SOCIETA' MEDICA ITALIANA DI PARAPLEGIA
Conferenza Nazionale di Consenso: LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA
Conferenza Nazionale di Consenso
LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN
FASE ACUTA
Capitolo 10
GESTIONE DELLA DISFUNZIONE
NEUROLOGICA VESCICALE ED
INTESTINALE IN FASE ACUTA
Sauro Biscotto, Giulio Del Popolo, Maria Cristina Pagliacci
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Capitolo 10
Versione 2 – 5 febbraio 2009
SOCIETA' MEDICA ITALIANA DI PARAPLEGIA
Conferenza Nazionale di Consenso: LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA
Paragrafo 10A
GESTIONE VESCICALE IN FASE ACUTA
INTRODUZIONE
La lesione midollare causa una fase di “shock spinale”, indipendentemente dal livello lesionale,
che induce immediatamente la paralisi del muscolo detrusore associata a perdita dello stimolo
minzionale con ritenzione urinaria completa (1). Pertanto, la problematica in fase acuta è di
assicurare il drenaggio delle urine per evitare sovra distensioni vescicali e contribuire alla
prevenzione delle infezioni urinarie. La mancata prevenzione di tali complicanze può
compromettere il recupero funzionale vescico-sfinterico o pregiudicarne il percorso riabilitativo
vescicale (2,3).
Il mantenimento del drenaggio vescicale è fondamentale durante la fase acuta per evitare
complicanze come la sovra distensione vescicale che può innescare un processo di
connettivizzazione vescicale, che predispone alla complicanza irreversibile di riduzione della
compliance vescicale, facilita la cronicizzazione delle infezioni e pone a rischio di complicanze
dell’alto apparato urinario (1,4,5,6) Quale tipo di catetere, a permanenza o sovrapubico (7),
quando iniziare il cateterismo a intermittenza o manovre facilitanti la minzione (8,9), quali terapie
farmacologiche associare per la prevenzione e trattamento delle infezioni e per farmaco modulare
la funzione vescico-sfinterica; sono gli elementi che, sulla scorta dell’evidenza clinica, dovrebbero
essere razionalizzate in un algoritmo di percorso riabilitativo. Esistono al riguardo raccomandazioni
all’interno di linee guida (Consortium for Spinal Cord Medicine 1998, revisionate nel 2005, SCIRE
2006), per lo più tratte da studi su popolazioni di soggetti con lesione midollare stabilizzata. I pochi
dati disponibili riguardo alla gestione della funzione vescico-sfinterica nelle prime fasi dopo il
trauma, nello specifico della lesione midollare, consentono di porre un numero molto limitato di
raccomandazioni, la maggior parte delle quali con scarso numero e debole qualità delle evidenze,
mostrando la necessità di trials di studio mirati in questo ambito.
Per le possibili problematiche di traumi associati a carico dell’apparato urinario dirette o indiretto da
trauma del bacino che possono coesistere nei pazienti con lesioni midollari traumatiche si rimanda
a specifici lavori inerenti la gestione del paziente politraumatizzato.
ELENCO DEI QUESITI
1. Il catetere a dimora induce complicanze urologiche acute più del cateterismo intermittente?
2. Il catetere a dimora induce complicanze urologiche acute più del cateterismo intermittente,
del condom e/o della minzione riflessa?
3. Qual è la tecnica che si accompagna al minor numero di complicanze?
4. Quando dovrebbe essere impiegato il cateterismo intermittente?
5. L'uso di cateteri idrofili pre-lubrificati comporta meno infezioni urinarie e microtraumi
rispetto ai normali cateteri in polivinile?
6. L'uso di anticolinergici per trattare l'iperattività detrusoriale (già iperreflessia) migliora la
capacità vescicale?
7. Gli alfa-bloccanti sono efficaci nel trattamento della disfunzione del collo vescicale?
8. Che trattamento farmacologico va effettuato per la prevenzione delle infezioni urinarie?
9. L'irrigazione vescicale è efficace nel controllo delle infezioni urinarie?
