Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari
REGIONE
PIEMONTE
Ente strumentale della Regione Piemonte
Istituito con L.R. n. 10 del 16.03.1998
Percorso Diagnostico Terapeutico
Assistenziale
in
REUMATOLOGIA
L’ARTRITE REUMATOIDE
DIAGNOSI PRECOCE
2013
SOMMARIO
LE MAL ATTIE REUMATICHE
−
Introduzione
−
L’Artrite reumatoide: premessa
−
L’artrite reumatoide: epidemiologia
−
L’artrite reumatoide: eziopatogenesi
−
L’artrite reumatoide: la diagnosi
−
L’artrite reumatoide: l’importanza di una diagnosi precoce
−
L’artrite reumatoide: cenni sull’impatto sociale ed economico
−
L’artrite reumatoide: ruolo del Medico di Medicina Generale nella diagnosi precoce
e nel follow up delle malattie reumatiche
−
L’artrite reumatoide: la Rete MMG-Specialisti come strumento qualificante
l’assistenza reumatologica
−
Bibliografia
−
Allegati 1-2
IL GRUPPO DI LAV ORO
Dott.ssa Valeria AZZOLINI
Dott.ssa Emilia CHIO’
Dott.ssa Sabina BIANCHI
Dott. Piergiorgio DELVINO
Dott. Enrico FUSARO
Prof.ssa Silvana MARTINO
Dott. Claudio NUTI
Dott. Raffaele PELLERITO
Dott.ssa Emanuela FIORIO
Dott. Andrea PIZZINI
Dott. Pierandrea ROCCHETTA
Dott.ssa Nicoletta ROMEO
Dott. Ugo VIORA
Dott. Giulio TITTA
Reumatologia Ambulatoriale - ASLTO4/ASL
TO1
Funzionaria Regione Piemonte
Medico di Medicina Generale ASL TO2
Direttore S.C. Reumatologia - ASL VC Direttore S.C. Reumatologia - AO Città della
Salute e della Scienza di Torino
Direttore SCDU – Specialista in Pediatria,
Immunologia e Reumatologia - AO Città della
Salute e della Scienza di Torino
Medico di Medicina Generale - Presidente SIMG
Piemonte
Direttore S.C. Reumatologia - A.O. Ordine
Mauriziano di Torino
Farmacista territoriale ASL TO2
Medico di Medicina Generale ASL TO2
Responsabile
S.S.D
Reumatologia
ASO
Alessandria
Responsabile S.S.D
Reumatologia ASO
Cuneo.
Presidente AMaR Piemonte Onlus
Medico di Medicina Generale ASL TO2
COORDINAMENTO DEL GRUPPO DI LAVORO:
Dott. FUSARO Enrico
.
Dott. Giulio TITTA
Dott.ssa Gabriella GIANOGLIO
Direttore S.C. Reumatologia - AO Città della
Salute e della Scienza di Torino
A.Re.S.S. Piemonte, Referente di Progetto
A.Re.S.S. Piemonte, Economista
Si ringrazia la Sig.ra Stefania Feruglio per l’attività di coordinamento e segreteria.
Si ringrazia Evolus Srl, produttrice di Next MMG, per la collaborazione tecnica e lo sviluppo del
progetto software.
2
M AL AT T I E
R E U M AT I C H E
I N T R OD U Z I ON E
Le malattie reumatiche costituiscono una parte considerevole delle malattie ad andamento
degenerativo di particolare rilevanza sociale, perché gravate da disabilità progressiva e
comorbilità cardiovascolare. Possono essere suddivise in due gruppi principali: 1) malattie
legate a processi degenerativi o anomalie del metabolismo osseo e 2) malattie collegate a
processi infiammatori determinati da alterazioni del sistema immunitario (1).
L’artrite reumatoide è la malattia reumatica infiammatoria
più rappresentativa, con
andamento cronico progressivo e disabilità crescente, che riduce l’aspettativa di vita di circa 610 anni e che ha un impatto sociale importante per i costi diretti, legati alla pura gestione della
patologia, ma ancora di più per i costi indiretti legati all’invalidità e alla mancata produttività dei
soggetti colpiti o di coloro che li assistono (1).
3
M AL AT T I E
R E U M AT I C H E
L ’ AR T R I T E R E U M AT OI D E : P R E M E S S A
L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da infiammazione
e distruzione delle articolazioni e dell’osso, talvolta anche da segni e sintomi di coinvolgimento
sistemico, e che, nella sua più tipica espressione clinica, è associata a evidenza sierologica di
flogosi e di autoimmunità.
Questa patologia, ad eziologia ancora sconosciuta, ha una prevalenza compresa tra 0,3 e
1% della popolazione (WHO Scientific Group, 2003), è causa di morbilità e mortalità
significative per aterosclerosi accelerata e diminuisce l’aspettativa di vita. Durante gli ultimi
vent’anni la terapia dell’artrite reumatoide ha subito cambiamenti rivoluzionari che consistono in
un differente approccio terapeutico e nell’introduzione di nuovi DMARDs (Disease Modifying
Anti Rheumatic Drugs = farmaci che modificano l’evoluzione della malattia), in particolare i
farmaci biotecnologici.
L’essenza del cambiamento nel paradigma terapeutico dell’AR sta nell’attuale approccio
molto più aggressivo di un tempo, basato sul trattamento precoce con DMARDs, anche in
combinazione, per ottenere la scomparsa di segni e sintomi (remissione) o, in alternativa, una
condizione di modesta attività di malattia compatibile con una qualità di vita accettabile.
Molti studi
(2,3,4)
dimostrano infatti che la prognosi dell’artrite reumatoide migliora
significativamente con qualsiasi trattamento utile a ridurre l’attività di malattia e che tanto più il
trattamento è precoce tanto maggiore è il beneficio. L’efficacia dei nuovi farmaci e la potenza
della terapia di combinazione hanno portato all’interessante ipotesi, supportata dalle esperienze
cliniche dei centri internazionali ad alta specializzazione, della possibilità di indurre una
remissione prolungata con l’impostazione della terapia con DMARDs all’insorgenza di sintomi e
segni di artrite o meglio all’atto della diagnosi di artrite reumatoide. Su questa ipotesi è stato
costruito il concetto della cosiddetta “finestra di opportunità” che postula come, nelle fasi più
precoci del suo decorso, l’artrite reumatoide abbia probabilmente un’espressione fenotipica
peculiare in cui il disturbo dell’immunoregolazione può essere bloccato in modo decisivo o
permanente
(5).
