Milano, 26.2.06
La sindrome da microdelezione 22q:
aspetti clinici e raccomadazioni terapeutiche
Quadro clinico
Dr Angelo Selicorni
I Clinica Pediatrica,Università di Milano
IRCCS Fondazione Policlinico
Definizione di sindrome
malformativa
Tratti del viso comuni
Anomalie della crescita
(in difetto o in eccesso)
Ritardo di sviluppo
Malformazioni maggiori
Le caratteristiche
di una sindrome
• Anomalie fondamentali
• Anomalie occasionali ( spesso
malformazioni maggiori)
• Complicanze mediche
Perché una diagnosi ?
Vantaggi per il bambino
- Definizione di un piano specifico di
prevenzione delle complicanze
- Programmazione educativa
riabilitativa
- Identificazione di precisi punti di
riferimento
- Non esecuzione di tests diagnostici
inutili
Perché una diagnosi ?
Ricadute positive per la famiglia
- Definizione della prognosi
- Identificazione di progetti educativi
riabilitativi mirati
- Riferimento a servizi medici e
sociali adeguati
- Contatto con gruppi di supporto
- Consulenza genetica
La delezione 22q è una
malattia o una condizione ?
- Malattia : complesso di alterazioni
morfologiche o funzionali di una o
più parti di un organo o di un intero
organismo
- Condizione: stato o fisico psicologico
in cui si trova temporaneamente o
stabilmente una persona o una cosa
Del 22q
una condizione record
Dati disponibili 1/2000 => 1/6000
( su 600000 nati da 100 a 600 nuovi bambini /
anno)
Sindrome da microdelezione più frequente
Causa più comune di palatoschisi sindromica
Causa più comune di cardiopatia troncoconale sindromica
Due caratteristiche
genetiche importanti
• Penetranza completa: chi presenta il
difetto genetico esprime in qualche
modo la condizione
• Estrema variabilità di espressione
clinica: il quadro clinico può essere
notevolmente diverso tra diverse
persone anche nella stessa famiglia
S.da delezione 22q11.2
Differenti condizioni sono state associate a
questo difetto di base:
• S.di di George (timo,paratiroidi,
cardio,facies)
• S Velo-cardio-facciale (S.di Shprintzen)
• S.Conotruncal-anomaly face (S.di Takao)
• S.di Cayler (asimetria rima labiale sotto
pianto ipotonia facciale, cardiopatia,
microcefalia)
• S di Opitz G/BBB (ritardo,ipotonia,
facies, labiopalatoschisi, frenulo lingua
corto, ipospadia, difetti di deglutizione,
laringomalacia)
Come viene posta la diagnosi
di microdelezione 22q11.2 ?
Sospetto clinico corretto
Conferma di laboratorio
(FISH)
Quando sospettare la s.da del 22q11.2
Difficoltà nell’apprendimento
Insufficienza velofaringea (voce nasale)
Palatoschisi
Cardiopatia congenita
Bassa statura
Dita delle mani affusolate, sottili,
iperestensibili
Ipoacusia
Ipocalcemia
Deficit dei linfociti T
S da delezione 22q11.2
C ARDIAC DEFECTS
A BNORMAL FACIES
T HIMIC HYPOPLASIA
C LEFT PALATE
H YPOCALCEMIA
22 CHROMOSOME 22
Caratteristiche cliniche
e complicanze mediche
• Una importante premessa:
- nessun paziente avrà mai tutti i
problemi di seguito segnalati
- le complicanze mediche
rappresentano problematiche
cliniche solo più frequenti nelle
persone con “del 22q” rispetto alla
popolazione generale
Microdelezione 22q
FACIES
volto allungato
ptosi, epicanto, strabismo,
ipoplasia malare
pad. aur. piccoli anteversi dismorfici
punta nasale bulbosa ipoplasia ali nasali
retrognazia
Cardiopatie congenite
• Pz con cardiopatia 74% (responsabili
del 90% della mortalità)
=>Tipologia:
Tetralogia di Fallot
Arco aortico interrotto di tipo B
DIV
Truncus arterioso
Anomalie arco aortico
DIA
………..
Anomalie del palato
• Pari al 70% circa
=>Tipologia in ordine decrescente di
frequenza
Incompetenza velopalatina (palato corto
o ipotonia della m. velofaringea)
Schisi sottomucosa del palato
Palatoschisi classica
Ugola bifida
Labio-palatoschisi
Disturbi dell’alimentazione
• Riguarda il 30% circa dei pz
disfagia, spesso necessitante
alimentazione speciale (sondino NG,
gastrostomia)
 reflusso nasofaringeo
Le anomalie dell’alimentazione possono
essere indipendenti dalla presenza di
cardiopatia o palatoschisi
Causa: dismotilità della regione faringo
esofagea
Anomalie immunitarie
• Presente nel 75% circa dei pz
• Classicamente anomalie dell’immunità
cellulo-mediata secondarie a ipoplasia
timica ( difetto di produzione di
linfociti T, difetti funzionali, difetti
anticorpali)
• I pz con deficit immunologico possono
avere una frequenza variabile di
infezioni ricorrenti
Patologia auto-immune
• Prevalenza aumentata di:
• Artrite reumatoide giovanile (20 v. più
frequente)
• Porpora trombocitopenica idiopatica
(200 v. più frequente)
• Vitiligo
• Anemia emolitica autoimmune
• Ipo/ipertiroidismo
• Neutropenia autoimmune
• Malattia celiaca
Anomalie della funzione
delle paratiroidi
• La manifestazione classica è l’
IPOCALCEMIA (17-60%) spesso
presente nel periodo neonatale.
