AO ORDINE MAURIZIANO DI TORINO
IL PERCORSO
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE
DEI PAZIENTI AFFETTI DA
NEOPLASIA DEL COLON-RETTO
Update 2014
Processo 1
“Diagnosi”
Processo 1
Diagnosi
Processo 2
Stadiazione e
Prericovero
Processo 4
Terapie adiuvanti e
follow-up
Processo 3
Ricovero ordinario
La diagnosi di neoplasia del colon-retto, nella totalità dei casi non complicati da occlusione intestinale,
in cui la diagnosi può essere intraoperatoria, è basata sul reperto endoscopico di una lesione aggettante
o stenosante il lume colico la cui natura viene definita dall’esame istologico del materiale bioptico
ottenuto in corso di colonscopia. L’ingresso dei pazienti in cui siano presenti segni o sintomi suggestivi
di una neoplasia colo-rettale (rettorragie, recenti modifiche dell'alvo, tenesmo, senso d’incompleto
svuotamento, stipsi di recente insorgenza, perdita di peso superiore al 10% del proprio body mass index
senza modifiche dell’alimentazione) nel PDTA può avvenire in momenti diversi del percorso
diagnostico. In particolare:
Fase 1a
Visita Specialistica
La prenotazione delle visite presso agli ambulatori Specialistici (Chirurgico o Gastroenterologico)
avviene attraverso 2 differenti modalità:
-Prenotazione diretta: in base al quesito clinico posto dal Medico di Medicina Generale o per iniziativa
del paziente in cui siano presenti sintomi specifici od in cui accertamenti strumentali abbiano posto una
diagnosi presuntiva o di certezza di una neoplasia colo-rettale.
-Prenotazione indiretta: per pazienti afferenti al DEA, in cui a seguito di una prima valutazione si
ritenga opportuno un controllo clinico specialistico.
Fase 1a I
Accettazione dei pazienti negli Ambulatori Specialistici
L’accettazione dei pazienti prenotati avviene da parte del personale amministrativo il giorno della visita
ambulatoriale. Al paziente è consegnato un numero di riconoscimento crescente definito in base
all’orario di prenotazione. La metodologia di chiamata è chiaramente spiegata da cartaceo affisso sia nel
locale segreteria sia alla porta d’accesso dell’ambulatorio.
Fase 1a II
Accesso dei pazienti agli Ambulatori Specialistici
L’accesso dei pazienti è coordinato dal Personale Infermieristico dedicato agli ambulatori.
Il personale Infermieristico chiama i pazienti stessi attraverso il numero di identificazione loro
consegnato e fa accomodare gli stessi negli studi medici.
Fase 1a III
Visita Specialistica
Il medico esegue una valutazione clinica sulla base dei dati anamnestici e clinici. Valuta gli eventuali
esami laboratoristico-strumentali in possesso del paziente, esegue l’esame obiettivo e formula un’ipotesi
diagnostica. Nel caso di sospetta neoplasia del colon-retto pone indicazione all’esecuzione di una
colonscopia. La tempistica dell’esame viene specificata sulla base dei criteri per l’attribuzione delle classi
di priorità per l’esecuzione della colonscopia (vedi allegato Accesso alle prestazioni specialisticoambulatoriali: classi di priorità). Nel caso in cui il paziente abbia già una diagnosi di neoplasia del
colon retto il paziente viene inviato al CAS per completare la stadiazione. Qualora la stadiazione
completa sia già in possesso del paziente (vedi allegato La stadiazione del carcinoma del colonretto), lo specialisa invia la segnalazione al CAS e il pazienta al GIC.
Il Medico spiega al paziente i rilievi clinici e illustra il percorso diagnostico-terapeutico da effettuare.
La refertazione informatica avviene su apposito programma (applicativo ReferWin della piattaforma
aziendale Babele). Il referto firmato dal medico che esegue la visita viene consegnata al paziente. Sul
referto è chiaramente segnalata al paziente la necessità di informare il Medico di Medicina Generale
dell’iter diagnostico-terapeutico concordato. Qualora il paziente, indipendentemente dagli esami
strumentali eseguiti, presenti sintomi occlusivi o rettorragia significativa viene inviato in Pronto
Soccorso.
Fase 1b
Endoscopia
Le modalità di accesso all’endoscopia sono molteplici. L’esame può essere richiesto dal Medico di
Medicina generale, dal Pronto Soccorso, dagli Ambulatori Specialistici, dalla Radiologia, dai Reparti di
degenza dell’Ospedale Mauriziano o di altri presidi. All’atto della prenotazione viene consegnato il
materiale informativo e la preparazione intestinale.
Fase 1b I
Esecuzione della colonscopia
Le modalità di esecuzione della colonscopia, della polipectomia endoscopica della refertazione e la
documentazione relativa (consenso informato, prospetto informativo e preparazione intestinale) sono
riportate nell’allegato “Il ruolo del Gastroenterologo nel PDTA del cancro del colon-retto”. Nel
caso di un reperto endoscopico di sospetta neoplasia del colon o del retto, al momento della
refertazione dell’endoscopia o all’arrivo dell’esame istologico sulle biopsie praticate, il gastroenterologo
invia il paziente al CAS per effettuare la presa in carico e stadiazione, mediante l’apposita funzione del
sistema di refertazione aziendale ((Babele/Referwin/Azioni/invia al CAS).
Il gastroenterologo spiega al paziente l’esito dell’endoscopia ed illustra il successivo iter all’interno del
PDTA.
