LE ULCERE VENOSE
R. Tasinato
Unità Operativa di Chirurgia Generale
Ambulatorio di Chirurgia Vascolare
A.S.L 13 Presidio Ospedaliero di Mirano (Venezia)
Direttore: Dott. Pierpaolo Da Pian
Ulcere venose : letteratura
Ulcere venose : letteratura
il nostro approccio nel
trattamento delle
ULCERE VENOSE
Ulcere venose : casistica
Ulcere venose
Casistica Ambulatorio Chirurgia Vascolare A.s.l. 13
Osservazione
Pazienti
Modalità di trattamento
Risorse:
Gennaio 2002
Gennaio 2013
3.641 pazienti
(164 persi di vista o
cartella incomleta)
8,1 % Gestione ambulatoriale
ospedaliera
91,9% Gestione condivisa
ospedale-territorio
3 medici
7 infermieri
Personale ADI
2 medici
40 infermieri
57,3% donne
42,7% uomini
età media 63,6 anni
Ulcere venose : casistica
Ulcere venose
Casistica Ambulatorio Chirurgia Vascolare A.s.l. 13
Metodiche
Esame obiettivo
(foto)
Ecodoppler
Fotopletismografia
3.641 pazienti
59,6 % ulcere venose
12,4 % ulcere venose con associata arteriopatia
5,7 % ulcere venose con associata connettivopatia
9,2 % ulcere post-traumatiche in paziente flebopatico
13,1 % ulcere non venose (ischemiche, neuropatiche, infettive,
traumatiche, neoplastiche, altro
Ulcere venose : importanza della diagnosi
Esame obiettivo che confermi la flebopatia
•  definizione del tipo di insuff.venosa
superficiale, profonda, mista
•  Che valuti anche la presenza o meno di
concomitante arteriopatia (ABI index)
•  Che escluda altre diagnosi
Ecocolordoppler
Per etichettare
il tipo di insufficinza
(circolo venoso profondo,
superficiale )
Ulcere venose: scheda clinica e archiviazione dei dati
Scheda paziente
Informatizzata
Informazioni
condivise
Condividere
strategie
Risparmiare
tempo
Ulcere venose: percorso diagnostico e terapeutico
Nostro Percorso diagnostico
terapeutico:
1 - Conferma della diagnosi
(esclusione di arteriopatia e T.V.P.)
2 - Debridment della lesione
Condizione indispensabile per promuovere la
riepitelizzazione
3 - Medicazioni elastocompressive
da effettuare preferibilmente a domicilio
4 - Prevenzione delle recidive
calza elastica
Ulcere venose: debridement
Debridement :
l’azione tesa alla rimozione:
•  Meccanica (currettage)
•  Autolitica (medicazioni occlusive)
•  Farmacologica (collagenasi)
del tessuto necrotico dell’essudato e
dei depositi di fibrina dalla lesione
Ulcere venose: debridement
Debridement : definizione
Rimozione dal fondo e dai
tessuti circostanti di
un’ulcera del materiale
devitalizzato, dei tessuti
necrotici o contaminati, dei
depositi di fibrina e dei
prodotti di degradazione
batterica presenti
Questo materiale interferisce
con i normali processi di
riparazione tissutale perché
rappresenta una vera e propria
“barriera “ alla cicatrizzazione
oltre che essere un ottimo
pabulum glico-proteico per la
proliferazione batterica
Debridement : meccanismo d’azione
Fondo dell’ulcera: BIOFILM
Glicoproteine, depositi di fibrina, gel
mucopolisaccaridico, cellule epiteliali, leuciociti e
macrofagi in disfacimento, batteri, miceti
Debridement : meccanismo d’azione
Il debridement promuove
la rimozione
dell’ambiente acido
dovuto alla fermentazione
dei prodotti di
degradazione batterica e
cellulare
Stimola per la neoangiogenesi
Ulcere venose : debridement chirurgico
“curretage” in anestesia locale
facilmente eseguibile
procedura ambulatoriale
anestesia locale
applicabile più volte
costi ridotti
non necessita di personale
particolarmente esperto
Ulcere venose: debridment con “bisturi ad idrogetto: Versajet”
Ulcere venose: tipologia delle medicazioni
1991 — 2013
Enzimi proteolitici
Emulsioni solfo-argentate
Medicazioni semiocclusive assorbenti
Carbossimetilcellulosa
Sistema assorbente Comfeel
Sistema Duoderm
Schiume a base di Poliuretani
Alginati e Gel di Agarosio
Pellicola Bioprocess
Collagene Eterologo Liofilizzato
Membrana amniotica Umana
Colla di Fibrina
proteolisati e gel piastrinici
Supporti con Carbone e Argento
Ulcere venose : teoria dell’ambiente umido
Teoria di George Winter :
teoria dell’ambiente
