando la presenza
di Campi Magnetici ad effetti negativi sulla salute e manifestando la propria preoccupazione
attraverso la costituzione di appositi comitati e associazioni, manifestazioni di piazza, articoli
giornalistici su testate locali oltre che numerosi esposti e segnalazioni per i Servizi di Tutela della
Salute sul Territorio
Nel X Municipio (ex XIII) tale tematica è così sentita da indurre il Consiglio Municipale a costituire
un “Osservatorio Epidemiologico Per i Campi ElettroMagnetici”, che si riunisce regolarmente
oramai da anni nei locali del Comune.
Quanto fin qui rappresentato , porta ad alcune considerazioni fondamentali:
1) è certo che esiste nella popolazione una ALTERATA PERCEZIONE DEL RISCHIO IN
DIPENDENZA DELLA PRESENZA DEI CAMPI E.M.
2) risulta certa una disinformazione della popolazione, che accede a notizie e messaggi non
controllati che alimentano false convinzioni e incidono, pertanto, sulla alterata
percezione del rischio;
3) Non esiste una comunicazione controllata ed efficace da parte delle istituzioni che possa
fornire le basi corrette per una valutazione da parte dei cittadini nei confronti di un
argomento di per se delicato e di difficile interpretazione;
4) L’insieme dei fattori su esposti determina nella popolazione un senso di insicurezza,
mancata protezione da parte delle istituzione e disagio che, come già espresso in
precedenza, incidono negativamente sul benessere psico- fisico della popolazione e
quindi sulla salute della stessa.
Per tali motivi è stato avviato un progetto per uno “ studio epidemiologico per la valutazione del
tasso di incidenza e mortalità per tumori su una coorte riferita ad una area urbana del XIII
Municipio ed attivazione di un monitoraggio per la rilevazione delle OEM emesse da stazioni RB a
medio termine.”
Il presente progetto prende origine da una richiesta della Presidenza del XIII Municipio e di
Comitati di Quartiere di cittadini residenti in una area al centro di Ostia denominata Parco della
Vittoria.
Tale richiesta sarebbe motivata dalla percezione, da parte della popolazione residente, di un
presunto aumentato rischio sanitario caratterizzato da un presunto aumento di incidenza e
mortalità per tumore nell’area urbana presa in esame.
La popolazione, probabilmente parzialmente condizionata da una spinta emozionale derivante
dalla presenza di un reale sovrannumero di antenne radiobase per la telefonia mobile posizionate
su un unico sito rappresentato dalla Torre ACEA al centro dell’area urbanistica in esame, mette in
riferimento tale presunto aumento di incidenza e mortalità per cause tumorali con una elevata
esposizione di tipo residenziale ad onde elettromagnetiche generate dalle stazioni radiobase in
questione (OEM ad alta frequenza).
Tale percezione viene, peraltro, rafforzata da articoli che periodicamente compaiono sulla stampa
locale determinando nella popolazione la convinzione che la loro zona di residenza sia una area
sottoposta ad un elevato livello di inquinamento E.M. generando nei residenti uno stato di
preoccupazione per la propria salute e determinando una condizione di disagio continuo e
tensione che ne altera lo stato di benessere.
L’obiettivo di restituire serenità e benessere alla popolazione e di fugare ogni dubbio in merito ad
eventuali elementi di rischio che possano gravare sull’area in esame, di fornire strumenti di
159
valutazione certi ed obiettivi per superare la situazione di presunta alterata percezione di rischio
per la salute e, nella certezza che uno stato di disagio e preoccupazione di una popolazione
riverbera effetti negativi misurabili in termini di salute, fa ritenere opportuno procedere alla
realizzazione di un progetto che si propone essenzialmente alcuni obiettivi principali distinti in tre
STEP, che operativamente procedono comunque congiuntamente, e segnatamente:
I Step: Valutazione epidemiologica
II Step: Monitoraggio tecnico e valutazione dati
III Step: Informazione della popolazione in merito alla evoluzione dello studio e
sua definizione finale
Materiali Contenenti Amianto (ETERNIT)
E’ oggi considerata una emergenza nazionale, sia ambientale che sanitaria, con numeri
impressionanti in Italia:
32 milioni di tonnellate di M.C.A. disperse nell’ambiente, un milione di tonnellate presenti nella
nostra Regione, prevalentemente distribuito sui tetti delle nostre case; 34 mila siti contaminati e 16
mila casi di mesotelioma pleurico completano questo preoccupante quadro.
Il 10% dei casi di mesotelioma non viene rapportato ad esposizione di tipo professionale di tipo
diretto/indiretto o residenti prossimi a siti contaminati.
Questo dato, in considerazione della diffusione dei materiali nelle nostre città e collettività, apre
interrogativi in merito a possibili nuovi scenari, fino al momento sottovalutati dalla comunità
scientifica, che tengano in considerazione oltre al lungo tempo di latenza per lo sviluppo di
patologie asbesto correlate per gli esposti anche il possibile degrado dei manufatti presenti sul
territorio.
Tali cifre, assieme alle notizie di cronaca come la sentenza di Casale Monferrato che ha riportato
alla ribalta le centinaia di morti nell’indotto della fabbrica che produceva l’ETERNIT fino agli anni
’90, hanno avuto una ricaduta “devastante” sulla popolazione di varie zone e comuni d’Italia, dove
la presenza di materiali contenenti amianto è particolarmente consistente.
Anche in questo caso la Percezione del Rischio da parte della popolazione è palesemente elevata
e gli indicatori per rilevarla sono quelli già menzionati in precedenza.
Nel nostro territorio particolare sensibilità alla problematica si riscontra sul X Municipio (ex XIII) e
sul XV, dove sono maggiormente presenti coperture di immobili con MCA (Eternit).
I feed back utilizzati per valutare l’allarme della popolazione sono stati gli esposti, le denunce sia
scritte che verbali e/o telefoniche, gli articoli apparsi sulla stampa locale, le denunce alla Procura
della Repubblica.
Tali feed back hanno consentito, oltre a stabilire uno stato di effettiva preoccupazione della
popolazione, soprattutto da parte di famiglie con bambini, di rilevare una importante e massiccia
presenza di materiale in eternit concentrata in una zona centrale della città.
Anche in questo caso per dare risposta alla popolazione e nell’intento di restituire serenità e fiducia
nell’istituzione, oltre che a fornire dati obiettivi e valutazioni sulla base di certezze fondate su
strumenti di studio corretti, è stato predisposto un programma che si prefigge 2 obiettivi principali:
1. studio epidemiologico sulla popolazione del XIII Municipio, con esame dei dati di
incidenza e prevalenza dei mesoteliomi e dei tumori dell’apparato respiratorio;
2. azione di verifica dello stato dei Materiali Contenenti Amianto, considerato che le norme
previste dalla 257/94 e dal successivo decreto del ’96, appaiono per lo più disattese dai
proprietari o amministratori di manufatti con MCA.
160
14.4.2 Andamento delle malattie infettive epidemiologicamente rilevanti
Per alcune malattie infettive e parassitarie risultano molto efficaci misure di prevenzione da parte
della Sanità Pubblica come, ad esempio, l’educazione ed una maggiore informazione sanitaria
rivolta alla popolazione locale. E’ ormai chiaro come non sia possibile abbassare la guardia nei
confronti delle malattie infettive e come il controllo di tali patologie non possa più dipendere
esclusivamente dalla scoperta di nuovi vaccini ed antibiotici. Una strategia più complessa si rende
necessaria per essere in grado di arrestare le nuove malattie infettive(nuovi virus influenzali,
SARI). prima della loro diffusione. Solo la capacità di segnalare, da parte dei Dipartimenti di
Prevenzione delle Aziende Sanitarie, i rischi epidemici in tempi rapidi ci consente di avviare
tempestive azioni di controllo delle malattie diffusive. Nel territorio della Asl Rm/D vi sono alcune
zone ad alta densità abitativa ed in progressivo aumento demografico; inoltre si è riscontrata
un’alta incidenza di popolazione disagiata con problemi di natura igienico-sanitaria. Nelle tabelle
viene rappresentata la distribuzione di alcune malattie infettive epidemiologicamente rilevanti in
seno alla popolazione residente nel territorio della Asl Roma D distribuita nei quattro distretti
sanitari e successivamente confrontati anche con i dati regionali 2011.
La Scarlattina è una malattia streptococcica caratterizzata da un esantema cutaneo, non esiste
vaccino, si cura con terapia antibiotica ed è tipica in età pediatrica, per cui il SISP attiva la
sorveglianza sanitaria sia nel nucleo famigliare che nelle comunità scolastiche del territorio.
La scabbia è una malattia parassitaria dovuta ad un acaro, Sarcoptes scabiei , si trasmette per
contatto diretto cute –cute e indiretto tramite materiali parassitati; è endemica in molti paesi.
Recentemente la malattia interessa le popolazioni di ogni livello socio economico, forse per
l’incremento della vita associativa, viaggi, nuovi costumi sessuali. Il SISP si trova particolarmente
impegnato a prevenire una possibile epidemia quando un caso riguarda una persona ricoverata in
una Comunità residenziale oppure in Ospedale; lo stesso avviene per le comunità scolastiche.
La salmonellosi non tifoidea sono causa frequente di disturbi acuti dell’apparato digerente; si
possono trasmettere tramite alimenti contaminati e fomites. Per prevenire questo tipo di infezione è
sufficiente attenersi a delle regole di igiene che vengono anche impartite dagli operatori del SISP
in particolar modo nelle scuole con norme di educazione sanitaria.
La Legionellosi è una “sorvegliata speciale” in quanto ha un sistema di sorveglianza nazionale
(Registro nazionale delle legionellosi presso ISS) ed un programma di sorveglianza europea
(European Working Group on Legionella Infection). L’inchiesta epidemiologica comporta anche
una accurata indagine ambientale coordinata dai medici del servizio Profilassi Malattie Infettive nel
proprio territorio insieme all’ARPA Lazio ed ai tecnici del SISP ASLRmD. I dati dell’inchiesta
vengono inviati all’ISS che li trasmette all’EWGLI coordinato dal (CDSC) del Public Health
Laboratory Service (PHLS) di Londra.
Le Meningiti hanno una grande rilevanza in sanità pubblica sia per l’allarme che determinano nella
popolazione sia per gli esiti che la meningite può avere. Pure essendo della seconda classe (D.M.
15/12/1990) rientra tra le malattie notificate secondo modalità descritte nei Flussi Informativi
speciali. La Regione Lazio ha recentemente avviato una riorganizzazione del sistema di
sorveglianza sulle meningiti batteriche che include oltre al SIMI (Sistema Informativo Malattie
Infettive), il sistema nazionale di sorveglianza ospedaliero e quello regionale di laboratorio.
La Tubercolosi (TB) costituisce tuttora un rilevante problema di Sanita' Pubblica, per il cui
controllo e' necessario un intervento organico di riduzione della diffusione della malattia nella
popolazione. Le misure individuate dalle “ linee guida per il controllo della tubercolosi” del 1999 e
successivi aggiornamenti del 2009, concorrono complessivamente ad un obiettivo di salute
collettiva. Il controllo della malattia tubercolare nei contesti epidemiologici a bassa endemia, quale
l’Italia (si verificano, infatti, meno di 10 casi di malattia ogni 100.000 abitanti), avviene
principalmente tramite la prevenzione della trasmissione di Mycobacterium tuberculosis da parte
dei soggetti contagiosi e la prevenzione della progressione dell’infezione tubercolare latente (ITL) a
TB attiva. La rilevazione e la segnalazione in tempi rapidi dei casi sospetti di TB è un attività
cruciale nei programmi di controllo della TB in quanto il trattamento farmacologico adeguato dei
casi di TB attiva interrompe la catena di trasmissione della malattia. Quando si verifica un caso di
TB in una scuola, come già avvenuto nel territorio della nostra ASL nel 2012, il personale dei
161
servizi responsabili delle attività di sorveglianza (SISP) deve intervenire presso la scuola, rendersi
conto della situazione logistica, delle caratteristiche strutturali ed ottenere un piano della frequenza
delle attività curricolari ed extracurricolari di insegnanti, personale non docente ed alunni. Se ad
uno studente viene diagnosticata una TB contagiosa, tutti gli alunni che ne condividono la classe
per attività didattiche devono essere valutati prioritariamente nell’attività di ricerca dei contatti. Se
ad un insegnante viene diagnostica una TB contagiosa, gli studenti che abbiano frequentato le
classi dove l’insegnate ha tenuto lezioni nei 3 mesi precedenti devono essere valutati
prioritariamente nell’attività di ricerca dei contatti. Le linee guida raccomandano il follow-up dei
pazienti trattati, la prevenzione e controllo della TB in pazienti ad alto rischio, tra i quali soprattutto i
contatti dei casi, il miglioramento dell’accesso ai servizi.
162
Tabella 1 – Distribuzione dei casi per classe di malattia, distretto di residenza, età e sesso. Anno 2012.
Classe Malattia
II
III
IV
V
0-14
m
f
Legionellosi
Meningite
Meningococcica
Meningite purulenta
ad ez. sconosciuta
Meningo-encefalite
acuta virale
Scarlattina
Salmonellosi non
tifoidee
Micobatteriosi
non tubercolare
Tubercolosi
polmonare
Tubercolosi
extrapolmonare
Tubercolosi polm.+
extrapolmonare
Scabbia
Meningite da
Haemophilus
Meningite da
Pneumococco
Meningite da
Batteri specificati
Distretto 1
14+
m
f
tot
0-14
m
f
Distretto 2
14+
m
f
tot
2
4
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
8
9
2
3
2
20
1
1
1
3
36 21
3
3
1
2
1
2
1
1
1
0
3
6
4
1
4
1
Distretto 3
14+
m
f
6
3
tot
0-14
m
f
9
Distretto 4
14+
m
f
7
5
0
2
tot
12
0
3
1
0
2
4
59
8
21 18
7
2
1
3
0
39
10 10
13
1
5
1
2
1
1
4
20
4
3
3
2
13
1
5
9
19
5
24
12
5
17
7
6
13
0
2
1
3
1
1
2
1
3
4
0
2
0-14
m
f
0
6
4
10
10
0
0
2
0
0
1
1
0
5
4
7
8
24
2
2
5
2
0
2
11
0
2
0
1
1
1
2
2
1
2
163
Per quanto riguarda il confronto con i tassi d’incidenza della Regione Lazio, si dispone
del solo dato di confronto relativo all’anno 2011 che rileva una maggiore incidenza
nell’ASL ROMAD dei casi di Legionellosi, Scarlattina, Salmonellosi non tifoidee e
Meningiti. Per le Tubercolosi il dato dimostra un trend in aumento rispetto a quello
regionale anche se non è possibile verificare puntualmente se lo stesso aumento dei
casi di Tubercolosi nel territorio dell’ASLROMAD è ugualmente riscontrabile nella
Regione per l’anno 2012 in quanto i dati in possesso della Regione si riferiscono al
2011.
Come si può notare, tra le malattie infettive prese in considerazione, la Scarlattina risulta
essere, come noto, particolarmente diffusa in età pediatrica. Per quanto riguarda le
malattie dermatologiche infettive e parassitarie la Scabbia rileva una maggiore incidenza
nei distretti 3 e 4, sia negli adulti che nei bambini. Per la Legionellosi nel nostro territorio
si osserva un aumento dei casi notificati con un tasso di incidenza per 100.000 abitanti
di 4,7 nell’anno 2012.(Tabella 2)
Tabella 2 - Confronto tra i casi relativi alla popolazione residente nel territorio
dell’ASL RMD anno 2012, con quelli della popolazione residente nella Regione
Lazio anno 2011 e relativi tassi di incidenza (per 100.000 abitanti) per Distretto
Sanitario di residenza.
N. casi
D1 D2 D3 D4 RMD Lazio
Legionellosi
Meningite
Meningococcica
Meningite purulenta
ad ez. sconosciuta
Meningo-encefalite
acuta virale
Scarlattina
Salmonellosi
non tifoidee
Tubercolosi
polmonare
Tubercolosi
extrapolmonare
Tubercolosi polm
+ extrapolmonare
Micobatteriosi
non tubercolare
Meningite da
Pneumococco
Meningite da batteri
Specificati
D1*
tasso per 100.000
D2* D3*
D4*
RMD* Lazio**
2
1
5
1
9
0
12
0
28
2
56
28
2.73
1.36
2.2
0.43
5.88
0
8.42
0
4.7
0.34
0.98
0.49
1
1
3
0
5
28
1.36
0.43
1.96
0
0.84
0.49
2
4
0
4
10
47
2.73
1.75
0
2.8
1.68
0.82
20
3
59
8
39
13
20
13
138
37
797
233
27.39
4.1
25.87 25.48
3.5
8.49
14.04
9.13
23.15
6.21
13.91
4.07
9
24
17
13
63
518
12.33
10.53
11.1
9.13
10.57
9.04
0
3
2
4
9
73
0
1.32
1.3
2.8
1.51
1.27
0
0
0
1
1
44
0
0
0
0.7
0.17
0.77
0
2
1
5
8
m.i.
