Ospedale dell'Angelo Mestre-Venezia
Gli incontri della Chirurgia
U.O. Chirurgia Generale e
Medici di Medicina Generale
Auditorium C. Rama , Ospedale dell'Angelo, 27 Novembre h. 18.30, aula S 1009
Le neoplasie tiroidee.
Prof.ssa Maria Rosa Pelizzo
Istituto di Patologia Speciale Chirurgica, Padova
NODO TIROIDEO
ECOGRAFIA
FNAC
THY
3
4
5
CT
NEOFORMAZIONE FOLLICOLARE
SOSPETTO PER MALIGNITÀ
MALIGNO
K TIROIDE
ANAPLASTICO
DIFFERENZIATO
MIDOLLARE
7° POSTO PER FREQUENZA
PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA
CASISTICA
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
TIROIDI
OPERATE
874
989
1371
1278
1173
805
813
778
792
CARCINOMA
PAPILLARE
114
119
167
194
267
202
203
206
234
CARCINOMA
FOLLICOLARE
8
10
6
6
4
17
6
9
12
CARCINOMA
MIDOLLARE
8
9
6
7
7
19
9
10
15
CARCINOMA
ANAPLASTICO
1
4
1
4
1
1
1
2
2
CARCINOMA
INSULARE
0
0
0
1
2
0
0
0
0
ALTRO
1
0
0
1
1
0
0
0
0
132
(15%)
142
(14%)
180
(13%)
213
(17%)
282
(24%)
239
(29%)
219
(27%)
227
(29%)
263
(33%)
TOTALE
CARCINOMI
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
• Il K differenziato conserva la capacità di:
• fissare lo Iodio
• produrre Tireoglobulina
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
Trattamento:
• Chirurgia
• I-131
• Ormone a dosi soppressive
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
• SOPRAVVIVENZA LIBERA
CHIRURGIA INFLUENZA
• SOPRAVVIVENZA LORDA?
< mortalità nella donna
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
OBIETTIVI CHIRURGIA
• RADICALITÀ
– SU T plurifocalità
– SU N
• I-131
– RESIDUI
– MTS OCCULTE/RESIDUE
• TG
– IN SOSPENSIONE PER VERIFICA RADICALITÀ
– IN SOPPRESSIONE NEL FOLLOW-UP
• “NON TORNARCI PIÙ SU”
– > RISCHI RICORRENTI E PARATIROIDI
– < RADICALITÀ
OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA
1) Radicalità (papillare plurifocale)
OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA
2) Funzionalizzazione metastasi: LNF
SCINTIGRAFIA I-131
N+ lc sx e med. sup.
N+ lnf med. sup.
OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA
2) Funzionalizzazione metastasi: ematogene
SCINTIGRAFIA I-131
M+ epatica
M+ testa femore
M+
cerebrale
OBIETTIVI DELLA TERAPIA CHIRURGICA
3) Follow-up con TG e AbTg
Tireoglobulina ng/mL
M.L. F 54 aa K FOLLICOLARE
200
150
100
50
0
'80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98
ANNI
Estensione dell’intervento chirurgico
su T
TIROIDECTOMIA TOTALE DI PRINCIPIO
Estensione dell’intervento chirurgico
su T
TOTALIZZAZIONE
OBIETTIVI:
- Ablazione del tessuto tiroideo anche normale
per funzionalizzazione
- Intervento solo controlaterale dopo lobectomia !
- Ecografia + scintigrafia prima !
TIMING:
- Immediata (dopo 3-4 giorni)
- Tardiva (dopo 2-3 mesi)
Estensione dell’intervento chirurgico
su T
TOTALIZZAZIONE
SCINTIGRAFIA I-131
Dopo Loboistmectomia dx:
- res. tir. dx
- lobo sx
- lnf. med. sup.
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
• 1652 CARCINOMI PAPILLARI OPERATI (1967-2004)
– TIROIDECTOMIA TOTALE: 94.4%
– DISSEZIONE LINFONODALE: 69.4%
• COMPARTIMENTO CENTRALE: 54.6%
• LATERO-CERVICALE: 14.8%
• BASATO SULL’EVIDENZA:
– TIROIDECTOMIA TOTALE TRATTAMENTO DI SCELTA
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
TIROIDECTOMIA MENO CHE TOTALE?
