ABLAZIONE TRANSCATETERE
L’ablazione transcatetere e’ una metodica invasiva che si pone l’obiettivo di determinare una
lesione endocardica permanente in una zona anatomicamente responsabile dell’inizio e/o del
mantenimento di una aritmia senza compromettere l’integrita’ del miocardio e dei vasi cardiaci; la
lesione viene dunque applicata per eliminare un’attivita’ focale aritmogena oppure per interrompere
un circuito di rientro. Questo tipo di terapia puo’ essere la “cura” definitiva per la maggior parte
delle aritmie soprav. (wpw, tpsv, flutter atriale, f.a.) e di alcune tv (in genere alcune monomorfe,
inducibili e ben tollerate emodinamicamente). Sinteticamente la procedura , che si deve svolgere in
una sala di elettrofisiologia adeguatamente attrezzata, consiste nell’introduzione di alcuni cateteri da
elettrofisologia e uno da ablazione nelle cavità cardiache al fine di registrare i diversi potenziali
endocavitari; attraverso uno studio elettrofisiologico si cerca di indurre l’aritmia o comunque di
individuare una sona di miocardio responsabile della stessa, determinando infine una lesione
irreversibile che la elimini definitivamente.
LA SALA DI ELETTROFISIOLOGIA
L’ Ablazione si svolge in una sala di elettrofisiologia attrezzata nel modo seguente:
-
apparecchiatura radiologica
attrezzatura per monitoraggio cruento della pressione arteriosa ,elettrocardiogramma di
superficie, saturazione di ossigeno
poligrafo con 12-24 canali per l’eletrocardiogramma di superficie e le registrazioni
endocavitarie
generatore di radiofrequenza
defibrillatore esterno, preferibilmente bifasico, collegato al pz con placche R2
LA PROCEDURA
La prima fase e’ quella del posizionamento dei cateteri, che avviene attraverso gli accessi dx (nel ns
centro viene in genere usata la vena femorale dx o sx e la vena giugulare interna dx). Le cavità sx
possono essere raggiunte tramite l’arteria femorale dx o attraverso un forame ovale pervio, o con
una tecnica particolare, per via transettale.
Il numero di cateteri utilizzati puo’ essere variabile: in genere da 2 a 4, a seconda dell’ aritmia da
trattare, per registrare i potenziali atriali e ventricolari, dal seno coronarico, dal fascio di his; di
regola nella stessa seduta, allo scopo di individuare il bersaglio, viene eseguito uno studio
elettrofisiologico per indurre l’ aritmia e comunque per arrivare con il catetere ablatore a
individuare una zona che si presume sia responsabile della stessa: questo processo viene chiamato
di Mappaggio. A questo punto si procede all’ erogazione in radiofrequenza, con monitoraggio
continuo di impedenza , durata e temperatura e cut-off automatico per livelli determinati di
impedenza. In sala deve essere inoltre disponibile il necessario per la rianimazione
cardiopolmonare, l’ aspirazione, l’intubazione e la ventilazione.
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
Il paziente va informato accuratamente sulla procedura che verra’ eseguita e dovra’ firmare l’attuale
modulo di consenso informato e essere a digiuno. Prima di entrare in sala cateteri vanno controllate
tutte le attrezzature, la temperatura della sala e compilata l’apposita check-list di verifica. IL
paziente e’ monitorizzato con: un poligrafo che permette la visualizzazione delle tracce di superficie
che di quelle enodocavitarie; con un monitor_defibrillatore esterno con bip sonoro;(vengono
utilizzate le placche autoadesive R2 nel caso di induzione di tv); un sistema di misurazione della
PA; la monitorizzazione della tensione ematica dell’ossigeno in modo non invasivo. Per una
migliore risoluzione delle tracce di superficie e’ necessario detergere accuratamente la cute prima
dell’applicazione delle plachette adesive, in questo caso saranno radiopache permettendo una
migliore visualizzazione dei cateteri. Il paziente viene depilato all’inguine e dove decorre la
giugulare esterna,(tramite questa via si introdurra’ un catetere che verra’ posizionato in seno
coronarico) con apposito rasoio pulito con sapone antisettico e disinfettato con soluzioni iodofore.
La preparazione deve essere eseguita accuratamente onde evitare l’introduzione di organismi
patogeni all’interno del sistema circolatorio. Vanno contenzionati gli arti superiori e inferiori in
modo da evitare movimenti involontari e l’inquinamento del campo sterile. Accesso venoso
multivie, rimozione delle protesi dentarie. La durata di queste procedure e’ variabile quindi e’
necessario inserire un catetere vescicale onde evitare la rimozione del campo sterile e attuare la
sedazione del paziente secondo schema. Nel nostro centro viene eseguita 1 fiala di Midazolan 5 mg
im mezz’ora prima dell’inizio e durante la procedura tramite pompa siringa infusione di 15 mg di
midazolan diluito in 100cc di fisiologica (la velocita’ di infusione e’ determinata dal peso e dall’eta’
del paziente). In alcuni casi viene associato 1 fiala di Fentanil 0.1 mg in 100cc di fisiologica pure
questo in pompa siringa, velocita’ di infusione secondo schema, oppure 1 fiala di Morfina i.m. Un
paziente ben sedato facilita la procedura.