0
0.88
0.65
3.51
1.34
m.i
2
0
2
2
6
39
2.73
0
1.3
1.4
1
0.68
0
1
0
2
3
8
0
0.43
0
1.4
0.5
0.14
* Popolazione residente,2012 (fonte ASL RMD). D1 (Fiumicino): 70.985, D2 (Municipio XIII):
226.084,
D3 (Municipio XV: 152.700, D4 (Municipio XVI): 142.983, ASL RMD: 592.752.
** Popolazione residente,2011 (Fonte SIMI): 5.728.688
164
14.5 Igiene degli alimenti e della nutrizione
L’igiene degli alimenti
La prevenzione delle malattie trasmesse attraverso gli alimenti si concretizza in attività di
sorveglianza, vigilanza e controllo di tutta la filiera alimentare, dalla produzione primaria
fino alla somministrazione, con l’obiettivo di garantire la sicurezza alimentare a tutela
della salute. Nel 2012 l’attività di prevenzione è stata svolta, dalla UOS Vigilanza e
Tutela Igienico Sanitaria degli Alimenti, presso 846 attività alimentari presenti sul
territorio dei 4 distretti, attraverso 936 interventi di sorveglianza e vigilanza (ispezioni,
verifiche documentali, campionamenti, audit), che hanno dato luogo complessivamente
a 430 provvedimenti tra diffide, contravvenzioni, denunce, sospensioni di attività e
sequestri di alimenti. Sono stati inoltre effettuati 153 campionamenti alimentari, di cui 87
su programma (Tabella 2). Le imprese alimentari del territorio sono state sottoposte a
controllo in ordine alle priorità dettate da: programmazione del Servizio (analisi del
rischio), programmazione Nazionale/Regionale/Aziendale, input da cittadini ed allerte da
Autorità ed Enti Pubblici.
Tabella 1- Attività del SIAN (Igiene degli alimenti). Dati comparativi triennio 20102012.
1 notifiche
2 richieste pareri/autorizzazioni
3 ulteriori richieste
4 pareri /autorizzazioni rilasciati
5 ulteriori pareri rilasciati
6 richieste da Autorità
7 richieste da privati per interesse privato
8 richieste da privati per interesse collettivo
9 insediamenti produttivi sottoposti a controllo
10 sopralluoghi effettuati per notifiche DIA
11 sopralluoghi per vigilanza programmata
12 ulteriori sopralluoghi di vigilanza
13 valutazione della documentazione
14 provvedimenti amministrativi e giudiziari
15 provvedimenti amministrativi e giudiziari
19 campionamenti
2010
2011
2012
1,218
38
16
8
20
203
1
54
841
219
202
539
326
406
49
174
1,515
49
11
13
22
183
0
67
785
165
401
431
342
339
74
151
834
44
11
10
26
226
0
46
846
131
311
495
313
324
106
153
Le tipologie di imprese maggiormente sottoposte a controllo, in relazione al numero
totale di unità presenti sul territorio di competenza, sono state nell’ordine (Tabelle 2 e
3a):
165
TOTALI
Produttori prevalent. a dettaglio (cod. 09)
66
Ristorazione collettiva (cod. 08)
1.9
Ristorazione pubblica (cod. 07)
Trasporti Soggetti a vigilanza (cod. 05)
68 300
Trasporti Soggetti ad autorizz. anitaria (cod. 06)
Distribuzione dettaglio (cod. 04)
150
Distribuzione ingrosso (cod.03)
NUMERO DI UNITA'
NUMERO DI UNITA'
CONTROLLATE
Produttori e confezionatori (cod. 02)
Produttori primari (cod. 01)
Tabella 2- SIAN- Igiene degli alimenti-UOS V.T.I.S.A.- dati di sintesi sul controllo
ufficiale degli alimenti e delle bevande: attività ispettiva e tipologia di infrazioni
anno 2012
8 2.44 370 580 5.88
21
29
20 296
0
2 321 116
41
846
23
32
20 338
0
2 355 121
45
936
2
3
0
42
0
0
34
5
4
90
0
0
0
73
0
0
5
1
8
87
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
a) Igiene Generale
b) Igiene (HACCP,
formazione personale)
0
10
0 107
0
1
98
31
0
0
0
17
0
0
13
4
0
34
c) Composizione
d) Contaminazione (diversa
da quella microbiologica)
e) Etichettatura e
presentazione
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
f) Altro
PROVVEDIMENTI:
a) Amministrativi
0
2
0
10
0
0
27
16
4
59
0
3
0
27
0
1
30
5
6
72
b) Notizie di reato
0
0
0
3
0
0
2
0
1
6
NUMERO DI ISPEZIONI
NUMERO DI UNITA' CON
INFRAZIONI
TOTALE CAMPIONI
PRELEVATI
CAMPIONI NON
REGOLAMENTARI
NUMERO INFRAZIONI:
6 253
166
Tabella 3a - Numero di unità presenti nella Asl ROMA D e % sul numero di unità
controllate.
TIPOLOGIA ATTIVITA'
CODICE
Numero di unità Numero di unità
presenti Asl RM/D controllate %
produttori e confezionatori
2
68
42,6
8
370
31,35
6
8
25
distribuzione al dettaglio
4
1900
15,57
produzione primaria
1
150
14
ristorazione pubblica
7
2440
13,15
produttori e confezionatori che vendono
9
prevalentemente a dettaglio
580
7
3
300
6,6
5
66
0
ristorazione collettiva
mezzi
di
trasporto
autorizzazione
distribuzione all'ingrosso
mezzi di trasporto non
autorizzazione
soggetti
soggetti
ad
ad
Tra le imprese maggiormente sottoposte a controllo le unità con infrazioni, in relazione al
numero di quelle controllate, sono state nell’ordine (Tabelle 2 e 3b):
Tabella 3b - Numero di unità presenti nella Asl ROMA D, % sul numero di unità
controllate (totale con infrazioni)
TIPOLOGIA ATTIVITA'
Numero
di Unità
Numero di
unità
controllate
CODICE unità
controllate
con infrazioni
presenti
(%)
(%)
produttori e confezionatori
2
68
42,6
4
distribuzione al dettaglio
4
1900
15,57
2,2
ristorazione pubblica
7
2440
13,15
1,39
ristorazione collettiva
8
370
31,35
1,3
produzione primaria
produttori e confezionatori che
vendono prevalentemente a
dettaglio
mezzi di trasporto soggetti ad
autorizzazione
1
150
14
1,3
9
580
7
0,6
6
8
25
0
distribuzione all'ingrosso
mezzi di trasporto non soggetti
ad autorizzazione
3
300
6,6
0
5
66
0
0
167
Tabella 3c - (numero di unità presenti nella Asl RM D 2012 / numero di unità controllate
2012 % / unità controllate con infrazioni 2012% / unità controllate con infrazioni 2011%)
TIPOLOGIA ATTIVITA'
Numero
Unità
Numero di
di
unità
controllate
unità
CODICE presenti
con
controllate
Asl RM/D
infrazioni
2012 %
2012
2012
%
Unità
controllate
con
infrazioni
2011
%
produttori e confezionatori
2
68
42,6
4
2,27
distribuzione al dettaglio
4
1900
15,57
2,2
13,74
ristorazione pubblica
7
2440
13,15
1,39
18,75
ristorazione collettiva
8
370
31,35
1,3
8,24
produzione primaria
1
150
14
1,3
0
produttori e confezionatori
che
vendono
prevalentemente
a
dettaglio
9
580
7
0,6
11,26
mezzi
di
trasporto
soggetti ad autorizzazione
6
8
25
0
0
distribuzione all'ingrosso
3
300
6,6
0
0
mezzi di trasporto non
soggetti ad autorizzazione
5
66
0
0
0
Anche nel 2012 è stata rilevato un sensibile calo delle percentuali di unità controllate
con infrazioni, come è facile osservare confrontando nella Tabella 3 c le percentuali del
2012 con le analoghe del 2011. Unica eccezione i produttori e confezionatori (codice
02), con un 4% di unità(3/29) con infrazioni (10 infrazioni di igiene generale, 3
provvedimenti amministrativi) contro jl 2,27% del 2011.
L’attività di vigilanza è preminente, ma le sanzioni che spesso ne derivano non sono
l’unico effetto prodotto: in realtà il Controllo Ufficiale e le Commissioni per il rilascio dei
pareri su esame progetto sono anche occasioni per svolgere attività di educazione alla
salute e di formazione verso gli OSA e verso i Cittadini. Nel 2012, ad esempio, presso le
mense pubbliche e private del nostro territorio, è proseguita la campagna del Piano di
Prevenzione Nazionale, dedicata essenzialmente agli aspetti nutrizionali e
comportamentali collegati agli stili di vita della popolazione; il coinvolgimento attuato
dalla UOS Sorveglianza ed Igiene della Nutrizione, con incontri a tema riguardanti il
benessere come effetto di una corretta alimentazione, ha sicuramente avuto un impatto
168
positivo generalizzato sulla ristorazione collettiva del nostro territorio, contribuendo ad
innalzare anche il livello di attenzione degli Operatori del Settore Alimentare di mense
scolastiche ed aziendali e dell’ Utenza (alunni, genitori, lavoratori) verso la qualità
offerta.
In occasione poi degli audit finalizzati all’espletamento dell’iter autorizzativo delle
strutture sanitarie private accreditate, presenti nel territorio della Asl Roma D, i nostri
Tecnici della Prevenzione hanno collaborato con il SISP, testando, laddove presenti, le
attività di ristorazione collettiva delle strutture di ricovero e cura interessate.
Come negli anni precedenti anche nel 2012 la crescente richiesta di salute dei cittadini si
è concretizzata nelle 46 segnalazioni (Tab.1) pervenute alla UOS VTISA, che sono
state per circa i 2/3 inerenti alla ristorazione pubblica e sono scaturite, oltre che da
inconvenienti di igiene generale interna al locale, da problemi relativi allo smaltimento
dei fumi derivanti dai processi di cottura e dai problemi di disturbo arrecato da clienti che
di notte si intrattengono nei pressi dei locali di ristoro. Il resto delle segnalazioni ha
riguardato la media e piccola distribuzione per inconvenienti prevalentemente relativi a
rumorose operazioni notturne di carico e scarico merci ed a scarsa igiene all’interno e/o
all’esterno del locale. L’azione preventiva, attraverso la formazione continua degli
Operatori del Settore Alimentare in corso di controllo ufficiale e l’educazione alla salute
dell’utenza (giovanissimi in gran parte), è l’obiettivo del Servizio come giusta alternativa
alla via sanzionatoria.
Alle segnalazioni dei cittadini si sono aggiunte le 226 richieste da Autorità (Tab. 1), che
hanno dato esito ad un elevato numero di interventi tempestivi ed irrinunciabili (495 Tab. 1) e che, in parte, hanno riguardato: le non conformità e le problematiche di natura
amministrativa e/o penale collegate ad imprese alimentari, la procedura di allerta
comunitaria con verifica immediata di ritiro dei prodotti segnalati non idonei al consumo
ed alla commercializzazione, le indagini epidemiologiche a seguito di sospetti focolai
epidemici ed episodi tossinfettivi.
Oltre all’attività di controllo ufficiale sopra descritta, sono stati svolti piani mirati di attività
di campionamento (87 dei 153 tra i campionamenti ed i reperti effettuati -Tab. 2),
coordinati a livello comunitario, nazionale e regionale per la verifica della presenza di
inquinanti biologici e chimici e di Organismi Geneticamente Modificati, per la verifica
della presenza dei residui di prodotti fitosanitari usati in agricoltura, per le ricerche
specifiche su determinati alimenti per la prima infanzia, per il controllo sui componenti
dei contenitori alimentari e degli additivi alimentari.
Sono in aumento domanda ed offerta nell’area di vendita e somministrazione di
alimenti dietetici; i prodotti sono adattati alle esigenze delle varie fasce di età delle
persone affette da patologie influenzate dall'alimentazione (celiaci, diabetici, nefropatici,
allergici), con impegno maggiore da parte del Servizio nella sorveglianza e vigilanza in
fase di autorizzazione delle imprese di produzione / vendita e di verifica attenta dei piani
di autocontrollo nella somministrazione dedicata.
E’ continuata, anche nel 2012, la ricezione delle dichiarazioni di inizio e modifica attività
di imprese alimentari insediate sul territorio della Asl RM/D, fondamentale per una
programmazione dell’attività di controllo ufficiale; è opportuno sottolineare che le Risorse
169
Umane dedicate al Controllo Ufficiale restano quantitativamente inadeguate alle
esigenze di sorveglianza espresse da nuove tipologie di impresa (ad esempio locali
aperti solo in fascia serale e/o notturna, locali etnici, strutture di accoglienza per minori
che vanno dagli asili nido privati ad impronta familiare alle strutture di rieducazione) e da
innovazioni tecnico strutturali proposte in alternativa alle tradizionali tecnologie previste
dalle normative nazionali e dai regolamenti comunali (ad esempio cappe filtranti, a
carboni attivi, prive di canna fumaria). Le D.I.A. (di inizio e modifica attività) sono
pervenute in numero di 834 (Tab.1). I sopralluoghi, 442 (Tab.1), effettuati e d’obbligo per
verificare presso l’impresa la corrispondenza di quanto dichiarato dall’OSA nella D.I.A.,
hanno spesso richiesto ulteriori sopralluoghi di verifica per non conformità riguardanti i
requisiti tecnico strutturali e/o i piani di autocontrollo.
La formazione del Personale, sanitario, tecnico ed amministrativo afferente l’area
funzionale, è continua con impatto positivo sul livello di competenza ed autonomia e
sullo snellimento di alcune procedure; in particolare si tende a promuovere la
partecipazione degli Operatori agli eventi formativi che contribuiscano ad una migliore
realizzazione ed applicazione di procedure, condivise e finalizzate ad ottimizzare gli
interventi di vigilanza sulla sicurezza alimentare , che spesso vedono coinvolti più
Servizi Dipartimentali.
La formazione degli Operatori del Servizio, oltre a soddisfare l’implementazione delle
competenze individuali e di gruppo finalizzate all’attività di controllo ufficiale nelle
imprese alimentari, assume particolare rilevanza ed autorevolezza nel momento in cui
gli Operatori medesimi divengono formatori; secondo la normativa vigente, infatti, è
compito istituzionale del Servizio di Igiene degli alimenti e della nutrizione, contribuire,
con gli altri Servizi Dipartimentali, alla realizzazione dei corsi di formazione e degli esami
per il rilascio dei patentini obbligatori per coloro che comprano, vendono ed utilizzano i
fitosanitari.
Igiene della nutrizione
Per quanto concerne l’Igiene della nutrizione, si è prestata attenzione ad ogni fascia di
età, poiché gli effetti della malnutrizione (per eccesso o per difetto, in relazione ai
macronutrienti o ai micronutrienti) riguardano ormai l’intera popolazione italiana.
Per ogni fascia di età si e’ operato promuovendo l’adozione di corretti stili di vita, in
particolare per favorire un’alimentazione equilibrata e variata, che insieme a una
regolare ed adeguata attività fisica, aiuti a prevenire l’obesità e il sovrappeso, nonché le
relative complicanze patologiche (specificamente le malattie cardiovascolari, i tumori, il
diabete).
In aderenza al Piano Nazionale di Prevenzione, è proseguita la partecipazione del SIAN
ai progetti specifici della Regione Lazio tesi all’accertamento delle condizioni nutrizionali
delle varie fasce di età. soffermando l’attenzione sull’importanza di una dieta variata,
ricca di frutta e verdura di stagione, per un sano sviluppo psico-fisico, preventivo nei
confronti delle varie patologie legate ad una scorretta alimentazione.
Nei mesi di aprile e maggio 2012 è iniziata l’attività del Progetto “Okkio alla salute
2012”, con il coinvolgimento di 30 classi di terza elementare presenti nel territorio della
Asl RM D, per un totale di 664 bambini coinvolti con interventi di educazione
170
nutrizionale, somministrazione di questionari e rilevazione dei singoli dati antropometrici
(peso, altezza) per ciascuno degli alunni.
Dall’elaborazione dei dati rilevati, si evince che la situazione dei nostri ragazzi non
differisce da quella dei coetanei di altri paesi occidentali, sia per l’incremento della
percentuale di obesi e in sovrappeso (oltre l’8% e il 23% rispettivamente), sia per alcune
abitudini alimentari negative in termini calorici. Risulta, d’altra parte, nella nostra Asl un
congruo consumo di frutta ed una colazione adeguata, rispetto ai dati regionali e
nazionali.
