UILT piloti
Technical Safety Board
Flight Safety
Bullettin
Newsletter April 17-2015
Volume 1
Issue 1-2015
UILT piloti Technical Safety Board, via di priscilla 101, Roma 00199
www.uiltrasporti.it
Getting Started
By T. Safety Board
INSIDE THIS ISSUE
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Getting Started
Two Pilots in the cockpit at
all times
Lesson learned
Fuel mgmt.. – psychological
precursor of unsafe act
Good and Bad…..the
theoretical effect of a black
list
Questo è il primo numero della newsletter di Sicurezza Volo ideata e
prodotta dal Technical Safety Board di UILtrasporti. Il progetto nasce
dalla necessità di ricostituire un riferimento tecnico professionale
esterno alle aziende di trasporto aereo.
Gli eventi degli ultimi anni generati da una continua crisi economica e
dalla concorrenza sia sul mercato nazionale che internazionale hanno
determinato un lento ma continuo sminuire, in tutti i sensi che questo
termine può racchiudere, della professione dei Piloti di Linea.
Il nostro scopo è di alimentare la comunicazione ed il livello di
conoscenza su tematiche professionali che attualmente sono veicolate in
maniera univoca dalle aziende, sviluppare quindi un confronto
costruttivo su temi di sicurezza volo; ritornare ad essere un riferimento
professionale attraverso il Technical Safety Board di UILtrasporti.
Per far questo abbiamo bisogno del coinvolgimento di tutti i colleghi,
per
questo
motivo
è
stata
istituita
una
casella
email
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Two Pilots in the cockpit at all times
By Saburo Sakai
“In life, particularly in
public life, psychology is
more powerful than
logic.”
“EASA recommends operators to re-assess the safety and security risks associated with
flight crew members leaving the fligh tcrew compartment due to operational or
physiological needs during non-critical phases of flight” (SIB 2015-04 del 27 marzo 2015).
Questa raccomandazione EASA dimostra che di fronte ad un grave evento come questo si
è costretti a correre ai ripari anche attraverso azioni che soddisfano solo la necessità di
sicurezza in termini di percezione della massa, non quella degli addetti ai lavori. L’evento
di Germanwings è un caso raro che ha generato l’attenzione degli enti responsabili della
sicurezza dell’aviazione su procedure, formazione, reclutamento e controlli psicologici ai
piloti; molto più frequente è l’incidenza di un altro fenomeno che genera la presenza di
un solo pilota ai comandi, quello del “napping”, sapere che i voli di lungo raggio operati
in 2 piloti generano un livello di fatica tale da consentire su base normativa l’esercizio del
sonnellino ristoratore, che lascia per 30/45 minuti un solo pilota ai comandi dovrebbe
farci riflettere sulla differenza che c’e’ tra percezione e realta’ del trasporto aereo. Ma
non sarebbe più sicuro operare questi voli in 3 piloti ed avere la certezza che
costantemente per tutto il volo ai comandi sono presenti 2 piloti in perfetta efficienza
psicofisica? Frequenza e probabilità che si presenti una situazione di rischio dovrebbero
essere elementi di valutazione ma tendenzialmente il sistema indirizza la sua attenzione
su soluzioni a basso costo per l’industria ma di effetto in termini di percezione della
massa.
Please see Great Articles on page 3
Flight Safety Bullettin
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Lesson learned
By Neil Williams
“La capacità di
apprendimento di un
sistema è di basilare
importanza per il
rinnovamento e per non
cadere negli errori che
altri prima di noi hanno
sperimentato”
Negli ultimi 15 anni ci sono stati 12 incidenti gravi con A320 incluso quello della
GermanWings; di questi 12 due sono ancora under investigation mentre delle 10
investigazioni già concluse 2 hanno come fattore causale un problema tecnico ed 8 hanno
come fattore causale human error e come corollario problematiche di addestramento
dell’equipaggio. Quindi l’80% degli eventi già investigati è stato generato da
problematiche di addestramento equipaggi. Ora non trovate strano che la normativa sia
EASA che FAA consentano l’attuazione dell’AQP e dell’ATQP che benché presentati come
fiore all’occhiello di compagnie che hanno svolto analisi accurate sui dati di
addestramento e controllo attraverso modelli strutturati e bla bla bla...........non sono
altro che un sistema autorizzato dal certificatore per personalizzare e alla fine ridurre
quelle attività di addestramento e controllo ritenute ridondanti ?