10. Che supplementi dietetici possono migliorare il controllo delle infezioni urinarie?
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Capitolo 10
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Domanda: Il catetere a dimora induce complicanze urologiche acute più del cateterismo
intermittente?
Riferimento bibliografico
Linee Guida SCIRE
13:2-7
2005
Metodi
Risultati
Studi di casistica
Studi di casistica hanno documentato
che il catetere uretrale a dimora, se
utilizzato nella fase acuta, si
accompagna ad una serie di
complicanze urologiche acute più del
catetere intermittente
L'impiego del cateterismo intermittente
dovrebbe essere anticipato prima
possibile ed essere disponibile alla
dimissione
Livello evidenza
Raccomandazione
IV-V / B
Conclusioni: Esistono livelli di evidenza compresi tra IV e V con forza di raccomandazione B che
indicano la necessità di rimuovere il catetere a permanenza prima possibile perché comporta più
complicanze (calcolosi, lesioni uretrali) rispetto al cateterismo a intermittenza in fase acuta.
Domanda: Il catetere a dimora induce complicanze urologiche acute più della
cateterizzazione intermittente, del condom o della minzione indotta da stimoli?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:2-7
2005
Studi di casistica
Studi di casistica hanno documentato
che il catetere uretrale a dimora si
accompagna ad una serie di
complicanze urologiche acute più
delle altre manovre
L'impiego del cateterismo intermittente
o di altre tecniche inducenti la
minzione dovrebbe essere anticipato
prima possibile
Livello evidenza
Raccomandazione
IV-V / B
Conclusioni: Esistono livelli di evidenza compresi tra IV e V con forza di raccomandazione B che
indicano che il catetere uretrale a dimora si accompagna ad una serie di complicanze urologiche
acute più delle altre manovre. L'impiego del cateterismo intermittente o di altre tecniche facilitanti
la minzione dovrebbe essere anticipato prima possibile.
Domanda: Qual è la tecnica che si accompagna al minor numero di complicanze?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:2-7
2005
Studi di casistica
Studi di casistica dimostrano che il
cateterismo intermittente comporta il
minor numero di complicanze ed ha
un tasso di complicanze a distanza
comparabile alla minzione indotta da
stimoli
L'impiego del cateterismo intermittente
dovrebbe essere anticipato così da
essere disponibile alla dimissione
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Livello evidenza
Raccomandazione
IV-V / B
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Conclusioni: Esistono livelli di evidenza compresi tra IV e V con forza di raccomandazione B che
indicano che il cateterismo intermittente comporta il minor numero di complicanze ed ha un tasso
di complicanze a distanza comparabile alla minzione indotta da stimoli
Domanda: Quando dovrebbe essere impiegato il cateterismo intermittente?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:2-7
2005
Studi di casistica
Uno studio di casistica ha dimostrato
che il cateterismo intermittente,
rispetto al catetere trans-uretrale o
sovra-pubico permanente, si associa
ad una riduzione del tempo per la
eliminazione del catetere
L'impiego del cateterismo intermittente
dovrebbe essere anticipato così da
essere disponibile alla dimissione
Livello evidenza
Raccomandazione
IV-V / B
Conclusioni: Esistono livelli di evidenza compresi tra IV e V con forza di raccomandazione B che
indicano la necessità che l'impiego del cateterismo intermittente dovrebbe essere anticipato prima
possibile ed il paziente essere autonomo nell’esecuzione della metodica alla dimissione.
Domanda: L'uso di cateteri idrofili pre-lubrificati comporta meno infezioni urinarie e
microtraumi rispetto ai normali cateteri in polivinile?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:8-9
2005
Trial randomizzato
