DOTT. ALESSANDRO CAZZULANI
Odontoiatra - Stomatologo
20089 Rozzano (MI) - Via C. Pisacane, 7 - Tel. 02.82.58.950
E-mail: [email protected]
Web: www.cazzulani.it
Cod. Fisc: CZZ LSN 76H11 F205X - Partita Iva: 07522690960
Iscrizione Ordine dei Medici e degli Odontoiatri n° 5119
DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALLA TERAPIA ORTODONTICA
Dichiaro di avere pienamente compreso il piano di trattamento proposto per la terapia del paziente
Cognome ………………………………………………………………………………………..…
Nome……………………………………………………………………….……………………
Nato a ……………………………….……… il……………/ ………………../ ………………….
Residente a …………………………………..Via……………………………C.a.p……………...
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO ORTODONTICO
Obiettivi del trattamento ortodontico sono: raggiungere un buon allineamento dentale ed un corretto rapporto tra le arcate
nel rispetto dei tessuti molli e dell’articolazione temporo-mandibolari.
Per un favorevole svolgimento e successo della terapia il paziente deve impegnarsi a:
1. presentarsi agli appuntamenti prestabiliti con puntuale regolarità.
2. mantenere un buono standard di igiene orale.
3. portare gli apparecchi secondo i modi ed i tempi indicati seguendo attentamente le istruzioni date dallo specialista.
4. comunicare tempestivamente eventuali variazioni nell’assetto dell’apparecchio (distacco di bande, di attacchi, ecc.)
5. seguire con scrupolo la fase di contenzione.
RISCHI DEL TRATTAMENTO ORTODONTICO
Il trattamento ortodontico, come qualsiasi atto medico, presenta alcuni rischi che si possono verificare anche durante una
terapia eseguita correttamente.

L’ingombro per la presenza dell’apparecchiatura può provocare, specialmente nelle fasi iniziali della terapia,
disagi nella vita di relazione con difficoltà soprattutto nel mangiare e nel parlare.

La pressione sulle guance e sulle labbra può determinare, nei primi giorni di applicazione
dell’apparecchiatura fastidio più o meno intenso che scompare dopo la fase di adattamento.

Una sensazione dolorosa di varia entità può presentarsi dopo 2-3 ora e per circa 2-3 giorni dopo ogni
attivazione dell’apparecchiatura ortodontica.

Allergie non note ai materiali utilizzati (resine, nikel, ecc.) possono costringere all’interruzione del trattamento.

Il distacco o la rottura delle apparecchiature ortodontiche deve essere subito comunicato perché eventuali
frammenti possono essere accidentalmente ingeriti o aspirati o ledere le gengive e le guance.

Carie, infiammazioni gengivali, decalcificazioni dei denti possono verificarsi se gli alimenti consumati
contengono zucchero in quantità eccessiva e/o non si provvede ad un’accurata e continua pulizia. Gli
apparecchi ortodontici di per sé non provocano carie ai denti, o infiammazioni gengivali, ma a causa della loro
presenza si ha un maggiore accumulo di placca batterica per cui è fondamentale osservare una scrupolosa
igiene orale.

L’accorciamento delle radici dei denti si può verificare, in alcuni casi, durante il trattamento ortodontico. Di
solito questo non comporta conseguenza, ma qualche volta può costituire un problema con perdita di vitalità e
notevole riduzione della durata nel tempo del dente o dei denti interessati di questo accorciamento.

La comparsa di dolori o rumori all’articolazione temporo-madibolare dovranno essere immediatamente
comunicati all’ortodontista. Tali disturbi possono presentarsi durante il trattamento ortodontico come in
qualsiasi altro momento della vita.

Disallineamento. I denti possono presentare una tendenza a muoversi dopo l’allineamento ortodontico. L’uso
scrupoloso dell’apparecchio di contenzione che le verrà consegnato a fine terapia diminuisce questo rischio. Vi
possono essere, però, altre cause, al di fuori del controllo dell’ortodontista (deglutizione infantile, respirazione
orale, eruzione dei denti del giudizio, crescita scheletrica, abitudini viziate), che possono provocare
cambiamenti anche profondi. Per queste ragioni la fase di contenzione è importante quanto quella della terapia
attiva e deve durare il più a lungo possibile.

L’estrazione dei denti del giudizio può rendersi necessaria, anche a distanza dalla fine del trattamento
ortodontico, nel caso di mancanza di spazio per una corretta eruzione in arcata degli stessi.