Sono state vigilate alcune
mense scolastiche delle scuole pubbliche (scuole
dell’infanzia, primarie e secondarie inferiori) presenti nel territorio della Asl Rm D, in
particolare:
11 mense delle scuole del XIII Municipio
16 mense delle scuole del XV Municipio,
11 mense delle scuole del XVI Municipio
3 mense delle scuole del Comune di Fiumicino
Sono state inoltre vigilate 87 mense scolastiche private (asili nido e materne) di tutto il
territorio della Asl RM D.
Nelle 128 mense totali vigilate sono stati valutati i pasti normali,compresi i menù
regionali mensili, ma soprattutto i pasti consumati dai bambini affetti da
intolleranze,allergie e celiachia.
Altri 14 incontri di educazione nutrizionale sono stati effettuati presso strutture extra
scolastiche (consultori, centri vaccinazioni, case di cura) e organizzati 2 corsi del PRP
per favorire l’allattamento al seno nei mesi di ottobre e dicembre 2012 presso
l’Ospedale “Grassi “ di Ostia.
Il SIN Asl RM D ha inoltre effettuato nel mese di maggio 2012, 22 incontri di educazione
nutrizionale al liceo scientifico “Labriola “ di Ostia per un totale di 448 soggetti coinvolti.
In relazione a quanto indicato dalla Rete Aziendale per la prevenzione dell’obesità, la
UOS S.I.N. ha continuato una collaborazione con il DSM del 2° Distretto per la
realizzazione del progetto per la ―Prevenzione e la Cura dell’Obesità indotta dall’uso
degli psicofarmaci nei pazienti in cura presso il DSM del 2 ° Distretto‖ . In particolare
sono state realizzate 2 edizioni del modulo didattico per l’Educazione Nutrizionale dei
pazienti in cura presso il DSM del 2° Distretto e i loro famigliari, nonché incontri
settimanali di counseling nutrizionale per i pazienti in cura presso il DSM.
Sono state controllate n.19 Case di riposo nel seguente modo:
Presenza o meno e tipologia del centro cottura (centralizzata o differita) con particolare
monitoraggio delle qualità organolettiche e delle temperature . Utenza servita .Tipologia
delle diete.Presenza del menù del giorno se visibilmente esposto.Rispetto del menù
settimanale
previsto
.Presenza
e
osservanza
della
tabella
dietetica
adottata.Adeguatezza della porzione del prodotto cotto e modalità di
preparazione.Controllo dei prodotti dietetici rispetto alle date di scadenza e modalità di
conservazione. Presenza dei campioni degli alimenti somministrati necessari per le
analisi dei cibi in caso di presenti tossinfezioni alimentari.Controllo dell’orario di
erogazione pasti.Controllo degli ambienti dove avviene la preparazione, distribuzione e
171
consumo.Valutazione della gradevolezza delle pietanze somministrate.Inoltre sono stati
effettuati n. 10 incontri di Educazione nutrizionale presso le strutture per anziani sopra in
oggetto.
Complessivamente la ristorazione collettiva (scolastica, aziendale, sociosanitaria) offre
ai propri utenti dei pasti nutrizionalmente adeguati alle loro esigenze: il problema
dell’ingravescente ―epidemia― di obesità sembra avere la sua causa diretta nella
carenza di attività fisica, nonché nella suggestione pubblicitaria che spinge al consumo
di cibi ricchi di calorie ma poveri di fibre, perlopiù fuori dai pasti regolari.
172
14.6 Il controllo delle acque destinate al consumo umano
La Regione Lazio, con L.R. n. 65/90, ha individuato il Servizio Interzonale P.A.A.P. quale
referente unico per il territorio del comune di Roma e Fiumicino in materia di acqua
destinata al consumo umano, sia distribuita da acquedotto pubblico, sia proveniente da
approvvigionamenti idrici privati.
L’attività di controllo delle acque potabili che nelle altre Asl italiane è affidata ai SIAN,
viene svolta da questa UOC, inserita dal punto di vista amministrativo nell’Azienda
Roma C, e prevede come ambito territoriale di competenza le cinque Aziende Sanitarie
romane, tra cui la Asl Roma/D.
Tabella 1 - Controlli sulle acque destinate al consumo umano effettuati nell'anno
2012 sul territorio della Azienda USL RM/D provenienti dall'acquedotto pubblico.
ANNO 2012
Municipi
XIII
XV
XVI
Comune
Fiumicino
Punti di
Prelievo
ACQUEDOTTO PUBBLICO
Totale
Analisi
Esito analisi
sopralluoghi
chimiche e
batteriologiche
15
4
1
6
495
136
34
186
540
148
40
204
1 sfavorevoli
0 sfavorevoli
0 sfavorevoli
1 sfavorevoli
Analisi sfavorevoli riscontrate nell'acquedotto pubblico.
Si tratta esclusivamente della presenza di coliformi totali i quali sono considerati, nel
D.Lgs. 31/2001, come parametri indicatori.Nel caso specifico, segnalano la funzionalità
dell'impianto di potabilizzazione e la loro presenza non prevede necessariamente un
provvedimento restrittivo dell'utilizzo della risorsa idrica. Sono risultati sfavorevoli
sporadici che prevedono l'avvio di una procedura da parte di questo Servizio consistente
nella segnalazione all'Ente Gestore e la ripetizione del campionamento. Alla seconda
verifica l'inconveniente non è stato mai riconfermato.
Tabella 2: Controlli sulle acque destinate al consumo umano effettuati nell'anno
2012 sul territorio della Azienda USL RM/D provenienti da approvvigionamenti
idrici privati.
ANNO 2012
POZZI PRIVATI
Municipi
Punti di
Prelievo
Totale
sopralluoghi
Analisi chimiche e
batteriologiche
Esito analisi
XIII
0*
XV
6
10
23
2 sfavorevoli
XVI
6
5
10
0 sfavorevoli
Comune
20
21
41
6 sfavorevoli
Fiumicino
*Nel Municipio XIII non esistono pozzi autorizzati in quanto la zona è approvvigionata da
acquedotto pubblico
173
Analisi sfavorevoli approvvigionamenti privati.
Il problema riguarda maggiormente il Comune di Fiumicino dove le falde, per motivi
geologici, sono interessate dalla presenza di arsenico e fluoruri superiori alla norma. In
questi casi l'acqua, prima dell'utilizzo, subisce un trattamento di potabilizzazione
specifico. Tali impianti, essendo alquanto complessi, necessitano di una manutenzione
puntuale e costante che richiede da parte del gestore una competenza e una esperienza
a volte non sufficiente. In questi casi il Servizio adotta provvedimenti restrittivi (diffida ad
utilizzare l'acqua a scopo potabile) fino al ripristino delle caratteristiche di qualità
dell'acqua.
174
14.7 La medicina del lavoro
Per la natura stessa dei propri compiti, il Servizio Pre.S.A.L. è chiamato a fare fronte a
bisogni di tipo collettivo e specificamente quelli della popolazione lavorativa nelle sue
componenti essenziali, che sono costituite dalla categoria dei lavoratori e da quella dei
datori di lavoro.
Una prima indicazione può essere ricavata dall’analisi della realtà produttiva del
territorio. Nel 2011 l’INAIL ha fornito, nell’ambito dei flussi informativi INAIL, REGIONI, la
distribuzione dei comparti produttivi del territorio della Asl Roma D. Tuttavia tale
possibilità è limitata all’ultimo anno di riferimento e quindi la realtà produttiva del territorio
non può essere attualmente analizzata in termini di andamento nel tempo. Si riportano in
Tabella 7 i dati sintetici delle aziende della Asl Roma D (Municipi Roma 13 – Ostia, 15,
16 e Comune Fiumicino) distribuite per gruppo ATECO in quanto tale classificazione è in
uso nel servizio per definire i comparti di intervento nell’attività di vigilanza (PAT =
posizione assicurativa territoriale). Nella Tabella 8 è riportato il numero degli addetti.
Un’indicazione dei bisogni espressi dall’utenza si può ottenere dall’esame delle richieste
e delle segnalazioni pervenute al Servizio.
Tabella 1 - Richieste e segnalazioni pervenute negli anni 2006 – 2012 allo
SPRESAL
Tipologia
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Deleghe da parte dell’Autorità Giudiziaria relative a
infortuni sul lavoro, malattie professionali e altro
116
90
67
58
74
79
88
Notifiche preliminari di apertura cantieri relative
all'art.11 DLvo 494/96 (sostituito dall’all'art.99 DLvo
81/2008) comprensive delle notifiche ex L. 449/97
1.982
2.594
2.272
2.032
2.197
2.540
1.813
184
199
309
230
144
171
141
87
97
62
79
55
60
50
10
19
12
27
105
39
34
3.287
4.258
3.619
2.426
2.575
2.889
2.126
Esposti e segnalazioni presentati da privati cittadini,
rappresentanti dei lavoratori e Associazioni di tutela
dei cittadini
Istanze di tipo autorizzativo (si precisa che in b ase al
Dlvo 257/2006 i piani di rimozione dell’amianto
inviati dalle aziende non necessitano più di parere
SPRESAL e che la materia è stata modificata dal
DLvo 81/2008)
Input relativi alla Medicina del Lavoro (escluse le
richieste di visita medica; comprese le richieste di
compilazione questionario ex DPCM 308/2002 Registro Nazionale Mesoteliomi)
Totale
Particolarmente importanti per l’analisi dei bisogni della popolazione lavorativa appaiono
le misurazioni epidemiologiche di fenomeni specifici quali gli infortuni sul lavoro e le
malattie professionali. A questo proposito occorre precisare che l’INAIL dal 2002 invia
alle Asl dei Flussi Informativi riguardanti gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali
denunciate e indennizzate nell’anno precedente. Nel 2010 l’Agenzia di Sanità Pubblica
della Regione Lazio ha dato la possibilità di disaggregare i dati riferiti specificamente al
territorio della Asl Roma D. Pertanto le Tabelle seguenti riportano, per gruppi ATECO,
l’andamento degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali definiti positivamente
175
nel periodo 2002-2010 e riferiti al territorio della Asl Roma D (Municipi Roma 13, 15, 16
e Comune Fiumicino), esclusi gli eventi accaduti nelle PAT aziendali con accentramento
contributivo.
176
Tabella 2 - Infortuni sul luogo di lavoro, aa 2002-2010 Asl Roma D. Frequenza del
gruppo ATECO sui casi definiti positivamente con esclusione di: addetti ai servizi
domestici, studenti, sportivi professionisti, infortuni stradali e in itinere per anno
evento.
gruppo ATECO
A agricoltura, caccia e silvicoltura
B pesca, piscicoltura e servizi connessi
C estrazione di minerali
DA industrie alimentari, delle bevande e
del tabacco
DB industrie tessili e dell'abbigliamento
DC industrie conciarie, fabbricazione di
prodotti in cuoio, pelle e similari
DD industrie del legno e dei prodotti in
legno
DE fabbricazione della pasta-carta, della
carta e dei prodotti di carta; stampa ed
editoria
DF fabbricazione di coke, raffinerie di
petrolio, trattamento dei combustibili
nucleari
DG fabbricazione di prodotti chimici e di
fibre sintetiche e artificiali
DH fabbricazione di articoli in gomma e
materie plastiche
DI fabbricazione di prodotti della
lavorazione di minerali non metalliferi
DJ produzione di metallo e fabbricazione
di prodotti in metallo
DK fabbricazione di macchine ed
apparecchi meccanici, compresi
l'installazione, il montaggio, la
riparazione e la manutenzione
DL fabbricazione di macchine elettriche
e di apparecchiature elettriche ed ottiche
DM fabbricazione dl mezzi di trasporto
DN altre industrie manifatturiere
F costruzioni
G 50 commercio, manutenzione e
riparazione di autoveicoli e motocicli;
vendita al dettaglio di carburante per
autotrazione
G 51 commercio all'ingrosso e
intermediari del commercio, autoveicoli e
motocicli esclusi
G 52 commercio al dettaglio, escluso
quello di autoveicoli e di motocicli;
riparazione di beni personali e per la
casa
H alberghi e ristoranti
I trasporti, magazzinaggio e
comunicazioni
J intermediazione monetaria e finanziaria
K attività immobiliari, noleggio,
informatica, ricerca, altre attività
professionali ed imprenditoriali
L Pubblica Amministrazione
M istruzione
N sanità e altri servizi sociali
O altri servizi pubblici, sociali e personali
X non determinato
TOTALI
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
5
0
1
5
0
2
3
0
2
6
0
1
5
0
3
13
0
1
16
0
2
16
3
2
11
0
1
14
11
9
12
6
14
10
12
13
2
2
1
0
2
1
2
3
1
2
1
1
1
0
1
0
1
0
10
5
5
6
8
5
21
13
16
14
12
17
14
22
14
9
11
5
8
3
2
0
1
4
3
1
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
7
0
1
3
2
3
2
3
12
8
7
8
9
8
3
4
18
16
16
16
12
12
11
17
11
4
6
6
12
8
11
9
9
6
6
3
7
7
6
1
4
6
8
8
3
130
22
3
137
27
6
135
33
5
139
82
4
136
92
3
165
70
7
179
18
5
196
19
6
128
44
52
43
45
38
66
62
61
56
32
40
35
38
38
39
38
49
31
56
77
60
109
103
96
94
118
94
153
161
156
148
175
223
237
298
279
595
625
612
630
577
605
676
399
438
1
1
1
0
2
1
2
3
1
74
114
108
127
134
155
262
524
668
325
4
91
61
0
345
8
110
64
0
334
6
89
87
3
273
5
106
80
1
251
7
102
89
1
264
6
106
73
1
236
10
85
99
0
277
7
111
76
3
275
7
108
78
63
1.668
1.840
1.786
1.821
1.821
1.984
2.154
2.245
2.331
177
Tabella 3 - Numero di malattie professionali definite positivamente, aa 2002-2010
Asl Roma D per gruppo Ateco e per anno di denuncia.
gruppo ATECO
C estrazione di minerali
DA industrie alimentari, delle bevande e del
tabacco
DD industrie del legno e dei prodotti in legno
DE fabbricazione della pasta-carta, della
carta e dei prodotti di carta; stampa ed
editoria
DF fabbricazione di coke, raffinerie di petrolio,
trattamento dei combustibili nucleari
DH fabbricazione di articoli in gomma e
materie plastiche
DI fabbricazione di prodotti della lavorazione
di minerali non metalliferi
DJ produzione di metallo e fabbricazione di
prodotti in metallo
DM fabbricazione dl mezzi di trasporto
DN altre industrie manifatturiere
F costruzioni
G 50 commercio, manutenzione e riparazione
di autoveicoli e motocicli; vendita al dettaglio
di carburante per autotrazione
G 51 commercio all'ingrosso e intermediari
del commercio, autoveicoli e motocicli esclusi
G 52 commercio al dettaglio, escluso quello
di autoveicoli e di motocicli; riparazione di
beni personali e per la casa
H alberghi e ristoranti
I trasporti, magazzinaggio e comunicazioni
K attività immobiliari, noleggio, informatica,
ricerca, altre attività professionali ed
imprenditoriali
L Pubblica Amministrazione
N sanità e altri servizi sociali
O altri servizi pubblici, sociali e personali
TOTALI
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1
0
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
0
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
3
2
1
0
0
5
0
2
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
3
0
0
3
4
0
1
3
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
4
1
0
13
1
2
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
4
0
4
0
6
0
2
0
8
0
2
0
3
2
3
1
4
0
0
2
1
1
2
2
5
0
1
1
1
1
0
0
1
0
0
3
0
0
3
0
0
1
0
0
1
1
1
1
1
1
2
1
0
20
14
19
17
17
8
16
18
25
178
I vari Piani nazionali della prevenzione, compreso l’ultimo PNP 2011 – 2013, hanno
stabilito come obiettivo la copertura del territorio fissando in 4% per il 2009 e 5% per il
2010 e 2012 il rapporto tra il numero dei controlli effettuati e il numero di imprese attive,
indicato come Livello Essenziale di Assistenza (LEA).
Il Servizio Pre.S.A.L. ha contribuito al raggiungimento del LEA nella Regione Lazio
tramite un volume di attività di vigilanza che è riassunto nelle tabelle seguenti:
Tabella 4 - Riepilogo dell’attività di vigilanza per il raggiungimento del LEA
2009 (LEA = 4%)
Az.da
Az.
vigilare vigilate
LEA
692
869
5,0%
2010 (LEA = 5%)
Az.da
Az.
vigilare vigilate
LEA
864
952
2011 (LEA = 5%)
Az.da
Az.
vigilare vigilate
LEA
5,5%
892
1263
2012 (LEA = 5%)
Az.da
Az.
vigilare vigilate
LEA
7,1%
900
1030
5,7%
Tabella 5 - Riepilogo dei verbali di ispezione e prescrizione/sequestro dello
SPRESAL negli anni 2004–2012.