“The FAA introduced the Advanced Qualification Programme in 1990 as an
alternative framework for the conduct of initial and recurrent training. The
European equivalent was introduced in 2006 under JAR-OPS 1.978 which has evolved
through EU-OPS 1.978 to Part ORO.FC.A.245 under EASA.
An ATQP allows operators to provide a more effective and more operator-specific
recurrent training and checking package for its crews. The Programme ensures a
higher level of civil aviation safety by utilising improved training and evaluation
over the current system. The Programme is a company and type specific alternative
to traditional training. Ongoing data collection can be developed into a responsive
programme that can adapt to an operator’s changing requirements such as new
equipment, new technology or a differing route structure. Focusing on specific needs
of fleets and groups of pilots, targeted training can enhance performance while
reducing costs in the long term.”
Dietro il termine “targeted training” si nasconde una riduzione di quelle attività sulle
quali, in base ai dati raccolti e analizzati la compagnia ha ottenuto buoni risultati e la
conseguenza diretta è il risparmio sull’addestramento. Come si è arrivati all’ATQP? Piloti
consenzienti nei posti di responsabilità? Oppure cattivi lettori o scettici di quanto
accaduto ed analizzato nel passato? I dati d’incidenti della flotta mondiale degli aviogetti
commerciali registrato nel 1984 ad esempio ha per contrasto con il nero 1985 evidenziato
la natura discontinua del record di incidenti sul breve periodo ed ha dimostrato la natura
imprevedibile e senza un continuo nesso logico dei vari incidenti avvenuti fino ad ora.
Anni or sono per capire le tecniche operative e filosofie addestrative degli operatori
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[email protected] dove potete inviare le vostre segnalazioni e
proporre gli argomenti che ritenete utile e opportuno approfondire.
SE NON SO CAMBIARE QUANDO
LE CIRCOSTANZE LO
IMPONGONO COME POSSO
PRETENDERE IL CAMBIAMENTO
DAGLI ALTRI….
Questa pubblicazione sarà prodotta sia in stampa sia in formato
elettronico, la riceverete quindi anche via email in formato .pdf nella
casella di posta privata che avete indicato a UILtrasporti.
Dalle vostre segnalazioni sceglieremo gli argomenti da trattare, il
comitato di redazione valuterà e approfondirà sotto tutti gli aspetti
tecnici e di sicurezza delle operazioni gli argomenti segnalati e, se
ritenuti idonei, procederà con la pubblicazione.
La frequenza di questo notiziario è mensile salvo eventi particolari per i
quali sia necessaria la pubblicazione di un’edizione speciale.
Grazie per il Vostro prezioso contributo e buon lavoro.
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Fuel mgmt. – psychological precursor of unsafe act
By Neil Williams
I precursori dell’unsafe act non sono altro che tutti quei condizionamenti psicologici cui un pilota può essere
soggetto generati dal malcontento, dalla demotivazione, da retribuzioni in continuo ribasso, da diarie
insufficienti rispetto al costo della vita, da un rapporto con i propri responsabili che non è corretto, da
favoritismi e comportamenti disomogenei, da tutte quelle condizioni che sminuiscono l’autonomia del ruolo
salvo poi evidenziarla in caso di anomalie e problemi per attribuire colpe e responsabilità all’equipaggio.
“The Accident causation model, better known as the 'Swiss cheese model', is a theoretical model that
illustrates how human error at all levels in the organization may lead to accidents. It was first published by
James Reason in 1990. The model is well suited to complex production systems, the structural elements of
the model are: Fallible decisions at decision makers level; Line management deficiencies at line
management levels; Psychological precursors of unsafe acts at precondition levels; Unsafe acts at
production levels; Inadequate defenses at the defenses level. Human weaknesses in the system can be listed
as follows: Fallible decisions at decision makers level; Line management deficiencies at line management
levels; Psychological precursors of unsafe acts at precondition levels; Unsafe acts at production levels;
Inadequate defenses at the defenses level”. Nel modello di analisi del Prof. J. Reason i precursori
dell’unsafe act sono a monte dei possibili errori commessi dagli equipaggi di volo; essi possono essere
generati a loro volta da errori nella gestione della linea operativa identificabile nell’organigramma di una
WHILE YOU’RE SAVING YOUR
FACE YOU’RE LOSING YOUR
PROFESSION…
compagnia aerea a livello di Post Holders e Chief fleets. La grande differenza però è che l’errore di un pilota
può generare conseguenze immediate, l’errore nella gestione invece può rimanere latente per anni e
palesarsi solo se associato ad altre condizioni o errori di tipo attivo.