COMPLICANZE
Correlate all’erogazione di radiofrequenza e alla sede di lesione:
-
blocco atrio-ventricolare completo che necessita di impianto pace-maker definitivo in caso
di ablazioni di tachicardie reciprocanti idionodali o di vie accessorie parahissiane ( rischio
0,5%)
- danno valvolare o pericardico in caso di vie accessorie postero-settali o postero sinistre
(rischio 0,5%)
Di tipo sistemico:
- infezioni, fenomeni tromboembolici ed emorragici di vario grado (rischio inf. 0,5%)
CONCLUSIONI
L’ ablazione transcatetere determina la risoluzione permanente di un’aritmia, liberando i pz non
solo da una sintomatologia fastidiosa, talvolta con un forte impatto negativo sulla qualita’ della
vita, ma anche dalla schiavitu’ di terapie farmacologiche non prive di effetti correlati, e non
sempre di efficacia soddisfacente.
PTCA PRIMARIA NEL PAZIENTE CON IMA RESUSCITATO DA ARRESTO
CARDIACO.
Fontana D, Debenedetti F, Giarrusso S, Pattaro I, Volonghi M.
Dipartimento Cardiologia Ospedali del Tigullio.
Laboratorio di Emodinamica.
L’angioplastica primaria rappresenta attualmente il trattamento riperfusivo più efficace per i pz con
infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST( STEMI).
Nel 5%-10% dei casi un infarto miocardico acuto porta ad arresto cardiaco per fibrillazione
ventricolare entro le prime ore dall’insorgenza dei sintomi e questa complicanza grave incrementa
di 15 volte il rischio di morte per il paziente. Più della metà delle morti dovute ad infarto
miocardico avvengono al di fuori dell’ospedale ed entro poche ore dall’insorgenza dei sintomi e la
causa più frequente è una aritmia ventricolare.
Lo scopo della terapia riperfusiva dell’infarto miocardico è quella di ottenere una completa e
duratura riperfusione della coronaria responsabile dell’infarto, nel più breve tempo possibile,
permettendo così di ridurre la mortalità e la morbilità.
L’ESPERIENZA DEL DIPARTIMENTO DI CARDIOLOGIA DEL TIGULLIO.
Abbiamo analizzato retrospettivamente l’incidenza e la prognosi dei pazienti che sono stati
sottoposti nel nostro laboratorio di emodinamica ad esame coronarografico urgente e PTCA dopo
essere stati rianimati per un arresto cardiaco secondario ad infarto miocardico acuto con
sopralivellamento del tratto ST/T nel periodo tra il 1° gennaio 2003 ed il 31 dicembre 2007. Nello
studio sono stati inclusi tutti i pazienti con IMA ST sopra complicato da arresto cardiaco ripreso con
recupero di una attività cardiaca spontanea (ROSC).
Tra il 1° gennaio 2003 ed il 31 dicembre 2007 su un totale di 620 pazienti ricoverati presso il
nostro dipartimento e sottoposti a PTCA primaria, 35 (5.6 %) hanno avuto un arresto cardiaco con
ROSC (definito come ripristino di un ritmo cardiaco organizzato ed un polso arterioso palpabile o
presenza di una pressione arteriosa misurabile per almeno 5 minuti)(Figura 1).
300
289
246
250
2003
2004
2005
2006
2007
200
150
141
150
146
120
80
100
57
54 59
50
3 3
9 9 11
0
PTCA totali
PTCA primaria
IMA + arresto
Nello stesso periodo nel territorio della ASL 4 chiavarese il sistema dell'emergenza (118) ha
soccorso 1437 paziente per arresto cardiaco, di cui 689 (48%) sono stati trattati secondo protocollo
ACLS, con 236 (34%) ROSC; in 35 (15 %) di questi ultimi sono stati riscontrati segni
elettrocardiografici di IMA ST sopraslivellato e quindi sottoposti ad esame coronarografico urgente
e PTCA primaria (Figura 2).
AC 2003-2007
SOTTOPOSTI A
MANOVRE
RIANIMATORIE
689
ROSC
236 (34%)
ROSC NON
IMA
ROSC CON
IMA
201 (85%)
35 (15%)
PTCA
PRIMARIA
Figura 2
Dei 35 pazienti arruolati 24 (69%) hanno avuto un arresto cardiaco al di fuori dell’ospedale e 11
(31%) in ospedale .