umido (1980)
Il mantenimento dell’umidità sul
letto della lesione favorisce il
debridement autolitico
riduce il dolore
stimola i processi di angiogenesi e
riepitelizzazione
Principio che sta alla base delle
attuali medicazioni occlusive che
mantengano l’umidità
protocollo di medicazione dopo il debridement
•  energica Detersione (scraping) con fisiologica
e impacco con soluzione di Dakin-Carrel per
circa 5 minuti
•  Disinfezione con Polivinilpirrolidone iodato
(Betadine)
•  Medicazione con Alginato se lesione in fase
molto essudativa (medicazione frequente)
• Medicazione con Hydrogel se in fase poco
essudativa (medicazione meno frequente)
• Protezione delle salienze con cotone e
BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO con
materiale inelastico o a corto coefficiente di
allungamento
•  Controllo e sostituzione periodica della
medicazione in relazione ad entità essudato
Protocollo
medicazioni
Ulcere venose: Hydrogel
HYDROGEL
Fibra di celluosa biologicamente
inerte ad elevato potere assorbente
e gelificante
Promuove il debridement
enzimatico e stimola la
granulazione
Significativamente più efficace
della garza di cotone anche se più
costoso
Riduce del 23% I tempi di guarigione
( metanalisi di Bradley 2007)
Debridement: vantaggi Hydrogel VS medicazione standard
Smith J. Debridement of venous ulcers.
Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003556. Review
È Il bendaggio elastico che condiziona i tempi di
rieitelizzzione … non il tipo di medicazione
Ulcere venose : bendaggio elastocompressivo
Il bendaggio elastico è
essenziale nella cura
di un’ulcera
flebostatica
OSPEDALE
Prima visita
Conferma diagnostica
impostazione della terapia
TERRITORIO
Distretto/domicilio
Accessi successivi nella maggior
parte dei casi (ambulatorio
ulcere)
Primo accesso con medicazione
Accessi sucessivi solo a pazienti
selezionati (ulcere vaste, ad
eziologia mista diabetici,
arteriopatici,
2 accessi settimanali e
sostituzione del bendaggio
74 % viene in modo autonomo al
distretto
26 % riceve la visita domiciliare
dell’infermiere
Protocollo di trattamento condiviso
Quando una lesione non guarisce ?
Errore nella tecnica di esecuzione del
bendaggio (necessità di team competenti
ed addestrati)
Arteriopatia sottostante
Importante co-morbidità
Scarsa compliance del paziente al
bendaggio ed all’esercizio fisico
Ulcere con sovrapposizione batterica o
micotica
Contaminazione micotica
Ulcere venose : frequenza ceppi microbici isolati
Ceppi microbici isolati, in ordine di frequenza, in un gruppo di 257
pazienti con ulcere venose rispettivamente al campionamento iniziale,
dopo 4 e 8 settimane
(R.Tasinato et alii Acta Vulnologica sett.2008)
Campionamento iniziale
Dopo 4 settimane
Dopo 8 settimane
Pseudomonas Aeruginosa
Pseudomonas Aeruginosa
Streptococco epidermidis
Escherichia Coli
Streptococco Epidermidis
Candida Albicans
Proteus Mirabilis
Candida Albicans
Escherichia coli
Staphylococcus Aureus
Klebsiella Sporigens
Bacteroides fragilis
Bacteroides fragilis
Candida Sporigens
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter Sporigenes
Fusobacterium
Klebsiella sporigens
Enterococcus Fecalis
Escherichia Coli
Staphylococcus met.resist
Clostridium Sporigens
Peptostreptococchi
Candida sporigens
Candida Sporigens
Acinetobacter
Bacteroides fragilis
Ulcere venose : microbiologia
Forme saprofitiche
dotate di scarsa
Virulenza
Batteri
Lieviti
Muffe
Miceti
Virus
nel
nel
nel
nel
100 % dei casi presenza di almeno 2 ceppi
86,4% dei casi presenza di almeno 3 ceppi
50,8% dei casi presenza di almeno 4 ceppi
28,7% dei casi presenza di almeno 5 ceppi
Antibiogramma
Attenzione:
La particolare refrattarietà
alla terapia di una ulcera
venosa potrebbe essere
spiegata da una
arteriopatia ostruttiva
sottostante sub-clinica
ABI index
Ecodoppler
angioTAC
Arteriografia
pO2 - pCO2 transcutanea
il Ns protocollo prevede che
se dopo 12 settimane la lesione non è guarita …
L’eziologia dell’ulcera è confermata?