La facoltà dell’equipaggio di imbarcare una quantità di carburante extra in base a quello che è il risultato
dell’analisi dei dati di volo, di conoscenza della tratta in questione, dei fenomeni caratteristici della tratta
etc....in sintesi in base a ciò che l’esperienza gli suggerisce di fare non è mai stata messa in discussione
grazie all’esistenza delle norme di certificazione, ma anche grazie a quanto sancito dal codice della
navigazione in base al quale il Comandante rimane l’unico responsabile della navigazione e della sicurezza
delle operazioni.
Nonostante questo ci sono vari modi in cui una compagnia può esercitare delle pressioni psicologiche sugli
equipaggi e condizionare l’operato dei suoi comandanti al fine di ridurre le quantità di extra fuel imbarcato.
Un metodo è certamente quello di valutare in maniera asettica e per questo stupida l’extra fuel come valore
assoluto: valutare l’extra fuel indipendentemente dalla tratta in questione, dalla stagione, dalle condizioni
meteo, dall’esperienza nel settore etc…. è anacronistico e dannoso. Il comandante sfortunato che per tutto
l’inverno vola verso gli Stati Uniti o il Canada si troverà ad essere valutato negativamente mentre chi si
sceglie i turni e vola sempre verso il bel tempo sarà l’eroe della compagnia da premiare. Vi rendete conto
della stupidità e degli effetti dannosi di questa idea? Se poi dovesse esistere anche una black list dei soggetti
che fanno più extra fuel in base alla quale personalizzare le turnazioni o rifiutare le richieste di ferie o di
riposi o di voli specifici saremmo veramente alla frutta come si dice, fortunatamente non ci sono elementi
per affermarlo con certezza. Questo carburante extra, è ovviamente un costo in termini di consumo
ulteriore, ma può essere anche la quantità in più che consente di atterrare a destinazione piuttosto che
dirottare per rifornire; un risparmio notevole quindi per le compagnie se calcolassimo i costi di un
dirottamento e di gestione dei passeggeri a fronte di un costo aggiuntivo generato dal maggiore consumo.
Ecco perché fare dell’extra fuel può essere in certe situazioni un fortissimo risparmio per l’azienda. Lavorare
al limite minimo delle quantità di carburante imbarcabili ha certamente dei vantaggi immediati in termini di
consumo e quindi di costi diretti, ma a lungo andare potrebbe risultare sconveniente commercialmente per
l’azienda e, in casi particolari, anche al limite dell’emergenza se si considera che, in scenari complessi dal
punto di vista meteorologico, non sarà mai un solo aeroplano a trovarsi in difficoltà con il carburante, ma un
numero consistente di aerei dipendente dal tipo di aeroporto sul quale stiamo operando.
La valutazione dei comandanti attraverso un metodo superficiale che valuta le differenze tra il carburante
pianificato e quello imbarcato (incluso taxi fuel ed eventuali differenze tra il richiesto e quello realmente
presente a bordo) è oggettivamente una condizione latente che può generare delle pressioni e indurre
equipaggi poco esperti ad essere condizionati nella determinazione del carburante da imbarcare. Il concetto
potrebbe essere diverso se esistessero criteri e parametri di valutazione più accurati.
“I'm not upset that you
lied to me, I'm upset that
from now on I can't
believe you.”
Flight Safety Bullettin
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furono osservate dodici compagnie aeree in Nord America e in
Europa, compagnie con ottimi safety records. Queste dodici
compagnie avevano avuto nei precedenti otto anni di attività un
rateo di incidenti di 0,5 per ogni milione di voli mentre nello
stesso periodo il rateo per gli operatori Americani era attestato
sullo 0,8 e su 1,8 in tutto il mondo. Lo studio aveva lo scopo di
analizzare le tecniche operative delle suddette compagnie aeree.