Fase 2
Visita CAS
Al momento dell’invio al CAS, lo specialista inviante (endoscopista, radiologo o chirurgo stesso),
richiede una visita chirurgica (visita CAS). Il chirurgo valuta la documentazione in possesso del paziente
e definisce gli esami necessari al completamento della stadiazione di malattia (vedi allegato La
stadiazione del carcinoma del colon-retto) indicando gli stessi sull’apposita Check list (allegata). La
visita chirurgica (visita CAS) viene richiesta contestualmente alla procedura informatizzata di invio al
CAS.
L’accesso al PDTA può avvenire anche per la presenza di sintomi occlusivi o per la comparsa di
rettorragia, sintomi che generalmente portano il paziente a presentarsi in Pronto Soccorso
spontaneamente o dietro suggerimento da parte del Medico di Medicina Generale o di uno specialista.
Fase 1
Accettazione e Triage
Dopo l’accettazione da parte del personale amministrativo, il paziente viene accolto dall’infermiere di
triage che gli assegna un codice di priorità (vedi algoritmi allegati per Colica Addominale ed
Emorragia Digestiva) in base alle condizioni cliniche ed ai parametri rilevati: pressione arteriosa,
frequenza cardiaca, saturazione ossigeno, temperatura corporea, misurazione della glicemia; inoltre se il
dolore è localizzato in sede epigastrica od il paziente riferisce patologie cardiache viene sempre eseguito
un elettrocardiogramma.
Fase 2
Visita Medico D.E.A.
Dopo l’assegnazione del codice di triage il paziente viene ammesso alla sala visita dove viene accolto dal
medico del D.E.A. che esegue la visita.
Se alla fine della visita il medico del D.E.A. pone il sospetto clinico di occlusione intestinale richiede i
seguenti esami ematici e strumentali:
Esami ematici: emocromo con formula, creatinina ed eGFR (MDRD), elettroliti, indici di
funzionalità epatica (Bilirubina totale e frazionata, AST, ALT, GGT), parametri coagulativi.
Esami radiografici: Rx del torace ed Rx diretta dell’addome.
Viene posizionato un accesso venoso e vengono somministrati farmaci antidolorifici in caso di dolore
intenso (VAS >5) e/o antiemetici se presenti nausea o vomito. Viene iniziata una reidratazione con
somministrazione di cristalloidi.
Fase 3
Esecuzione degli esami strumentali
Fase 4
Valutazione degli esami strumentali
Se la radiografia diretta dell’addome non evidenzia segni di occlusione, nel sospetto di una neoplasia del
colon-retto il medico del D.E.A. richiede una visita chirurgica e/o gastroenterologica per impostare gli
accertamenti diagnostici extra Pronto Soccorso (Colonscopia ed eventualmente una TC).
Se la radiografia diretta dell’addome evidenzia un quadro di occlusione intestinale si posiziona un
S.N.G. e viene richiesta una TC dell’addome in urgenza (se gli indici di funzionalità renale lo
consentono; nel caso di un’alterazione della creatininemia viene attivato il protocollo per la prevenzione
della nefropatia da mezzo di contrasto (protocollo CIN, allegato). Vengono inoltre richiesti gli esami
preoperatori necessari per l’anestesia (Colinesterasi e Numero di Dibucaina) e l’elettrocardiogramma.
Fase 5
Esecuzione e valutazione della TC
Il paziente esegue presso il servizio di Radiodiagnostica la TC con mdc. Qualora la TC con mdc
confermi il sospetto di neoplasia del colon-retto e l’occlusione intestinale il medico del D.E.A. richiede
una visita chirurgica.
Fase 6a
Intervento chirurgico
In assenza di metastasi evidenti e di perforazione intestinale il chirurgo valuta l’indicazione
all’intervento chirurgico in urgenza con o senza esecuzione di una endoscopia. Se vi è indicazione
all’intervento il paziente, previa esecuzione di una valutazione anestesiologica e dopo aver fronito il
consenso informato, viene sottoposto ad intervento chirurgico.
Nel caso di una perforazione intestinale vi è sempre un’indicazione chirurgica.
Fase 6b
Posizionamento di Endoprotesi
Qualora siano presenti metastasi a distanza e siano presenti i criteri per il posizionamento di una
endoprotesi (vedi allegato Il ruolo del Gastroenterologo nel PDTA del cancro del colon-retto) il
chirurgo richiede una visita gastroenterologica e discute con il gastroenterologo l’indicazione al
posizionamento di una endoprotesi. Qualora il posizionamento di endoprotesi non sia indicato, o il
posizionamento risulti fallimentare il paziente viene considerato per l’intervento chirurgico. Nel caso in
cui il posizionamento dell’endoprotesi risulti efficace il successivo iter terapeutico viene discusso in
corso di GIC.
Processo 2
“Stadiazione e Prericovero”
Processo 1
Diagnosi
Processo 2
Stadiazione e
Prericovero
Processo 4
Terapie adiuvanti e
follow-up
Processo 3
Ricovero ordinario
Fase 1
Presa in carico da parte del CAS
Il paziente con accertata o sospetta neoplasia del colon-retto viene inviato al Centro Accoglienza e Servizi (CAS)
per la presa in carico. L’accoglienza effettuata al CAS, all’inizio del percorso, è un momento molto
importante. L’infermiere del Centro Accoglienza e Servizi, che rappresenta un punto di riferimento e di
supporto per il paziente durante l’intero PDTA:
-
-
allestisce la cartella CAS, raccoglie documentazione e dati riguardanti l’area bio-psico-sociale, il
dolore e il patrimonio venoso attraverso una serie di domande ed alcune schede di valutazione
specifiche, validate dalla Rete Oncologica (vedi Schede di valutazione infermieristica
allegate )
inserisce il paziente nel programma informatico Regionale della Rete Oncologica con
l’assegnazione del numero di Scheda Sintetica Oncologica (SSO)
consegna il certificato per l’ esenzione ticket
fornisce informazioni per la richiesta di invalidità civile e i possibili benefici derivanti (vedi
allegato Invalidità Civile)
garantisce informazioni e supporto educativo/psicologico a paziente e famigliari durante la fase
diagnostica, nell’immediato post diagnosi, e durante l’intero percorso clinico-assistenziale
tiene i contatti e facilita la comunicazione tra i membri del GIC e le UO coinvolte nella gestione
del paziente
Fase 1a
Stadiazione
Al momento della diagnosi è fondamentale la definizione dell’estensione della neoplasia per pianificare
il trattamento successivo. Durante la presa in carico, l’infermiere del CAS, in base alle indicazioni del
chirurgo segnate sulla apposita check list compilata al momento della visita, programma gli esami
laboratoristici e strumentali necessari per il corretto inquadramento clinico (vedi allegato La
stadiazione del carcinoma del Colon-Retto) con il minor disagio possibile in termini di numero di
accessi e tempi di attesa e fornisce supporto e assistenza per la loro esecuzione (prenotazione,
informazioni, preparazione). Terminata la stadiazione l’infermiere del CAS raccogliere i referti delle
indagini effettuate e richiede la visita GIC.