Per i pazienti che hanno avuto l’arresto cardiaco al di fuori dell’ospedale la latenza media tra arresto
e ROSC è stata di 5.25 ± 3.1 minuti mentre per il gruppo di pazienti che hanno avuto un arresto
“testimoniato” la latenza tra arresto e ROSC è stata < 1 minuto.
La PTCA è stata effettuata in 29 pazienti (82%) ed in questi è stata efficace in 26 (89 %).
La sopravvivenza intraospedaliera, a 30 giorni, a 6 mesi ad al termine del follow up ( 22 ± 15.6
mesi) di questi pazienti è riportata nella Figura 3.
sopravvivenza in %
80
75
74
74
70
70
65
62
60
55
50
intraosp
30 giorni
6 mesi
fine FU
Figura 3.
Dalla nostra casistica si evidenzia, in analogia ad altri recenti lavori mono e multicentrici, che la
maggioranza dei pazienti che riesce ad effettuare la PTCA primaria dopo arresto cardiaco viene
dimessa viva e ha una buona sopravvivenza a distanza, giustificando così l’uso estensivo di questa
metodica. Tuttavia, l’arresto cardiaco rappresenta un fattore prognostico negativo perché la
sopravvivenza di questi pazienti nella fase acuta ospedaliera è nettamente inferiore rispetto a quella
con IMA senza arresto; nei pazienti dimessi, la sopravvivenza si mantiene elevata nei follow-up a
distanza. I dati della nostra casistica sono in linea con quelli riportati in letteratura.
I fattori prognostici principali sono rappresentati sicuramente dalla precocità di intervento per
quanto riguarda il riconoscimento e cura della causa dell’arresto cardiaco che nella maggior parte
dei casi è dovuto ad una fibrillazione ventricolare e da una rapida ed efficace rivascolarizzazione
miocardica dell’arteria responsabile dell’infarto.
TRATTAMENTO.
Il trattamento sul pz è eseguito da un Sistema di Servizi Integrato,formato da personale medico e
non medico:-Dip. delle Emergenze (118),Dip. di Cardiologia e Dip. Anestesia e Rianimazione.
Abbiamo detto che l’obiettivo principale è la più rapida riperfusione della coronaria,ma non
tralasciamo gli altri:
- aumentare il numero di pz che giungono vivi in ospedale,
- accogliere il pz in UTIC,
- accogliere il pz in Sala di Emodinamica,
- assistenza ventilatoria,
- trasporto in Utir o Utic.
TRATTAMENTO SUL TERRITORIO.
Il pz viene trattato dall’equipe del 118,cioè vengono attuate le procedure del BLSD e ALS:
- il pz viene monitorato ed eventualmente defibrillato,
- massaggio cardiaco esterno,
- viene incanulata un vena per infondere liquidi e farmaci, (sedativi,nitroderivati,antiaritmici),
- intubazione e ventilazione,
- il pz viene stabilizzato.
Una volta fatta la diagnosi di STEMI con ECG 12 derivazioni,viene inviato il fax dell’ECG al
cardiologo,viene attivata l’equipe di Cardiologia (abbiamo parlato di questo in altre relazioni):
-Utic,
-Laboratorio di emodinamica (2 infermieri,1 medico e 1 tecnico di radiologia).
In realtà la nostra equipe è formata solo da 1 medico e 2 infermieri.
TRASPORTO DAL TERRITORIO IN OSPEDALE.
I pz giungono in Utic assistiti dal 1 medico e da 2 infermieri del 118,transitando senza sostare in
Pronto Soccorso (accesso diretto).
Il Cardiologo chiede il consenso scritto ai congiunti per poter eseguire la coronarografia e l’
eventuale angioplastica.
In Utic i pz vengono eventualmente stabilizzati,tolti gli abiti,si effettua una tricotomia bilaterale a
calzoncino e una prima disinfezione con Iodiopovidone,viene incanulata una seconda vena (serve
per l’infusione dell’ Abcximab,che è un antiaggregante piastrinico),si posiziona il catetere vescicale
(se necessita).
Viene chiamato il rianimatore e si trasporta il pz in Laboratorio di Emodinamica.
LABORATORIO DI EMODINAMICA.
Il personale della nostra sala è composto da 1 cardiologo,2 infermieri tecnici di
emodinamica,1anestesista-rianimatore.
In sala di emodinamica:
-si posiziona il pz sul lettino angiografico,
-si monitorizza il pz con elettrodi radiotrasparenti,
-si esegue l’ECG basale,
-si monitorizzano anche la pressione arteriosa non invasiva e la saturazione O2.
-se non è stato eseguito in Utic,si esegue un prelievo venoso basale.