Verbali
verbali
verbali
verbali
verbali
di
di
di
di
2004
prescrizione esclusa edilizia
prescrizione in edilizia
sequestro esclusa edilizia
sequestro in edilizia
2005
130
234
4
10
2006
121
172
5
6
2007
143
324
0
14
2008
120
374
5
14
2009
127
236
1
8
104
185
4
8
2010
140
163
0
8
Tabella 6 - Riepilogo dei verbali di ispezione e prescrizione/sequestro per presidio
SPRESAL, anno 2012
Verbali per presidio anno 2012
Verbali ispezione e prescrizione
di cui verbali di sequestro
N° di sanzioni contestate
Roma
Ostia
Fiumicino
Totali
147
2
224
52
3
87
49
4
101
248
9
412
179
2011
111
126
2
6
2012
111
137
1
8
Tabella 7 - Numero di aziende per gruppo Ateco riferito all’anno 2010 (escluse le
PAT con sede fuori del territorio della Asl)
gruppo ATECO
A agricoltura, caccia e silvicoltura
B pesca, piscicoltura e servizi connessi
C estrazione di minerali
DA industrie alimentari, delle bevande e del tabacco
DB industrie tessili e dell'abbigliamento
DC industrie conciarie, fabbricazione di prodotti in cuoio, pelle e similari
DD industrie del legno e dei prodotti in legno
DE fabbricazione della pasta-carta, della carta e dei prodotti di carta;
stampa ed editoria
DF fabbricazione di coke, raffinerie di petrolio, trattamento dei
DG fabbricazione di prodotti chimici e di fibre sintetiche e artificiali
DH fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche
DI fabbricazione di prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi
DJ produzione di metallo e fabbricazione di prodotti in metallo
DK fabbricazione di macchine ed apparecchi meccanici, compresi
l'installazione, il montaggio, la riparazione e la manutenzione
DL fabbricazione di macchine elettriche e di apparecchiature elettriche
DM fabbricazione dl mezzi di trasporto
DN altre industrie manifatturiere
E produzione e distribuzione di energia elettrica, gas e acqua
F costruzioni
G 50 commercio, manutenzione e riparazione di autoveicoli e motocicli;
vendita al dettaglio di carburante per autotrazione
G 51 commercio all'ingrosso e intermediari del commercio, autoveicoli e
motocicli esclusi
G 52 commercio al dettaglio, escluso quello di autoveicoli e di motocicli;
riparazione di beni personali e per la casa
H alberghi e ristoranti
I trasporti, magazzinaggio e comunicazioni
J intermediazione monetaria e finanziaria
K attività immobiliari, noleggio, informatica, ricerca, altre attività
L Pubblica Amministrazione
M istruzione
N sanità e altri servizi sociali
O altri servizi pubblici, sociali e personali
X non determinato
TOTALI
Aziende
%
167
13
17
350
181
24
200
0,6%
0,1%
0,1%
1,2%
0,6%
0,1%
0,7%
295
1,0%
4
22
32
80
356
0,0%
0,1%
0,1%
0,3%
1,3%
148
0,5%
378
105
253
5
4.507
1,3%
0,4%
0,9%
0,0%
15,9%
1.249
4,4%
1.383
4,9%
3.144
11,1%
1.933
2.552
257
3.739
18
254
806
2.862
3.002
6,8%
9,0%
0,9%
13,2%
0,1%
0,9%
2,8%
10,1%
10,6%
28.336
100%
180
Tabella 8 - Numero di addetti11 per gruppo Ateco riferito all’anno 2010 (escluse le
PAT con sede fuori del territorio della Asl).
gruppo ATECO
A agricoltura, caccia e silvicoltura
C estrazione di minerali
DA industrie alimentari, delle bevande e del tabacco
DB industrie tessili e dell'abbigliamento
DC industrie conciarie, fabbricazione di prodotti in cuoio, pelle e similari
DD industrie del legno e dei prodotti in legno
DE fabbricazione della pasta-carta, della carta e dei prodotti di carta;
stampa ed editoria
DF fabbricazione di coke, raffinerie di petrolio, trattamento dei
combustibili nucleari
DG fabbricazione di prodotti chimici e di fibre sintetiche e artificiali
DH fabbricazione di articoli in gomma e materie plastiche
DI fabbricazione di prodotti della lavorazione di minerali non metalliferi
DJ produzione di metallo e fabbricazione di prodotti in metallo
DK fabbricazione di macchine ed apparecchi meccanici, compresi
l'installazione, il montaggio, la riparazione e la manutenzione
DL fabbricazione di macchine elettriche e di apparecchiature elettriche
ed ottiche
DM fabbricazione dl mezzi di trasporto
DN altre industrie manifatturiere
E produzione e distribuzione di energia elettrica, gas e acqua
F costruzioni
G 50 commercio, manutenzione e riparazione di autoveicoli e motocicli;
vendita al dettaglio di carburante per autotrazione
G 51 commercio all'ingrosso e intermediari del commercio, autoveicoli e
motocicli esclusi
G 52 commercio al dettaglio, escluso quello di autoveicoli e di motocicli;
riparazione di beni personali e per la casa
H alberghi e ristoranti
I trasporti, magazzinaggio e comunicazioni
J intermediazione monetaria e finanziaria
K attività immobiliari, noleggio, informatica, ricerca, altre attività
professionali ed imprenditoriali
L Pubblica Amministrazione
M istruzione
N sanità e altri servizi sociali
O altri servizi pubblici, sociali e personali
X non determinato
TOTALI
Addetti
%
355,7
81,0
996,7
363,3
78,0
459,2
0,3%
0,1%
0,9%
0,3%
0,1%
0,4%
1.287,9
1,1%
506,0
0,4%
99,1
128,8
316,9
909,5
0,1%
0,1%
0,3%
0,8%
600,8
0,5%
1.164,8
1,0%
923,3
449,2
172,1
10.860,5
0,8%
0,4%
0,1%
9,4%
4.741,6
4,1%
6.542,7
5,7%
9.734,7
8,4%
7.521,5
20.545,0
902,2
6,5%
17,8%
0,8%
21.359,5
18,5%
10.263,0
1.144,3
5.669,8
7.559,3
9,1
8,9%
1,0%
4,9%
6,5%
0,0%
115.745,5
100%
11
Il dato sugli addetti viene calcolato dall'INAIL nei seguenti modi:
- per i lavoratori dipendenti sulla base delle masse salariali dichiarate dall'azienda rapportate alla
retribuzione media (è una approssimazione del numero reale e contiene decimali in quanto si
basa su un rapporto);
- per gli artigiani l'INAIL conteggia il numero di "teste" per anno o per frazione di anno; i dati
vengono poi sommati per definire gli "addetti".
Si tenga presente che il database dell'INAIL nasce a fini assicurativi e quindi non risponde
pienamente alle esigenze delle attività di prevenzione, ma fornisce una ottima approssimazione
su cui basare la programmazione delle attività di vigilanza e di prevenzione.
181
14.8 La medicina veterinaria
La sicurezza alimentare
Animali vivi da produzione
La garanzia di sicurezza alimentare dei prodotti di origine animale e vegetali non può prescindere
da un sempre più attento controllo di filiera (tracciabilità/rintracciabilità). In ambito veterinario il
controllo di filiera inizia dal controllo dei foraggi, con le verifiche di laboratorio previste dal Piano
Nazionale Alimentazione Animale (PNAA), e non può prescindere dalla sempre più accurata
registrazione nell’Anagrafe Zootecnica, su cui si basano i piani di profilassi delle malattie infettive
comprese quelle trasmissibili con gli alimenti di origine animale e su cui si impernia anche il sistema
di etichettatura delle carni laddove previsto.
Nell’anno 2012, per la gestione delle anagrafi zootecniche, sono stati effettuati aggiornamenti in
tempo reale con archiviazione dei dati per il bacino d’utenza riportato nella Tabella 1.
In totale sono stati effettuati 1.767 “ingressi in stalla” per controlli di varia natura sia per iniziativa del
servizio che per richieste da altre autorità o di privati. Nel corso di tali verifiche sono stati adottati in
totale 26 provvedimenti amministrativi. Non ci sono state denunce all'Autorità Giudiziaria.
Stato sanitario degli "animali da reddito" e piani di risanamento obbligatori.
Per quanto riguarda l’attività di sorveglianza epidemiologica e profilassi ai fini della eradicazione
della malattie infettive e diffusive degli animali, nonché quelle di prevenzione e controllo delle
zoonosi sugli animali da reddito, nell’anno in esame sono state ispezionate n. 285 realtà produttive
con il controllo di tutto il patrimonio bovino e bufalino, del 33% delle aziende ovicaprine, del 80%
degli equidi del territorio; sono stati inoltre effettuati numerosi prelievi e campionamenti per le attività
di sorveglianza sulle malattie infettive di altre specie di interesse zootecnico (Tabella 2).
Nel corso dell’anno è stato diagnosticato un focolaio di Salmonellosi bovina risanato attraverso
chemioprofilassi. Le Salmonelle nei vari sierotipi costituiscono l’agente eziologico più temibile in
quanto a diffusione e coinvolgimento delle varie specie animali; poichè il contenimento della malattia
negli allevamenti avviene, oltre che con sistemi di profilassi diretta, mediante l’utilizzo alle volte
anche inappropriato di antibiotici, comporta l’inevitabile conseguenza di favorire l’insorgenza di
fenomeni di antibiotico-resistenza.
Tra le problematiche sanitarie degli allevamenti zootecnici si è evidenziata una recrudescenza della
tubercolosi bovina, non solo nella Asl Roma D ma su tutto il territorio regionale, ascrivibile
presumibilmente al massivo impiego nelle aziende di maestranze di provenienza extracomunitaria
da paesi con stato sanitario inferiore.
Per quanto riguarda l’idatidosi/echinococcosi, nella popolazione animale del territorio di competenza
rimane una problematica da indagare, verso la quale comunque il legislatore comunitario si sta
attivando prevedendo un piano di contenimento più radicale. Relativamente alla West Nile Disease,
malattia infettiva a carattere zoonosico trasmessa da insetti vettori, che nel corso del 2011 aveva
destato serie preoccupazioni, il piano di monitoraggio effettuato nel 2012 ha dimostrato che per
quanto riguarda la nostra regione la circolazione del virus è limitata a ristrettissime zone del basso
Lazio.
Tabella 1 - Allevamenti animali presenti nel territorio – Anno 2012
ALLEVAMENTI
CAPI
bovini
bufalini
Suini*
ovicaprini
141
4
4
152
17779
225
53
18178
equini
Avicoli*
256 4 + 132
8.000 +
1.300
1900
apiari pesca
47
6
-
-
182
*Aziende suine: sono esclusi tutti gli allevamenti per autoconsumo;**Aziende avicole a carattere
commerciale n. 4 + allevamenti registrati per autoconsumo n. 132
Tabella 2 - Controlli e vaccinazioni effettuati in relazione alla profilassi ed ai piani di
risanamento obbligatori nel territorio ANNO 2012.
Profilassi TBC bovina
Profilassi TBC bufalina
Profilassi Brucellosi ovi/caprina
Profilassi Brucellosi bovina
Profilassi Brucellosi bufalina
Profilassi Leucosi bovina
Profilassi Leucosi bufalina
Anemia infettiva equina
Rinotracheite Infettiva dei Bovini (IBR)
Malattia Vescicolare Suini (MVS)
Peste Suina Classica (PSC)
Salmonellosi (gallus gallus)
Salmonellosi (bovini)
Influenza Aviare
Scrapie
Scrapie
BSE
17.335
222
3.377
13.873
222
13.873
222
1.680
8.840
7
7
59
335
74
80
6
279
Piano di Eradicazione
“
“
“
“
“
“
Piano di Sorveglianza -sett. 2012 decaduto il piano
Piano Regionale di Eradicazione e Sorveglianza
Piano di Eradicazione
Piano di Sorveglianza
Piano di Controllo
Focolaio
Piano di Sorveglianza
Piano di Sorveglianza
Piano Regionale - mappatura genetica sui nuovi riproduttori
Piano di sorveglianza Encefalopatia Spongiforme Bovina
Controllo delle produzioni zootecniche e tutela del benessere degli animali da reddito.
Le attività di controllo ufficiale sulla filiera alimentare effettuate dal Servizio Igiene Allevamenti e
Produzioni Zootecniche (SIAPZ), settore di vigilanza zootecnica, riguardano gli OSA (Operatori
del Settore Alimentare) in fase di “ produzione primaria “ ovvero nelle aziende di allevamento; la
produzione più diffusa e per la quale la zona di Fiumicino nord (Distretto 1) ha una storica
vocazione, è quella del latte sia bovino, destinato in larga parte al consumo come latte fresco, sia
quello ovino destinato alla produzione di formaggi tipici.
In questi allevamenti sono stati concentrati una buona parte delle verifiche e dei campionamenti
svolti nell'anno 2012, con una intensificazione dei controlli nell'ultimo periodo dell'anno dovuta
all'aumentato rischio di presenza di micotossine (aflatossine) nel latte conseguente alle particolari
condizioni climatiche. Le aflatossine infatti sono delle sostanze prodotte da funghi parassiti delle
piante, tra cui il mais, vegetale alla base dell'alimentazione delle vacche da latte; l’aflatossina
contenuta nel mais contaminato, ingerita dagli animali viene trasformata in una forma
potenzialmente tossica (aflatossina M1) che si ritrova nel latte. In stagioni ad andamento
climatico quali quello dell'estate 2012 caratterizzato nelle zone di produzione (pianura padana) da
siccità prolungata unita ad alte temperature, seguita da periodi ad elevata umidità, aumenta
notevolmente il rischio di contaminazione del mais e quindi del latte degli animali alimentati con il
mais contaminato. I controlli nelle aziende hanno riguardato in particolare la verifica delle
procedure messe in atto dagli allevatori per scongiurare questo pericolo tra le quali l’acquisto di
mais certificato, la corretta conservazione in deposito dei mangimi nonché l’intensificazione delle
analisi effettuate in autocontrollo aziendale sul latte prodotto. Sono inoltre state eseguite verifiche
sui primi acquirenti e effettuati campionamenti nell’ambito del piano straordinario predisposto dal
Ministero della Salute.
183
Tabella 3 - Controllo in allevamento degli operatori del settore alimentare – produzione
primaria – suddivisi per prodotto – Anno 2012
Benessere animale
Alimentazione del bestiame
Utilizzo dei farmaci in azienda
e trattamenti illeciti
Piano Regionale Residui (varie
matrici)
Piano Regionale Residui
ricerca aflatossine latte
Piano Regionale Alimentazione
66
69
12
37
10
23
28
18
n. aziende in produzione
Latte bovino /ovicaprino
/bufalino
Bovini/ suini/avicoli da carne
Campionamenti
Controlli di igiene generale e di
verifica prescrizioni
Controlli in azienda
26
2
3
0
0
0
_
0
Miele (allevamenti apistici)
47
6
0
0
2
2
_
_
Uova (galline ovaiole)
3
6
6
0
0
2
_
0
Nell’ambito del controllo del patrimonio apistico e in particolare della produzione di miele di
Eucaliptus, prodotto caratteristico del territorio dell’agro romano e di elevato pregio, le attività di
controllo ufficiali svolte nelle aziende produttrici di miele negli ultimi due anni hanno evidenziato
una maggior consapevolezza da parte degli apicoltori dell’ importanza dell’adozione di buone
prassi igieniche e dei trattamenti antiparassitari stagionali nell’ apiario, con un conseguente
miglioramento della salubrità del miele tipico del territorio. Nello stesso tempo sì è potuta però
osservare anche una drastica riduzione della quantità di miele di Eucaliptus prodotto, diminuzione
attribuibile in parte alla diffusione di alcune malattie delle api, per altro già conosciute come la
varroaosi causata dall’acaro Varroa destructor e la Peste americana, e in parte da diffusione di
una parassitosi emergente, la Psilla dal follicolo ceroso, che causa ingenti danni agli alberi di
Eucaliptus camaldulensis sulle cui infiorescenze le api si alimentano.
Tabella 4 – Dati relativi alla produzione di miele nel territorio della ASL RMD – Anno 2012
Aziende apistiche in attività reg.
