Percorso Pre-operatorio
del paziente diabetico
a Montecchio
Dott.Giovanni Pagliarini
Azienda USL di Reggio Emilia
11 dicembre 2009
Perché e importante riconoscere un diabetico?
Mortalità peri-operatoria nel diabetico è 5
volte maggiore rispetto alla popolazione
non diabetica.
Un corretta valutazione del paziente e un
adeguato trattamento sembrano limitare
tali differenze
Un attento controllo della glicemia si è
dimostrato in grado di ridurre la mortalità
peri-operatoria in diversi gruppi di pazienti.
Maggior rischio infettivo post-operatorio
11 dicembre 2009
VALUTAZIONE
PRE-OPERATORIA
anestesiologica
Diagnosi di diabete:
> 126 mg/dL a digiuno
> 200 doppio controllo
occasionale
Monitoraggio della glicemia
Dosaggio degli elettroliti
Livelli di Hb Ac1: < 7%
se > 8.1%
Microalbuminuria
> 29 mg/die
80% di insuff.renale
ricerca i danni d’organo specifici
11 dicembre 2009
Quanti anni ha il nostro paziente ?
Diabetico tipo 1, per ogni anno di malattia, invecchia:
1,75 se glicemia non è ben controllata
1,25 se è ben controllato
Diabetico tipo 2 per ogni anno di malattia invecchia:
1,5 se glic. non è ben controllata
1,06 se sono ben controllate
sia glicemia che PA
11 dicembre 2009
Cardiopatia ischemica (asintomatica)
circa 80% degli eventi ischemici che
colpiscono paz. diabetici sono “silenti”
un diabetico (tipo 2) di 65 anni ha la stessa
incidenza di mortalità cardiovascolare di un
suo coetaneo che ha già avuto un infarto
del miocardio, ma che non è diabetico
11 dicembre 2009
Ritardato svuotamento gastrico
diabetico
Diabetico +
Metoclopramide e.v.
Non diabetico
11 dicembre 2009
Quali farmaci sospendere ?
Diabetico tipo 2 da sottoporre a chirurgia maggiore
SOSPENDERE GLI IPOGLICEMIZZANTI
Il giorno stesso dell’intervento:
(dalla sera prima solo le formulazioni
A rilascio prolungato: metformina )
Cochrane review del 2002 su 178 studi randomizzati:
35.000 anni/paz nessun episodio di acidosi lattica
Evidenza di grado B
VALUTARE L’USO DELL’INSULINA
In funzione delle glicemie e dell’intervento
11 dicembre 2009
Quali farmaci sospendere ?
Diabetico tipo 1 da sottoporre a chirurgia maggiore
passare a insulina pronta sostituendo
quelle a lunga durata
Ottenere un buon controllo glicemico,
volemico ed elettrolitico pre-operatorio
Vie di somministrazione: E.V. o S.C.?
11 dicembre 2009
Cosa non interrompere !
Consente up-take del glucosio dal muscolo
Inibisce glicenolisi
Insulina:
Inibisce gluconeogenesi
Riduce catabolismo proteico
Inibisce la lipolisi
Previene la cheto-acidosi
• Glucosio: 5 gr./h durante l’intervento
(glucosata 5% 100 ml/h)
11 dicembre 2009
Glicemia ed infezioni:
Liberazione di interleukine 1 dai macrofagi
iperglicemia
Rilascio di 02 dai neutrofili
Fagocitosi da parte dei macrofagi
Controllo glicemico riduce la incidenza di
Batteriemie nei pz. in ICU
D. Mesotten and G. Van den Berghe
DRUG 2003; 63 (7): 625-636
11 dicembre 2009
QUALE ANESTESIA ?
A. LOCO-REGIONALE:
ideale per la day-surgery
Rapido possibilità alimentazione per os
mantenimento dello stato di coscienza
BLOCCHI CENTRALI:
minimo effetto sul metabolismo glucidico
mantenuta la risposta a glucosio
rischiosa per la neuropatia disautonomica
A. GENERALE:
cortisolo e catecolamine
11 dicembre 2009
11 dicembre 2009
Leuven intensive care study
11 dicembre 2009
Leuven intensive care study
Trattamento intensivo
Glicemia: 80 – 110 mg/dL
Trattamento
Convenzionale
Glicemia < 215
11 dicembre 2009
11 dicembre 2009
11 dicembre 2009
VISTA CHIR.
Proposta intervento
Capo-sala
Percorso pre.op
Ins. Lista attesa
Prenotaz. Esami
Prenotaz. Consulenze
Prentoz. Visita anestes
Visita anest.
Lista operatoria
Programma ricov.
