La salute nel mondo
Le parole della salute
La tutela a livello internazionale del diritto alla salute crea problemi
rilevanti, dal punto di vista giuridico e politico. I documenti delle
organizzazioni internazionali spesso non vengono rispettati o non hanno
valore effettivo. Eppure servono a permettere alle idee di radicarsi nella
coscienza sociale.
Parlare di giustizia e di diritto internazionale al giorno d’oggi si è fatto difficile.
Non sono solo le condizioni delle nuove
minoranze etniche formate dall’immigrazione in Italia o episodi pur gravi di
violazioni dei diritti umani a rendere il
discorso complicato. Il crescente clima
di sfiducia che attraversa le istituzioni internazionali, il ritorno dei nazionalismi, il
sereno riconoscimento di alcuni fallimenti del sistema Onu, l’incertezza sul futuro
pesano inesorabilmente sulla promozione
delle relazioni internazionali. Ciò che per
un paese è una contingenza, per le relazioni internazionali diventa un macigno
insopportabile. La marcia per i diritti rallenta inesorabilmente e ogni singolo fallimento è un colpo quasi insostenibile in un
percorso accidentato.
La questione è incredibilmente meno
semplice di quanto possa apparire e merita delle considerazioni, per quanto brevi,
ridotte, accennate. Il mondo, ad oggi, si
organizza attraverso gli stati. Non esiste
un’entità sovraordinata, effettiva e originaria; ci sono enti indipendenti, effettivi,
che chiamiamo stati: popolo, territorio e
sovranità. Anche volendo depurare il pro-
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blema da ogni connotazione ideologica o
ideologizzante, resta una realtà: i soggetti
di questo discorso non sono esseri umani
in quanto tali, ma rilevano come cittadini
di un qualche stato.
Date le unità cooperative ridotte e gli
attriti che intercorrono tra queste, pensare
i diritti a livello mondiale risulta difficile.
Potrebbero esserci persone e organizzazioni non disposte a condividere i diritti e
a proseguire in uno stato di sperequazione:
noi tutelati nell’hortus conclusus dell’ordinamento, loro altrove. Le relazioni degli ultimi anni hanno goduto di queste differenze
e i paesi occidentali le hanno spesso cavalcate per ottenere vantaggi in termini economici e politici. Può esserci una convenienza nella diversità o semplicemente possono
esserci esigenze di principio che spingono
nell’una o nell’altra direzione. Un individuo può essere tenuto da esigenze morali
o religiose ad attribuire una pari dignità a
ogni essere umano a sé simile. Parimenti un
soggetto può credere nel valore liberale di
una competizione tra ordinamenti, in opposizione alla forte produzione comune degli
ultimi anni e affidarsi alla “mano invisibile”
anche nella promozione dei diritti umani.
La volontà da parte di uno stato di
escludere la tutela della salute dalle materie di discussione a livello internazionale è dunque una variabile da tenere in
considerazione. Va inoltre considerato
che la posizione di alcuni stati (Arabia Saudita, Stati Uniti) si orienta in un
senso simile rispetto ai più importanti
trattati in materia e costituisce un limite
grave alla promozione di ogni discorso
collettivo sul tema della salute. Tuttavia,
è innegabile che la promozione di certe
istanze ha visto una significativa accelerazione nell’ultimo cinquantennio. La sua
affermazione, in gran parte ottenuta attraverso strumenti promossi nell’ambito
del sistema delle Nazioni Unite, ci lascia
guardare con speranza al prossimo futuro.
Se all’imponente elaborazione teorica si
riusciranno a imprimere svolte concrete
nell’applicazione pratica, questa e la prossima generazione potranno scrivere una
pagina significativa per lo sviluppo della
civiltà. Gli ostacoli, tuttavia, in certi casi
sembrano addirittura insormontabili, perché proprio le strutture che promuovono
al loro interno la tutela dei diritti, e cioè
gli stati, costituiscono anche il limite più
grande per la promozione di questi in un
contesto globale. Proprio perché non tut-
Foto: iStockphoto.com (sndr; murattaner)
di Alfonso Parziale
La salute nel mondo
La sede dell’Onu a
New York.
