Geografia e prevenzione
Fabrizio Stracci
Dip. Spec.Med.Chir. e Sanità Pubblica-Università di Perugia
Perugia 4 novembre 2008 - seminario SItI-Umbria
Distribuzioni omogenee e disomogenee
Omogeneità
◦ Indicazione ad un intervento su base regionale qualora
sussistano le condizioni
 Eterogeneità
◦ Indica una diversa intensità di un problema in un’area
regionale cui può far seguito
◦ a. Un intervento limitato alle aree ad alto rischio
◦ b. Un intervento di intensità o con caratteristiche diverse
modulato in funzione del rischio (equità)
qualora sussistano le condizioni

Nitrato e ammoniaca
I tumori maligni costituiscono un eterogeneo gruppo di
patologie con tempi di latenza che in alcuni casi sono assai
lunghi (ad esempio mesotelioma).
Al tempo di latenza dobbiamo aggiungere il tempo di
produzione dei dati.
Quindi , in presenza di un’area ad elevata incidenza,
dobbiamo chiederci se si tratta di:
 Rischio attuale
 Cicatrice epidemiologica
Persistenza

La distribuzione disomogenea di alcuni tumori
maligni persiste, pur con qualche variazione, da
lungo tempo.

Essa è già evidente nelle mappe relative al periodo
1978-82 ad esempio per il cancro gastrico
1978-1982
1999-2003
Eccesso di rischio nei
maschi nel nord-est
Sede
Cluster
1
Cluster
2
Stomaco
99.16
157.50
Esofago
112.50
155.73
Cav Oral-Far
125.34
121.21
Laringe
114.65
109.74
Fegato
106.00
100.26
111.87
Pancreas
102.97
110.38
Colon-retto
96.69
101.65
Polmone
88.46
111.93
Vescica Urinaria
94.23
108.00
Pelle Melanoma
85.57
106.39
104.42
98.95
94.30
94.25
Tiroide
1
3
8
5
7
6
4
113.16
Prostata
Rene
2
I rischi nella zona appenninica
Implicazioni della persistenza
I determinanti non sono scomparsi in un arco
temporale di decenni
 Possono essere piuttosto radicati nelle popolazioni
 E’ probabile che la loro azione continui a
manifestarsi in futuro in assenza di interventi


Per quanto riguarda i tumori maligni delle alte vie
aerodigestive indagini recenti confermano la
presenza di un comportamento a rischio
Studio PASSI rapporto 2006
Verosimilmente l’assunzione eccessiva di alcool costituisce il
fattore differenziale associato al rischio elevato di tumori
VADS nel nord della regione mentre il tabagismo
potrebbe essere diffuso omogeneamente nella regione
Un esempio di persistenza di più difficile
interpretazione 1999-2003
1978-1982
incidenza
mortalità
Il rischio elevato per diverse patologie
oncologiche nelle donne nel sud-est della
regione

Stomaco
ma anche ginecologici
Mammella
 Ovaio
 Utero

Il cancro gastrico: elementi di conoscenza
Tipo di cancro gastrico prevalente:
Esofago inferiore e cardias vs non cardias
Ruolo familiarità
Caratterizzazione dieta
Prevalenza Helicobacter pylori
Cardias o non cardias
Helicobacter pylori (H. pylori), atrophic gastritis, dietary and life-style factors have been
associated with gastric cancer (GC). These factors have been evaluated in a large casecontrol study nested in the European Prospective Investigation into Cancer and
Nutrition carried out in 9 countries, including the Mediterranean area. Participants,
enrolled in 1992-1998, provided life-style and dietary information and a blood sample
(360,000; mean follow-up: 6.1 years). For 233 GC cases diagnosed after enrolment and
their 910 controls individually-matched by center, gender, age and blood donation date
H. pylori antibodies (antilysate and antiCagA) and plasma Pepsinogen A (PGA) were
measured by ELISA methods. Severe chronic atrophic gastritis (SCAG) was defined as
PGA circulating levels <22 microg/l. Overall, in a conditional logistic regression analysis
adjusted for education, smoke, weight and consumption of total vegetables, fruit, red
and preserved meat, H. pylori seropositivity was associated with GC risk. Subjects
showing only antibodies anti-H. pylori lysate, however, were not at increased risk, while
those with antiCagA antibodies had a 3.4-fold increased risk. Overall, the odds ratio
associated with SCAG was 3.3 (95% CI 2.2-5.2). According to site, the risk of noncardia
GC associated with CagA seropositivity showed a further increase (OR 6.5; 95% CI
3.3-12.6); on the other hand, a ten-fold increased risk of cardia GC was associated with
SCAG (OR 11.0; 95% CI 3.0-40.9). These results support the causal relationship
H. pylori CagA+ strains infection, and GC in these European
populations even after taking into account dietary habits. This
association was limited to distal GC, while
serologically defined SCAG was strongly
associated with cardia GC, thus suggesting
a divergent risk pattern for these 2 sites.
between
Cancro dell’esofago e
del cardias
Palli et al. CagA+
Helicobacter pylori
infection and gastric
cancer risk in the
EPIC-EURGAST
study. Int J Cancer.
2007;120(4):859-67.
Lo studio caso-controllo dell’aretino
Palli D, Russo A, Decarli A. Dietary patterns, nutrient intake and gastric cancer in a
high-risk area of Italy. Cancer Causes Control. 2001 Feb;12(2):163-72.
Lo studio caso-controllo dell’aretino
Familiarità:
 Palli D, Galli M,
Caporaso NE, Cipriani
F, Decarli A, Saieva C,
Fraumeni JF Jr, Buiatti
E. Family history and
risk of stomach
cancer in Italy. Cancer
Epidemiol Biomarkers
Prev. 1994 JanFeb;3(1):15-8.
Made in Japan: gastric cancer prevention
Potenziali bersagli di intervento
 Dieta
◦ Sale e nitrati
◦ Frutta e verdura

