COME MIGLIORARE
L'ORGANIZZAZIONE ED
ATTUARE LA MEDICINA
D'INIZIATIVA IN MG COL
MILLEGPG
Il percorso di crescita della MG
© G. Medea
2007
Dimostriamo quello
che facciamo?
Cartella clinica
registrazione
Cosa dobbiamo fare?
Job description
Cosa dobbiamo fare?

Assistenza alle persone, protratta nel tempo, non limitata a singoli eventi patologici
Assistenza globale: educazione alla salute, prevenzione, diagnosi, terapia,
riabilitazione

Assistenza a pazienti cronici, a disabili

Assistenza alle persone “sane”



Interventi di “opportunità” e di “iniziativa” con eventuale attivazione di procedure
atte a mantenere lo stato di salute (anticipare gli eventi)
Coordinamento degli interventi effettuati da diverse figure professionali sul singolo
paziente portatore di problemi complessi (PDT)

Attività didattica tutoriale

Self audit e audit

Medicina in rete, in associazione, in gruppo, ecc.

Clinical Governance

Ecc….
Come dimostrare quello che facciamo?
Registrazione in cartella dei dati clinici e strumentali dei
pazienti
 Condizione necessaria, ma non sufficiente per una
gestione ottimale dei complessi processi di cura affidati
al MMG
 La cartella deve essere orientata per problemi
 La valutazione dei processi di cura in MG è possibile
solo mediante l’estrazione e l’analisi dei dati registrati
 Una attività di Audit, finalizzata al miglioramento
continuo della qualità assistenziale, si basa sulla analisi
dei dati registrati (prima e dopo…)
La cartella clinica è una risorsa per la MG

La cartella clinica è lo strumento essenziale per documentare la qualità
dell’assistenza erogata
Il medico di medicina generale può dimostrare quel che fa, perché lo fa, come
lo fa e con quale risultato solo attraverso la registrazione e la documentazione
dei processi di cura
Non è possibile migliorare quello che non si conosce e non è registrato!

Un valore non registrato, semplicemente “non esiste”!!

È possibile migliorare solo quello che si può misurare!!!


MilleGPG, nell’ambito di un processo di miglioramento della qualità, è uno
strumento di controllo, un cruscotto, che fornisce in tempo reale indicazioni sintetiche
ed accurate sulle performance del sistema di cure offerte agli assistiti.
Affianca MilleWin e consente a tutti i MG una valutazione accurata della propria
attività clinica e la possibilità di migliorare le performance.
Quali dati registrare?
TUTTO, BENE, SUBITO!!
“Misura ciò che è misurabile. Ciò che non
è misurabile rendilo tale”. Galileo Galilei
(1564-1642)
Lavorare con modalità problema
obbligatorio (HS): quali vantaggi
Farmaci
Controllo della
spesa
Problema
Codificato (ICD9)
Followup del
problema
Accertamenti
Esiti con
valore
numerico
Documentazione del percorso
diagnostico e razionale della
terapia
Appropriatezza
QUALITA’
Sicurezza
Il percorso di crescita della MG
© G. Medea
2007
Possiamo migliorare?
Job valuation
Lo facciamo al
meglio?
Standard
professionali
Come lo facciamo?
Indicatori
benchmarking
Dimostriamo quello
che facciamo?
Cartella clinica
registrazione
Cosa dobbiamo fare?
Job description
Come lo facciamo?


Documentare e misurare gli esiti dei processi di cura
(outcome) nelle patologie di più frequente riscontro
nell’ambito della medicina generale
Impiego di indicatori di qualità o performance
Lo facciamo al meglio?

Confronto dei dati degli indicatori personali
con
 Precedenti
valori degli indicatori
 Benchmarch interno
 Standard professionali (LAP e Ideale)
Possiamo migliorare?

