La scarsa reattività e la tendenza al
torpore sono sintomi di non infrequente
riscontro nei piccoli di età inferiore all’anno,
in quanto possono essere i segni d’allarme
di un ampio spettro di patologie, dalla
semplice otite alle più complesse malattie
metaboliche,
e
costituendo
sintomi
d’esordio anche di malattie neurologiche
rare e di situazioni di abuso fisico.
Talvolta la diagnosi è imprevedibile e
non infrequentemente a lieto fine !
1
GLI ANTEFATTI
Kevin è un bel maschietto nato a
termine da taglio cesareo con un peso di kg
3,450. Anamnesi familiare muta.
Vive con la mamma ed il suo compagno in
una villetta con giardino alla periferia di
Dublino.
Sino al quinto mese di vita è allattato
esclusivamente al seno e presenta uno
sviluppo neuromotorio adeguato senza
patologie degne di nota.
2
LA TRAMA
Ad otto mesi di vita Kevin comincia
all’improvviso ad alimentarsi poco.
Condotto dopo un paio di giorni in Italia per
incontrare i nonni materni, il piccolo
continua ad essere un po’ inappetente e
tende a dormire più del solito.
Un pediatra consultato riscontra una
modica iperemia faringea, per la quale non
consiglia terapia.
Il piccolo però mostra il giorno successivo
una riduzione della motilità spontanea per
cui viene ricoverato in un Ospedale della
provincia di Bari dove effettua controlli
ematici (nella norma) ed esegue terapia
orale con amoxicillina.
La madre di Kevin riferisce nel frattempo ai
sanitari che 3 giorni prima dell’inizio della
sintomatologia il piccolo era caduto dal
divano urtando la testa senza manifestare
perdita di coscienza.
3
Preoccupati per un possibile quadro posttraumatico, i colleghi ritengono opportuno il
trasferimento presso l’Unità Operativa di
Neurologia
Pediatrica
dell’Ospedale
Giovanni XXIII di Bari.
All’arrivo effettua TAC cranio d’urgenza
che
non
mostra
alterazioni
tomodensitometriche
della
struttura
cerebrale e ponto-cerebellare né immagini
da sanguinamento post-traumatico (figura
1).
Viene
richiesta
una
consulenza
infettivologica che pone indicazione al
trasferimento
presso la nostra U.O. di
Infettivologia Pediatrica nel sospetto di una
patologia infettiva del sistema nervoso
centrale.
All’ingresso in reparto Kevin è ipotonico e
piuttosto sonnolento, piange flebilmente e
mostra difficoltà alla suzione.
Si pratica la rachicentesi, che mostra
parametri liquorali normali (riquadro 1) ed
4
FIGURA 1
effettua un elettroencefalogramma, che
risulta privo di elementi di carattere
patologico (figura 2).
Gli esami ematochimici d’urgenza risultano
nei limiti, tranne la presenza di una lieve
anemia (Hb 9,8 gr/dl), così come risulta
negativa la ricerca nelle urine di sostanze
riferibili a somministrazione di stupefacenti.
5
FIGURA 2
Si intraprende comunque terapia con
ceftriaxone ed acyclovir ev in attesa dei
risultati degli esami colturali.
Si
pone
sotto
monitoraggio
cardiosaturimetrico e si posiziona un sondino
naso-gastrico per alimentazione senza
rischi di un possibile ab ingestis.
Nelle 48 ore successive Kevin è stazionario
ma il dato nuovo è che inizia a presentare
stipsi.
In quarta giornata, compare una ptosi
palpebrale bilaterale e si assiste ad
6
un’improvvisa crisi di desaturazione a 8889%.
Si pone indicazione ad ossigenoterapia con
naselli e FiO2 del 40 % e si posiziona il
piccolo in decubito declive, con successivo
miglioramento dei dati monitorizzati.
Si eseguono una ecografia dell’addome
(figura 3) ed una radiografia del torace,
entrambe nei limiti (figura 4).
FIGURA 3
7
Kevin viene sottoposto a varie consulenze
(metabolica, chirurgica, pneumologia) e si
effettuano gli esami ematochimici richiesti.
L’esecuzione di una RMN encefalo mostra
dati normali (figura 5).
FIGURA 4
FIGURA 5
8
Viene eseguito un accurato esame del
fundus che esclude totalmente la presenza
di emorragie retiniche.
Nel
frattempo
i
colleghi
neurologi,
rivalutando
Kevin,
ipotizzano
una
polinevrite (sindrome di Guillan Barrè) per
cui consigliano di somministrare una dose
di idrocortisone da 125 mg.
Il sesto giorno di ricovero migliora lo
stato di vigilanza del piccolo, ma permane
ipotonia marcata soprattutto a livello del
collo e degli arti inferiori.