straordinaria modernità. Attraverso
questi testi lo stato
firmatario si impegna a promuovere non soltanto
lo sviluppo del
sistema sanitario,
ma a costruire un
ambiente in grado
di fornire una ottimale condizione di
vita ad ogni singolo individuo. Agire in questo senso
comporta non soltanto impegnarsi
nella
direzione
della sanità pubblica e dell’assistenza
minima garantita,
ma coinvolge ogni
aspetto della vita
del soggetto from
the cradle to the
ti gli stati gestiscono relazioni pacifiche, grave. La salute è la tutela della maternità.
ogni ingerenza negli affari di riservato La salute è la tutela dell’infermo e dell’andominio rischia di trascendere il carattere ziano. La salute è anche e soprattutto ciò
di opportunità per i cittadini, per divenire che trasporta l’esperienza umana dalla nauno strumento di attrito. Poiché ad oggi scita alla morte, è un ambiente salutare nel
il diritto viene dagli stati e per gli stati è quale vivere, è la presenza di prospettive
amministrato, noi ad oggi non possiamo per il futuro proprio e dei propri figli, è
dinamismo sociale, è riconoscimento dei
permetterci certi aspetti dei diritti umani.
talenti e delle individualità. Sul finire
Il problema del futuro non è tanto definire i
degli anni Quaranta
confini della salute, quanto promuovere e garantire si delineano le curve
una concreta attuazione dei presupposti
di una concezione
globale della salute,
Un discorso di diritto non può che par- che rispetta l’inizio e la fine della vita e
tire da una definizione. La costituzione che comprende tutto ciò che sta in mezzo.
La decolonizzazione e il rinnovato
dell’Organizzazione mondiale della Sanità (Oms/Who) promuove una concezione fervore in tema di azione internazionale
integrale di salute, intesa come “stato di investe tutto il periodo che va dai primi
completo benessere fisico, psichico e so- anni Sessanta fino alla metà del decennio
ciale e non semplice assenza di malattia”. successivo. Il passaggio è importante per
Secondo la Dichiarazione universale comprendere le evoluzioni successive e
dei diritti dell’uomo del 1948 “ogni indi- gli effetti di cui ancora oggi risentono le
viduo ha diritto alla vita, alla libertà e alla relazioni tra i paesi. I Patti sui Diritti ecosicurezza della propria persona” (art. 5), nomici e sociali (Covenant on Economic,
oltre a non poter essere sottoposto a tratta- social and cultural rights, 1966), un granmenti limitativi/ablativi della salute come de accordo internazionale sui diritti, la cui
la tortura. La portata di queste norme è for- complessa elaborazione ha impegnato le
temente innovativa, tanto per l’ambito che rappresentanze diplomatiche per più di
queste toccano quanto per il contenuto di 15 anni, hanno rappresentato un punto
“
”
di svolta epocale. Da un lato, le dichiarazioni comportano per gli stati obblighi
cospicui; dall’altro, ben poche sono le garanzie che quanto approvato poi si realizzi concretamente in futuro. “Gli stati parti
del presente Patto riconoscono il diritto
di ogni individuo a godere delle migliori
condizioni di salute fisica e mentale che
sia in grado di conseguire” (art. 12.1). In
queste parole si respira forse qualcosa di
più che un diritto alla salute; questa sembra un’aspirazione alla felicità.
L’euforia si smorza appena si vanno
ad analizzare gli strumenti posti a garanzia dell’adempimento di quanto pattuito.
Poco si fa nel senso dell’applicazione:
nelle materie di dominio interno gli stati sono poco interessati a farsi carico di
limitazioni forti; in queste situazioni si
vede la crosta più dura e impenetrabile
della sovranità di un paese. Con il Patto
viene istituito un apposito Comitato di diciotto persone. In seno alle Nazioni Unite, lo Human rights Committee prima, lo
Human rights Council dopo, sintetizzano
questo aspetto critico della tutela: personaggi di grande levatura morale e culturale siedono a uno stesso tavolo; vengono da
luoghi diversi e parlano la comune lingua
dei diritti umani. Sono forse in grado di
garantire il diritto, questi uomini che non
hanno poteri, che non possono giudicare,
che non possono prescrivere? L’osservatore non può che rimanere colpito dalla
presenza in sala dei rappresentanti di paesi come Cina, Myanmar, Marocco.