Il pz viene ventilato con pallone autoespansibile o con l’ausilio di un Respiratore polmonare,in
questo caso viene eventualmente sedato e curarizzato.
Si prepara il campo sterile e il materiale per eseguire la procedura.
Si esegue la coronarografia e l’eventuale angioplastica.
COMPLICANZE.
Può succedere che il pz vada in arresto cardiaco durante la procedura.
Contemporaneamente dobbiamo:
-ripristinare le funzioni vitali,
-ricercare la causa: ostruzione acuta della coronaria causata da trombi (molto frequente se si
ostruisce il tronco comune),embolia,aritmie da riperfusione,
-intervenire cercando di disostruire rapidamente la coronaria.
Gli infermieri di sala hanno compiti ben precisi:
-un infermiere collabora con il medico operatore.
-L’altro infermiere chiama urgentemente l’anestesista e ventila il pz fino al suo arrivo,prepara i
farmaci: Midarine,Atracurio,Midazolam,Adrenalina,Atropina,Lidocaina.
Prepara l’occorente per l’intubazione endotracheale e collabora con lui durante l’emergenza:
massaggio cardiaco esterno,defibrillazione,ventilazione,intubazione.
A causa di bradicardia o blocco atrio-ventricolare,eventi non rari nell’IMA,può essere necessario
anche l’applicazione di un Pace-maker temporaneo tramite la vena femorale.
FINE TRATTAMENTO.
Al termine del trattamento si riaccompagna il pz in:
-Utir: se il pz necessita di assistenza farmacologica (curari e sedativi)e assistenza ventilatoria con
l’ausilio di un respiratore polmonare,
-Utic: se non necessita di assistenza ventilatoria,quindi il pz viene svegliato e tranquillizzato.
Gli viene spiegato in modo semplice e pacato quello che gli è successo e quello che gli abbiamo
fatto.
L’informazione costante,la padronanza nell’esecuzione di ogni manovra contribuiscono a far
accettare in modo collaborativo una situazione altamente drammatica.
EVENT RECORDER E LOOP RECORDER ESTERNI.
Pattaro I., Fontana D., Volonghi M., Debenedetti F.,Giarrusso S.
Centro di aritmologia ed emodinamica interventistica di Lavagna.
Sono dispositivi diagnostici che permettono il monitoraggio dell’ecg prolungato nel tempo.
Le indicazioni sono rivolte a quei pz che presentano aritmie come causa di palpitazioni o pz
soggetti a sincopi inspiegate e frequenti.
L’event recorder consta di un sistema di registrazione a 2 canali ad attivazione manuale, le
dimensioni sono ridotte , non ha bisogno di elettrodi adesivi,non vi è la presenza di cavi di
monitoraggio ha un basso consumo energetico , facilità di registrazione una volta istruito il pz che
ne usufruisce.
I limiti di questo dispositivo ,sono la poca memoria, solo2 registrazioni per un tempo di 30’, la
configurazione delle tracce non modificabile ,l’assenza di registrazione retrograda,la durata della
registrazione che risulta essere fissa quindi non programmabile.
Altro dispositivo utilizzato presso il nostro centro aritmologico, è il Loop recorder esterno, ha un
sistema di registrazione a 2 canali ad attivazione manuale , è formato da un apparecchio che
contiene una memory card e dei cavi per il monitoraggio. I vantaggi di questi dispositivo sono,la
possibilità di programmare il numero e la durata delle registrazioni ,avere 2 tracce ecg con il trend
della frequenza ,capacità di registrazione retrograda, possibilità di archiviazione dei dati su p.c..
Gli svantaggi del sistema,sono la scarsa manegevolezza dovuta alla presenza di elettrodi adesivi
con cavetti di connessione,un alto consumo energetico,(almeno 2 pile stilo al giorno).
Un altro dispositivo utilizzato presso il nostro centro ,è il Loop recorder esterno trans telefonico,
ovvero un sistema di registrazione con invio trans telefonico al centro aritmologico attraverso un
call centre. I dispositivi a disposizione nel nostro centro, permettono a seconda del modello
utilizzato ,di avere registrazione con una unica traccia ecg ,oppure di avere registrazioni con 3
derivazioni ecg. I vantaggi di questi dispositivi ,sono le dimensioni ridotte ,i pesi contenuti la
possibilità di avere 3 tracce ecg ,la possibilità di trasmissione transtelefonica ,minimo consumo
energetico,possibilità di monitorizzare l’ecg del pz per lunghi periodi 30 gg.,impostare e registrare
in automatico gli episodi spontanei,senza l’ attivazione manuale.
Gli svantaggi riguardano essenzialmente la ricezione ed elaborazione del segnale ovvero la presenza
di artefatti durante la trasmissione dei dati, e l’annullamento della memoria in caso di sostituzione
della batteria prima dell’invio dell’ecg registrato.