H.Pylori
◦ Pepsinogeno sierico
◦ Screening ed eradicazione
Familiarità
 Screening mediante endoscopia

Esofago: con lo stomaco o con le alte vie?
“Alcohol and smoking are major, established risk factors for SCC.
Gastroesophageal reflux disease is consistently associated with increased
risk of ACE, whereas infection with Helicobacter pylori may reduce its
incidence.”
Holmes RS, Vaughan TL. Epidemiology and pathogenesis of esophageal cancer. Semin
Radiat Oncol. 2007;17:2-9.
UADT Cancer prevention
La prevenzione del cancro delle vie aerodigestive
superiori
[inclusa la parte prossimale dell’esofago]
si traduce sostanzialmente
nella lotta al tabagismo e
nella raccomandazione di consumare bevande
alcooliche in quantità che sono state associate a
effetti favorevoli sulla salute
UADT Cancer prevention
Conclusions: Behavioral counseling interventions for
risky/harmful alcohol use among adult primary care
patients could provide an effective component of a
public health approach to reducing risky/harmful
alcohol use. Future research should focus on
implementation strategies to facilitate adoption of
these practices into routine health care.
Whitlock EP, Polen MR, Green CA, Orleans T, Klein J; U.S.
Preventive Services Task Force. Behavioral counseling
interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use
by adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive
Services Task Force. Ann Intern Med. 2004 Apr
6;140(7):557-68. Review.
UADT Cancer prevention
Brief interventions consistently produced
reductions in alcohol consumption. When data
were available by gender, the effect was clear in
men at one year of follow up, but unproven in
women.
Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, Pienaar E, Campbell F,
Schlesinger C, Heather N, Saunders J, Burnand B.
Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care
populations. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr
18;(2):CD004148. Review.
UADT Cancer prevention
UADT Cancer prevention
The 5 minute brief alcohol intervention
 Screening (eg. AUDIT)
 Personalised feedback based on the screening, including risk
level and potential harms, and linked to patient’s medical
problem(s)
 Information about safe drinking and standard drinks and the
provision of self help information
 Brief advice* presented in a nonjudgmental way about:
 – how to cut down, including behavioural control (eg. counting
number of drinks, reducing intake of salty foods, drinking low
alcohol drinks)
 – setting personal drinking limits
 – identifying high risk situations for heavy drinking
 Follow up
 A more comprehensive intervention will be required if the
patient scores >15 on AUDIT or if they have physical or
psychological comorbidities
Lee NK, Moore E. Alcohol intervention--what works? Aust Fam Physician. 2008 Jan-Feb;37(1-2):16-9.
Cosa può dirci BYM e cosa non può, o
almeno difficilmente 1

Il modello BYM si basa su due elementi o
parametri:
◦ a. la probabilità a priori
◦ b. la struttura spaziale dello ‘smoothing’, [cioè il
modo in cui si ottiene una stima del rischio in ogni
area che dipende non solo dal valore dell’area ma
anche dai valori registrati nelle aree circostanti]
Cosa può dirci BYM e cosa non può, o
almeno difficilmente potrebbe 2

Per come è costruito il modello BYM
◦ E’ in grado di identificare un’area a rischio elevato
o ridotto composta da più unità sperimentali
(comuni) [tipo cancro gastrico]
◦ Tende a nascondere un picco di incidenza isolato
e confinato ad una unità sperimentale (singolo
comune) [tipo sorgente puntiforme di
inquinamento]
GdL Epidemiologia oncologica – C.R.O.
Resoconto della Riunione del GdL Epidemiologia dei tumori del 21 Ottobre 2008
Analisi geografica dei dati epidemiologici regionali
[si propone di] lavorare ad un documento che indichi l’opportunità di promuovere:
 le potenzialità di analisi geografica mediante georeferenziazione come




sviluppo e supplemento delle analisi finora condotte
la ricerca attiva di cluster oncologici anche sub-municipali in modo da
assumere un ruolo attivo nel controllo del fenomeno e non attendere
le segnalazioni di sospetto
la definizione di un protocollo di intervento regionale per la
definizione dei sospetti cluster di malattia
l’istituzione di un gruppo regionale dedicato in grado di realizzare
indagini di cluster di malattia
la comunicazione delle attività di sorveglianza e dei risultati di analisi
geografiche così come delle conoscenze di base sui rischi ambientali
nella popolazione in modo da ridurre la differente percezione del
rischio della popolazione rispetto ai tecnici
Comunicazione con i mezzi di
comunicazione

…
Grazie per
l’attenzione