In un trial randomizzato, l'uso dei
suddetti cateteri ha comportato meno
infezioni, meno cellule nelle vie
urinarie, meno sanguinamenti e più
soddisfazione
L'impiego dei suddetti cateteri è da
preferire ai cateteri convenzionali
Linee Guida SCIRE
13:8-9
2005
Trial randomizzato
In un trial randomizzato, l'uso dei
suddetti cateteri ha comportato meno
infezioni, ma non meno sanguinamenti
e più soddisfazione
L'impiego dei suddetti cateteri è da
preferire ai cateteri convenzionali
Livello evidenza
Raccomandazione
II-I / B
II-I / B
Conclusioni: Esistono livelli di evidenza compresi tra II e I con forza di raccomandazione B che
indicano minori infezioni, ematuria e maggior soddisfazione del paziente con l’utilizzo di cateteri
idrofili pre-lubrificati rispetto ai cateteri convenzionali.
Domanda: L'uso di anticolinergici per trattare l'iperattività detrusoriale neurogena (già
iperreflessia) migliora la capacità vescicale?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:27-28
2005
TCR propiverina vs. placebo
Un trial randomizzato con propiverina
contro placebo dimostra maggiore
capacità vescicale, meno urina
residua, maggior contrazione
massima e durata di contrazione del
detrusore
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Livello evidenza
Raccomandazione
II / B
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SCIRE
13:27-29
2005
SCIRE
13:27-29
2005
Studi di casistica
Studi pre-post e di casistica
dimostrano, con risultati controversi,
che l'ossibutinina migliora alcuni
parametri urodinamici (in una
occasione associata a verapamil)
Un trial randomizzato con tolterodina
contro placebo dimostra un
incremento del volume vescicale e
una riduzione degli episodi di
incontinenza
Uno studio di coorte che ha
confrontato ossibutinina e tolterodina
ha dimostrato uguali volumi di
cateterizzazione e capacità vescicale
ma meno secchezza di bocca con
tolterodina
In un trial randomizzato contro
placebo il cloruro di trospio riduce la
pressione massima del detrusore ed
aumenta la capacità vescicale
TCR tolterodina vs. placebo
SCIRE
13:27-29
2005
Studio di coorte ossibutinina
vs. tolterodina
SCIRE
13:27-29
2005
TCR cloruro di trospio vs.
placebo
IV-V / C
II / B
III / C
II / B
Conclusioni: Esistono livelli di evidenza compresi tra II e V con forza di raccomandazione tra B e
C per l’uso di anticolinergici nel trattamento dell’ l'iperattività detrusoriale neurogena (già
iperreflessia). Pertanto viene raccomandato l’uso degli anticolinergici per trattare l'iperattività
detrusoriale neurogena con conseguente miglioramento della capacità vescicale.
Domanda: Gli alfa- bloccanti sono efficaci nel trattamento della disfunzione del collo
vescicale?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:29-32
2005
TCR tamsulosina vs. placebo
Linee Guida SCIRE
13:29-32
2005
TRC moxisilito vs placebo
In un trial randomizzato, la
tamsulozina contro placebo
incrementa la frequenza e l’entità
delle minzioni, migliora gli indici di
incontinenza e la disreflessia
autonomica
Il moxisilito riduce, rispetto al placebo,
la pressione max di chiusura
dell'uretra,la PA diastolica e la
frequenza cardiaca
Studi di casistica e pre-post
dimostrano che il terazosin migliora i
parametri della disfunzione del collo
vescicale e la disreflessia autonomica
Uno studio di casistica dimostra che la
fenossibenzamina può ridurre la
resistenza vescicale e la dissinergia
detrusore-sfintere in pazienti che non
rispondono alle manovre di
Valsalva/Credè
In due studi di casistica, gli alfabloccanti modificano alcuni parametri
urodinamici
Linee Guida SCIRE
13:29-32
2005
Studio di casistica
Linee Guida SCIRE
13:29-32
2005
Studio di casistica
Linee Guida SCIRE
13:29-32
2005
2 Studi di casistica
Livello evidenza
Raccomandazione
II / B
II / B
IV-V / C
V/C
V/C
Conclusioni: Esistono livelli di evidenza compresi tra II e V con forza di raccomandazione tra B e