Ciò non ha impedito il protrarsi di
questa bulimia legislativa (cfr. F. D’Agostino, Parole di Bioetica, Giappichelli
2004). Le Carte sulle Carte si susseguono, si emenda, si rivede. Gli stati continuano a programmare esperienze positive in materia di sviluppo della salute;
i forum internazionali continuano nella
loro opera di discussione della materia.
La Millennium Declaration del 2000 (A/
RES/55/2), dichiarazione fondamentale
della modernità, impegna gli stati a prove
durissime, descrive un mondo pacificato,
un posto migliore nel quale vivere. Quasi
tutti gli obiettivi di sviluppo del millennio coinvolgono la salute: sconfiggere la
povertà estrema (1), ridurre la mortalità
infantile (4), migliorare la salute materna
(5), combattere Hiv/Aids (6), garantire la
sostenibilità ambientale (7). La sfida vera
del terzo millennio è quella dello sviluppo sostenibile. L’interesse dei paesi in via
panorama per i giovani
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Non justiciable rights: ecco il nodo
della questione. Gli accordi internazionali pongono agli stati contraenti obblighi
di natura programmatica; questo perché
prevedono obblighi di facere rispetto ai
Le novità dei tempi moderni impongono quali i paesi non possono rispondere ultra
ovvi aggiornamenti alla questione dei vires. Una certa dottrina di parte anglosassone eccepisce che
anche i cosiddetti
Bisogna ricordare che la promozione del diritto obblighi di astenalla tutela della salute è un discorso che riguarda gli sione (non facere)
stati, non i singoli cittadini possono comportare
oneri economici; tra
diritti. Anche la salute fa il tagliando, il i diritti civili, ad esempio, la possibilità di
diritto si rinnova, i documenti internazio- esprimere una preferenza politica impone
nali prendono lo spunto dalle evoluzioni i costi di gestione delle elezioni. A quedel dibattito dottrinale, della giurispru- sta posizione si può obiettare che le spedenza, delle legislazioni più avanzate. se elettorali sono funzionali all’esistenza
La Dichiarazione universale di Bioetica stessa dell’organizzazione, qualora questa
e diritti umani è sicuramente l’esempio si identifichi in un regime democratico; e
più fulgido di un tale orientamento; i temi nell’ambito di questa esperienza funziotrattati costituiscono le esperienze ai limi- nale al vivere collettivo, l’accesso di ogni
ti della pratica del diritto e dell’esercizio cittadino alla determinazione del governo
della salute. Per descrivere adeguatamen- si configura come il divieto di qualsiasi ius
te il livello di perfezione teorica dell’ela- excludendi. L’astensione opera dunque in
borazione internazionale basta accennare un momento successivo all’esercizio dela questioni che hanno impegnato e impe- lo strumento-elezione: quello che si vuole
gnano tutt’oggi i giuristi negli ambiti na- sostenere non è l’imposizione delle elezionali.
zioni (e delle spese che comportano), ma
L’articolo 6 prescrive il consenso per il divieto di esercitare una forza attiva per
le attività mediche svolte, stabilendo una escludere qualcuno.
linea guida nei rapporti tra medico e paAl contrario dei diritti civili e politici,
ziente ulteriore rispetto a quella della i diritti economici e sociali costituiscono
deontologia professionale; all’articolo 9 esperienze programmatiche e sono strutsi parla addirittura di privacy dell’indivi- turati in maniera tale da non consentire
duo e rispetto dei dati personali. Quello una loro piena giustiziabilità. Quest’afche purtroppo permane, all’articolo 22, fermazione sembra smentita da una serie
è il condizionale utilizzato per esprimere di più recenti pronunce delle corti internail ruolo degli stati. Gli stati dovrebbero zionali, specialmente in materia di diritto
promulgare strumenti legislativi in tali all’alloggio (cfr. B. Porter, The Justiciadirezioni. Gli stati dovrebbero costituire bility of Social and Economic Rights: An
comitati di bioetica, strumenti importan- Updated Appraisal, Human rights Contissimi per tastare il polso della società sortium, 2006), ma l’attuale situazione
civile e ottenere i pareri più autorevoli del non consente di riconoscere pieni, attivi e
mondo accademico.
funzionali organismi di controllo, al di là
di sviluppo va armonizzato con la salute
del lavoratore, con la tutela della madre
e dell’infanzia. Dalla ricchezza ulteriore
benessere: un circolo virtuoso.