Sebbene in letteratura il limite temporale per definire “early”, cioè precoce o
iniziale, l’artrite reumatoide sia notevolmente differente tra i vari autori, nel contesto della
“finestra di opportunità” è corretto parlare di un periodo di settimane o mesi, e includere anche
una fase di “very early arthritis” per identificare un’artrite molto precoce.
4
I risultati dei trial clinici sono fortemente indicativi della capacità del trattamento precoce
con DMARDs tradizionali e/o biotecnologici di ridurre la malattia ad una condizione di maggiore
benignità nella quale l’intensità e la durata del trattamento possono essere ridotte, con ovvie
conseguenze economiche per la società e di migliore qualità di vita per i malati. D’altro canto
appare altrettanto evidente che il raggiungimento della remissione nell’artrite reumatoide
stabilizzata o avanzata è un’evenienza rara che apporta meno benefici in termini di riduzione di
costi e di disabilità (6, 7).
5
M AL AT T I E R E U M AT I C H E
L ’ AR T R I T E R E U M AT OI D E : E P I D E M I O L O GI A
Gli studi epidemiologici in generale si basano su:
1) valutazione di registri e banche dati
2) incidenza e prevalenza estratta da un campione della popolazione generale
(epidemiologia pura)
3) analisi dei fattori di rischio per lo sviluppo di una malattia o di un suo particolare
esito.
Gli studi sull’epidemiologia dell’artrite reumatoide sono complessivamente in numero
esiguo, e risentono della diversità tra le varie aree geografiche (anche di uno stesso stato) di
approccio nella diagnosi e nel trattamento ma anche del ruolo tradizionalmente di secondo
piano attribuito alle malattie reumatiche nei confronti delle più note malattie cardiovascolari,
neoplastiche, respiratorie o metaboliche, ritenute, a torto, di impatto sociale ed economico
molto superiore.
Secondo la WHO l’artrite reumatoide ha una prevalenza compresa tra 0,3 e 1% con
valori di percentuale geograficamente decrescenti dall’emisfero settentrionale all’emisfero
meridionale e una bassa prevalenza nei paesi meno industrializzati in via di sviluppo
(8).
Dagli
studi condotti sulle popolazioni europee parrebbe confermato anche per l’Europa lo stesso
andamento decrescente della prevalenza di artrite reumatoide da nord a sud (9).
In Italia sono disponibili rari studi epidemiologici sull’artrite reumatoide, condotti in
alcune regioni (Liguria, Toscana, Piemonte, Veneto e Marche)
(9, 10, 11, 12, 13)
che concordano
nell’attribuire alla malattia una prevalenza di 0,5%, simile a quella indicata in altri studi
compiuti sul territorio europeo, in Turchia, in alcune popolazioni asiatiche e in Brasile,
superiore a quella di altre popolazioni asiatiche e in Africa, ma nettamente inferiore alla
prevalenza di 1% riscontrata negli USA. L’incidenza dell’artrite reumatoide “early” in Italia
secondo uno studio condotto in Toscana (14), parrebbe essere di 0,98 x 1000, superiore a
quella riscontrata in altre popolazioni europee (Gran Bretagna e Finlandia) ma inferiore a
quella degli USA. E’ confermato da tutte le fonti che nel sesso femminile la prevalenza
dell’artrite reumatoide è nettamente superiore a quella del sesso maschile.
6
Gli studi che hanno ricercato fattori di rischio o protettivi hanno aneddoticamente
evidenziato una correlazione inversa tra insorgenza e grado di attività dell’artrite reumatoide e
introito di vitamina D, consumo di tè, dieta mediterranea, vitamina C, gravidanza, uso di
contraccettivi orali, che sono quindi indicati come protettivi; il fumo di tabacco, l’esposizione a
silicio, e inoltre obesità, familiarità e molti agenti infettivi (parvovirus B19, virus della rosolia,
Epatite B, Mycoplasma, Escherichia Coli ecc.) sono stati invece proposti come fattori
predisponenti o scatenanti l’artrite reumatoide (15,16)
Merita di essere citata anche la diminuzione dell’incidenza di intervento chirurgico per
impianto di protesi totale di anca, in una popolazione di pazienti svedesi affetti da artrite
reumatoide, rilevata nel periodo 2002-2005 dopo l’introduzione dei farmaci biotecnologici antiTNF nell’armamentario terapeutico a disposizione dei reumatologi (17).
7
M AL AT T I E
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L ’ AR T R I T E R E U M AT OI D E :
E Z I OP AT O GE N E S I
(18)
L’esatta eziologia dell’artrite reumatoide è sconosciuta. E’ probabile tuttavia che la malattia sia il
risultato di fattori genetici e ambientali che interagiscono tra loro.
Il processo autoimmunitario dell’artrite reumatoide coinvolge una popolazione cellulare molto
eterogenea (linfociti T e B, macrofagi, mastcellule e fibroblasti) che infiltra il tessuto sinoviale.
Inizialmente avviene l’attivazione macrofagica che innesca la produzione e il rilascio di molte
citochine proinfiammatorie, come le interleuchine (IL) 1, 6, 8, 12, 16, 18, 32 e il tumor necrosis
factor alfa (TNF-alfa). IL e TNF stimolano i fibroblasti sinoviali e i condrociti della vicina
cartilagine articolare a secernere enzimi che degradano proteoglicani e collagene, causando
distruzione tessutale. Il risultato di questa sequenza è l’infiammazione della membrana
sinoviale con incremento della vascolarizzazione, iperplasia delle cellule sinoviali, tumefazione
delle articolazioni, e lo sviluppo finale di un tessuto di granulazione fibrotico molto
vascolarizzato denominato “panno sinoviale” che infiltra cartilagine e osso contigui. Seguono
erosione ossea e degradazione della matrice cartilaginea per attivazione degli osteoclasti e
l’invasione di sinoviociti aggressivi, condrociti attivati dalle citochine e neutrofili.
La comprensione e lo studio dei meccanismi cellulari e immunitari coinvolti nell’artrite
reumatoide hanno portato allo sviluppo, con tecniche innovative di ingegneria genetica,
di
farmaci (denominati biotecnologici) specificamente mirati a neutralizzare cellule (linfociti T e B)
e citochine (IL e TNF) implicate nell’infiammazione e nel danno delle articolazioni, con
importanti risultati terapeutici (Figura 1).
