DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DI ACQUE REFLUE
INDUSTRIALI E DI ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E LAVAGGIO DELLE AREE ESTERNE
Spazio riservato al Protocollo
Marca da bollo
da € 16,00
solo su copia originale
e solo in caso di
nuova autorizzazione o rinnovo
Spett.le
UFFICIO D’AMBITO DELLA PROVINCIA DI CREMONA
Corso Vittorio Emanuele II, 28
26100 Cremona
Sezione 1 – Dati anagrafici titolare dello scarico
Il sottoscritto
Nome ______________________
Cognome __________________________
nato in Comune di ____________________________
il ________________,
C.F. _________________________
Provincia di ___________
residente in Comune di ____________________________
in Via/Piazza _____________________________ n. civ. ________
Stato ____________________
Provincia di ___________
CAP ______________
□
Titolare dell’attività da cui origina lo scarico
□
Legale rappresentante dell’attività da cui origina lo scarico
□
Altro: __________________________________________ delegato dal Titolare dell’attività,
e successivamente indicato come “Titolare dello scarico” (ai sensi dell’art.124, comma 2 del D.Lgs. 152/06), dichiara
che lo scarico/gli scarichi oggetto dell’istanza viene/vengono generati dal seguente insediamento:
Sezione 2 – Dati identificativi dell’insediamento
Stabilimento che genera lo scarico finale
Denominazione o Ragione sociale ____________________________________________________________________
C.F. ___________________________________________
P.IVA __________________________________________
1
Sede legale:
presso il Comune di ________________________________________________
Provincia di ___________________
Località __________________________________________________________________________________________
in Via/Piazza _______________________________________ n. civ. ______________
CAP ___________________
1
iscritta al Registro Imprese della CCIAA di _________________________________ num. REA __________________
con i seguenti recapiti:
Tel. _________________________
Fax _________________________
indirizzo PEC _______________________________________________________________
indirizzo e-mail ______________________________________________________________
Ubicazione stabilimento:
presso il Comune di ________________________________________________
Provincia di ___________________
Località __________________________________________________________________________________________
in Via/Piazza _______________________________________ n. civ. ______________
con i seguenti recapiti:
Tel. _________________________
CAP ___________________
Fax _________________________
indirizzo PEC _______________________________________________________________
indirizzo e-mail ______________________________________________________________
1
Desumibile dalla visura camerale della ditta
2
Sezione 3 – Oggetto dell’istanza
Il sottoscritto:
□
□
richiede il RILASCIO dell’autorizzazione allo scarico di:
□
Acque reflue industriali
□
Acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne
□
Acque reflue industriali e Acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne
2
richiede il RINNOVO dell’autorizzazione allo scarico con riferimento al precedente atto rilasciato da:
□
Ufficio d’Ambito della Provincia di Cremona
□
Altro ente (specificare) __________________________________________________________________
Riferimento atto n. _____________
del _________________
in scadenza il _________________
A tal fine dichiara che non sono intervenute variazioni di alcun genere, rispetto allo stato precedentemente
autorizzato
□
richiede la VOLTURA dell’autorizzazione allo scarico attualmente vigente e già rilasciata da:
□
Ufficio d’Ambito della Provincia di Cremona
□
Altro ente (specificare) __________________________________________________________________
Riferimento atto n. _____________
del _________________
in scadenza il _________________
con modifica dei dati relativi a: □ Titolare dello scarico (secondo quanto riportato nella Sezione 1)
□ Denominazione o Ragione sociale ditta (secondo quanto riportato nella Sezione 2)
A tal fine dichiara che non sono intervenute modificazioni all’insediamento o al ciclo produttivo di lavorazione,
tali da variare le caratteristiche qualitative e quantitative degli scarichi rispetto allo stato precedentemente
autorizzato.
2
La richiesta di RINNOVO dell’autorizzazione può essere contestuale alla richiesta di VOLTURA o di AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI della
autorizzazione stessa; in tal caso la richiesta di rinnovo deve contenere tutte le informazioni relative all’aggiornamento stesso.
3
□
richiede l’AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI dell’autorizzazione allo scarico già rilasciato da:
□
Ufficio d’Ambito della Provincia di Cremona
□
Altro ente (specificare) __________________________________________________________________
Riferimento atto n. _____________
del _________________
in scadenza il _________________
La richiesta di variazione è motivata da:
.…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….....
□
VARIAZIONE CHE NON COMPORTA ALTERAZIONI ALLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE DELLO SCARICO
Dovuta a:
□
□
□ AMPLIAMENTO
MODIFICA IMPIANTI
□ RISTRUTTURAZIONE
ALTRO ________________________________________
A tal fine dichiara:
1. che le informazioni contenute nel presente modulo si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;
2. che la relazione e gli allegati grafici forniti in allegato alla presente richiesta si riferiscono allo stato variato
dell’insediamento;
3. che dalle modifiche apportate non deriva uno scarico con caratteristiche qualitative o quantitative diverse dallo
scarico già autorizzato;
4. di aver ricevuto l’autorizzazione esplicita a realizzare le modifiche presentate da parte di tutti i soggetti pubblici
competenti, dove previsto dalla normativa vigente con particolare riferimento a quella edilizia ed urbanistica
oltre che dalle norme specifiche di settore che regolano l’attività.