“
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di quelli rimessi alla buona volontà degli
stati, soprattutto in caso di tutela della salute e soprattutto a livello internazionale.
Proprio nel momento in cui si interpreta
il diritto alla salute nel senso estensivo
adottato dalla Oms, si va incontro a una
serie di prescrizioni la cui attuazione è
necessariamente progressiva e indeterminata. La salute come ambiente costituisce
un obiettivo progressivamente attuabile;
uno scopo la cui riuscita è posticipata a
una data imprevedibile, o che forse nemmeno è concepibile. L’occhio del giudice
o dell’interprete vagli allora non tanto il
raggiungimento di un dato fattuale indeterminabile, ma il percorso che le istituzioni dello stato portano avanti. L’esperienza italiana dell’articolo 32 è esemplificativa in merito e ha visto la promozione
di una tutela sempre più rafforzata, oltre
all’analisi del rapporto tra titolare del
diritto e sua disponibilità (cfr. P. Zatti, il
Diritto a scegliere la propria salute, Studi
e Opinioni, Ngcc, parte seconda, Cedam,
2000).
La creazione di un simile livello di responsabilità non può che reggersi su un
sistema forte e autocratico; non a caso
l’unica organizzazione in grado di rispondere a una simile richiesta è l’Unione europea. Solo un modello semi-confederativo come quello dell’Europa continentale
può aspirare almeno a una regolamentazione uniforme della tutela della salute,
almeno come risarcimento del danno (cfr.
G. Alpa, La protezione della Salute e il
risarcimento del danno alla persona in
una prospettiva europea, in “Responsabilità civile e previdenza”, Giuffrè, 2005).
Una simile operazione va vista non solo
nell’ottica dell’Europa “economica”, così
come si è sviluppata negli ultimi cinquant’anni, ma va interpretata nel senso
più idealistico e politicamente orientato
dell’istituzione.
Un’azione di questo tipo, in maniera non dissimile da quanto recentemente
organizzato in tema di contratto di lavoro, consente di pensare seriamente a un
sistema di diritto comune a 450 milioni
di persone, a schemi legislativi e di tutela
collettivi e interpretabili in maniera meno
che univoca su un territorio complesso e
diverso come quello che va dall’Almeria
a Chorzow, da Tampere a Kos. È in ultima
battuta questa l’estrema aspirazione della vocazione internazionale per il diritto:
estensione del diritto e della protezione
al maggior numero di persone possibile;
integrazione e unità della tutela pure nella
consapevolezza della complessità degli
ambienti e degli ordinamenti; in ultima
battuta, l’aspirazione a una vita e a un ordine migliore, la lotta per il diritto.
Uno stato che disattende ai suoi obblighi come e quando può essere punito? Il sistema Onu dovrebbe garantire
un minimo di imparzialità nelle relazioni
internazionali. È però un sistema intrinsecamente debole, bloccato dalla possibilità dei veti e dai limiti della sua natura
sostanzialmente inclusiva. Il problema
del futuro dunque non è tanto definire i
confini della salute, quanto promuovere
e garantire una concreta attuazione dei
presupposti. È necessario giungere a un
compromesso per garantire agli individui
il mantenimento di quanto promesso. Ove
questo non accada, il diritto alla salute
resta una semplice affermazione teorica,
una volontà non concretizzata e nulla più
che quanto già voluto e attuato nei singoli
contesti nazionali
Quella dei diritti insomma può essere una spada di Damocle che pende sulla testa di qualsiasi stato non occidentale
– qualsiasi stato non in grado di imporre
una propria onorabilità. È proprio in questo senso che interessa speculare sul diritto alla salute, in un senso propriamente
internazionalistico. Nel
senso di un diritto che
fortunatamente ancora non esiste, almeno
entro certi significati.