8
Figura 1 – Siti di attacco per i farmaci biotecnologici nel processo patogenetico dell’artrite reumatoide (19)
9
M AL AT T I E
R E U M AT I C H E
L ’ AR T R I T E R E U M AT OI D E : L A D I AG N OS I
La diagnosi di artrite reumatoide è fondamentalmente una diagnosi clinica. Sintomi di esordio
comuni sono dolore e tumefazione delle articolazioni, in particolare di mani, polsi e piedi e
frequentemente ma non esclusivamente a distribuzione simmetrica. Possono essere
interessate anche le grandi articolazioni mentre il rachide è risparmiato. I pazienti riferiscono
rigidità mattutina e spesso anche sintomi costituzionali come febbricola, anoressia, affaticabilità,
calo ponderale, mialgie (20).
Il riconoscimento della sinovite non è sempre agevole e lo “squeeze test” ovvero la
compressione metacarpale (mani) e metatarsale (piedi) può essere uno strumento agevole per
sospettare un’artrite accessibile anche ai medici meno esperti nella valutazione dell’obiettività
articolare (21,22) (Figura 2) .
Figura 2 – Squeeze test (22)
Molte
patologie
possono
mimare
l’artrite
reumatoide:
l’esperienza
nella
diagnostica
reumatologica è fondamentale per una diagnosi corretta. Nella diagnostica differenziale devono
essere considerate: artropatie microcristalline, osteoartrite, sindrome di Sjogren, LES,
sarcoidosi, artriti reattive, artrite psoriasica, spondilite anchilosante, artriti virali, artropatia
associata a
malattie infiammatorie dell’intestino, sclerodermia, emocromatosi, fibromialgia,
malattie della tiroide, altre connettiviti, vasculiti e molte altre patologie, anche non
reumatologiche (23, 24).
10
Eventuali accertamenti di laboratorio e strumentali devono essere adeguati al singolo caso e
possono aiutare il reumatologo a confermare o smentire il sospetto diagnostico.
L’anamnesi è fondamentale per il corretto inquadramento del paziente e di eventuali comorbilità
che possono contribuire alla diagnosi o incidere sull’approccio terapeutico personalizzato.
11
M AL AT T I E
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L ’ AR T R I T E R E U M AT OI D E : L ’ I M P O R T AN Z A D I U N A D I AG N OS I P R E C O C E
E’ stato già evidenziato che esiste una “finestra di opportunità”, che consiste nel periodo
immediatamente successivo all’insorgenza dell’artrite e precedente l’inizio del danno, in cui la
terapia precoce con DMARDs può preservare la funzionalità e ridurre la progressione del danno
delle articolazioni (5,25).
Le linee guida più recenti raccomandano che la terapia con DMARDs sia iniziata entro tre mesi
dalla diagnosi ed è dimostrato che un ritardo di oltre dodici settimane tra l’esordio dei sintomi e
la prima visita reumatologica comporta una più rapida distruzione articolare e una minore
probabilità di ottenere una remissione a lungo termine (6).
Sino al 1990 analgesici, antinfiammatori non steroidei e glicocorticoidi erano la base di partenza
del trattamento dell’artrite reumatoide, e l’impiego dei più efficaci DMARDs, di cui si temeva la
tossicità, era riservato ai pazienti con evidenza radiografica di danno. E’ opinione oggi unanime
che i maggiori benefici si ottengono nei pazienti trattati precocemente con DMARDs piuttosto
che nei pazienti che iniziano la terapia in epoca più avanzata del decorso di malattia (26)
(Figura 3 ).
Appare quindi fondamentale dal punto di vista prognostico l’immediato invio del paziente, in cui
il medico di medicina generale sospetta un’artrite in fase iniziale, allo specialista reumatologo
per l’inquadramento diagnostico e l’impostazione terapeutica.
Figura 3 – Inizio di terapia con DMARDs e influenza sul decorso dell’artrite reumatoide (26)
12
M AL AT T I E R E U M AT I C H E
L ’ AR T R I T E R E U M AT OI D E : C E N N I S U L L ’ I M P AT T O S O C I ALE E D E C ON OM I C O
Le malattie reumatiche colpiscono in media il 12% della popolazione mondiale, nello specifico
circa 5,5 milioni di italiani, occupando nella scala di morbosità il 2^ posto tra tutte le malattie
dopo le malattie cardio-vascolari e il 1^ posto tra quelle cronico-degenerative.
Recenti studi svolti da Cergas – Bocconi hanno evidenziato come il costo sociale complessivo
dell’artrite reumatoide sia superiore ai 3 miliardi di euro/anno in Italia con una elevata incidenza
di costi collegati alla perdità di produttività dei pazienti ed all’assistenza fornita da caregiver, tali
costi subiscono un sensibile aumento per effetto della progressione della patologia, come si
evince dalle tabelle successive.
Tabella 1: costi diretti ed indiretti per classe di gravità dell’A.R. (anno 1998)
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Costi diretti
1643.4
2910.2
4236.5
5696.8
Costi indiretti
2074.9
9566.4
12183.1
17249.2
Totale costi sociali
3718.3
12476.6
16419.6
22946.0
Fonte: AA.VV. – “A multicenter costo-of-illness study on rheumatoid arthritis in Italy
Tabella 2 : costi diretti ed indiretti dell’A.R. (anno 2009)
COSTI
Diretti
2000.00
Indiretti
8000.00
Costi sociali
10000.00
Fonte: AA.VV. – “L’impatto socio-economico dell’A.R. (Cergas-Bocconi)
Nello specifico le due tipologie di costi risultano essere:
−
I costi diretti ossia le spese direttamente monetizzabili sostenute dal paziente e dalla
collettività per l’acquisto di beni e di servizi (farmaci, ausili e dispositivi medici,
ricoveri, visite, esami di laboratorio e strumentali, spese ticket, trattamenti riabilitativi,
spese di trasporto, ecc.) e per l’assistenza a pagamento di cui il paziente ha
beneficiato, ovviamente valutati ricorrendo al concetto di costo-opportunità; in tale
ottica si fa presente come i costi diretti si debbano distinguere in:
-
costi diretti sanitari comprensivi di ospedalizzazione, farmaci tradizionali e
biologici, visite ed esami diagnostici e terapia riabilitativa (che interessano
all’incirca il 21% del costo totale)
13
-
i costi diretti non sanitari ossia i costi di trasporto, l’assistenza domestica a
pagamento, assistenza informale gratuita prestata dai caregiver ed i dispositivi
ausiliari domestici (il 48% del costo totale)
-
un discorso a se stante deve essere affrontato riguardo ai farmaci biologici
utilizzati nella terapia
dell’artrite reumatoide (a titolo esemplificativo vedasi
tabella allegata costo farmaci biologici per A.R.), in quanto a fronte di un costo
assoluto iniziale più elevato, grazie alla capacità di prevenire nel tempo la
disabilità legata alla malattia sono peraltro in grado di ridurre nel medio-lungo
periodo la spesa sanitaria e socio-economica
Tabella 3: costo farmaci biologici per A.R.