Fase 1b
Valutazione stato nutrizionale
L’infermiere del CAS al momento dell’accoglienza esegue lo screening per il rischio di malnutrizione.
Nel caso in cui il paziente risulti a rischio, programma la valutazione dietologica (vedi allegata
Procedura di screening della malnutrizione e Interventi della Struttura di Dietetica e
Nutrizione Clinica).
Fase 2
Valutazione GIC
I pazienti al termine della stadiazione effettuata presso il CAS vengono valutati collegialmente nel corso
del GIC colon-retto. Al termine della discussione collegiale, vengono illustrate le opzioni terapeutiche
proposte. Nei casi nei quali sia indicato l’intervento chirurgico, viene proposta la presa in carico da
parte della SC di Chirurgia. Qualora il paziente accetti il trattamento proposto, viene inserito dal
personale amministrativo del reparto nella lista d’attesa informatica (BabeleWPF) e la documentazione
clinica inviata alla coordinatrice infermieristica della SC di Chirurgia Epato-Bilio-Pancreatica e
Digestiva.
Nel caso in cui venga posta indicazione a terapia chemio e/o radioterapica preoperatoria (vedi
documentazione allegata Indicazioni alla radioterapia e modalità tecnico-operative e Indicazioni
alla terapia adiuvante e neoadiuvante e Terapia della malattia avanzata), viene prenotata la
successiva visita Oncologica o Radioterapiaca per presa in carico. Al termine del trattamento radio/
chemioterapico, il paziente viene rivalutato dal GIC per le indicazioni terapeutiche successive.
Fase 3
Prenotazione del Prericovero
La prenotazione del prericovero è effettuata dal personale Amministrativo afferente al reparto di
degenza, su indicazione del Chirurgo dopo la conclusione del percorso di stadiazione tramite CAS e la
valutazione del GIC. Il personale amministrativo utilizza per la chiamata il programma di gestione della
lista d’attesa del sistema azientdale BabeleWPF. Al paziente contattato viene proposta la data per il
prericovero. Trovato l’accordo con il paziente, il personale Amministrativo spiega le modalità con cui
avverrà il prericovero sottolineando:
- la data, l’ora e il luogo
- che cosa farà durante il prericovero (esami ematochimici, strumentali, valutazione Infermieristica e
Medica)
- la durata prevista del prericovero
- la necessità di portare in visione tutta la documentazione inerente la patologia in oggetto ed eventuali
altre malattie
- la necessità di rimanere a digiuno.
Il personale amministrativo registra l’avvenuta prenotazione sul programma Babele WPF.
Successivamente recupera la prenotazione cartacea e la invia con almeno 48 ore di anticipo al Centro
Prericoveri. (vedi Procedura programmazione ed effettuazione pre-ricovero)
Fase 4a
Preparazione prericovero
Il personale Infermieristico afferente al centro Prericoveri, ricevuta la prenotazione cartacea, prepara la
documentazione necessaria al prericovero. La documentazione necessaria è costituita da:
- Consenso Privacy
- Il tumore del colon Retto. Libretto informativo per il paziente (allegato)
- Consenso all’intervento chirurgico (allegato)
- Lettera per il medico curante (allegata)
- Richiesta degli esami ematici e strumentali in base alla profilo degli esami di prericovero ed alle
specifiche indicazioni contenute nella check list
Fase 4b
Accoglienza amministrativa
Il giorno del prericovero il paziente si presenta presso il centro prericoveri dove il personale
Amministrativo controlla l’identità del paziente, la reale presenza della prenotazione. Consegna inoltre
per la firma i consensi alla privacy e su richiesta del paziente rilascia la Dichiarazione di degenza per
attività lavorativa.
Fase 4c
Accoglienza infermieristica
Il personale Infermieristico del centro prericoveri chiama il paziente e lo fa accomodare nello studio
visita dove vengono eseguiti gli esami ematici richiesti. Redige la cartella infermieristica ed invia il
paziente nei diversi servizi per l’esecuzione degli esami strumentali previsti. Nel caso in cui sulla check
list siano indicati eventuali esami e visite specialistiche, programma le stesse. Terminati gli esami
strumentali eseguiti nei vari servizi (radiologia, cardiologia) il paziente si ripresenta al centro prericoveri
dove il personale infermieristico controlla l’avvenuta esecuzione di tutti gli esami previsti, informa il
paziente della data, ora e luogo di eventuali ulteriori accertamenti e della visita anestesiologica.
Informa il paziente su che cosa dovrà fare a domicilio in preparazione dell’intervento chirurgico e sul
materiale personale che dovrà portare in occasione del ricovero.