Nessuno ovviamente
gioisce per le epidemie
di colera, per i morti
d’Aids, per le malattie
infantili, gli effetti della denutrizione. Vale
la pena analizzare le
conseguenze che nel
sistema attuale avrebbe
l’affermazione di alcuni
aspetti di questa aspiraI comitati e le commissioni internazionali
zione. Vanno analizzati preparano documenti e dichiarazioni. Ma come
in primo luogo gli stru- possono garantire il diritto, se non hanno il potere
menti attualmente in di giudicare e di prescrivere?
vigore nel sistema delle
relazioni internazionali,
con i propri limiti e con i loro vantaggi. ste un diritto azionabile che consenta al
Successivamente si può discutere degli cittadino maliano o a quello statunitense
effetti che un simile principio può – po- di appellarsi a qualche organo per veder
trebbe – comportare.
soddisfatta la propria pretesa alla salute
Un’ulteriore precisazione: la promo- e il danno che deriva dalla sua assenza.
zione del diritto alla salute è un discorso L’individuo non è mai soggetto del diritto
che riguarda gli stati, non i singoli cit- internazionale, fatte salve eccezioni cirtadini. Gli individui sono beneficiari di costanziate come il sistema della Convenposizioni giuridiche che non sorgono in zione europea dei Diritti umani (Council
capo a sé medesimi – almeno nella gene- of Europe, Ets n.11, Prot.11).
ralità delle situazioni. Ci sono una serie di
Il discorso sulle tecniche internazionaconvenzioni internazionali – la Conven- listiche di tutela della salute è stato impozione contro la Tortura (A/RES/39/46 10 stato attraverso convenzioni pure estesisdicembre 1984), le International ethical sime (es. Oms), ma pur sempre strumenti
guidelines for Biomedical research in- demandati alla volontà degli stati. Consivolving human (Council for International deriamo però anche una innovazione del
organizations of Medical sciences, 1993) diritto internazionale degli anni recenti e
– che impongono (propongono) agli stati cioè la teorizzazione di un corpus di regoun obbligo risarcitorio rispetto agli indi- le strettamente legato agli interessi e alle
vidui; un obbligo che si attua negli ordi- considerazioni del dato momento storico:
namenti interni e che coinvolge le strut- un sistema di jus cogens. Un sistema di
ture giurisdizionali di questi e dunque un norme, non sovra-ordinate, ma di grande
momento di criticità del sistema. Si tratta forza passiva (cioè inderogabili). Il sistedi eccezioni alla regola. Ad oggi non esi- ma è stato promosso dai paesi in via di
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”
panorama per i giovani
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Foto: iStockphoto.com (SusanneB; hatman12)
La salute nel mondo
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La salute nel mondo
sviluppo e dal blocco comunista a partire
dagli anni Cinquanta: consentiva di esprimere una piattaforma di regole comuni
sulle quali basare ogni discorso. È innegabile che tra questi elementi di ius cogens
figurino i diritti umani. Considerando la
presenza implicita o meno di una simile
norma nelle costituzioni di tutto il mondo, otteniamo l’estensione del diritto alla
salute a livello globale?
L’individuo continua a essere beneficiario ma non destinatario della norma.
L’obbligo a livello internazionale continua
a ricadere dunque sugli stati, per i quali
vale il rispetto della consuetudine (consuetudo est servanda) e il giudizio sull’estensione e sulle modalità della tutela.
L’inadempimento di un obbligo erga
omnes consente l’azione di ogni stato a
tutela dell’interesse leso, con gli strumenti di autotutela prima, e attraverso il filtro
del Consiglio di Sicurezza delle Nazioni
Unite poi (con le decisioni previste al capitolo VII della Carta Onu).
Chi viola il diritto alla salute viola i diritti umani. E chi viola i diritti umani opera
un illecito nei confronti di tutti i protagonisti della scena internazionale e dunque
induce una reazione; i mezzi e i metodi da
impiegare sono oggetto di controversia.