Fonte: AIFA
−
I costi indiretti, (che interessano all’incirca il 31% del costo totale), sono relativi al
tempo sottratto ad un’attività lavorativa sia per coloro che sono affetti dalla malattia
che per i familiari/volontari che li assistono ed intesi come perdita di risorse per la
collettività.
Più aumenta la gravità della malattia, maggiori sono i costi per la collettività. Le
malattie reumatiche croniche rappresentano una delle principali cause di invalidità e
di perdita di capacità lavorativa. La progressione della malattia, se non
opportunamente controllata, incide fortemente e in maniera progressiva sulla qualità
della vita, sulla domanda sanitaria e sulla produttività. Ma i costi riconducibili alla
perdita di produttività lavorativa aumentano in misura esponenziale con l’aggravarsi
14
della malattia, rispetto ai costi diretti, con un evidente e crescente impatto
sull’economia nazionale.
−
I costi intangibili, ossia quei costi che si esprimono in termini di sofferenza fisica e
psicologica del paziente e del caregiver, per quanto difficilmente monetizzabili, sono
di grande rilevanza sociale ed umana.
E’ da tenere presente come una diagnosi precoce della malattia ed un suo tempestivo
trattamento al fine di prevenire le future lesioni articolari, e la conseguente disabilità,
non può che avere un importante impatto socio-economico; infatti dati recenti raccolti
da un’indagine a cura di M.D. Medical Doctor (anno 2009) risulta come nei prossimi
trent’anni il costo annuo dell’artrite reumatoide sarà variabile fra 3.3 (dati anno 2009)
ed i 4 mld di euro (picco stimato al 2029), considerando la somma dei costi diretti ed
indiretti. Le Regioni che sosterrebbero i costi più elevati sono la Lombardia (costo
variabile tra i 430 e 500 milioni), il Lazio (300-330 milioni), la Sicilia (238-281 milioni) e
l’Emilia Romagna (131-187 milioni). Considerando la ripartizione dei costi sui settori
produttivi a livello nazionale, gli occupati nel settore dei servizi costerebbero fra i 320
milioni (al 2009) ed i 420 milioni (al 2029) mentre le casalinghe fra i 318 (al 2009) ed i
421 milioni (al 2029). Un altro dato interessante risulta essere quello relativo al costo
inerente la perdita di produttività sostenuto dall’Inps che risulta variabile tra lo 0,67%
al 2009 e lo 0,7% al 2029 del totale della spesa previdenziale, inoltre i costi a carico
del SSN risultano pari all’1% della spesa sanitaria totale.
15
M AL AT T I E
R E U M AT I C H E
L ’ AR T R I T E R E U M AT O I D E : R U O LO D E L M E D I C O D I M E D I C I N A G E N E R AL E N E L L A D I A GN OS I
P R E C O C E E N E L F O L L OW U P D E L LE M AL A T T I E R E U M AT I C H E
Le varie patologie reumatiche sono caratterizzate da un estremo polimorfismo di quadri clinici
sia in termini di gravità che di invalidità indotta. Questo polimorfismo ovviamente si riflette sulla
gestione che dovrà essere diversa a seconda della patologia e del paziente affetto da quella
patologia.
Il Medico di Medicina Generale (MMG) è il primo referente del paziente con il quale esso ha un
rapporto continuativo, proiettato nel tempo e possibilità di frequenti consultazioni. Il MMG ha
ancora ha una visione “olistica” (di insieme) del paziente ed ha la possibilità di valutarlo in una
prospettiva più generale, definita BIOPSICOSOCIALE (ossia il paziente non è solo affetto da
una patologia riconducibile ad alterazioni biologiche misurabili e trattabili ma è soprattutto un
soggetto che avverte dei sintomi ed ha bisogno di ripristinare il proprio equilibrio personale e
sociale nella realtà in cui vive).
Il ruolo del MMG nella gestione del paziente reumatico è pertanto particolarmente importante e
articolato.
Innanzitutto è colui che può individuare precocemente i soggetti a rischio delle patologie più
diffuse (come artrosi e/o osteoporosi) ai quali suggerire delle misure di prevenzione (tipo calo
di peso, corretta alimentazione, consigli su abitudine al fumo, su attività fisica e attività
lavorativa, uso di farmaci …) in un programma di PROMOZIONE e di EDUCAZIONE alla
salute.
In secondo luogo conosce le condizioni che suggeriscono l’invio allo specialista, con diversi
tempi di attesa a seconda della priorità, e compie quindi un primo livello di valutazione dei
sintomi
del
paziente,
al
fine
di
evitare
ritardi
diagnostici
e
spreco
di
risorse.
Questo aspetto è tanto più importante oggi rispetto al passato vista la possibilità, con un
accurato esame di sintomi e segni, con l’uso di appropriati esami di laboratorio e delle attuali
metodiche di imaging, di fare diagnosi sempre più precoci al fine soprattutto di iniziare
trattamenti farmacologici efficaci, prima che il processo patologico abbia dato danni irreversibili.
Ovviamente il miglioramento delle “conoscenze reumatologiche” del MMG è stato possibile in
questi anni grazie a ripetuti corsi di aggiornamento tenuti dagli specialisti reumatologi con i
quali si è creata una stretta collaborazione al fine di definire insieme dei profili diagnosticoterapeutici
per
un
appropriato
utilizzo
dell’assistenza
specialistica
stessa.
16
Sempre in stretta collaborazione con il reumatologo il MMG è importante per il monitoraggio
dell’evoluzione clinica e della terapia del paziente reumatico. Le malattie reumatiche sono infatti
per lo più croniche e, soprattutto quelle artritiche che colpiscono i giovani, richiedono terapie
complesse. Queste vanno continuamente monitorate nel tempo sia per individuare una
eventuale intolleranza, prima ancora che il paziente abbia disturbi chiaramente evidenti, sia per
riaggiustarle nel periodo della gravidanza e del post-partum, sia per modificarle nel caso di
malattia non ben controllata e /o complicanze della terapia. Questi aspetti si realizzano tramite
l’effettuazione di esami di controllo programmati e ricorrenti visite mediche.