Arnie in produzione
Miele prodotto totale
Miele Eucaliptus
Miele di altre infiorescenze
n. 47
n. 1900
Ton. 475
Ton. 380
Ton. 95
La Psilla dal follicolo ceroso è stata oggetto di una giornata di studio multidisciplinare,
organizzata dal Servizio Veterinario e svoltasi il 23 febbraio 2012 presso la sala conferenze
dell'Ufficio Ambiente del Comune di Fiumicino a Maccarese, finalizzata alla ricerca di efficaci
strategie di contrasto del parassita e di salvaguardia del patrimonio arboreo della fascia costiera
Laziale e della produzione di miele di Eucaliptus. Il convegno ha visto la partecipazione di esperti
della materia, di apicoltori produttori di miele nonché di numerosi studenti dell’Istituto Tecnico
Agrario di Maccarese. Nel 2012 è stato avviato un progetto, che vede la partecipazione di tutti i
paesi membri dell’Unione Europea, denominato Progetto pilota di sorveglianza sulla mortalità
184
degli alveari finalizzato allo studio delle cause della sensibile riduzione del patrimonio apistico
che si è registrato in tutta Europa negli ultimi anni. Il Servizio Igiene degli allevamenti e produzioni
zootecniche nell’ambito di tale progetto svolge attività di sorveglianza e monitoraggio sul proprio
territorio con raccolta di dati e campionamenti mirati in apiario.
All’inizio del 2012 è entrato in vigore il divieto di utilizzo, per l'allevamento delle galline ovaiole,
delle gabbie tradizionali, caratterizzate da spazi limitati ed assenza di idonei arricchimenti
ambientali tali da garantire un accettabile livello di benessere animale; sono stati svolti dunque
durante l'anno controlli negli allevamenti produttori di uova per assicurare che tale divieto fosse
stato rispettato.
Essendo inoltre entrate in vigore nuove norme sul benessere dei vitelli e dei suini, allo scopo di
sensibilizzare gli operatori, sono stati realizzati incontri formativi in collaborazione con
l'Associazione Allevatori; in seguito ne è stata verificata l'applicazione attraverso ispezioni.
Nell’ambito della sicurezza alimentare è stato inoltre realizzato dall’Area Dipartimentale di Sanità
Pubblica Veterinaria (ADSPV) il corso, destinato ai cacciatori, “La corretta gestione e
manipolazione dei selvatici abbattuti durante l’attività venatoria”; obiettivo specifico del corso era
la formazione degli utenti praticanti l’attività venatoria finalizzata alla prevenzione delle malattie
trasmissibili (zoonosi) da ecto- ed endo-parassiti potenzialmente trasmessi dalle specie cacciabili
con riduzione del rischio di trasmissione dovuto a non corretta manipolazione di animali abbattuti
e/o lavorazione delle carni degli stessi.
Per quanto riguarda l’attività autorizzativa e di vigilanza un particolare impegno è stato dedicato
ai controlli nel corso della 3^ edizione di “Fiera cavalli”, manifestazione del settore che si è tenuta
nei padiglioni della Nuova Fiera di Roma con la partecipazione di cavalli impegnati in attività
sportive ed espositive di vario genere e bovini impegnati nelle gare di monta western (team
penning). Nel corso del 2012 i cavalli partecipanti sono stati 1.600 ; sono stati effettuati controlli
sanitari e sul benessere degli animali sui cavalli in ingresso e durante la fiera istituendo un ufficio
permanente, nonché controlli sulla regolarità dei mezzi di trasporto animali vivi ai sensi del
Regolamento CE 1/2005.
Prodotti di origine animale (o.a.) destinati all'alimentazione umana.
L’attività istituzionale di autorizzazione e certificazione, e di vigilanza, ispezione e controllo,
nonché di sorveglianza epidemiologica e profilassi delle malattie trasmesse con gli alimenti,
effettuata dal Servizio di Tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale (STISAOA), nel
corso del 2012, è sintetizzata dalla Tabella 5 di seguito riportata.
Tabella 5 – Sintesi delle attività del Servizio TISAOA - 2012
Richieste da Operatori del Settore Alimentare (OSA): pareri preventivi e
per riconoscimento stabilimenti; notifiche di inizio attività per realtà non
soggette a riconoscimento; per certificati di esportazioni alimenti di
origine animale, certificati sulla base della documentazione agli atti;
vidimazione registri per sottoprodotti di origine animale.
Richieste da Autorità (Procura della Repubblica, Ministero, Regione, altre
ASL, altri Servizi, altri Organi di Vigilanza) e Privati (Esposti o
segnalazioni per inconvenienti igienici nell'interesse della collettività)
Sopralluoghi a seguito di richieste
Sopralluoghi programmati
Campionamenti effettuati
Documenti valutati
Capi ispezionati
Atti di Polizia Giudiziaria e/o Amministrativa conseguenti
168
82
146
1.661
232
290
532
95
185
In merito al carico di attività relativo alle richieste di autorizzazioni, registrazioni e certificazioni,
nel 2012 non si osservano variazioni significative rispetto all’anno precedente, come pure
nell’attività di ispezione dei capi macellati per autoconsumo e dei capi di grossa selvaggina
abbattuta per caccia selettiva nella Tenuta presidenziale di Castel Porziano.
Le segnalazioni del cosiddetto Sistema di Allerta Rapido Europeo, relative a prodotti di origine
animale sia nazionali che comunitari, commercializzati nel territorio di competenza, sono state
ben 58 (aumentate del 10% rispetto all’anno precedente).
La collaborazione con l’equipe “tossinfezioni alimentari“ del Dipartimento di prevenzione è stata
richiesta in 3 episodi, ma solo in 1 caso le indagini epidemiologiche hanno confermato i sospetti
clinici.
Le comunicazioni all'Autorità Giudiziaria e i provvedimenti amministrativi e giudiziari,
conseguenza dei controlli ufficiali e delle valutazioni delle procedure di autocontrollo, hanno
riguardato in maggioranza le imprese alimentari di commercializzazione al dettaglio.
Un numero cospicuo di controlli ha riguardato gli scambi con i Paesi Membri (CE) sia su richiesta
dell’UVAC (ufficio veterinario adempimenti comunitari) che su iniziativa del Servizio su merci
introdotte dagli altri Paesi europei.
Nel corso del 2012, in collaborazione con la Capitaneria di Porto è stata avviata e completata la
classificazione delle zone marine sedi di banchi naturali di molluschi bivalvi, che ha comportato la
riapertura delle suddette aree marine alla raccolta professionale di detti prodotti.
Dopo il trend negativo osservato nel triennio precedente (circa 20%, delle attività produttive in
meno), il numero e la composizione delle unità produttive soggette a vigilanza veterinaria
risultano
stabili
(Tabella
6).
Tabella 6 – Unità produttive censite nell’Anno 2012 (totale n.519)
Produttori primari
Produttori e confezionatori
Distribuzione Ingrosso
Distribuzione Dettaglio
Trasporti Soggetti a vigilanza
Produt.e confez.che vendono prev.dettaglio
13
22
40
315
47
82
Fonte dei dati: Servizio tutela igienico sanitaria degli alimenti di origine animale. Non sono
considerate le unità di cui il Servizio Veterinario non gestisce le “anagrafi” ma che sono soggette
a vigilanza veterinaria: 1)Trasporti in conto proprio degli stabilimenti di produzione; 2)
Ristorazione pubblica e collettiva soggette a vigilanza veterinaria nel corso delle indagini
epidemiologiche per tossinfezioni alimentari.
Anche nel 2012 il numero delle ispezioni ha avuto un lieve decremento di circa il 5% rispetto
all’anno precedente, in conseguenza del diverso approccio dei controlli ufficiali (ex Regolamento
CE 882/2004) orientato più alle verifiche dell'efficacia dell’autocontrollo (HACCP) e all’audit, che
all’ispezione classica, secondo le indicazioni della Regione Lazio al riguardo, senza tralasciare
l’effettuazione di tutti campioni assegnati dal Piano Regionale Integrato dei Controlli (PRIC
2011/2014) approvato con D.G.R.Lazio del 25.03.11 n.101.
Nell’ambito complessivo della sicurezza alimentare, l'attività dei Servizi Veterinari dell’Area
dipartimentale di sanità pubblica veterinaria (controlli sulle strutture di produzione primaria,
secondaria e terziaria), può essere sintetizzata con la Tabella 7, (cosiddetto Mod. A: attività di
vigilanza dei Servizi Veterinari - dati inviati al Ministero della Salute).
186
Tabella 7 - “Mod. A“: Sintesi dei controlli sulle produzioni zootecniche e sui prodotti di origine animale prodotti di origine animale dei
servizi veterinari
DISTRIBUZIONE
Produttori
primari
(cod. 1)
Numero di unità
Num.unità controllate (1)
Numero di ispezioni (2)
Num. di unità con infrazioni
Totale campioni prelevati
Campioni non regolamentari
NUMERO INFRAZIONI
a) igiene generale
b) igiene(HACCP, formazione professionale)
c) composizione
d)contaminazione(diversa da quella microbiologica)
e)etichettatura e presentazione
f)altro
PROVVEDIMENTI
a) amministrativi
b) notizie di reato
Produttori e
confezionatori
(cod. 2)
TRASPORTI
ingrosso dettaglio
(cod. 3) (cod. 4)
soggetti
a
vigilanza
(cod. 5)
RISTORAZIONE
soggetti
ad aut.
Sanitaria
(cod. 6)
pubblica
(cod. 7)
collettiva
(cod. 8)
Produttori e
confezionatori
che vendono
prevalentemente
al dettaglio
(cod. 9)
Totali
140
80
794
7
145
0
22
22
256
0
21
2
40
40
431
0
33
1
315
242
325
4
92
4
47
1
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
8
0
0
0
0
4
3
0
0
0
82
38
69
0
19
0
646
432
1893
11
310
7
4
1
0
0
0
5
0
3
0
0
0
0
1
2
0
0
0
1
2
29
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
7
35
0
0
0
11
10
0
2
0
2
0
35
2
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
52
2
187
Igiene Urbana Veterinaria (IUV)
L'ufficio IUV si occupa, nell’ambito del Servizio di Igiene allevamenti e produzioni zootecniche,
dei controlli sul territorio delle strutture destinate ad ospitare animali da affezione tra cui le più
numerose sono gli esercizi di vendita di prodotti per animali domestici e di piccoli animali da
compagnia e ornamentali e le tolette per cani e gatti. Il settore, nonostante la situazione
economica generale, risulta ancora vivace come testimonia la costante apertura di nuovi esercizi.
Nell’ottica della trasparenza e semplificazione delle procedure amministrative, nel corso del 2012
sono stati sottoscritti dal Dipartimento di Prevenzione due protocolli d’intesa, con i Municipi di
Roma Capitale e con il Comune di Fiumicino, operativi rispettivamente dai mesi di luglio e
settembre u.s., che consentono ai cittadini di avviare attività commerciali ed artigianali anche in
ambito veterinario, quali appunto gli esercizi di vendita di animali e le tolette, semplicemente
inoltrando per via telematica allo Sportello Unico delle Attività Produttive del Comune (SUAP) la
SCIA (Segnalazione Certificata di Inizio Attività), ed allegando a questa apposito modulo,
compilabile online, ed eventuale ulteriore documentazione attestanti l‘idoneità igienco-sanitaria
dei locali. Il cittadino può quindi iniziare ad esercitare la propria attività, senza dover attendere il
rilascio di alcun titolo autorizzzativo.
Nel periodo compreso tra settembre e dicembre 2012, sono pervenute al SIAPZ. n. 7 SCIA
relative a nuove aperture di esercizi di vendita di animali e tolette che sono state oggetto di
successiva vigilanza.
Commercio internazionale intra ed extra UE
Fra le specie più commercializzate si segnalano, oltre ai cani sulle cui movimentazioni si
effettuano controlli in maniera costante anche in applicazione della normativa sull’anagrafe
canina, i pesci ornamentali di acqua dolce o marini.
Intorno al settore dei pesci ornamentali si è sviluppata negli ultimi anni una vera e propria
industria con notevole movimentazione a carattere commerciale, tanto da avere richiesto un
allargamento della normativa sanitaria della UE fino a poco fa riservata alle specie ittiche
destinate all’alimentazione umana. In quest’ottica nel corso del 2012 sono stati effettuati controlli
più serrati, in media tre al mese, sugli esercizi di vendita, finalizzati alla verifica: della provenienza
degli animali, delle documentazioni di scorta e degli impianti destinati alla accoglienza dei pesci
importati dai paesi terzi; impianti che devono rispondere a specifici requisiti tecnici al fine di
scongiurare il rischio di introduzione di patogeni esotici pericolosi anche per la fauna ittica
autoctona.
Per quanto attiene la gestione degli avvelenamenti in applicazione dell’O.M. 10/02/2012 „Norme
sul divieto e di detenzione di esche o di bocconi avvelenati“ nel 2012 sono pervenuti n.19 casi di
sospetto avvelenamento, di cui 9 relativi al rinvenimento di esche; per 11 casi è stata confermata
dal laboratorio la presenza di sostanze tossiche.
Una quota rilevante dell’attività non programmata, del settore di igiene urbana veterinaria, è la
vigilanza sul territorio conseguente alle segnalazioni o esposti, riguardanti il maltrattamento, il
benessere e la corretta detenzione degli animali domestici ed inconvenienti provocati dalla
presenza di popolazioni sinantropiche in particolare piccioni. Per tale attività sono pervenute nel
corso del 2012 n. 94 richieste di cui circa il 30% da autorità (Comuni, Forze dell'Ordine, altri
Servizi della ASL, ecc) il resto da privati cittadini. A tali richieste è stato dato seguito con
sopralluoghi, in alcuni casi in collaborazione con altri enti o Forze dell'Ordine. Gli animali più
frequentemente causa di esposti si confermano essere i cani con il 49,5% (vedi Figura 1).
188
Figura 1 – Esposti riguardanti animali da compagnia, esotici e sinantropi – Anno 2012
35
30
30
25
Benessere - Maltrattamento (BM)
20
15
17
Igienico sanitario nell'interesse di privati
(IS)
13
10
Igienico sanitario nell'interesse della
collettività (IC)
9
8
6
4
5
2
1
2
0
0
piccioni
altri
1
1
0
0
cani
gatti
più specie
Per il 2012 l'attività prevalente dell'ufficio IUV, nell'ambito delle „autorizzazioni e certificazioni“, è
sintetizzata nella Tabella 8 ; il volume di attività non si discosta dalla media del triennio
precedente salvo che per l'aumento del 10% delle richieste/rilascio di passaporti e del 23% dei
certificati per espatrio verso i Paesi extra Unione Europea, sempre più frequentemente associati
al trasferimento all'estero dei proprietari per motivi di lavoro.
Tabella 8 – Sintesi delle attività di autorizzazione e cerificazione dell'ufficio IUV – Anno
2012
Gestione iscrizioni anagrafe canina*
Passaporti rilasciati
Rinnovi passaporto
Certificati export verso paesi extra U.E.**
Nuove richieste per colonie feline
4.466
682
364
123
124
* dato riferito solo alla gestione di competenza dell'ufficio IUV
**rilasciati non congiuntamente al passaporto
Prosegue l’attività di Educazione alla Salute nei consultori familiari del 2°, 3° e 4° distretto. Nel
2012 ci sono stati n. 36 incontri all’interno dei corsi di preparazione al parto per un totale di n. 262
partecipanti.
189
Ospedale Veterinario
Nel corso dell’anno 2012 sono stati ricoverati presso l’Ospedale Veterinario, canile sanitario del Comune di
Roma, 1912 cani (1811 anno precedente) e 651 gatti (495 anno precedente), il trend degli ingressi è in
aumento negli ultimi tre anni. Dei 1912 ingressi, 1035 cani sono stati portati in ricovero in canile dopo cattura
sul territorio comunale da parte della ditta convenzionata con la nostra azienda. I gatti catturati sul territorio
sono stati invece 237. La restante quota degli ingressi dei cani (46 %) e dei gatti (64 %) viene portata in
canile da privati dopo autorizzazione del Comune .
Nella Figura 2 sono rappresentate le distribuzioni dei sessi degli animali in entrata distinte per specie. Come
si nota in entrambe le specie sono in numero maggiore i maschi in ingresso al canile sanitario.
Figura 2 - Animali ricoverati nell ‘Ospedale Veterinario” distinti per sesso e specie (anno 2012)
Per quanto riguarda le tipologie degli ingressi e delle uscite degli animali ricoverati nell’anno 2012 si rimanda
alle figure 3 e 4
Figura 3 - Tipologia dei motivi di ingresso di cani e gatti nel canile muratella 2012
190
Figura 4 - Tipologia delle motivazioni di uscita dei cani e gatti dal canile muratella nell‘anno 2012
Come indice di attività della struttura, vengono riportati nella Tabella 9 le principali attività clinico-chirurgiche
effettuate sugli animali ricoverati nell’anno 2012 e paragonate al triennio precedente..