Identificazione delle criticità




Adozione di misure correttive



Comportamenti omissivi o inappropriati
Difetto di conoscenze
Difetto di competenze
Intervento
Formazione
Monitoraggio degli esiti
Il ciclo della qualità e dell’audit clinico
2. Definire criteri
e standard
5. Realizzare
il cambiamento
4. Confrontare i risultati
con criteri e standard
1. Identificare
l’ambito e lo
scopo
3.Osservare la pratica
e raccogliere dati
L’audit clinico

Processo di miglioramento continuo della qualità
che per un problema:
 analizza
le cause
 definisce l’obiettivo di miglioramento
 gli interventi correttivi
 le misure dei risultati

permette di ridurre la variabilità (inappropriata)
dei comportamenti prescrittivi e gestionali
Audit è verifica (misura e confronto)
Il punto di partenza

Misurare l’attività professionale (verifica dei
comportamenti mediante l’analisi delle cartelle
cliniche)
 Registrazione
dei dati clinici
 Indicatori di processo ed esito


Confronto con i propri dati precedenti
Confronto con il contesto esterno (linee guida,
banche dati, etc.)
 Standard
di riferimento (HS, LAP, Ideale)
INDICATORE di QUALITA’

è una variabile ad elevato contenuto informativo
che ci consente di:
 descrivere
 prendere
e valutare sinteticamente fenomeni complessi
decisioni per ottenere o mantenere
cambiamenti
INDICATORE DI STRUTTURA
“quello che c’è”


le caratteristiche o proprietà fisiche o organizzative
del sistema/contesto ambientale in cui vengono
effettuate le cure
es.:

dimensioni degli ambienti

dotazioni strumentali

ore di assistenza medica/infermieristica

presenza di un strumentazione in studio
INDICATORE DI PROCESSO
“quello che si fa”


Modalità, attività, meccanismi con cui vengono
effettuate le cure e destinati ad ottenere un risultato
Es:
 Frequenza
della misurazione dell’HbA1c
 Frequenza delle misurazioni della PA
 Il numero di diabetici con almeno due emoglobine
glicate misurate nell'anno
Indicatori di processo
INDICATORE DI ESITO (OUTCOME)
“quello che si ottiene”



Esiti misurabili del processo di assistenza o della salute
riconducibili a determinati interventi
Possono essere: clinici, fisiologici, biochimici, emozionali e cognitivi,
psicosociali, soddisfazione del paziente
Si distinguono in:

esito intermedio ovvero valutazioni a breve termine delle modifiche dello
stato di salute del paziente:



Valori medi di HbA1c
Proporzione di pazienti con HbA1c <8%
esito finale ovvero valutazioni a lungo termine delle modifiche dello stato di
salute del paziente:






Mortalità
Complicanze
Funzionalità Fisica
Qualità della vita
Costi dell’assistenza
Soddisfazione per l’assistenza sanitaria ricevuta
Indicatori di esito (outcome)
MilleGPG: strumento per migliorare
la qualità delle cure erogate


Mille GPG consente di valutare le performance del
singolo medico attraverso l’analisi di 81 indicatori per
16 aree cliniche tra le più frequenti nella pratica clinica
del MG
Consente di identificare le aree critiche che necessitano
di azioni correttive mediante
Attività di medicina di opportunità e iniziativa
 Attività formative tese a colmare eventuali difetti di
conoscenza o di competenza


Rende possibile la verifica sul campo degli esiti degli
interventi correttivi e/o formativi
L’ AUDIT CLINICO con MilleGPG
Il cruscotto e gli indicatori di performance:
confronto con HS e LAP
Il confronto con lo standard ideale (golden).
Le aree in rosso negli istogrammi rappresentano aspetti della
qualità delle cure suscettibili di miglioramento (criticità).
Analisi dei problemi clinici:
come sto trattando i pazienti con…?
Gli indicatori del DMT2
Autovalutazione: il confronto con il contesto
esterno
Il dettaglio degli indicatori
Confronto con se stessi e con il contesto
Note metodologiche e razionale
Quale è il significato dell’indicatore?
Analisi statica
Evoluzione dei propri dati nel tempo
Le aree rosse: criticità dell’assistenza
Performance di bassa qualità… da migliorare
Le aree critiche dell’assistenza
Pochi pazienti con BMI registrato!!
Pochi pazienti con PA registrata!!
Pochi pazienti diabetici con colesterolo LDL
noto e/o a target
Le strategie per migliorare gli outcome
assistenziali