C per l’uso di bloccanti alfa-adrenergici nel trattamento della disfunzione del collo vescicale. Gli
alfa-bloccanti vengono quindi raccomandati per il trattamento della disfunzione del collo vescicale.
Inoltre tamsulosina e terazosina agiscono anche nella disreflessia autonomica.
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Domanda: Che trattamento farmacologico va effettuato per la prevenzione delle infezioni
urinarie?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:54-59
2005
TCR norfloxacina
Linee Guida SCIRE
13:54-59
2005
Studio osservazionale
prospettico
In un trial randomizzato, la
norfloxacina ha soddisfacentemente
controllato le infezioni urinarie;
reinfezioni e resistenze sono state
però molto frequenti
In uno studio osservazionale
prospettico, un utilizzo ciclico
settimanale di antibiotici orali ha
ridotto i consumi, frequenza e durata
delle ospedalizzazioni e le resistenze
In un trial randomizzato un
trattamento con ofloxacina vs.
trimetoprim-sulfametoxazolo per 3 dì
ha mostrato pari efficacia clinica e
maggior grado di eradicazione
batterica
Un trial randomizzato ha dimostrato
che la ciprofloxacina somministrata
per 14 giorni è seguita da un minor
numero di recidive rispetto ad una
somministrazione per 3 dì
In un trial randomizzato tobramicina
ed amikacina non sono risultate
diverse presentando entrambe un
basso potenziale terapeutico (efficacia
clinica e carica batterica nelle urine)
Linee Guida SCIRE
13:54-59
2005
TCR ofloxacina vs trimetropimsulfametoxazolo
Linee Guida SCIRE
13:29-3254-59
2005
TCR ciprofloxacina 14gg vs
ciprofloxacina 3gg
Linee Guida SCIRE
13:54-59
2005
TCR tobramicina vs amikacina
Livello evidenza
Raccomandazione
II / B
IV / C
II / B
II / B
II / D
Conclusioni: Esistono livelli di evidenza compresi tra II e IV con forza di raccomandazione tra B e
D per l’uso di antibiotici nella prevenzione delle infezioni urinarie. Generalmente l’uso va limitato a
casi particolari (es. reflusso vescico-ureterale) per lo svilupparsi di resistenze e per la scarsa
efficacia nel controllo delle recidive (da verificare). Bisogna precisare che buona parte della
letteratura non si riferisce a profilassi ma a terapia delle IVU.
Domanda: L'irrigazione vescicale è efficace nel controllo delle infezioni urinarie?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:54-59
2005
TCR irrigazioni con sol.
fisiologica, ac. acetico e
neomicina-polimixina
Linee Guida SCIRE
13:54-59
2005
Studio di casistica
In un trial randomizzato, irrigazioni
con soluzione fisiologica, acido
acetico e neomicina-polimixina sono
risultate similmente inefficaci nel
controllo delle cariche batteriche
Uno studio di casistica ha mostrato
che un trattamento intermittente con
neomicina/polimixina per irrigazione
vescicale riduce le resistenze
batteriche
Livello evidenza
Raccomandazione
II / D
V/C
Conclusioni: le irrigazioni vescicali sono inefficaci nel trattare la batteriuria livello di evidenza II
con forza di raccomandazione D. Cicli di trattamento con neomicina/polimixina per irrigazione
possono ridurre le resistenze batteriche livello di evidenza V con forza di raccomandazione C
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Domanda: Che supplementi dietetici possono migliorare il controllo delle infezioni urinarie?
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida SCIRE
13:60-62
2005
TCR sull'uso di succo di mirtilli,
fosfati ed ac. ascorbico
Trial randomizzati sull'uso di succo di
mirtilli, fosfati ed acido ascorbico
hanno prodotto risultati negativi
nell'acidificazione delle urine. Risultati
contrastanti del succo di mirtilli sulla
prevenzione di infezioni urinarie
Livello evidenza
Raccomandazione
II / B
Conclusioni: Non vi sono supplementi dietetici utili per la prevenzione di infezioni urinarie nello
SCI, livello di evidenza II con forza di raccomandazione B
SINTESI FINALE

