Diagnostic
Maggio 2011
Update
Cobalamina, acido folico, immunoreattività tripsino-simile (TLI)
e lipasi specifica del pancreas (Spec cPL®/Spec fPL®): interpretazione e rilevanza clinica nel trattamento dei piccoli animali
Nella routine ambulatoriale per piccoli animali i sintomi gastrointestinali come vomito o diarrea sono fra i più frequenti in
cani e gatti. In caso di pazienti che non reagiscono a terapie
di base, ad esempio un vermifugo o una dieta appropriata,
con conseguente cronicizzazione dei sintomi si deve procedere ad un esame diagnostico accurato. Per tali pazienti le
analisi di laboratorio sono di grande aiuto: in particolare,
i test funzionali per l’analisi del tratto intestinale e del pancreas esocrino, sono molto utili in quanto non invasivi, facili
da eseguire e relativamente economici. In questo Diagnostic
Update abbiamo preso in considerazione le indicazioni per la
determinazione della cobalamina, dell’acido folico, dell’immunoreattività tripsino-simile (TLI) e della lipasi specifica del
pancreas, ne abbiamo descritto l’utilità e l’interpretazione dei
risultati alterati.
Cobalamina/ Vitamina B12
La cobalamina (vitamina B12) è una vitamina idrosolubile.
Essa è un cofattore importante per diverse reazioni biochimiche. Dal momento che è contenuta in quantità sufficiente
negli alimenti in commercio per cani e gatti, è improbabile
che una sua carenza sia dovuta all’alimentazione, a meno
che l’animale non venga nutrito con una dieta esclusivamente
vegetariana.
La cobalamina è legata alle proteine alimentari. Attraverso
l’azione degli enzimi pancreatici essa viene liberata nello
stomaco e nell’intestino tenue, per legarsi poi in questa sede
al fattore intrinseco. Contrariamente a quanto accade nell’uomo, nel cane e soprattutto nel gatto il fattore intrinseco viene
rilasciato principalmente dal pancreas esocrino. Il complesso
cobalamina-fattore intrinseco viene riassorbito esclusivamente nell’ileo per mezzo di recettori specifici. Senza il legame
con il fattore intrinseco la cobalamina non può essere riassorbita. Se si considerano questi processi fisiologici, è chiaro
che un ileo sano ed un pancreas esocrino intatto svolgono un
ruolo fondamentale per un approvvigionamento ottimale di
cobalamina. Ne risulta che, in caso di insufficienza del pancreas esocrino (EPI) o di una malattia a carico dell’ileo, si può
presentare un malassorbimento della cobalamina, che può
portare col tempo ad una carenza di cobalamina con riduzione dei livelli della stessa nel siero. Dato che i batteri intestinali
consumano cobalamina, si può assistere ad una sua carenza
anche in caso di proliferazione batterica dell’intestino tenue
(SIBO = small-intestinal bacterial overgrowth).
In determinate razze, come ad esempio lo Schnauzer gigante, il Border Collie e il Beagle, il malassorbimento della
cobalamina può essere dovuto, in rari casi, ad un difetto
congenito dell’assorbimento della stessa nell’ileo. In questi
pazienti manca infatti il recettore del complesso cobalaminafattore intrinseco nell’ileo. Anche lo Shar Pei cinese ha una
predisposizione per la carenza di cobalamina.
In sintesi, la cobalamina viene impiegata nella clinica dei piccoli animali come marker diagnostico per malattie gastrointestinali croniche. Da alcuni anni, inoltre, stanno aumentando
le informazioni a supporto della somministrazione parenterale
di cobalamina in animali con un basso livello di cobalamina
nel siero, come misura di sostegno utile nella terapia delle
malattie gastrointestinali primarie. Un livello ridotto di cobalamina nel siero può portare, in determinate circostanze, alla
manifestazione di sintomi gastrointestinali o a complicazioni
sistemiche (immunodeficienza, patologie neurologiche centrali o periferiche, raramente anemia).
La determinazione della concentrazione di cobalamina nel
siero è indicata in tutti i soggetti (cani e gatti) con problemi
gastrointestinali cronici. Il paziente dovrebbe essere tenuto
a digiuno prima del prelievo per almeno 12 ore. Per l’analisi
sono sufficienti 0,3 ml di siero, plasma con EDTA o plasma
eparinato. In caso di conservazione prolungata (alcuni giorni)
si consiglia di tenere il campione in frigorifero. Una somministrazione parenterale di cobalamina nelle ultime quattro
settimane prima del prelievo dà luogo ad un aumento della
concentrazione di cobalamina.