Tabella 9 – Trend delle attività clinico-chirurgiche dell'Ospedale Veterinario. Anni 2010-2012
2010
2011
2012
visite
vaccinazioni
applicazioni di microchip
prelievi di sangue
eutanasie
esami diagnostici interni
trattamenti antiparassitari
12.464
14.136
14.549
1.684
1.583
1.590
1.705
1.810
1.930
168
502
956
70
105
125
663
903
1.070
1.687
1.770
1.714
sterilizzazione cane M
402
498
438
sterilizzazione cane F
411
462
453
190
sterilizzazione gatto M
172
238
sterilizzazione gatto F
248
371
296
altri interventi chirurgici
236
308
338
19.993
22.630
23.622
totale
Per quanto riguarda le segnalazioni per la cattura di cani e gatti vaganti pervenute al centralino del canile
sono state in numero di 1.690, di poco superiore rispetto all’anno precedente (n. 1.607).
Sempre in tema di randagismo canino è continuato il progetto dedicato all’osservazione etologica ed alla
cattura di cani presenti in zona definita “Collina Alitalia”; nel corso dell’anno sono stati catturati dalla zona 71
cani (20 adulti + 51 cuccioli). Questi animali dopo esser stati visitati, identificati e sterilizzati sono stati
condotti presso un canile rifugio nel Comune di Roma dotato di adeguati parchi verdi.
Per quanto riguarda il controllo delle malattie zoonotiche, nel corso dell’anno 2012 è continuata l‘attività del
sistema di sorveglianza per leishmaniosi canina. Sono stati testati 631 sieri di cani in ingresso nel canile
comunale Muratella , di questi il 4,6 % (n= 29) è risultato postivo
In linea ai dati dell’anno 2011, anche per il 2012 l’“identikit“ del cane positivo è femmina per il 58 %, di
razza meticcio (86 %), di età superiore agli 8 anni per il 62 %. Il 58 % degli animali positivi mostra sintomi
clinici riferibili alla malattia mentre il restante 42 % è rappresentato da soggetti clinicamente sani ma positivi
alla leishmaniosi. Uno su tre và incontro a morte entro 90 giorni in media dalla data di diagnosi.
191
Nella Figura 5 seguente sono invece rappresentate le zone di cattura e quindi di provenienza dei soggetti
postivi alla leishmaniosi.
Figura 5 - ASL di provenienza dei cani positivi alla leishmaniosi
Infine, in conformità a quanto deliberato nel piano formativo aziendale è stato svolto in due edizioni di due
giornate ciascuna, il corso„ diagnosi radiologica in medicina veterinaria: dall’esposizione alla lettura
dell’immagine radiologica digitale“, destinato ad un target di 23 medici veterinari dell’azienda.
192
14.9 Gli screening di popolazione
I programmi di screening oncologici sono un "profilo assistenziale complesso" basato su solide
evidenze scientifiche, definiti dal Ministero della Salute (D.P.C.M. del 29-11-2001) Livelli Essenziali
di Assistenza (LEA), ovvero un servizio a cui i cittadini hanno diritto.
L’obiettivo di salute dei programmi di screening è la diminuzione della mortalità (screening
mammografico) e/o dell'incidenza delle lesioni neoplastiche (screening citologico e dei tumori del
colon retto) e per raggiungere tale risultato è necessario coinvolgere numerosi professionisti e
diverse unità operative che devono tra loro integrarsi per raggiungere l’obiettivo.
Il consolidamento e la qualificazione dei programmi di screening organizzati rientrano nelle linee di
intervento prioritarie del Piano Regionale della Prevenzione che la Regione Lazio ha approvato
recependo le direttive del Ministero della Salute contenute nel Piano Nazionale della Prevenzione.
I programmi di screening garantiscono equità di accesso e di trattamento a tutta la popolazione
ritenuta a rischio, infatti nel loro ambito tutti i soggetti target vengono invitati attivamente dalla ASL
di residenza, con lettera personale, ad effettuare il test di screening; qualora il test risultasse
essere sospetto o positivo il soggetto viene direttamente inviato ad effettuare gli approfondimenti
diagnostici di secondo livello e poi, se necessario, sottoposto a trattamento chirurgico nei Presidi di
riferimento della ASL, il tutto seguendo Linee Guida Regionali, Nazionali ed Europee, ad opera di
personale sanitario con particolari competenze in materia di screening, certificate da società
scientifiche.
Viene garantito quindi un alto livello qualitativo e tutto il percorso è monitorato, valutato e certificato
attraverso un sistema di indicatori di processo e di esito, che vengono verificati periodicamente sia
a livello regionale che nazionale dagli organismi preposti (Laziosanità ASP, Osservatorio
Nazionale Screening).
Per essere efficaci i Programmi di Screening devono raggiungere l'intera popolazione bersaglio e
nello stesso tempo si deve avere una buona adesione al test di screening,
Entrambi gli obiettivi, di copertura della popolazione ed adesione, sono raggiunti in maniera
totalmente diversa nelle varie regioni italiane, purtroppo la partecipazione nel Lazio è assai
inferiore a quella che si ha nelle Regioni del Centro-Nord, dove i programmi di screening sono
attivi da più tempo e sono quindi entrati nella mentalità non solo degli utenti, ma anche degli
operatori sanitari.
In contingenza di spending rewiew è utile sapere che il progetto “Analisi dei costi nei programmi di
screening organizzato e in setting opportunistici nell’ambito della prevenzione per il tumore della
mammella” i cui risultati sono stati pubblicati nel novembre 2011, ha evidenziato che nel confronto
fra l’attività organizzata di screening e l’accesso spontaneo il costo per donna esaminata è
nettamente maggiore, mediamente del 65%, nell’accesso spontaneo rispetto ai programmi
organizzati, con una spesa di € 55,50 nei programmi organizzati contro € 91,70 nelle attività ad
accesso spontaneo, per cui una maggiore adesione ai programmi di screening determinerebbe
una diminuzione nella spesa sanitaria, non solo per la ASL e per la Regione, ma anche, e
soprattutto, per le persone, che possono usufruire di tutto il percorso di screening in esenzione
dalla partecipazione alla spesa, con certificate garanzie di qualità ed in tempi molto più brevi di
quelli che sarebbero necessari se dovessero da soli prenotare gli accertamenti diagnostici di
secondo livello.
Per i programmi di screening sono stati anche stimati i costi per anno di vita guadagnato, che sono
molto bassi, tanto che, per cercare di guadagnare una persona allo screening, si possono dedicare
fino a 40€ nel caso del Pap test, 130€ nel caso della mammografia e 80€ per singolo episodio nel
caso della ricerca del sangue occulto fecale.
Una problematica di una certa importanza nell’ambito dei programmi di screening a livello della
nostra ASL, ma anche a livello Regionale, è legata all’elevato numero di persone che ignorano
l’invito e si presentano ad effettuare pap test, mammografia e ricerca del sangue occulto fecale nei
nostri Presidi o presso altre strutture sanitarie in autoriferimento.
Questo dato ci rassicura sulla copertura della nostra popolazione, ma contemporaneamente
evidenzia che se riuscissimo a ricondurre tutte queste persone all’interno dei programmi di
screening potremmo avere un risparmio di spesa ed una maggiore garanzia di qualità perché è
dimostrato che il percorso di screening, che segue le Linee Guida Nazionali ed Europee, ha costi
193
inferiori, elimina l’effettuazione di molti esami inappropriati, dei quali alcuni sono ad alto costo e
spesso evitabili, e viene costantemente controllato nella qualità del suo percorso diagnosticoterapeutico.
Probabilmente nella nostra popolazione non c’è ancora la cultura della prevenzione organizzata
per cui i cittadini continuano ad affidarsi alla prevenzione individuale, talora per ignoranza, talora
per sfiducia nella struttura pubblica. Invece nell’ambito delle persone che hanno risposto all’invito
la nostra customer satisfaction survey evidenzia un giudizio molto positivo degli utenti, sia
sull’iniziativa sia sul personale addetto.
Normativa Di Riferimento
o Previsti per la prima volta nel Piano sanitario nazionale 2004/2006
o Linee guida in applicazione di quanto previsto nel Piano sanitario nazionale per il triennio 19941996, relativo all'azione programmata: Prevenzione e cura delle malattie oncologiche
concernente: l'organizzazione della prevenzione e della assistenza in oncologia. pubblicate
sulla G.U. del 20 febbraio 1996 (n. 42)
o Linee-guida elaborate dalla Commissione oncologica nazionale, in applicazione di quanto
previsto dal Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-1996, relativo all'azione
programmata: Prevenzione e cura delle malattie oncologiche, concernenti l'organizzazione
della prevenzione e dell'assistenza in oncologia pubblicate sul Suppl. Ordinario n. 88 alla G.U.
del 1° giugno 1996
o A livello regione Lazio : DGR 4236 del 8.07.1997 e Circolare Regione Lazio n° 50 del
23.09.1997 applicativa
o 23/07/1998 DPR di approvazione del Piano Sanitario Nazionale 1998/2000 che estende a tutto
il territorio nazionale gli screening
o 23/12/2000 Legge Finanziaria 2001 (art. 85) su esenzione ticket per: mammografia (ogni due
anni per le donne tra 45 e 69 anni); esame citologico cervico-vaginale (ogni tre anni, per le
donne tra 25 e 65 anni); colonscopia (ogni cinque anni, per la popolazione superiore a 45 anni.
o DPCM 29/11/2001 (GU n. 33 dell’8/02/2002) “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”
che inserisce gli screening per il tumore al seno, alla cervice uterina ed al colon retto tra i Livelli
Essenziali di Assistenza
o D.G.R. 1736 del 21.12.2002 Manuale dei Criteri di Buona Pratica dello Screening
Mammografico.
o 02/12/2003 Raccomandazione n.2003/878/CE del Consiglio dell’Unione Europea agli Stati
membri per l’attuazione dei programmi di screening per i tre tumori
o D.G.R. 244 del 02.04.2004 Manuale dei Criteri di Buona Pratica dello Screening Citologico.
194
Screening Citologico
Negli ultimi vent'anni, grazie soprattutto al Pap test, la mortalità per tumore della cervice uterina è
diminuita di oltre il 50%, infatti questo carcinoma è un tumore completamente prevenibile perché il
pap test permette di evidenziare ed eliminare le lesioni che lo precedono, anche di 10 anni, tuttavia
ancora oggi in Italia si registrano ogni anno circa 3.500 nuovi casi e circa 1.100 decessi per questa
causa.
Nel Lazio ogni anno si ammalano circa 280 donne e si stimano circa 100 decessi.
Il test di primo livello dello screening citologico è il Pap test, effettuato a cadenza triennale a tutte le
donne residenti di età compresa tra i 25 ed i 64 anni.
Nella nostra Azienda, dal 2009, questo test viene effettuato in fase liquida, su strato sottile (Thin
Prep Pap); questa metodica, mantenendo inalterate le modalità del prelievo, permette di ridurre i
prelievi inadeguati e quindi la necessità di ripetere l’esame per problemi tecnici o per la presenza
di sangue e/o flogosi, inoltre la metodica permette di sottoporre a test HPV i referti citologici
borderline, quali l’ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance) senza dover
richiamare la donna ad effettuare un nuovo prelievo.
E’ stato Infatti dimostrato che l’infezione da alcuni ceppi di papilloma virus umano (HPV), così detti
“ad alto rischio”, gioca in maniera inequivocabile un ruolo cruciale nella carcinogenesi cervicale,
per cui la negatività al test HPV esclude la possibilità di una lesione grave e/o evolutiva.
Per questo motivo, in un prossimo futuro, per la prevenzione del cervicocarcinoma il pap test sarà
sostituito dall’HPV test, che ha una predittività di ben 5 anni, cioè per avere la stessa protezione
data attualmente dal pap test effettuato ogni 3 anni ci si potrà sottoporre solo ad HPV test ogni 5
anni.
Nel nostro programma di screening nel 2012 sono state invitate 34.932 donne su una popolazione
target annua di 54.696, pari ad una copertura di popolazione del 63,9%, tuttavia poiché
l’anagrafica a nostra disposizione non può essere aggiornata in tempo reale e considerato che
alcune donne non sono elegibili per precedenti isterectomie o hanno effettuato di recente il test in
autoriferimento, le donne invitate realmente, sul cui numero conteggiare l’adesione, sono in effetti
33191.
Hanno risposto all’invito 8.560 donne, mentre 1457 si sono presentate spontaneamente, per un
totale di 10017 donne sottoposte a screening e quindi di un’adesione del 30,2 %.
Un totale di 406 donne sono state invitate ad effettuare approfondimenti diagnostici di secondo
livello, con Recall Rate pari al 4,1%, di queste il 95,6% ha accettato l’invito a rivolgersi ai due
Centri di Riferimento Aziendali, quindi con un’altissima adesione al secondo livello.
In questi Centri di Riferimento Aziendali nel 2012 sono state effettuate 1.602 colposcopie di cui
388 nuovi casi e 1.214 di follow up poiché negli anni tutte le donne con referto positivo vengono
inserite in un percorso e seguite nel tempo con regolari esami citologici e colposcopici.
Nel 2012 i pap test sottoposti a triage con HPV test sono stati 165, di questi 76 sono risultati
negativi, per cui si è potuto ridurre il numero di invii in colposcopia e quindi il disagio che si
determina per la donna nel sottoporsi a ripetute visite ginecologiche.
Sono stati infine identificati 49 casi positivi (CIN 2+)12, pari ad una detection rate diagnostica del
4,9‰, di queste donne solo 3 sono state sottoposte ad isterectomia totale (due casi di CIN 3 12, un
caso di di carcinoma invasivo), una è stata sottoposta a cicli di chemioterapia neoadiuvante per
adenocarcinoma invasivo, mentre le altre sono state sottoposte solo ad una conizzazione (parziale
asportazione del solo collo dell’utero), con conservazione dell’utero e della capacità riproduttiva
grazie alla precocità della diagnosi di screening.
12
CIN = neoplasia intraepiteliale cervicale di grado progressivamente più grave da 1 a 3
195
Tabella 1 – Screening citologico, anno 2012.
POPOLAZIONE TAGET ANNUA
54.696
DONNE INVITATE GREZZE
TOTALE INVITI INESITATI
(inviti ritornati + trasferite)
34.932
ESCLUSE DOPO L'INVITO
ESCLUSE PER ESAME EFFETTUATO DI
RECENTE
TOTALE ESCLUSE DOPO L'INVITO*
600
187
954
1.741
DONNA INVITATE
33.191
COPERTURA
63,9%
DONNE RISPONDENTI TOTALI DI CUI:
10.017
INVITATE
8.560
SPONTANEE
1.457
ADESIONE CORRETTA
DONNE INVIATE AL II LIVELLO
30,2%
406
RECALL RATE
4,1%
COLPOSCOPIE EFFETTUATE DI CUI :
1.602
NUOVI CASI
388
FOLLOW UP
1.214
ADESIONE AL SECONDO LIVELLO
CASI MALIGNI IDENTIFICATI
DETECTION RATE DIAGNOSTICA
95,6 %
49
4,9‰
* inviti inesitati + escluse dopo l'invito + escluse per esame effettuato di recente
196
Screening Mammografico
Nel mondo occidentale il carcinoma della mammella è il tumore più frequente nelle donne, sia per
incidenza che per mortalità, in Italia, secondo i dati rilevati dai Registri Tumori, ogni anno si
contano circa 38.000 nuovi casi di tumore della mammella con circa 11.000 decessi.
Nel Lazio ogni anno si ammalano circa 4.300 donne e si stimano circa 700 decessi, con
sopravvivenza relativa dell’85% a 5 anni.
Nel programma di screening mammografico il test di primo livello è la mammografia bilaterale in
due proiezioni, ripetuta a cadenza biennale alle donne di età compresa tra i 50 ed i 69 anni; il test
viene effettuato sia in sedi fisse che utilizzando un mezzo mobile, un camper perfettamente
attrezzato che può raggiungere zone della ASL nelle quali non è presente un servizio di radiologia.
Secondo l’International Agency for Cancer Research (IARC) partecipare al programma di
screening mammografico organizzato riduce del 35% la probabilità di morire per tumore della
mammella, determina una notevole riduzione degli interventi di mastectomia ed un miglioramento
dell'appropriatezza del trattamento dei carcinomi in situ e di quelli invasivi di piccole dimensioni.
Ciò accade perché l’anticipazione diagnostica permette di evidenziare neoplasie più piccole, per lo
più non ancora palpabili, asportabili con interventi meno demolitivi, che permettono quindi una
migliore qualità della vita delle donne operate.