Infine il MMG deve dare informazioni al paziente e ai familiari sulla malattia in atto, sulla sua
evoluzione e sui trattamenti più idonei per la guarigione o la remissione e aiutarli a
responsabilizzarsi mediante il counselling che pratica anche per i problemi e i disagi provocati
dalla malattia (egli conosce spesso le dinamiche, le risorse e, a volte, anche le carenze delle
famiglie che assiste). Inoltre pianifica l’assistenza domiciliare per i pazienti invalidi e non
deambulanti, in collaborazione con le altre figure professionali del territorio (infermiere,
fisioterapista, assistente sociale ecc). In futuro, con il diffondersi dell’utilizzo dell’informatica
negli ambulatori di medicina generale, i dati raccolti potrebbero essere importanti per ricerche
epidemiologiche sulle malattie più diffuse e sull’approccio alle stesse.
In conclusione possiamo dire che data la complessità delle malattie reumatiche e la ancora
scarsa diffusione sul territorio di questa specialità, peraltro rispetto a altre che si interessano di
ossa e articolazioni – ortopedia, fisioterapia - molto più giovane, sicuramente non tutti i problemi
sono ancora risolti e l’assistenza al paziente reumatico è migliorabile ma siamo sicuri che
pensare ad un percorso di avvicinamento e di continuo dialogo tra il MMG e lo specialista
reumatologo sia la strada giusta.
17
M AL AT T I E
R E U M AT I C H E
L ’ AR T R I T E R E U M AT OI D E : L A R E T E
L ’ AS S I S T E N Z A R E U M AT O L O GI C A
M M G - S P E C I AL I S T I
COME
STRUMENTO
Q U AL I F I C AN T E
Un sistema informatizzato può essere molto utile per mettere rapidamente in contatto il medico di
famiglia e lo specialista reumatologo per la definizione ed il follow-up di una patologia altamente
invalidante quale l’artrite reumatoide.
Il medico di famiglia, quando si trova di fronte ad un paziente con dolore ed infiammazione articolare,
deve valutare attentamente le articolazioni interessate e cliccare col mouse sulle articolazioni
corrispondenti di un manichino riportato sul proprio sistema informatico, deve dire se i sintomi durano
da più di 6 settimane e se è presente rigidità mattutina oltre 30 minuti.
Il sistema, qualora ci si trovi in presenza di una possibile artrite, genera una bandierina rossa ed il
medico è autorizzato ad inviare questo paziente, con procedura d’urgenza, allo specialista
reumatologo.
Se il medico di famiglia vuole approfondire il caso può richiedere alcuni accertamenti ematochimici,
già concordati con il reumatologo, e calcolare lo score secondo le linee guida Eular 2010.
Tutti questi dati vengono inviati sul sistema web regionale “ioscelgolasalute” in visione al
reumatologo che li valuta e rinvia al medico di famiglia la consulenza con lo stesso sistema.
Tutti i medici di famiglia possono essere messi in grado di effettuare questi scambi avendo a
disposizione almeno tre sistemi:
1. Il meccanismo inserito direttamente nel proprio programma informatico
2. Un sistema estrattore di dati da accoppiare ai sistemi informatici più diffusi della medicina
generale
3. L’inserimento dei dati direttamente nel sito web della Regione “ioscelgolasalute”
18
Si riportano qui di seguito la descrizione dei sistemi:
1.
Con la cartella clinica NEXT MMG la gestione dell’artrite reumatoide è già integrata all’interno della
cartella stessa.
Pagina iniziale: la cartella del paziente è quella generalista in cui è possibile visualizzare tutti i dati
amministrativi e clinici in un'unica schermata.
Per poter distinguere quali sono i pazienti in Gestione integrata per l’artrite reumatoide è necessario
effettuare l’arruolamento del paziente nel diario dei progetti.
Per fare ciò, dopo aver aperto la cartella clinica del paziente da arruolare, basta andare sul menu di
sinistra “Prevenzione | Progetti”.
19
Nella finestra che compare selezionare la prima riga di inserimento di una nuova registrazione
Verranno visualizzati i campi relativi al progetto da inserire alla data del giorno corrente.
Digitare quindi le prime lettere dell’Early Arthritis e selezionare la voce dall’elenco come mostrato in
figura:
20
Dopo aver salvato il dato è ora possibile effettuare la visita andando nel menu di sinistra su
“Prevenzione | Early Arthritis”
Facendo clic nella prima riga di inserimento è possibile introdurre i dati di una nuova visita.
In particolare la finestra mostra immediatamente la linguetta “Dati” dove sono presenti le informazioni
principali (Data della visita, terapia cronica che il paziente assume alla data in questione, Punteggio
AR, etc). Alcuni campi sono riempiti in automatico dal programma prendendoli dai dati presenti in
cartella, ad es. la terapia cronica.
21
Facendo clic sulla linguetta “Visita”, sarà invece possibile selezionare lo stato delle articolazioni ed
indicare se il paziente presenta “Rigidità mattutina maggiore o uguale a 30 minuti”. Questi sono gli
unici dati che il medico deve introdurre affinché il programma possa calcolare in automatico se il
paziente ha una sospetta Early Arthritis.
Per procedere con l’introduzione degli stati delle articolazioni è sufficiente far clic sul pulsante
indicato dalla freccia.
22
A video apparirà la seguente finestra:
Per poter definire il tipo di articolazione basta far clic, con il pulsante destro del mouse,
sull’articolazione da evidenziare e selezionare, quindi, tra le varie possibilità:
23
Oppure è possibile usare la “Tavolozza dei colori”. Facendo clic sul pulsante
compare a video la
tavolozza con cui selezionare il colore che verrà poi messo sulle articolazioni che si andranno a
selezionare.
Far clic sul pulsante “Salva” per poter salvare le modifiche. Il programma in automatico calcolerà il
numero di articolazioni dolenti e/o tumefatte grandi e piccole per il calcolo del punteggio AR.
Nel caso in cui, il programma rilevi la possibilità di una sospetta Early Arthritis (bandierina rossa
)
automaticamente verranno mostrati, sulla destra, i dati da introdurre per il calcolo in automatico del
punteggio dei criteri classificativi 2010 per l’artrite reumatoide.
Per poter consultare gli esami di laboratorio prescritti dal medico basta far clic sulla linguetta “Esami”:
24
Salvando la visita facendo clic sull’icona
il programma controlla se, secondo le specifiche linee
guida, il paziente ha una sospetta Artrite reumatoide e chiede e chiede se si desidera stampare
l’impegnativa per una visita reumatologica in modalità “Breve”.
Tutte le visite in cui c’è un sospetto di early arthritis vengono visualizzate con una bandierina rossa.