Acido folico/ Folati
L’acido folico è una vitamina idrosolubile, anch’essa presente in quantità sufficienti negli alimenti in commercio per cani e
gatti. Viene assorbita nel tratto prossimale dell’intestino tenue
per mezzo di recettori specifici. In presenza di una patologia
in questo tratto di intestino si può assistere ad una riduzione
dell’assorbimento dell’acido folico e, in caso di cronicizzazione, ad una riduzione del livello di acido folico nel sangue.
Il livello di acido folico può aumentare, ad esempio, in caso
di dismicrobismo intestinale (SIBO) poichè i batteri intestinali sono in grado di sintetizzare acido folico. Un aumento
del numero di batteri nel tenue prossimale può dare luogo,
quindi, ad un aumento dell’assorbimento di acido folico. Dal
momento che i cani con insufficienza pancreatica esocrina
(EPI) soffrono generalmente di una secrezione ridotta di sostanze antibatteriche, questo può dare luogo ad una SIBO e
quindi ad un aumento della concentrazione di acido folico nel
siero. Nel gatto, invece, non è chiaro il significato clinico di un
aumento del livello di acido folico nel siero.
La determinazione della concentrazione di acido folico nel
siero è indicata ogni volta che si debba valutare la funzionalità dell’intestino tenue prossimale nel cane e nel gatto, oppure
quando si voglia verificare la presenza di una SIBO nel cane.
Il paziente dovrebbe essere tenuto a digiuno prima del prelievo per almeno 12 ore. Per l’analisi sono sufficienti 0,3 ml di
siero o plasma eparinato. Data l’alta quantità di acido folico
contenuta negli eritrociti, un’emolisi può dar luogo ad un
aumento apparente della concentrazione di acido folico. In
caso di conservazione prolungata (alcuni giorni) si consiglia
di tenere il campione in frigorifero.
Immunoreattività tripsino-simile (TLI)
Il test dell’immunoreattività tripsino-simile (TLI) costituisce
il gold standard diagnostico per l’insufficienza pancreatica
esocrina (EPI) nel cane e nel gatto. Caratteristica dell’EPI è
una carenza di acini pancreatici, che dà luogo a sua volta
ad una ridotta produzione e secrezione di tripsinogeno. La
causa risiede per lo più in un’atrofia degli acini pancreatici
(ereditaria nel Pastore tedesco) o in una pancreatite cronica.
I sintomi clinici di un’EPI si sviluppano generalmente quando
la funzionalità del pancreas è scesa al 10 - 15 % della norma.
La sensibilità e la specificità del test TLI per la diagnosi di
un’EPI nel cane arrivano quasi al 100 %: vale a dire, risultati
falsi positivi o falsi negativi sono estremamente rari. Nel gatto,
la sensibilità del test non è ancora nota mentre la specificità
si aggira intorno all’85 - 100 % (vale a dire, fra lo 0 e il 15 %
degli animali senza EPI presentano valori della TLI abbassati). Se il valore della TLI è compreso nella zona grigia, si
consiglia di effettuare un test di controllo in un momento
successivo.
In corso di pancreatite si ha un aumento della concentrazione
della TLI sierica, tuttavia la sensibilità del test per la diagnosi
di una pancreatite è solo del 30 - 60 %, vale a dire il 40 - 70 %
degli animali con pancreatite non presentano alcun aumento
dei livelli della TLI. In caso di sospetto di pancreatite si consiglia perciò di non ricorrere alla determinazione della TLI, ma a
quella della lipasi specifica del pancreas.
La determinazione della TLI è indicata in caso di chiarimento
di un’EPI. Il risultato del test non è influenzato dalla somministrazione via orale di enzimi pancreatici. Eventuali alterazioni
infiammatorie di singoli tratti del pancreas o una lipemia
dovuta a precedente assunzione di cibo, possono dar luogo
ad un aumento della concentrazione di TLI sierica e quindi
ad un’interpretazione errata. Per questa ragione, il paziente
dovrebbe essere tenuto a digiuno per 8 - 12 ore prima del
prelievo del campione. Il test TLI è specie-specifico, vale a
dire la razza dell’animale (cane o gatto) deve essere indicata
nella richiesta d’analisi. Per l’esame sono sufficienti 0,5 ml di
siero nel cane e 1 ml di siero nel gatto. La TLI resta stabile
per diversi giorni a temperatura ambiente.
Lipasi specifica del pancreas
(Spec cPL®/Spec fPL®)
Molte cellule dell’organismo producono l’enzima lipasi. Le
lipasi hanno tutte la stessa funzione, ma si distinguono tra
loro dal punto di vista immunologico a seconda dell’organo
dal quale provengono. In particolare, la lipasi pancreatica
viene sintetizzata esclusivamente dalle cellule acinose del
pancreas. In un individuo sano solo piccole quantità di lipasi
pancreatica entrano nella circolazione mentre in caso di pancreas infiammato, la quantità di lipasi pancreatica nel sangue
è notevole. È possibile misurare questa lipasi specifica sotto
forma di immunoreattività della lipasi pancreatica (PLI). La
Riepilogo
PLI è un test specie-specifico e viene determinata attualmenLa tabella seguente rappresenta un valido supporto per
te per mezzo dei test e Spec cPL® (per il cane) e Spec fPL®
l’interpretazione dei valori alterati dei parametri discussi:
(per il gatto).
cobalamina, acido folico, TLI e Spec cPL®/Spec fPL®.