.…………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….....
□
VARIAZIONE CHE COMPORTA UN MIGLIORAMENTO DELLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE e/o QUANTITATIVE DELLO
SCARICO
Dovuta a:
□ DECREMENTO e/o MODIFICHE DEL LIVELLO PRODUTTIVO
□ MUTAMENTO DELLE CONDIZIONI e/o DELL’ESTENSIONE DELLA SUPERFICIE SCOLANTE
□ ALTRO ________________________________________________________________
A tal fine dichiara:
1. che le informazioni contenute nel presente modulo si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;
2. che la relazione e gli allegati grafici forniti in allegato alla presente richiesta si riferiscono allo stato variato
dell’insediamento;
3. che le modifiche apportate comportano una riduzione e/o un miglioramento rispettivamente delle caratteristiche
quantitative e qualitative dello scarico già autorizzato;
□
comunica la CESSAZIONE DELLO SCARICO con riferimento al precedente atto rilasciato da:
□
Ufficio d’Ambito della Provincia di Cremona
□
Altro ente (specificare) __________________________________________________________________
Riferimento atto n. _____________
Dovuta a:
□
Cessazione dell’attività
del _________________
□
in scadenza il _________________
Altro __________________________________________
4
Sezione 4 – Documentazione allegata
Alla presente domanda di autorizzazione viene allegata la seguente documentazione:
NUOVA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO
-
Relazione Tecnica su modulo precomplilato
-
Planimetria generale con ubicazione dell’immobile
-
Pianta reti fognarie interne all’insediamento
-
Relazione tecnica di funzionamento dell’impianto di trattamento
-
Fotocopia documento d’identità del titolare allo scarico
-
Ricevuta di pagamento degli oneri di procedibilità
-
Dichiarazione di assolvimento marca da bollo
-
Copia autorizzazione vigente (solo in caso di rinnovo)
-
Altro __________________________________________________________________________________________________________
3
4
VOLTURA
-
Fotocopia documento d’identità del titolare allo scarico
-
Ricevuta di pagamento degli oneri di procedibilità
-
Dichiarazione di assolvimento marca da bollo
-
Copia autorizzazione vigente
3
4
AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI
-
Relazione Tecnica su modulo precomplilato
-
Planimetria generale con ubicazione dell’immobile
-
Pianta reti fognarie interne all’insediamento
-
Relazione tecnica di funzionamento dell’impianto di trattamento
-
Fotocopia documento d’identità del titolare allo scarico
-
Ricevuta di pagamento degli oneri di procedibilità
-
Dichiarazione di assolvimento marca da bollo
-
Copia autorizzazione vigente
3
4
N.B.: dalla documentazione presentata deve essere chiaro quale sia la variazione intervenuta
L’incompletezza della documentazione presentata o l’omissione di informazioni sulla modulistica
comportano la richiesta di integrazioni e l’automatica sospensione del procedimento amministrativo fino
all’avvenuto ricevimento degli allegati o delle informazioni mancanti.
In caso di mancato riscontro alla richiesta di integrazioni nei tempi prevista dalla normativa, si procederà
ai sensi dell’art. 21, comma 3. della D.G.R. 20 gennaio 2010 n. 8/11045.
3
Secondo tariffario stabilito dall’Ufficio d’Ambito e disponibile sul sito www.atocremona.it (sezione “Autorizzazioni”)
4
Da allegare solo se rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito. Qualora l’autorizzazione vigente fosse un rinnovo si allegano tutti gli atti
rilasciati nel tempo fino all’autorizzazione “originaria”
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Sezione 5 – Tecnico incaricato della pratica
Il Titolare dello scarico dichiara che per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di
autorizzazione si è avvalso del seguente:
□
tecnico esterno incaricato
□
tecnico interno all’organizzazione aziendale
Nome ______________________
Cognome ______________________
Qualifica ________________________
Studio ___________________________________ in Comune di _______________________ Provincia di ________
in Via/Piazza _______________________________________ n. civ. ______________
CAP ___________________
reperibile ai seguenti recapiti: Tel. ___________________ Fax ___________________ Cell. ___________________
PEC _________________________________________ e-mail _____________________________________________
□
Richiede inoltre la trasmissione allo stesso delle eventuali richieste di integrazione o chiarimenti che dovessero
intervenire in corso di istruttoria
Sezione 6 – Notifica
Il Titolare dello scarico chiede che l’atto autorizzativo venga notificato:
□
presso la sede legale
□
presso lo stabilimento/insediamento produttivo
□
al seguente altro indirizzo: c/o _____________________________________________
in Comune di ___________________________________
Provincia di ______________
in Via/Piazza _____________________________ n. civ. ________
CAP _____________
Sezione 7 – Dichiarazioni conclusive
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R.
445/2000 e s.m.i., consapevole
che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi
e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per
il quale la presente dichiarazione viene resa.
___________________
Luogo
li ___________________
Data
________________________________
Il Titolare dello scarico
(timbro e firma)
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