MANAGEMENT IN ANATOMIA
PATOLOGICA: QUALE RISCHIO?
Roma, 22-24 ottobre 2009
“Variabilità diagnostica
ed errore in citologia”
R. Navone, Dipartimento di Scienze Biomediche
ed Oncologia Umana dell’Università di Torino,
Sezione di Anatomia Patologica, e CPO Piemonte
“In the last decade there has
been a massive underestimation
of the error rate, extremely poor
and inaccurate methods to
measure this rate, and reluctance
to face the fact that error is an
unavoidable part of the task ”
(Troxel D.: Diagnostic Pitfalls in
Surgical Pathology. Part I.
General Considerations.
Int.J.Surg.Pathol. 8: 161, 2000)
“Pathologists apply an array of
diagnostic criteria (that are both
evidence-based or empirical) to a
small number of complex cases
randomly admixed with a large
number of “routine” cases” These
“complex” cases very often are
accompanied by incomplete or even
misleading clinical information ”
(Troxel D.: Diagnostic Pitfalls in Surgical
Pathology. Part I. General Considerations.
Int.J.Surg.Pathol. 8: 161, 2000)
“However, the society has an
expectation of “zero diagnostic
error”, and this “zero error
standard” is supported by the
U.S. judicial system – even
though it is unattainable!”
(Troxel D.: Diagnostic Pitfalls in
Surgical Pathology. Part I.
General Considerations.
Int.J.Surg.Pathol. 8: 161, 2000)
Convegno Nazionale SIAPEC:
L’errore in Anatomia Patologica.
Roma, 22-23 marzo 2001
“La variabilità diagnostica è una
componente intrinseca ed inevitabile della diagnosi cito-istologica,
come dimostrato da innumerevoli
studi sulla riproducibilità interintra osservatori dei criteri
diagnostici istopatologici (V.
Ninfo)”
(Convegno Nazionale SIAPEC:
L’errore in Anatomia Patologica.
Roma, 22-23 marzo 2001)
“Interobserver
Reproducibility of Cervical
Cytologic and Histologic Interpretations.
Realistic Estimates From the
ASCUS-LSIL Triage Study”
(Stoler M.H., Schiffman M.: JAMA 285:
1500-1505, 2001)
CONCLUSIONS: The interpretative
variability is substantial for all types
of cervical specimens. Histopathology
of cervical biopsies is not more reproducible than monolayer cytology, and
even the interpretation of LEEP results is variable. Given the degree of
irreproducibility that exists among
well-trained pathologists, realistic
performance expectations should
guide use of their interpretations.
(Stoler M.H., Schiffman M.: JAMA 285:
1500-1505, 2001)
ESEMPI DI VARIABILITA’
DIAGNOSTICA “FISIOLOGICA”
IN CITOLOGIA:
La variabilità nei programmi di
screening di popolazione
GISCi 2000: Detection rate di Ca, HSIL, LSIL
ASCUS per programmi di screening
Cancro
Hsil
Lsil
Ascus
0,06
DR
0,05
0,04
0,03
0,02
0,01
0
N. SEGNAN, Convegno Nazionale
GISCI, Montesilvano 13-14
dicembre 2001
ESEMPIO DI VARIABILITA’
DIAGNOSTICA “FISIOLOGICA”
IN CITOLOGIA:
“Liquid-based cytology”
I metodi di citologia in strato
sottile possono determinare un
miglioramento nelle fasi
preanalitiche, ma possono
comportare dei problemi
nelle fasi di lettura
Kurtycz et al., 2002
FALSI NEGATIVI E FALSI POSITIVI DA
PARTE DI 26 OSSERVATORI SU 80 CASI
“THIN PREP” DURANTE I CORSI CYTIC
2003 (totale 2.000 osservazioni)
FALSI NEGATIVI
SENSIBILITA’