Ogni volta che le visite vengono salvate, i dati vengono inviati in automatico al portale Regionale, in
maniera tale da essere poi visualizzati, sia sul portale, sia sul QUICK, sia su Next MMG nei vari
centri di Reumatologia e negli studi di Medicina Generale.
Con Next MMG è inoltre possibile visualizzare direttamente un referto generato automaticamente
prendendo i dati dalla visita appena inserita e che il medico può decidere di integrare con ulteriori
informazioni in suo possesso.
25
Attraverso questo sistema si ottiene la vera e propria Gestione Integrata, in cui i dati, sempre
aggiornati, vengono scambiati tra il Medico di Medicina Generale e lo specialista, evitando così di
scrivere le stesse informazioni più volte.
26
2.
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
Se il Medico usa un ALTRO
gestionale l’elenco dei
pazienti viene importato
da un File reso disponibile
2
dalla SH produttrice del
gestionale
Se il Medico usa Millewin
l’elenco dei pazienti viene
1
estratto automaticamente
dal DB Millewin
27
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
Se il Medico usa Millewin sarà possibile
filtrare automaticamente dal DB
Millewin i pazienti con ARTRITE
diagnosticata in precedenza
1
3
4
2
6
5
7
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
Selezionare i pazienti da
associare al Progetto
Artrite Reumatoide
2
3
1
4
5
28
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
Il MMG dovrà solo assegnare un
valore ai 4 indicatori seguenti
cliccando sui campi corrispondenti
(B) (C) (D) (E)
B
C
D
E
29
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
Il QUICK indicherà automaticamente
il numero delle articolazioni dolenti
e tumefatte e indicherà al medico la
raccomandazione del caso (F) (G) (H)
F
G
H
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
Se il Medico lo desidera, potrà
passare dalla visualizzazione
“PROGETTO” alla visualizzazione
“SINGOLO PAZIENTE” e compilare i
campi previsti direttamente nella
maschera paziente, cliccando sul
bottone + (I) per aprire le singole
finestre di inserimento dati (L) nel
box Generale
I
L
30
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
INFORMAZIONI RACCOLTE DALLO
SPECIALISTA CHE VERRANNO RESTITUITE AL
MMG VIA POSTA ELETTRONICA
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
Le informazioni raccolte
possono essere inviate e
ricevute via mail
previa creazione di una casella
di posta elettronica
……..@gmail
VEDERE FILE ISTRUZIONI
31
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
LE INFORMAZIONI RACCOLTE
VERRANNO SCAMBIATE TRA MMG
E SPECIALISTA VIA POSTA
ELETTRONICA
CREA
DESTINATARI
SCEGLI
DESTINATARIO
INVIO
CREAZIONE
e-mail
ESEMPIO di RICEZIONE della E-MAIL e
del relativo ALLEGATO
Per caricare i dati in QUICK,
direttamente nel PROGETTO sarà
sufficiente cliccare 2 volte sull’allegato
QUICK ARTRITE REUMATOIDE
ESEMPIO di RICEZIONE dei dati per E-MAIL
i dati caricati in QUICK, direttamente nel PROGETTO
saranno visualizzabili per l’analisi da parte
del medico o dello specialista
3.
32
ARTRITE REUMATOIDE
Artrite reumatoide è raggiungibile tramite il punto a menù “Artrite Reumatoide”
Cliccando su “Assistiti”
È possibile vedere l’elenco dei propri assistiti limitando la ricerca in base ai filtri di ricerca:
Clicco su “Visualizza” e appare la maschera con gli esami da fare o effettuati:
33
Nella maschera viene visualizzata la data dell’esame con il valore corrispondente.
Scorrere la pagina in fondo e cliccare sopra “Salva tutti gli esami della scheda”
34
B I B LI O G R AF I A
1. Indagine conoscitiva sulle malattie ad andamento degenerativo di particolare rilevanza
sociale, con specifico riguardo al tumore della mammella, alle malattie reumatiche croniche
ed alla sindrome HIV. Atti parlamentari. XVI Legislatura. Documento XVII, n. 9, comunicato
alla Presidenza l’11 marzo 2011.
2. Wick MC, Lundblad S, Klareskog L, van Vollenhoven RF. Relationship between inflammation
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arthritis: a longitudinal analysis. Arthritis Rheum 2004; 50: 2082-93
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rheumatoid arthritis: what is the evidence? Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 1211-20
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the disease process with early intervention. Clin Exp Rheumatol 2003, 21: S154-7
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der Helm-van Mil AHM. Long-term impact of delay in assessment of patients with early
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with rheumatoid arthritis presenting with undifferentiated arthritis or with rheumatoid arthritis:
an observational cohort study. Ann Rheum Dis 2006; 65: 20-25
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the Progetto Veneto Anziani (PRO.VA.) study. J Am Geriatr Soc 2002;50:1535-40.
13. Salaffi F, De Angelis R, Grassi W, on behalf of the Marche pain prevalence investigatine
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socioeconomico “ – Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
36
AL L E G AT O
1
C O N S I D E R AZ I O N I
F A R M AC O - E C ON OM I C H E
Vengono di seguito presentate una serie di tabelle che elaborano dati relativi alle diverse patologie
reumatiche ed al loro impatto economico.
Nella tabella 1 e figure 1-2-3 viene presentata una fotografia ad aprile 2013 dei titolari di codice di
esenzione 006 per ASL; per decadi di età e per fasce di età nelle relative ASL.
La figura 4 presenta il rapporto % tra il codice di esenzione 006 nelle varie ASL sul totale della
popolazione.
La figura 5 illustra la percentuale del rapporto dei titolari di codice 006 nel registro regionale dei
farmaci biologici in reumatologica. Dai dati raccolti sui titolari di codice 006 si può dedurre il
sottoutilizzo di tale esenzione da parte della popolazione (un numero discreto di pazienti utilizza altre
esenzioni per accedere al SSN: reddito, invalidità, ecc.)