Fase 4d
Visita chirurgica
Il Medico Chirurgo si accerta della volontà del paziente di eseguire l’intervento chirurgico. Raccoglie
successivamente l’anamnesi fisiologica, farmacologia, patologia remota e prossima. Questi dati vengono
riportati nel foglio dell’anamensi. Il Medico Chirurgo inoltre controlla e sceglie gli esami ematici e
strumentali in possesso del paziente utili al ricovero e li allega alla cartella clinica. Descrive l’iter
terapeutico cui il paziente verrà sottoposto. Nel dettaglio descrive l’intervento chirurgico nelle sue fasi
essenziali, identifica le complicanze ed i rischi correlati al percorso proposto, presenta i risultati attesi, il
decorso clinico previsto ed i tempi di guarigione preventivabili. Per svolgere tali funzioni si rifà
all’opuscolo “Il tumore del colon Retto. Libretto informativo per il paziente, al Consenso
informato ed alla Procedura per l’ottenimento del consenso informato (vedi allegati).
Durante la visita il Medico identifica le comorbidità presenti e segnala gli eventuali, ulteriori
accertamenti da eseguire sulla check list. Compila inoltre la check list per il rischio chirurgico
cardiovascolare (allegata). Il Medico identifica inoltre i paziente candidabili al protocollo ERAS
(enhanced recovery after surgery, allegato). Illustra ai candidati il protocollo e le modalità di attuazione.
(Consegna al paziente tutta la documentazione informativa sopra riportata, il foglio informativo per il
Medico di Medicina Generale (vedi allegato) e fornisce le prescrizioni terapeutiche quando necessarie
(es. LMWH in pazienti in terapia con anticoagulanti).
enhanced recovery after surgery
Fase 4e
Visita Anestesiologica
Il Medico Anestesista esegue la valutazione anestesiologica, compilando la cartella di anestesia
ottenendo il consenso informato alla anestesia. In caso di necessità di ulteriori esami e visite ne informa
il personale infermieristico per la programmazione e la successiva rivalutazione anestesiologica.
Fase 5
Riordino e controllo documentazione ed invio al reparto di Degenza
Una volta terminate le fasi correlate alla conferma dell’indicazione chirurgica e alla minimizzazione del
rischio operatorio, l’infermiere recupera tutta la documentazione. Il medico responsabile dei prericoveri
esegue un controllo di tutta la documentazione inerente ad ogni paziente. Identifica le problematiche
legate al singolo caso e valuta che siano state accuratamente studiate. Controlla che l’iter seguito sia
stato corretto, e che tutta la documentazione prevista sia presente e appartenga al paziente in esame.
Compila la check list. Al temine, l’infermiere del prericovero invia tutta la documentazione al reparto di
degenza.
Fase 6
Programmazione intervento
Il martedì pomeriggio viene redatto il programma operatorio della settimana. Il Coordinatore
infermieristico del reparto di chirurgia prepara una lista di tutti i pazienti con prericovero completato,
pronti per l’intervento chirurgico. Il programma operatorio viene redatto dal Responsabile della sala
Operatoria in base alle priorità cliniche ed alla data del prericovero. Viene nuovamente controllata la
documentazione clinica e formalizzata la programmazione delle sale operatorie.
Processo 3
“Il Ricovero ordinario”
Processo 1
Diagnosi
Processo 2
Stadiazione e
Prericovero
Processo 4
Terapie adiuvanti e
follow-up
Processo 3
Ricovero
ordinario
Fase 1
Accoglienza amministrativa Reparto
Il personale amministrativo accoglie il paziente al suo arrivo in Reparto, ne controlla l’identità ed i dati
anagrafici. Esegue quindi la registrazione del paziente attraverso il programma di accettazione del
sistema aziendale BabeleWPF. Su richiesta del paziente, Il personale amministrativo rilascia
dichiarazione di degenza per attività lavorativa. Il paziente viene fatto accomodare in sala di attesa.
Il personale Infermieristico viene avvisato dell’arrivo del nuovo ricovero.
Fase 2
Accoglienza infermieristica
La documentazione è costituita dalla Cartella Clinica (vedi Regolamento per la corretta
compilazione e modalità di gestione, archiviazione, conservazione, scarto, accesso e rilascio
della documentazione clinica nelle strutture semplici e complesse di diagnosi e cura), trasmessa
alla Coordinatrice Infermieristica dal Centro Pericoveri dopo il controllo da parte di un Chirurgo della
Divisione, cui vengono aggiunte la cartella infermieristica, i fogli di terapia, la grafica termometrica, il
foglio informativo sul dolore ed il questionario di valutazione del ricovero ospedaliero, il foglio
informativo di ricovero ed il regolamento aziendale relativo all’assistenza del paziente fuori orario visita.
Dopo l’accettazione amministrativa, il personale Infermieristico (vedi Protocollo di accoglienza del
paziente in regime di ricovero ordinario) accoglie il paziente controllandone nuovamente l’identità e
facendolo accomodare in sala medicazione/prelievi dove viene eseguito un prelievo ematico per la
riapertura del TS e/o per la richiesta di sacche di emazie concentrate, e per eventuali esami
ematochimici richiesti nell’immediato preoperatorio. Viene successivamente compilata la cartella
infermieristica, vengono presentate le figure professionali presenti nel Reparto e le loro funzioni. Viene
presentata l’organizzazione del reparto con particolare attenzione alla spiegazione della degenza
postoperatoria in terapia semi-intensiva (vedi Manuale Unità di Terapia Semi-Intensiva e
Riorganizzazione attività infermieristiche e di supporto all’interno dell’S.C di EBPT), degli orari
della somministrazione della terapia, della visita Medica, della consegna dei pasti, della visita dei parenti
e del colloquio con i Medici. L’infermiere controlla la presenza delle calze antitromboemboliche, se
indicate, e la necessità di disegnare il sito della ileo-colostomia, se prevista.
