Organismo della società PROGES Progetti di Sviluppo s.r.l. - Partita IVA N. 07101831001
N. 588 del Registro degli Organismi di Mediazione del Ministero della Giustizia
DOMANDA DI MEDIAZIONE
(ai sensi del D.Lgs.28/2010)
Inviata via posta elettronica all’indirizzo: [email protected];
Inviata via FAX al numero 06-88.48.911;
Inviata per posta raccomandata AR all'indirizzo di Via Appennini 46 - 00198 Roma;
Depositata presso la segreteria dell'Accademia Legale di Mediazione sita in Roma, Via Appennini 46.
LA PARTE ISTANTE
COMPILARE QUESTA SEZIONE SE LA PARTE ISTANTE E' PERSONA FISICA
Nome
Cognome
Luogo e data di nascita
Residenza
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Codice fiscale
Telefono
Cellulare
Fax
e-mail
COMPILARE QUESTA SEZIONE SE LA PARTE ISTANTE E' PERSONA GIURIDICA o ALTRO
Denominazione
Legale rappresentante
Sede
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Codice fiscale
Partita IVA
Telefono
Cellulare
Accademia Legale di Mediazione
Via Appennini, 46 - 00198 Roma
Tel/fax 06.88.48.911
Pag. 1
Fax
e-mail
ASSISTITA DA
Nome
Cognome
Difensore
Consulente
Domicilio, sede o studio professionale
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Telefono
Cellulare
Fax
e-mail
Altro
CHIEDE
All’organismo Accademia Legale di Mediazione di designare il mediatore, di fissare la data per l’incontro di
preliminare di programmazione, nonché di inviare alla controparte le comunicazioni relative alla procedura
di mediazione.
PER TENTARE DI RISOLVERE LA CONTROVERSIA NEI CONFRONTI DI
COMPILARE QUESTA SEZIONE SE LA PARTE CONVOCATA E' PERSONA FISICA
Nome
Cognome
Luogo e data di nascita
Residenza
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Codice fiscale
Telefono
Cellulare
Fax
e-mail
COMPILARE QUESTA SEZIONE SE LA PARTE CONVOCATA E' PERSONA GIURIDICA o ALTRO
Denominazione
Legale rappresentante
Sede
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Accademia Legale di Mediazione
Via Appennini, 46 - 00198 Roma
Tel. 06-88.48.911
Pag. 2
Codice fiscale
Partita IVA
Telefono
Cellulare
Fax
e-mail
ASSISTITA DA
Nome
Cognome
Difensore
Indirizzi e recapiti di sede o studio
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Telefono
Cellulare
Fax
e-mail
Consulente
Altro
CON OGGETTO
A RIGUARDO, CHIEDE CHE GLI SIA RICONOSCIUTO IL DIRITTO
PER LE SEGUENTI RAGIONI
Accademia Legale di Mediazione
Via Appennini, 46 - 00198 Roma
Tel. 06-88.48.911
Pag. 3
DICHIARA
Di conoscere e di accettare il Regolamento di procedura della mediazione ed i Criteri di determinazione
delle indennità di mediazione dell'Accademia Legale di Mediazione, che sono disponibili anche sul sito
internet www.accademialegaledimediazione.it e che qui si intendono qui interamente richiamati.
Di essere a conoscenza di poter comunicare, anche a propria cura, l’avvenuto deposito della presente
domanda di mediazione alla controparte. E ciò, ai sensi di quanto previsto dall’art. 8 prima comma del
Decreto legislativo n. 28/2010, al fine di conseguire gli effetti interruttivi della prescrizione e della
decadenza di cui all’art.5 sesto comma del medesimo Decreto.
Di voler ricevere tutte le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente ai propri
indirizzi e recapiti sopra indicati. E ciò a mezzo:
e-mail;
FAX;
posta.
Che la presente procedura di mediazione é:
obbligatoria e condizione di procedibilità dell’azione ex art.5 del Decreto Legislativo 28/2010;
per clausola contrattuale;
delegata dal giudice;
volontaria;
altro.
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI
Documenti da sottoporre all'attenzione del mediatore e/o delle parti
N.