• Omeostasi calcica tende a migliorare
con il tempo
• Rischio di crisi convulsive da
ipocalcemia
• Ricorrenza di problematiche
ipocalcemiche nella tarda infanzia in
caso di malattie intercorrenti o
pubertà
Accrescimento
staturo-ponderale
In gran parte dei pazienti
l’accrescimento è normale
Possibile ( 40% circa) una crescita
ai limiti/< ai limiti di norma
frequentemente legata a deficit di
GH
Anomalie scheletriche
• Polidattilia pre/ post- assaile delle
mani
• Polidattlia post assiale piedi
• Anomalie vertebrali ( emivertebre,
anomalie di articolazione,
mobilizzazione spt della giunzione
cervicale)
• Anomalie costali e scapolari
• Craniostenosi
Anomalie oculari
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Ptosi palpebrale
Embriotoxon posteriore
Strabismo
Ambliopia
Distichiasi
Tortuosità vasi retinici
Sclerocornea
Nervi ottici ipoplasici
Sviluppo psico-motorio
ed intellettivo
• Di regola:
- ritardo di acquisizione delle tappe
motorie ( primi passi in media a 18
mesi)
- ritardo nell’area del linguaggio ( molti
ancora non verbali tra i 2 ed i 3 anni)
- atteggiamenti autistici nel 20% circa
dei soggetti
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Sviluppo psico-motorio
ed intellettivo
In base a test standardizzati
Sviluppo motorio
Normale circa 10%
Lieve ritardo circa 15%
Ritardo più importante 75%
Sviluppo mentale
Normale nel 20% circa
Ritardo lieve nel 30% circa
Ritardo significativo nella restante
metà circa
Profilo
neuro-psicologico atipico
• Solitamente valori di QI verbali >
di QI performance => disturbo
dell’apprendimento non verbale,
caratteristica atipica nella
popolazione generale
• Conseguenza pratica: nella
valutazione del QI considerare
separatamente la componente
verbale e di performance
Aree di forza
• Apprendimento verbale
automatico
• Memoria automatica
• Abilità di lettura
• Abilità ortografica
Aree di debolezza
• Abilità visu-spaziali
• Memoria operativa
• Memoria verbale
complessa
• Area matematica
Anomalie comportamentali
• Segnalate diverse problematiche:
disinibizione, impulsività
timidezza e isolamento
disturbi di attenzione e
concentrazione, difficoltà nelle
interazioni sociali, perseverazione,
ansia, atteggiamenti
ossessivi/complusivi
Anomalie di tipo psichico
La prevalenza, la natura, la base
genetica ed i fattori prognostici di
queste problematiche sono ancora in
via di definizione.
Segnalati:
Disturbi bipolari
Ansia
Depressione
Schizofrenia
Anomalie del sistema
nervoso centrale
• Vari studi hanno cercato di correlare la
presenza/assenza di problematiche
neurologico-comportamentali con anomalie
strutturali/funzionali del SNC
• Aree e anomalie di interesse:
• Volume totale cerebrale
• Corpo calloso
• Corteccia cerebrale (polimicro/pachigiria)
• Corteccia pre-frontale
• Nucleo caudato
Altre anomalie
• Auricolari (condotti uditivi stretti,
otiti croniche, sinusiti, ipoacusia sia
trasmissiva che neurosensoriale)
• Laringee (laringomalacia, anelli
vascolari)
• Renali (31%, sia strutturali che
funzionali)
• Genitali:assenza di utero, ipospadia,
criptorchidismo
• Gastro-intestinali: malrotazione,
megacolon, imperforazione anale
Diagnosi differenziale
• S. di Smith-Lemli Opitz:
In presenza di polidattilia ed anomalie
genitali
• S. di Alagille:
In presenza di vertebre a farfalla,
cardiopatia ed embriotoxon posteriore
• Associazione VATER:
Con anomalie vertebrali, renali, degli
arti e cardiache
• S. BBB/G di Opitz nella forma XLR
S. “Del 22q” è una condizione frequente,
complessa,spesso sottodiagnosticata
L’assistenza necessaria è quindi articolata
e multidisciplinare
Tenendo ben presente che:
Questi bambini /persone
non sono UN MONDO A PARTE
ma UNA PARTE DEL MONDO