ULCERE ARTI INFERIORI:
INFERIORI
EPIDEMIOLOGIA E INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
Dr. Aldo ARZINI
Responsabile
U.O. Chirurgia Vascolare
A.O. “G.Salvini”
G.Salvini” Garbagnate M.se - MI
Ulcere venose arti inferiori - Garbagnate M.se (MI) - 22 gennaio 2011
Definizione di ulcera
“E’ un fatto ormai incontestabile che l’ulcera
dell’arto
dell
arto inferiore non è una malattia
autonoma, ma è sempre il sintomo di una
malattia sottostante”
H ld - 1977
Halder
Dai dati epidemiologici del nostro paese si
rileva che le ulcere croniche degli arti
inferiori, in quanto a numero, si piazzano a
ridosso delle lesioni da decubito,
collocandosi sicuramente al primo posto per
l’impegno economico sia sul piano
diagnostico che su quello dei trattamenti
terapeutici
Le dimensioni del problema sono
certamente elevate,
elevate sia per le scarse
conoscenze da parte degli operatori sanitari
che p
per la scarsa dedizione verso q
questa
patologia
In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di persone
0,4 – 4 % della popolazione globale
con una incidenza crescente nella popolazione anziana
„
Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza elevata
senza tendenza alla diminuzione
„
La prevalenza delle lesioni varia a secondo della
età del sesso e della patologia causale
età,
„
L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza
con un aumento proporzionale all’aumento dell’età
del soggetto
Ulcere croniche degli arti inferiori
95% ulcere vascolari
Circa 350.000 casi
Colpiscono 1% della popolazione
L’i id
L’incidenza
aumenta
t con l’
l’età
tà
Sono prevalenti nelle donne F/M = 4/1
Piede diabetico
In italia circa 3.000.000 di pazienti diabetici
15% dei p
pazienti è affetto da ulcere
Amputazione minore o maggiore
Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è affetto da ulcere
Il 10
10--20 % delle ulcere del piede diabetico
cronicizza ed evolve verso la amputazione
(nei Paesi Occidentali prima causa di
amputazione non traumatica, 60%
60% di tutte
le amputazioni)
Incidenza delle ulcere degli arti inferiori
„
72% ulcere venose
„
8% ulcere arteriose
„
14% miste (venose ed arteriose)
„
6% altre
8%
venose
miste
arteriose
altre
6%
14%
72%
„
La patologia colpisce le fasce sociali più povere
„
La cronicità e la frequenza di recidive incide
sulla capacità
p
lavorativa dei pazienti
p
„
1,2 % cause di p
perdita g
giorni lavorativi
„
14° posto fra le 50 motivazioni addotte per
14°
assenza temporanea dal
d l lavoro
l
„
Il trattamento
t tt
t delle
d ll ulcere
l
ha
h un costo
t diretto
di tt e
indiretto elevato
Valutazione del paziente
Diagnosi della lesione:
lesione
Trattamento delle cause :
compilazione scheda, prescrizione iter diagnostico
terapia medica
medica, chirurgica
chirurgica, endovascolare ,
elastompressione
Rassicurazione del paziente
paziente: rassicurare il paziente sulle possibilità di
guarigione,
g
g
, motivare il p
paziente
Valutazione del paziente
„
Raccolta accurata della anamnesi
„
Fattori etiologici e sistemici: età, stato nutrizionale,
„
Patologie correlate: diabete,
„
Eventuali complicanze postoperatorie: TVP, protesi,
„
Postumi di traumi
„
Farmaci: terapia steroidea,
„
Alcool - fumo
proteiche e vitaminiche,, stato immunitario
p
carenze
malattie autoimmuni, anemia
immunosoppressiva
decubiti
Iter diagnostico
g
Diagnosi della lesione
Storia clinica
„ Da quanto tempo si è formata
„ Sede, profondità, dimensioni
„ Descrizione letto ferita, cute perilesionale
„ Presenza di dolore
„ Misurazione e documentazione lesione
„ Stadio
La sede della lesione indirizza sulla etiologia,
le precedenti terapie e/o la tendenza alla
recidiva ci danno informazioni utili ad evitare
la ripetizione
p
dei trattamenti precedentemente
p
inefficaci o a verificare l’esattezza della
precedente diagnosi
ULCERE VENOSE
Per ulcera venosa si definisce una perdita di
sostanza delle p
parti declivi degli
g arti inferiori,, non
tendente alla guarigione, la cui evoluzione è
condizionata dalla ipertensione venosa
distrettuale
ULCERE VENOSE
Nell’insufficienza venosa cronica, così come nella
sindrome p
post trombotica,, il danno valvolare determina
un reflusso venoso dal circolo profondo a quello
superficiale, con ipertensione venosa e stasi.