GESTIONE DELLE COMPLICANZE
Dipartimento di Cardiologia ASL4 Centro di aritmologia
ed emodinamica interventistica
Volonghi M., Fontana D., Giarrusso S., Pattaro I., Debenedetti F.
COMPLICANZE
ARITMICHE
EMODINAMICHE
MECCANICHE
ALTRE
ARITMICHE
ARITMIE IPERCINETICHE SOPRAVENTRICOLARI
ARITMIE IPERCINETICHE VENTRICOLARI
ARITMIE IPOCINETICHE
ARITMIE IPERCINETICHE S.V.
FIBRILLAZIONE ATRIALE - FLUTTER ATRIALE: la comparsa di FA o FLA in corso di IMA si
associa a scompenso cardiaco, bassa portata, pericardite, infarto atriale sinistro. Si determina quindi
una riduzione della gittata cardiaca e un aumento di consumo miocardico di O2 che può portare ad
un estensione dell'IMA.
INTERVENTO
Ottenere un rapido controllo della frequenza ventricolare con : farmaci (amiodarone.........) shock
sincronizzato (CVE)
ARITMIE IPERCINETICHE VENTRICOLARI
TACHICARDIA VENTRICOLARE MONOMORFA SOSTENUTA
TACHICARDIAVENTRICOLARE POLIMORFA SOSTENUTA
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
INTERVENTO
TACHICARDIA VENTRICOLARE MONOMORFA SOSTENUTA:
se FC < 150 bpm terapia farmacologica ( lidocaina, procainamide….)
se FC > 150 bpm e associato ad angina o instabilità emodinamica shock d’urgenza sincronizzato.
INTERVENTO
TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA SOSTENUTA:
shock d'emergenza desincronizzato
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE: shock d'emergenza desincronizzato, intubazione,
ventilazione, rianimazione cardiopolmonare
farmaci
(adrenalina, lidocaina.......)
ARITMIE IPOCINETICHE
BRADICARDIA SINUSALE
BAV DI I-II-III GRADO
BLOCCHI INTRAVENTRICOLARI
ASISTOLIA
INTERVENTO
BRADICARDIA SINUSALE: frequente nell'IMA inferiore, se associato ad ipotensione arteriosa,
scompenso cardiaco e aritmie ventricolari va trattato con farmaci (atropina) o in assenza di risposta
con PM temporaneo.
INTERVENTO
BAV di I grado: non necessita di trattamento
BAV di II grado: spesso si complica con un BAV completo, quindi se la FC<40 bpm è indicato il
PM temporaneo
BAV di III grado: impianto di PM temporaneo
ASISTOLIA : impianto PM temporaneo.
COMPLICANZE EMODINAMICHE
SCOMPENSO VENTRICOLARE SINISTRO
SHOCK CARDIOGENO
INTERVENTO
SCOMPENSO VENTRICOLARE SINISTRO:
può provocare stasi polmonare, EPA, shock cardiogeno. L'EPA va trattato con farmaci (furosemide,
nitroglicerina..........), intubazione endotracheale se necessaria.
SHOCK CARDIOGENO :
va trattato con farmaci (noradrenalina, dopamina, dobutamina........) e l'mpiego del Contropulsatore
Aortico.
L'unico trattamento che però riduce e risolve questa complicanza è la riapertura precoce della
coronaria responsabile dell'IMA.
COMLICANZE MECCANICHE
DISSECAZIONE TRONCO COMUNE
DISSECAZIONE CORONARICA
ROTTURA DELLA CORONARIA
ROTTURA DEL MUSCOLO PAPILLARE
ROTTURA DI CUORE
TAMPONAMENTO CARDIACO
INTERVENTO
DISSECAZIONE DEL TRONCO COMUNE : richiede l'immediato posizionamento di uno
STENT, o intervento cardiochirurgico d'urgenza.
INTERVENTO
DISSECAZIONE DELLA CORONARIA: richiede l'immediato posizionamento di uno STENT.
INTERVENTO
ROTTURA DELLA CORONARIA : richiede l'immediato posizionamento di un pallone per
tamponare, si valuta tramite test con MDC la zona della rottura e si posiziona uno STENT ricoperto.
INTERVENTO
ROTTURA DEL MUSCOLO PAPILLARE: determina una grave insufficienza mitralica acuta con
improvviso EPA o Shock circolatorio. La rottura completa è rapidamente mortale, la rottura
parziale richiede un intervento cardiochirurgico d'urgenza (entro le 4 ore) con sostituzione o plastica
valvolare ed eventuale by - pass aorto-coronarico. In attesa dell'intervento chirurgico il trattamento
prevede: O2, furosemide, TNT, Contropulsatore Aortico, eventuale ventilazione meccanica.