Nel nostro programma di screening nel 2012 sono state invitate 58.065 donne su una popolazione
target di 36826, pari ad una copertura di popolazione dell’ 157,7 %, tuttavia poiché l’anagrafica a
nostra disposizione non può essere aggiornata in tempo reale e considerato che alcune donne non
sono elegibili per precedenti mastectomie o hanno effettuato di recente una mammografia in
autoriferimento, le donne invitate realmente, sul cui numero conteggiare l’adesione sono in effetti
52263.
La copertura di popolazione superiore al 100% deriva da una sospensione del programma che si è
verificata nel secondo semestre del 2011, ma dalla ripresa del programma, nel 2012, si stanno già
recuperando tutti gli inviti non effettuati, assicurando comunque alle donne un LEA al quale hanno
diritto e che non era stato loro offerto.
Hanno risposto all’invito 19.860 donne, mentre 212 si sono presentate spontaneamente, per un
totale di 20.072 donne sottoposte a screening e quindi di un’adesione del 38,4 %.
Un totale di 18.587 mammografie sono risultate normali mentre 1273 donne sono state invitate ad
effettuare approfondimenti diagnostici di secondo livello, con Recall Rate pari al 6,3%.
Di queste solo 24 hanno preferito rivolgersi altrove per gli approfondimenti diagnostici, con
un’adesione al secondo livello del 98,1%; anche per questo programma, come per lo screening
citologico, abbiamo avuto un’alta adesione al secondo livello a dimostrazione della fiducia che la
popolazione conferisce ai programmi di screening quando ne ha esperienza diretta.
Le 1.249 donne che si sono sottoposte agli esami di II livello hanno ricevuto sempre più di una
prestazione non invasiva tra visita senologica, ecografia, ingrandimento e altra proiezione
radiologica, inoltre sono stati effettuati 189 esami invasivi (agoaspirato, microbiopsia).
Sono stati infine identificati 117 casi positivi, pari ad una detection rate diagnostica del 5,8‰.
197
Tabella 2 – Screening mammografico, anno 2012.
POPOLAZIONE TAGET ANNUA
36.826
DONNE INVITATE GREZZE
TOTALE INVITI INESITATI
(inviti ritornati + trasferite)
58.065
1.373
ESCLUSE DOPO L'INVITO
ESCLUSE PER ESAME EFFETTUATO DI
RECENTE
1.317
TOTALE ESCLUSE DOPO L'INVITO*
6.014
DONNE INVITATE
COPERTURA
3.324
52.051
157,7%
DONNE RISPONDENTI TOTALI DI CUI:
20.072
INVITATE
19.860
SPONTANEE
ADESIONE
212
38,4%
DONNE INVIATE AL II LIVELLO
1.288
RECALL RATE
6,4 %
DONNE ADERENTI AL II LIVELLO
1.265
ADESIONE AL SECONDO LIVELLO
CASI MALIGNI IDENTIFICATI
DETECTION RATE DIAGNOSTICA
98,2%
117
5,8 ‰
* inviti inesitati + escluse dopo l'invito + escluse per esame effettuato di recente
198
Screening del tumore del colon retto
Nei paesi industrializzati il carcinoma del colon retto è uno dei tumori più frequenti per incidenza e
mortalità, in Italia se ne verificano ogni anno circa 38.000 nuovi casi, con un tasso di incidenza di
30,3 casi ogni 100 mila donne e 52 casi ogni 100 mila uomini.
Perciò la mortalità per tumori del colon-retto rappresenta il 12,2% del totale dei decessi per
neoplasia e si trova al secondo posto sia per i maschi (dopo i tumori del polmone) che per le
femmine (dopo i tumori della mammella).
Nel Lazio troviamo valori stimati di circa 29 morti ogni 100.000 uomini e di circa 19 morti ogni
100.000 donne, mentre la sopravvivenza a 5 anni si colloca attualmente tra il 58 e il 60% per
ambedue i sessi.
Lo screening del carcinoma del colon retto ha l’obiettivo di identificare precocemente le forme
tumorali invasive, ma anche di individuare e rimuovere eventuali precursori.
Il test di primo livello è la ricerca del sangue occulto nelle feci, offerto alla popolazione di entrambi i
sessi nella fascia d’età 50-74 anni.
Nella nostra Azienda lo screening del cancro del colon-retto è stato nuovamente avviato nel
dicembre 2007 sul territorio del Comune di Fiumicino ed alla fine del 2009 è stato esteso anche ad
una parte del Municipio XIII, ma dal dicembre 2010 il programma è momentaneamente sospeso,
tuttavia le persone che hanno aderito al programma negli scorsi anni e sono seguite in follow up
vengono regolarmente richiamate per i loro controlli.
In particolare nel 2012 sono state eseguite 64 colonscopie di follow up.
Il programma di screening è stato avviato il 7 maggio 2013.
Per approfondire l’argomento:
http://www.aslromad.it/Servizi.aspx?Organizzazione=0&Tipologia=56
199
15. La prevenzione degli eventi avversi e la gestione dei sinistri
Da alcuni anni nella azienda si è dato avvìo alla organizzazione della U.O. del Rischio Clinico e si
sono realizzate diverse azioni finalizzate al contenimento dell’occorrenza di eventi avversi durante
le attività sanitarie.
Le principali attività hanno riguardato, oltre alla individuazione di un gruppo di operatori (medici,
cpsi, terapisti) inseriti nella U.O.:
la loro formazione ed addestramento anche attraverso la partecipazione a corsi al di fuori
della ASL e della Regione Lazio,
la attivazione della procedura regionale di registrazione di tutti gli eventi e sinistri occorsi
(software Rating ASL), la individuazione del Risk Manager aziendale, l’aggiornamento ed
inserimento nella banca dati regionale di tutti i sinistri ed eventi noti dal 2002 al 2013,
la partecipazione del Risk Manager aziendale al gruppo di coordinamento regionale dei RM
di tutte le aziende regionali,
la realizzazione negli anni 2011 e 2012 presso la ASL Roma D di diversi moduli informativi
e formativi rivolti al personale che hanno visto la partecipazione di oltre 400 operatori,
la adozione con delibera del Piano Operativo del Rischio Clinico mirato a definire modalità
di azione e verifica,
la introduzione di specifici obiettivi di budget a tutte le UU.OO. sanitarie relativi alla
prevenzione e monitoraggio di eventi anche in collaborazione con la U.O.,
la introduzione del sistema di reporting degli eventi e dei quasi eventi con scheda a
disposizione sul sito intranet aziendale,
la istituzione di una pagina web dedicata al Rischio clinico,
realizzazione di audit gestionali, organizzativi e clinici sui casi venuti alla attenzione del
sistema di reporting con elaborazione di proposte di miglioramento condivise con le equipe
coinvolte e la direzione sanitaria del P.O.Grassi.
A partire dal maggio 2012 la ASL Roma D ha avviato un percorso di internalizzazione della
gestione dei sinistri derivati da attività sanitaria.
Il processo ha avuto lo scopo di ridurre il costo per la copertura assicurativa e di favorire attraverso
i percorsi già avviati in precedenza la riduzione degli eventi e dei sinistri.
A partire dal maggio 2012, su indicazione della direzione strategica aziendale, si è costituito un
gruppo multi professionale (medici, legale, operatori sanitari, amministrativi) per definire le
procedure operative, successivamente adottate con delibera aziendale, ed il percorso di
formazione, sperimentazione e condivisione anche attraverso la definizione di una banca dati
interna condivisa tra tre uffici aziendali (U.O. Risk Management, Affari Generali e contenzioso,
Legale) dove è possibile monitorare i singoli casi ed avere i dati aggregati di attività.
La formazione è stata effettuata in collaborazione con la società Gutemberg e la A.O.U. Careggi di
Firenze che da almeno quattro anni ha sviluppato analogo percorso.
Nel mese di ottobre 2012 si è provveduto al rinnovo della assicurazione sinistri con un
abbattimento del costo di circa il 50% assumendo la Azienda in proprio i sinistri con danni al di
sotto di una franchigia prevista dal contratto.
La procedura adottata prevede che la Azienda, una volta venuta a conoscenza di un evento si
attiva per valutare se esiste responsabilità aziendale, in caso positivo valuta il danno ed avvia un
percorso di rapporto con la parte lesa al fine di definire in sede extragiudiziale un rimborso
consensuale tra le parti. Tale percorso dà risultati positivi sia alla parte lesa perché si può arrivare
al rimborso economico in tempi molto più rapidi rispetto alle procedure giudiziarie sia alla azienda
200
perché si possono chiudere contenziosi che impegnerebbero per anni gli uffici legali ed
amministrativi.
Contemporaneamente queste segnalazioni sono lo start-up di iniziative di approfondimento
secondo i metodi del Rischio Clinico (Audit, Root Cause Analysis, etc…) che mirano alla
prevenzione del ripetersi di eventi simili in futuro.
A partire dal mese di ottobre 2013 anche a fronte degli ottimi risultati conseguiti si è deciso di
passare alla completa internalizzazione della gestione sinistri e quindi non si ha più copertura
assicurativa esterna. Si auspica comunque che la Regione Lazio, come da tempo sta riflettendo
sul tema, proceda ad una copertura regionale per i cosiddetti eventi “catastrofali” come già
realizzato in altre Regioni che hanno fatto analogo percorso.Nella tabella sono riportati in sintesi i
sinistri ed eventi segnalati nel corso degli ultimi 12 mesi.
Tabella riepilogativa 01/10/2012 - 10/09/2013
NR
SINISTRI
EVENTI
IN VIA DI DEFINIZIONE*
REIEZIONE
NON RISK**
INCIDENT REPORTING***
NEAR MISS
RCA/AUDIT
52
14
23
13
2
2
2
9
* visitati/in attesa di visita per i quali deve essere definito se si tratta solo di sinistro o anche di evento
** furto / randagismo
*** segnalazione dalle uoc senza denuncia attuale
201
16. L'esperienza dei cittadini: le segnalazioni del 2012
L’attività di tutela e l’analisi delle segnalazioni svolta dall’Ufficio relazioni con il pubblico (Urp) ha lo
scopo di rilevare il grado di bisogni, delle aspettative e delle soddisfazioni riferibili a questioni che
attengono le necessità e i servizi prevalentemente territoriali, per lo più per persone di particolare
fragilità e necessità. L’Urp costituisce uno strumento di tutela delle persone che accedono ai
servizi e alle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie; opera perché siano resi effettivi e fruibili i diritti
degli utenti e verifica che l’accesso alle prestazioni avvenga nel rispetto dei diritti degli utenti.
Concretamente l’Urp esercita la sua attività di tutela:



raccogliendo richieste, segnalazioni e reclami avanzati dal cittadino che ritenga leso un
suo diritto e abbia riscontrato problematiche riferibili ai servizi Aziendali o di strutture
accreditate;
accogliendo le proposte di miglioramento organizzativo e funzionale, presentandole alle
Direzioni competenti per l’adozione degli eventuali provvedimenti;
offrendo un dialogo tra l’Azienda e i propri utenti; la comunicazione e l’informazione sono
da considerare risorse fondamentali per il buon funzionamento delle relazioni. L’Azienda
attraverso l’Urp comunica e ascolta i suoi diversi interlocutori, in particolare gli utenti e le
associazione di tutela e volontariato.
La gestione delle segnalazioni è un’azione importante e fondamentale per le organizzazioni in
quanto consente di migliorare il servizio alla luce delle considerazioni provenienti dall’utente,
predisponendo rimedi e azioni correttive o preventive; permette di migliorare la soddisfazione e il
consenso attorno ai servizi erogati, diventando così uno strumento per migliorare e monitorare la
qualità degli stessi.
Nel corso del 2012 l’Urp ha raccolto 502 segnalazioni, di cui il 47% sono reclami, il 18% rilievi ed il
29% elogi. La Tabella e la Figura 1 mostrano la distribuzione delle segnalazioni pervenute nel
corso del 2012 suddivise per tipologia.
Tabella 1- Le segnalazioni nel 2012
Tipo di segnalazione
Figura 1- La distribuzione delle
segnalazioni nel 2012
2012
Elogio
Impropria
Proposta
Reclamo
Rilievo
147
19
10
234
92
Totale
502
4%
2%
18%
29%
47%
Elogio
Reclamo
Rilievo
Impropria
Proposta
202
La Tabella 2 mostra l’andamento delle segnalazioni dal 2010 al 2011 e dal 2011 al 2012.
Nell’ultimo anno vi è stato un incremento del 27,9% dei reclami pervenuti rispetto al precedente
anno, mentre gli elogi e i rilievi hanno fatto registrare rispettivamente un decremento del 19,7% e
del 14%.
Tabella 2 - Le segnalazioni dei cittadini dal 2010 al 2012
Variazioni
2010
2011
2012
2010-11
2011-12
Elogio
Impropria
Proposta
Reclamo
Rilievo
158
16
8
260
109
183
13
8
183
107
147
19
10
234
92
15,8%
-18,7%
0,0%
-29,6%
-1,8%
19,7%
46,2%
25,0%
27,9%
-14,0%
Totale
551
494
502
-10,3%
1,6%
Tipo di segnalazione
La Figura 2 mostra il trend delle segnalazioni, divise per tipologia, a partire dal 2007; i reclami
hanno fatto registrare una diminuzione continua negli ultimi 5 anni, mentre nel 2012 questo trend
si è arrestato e si è registrato un lieve incremento. Per quanto riguarda gli elogi, al contrario dei
reclami, sono diminuiti nell’ultimo anno.
Tabella 3 - Le segnalazioni dal 2007 al 2012 per tipologia
Tipo di segnalazione
Elogio
Impropria
Proposta
Reclamo
Rilievo
Totale
2007
2008
2009
2010
2011
2012
175
39
46
868
176
169
29
26
864
113
174
19
19
445
107
158
16
8
260
109
183
13
8
183
107
147
19
10
234
92
1305
1201
764
551
494
502
203
Figura 2 – Il trend delle segnalazioni dal 2007 al 2012
Elogio
Impropria
Proposta
Reclamo
Rilievo
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Le richieste telematiche
Le richieste di informazioni, anche quelle telematiche sono gestite da due uffici separati, quello
aziendale, che si occupa di tutto ciò che riguarda il territorio, e l’urp sito all’interno dell’Ospedale
G.B. Grassi che gestisce tutte le informazioni e le richieste che riguardano gli ospedali (sia il
Grassi che il CPO – Centro paraplegici di Ostia).
Numerose sono le richieste di informazioni e le segnalazioni che giungono all’Ufficio relazioni con il
pubblico per via telematica all’indirizzo email, sul territorio a [email protected]:
richieste di informazioni 385
reclami 65
elogi 15
invii per competenza 190
pec 25
Direttamente all’indirizzo dell’Urp dell’Ospedale G.B. Grassi, [email protected]:
richieste di informazioni 158
reclami 22
rilievi 3
elogi 33
impropri 4
proposte 1
Chi reclama
Le segnalazioni possono essere presentate da diversi soggetti, dai diretti interessati o da un loro
familiare, come è avvenuto nella maggior parte dei casi (96%), come mostra la Figura 3, e in
qualche occasione sono state inviate da altri enti, in particolare dall’Urp Sanità della Regione
Lazio.
204
Tabella 4 – Chi ha presentato le segnalazioni nel 2012
SEGNALAZIONI
Totale
Elogio Impropria
Proposta
Reclamo
Rilievo
1
3
88
92
Associazione
Ente
Interessato/familiare
nc
6
14
481
1
1
3
143
1
1
18
9
2
8
223
Totale
502
147
19
10
233
Figura 3 – Chi presenta le segnalazioni
1%
0%
3%
96%
Associazione
Ente
Interessato/familiare
Società
Studio legale
nc
Come i cittadini contattano l’URP
I cittadini hanno diverse possibilità per contattare gli uffici dell’URP e presentare una segnalazione:
di persona, telefonicamente, via email, fax, posta o sulla stampa.
I mezzi telematici sono sempre più utilizzati (oltre all’invio delle segnalazioni si ricordano anche le
centinaia di richieste di informazioni che giungono via e-mail); il maggior utilizzo degli strumenti
telematici è da imputare all’impatto del nuovo sito aziendale (www.aslromad.it), ormai utilizzato
dai cittadini e dagli operatori che permette di avere le informazioni sui servizi aziendali in tempo
reale. Direttamente dal sito, inoltre, è possibile scaricare il modulo delle segnalazioni ed una volta
compilato può essere inviato per e-mail all’indirizzo [email protected], [email protected] o
[email protected].
Nel corso del 2012 quasi metà delle segnalazioni sono pervenute via email (47%), a seguire le
segnalazioni presentate di persona (30%) direttamente presso un Urp, aziendale o ospedaliero,
mentre un restante 9% via fax e l’8% per lettera.
