AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA S. MARIA DELLA MISERICORDIA
U.O. CHIRURGIA GENERALE
DIRETTORE dott. Roberto PETRI
Società Triveneta di Chirurgia
PROBLEMI DI DECISION MAKING CIRCA
L’ADDOME ACUTO IN GRAVIDANZA
Rossit L., Rosignoli A., Zuccolo M., Petri R.
Padova 15 dicembre 2007
CASO CLINICO
V.E. 32 aa
Gravidanza alla 29^ settimana + 6gg
Quadro clinico d’esordio: epigastralgia acuta irradiata posteriormente,
vomito 1 ora dopo il pranzo. Rapido peggioramento della
sintomatologia dolorosa, nonostante terapia medica conservativa
Esami ematochimici: leucocitosi neutrofila: WBC 17500
Ecografia addome: comparsa di versamento libero addomino-pelvico,
localizzato nello spazio di Morrison, nello spazio spleno-renale e nello
sfondato di Douglas; nella norma per il resto
Rx diretta addome: non segni di aria libera; qualche breve livello idro-aereo,
di pertinenza di tenue, in corrispondenza del fianco sinistro; non
significativa distensione gassosa ileo-colica
CASO CLINICO
Valutazione ostetrica: corpo uterino nella norma, rilasciato, cervice
posteriore formata, chiusa, non perdite ematiche; al tracciato
cardiotocografico non attività contrattile uterina, battito cardiaco fetale
nella norma; al controllo ecografico biometria fetale coerente, liquido
amniotico nella norma, flussimetria arteria ombelicale nella norma,
placenta normoinserita
Valutazione chirurgica: quadro di addome acuto
Necessità di intervento chirurgico d’urgenza
CONSIDERAZIONI
Condizione di benessere fetale
Decisione terapeutica
Intervento chirurgico d’urgenza
Proseguimento della gravidanza per evitare i rischi della
nascita in condizioni di prematurità grave
Assistenza di Ginecologo e Neonatologo in sala operatoria
per monitoraggio dello stato fetale
IN SALA OPERATORIA
Durante l’induzione dell’anestesia: insorgenza di bradicardia fetale persistente
Valutazione neonetologica:
segni di sofferenza fetale da possibile effetto
dannoso della tossiemia provocata da fattori
flogistico-necrotici materni e farmacologica
Modificazione in itinere del
programma terapeutico
Probabile necessità di taglio
cesareo d’urgenza
Bentelan 12 mg i.m. per profilassi RDS
Augmentin per la profilassi di infezioni materne e neonatali
INTERVENTO GINECOLOGICO
Aperto il peritoneo, si reperta importante versamento siero-ematico (200 cc)
ed ansa intestinale necrotica di circa 80 cm strozzata attraverso orifizio di
diametro di 1,5 cm situato nel legamento largo di sinistra dell’utero
Confermata necessità di taglio
cesareo d’urgenza
peso g 1547
APGAR a 1 minuto: 2
APGAR a 5 minuti: 7
Successivamente buone condizioni
generali e buoni parametri vitali
Rapida sintesi della breccia uterina
TEMPO DI CHIRURGIA GENERALE

Ampliamento della porta erniaria interna, riduzione del tenue. Resezione di un
tratto di tenue di circa 80 cm ed anastomosi ileo-ileale latero-laterale in doppio
strato manuale. Chiusura dell’orifizio del legamento largo. Drenaggio.
Decorso
post-operatorio nella norma.
PRINCIPIO GENERALE

L’approccio alla paziente con addome acuto in
gravidanza non è dissimile da quello alla paziente
non gravida

Bisogna tenere conto di:



Variazioni fisiologiche legate alla gravidanza
Patologie acute correlate alla gravidanza da porre
in diagnosi differenziale
Conseguenze dell’addome acuto sul feto
CAUSE DI ADDOME ACUTO IN
GRAVIDANZA
CAUSE DI ADDOME ACUTO IN GRAVIDANZA
Incidenza 1: 500-635 Augustin G. European Journal of Obstetrics and Gynecology 2007