Furono intervistati i responsabili dell’addestramento e delle
operazioni volo delle dodici compagnie per determinare quale
secondo loro fosse la chiave per avere operazioni sicure. Queste
compagnie erano unanimemente supportate da programmi di
standardizzazione delle procedure operative, con il contributo di
Type Rating Examiner altamente qualificati ed esperti, un
criterio uniforme di controllo delle performance degli equipaggi
e programmi di addestramento adeguatamente strutturati e
ridondanti. I records di queste compagnie però non
servivano a ridurre le attività che avevano consentito il
raggiungimento di standard elevati. In casa nostra
l’implementazione dell’ATQP è stata accompagnata da una
politica di sostituzione dei TRE giunti al triennio di attività
quindi al massimo della loro esperienza; difficile coniugare
questo fatto che genera l’oggettiva riduzione del livello di
standardizzazione con i criteri d’implementazione
dell’ATQP. La politica di decadenza dei TRE è stata in
vigore per 18 mesi, alla fine il buon senso ha prevalso su
logiche di puro esercizio del potere opposte ai criteri
basilari necessari per l’implementazione dell’ATQP. Oggi a
seguito dell’evento di Germanwings si torna a parlare di
addestramento e controlli più frequenti sul personale di
volo…DID WE LEARN THE LESSON ?
Good and Bad…the theoretical effect of a blacklist
By Neil Williams
Ipotizziamo un sistema dove esiste una distribuzione
equivalente dei turni di volo, dove le ore di volo sono
distribuite in maniera omogenea, dove l’anzianità di
servizio nell’azienda ma anche nel settore di
appartenenza è considerata un valore da rispettare,
dove il responsabile di settore è una persona corretta
sia dal punto di vista umano che professionale, qui è
semplice identificare le violazioni e affermare che
tizio o caio sono stati scorretti, hanno commesso
delle scorrettezze e per questo motivo devono essere
sanzionati in maniera progressiva secondo quanto
previsto dai contratti di lavoro. Ma se ipotizziamo un
sistema dove vige la legge del più furbo, dove i
responsabili
sono
scorretti,
disomogenei
nei
comportamenti e trattano il personale esclusivamente
in forma autoritaria perché incapaci di confrontarsi in
maniera costruttiva è difficile identificare le
violazioni che possono essere generate dagli stessi
comportamenti e azioni dei responsabili. Il buono e il
cattivo non possono esistere in un sistema che non è
Technical Safety Board
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corretto e che in quanto tale genera la disaffezione del
personale all’azienda. Il capo che desidera vedere
prosperare la sua organizzazione in un clima di
collaborazione e di armonia sceglie le persone di
valore, oneste, creative, dotate di autonomia di
giudizio.
Il
comportamento
del
despota
è
completamente diverso. Usa un gruppo di personaggi
fedelissimi che sceglie intenzionalmente tra i mediocri,
mascherando la scelta attraverso l’utilizzo di un
sistema di selezione che è da loro stessi manipolato. La
scelta alla fine è fra persone prive di qualità
intellettuali e morali ma che ubbidiscono ciecamente a
loro. Basta una sola persona profondamente malvagia,
profondamente determinata che si dedica anima e
corpo al suo scopo per rovinare un’organizzazione,
avvelenare un sistema, devastare una direzione. Questi
personaggi svolgono un ruolo nefasto nelle aziende e
nella
società.
Sono
privi
d’inibizioni,
fanno
rapidamente carriera, e una volta raggiunta una
posizione di potere in cui si sentono sicuri, stringono
alleanze con altri personaggi spregiudicati creandosi
una rete fittissima di complici. Poi si scatenano usando
ogni strumento per accrescere il loro potere e
annientare quelli che ritengono avversari. Se un
sistema
organizzativo
fosse
avvelenato
da
comportamenti di questo tipo gli effetti sotto il profilo
psicologico sarebbero disastrosi in quanto andrebbero
ad alimentare demotivazione e malcontento che
associati ad altre problematiche di tipo latente
potrebbero generare errori di tipo attivo. Gli errori di
tipo attivo è facile indirizzarli esclusivamente verso i
piloti molto più difficile metterli in relazione con le
condizioni latenti che possono avere esposto un pilota
all’errore. La trasparenza e la correttezza premiano
sempre sia il sistema che il singolo pilota sono quindi
alla base di un sistema di relazioni corretto che sa
identificare e trattare gli errori, gestire le violazioni e
premiare i meriti e le competenze individuali.