Tabella 1: esenzione 006 per fasce di età e per ASL (ad aprile 2013)
Esenzione 006 per fasce d'età e per ASL (ad aprile 2013)
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
11-20
0-10
71-80
TOTALE
91-100
81-90
17
21
21
57
137
258
344
296
114
4
1269
5
13
16
25
61
123
185
132
68
6
634
VERCELLI
9
16
12
18
62
98
145
127
53
7
547
CUNEO1
11
22
33
92
171
331
495
412
178
20
1765
CUNEO2
8
12
10
27
54
93
115
119
34
1
473
TORINO1-2
40
59
67
158
324
514
829
801
343
35
3170
TORINO3
21
18
12
64
149
272
417
307
95
5
1360
TORINO5
15
33
25
42
123
215
342
281
94
6
1176
TORINO4
40
70
82
156
422
766
1098
870
320
28
3852
NOVARA
8
24
14
70
140
239
301
262
115
4
1177
BIELLA
7
6
4
30
41
104
147
140
61
2
542
VCO
7
11
13
35
77
120
156
143
50
9
621
188
305
309
774
1761
3133
4574
3890
1525
127
16586
ALESSANDRIA
ASTI
TOTALE
Nella figura 6 vengono rappresentati i ricoveri estrapolati dalle SDO con relativa mobilità: da una
parte, si nota, sul numero di ricoveri totali del Piemonte nel 2011, un saldo positivo, mentre per la
reumatologia abbiamo un saldo decisamente negativo (114 verso 247).
La figura 7 illustra come i pazienti con patologie reumatiche abbiamo ricoveri più lunghi rispetto ai
ricoveri totali e tale dato dimostra un collegato incremento di spesa evidente a partire dai 35 anni
(figura 8).
Il resto delle tabelle e figure vuole valutare il costo dei farmaci biologici nelle patologie reumatiche ed
in particolare nell’artrite reumatoide. Questi farmaci, risolutivi per la vita ed il benessere del paziente,
incidono in maniera discreta sui costi del SSN.
Nella figura 9, da un’analisi del CSI sul registro dei biologici per la reumatologica, nei primi dieci
mesi del 2011, si deduce che l’artrite reumatoide è la patologia che più usa questi farmaci, seguita a
notevole distanza dall’artropatia psoriasica.
La figura 10 mostra sotto forma di valori in percentuale gli stessi dati.
37
La tabella 2 riporta la spesa sostenuta dalla Regione Piemonte, distinta per i biologici totali e quelli
per la reumatologica.
Da essa si deduce che l’uso di questi farmaci è in aumento negli anni.
La figura 11 visivamente mette in evidenza il fenomeno.
Come per le SDO abbiamo voluto valutare l’impatto sulle prescrizioni biologiche da parte di altre
Regioni ( essenzialmente Lombardia e Liguria) sulla spesa farmaceutica piemontese.
Dalla tabella 2 e dalla figura 12 si deduce che l’induzione da parte di altre Regioni risulta all’incirca
del 20%.
Dalla tabella 3 e dalle figure 13 e 14 si evince che il costo dei biologici utilizzati in reumatologia
rappresenta circa un quinto della spesa biologici Piemonte.
38
Figura 1: distribuzione per esenzione 006 per ASL (ad aprile 2013)
Esenzione 006 per ASL (ad aprile 2013)
4000
3852
3170
3500
3000
2500
1765
2000
1500
1360 1176
1269
634
1000
547
1177
542
473
621
500
0
AL
AT
VC
CN1
CN2
TO1-2
TO3
TO5
TO4
NO
BI
VCO
Figura 2: distribuzione per esenzione 006 per fasce d’età (ad aprile 2013)
Esenzione 006 per fasce di età (ad aprile 2013)
5000
4500
VCO
4000
BIELLA
NOVARA
3500
TORINO4
TORINO5
3000
TORINO3
2500
TORINO1-2
2000
CUNEO2
1500
CUNEO1
VERCELLI
1000
ASTI
ALESSANDRIA
500
0
0-10
11-20 21-30
31-40 41-50 51-60 61-70
71-80 81-90 91-100
39
Figura 3: distribuzione per esenzione 006 per fasce d’età ed ASL(ad aprile 2013)
Pazienti con esenzione 006 (ad aprile 2013)
1200
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
1000
800
600
400
200
O
VC
BI
EL
LA
TO
2
RI
NO
12
TO
RI
NO
3
TO
RI
NO
5
TO
RI
NO
4
NO
VA
RA
NE
O
1
CU
NE
O
CU
EL
LI
AS
TI
VE
RC
AL
ES
SA
N
DR
IA
0
Figura 4: rapporto % tra esenzione 006 sul totale della popolazione dell’ASL (in %) ad
aprile 2013
Esenzione 006 / Popolazione ASL (% ) (ad aprile 2013)
0.80
0.75
0.70
0.60
0.50
0.42
0.40
0.30
0.29
0.31
0.34
0.31
0.39
0.36
0.36
0.31
0.28
0.23
0.20
0.10
0.00
AL
AT
BI
CN1
CN2
NO
TO
TO3
TO4
TO5
VC
VCO
40
Figura 5: rapporto % dei soggetti in registro sulla popolazione con codice esenzione
006 (ANNO 2010)
Incid % dei soggetti in registro sulla popolaz. con cod.