35/1.976 (1.8%)
96.7%
FALSI POSITIVI
65/1.976 (3.3%)
205/1.976 (10.4%)
SPECIFICITA’
93.5%
-
82.0%
ESEMPIO DI VARIABILITA’
DIAGNOSTICA “FISIOLOGICA”
IN CITOLOGIA:
L’esempio dell’ASCUS-AGUS
(ASC-US, ASC-H e AGC)
ESEMPIO DI VARIABILITA’
DIAGNOSTICA “PATOLOGICA” IN
CITOLOGIA ED IN ISTOLOGIA:
GISCI: CONSENSO CITOLOGICO ED ISTOLOGICO
TEORICO-PRATICO SULLE LESIONI
GHIANDOLARI DELLA CERVICE UTERINA
164 laboratori coinvolti
35 preparati citologici
35 preparati istologici
Torino, 22-23 marzo 2004
GISCI: CONSENSO CITOLOGICO ED
ISTOLOGICO TEORICO-PRATICO
SULLE LESIONI GHIANDOLARI DELLA
CERVICE UTERINA
Torino, 22-23 marzo 2004
DIAGNOSI CITOLOGICHE
(164 laboratori, 35 vetrini)
NEGATIVI/FLOGOSI
Diagnosi di maggioranza: 849
Sovrastima: 581
GISCI: CONSENSO CITOLOGICO ED
ISTOLOGICO TEORICO-PRATICO
SULLE LESIONI GHIANDOLARI DELLA
CERVICE UTERINA
Torino, 22-23 marzo 2004
DIAGNOSI CITOLOGICHE
(164 laboratori, 35 vetrini)
ADENOCARCINOMA
Diagnosi di maggioranza: 825
Sottostima 451
GISCI: CONSENSO CITOLOGICO ED
ISTOLOGICO TEORICO-PRATICO
SULLE LESIONI GHIANDOLARI DELLA
CERVICE UTERINA
Torino, 22-23 marzo 2004
Tutti contro tutti: K=0.33
Negativo/Flogosi: K=0.40
AGUS (AGC): K=0.21
Adenocarcinoma: K=0.34
Les. squamose+-Ghiand.: K=0.36
LA VARIABILITA’ DIAGNOSTICA
IN ESAMI ISTOLOGICI DI LESIONI DELLA CERVICE UTERINA
GISCI, Soave 27 ottobre 2000
Nell’autunno 1999 un gruppo di anatomopatologi (B. Ghiringhello, G. Montanari e
R. Navone) e di epidemiologi (coordinati da
G. Ronco) hanno selezionato un set di 101
preparati istologici presi dalla routine
diagnostica, che sono stati poi esaminati da
anatomo-patologi di 42 unità operative
CASO N. 4 SET ISTOLOGICI
Riunione GISCI, Soave 27 ottobre 2000
(tra parentesi i risultati dopo
le riunioni di consenso)
3. NON CIN 42.8% (97.5%)
4. CIN I 54.8% (2.5%)
5. CIN II 2.4% (0%)
CASO N. 11 SET ISTOLOGICI
Riunione GISCI, Soave 27 ottobre 2000
(tra parentesi i risultati dopo
le riunioni di consenso)
3. NON CIN 50.0% (5.0%)
4. CIN I 38.1% (95.0%)
5. CIN II 11.9% (0%)
CASO N. 30 SET ISTOLOGICI
Riunione GISCI, Soave 27 ottobre 2000
(tra parentesi i risultati dopo
le riunioni di consenso)
4. CIN I 2.4% (0%)
5. CIN II 33.3% (10%)
6. CIN III 61.9% (90%)
9. CA SQUAMO 2.4% (0%)
LA VARIABILITA’
DIAGNOSTICA IN ISTOLOGIA
Alla riunione conclusiva gli organizzatori
del progetto (la “Commissione”) hanno
evidenziato un’alta variabilità diagnostica, sia per epiteli squamosi (soprattutto se si trattava di atrofie o di metaplasie
immature) che per epiteli ghiandolari
(soprattutto se provenienti da
curettages)
LE RIUNIONI DI CONSENSO SUI PREPARATI
ISTOLOGICI, Riunione GISCI, Montesilvano
13 dicembre 2001
-Il 100% dei partecipanti (22/22) si è dichiarato
d’accordo sulle diagnosi di lesioni squamose e
ghiandolari di alto grado (anche da chi aveva posto
una diagnosi diversa: nessun “falso negativo”)
-Lievemente minore (20/22) era l’accordo sulle lesioni
squamose di basso grado (2/22 patologi tendevano a
sovrastimare le lesioni anche dopo il consenso)
-Piu’ basso (14/22) era l’accordo su lesioni interpretate
come metaplasia immatura o atrofia: persistenza di
“falsi positivi”!