Non esistono evidenze che il catetere transuretrale permanente sia più o meno efficace del
catetere sovrapubico. il catetere a permanenza comporta più complicanze (calcolosi, lesioni
uretrali) rispetto al cateterismo a intermittenza in fase acuta.

Il catetere a permanenza aumenta l’incidenza di complicanze rispetto all'impiego del
cateterismo intermittente ma anche di altre tecniche facilitanti la minzione.

il cateterismo intermittente comporta il minor numero di complicanze

l'impiego del cateterismo intermittente dovrebbe essere anticipato prima possibile ed il
paziente essere autonomo nell’esecuzione della metodica alla dimissione

I cateteri idrofili pre-lubrificati rispetto ai cateteri convenzionali inducono minori infezioni,
ematuria e maggior soddisfazione del paziente.

Gli anticolinergici sono efficaci nel trattamento dell’iperattività detrusoriale con
conseguente aumento della capacità vescicale nei pazienti con SCI.

I bloccanti alfa adrenergici vengono utilizzati nel trattamento della disfunzione del collo
vescicale, soprattutto nelle SCI incomplete, per favorire lo svuotamento vescicale.

Generalmente l’uso di antibiotici nella prevenzione delle infezioni urinarie va limitato a casi
particolari (es. reflusso vescico-ureterale) per lo svilupparsi di resistenze e per la scarsa
efficacia nel controllo delle recidive.

Le irrigazioni vescicali sono risultate inefficaci nel controllo delle cariche batteriche ma
possono riduce le resistenze.

Non vi sono supplementi dietetici utili per la prevenzione di infezioni urinarie nello SCI.
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Capitolo 10
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Bibliografia
.
1) Samson G, Cardenas DD.: Neurogenic bladder in spinal cord injury Phys Med Rehabil Clin N
Am. 2007 May;18(2):255-74, (Review).
2) Vaidyanathan S, Mansour P, Soni BM, Singh G, Sett P.: The method of bladder drainage in
spinal cord injury patients may influence the histological changes in the mucosa of neuropathic
bladder - a hypothesis. BMC Urol. 2002 Apr 30;2:5.
3) Biering-Sørensen F, Nielans HM, Dørflinger T, Sørensen B.: Urological situation five years after
spinal cord injury. Scand J Urol Nephrol. 1999 Jun;33(3):157-61.
4) Favazza T, Midha M, Martin J, Grob BM.: Factors influencing bladder stone formation in patients
with spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2004;27(3):252-4.
5) Linsenmeyer TA, Ottenweller J.: Bladder stones following SCI in the Sprague-Dawley rat. J
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patients with chronic indwelling catheters. Am J Health Syst Pharm. 2005 Jan 1;62(1):74-7
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8) Kuhn W, Rist M, Zaech GA.: Intermittent urethral self-catheterisation: long term results
(bacteriological evolution, continence, acceptance, complications). Paraplegia. 1991
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10) EAU neurogenic guidelines
11) Abrams ICI book 1998, 2002,2005
8
Capitolo 10
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Paragrafo 10B
DISFUNZIONE NEUROLOGICA INTESTINALE
INTRODUZIONE
La gestione della disfunzione neurologica intestinale è un problema che si pone sin dalle prime fasi
dopo il trauma, relativamente ad una grave alterazione della motilità gastro-intestinale che