L’uso della forza è bandito all’inizio della
Carta delle Nazioni Unite; tuttavia, è materia recente il suo impiego a fini di auto-tutela collettiva. Come ha detto Tom Franck
(Who Killed Article 2(4)? or: Changing
Norms Governing the Use of Force by
States, “The American Journal of International Law”, 64, 4 ottobre 1970, 809-837),
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“perché si continua a ricorrere agli eserciti?”. Il sistema delle Nazioni Unite è debole; è un sistema che non ha impedito le
guerre, pur nel merito di aver costituito un
filtro importante in numerose occasioni. Il
diritto alla salute è un’arma in più nella faretra di chi se lo può permettere: fortunatamente, non è ancora stato invocato contro
i governi dei paesi; meno male allora che
il diritto non sia giustiziabile e che non si
possa agire in auto-tutela collettiva rispetto
alle violazioni del diritto alla salute.
faccia del diritto alla salute: la predisposizione da parte degli stati delle condizioni
per promuovere la salute.
Continuiamo a parlare di diritto, nel
senso di obiettivi programmatici portati
avanti dai paesi, senza ipocrisia, combinandoli con le aspirazioni di questi allo
sviluppo. Ad oggi, forse, il nostro lessico
non è in grado di esprimere meglio questi
concetti. Andiamo avanti con la cooperazione, con l’incentivo, con le organizzazioni internazionali: l’Organizzazione
mondiale della Sanità può assolvere al
compito di promuovere nel mondo condizioni di assistenza sanitaria migliori;
ma si è detto che questa è solo una tessera
del mosaico della salute. Cerchiamo di
non combinare certa supposta politica col
diritto: e ciò non perché la cosa non sia
auspicabile (senza diritto non c’è politica
ma arbitrio; senza politica non c’è diritto
ma interesse), ma affinché dal diritto alla
salute non si impongano pretestuosi motivi di ingerenza.
Affermare la portata globale dei diritti
umani vuol dire anche compiere scelte nel
senso dell’enforcement: questo vuol dire
per un paese del Nord del mondo perdere
una parte della supremazia che lo distingue (e che deriva non dalla politica, ma
dall’arbitrio, che è cosa diversa) e per un
paese del Sud del mondo perdere la prima
tra tutte le scusanti, cioè il non essere in
grado di ottenere un certo risultato. Agire in questi termini però vuole anche dire
meno pesi sulla coscienza per un cittadino
del Nord del mondo e più cibo nello stomaco per un cittadino del Sud. Da questo
punto di vista, è una win-win situation.
Infine, bisogna cercare di promuovere il diritto alla salute nei sistemi nazio-
In conclusione, nel corpus di norme del
diritto internazionale i tempi non sono
purtroppo maturi per parlare della salute
come diritto, a livello soggettivo e in senso privatistico (risarcimento). Mancano le
strutture, i tribunali e, probabilmente, una
corretta impostazione teorica del tema.
Vanno però considerate in questo quadro
alcune eccezioni, come quella
Il sistema Onu è debole; è un sistema che
della tortura, con
non
ha
impedito le guerre, pur nel merito di aver
l’istituzione
di
costituito
spesso un filtro importante
strumenti appositi
nelle normative
nazionali. Nell’esperienza dell’Unione nali di diritto. Questo vuol dire creare in
europea si possono attendere e anzi vanno ogni paese la sovrastruttura in grado di
pretesi passi in avanti nel senso dell’uni- garantire una salus globale dell’indiviformazione del diritto e dei sistemi ri- duo. Vuol dire creare ospedali, ma anche
sarcitori. Questo consentirebbe un tratta- tribunali e contratti di lavoro e ambienti
mento univoco del romeno e dell’inglese, vivibili. Vuol dire coinvolgere la politica
del portoghese e dello sloveno. Questo e la società civile, affrontare l’impegno di
consentirebbe un passo in avanti proba- ingenti capitali, la necessità di un cambiabilmente mai visto nell’esperienza della mento di mentalità e di approccio, prima
tutela della salute a livello sovra-nazio- che di volti e di parole. È un’impresa di
nale e stimolerebbe l’attuazione dell’altra non poco spessore.
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