DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO AL TRATTAMENTO ORTODONTICO
Sig./Sig.ra______________________________
viene informato/a della scelta della cura e del trattamento che sarà praticato, dei benefici ricercati, dei rischi,
nonché di altre utili informazioni per una corretta informazione del paziente e dei genitori.
Il Paziente/genitore dichiara di essere stato adeguatamente informato dell’esistenza di varie modalità
terapeutiche per il trattamento della Sua malocclusione e della terapia per lui prescelta.
Dichiara inoltre di essere stato reso informato dei benefici ricercati con il trattamento proposto ed in
particolare:
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che lo stesso non è eseguito solo per finalità estetiche, ma anche per finalità funzionali ed igieniche
che la Sua scelta è derivata dalla particolare condizione clinica, dai tempi preventivabili per la Sua
cura, dai costi necessari, dalla possibilità a riceverla e dalle variabili preventivabili.
Il paziente/genitore in conseguenza delle informazioni ricevute è consapevole che i più comuni rischi
correlati allo specifico trattamento proposto possono indicarsi in:
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disagio derivante dall’uso di apparecchiature nello svolgimento delle consuete abitudini quotidiane
insorgenza di carie, erosioni dello smalto e loro possibile incidenza maggiore durante il trattamento,
specie se non accompagnato da igiene accurata dei denti e da controlli periodici;
accorciamento (riassorbimento) delle radici dei denti
insorgenza di gengivite ed eventuale perdita di osso alveolare
disfunzioni delle articolazioni temporo-mandibolari
ingestione accidentale della apparecchiatura, di sue parti o di ausiliari
necessità di ricorrere all’uso di radiazioni per indagini diagnostiche.
L’uso improprio o incauto dell’apparecchio può determinare lesioni al cavo orale o al volto, specie nel caso
di apparecchi a trazione extra orale. È quindi necessario utilizzare correttamente le apparecchiature seguendo
attentamente le istruzioni impartite caso per caso dal curante.
Il Paziente/genitore si dichiara consapevole che il trattamento può richiedere per la sua finalizzazione un
periodo temporale di durata più lungo di quello preventivato, nonché possibili variazioni del piano di cura.
Una crescita ossea in difetto o in eccesso, una ritardata eruzione di qualche dente, la scarsa collaborazione da
parte del paziente, una scarsa igiene orale, la rottura degli apparecchi, i mancati appuntamenti alle visite di
controllo, la mancanza di collaborazione possono prolungare la terapia e/o, peggio ancora, compromettere i
benefici ricercati o ripercuotersi sui costi della terapia.
Il paziente/genitore dichiara di essere stato informato del proprio piano di trattamento e di come questo
verrà attuato. Pertanto dichiara di essere consenziente a sottoporsi a quanto segue:
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La terapia potrà rendere necessari consulti e consulenze odontoiatriche o di altra natura medica, nonché la
possibilità di interventi da parte di collaboratori o ausiliari di studio.
È stata ricevuta inoltre spiegazione alla seguente specifica richiesta avanzata dal paziente:
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Il Paziente/genitore……………………………………………………….. dichiara che quanto sopra
documentato è stato oggetto di esaustivo colloquio a conclusione del quale gli è stato altresì consegnato
materiale informativo di maggior specificità sui benefici e sui rischi dei trattamenti ortodontici che
dichiara di aver sufficientemente compreso, tanto da concedere il Suo consenso al trattamento di cura
proposto.
DATA __________________________________________________
FIRMA DEL MEDICO _____________________________________
FIRMA DEL PAZIENTE____________________________________
FIRMA DEL GENITORE (legale rappresentante del minore)______________________________________