SEGRETERIA /CAPO SALA
se richieste consulenze
Se pronto
11 dicembre 2009
Ospedale “ E. FRANCHINI“ di Montecchio
Dipartimento Chirurgico
PROPOSTA RICOVERO PER INTERVENTO
Chirurgia
tel: 0522-860262
Da consegnare alla segreteria del Dipartimento Chirurgico da lunedì
al venerdì dalle ore 11 alle 13 oppure inviare via FAX al n° 0522/339604
Pav. Pelvico
Ortopedia
tel 0522-860407
tel. 0522-8602430…
Ostetricia-Ginecologia
tel. 0522/860247
COGNOME__________________________________ NOME___________________________________
TIPO DI RICOVERO:AMB
DAY SURGERY
ONE-DAY SURGERY
ORDINARIO
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Tel:___________________
INDIRIZZO:___________________________________________________________________________
VISITA CHIR
Proposta interv..
Diagnosi:______________________________________________________________________________
Intervento proposto:_____________________________________________________________________
Modalità di ricovero: Ricovero Ordinario
Durata prevista (in minuti):
Ricovero in Day-Surgery
> 90’
Difficoltà tecniche previste ?: NO
Classe di priorità clinica:
tra i 90’ e i 20’
< 20’
SI ………………………………………………………………..………………………………
A
B
Valutazione anestesiologica:
Anestesia suggerita: Generale
Ambulatoriale
C
SI
NO
Blocco centrale
Blocco periferico
D
Anestesia locale
(Non necessita visita anestesiologica)
Locale assistita
Classe ASA valutata dal medico proponente per la prescrizione esami pre-operatori:
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
Nessuna malattia
malattie modeste
Comorbilità: Cardiopatie
Consulenze:Cardiologica.
Terapie da sospendere::
grave malattia senza pericolo di vita
Insuf.respirat.
Pneumologica
Diabete
Epatopatia
Diabetologica
Anti-coagulante
Epatol
Anti-aggregante
grave malattia con pericolo di vita
Obesità
Colonproct.
ALLERGIE
Urodimanica
Estro-progestinica
PROFILASSI ANTI-TROMBOEMBOLICA PRE-OP.…………….……………………………… alle ore ……………
Altro…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data______/_____/_____
Medico proponente dott.____________________
Timbro e firma_________________________
N° progressivo
registro
prenotazioni_______________________registrata il ______/______/_______
11
dicembre
2009
Esami Pronti il _______/______/_______
firma: ………………………………………
CARTELLINA
Che accompagna il
paziente nel suo
Percorso pre.op.
PRESIDIO OSPEDALIERO PROVINCIALE
OSPEDALE “E.FRANCHINI” Montecchio Emilia
Dipartimento Chirurgico
0522/860 -262 (Chir/Urol) –247(Ort/Ginec)
Cognome ____________________________________
Nome________________________________________
Nato/a il ____________ C.F.______________________
Tel: _________________________________
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ESAMI PRE-OPERATORI in chirurgia d'elezione
Il corretto setting di esami pre-operatori dipendono sia dalle condizione del paziente che dal tipo di intevento.
intervento di
chirurgia minore
intervento di
chirurgia media
intervento di
chirurgia maggiore
Paziente ASA I
o ASA II
BASE
ALLARGATO
COMPLETO
Paziente ASA II con
età > 60 anni
ALLARGATO
ALLARGATO
COMPLETO
Paziente ASA III o
> ASA III
ALLARGATO
COMPLETO
COMPLETO
PROFILO:
BASE
ALLARGATO
COMPLETO
emocromo, aPTT, PT, glicemia, creatinina + ECG se > 35 anni + EMO-GRUPPO solo per IVG
oltre al base: azotemia, bilirubina tot, GOT, GPT, CPK , Na, K,+ ECG
oltre ai precedenti: LDH, CHE, fosfatasi alc, γGT, EMO-GRUPPO, colesterolo, triglicedi,
elettroforesi sieroproteine, HBSAG, HCV, VDRL, coagulazione completa con AT III,
sideremia, uricemia, albumimemia, Calcio, Cloro, Magnesio, es. completo urine
esame completo urine: per chirurgia uro-ginecologica (sia minore che media)
funzionalità tidoidea (fT3, TSH): solo se presenti problemi in anamnesi
marker neolastici solo per la patologia oncologica
Rx torace: pazienti > 60 anni o con patologia cardio-polmonari nota
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Chirurgia MINORE:
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chirurgia MEDIA:
IVG o Rev. Cavità
alluce valgo
isterscopie operative
fistole anali,
celioscopia
dilatazione ureterale
ragade
miomectomia
ernia inguinale
varici
prolasso mucoso rettale
fimosi, frenulo ecc
artroscopia gin.
colpo-isterectomia
TVT e simili
11 dicembre 2009
colecistectomia
appendicectomia
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Da soli sarebbe impossibile…
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Ma con un approccio multidisciplinare possiamo farcela !
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !
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