determina un significativo rallentamento del tempo di transito intestinale, talvolta fino all’ileo
paralitico. A ciò si associano l’assenza dello stimolo della defecazione ed una difficoltà
nell’evacuazione legata alla perdita dell’ innervazione somatica ed autonoma a livello sacrale.
Il mantenimento della canalizzazione intestinale è fondamentale durante la fase acuta per evitare
complicanze come la distensione colo-rettale, la formazione di fecalomi e l’occlusione intestinale
(Gore et al. 1981). Ugualmente la necessità di minimizzare l’impatto della stipsi, che colpisce fino
all’ 80% dei soggetti con SCI (Krogh et al. 2002) e dell’incontinenza (Correa & Rotter 2000),
nonché delle possibili complicanze da esse derivanti sulla qualità della vita (Longo et al. 1995), si
traducono nella necessità di adottare un approccio razionale alla rieducazione intestinale sin
dall’inizio del programma riabilitativo.
Esistono al riguardo raccomandazioni all’interno di linee guida (Consortium for Spinal Cord
Medicine 1998, revisionate nel 2005, SCIRE 2006), per lo più tratte da studi su popolazioni di
soggetti con lesione midollare stabilizzata.
I pochi dati disponibili riguardo alla gestione della funzione intestinale nelle prime fasi dopo il
trauma, nello specifico della lesione midollare, consentono di porre un numero molto limitato di
raccomandazioni, la maggior parte delle quali con scarso numero e debole qualità delle evidenze,
mostrando la necessità di ulteriore ricerca in questo ambito.
Le problematiche acute quali l’ileo paralitico, i disturbi della motilità del tratto gastro-intestinale
superiore con sovradistensione gastrica e relativo aggravamento della difficoltà respiratoria nonché
il rischio di ulcera da stress sono gestite generalmente in accordo con le indicazioni per il soggetto
politraumatizzato nell’ambito della terapia intensiva, pertanto non verranno affrontate in questo
paragrafo.
ELENCO DEI QUESITI
1.
2.
3.
4.
5.
Quando e come deve essere iniziata la gestione intestinale dopo SCI?
Interventi combinati (dieta, apporto idrico, manovre di induzione dell’ evacuazione) possono
essere utili nel facilitare l’evacuazione?
L'irrigazione intermittente dell’ampolla rettale con acqua tiepida facilita l'evacuazione?
L'ingestione di una dieta arricchita di fibre facilita l'evacuazione?
L’uso di farmaci procinetici facilita la gestione della disfunzione neurologica intestinale nella
SCI in fase acuta?
Domanda: Quando e come deve essere iniziata la gestione intestinale dopo SCI?
La raccomandazione n° 7 delle linee guida del Consortium for Spinal Cord Medicine, pag 1516, definisce la necessità di iniziare la gestione intestinale durante la fase acuta e
proseguirla per tutta la vita del paziente, salvo completo recupero neurologico. I programmi
di gestione devono essere basati sul livello neurologico e sul tipo di disfunzione intestinale
che ne deriva, esemplificata nella definizione di “intestino reflessico” e “intestino areflessico”.
Le differenze nei programmi per l’intestino “reflessico” ed “areflessico” riguardano:
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Capitolo 10
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
Il tipo di stimolazione rettale (meccanica e/o chimica per il “reflessico”, evacuazione
manuale per l’”areflessico”)