Accidentali in gravidanza

Più frequenti in gravidanza

Tipiche della gravidanza (ginecologiche o ostetriche)
CAUSE DI ADDOME ACUTO/DOLORE ADDOMINALE
ACCIDENTALI IN GRAVIDANZA
•Appendicite
•Pancreatite
•Ulcera
acuta
•Rottura
acuta
peptica
•Torsione
GENITO-URINARIE
•Gastroenterite
GASTROINTESTINALI
•Epatite
•Occlusione
intestinale
•Perforazione
•Ernia
•Megacolon
VASCOLARI
RESPIRATORIE
complicata
•Diveritcolite
•Sindrome
intestinale
•Colica
ovarica
renale
•Rottura
pelvi renale
•Rottura
di angiomiolipoma renale
•Polmonite
di Meckel
tossico
dell’arteria mesenterica superiore
•Trombosi/infarti
cisti ovariche
intestinali
•Rottura
di aneurisma arterioso viscerale
•Rottura
di aneurisma arteria splenica
EMORRAGIA
ALTRO
•Trauma
addominale
•Porfiria
acuta intermittente
•Chetoacidosi
•Emoperitoneo
•Rottura
di milza
diabetica
CAUSE DI ADDOME ACUTO/DOLORE ADDOMINALE
PIU’ FREQUENTI IN GRAVIDANZA

Pielonefrite acuta

Cistite acuta

Colecistite acuta
CAUSE DI ADDOME ACUTO/DOLORE ADDOMINALE
DOVUTE ALLA GRAVIDANZA
GRAVIDANZA IN FASE INIZIALE
Rottura
di gravidanza extrauterina
Aborto
settico con peritonite
Ritenzione
d’urina da utero gravido retroverso
Degenerazione
di mioma uterino
Torsione
di mioma peduncolato
Abruptio
placentare
Placenta
percreta
HELLP syndrome
(hemolysis, elevated liver enzymes and
low platelets)– Rottura spontanea di fegato
GRAVIDANZA IN FASE AVANZATA
Acute
fatty liver of pregnancy-rottura di fegato
Rottura
di utero
Corioamniosite
Rottura
dei muscoli retti dell’addome
Torsione
dell’utero gravido
ANAMNESI
Esatta conoscenza del periodo gestazionale
Attenta valutazione di sintomi che potrebbero essere correlabili alla
gravidanza più che ad un fatto acuto addominale: discomfort
addominale o pelvico, nausea, vomito, pollachiuria, stipsi
Valutazione attenta della
variazione dei sintomi
rispetto alla condizione
basale fisiologica
ESAME OBIETTIVO

Segni di peritonismo spesso sfumati
(stiramento della parete addominale, utero
interposto tra processo flogistico e peritoneo
parietale)

Difficoltosa individuazione palpatoria di masse
addominali (meglio visitare la paziente sul
fianco, dislocando l’utero)

Localizzazione del dolore modificata
(dislocazione di organi addominali con il
progredire del volume uterino)

Necessità di eseguire esame obiettivostrumentale su due pazienti
ESAMI DI LABORATORIO
Tenere in considerazione le variazioni del range di normalità di alcuni esami legato alla
gravidanza:
-WBC normali 6000-16000 II-III trimestre
-WBC normali fino a 20000 in prossimità del parto
-Amilasi lievemente aumentate durante la gravidanza fisiologica (ulteriore aumento per
patologie extra-pancreatiche come perforazione intestinale, infarto intestinale,
occlusione intestinale)
-Fosfatasi alcalina aumentata

Esame urine: una piuria non deve orientare solo verso una problematica urinaria. Nel
10-20% delle pazienti vi è una coincidente piuria associata ad appendicite acuta

CONDIZIONI CARDIOCIRCOLATORIE
Fisiologica ipervolemia gravidica:
A parità di perdite ematiche da emorragia intra-addominale o di importante disidratazione
minor risposta tachicardizzante e ipotensiva nelle prime fasi