esenz. 006 (ANNO 2010)
25.00%
20.20%
20.00%
16.09%
16.18%
12.72%
15.00%
10.81%
9.25%
8.02%
10.00%
7.17%
6.30%
4.01%
2.66%
5.00%
2.92%
0.61%
0.00%
AS
L
1
TO
AS
L
2
TO
AS
L
3
TO
AS
L
4
TO
AS
L
5
TO
A
SL
VC
A
SL
BI
A
SL
NO
AS
L
O
VC
AS
L
1
CN
AS
L
2
CN
A
SL
AT
A
SL
AL
Figura 6: mobilità attiva e passiva (ricoveri totali – reparti di reumatologia) – Anno
2011
Diagnosi principale o secondaria: codici ICD X 714.0 (artrite reumatoide), 714.2 (altre artriti
reumatoidi con interessamento viscerale o sistemico) e 714.3 (poliartrite cronica giovanile)
Mobilità attiva
Mobilità passiva
48048
47674
Ricoveri totali regionali
114
247
41
Figura 7: giorni di degenza media (ricoveri totali ed in reparto di reumatologica) –
Anno 2011
Diagnosi principale o secondaria: codici ICD X 714.0 (artrite reumatoide), 714.2 (altre artriti
reumatoidi con interessamento viscerale o sistemico) e 714.3 (poliartrite cronica giovanile)
Giorni di degenza media (ricoveri totali e in reparto di reumatologia) - Anno 2011
Giorni di degenza ricoveri reumatologia
Giorni di degenza ricoveri totali regionali
100
21,11
15,85
15,89
12,62
10
9,86
9,19
8,48
7,27
4,15
3,41
2,78
3,32
3,05
3,78
3,96
2,76
2,94
4,04
4,08
3,89
4,38
5,45
6,09
6,54
9,58
9,8
7,04
7,5
8,91
8,13
10,09
16,86
11,52
15,99
12,87
12,83
13,4
12,42
4,64
3,94
1
1- 4
anni
5- 9
anni
10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
anni
anni
anni anni
anni
anni anni
anni
anni
anni anni
anni
anni anni
anni
anni anni
anni
Figura 8: costo della prestazione (ricoveri totali ed in reparto di reumatologica) –
Anno 2011
Diagnosi principale o secondaria: codici ICD X 714.0 (artrite reumatoide), 714.2 (altre artriti
reumatoidi con interessamento viscerale o sistemico) e 714.3 (poliartrite cronica giovanile)
Costo della prestazione in reumatologia
Costo della prestazione (ricoveri totali e ricoveri in reumatologia) - Anno 2011
Costo della prestazione ricoveri totali regionali
10000
9000
4713
4394
4638
4479
4669
4131
4176
8000
3722
3525
7000
3685
3021
6000
3483
3158
5000
4000
1400 1489
3000
969
923
2000
1746
1504
789
1524
2698
680
1814 2127
2076
2065
2138
3062
3347
3625
3785
3917
4033 4158 4090
4001 3891
3890
2301
1000
0
1- 4
anni
5- 9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni anni
42
Figura 9: soggetti trattati con farmaci biologici in reumatologica (dati da registro
biologici)
Soggetti trattati con farmaci biologici in reumatologia (dati da
registro al 06/11/2011)
1600
1398
1400
1200
1000
800
600
451
379
400
200
30
0
Farmaci biologici Artrite cronica
giovanile
Farmaci biologici Artrite Reumatoide
Farmaci biologici Artropatia Psoriasica
Farmaci biologici Spondilite
Anchilosante
Figura 10 - Incidenza % delle patologie reumatiche sul totale dei pazienti trattati
con farmaci biologici in registro
Incidenza % delle patologie sul totale dei pazienti trattati con
farmaci biologici (dati da registro al 06/11/2011)
20%
17%
1%
62%
Farmaci biologici - Artrite
cronica giovanile
Farmaci biologici - Artrite
Reumatoide
Farmaci biologici - Artropatia
Psoriasica
Farmaci biologici - Spondilite
Anchilosante
43
Tabella 2 – Costo farmaci biologici totali in reumatologia – Anni 2011-2012
di cui a SOGGETTI
AFFETTI DA
PATOLOGIA 2012
€
319,645.48
€
1,173,001.48
€
6,860,027.73
€
1,947,132.51
€
6,611,628.37
€
102,935.83
€
964,512.93
€
4,678.81
€
959,217.99
€ 18,942,781.13
di cui a SOGGETTI
AFFETTI DA PATOLOGIA
2011
€
337,865.73
€
1,017,301.67
€
6,885,862.57
€
2,144,777.61
€
6,566,684.77
€
4,693.13
€
492,875.54
€
7,656.22
€
479,107.70
€ 17,936,824.94
RITUXIMAB
ABATACEPT
ETANERCEPT
INFLIXIMAB
ADALIMUMAB
CERTOLIZUMAB
GOLIMUMAB
ANAKINRA
TOCILIZUMAB
TOTALE
Figura 11 – Importo totale farmaci biologici utilizzati in reumatologica – Anni 20112012
Costo farmaci biologici in reumatologia - Anni 2011-2012
di cui a SOGGETTI AFFETTI DA PATOLOGIA 2011
di cui a SOGGETTI AFFETTI DA PATOLOGIA 2012
€ 8,000,000.00
€ 7,000,000.00
€ 6,000,000.00
€ 5,000,000.00
€ 4,000,000.00
€ 3,000,000.00
€ 2,000,000.00
€ 1,000,000.00
€M
XI
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44
Figura 12 – Costo prescrizioni farmaci biologici totali indotto da altre Regioni – Anni
2010-2011
Costo prescrizione farmaci biologici totali indotto da altre Regioni Anni 2010-2011
1000000
926667
898490
900000
865784
847970
782534
800000
702147
700000
587193
600000
491592
500000
400000
300000
200000
98638
89494
100000
25057 19566
23292
64279
59948
118733
0
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oc
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2010
2011
45
Tabella 3 – Costo totale farmaci biologici immunologici – Anni 2011-2012
Rituximab
Trastuzumab
Alemtuzumab
Cetuximab
Bevacizumab
Panitumumab
Ofatumumab
Imatinib
Gefitinib
Erlotinib
Sunitinib
Sorafenib
Dasatinib
Lapatinib
Nilotinib
Pazopanib
Bortezomib
Natalizumab
Abatacept
Eculizumab
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab pegol
Golimumab
Ustekinumab
Tocilizumab
Canakinumab
Totale
IMPORTO TOTALE 2011
IMPORTO TOTALE 2012
8,090,938.32
10,596,175.33
10,482,848.56
14,844,785.11
148,941.68
58,665.82
2,369,351.83
4,619,895.87
6,553,389.41
8,637,503.02
405,045.36
771,550.21
20,554.02
164,993.09
11,719,490.27
11,068,604.07
1,565,738.40
1,957,513.92
1,854,552.83
1,577,519.48
3,193,936.71
3,132,559.27
2,416,888.32
2,473,288.36
2,534,989.90
3,406,744.98
1,226,384.61
1,283,068.08
1,488,954.27
2,729,478.32
92,578.37
728,440.38
3,964,522.63
4,442,167.53
4,424,314.70
4,854,855.98
1,087,142.74
1,284,708.26
1,658,154.34
2,697,693.40
10,350,240.92
10,167,161.39
6,122,652.31
6,226,701.68
12,618,838.39
12,354,682.26
8,600.85
133,365.97
546,400.51
1,098,325.41
944,605.19
1,357,211.07
550,519.86
1,132,349.75
42,370.56
180,074.88
96,482,945.86
113,980,082.89
46
Figura 13 – Costo farmaci biologici totali – Anni 2011-2012
IMPORTO TOTALE 2011
Costo farmaci biologici - Anni 2011-2012
IMPORTO TOTALE 2012
16000000
14000000
12000000
10000000
8000000
6000000
4000000
2000000
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0
Figura 14 – Incidenza del costo dei biologici utilizzati in reumatologia – Anni 2011-2012
Incidenza del costo biologici utilizzati nelle patologie reumatiche
sul totale costo biologici
100%
Anno 2012
17%
100%
Anno 2011
19%
47
AL L E G AT O
R AP P O R T O
2
S U L L A R E U M AT O L OG I A I N P I E M ON T E
48