Corso Regionale di Formazione
dei Medici di Medicina Generale
Reggio Emilia, 8 gennaio 2014
Giuseppe Finzi
Responsabile Day Hospital Dipartimentale
Dipartimento Medico Polispecialistico
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
per preparare questo corso mi sono
ritirato in un eremo…
meditando in una celletta….
lavorando duramente con i miei
collaboratori…
trascorrendo notti insonni….
chiuso in buie biblioteche….
Non sono le ferite ad essere difficili:
è la Medicina ad essere difficile
Non malattie ma malati
Non una patologia ma più patologie
La storia clinica non sempre è chiara
L’evoluzione non sempre è prevedibile
L’unica cosa chiara deve essere l’obiettivo
L’obiettivo non è necessariamente la guarigione
Ma è necessariamente un progresso rispetto
all’esistente
Primum non nocere
Programma di percorso
Ulcere da decubito
Ulcere venose
Piede diabetico
Certezze (non molte) ed incertezze (parecchie)
Ogni tanto
le medicazioni
presentano
difficoltà
aggiuntive…
La Prevenzione
La prevenzione è la miglior cura
Il trattamento di una lesione è difficile
I tempi sono lunghi
Gli insuccessi sono frequenti
I costi sono elevati
Le soddisfazioni sono scarse
Le incazzature sono la regola
La Prevenzione
Una pressione di 60 – 80 mm Hg per 2 -3 ore è
sufficiente a causare una lesione
La frizione accelera il processo
La malnutrizione lo aggrava
La cute vecchia e anelastica è + a rischio
L’incontinenza è favorente ma la scarsa igiene lo è
maggiormente
INDICE DI NORTON: RISCHIO NO > 15 - LIEVE 14 – 12 - ELEVATO < 12
4
3
2
1
Condizio
ni
generali
BUONE
DISCRETE
SCADENTI
GRAVI
Stato
mentale
LUCIDO
APATICO
COMA
APALLICO
COMA
Mobilità
AUTONOMA
POCO
LIMITATA
MOLTO
LIMITATA
ASSENTE
Perdita
di feci
ASSENTE
RARA
FREQUENTE
CONTINUA
(CONTROLLATA
DA FARMACI)
Intervenire sui fattori di rischio
Ridurre la pressione (materassi ad aria statica, circolante,
acqua, gel)
Evitare la frizione
Modificare la postura
Accurata igiene
Idratanti cutanei non profumati
Garantire l’alimentazione e l’idratazione
Garantire vitamine ed oligoelementi
Correggere l’eventuale anemia
CURARE LA LESIONE
Wound Bed Preparation: T.I.M.E.
Tessuto non vitale
Infezione
: rimuovere
: identificare e trattare
Macerazione
Epidermide
: idratazione
: margini vivaci
Debridement
Debridement: tecniche
Chirurgico: efficace ma doloroso; tende ad allargare la lesione; deve
essere affidato a mani esperte ed eseguito in ambiente protetto. Se ben
condotto rimane una scelta rapida, anche se non inequivocabile.