Rischio di sottostadiare una condizione di shock emorragico o ipovolemico incipiente
ESAMI
STRUMENTALI
ESAMI STRUMENTALI
ECOGRAFIA
 E’ l’esame più utilizzato in prima battuta
 Non è nociva per il feto
 La possibilità di diagnosi dipende dal volume dell’utero
 Permette di studiare il feto (età gestazionale, vitalità, anomalie
congenite, liquido amniotico, flusso ematico del cordone ombelicale)
 Operatore dipendente
CARDIOTOCOGRAFIA
 Valutazione del benessere fetale
ESAMI STRUMENTALI
IMAGING CON RADIAZIONI IONIZZANTI
INDAGINE
DOSE (mGy) assorbita dal feto
Rx torace (1 proiezione)
0,01
TC addome
26-35
Rx addome (1 proiezione)
2,5
TC torace/cerebrale
<1
American College of
Obstetricians and
Gynecologists
Patel SJ. Et al. Radiographics 2007
Rx pelvi
3
ESAMI STRUMENTALI
IMAGING CON RADIAZIONI IONIZZANTI
Patel SJ. Et al. Radiographics 2007
Incidenza basale di cancro dell’infanzia e leucemia: 0,2-0,3%
Ogni 10mGy aumenta l’incidenza di 0,06%
Karam PA. Healt Phys 2000
ESAMI STRUMENTALI
IMAGING CON RISONANZA MAGNETICA
Non vi sono evidenze di danni fetali indotti dalla RM
Non vi è dimostrazione di assoluta sicurezza della tecnica secondo le linee
guida della FDA (Singh A. et al. Radiographics 2007)
Meglio non utilizzarla nel I trimestre (Gadolinio controindicato)
(Singh A. et al. Radiographics 2007)
Se l’ecografia di prima battuta non è dirimente nella diagnosi differenziale in
caso di dolore addominale acuto la RM è migliore della TC (American College
of Radiology)
La RM può essere d’aiuto in molte condizioni morbose (es appendicite,
ascessi, coliti, malattie infiammatorie intestinali, patologie omentali, occlusione
intestinale patologie annessiali e uterine, litiasi renale e pielonefriti, PID,
emorragia intussuscezione) Birchard KR et al. AJR 2005
ESAMI STRUMENTALI
IMAGING CON RISONANZA MAGNETICA
ESAMI STRUMENTALI
ESAMI STRUMENTALI
“Earlier diagnosis means better prognosis” Sir Zachary Cope.1921
L’ecografia è un ottimo esame di prima battuta
Una corretta diagnosi è fondamentale nella donna in gravidanza:
-il feto soffre per ritardi diagnostici
-un’intervento inutile sottopone il feto a rischi inutili
L’utilizzo della diagnostica per immagini (anche con radiazioni
ionizzanti) è giustificato e necessario quando sia indispensabile
per porre la diagnosi
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO







Accertamento diagnostico fondamentale per non sottoporre ai rischi di un intervento
inutile il feto
Trattamento non dissimile da quello della paziente non gravida
Trattamento specifico in relazione alle diverse cause
Posizionamento sul letto operatorio della paziente inclinata sul fianco sinistro per evitare
la compressione cavale
Se necessità di intervento immediato salva-vita questo va eseguito indipendentemente
dall’età gestazionale
Se possibile, differire l’intervento fino dopo il parto
Se non è possibile differire l’intervento fin dopo il parto, meglio eseguirlo durante il II
trimestre
Meglio che nel I trimestre per quanto
riguarda gli effetti tossici degli anestetici
ed il rischio di aborto (12%)



Meglio che nel III trimestre per quanto
riguarda il rischio di induzione di
parto pre-termine (40%)
Se il proseguimento della gestazione comporta maggiori rischi per la madre è indicato il
parto
Se vi sono segni di importante sofferenza fetale in età gestazionale compatibile con la
vita autonoma del feto è indicato il parto
Se non sono presenti le condizioni sopraelencate la madre va trattata senza interrompere
la gravidanza
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA

In passato era controindicata in gravidanza

Attualmente molti la utilizzano nel processo
diagnostico terapeutico della donna gravida con
addome acuto: è una procedura sicura, con minima
morbilità per il feto e la madre
Reedy et al. Am J Obstet Gynecol 1997
Rizzo AG et al. J laparoendosc Adv Surg Tech 2003
LAPAROSCOPIA
VANTAGGI
 Minor depressione fetale per minor utilizzo di farmaci narcotici
 Minor rischio di infezione della ferita
 Minor ipoventilazione materna post-operatoria
 Minor necessità di manipolazione uterina: riduzione di parti pretermine
 Miglior possibilità di raggiungere organi dislocati dalla loro posizione
naturale
SVANTAGGI
 Pneumoperitoneo
 Ridotta perfusione uterina
 Travaglio prematuro (Carver et al, 2005)
 Aumento dell’acidosi fetale
 Rischio di lesione uterina nell’introduzione dei trocars
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
LINEE GUIDA DELLA SAGES 2007

Posticipare l’intervento, se possibile, al II trimestre
 Utilizzare calze elastocompressive ed eventualmente eparine bpm
 Monitoraggio fetale e uterino
 Posizione della paziente sul tavolo operatorio in decubito laterale
sinistro
 Accesso open
o con ago di Verres (posizione dei trocar in relazione al fondo uterino)
mmHg
 Pneumoperitoneo compreso tra 810-15
e 12 mmHg
 Monitoraggio ETCO2
 Utilizzo di tocolitici solo in caso di segni di parto pre-termine
PROBLEMATICHE FETALI
PROBLEMATICHE FETALI

Feto non in grado di vita autonoma extrauterina < 23 settimane
Tentativo di prosecuzione della gravidanza


Parto prematuro: tra 23^ settimana e 37^ settimana di gravidanza
Prematurità grave: <32^ settimana
Decisione sull’eventuale parto in urgenza
Rischi del parto prematuro per il feto:
Deficit surfattante polmonare
Respiratory Distress Syndrome
Instabilità cardiocircolatoria,
fragilità tessuti cerebrali
Emorragia cerebrale
Ischemia/infezioni
Enterocolite necrotizzante
Ventilazione con O2
Retinopatia
Persistenza circolazione fetale
Pervietà dotto Botallo
PROBLEMATICHE FETALI
Morbilità in rapporto all’epoca di parto
n = 20680 (1982-1986)
Robertson, AJOG 166:1692, 1992
100
80
60
40
20
settimane
0
23
25
27
29
31
33
35
37
39
PROBLEMATICHE FETALI
PROBLEMATICHE FETALI
 Monitorizzazione fetale indispensabile per la valutazione dalla donna
gravida con addome acuto (cardiotocografia, ecografia, ecodoppler del
funicolo, ECG fetale, ossimetria fetale pulsata)
 Utilizzo di cortisonici per profilassi RDS se parto pretermine: riduce il
rischio di RDS del 50% e riduce il rischio di emorragia cerebrale
 Utilizzo di antibiotici per la profilassi e/o la terapia delle infezioni
materne e fetali
 Team multidisciplinare fondamentale nella gestione di queste pazienti
(chirurgo, anestesista, ginecologo, neonatologo)
VALUTAZIONI CONCLUSIVE










Cause numerose
Valutazione delle modificazioni anatomiche, fisiologiche e
sintomatologiche indotte dalla gravidanza
Valutazione di due pazienti
Possibilità di eseguire tutta la diagnostica radiologica
convenzionale, se necessario per la diagnosi
Monitorizzazione fetale indispensabile
Trattamento dell’addome acuto non dissimile
Intervento laparoscopico possibile
Team multidisciplinare fondamentale nella gestione di
queste pazienti
Rapidità decisionale in condizioni di criticità
Necessità di centralizzazione in strutture sanitarie di alto
livello
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Appendicite acuta