• A 20 ANNI DOPO LOBECTOMIA
– 14% RECIDIVE LOCALI
– 19% METASTASI LINFONODALI
• A 20 ANNI DOPO RESEZ. BILATERALE
– 2% RECIDIVE LOCALI
– 6% METASTASI LINFONODALI
Hay ID, Grant CS Surgery 1998
CIRCA 30% DI RECIDIVE A 30 ANNI
Mazzaferri EL, Jhiang SM Am J Med 1994
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
3 RECIDIVE LOCOREGIONALI SU 20 LOBECTOMIE
PER MICROCARCINOMA
• 2 NEL LOBO CONTROLATERALE
• 1 NEL TESSUTO SOTTOCUTANEO
PROTOCOLLO DI TERAPIA CONSERVATIVA POI INTERROTTO
TIROIDECTOMIA TOTALE
Complications of Thyroid Surgery: Analysis of a Multicentric Study on
14,934 Patients Operated on in Italy over 5 Years
Lodovico Rosato, M.D., Nicola Avenia, M.D., Paolo Bernante, M.D., MaurizioDe Palma, M.D.,
Giuseppe Gulino, M.D., Pier Giorgio Nasi, M.D., Maria Rosa Pelizzo, M.D., Luciano Pezzullo, M.D.
WORLD Journal of SURGERY
© 2004 by the Societe´ Internationale de Chirurgie
World J. Surg. 28, 271–276, 2004
- IPOPARATIROIDISMO TRANSITORIO
- IPOPARATIROIDISMO DEFINITIVO
- LESIONE RICORRENZIALE TRANSITORIA
- LESIONE RICORRENZIALE DEFINITIVA
12%
2%
2.4%
1.3%
DISSETTORE AD ULTRASUONI
DISSETTORE A RADIOFREQUENZA
MINIMALLY INVASIVE VIDEOASSISTED
THYROIDECTOMY
- NODULI < 3 CM
- CARCINOMA?
CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO
• PROBLEMI APERTI
– MICROCARCINOMA
• T3: 1.5%*
• PLURIFOCALITÀ: 12.8%*
• MICROMETA LFN: 19.4%*
*SU 149 CASI CONSECUTIVI (1990-2001)
– FOLLICOLARE MINIM. INVASIVO
– TOTALIZZAZ. DI K INCIDENTALE
– DISSEZIONE LINFONODALE
MICROCARCINOMA: PLURIFOCALITÀ: 12.8%
MICROCARCINOMA: N+ 19.4%
• F 20aa.
• MICROCARCINOMA PAPILLARE 0.4 cm
CHE NON INFILTRA LA CASPSULA
TIROIDEA (pT1)
• ESAMINATI 8 LINFONODI È RISULTATO
SEDE DI METASTASI 1 LINFONODO DI 0.5
cm
MICROCARCINOMA: pT3 1.5%
•F 56aa.
•K PAPILLARE
INCIDENTALE
0.8 cm pT3Nx
•ALLA SCINTI
CON I-131
META OSSEE
CARCINOMA FOLLICOLARE
MINIMAMENTE INVASIVO
•F 55aa.
•K FOLLICOLARE
MINIMAMENTE
INVASIVO
pT1aNx
•META POLMONARE
ALLA SCINTI CON
131-I
DISSEZIONE LINFONODALE
• LATEROCERVICALE: SU INDICAZIONE
ECOGRAFICA
• CENTRALE:
– ROUTINARIA
– RICORRENZIALE OMOLAT.
– LFN SENTINELLA
• COLORANTE VITALE
• LINFOSCINTIGRAFICO
NO NEL FOLLICOLARE M.I.
Estensione dell’intervento chirurgico
su N
N+: ricorrenziali bilaterali
N+: LC dx
Metastasi L-C sinistre
LINFONODO SENTINELLA (LNFS) IN K TIROIDE
NOSTRA ESPERIENZA
MAPPAGGIO CON SONDA GAMMA E GUIDA SCINTIGRAFICA
TECNICA
LINFOSCINTIGRAFIA (99mTc-albumina umana nanocolloidale)
1. Iniezione intratumorale
2. Via linfatica
3. LNFS
Estensione dell’intervento chirurgico
su M
K pap: M+ polmone sx
TAC
PET
Pezzo operatorio
Carcinoma differenziato della tiroide: quale trattamento?
Estensione dell’intervento chirurgico
su M
M+: polmonare bil.
TAC
M+: femore dx
Rx femore dx
18-F-FDG-PET
INTERVENTO CHIRURGICO
Scintigrafia Total Body con 131-IODIO
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
CASISTICA 1967 - 2003
TOTALE:
147 PAZIENTI OPERATI
FEMMINE 61.9% , MASCHI 38.1%
ETÀ < 40 aa: 36.7%, > 40 aa: 63.3%
SPORADICO 75.5%
STADIO I = 12%
<1cm
MEN 2A
19.7%
STADIO II = 35.5%
>1cm
MEN 2B
3.4%
FMTC
1.3%
STADIO III = 39.5%
N+
STADIO IV = 13%
M+
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
“PUNTI CALDI”
DIAGNOSI PREOPERATORIA
CMT
STADIAZIONE
MEN
T
CMT
N
TRATTAMENTO
PT
MEN
 TIMING
PHEO
RISTADIAZIONE E TRATTAMENTO CMT PERSISTENTE
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
DIAGNOSI
È FACILE QUANDO È NOTA: FAMILIARITÀ / MEN
“CMT: PIÙ LO CONOSCI, PIÙ LO TROVI.”