Titolo del Documento
Riservato al
solo
mediatore
SI
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Moduli aggiuntivi per altre parti istanti o convocate
Numero di moduli aggiuntivi allegati per le altre parti istanti
Numero di moduli aggiuntivi allegati per le altre parti convocate
Accademia Legale di Mediazione
Via Appennini, 46 - 00198 Roma
Tel. 06-88.48.911
Pag. 4
COMUNICA CHE IL VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA
E' compreso nella fascia di valore di seguito indicata:
fino a Euro 1.000;
da Euro 1.001 a 5.000;
da Euro 5.001 a 10.000;
da Euro 10.001 a 25.000;
da Euro 25.001 a 50.000;
da Euro 50.001 a 250.000;
da Euro 250.001 a 500.000;
da Euro 500.001 a 2.500.000;
da Euro 2.5001.000 a 5.000.000;
oltre Euro 5.000.000;
il valore della controversia è indeterminato o indeterminabile.
Il valore della controversia viene qui indicato al solo fine determinare le indennità dovute all’Accademia
Legale di Mediazione; e ciò sulla base delle tabelle e dei criteri di disponibili anche sul sito internet
www.accademialegaledimediazione.it, che qui si intendono interamente richiamati.
ALLEGA LA DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE L’AVVENUTO PAGAMENTO
Delle spese di avvio della procedura di mediazione per un importo complessivo Euro 48,80 (inclusivo di IVA
al 21%). Tale pagamento è stato effettuato:
a mezzo contanti, oppure assegno bancario/circolare/postale, contestualmente al deposito della
presente domanda (che ne costituisce ricevuta di versamento) presso uno degli sportelli clienti o
sedi operative dell' Accademia Legale di Mediazione;
mediante bonifico bancario come indicato nella tabella seguente.
Conto Corrente:
Intestato a
Banca
Coordinate IBAN:
Causale del bonifico:
PROGES - Progetti di Sviluppo - S.r.l.
Via Appennini, 46 - 00198 Roma
CREDEM (Filiale di ROMA AG. 4 - Corso Francia, 184 - 00191 Roma)
IT 13 M 03032 03205 010000002962
___ cognome oppure denominazione parte istante ___ - Domanda di mediazione
Entro 15 giorni dal ricevimento della documentazione di pagamento sopraindicata, l’Accademia Legale di
Mediazione invierà alla parte istante regolare fattura, compilata sulla base degli estremi di seguito
specificati.
Intestatario
Sede o residenza
Indirizzo
Città
Provincia
CAP
Codice fiscale
Partita IVA
Prestazione
___ cognome oppure denominazione parte istante ___ - Domanda di mediazione
Accademia Legale di Mediazione
Via Appennini, 46 - 00198 Roma
Tel. 06-88.48.911
Pag. 5
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto con attenzione:
1) il presente modulo;
2) il Regolamento di procedura della mediazione dell’Accademia Legale di Mediazione;
3) i Criteri di determinazione delle indennità di mediazione dovute all'Accademia Legale di
Mediazione;
accettandone integralmente i contenuti. Il/la sottoscritto/a, coerentemente con quanto previsto dalla
normativa vigente, si impegna a corrispondere la metà delle indennità di mediazione dovute prima
dell’inizio del primo incontro di mediazione, e di provvedere al saldo di tali indennità prima del rilascio
del verbale di conclusione della mediazione di cui al Capo X del Regolamento di procedura della
mediazione.
Data
Firma
NORMATIVA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI – D.Lgs. 196/2003
Il/la sottoscritto/a consente all’Accademia Legale di Mediazione che fornisce il servizio di Mediazione l’utilizzo dei
propri dati personali; e ciò limitatamente a quanto ritenuto necessario per organizzare ed espletare il servizio,
effettuare le relative comunicazioni, nonché adempiere agli obblighi previsti dalla legge per il servizio di mediazione
fornito dall’Accademia Legale di Mediazione. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di
mediazione, saranno trattati anche con l’ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla procedura e svolgere
le relative comunicazioni.
I dati forniti dalle parti saranno trasmessi al mediatore, ad eventuali assistenti ed ai responsabili della gestione della
procedura Mediazione. Tali dati, ad eccezione di quelli che gli interessati hanno indicato ed indicheranno come
“riservati al solo mediatore”, potranno essere comunicati anche alle altre parti coinvolte nella procedura gestita
dall’Accademia Legale di Mediazione.
Data
Accademia Legale di Mediazione
Firma
Via Appennini, 46 - 00198 Roma
Tel. 06-88.48.911
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