INTERVENTO
ROTTURA DI CUORE:
morte immediata se acuta, può essere riparata chirurgicamente se sub acuta.
INTERVENTO
TAMPONAMENTO CARDIACO: da trattare con pericardiocentesi d'urgenza e farmaci antagonisti
dell'eparina (protamina solfato).
ALTRE
ALLERGIA A MEZZO DI CONTRASTO
INTERVENTO
ALLERGIA A MEZZO DI CONTRASTO:
può dare sintomi lievi come CONGESTIONE NASALE e ORTICARIA, o gravi come
BRONCOSPASMO, EDEMA LARINGEO e SHOCK ANAFILATTICO.
Nel caso di gravi reazioni a mezzo di contrasto si interviene con farmaci : ADRENALINA s.c.,
ADRENALINA e.v., ANTISTAMINICI e.v., e se necessario con VENTILAZIONE ASSISTITA,
eventuale INTUBAZIONE e ASSISTENZA CARDIOCIRCOLATORIA.
CONCLUSIONI
1
Tutto quello che è stato detto e spiegato è, in sintesi, ciò che andrebbe fatto durante una PTCA nel
caso di una complicanza.
E' logico che per un infermiere è di vitale importanza sapersi muovere con disinvoltura durante l'
urgenza, quindi sapere cosa fare, dove si trovano materiale e farmaci, ma ancor di più saper
riconoscere precocemente situazioni che possono portare a gravi conseguenze per il paziente.
CONCLUSIONI
2
L'infermiere deve essere concentrato su quello che sta accadendo in sala.
L'infermiere deve controllare costantemente PA, FC, SO2, RITMO.
L'infermiere deve riconoscere i sintomi che possono portare a complicanze, è necessario quindi che
il paziente sia sempre tenuto sotto controllo sia attraverso il MONITOR, che ne rileva i parametri,
ma anche semplicemente osservandolo.
GRAZIE A TUTTI.
LOOP RECORDER IMPIANTABILE.
Pattaro I., Fontana D., Volonghi M. Debenedetti F. ,Giarrusso S.
Centro di aritmologia ed emodinamica interventistica di Lavagna.
Dispositivo contenente 2 elettrodi in grado di registrare e cancellare in continuazione l' ecg del pz.
durante episodi sintomatici.Viene impiantato sottocute nella regione pettorale sinistra.
Memorizza eventi registrati dal pz con l' attivazione manuale ed eventi registrati automaticamente,
rilevando ritmi cardiaci anomali, anche quando il pz è asintomatico e non ha attivato il dispositivo.
Caratteristiche del dispositivo sono l'assenza di elettrocateteri, la durata della batteria di almeno 18
mesi e le dimensioni ridotte.
La possibilità di registrazione ecg per almeno 18 mesi aumenta le probabilità di documentare con
ecg un evento sincopale.
Il numero e la durata delle registrazioni possono essere programmate, il dispositivo permette pure la
registrazione retrograda dell'evento.
Aspetti negativi del dispositivo sono, la necessità di un piccolo intervento per l' impianto eseguito
in anestesia locale , il ricovero in regime di day surgery, una sola traccia ecg e ,da non sottovalutare
,il costo.
Presso il nostro centro è stato eseguito uno studio, per valutare l' efficacia diagnostica e la sicurezza
del loop recorder impiantabile nei pazienti con sincope inspiegata dopo gli esami convenzionali, in
presenza o assenza di cardiopatia organica.
I criteri di inclusione riguardano pazienti con sincope inspiegata al termine delle usuali indagini
non invasive o gravità della sincope tale da richiedere una precisa diagnosi eziologica in funzione di
una terapia mirata.
I risultati hanno permesso di ottenere diagnosi formulate, scoprire casi di sincope, casi di perdita di
coscienza non sincopale .
I pazienti che hanno fatto riferimento al nostro centro aritmologico perché affetti da episodi
sincopali ,sono stati 2057 ,dal dicembre 2000 -2004.
-371 (18%),al termine della valutazione sono risultati come sincopi da eziologia sconosciuta,
-103 (28%) ,sono stati impiantati,presentavano una età compresa tra 69+-11,di cui 38 con
cardiopatia organica, 65 con assenza di cardiopatia.
Nel follow-up a 14+-10 mesi, abbiamo avuto 26 casi di mancata recidiva sincopale , 2 casi di
mancata attivazione del loop-recorder ,in 20 casi la registrazione è tutt'ora in corso.
-55 sono state le diagnosi formulate (53%) ,52 casi di sincope (50%), 3 casi di perdita di coscienza
non sincopale, 1 decesso per morte improvvisa.
IMPIANTO DI L.R I..
Il paziente viene ricoverato in regime di day surgery, la preparazione all'impianto è semplice e
veloce.