Identificare i pazienti cronici con criticità nel
processo di cura per
 Follow-up
non adeguato
 Scarsa aderenza al trattamento
 Inappropriatezza dei trattamenti

Mettere in atto interventi correttivi
 Medicina
di opportunità e di iniziativa
 Attività formative
La gestione dei pazienti con criticità
Come posso migliorare gli
esiti dei processi di cura?
Modulo Analisi Criticità e Intervento
La classifica dei “cattivi pazienti”
e la Medicina di opportunità
Le criticità presenti in altre
aree cliniche
Le criticità presenti nei
pazienti con DMT2
Analisi criticità per aree cliniche
La Medicina di iniziativa!!
Quanti i pazienti con…?
Per ogni area clinica
il numero di pazienti
con la diagnosi
Chi sono i pazienti con…?
Inserimento di pazienti
con… nei registri di
patologia di Millewin
Da una strategia di popolazione all’intervento
mirato sul singolo paziente
Chi sono i pazienti che non seguono un corretto followup?
Migliorare la qualità assistenziale
Richiamo del paziente che non
effettua i controlli necessari per la
sua patologia
Generazione di avvisi in MilleWin
(alert warning)
Elenco stampato per il
personale di studio
Atteggiamento proattivo del
medico di medicina generale
I pazienti che necessitano di interventi
correttivi
Il controllo della glicemia e di tutti i fattori di rischio cardiovascolare aiuta
a prevenire/ritardare le complicanze microvascolari del diabete
Integrazione con la cartella clinica per
singoli pazienti con criticità
Obiettivo del controllo glicemico:
HbA1 c <7
Meno stringente in età avanzata
<6.5 in singoli pazienti
Le criticità ed il problem solving
La prevenzione delle complicanze del DMT2.
La valutazione dei polsi periferici è un momento essenziale
per la prevenzione e la diagnosi precoce del piede diabetico
e per ridurre il numero di amputazioni.
Vi è pertanto un rischio elevato per i pazienti.
Forse è presente un deficit di conoscenze o
di competenze o deficit di registrazione.
Opportunità di interventi formativi mirati;
miglioramento della registrazione dei dati
in cartella
Attivare procedure:
Richiamo dei singoli pazienti
Attivazione di un servizio dedicato (ABI)
gestito da infermiera
Le misure correttive





MilleGPG aiuta il medico ad identificare i pazienti con
rischio potenziale
Non indica soluzioni, proposte di procedure o di
percorso gestionali
Non propone farmaci per la gestione dei problemi
Il medico osserva i dati e, se ne ha le conoscenze e le
competenze, sceglie il percorso di cura e/o i correttivi
più opportuni
La costruzione dell’eventuale percorso formativo è
libera ed autogestita
Formazione libera, autogestita
Focus sui bisogni del medico
Formazione continua, sul campo con verifica degli outcame
Formazione e Aggiornamento:
il piede diabetico
Il progetto ASCO
Formazione e Aggiornamento:
il piede diabetico
Le linee guida NICE
Piede diabetico
Verifica degli esiti della formazione
La gestione del rischio clinico
Prevenzione e sicurezza
Carenza di interventi specifici e possibili di prevenzione primaria
Mancato intervento nell’ambito della diagnosi precoce delle malattie croniche
Mancanza dei controlli di sicurezza in pazienti in terapia con farmaci gravati da
rischi potenziali di malattia
La prevenzione e la diagnosi precoce delle
malattie croniche