I
neurologi,
nell’ambito
delle
poliradicoloneuropatie,
ipotizzano
una
sindrome
di
Miller-Fisher,
per
cui
consigliano l’uso di 5 gr di immunoglobuline
ev per 3 giorni consecutivi e l’avvio della
ricerca degli anticorpi sierici antigangliosidi.
Kevin effettua in settima giornata una
elettromiografia, che mostra una riduzione
di ampiezza del MAP per il muscolo peroneo
esterno.
9
EPILOGO
In settima giornata Kevin mostra una
migliore partecipazione all’ambiente, un
miglioramento della suzione e della
deglutizione, una riduzione dell’ipotonia, la
ripresa regolare della diuresi.
La sintomatologia ed il decorso
risultano compatibili con una eziologia
botulinica e questa ipotesi appare sempre
più suggestiva sulla base del corteo
sintomatologico
e
soprattutto
della
successione
dei
vari
sintomi
quali
l’insorgenza in quarta-quinta giornata di
midriasi e stipsi.
A
questo
punto,
si
raccolgono
campioni seriati di feci più un campione di
siero e vengono inviati presso l’Istituto
Superiore di Sanità a Roma nel sospetto di
10
botulismo infantile per la ricerca della
tossina botulinica e delle spore dei clostridi.
Risultano positivi i campioni di feci raccolti
il 6°-7°-9° giorno di ricovero, esaminati
con tecnica PCR; la stessa ricerca risulta
negativa sul siero.
Kevin ora migliora sensibilmente un
giorno
dopo
l’altro
tanto
che
in
quattordicesima giornata viene dimesso in
buone condizioni generali : il sensorio è
integro, la suzione e la deglutizione sono
valide, il tono muscolare è normale.
Controlli clinici e colturali effettuati
dopo 7 , 30 e 60 giorni dalla dimissione
confermano la stabilità della regressione
della
sintomatologia
clinica
con
negativizzazione delle feci avvenuta in
60esima giornata.
11
COMMENTI
Il caso clinico descritto conferma come
la diagnosi di Botulismo infantile non sia
facile da formulare.
Di fatto l’incidenza riportata, anche a livello
mondiale, è piuttosto bassa (figura 6), ed
in molti paesi non è mai stato riscontrato
alcun caso di botulismo infantile (1) e
questo dato contrasta con la presenza
pressoché ubiquitaria del clostridio nel
terreno e nel polline.
Quindi la malattia è spesso non
riconosciuta o non segnalata, in quanto la
sua diagnosi può essere ritardata o
vanificata da una presentazione clinica
molto variegata, che comprende ipotonia
moderata
sino
a
paralisi
flaccida
12
generalizzata,
insufficienza
respiratoria
grave o improvvisa morte in culla (2).
FIGURA 6
Nel caso in questione, il dato anamnestico
del precedente trauma cranico ha indotto i
13
sanitari a ritenere che il piccolo fosse
affetto da una patologia post-traumatica.
La
negatività
dei
vari
esami
strumentali, insieme al riscontro di ridotta
motilità e poi di una vera e propria
ipotonia,
ha
indirizzato
il
sospetto
diagnostico
verso
quadri
quali
la
meningoencefalite, la miopatia primitiva o
le poliradicoloneuriti, malattia metabolica,
l’intossicazione
(non
accidentale)
da
farmaci, i tumori cerebrali ; la stessa ptosi
palpebrale può riconoscere una eziologia
estremamente diversificata.
Certamente la sindrome di Guillan
Barrè è una patologia che mima molto bene
il quadro clinico del botulismo.
Segue in genere ad infezioni dell’apparato
respiratorio e gastroenterico ed i suoi segni
iniziali comprendono per l’appunto ipotonia
(prossimale, distale o mista), parestesia e
dolori con successiva paralisi flaccida.
14
Spesso
coesiste
oftalmoplegia,
ileo
paralitico, ritenzione urinaria.
La diagnosi si effettua con l’esame del
liquor
che
mostra
una
spiccata
proteinorrachia (200-300), assente nel
nostro caso, ma che di frequente non è
presente nei primi giorni.
La difficoltà dell’idoneo inquadramento
eziologico condiziona quindi l’esecuzione di
una serie di indagini strumentali e di
laboratorio spesso non necessarie, ma che
soprattutto
allungano
i
tempi
della
diagnosi.
Ciò rende talora inutile l’uso del più recente
presidio terapeutico oggi disponibile, quale
le Immunoglobuline Anti-Botulino (BIG-IV)
la cui somministrazione è consigliata solo
entro 10 giorni dall’inizio dei sintomi.
Nel nostro caso fortunatamente
l’andamento clinico è stato favorevole e la
difficoltà respiratoria insorta non è sfociata
in
una
grave
compromissione
della
15
funzione respiratoria come invece può
avvenire in altri casi, come segnalato di
recente in Italia per una bimba di 8 mesi.
La madre, più volte ascoltata, ha
dichiarato di non aver mai fatto uso di
miele per favorire l’addormentamento di
Kevin e questo sicuramente non ha favorito
la rapidità della diagnosi.