Depilazione, detersione e disinfezione della zona con sostanze iodofore, copertura antibiotica per le
prime 24 ore.
Sono sufficienti due operatori , un medico e un infermiere ,non è necessaria radioscopia.
Il materiale necessario per l'impianto è un kit sterile di teleria e un kit di ferri chirurgici.
Al termine dell'impianto il paziente è mobilizzato, viene programmato il dispositivo con l'apposito
programmatore e quindi vengono date tutte le indicazioni per l'utilizzo prima della dimissione.
PTCA PRIMARIA
metodica e assistenza
DIPARTMENTO DI CARDIOLOGIA ASL4
LABORATORIO DI EMODINAMICA
OSPEDALE RIBOLI DI LAVAGNA
I.P. GIARRUSSO S.
Volonghi M.,Pattaro I.,Fontana D., Debenedetti F.
ANGIOPLASTICA CORONARICA
PTCA
o LA
PTCA
PERCUTANEA
E'
UNA
PROCEDURA
INTERVENTISTICA CHE VIENE ESEGUITA MEDIANTE
PALLONI POSIZIONATI A LIVELLO DELLE STENOSI
CORONARICHE ALLARGANDOLE, IL RISULTATO PUO'
ESSERE CONSOLIDATO APPLICANDO A LIVELLO DELLA
STENOSI UNO STENT
TIPI DI PTCA
o DIPENDONO DALLA SITUAZIONE CLINICA NELLA QUALE
VENGONO ESEGUITE:
o
o ELETTIVE: subito dopo la coro, o nei giorni successivi
o
o NON ELETTIVE:primarie in corso di IMA ST
o
o PTCA PRIMARIA
o PER LA GESTIONE RAPIDA E AFFIDABILE DI QUESTA
EMERGENZA CARDIOLOGICA E' PRESENTE NEL NOSTRO
COMPRENSORIO UNA ORGANIZZAZIONE DETTA RETE PER
LA TERAPIA DELL'IMA
PTCA PRIMARIA
o QUANDO POSSIBILE QUESTO COORDINAMENTO DI AZIONI
PERMETTE IL PASSAGGIO DIRETTO DI PZ CON IMA ST SOP.,
DAL MEZZO DI SOCCORSO AVANZATO 118 AL LAB. DI
EMODINAMICA
o
o SCOPO:
o
o OTTIMIZZARE I TEMPI DI INTERVENTO,
o RAZIONALIZZARE AL MAX.LIVELLO I RAPPORTI TRA U. O.
CARDIOLOGICA-DEA 118
o
OBIETTIVO
- RIDUZIONE DEI TEMPI DI TRATTAMENTO DEL PZ
- TEMPO 1° CONTATTO MEDICO 118 - PTCA < 90 min
Protocollo concordato
118/cardiologia Lavagna
- Arrivo sul luogo dell'evento équipe 118.
- ECG 12 derivazioni.
- Se IMA il medico118 chiama il cardiol. di guardia.
- Invio tramite fax - gprs del tracciato.
- conferma diagnostica della diagnosi.
- il cardiol. attiva la sala di emod.chiamando lo staff.
- il medico 118 tratta pz MONA e lo informa sulla procedura di
ptca in programma.
- il pz con diagnosi di STEMI transita in PS senza triage e viene
accompagnato dall' equipe 118 direttamente insala di emodinamica.
FORMAZIONE TEAM I.P.
- PER L'ACCOGLIENZA DEL PZ CON IMA DIRETTAMENTE IN
SALA DI EMODINAD.
- MAX COLLABORAZIONE:
- I.P.SALA DI EMODINAMICA
- I.P. DI UTIC
- I.P. 118/PS
PROTOCOLLO DI ASSISTENZA
ANCHE SE SI DEVONO SEGUIRE PROCEDURE PRE
DEFINITE , ALCUNE SITUAZIONI POSSONO RICHIEDERE
SCOSTAMENTI DAGLI ABITUALI SCHEMI COLLAUDATI
FONDAMENTALE DIMOSTRARE ELASTICITA'
DURANTE SITUAZIONI DI EMERGENZA DA PARTE DEGLI I.P.
COMPETENZE I.P.
E' UNA PROCEDURA COMPLESSA CHE COINVOLGE
MOLTEPLICI FIGURE PROFESSIONALI CON NOTEVOLI
COMPETENZE SPECIFICHE.
PERMETTE DI RAGGIUNGERE OTTIMI RISULTATI SE
ESEGUITE DA UN TEAM DI LAVORO OMOGENEO ,QUESTO PER
CONSENTIRE A CIASCUNO DI ESSERE IN GRADO DI GESTIRE IN
MODO OTTIMALE IL LABORATORIO PER QUALUNQUE PROCEDURE
24h SU 24
COMPETENZE I.P.