La fase di accoglienza prosegue nella stanza di degenza illustrando l’unità degenza. Viene consegnata
l’eventuale preparazione intestinale che il paziente inizia alla conclusione dell’accettazione
infermieristica (vedi Preparazione del paziente all’ intervento chirurgico, Protocolli di
preparazione intestinale in chirurgia addominale, Protocollo ERAS).
L’infermiere si congeda dal paziente ricordando e confermando la disponibilità dell’Equipe MedicoInfermieristica ad affrontare qualsiasi problematica o necessità di chiarimento.
L’attività svolta viene registrata sulla cartella Infermieristica.
Il Personale Infermieristico controlla la corretta esecuzione della preparazione intestinale segnalando al
Responsabile del Reparto l’eventuale incompletezza della preparazione stessa. Nel caso sia prevista o sia
possibile l’esecuzione di una stomia derivativa, viene disegnata la sulla cute la sede della stessa (vedi
allegato Istruzione operativa: disegno preoperatorio per posizionamento enterostomia)
Il personale infermieristico spiega l’importanza della preparazione cutanea e le motivazioni di questa
fase del percorso. Invita la paziente a togliere quando presente lo smalto dalle unghie di mani e piedi.
Fase 3
Accoglienza medica
Il Responsabile del Reparto si presenta al paziente. Controlla l’identità dello stesso e la correttezza dei
dati anagrafici risultanti sulla cartella clinica e sugli esami. Esegue una rivalutazione clinica con
particolare attenzione allo stato della cute, ad eventuali comorbidità comparse o aggravatesi dal
momento della visita eseguita al prericovero fino al momento del ricovero e segnala le risultanze sulla
cartella clinica, richiedendo ulteriori accertamenti clinico-laboratoristici, se indicati. Il Responsabile del
Reparto riportata inoltre sul foglio della diaria la terapia domiciliare, la preanestesia, la profilassi
antitromboembolica e antibiotica (vedi allegati Linee guida per la antibiotico-profilassi in
chirurgia, Raccomandazioni e Linee guida per la profilassi antitromboembolica in chirurgia)
previo controllo di eventuali allergie riferite dal paziente.
Il Responsabile del Reparto spiega al paziente l’intervento ed il decorso clinico previsto. Acquisisce il
consenso all’intervento chirurgico secondo il documento aziendale Procedura per l’ottenimento del
consenso informato.
Nel caso in cui nell’anamensi sia segnalata l’abitudine al fumo, il medico di reparto chiede la paziente
stesso se voglia smettere di fumare, riportando in cartella l’esito del colloquio. Nel caso in cui il paziente
manifesti la volontà di smettere di fumare, il Medico invierà il paziente, prima della dimissione o subito
dopo, con il modello 506, all’ambulatorio per la Disassuefazione dal fumo con una richiesta di Visita
pneumologia per tabagismo (vedi allegati)
Fase 4
Controllo nota operatoria
Il Responsabile del Reparto controlla la nota operatoria e ne conferma la programmazione. Nel caso di
pazienti in cui sia programmato il ricovero postoperatorio in terapia intensiva, controlla la disponibilità
del posto letto.
Fase 4a
Invio della nota operatoria alle Sale Operatorie Generali (SOG)
Il Responsabile del Reparto invia la nota operatoria per via informatica alle SOG entro le ore 13.00
attraverso il programma BabeleWPF. Il personale infermieristico esegue la preparazione delle risorse
strutturali e strumentali necessarie. (vedi Fase I Sala Operatoria)
Fase 5
Preparazione del paziente per la SOG il giorno dell’intervento
Il giorno dell’intervento viene eseguita tricotomia e doccia o bagno di pulizia con soluzione antisettica
seguendo le norme indicate nel documento aziendale. L’infermiere dedicato alla attività di preparazione
dei pazienti alla sala operatoria, coadiuvato dall’OSS, esegue il riconoscimento dello stesso, rileva i
parametri vitali, si accerta che eventuali protesi dentarie e monili siano stati rimossi e che le calze
elastiche antitromboemboliche, se prescritte, siano correttamente indossate. Viene eseguita la
preanestesia secondo le prescrizioni riportate nella Cartella Anestesiologica.
Il personale infermieristico controlla inoltre la presenza della documentazione clinica (cartella clinica ed
esami strumentali) e la correttezza dei dati anagrafici ed allega alla cartella clinica il farmaco necessario
per la profilassi antibiotica. Nel caso in cui la profilassi antibiotica debba iniziare in reparto,
somministra l’antibiotico secondo le modalità e la dose prescritta in Cartella clinica.
Il paziente viene quindi trasportato in SOG.
Fase Sala operatoria
Vedi descrizione specifica
Fase 6
Accettazione del paziente dalla sala operatoria
Al rientro dalla sala operatoria, il paziente può essere destinato all’unità di terapia semi-intensiva o alla
corsia di degenza. I criteri di accesso, l’accoglienza e la gestione del paziente nel postoperatorio
nell’unità di terapia semi-intensiva e di degenza sono codificati nell’apposito Manuale Unità di
Terapia Semi-Intensiva. L’infermiere prende visione della scheda anestesiologica e del verbale
dell’intervento chirurgico ed imposta le prescrizioni terapeutiche indicate (vedi Protocolli antalgici
postoperatori). Vengono eseguiti gli esami ematici previsti. L’attività svolta viene registrata
sull’apposita scheda infermieristica .