ULCERE VENOSE: FISIOPATOLOGIA
Ipertensione e stasi
Agiscono su
Mi
Microcircolo
i
l
con
Aumento Pressione
idrostatica capillare
Passaggio liquidi
Edema
Aumento
Permeabilità
Emosiderina
Fibrinogeno
Iperpigmentazion
e
Alterazioni trofiche
Manicotto fibrina
pericapillare
Ulcere venose: esame obiettivo
Diagnostica
g
strumentale: ECD - Flebografia
strumentale:
g
Caratteristiche dell’ulcera venosa
„
Sede : malleolare interna , disposizione a
“ghetta” , in sede mediale per presenza
perforanti di Cockett,
Cockett se postpost-traumatica
ha sede atipica
„
Forma rotondeggiante,
rotondeggiante ovalare
ovalare,
dimensioni variabili, uniche , multiple o
confluenti
„
Coinvolgimento tessuti dermodermo-epidermici
Caratteristiche dell’ulcera venosa
„
Bordi
ordi irregolari , frastagliati, callosi
„
Fondo vario ( necrotico, fibrinoso,
granuleggiante )
„
Cute perilesionale iperpigmentata,
sclerotica, lipodermatosclerosi
„
Dolore a riposo, si attenua con la
deambulazione, aumenta con arti in
posizione declive
ULCERE VENOSE:
PROGNOSI
La prognosii è poco ffavorevole
L
l ttendendo
d d a guarire
i iin ttempii
lunghi e recidivare con grande facilità
- Il 50 – 70% ripara in 4/6 mesi
- Il 20% resta aperta fino a 24 mesi
- L’8% resta aperta sino a 5 anni
ULCERE VENOSE
Da quanto detto scaturisce il ruolo essenziale della
PREVENZIONE
Ulcere arteriose
8% delle lesioni arti inferiori
„
D
Dovute
t
a malattia
l tti
occlusiva
l i
cronica delle arterie degli arti
inferiori
„
Etiopatogenesi::
Etiopatogenesi
Aterosclerosi
At
l
i dei
d i vasii di grosso e
medio calibro degli arti, con
depositi
,
ostruzioni
e/o
occlusione dei vasi
L’estensione del danno dipende
dal grado di riduzione della
circolazione arteriosa e dalla
formazione di circoli collaterali di
compenso
Cause::
Cause
AOAI
Microangiopatia diabetica
Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti)
Ipertensione arteriosa
Aneurismi
Embolizzazioni
E b li
i i
Caratteristiche dell’ulcera arteriosa
„
Sede:
Sede:
si
localizza
preferenzialmente al piede o
regione
i
antero
t
l t
laterale
l gamba
b
( metatarsi , dita, calcagno,
terzo distale gamba ) , spesso
determinate da pressione della
calzatura,
inappropiati
pedicure, traumi, infezioni delle
dita
„
Cute
pallida,
atrofica,
i t
ipotermica,
i
alterazione
lt
i
annessii
cutanei
Caratteristiche dell’ulcera arteriosa
„
Forma “a
a stampo”,
stampo , fondo
scarsamente
irrorato
e
pallido, possibile gangrena
„
Coinvolgimento
oltre
ai
tessuti dermo
dermo--epidermici di
fascia , tendini , muscoli
„
Dolore terebrante, a scosse,
urente,
t
i
impotenza
t
funzionale,
aumenta
in
clinostatismo
Ulcere arteriose - diagnosi
„
A
Accurata
t anamnesii
„
Presenza di fattori di rischio e loro
correzione
(ipertensione
,diabete,
dislipidemie, abitudini di vita)
„
Valutazione clinica dei polsi
„
Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio (ABPI)
o dell’indice di Windsor (I.W.)
I.W > o uguale a 1 = normale
compressione
p
fino a 60 mmHg
g
I.W. Tra 1 e 0.8 possibile
Lieve insuff.arteriosa ,
compressione fino a 40 mmHg
I.W. < 0.8 insufficienza arteriosa
compressione da valutare con
tolleranza del paziente
IW <0
I.W.
0.6
6 eseguire
i compressione
i
con attenta valutazione della
tolleranza del paziente,
comunque con pressioni basse
Ulcere arteriose
¾
Misurazione TCpO2
effettuata alla base dell
dell’ulcera
ulcera, al margine in
sede distale , valori al di sotto di 35mmHg
sono indici prognostici negativi
Ulcere arteriose
Di
Diagnostica
ti strumentale
t
t l
(ECD, angiografia, AngioTAC, angioRMN)
Trattamento chirurgico
e/o
/ endovascolare
d
l
del
d l
segmento arterioso
compromesso
Stent fc
ULCERE MISTE
Lesioni trofiche in cui la componente vascolare è in
percentuale variabile,
variabile dovuta sia all
all’ipertensione
ipertensione
venosa, sia all’ischemia tessutale
ULCERE MISTE
ABI: limite 0,8
L’incidenza delle ulcere vascolari aumenta con l’età
ABI < 0,8
Ulcere inizialmente venose, progressivamente modificano alcuni
caratteri per compartecipazione di un’arteriopatia da cui la
trasformazione nosologica in ulcera mista
ULCERE MISTE: CLINICA
Diagnosi differenziale sia con l’ulcera venosa che con quella
arteriosa
Prevalentemente
arteriosa
Sede: sopramalleolare
Bordi: regolari, rotondeggianti: spesso profonda con fondo necrotico
Possibili esposizioni tendinee e/o ossee
Sintomatologia: dolore intenso, costante
Prevalentemente venosa
Sede: perimalleolare accopagnata da dermite e/o dermatite
ocra
Lesione generalmente estesa
Bordi: irregolari,
irregolari a volte con eczema perilesionale
Fondo pallido, tende ad estendersi in profondità
Presenza costante di edema
Sintomatologia: dolore più attenuato
ULCERE MISTE: DIAGNOSI
La diagnosi oltre alla clinica, con accurata anamnesi, si avvale di:
- Doppler CW (per ABI)
- Ecocolordoppler arterioso e venoso
- Angiografia
- Angio RM o Angio TAC
Ulcere miste
„
„
„
„
„
„
„
„
14% delle lesioni degli arti inferiori
Commistione delle due patologie
Soprattutto popolazione anziana
Maggiore dolore
Facilmente
Fa ilmente infettabili
Fondo pallido
Estensione in profondità
Trattamento se possibile causale
Elastocompressione se I.W > 0.6
Ulcere di altra origine
„
„
„
„
„
„
„
Ulcere maligne
g
Emopatie
Infezioni
Malattie infiammatorie
Linfedema
Traumi
Autolesionismo
6% lesioni arti inferiori