Autolitico: è il più veloce dei sistemi non chirurgici; utilizza un gel
amorfo (Nu-gel) che idrata i tessuti necrotici e ne provoca il distacco
Idrocolloide: membrana conformabile che mantiene i liquidi nel tessuto,
e ne favorisce il distacco; utilizzabile in associazione con il gel amorfo;
controindicato in caso di infezione
Microgranuli: acido ialuronico e sodio alginato; riempiono la lesione e si
trasformano in un gel che ingloba secrezioni, pus, batteri; indicato nelle
lesioni infette
Controllo dell’infezione
Antisepsi locale con clorexidina
Carbone attivo e argento (Actisorb Silver®)
Garze al povidone iodio
Cadexomero iodico (Iodosorb®)
Sulfadiazina argentica (Sofargen®)
Antibioticoterapia sistemica
I margini dormienti
Vivacizzare i margini
Curettage
Rimozione lembi necrotici
Affioramento di tessuto vitale
In caso di sanguinamento solo asciugatura leggera
Rimozione del biofilm
Portare l’ulcera a guarigione
Materiali di medicazione
Garze di schiuma di silicone (Mepilex®) : proteggono i margini –
mantengono la normale idratazione della lesione – indicate nelle lesioni poco
secernenti – possono essere lasciate in sede sino ad una settimana
Garze di calcio alginato (Algosteril®) :
elevato potere
assorbente – tendono a disidratare i bordi della lesione e vanno quindi
sagomati – indicati nelle lesioni secernenti – possono essere parzialmente
imbibiti di clorexidina acquosa
Materiali di fissaggio (Fixomull®)
:
attenzione ai possibili
effetti devastanti della colla, in termini sia meccanici (strappo) che chimici
(intolleranza); provarlo prima in un’area non a rischio (addome) dove andrà
lasciato 48 – 72 ore
ULCERE VENOSE
Non tutte le gambe sono candidate
Condizioni più frequenti
Sindromi post-trombotiche
Insufficienza venosa cronica primitiva
Sindrome ipocinetica
Traumatismi (anche da calza elastica)
Scarsa cura della cute
Scarso utilizzo della elastocompressione
È un “decubito dall’interno…
Ulcere venose
Prevenire è meglio che curare…
Elastocompressione
Materiali adeguati (sliding stockings)
Modalità adeguate (delicatezza!)
Igiene della cute
1. Saponi non deidratanti
2. Creme reidratanti non profumate
Complesso da stasi
Eritema
Iperpigmentazione
Esfoliazione / eczema
Lipodermatosclerosi (atrofia bianca)
Ulcerazione
Terapia della fase preulcerativa
Detersione della cute
Trattamento cheratolitico
Idratazione
Contenzione elastica
1.
2.
3.
4.
KKL1 = 15 - 25 mm
KKL2 = 25 – 35 mm
KKL3 = 35 – 45 mm
(140 DEN = 18 mm)
Ulcere Venose: Trattamento
Wound Bed Prepare = stiamo sul pulito
Copriamo la lesione = proteggiamo la ricrescita
Proteggiamo la cute = preveniamo nuove lesioni
Elastocompressione = riduciamo la pressione venosa
Fissaggio adeguato = facciamo durare la medicazione
2 layers bandage vs. 4 layers bandage
ulcera venosa “naive”
curettage
lesione detersa
protezione con garza non-adesiva
Elastocompressione 2 layers
(ossido di zinco + benda elastica adesiva)
VANTAGGI
SVANTAGGI
In sede per lunghi periodi
Blando effetto antisettico
Possibile intolleranza
Rapida perdita di pressione
Rischio di “lacci”
Mano esperta
Elastocompressione 4-layers
(cotone di Germania + benda elastica no adesiva + benda no-stretch + chiusura selfadesiva)
VANTAGGI
SVANTAGGI
Nessuna intolleranza
Mantiene la pressione
Mano non esperta
Rinnovo frequente (10 gg)
“Calda”
Disidratazione cutanea
Bendaggio a tre strati - FINPAR©
ossido di zinco + benda elastocompressiva adesiva + benda coesiva
Ha il vantaggio della protezione cutanea con la benda
“morbida” all’ossido di zinco, che può rimanere in
sede a lungo
L’elastocompressione raggiunge facilmente i 40 mm
Hg alla caviglia
La benda esterna coesiva previene la discesa della
benda intermedia
Richiede un minimo di addestramento
bendaggio all’ossido di zinco
1 - bendaggio all’ossido di zinco
Completamento…
2 - elastocompressione
continua…
3 - fissaggio con benda coesiva
Le ulcere venose
tutte guaribili?
le ulcere inguaribili…
Ancora…
di più…..
appunto….
DEFINIZIONE
“una sindrome clinica caratteristica del diabete,
determinata dalla presenza di infezione,
ulcerazione, distruzione, di tessuti profondi del
piede, associate ad anomalie neurologiche e a vari
gradi di vasculopatia periferica degli arti
inferiori”
International Consensus on the Diabetic Foot , 1999
R. Nesto, TCT 2003
LE DIMENSIONI
DEL PROBLEMA
1996: 120 milioni i diabetici nel mondo
2030: 330 milioni la stima (per difetto?)
