MODULO CONSENSO INFORMATO
INDAGINE RMN
Mod 06/P06/02
Gentile Sig.re/ra la RISONANZA MAGNETICA è una metodica non invasiva che non utilizza
raggi X, pertanto innocua. Lei dovrà solo mantenere per un certo tempo l’assoluta immobilità per
consentire informazioni diagnostiche delle migliori qualità. Durante l’esame sentirà un rumore
ritmico, che dipende dal normale funzionamento dell’apparecchiatura. Le condizioni di
illuminazione e di ventilazione sono regolate per assicurare il massimo comfort possibile. Nella sala
magnete, Lei sarà sempre controllato dal personale addetto che potrà parlarLe mediante interfono e
visibile attraverso la gabbia di Faraday traforata che, fra l’altro, attenua l’impatto claustrofobico.
• E’ portatore/portatrice di:
Pace-maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci ?
NO
SI
Schegge o frammenti metallici ?
NO
SI
Clips su aneurismi, aorta, cervello ?
NO
SI
Valvole cardiache ?
NO
SI
Distrattori della colonna vertebrale ?
NO
SI
Pompa per infusione di insulina o altri farmaci ?
NO
SI
Corpi metallici nelle orecchie o impianti per l’udito ?
NO
SI
Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali ?
NO
SI
Corpi intrauterini ? *
NO
SI
Derivazione spinale o ventricolare ?
NO
SI
Protesi del cristallino ?
NO
SI
Protesi metalliche, viti, chiodi, fili metallici ?
SI
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Data Re.02 17/03/2014
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Mod 06/P06/02
NO
localizzazione ............................................................................................
• Ha mai lavorato come saldatore, tornitore, carrozziere o simile ?
NO
SI
• Ha mai subito incidenti stradali o di caccia ?
NO
SI
• E’ stato/a vittima di esplosioni ?
NO
SI
• E’ affetto/a da anemia falciforme ?
NO
SI
• E’/o potrebbe essere in stato di gravidanza ?
SI
NO
Per le donne in gravidanza
Il/La sottoscritto/a in particolare prende atto che:
L’esame RM in pazienti di sesso femminile durante i primi tre mesi di gravidanza è
sconsigliato tranne nei casi di effettiva e improrogabile necessità.
La somministrazione del mezzo di contrasto per via endovenosa è parte integrante dell’esame
RM e, in alcuni tipi di indagine, è indispensabile per una corretta diagnosi. Il mezzo di
contrasto non deve essere somministrato alle donne in stato di gravidanza e, quindi ,
l’eventuale stato di gravidanza deve essere preventivamente comunicato al Medico
Responsabile dell’esame RM. E’ opportuno comunicare anche l’eventuale fase di allattamento
del proprio figlio.
• Ha effettuato esami RM con mezzi di contrasto?
NO
SI
• Ha mai avuto reazioni allergiche sottoponendosi ad un esame RM/TC ?
NO
SI
• Ha mai avuto reazioni allergiche ai farmaci?
NO
SI
• Soffre di asma?
NO
SI
Per gli esami RMN con mezzo di contrasto:
La somministrazione del mezzo di contrasto può comportare alcuni lievi effetti collaterali
(sensazione di calore, rossore, nausea, vomito, cefalea, eruzioni cutanee, prurito) che si risolvono
spontaneamente o con una leggera terapia endovenosa.
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Data Re.02 17/03/2014
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L’impiego del mezzo di contrasto, in casi rarissimi e con un’incidenza non prevedibile e
quantificabile ma comunque molto bassa, può comportare reazioni come shock anafilattico.
E’ necessario perciò comunicare al Medico Responsabile dell’esame ogni eventuale tipo di
allergia prima dell’esame stesso.
Un medico esperto nelle metodologie di diagnostica mediante Risonanza Magnetica è
sempre presente durante l’esecuzione dell’esame RM ed un Medico Rianimatore è sempre
immediatamente reperibile all’interno della struttura per garantire un pronto intervento in caso di
emergenza.
Ogni eventuale chiarimento in merito all’esecuzione dell’esame RM può essere richiesto al
personale medico e paramedico di servizio presso il sito RM.
Il/La sottoscritto/a, informato/a sui rischi connessi qualora l’esame RM richiedesse l’impiego
del mezzo di contrasto, acconsente all’uso del mezzo di contrasto:
Data
Firma del Paziente (*)
(*)In caso di paziente minorenne è necessaria la firma di un genitore o di chi ne fa le veci.
Esami necessari:




Creatininemia
Funzionalità epatica
Funzionalità renale
Elettroforesi proteica
 Elettroliti sierici
* Si informa che l’esposizione ai campi magnetici può provocare la perdita di efficacia
anticoncezionale del dispositivo intrauterino. Se Lei ne è portatrice la sua firma vale come
accettazione a sottoporsi all’esame di Risonanza Magnetica
Cognome e Nome...................................................................................................................................
Nato/a ..........................................................................................Il........................................................
Residente in ....................................Via.............................................................................n....................
Tel...............................................................Mail......................................................................................
.
Esame richiesto.......................................................................................................................................
perfettamente in grado di intendere e di volere dichiara di essere stato/a esaurientemente
informato/a circa l’indicazione clinica, l’utilità, le modalità di esecuzione, tutte le possibili
reazioni avverse e i fattori di rischio degli accertamenti clinici e diagnostici mediante RM con o
senza MDC a cui sarà sottoposto e acconsente all’esecuzione dell’esame:
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Data Re.02 17/03/2014
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Data
Firma del Paziente (*)
(*)In caso di paziente minorenne è necessaria la firma di un genitore o di chi ne fa le veci.
Firma del Medico Responsabile dell’esame RM
Importante: le informazioni richieste sono indispensabili per garantire l’esecuzione dell’esame in
condizioni di regolarità e sicurezza. Non possono essere ASSOLUTAMENTE sottoposti ad esame
RM i portatori di Pace-makers.
Il giorno dell’esame presentarsi a digiuno assoluto, portando gli esami richiesti ed eventuali esami
precedentemente eseguiti inerenti il quesito diagnostico.
Se il paziente fa terapia ipertensiva va effettuata comunque.
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Data Re.02 17/03/2014