Fase 7
Gestione postoperatoria del paziente
Dopo l’accettazione infermieristica il Chirurgo di reparto esegue la visita del paziente operato
controllando i parametri vitali, prendendo visione del verbale dell’intervento chirurgico ed informando
il paziente dell’andamento dello stesso.
La visita chirurgica viene ripetuta nel pomeriggio con le stesse modalità sopraesposte. Durante la visita
pomeridiana vengono controllati gli esami ematici richiesti.
Nei giorni successivi il paziente viene assistito secondo uno schema chiaramente codificato. Le attività
infermieristiche di reparto, in termini di modalità e tempistica, sono codificate nel documento
Riorganizzazione delle attività infermieristiche e di supporto all’interno della struttura di
chirurgia EBPD. L’assistenza medica è organizzata come segue: il Medico responsabile del reparto, in
collaborazione con il personale infermieristico, esegue giornalmente, al mattino ed al pomeriggio, la
valutazione dei parametri clinici, soggettivi ed ematici di ciascun paziente, aggiorna la terapia e
garantisce il proseguimento delle cure.
Fase 8
Valutazione del paziente stomizzato (enterostomista, dietologa)
La descrizione dettagliata della gestione postoperatoria del paziente stomizzato è codificata nella
Procedura Gestione dell'enterostomia e Istruzione Operativa: igiene dell'enterostomia e
sostituzione del dispositivo di raccolta (vedi allegati). In breve, l’infermiere enterostomista, in
collaborazione con il personale medico, valuta la stomia e rileva le eventuali criticità ad essa correlate. In
settima giornata postoperatoria, salvo diversa indicazione del medico Responsabile del Reparto,
rimuove la baguette (in caso di stomia laterale) ed inizia l’addestramento alla gestione della stomia del
paziente e, previa autorizzazione, dei parenti. In collaborazione con il medico Responsabile del Reparto
prescrive gli ausilii e presidi più idonei allo specifico paziente, programma i controlli presso il Centro
Stomie e consegna il materiale informativo (vedi brochure informativa).
Il medico Dietologo valuta il fabbisogno calorico-proteico del paziente e la necessità, in base alla
portata della stomia, di trattamenti dietologici specifici. Prende in carico il paziente per la gestione
dietologica postricovero, prescrivendo la terapia dietologica e fissando la data della prima visita
dietologica ambulatoriale di controllo post ricovero. Al pazinete viene fornito materiale informativo di
ausilio alla gestione della stomia e indicazioni dietologiche (vedi allegati).
Fase 9
Esame istologico e visita oncologica
L’esame istologico definitivo, inviato dalla S.C. di Anatomia Patologica al reparto, viene inserito nella
Cartella Clinica. Il Responsabile del Reparto ne prende visione, informa il paziente circa la diagnosi
definitiva e lo stadio di malattia e richiede la visita Oncologica. Lo Specialista Oncologo, durante il
colloquio in reparto, illustra al paziente i rischi ed i benefici del trattamento adiuvante e, qualora sia
indicato un trattamento adiuvante, fissa un appuntamento post ricovero per la presa in carico in
Oncologia. Nel caso in cui, al momento della dimissione del paziente, non sia ancora disponibile
l’esame istologico definitivo, il Responsabile del Reparto prenotata una visita Oncologica ambulatoriale
la cui data viene riportata nella Lettera di Dimissione. L’esame istologico definitivo viene invece
consegnato al paziente in occasione della prima visita chirurgica ambulatoriale post-ricovero.
Nel caso in cui il paziente rientri nei Criteri di Bethesda (vedi allegato) per l’identificazione dei pazienti
affetti da Cancro Colo-rettale Non-Poliposico Ereditario (HNPCC) o Sindrome di Lynch, viene fatta
una richiesta per l’analisi di a) Instabilità delle regioni ripetute del DNA dette microsatelliti (fenotipo
RER, Replication Errors) e b) Espressione delle proteine codificate da alcuni geni coinvolti nella
riparazione del DNA (MLH1, MSH2, MSH6 ecc). Qualora il paziente si dimostri portatore della
mutazione germinale, viene consigliato al paziente una consulenza genetica per l’avvio dello screening
nei parenti di I grado e, per le donne, dello screening per il cancro endometriale.
Fase 10
Dimissioni
Il Medico Responsabile di Reparto in collaborazione con il personale Infermieristico si accerta della
presenza dei criteri di Dimissibilità. (vedi Criteri di dimissibilità, Protocollo di Dimissione,
Raccomandazioni per la redazione della lettera di dimissioni ospedaliere del paziente
ricoverato in chirurgia).
Il Medico Responsabile di Reparto, in collaborazione con la Coordinatrice Infermieristica, definisce il
percorso post-ricovero del paziente. La Coordinatrice infermieristica si occupa dell’organizzazione delle
dimissioni per garantire un continuum assistenziale anche nella fase extraospedaliera.
Processo 3a
“La Sala Operatoria”
Processo 1
Visita ambulatoriale
Processo 2
Prericovero
Processo 4
Convalescenza postricovero
Processo
Processo3a
3
SalaRicovero
Operatoria
ordinario
Fase 1
Preparazione TNT, materiale monouso, container e sala operatoria
(vedi allegati Raccomandazioni per la preparazione del materiale, container e arredi di sala per
intervento di Resezione del Colon-Retto)
Fase 1a I
Preparazione TNT e materiale monouso
Il giorno prima dell’intervento chirurgico, sulla base della lista operatoria il personale infermieristico,
coadiuvato dal personale amministrativo di sala, esegue richiesta del materiale TNT al magazzino
presidi che invia il materiale il pomeriggio stesso.
Il tipo di materiale TNT necessario è predefinito in base al tipo di intervento chirurgico. Il materiale
perviene in SOG il pomeriggio stesso; al materiale TNT vengono aggiunti i pacchi di garze necessari e
codificati.