Oltre 5 milioni in Italia (già adesso)
3-5% della popolazione è diabetica
12-15% le risorse sanitarie assorbite
>50% di amputazioni degli arti inferiori sono
riconducibili al diabete
>85% delle amputazioni sono precedute da ulcere al
piede
Background
Diabetes is the first cause of LEA in the
World
Diabetics are at 15 to 46 times greater risk for
LEA
Good care programs to prevent diabetes
complications reduce risk of LEA.
Lavery L.A. et al., Diabetes Care, 19:48, 1996
Background
E.U. and U.S.A. had set a target of
reducing LEA in diabetics during
the 90s
The St. Vincent Declaration, Diabet. Med. 7:360, 1990
Healthy People 2000, U.S. Govt. Print.. Office, n°
n° 9191-50213, 1991
The main action in reducing social
and economic costs in diabetic foot
management should be reduction of
major amputations
Apelqvist J.
Clin Podiatr Med Surg.1998 Jan; 15(1):21-39
I COSTI
7-10.000 dollari la guarigione di un’ulcera
30-60.000 dollari una amputazione
>4.000.000 dollari le spese annue per il piede
diabetico
Integrated approach
Multidisciplinary Team
AMPUTATION
?
NO THANKS
What do we need in foot care?
We need to consider
the whole patient
PIEDE DIABETICO
piede vascolare
o
piede avascolare?
ARTERIOGRAFIA
NORMALE
ARTERIOGRAFIA
NORMALE
PIEDE NORMALE
PIEDE NORMALE
ARTERIOGRAFIA
“DIABETICA”
ARTERIOGRAFIA
DIABETICA
ARTERIOGRAFIA DIABETICA
PIEDE DIABETICO AVASCOLARE
PIEDE DIABETICO AVASCOLARE
PIEDE DIABETICO AVASCOLARE
PIEDE DIABETICO AVASCOLARE
Piede avascolare infetto
ARTERIOPATIA DIABETICA 1
più frequente
più precoce
più rapidamente progressiva
non risparmia le donne
è bilaterale e sottogenicolata
la gangrena, nei diabetici, è 53 volte nei maschi, e 71
volte nelle femmine, più frequente rispetto ai non
diabetici
ARTERIOPATIA DIABETICA 2
il tronco tibioperoniero e l’origine della arteria tibiale
anteriore sono frequentemente occlusi
i circoli collaterali distali si “perdono” con frequenza
quadrupla rispetto alle AOP non diabetiche
l’arteria peroneale e l’interossea sono solitamente le
più “resistenti”, ed il circolo residuo al piede dipende
spesso da loro
ARTERIOPATIA DIABETICA 3
distribuzione “casuale”: arteriole e capillari sani
intervallati a capillari malati
aumento delle calcificazioni adiacenti alla lamina
elastica interna del circolo tibiale
ispessimento dell’intima in prossimità della
membrana basale, dovuto alla microangiopatia
questo ispessimento si rileva nel 50% dei
“prediabetici” è può essere considerato la lesione
precoce della microangiopatia
ARTERIOPATIA DIABETICA 4
COME E’ FATTA UNA ARTERIA?
UNA ARTERIA SCHEMATIZZATA
LA PLACCA ATEROMASICA
IL PIEDE AVASCOLARE
Rende estremamente difficoltosa la guarigione di
lesioni anche limitate
Favorisce l’insorgenza di infezioni (piede diabetico
infetto)
E’ fonte di insuccesso di interventi anche minori se
non preceduti da ripristino dei flussi
Va sempre sospettata e ricercata in quanto la
claudicatio è sintomo spesso assente nei diabetici
(neuropatia)
STUDIARE IL FLUSSO NEI DIABETICI
ANKLE-BRACHIAL INDEX
NORMALE
BORDERLINE
PATOLOGICO
CRITICO
1 – 1,4
0.9 – 1
< 0.9
< 0.4
COSA FARE SUBITO
FARE UNA VALUTAZIONE D’EQUIPE
ESEGUIRE UN ANKLE-BRACHIAL INDEX
IDENTIFICARE I FATTORI DI RISCHIO E RIMUOVERLI
1. FUMO
2. IPERLIPIDEMIA
3. IPERTENSIONE
4. SCOMPENSO GLUCOMETABOLICO
E poi? Sulla lesione?