La consistenza delle feci da mantenere (più elevata nell’intestino “areflessico” per
favorire la continenza e facilitare l’evacuazione manuale)

La frequenza delle evacuazioni da programmare (almeno quotidiana o due volte al
giorno nell’intestino “areflessico”, quotidiana o a giorni alterni nel “reflessico”)
Nella fase di shock midollare, quando la peristalsi è ridotta ed i riflessi ano-rettali sono assenti, si
devono adottano le procedure per l’intestino “areflessico” (Halm 1990).
Tale raccomandazione si basa su testi clinici e manuali di procedure infermieristiche, in
assenza di evidenze scientifiche documentabili, pertanto ha un Grado di raccomandazione
legato al Consenso di esperti (accordo del Panel elevato).
Per la raccomandazione si rimanda al Panel
Domanda: Interventi combinati (dieta, apporto idrico,
possono essere utili nel facilitare l’evacuazione?
induzione dell’ evacuazione)
Due differenti programmi di gestione intestinale, entrambi comprendenti multipli fattori come la
dieta, l’apporto idrico e la induzione programmata dell’evacuazione, hanno determinato
anamnesticamente rispetto al pre-trauma una riduzione del tempo di transito intestinale (Badiali
1997) e dell’ incidenza di difficoltà nell’evacuazione (Correa & Rotter 2000). Per le caratteristiche
multifattoriali dell’intervento non è possibile determinare quale sia il fattore chiave.
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
Linee Guida
SCIRE,12.04
2006
Correa & Rotter 2000, studio
pre e post-trauma, 38
soggetti con SCI,
somministrazione di un
programma di evacuazioni
programmate
La difficoltà nell’evacuazione post SCI era
ridotta significativamnente, come la necessità
di evacuazione manuale con l’applicazione del
programma
Linee Guida
SCIRE,12.04
2006
Badiali et al. 1997, studio pre
e post-trauma, 10 soggetti
con SCI, dieta,supporto
idrico, evacuazioni
programmate
Riduzione del tempo di transito e incremenhto
della frequenza delle evacuazioni
Livello evidenza
Raccomandazione
V
V
Conclusione: Interventi combinati possono facilitare l'evacuazione dopo lesione midollare
(Grado C)
Domanda: L'irrigazione di acqua, intermittente con rapidi boli, facilita l'evacuazione?
Uno studio di casistica ha dimostrato che la rimozione di feci è più facile e l’incidenza di
evacuazioni difficili si riduce, in soggetti con tendenza a formare fecalomi e che non rispondono ad
un programma di evacuazione regolare, mediante la somministrazione di rapidi cicli intermittenti di
acqua tiepida nell’ampolla rettale per rompere i fecalomi e stimolare la peristalsi.
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Capitolo 10
Versione 2 – 5 febbraio 2009
SOCIETA' MEDICA ITALIANA DI PARAPLEGIA
Conferenza Nazionale di Consenso: LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA
Riferimento bibliografico
Metodi
Risultati
SCIRE
12.07
2006
Puet et al. 1997
Studio di casistica, 31
soggetti con SCI
Livello evidenza
Raccomandazione
L'irrigazione periodica può facilitare
l'evacuazione nello SCI
IV
Conclusioni: La rimozione delle feci dall’ampolla in soggetti con lesione midollare che non
rispondono ad un programma di evacuazione intestinale e tendono a formare fecalomi può
avvalersi dell’irrigazione intermittente. (Grado C)
Domanda: L'ingestione di una dieta ricca di fibre facilita l'evacuazione?
C’è una limitata evidenza che l’incremento in fibre della dieta nelle persone con SCI possa
produrre effetti non desiderabili per la gestione dell’evacuazione nella lesione midollare, quali
l’incremento del volume fecale ed un rallentamento del tempo di transito.
Riferimento bibliografico
Linee Guida
SCIRE,12.08
2006
Linee Guida
Consortium for Spinal
Cord Medicine
1998 (2005)
Metodi
Cameron 1996
Studio di casistica
Risultati
Livello evidenza
Raccomandazione
transito intestinale rallentato e volume di feci
emesso maggiore dopo dieta ricca di fibre
Una dieta supplementata di fibre non facilita
l'evacuazione nello SCI
V
Non è utile incrementare indiscriminatamente
in tutti i soggetti con SCI il contenuto in fibre
della dieta. Iniziare con non <15 g di fibre,
incrementare gradualmente considerando
attentamente la insorgenza di intolleranza,
sospendere se compaiono
V
Conclusione: Una dieta arricchita di fibre non è consigliabile per tutti i soggetti con lesione
midollare.
C’è necessità di ulteriore ricerca per determinare il livello ottimale di fibre nella dieta della
persona con lesione midollare. Per la raccomandazione si rimanda al Panel
.
Domanda: L’uso di farmaci procinetici facilita la gestione della disfunzione neurologica
intestinale nella SCI in fase acuta?
Non ci sono dati a supporto dell’uso di farmaci procinetici quali cisapride, prucalopride,
metoclopramide, nella fase acuta dopo SCI. L’impiego di tali farmaci è stato valutato solo in studi di
piccole dimensioni in soggetti con lesione midollare in fase cronica (Coggrave M, Wiesel PH,
Norton C , The Cochrane Library, 2008). Va sottolineata la cautela necessaria nell’uso della
cisapride dopo la segnalazione di grave aritmia ventricolare (386 casi dall’entrata in commercio nel
1988) e di morte imrovvisa (50 casi) associate all’uso di tale farmaco (Ferriman 2002).
Conclusioni: Non ci sono dati che supportino l’uso di farmaci procinetici in fase acuta.
Per la raccomandazione si rimanda al Panel
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Conferenza Nazionale di Consenso: LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLA LESIONE MIDOLLARE IN FASE ACUTA
SINTESI FINALE

Una raccomandazione legata al Consenso di esperti definisce la necessità di iniziare la
gestione intestinale precocemente durante la fase di shock midollare, adottando le
procedure per l’intestino “areflessico”

Interventi combinati possono facilitare l'evacuazione dopo lesione midollare (Grado C)

La rimozione delle feci dall’ampolla in soggetti che non rispondono ad un regolare
programma di evacuazione intestinale può avvalersi dell’irrigazione intermittente. (Grado
C)

C’è necessità di ulteriore ricerca per determinare il livello ottimale di fibre nella dieta della
persona con lesione midollare.

Non ci sono dati che supportino l’uso di farmaci procinetici in fase acuta.
Bibliografia
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