Lesioni dello smalto dei denti possono raramente verificarsi durante lo smontaggio delle apparecchiature
fisse al termine del trattamento.
Non sottoporsi al trattamento ortodontico e non seguire scrupolosamente le indicazioni, potrebbe determinare uno o più
dei seguenti inconvenienti:
a) aggravamento della malocclusione esistente;
b) turbe della masticazione e della digestione;
c) affezioni della mucosa orale (infiammazioni gengivali, periodontiti, ecc…);
d) compromissione dell’estetica del viso;
e) alterazioni a carico dell’articolazione temporo-mandibolare.
Il trattamento può richiedere un periodo più lungo del previsto. Una crescita ossea in eccesso o in difetto, una ritardata
eruzione dei denti permanenti, una scarsa igiene orale, portare gli apparecchi in modo scorretto nelle modalità di impiego
e nei tempi di applicazione, la rottura degli apparecchi e i mancati appuntamenti possono, prolungare il trattamento
anche di molto tempo e comprometterne il risultato.
Si raccomanda di seguire scrupolosamente le istruzioni date per l’uso delle apparecchiature ortodontiche in quanto un
incauto utilizzo delle stesse può provocare anche gravi lesioni (viso, occhi, guance ecc.).

Dichiaro di avere ricevuto tutti i chiarimenti necessari e tutte le spiegazioni da me richieste.

Sono consapevole che l’esito della terapia è condizionato talora da fattori biologici non prevedibili e non
controllabili (riassorbimenti radicolari, aumento della mobilitò degli elementi dentari, anchilosi dentale,
recessioni gengivali, ecc.) e che il trattamento potrà subire modificazioni, nel mio esclusivo interesse.

Ho compreso che la durata del trattamento può subire variazioni anche molto ampie rispetto alle previsioni in
dipendenza di fattori non sempre controllabili (crescita sfavorevole, ritardo nella permuta dei denti, ecc.).

Sono informato della necessità di eseguire esami radiografici e fotografici, sia a anamnestico, diagnostico, sia al
fine di controllare il decorso della terapia. Il numero e la natura degli esami può variare da caso a caso in
rapporto alla specifica patologia e alle caratteristiche del trattamento.

Ho compreso che l’apparecchio ortopedico/ortodontico e formato da un insieme di strutture standard soggette a
scollamenti,rotture, distorsioni e accetto l’eventuale reciproco disagio (prolungamento della cura,perdita di
tempo,impiego aggiuntivo di materiali,maggior impiego professionale, ecc.) derivante da tali imprevisti, come
facente parte della terapia.

Sono informato della necessità di presentarmi regolarmente agli appuntamenti e di usare gli apparecchi in
modo appropriato per evitare di arrecare danni alla mia salute e conseguenze negative al decorso della terapia.

Mi impegno a collaborare diligentemente, allo scopo di raggiungere i migliori risultati, attenendomi alle
prescrizioni e ai suggerimenti che mi saranno dati, in modo particolare per quanto riguarda l’igiene orale e
l’impiego degli apparecchi (elastici,trazioni extraorali, ecc.).

Mi impegno ad informare tempestivamente i Responsabili dello studio di ogni significativa modificazione del mio
stato di salute, con particolare riferimento a malattie infettive o trasmissibili per contatto diretto o indiretto.

Sono consapevole che una cattiva igiene orale può provocare macchie irrimediabili e indelebili sui denti, lungo il
bordo gengivale e/o intorno agli attacchi, e che tale danno non è imputabile alla terapia.

Accetto che la terapia venga interrotta in caso di insufficiente collaborazione da parte mia, mentre, qualora
desiderassi io stesso cessare la cura, mi impegno a darne tempestiva comunicazione ai Responsabili dello
studio, assumendomi la piena responsabilità. Essendo stato anticipatamente informato e sapendo quindi, che
l’interruzione anticipata delle cure, potrà peggiorare il mio stato di salute e aggravare le patologie per cui mi
sono sottoposto alla terapia.

Consento che sia utilizzato il materiale di studio del mio caso clinico (modelli, fotografie, radiogrammi, ecc.) a
scopo di ricerca, di insegnamento o pubblicazione scientifica.
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Dichiaro di non essere in cura attualmente presso un altro Professionista per la medesima patologia.

Sono informato che il preventivo di spesa che mi è stato illustrato si riferisce esclusivamente alla cura
odontoiatrica e non comprende pertanto eventuali cure per carie, interventi chirurgici,protesi o altre prestazioni
odontoiatriche.
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Confermo di avere letto e compreso tutte le informazioni contenute nello stampato che mi è stato consegnato.
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Autorizzo pertanto i Sanitari dello studio a sottopormi al trattamento ortognatodontico fino a che, a loro giudizio
sarà stato raggiunto il miglior risultato possibile e mi impegno a rispettare le scadenze economiche concordate.
Data ………../…………/………..
Firma del paziente…………………………...
Timbro e Firma del Odontoiatra,
Ortodonzista e/o Medico curante:
Firma del Genitore/Tutore…………………...