Valgono le stesse regole delle ulcere di altra natura?
O ci sono regole speciali?
Dobbiamo accontentarci di risultati parziali?
MEDICAZIONE DI ULCERA
PLANTARE DIABETICA
CON NUOVI MATERIALI
L’ulcera come
appare dopo
detersione e
curettage
NUOVI MATERIALI
Particolare della
lesione
NUOVI MATERIALI
MISURAZIONE
DELLA LESIONE
RICOPERTA
DI MATERIALE
TRASPARENTE
STERILE
NUOVI MATERIALI
TRASFERIMENTO
DEL
TRASPARENTE PER
LA
CONFORMAZIONE
DEI MATERIALI: SI
CONFEZIONA
L’OBLO’
NUOVI MATERIALI
PARTICOLARE
DELLA
MISURAZIONE
DEL FORO
CENTRALE DELL’
OBLO’
NUOVI MATERIALI
LA PROTEZIONE
ANTIDECUBITO IN
VISIONE
FRONTALE: OBLO’
BEN VISIBILE
NUOVI MATERIALI
LA PROTEZIONE
ANTIDECUBITO IN
VISIONE
LATERALE
(SPESSORE)
VENGONO
UTILIZZATI TRE
FOGLI DI 2 mm.
SI INTRAVEDE
L’OBLO’ (FRECCIA)
NUOVI MATERIALI
COPERTURA DELL’
ULCERA CON
GARZA AL
POVIDONE IODIO
NUOVI MATERIALI
APPLICAZIONE DI
GARZA STERILE E
APPOSIZIONE DEL
MATERIALE PER
LA PROTEZIONE
DEI MARGINI
DELL’ ULCERA:
L’OBLO’ NON E’ A
CONTATTO
DELLA ULCERA
NUOVI MATERIALI
BENDAGGIO
FISSATIVO: SI
VEDONO I
MARGINI
DELL’OBLO’ DI
PROTEZIONE
(FRECCE)
NUOVI MATERIALI:
L’ OBLO’
BENDAGGIO
TERMINATO.
RESTERA’ IN SEDE
UNA SETTIMANA:
IL PAZIENTE PUO’
DEAMBULARE PER
LE NECESSITA’
QUOTIDIANE
I diabetici sono pieni di sorprese…
non necessariamente “dolci”…
Natalia, 60 anni, Moldava….
margini callosi e fondo esuberante
Dimensioni considerevoli…
Curettage…
emostasi
Bendaggio “protettivo”
Controllo a 15 giorni
Controllo a 30 giorni
Una situazione particolare…
Morbo di
Buerger
Le prospettive di questo paziente erano una
amputazione sottogenicolata
Andava “preparato” a questo, con infusioni di
prostanoidi ed antibiotici sistemici
Come sempre nel Buerger le lesioni arteriose
erano discontinue , a tratti, e tutto sommato il
circolo alla caviglia non sembrava così male
Forse massimizzando il circolo residuo (iloprost
a medio termine) e vivacizzando le lesioni…
Ottenuto il consenso, perso per perso, abbiamo
deciso di provare
Wound Bed Prepare : alive and bleeding tissue…
Sutura a larghi punti staccati
Curettage dell’ulcera alla caviglia
Dopo otto settimane di iloprost
Quattro mesi dopo
Un altro caso particolare
Necrosi digitale
sclerodermica
(ulcera sclerodermica)
L’altra mano…
Wound Bed Prepare
Arteriopatia Obliterante Periferica
(AOP)
Malattia vasoocclusiva di natura aterosclerotica
Polifattoriale :fumo, colesterolo, diabete (x 3 M; x 5.7
F), ipertensione.
Colpisce il 15% dei pz > 50 anni
M:F = 2:1 tra 50 e 70 anni, ma 1:1 > 70.
Il 50% dei pz con AOP è iperteso; il 50% è
ipercolesterolemico.