Fase 1a II
Preparazione Container e materiale monouso.
Il giorno prima dell’intervento chirurgico sulla base della lista operatoria il personale infermieristico
esegue il controllo e la preparazione dei container necessari per l’intervento chirurgico. Nel caso in cui i
container siano stati inviati in sterilizzazione, la preparazione viene rinviata alla mattina successiva.
Viene successivamente eseguito il controllo della presenza del materiale monouso: suturatrici circolari e
suturatrici rette che possono essere utilizzate nel corso dell’intervento. In caso di mancanza del
materiale stesso viene avvisato il Medico Chirurgo responsabile del Reparto.
Fase 1a III
Preparazione lettino operatorio
Il giorno prima dell’intervento chirurgico sulla base della lista operatoria il personale infermieristico
prepara il lettino operatorio
Fase 1a IV
Preparazione sala operatoria
La preparazione della sala operatoria avviene durante il turno pomeridiano e notturno con controllo e
ripristino del materiale dei carrelli anestesiologici e di sala.
Fase 2
Accettazione del paziente in SOG
Il mattino dell’intervento, all’arrivo del paziente, il personale OSS presente nella zona di ingresso alle
Sale Operatori (passa-malati) controlla l’identità del paziente e la corrispondenza anagrafica della
documentazione allegata correlando i dati con la copia della nota operatoria in loro possesso. Il paziente
viene trasferito in presala dove viene preparato e monitorizzato (vedi procedura).
Fase 3
Posizionamento del paziente sul lettino operatorio
Il paziente viene posizionato sul lettino operatorio secondo le indicazioni contenute nella
Raccomandazioni per il posizionamento del paziente da sottoporre a intervento di Resezione
del Colon-Retto (vedi allegato).
Fase 4
Monitoraggio
Il medico Anestesista e l’infermiere di sala eseguono check dell’apparecchio di anestesia e del materiale
necessario per le pratiche anestesiologiche e compilano l’apposita scheda. Quindi, il paziente viene
monitorizzato secondo le indicazioni contenute nelle Raccomandazioni per la monitorizzazione del
paziente in sala operatoria, per l’anestesia e le dimissioni dal blocco operatorio (vedi allegato)
Fase 5
Controllo identità, documentazione, organo, planning preoperatorio e del
materiale
Fase 5a I
Controllo identità, documentazione ed organo (anestesista)
Il Medico Anestesista prima di iniziare le pratiche anestesiologiche, controlla l’identità del paziente, la
presenza e corrispondenza anagrafica degli esami e della cartella clinica, l’organo da operare e la
presenza del consenso informato.
Prende visione dei parametri vitali rilevati la mattina stessa, della previsione di intubazione difficile
segnalata in cartella anestesiologica, e delle allergie note.
Fase 5a II
Controllo identità, documentazione ed organo, planning preoperatorio e
materiale monouso (chirurgo)
Il Chirurgo, controlla l’identità del paziente, la presenza e corrispondenza anagrafica degli esami e della
cartella e l’organo da operare.
Il materiale necessario viene portato in sala e posto sul carrello chirurgico dall’infermiere di sala e
dall’infermiera strumentista. Il Chirurgo controlla che il materiale monouso necessario per l’intervento
sia presente in sala operatoria
Fase 5a III
Controllo Container e materiale
L’infermiere strumentista esegue il controllo della presenza dei container e della data di sterilizzazione
degli stessi e il controllo del materiale monouso.
Fase 5b I
Lavaggio chirurgico mani Infermiere strumentista e vestizione
L’infermiere strumentista esegue lavaggio chirurgico delle mani e viene vestito in sala operatoria dal
personale di sala.
Fase 5b II
Apertura container e controllo filtri di sterilità
All’apertura dei container viene verificata dal personale infermieristico di sala: la presenza e integrità dei
sigilli e la presenza dei filtri. Le etichette vengono posizionate su apposita scheda di .
Fase 5b III
Preparazione allievi chirurgici
L’infermiere strumentista prepara gli allievi chirurgici secondo lo schema definito nelle
Raccomandazioni per la preparazione del materiale, container e arredi di sala per intervento di
resezione del Colon-Retto (vedi allegato). In particolare, l’infermiere strumentista insieme al
personale infermieristico di sala, esegue una conta iniziale dei ferri chirurgici e dei presidi che utilizzerà
durante l’intervento chirurgico (garze grandi e piccole, telini, tamponi).
Fase 6
Anestesia
Il Medico Anestesista al completamento delle fasi precedenti, ricevuto il consenso a procedere dal
Chirurgo e dall’Infermiere strumentista, inizia le pratiche anestesiologiche.
L’anestesia è una anestesia generale.
Fase 7
Cateterizzazione vescicale
L’infermiere di sala coadiuvato dal secondo infermiere di sala esegue in campo sterile la cateterizzazione
vescicale del paziente. In caso di difficoltà alla manovra dopo il secondo tentativo rinuncia alla pratica e
contatta l’Urologo di guardia.
Fase 8
Controllo posizionamento paziente
Il paziente è stato posizionato in posizione litotomica e/o supina a seconda della resezione che il
chirurgo avrà segnalato sul piano di intervento da eseguire. (vedi allegato Raccomandazioni per il
posizionamento del paziente da sottoporre a intervento di Resezione del Colon-Retto). Primia
dell’inizio dell’intervento, il Chirurgo, l’infermiere di sala e l’anestesista eseguono check del
posizionamento stesso e controllano l’adeguatezza della tricotomia.
Fase 9
Lavaggio chirurgico mani chirurghi e loro vestizione
I chirurghi eseguono lavaggio chirurgico delle mani e vengono vestiti in sala operatoria dal personale di
sala.