205
Figura 4 – Come i cittadini contattano l’Urp (totale segnalazioni)
1% 5%
8%
30%
9%
47%
di persona
e-mail
fax
lettera
stampa
telefonico
Tabella 5 – Come i cittadini contattano l’’Urp
Tipo di contatto
Elogi
di persona
e-mail
fax
lettera
stampa
telefonico
Totale
Totale
segnalazioni
Reclami
52
56
9
23
6
1
69
119
26
10
10
151
236
45
41
6
23
147
234
502
Il Tabella 6 mostra un confronto sulle modalità di contatto dei nostri uffici da parte dei cittadini.
Tabella 6 – Come i cittadini contattano l’URP: un confronto (dati assoluti)
di
persona
lettera
telefono
stampa
fax
cassetta
2012
151
41
23
6
45
0
2011
171
78
15
6
62
0
2010
185
80
11
0
89
3
2009
178
148
31
2
168
15
2008
298
244
352
11
91
4
2007
468
234
370
16
78
19
206
Tabella 7 – Come i cittadini contattano l’URP: un confronto (percentuale)
di
persona
2012
2011
2010
2009
2008
2007
lettera
56,8
51,5
50,3
32,8
29,8
39,5
15,4
23,5
21,7
27,3
24,4
19,7
telefono
stampa
8,6
4,5
3,0
5,7
35,2
31,2
fax
2,3
1,8
0,0
0,4
1,1
1,4
cassetta
16,9
18,7
24,2
31,0
9,1
6,6
0,0
0,0
0,8
2,8
0,4
1,6
Le segnalazioni e le prestazioni
Ogni segnalazione che viene presentata da un cittadino o chi per lui viene registrata in un
database dell’Urp e legata alla prestazione di cui la persona usufruiva nel momento in cui è
avvenuto il disservizio o la nota di encomio. Le visite ambulatoriali e gli esami strumentali
suscitano sempre il maggior numero di reclami, seguiti dall’assistenza protesica. Gli elogi sono
legati ai ricoveri ospedalieri, gli interventi di pronto soccorso e le visite ambulatoriali.
Tabella 8 – Le prestazioni legate a reclami ed elogi nel 2012
Tipo di segnalazione
Tipo di prestazione
Visita ambulatoriale
Esame strumentale
Ausili/farmaci
Scelta medico/pediatra
Dato non disponibile
Pronto intervento / ps
Certificazione
Ricovero
Esame laboratorio
Procedura amministrativa
Visita domiciliare
Prenotazione
Esenzione
Invalidita' l. 104 l. 210
Esposto
Protesi
Rimborso
Terapia ambulatoriale
Terapia domiciliare
Intervento esterno
Totale
Elogio
Reclamo
15
3
5
3
11
17
6
65
1
6
4
2
1
58
29
24
19
14
14
12
11
10
7
7
7
5
4
3
2
2
2
2
2
147
234
1
3
4
Cosa provoca le maggiori proteste
La Tabella 9 mostra i motivi di reclamo del 2012, cioè illustra i motivi per i quali gli utenti hanno
segnalato disagi e disservizi. Il principale disagio è legato ad aspetti burocratici e amministrativi
(42%) e poi a quelli tecnico professionali (20%), seguiti dagli aspetti relazionali (11%) che
costituiscono un elemento importante nelle visite ambulatoriali o esami strumentali; è
fondamentale la comunicazione e la relazione che si instaura fra medico e paziente.
207
Tabella 9 – I motivi di reclamo nel 2012
Motivo del reclamo
N
Aspetti organizzativi burocratici o amministrativi
Aspetti tecnici professionali
Umanizzazione e aspetti relazionali
Altro
Tempi
Aspetti economici
Aspetti alberghieri e comfort
Aspetti strutturali
Informazione
97
46
26
19
15
12
7
7
5
Totale
234
La Figura 5 mostra i reclami suddivisi per motivo dal 2007 al 2012. Il picco di reclami per motivi
burocratici si è registrato nel 2008 e nel 2011 sono stati 81; i dati sono molto differenti anche per il
numero di reclami pervenuti nei diversi anni che, come abbiamo avuto modo di osservare sopra, il
trend in forte diminuzione dei reclami presentati dagli utenti.
Figura 5 - I motivi di reclamo dal 2012 al 2007
2012
2011
2010
2009
2008
2007
450
400
350
300
250
200
150
100
altro
aspetti alberghieri
e comfort
informazione
aspetti economici
umanizzazione e
aspetti relazionali
aspetti strutturali
aspetti tecnici
professionali
tempi
0
aspetti
organizzativi,
burocratici,
amministrativi
50
La Tabella 10 entra nello specifico delle motivazioni di reclamo evidenziando anche le sotto
specifiche, mentre la Tabella 11 mostra i motivi di reclamo e le specifiche confrontando i dati del
2012 e del 2011.
208
Tabella 10 – I motivi di reclamo e le specifiche nel 2012
Motivo reclamo
Specifica
Altro
Totale
Altro
Reclamo
19
19
Vitto
Condizioni ambientali
Pulizia ed igiene
1
2
4
7
Economici- altro
Contestazioni al ticket
Richiesta rimborsi
Richiesta risarcimenti
Totale
1
8
2
1
12
Percorsi di accesso e di cura
Funzionalità organizzativa
Aspetti organizzativi burocratici o
Disponibilità servizi/prestazioni
amministrativi
Raccordo tra U.O. e con aziende/servizi esterni
Correttezza nell'erogazione delle prestazioni
Totale
23
39
33
1
1
97
Aspetti alberghieri e comfort
Totale
Aspetti economici
Aspetti strutturali
Accessibilità esterna
Attrezzature, strumentazione e materiale sanitario
Strutturali, altro
Totale
Aspetti tecnici professionali
Professionali- altro
Opportunità adeguatezza della prestazione
Correttezza nell'erogazione delle prestazioni
Attenzione ai bisogni di assistenza
Totale
Informazione
Informazione- altro
Adeguatezza del materiale di informazione
Informazione sul percorso di cura
Totale
Tempi
Totale
Totale reclami
3
12
18
13
46
1
1
3
5
Tempi- altro
Orario di apertura dei servizi
Coda agli sportelli/uffici
Tempi d'attesa tra prenotazione e prestazione
Tempi d'attesa per ricevere documenti, presidi, ausili
1
1
7
1
5
15
Burocratici- altro
Umanizzazione- altro
Cortesia e gentilezza
Conflittualità interpersonale
Rispetto della dignità della persona
Rispetto della riservatezza
Maltrattamenti
1
1
14
5
3
1
1
26
Totale
Umanizzazione e aspetti
relazionali
3
3
1
7
234
209
Tabella 11 - I motivi di reclamo e le specifiche nel 2012 e nel 2011
Motivo reclamo
Specifica
Altro
Totale
Altro
Aspetti alberghieri e comfort
Vitto
Comfort degli ambienti di cura
Condizioni ambientali
Pulizia ed igiene
Totale
Variazione
2011-12
2011
19
19
16
16
1
2
4
7
1
1
3
Totale
12
4
Altro
Percorsi di accesso e di cura
Aspetti organizzativi burocratici o Funzionalità organizzativa
amministrativi
Disponibilità servizi/prestazioni
Raccordo tra U.O. e con aziende/servizi esterni
Correttezza nell'erogazione delle prestazioni
Totale
23
39
33
1
1
97
Aspetti strutturali
Accessibilità esterna
Accessibilita' interna
Attrezzature, strumentazione e materiale sanitario
Strutturali, altro
Totale
Aspetti tecnici professionali
Professionali- altro
Opportunità adeguatezza della prestazione
Correttezza nell'erogazione delle prestazioni
Attenzione ai bisogni di assistenza
Totale
Informazione
Informazione- altro
Adeguatezza della segnaletica interna/esterna
Adeguatezza delle modalita' d'informazione
Adeguatezza del materiale di informazione
Riconoscibilita’ operatori
Correttezza e chiarezza per l'accesso alle prestazioni
Informazione sul percorso di cura
Totale
Tempi
Coda per il pagamento
Tempi- altro
Orario di apertura dei servizi
Coda agli sportelli/uffici
Tempi d'attesa tra prenotazione e prestazione
Tempi d'attesa per ricevere documenti, presidi, ausili
Tempi di attesa x la risposta alle segnalazioni
Totale
Umanizzazione e aspetti
relazionali
Totale
Totale reclami
Altro
Cortesia e gentilezza
Conflittualità interpersonale
Rispetto della dignità della persona
Rispetto della riservatezza
Maltrattamenti
166,6%
1
1
8
2
1
Aspetti economici
Economici- altro
Contestazioni al ticket
Richiesta rimborsi
Richiesta risarcimenti
Funzionalita’ organizzativa*
Adeguatezza delle modalita’ di informazione*
2012
-80,0%
-55,5%
1
30
28
22
81
33,6%
3
2
3
3
1
7
5
-16,6%
3
12
18
13
46
1
13
15
7
36
-35,7%
1
1
1
3
5
5
6
1
1
7
1
5
6
15
9
-64,0%
2
14
5
3
1
1
26
1
11
4
6
1
2
25
25,0%
234
183
-29,6%
-45,4%
3
210
La distribuzione dei reclami
La Tabella 12 mostra la distribuzione delle segnalazioni in Azienda, sia per le strutture e i
poliambulatori territoriali, che per le strutture ospedaliere, in particolare si fa riferimento ai reparti di
cura dell’Ospedale G. B. Grassi.
Nei Distretti Sanitari vengono raccolte le segnalazioni dei diversi poliambulatori afferenti
territorialmente al distretto, sia per le visite ambulatoriali, che per procedure amministrative; le
segnalazioni per i medici di medicina generale o pediatri di libera scelta; tutte le segnalazioni
inerenti accessi e operazioni agli sportelli Cup.
Molti reclami pervenuti nel 2012 per il Distretto Sanitario del Municipio XVI sono dovuti alla
spostamento del principale poliambulatorio da via Pascarella a via Ramazzini.
211
Tabella 12 - Elogi e reclami sul territorio e nelle strutture ospedaliere
Tipo di segnalazione
Strutture aziendali
Distretto Sanitario XIII Municipio
Distretto Sanitario XVI Municipio
Distretto Sanitario Comune di Fiumicino
Assistenza Protesica XV e XVI Municipio
Distretto Sanitario XV Municipio
Area Dipartimentale Cure Primarie
UOC Pediatria e Neonatologia
Medicina Legale
UOC Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza
Dipartimento di Prevenzione
UOC Direzione Amministrativa P P.OO. G.B. Grassi e CPO
UOC Ostetricia e Ginecologia
Dipartimento Salute Mentale
UOC Medicina Generale
UOC Odontostomatolgia
UOC Ortopedia
UOC Chirurgia Generale
UOC Direzione Sanitaria P.O.G.B. Grassi
UOC Acquisizione Beni e Servizi
UOC CSM D2
UOC Diagnostica per Immagini e Radiologia Interventistica
Ser. T. Aziendali
Area Salute Donna e Bambino
Area Territoriale Assistenza Riabilitativa e Protesica
Assistenza Protesica Comune di Fiumicino e XIII Municipio
Dipartimento del Farmaco
Direzione Sanitaria di parte pubblica P.O.I Di Liegro
TSMREE
UOC Accreditamento e Vigilanza Strutture Sanitarie
UOC Cardiologia
UOC Farmacia Ospedaliera Grassi e CPO
UOC Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche
UOC Oculistica
UOC Oncologia
UOC SPDC G.B. Grassi
Direzione Sanitaria P.O.I. Di Liegro
UO Servizio Assistenza Infermieristica
Ufficio Legale - Risarcimenti danni
SPDC Ospedale Grassi
UOC Tecnico
Dipartimento del Farmaco
Ragioneria e Bilancio
UOC Anestesia e Rianimazione
UOC Direzione Sanitaria Grassi
UOC Medicina Fisica e Riabilitazione
UOC Nefrologia e Dialisi
UOC Neurologia
UOC Otorinolaringoiatria
UOC Recupero e Riabilitazione Motulesi e Neurolesi
UOC Servizio Immuno Transfusionale SIMT
Direzione Sanitaria P.O. "C.P.O."
Direzione URP Aziendale
Totale
Elogio
Reclamo
14
6
3
1
4
3
1
5
20
1
2
6
4
14
10
2
2
1
1
3
9
2
1
3
1
1
54
46
19
15
10
8
8
6
6
5
5
5
4
4
4
4
3
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
7
1
1
2
4
2
1
1
2
4
147
234
212
I tempi di risposta ai reclami
La Tabella 13 A e B mostra i tempi di risposta ai reclami nel 2012 in % e valori assoluti; entro i
trenta giorni è stato possibile rispondere solo al 19% dei reclami, come è successo anche nel
corso dell’anno precedente. Sono diversi i motivi che allungano i tempi di risposta al cittadino, le
istruttorie ad esempio si allungano quando sono necessarie ulteriori relazioni per chiarire
l’accaduto, e nel corso del 2012anche i cambiamenti ai vertici aziendali.
Tabella 13 – I tempi di risposta ai reclami
2009
2010
2011
Tempi risposta
%
%
%
In corso
NO
SI entro 30 giorni
SI oltre 30 giorni
Totale complessivo
21%
4%
17%
58%
100%
22%
3%
25%
50%
100%
16%
9%
19%
56%
100%
2012
N
33
251
95
123
502
%
7%
50%
19%
25%
100%
I reclami nei Distretti sanitari
La Tabella 14 mostra i dati relativi alla popolazione residente nei 4 Distretti Sanitari della Asl Roma
D e i relativi reclami a partire dal 2006 fino al 2012. Mentre dalla Tabella 15 si può leggere la
percentuale dei reclami rispetto alla popolazione residente, anche se in realtà alcuni servizi dei
Distretti sanitari (come le visite specialistiche) vengono erogate anche a cittadini non
necessariamente residente sul territorio.
213
Tabella 14 – I reclami e la popolazione residente nei Distretti Sanitari
Comune di
Fiumicino
Municipio XIII
Municipio XV
Municipio XVI
2006
2007
2008
anno
2009
2010
2011
2012
Popolazione
N
61,145
63,623
66,510
68,668
70,985
73,109
75,315
Reclami
N
%
40
0.065%
66
0.104%
49
0.074%
34
0.050%
16
0.023%
5
0.007%
19
0.025%
Popolazione
N
200,114
209,820
216,515
221,546
226,084
228,252
231,273
Reclami
N
%
159
0.079%
110
0.052%
165
0.076%
96
0.043%
46
0.020%
34
0.015%
54
0.023%
Popolazione
N
148,473
150,233
150,876
152,258
152,700
153,025
154,016
Reclami
N
%
91
0.061%
43
0.029%
59
0.039%
56
0.037%
7
0.005%
8
0.005%
10
0.006%
Popolazione
N
140,460
141,503
142,011
142,622
142,983
142,350
143,723
Reclami
N
%
115
0.082%
67
0.047%
119
0.084%
54
0.038%
30
0.021%
18
0.013%
46
0.032%
N
550,192
565,179
575,912
585,094
592,752
596,736
604,327
Totale Popolazione
La Figura 6 mostra il trend delle segnalazioni nei Distretti Sanitari a partire dal 2006 fino al 2012. Il
Distretto Sanitario del Municipio XIII è quello che riceve più reclami ogni anno, ma bisogna
sottolineare che il dato è sovrastimato in quanto gli uffici aziendali dell’Urp e la direzione aziendale
si trovano sul territorio del Municipio XIII e questo porta gli utenti a lamentarsi più facilmente,
anche se in questi ultimi anni il boom delle segnalazioni che arrivano via email permette anche agli
utenti residenti negli altri municipi a “raggiungere” più facilmente l’Urp.
Tornando alla Tabella 13 possiamo vedere che rispetto alla popolazione residente è maggiore
l’incidenza dei reclami nel Municipio XVI, nel Comune di Fiumicino e solo a seguire nel Distretto
Sanitario del Municipio XIII ed infine del Municipio XV.
Nel corso del 2012 si è registrato un incremento dei reclami in tutti i Distretti Sanitari (e in generale
nell’Azienda), incremento lieve nel Municipio XV, e più evidente nel Municipio XVI (+155,5%),
dovuto in particolare alla chiusura del Poliambulatorio di Via Pascarella e allo spostamento dei
servizi presso la struttura di Via Ramazzini e parte degli uffici amministrativi presso l’Ospedale
Forlanini. purtroppo il passaggio ha creato disagio soprattutto a quei cittadini che avevano visite e
prestazioni da effettuare nei giorni di passaggi da una struttura all’altra.
214
Figura 6 – Il trend dei reclami nei Distretti Sanitari dal 2006 al 2012
Distretto Comune di Fiumicino
Distretto Municipio XIII
Distretto Municipio XV
Distretto Municipio XVI
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
215