AOP
PROSSIMALE nei non diabetici (aorta, iliache,
femorali, poplitee)
DISTALE nei diabetici (sottopoplitea)
Stadio di Leriche - Fontaine
I : asintomatica
II : claudicatio (IIa se IL > 200 m; IIb se IL < 200 m)
III : dolore a riposo
IV : lesioni trofiche
Raggruppamento degli Stadi
1 e 2a rappresentano una malattia in fase
“quiescente”, o comunque a prognosi buona, in
cui è sufficiente la rimozione dei fattori di rischio
2b identifica una condizione avanzata, che rende
necessario l’intervento farmacologico
3 e 4 sono stadi severi, sostanzialmente
“corrispondenti”, nei quali il rischio di “vitalità
dell’arto” è elevato:
- rimozione fattori di rischio (fumo)
- terapia farmacologica massimale
- valutare rivascolarizzazione
Lesioni Trofiche
Nei non diabetici la lesione di partenza è solitamente
una micosi digitale, od un trauma improvviso
(callista)
Nei diabetici è solitamente un trauma continuato di
bassa intensità (scarpa stretta o irregolare, alluce
valgo, sovrappeso)
Localizzazione delle lesioni
Nei non diabetici le dita e l’avampiede (piccole escare,
eritrosi, lesioni umide)
Nei diabetici la pianta del piede (1° metatarso, calcagno,
margine laterale)
Terapia sistemica: medica
Prostanoidi (Cochrane)
Cilostazolo
Anticoagulanti (Hep 1C per le forme acute)
Trombolisi (solo se < 14 giorni)
ASA (1A se coronaropatia; 1C se no; sempre dopo
rivascolarizzazione; + Ticlo dopo PTA)
Antidolorifici
Terapia sistemica: WALKING
E’ l’unico trattamento universalmente riconosciuto come
efficace nel migliorare la claudicatio
Va attuato con l’ausilio di un “Professionista del
Movimento”, che calcoli innanzitutto la WD presente e
programmi un esercizio in graduale crescendo
Va affiancata ad esercizi di potenziamento muscolare “a
basso consumo di O2”
Va associata ad una adeguata educazione alla igiene del
piede, della cute, degli annessi
Assolutamente proscritta nel caso di lesioni non
risolte !
I dubbi persistenti
ovvero le terapie miracolose
che non sempre fanno i miracoli
OTI: OssigenoTerapia
Iperbarica
Lesione detersa
Meno efficace se infetta
Tempi lunghi
Difficilmente conduce a guarigione
Utile nelle situazioni “statiche”?
Valutazione controindicazioni (claustrofobia, malattie
polmonari)
Parere Cochrane:
Cochrane efficace a breve termine nel piede
diabetico, ma giudizio SOSPESO sui risultati a lungo
termine e nei non diabetici
La contropressione = Topical Negative Pressure
Vacuum Therapy
Utilizzata nelle ulcere da decubito, nelle ulcere
venose, e ovunque vi sia perdita di sostanza
Aumenta la velocità “di risalita” cellulare dal derma, e
la vitalità
Richiede tempi lunghi e costi considerevoli
(apparecchiature, trasporto, assistenza etc.)
Non alternativa ma aggiuntiva alle terapie standard
Giudizio COCHRANE = prove insufficienti
Preveniamo le lesioni del piede in
tutti i pazienti vasculopatici
Scarpe a pianta larga, ½ o 1 numero di più
Suola di cuoio, non gomma
Calze di cotone o lana, non fibra sintetica
Igiene assoluta: saponi non aggressivi, asciugatura
accurata, antimicotici topici (polveri)
Taglio delle unghie dopo ammollo (podologo)
Rimozione dei calli meccanica (podologo): no creme!
(unica eccezione: ac. salicilico al 5% in unguento per le ipercheratosi
diffuse)
Cerotti ipoallergenici (tessuto-non-tessuto)
Visita del piede da parte del Medico (un vasculopatico,
specie se diabetico, non è compiutamente visitato se il piede non è
valutato)
Curiamo
anche e
soprattutto
le ferite
dell’animo..
Grazie per
l’attenzione!
Ringrazio per la concessione in uso
delle immagini angiografiche
i Colleghi
Jacque Clerissi e Cesare Massa Saluzzo
del Centro Endovascolare
dell’Istituto di Cura
“Città di Pavia”