Ma in letteratura esiste anche una
piccola percentuale di casi senza anamnesi
positiva per alcun tipo di esposizione che
sono stati attribuiti alla contaminazione
diretta
con
spore
presenti
nel
terreno…Kevin è un frugoletto sempre in
movimento e la mamma alla fine
dell’incubo ci confessa che non vede l’ora di
riportarlo a casa sua dove il piccolo gattona
(!!!) liberamente in giardino, dove lei,
durante recenti lavori di giardinaggio, l’ha
trovato più di una volta a mangiare
allegramente....zolle di terra (!!!).
16
Fonti bibliografiche
1)
Global occurence of Infant Botulism
1976-2006
Ruth Koeple, Jeremy Sobel, Stephen
Arnon
Pediatrics vol 122, nr 1, July 2008, e7382
2)
Catastrofic
presentation
of
Infant
Botulism may obscure ore delay
diagnosis
Wendy Mitchell and Linda Tseng-Ong
Pediatrics vol 116, nr 3, September 2005,
e436-8
3)
Prime segnalazioni di casi di botulismo
infantile in Italia.
Aureli P., Hatheway C.L., Fenicia L.,
Ferrini A.M. (1986 b).
Ann. Ist. Sup. San., 22, 855-858
17
4)
Infant botulism: clinical spectrum and
epidemiology.
Thompson J.A., Glasgow L.A., Warpinski
J.R., Olson C. (1980).
Pediatrics, 66, 936.
5) Fatal course of foodborne botulism in an
eight-month old infant.
Lonati D, Locatelli CA, Fenicia L, Anniballi
F, Landri P, Giampreti A, Petrolini VM, Vecchio
S, Manzo L
Pediatr Rep. 2011 Sep 30;3(4):e31.
6)
Infant botulism mimicking an acute
abdomen.
Pisanti R, Vitiello R, Formicola S, Pisanti
A.
Infez Med. 2009 Dec;17(4):254-7
7)The hazards of honey: infantile botulism.
Jennifer K Smith, Sarah Burns, Steve
Cunningham, Julie Freeman, Ailsa McLellan
18
8) Human botulism immune globulin for the
treatment of infant botulism.
Arnon SA, Schechter R, Maslanka SE, Jewell NP,
Hatheway CL
N Engl J Med. 2006;354:462–471
9) Infant botulism: identification of Clostridium
botulinum and its toxins in faeces.
Midura TF, Arnon SS
Lancet. 1976;2(7992):934–935
10) Pickett J, Berg B, Chaplin E, BrunstetterShafer MA.
Syndrome of botulism in infancy: clinical and
electrophysiologic study.
N Engl J Med. 1976;295(14):770–772
11) Arnon SS, Damus K, Chin J.
Infant botulism: epidemiology and relation to
sudden infant death syndrome.
Epidemiol Rev. 1981;3:45–66
12) May M, Coulthard M, Delbridge G, McEniery J,
Burke C, Nissen M.
Difficulties in the diagnosis and management of
infant botulism.
19
J Paediatr Child Health. 2002;38(4):425–426
13) Ferrini AM, Gianfranceschi M, Uxa F, Dandrea
N, Castelletto M.
Constipation and hypotonicity: a new case of
infant botulism from Clostridium botulinum type B
[in Italian].
Riv Ital Pediatr. 1992;18:330–332
14) Fenicia L, Ferrini AM, Aureli P, Pocecco M.
A case of infant botulism associated with honey
feeding in Italy.
Eur J Epidemiol. 1993;9(6):671–673
15) Li Moli O, Quarto M, Larosa Gentile C, et al.
A case of infant botulism: clinical and laboratory
observations [in Italian].
Riv Ital Pediatr. 1996;22:234–237
16) Smith GE, Hinde F, Westmoreland D, Berry
PR, Gilbert RJ.
Infantile botulism.
Arch Dis Child. 1989;64(6):871–872
17) Elhasid R, Tal Y, Cohen A, Potasman I, Jaffe
M.
20
Infant botulism: an underdiagnosed entity?
Isr J Med Sci. 1994;30(7):533-534
18) Urdaneta-Carruyo E, Suranyi A, Milano M.
Infantile botulism: clinical and laboratory
observations of a rare neuroparalytic
disease.
J Paediatr Child Health. 2000;36(2):193–195
19) Johnson EA, Tepp WH, Bradshaw M, Gilbert
RJ, Cook PE, McIntosh ED.
Characterization of Clostridium botulinum strains
associated with an infant botulism case in the
United Kingdom.
J Clin Microbiol. 2005;43(6):2602–2607
20) Nevas M, Lindstro¨m M, Virtanen A, et al.
Infant botulism acquired from household dust
presenting as sudden infant death syndrome.
J Clin Microbiol. 2005;43(1):511–513
21