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Cannula
periferica
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Midline
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VIA DI SOMMINISTRAZIONE
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PICC
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del
Valutazione
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paziente
paziente
paziente
RIFERIMENTI DOCUMENTALI
NOTE
NOTA1: vedi punto 5, diagramma
di flusso scelta del dispositivo
intravascolare.
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Infermiere
Informazione
Informazioneiniziale
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paziente
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Richiesta
Richiesta impianto
impianto
Medico
impiantatore
Medico
impiantatore
Medico
impiantatore/
medico curante
Infermiere
Medico curante
Consenso
Consenso informato
informato
Valutazione
Valutazione clinica
clinica
ALLEGATO 1
Richiesta
impianto
ALLEGATO 2
MOD 2
Consenso
informato
Impianto
Impianto
Richiesta
Richiesta Rx
Rx torace
torace
Richiesta
Esami
radiologici
Educazione
Educazione del
del paziente
paziente
Infermiere: gestione
terapia infusiva, linee e
punto di inserimento.
Utilizzo
Utilizzo ee gestione
gestione
routinaria
routinaria
Medico curante:
indicazione alla
rimozione.
Infermiere: rimozione
Rimozione
Rimozione per
per fine
fine
utilizzo
utilizzo oo complicanze
complicanze
ALLEGATO 3
Scheda
monitoraggio
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1
Azienda Ospedaliera di Padova – Servizio Qualità – maggio 2005
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INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE E CONSENSO
AL POSIZIONAMENTO DI CATETERI VENOSI
CENTRALI
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Spazio
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Firma del paziente (o del tutore*) ………………………………………………………………………………
Firma del Medico ………….………………………………………………………………………………………
Data ……..…………………
Consenso ottenuto con l'ausilio di un interprete
SÌ
NO
Firma dell’interprete ………………………………………………………………………………………………
* se minore o incapacità legale
Il sottoscritto, Dott. ……………………………………………………………………................ …………...…
dichiara che il/la Sig. / Sig.ra…………………………………………………………............................…...…
non è nelle condizioni psicofisiche di poter esprimere il proprio consenso
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Unità operativa______________________________________
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SPAZIO PER ETICHETTA
PAZIENTE
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Numero Lumi___
Sede____________________________
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GESTIONE PUNTO DI
USCITA
Medicazione (G, P)
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Data
Data
Data
Data
Data
Data
12/12/2006 P
Data
Ispezione /palpazione
(A, D, I S, N)
Firma
Medicazione (G, P)
Ispezione /palpazione
(A, D, I S, N)
Firma
Data
13/12/2006 N
14/12/2006A
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
Medicazione: G (garza ricoperta da cerotto in TNT o garza ricoperta da pellicola trasparente)
P (pellicola trasparente senza garza)
Ispezione/palpazione: A (arrossamento), D (dolore), I (indurimento), S (secrezioni), N (esame obiettivo negativo)
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G (garza ricoperta da cerotto in TNT o garza ricoperta da pellicola trasparente)
P (pellicola trasparente senza garza)
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A (arrossamento)
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I (indurimento)
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N (esame obiettivo negativo)
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LAVAGGI USO
INTERMITTENTE
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Data
Data
Data
Data
Data
Data
Data
12/12/2006
Firma
Lume
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Firma
Lume
Ø /colore
Firma
Lume
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COMPLICANZE
INFETTIVE
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Data/ora
15/12/06 14.00
15/12/06 18.30
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2
2
2
Febbre > 38°C
Emocoltura vena perif.
Emocoltura da CVC
Firma
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Motivo:
Fine trattamento
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Data 20/12/2006
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Altro_________________________
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