Ruolo strategico e peculiare del MMG nella
prevenzione delle cronicità
 Conoscenza
del paziente
 Disponibilità di dati anamnestici e clinici
 Identificazione della popolazione a rischio (interventi e
procedure di screening)

Messa in atto di procedure di richiamo attivo
 Medicina
di iniziativa
 Medicina delle persone sane, anticipatoria degli eventi
Pazienti con rischio potenziale di malattia
I pazienti ad alto rischio di DMT2 che non
hanno eseguito uno screening
Chi sono?
Gestione dei pazienti a rischio
Atteggiamento proattivo con
attività di Medicina di
opportunità e di iniziativa
Stampa elenco nominativo
Per il collaboratore di studio: richiamo
del paziente
Esporta l’elenco in formato Excel per
consultazione offline
Genera avvisi da inserire in MilleWin:
sfruttare l’opportunità dell’incontro
contro col paziente (per qualsiasi
motivo) per attivare le procedure di
prevenzione ed identificare
precocemente situazioni di rischio
Dalla teoria alla pratica
Il selfaudit nella pratica clinica

Osservare la pratica clinica
 Area
clinica ipertensione arteriosa
 Gli indicatori di processo
 Gli indicatori di esito
 Quali criticità rilevabili?

Azioni mirate alla soluzione dei problemi
 Gestione
ambulatoriale mirata al problema
 Attribuzione di compiti al personale di studio

Analizzare gli esiti degli interventi
Il cruscotto con gli indicatori
dell’ipertensione
Come sto curando i miei
pazienti con ipertensione?
Confronto con
benchmark di HS
Confronto con il LAP
Le aree rosse: criticità nella gestione. Situazioni
suscettibili di miglioramento con interventi specifici
Analisi degli indicatori
Perché è importante conoscere
la creatinina ed il BMI dei
pazienti ipertesi?
Significato degli indicatori
Significato dell’indicatore (di processo)
RAZIONALE: “E' un indice
Perché è necessario determinare la
molto sensibile e specifico
creatinina nel paziente iperteso almeno
di insufficienza
una volta l’anno?
glomerulare; è importante
Il dato personale confrontatonon
consolo per diagnosticare
se stessi nel tempo e con il l'insufficienza renale, ma
contesto esterno (HS, LAP, Ideale)
anche per eventuali
controindicazioni all'uso
dei diuretici tiazidici;
l'insufficienza renale è
inoltre un indice di rischio
CV.”
Ci consente di misurare il
GFR
Le implicazioni pratiche finalizzate al
miglioramento della qualità