Questi possono essere valutati singolarmente ma, vista la
Essendo dei test altamente specifici è molto raro che un
sintomotologia sovrapponibile per diverse malattie gastroenpaziente con elevati valori di lipasi specifica del pancreas
teriche, è spesso opportuno analizzarli in combinazione. Nel
non abbia una pancreatite. Tuttavia, un valore nella norma
gatto, spesso la pancreatite non si presenta in forma isolata
non esclude la presenza di una pancreatite nel cane e nel
ma può essere accompagnata da una malattia infiammatoria
gatto, soprattutto se in forma lieve. In questi casi si racintestinale (IBD) e , in certi casi, anche da una colangite (si
comanda di procedere, in un secondo momento, ad una
parla in tal caso di triadite). Talvolta è possibile che da una
ripetizione del test.
pancreatite cronica si sviluppi anche un’insufficienza pancreatica esocrina (EPI). Un paziente con EPI, a causa di un
Da qualche tempo è disponibile un test rapido per il cane
dismicrobismo intestinale (SIBO), può presentare contempo(SNAP® cPL) e da giugno 2011 anche per il gatto (SNAP®
raneamente, a una carenza di cobalamina e livelli elevati di
fPL) per l’impiego in ambulatorio. Si tratta di un test semiacido folico.
quantitativo che dovrebbe essere abbinato ai profili ematici
e biochimici di base in caso di sospetto di pancreatite. Se
il risultato del test SNAP® non è nella norma, allora si deve
Bibliografia
procedere alla determinazione della Spec cPL®/fPL® nel
1. Jörg M. Steiner. Hilfreiche Laboruntersuchungen zur
siero, in modo da confermare la diagnosi di pancreatite ed
Diagnose von Erkrankungen des Verdauungstraktes.
eventualmente ripetere l’esame in modo sequenziale per
In: Book of proceedings of the 35th Congress of the World
valutare il decorso della malattia. La determinazione della
Small Animal Veterinary Associations, Geneva 2010.
lipasi specifica del pancreas è indicata in presenza di sintomi
gastrointestinali (diarrea, vomito, dolori addominali) o anche
2. http://vetmed.tamu.edu/gilab/
solo in presenza di sintomi generici, come anoressia , affaticamento, perdita di peso, oltre che in caso di una precedente
3. Shelly L, Vaden, Joyce S. Knoll, Francis W K Smith,
anamnesi di pancreatite.
Jr & Larry P Tilley. Blackwell’s Five-Minute Veterinary
Consult: Laboratory Tests and Diagnostic Procedures.
I più recenti studi presenti in bibliografia, dimostrano come
Canine & Feline. Wiley-Blackwell 2009. il test della lipasi specifica del pancreas rappresenti, al momento, l’esame più affidabile e minimamente invasivo per la
Cécile Rohrer Kaiser, DVM
diagnosi di pancreatite.
Diploma ACVIM (medicina interna)
e ECVIM-CA (medicina interna)
Per l’analisi sono sufficienti 0,5 ml di siero.
Cobalamina/
Vitamina B12
Acido folico/
Folati
Valori aumentati
• somministrazione
iatrogena
Valori diminuiti
• malattia del tratto
distale del tenue (ileo)
• SIBO
• EPI
• origine congenita
* Sensibilità ridotta (30 - 60 %)
TLI
Spec cPL®/
Spec fPL®
• SIBO (cane)
• EPI
• s omministrazione
iatrogena
• pancreatite*
• pancreatite
• malattia del tratto
prossimale del tenue
• EPI
–
Test singoli
Folati
Materiale: 0,3 ml di siero o plasma eparinato
Vitamina B12
Materiale: 0,3 ml di siero, plasma con EDTA o
plasma eparinato
TLI
Materiale: Cane - 0,5 ml di siero
Gatto - 1,0 ml di siero, plasma con EDTA
o plasma eparinato
Spec cPL®/Spec fPL®
Materiale: 0,5 ml di siero
Profili
Profilo P gatto – Spec fPL®, folati, vitamina B12
Materiale: 2 ml di siero
Profilo P cane – Spec cPL®, cTLI, folati, vitamina B12
Materiale: 2 ml di siero
Profilo diarrea B gatto – fTLI, folati, vitamina B12
Materiale: 2 ml di siero
Profilo diarrea B cane – cTLI, folati, vitamina B12
Materiale: 2 ml di siero
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