Ci sono nuove co-morbidità?
Occorre effettuare una biopsia?
La gestione della patologia è corretta e appropriata?
Il paziente rispetta il trattamento prescritto?
Il paziente viene rivalutato dallo specialista in caso di
Malattia arteriosa periferica (ABI < 0,7)
Diabete mellito
Artrite reumatoide/vasculite o altra connettivopatia
Localizzazione atipica
Comparsa di dermatite da contatto o dermatite resistente ai topici
Sospetta lesione neoplastica
le co-morbidità più frequenti
Le comorbidità che rallentano
la riepitelizzazione :
Terapia corticosteroidea o methotrexate
Pazienti con importante cardiopatia
Insufficienza respiratoria cronica
Artrite reumatoide
Paziente in trattamento dialitico
Sindromi ipocinetiche
Malnutrizione
Neoplasia concomitante
Diabete
Obesità patologica
Ulcere venose : tempi di guarigione
Ulcere venose
Casistica Ambulatorio Chirurgia Vascolare A.s.l. 13
Metodiche
3.641 pazienti
Gambaletto
inestensibile sec.
Unna
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Bendaggio
multistrato
4
8
12
oltre le 12
settimane settimane settimane settimane
oltre i 6
mesi
Ulcere venose : la prevenzione delle recidive
Il Controllo delle recidive impone
• l’utilizzo in stazione eretta di calze
elestiche KKL2 KKL3 su misura
• Adeguato esercizio deambulatorio
• Monitoraggio periodico della situazione
emodinamica dell’arto (visita
specialistica – ecocolordoppler)
• Modifiche dello stile di vita del paziente
(peso corporeo – norme igieniche,
alimentazione
Trattamenti alternativi
Attualmente non vi sono prove sufficienti per raccomandare un trattamento
delle ulcere venose con
Terapia elettromagnetica
Farmaci emoreologici - ASA, eparinoidi, EBPM, cilostazolo,(pentossifillina)
flavonoidi, oligomeri procianidolici
Ossigeno terapia iperbarica
Compressione pneumatica intermittente
Applicazioni Laser e infrarossi
Terapia topica a pressione negativa/chiusura vacuum-assisted
Ultrasuoni
Massaggi linfodrenanti e linfopressoterapia
Soggiorni in altitudine
Trapianti di cute omologa o l’applicazione di sostituti cutanei
712.000 euro nel 2009
Visite specialistiche
Indagini strumentali
Materiale di medicazione
Ricoveri
Consumo di risorse ADI
Fonte :
ufficio programmazione e budget ASL 13
HARRISON’S
PRINCIPLES AND PRATICES OF INTERNAL MEDICINE
Mc GRAW-HILL New-York 16 Ed, 2009
( 7.635 pagine 2 volumi)
ULCERE FLEBOSTATICHE …… …………….....…0,5 pag
MALATTIA DI EHLERS-DANLOS ……............…..…5 pag
VAIOLO (ultimo caso Somalia 1978) ………... 6,5 pag (2 fig)
Le ulcere flebostatiche sono attualmente classificate al 23°
tra le cause di inabilita nella popolazione anziana dei paesi
industrializzati
Importanza di un team medico / infermiere e di una
collaborazione Ospedale / Territorio adeguata, competente,
addestrata…motivata