Nell’ambito della popolazione degli ipertesi è
necessario identificare quei soggetti per i quali è
necessaria una determinazione della creatininemia
e la valutazione del GFR
Tra questi identificare quelli con stadi più avanzati
di insufficienza renale ed eventualmente a rischio
per terapia non appropriata e potenzialmente
dannosa
Porre in atto azioni correttive
Strategie di
popolazione
Strategie mirate alla soluzione di
singoli problemi clinici in singoli
pazienti (obiettivi definiti)
Identifichiamo la popolazione che presenta
la criticità
171 pazienti ipertesi su 365 non
hanno eseguito una determinazione
della creatinina negli ultimi 15 mesi
Chi sono?
L’elenco dei pazienti critici: organizzare l’attività
dello studio (case management)
Forme organizzate di MMG (collaboratori, infermiere)
Stampa o esporta l’elenco dei pazienti.
Organizzare lo studio per gestire e risolvere i problemi:
Attivare il collaboratore di studio per il richiamo dei
pazienti e gestire gli appuntamenti
Attivare l’infermiera per gestire le richieste, registrare i
dati in cartella e valutare le situazioni che
richiedono l’intervento del medico
Strutture di MMG con basso livello di
organizzazione
Generare avvisi per la cartella clinica
Millewin in modo da allertare il collaboratore
di studio o il medico al primo incontro con il
paziente per un qualsiasi motivo
Integrazione con la cartella clinica e organizzazione della attività professionale
sono aspetti essenziali di uno strumento per la governance delle cronicità
Interventi flessibili, adattabili alle caratteristiche
della struttura
Il pazienteIdentificazione e richiamo dei pazienti con
Attivare e
ilgrado
personale
di studio per
il
multiprobelmatico
gli
maggiore
di complessità
clinica
richiamo
il controllo dei pazienti
interventi (diabete
da
effettuare
e ed
ipertensione)
ipertesi con un numero più elevato di
criticità (i cattivi della classe)
Creazione dei registri per un ambulatorio
dedicato
Inserimento dei pazienti diabetici
tipo 2 nel registro di MilleWin
Organizzazione di un ambulatorio
dedicato al diabete di tipo 2
Richiamo attivo dei pazienti per gli
opportuni controlli e un corretto
followup
Identificare i pazienti con Rischio
CardioVascolare elevato
Il calcolo del rischio CV (in Italia utilizzando
l'algoritmo del progetto Cuore-ISS) è
premessa indispensabile per ogni intervento
di tipo preventivo, non farmacologico e
farmacologico. Solo stimando il livello di
rischio individuale, infatti, medico e paziente
possono valutare i benefici attesi a fronte di
un impegno (assumere farmaci, cambiare
abitudini di vita, ecc.) e delineare insieme una
strategia preventiva condivisa.
I pazienti con rischio elevato per
Diabete tipo 2
Pazienti con un rischio
potenziale di essere già
diabetici
Pazienti per i quali un
intervento sugli stili di vita
può ritardare o evitare la
comparsa del DMT2
Pazienti per i quali è
necessario un adeguato
followup perché a rischio CV
I supporti alla professione
La pulizia degli archivi e
il problema dei “low attenders”
Identificazione dei pazienti probabilmente
revocati o deceduti, ma ancora presenti in
archivio come pazienti attivi SSN (qualità dei
dati, rischi medico-legali)
I pazienti che raramente richiedono interventi
sanitari (low attenders). Potrebbero essere
affetti da rischi potenziali di malattia o già
portatori di patologia
La gestione dei carichi di lavoro




Programmare interventi finalizzati al
raggiungimento di obiettivi di salute definiti in
particolari categorie di pazienti
Valutare i cambiamenti dei carichi di lavoro con la
presa in carico di pazienti di complessità crescente
Analizzare i tempi dedicati all’assistenza per
ciascuna delle componenti del team di cura
Possibile remunerazione aggiuntiva correlata agli
obiettivi
Gestione carichi di lavoro
modulo semplificato
Variare o azzerare i tempi sulla base
della logistica e del personale
eventualmente presente in studio
Come si modificano i carichi di lavoro
del medico e del personale di studio?
Studio con call center, ma senza personale
infermieristico
Il lavoro dell’infermiera è svolto dal
medico, mentre il call center è investito
di compiti più complessi
Gestione carichi di lavoro
modulo completo
Sottogruppi di pazienti
stratificati sulla base del
compenso glicemico e
dell’aderenza al followup
Pazienti raggruppati in
classi di isocomplessità
clinica crescente
Carico ore/anno del medico e
del personale di studio
Per apportare modifiche
Gestione carichi di lavoro
modulo completo
Modificare i dati
relativamente alle proprie
caratteristiche organizzative
Impostare il numero di visite/anno per
ciascuno dei sottogruppi di pazienti e per
ciascun componente del team di cura
Gestione carichi di lavoro
modulo completo
Come cambiano i carichi di lavoro
La presenza di personale
infermieristico riduce il
carico di lavoro del medico
Verificare l’esito delle azioni correttive
La ripetizione periodica della analisi
dei dati clinici (Re-audit) consente
di valutare l’efficacia delle azioni
correttive e misurare il livello di
miglioramento delle performace