- SONO RICHIESTE CAPACITA' MULTIPLE
- ASSITENZA A PZ IN CONDIZIONI CRITICHE
- FLESSIBILITA' OPERATIVA
- CONOSCIENZA DEI TEMPI DELLA PROCEDURA
- FAMIGLIARITA' CON I MATERIALI UTIZZATI
SALA EMODINAMICA ASL4
- ATTIGUA UTIC E AL REPARTO DI CARDIO
- SI ESEGUONO PROCEDURE: DIAGNOSTICHEINTERVENTISTE
- PTCA PRIMARIE D'URGENZA
PERSONALE DI SALA
EMODINAMICA/ARITMOLOGIA
- La copertura operativa e' garantita dal seguente personale:
- 3 operatori medici
- 7 I.P. Che gestiscono:
- Sala di emodinamica/aritmologia interventistica
- Reperibilita' 24h per PTCA primaria/pm temp.
ATTREZZATURE DI SALA EMODINAMICA
- ANGIOGRAFO
- POLIGRAFO
- CONTROPULSATORE IAPB
- DEFIBRILLATORE ESTERNO
- RESPIRATORE AUTOMATICO
- CARRELLO URGENZA
- PRESIDI PER PTCA E STENT CORON etc.
PREPARAZIONE DEL PZ
- GESTIONE EVENTUALE IN UTIC:
- DATI ANAGRAFICI
- RIMOZIONE INDUMENTI, EFFETTI PERS.
- FARMACI ESEGUITI, TERAPIA
- REPERIRE 2 ACCESSI VENOSI
- TRICOTOMIA BILATERALE
- CONSENSO INFORMATO
- PRELIEVO EMATICO
PREPARAZIONE DEL PZ
- GESTIONE IN SALA EMODINAMICA:
- CONSEGNE DA I.P UTIC/118
- PERVIETA' VIE VENOSE
- CONSENSO INFORMATO
- POSIZIONAMENTO SU LETTINO SALA
- MONITORIZZAZIONE( ECG,PA,O2 ETC..)þ
- TERAPIA ED EVENTUALI ESAMI
- INFORMAZIONI AL PZ SULLA PROCEDURA
ASSISTENZA IN SALA EMODINAMICA
- 1° I.P. COLLABORA DIRETTAMENTE SUL CAMPO CON
L'OPERATORE DURANTE TUTTA LA PROCEDURA
- 2° I.P. COME CIRCOLANTE ,FORNISCE EVENTUALE
MATERIALE NECESSARIO,INTERVIENE IN CASO DI
MANOVRE RIANIMATORIE D'URGENZA ETC.
CONTROLLI DURANTE PTCA
- P.A., F.C., ECG, SAT O2
- STATO CLINICO:dolore, dispnea ,defic. neurol.
- SINTOMI VAGALI:sudorazione,ipotens.,vomito
- ARITMIE DA RIPERFUSIONE. fv,tv,bav
FASI PROCEDURA
- MEDICO INSERISCE CON TECNICA DI SELDINGER INTROD.
6-7 f IN ARTERIA FEMORALE
- POSIZIONA CATETERE DIAGNOSTICO SOTTO, CONTROLLO
RADIOLOGICO
- ESEGUE INIEZIONI DI CONTRASTO PER EVIDENZIARE LE
CORONARIE
- EVIDENZIATO IL VASO RESPONSABILE,VIENE FORNITO IL
MATERIALE NECESARIO PER PTCA
ESECUZIONE PTCA
- INCANULAMENTO SELETTIVO DI CORONARIA CON
CATET. GUIDA
- IDENTIF. ZONA STENOTICA MEDIANTE INIEZIONE DI
MEZZO DI CONTRASTO
- SUPERAMENTO DELLA STENOSI CON SOTTILE GUIDA
METALLICA
- INTRODUZIONE E AVANZAMENTO DI UN CATETERE A
PALLONCINO FINO A LIVELLO DELLA PLACCA
- GONFIAGGIO PALLONCINO
PASSAGGI PTCA
- SGONFIAGGIO E RITIRO DEL PALLONCINO LASCIANDO LA
GUIDA IN SITO
- CONTROLLO DEL RISULTATO
- APPLICAZIONE EVENTUALE STENT
- CONTROLLO DEL RISULTATO E IN CASO
POSITIVO,SFILAMENTO DI TUTTO L'APPARATO
Posizionamento stent
CONCLUSIONE PTCA
- RIORDINO MATERIALE CAMPO STERILE
- TRASFERIMENTO PZ IN UTIC
- CONSEGNE AI COLLEGHI DI UTIC
- ARCHIVIAZIONE DATI
- RIPRISTINO MATERIALE DI SALA
- PREPARAZIONE DELLA SALA