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
DIAGNOSI CLINICA
LA MANIFESTAZIONE PIÙ FREQUENTE
È IL NODO TIROIDEO (67.1%).
 LA CITOLOGIA È SPESSO “FOLLICOLARE”
DOSARE SEMPRE LA CALCITONINA!
NODO
TIROIDEO
CT=3000pg/Ml
CEA=20pg/mL
Catecolamine
PTH=normale
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
DIAGNOSI CLINICA
ADENOPATIA LATERO-CERVICALE = (17.1%)
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
DIAGNOSI CLINICA
CASO CLINICO
SVUOTAMENTO LATERO-CERVICALE SX A 45aa (1973)
(1a DIAGNOSI DI LINFOMA A PICCOLE CELLULE)
DOPO 9 ANNI NODO TIROIDEO: TIROIDECTOMIA
TOTALE + LFN (REVISIONE DELLA 1a DIAGNOSI: CMT)
DUE RECIDIVE LOCALI LATERO-CERVICALI A 67 E 69aa
METASTASI EPATICHE E OSSEE
DECEDUTO DOPO 29 ANNI DAL PRIMO INTERVENTO
CON MALATTIA LOCALE E A DISTANZA
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
DIAGNOSI CLINICA
NEUROMI MUCOSI
(3.9%)
HABITUS MARFANOIDE
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
DIAGNOSI CLINICA
SINDROME / MASSA MEDIASTINICA = (2,3%)
(DISPNEA-DISFAGIA)
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
DIAGNOSI CLINICA
DOSAGGIO OCCASIONALE DI CEA (3,1%)
RISCONTRO OCCASIONALE PET
(3,1%)
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
DIAGNOSI / SCREENING
CALCITONINA BASALE/STIMOLATA NEI
FAMILIARI
MUTAZIONE ONCOGÈNE RET
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
STADIAZIONE
“NON AVERE FRETTA DI OPERARE”:
1° INTERVENTO OCCASIONE D’ORO
CMT
ECO COLLO, TAC o RMN T. B.
(PET,OCTREO,SCINTI OSSEA,LAPAROSCOPIA, SAMPLING)
PHEO
CATECOLAMINE, METABOLITI +  MIBG
MEN
IPT
PTH  MIBI ?
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
CASISTICA 1967 – 2008 (252 CASI)
CHIRURGIA INIZIALE
29 TIROIDECTOMIA NON TOTALE
4 STOP CT
49 TIROIDECTOMIA TOTALE
52 T.T. + DISS LFN CENTRALE
122 T.T. + DISS LFN CENTRALE + LATERALE
33 PHEO (anche SURRENECTOMIA SINCRONA!)
7 IPT
CHIRURGIA ITERATIVA
27 REINTERVENTI
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TIROIDECTOMIA NON TOTALE
TIROIDECTOMIA TOTALE
NON ADEGUATA MA PUÒ
OCCASIONALMENTE
NORMALIZZARE LA CT.
SE CT NEGATIVA:
NON REINTERVENTO
TRATTAMENTO DI MINIMA
(PLURIFOCALITÀ)
+
DISSEZIONE LINFONODALE
CENTRALE DI ROUTINE
RAGIONI DI SICUREZZA PER
EVITARE REINT. IN LOGGIA
SVUOTAMENTO LATERO-CERV.
DI PRINCIPIO: MEN 2B
SU INDICAZ. ECO ALTA. RIS.
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
MEN 2A
CHIRURGIA PROFILATTICA PER CMT
TIROIDECTOMIA TOTALE:
TIMING
CODONI 611,618,620,634
CODONI 609,768,790,791,804 E 891
CODONE 634
ENTRO 5 ANNI
ENTRO 10 ANNI
ENTRO 5 ANNI (molti
autori suggeriscono già
prima dell’anno di vita)
NEJM 2003; 349:1517-25 EUROMEN Study group
NO CHIRURGIA PROFILATTICA PER PHEO E IPT
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
TRATTAMENTO CHIRURGICO
MEN 2B
MEN2B
CASO INDICE: T.T. + CND + LND BILAT.
DIAGNOSI GENETICA:
T.T. + CND + LND BILAT.
ENTRO 1 ANNO
CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE
SOPRAVVIVENZA GLOBALE A 10 ANNI = 72%
M = 65% / F = 86%
n. s.
EREDITARIO = 82.5% / SPORADICO = 68%
n. s.
ETÀ < 40aa = 82.5% / ETÀ > 40aa = 64%
n. s.
STADIO I e II = 100% / STADIO III e IV = 64% (p<0.002)
T1-3 = 90% / T4 = 65%
(p<0.013)