Fase 10
Preparazione del campo
La preparazione del campo avviene con la collaborazione dell’Infermiere di sala, dell’Infermiere
Strumentista e del Chirurgo.
Viene eseguito un campo sterile (vedi allegato Raccomandazioni per la preparazione del campo
operatorio).
Fase 11
Intervento chirurgico
Il Chirurgo ricevuto l’ok da parte del Medico anestesista e dell’Infermiere strumentista procede
all’incisione. L’esecuzione dell’intervento chirurgico segue i dettami della chirurgia oncologica del colon
retto codificati in letteratura. Al termine dell’intervento il pezzo operatorio viene inviato in Anatomia
Patologica secondo le modalità indicate nel Manuale di istruzioni per l’acquisizione ed il trasporto
dei campioni istologici (vedi allegato). Al termine dell’intervento inoltre l’infermiere strumentista, in
collaborazione con il chirurgo ed il personale infermieristico di sala, conta, nuovamente, i ferri
chirurgici e i presidi e registra il tutto su idonea documentazione.
Fase 12
Redazione dell’atto operatorio e richiesta esame istologico.
Uno dei chirurghi che hanno partecipato all’intervento redige l’atto operatorio seguendo le direttive
indicate nelle Raccomandazioni per la redazione del verbale di intervento chirurgico (vedi
allegato). Al termine l’atto operatorio viene firmato dal primo operatore.
Viene inoltre richiesto l’esame istologico utilizzando il programma Babele; Ricowin; Richiesta Esami
Fase 13
Disfacimento allievi chirurgici e trattamento di decontaminazione
L’infermiere strumentista durante la fase di chiusura della ferita ed a fine intervento esegue
disfacimento degli allievi chirurgici. Il personale OSS dedicato al locale lava ferri ritira i ferri contaminati
posizionati all’interno di appositi cestelli. Il materiale viene trasportato dalla sala operatoria, al corridoio
dello sporco ove è situato un carrello deputato all’ulteriore trasferimento verso la sterilizzazione.
Fase 14
Invio ferri in sterilizzazione
Fase 15
Risveglio e dimissioni dalla Sala Operatoria
Il medico anestesista esegue le pratiche di risveglio del paziente.
La dimissibilità dalla sala operatoria avviene in base ai criteri definiti dalla SIARTI (vedi allegato
Raccomadazioni per la monitorizzazione del paziente in sala operatoria, per l’anestesia e le
dimissioni dal blocco operatorio).
Al momento della dimissione il Medico Anestesita deve obbligatoriamente segnalare: l’eventuale 02
terapia, il protocollo infusionale, il protocollo antalgico, il codice d’urgenza.
Dimesso il paziente viene compilata sul programma BabeleWPF.
Fase 16
Sanificazione della sala operatoria
Al termine di ogni intervento chirurgico viene eseguita sanificazione della sala operatoria secondo la
procedura aziendale.
Fase 17
Trasferimento del paziente in Reparto
Il paziente viene trasportato dal personale di sala preposto.
Processo 4
“Terapie adiuvanti e follow-up”
Processo 1
Diagnosi
Processo 2
Stadiazione e
Prericovero
Processo 4
Terapie adiuvanti e
follow-up
Processo 3
Ricovero ordinario
Fase 1
Visita Oncologica
La visita oncologica viene eseguita nel corso del ricovero qualora il referto dell’esame istologico
definitivo sia disponibile prima della dimissione (vedi Processo 3). Nel caso in cui l’esame istologico
definitivo non sia disponibile al momento della dimissione, il Responsabile del Reparto prenotata una
visita Oncologica ambulatoriale la cui data viene riportata nella Lettera di Dimissione. L’esame
istologico definitivo viene consegnato al paziente in occasione della prima visita chirurgica
ambulatoriale post-ricovero insieme allo schema di follow up. Il paziente esegue quindi la visita
Oncologica in cui viene posta o meno indicazione al trattamento adiuvante sulla base dei criteri riportati
nelle Indicazioni alla terapia adiuvante e neoadiuvante. (vedi allegato)
Fase 2
Chemioterapia adiuvante
I pazienti per i quali viene posta indicazione alla terapia adiuvante vengono presi in carico per la terapia
del servizio di Oncologia Medica (Day Hospital) dell’Ospedale Mauriziano. Qualora il paziente richieda
di essere seguito presso un altro centro Oncologico, l’oncologo organizza la presa in carico presso il
centro indicato.
Al termine del programma terapeutico ed a risoluzione delle eventuali tossicità gravi da chemioterapia
(grado 3-4) il paziente viene dimesso dal Day Hospital di Oncologia. Nel periodo in cui il paziente è in
carico al Day Hospital di Oncologia il medesimo esegue gli esami si sorveglianza secondo lo schema di
Follow-up. In assenza di segni di recidiva ed a risoluzione delle tossicità (grado <2) il paziente viene
inviato dall’oncologo all’ambulatorio di Chirurgia per il prosieguo del Follow-up.
Fase 3
Follow-up Chirurgico
I pazienti per i quali non vi è indicazione all’esecuzione di una terapia adiuvante vengono seguiti in
follow-up presso l’ambulatorio specialistico di chirurgia generale sulla base del Protocollo per il follow
up dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico del carcinoma del colon-retto (vedi allegato).
Le modalità di prenotazione, accettazione ed accesso agli ambulatori specialistici sono analoghe a quelle
descritte nel Processo 1. Qualora non vi siano evidenze di recidiva, i pazienti proseguono i controlli fino
al termine previsto del follow up. Se, nel corso del follow-up od al termine della terapia adiuvante, gli
esami clinico-strumentali dovessero evidenziare una recidiva neoplastica il successivo iter diagnosticoterapeutico viene definito dal GIC del colon-retto.