LE RIUNIONI DI CONSENSO SUI
PREPARATI ISTOLOGICI
GISCI, Montesilvano 13-12-01
Dalle riunioni di consenso è anche emerso
che un “consenso” su lesioni “difficili”
necessita di un approccio basato non
soltanto sull’esame microscopico con
ematossilina-eosina (che deve comunque
basarsi su sezioni di buona qualità), ma
anche su metodiche in grado di garantire la maggiore obiettività possibile
L’ERRORE IN ANATOMIA PATOLOGICA: IL RUOLO DELLE SOCIETA’
SCIENTIFICHE (A. Andrion)
1) La pratica medica, compresa quella
anatomo-patologica, non può essere mai
completamente esente da errore
2) Il contesto socio-politico italiano è sempre
piu’ sensibile al fenomeno
3) “Errore medico” non sempre è sinonimo di
“malpractice”
(Pathologica 93: 587-620, 2001)
L’ERRORE IN ANATOMIA PATOLOGICA: IL RUOLO DELLE SOCIETA’
SCIENTIFICHE (A. Andrion)
4) I problemi legati all’errore in medicina non
sono risolvibili solo in ambito medico ma
attengono anche alle scienze del comportamento e dell’organizzazione
5) Un approccio che si limiti all’individuazione e sanzione di un “colpevole” non è in
grado di apportare miglioramenti
sostanziali
(Pathologica 93: 587-620, 2001)
L’ERRORE IN ANATOMIA PATOLOGICA: IL RUOLO DELLE SOCIETA’
SCIENTIFICHE (A. Andrion)
6) Come già avviene in altre attività, le azioni
prioritarie da perseguire per migliorare la
qualità della prestazione professionale
sono correlate alla prevenzione del rischio
ed alla gestione dell’errore, e le Società
possono intervenire come informazione,
elaborazione di linee-guida, e consiglio di
avvalersi degli indicatori di qualità
(Pathologica 93: 587-620, 2001)
INDICATORI DI QUALITA’
IN ANATOMIA PATOLOGICA
Indicatori specifici (citopatologia):
- corretta e completa identificazione dei campioni
- presenza di tutte le informazioni cliniche rilevanti
- revisione dei casi positivi (migliora la specificità)
- revisione dei casi negativi (migliora la sensibilità)
- lettura computer-assistita per controllo di qualità
- concordanza tra diagnosi citologica ed istologica
- correlazione tra diagnosi citotecnici/citopatologi
- uso di terminologia standardizzata (WHO, CIN, BETHESDA) e correttezza della codifica (ICD, SNOMED)
(COLLAZZO R., Pathologica 90: 371-378, 1998)
“Insurance company statistics show
that cervico-vaginal cytology cases
account for only one-third of all
cases in anatomic pathology, but
constitute 76.6% of paid losses”
(Kaminsky DB: Irreducible error rate: the papsmear scenario. National Patient Safety
Foundation, Chicago 1999)
“RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE
IN ITALIA IN CITODIAGNOSTICA
GINECOLOGICA”
II° Convegno “La formazione continua nello
screening del cervico-carcinoma”, Istituto
Superiore di Sanità, Roma 9 novembre 2001
”Gestire la microconflittualità tramite l’URP e
l’ufficio reclami consente una forte riduzione
nelle spese legali ed assicurative: ad esempio, se un ritardo o un errore formale è
gestito da persone abili in relazioni umane
non si trasforma in sinistro” (R. Navone)”
ASPETTI CHE CREANO
L’IMPRESSIONE DI “BUON
SERVIZIO” (IN ORDINE
DECRESCENTE DI IMPORTANZA)
(F. Signani, Lo screening del cervico-carcinoma
F.M. Avato, L’informazione e il consenso informato,
Ferrara 25-03-00)
1) Accoglienza (saluto, sorriso)
2) Gentilezza (buone maniere)
3) Ascolto attivo della persona
4) Cultura dell’aiuto applicata
5) Buona competenza tecnica
SAPETE QUALE E’ LA
DIFFERENZA FRA I CITOLOGI
ED I CAMIONISTI?
SE UN CAMIONISTA SBAGLIA,
LE CONSEGUENZE SI VEDONO
SUBITO; SE UN CITOLOGO
SBAGLIA, LE CONSEGUENZE SI
VEDONO DOPO ANNI, MA NON
SONO MENO GRAVI
(Gioia Montanari)