E’ la più frequente causa non ostetrica di addome acuto
SINTOMI:
Dolore addominale
I trimestre fossa iliaca destra
II trimestre periombelicale-fianco dx
III trimestre ipocondrio dx-fianco dx
Nausea, iporessia
Vomito
Febbre e tachicardia incostanti e non dirimenti
ESAME OBIETTIVO:
Dolorabilità addominale in sedi variabili (come il dolore spontaneo)
Resistenza di parete (50-65%)
Segno di Blumberg (55-75%)
Segno di Rovsing stessa frequenza della paziente non gravida
Segno dello Psoas meno frequente che nella donna non gravida
Dolorabilità rettale presente soprattutto nel I trimestre

Appendicite acuta
ESAMI DI LABORATORIO:
Leucocitosi di difficile interpretazione
Esame urine: una piuria non deve orientare solo verso una problematica urinaria. Nel 1020% delle pazienti vi è una coincidente piuria associata ad appendicite acuta

ESAMI STRUMENTALI:
Ecografia addome

TC addome
Sensibilità nella paziente non gravida 98%
Nella gravida utile, non invasiva e accurata
Am J Obstet Gynecol 2001 Apr;184(5):954-7
RM addome
TERAPIA:
chirurgica

Laparotomica
Laparoscopica
Nei casi di difficile diagnosi differenziale
Appendicite acuta
problematiche in gravidanza
Perforazioni appendicolari e peritoniti generalizzate
pazienti non gravide 4-19%
pazienti gravide 57% (Tracey & Fletcher,2000)
Motivi anatomici: dislocazione
appendice, mancata migrazione
omentale
Am Surg 2000 Jun;66(6):555-9
Appendici bianche
pazienti non gravide: 20%
pazienti in gravidanza 20-50%
Rinat Gabbay April 2002
Appendicite acuta
problematiche in gravidanza

All’aumentare dell’età gestazionale aumentano le
complicanze (Tracey and Fletcher,2000)

Contrazioni uterine 80% delle pazienti dopo la 24^
settimana
Parto pretermine:
Appendicite perforata e peritonite


Aborto 15% nel I trimestre
Occlusione intestinale

1:3600-1:5700

Raro nel I trimestre; egualmente frequente nel II-III

Cause più frequenti





Aderenze post-operatorie
Volvoli (tenue, cieco, sigma) da spostamento della matassa
intestinale a causa dell’ingombro uterino
Ernie complicate
Invaginazione intestinale
Neoplasie (rare)
Occlusione intestinale
SINTOMATOLOGIA



Dolore addominale continuo o crampiforme. Può irradiarsi al fianco ed
alla regione lombare. L’intensità del dolore può essere non corrleabile
alla severità della patologia
Vomito: variabile, spesso non ben distinguibile da quello dovuto
semplicemente alla gravidanza
Chiusura dell’alvo a feci e gas: improvviso peggioramento rispetto ad
un’eventuale stipsi da gravidanza
ESAME OBIETTIVO



Addome disteso: difficilmente valutabile nell’ultimo trimestre di
gravidanza
La pressione sull’utero può evocare dolore (deviando l’attenzione su
una falsa problematica ginecologica) a causa della trasmissione della
pressione stessa all’intestino dilatato
Tachicardia compare tardivamente nella donna gravida
Occlusione intestinale
ESAMI DI LABORATORIO




Leucocitosi possibile
Emoconcentrazione
Squilibri elettrolitici
Lieve aumento amilasemia totale (reperto che può essere presente
anche solo per la gravidanza)
ESAMI STRUMENTALI

Rx diretta addome: distensione anse intestinali, livelli idro-aerei
Essendo la diagnosi difficile da porre solo clinicamente, la radiografia
dell’addome diventa indispensabile: è preferibile esporre al basso
rischio da radiazioni il feto piuttosto che sbagliare diagnosi
Occlusione intestinale
PROBLEMATICHE:
Disidratazine, ipovolemia, ipotensione materna
Squilibri elettrolitici
Infezioni



TERAPIA:



Tentativo di detensione con SNG e sonda rettale
Correzione idro-elettrolitica
Chirurgia
Gravi
conseguenze
per il feto